Contoh FORM CMRR

 

FORMULIR TELAAH REKAM MEDIS - EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA RUMAH SAKIT X NAMA RUANG TANGGAL SURVEY NAMA SURVEYOR KATEGORI SURVEY

: : : :

CMRR) / OPEN MEDICAL RECORD REVIEW (OMRR) CLOSE MEDICAL RECORD REVIEW   ( CMRR) Coret e!"# e!"# $"te%or# $"te%or# ( CMRR &"'   !*"+ !*"+ ,  OMRR &"' . !*"+ )

REKAM MEDIS :

I

II

III

IV

V

NOMER REKAM MEDIS : DIAGNOSA : RUANG RAAT INAP : PERSETUJUAN (CONSENT)

NO

DOK DOKUMEN UMEN YANG ANG DINI DINILA LAII

Tot"* Y

1.

Asesmen

kebutuhan

pendidikan

pasien pasi en dan keluarg keluarga a dengan dengan tanda tanda tangan tang an perawa perawatt pengkaji pengkaji < 24 jjam am 2.

sejak pasien masuk. Ases esm men di dilakukan melipu aspek pen engk gkaj ajiian ha hamb mbat atan an

umum, um, be bela laja jarr

pen pengk gkaj ajiian

da dan n

po pote tens nsia iall

3.

kebutuhan pembelajaran. Dokumentasi edukasi pasien

oleh

4.

Dokter Dokumentasi

edukasi pasien

oleh

".

Perawat  !idan Perawat Dokumentasi edukasi pasien

oleh

$.

!idan #amar !ersalin Dokumentasi edukasi pasien

oleh

&.

%armasis Dokumentasi

edukasi pasien

oleh

).

Ahli 'i(i Dokumentasi

edukasi

-.

*anajemen +eri Dokumentasi edukasi pasien

1. 1.

Penunjang *edik Doku Dokume ment ntas asii eduk edukas asii pasi pasien en ol oleh eh

11. 11.

Psikolog #linis Doku Dokume ment ntas asii eduk edukas asii pasi pasien en ol oleh eh

12. 12.

/ehabilitasi *edis Doku Dokume ment ntas asii eduk edukas asii pasi pasien en ol oleh eh

13. 13.

/ohaniawan Do Doku kume ment ntas asii eduk edukas asii pa pasi sien en lai lainn nna a

pasien oleh

0asuransi  pengurusan administrasi, biaa perawatan, inormasi kejadian 14.

ang dak diinginkan erikasi erikasi nama dan tand tanda a bahwa

pasien

menerima edukasi.

dan

tangan tangan keluarga

T

T

Y

T

T

Y

T

T

Y

T

T

Y

T

T

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D

Y/T