Contoh Form Evaluasi Persyaratan Bangunan Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KANDANGAN Jl. Malang No. 109. Kandangan  :(0354) 326230  :[email protected] KEDIRI EVALUASI PERSYARATAN BANGUNAN PUSKESMAS Ruang : Pemeriksaan Umu m N o 1

2

Komponen Bangunan Ventilasi

Pencahayaan

Persyaratan

Sesuai

Jumlah bukaan

Jumlah

ventilasi tidak

bukaan

kurang dari

ven tilasi 15

15% terhadap

% terhadap

luas lantai

luas lantai

ruangan yg

ruangan yg

m e m bu tuhkan

me mbu tuhk

ventilasi Tingkat

an ven tilasi 15-20 Watt

pencahayaan 3

Sanitasi

Tidak sesuai

200 LUX - siste m air

Syste m air

bersih : sumber

bersih

air bersih yg

me menuhi

m e menuhi &

ketentuan

sesuai dgn

yg berlaku,

keten tuan yg

syste m

berlaku.

penyaluran

- syste m

air limbah

penyaluran air

kedap air,

limbah : kedap

bersih dari

air, bersih dari

sampah &

sampah &

dilengkapi

dilengkapi

penutup, &

penu tup.

tersedianya

- syste m

TPS

pe mbuangan

pe mbuanga

limbah

n limbah

infeksius & non

infeksius &

infeksius :

non

tersedianya TPS infeksius. (Tempat Penampungan Sementara) limbah infeksius & non 4

Sistem Kelistrikan

infeksius. Sumber daya

Sumber

listrik

daya listrik

berlangganan

berlanggan

PLN &

an PLN &

generator listrik

generator

dgn bahan

listrik dgn

bakar cair

bahan bakar cair

5

Sistem Komunikasi

Alat komunikasi

Belum ada

dapat berupa telepon kabel, seluler, radio komunikasi, ataupun alat komunikasi 6

Sistem Proteksi

lainnya. Alat pe madam

Kebakaran

kebakaran

Belum ada

kapasitas mini mal 2kg, & dipasang 1 buah un tuk setiap 15 m 2 dgn ketinggian antara 15-120 cm dari permukaan 7

Tersedianya tangga dan

lantai. - Tangga : harus

Ram

m e miliki di mensi pijakan & tanjakan yg berukuran

Belum ada

seragam dgn tinggi masingmasing pijakan/tanjaka n 15-17 cm, kemiringan tangga < 60 0 , lebar tangga mi minal 120 cm, tidak terdapat tanjakan yg berlubang, dilengkapi dgn rel pegangan tangan dgn ketinggian 6580 cm dari lantai, bagian ujungnya harus bulat/ dibelokkan ke arah lantai, dinding, atau tiang. - Ram : kemiringan tidak boleh m elebihi 7 0 , panjang m endatar dari stu ra m tidak boleh lebih dari 9 m, lebar mini mu m 120 cm dengan tepi penga man.

Ditetapkan di : Kediri Pada tanggal : KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGAN

Dr. LINDA TJAHJONO Pembina TK I. NIP.19610805 1989012 003