Contoh Laporan Triwulan K3 Disnaker

LAMPIMN

1

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA PERUSAHAAN :

....'.'..'.,".....,

ALAMATr........

No.

:

Lampiran

:

Hal

:Laporan triwulan

Kepada Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kab/Kota

Di

LAPOMN P2K3

1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan / No Telepon 3. Nomor Telepon / Fax / Email 4. lenis Usaha Perusahaan ( KLUI ) 5. Nama Pimpinan / Jabatan 6. Lokasi : a. Kawasan Industri b. Bukan Kawasan Industri

7.

8. 9.

tl tl orang

Jumlah Karyawan

a. Lakilakl

orang

b, Perempuan

orang

c.

orang

TKA

Tahun berdirinya perusahaan a. Tanggal dibentuk P2K3

b. Nama Ketua c. Nama Wakil Ketua ( AK3

d. Nama Sekretaris

/

Belum )

ora ng.

e. Jumlah Anggota P2K3

10. Pengesahan oleh Disnaker a. Sudah mendapatkan pengesahan

tl

Nomor & tanggak SK

b. Belum mendapat pengesahan

tl

11. Keanggotaan P2K3 a. Tetap

tl

b. Tldak tetap/berganti

[ ],

berapa lama masa pergantian.....,.....bulan/tahun.

(2) Ada

72.

a. Kebuakan K3 b. Program K3

c.

Progam dilaksanakan

13. Pelakanaan evaluasi K3 a. proses produksi b. peralatan mesin c. alat pengaman/pelindung diri

d. tenaga kerja e. pencegahan kebakaran

f. lingkungan kerja

tl tl

Tidak Ada [ ], dibuat tanggal

[

], kalau ada apa saja?

Ya

Tidak [ ], kalau tidak apa kendalanya?

Ada

Tidak [ ], meliputi

tl

tl tl tl tl tl tl tl

:

tl tl tl tl

tl tl

14. Pelaporan dan pendataan kecelakaan

kerja 15. Analisa kecelakaan kerja

tl tl Ya

il tl Tidak

a. latihan K3

t

tl tl

b. penyuluhan K3

t

I]

t

[

16. Apakah P2K3 melaksanakan

17. Sidang /rapat apakah dilakukan

t

a. rutin

t

b. disusun jadwal

t

c. apakah hasil sidang diarsip

t

d. apakah hasil putusan sidang selalu

t

], kalau dilakukan

tl tl tl tl

dapat ditindaklajuti untuk direkomendasikan ke pimpinan

18. Apakah diadakan inspeksi lapngan

18. Apakah diadakan inspeki lapngan a. secara

berkala

:

I

t

I

Il

l,

kalau ya

b. sesudah terjadi kecelakaan

19. Kerjasama antar unit kerja dalam masalah

20.

K3

Partisipasi anggota

:

P2K3

:

21. Koordinasi dengan badan/instansi lain

22.

Pelaporan

23.

Rekomendasi kepada

24.

Lain

-

:

:

pimpinan

:

tl tl tl tl tl

il

tl tl tl tl

lain

HAMBATAN DALAM PELAKSANAAN

SARAN

PROGRAM

:

:

Mengetahui,

Ketua P2K3

Tembusan kepada Yth.

1. 2.

Kadisnakertransduk Prov. Jatim Arsip

Sekretaris,

LAIVIPIRAN

: II A

PANITTA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA PERUSAHMN

:

ALAMAT

:

KEPADA Yth,

PIMPINAN PERUSAHAAN

Di

REKOMENDASI No.

:

No.

Bahaya Potensial

Kemungkinan Kecelakaan

1

2

3

Usulan / Pemecahan / Rekomendasi

2010 Mengetahui,

Ketua P2K3

Tembusan Kepada Yth:

1. Kadisnaker Kab / Kota 2. Kadisnakedransduk Prov. Jatim

Sekretaris,

-ols -olo qa

lo t{

ro

t1

:

c

z

.9

C'I

l

d

ji

(E ,E

:ls

o.

E

5

o o N .q

E

G

Ee'

E

J(L, q

c_i t=o

:o+* e E;8.3 o- 6 :z:

N

co

z

(,

c! 7i rs ,>- U ro

-e

Y

5 a u,r IJJ

z

o

c

t!

o =6 dg

o o. 5 q

5

loC

F

oit

o.

Y t! d

@

io

.E E.P

q:-v ir*6 (nl:

-o

t

3

,o

F.

.s-

UF

o

.E

E

6

:,

E

f

c a!

o-

b lo>

c Ero o__ Elg

z<

(r}

E

z _ EE H !9 qrc xE 99

g ilE

-B

-P

.i

c't

rE

Eo. {D

It

N

to