Contoh Dokumentasi Varney Soap

 

NAMA KELOMPOK 1.  DESI ROHMAWATI

G0E01800

2.  ELVIRUMBIA

G0E01800

3.  NABILA ADELIA E

G0E018009

4.  INDAH NOVITA SARI

G0E01800

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PADA Ny.W G1P0A0, Umur25, Umur25, Hamil pertama 30 minggu,5 hari hari DI BPM/RB BPS Ny. Arini

Hari, tanggal tanggal : Kamis, Kamis, 12 januari 2016/jam 2016/jam 15.00 WIB Bidan

I. 

: Ny. S. Arini

PENGKAJIAN DATA Data Umum

A.  Identitas  Nama

: Ny. W

 Nama suami : Tn. A

Umur

: 25th

Umur

: 29th

Suku/bangsa : Jawa/indo

Suku/bangsa : Jawa/indo

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Alamat

: Jl. Cempaka Putih

Alamat

: Jl. Cempaka Putih

Tengan I, Jakarta

Tengan I, Jakarta

B.  Alasan Kunjungan Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya C.  Riwayat Kehmailan sekarang HPTHT

: 11 Juli 2015, pasti

Ibu merasakan gerakan janin, saat ini mengeluh sering pusing, mual dan kadang muntah terutama pada pagi hari, bab 2 hari sekali keras

 

Imunisasi TT belum pernah di berikan D.  Riwayat Menstruasi Menarche

: 16 tahun

Lamanya

: 6 hari

Siklus

: 28 hari

Sifat darah Banyaknya

: Encer : 2-3 ganti pembalut

Dismenorhea : tidak dismenorhea Keputihan

: tidak keputihan

Amenorhea : ya, selama hamil Keluhan

: tidak ada

E.  Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu Hamil pertama F.  Riwayat Kesehatan Ibu dan keluarga tidak menderita TBC, jantung, DM dan asma Ibu mengatakan ibu tidak ada alergi terhadap obat Ibu belum pernah ber-KB G.  Riwayat Psiko-sosial-ekonomi Status perkawinan pertama selama 3 tahun. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini sudah diharapkan Pengambilan keputusan dalam keluarga ibu dan suami, ibu mengatakan ingin melahirkan di BPS Ny. Arini H.  Kegiatan Sehari-hari Ibu biasa makan 3-4x sehari, biasanya ibu menghabiskan 1 piring nasi dan lauk, dan sayur. Pola istirahat biasanya ibu tidur 5-6 jam/hari, tidur malam 6 jam dan tidur siang 1 jam (kadang-kadang tidak tidur siang) Pola eliminasi BAK biasanya 5-6x sehari dengan warna kuning jernih, Pola eliminasi BAB biasanya 1x BAB 2-3x sehari, dengan konsistensi lunak/berbentuk, warna coklat kehitaman dan berbau yang

khas dan setelah BAK/BAB ibu selalu membersihkan alat

genetalianya

dengan air bersih dari depan kebelakang setelah itu dikeringkan dengan tisu atau handuk dan selalu ganti celana dalam. Pola personal hygiene biasanya mandi 2x sehari pagi dan sore, ibu selalu membersihkan genetalinya sebelum tidur dan mengganti celana dalam jika terasa lembab/basah. I.  Pemeriksaan Fisik

 

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, emosi stabil. Tanda-tanda vital; TD: 120/80 mmHg, N: 82x/menit, R: 24x/menit, S: 36ºC BB sebelum hamil

: 47 kg

BB sekarang

: 50 kg

TB

: 160 cm

Lila Pemeriksaan fisik

: 15 cm

1) 

Kepala

Rambut

: warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, kulit kepala tidak ada lesi

Wajah

: tidak ada oedem, simetris

Mata

: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning, tidak ada sekret

Hidung

: bersih, tidak ada polip, simetris, tidak ada secret

Mulut

: bersih, warna kemerahan, siemtris tidak stomatitis

Gigi

: gigi tidak ada caries, tidak ada karang gigi

Gusi Bibir

: warna kemerahan, tidak ada oedem : warna merah, ada kelembapan, simetris, tidak ada lesi

Telinga

: bersih,tidak ada serumen

2) 

Leher

Kelenjar thyroid

: tidak ada pembengkakan

Kelenjar Parotis/Limfe

: tidak ada pembengkakan

Bentuk

: simetris

Massa

: tidak ada massa

Kekakuan

: tidak ada

3) 

Dada

Auskultasi jantung

: normal

Auskultasi paru

: normal

Bentuk

: simetris

4) 

Payudara

Pembesaran

: Ada

Bentuk dan ukuran : Simetris Warna : Normal

 

Keadaan putting

: Menonjol

Pengeluaran

: Tidak ada

Hyeprpigmentasi

: Areola

Benjolan

: Tidak ada benjolan / massa

 Nyeri

: Tidak nyeri

Kolostrum Kebersihan

: Ada : Baik

5) 

Perut

Pembesaran

: ada, sesuai umur kehamilan

Hiperpigmentasi

: Linea Nigra

Bekas luka OP

: tidak ada bekas luka OP

Bentuk

: simetris

Palpasi Leopold Leopold I DJJ

6) 

: TFU pertengahan sympisis pubis : 140 x / menit(teratur)

Ekstermitas

Oedema

: tidak oedem

Kuku jari

: tidak pucat

Varises

: tidak ada

7) 

Pinggang

 Nyeri ketuk : tidak ada 8) 

Pemeriksaan Genetalia

Pemeriksaan genetalia eksterna a. 

Vagina

Varises

: tidak ada

Infeksi

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

 b. 

Kelenjar bartholin

Oedema Massa

: tidak ada : tidak ada

 

Cairan

9) 

: tidak ada

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab

: Hb 12 gr%

II.  INTERPRETASI DATA

Diagnosa Kebidanan Diagnosa ibu, Ny. W umur 26 th G1P0A0, H.30 minggu 5 hari Diagnosa janin, janin hidup tunggal, intrauterin

Data dasar 1.  Ibu mengatakan kehamilan anak yang pertama, sudah pernah melahirkan dan tidak  pernah keguguran 2.  HPHT ibu pada tanggal 11 Juli 2015 pasti. UK 30 minggu 5 hari. TP 18 April 2016. 3.  Janin satu dan hidup didalam rahim 4.  Fundus terletak di pertengahan simfisis pubis 5.  DJJ terdengar 140x / menit dengan puntung maksimum satu tempat dengan teratur

III.  DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI

Tidak ada

IV.  TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V.  PERENCANAAN

1.  Beritahu ibu hasil pemeriksaan 2.  Berikan ibu penkes tentang nutrisi, higiene dan kebutuhan istirahat 3.  Berikan ibu vitamin dan mineral 4.  Beritahu ibu tanda bahaya kehamilan 5.  Beritahu ibu perubahan fisik dan psikologi ibu hamil normal yang fisiologis 6.  Beritahu ibu jadwal kunjungan ulang pada tanggal t anggal 19 januari 2016

 

  VI.  PELAKSANAAN

1.  Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa saat ini ibu hamil 30 mgg 5 hari dengan kondisi ibu dan janin baik 2.  Menjelaskan bahwa ibu membutuhkan makanan sehat selama hamil seperti makan 3 kali sehari dengan menu terdiri dari nasi, sayur, sa yur, lauk dan tambah susu yang diminum  pada malam hari

VII.  EVALUASI

1.  Ibu memahami kehamilanya 2.  Ibu dapat dapat menyebutkan makanan yang dikonsumsi selama hamil 3.  Ibu mengetahui bahwa keadaan umumnya baik 4.  Ibu sudah diberitahu penkes keluhan

yang

ibu alami dan

ibu

mengerti

 penjelasan yang telah diberikan 5.  Ibu sudah diberitahu tentang keluhan ibu dan ibu sudah mengerti dan dan tidak cemas lagi 6.  Ibu sudah diberi tahu tentang tanda baahaya kehamilan 7.  Semua asuhan sudah di dokumentasikan

 

 

SOAP Subjektif

:

Ibu datang ke BPS pada tanggal 12 januari 2016 pukul 15.00 WIB,dengan kehamilan  pertamanya merasakan gerakan janin, saat ini mengeluh sering pusing, mual dan kadang muntah terutama pada pagi hari, bab 2 hari sekali keras

Objektif

:

Keadaan umum ibu baik, kesadaran CM, TTV; TD 120/80 mmHg, N 82x/menit, S 36ºC, R 24x/menit BB sebelum hamil

: 47 kg

BB sekarang

: 50 kg

TB

: 160 cm

Lila

: 15 cm

Pemeriksaan fisik 1) 

Kepala

Rambut

: warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, kulit kepala tidak ada lesi

Wajah

: tidak ada oedem, simetris

Mata

: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning, tidak ada sekret

Hidung

: bersih, tidak ada polip, simetris, tidak ada secret

Mulut

: bersih, warna kemerahan, siemtris tidak stomatitis

Gigi

: gigi tidak ada caries, tidak ada karang gigi

Gusi

: warna kemerahan, tidak ada oedem

Bibir

: warna merah, ada kelembapan, simetris, tidak ada lesi

Telinga

: bersih,tidak ada serumen

2) 

Leher

Kelenjar thyroid

: tidak ada pembengkakan

Kelenjar Parotis/Limfe

: tidak ada pembengkakan

 

Bentuk

: simetris

Massa

: tidak ada massa

Kekakuan

: tidak ada

3) 

Dada

Auskultasi jantung : normal Auskultasi paru : normal Bentuk

4) 

: simetris

Payudara

Pembesaran

: Ada

Bentuk dan ukuran : Simetris Warna

: Normal

Keadaan putting

: Menonjol

Pengeluaran Hyeprpigmentasi

: Tidak ada : Areola

Benjolan

: Tidak ada benjolan / massa

 Nyeri

: Tidak nyeri

Kolostrum

: Ada

Kebersihan

: Baik

5) 

Perut

Pembesaran

: ada, sesuai umur kehamilan

Hiperpigmentasi Bekas luka OP

: Linea Nigra : tidak ada bekas luka OP

Bentuk

: simetris

Palpasi Leopold Leopold I

: TFU pertengahan sympisis pubis

DJJ

: 140 x / menit(teratur)

6) 

Ekstermitas

Oedema

: tidak oedem

Kuku jari Varises

: tidak pucat : tidak ada

 

 

7) 

Pinggang

 Nyeri ketuk : tidak ada 8) 

Pemeriksaan Genetalia

Pemeriksaan genetalia eksterna c. 

Vagina

Varises

: tidak ada

Infeksi

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

d. 

Kelenjar bartholin

Oedema Massa

: tidak ada : tidak ada

Cairan

: tidak ada

Assasment

:

Diagnosa ibu, ibu berumur 25 tahun G1P0A0, H.30 minggu 5 hari Diagnosa janin, janin tunggal hidup intrauterin Masalah tidak ada

Planning

:

1.  Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik 2.  Menjadwalkan untuk kunjungan ulang 3.  Menganjurkan ibu untuk makan Menganjurkan ibu untuk makan makanan 4 sehat 5 sempurna disertai dengan buah dan susu pada malem hari 4.  Memberitahukan tanda bahaya pada kehamilan 5.  Memberitahukan perubahan psikologis dan fisiologis pada kehamilan 6.  Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup 7.  Memberitahukan personal hygiene paa klien 8.  Dokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan asuhan yang telah diberikan

 

9.  Pendokumentasian telah dilaksanakan