Contoh Form Fmea Dan Rca Sederhana

 

ROOT CAUSE ANALYSIS Analisis terhadap KTD:………………….  Tim RCA: Ketua : dr. Suhaimi Anggota : Diskripsi singkat kejadian: Terjadi kesalahan pemberian obat pada Ny. Ani Sutrisna dengan diagnosa rhinitis alergi dengan mendapatkan obat prednisolon prednisolon 5 mg 3 x sehari tetapi yang diberikan oleh petugas apotik adalah obat gliklazid 80 mg dengan dosis 3 x sehari. Akibat kesalahan pemberian obat tersebut pasien mengalami koma selama 2 minggu dan terpaksa dirawat diruang ICU Faktor yang menjadi pencetus (trigger): -  Kesalahan penulisan nama pasien dalam resep yaitu nama menggunakan singkatan ( Ny. Ani S ) Kronologi kejadian: Pasien datang pada hari Kamis yang merupakan hari pasaran, dengan jumlah pasien yang dilayani oleh Puskesmas sebanyak 235. Pasien mendapatkan nomer antrian 211 dan diperiksa oleh dr Slamet dan diagnosa rhinitis, mendapatkan obat prednisolon namun ternyata obat yang didapat adalah gliklazid 80 mg yang merupakan obat penurun gula darah ( diabet )

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a.  Faktor-faktor yang terkait langsung: -  Penulisan nama pada resep b.  Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: -  Pasien pada hari kejadian banyak (235) -  Pemberi obat adalah cleaning service yang belum mendapatkan pelatihan penyediaan obat -  Puskesmas pada persiapan akreditasi sehingga belum semua pedoman, kebijakan dan prosedur di susun dan di sahkan Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang tula ng ikan/pohon masalah) Kesalahan Obat

Kesalahan penulisan nama pada resep ( nama disingkat )

Pasien banyak

Pedoman blm disusun

Dalam persiapan akreditasi

Kompetensi SDM tidak sesuai

Jumlah SDM kurang

 

Rencana solusi: - Penyelesaian dokumen akreditasi ( pedoman, kebijakan dan prosedur ) - Pembuatan SPO dalam penulisan resep dan SPO pemberian obat

Implementasi dan Tindaklanjut: - Penempatan SDM sesuai dengan kompetensi dan implementasi SPO penulisan resep dan SPO pemberian obat

Pelaporan: Terjadinya kasus kesalahan pemberian obat terjadi karena k arena kesalahan penulisan nama dalam resep

 

  FMEA Unit kerja: Apotik

Tim FMEA : Apoteker dan manajemen mutu

Peran masing-masing ketua dan anggota Ketua : - Melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan kegiatan kefarmasian Anggota : - Melaksanakan kegiatan sesuai dengan petunjuk, arahan dan SPO Jadual kegiatan tim :

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas No 1

Tahapankegiatan pada alur proses Menerima resep

2

Membaca resep

3

Telaah resep

4

Menyiapkan obat

Failure modes Salah identitas Resep tertukar Resep tidak dapat dibaca Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur Salah menganalisis interaksi obat Dst Salah mengambil obat

Matriks FMEA: N o

Failure modes

Penyebab

Akibat

1

Salah identitas

Penulisan nama disingkat

Pasien salah menerima obat

O (occurr ence) 5

S (severit  y) 10

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

D (detecta bility) 10

RPN (OxSxD ) 500

Solusi

Indikatorunt  uk validasi

Pembuatan SPO penulisan resep dan SPO pemberian obat

Tidak terjadinya kesalahan dalam penulisan resep dan pemberian obat

 

  Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi, danpelaporan