Contoh Form Pemeriksaan Gigi

 

  LEMBAR OBSERVASI KARIES GIGI

Tanggal : STATUS RESPONDEN

 Nama Umur Alamat

Jenis kelamin Nama orang tua Pemeriksa STATUS KARIES GIGI

Kode Kelainan Gigi 1. : 0:   Sehat 2.  Lubang kecil : 1 3.  Lubang sedang: 2

4. Lubang besar : 3 5. karang gigi :  

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

Telah diberi tindakan:

------------------------------------------Potongdisini----------------------------------------------

LEMBAR OBSERVASI KARIES GIGI

Tanggal : STATUS RESPONDEN

 Nama

Jenis kelamin

Umur Alamat

Nama orang tua Pemeriksa STATUS KARIES GIGI

Kode Kelainan Gigi : 4.  Sehat :0 5.  Lubang kecil : 1 6.  Lubang sedang: 2

4. Lubang besar : 3 5. karang gigi :  

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

Telah diberi tindakan: