Contoh Form Fmea Dan Rca

ROOT CAUSE ANALYSIS UPTD PUSKESMAS X Analisis terhadap KTD: Kesalahan Pemberian Obat Ny. Ani Sutrisna Tim RCA: Ketua Anggota

: Dr. Andri : - Dr. Slamet - Sulastri - Retno

Diskripsi singkat kejadian: resep Ny. Ani Sutrisna tertukar dengan resep Ny. Ani Saputra sehingga menyebabkan kesalahan pemberian obat yang berakibat Ny Ani Sutrisna di rawat di ICU Rumah Sakit Faktor yang menjadi pencetus (trigger): 1. Hari kamis merupakan hari pasaran jadi kunjungan pasien banyak (235 pasien) 2. Ada 4 orang pasien yang bernama sama Ani 3. Keluarga pasien yang terus menanyakan obat 4. Pada resep Ny. Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra hanya di tulis dengan Ny. Ani S. 5. Obat Ny. Ani Sutrisna tidak di siapkan oleh apoteker atau petugas yang kompeten 6. Pada pukul 12. 15 siang ada kejadian lain yang mengalihkan konsetrasi petugas obat Kronologi kejadian: Pasien Ny. Ani Sutrisna datang ke puskesmas X hari Kamis tanggal 19 Mei 2016, dengan diagnosa rhinitis alergi dan mendapatkan resep dari dr. Slamet obat prednisolon 5 mg tiga kali sehari. Pada hari yang sama ada 4 orang pasien dengan nama Ani yang berobat, dan pada resep terdapat 2 resep tertulis nama Ny. Ani S Obat Ny Ani Sutrisna di siapkan dan di serahkan oleh retno yaitu petugas cleaning service, karena tenaga tehnik kefarmasian sibuk melayani obat-obat racikan.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: - Pada resep tidak di tulis identitas secara lengkap - Kurang petugas kefarmasian yang kompeten b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: - Kunjungan pasien banyak

-

Keluarga pasien yang tidak sabar Kamar mandi yang licin sehingga menyebabkan pasien terpeleset dan mengurangi konsentrasi kerja petugas farmasi Banyak kebijakan dan prosedur pelayan yang belum di sahkan

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Manusia

Biaya

Kunjungan pasien banyak

Kurang petugas kefarmasian yang kompeten

Keluarga pasien yang tidak sabar

Kesalahan Pemberian ObatCakupan Kamar mandi yang licin

tidak di tulis identitas secara lengkap

kebijakan dan prosedur pelayan yang belum di sahkan

Alat Metoda

Rencana solusi: 1. Kebijakan dan SOP segera di susun dan disahkan 2. Indentitas pasien pada resep dilengkapi 3. Petugas farmasi harus yang kompeten 4. Petugas harus sesuai dengan tupoksi masing-masing 5. Obat di beri label secara jelas dan lengkap 6. Laksanakan sistem 5 B a. Benar orang b. Benar obat c. Benar dosis d. Benar rute e. Benar frekwensi dan obat tidak expire

Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif di Puskesmas Poned Lemahabang pada tahun 2015 belum mencapai target dengan kesenjangan 41,82%

Implementasi dan Tindak lanjut: - Penyusunan dan Pengesahan SOP oleh kepala Puskesmas - Melengkapi format Resep - Penambahan tenaga Farmasi di puskesmas - Penberian label obat di Apotek - Mengsosialisasikan 5B

Pelaporan: Hasil kegiatan RCA dan Rencana Tindak Lanjut di laporkan ke Dinas Kesehatan di stempel Rahasia/

FMEA Unit kerja: Laboratorium Tim FMEA: 1. Dokter fungsional 2. Petugas laboratorium 3. Petugas BP 4. Petugas Rawat Inap Peran masing-masing ketua dan anggota Jadual kegiatan tim: Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes: Contoh: pelayanan obat di Puskesmas No 1

Tahapan kegiatan pada alur proses Menerima resep

2

Membaca resep

3

Telaah resep

4

Menyiapkan obat

Failure modes Salah identitas Resep tertukar Resep tidak dapat dibaca Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur Salah menganalisis internaksi obat Dst Salah mengambil obat

Matriks FMEA: N o

Failure modes

Penye bab

Akibat O (occ urre nce)

S (se veri ty)

D (det ecta bility )

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

RPN (OxS xD)

Solusi

Indika tor untuk valida si

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan