Contoh Form Pengendalian Dokumen

RS. BHAKTI MEDICARE Raya Siliwangi ….

FORMULIR PERMOHONAN PENERBITAN/REVISI DOKUME No. Dokumen

: Form-

Kepada Yth Direktur / Wakil Manajemen PT. TIRTAMAS JAYA UTAMA Jl. Raya Pemda - Bogor

Kami mengusulka n:

Judul

Penerbitan Pedoman Mutu Instruksi Kerja Lampiran Buku Catatan Mutu :

Alasan Usulan

:

Perubahan Prosedur Kerja Form Lain-Lain (sebutkan)

Dibuat Oleh

Diperiksa Oleh

Diterima Oleh

Nama Tanggal

: :

Nama Tanggal

: :

Nama Tanggal

Bagian Paraf

: :

Bagian Paraf

: :

WM Paraf

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu,Beri tanda X pada kotak yang dikehendaki

MEDICARE

angi ….

ULIR TAN/REVISI DOKUMEN

Diterima Oleh : : : :

PT. Tirtamas Jaya Utama BOGOR

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No.

Nama Dokumen

No. Dokumen

Nomor Tanggal Pengesahan Revisi

I. 1 2 3 4 5 6 7 8

MANUAL MUTU Pendahuluan Ruang Lingkup Kebijakan dan sasaran Mutu Sistem Manajemen Mutu Tanggung Jawab Manajemen Sumber Daya Realisasi Produk Pengukuran, Analisa dan Perbaikan

MM - 01 MM - 02 MM - 03 MM - 04 MM - 05 MM - 06 MM - 07 MM - 08

1 1 1 1 1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

II. 1 2 3 4 5 5 6 7 8 9

MANUAL PROSEDUR Pengendalian Dokumen Pengendalian Rekaman Tinjauan Manajemen Komunikasi Internal Rencana Mutu Penerimaan Karyawan Pelatihan Pengangkatan Karyawan Infrastruktur Lingkungan

MP - 04.01 MP - 04.02 MP - 05.01 MP - 05.02 MP - 05.03 MP - 06.01 MP - 06.02 MP - 06.03 MP - 06.04 MP - 06.05

1 1 1 0 1 1 1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 9 Desember 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

Page 3

10

Pengendalian Proses

No.

MP - 07.01 Nama Dokumen

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Tinjauan Kontrak Pembelian Pemilihan Supplier Gudamg Barang Milik Pelanggan Identifikasi dan Mampu Telusur Pengendalian terhadap Peralatan Status Inspeksi dan Pengujian Teknik Statistik Kepuasan Pelanggan Penanganan Keluhan Pelanggan Audit Internal Pengujian Test Pengendalian Produks yang Tidak Sesuai Tindakan Koreksi dan Pencegahan

III.

INSTRUKSI KERJA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Penerimaan Karyawan Pelatihan Pengangkatan Karyawan Pengendalian Pest Control Medical Check Up Karyawan Apar Seleksi Supplier Evaluasi Supplier Pembelian Laporan Pengembalian Barang Jadi / Retur Pengamasan dan Penyimpanan

No. Dokumen

1

2 April 2014

Nomor Tanggal Pengesahan Revisi

MP - 07.02 MP - 07.03 MP - 07.04 MP - 07.05 MP - 07.06 MP - 07.07 MP - 07.08 MP - 07.09 MP - 08.01 MP - 08.02 MP - 08.03 MP - 08.04 MP - 08.05 MP - 08.06 MP - 08.07

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

IK – PSL - 01 IK – PSL - 02 IK – PSL - 03 IK – LKG - 01 IK – LKG - 02 IK – INF - 01 IK – PURC - 01 IK – PURC - 02 IK – PURC - 03 IK – GDG - 01 IK – GDG - 02

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

Page 4

12

No. 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Penyerahan Barang Jadi Produksi ke Gudang Penyimpanan

Nama Dokumen Penerimaan Barang Pengeluaran Barang Inspeksi dan Pengujian Kemasan Inspeksi dan Pengujian Bahan Kimia Perawatan Catridge Perawatan Backwash Karbon Aktif Pembersihan Tangki Penampungan Bahan Baku Air Sanitasi Water Treatmen Tugas Harian Operator Water Treatment Tugas Harian Visual Control Pengambilan Contoh Produk Released Produk Jadi Gallon Treatmen Khusus Pengoperasian Mesin Water Treatment Pengujian Sifat Fisika, dan Kimia Pengujian Mikrobiologi Penggunaan pH Meter Penggunaan Turbidimeter Penggunaan TDS Meter Penggunaan Spektrofotometer (HACH) Penggunaan Test Kit Ozon Penggunaan Mikroskop Penggunaan Autoclave Penggunaan Oven Penggunaan Inkubator Penggunaan Analitical Balance Penggunaan Hot Plate

IK – GDG - 03

No. Dokumen IK – GDG - 04 IK – GDG - 05 IK – LQC – 01 IK – LQC – 02 IK – LQC – 03 IK – LQC – 04 IK – LQC – 05 IK – LQC – 06 IK – LQC – 07 IK – LQC – 08 IK – LQC – 09 IK – LQC – 10 IK – LQC – 11 IK – LQC – 12 IK – LQC – 13 IK – LQC – 14 IK – LQC – 15 IK – LQC – 16 IK – LQC – 17 IK – LQC – 18 IK – LQC – 19 IK – LQC – 20 IK – LQC – 21 IK – LQC – 22 IK – LQC – 23 IK – LQC – 24 IK – LQC – 25

Page 5

1

2 April 2014

Nomor Tanggal Pengesahan Revisi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

40 41 42 No. 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 IV.

Sanitasi Mesin Filler dan Washer Gallon Sanitasi Lingkungan Pabrik Sanitasi Mata Air Nama Dokumen Sanitasi Ruangan Proses Pengoperasian Mesin Filler Gallon Pengoperasian Mesin Washer Gallon Pengoperasian Shrinker Tunnel Pengoperasian Genset Pengoperasian Boiler Pengoperasian Kompresor Pengoperasian Mesin Inkjet Pengoperasian Lampu Visual Control Pengoperasian Mesin Ozonator Pengoperasian Heater Perawatan Mesin Pompa Sortir Gallon Pencucian Gallon Palleting Produk Gallon Pemasangan Seal Gallon Analisa Survey Kepuasan Pelanggan FORMULIR 1 Permohonan Penerbitan/Revisi Dokumen 2 Daftar Induk Dokumen 3 Daftar Distribusi Dokumen Terkendali 4 Penyerahan Dokumen 5 Usulan Perubahan Dokumen 6 Daftar Rekaman Mutu

IK – PROD - 01 IK – PROD - 02 IK – PROD - 03 No. Dokumen IK – PROD IK – PROD IK – PROD IK – PROD IK – PROD IK – PROD IK – PROD IK – PROD IK – PROD IK – PROD IK – PROD IK – PROD IK – PROD IK – PROD IK – PROD IK – PROD IK - M - 01

- 04 - 05 - 06 - 07 - 08 - 09 - 10 - 11 - 12 - 13 - 14 - 15 - 16 - 17 - 18 - 19

FORM - WM - 01 FORM - WM - 02 FORM - WM - 03 FORM - WM - 04 FORM - WM - 05 FORM - WM - 06

Page 6

1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

Nomor Tanggal Pengesahan Revisi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 9 des. 2014

1 1 1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

7 Daftar Rekaman Mutu yang Telah Melebihi Masa Simpan 8 Permohonan Pemusnahan Dokumen 9 Berita Acara Pemusnahan Dokumen 10 Agenda Rapat tinjauan Manajemen No.

Nama Dokumen

FORM - WM - 07

1

2 April 2014

FORM - WM - 08 FORM - WM - 09 FORM - WM - 10

1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

No. Dokumen

Nomor Tanggal Pengesahan Revisi

11 Undangan Rapat Tinjauan Manajemen 12 Daftar Hadir Rapat Tinjauan Manajemen 13 Risalah Rapat Tinjauan Manajemen 14 Monitoring Tindak Lanjut Tinjauan Manajemen 15 Jadwal Audit Internal 16 Rencana Pelaksanaan Audit Internal 17 Check List Audit Internal 18 Laporan Ketidaksesuaian ( LK ) 19 Laporan Audit Internal 20 Rekapitulasi Pemantauan Hasil Audit Internal 21 Rekapitulasi Laporan Audit Internal 22 Memo Internal 23 Notulen Rapat 24 Permintann Tindakan Koreksi & Pencegahan 25 Rekapitulasi Permintann Tindakan Koreksi & Pencegahan

FORM - WM - 11 FORM - WM - 12 FORM - WM - 13 FORM - WM - 14 FORM - WM - 15 FORM - WM - 16 FORM - WM - 17 FORM - WM - 18 FORM - WM - 19 FORM - WM - 20 FORM - WM - 21 FORM - KI - 01 FORM - KI - 02 FORM- TKP - 01 FORM- TKP - 02

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 9 Des. 2014 9 Des. 2014 2 April 2014 2 April 2014

26 Permintaan Karyawan/ ti 27 Data Calon Karyawan 28 Wawancara Karyawan 29 Biodata Wakil Manajemen 30 Biodata Wakil Personil 31 Usulan Pelatihan 32 Program Pelatihan

Form- PERS Form- PERS Form- PERS Form- PERS Form- PERS Form- PERS Form- PERS -

1 1 1 1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

Page 7

01 02 03 04 05 06 07

33 Jadwal Pelatihan Karyawan 34 Surat Penugasan Pelatihan 35 Catatan Pelatihan 36 Rekaman Pelatihan Eksternal 37 Evaluasi Pelatihan 38 Evaluasi Kriteria Kecakapan Kerja No.

Nama Dokumen

Form- PERS Form- PERS Form- PERS Form- PERS Form- PERS Form- PERS -

08 09 10 11 12 13

No. Dokumen

1 1 1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

Nomor Tanggal Pengesahan Revisi

39 Penilaian Kompetensi Karyawan

Form- PERS - 14

1

2 April 2014

40 Rekapitulasi Penilaian Karyawan 41 Monitoring Harian Jumlah Tikus yang Mati 42 Monitoring Harian Jumlah Umpan yang Dimakan 43 Rekapitulasi Pemantauan Pest Control 44 Monitoring Kebersihan Toilet/Loker/Kantor 45 Monitoring Kebersihan Area Produksi 46 Monitoring Kebersihan Area Pabrik 47 Monitoring Kebersihan Area Gudang

Form- PERS - 15 FORM - LKG - 01 FORM - LKG - 02 FORM - LKG - 03 FORM - LKG - 04 FORM - LKG - 05 FORM - LKG - 06 FORM - LKG - 07 FORM - LKG - 08 Form- PURCH - 01 Form- PURCH - 02 Form- PURCH - 03 Form- PURCH - 04 Form- PURCH - 05 Form- PURCH - 06 Form- PURCH - 07 Form- GUDANG - 01 Form- GUDANG - 02 Form- GUDANG - 03 Form- GUDANG - 04

1 0 0 0 0 0 0 0

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

Evaluasi Pengendalian Hama 48 Purchase Order 49 Permintaan Pembelian 50 Evaluasi Supplier Rekapitulasi Evaluasi Supplier 51 52 Hasil Pemeriksaan Barang Datang 53 Laporan Daftar Supplier Yang Disetujui 54 Catatan Pembelian 55 Mutasi Tutup Gallon 56 Mutasi Seal Gallon 57 Mutasi Gallon Isi 58 Mutasi Gallon ( Isi + kosong )

Page 8

59 Mutasi Gallon Kosong 60 Kartu Stock Barang 61 Surat Perintah Pengeluaran Barang 62 Bukti Penyerahan Barang 63 Daftar Pengiriman Harian 64 Order Bahan Pengemas 65 Log Book Barang Datang Checklist Armada Produk Gallon 66 Pengawasan Kualitas Proses Produksi 67 Pemeriksaan Harian Air Baku No.

Nama Dokumen

Form- GUDANG - 05 Form- GUDANG - 06 Form- GUDANG - 07 Form- GUDANG - 08 Form- GUDANG - 09 Form- GUDANG - 10 Form- GUDANG - 11 Form- GUDANG - 12 Form - LAB & QC - 01 Form- LAB & QC - 02.1 No. Dokumen

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

Nomor Tanggal Pengesahan Revisi

68 Standar Air Baku 69 Cheklist Sanitasi Mata Air 70 Laporan Harian Analisa Sanitasi Botol Gallon 71 Laporan Harian Analisa Fisika Kimia Water Treatment

Form- LAB & QC - 02.2 Form- LAB & QC - 02.3 Form - LAB & QC - 03 Form- LAB & QC - 04.1

1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

72 Standar Water Treatment (WT) 73 Rekapitulasi Laporan Harian Analisa Fisika Kimia Water 74 Treatment Laporan Analisa Fisika Kimia WT 75 Laporan Harian Fisika Kimia Produk 76 Laporan Harian Analisa Mikrobiologi Produk Gallon 77 Pemeriksaan Harian Pengujian Barang Jadi 78 Standar Produk Akhir 79 Laporan Laporan Bulanan Bulanan Analisa Analisa Mikrobiologi Mikrobiologi Water Mesin,Treatment Operator & 80 Kemasan 81 Laporan Bulanan Analisa Mikrobiologi Ruang Filler 82 Standar Mikrobiologi Mesin, Operator & Kemasan

Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC -

04.2 04.3 04.4 05.1 05.2 05.3 05.4 06.1 06.2 06.3 06.4

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

83 Standar Mikrobiologi Ruang Filler Gallon 84 Pemeriksaan Gallon 19 Lt

Form- LAB & QC - 06.5 Form- LAB & QC - 07.1

1 1

2 April 2014 2 April 2014

Page 9

85 Standar Gallon 19 Lt 86 Pemeriksaan Tutup Gallon 19 Lt 87 Standar Tutup Gallon 88 Pemeriksaan Seal Gallon 19 Lt 89 Standar Seal Gallon 90 Pemeriksaan Stiker Gallon 19 Lt 91 Standar Sticker Label Gallon 92 Standar Ultra Filtrasi 93 Standar Sand Filter 94 Standar Bag Filter 95 Standar Carbon Active No.

Nama Dokumen

Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC -

07.2 08.1 08.2 09.1 09.2 10.1 10.2 11.1 11.2 11.3 11.4

No. Dokumen

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

Nomor Tanggal Pengesahan Revisi

96 Pemeriksaan Bahan Penunjang 97 Standar MS Quarts 202 98 Standar Sodium Chlorite 99 Standar Tipol 100 Standar Oxonia Teknis 101 Standar Natrium Hidroksida Teknis 102 Standar Asam Klorida Teknis 103 Pemeriksaan Bahan Kimia 104 Laporan Ketidaksesuaian Produk Saat Penerimaan

Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC -

11.5 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 13.1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

105 Catatan Produk Yang Tidak sesuai 106 Pass Control 107 Released Produk 108 Keluhan Pelanggan 109 Laporan Penelitian Dan Tindak Lanjut Pengaduan Pelanggan

Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC -

13.2 13.3 13.4 14.1 14.2

1 1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

110 Rekaman Keluhan Pelanggan 111 Laporan Tindakan Koreksi Lab & QC

Form- LAB & QC - 14.3 Form- LAB & QC - 14.4

1 1

2 April 2014 2 April 2014

Page 10

112 Monitoring Uji Stabilitas Gallon 113 Daftar Peralatan di Bawah Pengawasan Quality Control

Form- LAB & QC - 15 Form- LAB & QC - 16.1

1 1

2 April 2014 2 April 2014

114 Daftar Peralatan Inspeksi , Pengukuran & Pengujian Untuk Dikalibrasi

Form- LAB & QC - 16.2

1

2 April 2014

115 Laporan Harian Kalibrasi Internal pH dan Turbidimeter

Form- LAB & QC - 16.3

1

2 April 2014

116 Kondisi Ruang Produksi 117 Kapasitas dan Efisiensi Produksi 118 Rekapitulasi Laporan Bulanan Produksi 119 Laporan Harian Produksi

Form- PROD Form- PROD Form- PROD Form- PROD -

1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

No.

Nama Dokumen

01 02 03 04

No. Dokumen

Nomor Tanggal Pengesahan Revisi

120

Form- PROD - 05

1

2 April 2014

Laporan Permintaan / Pemakaian Bahan Pengemas 121 Verifikasi Kode Produksi 122 Berita Acara Pemusnahan Produk 123 Serah Terima Barang Jadi 124 Laporan Harian Daya dan Arus Listrik 125 Rekapitulasi Laporan Down Time Mesin 126 Laporan Down Time Mesin 127 Laporan Maintenance Mesin Ink Jet 128 Laporan Maintenance Ozonator 129 Laporan Maintenance Mesin Produksi 130 Laporan Maintenance Kompresor 131 Laporan Maintenance Genset 132 Laporan Maintenance Boiler 133 Data Pemakaian Ozonator 134 Laporan Pemakaian Boiler 135 Laporan Pemakaian Genset 136 Laporan Pemakaian Kompresor

Form- PROD - 06 Form- PROD - 07 Form- PROD - 08 Form- MT - 01 Form- MT - 02 Form- MT - 03 Form- MT - 04 Form- MT - 05 Form- MT - 06 Form- MT - 07 Form- MT - 08 Form- MT - 09 Form- MT - 10 Form- MT - 11 Form- MT - 12 Form- MT - 13

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

Page 11

137 Jadwal Perawatan Mesin 138 Daftar Peralatan Produksi & Maintenance 139 Survey Kepuasan Pelanggan 140 Analisa Kepuasan Pelanggan

No.

V

Nama Dokumen

Form- MT - 14 Form- MT - 15 Form- M - 01 Form- M - 02

No. Dokumen

LAMPIRAN Kebijakan Mutu Sasaran Mutu Thn. 2015 Rencana Mutu/ Quality Plan Rencana Produksi Thn 2014 Rencana Produksi Thn 2015 Perencanaan Umum Infrastruktur Skema Proses Pengolahan Air Skema Proses Produksi Gallon Skema Proses Pengolahan Air Limbah Alur Order Maklon Alur Kerjasama Produksi (Maklon ) Gallon 19 Lt Proses Bisnis PT. TJU Tabel Pencahayaan PT. TJU Daftar Inventaris Peralatan Dibawah Personalia Daftar Peralatan Inspeksi dan Pengujian Surat Permohonan Kalibrasi

Page 12

1 1 1 1

2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014 2 April 2014

Nomor Tanggal Pengesahan Revisi

VI

LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH 1 SNI ISO 9001:2008 Sisitem manajemen mutu2 Persyaratan SNI 01-3553-2006 Air Minum Dalam Kemasan 3 SNI 01-3554-2006 Cara uji air minum dalam kemasan 4 SNI 01-6242-2000 Air mineral alami 5 SNI 19-0428-1998 Petunjuk pengambilan contoh padatan

TJU-DPem. TJU-DPem. TJU-DPem. TJU-DPem.

01 02 03 04

TJU-DPem. 05

6 Kepmen N0. 907/MENKES/SK/VII/2001 "Syarat- syarat TJU-DPem. 06 dan pengawasan kualitas air minum " 7 PP RI No. 69 tahun 1999 Label dan iklan pangan

TJU-DPem. 07

8 Kepmen N0. 705/MPP/Kep/II/20031 Persyaratan teknis TJU-DPem. 08 industri air minum dalam kemasan dan perdagangannya 9 No. 48/ IAK/ Per/9/2009 Petunjuk teknis pelaksanaan dan pengawasan pemberlakuan SNI AMDK 10 Permen No. 492/MENKES/PER/IV/2010 Persyaratan kualitas air minum

TJU-DPem. 09

TJU-DPem. 10

11 Permen No. 416/MENKES/PER/IX/1990 "Syarat- syarat TJU-DPem. 11 dan pengawasan kualitas air " VII

LAMPIRAN HASIL AUDIT VENDOR/ PELANGGAN Laporan Hasil Audit Vendor tgl 15 Juni 2012 PT. Haier Form- KMT-35 Lembar Evaluasi Supplier 19 Desember PT. Tjahja Sakti Motor ( BMW) 2013

Page 13

TJU-Dpel. 01 TJU-Dpel. 02

Laporan Hasil Audit Vendor tgl 4 Februari 2013

PT. Haier

TJU-Dpel. 03

Audit Supplier Labora tgl 16 Januari 2014 Laporan Hasil Audit Vendor tgl 6 Februari 2014

PT Linc Logistik PT. Haier

TJU-Dpel. 04 TJU-Dpel. 05

Kalbe Farma Nutrition 20 desember 2015 Laporan Hasil Audit Vendor tgl 4 januari 2016 Form- KMT-35 Lembar Evaluasi Supplier 26 JANUARI 2016

PT. Haier PT. Tjahja Sakti Motor ( BMW)

Page 14

No. Dok. : FORM - WM - 02

Penanggung Jawab

Status Penyimpanan

WM WM WM WM WM WM WM WM

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali

WM WM WM WM WM Personalia Personalia Personalia Personalia dan Prod Personalia

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Page 15

Produksi Penanggung Jawab

Terkendali Status Penyimpanan

PM/ Marketing Pembelian Pembelian Gudang Gudang Lab QC Lab QC Lab QC WM PM/Marketing Lab QC WM Lab QC Lab QC WM

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali

Personalia Personalia Personalia Personalia Personalia Personalia Pembelian Pembelian Pembelian Gudang Gudang

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Page 16

Gudang

Penanggung Jawab Gudang Gudang Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC

Terkendali Status Penyimpanan Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali

Page 17

Produksi Produksi Produksi Penanggung Jawab

Terkendali Terkendali Terkendali Status Penyimpanan

Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Maeketing

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali

WM WM WM WM WM WM

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali

Page 18

WM

Terkendali

WM WM WM

Terkendali Terkendali Terkendali Penanggung Jawab

Status Penyimpanan

WM WM WM WM WM WM WM WM WM WM WM WM WM WM WM

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali

Personalia Personalia Personalia Personalia Personalia Personalia Personalia

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali

Page 19

Personalia Personalia Personalia Personalia Personalia Personalia Penanggung Jawab

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Status Penyimpanan

Personalia

Terkendali

Personalia Personalia Personalia Personalia Personalia Personalia Personalia Personalia

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali

Pembelian Pembelian Pembelian Pembelian Pembelian Pembelian Pembelian Gudang Gudang Gudang Gudang

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali

Page 20

Gudang Gudang Gudang Gudang Gudang Gudang Gudang Gudang Lab QC Lab QC Penanggung Jawab

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Status Penyimpanan

Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali

Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali

Lab QC Lab QC

Terkendali Terkendali

fax

Page 21

Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Penanggung Jawab

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Status Penyimpanan

Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali

Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC Lab QC

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali

Lab QC Lab QC

Terkendali Terkendali

Page 22

Lab QC Lab QC

Terkendali Terkendali

Lab QC

Terkendali

Lab QC

Terkendali

Produksi Produksi Produksi Produksi

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali

Penanggung Jawab Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi Produksi

Status Penyimpanan Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali

Page 23

Produksi Produksi Marketing Marketing

Penanggung Jawab

Terkendali Terkendali Terkendali Terkendali

Status Penyimpanan

Page 24

Page 25

Page 26

RS. BHAKTI MEDICARE Raya Siliwangi ….

FORMULIR DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Dokumen

: Form- WM - 02

Kategori Dokumen Pedoman Mutu Prosedur Kerja Instruksi Kerja Formulir Dokumen Internal Eksternal

No

Nama

Nomor

Nomor

Tanggal

Penanggung

Lokasi

Dokumen

Dokumen

Revisi

Pengesahan

Jawab

Penyimpanan

Mengetahui,

……………………………

Dibuat Oleh

……………………………

Direktur Utama

Wakil Manajemen

ICARE

….

KUMEN

Status Penyimpanan

……………………

kil Manajemen

RS. BHAKTI MEDICARE Raya Siliwangi ….

FORMULIR DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKEN No. Dokumen

No

Nomor Dokumen

Nama Dokumen

Penerima

: Form- WM - 03

Nomor Copy

Tanggal Distribusi

Mengetahui,

Dibuat oleh ,

………………………… …Utama Direktur

…………………………… Wakil Manajemen

KTI MEDICARE

Siliwangi ….

RMULIR DOKUMEN TERKENDALI

: Form- WM - 03

Tanggal Diterima

Dibuat oleh ,

…………………… kil Manajemen

Keterangan

RS. BHAKTI MEDICARE Raya Siliwangi ….

FORMULIR PENYERAHAN DOKUMEN No. Dokumen

Kepada Yth. Dari Terlampir kami kirimkan dokumen revisi terbaru yang terdiri dari : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Bogor,………………..

Wakil Manajemen

: Form- WM - 04

Tanggal :

EDICARE

gi ….

IR DOKUMEN

RS. BHAKTI MEDICARE Raya Siliwangi ….

FORMULIR USULAN PERUBAHAN DOKUMEN No. Dokumen

No. Dokumen

:

Bag/Bid/Sub Bid

:

Tertulis Dalam Dokumen

Koreksi/Perubahan

Ditinjau Tanggal,

……………………………. Wakil Manajemen Catatan:.

RS. BHAKTI MEDICARE Raya Siliwangi ….

FORMULIR USULAN PERUBAHAN DOKUMEN : Form- WM - 05

Nama Dokumen

:

Penanggung Jawab

:

Diusulkan Tanggal,

……………………………. Kabag ……..

RS. BHAKTI MEDICARE Raya Siliwangi ….

FORMULIR DAFTAR REKAMAN MUTU No. Dokumen

: Form- WM - 06

Bagian : DOKUMEN NOMOR

JUDUL

Bogor , …………….

…………………………… Wakil Manajemen

PENANGGUNG

KODE

MASA

JAWAB

AKSES

SIMPAN

CARE

….

MUTU

KETERANGAN

RS. BHAKTI MEDICARE Raya Siliwangi ….

FORMULIR DAFTAR REKAMAN MUTU YANG TELAH MELEBIH SIMPAN No. Dokumen

NO.

NAMA REKAMAN MUTU

Bogor, ,…………….

…………………………… Wakil Manajemen

KODE INDEX

: Form- WM - 07

TGL/BLN/THN

KTI MEDICARE

Siliwangi ….

RMULIR YANG TELAH MELEBIHI MASA IMPAN

KETERANGAN

RS. BHAKTI MEDICARE Raya Siliwangi ….

FORMULIR PERMOHONAN PEMUSNAHAN DOKUMEN No. Dokumen

Kepada Yth. Direktur/ Wakil Manajemen *) PT. TIRTAMAS JAYA UTAMA Jl. Raya Pemda, Kp. Kaum Pandak RT.03/03 Kab. Bogor – Jawa Barat

KAMI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK

:

§ Pemusnahan Dokumen

:

1. Nama Tanggal Terbit 2. Nama Tanggal Terbit 3. Nama Tanggal Terbit § Berdasarkan Usulan dari

: : : : : : :

Dibuat Oleh :

……………………………

*) Coret Yang Tidak Perlu

Diperiksa Oleh :

……………………………

BHAKTI MEDICARE Raya Siliwangi ….

FORMULIR AN PEMUSNAHAN DOKUMEN : Form- WM - 08

Disetujui Oleh :

……………………………

RS. BHAKTI MEDICARE Raya Siliwangi ….

FORMULIR BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN No. Dokumen

: Form- WM - 09

Pada hari ini …..……, tanggal, …………………….telah dimusnahkan dokumen sebagai berikut

NO. DOKUMEN

NAMA DOKUMEN

JUMLAH

Mengetahui,

Disaksikan

…………………………… Direktur Utama

……………………………

I MEDICARE

wangi ….

MULIR USNAHAN DOKUMEN

snahkan dokumen sebagai berikut

ALASAN

Yang Memusnahkan,

…………………………… Wakil Manajemen