Contoh Clinical Pathway Bedah

CLINICAL PATHWAY APENDISITIS AKUT No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan

: : : : : : : :

……………………… ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and Surveillance

BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD

: :

: : : :

…………. …………. …………. ………….

Kode ICD

:

Z71.3

…………

: …………. : …………. Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan

1 KEGIATAN

:

………Kg ………cm

2

Jam Jam

HARI PENYAKIT 3 4 5

6

: : :

……….. ……….. ……….Hari

: :

……./……. Ya / Tidak

7

URAIAN KEGIATAN

KETERANG 1

2

3

HARI RAWAT 4 5

6

7

1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

Dokter IGD

Pasien masuk melalui

Dokter Spesialis

Pasien masuk melalui

Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran,

Dilanjutkan dengan as psiko, sosial, spir

2. LABORATORIUM

tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya. HB, HT, WBC, TROMBOCYT, CT, BT, hbsAg Umur > 40 th ditambah pemeriksaan GDS + EKG

budaya

Varian 3. RADIOLOGI/IMAGING 4. KONSULTASI

Umur > 40 th THORAX AP ANESTHESI

5. ASESMEN LANJUTAN a.

ASESMEN MEDIS

b.

ASESMEN KEPERAWATAN

c.

ASESMEN GIZI

d.

ASESMEN FARMASI

Dokter DPJP

Visite harian/ Follow u

Dokter non DPJP/dr. Ruangan

Atas Indikasi/ Emerge

Perawat Penanggung Jawab

Dilakukan dalam 3 Sh

Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)

Lihat risiko malnutr skrining gizi dan me antropometri, biokim klinis, riwayat makan alergi makanan ser personal. Asesmen dalam waktu 48 jam

Rekonsiliasi Obat

Dilanjutkan dengan farmasi yang sesuai h dan Rekonsiliasi obat

Kode : 00132 Nyeri Akut

Masalah

Telaah Resep

6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

keperawat

Kode : 00007 Hipertermia Kode : 00134 Mual

c. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE PLANNING

Kode : 00094 Risiko Intoleran Aktifitas Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah/ operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan (NI - 1.4) Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi pasien Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis dan efek samping Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi yaitu diet lunak yang tidak merangsang dan tinggi karbohidrat dan protein

dijumpai setiap hari. D perawat penanggung ja

Sesuai dengan data kemungkinan saja ada lain atau diagnosis selama perawatan.

Program pendidikan keluarga

Anjurkan untuk istirahat 8. EDUKASI TERINTEGRASI a.

EDUKASI/ INFORMASI MEDIS

Penjelasan Diagnosis

Oleh semua pembe

berdasarkan kebutuha berdasarkan Discharge

Pengisian formulir inf edukasi terintegrasi o dan atau keluarga

Rencana terapi

Edukasi gizi dapat dila awal masuk pada hari ke 2

Meningkatkan kepatu meminum/menggunak

Di DTT Keluarga/Pasi Informed Consent Anestesi Inform Consent Bedah b.

EDUKASI & KONSELING GIZI

Diet pra bedah Diet pasca bedah

c.

d.

EDUKASI KEPERAWATAN

EDUKASI FARMASI

1.

Kemampuan melakukan ADL secara mandiri

2.

Manajemen nyeri

3.

Tanda-tanda infeksi

4.

Diet selama perawatan

5.

Teknik meredakan mual

Informasi Obat

Konseling Obat

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI

Lembar Edukasi Terintegrasi

Ondancentron 0.05 mg/kgBB/x 9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Preoperasi a. INJEKSI

A.1. Anastesi

Ketorolac 0.01 mg/kgBB/x Ceftriaxone 1 gr IV 50 mg/kgBB/x

Profilaksis

Buvipakain 0.01 mg/kgBB Intratekal

RL 3 ml/kgBB/jam

c.

CAIRAN INFUS

d.

OBAT ORAL

Varian Cefadroxil 10 mg/kgBB/x As. Mefenamat 10 mg/kgBB/x

Varian

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

a. NIC: 1400 manajemen Nyeri

b. NIC: 6040 Terapi Relaksasi c. NIC: 3740 Pengobatan Demam

Mengacu pada NIC

d. NIC: 4120 Manajemen Cairan e. NIC: 6540 Kontrol Infeksi f. NIC: 2380 Manajemen Pengobatan g. NIC: 6680 Monitoring tandatanda vital h. NIC : 1450 Manajemen Mual i. NIC: 0180 Manajemen energi j. NIC : 1800 Self Care Assistance k. NIC : 4190 pemasangan Infus l. NIC : 2314 : Medikasi IV m. NIC : 309 persiapan Operasi: edukasi, persiapan fisik : mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan. n. NIC : 3360 Perawatan luka c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap. Diet Tinggi Energi dan Tinggi Protein (TETP) selama pemulihan

Bentuk makanan, keb gizi disesuaikan denga kondisi klinis secara b

d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI

Rekomendasi kepada DPJP

Sesuai dengan hasil m

11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP b. KEPERAWATAN

Monitor perkembanga Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan a. Monitoring penurunan skala nyeri pasien b. Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi untuk menurunkan nyeri

Mengacu pada NOC

c. Monitoring pasien

tanda-tanda

vital

d. Monitoring

status hidrasi pasien meliputi balance cairan, terapi intravena dan tanda-tanda dehidrasi e. Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang harus dilakukan oleh pasien dan keluarga selama perawatan f. Monitoring pemberian obat antipiretik g. Monitoring frekuensi mual pasien h. Monitoring implementasi pasien dalam mengurangi mual i. Monitoring kondisi kelemahan, ketidaknyamanan yang dialami oleh pasien j. Membantu pasien dalam melakukan ADL k. Monitoring pelaksanaan ADL yang dilakukan pasien dengan bantuan keluarga atau mandiri Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri c. GIZI

Monitoring Biokimia

Sesuai dengan masala tanda gejala yang a kemajuannya

Mengacu pada (International Diet Nutrition Terminology

Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Monitoring Interaksi Obat d. FARMASI

Monitoring Efek Samping Obat Pemantauan Terapi Obat

Menyusun Software in

Dilanjutkan dengan farmasi sesuai hasil m

12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS b. KEPERAWATAN

Dibantu sebagian/mandiri

Tahapan mobilisas kondisi pasien

c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

Demam Hilang Nyeri abdomen hilang/berkurang a.

NOC : 1605 Kontrol Nyeri

b.

NOC: 2101 Effect Distructive Nyeri

c.

NOC : 2102 Level Nyeri

d.

NOC : 0800 Thermoregulation

e.

NOC: 0602 Hydration

f.

NOC : 0703 Saverity Infeksi

Mengacu pada NOC

g.

NOC : 2301 Respon Pengobatan

Dilakukan dalam 3 shi

h.

NOC : 0802 Tanda-tanda vital

i.

NOC : 1618 Kontrol Mual dan Muntah NOC : 2106 Effect Distructive Mual dan Muntah

j.

c. GIZI

k.

NOC : 0002 Konservasi Energi

l.

NOC : 0300 ADL

Asupan makanan > 80% Optimalisasi Status Gizi

Status Gizi b antropometri, biokim klinis

Terapi obat sesuai indikasi

d. FARMASI

Meningkatkan pasien

Obat rasional Tanda Vital Normal

14. KRITERIA PULANG

kuali

Status pasien/tanda v dengan PPK

Sesuai NOC

Varian Resume Medis dan Keperawatan 15. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

Pasien membawa Perawatan/ Surat Ruju Kontrol/Homecare saa

Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control

VARIAN

_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(____________________) Keterangan :

√

Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan

Perawat Penanggung Jawab

(__________________)

Pelaksana Verivikasi

(______________)