Contoh Matrik Manual KS

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK

:

No RT

:

Alamat

:

No Bangunan

:

Nama Surveyor

:

No A 1

Indikator

2ertanyaan Rumah Tangga

B

#

Keluarga mengiku *rogram KB

Ayah

Ibu

Anak (16 th)

$

%

&

N+

,

Anak (! bln) Anak ( 1" bln) '



Nilai Keluarga I 1

"

Ibu amil Ibu ber-alin di .a-ilita- *elayanan ke-ehatan

/

bayi menda*atkan imuni-a-i da-ar lengka*

T

N 0



Bayi menda*atkan ASI %k-klu-i. -elama 6 bulan

y

1



Balita menda*atkan *emantauan *ertumbuhan

6

2enderita TB 2aru berobat -e-uai -tandar

3

2enderita i*erten-i berobat -e4ara teratur

!

2enderita gangguan 5ia menda*atkan *engobatan dan dak ditelantarkan

, N

N

N

T

,

,

T

0 N 0

,

1

7

Anggota keluarga dak ada yang merokok

10

Keluarga mem*unyai ak-e-8 -arana air ber-ih

11

keluarga mem*unyai ak-e-8 menggunakan 5amban -ehat

1"

keluarga -udah men5adi anggota 9KN

1

9umlah nilai 1

6

 5umlah N

"

Indikator KS Kategori

,

T

,

,

,

,

,

,

,

1

0

,

,

,

1

0 6 0 2ra Sehat

TULIS JU

Ka-u- : keluarga A ; Ayah *enderita hi*erten-i dan dak berobat -e4ara teratur< merokok< menggunakan air ber-ih dan menggunakan 5amban -ehat ; Ibu ber KB< dak hi*erten-i ; Anak u-ia 16 th mengalami gangguan 5ia dan dioba< dak hi*erten-i dan dak merokok ; anak u-ia ! bulan -ering dimbang ke *o-yandu ; anak u-ia 1" bulan imuni-a-i dak lengka*< menda*atkan ASI ek-klu-id< dak teratur ke *o-yandu ; -emua anggota keluarga menggunakan air ber-ih dan 5amban -ehat -erta mem*unyai kartu 9KN

LAH N

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SE

Nama KK

:

No RT

Alamat

:

No Bangunan

Nama Surveyor

:

No

Indikator

2ertanyaan Rumah Tangga

A

B

#

1

Keluarga mengiku *rogram KB

"

Ibu amil Ibu ber-alin di .a-ilita- *elayanan ke-ehatan

/

bayi menda*atkan imuni-a-i da-ar lengka*



Bayi menda*atkan ASI %k-klu-i. -elama 6 bulan



Balita menda*atkan *emantauan *ertumbuhan

6

2enderita TB 2aru berobat -e-uai -tandar

3

2enderita i*erten-i berobat -e4ara teratur

!

2enderita gangguan 5ia menda*atkan *engobatan dan dak ditelantarkan

7

Anggota keluarga dak ada yang merokok

10

Keluarga mem*unyai ak-e-8 -arana air ber-ih

,

11

keluarga mem*unyai ak-e-8 menggunakan 5amban -ehat

,

1"

keluarga -udah men5adi anggota 9KN 9umlah nilai 1  5umlah N

N

AT (IKS)

: :

Ayah

Ibu

$

%

Anak (1 th) Anak (11 th) Anak (! th) &

'



,

Nilai Keluarga I 1 N N N N

N

N

N

N

N

N

N

N N

,

,

,

,

,

1

,

,

,

,

,

1

,

,

,

,

,

1

,

,

,

,

,

1  3

TULIS JU

Keluarga B ; Ayah dak merokok< dak hi*erten-i dan dak TB *aru ; Ibu berKB< dak hi*erten-i dan dak merokok ; Anak u-ia 1 tahun dak hi*erten-i < dak TB dan dak merokok ; Anak u-ia 11 th dak merokok ; anak ! th dak merokok ; -emua anggota keluarga menggunkan air ber-ih< 5amban -ehat dan memiliki kartu B29S

LAH N

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SE

Nama KK

:

No RT

Alamat

:

No Bangunan

Nama Surveyor

:

No

Indikator

2ertanyaan Rumah Tangga

A

B

#

1

Keluarga mengiku *rogram KB

"

Ibu amil Ibu ber-alin di .a-ilita- *elayanan ke-ehatan

/

bayi menda*atkan imuni-a-i da-ar lengka*



Bayi menda*atkan ASI %k-klu-i. -elama 6 bulan



Balita menda*atkan *emantauan *ertumbuhan

6

2enderita TB 2aru berobat -e-uai -tandar

3

2enderita i*erten-i berobat -e4ara teratur

!

2enderita gangguan 5ia menda*atkan *engobatan dan dak ditelantarkan

7

Anggota keluarga dak ada yang merokok

10

Keluarga mem*unyai ak-e-8 -arana air ber-ih

,

11

keluarga mem*unyai ak-e-8 menggunakan 5amban -ehat

,

1"

keluarga -udah men5adi anggota 9KN 9umlah nilai 1  5umlah N

N

AT (IKS)

: :

Anak (3 th) Anak (7bln)

Anak

Nilai Keluarga



I

Ayah

Ibu

$

%

N+

,

1

,

1

&

'

N ,

1

,

1

N

N

N

T

N

0 N

T

,

,

,

0

,

,

,

,

1

,

,

,

,

1

,

,

,

,

1 3 /

TULIS JU

keluarga # ; Ayah dak TB *aru< hi*erten-i dak dioba< merokok ; ibu berKB< dak hi*erten-i< dak TB *aru ; anak 3 tahun dak merokok ; anak 7 bulan lahir di bidan< diberikan ASI ek-klu-i. dan dimbang teratur ; -emua anggota keluarga menggunakan air ber-ih< 5amban -ehat dan mem*unyai 9KN

LAH N

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SE

Nama KK

:

No RT

Alamat

:

No Bangunan

Nama Surveyor

:

No

Indikator

2ertanyaan Rumah Tangga

A

B

#

1

Keluarga mengiku *rogram KB

"

Ibu amil Ibu ber-alin di .a-ilita- *elayanan ke-ehatan

/

bayi menda*atkan imuni-a-i da-ar lengka*



Bayi menda*atkan ASI %k-klu-i. -elama 6 bulan



Balita menda*atkan *emantauan *ertumbuhan

6

2enderita TB 2aru berobat -e-uai -tandar

3

2enderita i*erten-i berobat -e4ara teratur

!

2enderita gangguan 5ia menda*atkan *engobatan dan dak ditelantarkan

7

Anggota keluarga dak ada yang merokok

10

Keluarga mem*unyai ak-e-8 -arana air ber-ih

,

11

keluarga mem*unyai ak-e-8 menggunakan 5amban -ehat

,

1"

keluarga -udah men5adi anggota 9KN 9umlah nilai 1  5umlah N

N

HAT (IKS)

: :

Ayah

Ibu

Anak (1/ bln)

Anak

Anak

Nilai Keluarga

$

%

&

'



I

N+

,

1 N ,

1

,

1

,

1

T

N

0

N

T

0 N

T

,

,

0

,

,

,

1

,

,

,

1

,

,

,

1 3 "

TULIS JU

Keluarga $ ; Ayah *enderita TB *aru dak berobat< merokok ; ibu ber KB< hi*erte-ni dak berobat< dak merokok ; anak 1/ bulan imuni-a-i da-ar lengka*< dimbang teratur dan diberikan ASI ek-klu-i.  ; -emua anggota keluarga menggunakan air ber-ih< 5amban -ehat dan mem*unyai 9KN

LAH N

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SE

Nama KK

:

No RT

Alamat

:

No Bangunan

Nama Surveyor

:

No

Indikator

2ertanyaan Rumah Tangga

A

B

#

1

Keluarga mengiku *rogram KB

"

Ibu amil Ibu ber-alin di .a-ilita- *elayanan ke-ehatan

/

bayi menda*atkan imuni-a-i da-ar lengka*



Bayi menda*atkan ASI %k-klu-i. -elama 6 bulan



Balita menda*atkan *emantauan *ertumbuhan

6

2enderita TB 2aru berobat -e-uai -tandar

3

2enderita i*erten-i berobat -e4ara teratur

!

2enderita gangguan 5ia menda*atkan *engobatan dan dak ditelantarkan

7

Anggota keluarga dak ada yang merokok

10

Keluarga mem*unyai ak-e-8 -arana air ber-ih

,

11

keluarga mem*unyai ak-e-8 menggunakan 5amban -ehat

,

1"

keluarga -udah men5adi anggota 9KN 9umlah nilai 1  5umlah N

T

AT (IKS)

: :

Ayah

Ibu

Anak "/ th

Anak 13th

Anak

Nilai Keluarga

$

%

&

'



I N N N N N

N

N

N

N

N

T

T

N

N

0 0

T

,

T

T

0

,

,

,

,

1

,

,

,

,

1

T

T

T

T

0 " 6

TULIS JU

Keluarga % ; Ayah hi*erten-i dan dak berobat< merokok ; ibu hi*erten-i dai berobat< dak merokok ; anak "/ tahun merokok ; anak 13 tahun merokok ; -emua menggunakan air ber-ih dan 5amban -ehat ; keluarga blum mem*unyai kartu 9KN

LAH N

IN$%KS K%=>AR'A S%AT RT8 R?8 $%SA RT

:

R? $%SA

: :

No

Indikator

Keluarga A

Keluarga B Keluarga # Keluarga $

Keluarga %

1

Keluarga mengiku *rogram KB

1

1

1

1

N

"

Ibu amil Ibu ber-alin di .a-ilita- *elayanan ke-ehatan

N

N

1

N

N

/

bayi menda*atkan imuni-a-i da-ar lengka*

0

N

N

1

N



Bayi menda*atkan ASI %k-klu-i. -elama 6 bulan

1

N

1

1

N



Balita menda*atkan *emantauan *ertumbuhan

0

N

1

1

N

6

2enderita TB 2aru berobat -e-uai -tandar

N

N

N

0

N

3 !

2enderita i*erten-i berobat -e4ara teratur 2enderita gangguan 5ia menda*atkan *engobatan dan dak ditelantarkan

0 1

N N

0 N

0 N

0 0

7

Anggota keluarga dak ada yang merokok

0

1

0

0

0

10

Keluarga mem*unyai ak-e-8 -arana air ber-ih

1

1

1

1

1

11

keluarga mem*unyai ak-e-8 menggunakan 5amban -ehat

1

1

1

1

1

1"

keluarga -udah men5adi anggota 9KN Indikator KS Kategori

1

1

1

1

0

06

1

03!

030

0//

2ra Sehat

Sehat

2ra Sehat

2ra Sehat Tidak Sehat

d-t

#aku*an IKS RT8R8$e-a

 5umlah N

100

1

100



0

/

3

1

6663

"

0

/

0 0

1 /

"

1

100

0

100

0

!0

0

0"0

 1

9umlah Keluarga 9umlah IKS @ 0