Contoh Format Laporan Polisi

 

 

KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA PROVINSI JAWA BARAT RESOR KABUPATEN GARUT  Jl. Jendral Sudirman No.204, Sucikaler, Karangpawitan, Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163, Telp.  Telp. (0262) 233027 

“PRO JUSTITIA” 

LP. MODEL : B

LAPORAN POLISI No. Pol : LP/123/XII/2016/RESKIM LP/123/XII/2016/RESKIM

Yang Melaporkan

:

Joko Hadi, umur 48 tahun, pendidikan S1, jenis

kelamin laki-laki, pekerjaan wiraswasta, agama Islam, kewarganegaraan Indonesia, tempat tinggal

sekarang Perumahan Banyuherang Blok D10,

Kecamatan

Banyuresmi,

Kabupaten

Garut.

Peristiwa yang dilaporkan : 1. Waktu Kejadian

:

Jumat, 2 Desember 2016 sekitar pukul 00:00 WIB.

2. Tempat Kejadian

:

Perumahan Banyuherang Blok D4, Kecamatan Banyuresmi, Kabupaten Garut.

3. Apa yang terjadi

:

Pembunuhan terhadap korban Fahmi Nisa  Nurbayani.

 

 

KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA PROVINSI JAWA BARAT RESOR KABUPATEN GARUT  Jl. Jendral Sudirman No.204, Sucikaler, Karangpawitan, Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163, Telp.  Telp. (0262) 233027 

4. Terlapor

:

Restu Fauzi alias Oji Bin Sutarno sebagai tersangka, lahir di Garut pada tanggal 1 Januari 1996, jenis kelamin laki-laki, kewarganegaraan kewarganegar aan Indonesia, agama Islam, pekerjaan pegawai swasta, pendidikan terakhir SMA, tempat tinggal di Desa Bagendit RT 09/02, Kecamatan Banyuresmi, Kabupaten Garut.

5. Korban

:

Fahmi Nisa Nurbayani, umur 19 tahun, lahir pada tanggal 1 Februari 1998, jenis kelamin perempuan, kewarganegaraan Indonesia, agama Islam, mahasiswi, pendidikan terakhir SMA, tempat tinggal di Perumahan Banyuherang Blok D4, Kecamatan Banyuresmi, Kabupaten Garut.

6. Dilaporkan kapan

:

Jumat, tanggal 2 Desember 2016, sekitar 04:00 WIB.

Identitas Saksi -Saksi 

Tindak Pidana Apa

Melakukan

pembunhan

secara

1.

NUR

YEYEN, YEYEN,

umur

39

tahun,

melawan hukum Melanggar Pasal

 pedidikan terakhir S1, jenis kelamin

338 KUHP Subsidair Pasal 351 ayat

 perempuan,

(3) KUHP Lebih Subsidair Pasal 290

swasta,

Poin 1 KUHP Lebih  –  Lebih   Lebih Subsidair

kewarganegaraan Indonesia, tempat

Pasal 363 ayat (1) poin 3 dan 5 KUHP

tinggal

pekerjaan

pergawai

agama

sekarang

Islam,

Perumahan

Banyuherang Blok D3, Kecamatan Banyuresmi, Kabupaten Garut.

 

 

KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA PROVINSI JAWA BARAT RESOR KABUPATEN GARUT  Jl. Jendral Sudirman No.204, Sucikaler, Karangpawitan, Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163, Telp.  Telp. (0262) 233027 

Bento

Irawan,

 pendidikan laki-laki, 2.

agama

S1,

umur jenis

pekerjaan Islam,

42

tahun, kelamin

wiraswasta,

kewarganegaraan

Indonesia, tempat tinggal sekarang Perumahan Banyuherang Blok D3, Kecamatan Banyuresmi, Kabupaten Garut.

Dadang Wiyanto, umur 46 tahun,  pendidikan laki-laki, agama

S1,

jenis

pekerjaan Islam,

kelamin wiraswasta,

kewarganegaraan

Indonesia, tempat tinggal sekarang 3.

Perumahan Banyuherang Blok D2, Kecamatan Banyuresmi, Kabupaten Garut.

Tutut

Sindia,

 pendidikan

S3,

umur jenis

43

tahun, kelamin

 perempuan, pekerjaan dosen, agama Islam, kewarganegaraan Indonesia, tempat tinggal sekarang Perumahan Banyuherang Blok D2, Kecamatan Banyuresmi, Kabupaten Garut.

 

 

KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA PROVINSI JAWA BARAT RESOR KABUPATEN GARUT  Jl. Jendral Sudirman No.204, Sucikaler, Karangpawitan, Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163, Telp.  Telp. (0262) 233027 

4. Joko Hadi, umur 48 tahun, pendidikan S1, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan wiraswasta,

agama

Islam,

kewarganegaraan Indonesia, tempat tinggal

sekarang

Perumahan

Banyuherang Blok D10, Kecamatan Banyuresmi, Kabupaten Garut.

5. Barang Bukti

1.  1 buah linggis panjang sekitar 60 cm 2.  Handphone Iphone Xs warna hitam

Uraian Singkat Kejadian

Pada hari Jumat, tanggal 2 Desember 2016

sekitar

 berlokasi

di

pukul sebuah

00:00

WIB,

rumah

di

Perumahan Banyuherang Blok D4,

3.  1 buah laptop Macbook

Kecamatan Banyuresmi, Kabupaten

airpro 4.  Tas ransel warna hitam

Garut. Telah terjadi tindak pidana Pembunuhan terhadap Fahmi Nisa

5.  2 bungkus Rokok dibeli

 Nurbayani, umur 19 tahun, ta hun, lahir pada

 berdasarkan hasil uang

tanggal

curian

kelamin

1

Februari

1998,

jenis

perempuan,

6.  Vas Bunga

kewarganegaraan Indonesia, agama

7.  Rambut korban

Islam, mahasiswi, pendidikan terakhir

8.  Pakaian korban

SMA, tempat tinggal di Perumahan Banyuherang Blok D4, Kecamatan Banyuresmi, Kabupaten Garut. Yang

 

 

KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA PROVINSI JAWA BARAT RESOR KABUPATEN GARUT  Jl. Jendral Sudirman No.204, Sucikaler, Karangpawitan, Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163, Telp.  Telp. (0262) 233027 

dilakukan oleh Restu Fauzi alias Oji Bin Sutarno sebagai tersangka, lahir di Garut pada tanggal 1 Januari 1996,  jenis

kelamin

laki-laki,

kewarganegaraan Indonesia, agama Islam,

pekerjaan

pegawai

swasta,

 pendidikan terakhir SMA, tempat tinggal di Desa Bagendit RT 09/02, Kecamatan Banyuresmi, Kabupaten Garut. Peristiwa tersebut bermula sekitar jam 00:00 WIB hari Jumat 2 Desember 2016 Tersangka secara diam-diam memasuki rumah Korban melalui

jendela.

Sebelumnya

Tersangka telah mengetahui bahwa Korban berada di dalam rumahnya sehingga agar bisa masuk, Tersangka mencongkel jendela rumah Korban dengan linggis yang telah disiapkan. Pada saat Tersangka berhasil masuk, Korban sedang berada di ruang tamu. Korban

pun

kaget

dan

menegur

Tersangka. Tersangka yang merasa kaget tiba-tiba

karena

teguran

mendekati

Korban,

Korban

dan

memukulnya dengan vas bunga yang ada di meja dekat Tersangka karena Korban mencoba untuk berteriak. Pukulan Tersangka yang mengenai

 

 

KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA PROVINSI JAWA BARAT RESOR KABUPATEN GARUT  Jl. Jendral Sudirman No.204, Sucikaler, Karangpawitan, Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163, Telp.  Telp. (0262) 233027 

saraf kepala Korban membuat Korban  pingsan. Lalu Korban yang diketahui dalam keadaan pingsan, oleh Tersangka segera dibawa ke dalam kamar yang di ketahui sebagai kamar Korban dan kemudian menyetubuhi Korban. Beberapa menit kemudian, Korban tersadar dari pingsannya dan  berteriak sekeras mungkin karena mengetahui dirinya dalam keadaan telanjang dan melihat Tersangka juga dalam keadaan telanjang di dekat Korban. Akhirnya karena Tersangka kaget dan kebingungan, diambillah vas bunga yang digunakan untuk memukul Korban sebelumnya yang kemudian

dipukulkan

ke

kepala

Korban lagi. Karena pukulan tersebut, mengakibatkan luka di kepala Korban  parah dan mengeluarkan banyak darah. Tersangka mulai panik dan sedang

mencari

cara

agar

dapat

menyembunyikan tubuh korban yang sudah berdarah. Namun tersangka tiba-tiba

mendengar

seseorang

mengetuk jendela rumah Korban, Tersangka langsung melarikan diri dengan mengambil 1 buah laptop, uang sejumlah Rp. 40.000,- dan 1

 

 

KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA PROVINSI JAWA BARAT RESOR KABUPATEN GARUT  Jl. Jendral Sudirman No.204, Sucikaler, Karangpawitan, Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163, Telp.  Telp. (0262) 233027 

 buah ponsel milik korban melalui  pintu belakang rumah Korban.

Setelah laporan polisi ini selesai dibuat kemudian dibacakan kembali dihadapan  pelapor dengan bahasa yang mudah dimengerti dan ia menyatakan setuju serta membenarkan semua laporannya dan untuk kemudian dibubuhkan tanda tangannya di  bawah ini.

PELAPOR

JOKO HADI

TINDAKAN YANG DIAMBIL :

1.

Membuat Laporan Polisi

2.  Melanjutkan Ke Sat Reskrim

Demikian laporan polisi ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah dan  jabatan sekarang kemudian ditutup dan ditanda ditanda tangani dibawah ini :

 

 

KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA PROVINSI JAWA BARAT RESOR KABUPATEN GARUT  Jl. Jendral Sudirman No.204, Sucikaler, Karangpawitan, Kabupaten Garut, Jawa Barat 44163, Telp.  Telp. (0262) 233027 

Garut, 2 Desember 2016 Mengetahui,

Yang menerima laporan

An. Kepala Kepolisian Resort Kabupaten Garut Ka. SPK 1

Yusuf Kurniawan

Fahrutz Fadhillah

AIPTU/NPR 60006533

AKP NPR. 53509087