Contoh Askep Dan Resume

ANALISA DATA No.

Data

Etiologi

1

Ds : 1) Px mengeluh lemas sejak pindah ke ruang Seruni, 5 hari yang lalu. 2) Px mengeluh tidak bisa bangun dan duduk di tempat tidur. 3) Saat MRS px dalam keadaan tidak sadar, setelah perawatan di RS pasien sempat mengeluh nyeri dada dikiri sampai ke punggung seperti tertusuk. 4) Keluarga mengatakan sehari-harinya px bekerja sebagai penjual cilot dan es teler dan sering tidur larut malam dan bangun subuh.

12

Do : 5) EKG : saat di IGD terdapat gambaran atrial fibrilasi. 6) TD : 120/70 mmHg, N : 67 x/menit. 7) Saat px diajak bicara, suara pelan dan nafas terlihar berat. 8) Px menjawab pertanyaan perawat dengan jawaban pendek (kata-kata). 9) Auskultasi jaunting : S1 dan S2 ireguler, terdapat murmur. 10) Palpasi pungtum max di apex jantung teraba lemah.

Fluktuasi glukosa darah yang cenderung tidak normal

Masalah keperawatan

Intoleransi aktifitas b.d kelemahan umum

DM + usia px : 59 tahun Pembentukan plak di pembuluh darah  Aliran darah, darah, ruptur ruptur plak ke area distal pembuluh darah  Arteri koroner koroner Oklusi arteri Penyumbatan/blok > 75%

5

O2 menurun Kebutuhan O 2 miokard menungkat + 4

1, 2, 7, 8, 11 MK : Intoleransi aktifitas

Kompensasi jantung Curah jantung menurun Beban kerja jantung meningkat 6,9,10,13

Hipoksia sel Iskemik Metabolisme anaerob  Asam laktat laktat 3

11) Seluruh aktifitas dibantu keluarga. 12) Hasil lab GDS tgl 30/3 : 272 mg/dl ; tgl 31/3 : 405 mg/dl, 374 mg/dl ; tgl 1/4 : 369 mg/dl, 433 mg/dl. 13) Denyut jantung tampak  jelas pada permukaan dada.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang :  Nama Pasien : Diagnosa : No. Tanggal Dx Muncul 1 10 April 2014

Diagnosa Keperawatan

Tanggal Teratasi

Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah.

11 April 2014

Tanda Tangan

IMPLEMENTASI Nama klien : No. RM :

Tgl

No. Dx Kep

Tanggal pengkajian : Diagnosa medis : Jam Tindakan Keperawatan

11 Maret 2014

1

06.00

Melakukan injeksi novorapid 10 IU SC sebelum pasien makan pagi

11 Maret 2014

1

09.00

Melakukan pengmbilan untuk dilakukan laboratorium GDA

sampel darah pemeriksaan

Respon Klien 





Klien mau bekerjasama saat tindakan dilakukan dan diam saja saat injeksi diberikan

Klien hanya diam saat dilakukan tindakan pengambilan darah Hasil tes: GDS: 215 mg/dL, Na: 141,4 mmol/L, K: 3,10 mmol/L, Cl: 98,7 mmol/L

TTD dan nama terang

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No. NOC: No .

Indikator 1 Darah -

1

Gula Sewaktu: 130 - 210 mmHg

2

Kelelahan : Mudah lelah saat aktivitas sedang

-

Pagi 2 3 4 -

Tgl . 11 April 2014 Sore S 1 2 3 4 S 1 K R S

-

1

-

-

Keterangan penilaian: -

: tidak sesuai

+

: sesuai yang diharapkan

S

: skoring

Keterangan skoring: 1

:-

2

:+

3

: ++

4

: +++

5

: ++++

K

R

S

1

Malam 2 3 4 K R S

K

R

S

S

EVALUASI

Hari/ tanggal

Diagnosa

Jam

Keperawatan

Jum’at, 11

1

Maret 2014

Evaluasi

TTD

S: Klien mengatakan masih lemas O: No

Indikator

Target

Skor akhir

1

1

5

1

2

2

3

1

A: Indikator 1 dan 2 belum

mencapai target P: Lanjutkan intervensi untuk

Hyperglikemia Management

RESUME Namaklien : Usia : Jam Jam aktifita s dilakuk an

S Data subyektif yang dikeluhkan

Tanggal Kegiatan : Ruangan : O Data obyektif yang muncul pada klien: hasil pemeriksaan fisik, data lab

A Diagnose keperawatan yang muncul

P

I

Rencana kegiatan berisikan tujuan noc dan daftar intervensi sesuai nic

Tindakan yang

Evaluasi

dilakukan,

menggunakan

tidak copas

SOAP

intervensi pada nic

E