Contoh Form Fmea Dan Rca

 

ROOT CAUSE ANALYSIS I. Analisis terhadap KTD Tertukarnya pemberian obat ( prednison dengan glikazid )

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili) Petugas pencatat (notulis)

Kepala Puskesmas ( dr Andri ) 1. dr. Slamet 2. Apoteker 3. Pendaftaran Aan Sa’anah 

III. Diskripsi singkat kejadian: 1.  Pada setiap hari kamis terjadi peningkatan kunjungan pasien antara 200235 / hari 2.  Penulisan di pendaftaran tidak lengkap / dengan inisial 3.  Kurangnya tenaga di apotek sehingga dibantu oleh tenaga cleaning service yang tidak terlatih 4.  Area cleaning service tidak terkontrol karena tenaga cleaning service diperbantukan di apotek

IV. Faktor yang menjadi pencetus pencetus (trigger): (trigger):

1.  Banyak pasien terutama pada hari pasaran 2.  Keluarga Pasien pengen cepet dikasih obat

 

  V. Kronologi kejadian : 1.  Pada hari kamis tanggal 11 maret 2016 Ny. Ani Sutrisna S utrisna berobat ke Puskesmas X diperiksa oleh dr. Slamet 2.  Dipendaftaran Ny. Ani sutrisna di tulis dengan nama Ny. Ani S dengan nomor urut 211. Ny. Ani Saputra ditulis juga dengan dengan nama Ny. Ani S dengan nomor urut 205 3.  Pada Saat pelayanan pemberian obat, petugas apotek sedang sibuk meracik obat, sehingga pelayanan dan pemberian obat kedua Ny. Ani S ini dilakukan oleh Retno ( seorang seorang tenaga cleaning service service ) yang belum terlatih cara pemberian obat 4.  Ada KTD anak dikamar mandi terpeleset tidak menimbulkan cedera karena kamar mandi licin

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a.  Faktor-faktor yang terkait langsung : 1.  Pendaftaran tidak melakukan tugas sesuai SOP pendaftaran 2.  Belum disusun dan disahkan nya kebijakan, pedoman dan prosedur pelayanan ( SOP ) dipendaftaran, di apotek dan cleaning service 3.  Penugasan tenaga yang tidak sesuai kompetensi nya

b.  Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: 1.  2.  3.  4. 

Terjadi peningkatan jumlah kunjungan pasien No urut pasien dengan nama yang sama berdekatan. Ada 4 nama yang sama dihari yang sama Selain apoteker dan teknik kefarmasian, Tidak ada tenaga terlatih tentang pelayanan dan pemberian obat di apotek

 

  VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

MONEY Tidak tersedianya dana untuk pelatihan tenaga tambahan

MAN

Jumlah tenaga yg melayani obat kurang

Tidak ada tenaga pembantu pemberi obat yang terlatih Lonjakan kunjungan pasen pd hr pasaran

Belum adanya SOP di pendaftaran dan apotik

Lingkungan

Penambahan jml tenaga di pendaftaran dan apotik pada saat insidentil

METHODE

Tertukarnya obat pada pasien ny Ani S (pednisolon dengan Glikacid)

 

  VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:  Akar masalah

Penambahan jml tenaga di pendaftaran dan apotik pada saat insidentil

Tindakan

Tingkat pelaksana

Penanggung jawab

Waktu

Sumber daya yang dibutuhkan

Bukti Penyelesai an

Tenaga pelayan obat pada hari kamis ditambah 2 orang yang sudah terlatih Pembuatan SOP

Ka Pokja UKP

Apeteker

1 minggu

Tenaga kesehatan (perawat/bid an/nakes)

Surat Keputusan dan Surat tugas

Ka Pokja UKP

Apotek ; Apoteker Pendaftaran : Ka Pokja UKP

1 minggu

Pedoman penyusunan SOP sesuai dgn PMK, Tim penyusun

Adanya SOP yg sudah disahkan

Tdk adanya tools analysis resiko

Membuat alur TAR

Ka Pokja Admen

Ka Manajemen Mutu

2 minggu

Adanya TAR

Tidak tersedianya dana untuk pelatihan tenaga tambahan Tidak ada tenaga pembantu pemberi obat yang terlatih

Pengajuan anggaran

Ka Pokja Admen

Ka Manajemen

2 minggu

Tim penyusun, Pedoman penyusunan TAR DAK Non Fisik

Rekrutmen tenaga kesehatan

Ka Pokja Admen

Ka Manajemen Mutu

2 minggu

DAK Non Fisik

Tersediany a tenaga yg akan dilatih

Belum adanya SOP di pendaftaran dan apotik

Tersediany a dana utk pelatihan

P r

 

 

IX. Hasil dan Pelaporan: 1.  Telah dilakukan idefntifikasi terhadap kasus tertukarnya pemberian obat o bat atas nama ny. Ani S yang menyebabkan coma 2.  Kejadianya pada tanggal 11 Maret 2016 di Puskesmas X

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto foto copy.

 

 

FMEA I. Unit kerja:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili)

Petugas pencatat (notulis)

............................... ............................................... ............................... ............................... .............................. .......................... ............ 1.............................. 1.............. .............................. .............................. .............................. .............................. ............................ ............ 2.............................. 2.............. .............................. .............................. .............................. .............................. ............................ ............ 3.............................. 3.............. .............................. .................................... .................................... .............................. ...................... ...... 4.............................. 4.............. .............................. .............................. .............................. .............................. ............................ ............ 5.dst. .........................................................................................................

III. Peranmasing-masingketuadananggota Peranmasing-masingketuadananggota

Tim FMEA Ketua Anggota

Peran

IV. Jadualkegiatantim: No

Kegiatan

V. Alur proses yang sekarang:

Waktu

Keterangan

 

 

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas No 1

Tahapankegiatanpadaalur proses Menerimaresep

2

Membacaresep

3

Telaahresep

4

Menyiapkanobat

Failure modes Salah identitas Reseptertukar Reseptidakdapatdibaca Reseptidakdapatdibaca Salah membacaresep Salah identitas Salah menghitungumur Salah menganalisisinternaksiobat Dst Salah mengambilobat

VII. Matriks FMEA: N o

Failure modes

Penyeb ab

Akibat

O (occu rrenc e)

S (sev erity )

D RPN (dete (OxSx ctabili D) ty)

Solusi

Indikat  oruntu kvalida si

 

 

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Alur proses yang baru:

X. Pelaksanaan: No

Kegiatan

WaktuPelaksanaan Hasil

Keterangan

 

 

XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi, danpelaporan