Contoh Format Icra Bangunan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENGENDALIAN INFEKSI Jl. Murakata Murakata No. 04 Telp (0517) 41004 – 41118 – 41287 Fax. (0517) 41287 BARABAI

Barabai,

 Nomor Lamp Hal

2017

: : : rekomendasi pembangunan ruang baru

Kepada yth: Kepala I!"! #i tempat $ssalamualaiakum %r %b u&i u&i syukur syukur kita kita pan&atk pan&atkan an kepada kepada $llah !'( atas segala segala rahmat rahmat dan karuni karuniaNy aNyaa yang yang senantiasa mengiringi langkah kita dalam men&alankan akti)itas sehari hari* Berkaitan dengan pelaksanaan pembangunan ruangan baru yang diperuntukan untuk ruang +I, +I, kelas 1 dan kelas 2, telah kami lakukan pengka&ian resiko pengendalian in)eksi I"$ - in)e.tion ontrol risk assessment/ penentuan type konstruksi, identi)ikasi kelompok resiko dan identi)ikasi leel resiko dari (I I"$ rumah sakit tanggal**yang tanggal**yang bertu&uan : 1* en.egah en.egah ter&adinya ter&adinya penularan penularan in)eksi in)eksi baik langsung langsung maupun maupun tidak langsung langsung kepada kepada karya%an mauapun orang yang berakti)itas di sekitar daerah renoasi 2* emast emastika ikan n bah%a bah%a proses proses pemban pembangun gunan an dilaku dilakukan kan sesuai sesuai standa standard rd an prinsip prinsip pen.eg pen.egaha ahan n in)eksi yang tepat untuk mengontorl resiko kontaminasi mikroba melalui udara pada area yang digunakan untuk pera%atan* 3* en engka& gka&ia ian n dan dan rek rekomen omenda dasi si ini ini dap dapat di&ad i&adik ikan an seb sebagai agai a.u a.uan untu untuk k pela pelaks ksan anaa aan n  pembangunan agar semua orang yang terlibat didalamnya didalamnya tetap terlindungi* Berdasarkan kun&ungan lapangan yang telah dilakukan oleh K4I(5 i.ra maka disimpulakan  bah%a proyek ini termasuk dalam katagori leel III6I+ dengan rekomendasi terkait hal tersebut terlampir dalam sutrat ini* !elain itu pengka&ian tetap dilaksanaan selama proses konstruksi diker&akan sampai sampai ruanga ruangan n dinyat dinyataka akan n siap dipaka dipakai* i* 4leh 4leh karena karena itu K4I(5 K4I(5 berhar berharap ap semua semua pelaks pelaksana anaan an menga.u pada rekomendasi yang telah diberikan* #emikian surat ini disampaiakan,atas perhatian dan ker&asamanya kami u.apkan terima kasih* 'assalamualaikum %r %b

engetahui Ketua komite I

dr* 8akhrul Bukhori, !p#

ketua K4I(5 I"$ renoasi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENGENDALIAN INFEKSI Jl. Murakata Murakata No. 04 Telp (0517) 41004 – 41118 – 41287 Fax. (0517) 41287 BARABAI

CHECK LIST PRA KONSTRUKSI (anggal surey $rea 9enis konstruksi

KRITERIA

A.

 Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area perawatan yang berbatasan dengan dengan lokasi pembangunan? pembangunan?

B.

 Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?

1) Asbes 2) Bahan kimia berbahaya 3) Ruang sempit  j4) Lainnya (misalnya masalah masalah pengendalian infeksi)

C.

 APAKAH SALAH SATU DAR SST!" #!RKUT $ DAPAT #!RDA"PAK #URUK?

1) Alarm Kebakaran 2) prinkler!"enyempr# prinkler!"enyempr#tt air  3) Listrik 4) Air $#mestik %) &ksigen ') Limbah ) eating *entilati#n *entilati#n Air +#nditi#ner ( * *A+ ) D% P!$&!$DALA$ $'!KS "elakukan edukasi kepada mana(er) sta* medis) petugas kesehatan lingkungan) dan sta* lain tentang risiko pasien immuno+supresi terhadap debu konstruksi%

1)

K#ntrakt#r diberikan salinan, pengel#laan bahan berbahaya, definisi k#de darurat , dan d#kumentasi lainnya yang harus dikaji untuk mengurangi risik# -edera dan penyakit pada karya.an/

2)

$#kumen $#kumen tersebut tersebut dikaji dikaji bersama bersama k#ntrak k#ntrakt#r t#r beserta beserta pertanyaa pertanyaan n dan ja.abannya ja.abannya//

3)

"engkajian l#kasi dan met#de pemasangan barrier debu sementara

4)

0enilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat debu (dust barriers) terhadap pen-egahan keluarnya partikulat partikulat udara/

5)

0enilai efektifitas entilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi

6)

erdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti akum dan peralatan "A yang sesuai dengan urutan kerja/

7)

aluasi ren-ana pembersihan dan pengendalian

8

"en ka ian dan ealu ealuasi asi #la k#ntr k#ntr#l #l sirk sirkulasi ulasi dan lalu lintas

9)

"engkajian pembatasan ! larangan untuk kegiatan k#nstruksi ! pemb#ngkaran dengan

10) 10)

erdapat ehaust fan dan berfungsi dengan baik/

YA

T DK

N/A

KRITERIA

YA

TDK

11)

 erdapat unit filtrasi "A di daerah pera.atan pasien yang berdekatan dengan area k#nstruksi dan berfungsi dengan baik/

12)

ersedianya ruang is#lasi yang memadai/

13) "embahasan permasalahan rumah tangga 14) 0atras rekat yang tersedia di l#kasi/ !% K!S!LA"ATA$ ,-A 1)

 Apakah ada jalan keluar yang disetujui dibl#kir5

2)

 Apakah lalu lintas ke mergen-y R##m dibl#kir5 6ika ya, apakah itu kembali dialihkan5

3)

 Apakah ren#asi mempengaruhi area yang digunakan5

4)

 Apakah m#difikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding penghalang5

5)

 Apakah pr#yek menambahkan selain struktur yang ada5

Barabai,

I!"!

:

((# :

IN

:

((#:

elaksana royek

:

((#:

etugas K3 "!

:

((#:

etugas !anitasi

:

((#:

engetahui Ketua komite I 

dr. Fakhrul Bukhori, SPD

2017

N/A

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI Jl. Murakata No. 04 Telp (0517) 41004 – 41118 – 41287 Fax. (0517) 41287 BARABAI

LANGKAH ! TIPE KEGIATAN RENO"ASI Ti# A

PEMERIKSAAN DAN KEGIATAN PEMELIHARAAN UMUM (ermasuk namun tidak terbatas pada:  engangkatan pla)on untuk inspeksi isual - terbatas untuk 1 ubin per ;m 2/   penge.atan -tetapi bukan pengamplasan/ Instalansi penutup dinding   eker&aan listrik eker&aan pipa saluran air yang ringan Kegiatan apa sa&a yang tidak menghasilkan debu atau perlu memotong dinding atau  akses ke langita-i, S. K# IPCN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI Jl. Murakata No. 04 Telp (0517) 41004 – 41118 – 41287 Fax. (0517) 41287 BARABAI

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENO"ASI ? KONSTRUKSI BANGUNAN

$rea "enoasi : (anggal pemantauan : LE"EL

' I

$* (IN#$K$N ?? No 1* 2* 3* >* ;* D* 7*

Ti*daka* U0u0 (anda penun&uk6peringatan yang &elas rosedur masuk6keluar yang &elas bagi peker&a Li)t yang digunakan dan %aktu penggunaannya ditetapkan 9alur masuk6keluar bebas dari puing -tidak ber.e.eran/ $lat angkut puing harus tertutup rosedur pembuangan puing dan %aktu pembuangan ditetapkan rosedur pembersihan

%a

Tidak

N?A

%a

Tidak

N?A

-pembersihan,penghisapan,penyikatan*mop/ E* intu keluar6masuk selalu tertutup B* (IN#$K$N KH?!?! No 1*

Ti*daka* =unakan etode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan

2*

konstruksi la)on6langit*

sudah kering uing harus tertutup saat diangkut !ebelum memulai, blok dan tutup6segel lubang udara6entilasi onitor )ilter selama konstruksi -sesuai permintaan/ Isolasi system H+$ di area dimana konstruksi berlangsung

1;*

untuk men.egah kontaminasi pada system salurannya asang unit udara negatie portable, yang harus dioperasikan

1D*

selama periode konstruksi Bagian kebersihan, harus melakukan pembersihan lebih sering di

17*

sekitar area yang berdekatan dengan konstruksi Ketika system penanganan udara karena digunakan untuk membuang udara dari area konstruksi dengan memperhatikan :  !istem penanganan udara yang langsung keluar gedung  $nalisa teknik diperlukan untuk memastikan system  pembuangan ber)ungsi sesuai yang diharapkan dan 

system H+$ tidak membahayakan enggunaan kipas pembuang udara selalu dimonitor 

Bara1ai,  

&;!7 Audi-or,

IPCN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI Jl. Murakata No. 04 Telp (0517) 41004 – 41118 – 41287 Fax. (0517) 41287 BARABAI

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENO"ASI ? KONSTRUKSI BANGUNAN

$rea "enoasi : (anggal pemantauan : LE"EL

' III

$* (IN#$K$N ?? No 1* 2* 3* >* ;* D* 7* E* F*

Ti*daka* U0u0 (anda penun&uk6peringatan yang &elas rosedur masuk6keluar yang &elas bagi peker&a Li)t yang digunakan dan %aktu penggunaannya ditetapkan 9alur masuk6keluar bebas dari puing -tidak ber.e.eran/ $lat angkut puing harus tertutup rosedur pembuangan puing dan %aktu pembuangan ditetapkan rosedur pembersihan -pembersihan,penghisapan,penyikatan*mop/ intu keluar6masuk selalu tertutup (edapat anteroom

%a

Tidak

N?A

%a

Tidak

N?A

B* (IN#$K$N KH?!?! No 1*

Ti*daka* Kontraktor memberitahukan I untuk menin&au dan melengkapi

2*

eklis $udit roses Konstruksi =unakan etode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan

3*

konstruksi la)on6langit*

inspeksi isual "ute transportasi untuk barang* 1;*

sudah kering uing harus tertutup saat diangkut !ebelum memulai, blok dan tutup6segel lubang udara6entilasi onitor )ilter selama konstruksi -sesuai permintaan/ Isolasi system H+$ di area dimana konstruksi berlangsung untuk

1D*

men.egah kontaminasi pada system salurannya asang unit udara negatie portable, yang harus dioperasikan

17*

selama periode konstruksi Bagian kebersihan, harus melakukan pembersihan lebih sering di

1E*

sekitar area yang berdekatan dengan konstruksi Ketika system penanganan udara karena digunakan untuk membuang udara dari area konstruksi dengan memperhatikan :  !istem penanganan udara yang langsung keluar gedung  $nalisa teknik diperlukan untuk memastikan system  pembuangan ber)ungsi sesuai yang diharapkan dan system 

H+$ tidak membahayakan enggunaan kipas pembuang udara selalu dimonitor 

1F*

emasang barier yang kedap debu dari lantai ke langit* 2;* 2D*

 pasien empertahankan tekanan negatie di area konstruksi 8rekuensi penggantian )ilter udara ditingkatkan !istem entilasi harus dibersihkan setelah konstruksi selesai empertahankan tekanan negatie di area konstruksi dengan menggunakan H5$ )ilter portable  ?nit peralatan )iltrasi udara, termasuk pengukuran tekanan 

dan alarm 8ilter harus selalu dimonitor dan diganti )ungsi diba%ah



rekomendasi spesi)ikasi dari pabrik  emastikan pembuangan udara keluar se.ara langsung dan  &auh dari letak lubang masuk )ilter H5$

27*

$lirkan saluran air di area konstruksi dan sekitarnya sebelum

2E*

ditempati oleh pasien selama 30 menit ek suhu sebelum ditempati oleh pasien Bara1ai,

&;!7 Audi-or,

 

IPCN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI Jl. Murakata No. 04 Telp (0517) 41004 – 41118 – 41287 Fax. (0517) 41287 BARABAI

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENO"ASI ? KONSTRUKSI BANGUNAN

$rea "enoasi : (anggal pemantauan : LE"EL

' I"

$* (IN#$K$N ?? No 1* 2* 3* >* ;* D* 7* E* F*

Ti*daka* U0u0 (anda penun&uk6peringatan yang &elas rosedur masuk6keluar yang &elas bagi peker&a Li)t yang digunakan dan %aktu penggunaannya ditetapkan 9alur masuk6keluar bebas dari puing -tidak ber.e.eran/ $lat angkut puing harus tertutup rosedur pembuangan puing dan %aktu pembuangan ditetapkan rosedur pembersihan -pembersihan,penghisapan,penyikatan*mop/ intu keluar6masuk selalu tertutup (edapat anteroom

%a

Tidak

N?A

%a

Tidak

N?A

B* (IN#$K$N KH?!?! No 1*

Ti*daka* Kontraktor memberitahukan I untuk menin&au dan melengkapi

2*

eklis $udit roses Konstruksi =unakan etode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan

3*

konstruksi la)on6langit*

inspeksi isual "ute transportasi untuk barang*

sudah kering uing harus tertutup saat diangkut !ebelum memulai, blok dan tutup6segel lubang udara6entilasi onitor )ilter selama konstruksi -sesuai permintaan/

1;*

Isolasi system H+$ di area dimana konstruksi berlangsung untuk

1D*

men.egah kontaminasi pada system salurannya asang unit udara negatie portable, yang harus dioperasikan

17*

selama periode konstruksi Bagian kebersihan, harus melakukan pembersihan lebih sering di

1E*

sekitar area yang berdekatan dengan konstruksi Ketika system penaganan udara karena digunakan untuk membuang udara dari area konstruksi dengan memperhatikan :  !istem penanganan udara yang langsung keluar gedung  $nalisa teknik diperlukan untuk memastikan system  pembuangan ber)ungsi sesuai yang diharapkan dan system 

H+$ tidak membahayakan enggunaan kipas pembuang udara selalu dimonitor 

1F*

emasang barier yang kedap debu dari lantai ke langit* 2;* 2D*

 pasien empertahankan tekanan negatie di area konstruksi 8rekuensi penggantian )ilter udara ditingkatkan !istem entilasi harus dibersihkan setelah konstruksi selesai empertahankan tekanan negatie di area konstruksi dengan menggunakan H5$ )ilter portable  ?nit peralatan )iltrasi udara, termasuk pengukuran tekanan 

dan alarm 8ilter harus selalu dimonitor dan diganti )ungsi diba%ah



rekomendasi spesi)ikasi dari pabrik  emastikan pembuangan uadar keluar se.ara langsung dan  &auh dari letak lubang masuk )ilter H5$

27*

$lirkan saluran air di area konstruksi dan sekitarnya sebelum

2E* 2F*

ditempati oleh pasien selama 30 menit ek suhu sebelum ditempati oleh pasien emastikan bah%a semua akses adalah dari luar area pera%atan  pasien atau bangun anteroom -bila akses dari dalam area pera%atan

 pasien/ 30* Letakkan keset di dalam dan luar anteroom 31* astikan petugas menggunakan ba&u pelindung yang akan dilepas 32* 33*

setiap keluar dari area konstruksi (utup lubang dinding dalam %aktu E &am atau tutup se.ara temporer  emindahkan dinding barier dan proteksi untuk meminimalisasi

3>*

kontaminasi lingkungan emastikan system entilasi beker&a dengan baik di sekitar area konstruksi

Bara1ai,   Audi-or,

&;!7

IPCN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. DAMANHURI BARABAI KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI Jl. Murakata No. 04 Telp (0517) 41004 – 41118 – 41287 Fax. (0517) 41287 BARABAI

CHECKLIST POST KONSTRUKSI

Ta*++al /ur5#4

'

Rua*+? u*i-

'

$#*i/ Ko*/-ruk/i

'

K!&ATA$ A% P!$.!L!SAA$ PR0.!K

1/ embilasan sistem air utama untuk membersihkan debu pada pipa 2/ embersihan @ona konstruksi sebelum memindahkan barrier kon struksi * 3/ emeriksaan &amur dan lumut* Bila ditemukan lakukan pembersihan* > +eri)ikasi arameter entilasi ada area baru sesuai kebutuhan* ;/ 9angan menerima apabila terdapat kekurangan entilasi terutama di daerah era%atan khusus* D/ Bersihkan atau ganti )ilter H+$ sesuai prosedur penahanan debu yang

 .A

T&L

$/A

K!&ATA$

 .A

T&L

7/ indahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua debu yang dihasilkan selama eker aan 6 ro ek* E/ astikan bah%a keseimbangan tekanan udara di kamar operasi dan lin kun an sekitarn a da at di.a ai sebelum ruan an di unakan* F/ Kondisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan lingkungan sekitarn a astikan bah%a s esi)ikasi teknis sesuai an dis aratkan* #% APAKAH S.ST!" #!RKUT $ DU, DA$ #!R'U$&S #AK?

1/ $larm kebakaran  lepaskan penutup detektor  lakukan pengu&ian dari 2/ !prinkler6enyemprot air < terhubung ke saluran utama dan betekanan 3/ Listrik  pengu&ian s%it.h6tombol dan pengontrolan >/ !umber air buka, dan .ek suhu ;/ =as edis D/ Limbah  hilangkan sumbatan 7/ H+$ < pemasangan )ilter, menghilangkan penyumbatan, u&i . LINGKUNGAN

1/ Bersihkan puing* ;* D*

enyediakan sarana akti) untuk men.egah debu terbang ke atmos)er* Basahi permukaan ker&a untuk mengontrol debu saat pemotongan* !egel pintu yang tidak terpakai dengan lakban* (utup dan segel entilasi udara* !eka permukaan dengan pembersih6disin)ektan* (empatkan sampah konstruksi dalam %adah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan* 7* el basah dan6atau akum dengan alat a.uum dengan )ilter H5$ sebelum meninggalkan area ker&a* E* (empatkan keset di pintu masuk dan keluar area ker&a* F* Isolasi sistem H+$ pada lokasi tempat berlangsungnya peker&aan kembalikan seperti semula saat peker&aan selesai* 1* #apatkan i@in pengendalian in)eksi sebelum konstruksi dimulai* 2* Isolasi sistem H+$ pada lokasi tempat berlangsungnya peker&aan untuk men.egah kontaminasi sistem saluran* 3* Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus sebelum konstruksi dimulai* >* ertahankan tekanan udara negati) di lokasi ker&a menggunakan unit )iltrasi udara dengan )ilter H5$* ;* 9angan menghilangkan barier dari area ker&a sampai proyek selesai dan diperiksa oleh en.egahan dan engendalian In)eksi serta dibersihkan se.ara menyeluruh oleh Layanan Lingkungan* D* +akum area ker&a dengan alat akum dengan )ilter H5$* 7* el basah dengan pembersih6disin)ektan* E* Buang material barier dengan hati* ertahankan tekanan udara negati) di lokasi ker&a menggunakan unit )iltrasi udara dengan )ilter H5$* ;* !egel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar* D* Buat ruang serambi6anteroom dan pastikan semua personil untuk mele%ati ruangan ini sehingga mereka dapat diakum menggunakan alat akum dengan

Para

)ilter H5$ sebelum meninggalkan area ker&a atau mereka dapat memakai ba&u ker&a dari kain atau kertas yang dilepaskan setiap kali meninggalkan area ker&a* 7* !emua personil yang memasukki area ker&a di%a&ibkan untuk memakai penutup sepatu* E* 9angan menghilangkan barier dari area ker&a sampai proyek selesai dan diperiksa oleh en.egahan dan engendalian In)eksi serta dibersihkan se.ara menyeluruh oleh Layanan Lingkungan* F* +akum area ker&a dengan alat akum dengan )ilter H5$* 10* el basah dengan disin)ektan* 11* Buang material barier dengan hati* !etelah selesai, kembalikan sistem H+$ seperti semula pada lokasi peker&aan*

ersyaratan (ambahan:

impinan royek    (anggal ara) 

Komite I"!6 IN   (anggal ara)  enge.ualian6(ambahan terhadap i@in ini ter.antum pada memorandum yang dilampirkan*

I@in diminta oleh:

I@in disahkan oleh:

(anggal:

(anggal: