Contoh laporan PMKP

BAB I PENDAHULUAN A. Umum Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan

keselamatan

pasien,

panitia

Peningkatan

Mutu

dan

Keselamatan Pasien (PMKP) telah melaksanakan kegiatan sesuai dengan program panitia PMKP. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien diawali dengan menetapkan standar input, proses,output dan outcome, serta membakukan seluruh standar proses. Pada kegiatan ini RSKIA harus dapat menilai diri (selft assesmen) dan memberikian pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerja telah ditetapkan instrumen mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSKIA yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Output dan Outcome). Tanpa mengukur hasil kerja RSKIA tidak dapat diketahui apakah input dan prosesyang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator RSKIA disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu RSKIA secara nyata. B. Maksud dan tujuan 1. Maksud dari laporan ini adalah untuk memberikan gambaran kegiatan

peningkatan

mutu

pelayanan

kesehatan

dan

keselamatan pasien di RSKIA 2. Tujuan

dari

mengevaluasi

penyusunan kegiatan

laporan

program

ini

adalah

peningkatan

mutu

untuk dan

keselamatan pasien, serta menyusun perbaikan program mutu RSKIA dengan pendekatan PDCA cycle agar upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RSKIA termasuk pimpinan, pelaksanaan pelayanan langsung dan staf penunjang

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

1

C. Ruang lingkup Ruang lingkup penyusunan laporan kegiatan PMKP ini meliputi pelaksanaan pengukuran indikator mutu pelayanan dan insiden yang dilakukan oleh unit terkait yaitu : 1. Instalasi Farmasi 2. Instalasi Radiologi 3. Instalasi Gizi 4. Instalasi Laboratorium 5. Instalasi Rekam Medik 6. Instalasi Rawat Jalan 7. Instalasi Rawat Inap 8. Instalasi Kamar Operasi 9. Instalasi Gawat Darurat Pelaksanaan mengevaluasi kegiatan PPI dan K3 dilakukan oleh panitia yang bersangkutan dan dilaporkan tersendiri, D. Sistematika Sistematika penyusunan laporan ini sebagai berikut : Bab I Pendahuluan 1. Umum 2. Maksud dan Tujuan 3. Ruang Lingkup 4. Sistematika Bab II Pelaksanaan Kegiatan Evaluasi 5. Pelaksanaan Kegiatan Bab III Hasil Pelaksanaan 6. Gambar

hasil

pelaksanaan

pemenuhan

indikator

mutu

indikator

mutu

pelayanan dan safety dari setiap unit 7. Analisa

hasil

pelaksanaan

pemenuhan

pelayanan dan safety dari setiap unit 8. Hasil pelaksanaan pelatihan terkait mutu dan patient safety Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

2

Bab IV kesimpulan dan Saran 9. Kesimpulan 10. Saran

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

3

BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN EVALUASI Pelaksanaan kegiatan Evaluasi Program Kerja Panitia PMKP terdiri dari : 1. Mengumpulkan

laporan

bulanan

dari

unit

terkait

dengan

mekanisme pengumpulan data yang ada. Setiap unit melakukan pencatatan setiap kali pelaksanaan 2. Melakukan validasi data pada unit terkait 3. Melakukan analisa laporan bulanan dari seluruh unit 4. Melakukan manajemen resiko apabila ada indikator yang tidak terpenuhi 5. Melakukan manajemen resiko apabila terjadi insiden 6. Menyusun rencana tindak lanjut 7. Mengumpulkan data pelatihan staf

yang terkait Mutu dan

Keselamatan Pasien 8. Mereview program kegiatan bila perlu.

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

4

BAB II HASIL EVALUSI PELAKSANAAN PEMENUHAN A. Indikator Mutu Pelayanan dan Safety januari 2012 1. Instalasi Farmasi No

NAMA INDIKATOR

JENIS

JAN

INDIKATOR 1.

Angka keterlambatan penyerahan obat

MUTU

0

jadi pada pasien IRJA lebih dari 8 menit 2.

Angka keterlambatan penyerahan obat

0

racik pada pasien IRJA lebih dari 30 menit 3.

Angka ketidakcocokan stok fisik obat

80

dengan stok di komputer 4.

Angka kelebihan input data obat ke

0

komputer 5.

Angka kekurangan input data obat ke

0

komputer 6.

Angka kesalahan input data obat ke

0

komputer 7.

Angka penggunaan antibiotika doubie

0,42%

IRNA 8.

Angka penggunaan antibiotika double

0,51%

IRJA Berdasarkan instalasi Farmasi pada bulan Januari 2012 terdapat beberapa temuan pada pemenuhan indikator mutu pelayanan, yaitu angka ketidakcocokan stok fisik obat dengan stok komputer dan penggunaan antibiotik ganda.

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

5

Setelah dilakukan validasi data ke instalasi farmasi, seluruh petugas sudah mematuhi aturan yang mengharuskan melakukan update stok obat di komputer stiap hari. Kesalahan yang terjadi dikarenakan program komputer sering error, terutama program

returan

ataupun

koreksi

sehingga

untuk

menghambat

pelayanan dan stok obat diapotik. Salah satu indikator mutu yang juga diukur oleh instalasi farmasi adalah penggunan double antibiotics baik pada pasien rawat inap maupun rawatjalan. Indikator mutu ini sudah diukur sjak tahu 2011, namun belum dimasukkan dalam panduan peningkatan mutu RSKIA. Data didapat dari ensus harian yang dilakukan oleh bagian farmasi. Berdasarkan laporan bulan januari 2012, penggunaan double antibiotik pada pasien rawat inapsebesar 0,42% (12 dari 3616 resep), meningkat dibandingkan bulan Desember 2011, yaitu sebesar 0,41% (9 dari 2196 resep). Sedangkan untuk rawat jalan ditemukan 0,51% penggunaan double antibiotika (15 dari 2940 resep) meningkat dibandingkan bulan Desember 2011 yaitu sebesar 0,25% (7 resep dari 2829) B. Gambaran

hasil

pelaksanaan

dan

analisis

kegiatan

pemenuhan indikator Safety NO

NAMA INDIKATOR

JENIS

JAN

INDIKATOR 1.

Angka kesalahan penyerahan obat pasien IRJA

Safety

0

2.

Angka kesalahan penyerahan obat pasien IRNA

0

3.

Angka kelebihan penyerahan obat pasien IRJA

0

4.

Angka kelebihan penyerahan obat pasien IRNA

0

5.

Angka kekurangan penyerahan obat pasen IRJA

0

6.

Angka kekurangan penyerahan obat pasien

0

IRNA 7.

Angka kesalahan dosis obat

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

0

6

Berdasarkan laporan instalasi farmasi pada bulan januari 2012 tidak terdapat insiden 2. Instalasi Radiologi NO

NAMA INDIKATOR

JENIS

JAN

INDIKATOR 1. Angka keterlambatn penyerahan hasil foto

Mutu

Nihil

2. Angka pengulangan pemeriksaan radiologi

Nihil

3. Angka keterlambatan foto ruangan > 15’

Nihil

4. Angka keterlambatan radiologi pada

Nihil

pemeriksaan radiologi 5. Angka penolakan hasil expertise

Safety

Nihil

6. Angka kejadian kesalahan posisi

Nihil

pemeriksaan 7. Angka kesalahan memberikan hasil foto

Nihil

8. Angka ketidak sesuaian antara foto dan

Nihil

hasil expertise 9. Angka kecelakaan pasien di radiologi

Nihil

Berdasarkan laporan instalasi Radiologi pada bulan januari 2012 semua indikator mutu tercapai dan tidak ada laporan insiden 3. Instalasi Gizi NO

NAMA INDIKATOR

10. Angka keterlambatn penyediaan makanan

JENIS INDIKATOR

JAN

Mutu

0%

pada pasien baru dengan waktu > 15 menit 11. Angka keterlambatan penyediaan makan

0%

pagi rawat inap dengan waktu > 15 menit 12. Angka kesalahan jenis diet

Safety

Nihil

13. Angka tercemarnya makanan

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

Nihil

7

Berdasarkan laporan instalasi Gizi pada bulan januari 2012 selama indikator mutu tercapai dan tidak ada laporan insiden. 4. Instalasi Laboratorium NO

NAMA INDIKATOR

JENIS

JAN

INDIKATOR 1.

Angka kesalahan penyediaan sampel

Mutu

0%

2.

Angka kesalahan menginput hasil

0%

3.

Angka kesalahan pengoperasian alat

0%

4.

Angka kesalahan pencampuran reagen

0%

5.

Angka kesalahan mencetak hasil

0%

6.

Angka kesalahan golongan darah

0%

7.

Angka kesalahan jenis darah

0%

8.

Angka kesalahan reaksi transfusi daerah

0%

9.

Angka kejadian kesalahan menyampaikan hasil

0%

10.

Angka kejadian kesalahan pengambilan sample

0%

11.

Angka kejadian kesalahan pasien

0%

12.

Angka keterlambatan penyerahan hasil lab

13.

Angka kerusakan sample

Nihil

14.

Angka ketidakpercayaan hasil laboratorium

Nihil

15.

Angka keterlambatan penyediaan darah untuk

Nihil

Safety

Nihil

operasi 16.

Angka kejadiaan perbedaan hasil skrinning

Nihil

Berdasarkan laporan instalasi Laboratorium pada bulan januari 2012 tidak ditemukan adanya insiden. Hal ini disebabkan karena semua tindakan sudah ada standarnya dan petugas sudah mematuhi standar tersebut. 5. Instalasi Rekam Medis NO

NAMA INDIKATOR

JENIS

JAN

INDIKATOR

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

8

1.

Angka

keterlambatan

pengambilan

RM Mutu

rawat Inap

11

4%

pelayanan

2.

Angka ketidaklengkapan RM rawat Inap

7

3%

3.

Angka kejadian no RM lebih dari satu

13

1,25 %

4.

Angka ketidak lengkapan Informed Consent

12

94 %

Berdasarkan laporan instalasi Rekam Medik pada bulan januari terdapat ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat Inap yaitu : 

Tidak adanya ringkasan pulang pasien (resume medis)



Pada formulir RM.04 yang merupakan catatan harian instruksi dokter dan konsultasi, tidak terdapat tanda tangan dan nama dokter yang memberikan instruksi Selain rekam medik, sebagian besar pengisian persetujuan tindakan kedokteran juga masih tidak lengkap. Data diperoleh dari buku registrasi persetujuan tindakan kedokteran yang dihitung berdasarkan jumlah pasien yang dilakukan pembedahan di ruang operasi.

6. Instalasi Rawat Jalan NO

NAMA INDIKATOR

JENIS

JAN

INDIKATOR 1.

Angka keterlambatan kedatangan dokter > 15’

Mutu

0%

2.

Insden Pasien jatuh

Safety

Nihil

3.

Insiden kesalahan Pemberian Obat

Nihil

4.

Insiden kesalahan cara pemberian obat

Nihil

5.

Insiden kesalahan pencampuran obat

Nihil

6.

Insiden kesalahan sampling

Nihil

7.

Insiden kesalahan identifikasi pasien pada

Nihil

saat pengambilan sampel 8.

Insiden kesalahan pemberian informasi

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

Nihil

9

Berdasarkan laporan instalasi Rawat jalan pada bulan januari 2012 semua indikator mutu tercapai dan tidak ada laporan insiden 7. Instalasi Rawat Inap No

Indikator klinik

Jan Lt. II

Lt.III

Lt.IV

1.

Angka infeksi jarum infus

0,02

0

0,04

2.

Angka infeksi luka operasi

0

0

0

3.

Angka infeksi decubitus

0

0

0

4.

Angka infeksi pemasangan

0

0

0

transfusi Berdasarkan laporan Bulanan keperawatan (rawat Inap) pada bulan januari 2012 terdapat Angka kejadian infeksi jarum infus di lantai II dan V. Sementara tidak ditemukan angka infeksi di lantai III. a. Lantai II, pada bulan januari angka infeksi jarum infus di lt. II sebesar 0.02 (tidak ada perubahan dengan bulan Desember 2013) b. Lantai V pada bulan januari angka infeksi jarum sebesar 0,04 meningkat dibanding bulan desember 2011 (0,02) c. Berdasarkan analisa yang dilakukan pantia PP, kejadian infeksi jarum infus sebagian besar disebabkan karena penggunaan infus tidak dilakukan sesuai ketentuan yaitu 3 X 24 Jam. Hal

ini

menjalankan

karena prosedur

kurangnya

kepatuhan

pemasangan

infus.

petugas Harus

dalam

dilakukan

sosialisasi kembali dan membuat sistem pencatatan pemasangan infus. Pemenuhan indikator safety rawat inap NO

NAMA INDIKATOR

JENIS

JAN

INDIKATOR 1.

Angka kejadian pasien jatuh Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 10

safety

0

2.

Angka kejadian infus kosong

0

3.

Angka kejadian kesalahan pemberian obat

0

4.

Angka kejadian kesalahan cara pemberian obat

0

5.

Angka kejadian kesalahan cara pencampuran

0

obat 6.

Angka kejadian kesalahan sampling

0

7.

Angka kejadian kesahan identifikasi pasien pada

0

saat pengambilan sampel 8.

Angka kejadian kesalahan persiapan operasi

0

9.

Angka kejadian luka bakar akibat buil-buil ganas

0

10.

Angka

potongan/jenis

0

Angka kejadian kesalahan pemberian informasi

0

kejadian

kesalahan

transfusi 11.

harga kesehatan 12.

Angka

kejadian

ketidakcepatan

teknik

0

Angka kejadian luka bakar akibat pemasangan

0

pengambilan sampel darah 13.

Bionat Berdasarkan laporan instalasi rawat Inap pada bulan Januari tidak ada insiden 8. Instalasi Kamar Operasi NO

NAMA INDIKATOR

JENIS

Jan

Feb Mar April

INDIKATOR 1.

Angka pemindahan operasi

2.

Angka keterlambatan

Mutu

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

dimulainya informasi 3.

Angka ketidaklengkapan informed consent

4.

Angka ketidaklengkapan laporan operasi Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 11

5.

Angka ketidaklengkapan laporan

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

operasi 6.

Angka kejadian kesalahan identifikasi pasien

7.

Angka kejadian kesalahan jenis operasi

8.

Angka kejadian kesalahan posisi

0

0

0

0

9.

Angka kejadian tertinggalnya

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

kain kasa 10.

Angka kejadian tertinggalnya instrumen

11.

Angka kejadian operasi tanpa spesialisasi anestesi

12.

Angka kejadian operasi dengan kekurangan darah

13.

Angka kejadian konsultasi durante operasi

14.

Angka kejadian perluasn operasi

0

0

0

0

15.

Angka kejadian kesalahan

0

0

0

0

diagnosis pra operasi Berdasarkan laporan instalasi kamar operasi untuk bulan januari 2012 tidak ada laporan insiden 9. Instalasi ICU NO

NAMA INDIKATOR

JENIS

Jan

Feb

Mar

Apri

INDIKATOR 1.

Angka keterlambatan konsultasi

2.

Angka pneumonia pasien dengan

Mutu

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

ventilator 3.

Insiden

tersumbatnya

saluran Safety

nafas yang berakibat bradikardi Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 12

4.

Insiden

kesalahan

setting

0

0

0

0

pada

0

0

0

0

ventilator 5.

Insiden

vagal

reflex

pemasangan ETT Berdasarkan laporan Bulanan Instalasi ICU dari bulan januari 2012 tidak ditemukan insiden

10.

Instalasi Gawat Darurat

Gambar hasil pelaksanaan NO NAMA INDIKATOR 1.

JENIS INDIKATOR

Angka keterlambatan penanganan Mutu pelayanan pertama

pada

pasien

Jan 0

gawat

darurat, dengan waktu < 5 menit, dengan

perhitungan

kualifikasi

pasien true emergency 2.

Angka kematian di IGD

3.

Angka

kesalahan

0 identifikasi Safety

0

pasien gawat darurat Berdasarkan laporan bulanan instalasi bulanan gawat darurat bulan januari 2012 tidak ditemukan adanya insiden. Laporan pelatihan terkait mutu dan keselamatan pasien Pada bulan januari 2012 diadakan pelatihan internal yaitu : 1. Phlebotomy 2. Identifikasi pasien 3. Promosi kesehatan RS (Januari-Februari)

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 13