contactologia-aplicada

Contactología aplicada. 1.- REQUISITO REQUISITOS S DE UMA ADAPTACIO ADAPTAC ION N DE LENTES Todo segmento anterior tem que estar integro e com isso todas suas estruturas estruturas que o compõem. Aberturas das glândulas de Meibom A topografia da cornea Não sempre se usam as LC para corrigir as ametropias, senão que também se utilizam para os queratoconos que são degenerações progressivas da cornea. PROCESSOS DA ADAPTACION: - ENTREVISTA: ENTR EVISTA: averiguar a manutenção do usuário nas LC e também para para ganhar confiança. HISTORIAL CLINICO C LINICO DO PACIENTE: PACIEN TE: alergias, doenças oculares e sistémicas, diabetes, operações, consumición de fármacos, fármacos, hipertensão, fotofobia, doenças hereditarias, etc. INFORMACION: diferentes estratégias estratégias para melhorar sua qualidade quali dade visual - AVALIAÇÕES: AVALIAÇ ÕES: tem-se que saber se os tecidos estão sãos ou não, melhor que um oftalmólogo. SEGMENTO ANTERIOR / SEGMENTO POSTERIOR MEDIDAS OCULARES / TOPOGRAFIA / Rx / VB - PROGNOSIS PROGNOSIS DE UMA ADAPTACIO ADAPTAC ION: N: MOTIVACION / AMETROPIAS BINOCULARIDAD / CONDIÇÕES OCULARES - TECNICAS DE ADAPTACION: SELEÇÃO DE LENTES CONDIÇÕES - INSTRUÇÕES - REVISÕES: a cada 6 meses para a comprovação. comprovação. 2.- CLASSES DE LENTES LEN TES DE CONTATO - Todos os materiais materiais das LC são biocompatibles bi ocompatibles - Marcas das astigmáticas

- A geometria asférica é para eliminar eli minar a distorção

EFEITOS OPTICOS OPTICOS DAS LC: Modifica ou substitui a potência do olho, ol ho, portanto portanto a imagem é mais nítida que com os óculos. As LC neutralizam todo o astigmatismo astigmatismo corneal que exista, então quando a zona de contato da LC com a cornea é irregular (com forma forma de ilha) il ha) é porque o paciente paci ente este operado. As LC também alteram o campo visual o fazendo maior que o dos óculos. ócul os. As aberrações com LC são insignificantes. insigni ficantes. ! VANTAGENS DAS RPG (Rígidas Permeables aos Gases): Mas estéticas Visão mas estável que as de hidrogel (LCH) Neutralizam astigmatismos irregulares Podem ser adaptado com um TRL de até 3” (normal 10”) Duram mas que as LCH Não produzem alterações fisiológicas oculares ocul ares (0'1 %) A LC é uma técnica reversível reversível não como a cirurgia refractiva na qual podem ficar opacidades ! DESVANTAGENS DAS RPG: Humectabilidad Depósitos Flexibilidade Distorção Abrasões Continuidade Desportos A silicona sil icona tem uma pior humectabilidad, tem um ângulo de contato contato maior a 90º.

O PMMA tem um ângulo de contato (H) de 60º. O ângulo de humectabilidad depende de que tipo de monómero monómero entre na composição do polímero. A humectabilidad depende também de como se tenha torneado o taco de polímero para formar formar a lente; este está formado por monómeros monómeros que dão rigidez à lente e também por materiais que melhoram a humectabilidad. Ao talhar a lente l ente podem variar seus parâmetros, parâmetros, que se volte hidrófoba hi drófoba e que de sensação de corpo estranho (CE). Outra Outra desvantagem é que se engrasan, se põe mucina nas bordas da lente. l ente. As proteínas (lisozima entre outras) podem produzir CPG (conjuntivitis papilar papil ar gigante) como reação alérgica com o que há que indicar

ao paciente o melhor modo de limpeza das LC porque ademais podem ser deformado deformado as lentes. A distorção das lentes pode produzir uma baixa qualidade quali dade de visão e danar a cornea. As abrasões também podem ser por causa de uma má fabricação da LC. LC . Se deixam-se de usar as LC durante um tempo depois terá que voltar vol tar a adaptar a seu uso gradualmente. Com um golpe seco as LC RGP podem ser caído do olho, RAZÕES PARA USAR LC: Estética Progressivas pela idade Por anisometropias Por astigmatismos irregulares causados por queratocono, queratoglobo, degeneração, ulcera ou ci rurgia refractiva. Redução da miopía (LC de geometria geometria inversa) i nversa) ortoqueratologia, ortoqueratologia, terapia corneal refractiva. refractiva. Patologias oculares ocul ares (terapêuticas) (terapêuticas) Para CxRx PROCEDIMENTOS CLINI C LINICOS: COS: ADAPTACION DE RPG R PG ESFERICAS. Avaliações: Avaliações: OCULAR: OCULAR : Biomicroscopia, tonometría, tonometría, oftalmoscopia, oftalmoscopia, outro. VISUAL: Rx ocular, binocularidad, Av PARAMETROS OCULARES: Cornea, pupila, parpados… ! BIOMICROSCOPIA BIOMICROSCOPIA OCULAR OCU LAR Técnica objetiva obj etiva para descartar qualquer patologia para remeter ao oftalmólogo. oftalmólogo. Com a utilização utili zação de fluoresceína realizamos o TRL (tempo (tempo de ruptura lacrimal) e se observamos que é inferior a 10” o paciente paci ente não poderá usar LCH. Se é inferior a 7” também não poderá utilizar RPG. RP G. A córnea deve de ser completamente transparente transparente e sem opacidades, opaci dades, se existem devem ser anotado. Devemos examinar as papilas da pálpebra superior, e não deveríamos deveríamos ver nenhuma hinchazón de pálpebra ou papilas. Pode haver pigmentos na câmera anterior por causa do fumo, etc. que se se desprendem podem ir para o humor aquoso e desta maneira aumentar a PIO (pressão intraocular) pelo que deveremos realizar reali zar uma tonometría tonometría quando os observemos já que podem produzir glaucoma. gl aucoma. Também devemos olhar se as superfícies são totalmente cristalinas, sem opacidades, já que pode haver cataratas. EXPLORAÇÃO OBJETIVA. Princípios básicos: Instrumental: Sistema de observação: estereomicroscopio estereomicroscopio

Sistema de iluminação: lustre de hendidura (Sª Köhler) Relacionamentos ópticos: Acréscimo e campo angular têm relacionamento inversa Acréscimo e luminosidade relacionamento inverso Mais acréscimo => Menos campo e menos iluminação. TIPOS DE ILUMINAÇÃO: DIFUSA DISPERSÃO ESCLERAL FOCAL DIRETA PARALELEPÍPEDO DE VOGT SEÇÃO ÓPTICA FAÇA CÔNICO RETROILUMINACIÓN DIRETA INDIRETA INDIRETA REFLEXÃO ESPECULAR TANGENCIAL ILUMINACIÓN DIFUSO  Abrindo todo o faça de luz e pondo um difusor. A luz dispersa-se e os raios não se focam nas estruturas oculares. Angulo de 45º com o sistema de observação perpendicular à estrutura ocular e começamos a exploração com o menor acréscimo para subí-lo depois. Deve ser feito um reconhecimento geral do segmento externo: pele, parpados superior e inferior, pestanas, bordas, pontos lacrimais, retirada semilunar, carúncula, cantos, conjuntiva, filme lacrimal, cornea, pupila e íris. A iluminação difusa é ideal para ver o centrado e umedecimento das LC. A lente RPG deverá descer ao fechar o olho, ao abrí-lo subirá e ao estar aberto pode realizar uma deslocação para embaixo de uns 2 ou 3 mm, pode ficar quieta ou um pouco deslocada para acima. Um movimento excessivo séria anormal. Nas LCH a observação do movimento e centrado realiza-se em PPM (posição primária de mirada) e em supraversión. O movimento das lentes não deve ser maior de 1 ou 2 mm. A borda da LC não deve cai r sobre o limbo senão por fora deste. As LCH são molestas se a borda esta mau fabricado. Quando uma LC tem depósitos observamos que ao piscar se deslocam com a LC. O TRL das RPG também pode ser determinado com este tipo de iluminação. Devem passar pelo menos 3” antes de ver a ruptura lacrimal. O umedecimento da lente também é importante dado que se a lágrima é instável e não humecta bem não

poderá ser adaptado a LC. A camada lipídica e seu volume também são visíveis, mas não a camada aquosa nem a mucínica. Se a camada lipídica é muito grossa as LC se engrasan com facilidade e produzem-se mas depósitos. Podem ser observado as abrasões em forma de pontos que não produzem sintomas. Também podemos observar as aberturas das glândulas de Meibom as quais não devem estar tamponadas  já que criariam uma disfunção da camada lipidica da lagrima a voltando instável. Com a iluminação difusa podemos fazer um reconhecimento geral, uma adaptação de RPG e LCH, observar os depósitos das lentes e sua humectabilidad, a humectabilidad do epi télio corneal, um estudo do filme lacrimal, as anomalias do segmento anterior e as anomalias dos parpados. Nas pestanas há as glândulas de Zeiss e as Moll. Pode haver puntitos alvos no filme lacrimal que são pequenos corpúsculos. A carúncula esta formada por glândulas atrofiadas. A papila tem uma arteriola central, e o folículo tem copos na periferia. Na conjuntiva normal não deve haver eosinófilos. DISPERSIÓN ESCLERAL A dispersão escleral realiza-se com os mínimos acréscimos e luz alta. O largo da faixa é de 2 a 4 mm e o sistema de iluminação coloca-se perpendicular à córnea. Utilizamo-la para comprovar a transparência da córnea quando foi traumatizada. Os traumas podem produzir opacidades por edema, que se afetam à zona central se verá com a dispersão escleral. Ao redor da cornea podemos observar com esta iluminação um halo amarelo-laranja. A córnea deve ser visto transparente, mas se há edema se lado grisáceo-esbranquiçada. As erosões na córnea podem ser visto um pouco mais esbranquiçadas. Também podemos ver leucomas nos casos de di strofias da cornea a nível de estroma. Também pode ser visto a perdida de transparência na borda da córnea (halo senil) por causa da deposi ção de colesterol. As bordas das LCH vêem-se melhor com esta iluminação já que têm um ligeiro brilho e os depósitos também são visíveis. A microvascularización geral é visível com este tipo de iluminação e vemos que os copos formam uma arcada no limbo e assim combatem todo tipo de trauma na cornea. Estes copos nutrem a cornea periférica invadindo-a 1'5 mm, mas embaixo do parpado podem penetrar mas provocando assim um edema fisiológico. Resumo: Perdida da transparência corneal Edema corneal central (superior ao 7%) Abrasões, opacidades e pigmentos. Distrofias e degenerações Comprovação da transparência das RGP Bordas das LCH Microvascularización corneal general Depósitos sobre as lentes ILUMINACION FOCAL DIRETA

PARALELEPÍPEDO DE VOGT  O sistema de observação vai diretamente adiante da cornea, em perpendicular, e o sistema de iluminação a 45º com uma faixa de 3 ou 4 mm. A luz entra e se refracta desde a segunda cara da cornea para fora coincidindo a faixa com o sistema de observação.

Às vezes vêem-se filamentos brancos que são os nervos da cornea, dos quais se diz que são hipertróficos. É normal que se vejam.

Nervos corneais: uma abrasão acontece nas células superficiais, em mudança uma erosão afeta às mais internas.

Também podem ser visto opacidades, se estas são muito pequenas se chamam nébulas, se são um pouco mas grandes máculas e às mas grandes leucomas. A abrasão pode ser visto com luz branca e com ou sem fluoresceína. As erosões são muito mas profundas e mas esbranquiçadas, podem ser visto em distrofias da membrana basal da cornea e são muito dolorosas com o que poremos uma LCH terapêutica. Queratitis superficial punteada ou punctata (QSP): inflamação das primeiras camadas do epitélio corneal. Lesões pequenas (com fluoresceína). Depósitos pigmentares: podem ser de prata, de ferro (ferritina), de cobre, de ouro… e se são depósitos de sangue chamam-se hemosiderina. Vêem-se em pacientes que tomam fármacos, em pacientes operados de LASIK (pela composição da lágrima) e nas queratotomías radiais. A chamada pigmentação de HUDSON-STÄHLI são faixas horizontais formadas por depósitos de ferritina procedentes da lágrima.

Com um paralelepípedo mas pequeno vêem-se os copos da periferia corneal dos quais a cornea saca sua nutrição. Quando temos um edema epitelial o paralelepípedo se lado mas esbranquiçado e opaco. N ão terá brilho. Se vêem-se listras onduladas são dobras corneais. Vê-se mais escuro e o faça de luz não é bril hante. Isto se vê quando o edema ultrapassa o 12 %. Afeta à parte profunda do estroma. Na cornea também podem ser visto os infiltrados por lentes de contato os quais se apreciam como copitos de neve granulados e quando se vêem mas esmaecidos é que são mas internos. São signos de infeção formados por leucocitos (polimorfonucleados, PMN). Há que são ativos e há que não. Isto se vê com a fluoresceína sódica: se tinge é ativo. Os leucocitos são células inflamatorias. Quando são infeções podem ser produzido no centro ou na periferia, mas se é por LC se formam na periferia. A conjuntivitis vírica ou epidémica também pode o produzir. Resumo: Superfícies da cornea Nervos corneais Irregularidade da superfície corneal anterior (SCA) Mosaico endotelial Opacidades, abrasões, erosões corneais e QSP Depósitos pigmentares e sanguíneos Estrias e dobras corneais Edemas epiteliales Infiltrados corneais Superfície das lentes (usa-se pouco). SEÇÃO OuPTICA Reduzimos a faixa a menos de 1 mm, então os pontos A e D juntam-se, ao igual que B e C. Acercamos o sistema de observação até que apareça o filamento de iluminação, que é quando se vê melhor. A faixa temse que ver nítida. Também se tem que ver a lágrima ao piscar, a camada de Bowman, o estroma e o endotélio com sua membrana basal.

Pode ser produzido um edema na cornea onde há células (epitélio, estroma e endotélio) mas não nas membranas de Bowman ou Descemet. O filme lacrimal precorneal é brilhante e vê-se sempre após a cada pisco. Util iza-se para ver diferenças

(variedades) de espessura ou perda do tecido corneal.

Com a seção óptica podem ser visto as perfurações que se fazem com o bisturí na cirurgia ocul ar e se vêem de uma cor esbranquiçada.

Para medir a espessura corneal precisamos um paquímetro que se acopla ao sistema de observação. As LC devem ser adaptado ligeiramente planas da ordem de uns 0'10 mm da rádio mas fechado da cornea. Desse modo consegue-se um bom filme lacrimal posterior (PLP) entre a superfície posterior da lente (SPL) e a superfície corneal anterior (SCA).

Também serve para a adaptação das LCH e determinar se há um bom intercâmbio de lágrima ao piscar o qual é de 20 % nas RPG e de 1 % nas LCH. Observa-se com seção óptica olhando a imagem de Purkinje, vendo-se 3 reflexos esbranquiçados e vêem-se imediatamente após o pisco. S e não há intercâmbio lacrimal significa que se acumulam lípidos, má lagrima e se vêem reflexos de cores.

Pode ser estimado a profundidade da câmera anterior mediante o método de Vão Herrick. Com seção óptica e um ângulo de 60-70º, projeta-se a 1-2 mm do limbo a luz, e olha-se o espaço entre a faixa do íris e a seção. A largura tem de ser o duplo do largo da faixa de luz projetada em córnea aproximadamente. É um método qualitativo de estimativa. Resumo: Edemas corneais que afetam às 3 camadas Filme lacrimal precorneal Camadas corneais Variações da espessura e distorção da cornea Profundidade de lesões corneais Espessura corneal PLP entre SPL e SCA Menisco lacrimal embaixo da borda da RPG Intercâmbio lacrimal em lentes hidrofílicas Profundidade câmera anterior (técnica de Vão H errick) Outras aplicações FAÇA CÓNICO  O fenômeno de Tyndall serve para ver o humor aquoso. Para isso abrimos todo o faça e o fazemos pequeno e circular. Focamos primeiro a cornea e veremos uma porção circular da cornea utili zando um ângulo de 25º. Depois focamos o cristalino movendo para diante todo o sistema de observação e uma vez focado retrocederemos até a metade do percurso. Assim focamos o humor aquoso. Se quando focamos o humor aquoso não se vê nada, é que esta são. Pelo contrário, se vemos puntitos brancos flutuando são células inflamatorias (leucocitos, neutrófilos, eosinófilos e/ou basófilos) e se são puntitos amarelos são pigmentos do íris que se desprenderam. Resumo: Turbidez do humor aquoso Células brancas

Células vermelhas Pigmentos do íris Restos de cristalino ou vítreo em CxRx RETROILUMINACION  O faça de luz se refracta para o íris, cristalino ou retina, reflete-se outra vez para a cornea e se refracta de novo aoar . Alumiamos a cornea desde atrás com um faça de 2 ou 3 mm para ver anomalias.

A iluminação indireta é diferente à retroiluminación já que na retroiluminación não se rompe o paralaje. Alumiamos a zona a observar desde 60º e olha-se de forma direta. O edema tem um aspeto como de ferro golpeado, efeito Martelé. Para ver o edema generalizado da cornea só pode ser feito com este tipo de iluminação. Quando há uma vascularización por trauma mecânico provocando um acréscimo das dioptrias pode ser adaptado uma lente RPG para melhorar a Av. A vascularización pode ser provocada por uma ulcera, por trauma mecânico… A neovascularización é quando se voltam a encher os copos. As LCH pioram a vascularización corneal. Podemos ver rupturas na membrana de Descemet produzidas por glaucoma, por causa da elevada pressão. As vacuolas corneais vêem-se com a retroiluminación marginal de Graves. Estas têm índice de refração menor que a cornea, tem uma metade clara e a outra metade escura ao mesmo lado que a pupila. A vacuola faz de lente negativa. Em consequência de edema encontram-se no epitélio corneal, entre células. No endotélio não há bullas, só no epitélio. A Queratopatía Bullosa é muito dolorosa e a dor desaparece com uma LCH terapêutica. Com retroiluminación e na borda da pupila, focando do endotélio podem ser visto depressões chamadas gutatas, que são excrecencias de Descemet e vão para a câmera anterior. As gutatas rompem-se, formam microquistes e podem chegar a formar as bullas, as quais ao piscar estouram e revientan produzindo muita dor. Os microquistes são mais pequenos e irregulares que as vacuolas. Aqui a metade escura vê-se ao outro lado da porção pupilar cheia de material necrótico com índice maior que o da cornea fazendo assim de lente positiva, pelo que se vê ao revés, a sombra esta no lado alumiado. As vesículas ou borbulhas formam-se embaixo da LC que ficou fechada, dando pressão ao epitélio produzindo trauma às células epiteliales. As borbulhas têm como um núcleo negro. Também podemos ver pigmentos denominados precipitados queraticos que se aderem à superfície posterior da cornea. O Fuso de Kruquemberg são precipitados que têm forma de fuso, que se vêem em cima da pupila, e que estão sócios ao glaucoma, pelo que será recomendável medir a pressão intraocular (PIO) quando os vejamos.

RETROILUMINACION II  Dirigimos a luz para a cara anterior do cristalino com um ângulo de 50º. Com isso observamos a vascularización da cornea causada por LCH por um uso excessivamente prolongado. As lentes de 55 % de conteúdo hídrico não são suficiente para a oxigenaci ón da cornea. RETROILUMINACION III  Consegue-se alumiar a cornea e observamos que esta está toda vermelha, com um ângulo de 5º a luz se reflete em retina, e se requer pupila dilatada. Observam-se os tecidos intraoculares. A cornea vê-se normal, na lagrima flutuam corpúsculos e vêem-se opacidades no vermelho que são cataratas. RETROILUMINACION INDIRETA Mudamos o ângulo do sistema de observação e não focamos no paralelepípedo nem rompemos o paralaje. Se focamos bem podemos ver um leucoma que é como um panal de abejas, se vê no fundo escuro, em cima da pupila. É um leucoma por Queratotomia Fotorefractiva (QFR). Nesta iluminação não focamos em cima do alumiado senão entre este e o paralelepípedo. Também podemos observar depósitos sobre as lentes, tanto em RPG como em LCH. Ademais observam-se os depósitos de calcio de uma cor negra, mas dependendo do ângulo de il uminação têm uma borda esbranquiçada, com o que pode ser confundido com depósitos de proteínas. Resumo: (para retroiluminación de modo geral) Edema corneal generalizado Vascularización corneal Depósitos em Descemet Vacuolas, microquistes, vesículas, gutatas e bullas Estrias corneais Precipitados queraticos Deshidratación e depósitos em lentes Distrofia corneal ILUMINACION INDIRETA Esta é a mas difícil de aproveitar mas tem bom uso. A lromper o paralaje perde-se a coaxialidad dos sistemas de observação e iluminação. Começa-se formando um ângulo de 70º com os sistemas de observação e iluminação, formando um paralelepípedo de Vogt e focamos em um local diferente a onde esta a iluminação. O paralelepípedo produz a sua vez uma retroiluminación e um halo ao redor da cornea. Esta iluminação não é mais que: RETROILUMINACION INDIRETA + DISPERSION ESCLERAL Utiliza-se para ver bem as patologias do íris, nevos, tumores, atrofias do íris onde aqui pode ser visto o epitélio pigmentar da cara posterior do íris: só se vê com esta iluminação e só se o íris está atrofiado. Também podem ser visto edemas corneais centrais, se vendo a pupila grisácea. Não focamos em cima da iluminação.

Também podem ser visto os microquistes, os quais se vêem flutuando em cima da pupila. Utilizando um faça circular e deslocando-o, vêem-se os microquistes de 9 nm de diâmetro. A vascularización e a adaptação de LCH também são exeqüíveis com esta iluminação. Com as LC não se produz o halo à beira da cornea mas a borda da LC se vê muito bem. Se não se visse a borda da LC não séria iluminação indireta. As marcas das LC tóricas fazem-se visíveis ao alumiar deste modo, ao igual que os depósitos e a camada de mucina que pode ser depositado sobre a lente. O Anel de Fleischer é um anel amarelo-marrón que rodeia a base do queratocono e é um depósito de hemosiderrina que se encontra na camada de Bowman. Resumo: Patologias do íris Observação do anel externo do esfíncter Edema corneal e mudanças estruturais Lesões, pigmentos, vascularización e irregularidades da cornea Adaptação de LCH Centrado de LCH Colocação das marcas de LC tóricas Depósitos sobre as LC Anel de Fleischer REFLEXIÓN ESPECULAR  Para ver com detalhe as estruturas oculares. Serve para observar o filme lacrimal, para quando há uma lesão e ademais é o úni co sistema para ver as células do endotélio. A função do endotélio é extrair todo a água do metabolismo que vai parar ao humor aquoso já que senão a cornea se inundaria e se edematizaría. Mede-se com microscópio especular, também se vê a qualidade da cara anterior e cara posterior do cristalino. Realiza-se a 45º formando-se uma imagem catóptrica do filamento. Se reduzimos o ângulo, a imagem acerca-se ao paralelepípedo (com largo 2-3mm) e estariaem cume de éste quando o ângulo seja igual ao da reflexão. Vê-se o filme lacrimal precorneal, vendo-se a camada lipidi ca da lagrima e também os corpúsculos. Se vêem-se puntitos negros (que são células morridas agrupadas) NUNCA devemos pôr uma LCH, senão uma RPG. Quando há uma camada lipidica muito grossa se produz o fenômeno de interferências se vendo marmóreo. O filme lacrimal é muito importante para a adaptação de LCH. Otto Wichterle fez a primeira LCH com HEMA. A lágrima é muito importante já que tem os 5 tipos de inmunoglobuli nas. Só com a reflexão especular pode ser visto bem a qualidade da lágrima nos dizendo se irá bem a adaptação. REFLEXIÓN ESPECULAR II  Deve ser visto o mosaico de células endoteliales (700 por mm2). Este mosaico vê-se de cor dourado e se

subimos os acréscimos poderemos ver as células hexagonais que o compõem. As RPG produzem alterações endoteliales. Vemos verrugas de Fá-la-Henle na periferia do endotélio e são como gutatas mas mas pequenas, negras e arredondadas. O mosaico endotelial é muito difícil de ver com biomicroscopia convencional já que são necessários muitos acréscimos. Utilizamos luz de fixação e colocamos o sistema de iluminação em cima, formando um ângulo de 45º com o sistema de observação. Uma vez focada a lágrima modificamos el ângulo de inci dência até uns 60º e focamos mais atrás para focar o endotélio. Sistema de observação com incidência oblíqua (será igual ao ângulo de reflexão ). Vemos o endotélio central ou o periférico dependendo de onde disponhamos o sistema de observação. As gutatas do endotélio central e paracentral vêem-se negras dando a impressão de que o endotélio este rompido. São excrecencias que protruyen para a câmera anterior. Microscópio especular: olhamos os pacientes com LC que nos primeiros minutos se fazem ampollas na cornea, (epitélio) e desaparecem ao passo do tempo. As ampollas correspondem a células inchadas pela água e por isso refletem a luz.

Com o tempo vão-se perdendo as células endoteliales e para rechear os ocos as células circundantes mudam de forma e tamanho. A isto se lhe denomina Pleomorfismo e Polimegatismo. Isto acontece quase sempre devido à hipoxia e também ao uso das LCH durante muito tempo provocando hipoxia crônica. O pleomorfismo e o polimegatismo são irreversíveis. Também com este microscópio podem ser visto as dobras endoteliales. As gutatas não são produzidas por LC de nenhuma classe. REFLEXION ESPECULAR III  Consiste em observar a superfície capsular do cristalino. Para isso situamos o reflexo sobre a cara anterior do cristalino com um ângulo de 10º formando um paralelepípedo. A superfície do cristalino é rugosa, parecida a pele de laranja. Deve ser visto intata, se vê-se amareladoavermelhado é que há patologia e se se vê completamente branca é que há catarata. A pseuoexfoliación do cristalino vê-se como despellejada e de cor blanquinoso. Pode estar relacionado com o glaucoma e por isso deveríamos fazer uma tonometría. REFLEXION ESPECULAR IV  Focando a 4ª imagem de Purkinje. Vê-se a catarata subcapsular posterior (reflexo na cápsula posterior do cristalino). Resumo (todas): SCA, PLP, secreções e corpúsculos Observação do endotélio

Estrias e dobras Distrofia endotelial Ampollas e síndrome 3 P Precipitados queraticos sobre SCP (superfície corneal posterior) Observação da cara do cristalino Pseudoexfoliación do cristalino Catarata subcapsular posterior ILUMINACION TANGENCIAL Serve para observar anomalias da cornea e do íris. Situamos o lustre de hendidura a uns 70º - 80º e o sistema de observação enfrente da cornea. Tem-se que aconselhar ao paciente que não olhe ao sistema de iluminação se não esta o filtro posto, já que poderia ser queimado a macula por excesso de luz. Com esta iluminação vemos o perfil da cornea e o íris. Na cornea podemos ver deformação, queratoconos, queratoglobos, leucomas em Bowman… Pode ser visto o anel externo do esfíncter do íris e também o anel de Fleisher o qual este formado por hemosiderrina e que arredonda a borda da cornea. As patologias do íris que podemos encontrar são tumores (melanomas), sinequias, atrofias do íris, rubeosis (observação dos copos sanguíneos em cima do íris). As bordas das LC devem ser visto branco brilhante, se vêem-se negros é que há algum entalhe. Resumo: Perfil da cornea Anel externo do esfíncter do íris Profusión da cornea Anel de Fleisher Peca, tumores e copos do íris Bordas e superfícies das LC PAQUIMETRIA É um procedimento que serve para medir a espessura da cornea. Para isso dispomos de vários paquímetros: Haag-Streit: mecânico, leituras analógicas, sem anestesia Eletrônico: leituras digitais, sem anestesia Ultrasonidos: com anestesia Topógrafo: é um topógrafo que também nos dá a espessura, sem anestesia

O paquímetro mecânico (Haag-Streit) ao utilizar um prisma no ocular duplica a seção óptica. A medida é monocular e rotacionando a plataforma onde há as leituras analógicas se formam duas seções oculares.

Faça estreito e ângulo de 30º. A medida consiste em que (com a sala a escuras e o observador adaptado à escuridão durante 15') se abrem as duas laminas planoparalelas com 1'2, deve ser feito coincidir o endotélio da seção óptica do campo superior com o epitélio da seção óptica do campo inferior. O paciente não deve olhar à luz, senão à placa semblante. O paquímetro ultrassônico: com o paciente deitado e com uma sonda apanhamos as medidas em superior, inferior, nasal e temporária. Este paquímetro é mais preciso que o mecânico. ESPESSURA MÉDIA: 0.567mm VALOR NORMAL DA PIO: 15 mmHg OFTALMOSCOPIA MEDIDAS OCULARES: Adaptação de RPG esférica Parâmetros oculares CORNEA Querato Ø Sensibilidade Fragilidad

PUPILA Forma Posição Ø Rx

PARPADOS Posição Abertura Tensão Parpadeos

A pupila é a única que participa na Rx ocular. O diâmetro desta é muito importante. Os parpados são importantes pela proteção que fazem ao balão ocular e sua abertura. A cornea tem uma rádio médio de 7'80 mm na cara anterior e o da cara posterior é de 6'80 mm com um índice de refração de 1'376. Os miopes têm a rádio mais pequeno que os hipermétropes, que têm uma curvatura menor. O diâmetro médio de íris em horizontal é de 12'7 mm e em vertical de 10'7 mm na população normal. A megalocornea é quando os valores são maiores e se encontram normalmente nas zonas do norte. As rádios medem-se com um queratómetro mas se dispomos de um topografo é melhor já que é mais exato e dá-nos mas valores. O queratometro saca a média aritmética de só dois pontos da zona central da cornea, em mudança o topografo faz centos de pontos. No centro da cornea a sensibilidade ao tato é de 15 mg e na periferia de 15-20 mg. O edema corneal reduz a sensibilidade.

A fragilidad do epitélio corneal não tem técnica para se medir. Se é frágil pode ser observado um padrão (fluoresceína) parecido a uma pele de cocodrilo. Se têm esse padrão depois do pisco é porque têm o epitélio frágil. Os pacientes com queratoconos são propensos a ter epitélios frágeis. Com uma pupila deformada é difícil adaptar uma LC. Deve ser medido a pupila com baixa iluminação já que disso depende o diâmetro da zona óptica pupilar da RPG. A reação pupilar olha-se por se há alguma doença e podemo-nos encontrar com: miosis, anhidrosis, ptosis e endoftalmo. Nas raças caucásicas os parpados ao estar abertos, ficam tangentes a umas linhas paralelas ao chão e paralelas entre se.

Em outras pessoas podem estar inclinados e que não sejam paralelos ao chão. Avaliar a tensão dos parpados e a altura palpebral. A tensão normalmente é rígida se o paciente é jovem e mais flácida se a pessoa é maior. Quando os parpados são flácidos são difíceis de evertir. Isto também ocorre em olhos endoftalmicos. A medida faz-se atirando do parpado para abaixo e olhando como retrocede. Devemos observar o pisco, ver se é completo ou incompleto (pseudoparpadeo). A frequência do pisco no ser humano é de 15 vezes por minuto. É importante piscar de forma completa para que o parpado pressione as glândulas de Meibom para que saiam os lípidos que farão com que a lagrima não se evapore com excessiva facilidade. Ademais com o pisco varrem-se todas as células necróticas que se descaman do epitélio corneal. Para a refração objetiva usa-se o retinoscopio e para a subjetiva anota-se o cilindro com signo negativo. Há que ter em conta à hora de fazer a refração que a distância de vértice (dv) não é a mesma para óculos que para lentes de contato, o que depois nos afeta à hora de eleger a potência adequada. Percepção da forma: AV e sensibilidade ao contraste (SC). A AV mede o poder de resolução dos cones, a quantidade de visão, enquanto a SC determina-nos a qualidade da visão. Em visão noturna a AV é baixa já que só atuam as bengalas. Em LC a SC é importante já que pode-nos determinar o envelhecimento da LC e é devido à deshidratación e aos depósitos. Se há sintomas de disfunção binocular como dor de cabeça, fadiga visual, sensação de quemazón, de picazón, visão borrosa, etc. há que medir a visão binocular. Ao fazer uma adaptação de LC devemos assegurar-nos/assegurá-nos de que o paciente tolerasse as LC que lhe ponhamos. A proquosis da adaptação vem determinada em um 50 % pela motivação do paciente. Também depende do trato da ametropia se esta é elevada e também para os hipermétropes médios para trabalhar de perto. Então com menos de 1'75 D não faz falta adaptar e ser “escravos” das LC. Se o paciente apresenta anisometropias, com a utilização de óculos se lhe produziria uma ambliopía, então vale a pena adaptar LC. Também depende da visão binocular: Disfunções: Acomodação Convergência Motilidad ocular

! Paciente miope de -5.00 D fatiga-se ao trabalhar de perto. Que lhe acontece? Pode ter um excesso de convergência, mas os miopes normalmente têm insuficiência. Portanto diremos que é uma insuficiência de acomodação. Estas disfunções não nos prejudicam à hora de decidir adaptar LC, mas nas anisometropias com fória vertical há LC com prismas se é que não se superam as 3 %. O uso das LC também depende das condições oculares. Indicações para o uso de LC: Anisometropias Presbicia Queratoplastia (melhor RPG) Queratitis superficial punteada (QSP) de Thygeson: produzem-se lesões na cornea e aparecem de repente. LCH pode edematizar a cornea pelo que utilizaremos terapêuticas ou RPG. Degeneração marginal de Terrien Degeneração corneal pelucida Ulcera de Mooren Queimaduras por álcalis ou por ácidos: LC hidrofílicas terapêuticas Queratocono Queratoglobo Distrofias corneais Pinguécula inativa: utilizar RPG Tracoma inativo: pode utilizar RPG Simblifaro Concreciones Pénfigo Aniridia: toda negra com um pequeno diafragma estenopeico Herpes Zoster Albinismo ocular Cx prolongadas: entre Cx e Cx colocar LCH Colobomas Ectropion Triquiasis: não usar LCH Nistagmus

Estrabismos Ambliopía: se o menino tira-se os remendos põe-se-lhe uma LC de +14.00 D para penalizar o olho bom. Contraindicaciones: Pinguécula ativa Pterigion Terçol, xalacion Meibomitis Blefaritis Conjuntivitis Retinitis Edema crônico Infiltrados Síndrome de Sjogren Iridociclitis Glaucoma Gravidez Fármacos Doenças sistémicas: Podem estar relacionadas com a sequedad lacrimal Infeções Sequedad ocular: o olho seco produz-se normalmente em exoftalmos por sequedad lacrimal marginal. Olho seco associamo-lo a doenças. Doenças sistémicas: Respiratórias e endocrinas Reumatológicas e inflamatorias Esqueléticas e conectivas Dermatológicas e infecciosas Hematológicas, metabólicas, renales e deficiência de nutrição PROCESSO DE ADAPTACION  CONDIÇÕES OPTICAS  As RPG devem compensar toda a ametropia. A zona óptica posterior (ZOP) cobre perfeitamente a pupila. A ZOP é a zona maior de uma LC.

Não há nenhum paciente operado cuja SC seja igual que a de um usuário de RPG. As curvaturas de uma lente semirigida dão uma AV muito boa e só pode ser comparado com uma lente afáquica. As lentes intraoculares (CONFUSÃO) são diferentes à dos afáquicos que são de PMMA e estão feitas de hidrogel e não provocam depósitos. Convém que a ZOP este bem centrada respeito da pupila já que é a que reduz a aberração cromática e esférica. As bandas não podem invadir nunca a área pupilar já que senão se veriam muitíssimos destellos, por isso deve ser medido o diâmetro pupilar em condições de midriasis para poder eleger uma ZOP adequada. Quando as LC estão descentradas e tocam o limbo produzem mal-estar. Deve existir um bom intercâmbio lacrimal, de modo que a lagrima nova desloque a que há por trás da LC, a qual já não tem oxigeno. Um 95 % de pacientes de CxRx eram usuários de LCH. Em mudança os usuários de RPG são mas fiéis #lhe, sobretudo os que padecem de queratocono já que não podem usar LCH. CONDIÇÕES FISIOLOGICAS  Deve existir um bom intercâmbio lacrimal. Pelo que é necessário desenhar bem as bandas. Z = 0'07 Z < 0'10 Com Z = 0'10 / 0'12 / 0'13 teremos que o largo da lagrima periférica (CLP) é de 0'30 / 0'40 mm. Quanto mas largo, mas separada estará a LC da cornea (adaptação plana), pelo que quanto mas atraída este a LC à cornea, mas pequena será a banda lacrimal a sua ao redor. Com uma LC esférica e uma cornea tórica a favor da regra vê-se no fluoresceinograma a banda da l agrima, com um charco lacrimal superior e inferior e mas escura na parte central. É uma boa adaptação. A LC não deve ser apoiado em pequenas zonas. Isto pode produzir um mau intercâmbio lacrimal e podem ser criado edemas, portanto a LC não deve tocar o epitélio: entre LC e cornea sempre deve haver lágrima. A LC deve ser elevado com o pisco e depois baixar. Esta deslocação não deve ser maior de 2 mm. SELEÇÃO DA CLASSE DE LENTES  Rx esférica e SCA tórica: com uma RPG esférica neutralizamos todo o astigmatismo da cornea e nos deixaria um astigmatismo sem corrigir. Portanto devemos pôr LCH Rx esférica e SCA esférica: dá igual o tipo de lente Rx esferocilíndrica e SCA esférica: o astigmatismo encontra-se no cristalino e como a lente de contato RPG não neutraliza esse tipo de astigmatismo senão só o corneal, devemos utilizar uma LCH tórica em cara anterior. Rx esferocilíndrica e SCA tórica: todo o astigmatismo do olho se encontra na cornea pelo que melhor adaptar uma RPG ou uma LCH tórica em cara posterior. As RPG não centram bem com mais de 2'75 D. PARAMETROS DAS LENTES. TECNICAS DE ADAPTACION  Diâmetro total (Øt) Diâmetro da ZOP (Øou) Rádio da curvatura baseie (ro)

Bandas (b1, b2…) Potência (Pvp) Espessuras (ec, eb) O valor de eb deve ser de 0'10 mm. se fosse mas fino atuaria como uma lâmina e se fosse mas grosso produziria moléstias no parpado. O ec depende da potência da LC. O eb pode ser modificado de qualquer maneira. Se o paciente refere moléstias ao fechar os parpados é que a LC é demasiado grossa das bordas ou esta pouco polida. Em mudança se a moléstia é ao abrir, o causante encontra-se na cara posterior da LC. Seleção do Ø Diâmetro horizontal do íris visível Altura e tensão palpebral Topografia da SCA Potência da LC Técnica de adaptação. O diâmetro horizontal da RPG não deve ser superior ao diâmetro horizontal do íris, não pode ser superior a 0'10 mm. Não podemos fazer a LC igual que a cornea porque senão se enganchariam. Altura = 10 mm. já que se é menor pela cada 0'5 mm teríamos que variar o diâmetro em 0'30 mm. O limite sempre o põe o diâmetro horizontal da cornea. O diâmetro, segundo as bordas palpebrais, este condicionado pel a altura. Os parpados devem ser tangenciais à beira do íris. Quando rk tanto faz ou maior a 8 mm utilizaremos um diâmetro dentre 9'20 e 10 mm. Quando rk seja inferior a 8 mm utilizaremos 9, 8'60, 8'40, 8'10 mm. Diâmetro em função da técnica de adaptação ADAPTACION INTERPALPEBRAL: a LC fica bem centrada entre os dois parpados. Lentes de diâmetro pequeno. A adaptação fica um pouco fechada. Ø > 9 mm. Øou : 7'70 mm ro < rk Adaptação fechada TECNICA DE SUJECION PALPEBRAL: A vantagem desta adaptação é que pode ser deixado a lente plana e o paciente ir cômodo Posição central superior Ø: 9'2 - 12 mm Øou: 7'60 - 8'00 mm

Z: 0'10 - 0'12 ro > rk Adaptação plana Borda em esquí: para que a LC se introduza entre a conjuntiva tarsal e a bulbar. Se a tensão do parpado superior é excessiva, a borda inferior da LC fica levantado dando l ocal a uma abrasão. Na conjuntiva bulbar ficasse uma impressão causando trauma no epitélio. ADAPTACION TANGENTE Ao PARPADO SUPERIOR: Clareza do largo de borda de 0'30 mm. Posição tangente ao parpado superior Ø: 9'00 - 9'60 mm Øou: 7'60 - 8'00 mm Z: 0'10 - 0'12 mm ro > rk Sempre fica ligeiramente plana Seleção de diâmetro mínimo Depende de: Diâmetro pupilar (Øp) Diâmetro total (Øt) Material óptico Toricidad da SCA Se o Øzop tanto faz que o Øp lado milhares de destellos, portanto tem que ser 2 mm maior. O Øzop pode variar de 7'80 a 8'00 mm mas não mas porque senão a LC se distorsionaría com facilidade. A maior conteúdo de siloxano ou fluorina, maior flexibilidade da LC, portanto, menor Øzop deveremos utilizar. Quanto mas fechadas deixemos as LC mas flexionassem-se. Pela toricidad da cornea, quanto mas grande é a ZOP que se empregue, mas rápido se distorsionara. A categoria de segurança que não ocasiona distorção corneal é pôr lentes com grandes diâmetros para toricidades superiores às 2'75 D. Seleção do rou (FAS) A eleição se fará através do resultado do fluoresceinograma. TORICIDAD Ø (MM) 0'00 / 0'50 0'75 / 1'50

8'70 K + 0'10 K + 0'05

9'20 K + 0'15 K + 0'10

9'60 K + 0'20 K + 0'15

1'75 / 2'25

K

K + 0'05

K + 0'10

2'50 / 2'75 > 2'75

K - 0'05 Tórica

K Tórica

K + 0'05 Tórica

Seleção de bandas: Ø / Øou : 9'60 / 8'20 mm Bandas (r1, 2, 3 mm) b: 0'30 / 0'30 / 0'10 0'80 / 0'80 / 1'20 0'80 / 1'30 / 2'00 0'80 / 1'50 / 2'20 0'80 / 1'50 / 3'20

Rádios ro 7'50 / 7'80 7'85 / 8'20 8'25 / 8'40 > 8'40

Ø / Øou : 9'20 / 8'00 mm Bandas (r1, 2, 3 mm) b: 0'30 / 0'30 0'80 / 2'00 0'80 / 2'50 0'80 / 3'00 0'80 / 3'50

Rádios ro 7'50 / 7'70 7'75 / 8'00 8'05 / 8'40 > 8'40 Espessura axial

ESPESSURAS MINIMOS Pvp (-) -1'00 (0'18) -2'00 (0'16) -3'00 (0'14) -4'00 (0'13) -5'00 (0'12) -6'00 (0'12) DESENHO DA BORDA: Bom desenho da borda e boa humectabilidad são sinónimos de conforto.

Pvp (+) +1'00 (0'22) +2'00 (0'25) +3'00 (0'27) +4'00 (0'29) +5'00 (0'32) +6'00 (0'34)

DESENHO DE RPG: Asféricos: seções cônicas O Menicón é o único que este aprovado para utilizar de noite como uso prolongado. As lentes de geometria inversa usadas de noite aplainam a cornea e durante o dia pode ser ido sem correção As de Menicón têm um alto dk; para uma rádio de 7'20 utiliza-se um diâmetro de 9'00, para 7'30 - 7'50 um de 9'60 e para 8'20 - 8'60 um de 9'80

Ø SCA esférica SCA tórica

DIAMETROS 9'20:7'80 E 9'60:8'00 9'20 ro= rk + 0'10 ro= rk

9'60 ro= rk + 0'15 ro= rk + 0'05

Para uso prolongado de 30 dias: Usam-se em corneas irregulares e ametropias residuais de cirurgias refractivas Grande resistência mecânica e aos depósitos Podem ser adaptado em meninos ADAPTACION DE RPG ESFERICAS. DETERMINACION DA PVP: Determinar Rx em função de Gx segundo a distância de vértice (dv). A dv medimo-la com a regra de Rayner. COLOCACION DAS LENTES RPG: Lavar-se as mãos Limpar a lente Enxaguar as lentes com solução salina Comprovar a limpeza Colocar as lentes sobre ambos olhos PROCESSO DE ADAPTACION: Centrado Movimento Posição estável Sx Fluoresceinograma Dizer ao paciente que enquanto estejamos em processo de adaptação (em gabinete) olhe para abaixo já que lhe será mais cômodo e não notasse tantas moléstias. Após que desapareça o excessivo lagrimeo devemos comprovar o centrado. Olhar também que a qualidade da lente seja boa e que este limpa. Não pode ficar nunca em cima do limbo inferior. Quando elevamos o parpado superior a lente deve executar

uma deslocação de 1 - 2 mm. A lente tem tendência a cair e não deve ultrapassar ou ficar sobre o limbo inferior, se o faz deveremos escolher um diâmetro maior. A união das duas curvas na LC chama-se curva de fusão . Com a retinoscopia e o exame subjetivo determinamos a Srx, melhor fazê-lo com gafa de prova já que assim será mas exata. Também pode ser que a Srx seja 0. Após tudo isto faremos o fluoresceinograma. Leste depende de: Geometria da SPL e a SCA Posição da lente (dinâmica ou estática) Humectabilidad superficial das LC e da superfície externa do epitélio. Há muitos tipos de fluoresceína: em liquido, em pó, em tablets e em pomadas. O que é líquido tem muitas probabilidades de provocar infeções por pseudomona aeruginosa se o bote se deixa aberto. É importante determinar o TRL e que a lagrima se espalhe homogeneamente. O TRL sobre o SAL deve de ser de 3''. Não devemos dar as LC diretamente ao usuário, quando cheguem à óptica devemos as limpar já que na fabrica não se faz. RETIRADA DAS LC DE PROVA: Pomos o parpado em cima de de a borda superior e fazemos o mesmo com o inferior, levanta-se a borda e fechamos os parpados do paciente para que saia só. BIOMICROSCOPIA SEM LENTES: Se vemos borbulhas significa que o filme lacrimal não é boa. O que também não é bom ver são fibras de mucina, o que nos indicaria que não pode levar LC. Às vezes também se observam bolas de mucina no menisco lacrimal. FORÇAS QUE PARTICIPAM NA ADAPTACION: Palpebral (a maior. Única que atua em adaptação palpebral) Tensão de PLP Gravidade Fricções A menor Z (levantamento axial da borda) maior atração da RPG para a SCA. O largo da clareza lacrimal da borda depende de Z: a maior Z temos maior clareza de borda (cb) e vice-versa. São diretamente proporcionais. Se o largo da cb é muito pequeno pode que com o pisco se dane a cornea no meridiano das 3 e as 9 que se chama coloração 3-9. A cb é di ferente nas LC tóricas. O centro de gravidade do sistema tem que cair por trás da superfície posterior da LC para que a força da gravidade não faça com que a LC se caia. Quando o centro de gravidade cai por adiante da cara anterior da lente, esta se desloca para abaixo. A posição do centro de gravidade depende do diâmetro total da LC, da potência, da rádio de curvatura da zona óptica e da espessura de centro. O centro de gravidade estaria por trás da SPL se aumenta-se o diâmetro total, se aumenta-se a Pvp negativa e se diminuímos o ec ou espessura axial. Também pode ser alterado o material se a LC cai, utilizando um material com uma densidade menor. Aumentando o diâmetro da RPG melhora-se o centrado da LC sobre a SCA. Para evitar que se nos vá para acima só temos que fazer o contrário. Diminuir o diâmetro das RPG faz com que o centrado fique melhor.

No centro da lente é onde há mais fricção. Quando há menor espessura há mas viscosidade e portanto mas força de fricção. A maior volume lacrimal menor viscosidade e menor sustentação. AJUSTES DE PARAMETROS: Se a LC fica PLANA: Utilizar um ro mas pequeno (p = 0'10 mm.) Aumentar Øou (p = 0'30 mm.) Diminuir rádio da banda 1 r1 (p = 0'40 mm.) Diminuir rádio periférico rp (p = 0'50 mm.) Se a LC fica FECHADA: Utilizar um ro mas grande Diminuir Øou Aumentar r1 Aumentar rp Se a LC flexiona excessivamente sobre a SCA: Aumentar a espessura axial (p = 0'02 mm.) Utilizar materiais menos flexíveis Utilizar RPG tórica Se o fluoresceinograma é correto: Se vária o Øou em 0'05 mm ! variar ro em 0'10 mm Se vária ro em 0'10 mm ! Pvp deve variar em 0'50 D O valor do Øou não deve ser maior que ro já que a rádio aumenta quando esta humectada (é mas plana em estado hidratado). RPGp: 8'00 : 8'20 / 8'80 : 9 / 9'9 : 9'6 / -4 SRx: -1'50 D Fluoresceinograma: fechada 0'10 mm. ESPECIFICACION: 8'10 : 8'00 / 8'90 : 8'60 / 11'90 : 9'20 / -5 / FAS Rádio / Diâmetro / Pvp / Material Desenhos mais utilizados: O mas corrente é utilizar LC com: Øt de 9'20 mm. Øzop de 7'80 mm.

Para rk > 8'00 mm: (Ø : Øou) Ø : Øou = 9'60 : 8'00 mm Para rk < 8'00 mm: (Ø : Øou) Ø : Øou = 8'70 : 7'50 mm. INSTRUÇÕES Ao ANTREGAR As LENTES: Soluções de manutenção Recentrado de lentes pelo paciente: Fechar os olhos e localizar a lente com os dedos sobre o parpado e deslocar suavemente. Instruções importantes: USO: 4/5/6/7/8 horas progressivamente. Revisão ao cabo de duas semanas e a última hora da tarde, após haver usado as LC para ver seu efeito. Duas semanas com um uso de 8h. Não usar saliva Não usar água do grifo para humectarlas, pode ser usado para eliminar o excesso de sabão, mas depois se deve humectar com solução salina. Avisar se toma fármacos Evitar piscinas Revisões a cada 6 meses. LENTES HIDROFILICAS ESFERICAS CONDIÇÕES DAS LENTES: BIOCOMPATIBLES: Precisam bionutrientes para manter a transparência. Não tem que produzir reações adversas. PERCEPCION DA FORMA: Tem que dar a máxima Av OXIGENACION ADEQUADA DA CORNEA: A LC não deve reduzir a absorção de oxigeno da cornea. Em condições normais a cornea recebe 155 mmHg de pressão com um 21 % de oxigeno HIDRATACION DA LENTE: Os materiais que perdem hidratación não são viables FORMACION DE DEPOSITOS: Os materiais que atraem proteínas dão local a uma redução da AV, e o que têm atração pelos lípidos podem produzir escozor. REHUMECTACION DA LENTE: Os materiais devem ser capazes de rehumectarse com a lágrima. ADAPTACION Procedimento Historial clínico / Biomicroscopia / Exames visuais Parâmetros oculares e das lentes

Seleção do Ø: ØHIV + 2 mm ! ØT da lente deve ser 2 mm maior que o Ø horizontal do íris visível (" 12mm.) Seleção da rádio baseie: rk = 7'90 mm ! somamos-lhe de 0'80 a 1'1 mm. portanto ro = rk + 0'80 / 1'1 mm Seleção de potência: Rx, mas há que ter em conta a distância de vértice. Adaptação Irrigar bem a lente Colocação da LC sobre o olho Observações e ajustes Movimento: deslocação vertical ! podemos ter como ponto de referência os copos. Se a lente esta fechada a LC e os copos movem-se simultaneamente. Quando se observam as bordas é em PPM (posição primária de mirada), se fazemos olhar para acima a LC deve ser movido 2 mm. Se o movimento é muito pequeno a lente estará fechada e ao invés, se move-se em excesso estará muito plana. Centrado: Consiste em que a borda da LC ul trapasse o limbo e fique por fora da cornea. Intercâmbio lacrimal: Consiste em utilizar a seção óptica mas a reflexão especular a 60º observando três reflexos: um sobre a lente, outro entre a lente e a cornea e o terceiro na cornea. O aspeto deve ser branco ou inclusive um pouco amarelado, e terá bom intercâmbio lacrimal quando observemos isto. Em mudança se o reflexo é avermelhado, o intercâmbio lacrimal será pobre, e são as chamadas faixas de interferência já que há mas componente lipídico do normal. Avaliação qualitativa: Veremos o reflexo retinoscopico e deveríamos observar que antes e após o pisco o reflexo deve ser igual, e nos indica que a adaptação é correta. Sobrerrefraccion (SRx) objetiva: Fazer uma retinoscopia com as LC postas. SRx subjetiva: Nos dará zero se a adaptação é correta. Importância da sensibilidade visual ao contraste (SVC): Com as graficas vemos se a lente esta envelhecida. Especificação das lentes: Pedimo-las ao fabricante e entregamo-las ao paciente. ADAPTACION DE LENTES CENTRIFUGADAS ESFERICAS Realizaremos a adaptação aceitável: Aspeto: como se não levasse nada Visão: AV deve ser igual antes e após o pisco Centrado: correto Movimento: entre 0'5 e 1 mm.

Reflexo retinoscopico: antes e após o pisco devem ser iguais Conforto: devem estar bem limpas e bem desenhadas Adaptação fechada: Aspeto: capilares congestionados pela pressão. Visão: ensinamos o optotipo e o paciente nos dirá que vê melhor justo após piscar, depois se lhe enturbia a visão. Centrado: deslocada para abaixo (temporário ou nasal) Movimento: menor a 0'5 mm ou não tem nenhum Conforto: inicialmente se mas à medida que passa o tempo piora Reflexo retinoscopico: antes do pisco este curvado e depois vê-se bem já que tira a lagrima excessiva e não se vê borroso Adaptação plana: Aspeto: excessiva lágrima na periferia, até na pupila chega-se a romper. Vai para acima rozando a conjuntiva tarsal superior. Visão: pode ser normal antes de piscar mas depois o paciente vê mau Centrado: deslocada para acima Movimento: mas de 1 mm Conforto: incomoda Reflexo retinoscopico: após piscar perde o brilho que antes tênia. ADAPTACION DE LENTES TORNEADAS ESFERICAS: Observações e ajustes: Abrangência Movimento Centrado Intercâmbio lacrimal Esquiascopía qualitativa (já que a LC é mas grossa) SRx (faz-se com gafa de prova e especifica-se a rádio e a potência) Adaptação aceitável Aspeto: normal Visão: normal, não vária após o pisco Centrado: bem centrada Movimento: de 1 a 2 mm.

Conforto: são cômodas Reflexo esquiascopico: será o mesmo antes e após o pisco Adaptação fechada: Aspeto: congestionado ao princípio na conjuntiva bulbar e após umas horas olho vermelho Visão: melhoria após o pisco Centrado: deslocada para acima Movimento: nenhum ou de 0'5 mm. Conforto: incomoda Reflexo esquiascopico: há uma mancha que parece a reflexão esquiascopica mas depois desaparece com o pisco. Antes vê-se mais escuro no centro e depois vê-se mas escuro na periferia Adaptação plana: Aspeto: irritado nas bordas Visão: piora após o pisco Centrado: invade a cornea e desloca-se para abaixo Movimento: excessivo Conforto: incomoda Reflexo esquiascopico: sombra na parte inferior e quando pisca se põe normal. Funciona melhor o reflexo quanto mas grande seja a pupila. INSTRUÇÕES PARA O PACIENTE: Limpeza das lentes Desinfeção das lentes Conservação das lentes Etc. IMPORTÂNCIA DA HIGIENE: Pestanas limpas Cuidado com os lápis de olhos Liendres nas pestanas Nicotina IMPORTÂNCIA DAS REVISÕES: Comprovar o movimento da LC, se não se move irrigar e se não se move ir a urgências. COMPLICAÇÕES DAS LC REVISÕES DE USUÁRIOS DE LENTES HIDROFILICAS

Estratégia: Historial clínico ! uso de LC / sintomas Avaliação visual ! AV / SC / SRx / Binocularidad Adaptação de LC ! movimento / centrado Biomicroscopia ! cornea / conjuntiva / lagrima/ parpados com lentes sem lentes Visão binocular com lentes: avalia-se os graus de fusão, fórias e reservas, a acomodação e devemos descartar disfunções. Topografia corneal sem lentes: com manchas amarelas-vermelhas podemos dizer que se esta formando um queratocono mas não o é já que será um edema de cornea com uma rádio muito fechado. Devem ser feito as revisões ao final do dia, e a topografia justo após tirar-se a lente. Alterações oculares: Signos oculares adversos Hipoxia / Edema / Abrasões / 3P Vascularización corneal / Congestión timbal CPGLC / QCLSLC / PLP instável / DGM ! Reação da câmera anterior Não_cumprimento das instruções ou má eleição do material. A transmisibilidad do Ou2 para usar LC tem de ser de 32 unidades: Dkmaximo = 32 x 10-11 unidades ! e = 0'10 mm ; = 32 x 10-9 unidades. Cascata dalteraciones por hipoxia corneal: Cornea: Edema / Microquistes / QSP / Miopía 3P / Vascularización / Ulcera Conjuntiva: Hiperemia limbal e conjuntival Câmera anterior: Uveítis / Precipitados A nível de edemas, a lente negativa afeta mas à periferia e a positiva ao centro. EDEMA GENERALIZADO: EDEMA EPITELIAL: normalmente só afeta ao epitélio. Se este edema dura meses afetaria ao estroma. Em corte histológico as células do epitélio vêem-se rodeadas de uma cor branca, o que implica que há mas água do normal e portanto um edema extracelular. Se pelo contrário o halo branco só esta ao redor do núcleo teremos edema intracelular. Os GAGs são os que se bebem a água no estroma. Consequência do edema:

Hinchazón corneal: a faixa do paralelepípedo vê-se mas grossa no médio que na periferia por culpa da água. Turbidez corneal: o epitélio vê-se turbio e o paciente ao tirar-se as lentes vê-o nebuloso. Se ao cabo em media hora não se lhe vai há que se preocupar. Metabolismo aeróbico Miopía transitória Microquistes e vacuolas: formação de vacuolas que atuam como lentes negativas Microquistes: Hipoxia crônica Hipercapnia: agregado de CO2 ph ácido Células neuróticas Epitélio basal Globular irregular Índice do microquiste superior ao da cornea 15 - 50 m Retroiluminación marginal de Graves Acréscimo: 30 - 40x Iluminação investida Queratitis superficial punteada (QSP): destroem-se as células superficiais. Pode ser pelas bordas de lente se esta está na periferia, mas não se esta centrada. Estrias e dobras: Linhas negras Pandeo de Descemet e endotélio Hinchazón superior ao 12 % Edema agudo Risco de infeções Consequência da acidosis: Ampollas: áreas negras, ph ácido. Dão local a zonas escuras. Esta condição é reversível, ao tirar a LC as ampollas desaparecem ao pouco tempo. Polimegatismo Pleomorfismo

Perdida da poligonalidad Gutatas: produzidas por uma doença (distrofia endotelial de Fuchs) mas também por envelhecimento. Por trauma em Cx. Por corpos estranhos. Vê-se como excrecencias de Descemet se fazendo mas grosso, e as gutatas se vão para o aquoso. Reação da câmera anterior: Precipitados Pigmentos: navegam pela câmera anterior, sendo despedidos pelo íris. Os íris claros têm muito menos pigmentos por isso se vêem os copos mas os pigmentos sempre são de cor marrón. Células: PLC para vê-las utiliza-se a iluminação indireta. As células podem ser avermelhadas. VASCULARIZACION CORNEAL: Se a cornea perde oxigeno, os copos perili mbicos entram na cornea para dar-lhe oxigeno. Primeiro cria-se uma microvascularización o que nos indicaria que há uma hipoxia, então realizaremos uma observação da lente já que esta pode estar fechada. Também se produz por uma hipersensibilidad dos produtos de manutenção. A observaremos com retroiluminación direta. Asintomática: ao paciente não lhe dói Superficial Profunda: muito grave porque se rompem-se os copos dentro do estroma todo o que os compõe cria uma opacidade permanente Na superficial tira a LC e os copos retornam à normalidade mas fica um oco que são copos vazios. INFILTRADOS CORNEAIS: Presença de células inflamatorias. Nos usuários de LC são mas grandes e periféricas começando com um e aumentando formando círculos. Resposta inflamatoria Células do limbo invadem a cornea Epitelial, subepitelial ou estromal Copitos de neve São periféricos em usuários de LC Normalmente produz-se quando o paciente tem uma blefaritis porque há muitos estaphiolococos que segregan toxinas. Se tingem-se é que estão ativos senão não. ENROJECIMIENTO OCULAR AGUDO (OLHO VERMELHO) Pode ser produzido imediatamente após pôr a LC, isto é porque a solução é muito di ferente da lágrima. Ainda assim não devemos tirar a LC sem observar se se move. Pode ser visto também uma congestión limbal que é devida à utilização de LC de uso

prolongado. Se ao paciente dói-lhe muito irrigar com solução salina para que lha possa tirar e que depois visite ao que lhe fez as LC. Causas do olho vermelho: Desfeitos celulares Trauma da LC Alergia Depósitos proteicos: sobretudo de Lisozima Hipoxia aguda QUERATITIS ULCERATIVA ! INFECCIOSA: Ulcera infiltrada Hipopion estéril Bactéria Gram. + (Estreptococos pneumoniae) Central Bordas definidas Bactéria Gram. - (Pseudograciosas aeroginosa)

ULCERA FUNGICA Candida albicanus, Fusarium, Aspergillus, Cephalosporium… ACANTAMEBA: Dor severa, fotofobia, epifora, blefaroespasmo, diagnostico difícil, má higiene. Se o prognóstico que se faz é errôneo e se confunde com um vírus e lho medican, então a acantameba se alimenta desta medicación e se enquista ainda mas no olho, então o paciente pode perder o olho e inclusive a vida. Aderência da LC à cornea: ao fazer uma seção óptica vemos que a LC esta distorsionada HIPEREMIA CONJUNTIVAL Não existe dor. Causas: depósitos, conservantes, horas de uso excessivas, uso prolongado, abrasões, LC fechada. CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE (CPG): Pica porque há mastocitos na reação alérgica e estes emitem muita histamina que é a que produz dor e por isso se utilizam os antihistamínicos. Doença inmunológica.

Em LCH Papilas gigantes > 1 mm Aplanamiento e coloração de papilas Fibras mucínicas Hiperemia severa Excessivo moco ! Poremos LCH terapêuticas ! Primeiro se congestionan os copos dos parpados. Signos e sintomas: Respostas inmunológicas Aspeto irregular Hiperemia variável Picor ocasional Visão variável, às vezes Movimento excessivo, às vezes CPG I: Resposta inmunológica, hiperemia da conjuntiva tarsal superior, fibras, etc. CPG II: maior mucina, papilas agrandadas, picor moderado, ligeira sensação de corpo estranho (SCE), moderada hiperemia, depósitos na lente, leve diminuição da visão com a lente. CPG III: Presença importante de mucinas, numerosas papilas > 1 mm, picor severo, SCE destacado. CPG IV: Visão borrosa, SCE e dor severa, picor muito severo, colada ao parpado, movimento excessivo da LC, papilas gigantes com ápices planos, marcada hiperemia e edema, depósitos abundantes. QUERATOCONJUNTIVITIS LIMBICA SUPERIOR (QLS) Lesões em cornea e conjuntiva Bilateral Causas: hipoxia crônica de cornea e conjuntiva, conservantes, trauma de bordas, resposta inmunológica. DISFUNCION DAS GLANDULAS DE MEIBOM Há 42 glândulas de Meibom e observamo-las com iluminação difusa. Glândulas dilatadas Glândulas tamponadas: disfunção crônica, nunca adaptar LC Aberturas tamponadas: asintomáticos, SCE, sequedad, quemazón, xalacion Espuma nos cantos e bordas: