CONTOH KERTAS KERJA dan Dokumen Pengadaan Langsung.docx

KERTAS KERJA PENGADAAN LANGSUNG

SPESIFIKASI TEKNIS Berdasarkan Rencana Umum Pengadaan Nomor : ........................ Tanggal ................, bersama ini disusun Spesifikasi Teknis yang diperlukan untuk Paket Pekerjaan..............................., seperti tertuang pada lembar spesifikasi berikut:

Uraian Spesifikasi Teknis yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan.

Pejabat Pembuat komitmen .........................................

.........................................

NIP. .............................

KERTAS KERJA HARGA PERKIRAAN SENDIRI Berdasarkan Rencana Umum Pengadaan Nomor : ........................ Tanggal ................, telah dilakukan survey harga untuk pekerjaan .........................., dengan spesifikasi yang tertuang pada lembar spesifikasi: Nama Barang/Pekerjaan Spesifikasi Teknis

: ............................................................. : ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

Survey harga dilakukan oleh : Nama NIP

: ......................................... : .........................................

Sumber Informasi Harga dari : 1. ............................................................................................................. 2. ............................................................................................................. 3. ............................................................................................................. 4. ............................................................................................................. 5. ............................................................................................................. 6. ............................................................................................................. 7. ............................................................................................................. 8. ............................................................................................................. dst Rincian hasil survey terlampir. Demikian Kertas Kerja Harga Perkiraan Sendiri ini dibuat dengan sebenar-benarnya. .................... /........../........ / ....................... Pejabat Pembuat Komitmen ,

................................. NIP. ..........................

LAMPIRAN 1 KERTAS KERJA HPS: Sumber Informasi

: …………………………………

Waktu dan Tanggal : ………………………………… : …………………………………

Alamat*

Pemberi Informasi* : ………………………………… No. Kontak*

: …………………………………

SPESIFIKASI**

:

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Harga : Rp. ............................................... (.....................................................................) Pemberi Referensi Harga***

Surveyor

.........................

...................... NIP. ................

Catatan: *) Apabila sumber informasi didapat dari toko/penyedia **) Dapat dilengkapi brosur/daftar harga dan/atau bukti2 lainnya yang dapaty dipertanggungjawabkan. ***) Optional

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS) DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA1 No.

Uraian Pekerjaan

Satuan Ukuran

Kuantitas

Harga Satuan

PPN

Total Daftar (pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi) 1

untuk pengadaan barang lebih dari 1 item dan jenis barang

Daftar Rekapitulasi1

Mata Pembayaran

Harga

Jumlah TOTAL NILAI

Pejabat Pembuat komitmen .........................................

......................................... NIP. ............................. 1

untuk pengadaan barang lebih dari 1 item dan jenis barang

Total Harga

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA2 No.

Uraian Pekerjaan

Satuan Ukuran

Kuantitas

Harga Satuan

Total Daftar (pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi) 2 untuk pengadaan barang 1 item dan jenis barang Daftar Rekapitulasi2

Mata Pembayaran

Harga

Jumlah PPN 10% TOTAL NILAI Pejabat Pembuat komitmen .........................................

......................................... NIP. .............................

2

untuk pengadaan barang 1 item dan Jenis barang

Total Harga2

KERTAS KERJA SURVEY HARGA PASAR Berdasarkan Surat dari Pejabat Pembuat komitmen ........................ Nomor : ................... Tanggal ................, pada hari ini ............ tanggal ............. bulan ............. tahun dua ribu sebelas telah dilakukan survey harga untuk pekerjaan .........................., dengan spesifikasi : Nama Barang/Pekerjaan Spesifikasi Teknis

: ................................... : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

Survey harga dilakukan oleh : Nama NIP

: ......................................... : .........................................

Survey harga dilakukan di ..........................., dari hasil survey diperoleh referensi harga dari : Sumber Informasi Harga dari : 1. ............................................................................................................. 2. ............................................................................................................. 3. ............................................................................................................. 4. dst Rincian hasil survey terlampir. Demikian Berita Acara Survey Harga ini dibuat dengan sesungguhnya. Menyetujui Pejabat Pengadaan

Surveyor

...................... NIP. ................

...................... NIP. ................

LAMPIRAN 1 SURVEY HARGA PASAR: Sumber Informasi

: …………………………………

Waktu dan Tanggal : ………………………………… : …………………………………

Alamat*

Pemberi Informasi* : ………………………………… No. Kontak*

: …………………………………

SPESIFIKASI**

:

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Harga : Rp. ............................................... (.....................................................................)

Pemberi Referensi Harga***

Surveyor

.........................

...................... NIP. ................

Catatan: *) Apabila sumber informasi didapat dari toko/penyedia **) Dapat dilengkapi brosur/daftar harga dan/atau bukti2 lainnya yang dapaty dipertanggungjawabkan. ***) Optional

N O T A D I N A S3 Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : : : :

Yth. Pejabat Pembuat Komitmen ...................... Pejabat Pengadaan ................................. segera. .... (.........) berkas Usulan Perubahan Harga Perkiraan Sendiri dan/atau

Spesifikasi Teknis

Berdasarkan hasil survey harga dan/atau kualitas dengan hasil sebagaimana terlampir kami menyimpulkan perlu diadakan penyesuaian terkait harga dan/atau kualitas. Untuk itu kami mengusulkan perubahan harga dan/atau kualitas untuk pekerjaan ............................. dengan rincian sebagaimana terlampir*. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan ..................................

......................................... NIP. ..................................

Catatan: 3)

Dibuat apabila terjadi perbedaan yang substansial antara harga dan/atau spesifikasi awal dengan hasil survey pejabat pengadaan *) Format lampiran dapat diambil dari format HPS dan/atau Spesifikasi

SPESIFIKASI TEKNIS Berdasarkan Nota Dinas Pejabat Pengadaan Nomor : ........................ Tanggal ................, bersama ini disusun Spesifikasi Teknis yang diperlukan untuk Paket Pekerjaan..............................., seperti tertuang pada lembar spesifikasi berikut:

Uraian Spesifikasi Teknis yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan.

Pejabat Pembuat komitmen .........................................

.........................................

NIP. .............................

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS) DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA1 No.

Uraian Pekerjaan

Satuan Ukuran

Kuantitas

Harga Satuan

PPN

Total Daftar (pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi) 1

untuk pengadaan barang lebih dari 1 item dan jenis barang

Daftar Rekapitulasi1

Mata Pembayaran

Harga

Jumlah TOTAL NILAI

Pejabat Pembuat komitmen .........................................

......................................... NIP. ............................. 1

untuk pengadaan barang lebih dari 1 item dan jenis barang

Total Harga

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA2 No.

Uraian Pekerjaan

Satuan Ukuran

Kuantitas

Harga Satuan

Total Daftar (pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi) 2 untuk pengadaan barang 1 item dan jenis barang Daftar Rekapitulasi2

Mata Pembayaran

Harga

Jumlah PPN 10% TOTAL NILAI Pejabat Pembuat komitmen .........................................

......................................... NIP. .............................

2

untuk pengadaan barang 1 item dan Jenis barang

Total Harga2

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI Nomor : ............................ Pada hari ini ……..tanggal…………….bulan .............. kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk dengan Keputusan Kepala ......................... selaku Pengguna Anggaran tanggal ......., ..........., 2011 Nomor : ........................., melaksanakan klarifikasi dan negosiasi untuk pelaksanaan pekerjaan Pengadaan....................,dibiayai dari dana APBD Tahun Anggaran................. pada DPA-SKPD..................... dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. ………………….. (…………………………) Klarifikasi dan negosiasi dilakukan pada: Nama Toko/Penyedia: .......................................... Nama Penanggung Jawab : .......................................... Nama Petugas Penjualan* : .......................................... Alamat : .......................................... No

PEKERJAAN

KUANTITAS SATUAN

PENAWARAN HARGA JUMLAH SATUAN HARGA

HASIL NEGOSIASI HARGA JUMLAH SATUAN HARGA

TOTAL HARGA PPN 10 % TOTAL HARGA + PPN

(ket : Kolom menyesuaikan dengan pekerjaan, bila perlu dengan lampiran)

Dari hasil klarifikasi dan negosiasi harga, ditetapkan sebagai penyedia yaitu : Nama Toko/Penyedia : ...................................... Nama Penanggung Jawab : ...................................... Alamat Perusahaan : ...................................... Nomor Pokok Wajib Pajak : ...................................... Pekerjaan : ...................................... Harga Penawaran : Rp.……………(……………………… ). Harga Negosiasi : Rp.……………(……………………… ). Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan harga dapat dipertanggungjawabkan dan menguntungkan Pemerintah Daerah. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pelaksanaan pengadaan langsung. Toko/CV....................., Penanggungjawab

Pejabat Pengadaan,

................................

........................................ NIP. ..................................

*) Setelah Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Pejabat Pengadaan mendapatkan Bukti Pembayaran (Nota) untuk nilai sampai 5 juta atau kuitansi untuk nilai sampai dengan 10 juta.

PREKNOWLEDGE

FORM CHECK LIST KUALIFIKASI 1.

Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi)

:

2. Status

3.

:

Alamat Toko / Kantor Pusat

:

__________

No. Telepon

:

__________

No. Fax

:

__________

E-Mail

:

__________

4. NPWP Perorangan/Badan Usaha B. Bidang Usaha 1. Bidang Usaha 2.

Pusat

Sub Bidang Usaha

3. Skala Usaha C. Pengurus No. Nama

Cabang

: : : :

Perorangan/Mikro/Usaha Kecil

No. KTP

Jabatan dalam Badan Usaha

Pejabat Pengadaan,

........................................ NIP. ..................................