Contoh Laporan Insiden Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit

 

  LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

 Nama Umur Status Pasien  No. RM Diagnosa  Nama Dokter Tempat k keejadian Pelapor

: ……………………… …………………………………………. …………………. : …………………………………………. ……………………………… …………. : …………………………………………. …………………………………………. : ……………………… …………………………………………. …………………. : ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… : …………………………………………

Hari/Tgl/J Hari/ Tgl/Jam am ejadian ejadian : ……………… ………………………… …………………… ……………… …… Jenis insiden keselamatan pasien ! ejadian "ang tidak di#arapkan ! ejadian n"aris $edera ! %ain & lain ………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……… Jenis kejadian ! Pem'erian o'at ! (ara Pem'erian ! )aktu pem'erian ! Dosis *'at ! %ain & lain ……………………………………………………… ……………………………………………………………….. ……….. ronologis ejadian : ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. Peme$a#an Masala# : ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. omentar dan Saran ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….

+antaeng …………………….,--  

……………………..0

Mengeta#ui

( ……………………….)