ROOT CAUSE ANALYSIS I. Analisis terhadap KTD Tertukarnya pemberian obat ( prednison dengan glikazid )
II. Tim RCA
Ketua Tim RCA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili) Petugas pencatat (notulis)
Kepala Puskesmas ( dr Andri ) 1. dr. Slamet 2. Apoteker 3. Pendaftaran Aan Sa’anah
III. Diskripsi singkat kejadian: 1. Pada setiap hari kamis terjadi peningkatan kunjungan pasien antara 200235 / hari 2. Penulisan di pendaftaran tidak lengkap / dengan inisial 3. Kurangnya tenaga di apotek sehingga dibantu oleh tenaga cleaning service yang tidak terlatih 4. Area cleaning service tidak terkontrol karena tenaga cleaning service diperbantukan di apotek
IV. Faktor yang menjadi pencetus pencetus (trigger): (trigger):
1. Banyak pasien terutama pada hari pasaran 2. Keluarga Pasien pengen cepet dikasih obat
V. Kronologi kejadian : 1. Pada hari kamis tanggal 11 maret 2016 Ny. Ani Sutrisna S utrisna berobat ke Puskesmas X diperiksa oleh dr. Slamet 2. Dipendaftaran Ny. Ani sutrisna di tulis dengan nama Ny. Ani S dengan nomor urut 211. Ny. Ani Saputra ditulis juga dengan dengan nama Ny. Ani S dengan nomor urut 205 3. Pada Saat pelayanan pemberian obat, petugas apotek sedang sibuk meracik obat, sehingga pelayanan dan pemberian obat kedua Ny. Ani S ini dilakukan oleh Retno ( seorang seorang tenaga cleaning service service ) yang belum terlatih cara pemberian obat 4. Ada KTD anak dikamar mandi terpeleset tidak menimbulkan cedera karena kamar mandi licin
VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung : 1. Pendaftaran tidak melakukan tugas sesuai SOP pendaftaran 2. Belum disusun dan disahkan nya kebijakan, pedoman dan prosedur pelayanan ( SOP ) dipendaftaran, di apotek dan cleaning service 3. Penugasan tenaga yang tidak sesuai kompetensi nya
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: 1. 2. 3. 4.
Terjadi peningkatan jumlah kunjungan pasien No urut pasien dengan nama yang sama berdekatan. Ada 4 nama yang sama dihari yang sama Selain apoteker dan teknik kefarmasian, Tidak ada tenaga terlatih tentang pelayanan dan pemberian obat di apotek
VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)
MONEY Tidak tersedianya dana untuk pelatihan tenaga tambahan
MAN
Jumlah tenaga yg melayani obat kurang
Tidak ada tenaga pembantu pemberi obat yang terlatih Lonjakan kunjungan pasen pd hr pasaran
Belum adanya SOP di pendaftaran dan apotik
Lingkungan
Penambahan jml tenaga di pendaftaran dan apotik pada saat insidentil
METHODE
Tertukarnya obat pada pasien ny Ani S (pednisolon dengan Glikacid)
VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut: Akar masalah
Penambahan jml tenaga di pendaftaran dan apotik pada saat insidentil
Tindakan
Tingkat pelaksana
Penanggung jawab
Waktu
Sumber daya yang dibutuhkan
Bukti Penyelesai an
Tenaga pelayan obat pada hari kamis ditambah 2 orang yang sudah terlatih Pembuatan SOP
Ka Pokja UKP
Apeteker
1 minggu
Tenaga kesehatan (perawat/bid an/nakes)
Surat Keputusan dan Surat tugas
Ka Pokja UKP
Apotek ; Apoteker Pendaftaran : Ka Pokja UKP
1 minggu
Pedoman penyusunan SOP sesuai dgn PMK, Tim penyusun
Adanya SOP yg sudah disahkan
Tdk adanya tools analysis resiko
Membuat alur TAR
Ka Pokja Admen
Ka Manajemen Mutu
2 minggu
Adanya TAR
Tidak tersedianya dana untuk pelatihan tenaga tambahan Tidak ada tenaga pembantu pemberi obat yang terlatih
Pengajuan anggaran
Ka Pokja Admen
Ka Manajemen
2 minggu
Tim penyusun, Pedoman penyusunan TAR DAK Non Fisik
Rekrutmen tenaga kesehatan
Ka Pokja Admen
Ka Manajemen Mutu
2 minggu
DAK Non Fisik
Tersediany a tenaga yg akan dilatih
Belum adanya SOP di pendaftaran dan apotik
Tersediany a dana utk pelatihan
P r
IX. Hasil dan Pelaporan: 1. Telah dilakukan idefntifikasi terhadap kasus tertukarnya pemberian obat o bat atas nama ny. Ani S yang menyebabkan coma 2. Kejadianya pada tanggal 11 Maret 2016 di Puskesmas X
Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto foto copy.
FMEA I. Unit kerja:
II. Tim FMEA:
Ketua Tim FMEA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili)
III. Peranmasing-masingketuadananggota Peranmasing-masingketuadananggota
Tim FMEA Ketua Anggota
Peran
IV. Jadualkegiatantim: No
Kegiatan
V. Alur proses yang sekarang:
Waktu
Keterangan
VI. Identifikasi Failure modes:
Contoh: pelayananobat di Puskesmas No 1
Tahapankegiatanpadaalur proses Menerimaresep
2
Membacaresep
3
Telaahresep
4
Menyiapkanobat
Failure modes Salah identitas Reseptertukar Reseptidakdapatdibaca Reseptidakdapatdibaca Salah membacaresep Salah identitas Salah menghitungumur Salah menganalisisinternaksiobat Dst Salah mengambilobat
VII. Matriks FMEA: N o
Failure modes
Penyeb ab
Akibat
O (occu rrenc e)
S (sev erity )
D RPN (dete (OxSx ctabili D) ty)
Solusi
Indikat oruntu kvalida si
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
IX. Alur proses yang baru:
X. Pelaksanaan: No
Kegiatan
WaktuPelaksanaan Hasil
Keterangan
XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi, danpelaporan
Thank you for interesting in our services. We are a non-profit group that run this website to share documents. We need your help to maintenance this website.