Consentimiento Prueba de Embarazo 2 2

 

 

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE MUESTRA DE PRUEBA DE EMBARAZO

Código 

A-LAB-01

Versión 

1

Fecha 

MAYO DE 2016

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION DE PRUEBA DE EMBARAZO

Explicación del procedimiento: Es una prueba que mide una hormona en el cuerpo llamada Gonadotropina Coriónica Humana (HCG), producida durante el embarazo. Esta hormona aparece en la sangre y en la orina de las mujeres embarazadas incluso ya a los 10 días después de la concepción. Para qué sirve?: Esta prueba se hace para:  

Determinar si usted está embarazada.

 

Diagnosticar condiciones anormales que pueden elevar los niveles de GCH.

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Vigilar el desarrollo del embarazo durante los primeros dos meses (sólo la prueba cuantitativa). Riesgos frecuentes:  

Como se toma una muestra sanguínea, puede producirse un mínimo hematoma en la zona del pinchazo (morado en la piel), por lo que será conveniente que después se realice presión sobre la zona puncionada.

Riesgos infrecuentes:

 

Otros riesgos de la extracción de sangre son leves, pero pueden ser:  ser:   Sangrado excesivo

 

Desmayo o sensación de mareo

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   Acumulació  Acumulación n de sangre sangre debajo debajo de la piel piel (hematoma) (hematoma)

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Infección (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura de la piel)

DECLARO que entiendo la necesidad de la prueba propuesta y que he tenido la ocasión de formular todas las preguntas que he creído conveniente en relación a dicha prueba y estoy satisfecha de la información recibida sobre la prueba. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para la realización de dicha prueba: Firma del paciente____________________________________________________ Nombre del paciente__________________________________________________ No. documento o huella________________________________________________

 

 

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE MUESTRA DE PRUEBA DE EMBARAZO

Código 

A-LAB-01

Versión 

1

Fecha 

MAYO DE 2016

Firma del testigo o responsable del paciente________________________________ Nombre del testigo o responsable del paciente______________________________ No. documento o huella________________________________________________ Relación con el paciente_______________________________________________ Firma del profesional de la salud_________________________________ Nombre del profesional________________________________________________ Cedula de ciudadanía___________________________________________________

El paciente no puede firmar por: ___________________________________________

El paciente no acepta realizarse la prueba por: __________________ ___________________________ _________________ _____________ _____ Firma: __________________________________________________