Contoh Log Book KMB PK I kredensialing perawat

LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI PERAWAT KLINIK I MEDICAL BEDAH Nama

: _____________________________ Unit Kerja: ______________________

1. Memenuhi Kebutuhan Kebersihan Diri Dan Lingkungan A. Memfasilitasi Pasien Mandi Di Tempat Tidur Pelaksanaan Sesuai SPO No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

B. Menyikat Gigi Pasien Pelaksanaan Sesuai SPO No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift

1 2 3 4 5 6 7 8

2. Unit Kompetensi :…… A. Uraian Kompetensi : ……. Pelaksanaan Sesuai SPO No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift

1 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 B. Uraian Kompetensi :……… Pelaksanaan Sesuai SPO No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

C. Uraian Kompetensi :……… Pelaksanaan Sesuai SPO No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D. Uraian Kompetensi No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

Pelaksanaan Sesuai SPO

Tanda Tangan &

2

YA

TIDAK

Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

E. Pelaksanaan Sesuai SPO No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3

3. A. Pelaksanaan Sesuai SPO No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

B. Pelaksanaan Sesuai SPO No

YA

TIDAK

Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4

4. A. Pelaksanaan Sesuai SPO No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

B. Pelaksanaan Sesuai SPO No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5

C. Pelaksanaan Sesuai SPO No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift

1 2 3 4 5

D. Pelaksanaan Sesuai SPO No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

E. Pelaksanaan Sesuai SPO No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift

1 2 3 4 5 6 7

5. A. Pelaksanaan Sesuai SPO No

YA

TIDAK

Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift

1 2 6

3 4 5 6 7 8 9 10

B. Pelaksanaan Sesuai SPO No

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

Tanggal

Inisial Pasien & No. RM

YA

TIDAK

Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

C. Pelaksanaan Sesuai SPO No

YA

TIDAK

Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI//PJ Shift

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Saya menyatakan pencatatan pencapaian kompetensi ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. 7

Mengetahui, Kepala Ruangan Unit Kerja

Yang Membuat,

(………………………………………………….)

(………………………………………………….) Tanggal:

8