Consentimiento Informado - Eliminación de Verrugas

 

(Ejemplo)  Loreto, Zacatecas (Ejemplo)  26/07/2020

1.

Por el presente autorizo al Dr. procedimiento o tratamiento:

, y a los ayudantes que elija, a realizar el siguiente

CIRUGÍA CON LÁSER DE SUPERFICIE (RESURFACING) EN LA PIEL CONSENTIMIENTO INFORMADO – PROCEDIMIENTOS CUTÁNEOS CON LÁSER DE SUPERFICIE (RESURFACING)

2.

3.

Reconozco que durante el curso de la operación y el tratamiento médico o anestesia, pueden surgir situaciones imprevistas que requieran procedimientos diferentes de los mencionados anteriormente. Por lo tanto, autorizo al médico citado y a sus ayudantes o personas designadas a realizar otros procedimientos que, según su criterio profesional, sean necesarios y deseables. La autoridad otorgada bajo este párrafo incluirá todas las afecciones que requieran tratamiento y que mi médico desconozca en el momento en que comenzó el procedimiento. Autorizo la administración de los anestésicos que se consideren necesarios o recomendables. Comprendo que todas las formas de anestesia implican un riesgo y la posibilidad de complicaciones, daños e incluso la muerte.

4.

Reconozco que nadie me ha dado garantías o representación con respecto a los resultados que se pueden obtener.

5.

Autorizo a fotografiar o televisar, en cualquier momento, la operación u operaciones o el procedimiento o procedimientos que se realizarán, inclusive llas as partes aadecuadas decuadas de mi cuerpo, con fines médicos, científicos o educativos, siempre que mi identidad no se revele en las imágenes.

6.

A los fines de aavanzar vanzar en la educación mé médica, dica, autorizo el ingreso de observadores en la sala de operaciones.

7.

Autorizo a desechar cualquier tejido, dispositivos médicos o partes del cuerpo que se extraigan.

8.

Autorizo la utilización de productos sanguíneos si mi médico y/o sus personas designadas lo consideran necesarios, y tengo conocimiento de que existen riesgos potenciales significativos para mi salud por su utilización.

9.

Autorizo la divulgación de mi número de Seguro Social a las entidades pertinentes con fines legales y de registro de dispositivos médicos, si corresponde.

10. Comprendo que los honorarios de los médicos están aparte de los cargos de anestesia y hospital, y los acepto. Si es necesario un segundo procedimiento, se requerirán más gastos. 11. Soy conciente de que tengo la opción de no someterme a la operación. 12. ME a. b. c.

HAN EXPLICADO DE MANERA QUE PUEDA ENTENDER LO SIGUIENTE: EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO  A REALIZAR DESCRITO  ANTERIORMEN TE PUEDE HABER PROCEDIMIENTOS O MÉTODOS DE TRATAMIENTO  ALTERNATIVOS EXISTEN RIESGOS CON EL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO

(Ejemplo) Cristina Mendez Cantú

 

(Ejemplo) Dra. Amanda Guzman

(Ejemplo) Avenida Hidalgo 100, Zona Centro. C. P. 12500

179 9 8012 (Ejemplo) 663 179 65 26 Whatsapp +521 663 17 (Ejemplo) contacto@spayderma contacto@spaydermatología.com tología.com