CONTOH FORM IDENTIFIKASI JEJARING DAN JARINGAN PUSKESMAS.doc

IDENTIFIKASI JARINGAN DAN JEJARING FASILITAS KESEHATAN DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS JANGKA

No 1 2 3 4

Nama Jaringan dan Jejaring Jaringan Puskesmas Pembantu Pulo Blang

Alamat

Kegiatan Pelayanan

JL…..

PELAYANAN KIA, PELAYANAN BP UMUM, BP GIGI

Puskesmas Pembantu Bugak Puskesmas Pembantu Lamkuta Posyandu

Jejaring

1

Bidan Praktek Mandiri (BPM)

2

…..

Pelayanan KIA, Imunisasi, KB, BP Umum

Ket

JADWAL PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING NO

JARINGAN /JEJARING

1

Pustu Pulo Blang

2 3

1

2

3 4 5 JARINGAN

BULAN 6 7 8

9

10

11

12