Contoh Form Fmea Dan Rca

ROOT CAUSE ANALYSIS Analisis terhadap KTD: Di Laboratorium Tim RCA: Ketua Anggota

: Hanhan Hadian, Amd.AK. : Izzatul Maula, Amd.AK.

Peran Tim : Ketua : Membuat RCA atau FMEA hasil temuan atau laporan dari Anggota Anggota : Mengumpulkan laporan atau temuan yang di laporkan Failure Diskripsi singkat kejadian:  Kasus 1 : Tertukarnya obat pasien, di mana salah mendapatkan obat.  Kasus 2 : Terjadinya kesalahan memanggil nama pasien saat penyerahan obat Faktor yang menjadi pencetus (trigger): 1. Kasus 1 :  Petugas Farmasi kurang teliti dalam melakukan dispensing obat.  Kurangnya Jumlah Petugas Farmasi 2. Kasus 2 :  Petugas Pendaftaran tidak mencatat nama lengkap pasien, umur pasien dan alamat pasien. Kronologi kejadian: 1. Kasus 1 : Pasien menghampiri petugas Farmasi yang ada di loket Obat, menanyakan kenapa pasien tersebuut mendapatakan obat tetes mata sedangkan keluhan pasien tersebut adalah sakit telinga. sehingga petugas farmasi mengganti obat sesuai keluhan pasien tersebut. 2. Kasus 2 : Saat petugas farmasi akan melakukan penyerahan obat, Petugas farmasi memanggil nama pasien yang tercantum di dalam resep. Tetapi tidak ada pasien yang mengambil obat ke Loket Obat. Sehingga obat tersebut di simpan secara terpisah. Beberapa saat kemudian, ada seoran pasien menghampiri ke Petugas Farmasi yang ada di Loket Obat menanyakan pasien

tersebut kenapa belum di panggil. Petugas farmasi mencocokan obat dengan pasien yang bertanya tadi. Setelah di cocokan dan di tanyakan ke petugas poli ternyata resep tersebut benar milik ibu tersebut.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: 1. Faktor-faktor yang terkait langsung: Kasus 1 :  a. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Rencana solusi:

Implementasi dan Tindak lanjut:

Pelaporan:

FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS UNIT KERJA FARMASI A. Unit kerja: Loket Obat Rawat Jalan (Farmasi) B. Tim FMEA: Ketua : Hanhan Hadian, Amd.AK. Anggota : Izzatul Maula, Amd.AK.

C. Peran Ketua Dan Anggota : Ketua : Membuat RCA atau FMEA hasil temuan atau laporan dari Anggota Anggota : Mengumpulkan laporan atau temuan yang di laporkan Failure D. Jadwal Kegiatan Tim : Bulan September Jenis Kegiatan Mengumpulk an Temuan Failure Identifikasi Masalah Membuat Laporan FMEA

Minggu 1

2

3

E. Alur Proses Yang Sekarang : 1. 2. 3. 4.

Petugas laboratorium menerima form rujukan laboratorium Petugas laboratorium menyiapkan alat dan reagen Petugas laboratorium melakukan sampling Petugas laboratorium melabeli sampel

4

5. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan, meliputi sentrifus sampel, memipet, inkubasi, pewarnaan, an pembacaan hasil pemeriksaan 6. Petugas laboratorium menuliskan hasil di form hasil 7. Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien F. Identifikasi Failure modes: No 1 2

3 4

Tahapan kegiatan Failure modes pada alur proses Menerima resep Salah identitas Resep tertukar Membaca resep Resep tidak dapat dibaca Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur Menyiapkan obat Salah mengambil obat Menyerahkan Obat Pasien salah Kepada Pasien mengambil obat

H. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto: N o

1 2 3 4 5 7

8

Failure modes

Salah identitas Resep tertukar Resep tidak dapat dibaca Salah membaca resep Salah identitas Salah mengambil obat Pasien salah mengambil obat

RPN

Kumulatif

7

7

12

19

20

39

Persenta se Kumulatif 10.6 28.8

59.1 9

48 72.7

10

58

4

62

87.9

93.9 4

66 100.0

Cut off

Jadi yang harus di tindak lanjuti dengan solusi adalah nomor : 5,4,3,2, dan 1 J. Alur proses yang baru : 1. Petugas farmasi menerima resep obat 2. Petugas Farmasi melakukan Skrining Resep : A. Administrasi : a. Nama Pasien b. Umur Pasien c. Alamat Pasien d. Nama Dokter e. Paraf Dokter f. Tanggal Penulisan Resep B. Kesesuai Farmasetik : a. Bentuk dan kekuatan sediaan b. Stabilitas c. Kompatibilitas obat C. Pertimbangan Klinis : a. Ketepatan Indikasi dan dosis b. Aturan, cara pakai dan lama penggunaan c. duplikasi/polifarmasi d. ROTD e. Kontraindikasi f. Interaksi 3. Petugas farmasi menyiapkan obat 4. Bila resep racikan, Petugas Farmasi meracik obat yang sudah siap diberi label 5. Petugas Farmasi yang akan menyerahkan obat mengecek kembali obat yang akan di serahkan kepada pasien 6. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien : Memanggil nama lengkap dan umur pasien K. Pelaksanaan: Sedang dilaksanakan, kemudian akan dilakukan monitoring dan evaluasi dengan menghitung nilai PRNnya kembali.