contoh kuesioner kepuasan pasien

Logo rs KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT 1. Nama

:

......................................................... ( nama tidak wajib diisi )

2. Umur

:

................ tahun

3. Jenis kelamin

:

1.

4. Pendidikan terakhir

:

Laki-laki

1. SD 2. SLTP 3. SLTA 5. Pekerjaan utama

2. Perempuan 4. D III / D IV 5. S1 6. S2

: 1. 2. 3. 4. 5.

PNS / TNI / POLRI Pegawai Swasta Wiraswasta / Usahawan Pelajar / Mahasiswa Lain-lain (pensiun, ibu RT, dsb)

PERHATIAN : 1.

2. 3.

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang (X) pada kolom yang sesuai, yaitu: TB = Tidak Baik KB = Kurang Baik B = Baik SB = Sangat Baik Kolom KENYATAAN diisi berdasarkan pendapat/pengalaman anda terhadap pelayanan di RS. Kolom HARAPAN diisi berdasarkan harapan/ keadaaan yang anda inginkan terhadap pelayanan di RS.

No

PERTANYAAN

1 2 3 4 5 6 7 8

Kemudahan prosedur pelayanan di unit ini Kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan Kejelasan dan kepastian petugas yang melayani Kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan Tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan Kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan Kecepatan pelayanan di unit ini Keadilan untuk mendapatkan pelayanan di unit ini Kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan Kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan Kesesuaian antara biaya yang dibayar dengan biaya yang telah ditetapkan Ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan Kenyamanan di lingkungan unit pelayanan Keamanan pelayanan di unit ini

9 10 11 12 13 14

KENYATAAN TB KB B SB

HARAPAN TB KB B SB

Saran : ........................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................