Contoh - Buku Rekapan KTD

PENCATATAN REKAPITULASI KEJADIAN MEDICAL KEJADIAN  MEDICAL & NURSING ERROR PUSKESMAS ...................... ................................. ................ .....

UNIT UNIT : ……………… ……………………… ……………… ………… … BULAN : ………………………………… KTD : Kejadian Tidak Diharapkan KNC : Kejadian Nyaris Cedera KNC : Kejadian tidak Cedera

No .

Hari/TanggalKejadi an

Lokasi/Uni Te!"aKejadi an

  Kejadian JenisKejadian Seninel KT D

KN C

KT C

$ a

Tida k 

  %ir #

HasilGrading  HasilGrading  Hija #

K#nin g

Mera &

Dilak#ka n RCA $ Tida a k 

Keeranga n

…………………………….., 20…. Penan!nja"a# Unit …………………………

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ PENCATATAN REKAPITULASI KEJADIAN MEDICAL & NURSING ERROR PUSKESMAS …………………. KECAMATAN ………………….. KABUPATEN ………………… TAHUN ……………………… BULAN : …………………………………

N o.

Hari/TanggalKej adian

Kejadia  Jeni!Kejadia n Loa!i/Uni" n Sen"ine Te#$a"Keja l dian KT KN KT Tid  &a D C C a 

Dila% an RCA

Ha!ilGrading Bir %

Hij a%

K%ni ng

Mer a'

 &a

Ke"eran gan Tid a 

…………………………….., 20….  Tim PeningkatanMutudanKeselamatanPasien Ketua,

---------------------------------------------