Consentimiento Informado para La Atención Psicología A Menores de Edad

 

Formato M1

FUNDACIÓN PARA EL FORTALECIMIENTO DE LA FAMILIA A. C. 

Fecha, _____ de _________ del 2014

Consentimiento informado para la atención psicología a menores de edad

Yo ___________________________________________________acepto que mi hijo _________________________________________________sea tratado por el psicólogo _______________________________________ en la Fundación para el Fortalecimiento de la Familia localizada en la Calle Guadalupe Victoria #48   Col. Plan de Guadalupe Cuautitlán Izcalli Estado México. También comprendo que las sesiones se realizaran a puerta abierta para que yo pueda acceder en caso de quiere observar y/o escuchar la sesión, aunque esto altere el proceso, de igual manera no hago responsable a la Fundación en caso de no acompañar a la sesión, no encontrarme durante la sesión ni recoger al menor al termino de la misma.

 _____________________________________ Nombre y Firma del padre, madre o tutor del paciente

Autor. Vences Schwenkhoff Jason Gabriel