Contoh Laporan Near Miss

LOGO PERUSAHAAN

LAPORAN KEJADIAN NYARIS CELAKA NEARMISS INCIDENT REPORT 1.0. SAKSI YANG MELIHAT / MENYAKSIKAN ADANYA KEJADIAN / PELAPOR  NAMA JABATAN BAGIAN

: Pelapor : FITTER  : MECHANICAL

UMUR NO. BADGE TGL. MULAI KERJA

35 Tahun : : XX/Comp/0027 : 02 April 2017

: 15:00 WIB : 13 Juli 2018

TEMPAT / LOKASI

: XC 12 Colom B2

2.0. DATA KEJADIAN JAM TANGGAL

3.0. DATA PRIBADI YANG TERLIBAT NAMA 1.

Pelaku

NO. BADGE

JABATAN

XXX/COMP/2017

1.

1.

SCAFFOLDER

4.0. DATA PERALATAN / MATERIAL YANG TERLIBAT 4.1. JENIS PERALATAN / MATERIAL 1. 2.

SECTION 1.

RIGGING

MERK

MOBILE CRANE WEBBING SLING

1.

SANY

2.

SUPERVISOR 1.

Spv Name

NO. SERI 1. 2.

4.2. HAL YANG TERJADI Pada Hari Jum'at, 13 Juli 2018 pukul 14:00 team mechanical dan team rigger/team scaffolder melakukan pekerjaan erection matrial vaccum pipe di area BC 12 colom B2. Pada saat lifting matrial dimulai menggunakan mobile crane,webbing sling untuk pengikat matrial pipa tersebut tidak bisa dilepas oleh Sdr.Pelaku yang sudah standby diatas rangkaian scaffolding karena titik ikatan berada kurang lebih 3 meter diatas rangkaian scaffolding terakhir. Mengetahui hal tersebut Sdr.Pelaku berinisiatif untuk melepas webbing sling tersebut dengan menggunakan full body hardness dan webbing sling lain yang berada didekatnya untuk dipakai dibadannya lalu dikaitkan di hook mobile crane tersebut. Setelah Sdr.Pelaku Sdr.Pelaku selesai menggunakan full body hardness dan webbing sling tersebut dan merasa aman, langsung meminta ke operator crane untuk menarik Sdr.Pelaku ke arah titik pengikatan webbing sling yang terpasang di matrial pipa tersebut. Pada saat melakukan hal tersebut Sdr.Pelaku tidak berkoordinasi terlebih dahulu kepada foreman/team safety yang berada di area BC 12 colom B1. Sekitar 2 menit selesai melepas webbing sling di atas tersebut Sdr.PelKU kembali diturunkan menggunakan mobile crane tersebut. Setelah sampai dibawah Sdr.Pelaku segeramerapikan alat-alat bantu lifting tersebut dan segera dibawa kembali ke warehouse karena pekerjaan erection sudah selesai. 5.0. KEMUNGKINAN DAPAT MENYEBABKAN CIDERA / KERUSAKAN PADA : 1. Bahaya jatuh dari ketinggian

6.0. TEMUAN FAKTA-FAKTA DALAM PENYIDIKAN 6.1. TINDAKAN TIDAK AMAN 1. Mengaitkan full body hardness dan webbing sling yang ada di badan ke hook mobile crane 2. Kurangnya koordinasi dari pekerja ke supervisor/foreman/team safety

6.2. KONDISI TIDAK AMAN 1. Bekerja di ketinggian 2. Tidak ada manbasket

7.0 SARAN / TINDAKAN PERBAIKAN Tindakan Perbaikan

No

Action By

Target Date

1

Training safety rigging dan lifting

PT XXX

17 Month 2018

2

Surat Peringatan 2 kepada yang bersangkutan

PT XXX

16 Month2018

3

Toolbox Meeting

PT XXX

Continued

SITE HSE

SUPERVISOR

SITE COORDINATOR