Contoh Laporan Kecelakaan Kerja.xls

Lampiran Form K3 - 08 ( Korban Kecelakaan Bulan ini ) Nama Proyek Laporan untuk Bulan

: : Agustus 2004

No

Umur (thn)

Nama Pekerja

1 Sukimin

2 Maskut

35

36

Kecelakaan Hari Jumat

Jumat

Tgl

Jam

6 13:40

6 09:30

( Status )* LR

LR

Jabatan/ Pekerjaan** Tk Besi

Tk Kayu

Kronologis Kejadian

Bagian tubuh yang Cedera

Telapak tangan tergores ujung besi, pada saat pemotongan

Telapak tangan ka-

mengakibatkan luka gores, ditelapak tangan kanan.

nan.

Tertusuk paku yang ada pada kayu sisa bongkaran, pada

Tempat Perawatan

Lost time***

R. P3K Proyek

0

Telapak kaki kiri.

R. P3K (Proyek)

0

Telapak tangan kiri

R. P3K (Proyek)

0

Tangan kanan.

R. P3K (Proyek)

0

Kepala

RS Mintohardjo

0

Pada saat melakukan pembobokan, posisi korban sebagai

Jari telunjuk tanga

R. P3K (Proyek)

0

penahan (yang memegang pahat), dan rekan korban yang me

kanan.

telapak kaki kiri. 3 Yatin

40

Sabtu

21 09:00

LR

Tk Bobok

Pada saat melakukan pembobokan contingous bor file, peganga pada pahat lepas dan mengenai telapak tangan kiri.

4 Rasipan

30

Senin

23 11:30

LR

Tk Kayu

Tertusuk paku yang menempel pada kayu yang akan dipasang dan mengenai punggung tangan kanan.

5 Hasmal

25

Minggu

29 14:05

LR

Tk Bor

Pada saat melakukan pengeboran kolom, diatas ada yang melakukan pembongkaran bekisting. Dan sisa-sisa beton yang menempel pada bekisting jatuh dan mengenai helm yang dipakai mengakibatkan luka memar.

6 Heru

23

Senin

30 10:15

LR

Tk Bobok

lakukan pembobokan dengan menggunakan martil, tiba-tiba martil tersebut meleset dan mengenai tangan, mengakibatkan luka sobek. Catatan Dilaporkan Oleh, *) M = Meninggal, LB = Luka berat, LR = Luka ringan **) Contoh : Tukang Batu, Tukang Kayu, dll. Safety officer ***)Kehilangan jam kerja dihitung sbb : 01 September 2004 1 Kehilangan jam kerja dihitung per orang korban kecelakaan 2 Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan tidak lebih dari 2x24 jam, maka kehilangan jam kerja = 0 ( Nol ) 3 Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan lebih dari 2x24 jam, maka kehilangan jam kerja dihitung untuk masa perawatan yang melebihi 2x24 jam. (Contoh: Jika perawatan 5 hari,maka kehilangan jam kerja dihitung untuk 3 hari jam kerja = 3x8 jam=24 jam). 4 Jika korban meninggal, kehilangan jam kerja = 6000 jam. Yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggal saat terjadi kecelakaan atau korban meninggal dalam kurun waktu 30 hari sejak kecelakaan terjadi sebagai akibat kecelakaan tersebut.