Contoh Form Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Ukm

CONTOH FORM MONITORING & EVALAUSI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM KEGIATAN UKM: KIA N o

Kegiatan

Pemeriksa an Kehamilan Pemeriksa an numil K1

TARGE T

PENCAPAIA N

KESENJANG AN

Ketepat an waktu

Ketepat an sasaran

Ketepatan tempat pelaksana an

Ketepatan petugas yang melaksanak an

Hasil Evaluasi

100%

80%

20%

-

√

√

√

Pencapaian K1 sampai bln September baru 80%, pelaksanaan kegiatan sudah tepat sasaran, tepat pelaksanaan, tepat petugas yang melaksanakan tapi kekurangan tidak tepat waktu karena banyak terjadi perubahan

jadwal pelaksanaan

KEGIATAN UKM: PROMKES No

Kegiatan

Rencana pelaksana an

Surat tugas

Ketepat an waktu

Monitoring pelaksanaan Ketepat Ketepatan Ketepatan an tempat petugas sasaran pelaksana yang an melaksanak an

Pencapai an hasil kegiatan