Concise Basic Neonatology (THAI)

Neonatal hypoglycemia 

Hypoglycemia หมายถึงภาวะที่ Plasma glucose < 40 mg/dL (Harriet Lane บอกว่าในทาง practical เอา < 45 mg/dL)



อาการ: Jitteriness, Weak cry, Poor sucking, Vomit, Seizures, Apnea, Hypotonia, Bradycardia, Hypothermia

 

Risk factor: Maternal DM, Low birth weight, LGA, Stress, Sick, Sepsis, Polycythemia สาเหตุหลักๆที่พบบ่อยได้ แก่ Prematurity 1. Limited glycogen storage 1) Preterm  ตับจะสะสม glycogen ได้ มากที่สดุ ใน 3rd trimester จะเกิด hypoglycemia ในชัว่ โมงแรกหลังคลอด ป้องกันได้ โดยให้ early breast feeding 2) Perinatal stress  ทาให้ มี glucose utilization เพิ่มขึ ้น จึงทาให้ มีภาวะ hypoglycemia 3) Glycogen storage disease *** Glycogen storage disease *** ไม่ มีอาการในทารก แต่จะมีอาการเมื่ออายุหลายเดือน มักมาด้ วย failure to thrive + hepatomegaly 2. Hyperinsulinism 1) Infant of diabetic mother (IDM)  เกิดตังแต่ ้ อายุ 1-6hr เป็ นอยูห่ ลายวัน และค่อยๆหายเอง 2) Erythroblastosis fetalis  มี hyperplasia of beta-cell 3) Beckwith-Wiedermann syndrome  Hypertrophy of beta-cell + Macrosomia + Almond eyes + Macroglossia + Omphalocoel 4) Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy (PHHI) *** Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy (PHHI) *** เป็ น Most common cause ของ persistent hypoglycemia ในเด็กที่อายุ 2 microU/ml แสดงว่ ามีภาวะ Hyperinsulinism และระหว่างทา Fasting test ถ้ า Urine ketone Negative แสดงว่ ามีภาวะ Hyperinsulinism แต่หาก Urine ketone Pos. จะแสดงว่าไม่น่ามีภาวะ Hyperinsulinism (เพราะ Insulin ยับยัง้ Ketogenesis) 3. Diminished glucose production พบได้ บอ่ ยในทารก preterm, SGA, twins, RDS 1) SGA infant  มีอาการเร็วภายใน 1-2hr หลังคลอดจนถึงอายุ 2-3day 2) Inborn error of metabolism *** Inborn error of metabolism *** (Rare) พบได้ น้อยมาก และไม่พบใน newborn เนื่องจากทารกกินนมบ่อย เกิดจาก Abnormal gluconeogenesis วินิจฉัยได้ ยาก

4. Others 1) Hormone deficiency เช่น Panhypopituitarism, GH deficiency, ACTH/Cortisol deficiency *** ACTH/Cortisol deficiency *** Isolated ACTH deficiency พบได้ ไม่บอ่ ย อาจเกิดจาก supracella tumor แต่ที่พบบ่อยกว่าคือ ACTH with GH deficiency ซึง่ พบใน Panhypopituitarim Cortisol deficiency จะมี hypoglycemia เวลา stress พบได้ บอ่ ยใน congenital adrenal hyperplasia การรักษาผู้ป่วยกลุม่ นี ้นอกจากให้ glucose แล้ วยังต้ องให้ corticosteroid ด้ วย *** Isolated hormone deficiency  Ketone Pos. *** Panhypopituitarim  Ketone Neg. 2) Ketotic hypoglycemia *** Ketotic hypoglycemia *** ไม่ทราบสาเหตุทแี่ น่ชดั แต่เชื่อว่าเกิดจาก substrate ในการสร้ าง glucose น้ อยกว่าเด็กทัว่ ไป มักเริ่มแสดงอาการ ตังแต่ ้ อายุ 18mo-5yr และหายเองเมื่ออายุ 8-9yr มักเป็ นในเด็กนา้ หนักตัวน้ อย เด็กพวกนี ้จะเกิด hypoglycemia เวลาไม่ สบาย กินได้ น้อยลง ตรวจ urine ketone จะให้ ผล 2+, 3+ 3) Defect in fatty acid oxidation, Carnitine metabolism *** Defect in fatty acid oxidation and Carnitine metabolism *** ทาให้ ไม่สามารถเปลี่ยน FFA เป็ น AcitylCoA และตับไม่สามารถสร้ าง ketone ได้ มักมีอาการก่อนอายุ 1yr จะมี อาการตอนไม่สบาย กินได้ น้อย มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน สับสน ชัก หมดสติ ตรวจ Urine ketone ให้ผล negative หรื อ few มักมี Hepatic failure, Cardiomyopathy ร่วมด้ วย *** Prolonged fasting 10-12 hr. then hypoglycemia *** มักมี Hepatic failure, Cardiomyopathy



Physical examination 1. BW : LGA  PHHI (Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy) 2. GA : Midline defect, cleft lip, single central incisor  Hypopituitarism LGA + Macroglossia +Omphalocoel  BWS (Beckwith-Wiedermann syndrome) 3. Skin : Hyperpigmented skin  Addison’s disease 4. Liver : Hepatomegaly Glycogen storage disease, Defect in gluconeogenesis/ fatty acid oxidation 5. Heart : Murmur, cardiomegaly  Defect in fatty acid oxidation 6. Penis : Undescended testis and/or micropenis  Hypopituitarism Ambiguous genitalia + Hyperpigmentation  Congenital adrenal hyperplasia



Investigation

1. Blood sample: 1) Insulin >2mcrU/ml  Hyperinsulinism

3) Growth hormone 7day Breast milk jaundice Sepsis Metabolic disease

2. 3. 4. 5. 6.

3) Increase Reticulocyte count  Hemolysis Blood group ทัง้ ทารก และ มารดา Direct Coomb’s test Peripheral blood smear ดู RBC morphology, Reticulocyte count, Heinz body G6PD level ทุกราย Direct bilirubin

1) ถ้ า >20% ของ Total bilirubin  Cholestatic jaundice 7. FT4/TSH ในกรณีท่ มี ี jaundice นานเกิน 2 wk เพื่อ R/O Hypothyroid 

Treatment 1. Oral feeding (กรณีกินไม่ได้ หรือ dehydrate ค่อยให้ IV) 2. Phototherapy พิจารณาตามกราฟว่าถึงเกณฑ์ที่จะทาหรือยัง (พิจารณาที่ อายุ และ Total bilirubin) 1) ใช้ special blue light เอาผ้ าสีฟ้ากันรอบๆหลอดไฟเพื ้ ่อลดการกระจายของแสง ปิ ดตา,จัดให้ ทารกอยูใ่ กล้ โคมไฟที่สดุ 2) F/U Hct, MB  MB ควรลดลง, ถ้ า MB เพิ่ม rate ไม่ควรเกิน 0.2 /hr. 3) Intensive phototherapy ในเด็กที่เหลืองในอายุ < 24 hr. สามารถลด MB ได้ 1-2 mg/dl ใน 4-6 hr. 4) หลังจาก off Phototherapy แล้ ว Jaundice มี rebound ได้ 30% 5) Double phototherapy = ส่องไฟบนล่าง ใช้ เมื่อ 1. On Phototherapy อยู่ แต่ MB ก็ยงั สูงขึ ้นเรื่อยๆ จนเกือบจะถึงเกณฑ์ที่ต้อง Exchange แล้ ว Try Double phototherapy ดูก่อน 2. ถึงเกณฑ์ Exchange แล้ ว ให้ Double phototherapy ไปก่อนระหว่างที่รอทาExchange transfusion (เพราะต้ องใส่ UVC) Exchange transfusion

3. Exchange transfusion 1) เป็ นการเอาเลือดเด็กออกผ่านทาง UVC แล้ วเอาเลือดผู้ใหญ่เข้ าไปแทน 2) กรณี ABO incompatibility ใช้ Fresh whole blood gr. O low titer หรือ PRC gr. O ผสมกับ FFP gr. AB ให้ ได้ Hct.= 50% โดยปริมาตรที่นามา exchang เท่ากับ 2 เท่าของ Blood volume = 2 x (0.8 x BW) 3) กรณี RH incompatibility ใช้ Fresh whole blood group เดียวกับทารก และ Rh negative 4) ทา cycle ละ 2-3 cc/kg ภายใน 1½ hr. 5) Complications: Hypovolemic shock, Volume overload, Hypoglycemia, Infection, Blood transfusion reaction 6) ความลึกในการใส่ UAC / UVC 1. UAC: ความลึก (cm) = (3 x BW) + 9 2. UVC: ความลึก (cm) = [{(3 x BW) + 9}/2]+1 7) CXR: ปลาย UVC ควรอยูต่ รงระดับ diaphragm แสดงว่า UVC ผ่าน ductus venosus เข้ าไปใน IVC แล้ ว

4. Follow up  จะติดตามค่า Billirubin และ Hct ทุกๆกี่ชวั่ โมงนัน้ พิจารณาตามกราฟ ว่าทารกอยูใ่ นกลุม่ High risk, High intermediate, Low intermediate หรือ Low risk



ข้ อสอบ 1. Male term newborn with exclusive breast feeding developed jaundice on DOL3. He was treated with intensive phototherapy. Serum bilirubin decline from 20mg/dl to 19mg/dl in4hr. His laboratory test shows that Coomb’s test negative, G6PD not deficient, PBS shows microspherocyte. Maternal blood group B Rh+, His blood group O Rh+. What is next management? 1) Continue phototherapy, exchange if MB>20mg/dl 2) Continue phototherapy, exchange if MB>25mg/dl.. 3) Partial exchange transfusion 4) Total exchange transfusion 5) Stop breast feeding and switch to infant formula, then repeat MB 2. Term newborn BW 2,800gm, jaundice at age of 20hr. (TB 18) Maternal blood group O Rh+, Newborn blood group A Rh-, Coomb’s test weakly positive. What cause this newborn jaundice? 1) Auto AB 2) Anti A 3) Anti B 4) Anti AB 5) Anti D