condromalacia_rotuliana

(髌骨软化症 bin gu ruan hua zheng)

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La condromalacia rotuliana se considera una enfermedad de difícil control, a pesar de haber varias explicaciones posibles, no se tiene una compresión clara de sus causas y su fisiopatología. Se considera que la teoría endocrinológica, endocrinológica, la de alteración de la nutrición del cartílago y la de destrucción del cartílago son las más aceptadas.

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También conocida como condromalacia patelar, caracterizada por la degeneración de la superficie del cartílago que constituye la cápsula posterior de la rótula. Produce malestar o dolor sordo alrededor o detrás de la rótula, es bastante común entre adultos jóvenes, es un trastorno habitual en mujeres jóvenes con dolor crónico de la región anterior de la rodilla. Los pacientes suelen ser atléticos y tienen antecedentes de actividades de exceso de carga sobre la rodilla. El basquetbol, voleibol, los aeróbicos de alto impacto, el futbol, es relativamente común en ciclistas,  jugadores de rugby tenistas, tenistas, remeros, bailarines bailarines de ballet y corredores etc.

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Puede generarse a partir de una lesión aguda de la rótula o mediante la fricción crónica entre la rótula y la articulación del fémur al mover la rodilla. El diagnóstico de condromalacia corresponde a una rodilla cuya estructura ha sido dañada, mientras que la descripción más genérica de "síndrome rotuliano-femoral" se refiere a los estadios iniciales de la enfermedad, en los que los síntomas pueden ser totalmente reversibles.

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“Condromalacia" es un término ya desfasado que se utilizó en el siglo XX. A principios de ese siglo investigadores europeos desarrollaron la teoría de que el reblandecimiento del cartílago era la causa del dolor en la rodilla, pues es ésta la traducción literal del término. Para finales del siglo XX esta teoría estaba ya desacreditada, pero los profesionales de la salud continúan utilizando el término para diagnosticar pacientes con dolor en ese lugar cuando no tienen detalles de la causa exacta del dolor. Todavía se utiliza con este sentido, aunque cada vez menos, ya que está siendo reemplazado por el de "síndrome rotuliano-femoral", término utilizado por los profesionales cuando no tienen una explicación más específica para el dolor  del paciente.

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Actualmente, se reconoce que ambas designaciones engloban una gran variedad de condiciones médicas que pueden causar dolor en la rodilla, incluyendo estrechamiento ileotibial, neuritis, bursitis, uso excesivo, desalineación, estabilidad del núcleo, entre otras. Debido a la gran variedad de tipos, no existe una sola causa para la condromalacia. Hay tantas causas como hay condiciones diversas agrupadas en el término condromalacia.

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Tratándose de una descripción sintomática, la etiología de la condromalacia rotuliana no es única, y existen factores que predisponen al padecimiento, tales como traumatismos, sobrepeso, sinovitis prolongada, mal alineamiento del mecanismo extensor de la rodilla, pronación del pie, rótula alta, subluxación, antecedentes genéticos, anomalías congénitas de la rótula, entre otros.

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Según las investigaciones más recientes, el padecimiento suele originarse por una carga mecánica o fisiológica excesiva, junto con la irritación de las terminales nerviosas que generan un proceso inflamatorio que involucra a la sinovia, sin tratamiento adecuado se desarrollan síntomas crónicos.

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Se conoce como síndrome de dolor femororrotuliano, síndrome rotulofemoral, etc.. Las manifestaciones comunes son el malestar que empeora al iniciar la marcha después de haber estado sentado durante mucho rato, subir escaleras, arrodillarse, etc. A la exploración física los pacientes pueden tener una marcha antiálgica. Puede existir un ligero derrame. Al estudiar la amplitud de movimiento, con frecuencia se palpan y/o escuchan diversos grados de crepitación. Al presionar la región anterior de la rótula se genera dolor especialmente en el polo inferior.

ANATOMÍA REGIONAL 

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La rótula, de forma triangular curvilínea con ángulos romos, de base superior y vértice inferior, está situada por delante de la articulación de la rodilla; en realidad, sustituye a la parte de la cápsula de la misma y se articula en todos sus movimientos sólo con el fémur. Se desarrolla en el tendón del cuádriceps crural y es el mayor de los huesos sesamoideos, o huesos que se desarrollan en tendones; actúa como una palanca móvil, una especie de cojinete de bolas que se desliza sobre los cóndilos femorales y permite al cuádriceps ejercer su tracción con ventaja óptima. En la extensión de la pierna, la rótula se proyecta hacia delante, y en la flexión se desliza hacia abajo y atrás y queda fijada entre los cóndilos.

 Con la pierna en extensión, el vértice de la rótula está situado

aproximadamente a 1.25 cm por arriba de la línea interarticular, y la base a unos 3.75 cm por debajo de la porción superior de la cavidad sinovial.  La cara anterior o cutánea, que guarda relación con una bolsa

serosa en su porción inferior, presenta surcos verticales debidos a las fibras aponeuróticas del cuádriceps crural, que se continúan con el ligamento o tendón rotuliano, que se inserta en el vértice de la rótula.  La base o borde superior de la rótula, la porción más gruesa,

brinda inserción hacia delante a los vastos interno y externo, al crural y al recto anterior del muslo; por detrás de estos músculos, el borde está cubierto por grasa y membrana sinovial.

Los vastos externo e interno se insertan en los bordes correspondientes de la rótula, en relación con los retináculos rotulianos. La cara posterior o articular posee un borde o cresta vertical que divide a dicha cara en dos partes, la interna o medial y la externa o lateral, a su vez, se divide en 3 pequeñas partes articulares; superior, media e inferior.

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A su vez hay una pequeña cresta que forma otra superficie articular recta, en total, la rótula posee 7 superficies articulares, dos superiores, dos medios y dos inferiores y una superficie articular recta. en su porción inferior aguda presenta rugosidades donde se inserta el ligamento rotuliano; el resto de la cara posterior es articular, liso y revestido en estado fresco por cartílago grueso; se desliza sobre la tróclea femoral.

Etiología y fisiopatología 

En cada uno de los movimientos de la rodilla, la rótula tiene participación, la cara posterior de la rótula ofrece siete superficies articulares, durante los movimientos de flexión-extensión de la extremidad inferior, en diferentes grados de movimiento, en cada una de las pequeñas superficies articulares de la rótula se establece una articulación específica con los cóndilos femorales, si hay  algún grado de lesión traumática o de cualquier otra índole del cartílago articular de la rótula y genera algún grado de retracción o relajamiento, influirá de manera directa sobre la articulación femororrotuliana.

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Si esta lesión se traduce en algún crecimiento o deformidad de las crestas óseas de la rótula, se traducirá en un acoplamiento anormal de cada una de las siete superficies articulares femororrotulianas, lo que puede producir una sobrecarga en algún sitio y en consecuencia alterar la naturaleza del cartílago, pertubando su metabolismo.

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Dichas alteraciones que se ubican dentro del contexto de la luxación o subluxación rotuliana, alteran el canal del desplazamiento de la rótula sobre la región femoral, lo que producirá irritación del tejido blando adyacente, conduciendo a la inflamación por irritación de la grasa subrotuliana, y la bursa sinovial de la rodilla, pudiendo alterar aún más el movimiento de la rodilla

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1. Dolor de la rodilla, especialmente cuando se suben o bajan escaleras, así como al arrodillarse, el dolor se presenta más intensamente al iniciar la marcha después de un reposo prolongado, especialmente cuando se levanta de un asiento bajo. 2. Se puede evidenciar un signo falso del candado, al presionar y deslizar la rótula se puede escuchar un suave crepitar 3. En algunos casos puede ser evidente cierto grado de atrofia muscular

 1.

Antecedentes traumáticos o desgaste crónico de la articulación

 2.

Dolor de rodilla que incrementa al subir y bajar escaleras, así como al arrodillarse

 3.

Prueba positiva de raspado de la rótula

Bases para el diagnóstico 4. Dolor a la palpación sobre la grasa subrotuliana y pararrotuliana  5. Las radiografías evidencian datos de osteoporosis o atrofia de la rótula,así como algunas manifestaciones de artrosis de la rodilla, sin embargo la RMN es el mejor procedimiento diagnóstico para evaluar el estado del cartílago. 

Existen varios grados para determinar y clasificar la evolución de la misma:  Grado 1. En el que existe edema y el cartílago rotuliano ya está reblandecido  Grado 2. Fibrilación o alteración en la superficie del cartílago. Esto se ve en las artroscopias como si el cartílago "se deshilachara" 

Clasificación Grado 3. Fisuración, existiendo ya hendiduras que alcanzan las capas más profundas  Grado 4. Ulceración, agravándose las hendiduras anteriores  Grado 5. Eburnación: debido a la profundización de la ulceración se llega a afectar el hueso subcondral que tenderá a hipertrofiarse como en la artrosis 

Lesión crónica del extremo superior del ligamento rotuliano. Este se manifiesta por dolor en el polo inferior de la rótula. Hay un dolor exquisito a nivel del sitio de inserción del ligamento rotuliano en la rótula.  Enfermedad de Hoffa. Este trastorno se ubica en la grasa retrorrotuliana, se agrava con los cambios de temperatura o el desgaste, además puede extenderse a otros tejidos adyacentes, a la exploración física y presionar la región retrorrotuliana se desencadena el dolor y si se percute sobre la rótula también se puede desencadenar dolor. 

  Lesión

de meniscos. Tanto en la lesión de los meniscos

como en la condromalacia se puede presentar el signo de Mc Murray positivo (paciente recostado, dobla la rodilla hasta que el talón toca la nalga. Para examinar el menisco interno, la pierna se rota hacia fuera sobre el fémur, se extiende la pierna gradualmente manteniendo con firmeza la rotación. Esta prueba sólo es válida durante la extensión desde la flexión en 90º y no diagnostica roturas del tercio anterior del menisco), sin embargo la lesión del menisco es verdadera y la de la condromalasia es falsa, así como otras manifestaciones clínicas propias de la lesión de los meniscos.

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Osteoartrosis.

Trastorno que se presenta en personas de edad avanzada, las principales manifestaciones clínicas son que hay movimientos de flexión y extensión de la rodilla al llegar a un determinado nivel se desencadena dolor, hay limitación de movimiento, las imágenes radiológicas evidencian datos de osteoporosis, hay reducción de los espacios articulares, esclerosis ósea subcondral, presencia de osteofitos en los márgenes de los huesos, etc.

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La condromalacia subrotulaiana se presenta más en gente joven o de edad media, el dolor se circunscribe a nivel de la articulación femororrotulina, etc.

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Acorde con la teoría de la lesión crónica de los tejidos blandos, posterior a la lesión del tejido blando circundante a la rótula, se altera el equilibrio dinámico y funcional de este hueso, se genera una serie de eventos que conducen a la cicatrización, retracción, lo que genera las manifestaciones clínicas descritas. Cuando se presenta la agudización del proceso crónico, se presenta edema y exudado tisular que irritan a las terminaciones nerviosas, lo que agrava las manifestaciones clínicas.

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Como se ha dicho, la enfermedad se ubica en el tejido blando circundante y el cartílago de la cara posterior. El objetivo principal del tratamiento con acutomo es liberar la cicatrización adherencial, y así facilitar la circulación y liberar la compresión de las terminaciones nerviosas, permitiendo el restablecimiento del equilibrio dinámico y funcional de la articulación femororrotuliana, y en consecuencia ofrecer un tratamiento que resuelva el problema de raíz.

Acutomoterapia  

Postura Se coloca al paciente en decúbito dorsal con la rodilla flexionada a 80-90º y la planta del pie apoyada en la cama y una almohada bajo la rodilla.

Localización de puntos 

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El tratamiento dependerá del grado de condromalacia Para un grado I y II en los que la momento de desplazar la rótula no se percibe un crepitar intenso, se trata solo la región de los ligamentos y tejido blando, sin penetrar a la región posterior de la rótula. Los puntos seleccionados se ubican en las regiones siguientes: Cintilla lateral interna y externa de la rótula: se pueden ubicar puntos dolorosos a la presión en los sitios de inserción a ambos lados de la rótula, sobre esos puntos dolorosos se puede hacer desfibrinación liberadora en dichos puntos.

Localización de puntos 

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Puntos sensibles en los márgenes de la rótula, para fines prácticos y de referencia se pueden ubicar de acuerdo a la numeración del reloj en 12 puntos dolorosos. Para los grados más avanzados, además de seleccionar 2-3 puntos localizados alrededor de la rótula se localizan los puntos perirrotulianos más sensibles a la presión para que el acutomo penetre a la región posterior de la rótula y se pueda despegar. Puede coexistir bursitis prerrotuliana o bursitis de la rodilla, para lo cual se implementa el protocolo diseñado para dichas patologías. Véase capítulo correspondiente

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Después de aplicar generosamente agua superoxidada de cloruro de sodio (microdacyn 60) con un atomizador para hacer la antisepsia, se anestesia de preferencia con mepivacaina 3%, lo recomendable es aplicar 4 ml, repartidos en puntos dolorosos encontrados, se usa aguja corta (30 x 2.0 cm de largo),

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sobre los puntos marcados, se hace una punción perpendicular al plano cutáneo, se dirige la aguja para ubicarla en el ligamento y si es para el abordaje de la región posterior de la rótula, la aguja debe estar a nivel del borde posterior de la rótula, ahí se deposita la tercera parte destinada para ese punto, se retrocede un poco la aguja y se deposita otra tercera parte del anestésico sobre el borde externo de la rótula y otra tercera parte en el espacio subcutáneo se inyecta de manera lenta (para evitar dolor por distensión). Se espera 7-10 min para alcanzar un buen efecto anestésico y se procede con la intervención.

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Se vuelve a aplicar nuevamente el antiséptico sobre la zona de punción, se coloca el campo quirúrgico estéril con guantes estériles. Se usa acutomo # 4, de preferencia acutomo grueso (.8-1 mm de grosor, debe ser rígido), el filo del acutomo entra paralelo a la línea longitudinal de la pierna, perpendicular al plano cutáneo, se introduce el acutomo hasta llegar al borde externo de la rótula, se retrae unos mm del borde, se gira 90º y se busca entrar en el espacio posterior de la rótula, una vez que ha entrado a este espacio,

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se deja el acutomo y se introduce otro acutomo en otro de los puntos seleccionados hasta ubicarlo en la parte posterior de la rótula, si hay un tercer o cuarto punto que se pueda colocar detrás de la rótula se aplica y no se retira, cuando 2 o más acutomos se encuentran en la parte posterior, se hace una maniobra con los acutomos colocados como queriendo liberar, despegar, expulsar la rótula hacia afuera, se puede ayudar haciendo ligeros movimientos de extensión de la rodilla, para liberar algo de tensión sobre la rótula, se retiran los acutomos y se hace hemostasia a presión con una gasa estéril.

M ANIOBRAS POSTERIORES

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Después de retirar el acutomo y haber hecho la hemostasia correcta, se extiende la rodilla, y se presiona sobre la rótula, suavemente como haciendo movimientos de liberación de la misma, posteriormente se flexiona y se le pide la paciente se sujete con ambas manos la parte inferior de la pierna y las jale hacia atrás para forzar una flexión de la rodilla, siempre de manera muy suave para evitar una fractura o lesión de ligamentos.

Recomendar algún antiinflamatorio analgésico como diclofenaco 50 a 100 mg o paracetamol 750 mg c/12 o 24 h en caso de dolor durante 5-7 días, la mayoría de las veces es muy necesario.  Se puede inyectar vitamina B 12 1 ml cercano al punto de inserción, una vez a la semana y colocar un imán (1000 gauss) cercano al sitio de punción, durante 7-10 días. 

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En casos muy severos, es muy importante la aplicación de una órtesis, durante 2-3 semanas, e iniciar movilizaciones pasivas y activas durante todo ese tiempo. Es conveniente no hacer movilizaciones muy intensas los primeros cuatro a cinco días, cuando previo a esto hay mucha inflamación. Además de lo anterior:

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Bajar de peso si así lo amerita el paciente, en personas mayores de edad esta situación resulta complicada pero siempre se debe hacer un buen y serio intento por bajar de peso. Tomar una serie radiológica con toma axial, para descartar alguna posible luxación o subluxación de la rótula y sea la causa de la condromalacia. Disminuir la ingesta de carne roja, esta produce más deficiencia de yin, especialmente en pacientes que padecen de esta deficiencia Recomendar ejercicios de bajo impacto (aeróbicos en agua, natación, bicicleta con un asiento adecuado para su estatura).

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Modificar aquellas actividades que venía realizando el paciente que pudieran agredir a la rodilla. No practicar deportes de alto impacto (p.ej., correr, tenis) cambiar a deportes acuáticos de bajo impacto especialmente en agua tibia, no muy fría ni muy caliente o a ciclismo. Evitar al máximo subir escaleras, si tiene que hacerlo, hacerlo sin peso, ponerse en cuclillas, arrodillarse y sentarse en asientos muy bajos, especialmente si hay artrosis femororrotuliana.

Si es posible, cambiar la altura de los asientos, sentarse con más frecuencia que antes  Aunque la lesión sea muy severa, tomar glucosamina (al menos 1 g diario) combinada con condroitin durante 6 meses y o vitamina C siempre resulta útil. En caso necesario será necesario incluir fijadores de calcio si hay datos de osteoporosis u osteopenia progresiva demostrada por desitometría ósea. 

TRATAMIENTO EXTRARTICULAR VÉASE CAPÍTULO SOBRE GONATROSIS (CAPÍTULO 31) Expectativas del tratamiento con acutomo  Es muy probable que una lesión no muy severa de la rodilla por condromalacia, pueda ser mejorada con 1-3 sesiones de acutomoterapia (cada 7-14 días), en caso de coexistir esta lesión con otras estructuras de la rodilla afectada, sin un tratamiento de apoyo, o la presencia de alteraciones angulares de la rodilla muy importantes, (genu valgum o genu varo) el pronóstico dependerá de la gravedad de la lesión de las otras estructuras. 

Precauciones

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Es muy importante determinar los puntos cercanos a la rótula nunca tratar el hueco poplíteo Es muy probable que el dolor de la rodilla después del tratamiento se extienda más de una semana. Es necesario advertir al paciente de esta situación