contoh form kotak saran.docx

UPTD KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK  PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS CIKAMPAK  CIKAMPAK  Jln. Lintas Sumut-Riau Cikampak 

Kode Pos 21464

Petunjuk Pengisian Kuisioner : 1. Isilah Isilah Kuisioner Kuisioner ini setelah setelah melakukan melakukan pelay pelayanan anan dan dan pemeriks pemeriksaan. aan. 2. Isilah Isilah tingkat tingkat kepuasan kepuasan untuk setiap setiap Pos yang memberika memberikann pelayanan pelayanan untuk anda, anda, jika salah salah satu Pos dalam dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja. . !he"k !he"k list list # $ % di kolo kolom m yang yang dised disediak iakan, an, : a. Puas  b. &angat Puas ". 'idak Pu Puas 4. &etelah mengisi (orm ini, masukkan kedalam kotak saran saran N

P!"tan#aan

LKET PENDA%TARAN

1 2

)enu )enuru rutt anda anda,, baga bagaim iman anaa lama lama wakt waktuu tun tungg gguu untu untukk menda menda(t (tar ar pada pada bagi bagian an *oket. )enu )enuru rutt +nd +nda, a, baga bagaim iman anaa sik sikap ap pet petug ugas as di bag bagia iann loke lokett pend penda( a(ta tara rann &aran :

PLI UMUM&KAMAR PERIKSA

1 2

)enu )enuru rutt +nda +nda,, baga bagaim iman anaa kele keleng ngka kapa pann in( in(or orma masi si yang yang dibe diberi rika kann dokt dokter er mengenai penyakit anda )enu )enuru rutt +nda +nda,, bag bagai aima mana na pela pelaya yana nann yan yangg dib diber erik ikan an dokt dokter er-p -per eraw awat at dika dikama marr  periksa

&aran : 'A(AT 'A(AT DARUR DA RURAT AT

1 2

)enu )enuru rutt +nda +nda,, baga bagaim iman anaa kele keleng ngka kapa pann in( in(or orma masi si yang yang dibe diberi rika kann dokt dokter er mengenai penyakit anda )enu )enuru rutt +nda +nda,, bag bagai aima mana na pela pelaya yana nann yan yangg dib diber erik ikan an dokt dokter er-p -per eraw awat at dika dikama marr  periksa &aran :

PLI 'I'I

1 2

)enu )enuru rutt +nda +nda,, baga bagaim iman anaa kele keleng ngka kapa pann in( in(or orma masi si yang yang dibe diberi rika kann dokt dokter er mengenai penyakit anda )enu )enuru rutt +nda +nda,, bag bagai aima mana na pela pelaya yana nann yan yangg dib diber erik ikan an dokt dokter er-p -per eraw awat at dika dikama marr  periksa

&aran : LABRATRIUM

1 2

)enu )enuru rutt +nda +nda,, bag bagim iman anaa sik sikap ap petu petuga gass di di bag bagia iann *ab *abor orat ator oriu ium m )enu )enuru rutt +nda +nda,, bag bagai aima mana na lama lama tung tunggu gu untu untukk men menda dapa patk tkan an hasi hasill pem pemer erik iksa saan an laboratorium &aran :

APTEK 

1 2

)enu )enurrut +nda +nda,, bag bagai aima mann lam lamaa tu tunggu nggu pemb pember eria iann oba obatt )enu )enuru rutt and andaa apa apaka kahh petu petuga gass apo apoti tikk men menya yamp mpai aika kann in( in(or orma masi si obat obat yang yang diberikan kepada anda

&aran : TATA USAHA

1 2

)enu )enuru rutt +nda +nda,, bag bagai aima mana na pela pelaya yana nann yang yang dibe diberi rika kann oleh oleh petu petuga gass saat saat di 'ata ata saha )enu )enuru rutt +nda +nda,, baga bagaim iman anaa lam lamaa wak waktu tu tung tunggu gu saat saat mela melaku kuka kann pel pelay ayan anan an di 'ata saha &aran :

Tin$kat K!puasan P SP TP

Nilai