CONTOH Laporan Insiden Dan RCA

Lampiran 1. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik LAPORAN INSIDEN (SifatRahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam) I.

DATA PASIEN: Nama : Ani Sutrisna Tanggal lahir : 65 tahun Nomor Rekam Medis : Jenis Kelamin :Perempuan Penanggungjawab biaya : Jenis pasien :Rawat jalan, rawat inap, Gawat Darurat Tanggal masuk :

II.

RINCIAN KEJADIAN: 1. Tanggal dan waktu kejadian : 19 mei 2016 2. Deskripsi singkat kejadian : Seorang wanita adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT di PKM X, yang berobat pada hari kamis tanggal 19 mei 2016. Wanita tersebut diperiksa oleh dr. Selamet yang bertugas di PKM Xsesuai dengan rujukan balik dari dokter spesialis. Dr slamet mereepkan obat prednisolon 5 mg 3x/hr sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita oleh ny. Ani Sutrisna Setelah 2 mggu terdapat Adanya laporan dari RS daerah ada seorang wanita umur 65 th mengalami coma selama 2 minggu dan terpksa dirawat Di ICU akibat salah mendapat obat Gliklasid 80 mg yang diberikan 3x sehari. 3. Kronologis terjadinya kejadian : pada hari kamis tgl 19 mei 2016 merupakan hari pasaran di kecamatan X sehingga pasien pada hari kamis biasanya lebih dari 200px/hr, pada hari tersebut tercatat ada 235 px yg dilayani, ny. Ani Sutrisna merupakan pasien dengan antrean di apotik no. 211, pada hari tersebut ada 4 orang dengan nama ANI yang berobat ke PKM X, Salah satu pasien yang juga bernama ANI yaitu ny. Ani Saputra seorang penderita diabetes yang sudah cukup lama dengan usia 70th dengan antrean di apotik no. 205. Ny. Ani sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulangkali menanyakan kapan obat untuk ibunnya kapan akan diberikan karena ia harus segera masuk kerja jam. 13.00 di pabrik garmen di kec. X. Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada ny. Ani Sutrisna dengan Ny. Ani Saputra yang kebetulan ke-2 pasien tersebut diperiksa oleh dr. Selamet . ketika kedua resep diteliti, ternyata kedua resep tersebut tertuliskan nama. Ny. ANI S. (tidak dituliskan nama lengkap) Di ruang apotik PKM X pada hari itu dilayani oleh seorang apteker, dibantu oleh tenaga teknis kefarmasian, dan 2 orang petugas CS. Sulastri dan retno yang diminta untuk membantu karena banyaknya pasien pada hari tersebut. Petugas CS tersebut belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat yg diberikan kepada ny. Ani Sutrisna disiapkan oleh retno dan diserahkan oleh retno pada jam 12.15 krena tenaga teknis kefarmasian sibuk melayani obat racikan yang diresepkan oleh petugas.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Jenis Kejadian: KTD,KTC, KNC, KPC (pasiean coma selama 2 minggu) Orang pertama yang melaporkan kejadian: RS Daerah Tempat kejadian: Puskesmas X Unit kerja yang terkait dengan kejadian: Puskesmas x ( Apotik) Akibat kejadian: Coma selama 2 minggu Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya : membentuk RCA 10. Tindakan tersebut dilakukan oleh: CS Retno 11. Apakah kejadian yang sama pernahterjadi di tempat kejadian, kapan dan tindakan apa yang telah diambil : Ya, 3 kali selama 3 bulan terakhir 12. Apakah kejadian yang sama pernahterjadi di tempatkerja yang lain : Tidak ada Pelapor:

Nama: RS daerah Paraf Tanggal penyampaian laporan: 3 Juni 2016

Penerimalaporan: Nama: dr. Andre Paraf: Tanggal menerima laporan: 3 Juni 2016 Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru

Lampiran 2. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA (SIFAT RAHASIA) I.

DATA PASIEN: 1. NAMA PASIEN : Ny. Ani Sutrisna 2. TANGGAL LAHIR : 65 th 3. JENIS KELAMIN : Perempuan 4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA: 5. TANGGAL MASUK FKTP : 19 mei 2016

II.

RINCIAN KEJADIAN; 1. Tanggal dan waktu kejadian: 19 mei 2016 2. Diskripsi singkat kejadian: 3. Jenis Kejadian 4. Grading risiko: 5. Kronologis kejadian; 6. Orang pertama yang melaporkan kejadian; 7. Insiden terjadi pada: a. pasien b. lain-lain:………………………… 8. Tempat kejadian 9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian; 10. Akibat kejadian 11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya 12. Tindakan dilakukan oleh; 13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang sama, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan 14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang lain, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan

III.

ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN: A. Faktor Penyebab langsung; B. Akar masalah: Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar masalah dapat memperhatikan factor-faktor di bawah ini: 1. Faktor di luar FKTP 2. Faktor organiasi dan manajemen 3. Faktor lingkungan kerja 4. Faktor tim 5. Faktor petugas 6. Faktor pasien 7. Faktor komunikasi 8. Faktor ketersediaan sumberdaya 9. Faktor lain SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

IV.

PELAPOR KEPALA PUSKESMAS