consenso SDR.

Europe an Consens us

Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants – 2010 Update Abstract  A pesar de los avances recientes en el manejo perinatal de síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDR), todavía existen controversias. Reportamos las recomendaciones actualizadas de un gru grupo po eur europe opeo o de exp expert ertos os neo neonat natólo ólogos gos que hab habían ían des desarr arroll ollado ado las dir direct ectric rices es de conse co nsenso nso des despué pués s de un exa examen men crí crític tico o de la evi eviden dencia cia más ac actua tualiz lizada ada en 200 2007. 7. Est Estas as directrices actualizadas están basadas en evidencia publicada hasta finales de 2009. Existe fuerte evidencia para el papel de un único ciclo de esteroides prenatales en prevención de RDS, pero el beneficio potencial y seguridad a largo plazo de los cursos repetidos son claros. Muchas prác pr áctic ticas as in invo volu lucr crad adas as en es esta tabi biliz lizac ació ión n ne neon onat atal al pr prem emat atur uro o al na nace cerr so son n no ba basa sada da en evidencia, incluida la administración de oxígeno y la inflación del pulmón de presión positiva, y a veces pueden ser perjudiciales. Terapia de reemplazo con surfactante es crucial en la gestión de RDS,, pe RDS pero ro la mej mejor or pre prepa parac ración ión,, dos dosis is ópt óptima ima y el tie tiempo mpo de ad admin minist istrac ración ión en dif difere erente ntes s gestaciones no siempre está claro. Asistencia respiratoria en el formulario de la ventilación mecánica también puede salvar la vida, pero puede causar lesiones pulmonares y protocolos deben dirigirse a evitar la ventilación mecánica cuando sea posible mediante el uso de presión positiva positiva nasal continua continua en las vías respirato respiratorias rias o ventilació ventilación n nasal. Para los bebés con SDR para tener mejores resultados, es esencial que tengan un óptimo cuidado apoyo, incluyendo el mantenimiento de un manejo normal de temperatura corporal, adecuado manejo de fluidos y buen buen sopor soporte te nutric nutricion ional, al, del del condu conducto cto arteri arterioso oso perme permeabl able e y apoyo apoyo de la circul circulac ación ión para para mantener la perfusión tisular adecuada. Intr oduc oduction Síndrome Síndrom e de dificult dificultad ad respiratoria (SDR) es una condición condición de insuficiencia insuficiencia pulmonar que en su curso natural comienza en o poco después del nacimiento y aumenta en gravedad durante los primeros 2 días de vida. Si se deja sin tratamiento, la muerte puede ocurrir de hipoxia progresiva e insuficiencia respiratoria. respiratoria. En los sobrevivientes, sobrevivientes, resolución resolución comienza entre 2 y 4 días. RDS es debido a una deficiencia deficiencia y la inmadu inmadurez rez de surfac surfactante tante alveolar junto con inmadu inmadurez rez estructural estructural del pulmón y está confinado principalmente pero no exclusivamente, a los bebés prematuros. La incidencia aumenta con la disminución de la gestación, con figuras de EuroNeoStat para 2006, mostrando una incidencia de 91% en 23 – 25 semanas, 88% en 26/27 semanas, 74% a los 28/29 semanas y 52% en gestación 30/31 semanas de [1]. Clínicamente RDS presenta con principio dificultad respiratoria, cianosis, gruñendo, retracciones y diticultad. Insuficiencia respiratoria puede desarrollar y se indica mediante la gasometría arterial. El diagnóstico puede confirmarse en la radiografía de tórax con una apariencia clásica 'vidrio' y bronchograms de aire. La definición de Vermont Oxford Neonatal Network requiere que los bebés tienen una PaO2! 50 mm Hg (! 6,6 kPa) en el aire de la habitación, cianosis central en el aire de la habitación o la necesidad de oxígeno suplementario mantener la PaO2 150 mm Hg (16.6 kPa) así como de las apariciones de rayos x de tórax tórax clásic clásica. a. Sin embar embargo, go, es import importan ante te señal señalar ar que con la moder moderna na admin administ istrac ración ión temprana no podrá alcanzarse la definición clásica de RDS. El objetivo de la gestión de RDS es proporcionar intervenciones que optimizará el número de sobrevivientes mientras minimiza los efectos adversos potenciales. En los últimos 40 años muchas estrategias y terapias para la prevención y tratamiento del SDR han sido desarrolladas y probadas en ensayos clínicos; muchos de estos han sido sometidos a revisiones sistemáticas. Este documento actualiza las directrices anteriores publicadas en 2007 [2] después de un examen crítico de la evidencia más actualizada disponible a finales de 2009. Los niveles de evidencia y grados de recomendación utilizados se muestran en la tabla 1.

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Prenatal Car e Intervenciones para prevenir el RDS deben comenzar antes del nacimiento e implican pediatras y obstetras como parte del equipo perinatal. A menudo hay aviso previo de parto prematuro inminente, dejando tiempo para las intervenciones para considerarse incluyendo transferencia (materna) en el útero, en su caso. Secreción de surfactante generalmente aumenta durante el trabajo, por lo tanto, la cesárea electiva de fetos de bajo riesgo antes gestación 39 semanas de no de deben ben rea realiz lizars arse, e, co como mo alg alguno unos s de ell ellos os pu puede eden n des desarro arrolla llarr RDS u otr otros os de desór sórde denes nes respiratorios [3]. Los bebés prematuros corren el riesgo de SDR deberían nacer en centros donde las calificaciones adecuadas están disponibles para la estabilización y soporte respiratorio continuo, cont inuo, incluyendo incluyendo intub intubació ación n y vent ventilació ilación n mecá mecánica nica (VM). Para los bebé bebés! s! gest gestació ación n 27 semanas de, las probabilidades de morir durante el primer año de vida se reduce a la mitad si nacen en un hospital que tiene una nivel III neonatal unidad de cuidados intensivos (UCIN) capaz de proporcionar dicha atención terciaria [4, 5]. Parto prematuro puede retrasarse por uso de antibi antibióti ótico cos s en caso caso de rotura rotura premat prematura ura de membra membranas nas [6], [6], y fármac fármacos os tocol tocolític íticos os puede pueden n utilizarse en el corto plazo demora nacimiento [7] para permitir la transferencia segura a un centro perinatal y permitir esteroides prenatales surta efecto. Elección de antibióticos en caso de rotura de membranas no está claro. Co-amoxiclav (amoxicilina, ácido clavulánico) parece estar  asociado con un mayor riesgo de enterocolitis necrotizante neonatal y la eritromicina sugerida de revisión Cochrane autores como una mejor opción [6]. Un reciente estudio de seguimiento de 7 años de bebés del oráculo prueba confirmó que con rotura de membranas pretérmino no existen diferencias en la eritromicina de ser interpolación de resultados adversos a largo plazo y coamoxiclav [11], aunque el uso de eritromicina en el entorno de trabajo de parto prematuro con membranas en el tacto se asoció con un mayor riesgo de posterior deterioro funcional y parálisis cerebral [12]. Se administran esteroides prenatales a las madres para reducir el riesgo de muerte neonatal [riesgo relativo (RR) 0,55; 95% intervalo de confianza (IC) 0.43–0.72; número necesario a tratar (NNT) 9] y el uso de un único ciclo de esteroides prenatales no parece estar asociada con maternos o fetales adversos efectos significativos [13]. Esteroides prenatales disminuyen el riesgo de SDR (RR: 0.66; 95% CI 0.59–0.73; NNT: 11). Este efecto se limita a los recién nacidos prematuros cuyas madres recibieron la primera dosis de esteroides 1 a 7 días antes del nacimiento (RR 0,46; 95% CI 0.35–0.60; NNT 7) [13]. Esteroides prenatales además disminuyen el riesgo de hemorragia intraventricular y [13] de enterocolitis necrosante. Beta-methasone y dexametasona han sido utilizados para mejorar la madurez pulmonar fetal. Estudios de cohorte observacional sugieren anteriormente el aumento de las tasas de quística leucomalacia periventricular en los bebés de madres tratadas con dexa-methasone [14, 15]. Sin embargo, una recient reciente e revisión Cochrane sugiere menos hemorr hem orragi agia a in intr trave avent ntri ricul cular ar co con n de dexam xamet etaso asona na [16 [16], ], por lo que en la act actual ualid idad ad no fifirme rmes s pue pueden den hac hacer  er  recomendaciones sobre la elección de esteroides. Se recomienda la terapia esteroides prenatal en todos los embarazos con amenaza de trabajo de parto prematuro antes de gestación 35 semanas de. En embarazos de alto riesgo rie sgo co con n ent entre regas gas el elect ectiva ivas s pl plani anifificad cadas as ent entre re 35 y 38 se seman manas as y con fa faltlta a de mad madure urez z pu pulm lmona onarr fe fetal tal documentado (análisis fluido amniótico de lecitina-esfingomielina ratio, fosfatidilglicerol o cuerpos laminares), un curso de esteroides prenatales puede indicarse también, aunque los ensayos controlados aleatorios no han podido demost dem ostrar rar un ben benef efic icio io si signi gnifificat cativ ivo o en lo los s úl últitimos mos mes meses es de emb embara arazo zo [13 [13].  Aunque ]. una reducción estadísticamente significativa en las tasas de RDS en bebés! gestación 28 semanas de no ha sido demostrada en ensayos clínicos de esteroides prenatales, esto es probablemente debido a insufi insuficie ciente nte número número de bebés bebés muy inmad inmaduro uros s inclui incluidos dos en los estudi estudios os origin originale ales s [13]. [13]. Ha

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prenatal de esteroides también ha sido asociada con un aumento en la resistencia a la insulina en su vida posterior [22]. La más reciente revisión de Cochrane concluye que se necesitan inves investig tigaci acione ones s adicio adiciona nales les antes antes de repeti repetida das s curso cursos s de ester esteroid oides es prenat prenatale ales s pueden pueden recomendar rutinariamente [18]. Desde esta actualización, otro gran estudio clínico aleatorizado ha sido publicado mostrando beneficios temprana de un curso de rescate de betametasona cuando no ha ocurrido el nacimiento después del primer curso [23]. Embarazos múltiples pueden ser una situación en la que puede ofrecer un curso de repetición agregó beneficio [24, 25]. Delivery Room St abilization Los bebés con deficiencia de surfactante tienen dificultad para lograr la adecuada capacidad residua res iduall func funciona ionall y man manten tener er la aire aireació ación n alv alveola eolar. r. Tra Tradici diciona onalmen lmente te muc muchos hos beb bebés és de término pre tienen el cordón umbilical cortado inmediatamente para facilitar la transferencia rápi rá pida da a un am ambi bien ente te má más s cá cáli lido do do dond nde e el ello los s so son n re resu suci citó tó co con n bo bols lsa a y ma masc scar aril illa la de ventilación, a menudo utilizando oxígeno al 100% con el objetivo de lograr la elevación de pecho visible y un bebé 'Rosado' [26]. Muchas de estas prácticas de rutinarias han sido recusa rec usado do [27 [27]. ]. La prác prácti tica ca del del pinz pinzam amie ient nto o del del cord cordón ón rápi rápido do ha sido sido cues cuesti tion onad ada. a.  Aproximadamente la mitad del volumen de sangre de los bebés prematuros está contenida en la placenta, y retrasar el pinzamiento del cordón umbilical de 30 a 45 s puede resultar en un aumento de % de Gara en volumen de la sangre, especialmente después del parto vaginal [28]. Metanálisis de siete ensayos de pinzamiento tardío del cordón mostró que esta práctica, con o sin administra administración ción de oxitocina oxitocina materna simultánea simultánea,, resultado resultados s de hematocrit hematocrito o más alto, alto, menor  menor  necesidad de transfusión posterior y una reducción en la hemorragia intraventricular [29, 30]. En la actualidad no se conoce la saturación de oxígeno óptima (SaO2) durante la estabilización de los neon ne onat atos os pr prem emat aturo uros, s, pe pero ro ex exis iste te ev evid iden enci cia a qu que e la re rean anima imaci ción ón co con n ox oxíge ígeno no al 10 100% 0% en comparación con el aire ambiente se asocia con aumento de la mortalidad a plazo y a corto plazo recién nacidos [31]. Oxígeno puro también puede ser perjudicial para niños prematuros, con una disminución de 20% en sangre cerebral f baja observados a las 2 h de edad y peores gradientes de oxígeno alveolar/arterial en bebés resucitados con oxígeno en comparación al aire [32]. Pruebas bioquími bioq uímicas cas de la toxicidad cidad del oxígeno oxígeno pers persiste iste durante durante días días,, inc incluso luso después después de peri periodo odos s muy cortos de suplementación de oxígeno al nacer [33]. Para bebés! 32 semanas sólo cuatro pequeños estudios han sido publicados [33 / 36] y de éstos sólo tres fueron aleatorizados. Aire de la habitación a menudo no será suficiente para la estabilización de los bebés prematuros [34], sin embargo, con el uso de la oximetría de pulso como guía, bebés! gestación 32 semanas de pueden en la mayoría de los casos ser estabilizada partiendo de alrededor del 30% inspirado [36] la concentración de oxígeno. Ya no es adecuado el uso rutinario de oxígeno al 100% y licuadoras de aire de oxígeno deben estar disponibles en suites de entrega para permitir la valo va lorac ració ión n de la en entre trega ga de ox oxíge ígeno no se segú gún n la co cond ndici ición ón de dell be bebé bé.. Da Datos tos no norma rmativ tivos os pa para ra satura sat uracio ciones nes de oxí oxígen geno o med medido idos s por oxi oximet metría ría de puls pulso o dura durante nte la tra transic nsición ión des despué pués s de nacimiento están disponibles y los médicos no deberían intervenir inmediatamente durante esta fase siempre que haya un ritmo cardíaco adecuado. Durante la fase de transición después del nacimiento, saturaciones deben elevarse gradualmente gradualmente desde unos 60 a 80% más de 5 min, llega al 85% y por encima por unos 10 minutos después del nacimiento [37-39]. Oximetría puede identificar los bebés fuera de esta gama y ayuda guía inspirada entrega de oxígeno. También resulta result a ahora claro que volúmenes corrientes corrientes incontrolados al nacer, demasiado grande o demasiado puede se r perjudiciales perjudiciales para los pulmones inmaduros [40, 41]. Uso ruti rutinario nario de respiraciones de presió ( em e m b o ls l s a d o) o) o b a bl bl em e m e n t i na n a d e cu cu a d o spi o n tá tá n e am am e n t i é n a c id id o s

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CPAP e incluso en manos experimentadas producir volúmenes de gas variable durante el inflado de pulmón [42]. Disposición de CPAP precoz controlada ahora es el principal m ed ed i o d e p r op op or or ci ci on on ar ar s e g ur ur o e st st ab ab i lili za za c i ón ón d e r ec ec ié ié n n ac ac id id os os p r em em at at u ro ro s inmediatamente después del nacimiento y de dispositivos que pueden proporcionar esto, como el Neopuff dispositivo de reanimación infantil, se recomiendan. Sala de partos CPAP reduce la necesidad de ventilación mecánica (VM) y tratamiento con surfactante, aunque no utiliza el surfactante puede en-pliegue el riesgo de neumotórax [43]. Un aliento solo inflación sostenida antes de la iniciación de CPAP es mejor que las inflaciones manuales repetitivas en términ tér minos os de red reduc ucció ción n de la ne nece cesid sidad ad de ve venti ntilac lación ión te tempr mpran ana a y les lesion iones es pu pulmo lmona nares res posteriores [44]. Sólo una minoría de los bebés debe requerir intubación de la sala de partos. Estos incluyen los bebés en los cuales se ha decidido de antemano administración profiláctica de sur surfa facta ctante nte (vé (véas ase e más ade adelan lante te)) y aq aquel uellos los qu que e no res respo ponde nden n al tra trata tamie miento nto CPA CPAP P y respiraciones suaves inflación controlada a través de un dispositivo de la pieza en T. Si es nece necesa saria ria la intu intuba baci ción ón,, la corre correct cta a colo coloca caci ción ón del del tubo tubo endo endotra traqu quea eall pued puede e verif verific icar arse se rápid rápidam amen ente te utili utiliza zand ndo o CO2 CO2 colo colorim rimét étric rico o disp dispos osit itiv ivo o de dete detecc cció ión n ante antes s de admin adminis istr trar  ar  surfactante y poner MV. Durante la estabilización deben hacerse todos los esfuerzos a la pérdida de calor de re-duce para prevenir la hipotermia ya que esto mejora la supervivencia [45]. El uso de una bolsa de polietileno o envoltura bajo un calentador radiante reducirá hipotermia durante la atención en la sala de partos y traslado a la UCIN en neonatos! gestación 28 semanas de, pero no es todavía cierto si conduce a mejores resultados [46]. Surfactant Ther apy Tratamiento con surfactante ha revolucionado la atención respiratoria neonatal en las últimas dos déca dé cada das. s. Ma Mayo yoría ría de lo los s as aspe pect ctos os de su us uso o ha si sido do pr prob obad ada a en mu mult ltic icén éntri trico cos s en ensa sayo yos s controlados aleatorios, muchos de los cuales han sido sometidos a revisiones sistemáticas. Está claro que la terapia con surfactante, si da como profilaxis [47] o como rescate terapia [48] a los bebés beb és co con n o en rie riesgo sgo de de desar sarrol rollar lar RDS RDS,, red reduce uce el rie riesgo sgo de neu neumot motóra órax x (fu (fuga ga de air aire e pulmonar) y muerte neonatal. Los ensayos se han centrado en determinar la dosis óptima, el tiempo de dosificación, el mejor método de ad-ministración y la mejor preparación de surfactante, al - aunque muchos de los estudios se realizaron en una época de baja esteroides prenatales y el uso CPAP. Surfactant Dosing and Redosing Un eq equi uipo po ex expe perim rimen enta tado do re rean anim imac ació ión n ne neon onat atal al/e /est stab abil iliz izac ació ión n es es esen enci cial al pa para ra la administración de surfactante. Al menos 100 mg/kg de fosfolípidos es requerido [49] pero hay farmacocinéticos y datos clínicos que sugieren que 200 mg/kg tienen una vida media más má s la larg rga a [5 [50] 0] y me mejo jorr re resp spue uest sta a ag agud uda a [5 [51]. 1]. En Ensa sayo yos s cl clín ínic icos os má más s ha han n ut util iliz izad ado o la instilación de bolo y esto parece resultar resultar en una mejor distribución distribución del surfactante. surfactante. Profilaxis de surfactante en los bebés de! gestación 31 semanas de reduce la mortalidad (RR: 0.61; 95% CI 0.48–0.77; NNT 20) y fugas de aire pulmonar (RR 0.62; 95% CI 0.42–0.89; NNT 50) comparad comp arado o con surfactante surfactante de resc rescate ate pos posterio terior, r, pero puede resu resultar ltar en algu algunos nos beb bebés és están intubado y recibiendo surfactante innecesariamente innecesariamente [52]. [ 52]. El objetivo es tratar a todos los bebés en riesgo de desarrollar SDR tan pronto como sea posible, y esto incluye a los bebés considerados como de muy alto riesgo que deben recibir tratamiento profiláctico en la sala de partos antes de que el diagnóstico ha sido confirmado radiológicamente. En los bebés que

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poractant alfa mostró que hasta 3 dosis en comparación con una sola dosis reducida mortalidad (13 vs. 21%) y aire pulmonar fugas (9 vs. 18%) [57]. Previamente, se utilizaron protocolos rígidos de dosificación pero es más factible utilizar un plan de dosificación flexible f basando el momento de repe repeti tida das s dosi dosis s en requ requis isit itos os de cond condic ició ión n y oxíge oxígeno no clín clínic icos os del del bebé bebé y hay hay dato datos s farmacocinéticos para apoyar este enfoque [58]. Tratamiento con surfactante más allá de los primeros días de vida sólo ha sido estudiado en un pequeño número de sujetos y resultados en respuestas agudas sólo con evidencia de cualquier diferencia en el resultado a largo plazo [59]. Surfactant Preparations Hay diferentes tipos de preparación de surfactante, licenciada para su uso en neonatos con RDS incluyendo sintético (libre de proteína) y natural (derivado de animales pulmones) tensioactivos (tabla 2). Surfactantes naturales son mejores que los sintéticos preparados a reducir las fugas de aire pulmonar (RR 0,63; 95% CI 0.53–0.75; NNT: 25) y la mortalidad (RR 0.86; 95% CI 0.76–0.98; NNT 50) [60]. Surfactantes naturales son, por tanto, el tratamiento de elección y los tensioactivos sólo disponibles en Europa. Ensayos que compararon los tensioactivos bovina natural calfactant y beractant no mostraban diferencias en resultados cuando se administra como profilaxis o como terapia de rescate [61, 62]. Ensayos que comparaban la porcina deriv derivad ados os pora poract ctan antt Alfa Alfa y el bera beract ctan antt deriv derivad ados os de bovi bovino nos s como como tera terapi pia a de resc rescat ate e individualmente muestran mejoras más rápidas en la oxigenación con la ex [51, 63] y una menor  mortalidad en un ensayo [51]. Un metanálisis demostró una ventaja de supervivencia global cuando una dosis de 200 mg/kg de poractant que alfa es com-pared con 100 mg/kg de beractant o 100 mg/kg poractant Alfa para tratar establecido RDS (RR 0,29; 95% CI 0.10– 0.79; NNT 14) [64]. Nueva generación se están desarrollando los tensioactivos sintéticos pero to fecha no se han licenciado para tratar RDS en el recién nacido [65]. Oxygen Supplementation beyond St abilization  Actualm  Actu almen ente te no ex exist iste e evid eviden encia cia fir firme me par para a guia guiarr el el targe targetin ting g de de satu saturac ración ión de ox oxíge ígeno no óp óptim timo o dura durante nte la administración aguda de RDS. Más allá del período de estabilización inicial, los datos sugieren que los lo s ob obje jeti tivo vos s de sa satu tura raci ción ón de ox oxíg ígen eno o en re reci cién én na naci cido dos s pr prem emat atur uros os re reci cibi bien endo do ox oxíg ígen eno o suplementario deben mantenerse entre 85 y 93% y no exceder el 95% con el fin de reducir el riesgo de retinopatía del prematuro (ROP) y TLP [66–71]. Grandes estudios para determinar los posibles efecto efe ctos s be bene nefic ficios iosos os de la red reducc ucción ión de la pro progre gresió sión n de la ret retino inopa patía tía at ataca acand ndo o sa satur turac acion iones es superiores no lograron mostrar ningún resultado oftalmológico mejorado, sin embargo, los bebés en mayor oxígeno tenían más síntomas respiratorios y una mayor incidencia de dependencia crónica de oxígeno [72, 73]. Parece lógico para evitar la exposición de exceso de oxígeno en cualquier  momento ya que no hay ninguna razón para creer que los bebés dentro de los primeros días después del nacimiento toleran hiperoxia mejor que posteriormente en la vida. Sin embargo, en la actualidad hay no hay datos que mostrar qué límite inferior de targeting de saturación de oxígeno es seguro. Hay datos que sugieren que las fluctuaciones de f en la saturación de oxígeno pueden ser perjudiciales como están asociados con un aumento de la incidencia de RP [74, 75]. Ojala se determinarán objetivos de saturación óptima tras la finalización del actuales grandes grandes ensayos ensayos aleatoriza aleatorizados dos en Estados Estados Unidos, Unidos, Canadá, Canadá, Australia Australia,, Nueva Nueva Zelanda Zelanda y el Reino Unido. Role of CPAP in Management of RDS CPAP CP AP na nasa sall se ut util iliz iza a ah ahor ora a co como mo un su sust stitu ituto to de MV pa para ra pr prop opor orci cion onar ar as asis iste tenc ncia ia

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para proporcionar a largo plazo CPAP nasal [80, 81], pero los estudios han demostrado que las cánulas binasales cortas son una mejor interfaz de un solo diente reduciendo la necesidad de reintubación (RR: 0.59, IC 95%: 0,41-0,85;) (NNT 5) [82]. Mechanical Ventilation Strategies El objetivo de MV es proporcionar gasometría arterial aceptable con el mínimo riesgo de lesión pulmonar, deterioro hemodinámico y otros eventos adversos como hipocapnia que se asocia con deterioro neurológico. Surfactante antes estuvo disponible, MV fue mostrado a la muerte de re-duce de RDS [83]. MV puede ser proporcionado por los modos convencionales, tales como presión positiva intermitente (VPPI) de ventilación o ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VOAF) [84]. El principio de MV es estabilizar el pulmón después de reclutamiento al volumen pulmo pu lmonar nar óp óptim tima a co con n ad - eq equip uipara ararr PEE PEEP P o co conti ntinua nua (CDP) (CDP) de pre presió sión n de dis diste tens nsión ión en Oscilatoria para mantener el pulmón abierto durante el ciclo respiratorio todo. Técnica es más importante que el modo de ventilació ventilación n y el método que tiene más éxito en una unidad individual deb ebe e ser em emp plead ada a [85 85]]. Osc Oscilat ilatoria oria pue puede de ser ser útil útil como como tera terapia pia de resca rescate te en en los los recién recién nac nacido idos s con con insufic insuficienc iencia ia respiratoria respira toria severa en VPPI [86]. Resca Rescate te VOAF reduce nuevas pérdidas pérdidas de aire pulmonar (RR 0.73, IC 95%: 0,550.96; NNT 6) pero hay preocupación por el aumento de los riesgos de hemorragia intraventricular [RR 1,77; 95% CI 1.06– 2,96; número necesario para dañar 6] en recién nacidos prematuros si un procedimiento de contratación de volumen pulmonar no es usado [86]. Todos los modos de MV pueden inducir lesiones pulmonares. La lesión pulmonar  en el corto plazo puede provocar fugas de aire como neumotórax, enfisema intersticial pulmonar y a largo plazo puede resultar en TLP. Sobre distensión debe considerar si un bebé se está deteriorando en MV después de la administración de surfactante o en cualquier momento cuando un aumento de la presión media de las vías respiratorias es seguido por  la creciente necesidad de oxígeno. Para encontrar la PEEP óptima en ventilación convencional, debe evaluarse cada cambio incremental significativo de PEEP examinar respuestas en FiO2, nivel de CO2 y observando la mecánica pulmonar. El CDP óptimo en VOAF trata de 1 a 2 cm H2O por  encima de la presión de cierre identificada por el deterioro de la oxigenación durante reducciones escalonadas en la presión de las vías respiratorias durante un procedimiento de contratación de volumen pulmonar [87]. Hipocapnia debe evitarse ya que esto se asocia con mayor riesgo de displasia broncopulmonar y leucomalacia periventricular [88, 89]. El volumen tidal aumenta con avanzada edad postnatal especialmente en nacimiento extremadamente bajo peso al nacer [90]. Cuando Cuando se logra logra el interc intercamb ambio io gaseo gaseoso so satis satisfac factor toria ia y unidad unidad respir respirato atoria ria espon espontán tánea ea está está presente al destete deben iniciarse inmediatamente por primera PIP decreciente (probablemente la más perjudicial para los pulmones). Avoiding or Reducing Duration of Mechanical Vent ilation Hay vínculos claros ahora entre MV a través de un tubo endotraqueal y posterior desarrollo de DBP y neurodesarrollo secuelas [91]. Intervenciones de-firmado para evitar o acortar MV incluyen la terapia de la cafeína, la CPAP o la ventilación con presión positiva intermitente nasal (VPPIN) con o sin surfactante, asegure la hipercapnia permisiva y destete agresivo con la extubación precoz. Caffeine Therapy Metilxantinas Metilxan tinas han sido utilizada utilizadas s durante mucho tiempo para tratar la apnea de la prematu prematurez rez y a facilitar la extubación exitosa de MV. Hasta hace poco eran conocidos sólo los beneficios a corto plazo. La cafeína para el estudio de la Apnea de la prematurez (PAC) abordó la cuestión

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result resultado ado combin combinad ado o de muerte muerte o neurod neurodisa isabili bility ty [odds [odds ratio ratio (OR) (OR) 0.77; 0.77; 95% 95% CI 0.64–0 0.64–0.93 .93], ], reducción de las tasas de parálisis cerebral (OR 0.58; 95% CI 0.39–0.87) y retraso cognitivo (OR 0,81; 95% CI 0.66–0.99) [93]. Análisis de subgrupos de la cohorte de tapa sugiere que los bebés que están en MV y tienen cafeína comenzó a primeras parecen derivar el mayor beneficio [94]. Cafeína debe ser parte de la atención de rutina para los bebés muy prematuros con SDR para facilitar la extubación [95]. Nasal Intermittent Positive Pressure V ent ilation VPPIN es otra prometedora nueva terapia que ayuda a mantener a los bebés prematuros off MV.  Ahora hay varios estudios clínicos que muestra reducción necesidad de reintubación en los días siguientes la extubación VPPIN es comparado con CPAP [96]. VPPIN puede utilizarse como el modo primario de proporcionar asistencia respiratoria con algunas pruebas de mejor resultado respiratoria [97]. Hay una heterogeneidad considerable en los métodos empleados para ofrecer  asiste asistencia ncia y hasta hasta la fecha fecha ningún ningún estud estudio io ha sido sido sufic suficien ientem tement ente e alimen alimentad tado o para para mostra mostrar  r  reducc reducción ión en TLP. TLP. Espe Esperem remos os que se tratar tratarán án por el canad canadien iense se VPPIN VPPIN prueb prueba a que está actualmente en marcha. Permissive Hypercapnia Para facilitar la extubación anterior también se ha intentado tolerar mayores niveles de PaCO2 durante el destete. Aunque hay pocos datos de los ensayos clínicos para apoyar este enfoque [98, 99], los médicos son tolerar moderada hipercapnia y acidosis respiratoria en un esfuerzo por  reducir la duración de MV. A publicado recientemente el estudio observacional de Canadá mostró que la aplicación de una ventilación destete Protocolo resultó en primera antes de la extubación y reducción general en duración de MV [100]. Este protocolo sugerido tolerar pH hasta 7.22 durante los primeros 5 días y hasta 7,20 posteriormente para permitir que los bebés a ser destetados de asistencia respiratoria. Aggressive Weaning and New Modes of Conventional Ventilation Una ve vez z es estab tabiliz ilizad ado o en MV MV,, los beb bebés és co con n SD SDR R de deben ben ser ag agres resiva ivamen mente te de deste stetad tados os hac hacia ia extubación siempre es clínicamente seguro y tienen gases de sangre aceptable [101]. Extubación puede ser exitosa de una presión media en las vías respiratorias de 6 a 7 cm H2O en modos convencionales y de 8 a 9 cm H2O de CDP en Oscilatoria, incluso en los bebés más inmaduros. Mantener estables recién nacidos muy prematuros en baja tasa MV por períodos más largos no mejoran las posibilidades de éxito de la extubación [102]. Extubación para CPAP nasal reduce el riesgo de reintubación (RR 0.62; 95% CI 0.49– 0.77; NNT 6) [79]. Ventilación sincronizada o desencadenado por el paciente puede acortar la duración de MV durante el proceso de destete en los bebés muy inmaduros, pero no hay evidencia de ningún beneficio a largo plazo en términos de supervivencia o reducción en TLP [103]. Ventilación de volumen específicos puede

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antifúngica. La incidencia de infección micótica invasiva varía ampliamente, pero p ue u e de d e s er e r t an a n a lt l t a c om o m o e l 1 3% 3 % d e m uy u y b aj a j o p es e s o a l n ac a c er e r , e n u n e st s t ud u d io io r e a l i z ad ad o e n I t a l i a [ 1 0 7 ] , c o n t r as as t a n d o c o n s ó l o e l 2 % d e e s t o s b e b é s a p a r t i r d e una encuesta basada en la población en el Reino Unido [108]. Fluconazol profiláctico f y nistatina pueden reducir las tasas de infección micótica invasiva, cómo nunca, ningún estudio ha sido alimentado suficientemente para mirar los resultados a l argo plazo y hay preocupación por  el uso de antimicótico amplia difusión conduce a la aparición de resistencia [109]. Hay otros factores de riesgo para la infección por hongo que han sido utilizados como criterios de selección en algunos centros para definir un grupo de alto riesgo para la profilaxis y también reportan resultados favorables [110]. Uno propone régimen es f fluconazol 3 mg/kg de peso corporal dos veces por semana durante 6 semanas [111]. Supportive Care Para los bebés con SDR para tener el mejor resultado, es esencial que tengan un óptimo cuidado apoyo, incluyendo el mantenimiento de una temperatura corporal normal, adecuado manejo de fluido fluidos, s, buen buen sopor soporte te nutric nutricion ional, al, manejo manejo del condu conducto cto arterio arterioso so permea permeable ble y apoyo apoyo de la circulación para mantener una presión arterial adecuada y la perfusión tisular. Temperature Control Métodos Métodos tradiciona tradicionales les utilizado utilizados s para mantener mantener la temperatura temperatura corporal corporal en recién recién nacidos nacidos a término son ineficaces en los bebés inmaduros, por lo que se recomienda el uso de técnicas de calentamiento adicionales. Calentadores radiantes pueden utilizarse para la accesibilidad en la UCIN, sin embargo, en comparación con incubadoras, insensible de agua mayores pérdidas incluso si se utiliza un protector de calor y la duración de su uso debe mantenerse al mínimo [112]. En recién nacidos prematuros en incubadoras el uso de una temperatura de la piel de servo controlado a 36 ° C disminuye mortalidad neonatal [113]. Fluid and Nutritional Manage nageme ment Los ensayos aleatorios limitados disponibles no apoya la propuesta que fija el fluido y terapias de electrolito influyen el resultado en RDS. Sin embargo, en la práctica clínica un fija principios f luid ingesta régimen generalmente se complementa con gestión individualizada, teniendo en cuenta el estado de hidratación, cualquier cambio reciente de peso y electrolitos. Pérdida de peso máximo no se correlaciona con la severidad del SDR u otras morbilidades en recién nacidos con peso al nacer de! 1.000 g [114]. Modesta restricción de ingesta de líquidos aumenta la temprana pérdida de peso, pero tiene un efecto positivo en términos de reducción arterioso persistente (PDA) y [115] de enterocolitis necrosante. No existe evidencia para apoyar el uso de diuréticos en RDS [116]. Bebés prematuros deben ser atendidos en incubado incubadoras ras con u na humedad relativa alta (depende de la edad gestacional y

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enteral o 'tróficas', usando ^ 20 ml/kg/día de leche materna, debe proporcionarse para mejora mej orarr la mad madura uració ción n y la fun funció ción n del tra tracto cto ga gastr stroin ointes testin tinal, al, par para a dis dismin minuir uir la intoleran intol erancia cia y el tiem tiempo po para la alime alimentac ntación ión ente enteral ral comp completa leta,, aume aumentar ntar la gana ganancia ncia de peso y acortar la hospitalización [129, 130]. Una revisión Cochrane no muestra ningún aument aumento o en el riesgo riesgo de entero enterocol colitis itis con con alimen alimentac tación ión trófic trófica a tempra temprana na [131] [131] necros necrosant ante. e.  Alimentación agresiva temprana ha sido recomendada por algunos [122, 126] al déficit de peso re duce en momento de hospital descarga [124]. f u sion Maintenance of Tissue Per f  Hipotensión así como sangre sistémica baja f baja es factores importantes para determinar la perfusión perfus ión tisular pobre y puede esta estarr relac relacionada ionada con una lesió lesión n cereb cerebral ral [132]. Hay una falta de datos para determinar los valores aceptables de presión arterial normal [133, 134], pero muchos médicos como un objetivo de la guía para mantener la presión arterial media por  encima de la edad gestacional en semanas. En el recién nacido prematuro, presión arterial y la sangre sistémica f baja no son correlacionó positivamente especialmente durante la circulación de transición en los 3 primeros días de vida [135]. Perfusión tisular pobre puede determinarse por signos clínicos como pulso, tiempo de llenado capilar y color, aunque estos no siempre son confiables. Otras medidas como la salida de orina insuficiente y la presencia de acidosis metabólica significativa son más válidas, pero estos síntomas a menudo se retrasan. Mesita de noche ecocardiografía y espectroscopia de infrarrojo cercana (NIRS) ahora están siendo utilizadas en algunos centros para determinar mecanismos de sangre sistémica baja f baja y evaluar con mayor precisión la oxigenación del tejido cerebral deficiente [136]. F baja sangre sistémica baja e hipotensión durante RDS pueden estar relacionadas a hipovolemia, ductus grandes de izquierda a derecha o derivaciones atriales o disfunción miocárdica. Conociendo la causa puede indicar la opción más adecuada de tratamiento. Expansión de volumen con solución salina normal de 10 a 20 ml/kg, en lugar de coloide, puede ser considerada como tratam tra tamien iento to de pri primer mera a lín línea ea cua cuando ndo se co confir nfirma ma la hip hipov ovole olemia mia o si la cau causa sa no est está á claramente establecida [137, 138]. Inhibidores de la ciclooxigenasa deben considerarse cuando existe mala perfusión y existe un gran shunt de izquierda a derecha a través del conducto. La dopamina es más efectiva que la dobutamina tratar la hipotensión en recién nacidos a término pre-en términos de resultados a corto plazo [139], al - aunque dobutamina puede ser una opción más racion racional al en la confi configur gurac ación ión de disfun disfunció ción n miocá miocárdic rdica a y sangr sangre e sistém sistémica ica baja baja f baja. baja. Hidrocortisona también puede utilizarse para el tratamiento de la hipotensión después de que haya fallado el tratamiento convencional [140, 141]. Se necesitan más estudios para definir la perfusión tisular y averiguar cómo tratamiento de la hipotensión arterial influye en los resultados de corto y long term.

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si nació por cesárea electiva antes de las 39 semanas de gestación. RDS debe considerarse como co mo di diag agnó nóst stico ico di dife fere renc ncia iall en cu cualq alquie uierr be bebé bé co con n dif dificu iculta ltad d re resp spira irato toria ria pr prec ecoz oz y tratamiento con surfactante, considerado como parte de la administración [3, 146]. Algunos recién nacidos a término con RDS pueden sufrir de proteína surfactante b o deficiencia de  ABCA  AB CA3. 3. Es Estos tos,, esp especi ecialm almen ente te el prim primero ero,, son ext extrem remada adame mente nte rar raros os y est estos os be bebés bés necesitan atención especializada que está fuera del alcance de este artículo. A plazo y a corto plazo bebés RDS pueden asociarse con hipertensión pulmonar persistente. Estos bebés se benefician de la terapia de óxido nítrico inhalado [147]. Esto también ha sido adm ad mini inist stra rada da a los be bebé bés s pr prem emat atur uros os en un in inte tent nto o de re redu duci cirr la dis dispa parid ridad ad en entr tre e la ventilación perfusión y disminuir la inflamación pulmonar [48]. En contraste con los recién nacidos a término, varios grandes estudios controlados aleatorios de óxido nítrico inhalado en recién nacidos prematuros han podido demostrar beneficios claros en términos de supervivencia o reducido TLP [148]. Los bebés prematuros con SDR ocasionalmente desarrollan hemorragia pulmonar masiva, especialmente en presencia de una gran PDA. Terapia de reemplazo con surfactante adicional puede ser útil en este ajuste para contrarrestar la inhibición del surfactante por la sangre y mejorar la oxigenación, aunque no hay ningún buen ensayo aleatorio para apoyar  este [149]. Tratamiento con surfactante ha sido administrado también más tarde en el curso de la enfermedad respiratoria, en bebés con displasia broncopulmonar en evolución y se producen mejo mejora ras s en la oxig oxigen enac ació ión n pero pero este este efec efecto to no se mant mantie iene ne [59, [59, 150] 150].. Fina Finalme lment nte, e, las las recomendaciones explicadas en detalle en la atención prenatal, estabilización de la sala de partos, asistencia respiratoria y surfactante y atención de apoyo se resumen en la tabla 3.