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Auteurs : MM. Charleuf-Calmets et Gentils © Fine Media, 2013 ISBN : 978-2-36212-112-8 Document publié sous licence Creative Commons BY-NC-ND Vous pouvez librement diffuser à titre gratuit ce document, en citant visiblement ComprendreChoisir.com, mais vous n’avez pas le droit ni d’en faire un usage commercial ni de le modifier ou d’en utiliser tout ou partie sans autorisation préalable.

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Table des matières La digestion en un coup d’œil 8 Tout sur l’appareil digestif et la digestion 9 Les troubles digestifs 10 Les examens digestifs 11 Les maladies de l’œsophage et de l’estomac 12 Les maladies de l’intestin grêle 12 Les maladies du côlon et du rectum 13 Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas 14 Les maladies diffuses de la digestion 16 I. L’appareil digestif 17 La bouche 18 L’œsophage 22 L’estomac 23 L’intestin grêle 25 Le côlon et l’appendice 28 Le rectum et l’anus 31 Le foie 33 Les voies biliaires 35 Le pancréas 36 Les mécanismes de la digestion 38 Les phénomènes chimiques de la digestion 43 AA Pour aller plus loin 50 Astuce 50 Questions/réponses de pro 50 II. Les troubles digestifs La douleur abdominale Les nausées et vomissements La diarrhée La constipation Les ballonnements ou météorismes Les saignements intestinaux Une déglutition difficile La jaunisse

52 53 57 60 63 66 68 71 73 5

AA Pour aller plus loin 78 Astuce 78 Questions/réponses de pro 78 III. Les examens digestifs 80 L’échographie abdominale 81 La radiographie ASP 83 Le scanner abdominal 85 La fibroscopie gastrique 87 La coloscopie 89 L’examen des selles 92 Le gastro-entérologue, le spécialiste de la digestion 95 AA Pour aller plus loin 96 Questions/réponses de pro 96 IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac 98 Les maladies de l’œsophage 99 Les maladies de l’estomac 111 AA Pour aller plus loin 120 Astuce 120 Questions/réponses de pro 120 V. Les maladies de l’intestin grêle 123 L’ulcère duodénal 124 La gastro-entérite 126 La maladie de Crohn 129 Les parasitoses digestives 132 L’occlusion intestinale 136 La péritonite 140 La hernie inguinale et crurale 142 AA Pour aller plus loin 145 Questions/réponses de pro 145 VI. Les maladies du côlon et du rectum 147 L’appendicite 148 Le côlon irritable 151 Les colites 154 Le diverticule colique 157 Les polypes intestinaux 159

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Le cancer du côlon et du rectum 161 La rectocolite hémorragique 164 Les hémorroïdes 166 Les fissures anales 168 La colique du nourrisson 170 AA Pour aller plus loin 173 Questions/réponses de pro 173 VII. Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas 175 Les maladies du foie 176 Les maladies des voies biliaires 186 Les maladies du pancréas 192 AA Pour aller plus loin 196 Questions/réponses de pro 196 VIII. Les maladies diffuses de la digestion 198 L’allergie alimentaire 199 Les intolérances 203 L’intoxication alimentaire 206 L’indigestion 209 Les maladies métaboliques génétiques 210 AA Pour aller plus loin 213 Astuce 213 Questions/réponses de pro 213 Index des questions et des astuces 215 Trouver un professionnel près de chez vous 217

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La digestion en un coup d’œil L’appareil digestif correspond à l’ensemble des organes qui assurent la transformation des aliments et l’assimilation de leurs éléments nutritifs. Notre alimentation et notre rythme de vie favorisent l’apparition de plus en plus de troubles digestifs, à des degrés plus ou moins importants. C’est pourquoi, pour savoir comment se traiter, mais aussi prévenir ces troubles, il est essentiel de connaître le fonctionnement et les mécanismes de notre système digestif. Ce dernier comprend le tube digestif et les glandes annexes. Une partie du tube digestif se situe au-dessus du muscle diaphragme, qui sépare le thorax et l’abdomen. Cet étage sus-diaphragmatique comprend alors la bouche, le pharynx et l’œsophage. L’autre partie se trouve entièrement dans la cavité abdominale. Cet étage sous-diaphragmatique comprend, quant à lui,

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La digestion en un coup d’œil

l’­estomac, les trois parties de l’intestin grêle (duodénum, jéjunum et iléon), le côlon et son appendice, le rectum et l’anus, voies d’élimination des déchets résiduels. Les glandes situées dans la paroi de l’estomac sécrètent de l’acide chlorhydrique et des enzymes directement libérés dans la poche gastrique, tandis que les glandes annexes fabriquent les substances (enzymes, sels biliaires) nécessaires à la digestion chimique des aliments, puis les déversent dans le tube digestif par l’intermédiaire de canaux.

Tout sur l’appareil digestif et la digestion La digestion transforme les aliments que nous ingérons en éléments de base, les nutriments, que notre intestin peut assimiler et que notre corps utilise pour construire sa propre matière ou produire l’énergie dont il a besoin. Elle associe ainsi des phénomènes mécaniques comme le broyage et le malaxage des aliments, la progression dans le grêle puis le côlon, l’élimination des déchets, et des phénomènes chimiques grâce aux enzymes digestives : isolement des nutriments à partir des lipides, des protides ou des glucides, assimilation des nutriments, des vitamines et des sels minéraux. Le tube digestif se compose de la bouche, de l’œsophage, de l’estomac, de l’intestin grêle (qui se divise lui-même en duodénum, jéjunum et iléon), et du côlon, qui commence par le cæcum et son appendice vermiforme, puis traverse tout le cadre de l’abdomen et se termine par le sigmoïde, le rectum et l’anus. 9

La digestion en un coup d’œil

La paroi du tube digestif est globalement formée d’une muqueuse superficielle en contact avec les aliments, d’une couche musculaire et d’une couche interne en contact avec les vaisseaux sanguins. La muqueuse exerce, de l’estomac au côlon, des fonctions sécrétoires propres (mucus, acide chlorhydrique, enzymes). Les glandes annexes déversent ensuite leurs sécrétions dans le tube digestif. Elles se composent des glandes salivaires (parotides, sous-maxillaires, sublinguales), du foie et son réservoir de bile (la vésicule biliaire) et du pancréas. Les sécrétions salivaires et pancréatiques sont riches en enzymes, et la bile facilite la digestion des graisses en les dispersant dans l’intestin.

Les troubles digestifs Les nombreuses maladies digestives se traduisent toutes par des symptômes en nombre assez limité : douleur abdominale ou mal de ventre, nausée et/ou vomissements, diarrhée, constipation, ballonnement ou météorisme, saignement intestinal (par la bouche ou l’anus), déglutition difficile. On peut toutefois ajouter à ces symptômes la jaunisse ou ictère, signe cutané d’un désordre biliaire ou hépatique. Chaque organe digestif peut être atteint de troubles fonctionnels (fonctionnement anormal sans lésion de l’organe) ou de troubles organiques avec des lésions anatomiques. Le cas le plus courant de trouble fonctionnel est la dyspepsie, c’est-à-dire une digestion difficile due à l’accumulation d’erreurs diététiques (repas trop abondants, trop riches, trop alcoolisés) et d’erreurs de comportement (repas trop rapide, mastication insuffisante).

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La digestion en un coup d’œil

Les examens digestifs Les examens modernes ont largement remplacé, à moindre risque, les interventions chirurgicales exploratoires. Ils associent l’imagerie, l’endoscopie et les analyses de laboratoire. L’imagerie médicale de l’abdomen repose sur la Radiographie de l’Abdomen sans Préparation (ASP), qui est cependant de faible intérêt hors situation d’urgence. Sinon, l’échographie abdominale, sans risque et facile à reproduire, ainsi que le scanner abdominal, très utile pour explorer les organes pleins et la paroi de l’abdomen, sont très employés. Une forme de scanner en 3D encore peu répandue permet de réaliser une endoscopie virtuelle, afin de parcourir sur un écran les organes creux du tube digestif. La qualité des résultats de cette technique mérite néanmoins une évaluation à long terme. L’exploration des organes creux repose, quant à elle, sur la fibroscopie de l’œsophage et de l’estomac pour la partie haute du tube digestif, et sur la coloscopie pour la partie basse. En parallèle, il est possible de réaliser un examen des selles ou des analyses de sang, qui peuvent montrer un mauvais fonctionnement du foie ou du pancréas. Quels que soient vos troubles, le gastro-entérologue est le spécialiste des maladies de l’appareil digestif. Il pratique des consultations et réalise des actes techniques comme les endoscopies de l’œsophage et de l’estomac, du rectum et du côlon. Des examens de laboratoire, l’imagerie médicale (échographie abdominale, radiographie de l’abdomen, scanner, IRM) et les endoscopies (fibroscopie gastrique, coloscopie, rectoscopie) sont parfois nécessaires pour établir un diagnostic certain. 11

La digestion en un coup d’œil

Les maladies de l’œsophage et de l’estomac Les maladies touchant l’estomac sont le plus souvent la gastrite (inflammation banale), la gastro-entérite (avec diarrhée associée), l’ulcère gastrique et le cancer de l’estomac. L’œsophage, lui, est davantage touché dans sa partie basse, il peut alors s’agir d’une hernie hiatale ou d’une œsophagite.

Les maladies de l’intestin grêle Les troubles touchant l’intestin grêle peuvent être de différentes formes :

ππL’ulcère duodénal est

presque toujours lié à la présence dans la muqueuse de la bactérie Helicobacter pylori.

ππLa gastro-entérite est

l’infection du tube digestif, très fréquente, elle survient souvent par épidémies. On estime par exemple que chaque enfant présente au moins une gastro-entérite chaque année.

ππLa maladie de Crohn est une maladie inflammatoire rare qui peut toucher tous les organes digestifs de la bouche à l’anus, mais souvent localisée à l’iléon terminal et au côlon.

ππLes parasitoses digestives, vers intestinaux ou helminthes, sont assez fréquentes, mais rarement dangereuses.

ππL’occlusion intestinale est un arrêt total de la progression des matières et des gaz dans l’intestin grêle ou le côlon ; cet arrêt est dû à un blocage mécanique ou fonctionnel de l’intestin et dont le traitement urgent est très souvent chirurgical. 12

La digestion en un coup d’œil

ππLa péritonite résulte de l’infection du péritoine, la fine membrane qui

entoure tout le tube digestif. C’est une affection grave dont le traitement lourd nécessite de déterminer la cause.

ππLa hernie inguinale et crurale est le passage d’organes abdominaux à travers un orifice naturel situé au niveau du pli de l’aine.

Les maladies du côlon et du rectum Parmi les maladies du colon et du rectum, l’appendicite est sans doute la plus répandue. C’est une inflammation de l’appendice, organe situé à l’extrémité du cæcum. C’est le motif le plus fréquent d’intervention chirurgicale sur l’abdomen. Toutefois, ces organes peuvent être atteints de différentes manières et à des degrés plus ou moins importants. Le syndrome du côlon irritable, également appelé colopathie fonctionnelle, appartient notamment au groupe des troubles fonctionnels intestinaux dans lesquels aucune anomalie organique n’explique les symptômes provoqués par la maladie. En outre, on appelle colite tous les états d’irritation qui affectent le côlon dans son ensemble ou sur un large segment. Un diverticule est une petite poche, une hernie développée à partir de la paroi du côlon. Le sommet de ce diverticule s’ouvre dans la lumière intestinale alors que la poche fait saillie à la surface externe du côlon.

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La digestion en un coup d’œil

Les polypes intestinaux sont, quant à eux, des tumeurs bénignes qui siègent sur la muqueuse du côlon. Le polype est unique dans la majorité des cas, mais leur nombre peut dépasser la centaine chez certains sujets : on parle alors de polypose colique. Dans 75 % des cas, le cancer du côlon est clairement dû à la dégénérescence d’une tumeur longtemps bénigne, le polype du côlon ou du rectum. La rectocolite hémorragique est une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, probablement d’origine auto-immune (le corps s’attaque lui-même), mais dont le facteur déclenchant reste inconnu. D’autre part, les hémorroïdes sont des veines de la région anale, qui comprend deux réseaux où se mélangent le sang artériel et le sang veineux : le réseau externe situé à l’extérieur du canal anal et le réseau interne situé autour du rectum et du canal anal. La fissure anale est, elle, une érosion, une petite crevasse située au bord de l’anus, souvent le long d’un pli. Enfin, la colique du nourrisson est une douleur abdominale récurrente qui touche jusqu’à 20 % des nourrissons. Elle apparaît habituellement entre la deuxième et la troisième semaine de vie et peut durer jusqu’à l’âge de six mois, période où elle disparaît systématiquement.

Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas L’hépatite virale est l’inflammation du foie lorsque ce dernier est infecté par un virus. Elle commence toujours par une phase aiguë, puis elle guérit ou évolue vers une forme chronique qui menace gravement le foie.

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La digestion en un coup d’œil

Lorsque la quantité ou la puissance du toxique dépasse les capacités métaboliques du foie, il attaque et détruit les cellules hépatiques : c’est l’hépatite toxique. La cirrhose du foie résulte de la destruction progressive, massive et irréversible des cellules hépatiques, remplacées par des tissus graisseux et fibreux disposés en nodules. Par ailleurs, le cancer primitif du foie est une tumeur maligne qui s’est formée à partir des cellules hépatiques (hépatocarcinome), des cellules des canalicules biliaires (cholangiocarcinome) ou des vaisseaux sanguins (angiocarcinome). S’agissant des maladies des voies biliaires, on peut citer les calculs biliaires, constitués de cholestérol pur (80 % des cas) ou d’un mélange de cholestérol, de calcium et de sels biliaires. Près de 15 % des adultes sont porteurs de calculs biliaires qui resteront silencieux toute leur vie plus de huit fois sur dix. D’autre part, la cholécystite aiguë correspond à l’infection ou l’inflammation de la vésicule biliaire et surtout de son contenu ; elle touche surtout les femmes à partir de 40 ans. Et le cancer des voies biliaires touche la vésicule, le canal cystique vers le hile du foie ou le canal cholédoque jusqu’à l’ampoule de Vater vers le duodénum. Quant au pancréas, qui sécrète diverses enzymes qui permettent la digestion des aliments, il est normalement protégé contre ses propres sécrétions, mais il arrive que ces défenses soient débordées et que la glande s’autodigère : c’est la pancréatite aiguë. Le cancer du pancréas représente environ 2 % de l’ensemble des cancers. Plus fréquent à partir de 60 ans, il touche presque toujours la partie du pancréas qui assure les sécrétions digestives et très rarement les îlots qui sécrètent l’insuline.

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La digestion en un coup d’œil

Les maladies diffuses de la digestion Parmi les maladies diffuses, l’allergie alimentaire touche aujourd’hui 4 % des adultes et 8 % des enfants, soit cinq fois plus de personnes qu’il y a trente ans. On constate également de plus en plus d’intolérances alimentaires, dont celle au gluten, appelée aussi maladie cœliaque, qui traduit l’impossibilité à digérer le gluten, une protéine présente dans l’enveloppe des céréales. L’intolérance au lactose est aussi très répandue, elle correspond à un déficit en lactase, l’enzyme digestive qui permet de transformer le lactose en galactose et en glucose. Ce n’est toutefois pas une allergie aux protéines du lait. L’intoxication alimentaire, ou toxi-infection, est l’ensemble des troubles provoqués par l’absorption d’aliments souillés par un germe agressif pour l’homme ou par ses toxines. L’indigestion, ou plus exactement la maldigestion, traduit, elle, la difficulté de l’estomac à évacuer un excès d’aliments. La caractéristique commune des maladies métaboliques génétiques est la déficience d’une enzyme qui intervient dans la digestion des aliments ou dans l’utilisation des nutriments pour la synthèse des substances corporelles.

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I.

L’appareil digestif L’appareil digestif est l’ensemble des organes qui assurent la transformation et l’assimilation des aliments, source unique d’énergie et de matière indispensables au fonctionnement du corps. Il comprend une série d’organes creux formant le tube digestif ainsi qu’un ensemble de glandes annexes. La digestion transforme les aliments que nous ingérons en éléments de base, les nutriments, que notre intestin peut assimiler et que notre corps utilise pour construire sa propre matière ou produire de l’énergie. La digestion associe à la fois des phénomènes mécaniques et des phénomènes chimiques.

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I. L’appareil digestif

La bouche La bouche, ou cavité buccale, porte d’entrée des aliments, est ouverte sur les lèvres en avant et sur le pharynx en arrière. Elle est également limitée vers le bas par le plancher buccal, vers le haut par le palais et sur les côtés par les joues, contenant la langue et les dents. La bouche reçoit la salive sécrétée par les glandes salivaires.

Lèvres Les lèvres s’étendent de la limite inférieure du nez à la partie supérieure du menton. Leur zone rouge, où s’appliquent le rouge à lèvres et les baisers, n’est qu’une zone de transition entre les parties recouvertes de peau et la muqueuse de la face interne des joues. Cette couleur rouge est en outre due à la présence de très nombreux capillaires sanguins sous la fine couche de kératine. Les lèvres contiennent un ensemble de muscles, dont l’orbiculaire en forme d’anneau, qui permettent d’ouvrir ou de fermer la fente labiale. L’espace compris entre les lèvres et les gencives s’appelle le vestibule de la bouche. La lèvre inférieure est unie à la gencive voisine par un repli muqueux, nommé le frein des lèvres. Par ailleurs, c’est l’absence de glandes dans les lèvres qui nous oblige à les humecter régulièrement avec de la salive pour éviter leur dessèchement.

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I. L’appareil digestif

Pharynx Le pharynx est également appelé carrefour aéro-digestif, car cette voie de passage des aliments vers l’œsophage y croise les voies aériennes, qui conduisent l’air des fosses nasales vers le larynx. Il est en outre délimité par :

ππune paroi postérieure plaquée contre les vertèbres cervicales ;

ππune ouverture sur les fosses nasales vers le haut ;

ππdeux piliers encadrant les amygdales palatines de chaque côté ;

ππune languette mobile, l’épiglotte, vers le bas.

De plus, la paroi du pharynx contient divers muscles qui permettent la déglutition, réflexe ou volontaire, et propulsent les aliments vers l’œsophage.

Palais Le palais forme le plafond de la cavité buccale. Il comprend :

ππune partie antérieure, ou palais osseux, recouverte d’une muqueuse sur laquelle la langue peut bloquer les aliments pendant la mastication, et marquée en son milieu par une saillie légèrement plissée ;

ππle raphé médian ; ππune partie postérieure molle, mobile au cours de la déglutition, qui se

prolonge en arrière par un appendice en forme de doigt, la luette, et sur les côtés par deux replis, les piliers, qui encadrent les amygdales. 19

I. L’appareil digestif

Langue La langue et les muqueuses qui la relient aux maxillaires inférieurs forment le plancher de la cavité buccale. La partie charnue regroupe un ensemble de muscles orientés dans les trois dimensions, ce qui autorise tous les mouvements possibles pendant la mastication et participe à la phonation ou formation des sons (parole, chant) et à quelques activités annexes comme l’humectage des lèvres, les baisers ou certaines formes d’expression faciale. Le frein de la langue, situé sous sa pointe, la relie au maxillaire et limite ses mouvements vers l’arrière : c’est pourquoi il est impossible d’avaler réellement sa langue. La partie pharyngée, située tout en arrière, ne comporte pas de papilles, mais présente un aspect bosselé. D’autre part, la surface de la langue est hérissée de papilles gustatives, organes de la perception des quatre goûts fondamentaux : salé, sucré, acide, amer. Elles confèrent à la langue une rugosité utile à la mastication des aliments pâteux. On observe également des papilles :

ππfiliformes, les plus nombreuses, qui donnent une couleur blanche quand elles s’épaississent ;

ππfongiformes, éparpillées sur toute la surface et de coloration plus rouge ; ππcaliciformes, au nombre de dix à douze, alignées sur une ligne en V près du pharynx.

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I. L’appareil digestif

Dents Implantées sur les maxillaires inférieurs et supérieurs, les dents participent largement à la mastication des aliments. À savoir : l’ensemble des dents s’appelle la denture, leur formation s’appelle la dentition. Chaque demi-mâchoire adulte comporte huit dents définitives : deux incisives qui permettent de couper, une canine qui permet de déchirer, deux prémolaires (racine simple) pour écraser, et deux ou trois molaires (racine multiple) pour broyer. Les jeunes enfants, quant à eux, comportent deux incisives qui apparaissent entre 6 mois et 12 mois, une canine et deux prémolaires. Ces dents de lait tombent à partir de 6 ans et sont peu à peu remplacées par les dents définitives. Les dernières molaires, ou dents de sagesse, poussent au moment de l’adolescence.

Glandes salivaires Les glandes salivaires fabriquent la salive, dont le rôle est d’amorcer la digestion des amidons, de nettoyer la bouche et d’humidifier le bol alimentaire. Outre des milliers de glandes minuscules situées sur la face interne des joues, on compte trois paires principales de glandes salivaires :

ππLes parotides, situées sur la mâchoire juste devant l’oreille, se prolongent par le canal de Sténon, qui débouche de chaque côté au niveau de la deuxième molaire supérieure. 21

I. L’appareil digestif

ππLes glandes sous-maxillaires, situées sous la mâchoire inférieure, déversent la salive par le canal de Wharton.

ππLes glandes sublinguales, situées plus en avant, sous la langue. La sécrétion continue de salive humecte la bouche en permanence, elle augmente brusquement avec l’arrivée de nourriture. L’odeur, la vue ou parfois la simple pensée d’aliments stimulent également la sécrétion. Au total, les glandes salivaires sécrètent entre 1 l et 1,5 l de salive par jour. À savoir : ce sont les glandes parotides, et non l’oreille, qui sont enflammées au cours d’une maladie virale autrefois fréquente, les oreillons.

L’œsophage L’œsophage est un tube souple d’environ 25 cm de long sur 2 cm à 3 cm de diamètre. Il va du pharynx (au fond de la bouche) à l’estomac en traversant le thorax, avant de pénétrer dans l’abdomen à travers le diaphragme.

Description La portion initiale de l’œsophage, qui traverse le cou juste en avant des vertèbres cervicales et en arrière de la trachée, est appelée œsophage cervical. Elle mesure de 5 cm à 6 cm chez l’adulte. L’œsophage thoracique se situe lui dans sa partie haute. Placé derrière la trachée, il croise d’abord les grosses bronches et l’aorte. Sa partie principale occupe ensuite l’arrière du médiastin, zone comprise entre les poumons et le cœur en avant d’une part, et les vertèbres dorsales en arrière d’autre part. Il se termine à hauteur du muscle diaphragme. Après avoir traversé le diaphragme par un orifice appelé foramen, la très courte partie terminale de l’œsophage se jette dans l’estomac au niveau du cardia : c’est l’œsophage abdominal. Un léger épaississement circulaire des muscles lisses présents tout au long de la paroi forme le sphincter œsophagien, qui ferme cette extrémité inférieure. 22

I. L’appareil digestif

Épiglotte L’épiglotte est une plaque de cartilage et de fibres, recouverte d’une muqueuse, placée entre les entrées de l’œsophage et de la trachée. Elle est reliée à l’os hyoïde du larynx par de petits muscles qui lui confèrent sa mobilité. Au repos, l’épiglotte obstrue l’entrée de l’œsophage et laisse passer l’air vers la trachée à chaque phase de la respiration. Au moment de la déglutition, elle vient fermer hermétiquement l’orifice de la trachée et ouvre l’entrée de l’œsophage. Une mauvaise coordination de ce réflexe involontaire est notamment responsable de la fausse route alimentaire, dangereuse ou désagréable pénétration d’aliments ou de liquides dans les voies respiratoires.

L’estomac Dilatation du tube digestif placée entre l’œsophage et le duodénum, l’estomac est un réservoir où va débuter véritablement la digestion : les aliments y sont malaxés, en partie dégradés par les sucs gastriques et réduits en une bouillie pâteuse, le chyme.

Description Grosse poche en forme de J majuscule d’une longueur totale de 15 cm à 25 cm, l’estomac est situé dans le haut de l’abdomen, sous le diaphragme : il occupe la région épigastrique. L’estomac distendu peut contenir jusqu’à 3 l ou 4 l d’aliments ou de liquides. Le corps de l’estomac se situe à gauche de l’abdomen. Son bord concave court (petite courbure), globalement dans l’axe médian du corps, est tourné vers la droite, tandis que son bord convexe, plus long (grande courbure), regarde vers la gauche.

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I. L’appareil digestif

Il est d’autre part entouré par :

ππle foie, placé juste devant la petite courbure ; ππle côlon, qui passe devant le corps de l’estomac ; ππl’aorte et les reins en arrière ; ππla rate sur son côté gauche ; ππle pancréas, derrière le bord inférieur de la grande courbure ; ππl’intestin grêle sur sa partie inférieure.

Cardia Le cardia est la zone de jonction de l’estomac avec l’œsophage. Son bord gauche se trouve dans la continuité de l’œsophage, alors que son bord droit forme un repli, l’angle de Hiss, qui empêche normalement tout reflux du contenu gastrique vers le haut quand l’estomac se contracte. La remontée du cardia à travers le diaphragme constitue une hernie hiatale.

Fundus Le fundus, ou grosse tubérosité, est la partie supérieure, la plus renflée, de la poche gastrique. Son dôme se situe juste sous le diaphragme. Affaissé sur lui-même quand l’estomac est vide, le fundus est la partie qui se dilate le plus à mesure qu’il se remplit. Il est en continuité avec le corps ou situé en partie centrale de l’estomac. La majeure partie des sucs gastriques est sécrétée dans le fundus et le corps de l’estomac.

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I. L’appareil digestif

Pylore L’antre pylorique, ou pylore, forme un entonnoir dont la paroi fortement musclée présente de nombreux plissements. Il correspond à la partie horizontale du J gastrique. L’antre communique avec le duodénum (haut de l’intestin grêle) par un orifice fermé par un muscle circulaire, le sphincter pylorique. L’orifice ne s’ouvre que pour laisser passer une giclée d’aliments liquéfiés sous forme de chyme. À savoir : chez le nourrisson, une anomalie du sphincter pylorique peut provoquer la sténose du pylore, responsable de vomissements en jet répétés à chaque tétée.

Épiploons Les épiploons sont de minces feuillets, criblés d’îlots graisseux, qui appartiennent au péritoine. Ils maintiennent l’estomac en place et contiennent les vaisseaux sanguins qui irriguent l’estomac. Le petit épiploon relie au foie la petite courbure de l’estomac. Le grand épiploon, quant à lui, recouvre le fundus et le corps, et relie l’estomac à l’intestin et au côlon.

L’intestin grêle L’intestin grêle est entièrement situé dans l’abdomen. Il commence à la sortie du sphincter pylorique et se termine au niveau de la valvule cæcale du côlon. Il comprend en outre trois segments : le duodénum, le jéjunum et l’iléon. À savoir : la longueur de l’intestin grêle qui atteint 6 m à 7 m chez le cadavre ne dépasse pas 2 m à 3 m chez le sujet vivant du fait du tonus musculaire. Les longueurs citées sont mesurées sans tonus musculaire.

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I. L’appareil digestif

Duodénum Long d’environ 25 cm, le duodénum débute à la sortie du pylore. Sa forme en C semble moulée sur la tête du pancréas et détermine quatre portions :

ππLe bulbe duodénal, courte portion horizontale, va de droite à gauche, juste devant la première vertèbre lombaire ; le bulbe est le siège des ulcères du duodénum.

ππLa portion descendante court le long du bord droit des troisième et quatrième vertèbres lombaires, devant le rein droit.

ππUne portion transversale de droite à gauche passe sous le pancréas et devant l’aorte.

ππUne dernière portion oblique vers le haut et la gauche se continue par le jéjunum.

Au milieu de la portion descendante se trouve un renflement, l’ampoule de Vater ou papille duodénale majeure, dans laquelle s’ouvrent le canal cholédoque, qui amène la bile du foie, et le canal de Wirsung, qui libère le suc pancréatique. Le débit de ces sécrétions est réglé par un muscle, le sphincter d’Oddi.

Jéjunum Long d’environ 2,50 m, le jéjunum occupe globalement le centre de la cavité abdominale qu’il parcourt en effectuant de nombreux replis appelés anses. Il paraît plus rouge que le reste de l’intestin grêle du fait de sa riche vascularisation, et il se continue avec l’iléon sans limites nettes.

Iléon Long d’environ 3,60 m, l’iléon occupe plutôt la partie basse de la cavité abdominale, entre les parties ascendante et descendante du côlon. Il est également disposé sous forme d’anses. 26

I. L’appareil digestif

L’iléon se termine au niveau du cæcum, dans la fosse iliaque droite, où il débouche par la valvule de Bauhin, un système anti-retour qui interdit toute remontée de déchets du côlon vers l’intestin grêle.

Paroi L’intestin grêle comporte une paroi interne et une paroi externe. La face externe montre de nombreux plis circulaires dont l’activité musculaire permet de faire tourner le chyme sur lui-même. La paroi intestinale contient de nombreuses fibres musculaires lisses, involontaires, qui assurent le brassage et la progression du chyme tout au long de l’intestin. La face interne comporte des milliers de saillies d’environ 1 mm, les villosités intestinales, qui lui confèrent un aspect duveteux et multiplient cinq à six fois la surface interne. Chaque villosité est le siège de microvillosités, visibles uniquement au microscope électronique. La densité des villosités diminue entre le jéjunum et l’iléon, à mesure que l’on progresse vers le côlon. Au total, la surface d’absorption de l’intestin grêle atteint 200 m².

Mésentère Un feuillet de péritoine, le mésentère intestinal, relie l’intestin grêle à l’arrière de la paroi abdominale. Il contient les artères qui apportent le sang frais, les veines portes qui remontent le sang chargé de nutriments vers le foie, et les fibres nerveuses végétatives qui régulent le fonctionnement de l’intestin.

Glandes intestinales L’intestin grêle possède ses propres glandes intestinales. Dans le duodénum, les glandes de Brunner sécrètent un mucus qui protège la paroi contre l’acidité du chyme et les enzymes gastriques. Dans le jéjunum et l’iléon, les glandes de Lieberkühn sécrètent un mucus protecteur, produisent des hormones de la digestion, et fabriquent des enzymes digestives et des anticorps.

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I. L’appareil digestif

Le côlon et l’appendice Le côlon, ou gros intestin, mesure en moyenne 1,50 m pour un diamètre d’environ 7 cm. Il forme un cadre autour de l’intestin grêle, en bordure de la cavité abdominale. Son rôle est de terminer la digestion, de récupérer l’eau du chyme intestinal et d’évacuer les déchets résiduels vers le rectum.

Description Le côlon présente un aspect dû à l’alternance de zones dilatées bosselées (haustrations) et de zones resserrées par le tonus musculaire de sa paroi. Les haustrations sont également visibles à l’intérieur lors d’une coloscopie. Trois bandelettes (également appelées tænias, comme les vers plats) sont visibles dans le sens de sa longueur. Elles répondent à l’organisation musculaire de la paroi colique, structurée pour faire progresser les déchets vers le rectum. Contrairement à l’intestin grêle, la muqueuse du côlon ne présente pas de villosités. Entre deux couches musculaires, la paroi colique contient un système nerveux autonome, les plexus d’Auerbach. Elle possède également de nombreux vaisseaux lymphatiques reliés à des ganglions qui filtrent les bactéries et les toxines éventuelles. Par ailleurs, le côlon se divise en cinq parties :

ππle cæcum, légèrement dilaté, situé en bas et à droite de l’abdomen, auquel s’attache l’appendice ;

ππle côlon droit ou ascendant, qui remonte vers le foie ; ππle côlon transverse, qui passe de droite à gauche devant l’estomac et remonte un peu sous les côtes gauches ;

ππle côlon gauche ou descendant, qui redescend vers le bassin ; ππle côlon sigmoïde, qui pénètre dans le bassin. 28

I. L’appareil digestif

Cæcum Le cæcum, partie initiale du côlon, est situé dans la fosse iliaque droite. Il forme une poche qui reçoit de l’intestin grêle les résidus encore très liquides de la digestion. L’intestin grêle débouche à mi-hauteur du cæcum par un renflement, la valvule iléo-cæcale ou valvule de Bauhin, dont la forme empêche tout reflux de matières fécales vers l’intestin. L’extrémité inférieure se prolonge par l’appendice vermiforme, tandis que son extrémité supérieure se poursuit avec le côlon ascendant. Le cæcum est rattaché à l’arrière de la paroi abdominale par un vaste repli du péritoine.

Appendice L’appendice est situé dans la fosse iliaque droite, tout au bout du cæcum, mais dans une position variable chez chacun. La jonction entre cæcum et appendice est appelée point de Mac Burney, une zone palpée avec attention par le médecin qui recherche une appendicite. Il mesure entre 2 cm et 20 cm selon les individus, pour un diamètre de 0,5 cm à 1 cm. L’appendice est relié au cæcum et à l’intestin grêle par une fine membrane fibreuse très proche du péritoine. À savoir : au cours d’une intervention pour appendicite, le chirurgien recherche au niveau de l’iléon un autre appendice, le diverticule de Meckel.

Côlon ascendant Le côlon droit ou ascendant occupe le flanc et l’hypochondre droits : il va de la fosse iliaque droite jusqu’au dessous du foie, où il forme l’angle colique droit avant de repartir vers le centre de l’abdomen. 29

I. L’appareil digestif

Il est relié à la paroi abdominale postérieure par une membrane à double feuillet, le mésocôlon ascendant.

Côlon transverse Le côlon transverse va de l’angle colique droit, sous le foie, à l’angle colique gauche, situé devant la rate et sous les côtes gauches. Il traverse le creux épigastrique en avant de l’estomac, juste sous la paroi de l’abdomen. Un peu plus long que le côlon droit, il est aussi très mobile, ce qui lui permet de suivre les variations de l’estomac au cours du repas ou de la digestion. Enfin, il est relié à la paroi abdominale postérieure par le mésocôlon transverse et à l’estomac par un vaste repli du péritoine, le grand épiploon, qui recouvre les anses intestinales.

Côlon descendant Le côlon gauche ou descendant occupe l’hypochondre et le flanc gauches : il va des côtes à la fosse iliaque gauche où il se continue par le sigmoïde. Il est en partie recouvert par des anses de l’intestin grêle. À peu près de la même longueur que le côlon ascendant, sa paroi présente beaucoup plus de franges graisseuses qui sont autant de réserves énergétiques. Le côlon gauche est relié à la paroi abdominale postérieure par le mésocôlon descendant, lui-même recouvert par les anses intestinales.

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I. L’appareil digestif

Côlon sigmoïde Le côlon sigmoïde (en forme de S) forme un coude avec le côlon descendant pour revenir vers le centre et l’arrière du bassin, juste devant le sacrum. À ce niveau, il se poursuit par le rectum. C’est une portion très mobile de l’intestin, qui peut tourner autour d’ellemême. Il est relié à la paroi abdominale postérieure par le mésocôlon sigmoïde.

Le rectum et l’anus Le rectum (qui veut dire « droit ») est le dernier segment du tube digestif. Il assure le stockage des selles avant leur évacuation par l’anus.

Rectum Le rectum occupe la partie basse et postérieure du bassin, juste devant le sacrum et le coccyx. Il fait suite au côlon sigmoïde à hauteur de la troisième vertèbre sacrée après un virage brutal qui renvoie le sigmoïde, plutôt horizontal, vers le bas du ventre. Le rectum mesure en moyenne 15 cm de long, et son diamètre varie selon son degré de remplissage. La partie basse du rectum est plus large que la partie haute et forme l’ampoule rectale, entourée par les muscles releveurs de l’anus. Seule son extrémité inférieure se rétrécit pour former le canal anal qui traverse les muscles du plancher pelvien. La paroi du rectum est recouverte du péritoine sur la face avant de sa première portion. Elle ne présente aucune haustration ni aucune bandelette comme la paroi du côlon. Elle possède néanmoins trois sillons, les plis transverses du rectum, dont le rôle est de séparer les gaz et les matières fécales. 31

I. L’appareil digestif

Le besoin d’aller à la selle apparaît quand la pression exercée par les gaz et les selles atteint 30 mm de mercure sur la paroi de l’ampoule rectale. La paroi du rectum contient de nombreuses fibres nerveuses qui inondent le cerveau d’informations sensitives et jouent un rôle majeur dans la défécation. Dans sa partie basse, elle présente un réseau veineux dense relié aux veines du plexus hémorroïdaire de la région anale.

Anus L’anus est l’orifice terminal du tube digestif. Il débute quand le rectum atteint les muscles du plancher pelvien, attachés au bassin osseux, et débouche sur l’extérieur du corps. Il comporte le canal anal et les sphincters. Le canal anal, long de 3 cm en moyenne, est fermé en dehors de la défécation ou de l’émission de gaz. Le sphincter interne est un muscle circulaire constitué de fibres lisses, dont le contrôle automatique échappe à la volonté. Il ferme hermétiquement le canal anal sauf au moment de la défécation ou d’incontinence due à une maladie. Le sphincter externe est un muscle circulaire de type strié, contrôlé par la volonté. Il ferme également le canal anal qu’il ouvre au moment de la défécation. La muqueuse du canal anal comporte de nombreux plis disposés en crête, les colonnes anales. Elle diffère de la muqueuse du rectum par la présence de plusieurs couches de cellules qui lui confèrent une meilleure résistance à l’action mécanique et chimique des selles. Une brève zone de transition assure la transformation de la muqueuse en peau, avec sa pilosité habituelle. La paroi du canal anal comporte également un important système veineux, les plexus hémorroïdaires interne et externe, dont la dilatation est responsable des crises d’hémorroïdes.

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I. L’appareil digestif

Le foie Les glandes situées dans la paroi de l’estomac sécrètent de l’acide chlorhydrique et des enzymes directement libérés dans la poche gastrique. Les glandes annexes fabriquent les substances (enzymes, sels biliaires) nécessaires à la digestion chimique des aliments, et les déversent dans le tube digestif par l’intermédiaire de canaux. Les plus importantes sont :

ππles glandes salivaires, qui

déversent leurs sécrétions dans la bouche ;

ππle foie, dont l’une des

innombrables fonctions est de sécréter la bile, stockée dans la vésicule biliaire entre deux digestions et déversée dans le duodénum au passage des aliments ;

ππle pancréas, dont le suc est déversé dans le duodénum.

Description Le foie est la principale usine chimique du corps. Il est donc placé entre le tube digestif, dont il reçoit tous les éléments issus de la digestion par le système veineux porte, et la circulation générale dans laquelle il déverse les nutriments triés ou transformés. C’est un gros organe rouge foncé, qui pèse à l’autopsie 1,4 kg chez l’adulte, mais peut atteindre 2,5 kg chez le vivant quand il est gorgé de sang. Il mesure en moyenne 28 cm de largeur, 16 cm de profondeur et 8 cm de hauteur. Situé en haut et à droite de l’abdomen, plaqué sous le diaphragme et en avant de l’estomac, il est en grande partie caché sous les dernières côtes droites.

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I. L’appareil digestif

La surface lisse du foie est recouverte par une capsule de péritoine reliée aux éléments qui le fixent à sa place :

ππle ligament falciforme du foie, qui sépare le lobe droit du lobe gauche et rattache le foie au diaphragme et à la paroi abdominale antérieure ;

ππle ligament rond, accolé en partie au ligament falciforme ; ππles ligaments coronaires et triangulaires ; ππles veines sus-hépatiques et la veine cave ; ππle petit épiploon, qui relie le foie et la petite courbure de l’estomac. Par ailleurs, le foie se sépare en quatre lobes par des ligaments issus de sa capsule fibreuse : le lobe droit (le plus volumineux), le lobe gauche (placé devant l’estomac), le lobe caudé et le lobe carré (nettement plus petits, ils ne sont visibles que si on regarde le foie par le dessous). Le foie est également divisé en huit segments qui correspondent aux huit branches veineuses issues de la veine porte. C’est grâce à cette segmentation, plus que par la division en lobes, que le chirurgien peut opérer une partie du foie sans menacer l’ensemble de l’organe. Enfin, le hile du foie, situé sous sa face inférieure, présente :

ππun pédicule comportant l’artère hépatique, qui nourrit le foie en sang oxygéné ;

ππla veine porte, qui draine tout le sang venant du tube digestif ; ππle canal biliaire, qui draine tous les canalicules internes au foie où se

forme la bile et qui rejoint le canal cystique issu de la vésicule biliaire ;

ππtrois veines sus-hépatiques, qui renvoient le sang vers le cœur. 34

I. L’appareil digestif

Structure interne Le foie contient environ 300 milliards de cellules hépatiques, les hépatocytes, organisées en petites unités fonctionnelles : les lobules. Un lobule est un cylindre hexagonal centré autour d’une veinule qui rejoindra une veine sushépatique. Les hépatocytes sont disposés autour de cette veinule comme des rayons autour d’un moyeu de roue. À chacun des six angles du lobule se trouve un espace porte qui contient une veinule porte, c’est-à-dire un capillaire nourricier issu de l’artère hépatique et un canalicule biliaire. Chaque élément émet des prolongements dans le lobule pour y déverser des nutriments, en récupérer la production ou en drainer la bile. Les canalicules biliaires se rejoignent pour former le canal biliaire au niveau du hile.

Les voies biliaires Les voies biliaires relient le foie au duodénum. Elles comportent trois canaux et un réservoir, la vésicule biliaire. Elles ont pour rôle de stocker et de transporter de la bile en fonction des besoins de la digestion.

Canaux biliaires Le canal hépatique réunit au niveau du pédicule, sous le hile du foie, les canalicules biliaires droit et gauche issus des lobes du foie. Il plonge sur 2 cm ou 3 cm avant de rejoindre le canal cystique pour former le canal cholédoque. Le canal cystique, long de 2 cm à 4 cm, relie le canal hépatique et la vésicule biliaire. La bile excrétée par le foie en permanence remonte le canal cystique pour y être stockée entre deux digestions. Elle suit le chemin inverse dès que des aliments pénètrent dans l’estomac.

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I. L’appareil digestif

Le canal cholédoque réunit le canal hépatique et le canal cystique. Long de 5 cm, il plonge derrière le pylore de l’estomac et traverse la tête du pancréas où il rejoint le canal de Wirsung qui draine les sucs pancréatiques. Au contact de la paroi du duodénum, ces derniers traversent un anneau musculaire, le sphincter d’Oddi, et forment un léger renflement, l’ampoule de Vater, dont la papille s’ouvre dans la lumière intestinale. D’un diamètre de 5 mm à 6 mm, les canaux biliaires peuvent être facilement obstrués par un calcul formé dans la vésicule par la cristallisation du cholestérol, notamment.

Vésicule biliaire La vésicule biliaire est une poche verte en forme de poire, de 8 cm à 10 cm de long sur 3 cm de large, pour une contenance maximale de 50 ml. Le fond de la poche ou du corps est appendu sous le foie auquel il adhère, alors que la partie étroite ou col, long d’environ 2 cm, s’en détache pour se continuer avec le canal cystique. Entre deux digestions, la vésicule biliaire reçoit la bile primitive fabriquée par le foie, qu’elle concentre jusqu’à dix fois en réabsorbant de l’eau. Les fines fibres musculaires de sa paroi se contractent en début de repas, chassant la bile concentrée vers le canal cholédoque et le duodénum.

Le pancréas Le pancréas assure une double fonction :

ππd’une part, fabriquer et excréter dans le

duodénum des enzymes indispensables à la digestion des graisses, des protéines et des amidons ;

ππd’autre part, synthétiser et sécréter dans

le sang plusieurs hormones dont les deux principales sont l’insuline, qui abaisse le taux sanguin de glucose, et le glucagon, qui élève ce même taux de glucose. 36

I. L’appareil digestif

Description Le pancréas est situé dans l’abdomen, derrière et un peu sous le bord inférieur de l’estomac, juste en avant de l’aorte abdominale et des vertèbres lombaires. C’est une glande en forme de têtard, d’aspect lisse, rose pâle, de consistance ferme, mais friable sous le doigt. Orienté de droite (la tête) à gauche (la queue), il mesure en moyenne 15 cm de long, 4 cm de large et 2 cm de haut, pour un poids d’environ 80 g. Par ailleurs, le pancréas se divise en quatre parties : la tête, partie la plus large autour de laquelle s’enroule la forme en C du duodénum ; l’isthme, courte portion rétrécie visible entre la tête et le corps ; le corps, globalement rectangulaire ; la queue, extrémité effilée en contact avec la rate. La tête et le corps du pancréas sont séparés chez le fœtus et ne sont réunis par l’isthme que peu avant la naissance.

Canaux Le pancréas possède deux canaux excréteurs. Le canal le plus important, le canal de Wirsung, parcourt toute la longueur du pancréas, drainant les sucs pancréatiques de la queue jusqu’à la tête. Il se dilate un peu au niveau de la tête du pancréas, pour former l’ampoule de Vater. Il y est rejoint par le canal cholédoque des voies biliaires : les sécrétions pancréatiques et la bile se mélangent avant de s’écouler dans l’intestin. Au moment où le chyme intestinal pénètre dans le duodénum, le contenu de l’ampoule de Vater passe à travers un anneau musculaire, le sphincter d’Oddi, qui s’ouvre de manière réflexe. Enfin, le canal de Santorini, canal accessoire, ne parcourt et ne draine que la tête du pancréas. Il se jette dans le duodénum par un orifice indépendant.

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I. L’appareil digestif

Structure interne Le pancréas contient deux types de tissus : le pancréas exocrine et le pancréas endocrine. Le pancréas exocrine exerce la fonction digestive et occupe 80 % à 85 % de la glande. Il est formé de lobules (les acini) disposés le long du canal de Wirsung comme des grains de raisin sur une grappe. Le pancréas endocrine exerce la fonction hormonale et occupe 15 % à 20 % de la glande. Il est constitué d’un million d’îlots (découverts en 1869 par Langherans qui leur a donné son nom) disposés à proximité des vaisseaux sanguins qui irriguent l’intérieur de la glande. Le poids total des îlots séparés du tissu conjonctif qui les entoure ne dépasse pas 2 g.

Les mécanismes de la digestion L’action de digérer regroupe un ensemble de phénomènes mécaniques et chimiques étroitement imbriqués.

Mécanismes La digestion a pour fonction de transformer des aliments, substances étrangères à l’organisme, en éléments nutritifs assimilables dans le sang et utilisables par le corps comme matériau ou comme source d’énergie. L’ensemble des phénomènes digestifs aboutit à des éléments nutritifs simples (glucose, acides gras, acides aminés, sels minéraux, vitamines, eau) absorbés par la muqueuse intestinale et transportés vers le foie pour entrer dans le métabolisme ou y être stockés.

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I. L’appareil digestif

Pour digérer, des phénomènes mécaniques se succèdent :

ππla mastication dans la bouche ; ππla déglutition à travers la gorge et l’œsophage ; ππle malaxage dans l’estomac ; ππla propulsion du bol alimentaire dans l’intestin ; ππl’élimination des déchets par le rectum et l’anus. Les phénomènes chimiques de la digestion sont, quant à eux, liés au rôle des sucs gastriques (salive, suc gastrique, bile, suc pancréatique), ainsi qu’à l’action des enzymes digestives sur les glucides, les lipides et les protides.

Mastication La mastication des aliments est la première étape mécanique de la digestion. Les dents agissent grâce à la contraction des muscles masséters qui resserrent avec force, de chaque côté de la bouche, la mâchoire inférieure contre la mâchoire supérieure. Les incisives coupent ensuite les aliments en gros morceaux, elles déchirent les fibres animales (viandes) ou végétales (fruits, légumes), tandis que les prémolaires et les molaires broient les aliments en les écrasant entre leurs faces aplaties. Pendant ce temps, la salive déversée par les glandes salivaires humidifie le contenu de la bouche, et la langue malaxe les différents morceaux en les poussant contre le palais et en les faisant passer d’une mâchoire à l’autre, jusqu’à la formation d’une boule pâteuse (le bol alimentaire) facile à avaler. 39

I. L’appareil digestif

La mastication favorise l’éclosion des saveurs (sucré, salé, acide, amer) et des arômes des aliments, ce qui stimule les sécrétions des différents organes digestifs. Pendant la mastication, une enzyme contenue dans la salive, l’amylase, commence la digestion des amidons. Il est indispensable d’avoir de bonnes dents pour bien mastiquer et donc pour bien digérer. À savoir : la mastication envoie au cerveau des messages d’information sur le volume d’aliments ingérés. Une bonne mastication accélère la satiété et facilite la perte de poids.

Déglutition La déglutition, le fait d’avaler une bouchée d’aliments ou de salive, est un mécanisme complexe qui suppose la coordination de la langue, du palais postérieur mou, de l’épiglotte dans le pharynx et de la paroi de l’œsophage. Dans un premier temps, contrôlable par la volonté, la langue pousse le bol alimentaire contre le palais, puis se contracte pour le propulser vers l’arrière. La suite est entièrement réflexe et incontrôlable par la volonté :

ππL’épiglotte vient fermer les voies

aériennes du larynx, ce qui ouvre l’orifice de l’œsophage (il est impossible de parler ou de respirer pendant qu’on avale sans provoquer une fausse route alimentaire).

ππLe palais mou se relève pour obturer l’ouverture vers les fosses nasales. 40

I. L’appareil digestif

ππLe bol alimentaire est propulsé dans l’œsophage, à travers le pharynx, par le jeu des contractions de muscles dans la gorge.

ππLes muscles de la paroi œsophagienne créent une onde qui continue à propulser le bol alimentaire tout au long de l’œsophage.

ππUne bouchée solide atteint alors l’estomac en quatre à huit secondes, et une bouchée liquide en moins de deux secondes.

Malaxage La paroi de l’estomac contient des muscles indépendants de la volonté. Ils sont stimulés par l’arrivée d’aliments dans la poche gastrique, par un excès d’acidité ou par un jeûne prolongé (provoquant alors une sensation de gargouillement). Leur activité cesse pendant la déglutition, pour éviter une remontée des aliments à travers l’œsophage. Ces muscles brassent les aliments et les mélangent aux sécrétions gastriques jusqu’à obtention d’une bouillie liquide, le chyme. Les muscles poussent ensuite le chyme vers le pylore qui s’ouvre brièvement pour laisser passer une giclée, dont le volume ne dépasse jamais 3 ml. Ce processus se répète d’innombrables fois pour évacuer tout un repas, ce qui demande en général 3 h à 4 h. Dès son arrivée dans le duodénum, chaque giclée de chyme est mélangée avec la bile et les sucs pancréatiques déversés par le sphincter d’Oddi. Des ondes musculaires naissent dans la paroi intestinale, se succédant par vagues : c’est le péristaltisme intestinal. Ces contractions successives poussent le

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I. L’appareil digestif

chyme tout au long de l’intestin grêle où il subit divers phénomènes chimiques. À l’arrivée dans le cæcum, il ne reste pratiquement plus que des déchets indigestes et une quantité d’eau encore importante. Les déchets de la digestion restent 12 h à 24 h dans le côlon, qu’ils parcourent lentement sous l’effet des lentes contractions du péristaltisme colique (une onde toutes les trente minutes environ). Ils y subissent une concentration avec réabsorption d’eau et de sels minéraux (sodium, potassium). Il se forme ainsi peu à peu des selles plus compactes, plus ou moins pâteuses ou solides. Des contractions longues et puissantes, qui ne se produisent que trois ou quatre fois par jour, propulsent alors les selles vers l’ampoule du rectum où elles sont stockées quelques heures. Le besoin d’aller à la selle est ressenti quand la pression des selles devient trop forte sur la paroi rectale. La défécation associe ainsi des actes réflexes (ouverture du sphincter interne, activité des muscles releveurs de l’anus) et des actes volontaires (ouverture du sphincter externe, poussée des muscles abdominaux). Un blocage prolongé du sphincter externe suspend provisoirement l’ensemble du processus. La défécation se produit entre deux et trois fois par semaine selon le mode de vie, les habitudes et le régime alimentaire plus ou moins riche en fibres végétales. La perte du contrôle volontaire du sphincter externe, qui s’acquiert chez l’enfant entre 2 ans et 4 ans, conduit à l’incontinence anale. 42

I. L’appareil digestif

Les phénomènes chimiques de la digestion La digestion chimique des aliments repose sur l’action des enzymes, facilitée ou non par les diverses sécrétions des glandes digestives.

Sucs digestifs La salive humidifie le bol alimentaire et en fait une bouillie accessible aux différentes enzymes de l’estomac. L’acide chlorhydrique sécrété en abondance par l’estomac est indispensable à l’action d’enzymes gastriques actives sur les protéines : il inhibe l’action de l’amylase salivaire. De plus, une substance présente dans le suc gastrique, le facteur intrinsèque, permet l’absorption ultérieure de la vitamine B12. Le suc gastrique très acide exerce également une fonction désinfectante puissante contre les bactéries présentes dans l’alimentation : aucune bactérie ne peut vivre dans ce milieu, à l’exception de l’Helicobacter pylori découvert seulement en 1990. Le suc intestinal, dont nous fabriquons un à deux litres par jour, est neutre ou légèrement alcalin. Composé d’eau et de mucus, il contient peu d’enzymes, mais permet l’activité des enzymes pancréatiques. La bile contient entre autres substances des sels biliaires dont le rôle majeur est de disperser les graisses alimentaires en millions de minuscules gouttelettes appelées chylomicrons, condition indispensable à la bonne activité des lipases ou enzymes digérant les lipides. Le suc pancréatique contient de nombreuses enzymes digestives.

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I. L’appareil digestif

Enzymes Une enzyme est une protéine qui, présente en infime quantité, induit et accélère une réaction chimique spécifique. Les enzymes digestives transforment les molécules complexes des aliments en molécules simples capables de traverser la barrière intestinale et utilisables par le corps pour synthétiser ses propres substances ou fournir de l’énergie. Dans la bouche, l’amylase salivaire commence à transformer les amidons en glucose. Si l’on mastique de longues minutes de la mie de pain, par exemple, le léger goût sucré qui apparaît traduit cette transformation. Dans l’estomac, un groupe d’enzymes regroupées sous le nom de pepsine fragmente les grosses molécules de protéines (plusieurs centaines d’acides aminés) en molécules plus petites, les peptides (une ou deux dizaines d’acides aminés). Quelques substances simples commencent alors à être absorbées : l’eau, l’alcool, un peu de glucose. Dans l’intestin grêle, les enzymes sont très actives : les lipases pancréatiques transforment les graisses alimentaires, dispersées par l’action des sels biliaires, en acides gras simples ; les protéases pancréatiques démontent en acides aminés les peptides issus de la digestion gastrique des protéines (parmi ces protéases, les plus connues sont la trypsine, la chymotrypsine et la carboxypeptidase) ; l’amylase pancréatique, la dextrinase, la lactase, la maltase, la saccharase et la glucoamylase des cellules intestinales réduisent tous les glucides en sucres simples, tels le glucose, le galactose et le fructose. Enfin, des nucléases découpent l’ADN et l’ARN des cellules animales ou végétales en unité de base, les nucléotides. 44

I. L’appareil digestif

Au terme de l’action des enzymes, tous les aliments sont transformés en éléments nutritifs élémentaires qui vont traverser la membrane intestinale et passer dans le sang, ainsi que l’eau, les vitamines et les sels minéraux qui sont absorbés sans modification. Les déchets non digestibles par les enzymes, comme les fibres végétales dures, sont évacués vers le côlon.

Digestion des glucides L’alimentation nous apporte :

ππdes glucides complexes

digestibles, le glycogène animal ou l’amidon végétal, qui sont de longues chaînes de centaines d’unités de base, le glucose ;

ππdes glucides complexes non digestibles par nos enzymes, les celluloses

des fibres végétales, que seuls les animaux herbivores peuvent digérer ;

ππdes glucides composés de deux unités de base, le saccharose ou sucre de table (glucose + fructose), le lactose du lait (glucose + galactose), le maltose (glucose + glucose) ;

ππet enfin, une faible quantité de glucides simples, glucose et fructose surtout.

La digestion des glucides complexes commence dans la bouche sous l’effet de l’amylase salivaire. Le peu de glucose libéré à ce stade pourra être absorbé au niveau de l’estomac. La digestion finale des glucides complexes et des glucides composés se poursuit dans l’intestin grêle sous l’effet des enzymes pancréatiques et intestinales. En moins de dix minutes, tous les glucides complexes sont fragmentés. Il n’en ressort que trois nutriments : du glucose, du fructose et du galactose, seuls susceptibles d’être assimilés par l’organisme.

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I. L’appareil digestif

Les glucides élémentaires passent, eux, par le foie où la plus grande partie est stockée sous forme de glycogène pour être relarguée dans le sang au fur et à mesure des besoins tout au long de la journée. À savoir : diverses maladies métaboliques héréditaires sont dues à l’absence ou la défaillance d’une enzyme, comme la galactosémie congénitale due à l’absence de lactase capable de dissocier le lactose en glucose + galactose. L’intolérance de nombreux adultes au lait de vache tient aussi à une perte progressive de la fabrication de lactase.

Digestion des lipides Presque tous les lipides alimentaires sont fournis sous forme de triglycérides, soit trois molécules d’acides gras fixés sur une même molécule de glycérol. Une part plus faible de lipides est fixée sur des protéines, sur du phosphore ou sous forme de cholestérol. Peu d’acides gras libres sont présents dans les aliments. La mastication dans la bouche et le malaxage dans l’estomac diluent les lipides alimentaires au sein du chyme. Les sels biliaires les dispersent en chylomicrons, ce qui les rend très accessibles à l’action des lipases pancréatiques. Les lipases pancréatiques cassent ensuite les molécules de triglycérides, libérant un monoglycéride (glycérol + acide gras qui seront séparés ultérieurement par les cellules intestinales) et deux acides gras. D’autres cassent les lipoprotéines ou les phospholipides pour en isoler les acides. Les acides gras sont absorbés directement par la muqueuse intestinale, avec les vitamines liposolubles qui les accompagnent.

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I. L’appareil digestif

Digestion des protides Les protides, ou protéines, sont de longues chaînes composées à partir de vingt éléments de base, les acides aminés. Les chaînes plus courtes ne comportent que quelques dizaines d’acides aminés, elles sont appelées polypeptides, tandis que les chaînes très courtes, les peptides, n’en contiennent que quelques-uns. La digestion des protéines commence dans l’estomac, quand la pepsine gastrique découpe les protéines en gros polypeptides. Cette action se fait d’autant mieux que le milieu gastrique est très acide. Dans l’intestin grêle, les protéases pancréatiques, dont la trypsine et la chymotrypsine, fragmentent les gros polypeptides en petits polypeptides et en peptides. Ces petits protides sont finalement démontés en acides aminés par les enzymes dans les cellules de la muqueuse intestinale, dont l’aminopeptidase qui détache les acides aminés les uns après les autres au bout de la chaîne peptidique. Seuls les acides aminés traversent la muqueuse intestinale. Tout passage d’un peptide ou d’une protéine complexe provoquerait une réaction immunitaire de l’organisme qui ne supporte aucune protéine étrangère, sauf les anticorps du lait maternel chez le nourrisson.

Digestion des fibres Les fibres constituent l’enveloppe ou l’armature des végétaux. Elles facilitent le transit intestinal en augmentant le volume du bol alimentaire, puis des selles, ce qui stimule les fibres musculaires intestinales et coliques.

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I. L’appareil digestif

On peut en outre évoquer deux types de fibres :

ππLes fibres insolubles, comme la

lignine, très dure et qui n’est pas du tout digérée, et les celluloses partiellement dégradées par les bactéries du côlon par un processus de fermentation ;

ππles fibres solubles, comme les

pectines, les gommes et les mucilages, que l’on trouve dans les fruits ou le son d’avoine.

Les fibres solubles traversent l’intestin grêle et subissent une fermentation bactérienne dans le côlon, libérant des glucides absorbés par la muqueuse et des gaz émis par l’anus. Outre leurs bienfaits sur le transit, les fibres piègent le cholestérol et les pigments de la bile, contribuant à abaisser le cholestérol sanguin. En revanche, un excès de fibres insolubles (plus de 35 g par jour) peut avoir un effet irritant aggravé par une quantité insuffisante de boissons.

Absorption intestinale La plus grande partie des produits de la digestion est absorbée dans l’intestin grêle, en dehors des quelques substances absorbées dans l’estomac. Les éléments finaux absorbés par la muqueuse intestinale sont les sucres simples (glucose, fructose, galactose), les acides gras et les acides aminés. L’absorption des nutriments se fait tout au long de l’intestin grêle. Chaque nutriment pénètre dans une cellule de la surface intestinale, la traverse passivement (glucose, sels), avec l’aide de ­transporteurs 48

I. L’appareil digestif

(acides aminés) ou sous forme de gouttelettes ou micelles (acides gras) avant d’être libéré dans un capillaire sanguin à l’autre extrémité de la cellule intestinale. Les sels minéraux, l’alcool, les vitamines sont absorbés sans modification par l’intestin grêle. Cette absorption se produit tout au long de l’intestin grêle, sauf pour le fer et le calcium, absorbés dans le duodénum. Entre les boissons et les sécrétions digestives, 9 l d’eau traversent chaque jour l’intestin grêle qui en récupère déjà 95 %. Le reste passe avec les déchets résiduels dans le côlon où la plus grande partie sera à son tour réabsorbée, sauf en cas de diarrhée. Tous ces capillaires se regroupent dans les veines portes qui se dirigent vers le foie.

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I. L’appareil digestif

AA Pour

aller plus loin

Astuce La digestion commence dans la bouche : faites soigner vos dents ! Pour que les sucs gastriques soient efficaces dans l’estomac, il faut d’abord que les aliments y parviennent bien mastiqués et qu’ils soient humectés par la salive, qui commence la digestion des amidons. Pour que cette étape soit respectée, il est nécessaire de prendre le temps de mastiquer chaque bouchée. Cela nécessite donc d’avoir de bonnes dents. C’est pourquoi il est conseillé de consulter son dentiste régulièrement, et bien sûr, de se brosser les dents deux à trois fois par jour. En cas de dent cariée, faites-vous également soigner rapidement.

Questions/réponses de pro Causes des palpitations ? Est-ce qu’un parasite peut provoquer des palpitations, des nausées ou un essoufflement ?  Question de Google ΔΔ Réponse de Pédébé

Oui, notamment via les maladies ou affections que le parasite peut transmettre.

Sténose du sigmoïde Qu’est-ce qu’une « sténose du sigmoïde » ?  Question de Mamautou ΔΔ Réponse de Joachim

Une sténose est un rétrécissement pathologique du calibre d’un organe en occurrence du sigmoïde, c’est-à-dire de la partie terminale du côlon. Généralement, à ce niveau, cela signe un abcès ou une pathologie cancéreuse. 50

I. L’appareil digestif

Intolérance alimentaire Cela fait environ trois mois que je suis sous traitement à cause de problèmes de digestion : j’ai des reflux, j’ai mal à l’estomac et je dors presque assise, j’ai soif continuellement et je dors mal. Je ne sais pas quoi faire pour calmer cette douleur. Auriez-vous quelques astuces ?  Question de Naina ΔΔ Réponse de Lili

Je ne suis pas médecin, mais je suis presque sûre que vous faites une intolérance au lactose ou au gluten : vos symptômes ne sont pas ceux d’une allergie, mais ceux d’une intolérance. Attention, ce n’est pas la même chose : en cas d’intolérance, des signes indésirables apparaissent quand votre seuil en lactose est dépassé. Vous devez donc supprimer toute trace de lait (attention aux plats préparés) dans votre alimentation, c’est le seul moyen de vous soulager. Si vous vous sentez mieux après, alors vous présentez bien une intolérance au lactose. Si rien ne change, il faudra consulter un allergologue. De toute façon, consultez votre médecin traitant pour un diagnostic réalisé par un professionnel de la santé ! Je suis moi-même intolérante au lactose, mais sachez qu’il existe des laits végétaux : avoine, soja, riz, noisette, châtaigne, etc. De plus, pour bien digérer, consommez un légume vert à chaque repas de la journée.

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II.

Les troubles digestifs La plupart des maladies de l’appareil digestif se signalent par des troubles digestifs : douleur abdominale et mal de ventre, nausée et vomissement, diarrhée, constipation, ballonnement, météorisme, saignement digestif par la bouche ou par l’anus, déglutition difficile, jaunisse ou ictère. Pour donner leur sens à ces symptômes, le médecin doit en évaluer la durée, l’intensité, l’évolution dans le temps, la relation aux repas et les signes associés (fièvre, troubles circulatoires, troubles neurologiques). Mais ces signes digestifs peuvent aussi indiquer une maladie non digestive. Par exemple, la nausée accompagne

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II. Les troubles digestifs

les vertiges ou le mal des transports, la jaunisse peut être due à une destruction brutale des globules rouges, le mal de ventre peut être d’origine psychologique. Il est souvent inutile, voire dangereux, de vouloir soulager un symptôme digestif à l’aide de médicaments ou de techniques alternatives (tisanes, massages…) avant que le médecin ne puisse établir un diagnostic. Le retard induit par un soulagement transitoire peut être fatal.

La douleur abdominale La douleur abdominale ou le mal de ventre est un symptôme très fréquent qui répond à des causes très variées. Il est important d’en analyser les différents caractères pour choisir la réaction la mieux adaptée à la situation.

Caractères Plusieurs paramètres peuvent caractériser une douleur abdominale ; ils devront être analysés et communiqués au médecin traitant. Tout d’abord, l’âge du malade doit être pris en compte, puisque nourrissons, jeunes enfants, adolescents, adultes et personnes âgées ne présentent pas les mêmes maladies. L’ancienneté de la douleur aussi a son importance : aiguë ou chronique, date d’apparition, durée des crises. Un médecin cherchera également à localiser de manière précise la douleur : maximale ou limitée à une zone de l’abdomen, diffuse, remontant derrière le sternum. Par ailleurs, il est utile de rechercher si les douleurs sont liées à des événements/critères extérieurs comme un lien avec les repas (surtout si plusieurs membres de la famille présentent la même douleur), le lien éventuel avec d’autres événements tels des rapports sexuels, des cycles menstruels, une contusion ou un accident, une pratique sportive ou physique inhabituelle.

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II. Les troubles digestifs

Il convient aussi d’observer la présence de signes digestifs associés : nausée, vomissement, diarrhée, constipation, selles sanglantes ou anormales, ballonnement, contracture des muscles abdominaux. Mais également de symptômes non digestifs : saignements urinaires ou génitaux, difficultés à uriner, rapports sexuels douloureux, troubles neurologiques (perte de conscience, troubles de la vue, vertiges) ou circulatoires (pâleur, sueurs, pouls rapide et filant), ou encore de troubles généraux, comme de la fièvre, une fatigue intense, une perte de poids et d’appétit.

Critères de gravité Une douleur abdominale aiguë est qualifiée de grave dès qu’elle dure plus de trois heures (le temps d’une digestion). Il en est de même quand elle s’accompagne de vomissements intenses, de ballonnements importants, de contractures des muscles abdominaux, de diarrhée, et/ou de signes non digestifs ou généraux, comme la fièvre. Une douleur chronique même modérée impose une consultation médicale quand elle s’accompagne de signes généraux ou qu’elle résiste aux traitements déjà prescrits.

Causes Selon la localisation, une douleur abdominale peut avoir de très nombreuses origines. Le tableau de la page suivante présente les causes possibles en fonction de la zone du corps concernée. 54

II. Les troubles digestifs

Causes des douleurs abdominales

Localisation

Causes

Hypochondre droit (sous les côtes droites)

• Hépatite • Cholécystite (infection de la vésicule biliaire) • Calcul biliaire • Colite • Pyélonéphrite (infection) • Calcul du rein droit

Creux épigastrique (sous la pointe du sternum)

• Ulcère de l’estomac • Ulcère duodénal • Cancer de l’estomac • Gastrite • Pancréatite • Cancer du pancréas • Calcul biliaire dans le cholédoque • Infarctus du myocarde

Hypochondre gauche (sous les côtes gauches)

• Rupture de la rate • Colite • Diverticules du côlon • Pyélonéphrite • Calcul urinaire du rein gauche

Flancs droit et gauche

• Colite • Diverticules du côlon

Région péri-ombilicale (autour du nombril)

• Gastroentérite • Maladie de Crohn • Volvulus du grêle • Parasitose digestive • Colite • Côlon irritable

Fosse iliaque droite

• Appendicite • Causes génitales (kyste ou cancer de l’ovaire, salpingite, grossesse extra-utérine)

Fosse iliaque gauche

• Diverticules coliques • Sigmoïdite • Constipation aiguë ou chronique • Rectocolite hémorragique • Causes génitales

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II. Les troubles digestifs

Localisation

Causes

• Infections et maladies de la vessie ou des voies Petit bassin

Région sternale

urinaires • Causes génitales (maladies de l’utérus)

• Hernie hiatale • Reflux gastro-oesophagien en plus de toutes les causes cardiaques ou pulmonaires

Région anale

• Hémorroïdes • Fissure anale • Infection ano-rectale • Plaie anale • Oxyures

Paroi abdominale

• Contractures après effort • Fièvre aiguë (grippe, syndrome grippal)

Douleurs diffuses

• Péritonite • Colites et rectocolites • Infarctus mésentérique • Angoisse intense • Dépression

Par ailleurs, lorsque les douleurs intestinales apparaissent chez le nourrisson (avant 2 ans), d’autres causes peuvent venir expliquer ces symptômes. Si les douleurs sont accompagnées de fièvre, cela peut provenir d’une gastro-entérite, d’une appendicite, d’une infection urinaire, d’une angine, d’une otite ou d’une pneumonie. Sans fièvre, elles peuvent s’expliquer par une colique du nourrisson jusqu’à 4 mois, une invagination intestinale aiguë, une sténose du pylore, une allergie au lait de vache ou au gluten, une hernie étranglée, une erreur diététique (biberon trop concentré), une intolérance alimentaire, des vomissements acétoniques, et plus rarement la première crise d’une maladie génétique (drépanocytose, porphyrie).

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II. Les troubles digestifs

Après 2 ans, les douleurs abdominales accompagnées de fièvre peuvent être causées, en plus des origines précédemment citées pour le nourrisson, par une grippe ou un syndrome grippal, ou une intoxication alimentaire. Sans fièvre, cela peut s’expliquer par des allergies et intolérances alimentaires, un abus de boissons acides (jus d’orange) ou de sodas caféinés, des parasites intestinaux, des erreurs diététiques, mais aussi un trouble psychologique, une phobie scolaire, etc. Chez l’enfant, 95 % des douleurs abdominales chroniques sont d’ordre fonctionnel (erreurs diététiques) ou d’origine psychologique. Chez la jeune fille, les règles en sont aussi souvent à l’origine.

Qui consulter ? Une douleur abdominale isolée, sans signe associé et de courte durée, ne justifie qu’une simple surveillance en famille. En revanche, une douleur aiguë accompagnée de signes associés justifie une consultation rapide chez le médecin traitant. Si la douleur est accompagnée de signes neurologiques ou circulatoires, cela justifie l’appel des secours médicalisés (le 15). Une douleur chronique ou qui se répète plusieurs fois exige, quant à elle, une consultation non urgente chez le médecin traitant.

Les nausées et vomissements Le vomissement est le rejet actif du contenu gastrique avec contraction du diaphragme et des muscles abdominaux. La nausée est la perception désagréable d’une envie imminente de vomir. Le rejet sans contraction musculaire est une régurgitation, phénomène banal chez le nourrisson. 57

II. Les troubles digestifs

Mécanismes La nausée et le vomissement inaugurent ou accompagnent de très nombreuses maladies aiguës ou chroniques, médicales ou chirurgicales, et même l’état naturel de début de grossesse avec ses modifications hormonales. Ils sont dus à une stimulation excessive du système nerveux végétatif ou à un trouble du système de l’équilibre. La nausée et le vomissement sont aussi, comme chez l’animal, des réflexes destinés à protéger l’organisme contre l’ingestion de produits toxiques, souillés ou périmés. C’est aussi un réflexe provoqué par la stimulation de la luette (doigt, corps étranger), à l’absorption de certains liquides (café salé) ou à la perception d’odeurs nauséabondes.

Caractères Avant de consulter son médecin traitant, il est bon de préparer les réponses aux questions qu’il va poser en précisant certains caractères de la nausée ou du vomissement : le début brusque ou annoncé par une nausée prolongée, la répétition régulière ou le caractère occasionnel, le délai d’apparition par rapport au dernier repas, les troubles digestifs associés ou non (diarrhée, constipation, ballonnement, douleurs abdominales), et les signes généraux éventuels, comme de la fièvre, une jaunisse, des maux de tête, des vertiges, des sueurs froides, des palpitations, une toux. 58

II. Les troubles digestifs

Causes De nombreuses maladies digestives provoquent nausées ou vomissements. Les causes médicales nécessitent une consultation dès que les nausées durent plus de 3 h ou s’accompagnent généralement d’autres signes : indigestion par excès de volume ou de matières grasses, gastrite spontanée, toxique ou médicamenteuse, ulcère gastrique, gastro-entérite, infections intestinales, hépatites virales ou toxiques, infection et calcul des voies biliaires, pancréatite aiguë, intolérances alimentaires (lactose, lait de vache, gluten) ou allergies alimentaires, intoxications alimentaires par des aliments vénéneux, souillés ou périmés, et chez le nourrisson, erreur diététique ou forçage alimentaire, crise acétonémique. Les causes chirurgicales nécessitent, quant à elles, une consultation plus rapide, parfois en urgence. C’est notamment le cas de l’appendicite, la péritonite, un calcul biliaire bloqué, la cholécystite aiguë, les cancers et kystes du pancréas, l’occlusion intestinale quelle qu’en soit la cause, la perforation d’ulcère gastrique, et chez le nourrisson, la sténose du pylore et l’invagination intestinale aiguë. Par ailleurs, des troubles neurologiques peuvent être à l’origine de vomissements. En effet, la nausée accompagne notamment les vertiges et les troubles de l’équilibre, les migraines, les suites de traumatisme crânien, les méningites et encéphalites, les tumeurs cérébrales ou méningées, les hémorragies méningées, les chocs émotionnels violents, le mal de mer ou des transports, et enfin diverses maladies psychiatriques, dont les crises d’anorexie/boulimie ou d’hystérie. Nausées et vomissements peuvent également faire suite à des problèmes métaboliques. Parmi eux, on peut notamment citer l’état d’ivresse alcoolique ou lié à la prise d’un stupéfiant, l’hyperglycémie (taux sanguin de sucre très élevé), les crises acétonémiques chez le diabétique, l’insuffisance 59

II. Les troubles digestifs

rénale, le taux élevé d’urée dans le sang, la prise de nombreux médicaments (lire les notices), la chimiothérapie, et l’effort intense et prolongé (marathon, par exemple). On peut aussi ressentir une nausée ou vomir dans des situations très diverses, telles que le premier trimestre d’une grossesse, lors de la prise de contraceptifs oraux ou d’un traitement hormonal de la ménopause, de maladies génitales aiguës (kyste ovarien, salpingite, endométrite), d’infections urinaires ou calculs rénaux, d’un infarctus du myocarde ou encore d’une infection ORL (angine, otite), surtout chez le nourrisson.

Qui consulter ? En situation d’urgence (début brusque, signes associés inquiétants), il est nécessaire d’appeler votre médecin traitant ou le médecin de garde. Ils orienteront les décisions (visite à domicile, hospitalisation) en fonction des éléments que vous décrirez. Ils vous indiqueront aussi les gestes à faire ou à ne pas faire : donner à boire ou laisser à jeun, donner ou non des médicaments, par exemple. Sans signes d’urgence, consultez votre médecin traitant, et ne donnez pas de médicaments anti-émétiques (contre les vomissements) sans son avis.

La diarrhée La diarrhée est l’émission trop fréquente (au moins trois fois par jour) de selles trop liquides. Elle représente une menace chez les sujets fragiles : nourrissons et jeunes enfants, personnes âgées ou vulnérables. 60

II. Les troubles digestifs

Diarrhée aiguë La diarrhée aiguë est très fréquente, c’est la première cause de mortalité infantile dans le monde. Elle survient brusquement, parfois accompagnée de douleurs abdominales, qui peuvent la précéder de quelques heures ou quelques minutes, de nausée ou vomissements, de fièvre, de fatigue, d’une sensation de malaise, de soif et bouche sèche. Les principales causes de diarrhée aiguë sont de nature infectieuse et donnent habituellement une gastro-entérite avec fièvre et vomissements. Les virus intestinaux, comme les entérovirus ou les rotavirus, sont très souvent en cause dans les diarrhées saisonnières ou épidémiques. On les trouve dans l’eau, les aliments souillés ou lavés à l’eau contaminée, mais leur principal mode de transmission est d’individu à individu, par l’intermédiaire des mains sales. Les bactéries sont responsables de foyers (plusieurs cas groupés) de gastroentérite. Les salmonelles, les shigelles, les Escherischia coli, les staphylocoques proviennent d’aliments souillés comme les fruits de mer, les œufs et les volailles, les crèmes pâtissières, les graines germées, les plats cuisinés ou mal conservés. Dans divers pays, le choléra sévit par épidémies quand l’hygiène de l’eau est défaillante. Les parasites sont plus rarement en cause en France, telles les amibes encore fréquentes dans le monde et au Maghreb ou les bilharzies intestinales en zone équatoriale. Les champignons, comme le Candida albicans, se développent généralement dans un intestin démuni de sa flore naturelle par un traitement antibiotique. En outre, d’autres causes peuvent entraîner une diarrhée aiguë : prise de médicaments, consommation de fruits non mûrs, maladie inflammatoire de l’intestin pendant une crise, émotion intense. 61

II. Les troubles digestifs

Diarrhées chroniques Une diarrhée est chronique quand elle dure depuis plus de trois semaines. Elle peut être accompagnée de douleurs abdominales, de fièvre, d’une perte de poids et d’appétit, d’une émission de sang dans les selles. Les causes infectieuses sont identiques à celles de la diarrhée aiguë en l’absence de traitement adapté. Les causes organiques sont les cancers du côlon, les maladies inflammatoires de l’intestin comme la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique, ainsi que les diverticules du côlon. D’autres causes sont possibles : les allergies alimentaires, les intolérances alimentaires au lactose, aux protéines du lait de vache ou au gluten par exemple, la destruction du pancréas par une pancréatite, l’hyperthyroïdie, l’abus de laxatifs, l’intestin irritable, les suites de chirurgie digestive.

Qui consulter ? Devant une diarrhée qui dure plus de trois heures ou qui s’accompagne de fièvre et de vomissements, il est nécessaire de consulter son médecin traitant. Des signes de déshydratation (soif, bouche sèche, pli cutané persistant, fontanelle effondrée chez le nourrisson) justifient une hospitalisation rapide après avis du médecin traitant ou d’un médecin de garde. Avant de consulter ou en attendant le médecin, l’essentiel est de prévenir une déshydratation. 62

II. Les troubles digestifs

Il faut absolument donner à boire pour compenser les pertes digestives. Par petites gorgées fréquentes, le malade prend de l’eau sucrée et légèrement salée pour le grand enfant et l’adulte, ou un biberon d’eau préparée avec un sachet de sels de réhydratation orale, un produit en vente libre dans toutes les pharmacies, s’il s’agit d’un nourrisson. Sauf avis du médecin, aucun médicament n’est administré, notamment les médicaments anti-diarrhéiques vendus en pharmacie. Devant une diarrhée saisonnière banale, un régime à base de riz, de purée de carottes, de yaourt, de gelée de coings et de crème gélifiée au chocolat est instauré chez l’enfant ou l’adulte. Les biberons de lait sont maintenus, en plus des biberons d’eau préparée, chez le nourrisson. À savoir : la caféine contenue dans les sodas au cola accélère le transit intestinal et accentue la diarrhée.

ÊÊPour aller plus loin, consultez notre fiche pratique : Lutter contre la diarrhée

La constipation La constipation est l’émission trop espacée, difficile et parfois douloureuse, de selles trop dures. Permanente, récidivante ou occasionnelle, elle concerne chaque année 40 % des Français de tous âges. La constipation s’accompagne souvent de ballonnements, d’une émission de gaz, et d’une fausse diarrhée faite de liquides mal digérés. Ne pas confondre : l’arrêt brusque et complet des matières et des gaz avec vomissements, ballonnement et douleur abdominale n’est pas une constipation, mais un signe d’occlusion intestinale. 63

II. Les troubles digestifs

Constipation passagère Une constipation passagère peut être liée à la fièvre ou une maladie infectieuse, la prise d’un médicament contre la toux ou la douleur (codéine ou ses dérivés, la diarrhée, les vomissements, l’hypertension), un régime trop pauvre en fibres végétales, un stress émotionnel, la grossesse, un réflexe inconscient pendant un voyage, une déshydratation. Mais une première période de constipation peut aussi en annoncer d’autres, elle devient alors chronique. Chez la personne âgée, la constipation passagère est liée aux mêmes causes que chez l’adulte, notamment la déshydratation et le manque de fibres végétales. Mais ce risque est majoré par le vieillissement du tube digestif, dont l’un des effets est de ralentir le transit intestinal.

Constipation chronique L’émission rare de petites selles dorées est normale chez le nourrisson nourri au sein, puisque cette alimentation naturelle produit très peu de déchets. Chez l’enfant, les causes fonctionnelles possibles sont les erreurs diététiques avec abus de féculents sans résidus et apport insuffisant en eau et en végétaux, la sédentarité, et à partir d’un an, une trop grande exigence parentale sur la propreté anale prématurée provoque habituellement un réflexe de rétention des selles. Mais cela peut aussi provenir de troubles organiques : mégacôlon congénital ou maladie de Hirshprung, malformations de l’intestin grêle, du côlon ou du rectum, troubles neurologiques, maladie cœliaque, rachitisme, ou encore saturnisme (intoxication au plomb).

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II. Les troubles digestifs

Chez l’adulte et la personne âgée, la constipation peut s’expliquer par des erreurs diététiques (apport insuffisant en eau et en fibres végétales), une forte sédentarité, un abus prolongé de laxatifs irritants ou de médicaments constipants, un intestin irritable ou colopathie fonctionnelle, et des troubles psychologiques incluant un refus de la fonction anale. Par ailleurs, un cancer du côlon ou du rectum (surtout quand la constipation progressive s’accompagne d’un peu de sang dans les selles ou de fatigue), des cicatrices internes de chirurgie abdominale, un alitement prolongé pour maladie ou accident, une hypothyroïdie, un diabète mal équilibré, des hémorroïdes internes ou externes douloureuses, des fissures anales, des malformations du côlon en principe déjà repérées chez l’enfant, des fibromes et des tumeurs génitales chez la femme peuvent également provoquer une constipation.

Prévention La constipation fonctionnelle est évitable avec un bon régime alimentaire, une activité physique modérée, mais quotidienne, des habitudes régulières pour aller à la selle. En cas de constipation passagère, il est conseillé de boire beaucoup d’eau riche en magnésium, type Hépar, et de jus de fruits type orange ou pamplemousse si vous le supportez bien. C’est aussi le moment de manger une bonne ration de légumes verts bien cuits, de salade et de fruits très mûrs. En parallèle, il est recommandé de faire de l’exercice, du vélo, des massages abdominaux. Attention toutefois à ne pas abuser des fibres végétales dures proposées sous forme de gressins ou de biscuits, elles peuvent avoir l’effet inverse. 65

II. Les troubles digestifs

Il faut aussi être vigilant avec les laxatifs ou les tisanes proposés en parapharmacie, certains sont très irritants pour le côlon : usez brièvement de laxatifs lubrifiants (paraffine, glycérine) ou à effet osmotique (lactulose, sorbitol).

Qui consulter ? Le médecin traitant est idéalement placé pour coordonner la recherche d’une cause de constipation et de son traitement. Pour ce faire, il procède à un examen clinique et demande éventuellement un bilan comportant par exemple une coloscopie ou une rectoscopie, ainsi qu’un bilan sanguin ou un examen des selles.

Les ballonnements ou météorismes Le météorisme ou ballonnement abdominal est une augmentation de volume de l’abdomen lié à une ingestion (dans l’estomac) ou une production excessive (dans le côlon) de gaz. Bien qu’il fasse partie des signes de certaines maladies plus graves, il n’est toutefois pas toujours inquiétant, mais peut s’avérer gênant au quotidien.

Météorisme gastrique Le météorisme gastrique est dû à la présence d’un excès d’air dans l’estomac, provoqué par :

ππl’ingestion trop rapide d’aliments pas assez mastiqués ;

ππl’ingestion répétitive d’une production

excessive de salive, chez les anxieux par exemple ;

ππla mastication prolongée de chewing-gum ; ππl’absorption de boissons gazeuses (sodas, eau pétillante, cidre) ; ππla déglutition volontaire d’air à la recherche d’éructations, un jeu fréquent et anodin chez l’enfant.

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II. Les troubles digestifs

Météorisme intestinal Il n’y a normalement pas ou très peu de gaz dans l’intestin grêle. La présence d’un météorisme intestinal, facilement vérifiable par une simple radiographie, évoque avant tout une occlusion intestinale et toutes ses causes possibles (intestinales ou coliques), ou bien une constipation prolongée.

Météorisme colique Le météorisme colique est dû à un excès de production pendant la phase finale de la digestion. Les principales formes possibles sont la fermentation d’aliments farineux ou cellulosiques et la putréfaction de protéines non digérées. Les gaz de fermentation, riches en méthane et en gaz carbonique, sont globalement inodores. En revanche, les gaz de putréfaction, contenant de l’ammoniac et de l’hydrogène sulfuré, ont souvent une odeur désagréable. Parmi les principaux facteurs favorisants, on peut citer les erreurs diététiques avec déséquilibre important en faveur des féculents ou des aliments protéiques, les excès de fibres végétales semi-dures (telles les pectines), la digestion insuffisante des protéines par défaut d’acide chlorhydrique dans l’estomac, le ralentissement du transit intestinal, la constipation, quelle qu’en soit la cause, la modification de la flore intestinale, notamment après la prise d’antibiotiques, et les maladies avec malabsorption intestinale. Il existe de plus beaucoup d’aliments qui produisent des gaz coliques : artichauts, haricots secs, choux de Bruxelles, oignons et autres bulbes (échalote, ail), céleri, topinambours, jus de pruneau, raisins secs, germes de blé, beignets. Et d’autres aliments peuvent être mal tolérés, tels que les pommes de terre, les aubergines, les agrumes, les pommes, les pâtes, le pain (complet le plus souvent), les fromages et les fibres végétales dures. 67

II. Les troubles digestifs

Prévention Pour diminuer le risque de météorisme, il est conseillé d’éviter les boissons gazeuses, de manger lentement en mastiquant bien vos aliments, et de diminuer le volume de vos repas. En parallèle, pensez à équilibrer vos menus, évitez les graisses cuites, faites un peu d’exercice après les repas, ne portez pas de vêtements serrés qui freinent la digestion, ne fumez pas à jeun, et relaxez-vous.

Qui consulter ? En dehors de la suspicion d’occlusion intestinale, il n’y a aucune urgence. Le médecin traitant trouvera la cause du météorisme et proposera les mesures appropriées à cette cause. Le volume de gaz colique peut en outre être réduit par des produits absorbants à base d’argile, de silicone, de kaolin ou de charbon animal.

Les saignements intestinaux Un saignement intestinal traduit toujours une lésion organique. L’abondance du saignement peut en outre induire un état de choc ou une détresse circulatoire, dont la prise en charge est une urgence absolue.

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II. Les troubles digestifs

Vomissement de sang Un vomissement de sang (hématémèse) ne peut provenir que de l’œsophage ou de l’estomac. Avoir du sang dans la bouche ou cracher du sang peut provenir de causes locales ou pulmonaires qui ne sont pas considérées comme des saignements digestifs. Trois lésions œsophagiennes provoquent un vomissement de sang. La rupture de varices œsophagiennes est la cause majeure, dont l’abondance peut dépasser un litre, chez un malade porteur d’une varice connue ou découverte à cette occasion quelle qu’en soit la cause (alcoolisme hépatite virale, hépatite toxique, cirrhose biliaire). Le cancer de l’œsophage peut aussi se signaler par la présence d’un peu de sang dans un vomissement alimentaire ; et l’ulcère du bas œsophage, lié à un reflux acide persistant, peut aussi saigner un peu. Sinon, quatre causes gastriques peuvent également être à l’origine d’un vomissement de sang : la perforation d’un ulcère gastrique est encore une cause d’hémorragie abondante, avec vomissement de sang presque pur, malgré les progrès du traitement médical de l’ulcère de l’estomac. Par ailleurs, le cancer de l’estomac peut se révéler par la présence de sang dans un vomissement alimentaire ; et les gastrites infectieuses ou médicamenteuses (aspirine, anti-inflammatoire) peuvent donner de petits saignements avant de se transformer parfois en ulcère perforé. Enfin, la hernie hiatale avec reflux acide peut être en cause. 69

II. Les troubles digestifs

Sang dans les selles La présence microscopique de sang dans les selles ne peut être décelée qu’au laboratoire, à la demande du médecin traitant ou par dépistage systématique du cancer du côlon. La présence de sang digéré (maelena) donne des selles noires. Les causes les plus fréquentes sont situées au niveau de l’intestin grêle : la perforation d’ulcère du duodénum malgré les progrès du traitement médical, les maladies inflammatoires de l’intestin grêle comme la maladie de Crohn, la tuberculose intestinale, les parasitoses intestinales (vers, amibes), l’invagination intestinale aiguë chez le nourrisson, l’infarctus mésentérique et le volvulus du grêle chez la personne âgée. En cas de diarrhée, le sang issu de l’intestin grêle n’est pas entièrement digéré et les selles prennent une teinte variée, du rouge vif au brun foncé. Il en est de même lorsque le saignement se produit dans le côlon, avec une coloration variée et homogène ou non des selles selon le siège du saignement. Les principales causes sont les polypes et les tumeurs bénignes, le cancer colique, la rectocolite hémorragique, la tuberculose et certaines colites infectieuses, ainsi que les parasites (bilharzies, amibes). Enfin, un saignement situé au niveau du rectum ou de l’anus ne colore pas l’ensemble des matières fécales, mais il laisse apparaître le sang rouge à la surface des selles ou tache les sous-vêtements. Les principales causes de saignement anal sont les hémorroïdes, internes ou externes, et la fissure anale qui les complique parfois, le traumatisme local par introduction de corps étranger, notamment le thermomètre chez les jeunes enfants, le cancer du rectum ou de l’anus, les parasitoses avec démangeaison et grattage (oxyures), et les infections sexuellement transmissibles.

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II. Les troubles digestifs

Qui consulter ? Un vomissement de sang abondant avec signes de détresse circulatoire (pouls rapide et filant, respiration haletante, grande pâleur, sueurs froides) justifie l’appel des secours médicalisés (le 15) et une hospitalisation. Le rejet de sang dans un vomissement alimentaire exige, quant à lui, une consultation rapide du médecin traitant. La fibroscopie œsophagienne et gastrique sera systématiquement demandée après un premier saignement. La présence de sang dans les selles exige habituellement une consultation rapide auprès du médecin traitant. Une coloscopie ou une rectoscopie seront très souvent demandées après un premier saignement. Dans un contexte de douleur intense ou qui évoque une occlusion intestinale (vomissements associés, ballonnement progressif), appeler des secours médicalisés est préférable.

Une déglutition difficile La déglutition, c’est-à-dire le fait d’avaler un liquide ou un solide, est un acte dont la commande volontaire déclenche un ensemble complexe de réflexes. Tout ce qui affecte le fonctionnement du pharynx ou de l’œsophage peut provoquer une déglutition difficile ou dysphagie.

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II. Les troubles digestifs

Causes pharyngées Simple gêne ou douleur gênant toute déglutition, les dysphagies d’origine pharyngées sont parfois associées à des régurgitations, à une salivation excessive ou à de fausses routes alimentaires. Cela peut être lié à des angines et amygdalites bactériennes (douleur intense localisée aux amygdales avec forte fièvre), des angines et pharyngites virales (douleur plus diffuse à l’ensemble de la gorge avec fièvre variable entre la rhinopharyngite banale et la forte grippe, par exemple), des brûlures et irritations par ingestion accidentelle de produits chimiques ou de liquides trop chauds, une irritation pharyngée compliquant un reflux gastroœsophagien, des corps étrangers (arête de poisson, fragment osseux, épingle) fichés dans la paroi pharyngée, des cancers de la base de la langue, de l’amygdale, du pharynx ou du larynx, dont les signes sont longtemps limités à une simple gêne sans véritable douleur. En outre, les goitres thyroïdiens remontant sous la langue et les maladies neurologiques ou neuromusculaires (poliomyélite, sclérose en plaques, maladie de Parkinson, accident vasculaire cérébral, myasthénie, myopathie) peuvent aussi engendrer une déglutition difficile.

Causes œsophagiennes Une déglutition difficile ressentie à la base du cou ou dans le thorax a une origine œsophagienne. Cela peut alors s’expliquer par une œsophagite par reflux gastro-œsophagien ou par hernie hiatale ; les cancers du larynx ou de l’œsophage peuvent aussi en être à l’origine. Les troubles de la déglutition peuvent aussi être un symptôme d’infections virales (herpès) ou de mycosiques (Candida albicans), plus fréquentes 72

II. Les troubles digestifs

en cas de sida. Ils signent aussi parfois des tumeurs bénignes de l’œsophage (papillome, kyste), des brûlures par ingestion de produit caustique, prise de médicament ou radiothérapie, ou encore la présence de corps étrangers, plus fréquents chez les jeunes enfants (morceaux de jouets, petits objets, noyaux de fruits). Enfin, les spasmes chroniques du sphincter œsophagien au niveau du cardia, les diverticules de l’œsophage, plus fréquents chez la personne âgée, la déformation de l’œsophage par un organe ou une tumeur du voisinage (bronche, poumon), et les maladies neurologiques ou neuromusculaires peuvent aussi être des explications.

Qui consulter ? Toute déglutition difficile doit conduire à consulter son médecin traitant, qui précise les caractères de la dysphagie et dont l’examen clinique étudie le pharynx (angine, pharyngite). La laryngoscopie pratiquée par l’ORL et la fibroscopie œsogastrique pratiquée par le gastro-entérologue sont indispensables pour déceler un corps étranger, un cancer débutant, une œsophagite ou un reflux gastro-œsophagien. Un scanner thoracique peut également être utile si le médecin suspecte une compression de l’œsophage par un organe voisin. Le traitement de la déglutition sera celui de sa cause. Si l’alimentation naturelle est impossible, une sonde gastrique permettra d’alimenter le malade.

La jaunisse La jaunisse ou ictère est une coloration jaune des conjonctives (le blanc des yeux), de la peau et des urines. Les degrés de la jaunisse sont divers, mais les premiers symptômes (jaunissement) apparaissent au niveau des conjonctives de l’œil. 73

II. Les troubles digestifs

Mécanisme La jaunisse est due à un taux élevé de bilirubine dans le sang. La bilirubine est l’un des principaux pigments biliaires fabriqués par le foie à partir de l’hémoglobine des globules rouges. Son taux peut augmenter par excès de production, en cas de destruction massive des globules rouges (hémolyse) ou par défaut d’élimination dans la bile, dans des maladies du foie ou des voies biliaires. Le taux sanguin normal de bilirubine est inférieur à 10 mg/l. Entre 10 mg/l et 20 mg/l, on note une coloration du blanc des yeux et des urines plus foncées : c’est un subictère. Au-dessus de 20 mg/l, la peau devient d’un jaune d’autant plus intense que le taux de bilirubine est élevé. L’ictère s’accompagne souvent d’un prurit, diffus et permanent.

Jaunisse par excès de production Les jaunisses liées à une destruction accrue de globules rouges sont des ictères hémolytiques. Les principales causes sont :

ππles maladies génétiques, qui fragilisent les globules rouges ou comportent une hémoglobine anormale comme la thalassémie, la drépanocytose, la sphérocytose, le déficit en enzyme G6PD ;

ππles agressions immunitaires contre les globules rouges au cours de cer-

taines maladies auto-immunes, de cirrhoses, de cancers, de leucémies, ou par la prise de certains médicaments ;

ππles agressions mécaniques, en cas d’hypertension majeure ou chez les porteurs de valvules cardiaques artificielles, par exemple ;

ππles infections parasitaires (paludisme, toxoplasmose) ou virales (fièvre jaune, fièvres hémorragiques tropicales). 74

II. Les troubles digestifs

Chez le nouveau-né, l’ictère physiologique est normal dans les heures et les jours qui suivent la naissance. Les globules rouges de la vie fœtale sont détruits pour être remplacés par des globules rouges de type adulte. Cette hémolyse naturelle provoque un ictère néonatal normal et de courte durée. Par ailleurs, l’incompatibilité rhésus était une cause majeure d’ictère dramatique du nouveau-né avant la surveillance et la généralisation des vaccins anti-rhésus chez les femmes à risque. Son seul traitement était l’exsanguino-transfusion, soit le remplacement total du sang du nouveau-né ictérique. Dans de très rares cas, l’ictère du nouveauné est dû à une malformation du foie ou des voies biliaires ou à une infection néonatale (herpès, cytomégalovirus, hépatite virale, toxoplasmose).

Jaunisse due au foie Les causes de jaunisse dues au foie sont très nombreuses, puisqu’elles peuvent aussi bien être d’origine infectieuse, toxique, etc. Parmi les causes infectieuses, on retrouve, en première ligne, les hépatites virales :

ππL’hépatite A, la plus fréquente, transmise

par l’eau ou des aliments souillés, est généralement bénigne, mais peut demander une convalescence de quelques mois.

ππL’hépatite B, la plus grave, transmise par

le sang et les sécrétions sexuelles (sperme, sécrétions vaginales), peut être évitée par la vaccination désormais généralisée.

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II. Les troubles digestifs

ππL’hépatite C, transmise également par le sang et le sexe, semble un peu moins sévère.

ππLes hépatites liées à d’autres virus (D, E, F…) sont plus rares. D’autre part, certaines formes graves de grippe ou d’herpès et les fièvres hémorragiques dues à un virus transmis par piqûre de moustique (fièvre jaune, dengue, fièvre de Lassa ou de la vallée du Rift, fièvres à virus Marburg ou Ebola, etc.) peuvent aussi être à l’origine d’une jaunisse. D’autres ictères sont également dus à des parasites hépatiques : petite et grande douve, amibes, kyste hydatique du taenia échinocoque, toxoplasmose. Les causes toxiques représentent 5 % des cas de jaunisse. Parmi les toxiques, on trouve plus de trois cents médicaments répertoriés pour leur toxicité potentielle sur le foie, qui s’exprime en fonction de sensibilités individuelles : le paracétamol (en cause une fois sur trois), les antibiotiques, les statines contre le cholestérol, des psychotropes (tranquillisants, anti-épileptiques ou neuroleptiques), des anesthésiants, le fer, les contraceptifs oraux, l’allopurinol contre l’acide urique, etc. On trouve également certains champignons (amanites phalloïde, verna ou virosa) et diverses plantes vénéneuses, des produits industriels tels que des solvants comme le tétrachlorure de carbone, des insecticides et des pesticides, l’alcool dans une forme d’intoxication aiguë, et les métaux lourds (arsenic, plomb, mercure). Les hépatites toxiques prennent souvent une forme fulminante, avec un taux de mortalité élevé (40 % à 50 %) malgré les mesures de réanimation et une éventuelle greffe de foie. Bon à savoir : les risques de toxicité hépatique sont cités dans la notice de chaque médicament concerné dès qu’un premier cas a été signalé dans le monde. 76

II. Les troubles digestifs

Enfin, la cirrhose, qu’elle soit due à une maladie des canalicules biliaires, à l’alcoolisme chronique ou à une hépatite virale évolutive, peut aussi entraîner une jaunisse. Il en est de même de la toxémie gravidique (complication majeure de la fin de grossesse), du cancer primitif ou des métastases dans le foie, ainsi que des déficits enzymatiques liés à une maladie génétique métabolique.

Jaunisse d’origine biliaire Tout obstacle à l’écoulement de la bile provoque une jaunisse par accumulation de la bilirubine dans le sang. C’est le cas notamment des calculs biliaires, quand ils sont bloqués dans le canal cholédoque ou l’ampoule de Vater, mais aussi des infections de la vésicule (cholécystite) ou des voies biliaires, du cancer des voies biliaires, du cancer de la tête du pancréas, et des parasitoses biliaires (ankylostomes, anguillules) ou duodénales (ascaris).

Qui consulter ? Il est impératif de consulter son médecin traitant dès l’apparition d’un subictère ou d’un ictère. Sa connaissance du patient, de ses habitudes, de ses médicaments est indispensable pour orienter les recherches parmi les multiples causes. Le médecin traitant décidera d’une hospitalisation si des examens techniques ou des gestes de réanimation s’imposent. Le traitement d’une jaunisse est celui de sa cause, mais une insuffisance hépatique aiguë (défaut majeur de fonctionnement du foie) peut conduire à une greffe si le temps de trouver un donneur et l’état du patient le permettent.

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II. Les troubles digestifs

AA Pour

aller plus loin

Astuce Digestion difficile ? Fractionnez vos repas L’estomac n’est pas extensible à volonté. Il ne peut malaxer qu’une quantité limitée d’aliments par repas : environ 400 g chez le jeune enfant et 1 000 g chez l’adulte. Ce principe régit le grammage des repas proposés en restauration collective, en milieu scolaire comme en entreprise. Toutefois, chaque individu est différent, et certains estomacs ne peuvent digérer qu’une quantité réduite d’aliments. Ce n’est toutefois pas un problème, il suffit de fractionner vos repas. Prendre quatre repas par jour était d’ailleurs naturel pour nos ancêtres. Le dîner correspondait au goûter actuel, qui est resté un quatrième repas incontournable pour les enfants. Si vous ne digérez pas bien de grosses quantités de nourriture, préférez donc prendre un petit déjeuner, un déjeuner et un dîner légers, et prévoyez des encas équilibrés pour les milieux de matinée et d’après-midi. Par exemple, une ou deux tranches de pain, un yaourt et un fruit. D’une façon générale, l’estomac digère mieux les repas légers. Pensez-y !

Questions/réponses de pro Problèmes gastriques J’ai 57 ans et depuis un mois, j’ai des problèmes gastriques. Tout a commencé par des crampes d’estomac pendant une semaine, le médecin m’a alors prescrit des médicaments, mais cela s’est transformé en douleurs gastriques. Ce qui me rassure, c’est que j’ai encore de l’appétit, mais ça me gâche la vie. Cela fait un mois que ça dure et rien n’y fait ! J’aimerais trouver une solution avant d’être obligé de passer des examens.  Question de Kiki0009

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II. Les troubles digestifs

ΔΔ Réponse de Martinez Laetitia

Le premier réflexe était en effet de voir votre médecin. Ce qui pourrait grandement vous aider, en complément de votre traitement médical, serait de consulter une diététicienne. Elle vous donnera tous les conseils utiles pour améliorer votre confort digestif. C’est une professionnelle de santé, vous pouvez y aller en confiance.

Problèmes digestifs Je ne mange ni pain, ni fruits, ni légumes, ni laitages. Je mange lentement de la viande grillée et des compotes. Je bois 1 l d’eau par jour, mais je souffre de ballonnements et flatulences en permanence. Je suis récalcitrant à tout traitement. Que faire ?  Question de Peguy ΔΔ Réponse de Lili

Prenez du charbon végétal, des probiotiques, et réduisez les sucres. Il ne faut pas non plus boire pendant les repas, mais entre, et surtout pas après manger, car cela fait gonfler le ventre. Prenez aussi une goutte d’huile essentielle de cannelle de Ceylan + une goutte d’huile essentielle de basilic sous la langue après chaque repas. ΔΔ Réponse de Martinez Laetitia

Vous ne vous nourrissez donc que de viande, compotes, fromages et féculents (hors pain) ? Voilà une alimentation bien déséquilibrée et carencée en de nombreux nutriments… Êtes-vous allée voir une diététicienne ? Cela pourrait grandement vous aider. Méfiez-vous aussi des compléments alimentaires lorsqu’ils ne sont pas conseillés par votre médecin. Ce n’est pas anodin.

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III.

Les examens digestifs Les examens de l’appareil digestif permettent au médecin de préciser de nombreux diagnostics avant de proposer le traitement adapté. Les techniques modernes ont largement remplacé, à moindre risque, les interventions chirurgicales exploratoires. Elles associent l’imagerie, l’endoscopie et les analyses de laboratoire. L’imagerie médicale de l’abdomen repose sur trois procédés : la radiographie de l’Abdomen Sans Préparation (ASP), de faible intérêt hors situation d’urgence ; l’échographie abdominale, sans risque et facile à reproduire ; et le scanner abdominal, très utile pour explorer les organes pleins et la paroi de l’abdomen.

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III. Les examens digestifs

Une forme de scanner 3D encore peu répandue permet également de réaliser une endoscopie virtuelle, parcourant sur écran les organes creux du tube digestif. La qualité des résultats de cette technique mérite une évaluation à long terme. L’exploration des organes creux repose quant à elle sur la fibroscopie de l’œsophage et de l’estomac pour la partie haute du tube digestif, et sur la coloscopie pour la partie basse. Enfin, les examens des selles permettent d’analyser le résultat de la digestion, tandis que les analyses de sang peuvent montrer un mauvais fonctionnement du foie ou du pancréas. Attention : il appartient au médecin traitant ou au gastro-entérologue de déterminer quels sont les examens utiles ou non pour leur diagnostic ; on ne passe pas un scanner uniquement pour se rassurer, mais pour affirmer ou démentir un diagnostic possible.

L’échographie abdominale L’échographie abdominale est une technique d’imagerie par ultrasons. Indolore et non invasive, elle peut être répétée sans problème. C’est l’examen idéal pour explorer les organes pleins : le foie, la vésicule et les voies biliaires, les reins et la rate.

Principe L’échographie abdominale utilise les ultrasons émis par une sonde, réfléchis par les organes en fonction de leur densité et récupérés par un récepteur situé également dans la sonde. Les ultrasons sont absorbés par les gaz et arrêtés par les structures dures (os, calcifications). La sonde balaye quant à elle toute la surface abdominale pour étudier tous les organes : leur taille, leur forme, leurs anomalies ou irrégularités de structure.

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III. Les examens digestifs

L’échographie n’utilise aucun rayonnement de type rayons X, contrairement à la radiographie et au scanner. Les images sont reconstituées sur l’écran du moniteur que regarde le radiologue. Elles peuvent être enregistrées sur CD ou faire l’objet d’un tirage sur papier des images les plus significatives.

Rôle L’échographie abdominale fournit de nombreux renseignements, bien plus riches que la radiographie standard, sur les organes abdominaux. Les principaux organes explorés sont alors :

ππla vésicule et les foies biliaires

(calculs, dilatation, tueurs, abcès, inflammation de la paroi) ;

ππle foie (taille et homogénéité en cas de cirrhose ou stéatose, kystes, abcès, tumeurs, métastases de cancers non hépatiques) ;

ππla rate (taille, gonflement, suspicion de rupture) ; ππle pancréas (kyste, pancréatite sur calcul biliaire, cancer) ; ππles reins (calculs, dilatation des bassinets ou des uretères, tumeurs, atrophie, malposition, kystes, malformations) ;

ππl’aorte et la veine cave inférieure ; ππla paroi musculaire de l’abdomen. L’échographie peut également montrer des ganglions anormaux, la présence d’ascite, de sang ou des masses suspectes dans la cavité abdominale. Les progrès de la discrimination des appareils permettent désormais d’étudier les organes creux comme les parois de l’estomac et du côlon ou l’appendice, même si d’autres examens, tel un scanner, sont parfois nécessaires pour affiner ces images. Au bloc opératoire, l’échographie peut aussi servir à guider une ponction d’organe, le foie par exemple. 82

III. Les examens digestifs

Déroulement de l’examen Aucune préparation n’est nécessaire. Il est seulement demandé d’être à jeun et de ne pas avoir bu ou fumé depuis au moins trois heures. L’échographie se déroule dans un cabinet de radiologie, parfois chez le médecin traitant équipé et formé. Le sujet est allongé sur le dos, déshabillé jusqu’au bas du bassin. La peau du ventre est enduite d’un gel conducteur qui facilite le passage des ultrasons. L’examen est totalement indolore et ne provoque aucune gêne. Seule la pression de la sonde peut réveiller provisoirement une douleur, liée à un calcul biliaire par exemple. L’échographie abdominale dure environ vingt minutes, pendant lesquelles le radiologue donne un premier avis. Un compte-rendu complet est établi au plus tard le lendemain avec le CD ou les images imprimées sur papier. Il est remis au patient ou adressé à son médecin traitant. Aucun risque particulier n’est lié à l’échographie abdominale. À savoir : les organes pelviens sont explorés quand le médecin traitant demande une échographie abdomino-pelvienne, chez une femme jeune pour surveiller une grossesse ou chez l’homme plus âgé pour explorer la prostate, par exemple.

La radiographie ASP La radiographie ASP est une radiographie classique qui montre une image globale de l’abdomen sans injection ou administration de produits de contraste opaques aux rayons X.

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III. Les examens digestifs

Rôle L’ASP est une radiographie de débrouillage qui vise surtout à éliminer les causes évidentes de douleurs abdominales violentes telles que :

ππl’occlusion intesti-

nale, avec une ou plusieurs images typiques de niveaux hydro-aériques dans lesquelles une bulle d’air (zone noire sur le cliché) surmonte un niveau liquide (plus clair) bloqué dans une anse intestinale, plus visibles sur le cliché en position debout ou assise ;

ππle calcul biliaire ou urinaire, d’autant plus opaque aux rayons X qu’il contient plus de calcium ;

ππla présence d’air dans le péritoine, sous le diaphragme, témoin d’une perforation d’ulcère gastrique ou duodénal ;

ππplus rarement, des signes de grossesse extra-utérine au niveau du bassin. D’autre part, cet examen de première intention peut être complété par un scanner abdominal ou pelvien, une échographie abdominale ou pelvienne, une IRM ou une cœlioscopie.

Déroulement de l’examen Aucune préparation n’est nécessaire, il n’est même pas demandé d’être à jeun. La prise du cliché ne dure que quelques secondes. Le sujet, en position debout ou assise, puis allongée sur la table de radiologie, est invité à ne pas respirer pendant les deux ou trois secondes de la prise du cliché. Le résultat est connu quelques minutes plus tard, après le développement du film.

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III. Les examens digestifs

Le scanner abdominal Le scanner utilise les mêmes rayons X, plus ou moins absorbés selon la densité des tissus traversés, que la radiographie classique. Les rayons X ne sont pas reçus sur un film, mais sur une plaque radiosensible reliée à un ordinateur.

Principe Plusieurs millions de mesures sont effectuées en quelques minutes. L’ordinateur les utilise pour reconstituer l’image des organes abdominaux plan par plan, par niveaux séparés de quelques millimètres, sur les scanners les plus anciens, en 3D et parfois en couleur sur les scanners les plus récents. Les images reconstituées sont reproduites sur un film radiographique classique ou sur un DVD visible sur écran et dont on peut extraire des photographies. Avec les appareils actuels, la dose de rayonnements reçus lors d’un scanner abdominal est équivalente à la dose de rayonnements naturels reçus pendant un vol aérien de six heures. En outre, le scanner abdominal permet d’explorer le foie (tumeurs, kystes, abcès, traumatismes, cirrhose ou stéatose), la rate (traumatismes, infection, taille anormale), le pancréas (traumatismes, cancer, kystes, pancréatite aiguë), les voies biliaires (calcul, dilatation, infection), les reins (calculs, cancers, dilatation des bassinets, taille anormale, malposition), l’intestin et le côlon (taille des anses, épaisseur de la paroi, tumeurs), le péritoine ou mésentère (ganglions, signes d’infection), les vaisseaux abdominaux (aorte, artère mésentérique, veine porte) et la paroi musculaire et graisseuse de l’abdomen. L’extension de l’examen au bassin (scanner pelvien) permet d’explorer les organes génitaux, la vessie et la prostate chez l’homme.

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III. Les examens digestifs

Déroulement de l’examen Dans certains cas, un produit opaque aux rayons X sera donné à boire quelques heures avant l’examen pour opacifier l’estomac et l’intestin. Dans d’autres cas, un produit iodé sera brièvement injecté par voie veineuse pendant le scanner. Cette injection, indolore, peut déclencher une sensation de chaleur dans tout le corps ou un goût bizarre dans la bouche. Pendant le scanner, le sujet est allongé, les bras derrière la tête, sur une table d’examen qui se déplace lentement dans l’anneau émetteur de rayons. Le sujet est seul dans la pièce, relié par des micros au radiologue placé derrière une vitre épaisse. Il peut ainsi signaler toute sensation anormale, notamment pendant l’injection de produit iodé. Sa coopération (rester immobile, respirer ou non selon le moment, suivre les demandes du radiologue) est essentielle pour obtenir de bonnes images dans le délai le plus bref. Au total, l’examen dure une dizaine de minutes, dont la moitié est consacrée à la prise des images. Il est conseillé de boire au moins un litre d’eau après l’examen pour accélérer l’élimination du produit injecté. Les résultats sont connus et délivrés au patient dès que les images ont été analysées en détail par le radiologue. Précautions : si vous devez passer un scanner abdominal, n’oubliez pas de prévenir le radiologue si vous présentez une allergie ou une intolérance à l’iode, possible ou certaine, si vous êtes susceptible d’être enceinte, si vous êtes atteint d’une insuffisance rénale chronique.

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III. Les examens digestifs

La fibroscopie gastrique La fibroscopie gastrique est devenue l’examen de référence dans l’exploration de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum.

Principe Elle permet au gastro-entérologue de voir l’intérieur des organes digestifs hauts à l’aide d’une sonde souple munie d’une caméra miniaturisée, l’endoscope ou le fibroscope. Les images sont projetées sur écran, et des photographies ou un film vidéo sont enregistrés. La fibroscopie gastrique permet d’observer directement la paroi des organes explorés pour déterminer la cause des symptômes ressentis, d’effectuer des prélèvements de fragments de muqueuse (biopsie) pour examen au microscope (recherche de cancer ou d’Helicobacter pylori, par exemple) et de traiter directement certaines maladies à l’aide d’un bistouri électrique ou d’un laser placé dans la sonde, ou encore d’injecter un produit sclérosant dans des varices œsophagiennes.

Déroulement de l’examen La fibroscopie gastrique se pratique sur un estomac vide. Pendant les six à huit heures qui précèdent l’examen, le patient ne doit ni manger, ni fumer, ni boire. Seule la prise de médicaments indispensables avec une gorgée d’eau est possible avec l’accord du médecin. Un éventuel ­appareil

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III. Les examens digestifs

dentaire sera également retiré. Dans de rares cas (peur panique, obstacle œsophagien), la fibroscopie doit être remplacée par d’autres examens comme la radiographie. À savoir : la prise d’aspirine, qui favorise le saignement digestif, est à éviter pendant toute la semaine qui précède la fibroscopie. Une heure avant l’examen, le patient anxieux reçoit un traitement tranquillisant. Dans de rares cas, une brève anesthésie générale est proposée après consultation d’un anesthésiste. Juste avant l’examen, une anesthésie de la bouche et de la gorge est pratiquée. Le patient est couché sur le côté gauche. La sonde souple est introduite par la bouche, où les dents sont protégées par un anneau plastique. Le passage de la sonde, favorisé par l’insufflation d’air, n’est pas douloureux, mais parfois un peu inconfortable, avec une courte sensation de nausée. Il est fortement conseillé au patient de ne pas bouger pendant la fibroscopie. L’examen complet dure de 10 min à 20 min ; le patient reste allongé encore une heure, puis il peut se lever et rentrer chez lui. Un premier compte rendu visuel lui est donné immédiatement par le gastroentérologue ; un compte rendu complet avec résultat des biopsies est ensuite adressé rapidement à son médecin traitant. Conseil : organisez votre retour de fibroscopie avec un taxi ou un proche ; il n’est pas conseillé de conduire pendant les 48 h qui suivent.

Risques L’insufflation d’air provoque souvent une sensation de ballonnement sans gravité et quelques brèves douleurs abdominales. Les incidents graves sont extrêmement rares, mais peuvent toujours se produire (hémorragie au passage de la sonde, perforation de la paroi duodénale, trouble du rythme cardiaque ou accident cardiaque).

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III. Les examens digestifs

Ces risques justifient la réalisation de la fibroscopie gastrique exclusivement en hôpital ou en clinique, à portée d’un bloc chirurgical. Les risques infectieux (hépatite virale notamment) sont en principe évités par une stérilisation rigoureuse, fixée par la réglementation, de chaque endoscope après chaque utilisation. Les accessoires à usage unique sont jetés. À savoir : le gastro-entérologue doit vous remettre un document d’information lors de la consultation préalable à l’examen. Vous devrez consulter un anesthésiste et signer des documents administratifs si votre fibroscopie est prévue sous anesthésie générale.

La coloscopie La coloscopie s’adresse à toute personne qui présente des symptômes au niveau du côlon, des antécédents familiaux de cancer du côlon ou dont un test de dépistage a détecté du sang dans les selles. Elle est particulièrement indiquée à partir de 50 ans.

Principe La coloscopie (ou colonoscopie) est l’exploration directe du côlon à l’aide d’un coloscope. Cette sonde souple, dotée d’une caméra vidéo miniaturisée, permet au gastro-entérologue de visualiser sur écran la paroi du gros intestin et d’enregistrer les images ou des photographies. Des instruments associés permettent de petites interventions et des biopsies. On appelle un peu abusivement « coloscopie virtuelle » l’image reconstituée du côlon après un scanner 3D.

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III. Les examens digestifs

Rôle Le premier rôle de la coloscopie est le diagnostic. Pendant cet examen, le spécialiste explore visuellement toute la paroi colique et observe directement un cancer même de petite taille et encore superficiel, un ou des polypes, des diverticules, une maladie inflammatoire de type maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique. Il effectue les prélèvements (biopsies) pour examen des différentes lésions au microscope. La coloscopie est un examen très performant. De très petites lésions, de l’ordre de quelques millimètres, sont vues lors d’une coloscopie alors qu’elles seraient indétectables avec un autre examen, tel un scanner abdominal classique. La coloscopie permet aussi un acte thérapeutique : l’ablation au bistouri électrique ou la photocoagulation de polypes grâce au laser inséré dans le coloscope. La coloscopie virtuelle ne permet cependant pas cette intervention indolore.

Déroulement de l’examen La coloscopie se pratique sur un intestin vide. Au moins dix jours avant (sauf examen décidé en urgence), le patient doit éviter de consommer de l’aspirine et de l’ibuprofène, susceptibles de favoriser un saignement pendant l’examen. La prise d’un anti-agrégant plaquettaire doit être signalée au gastroentérologue et la prise d’anticoagulants peut contre-indiquer l’examen. Trois jours avant la coloscopie, un régime sans résidus est instauré : aucune fibre végétale (fruits, légumes, pain et céréales complètes) ne doit être consommée, et une alimentation semi-liquide, à base de soupes et de purées, est conseillée. La veille de la coloscopie, un laxatif est absorbé, et le matin de l’examen, un lavement évacuateur est parfois administré.

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III. Les examens digestifs

La coloscopie se déroule en principe après injection d’un tranquillisant ou d’un sédatif (anesthésie de courte durée) par perfusion. Le sujet est couché sur le côté gauche. Le coloscope, introduit par l’anus, remonte ensuite le rectum puis les différents segments du côlon, gonflé par injection d’air, jusqu’au cæcum. Cette progression, suivie sur écran, demande en moyenne dix minutes. Le passage des angles gauche et droit du côlon, pourtant facilité par la souplesse des coloscopes modernes, peut provoquer une gêne ou une douleur modérée passagère. C’est au cours du lent retrait de la sonde que le gastroentérologue observe et analyse l’image du côlon sur son écran vidéo. Il peut aussi décider de pratiquer une biopsie ou de détruire un polype grâce aux instruments associés à la caméra. L’examen complet dure vingt à trente minutes, parfois un peu plus si plusieurs polypes sont détruits. Le sujet reste allongé une à deux heures, selon la profondeur de l’anesthésie pratiquée, puis il peut rentrer chez lui. Un premier compte-rendu oral lui est donné par le spécialiste. Un compte rendu complet, avec photos ou DVD des images et résultats des biopsies, est ensuite adressé au médecin traitant dans les meilleurs délais. Une coloscopie de contrôle peut être conseillée dans un délai de 3 ans à 5 ans.

Risques Le risque principal est un saignement mineur provoqué par le passage du coloscope sur une paroi colique fragile. La perforation colique est une complication exceptionnelle, mais qui impose une réparation chirurgicale urgente, d’où l’obligation de pratiquer la coloscopie en milieu hospitalier à portée d’un bloc chirurgical.

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III. Les examens digestifs

Les risques infectieux, notamment la transmission de l’hépatite C, sont en principe réduits à néant avec les coloscopes modernes entièrement stérilisés après chaque utilisation.

L’examen des selles L’examen des selles fournit divers renseignements sur la digestion ou les maladies du tube digestif. Il est pratiqué sur un échantillon de selles recueilli par le patient et porté au laboratoire.

Examen fonctionnel L’examen fonctionnel des selles, ou fécalogramme, analyse d’abord la consistance (homogène ou non, dure ou liquide) et la couleur (plus sombre quand les pigments biliaires sont abondants, et presque noire quand les selles contiennent du sang digéré). L’analyse recherche ensuite la présence de viande ou de fibres musculaires non digérées, ce qui traduit une vidange trop rapide ou un mauvais fonctionnement de l’estomac. Il recherche aussi la présence excessive de graisses non digérées, signe d’un déficit de bile ou de sucs pancréatiques ou d’un défaut d’absorption intestinale, ainsi que la présence d’éléments de la paroi intestinale (cellules épithéliales, mucus, albumine, cellules sanguines), pouvant mettre en évidence une irritation de la muqueuse intestinale. D’autre part, l’examen des selles permet de détecter la présence de cellulose et d’amidons dont l’augmentation traduit une accélération du transit intestinal ou une destruction de la flore colique, et dont la diminution montre un 92

III. Les examens digestifs

ralentissement du transit. Pour finir, les taux d’acides organiques et d’ammoniaque, témoins d’un excès de fermentation ou de putréfaction, seront surveillés ; et tout élément anormal (sang, levures, parasites ou leurs œufs) fera l’objet d’une recherche complémentaire. L’intérêt de l’examen des selles a beaucoup diminué depuis la généralisation des fibroscopies gastriques et des coloscopies. Il reste utile, notamment chez le nourrisson, pour détecter des erreurs diététiques ou des intolérances alimentaires, ou pour suivre le bénéfice de régimes dans les maladies métaboliques génétiques. Des dosages très spécifiques, comme les mesures d’activité enzymatique sur les aliments ingérés, sont réalisés dans les laboratoires hospitaliers.

Coproculture La coproculture est l’examen bactériologique des selles, c’est-à-dire la recherche des bactéries responsables d’une gastro-entérite sévère. La flore intestinale comprend normalement de nombreux germes, dont certains sous forme de souches inoffensives, et quelques levures. Une infection intestinale peut alors provenir de :

ππla destruction de cette flore natu-

relle à la suite d’un traitement antibiotique et son remplacement par des levures (Candida albicans, géotrichum) en grand nombre ou des germes agressifs ;

ππun déséquilibre trop marqué entre les différents germes de la flore normale ;

ππl’invasion par des souches virulentes, comme les staphylocoques dorés, les salmonelles ou l’Escherichia coli E104, qui agressent la muqueuse intestinale.

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III. Les examens digestifs

La coproculture est un examen fréquent chez le nourrisson diarrhéique, moins souvent demandé chez l’adulte, sauf diarrhée fébrile résistante aux premiers traitements. Quand la coproculture confirme l’infection intestinale, elle permet de déterminer d’emblée le bon antibiotique.

Examen parasitologique Souvent couplé à une coproculture, l’examen parasitologique (appelé KOP pour Kystes, Œufs et Parasites) des selles recherche soit des éléments parasitaires actifs (vers ronds, anneaux des vers plats), soit des formes kystiques (amibes), soit des œufs pondus dans l’intestin. Cette recherche s’effectue au microscope. L’identification du parasite responsable de troubles digestifs permet de choisir le traitement adapté. Le scotch-test, application d’un tissu adhésif sur les bords de l’anus, permet de détecter la présence d’œufs d’oxyures, des petits vers qui colonisent le rectum et sont responsables de démangeaisons anales, surtout nocturnes.

Recherche de sang La recherche de sang dans les selles repose sur l’analyse d’échantillons prélevés par le sujet lui-même et étalés sur des plaques grâce à une spatule, l’ensemble étant fourni par le laboratoire. Pour ne pas fausser les résultats, il est impératif dans les trois jours précédant l’examen de ne pas consommer de viande crue, de médicaments à base de fer ou de vitamine C, et de ne pas brosser des gencives qui saignent. Tous les conseils utiles sont donnés par le laboratoire qui fournit le matériel.

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III. Les examens digestifs

La recherche de sang dans les selles est à la base des campagnes de dépistage systématique des cancers du côlon, que tout adulte devrait pratiquer régulièrement au-delà de 50 ans. La présence de sang dans les selles peut aussi signaler l’existence de polypes du côlon ou de maladies inflammatoires et hémorragiques de l’estomac ou de l’intestin. Tout résultat positif conduit à la réalisation d’autres examens, dont en priorité une coloscopie à la recherche de polypes ou d’une tumeur.

Le gastro-entérologue, le spécialiste de la digestion Le gastro-entérologue est le spécialiste des maladies de l’appareil digestif. Il est adressé par le médecin traitant.

Présentation On compte un peu plus de 2 000 gastro-entérologues en France, dont la moitié concentrée en Ile-de-France, dans le Sud-Est et en Aquitaine. Ils exercent soit dans le secteur privé (cabinets, cliniques), soit dans le secteur hospitalier public.

Quand consulter ? Dans le parcours de soin en vigueur en France, le patient doit être adressé, sauf urgence, au gastro-entérologue par son médecin traitant pour bénéficier du remboursement normal des soins par la Sécurité sociale. Le gastro-entérologue pratique des consultations et réalise des actes techniques comme les endoscopies de l’œsophage et de l’estomac, du rectum et du côlon. Les endoscopies se pratiquent obligatoirement en milieu hospitalier, clinique privée ou hôpital, doté de moyens de réanimation.

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III. Les examens digestifs

AA Pour

aller plus loin

Questions/réponses de pro Échographie du tube digestif Comment réaliser une échographie du tube digestif ?  Question de Garba ΔΔ Réponse de Lili

Commencez par aller voir votre médecin traitant, il vous fera une prescription pour aller dans un centre de radio-échographie. Un autre médecin prendra le relais pour assurer l’échographie, il sera apte à trouver ce qu’il se passe. Par contre, sur une échographie, on ne voit pas tout le tube digestif ; pour tout ce qui concerne l’œsophage et l’estomac, il faut faire une fibroscopie (on envoie une caméra qui part de la bouche jusqu’à l’endroit souhaité).

Fibroscopie gastrique La copine de mon fils vient de passer une fibroscopie gastrique, ils n’ont rien trouvé d’anormal, mais une biopsie a été faite. Est-ce la procédure normale ?  Question de Joce ΔΔ Réponse de Gusgusm

Il est très souvent pratiqué une biopsie, qui au final, est une simple ablation d’une partie de tissu pour faire des examens anatomopathologiques et vérifier que tout est normal.

Soulager la douleur Je voudrais savoir quelle est la conduite à tenir devant une douleur abdominale aiguë pour soulager la douleur avant de consulter son médecin.  Question de Rakikie

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III. Les examens digestifs

ΔΔ Réponse de Pédébé

En attendant de consulter un médecin, il est possible de prendre un antispasmodique, ou de demander conseil en pharmacie. ΔΔ Réponse de Lili

Évitez les produits laitiers. À l’âge adulte, il est normal de moins bien les digérer, car ils produisent beaucoup de désordres intestinaux : gaz, diarrhées, voire des vomissements, rhinites, sinusites, etc.

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IV.

Les maladies de l’œsophage et de l’estomac Parmi les maladies provoquant des douleurs abdominales et autres symptômes, on recense les troubles liés plus spécifiquement à l’œsophage et l’estomac. On peut ainsi citer l’œsophagite (souvent causée par un reflux gastro-œsophagien), la hernie hiatale (remontée du haut de l’estomac à travers l’anneau musculaire du diaphragme), les varices œsophagiennes (dilatation anormale des veines de la partie basse de l’œsophage), les anomalies de l’œsophage (tumeurs

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IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

bénignes, rétrécissement, mégaœsophage, atrésie…), les diverticules (poche en forme de doigt de gant qui se développe à partir de la paroi œsophagienne) et le cancer de l’œsophage (tumeur maligne). Les maladies de l’estomac sont aussi plurielles, on recense entre autres l’ulcère gastrique (perte de substance creusée dans la muqueuse gastrique), le reflux gastro-œsophagien ou RGO (remontée du contenu de l’estomac dans l’œsophage) et le cancer (tumeur maligne).

Les maladies de l’œsophage L’œsophage est un tube souple allant du pharynx (au fond de la bouche) à l’estomac, et traversant le thorax, avant de pénétrer dans l’abdomen à travers le diaphragme.

Œsophagite L’œsophagite est une irritation, une inflammation de la muqueuse œsophagienne qui se traduit surtout par des sensations de brûlure dans la base du thorax. La cause la plus fréquente d’œsophagite est le reflux gastro-œsophagien, c’est-àdire la remontée de liquide gastrique acide vers l’œsophage thoracique. Le reflux est lié soit à une hernie hiatale soit à une insuffisance du sphincter musculaire, qui ferme le bas de l’œsophage. Les œsophagites caustiques, souvent accidentelles, font aussi suite à l’ingestion de produits agressifs tels que la soude, la potasse, l’ammoniaque, l’eau de Javel, les produits ménagers divers, les solvants. Les œsophagites médicamenteuses sont, quant à elles, dues à des lésions provoquées sur la muqueuse œsophagienne par des médicaments comme les anti-inflammatoires, l’aspirine,

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IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

le chlorure de potassium, le fer, et des antibiotiques tels que les tétracyclines. Des œsophagites virales se voient parfois, notamment chez les sujets atteints de SIDA. En outre, une douleur de type brûlure est le signe majeur d’une œsophagite. Elle est ressentie dans la région de l’estomac ou dans la partie basse du thorax, remontant parfois jusqu’à la gorge (pyrosis). Elle est de plus accentuée par la position penchée en avant quand l’œsophagite est due à un reflux gastro-œsophagien. Elle s’accompagne souvent d’une gêne ou d’un blocage à la déglutition (dysphagie). D’autres symptômes sont néanmoins possibles, comme les régurgitations acides, favorisées par la position couchée ou penchée en avant, la gêne respiratoire ou la toux nocturne, une irritation ou une douleur dans le bas de la gorge, ou encore des sensations de corps étrangers dans l’œsophage. L’œsophagite se guérit le plus souvent avec un traitement. Des complications, bien que rares, restent néanmoins possibles. Ce trouble peut notamment être à l’origine :

ππd’un ulcère de l’œsophage, source

potentielle d’hémorragie digestive ;

ππd’une sténose peptique, c’est-à-dire un rétrécissement permanent qui gêne profondément l’alimentation ;

ππd’un œsophage de Barett (endobra-

chyœsophage) avec transformation de la muqueuse œsophagienne en muqueuse gastrique, ce qui favorise à long terme la survenue éventuelle d’un cancer de l’œsophage.

La consultation du médecin traitant lui permet presque toujours d’évoquer une œsophagite. Le diagnostic est confirmé par une fibroscopie œsogastrique qui montre les lésions, en trouve parfois la cause et permet de pratiquer des biopsies. Pour traiter l’œsophagite, des mesures hygiéno-diététiques devront être mises en place afin de limiter l’importance du reflux. Cela comprend alors la fragmentation des repas et la réduction des portions, la suppression des ­aliments

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IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

épicés ou acides, la suppression des boissons très chaudes (thé, café), alcoolisées ou pétillantes (eau gazeuse, sodas), la tenue de la position debout ou assise au moins une heure après la fin d’un repas, le sommeil en position légèrement assise (un ou deux oreillers), et la suppression des médicaments irritants ou directement en cause. En parallèle, le traitement médical associe, selon les cas, un médicament anti-sécrétoire pour réduire la production gastrique d’acide, un médicament anti-reflux qui empêche la remontée de liquide gastrique dans l’œsophage en formant une sorte de bouchon, un pansement œsogastrique qui tapisse la muqueuse d’un film protecteur, et un médicament prokinétique qui diminue la tonicité de l’estomac. Une intervention chirurgicale peut être proposée en cas d’échec, avec traitement d’une hernie hiatale ou prothèse de l’œsophage. Sachez en outre que la prévention du reflux gastro-œsophagien évite la plupart des œsophagites. Tout médicament qui provoque une brûlure gastrique ou œsophagienne doit être immédiatement arrêté, et tout flacon de produit caustique ou dangereux doit être rangé hors de portée des jeunes enfants, soit par un rangement en hauteur, soit par la pose de loquets de sécurité sur les placards bas.

Hernie hiatale Une hernie hiatale correspond à une remontée, permanente ou intermittente, du haut de l’estomac à travers l’anneau musculaire du diaphragme (hiatus), par lequel passent l’œsophage et les nerfs pneumogastriques. Elle serait présente chez 60 % des plus de 60 ans.

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IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

Les hernies hiatales congénitales, rares, s’inscrivent souvent dans le cadre d’une malformation du diaphragme à travers laquelle plusieurs viscères abdominaux envahissent le thorax, compriment les poumons et gênent le fonctionnement du cœur. Les hernies hiatales acquises répondent, elles, à deux mécanismes : le glissement, simple remontée dans le thorax de l’œsophage abdominal et du cardia (sommet de l’estomac) qui représente 90 % des cas ; et le roulement, dans lequel la grosse tubérosité de l’estomac passe à travers le diaphragme alors que le bas œsophage et le cardia restent en position abdominale. Cette forme plus rare résulte d’une malformation congénitale ou d’un traumatisme. Dans quelques cas, il y a glissement et roulement à la fois. Les principaux symptômes de la hernie hiatale sont ceux du reflux gastroœsophagien favorisé par l’obésité abdominale, la grossesse, la constipation chronique, les efforts de toux ou de défécation. On peut également citer des douleurs de la région gastrique, des brûlures derrière le sternum, accentuées en position couchée ou penchée en avant et pouvant simuler une angine de poitrine, des régurgitations acides provoquant une irritation de la gorge et de la bouche, une modification de la voix, une toux nocturne sans maladie pulmonaire ou bronchique. Plus rarement, on observe une anémie, due à un saignement minime, mais répété du bas œsophage, une véritable hémorragie avec vomissement de sang, des palpitations, une gêne respiratoire. Toutefois, un grand nombre de hernies hiatales ne se manifestent par aucun symptôme. Par ailleurs, la hernie hiatale peut rester silencieuse et ne jamais inquiéter le sujet. Cependant, ses principales complications sont, en dehors des risques de saignement ou d’hémorragie, l’apparition d’une œsophagite, une inflammation du bas œsophage mal 102

IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

­ rotégé contre les sucs gastriques acides, des ulcères du bas œsophage, avec p un risque de cancérisation surtout chez le fumeur, un rétrécissement œsophagien, cicatrice d’une œsophagite chronique, ou encore une intolérance digestive majeure, plus fréquente dans les hernies par roulement. En outre, quand le médecin évoque une hernie hiatale, il peut reproduire en partie les douleurs ou les brûlures en appuyant fortement sur la région de l’estomac ou en penchant le patient en avant. La fibroscopie gastrique confirme ensuite le diagnostic et évalue les complications possibles. En cas d’impossibilité, le diagnostic peut être fait grâce à une radiographie avec injection d’un produit opaque aux rayons X, le TOGD (transit œsogastroduodénal). D’autres examens, comme la manométrie qui mesure les pressions dans l’œsophage, ne sont pratiquement plus utilisés en dehors des programmes de recherche. Les hernies hiatales volumineuses, dont les hernies par roulement, sont traitées par la chirurgie. Les autres relèvent d’un traitement médical et hygiéno-diététique. L’acidité gastrique est réduite par la prise d’antisécrétoires, de type IPP (Inhibiteurs de Pompe à Protons), cisapride ou anti-H2 (cimétidine, ranitidine) qui diminuent la production d’acide chlorhydrique. La remontée de sucs gastriques acides est contrôlée par la prise en fin de repas de pansements gastriques qui se gélifient en milieu acide, formant un bouchon à la surface du contenu de l’estomac. Bien sûr, les mesures hygiéno-diététiques sont aussi efficaces pour prévenir la hernie hiatale que pour en soulager les symptômes : perdre du poids en cas d’obésité abdominale, éviter les boissons gazeuses, l’alcool, le vinaigre, les jus de fruits acides, le café, les épices, les graisses cuites, les fritures, ne pas fumer, fractionner les repas en cinq ou six petites prises au lieu de deux gros 103

IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

repas, manger lentement, en mastiquant bien les aliments, ne pas se coucher au moins une heure après un repas (sieste, coucher du soir), ne pas porter de vêtements serrés, surélever légèrement la tête du lit. En cas d’échec du traitement médical, une opération chirurgicale peut être parfois envisagée.

Varices œsophagiennes Les varices œsophagiennes sont une dilatation anormale des veines de la partie basse de l’œsophage. Elles traduisent un blocage de la circulation sanguine au niveau du foie. Les veines œsophagiennes se dilatent sous l’effet d’une pression sanguine anormale dans le système porte, le réseau veineux qui ramène vers le foie tout le sang en provenance de l’appareil digestif. Elles sont une conséquence de l’hypertension portale et permettent au sang abdominal de refluer vers la veine cave et le cœur. Les causes d’hypertension portale sont la cirrhose du foie, qu’elle soit due à l’alcoolisme chronique, à une hépatite virale, une hépatite toxique ou une maladie génétique par exemple ; le cancer avancé du foie ou de la tête du pancréas quand il comprime la veine porte ; ou un caillot qui obstrue la veine porte, au cours d’une maladie sanguine par exemple. Par ailleurs, les varices œsophagiennes ne provoquent aucun symptôme tant qu’elles ne sont pas rompues. Mais d’autres signes d’hypertension portale peuvent attirer l’attention, tels que les veines dilatées sur la peau du ventre,

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IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

ou un gros ventre distendu par un épanchement d’eau (ascite). La rupture de varices œsophagiennes provoque une hémorragie digestive importante qui se traduit par des vomissements abondants de sang rouge non digéré (hématémèse), ainsi qu’un malaise avec état de choc (pâleur, sueurs froides, pouls filant et rapide, tension artérielle effondrée). Il peut se passer plusieurs années entre le développement des varices œsophagiennes et leur première rupture. Après une première rupture maîtrisée à temps par le chirurgien, la récidive est fréquente (50 % dans l’année qui suit) et l’espérance de vie limitée. Quand le médecin traitant soupçonne une hypertension portale, il demande une fibroscopie gastrique au cours de laquelle la paroi de l’œsophage est examinée. Les varices y apparaissent sous forme de tuméfactions bleutées qui déforment la muqueuse. Le traitement préventif a pour but d’éviter la rupture. Outre l’arrêt de l’alcool ou le traitement d’une autre cause éventuelle, plusieurs techniques sont possibles :

ππla prise de bêtabloquants, un

médicament qui abaisse la tension dans le système porte veineux ;

ππles injections sclérosantes

dans les varices au cours de la fibroscopie ;

ππune opération chirurgicale lourde et d’efficacité incertaine, l’anastomose

porto-cave, qui détourne en permanence le sang du système porte vers la veine cave en évitant le foie. 105

IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

Le traitement de la rupture de varices œsophagiennes est une urgence absolue. Le malade est transféré par les secours dans un service d’urgence et de réanimation. Dans un premier temps, le réanimateur pose une sonde munie d’un ballonnet gonflable ou un ressort métallique (stent) qui vient comprimer la veine qui saigne. Dès que possible, le chirurgien réalise une suture de la varice rompue sous fibroscopie. Une éventuelle anastomose porto-cave est réalisée ultérieurement. Avant toute rupture, c’est le médecin traitant qui coordonne les examens et le traitement préventif. Les fibroscopies sont réalisées en milieu hospitalier par un gastro-entérologue. En cas de rupture, le seul réflexe utile est d’appeler les services d’urgence médicalisés (le 15).

Anomalies de l’œsophage L’œsophage est le siège de diverses anomalies responsables d’une déglutition difficile ou dysphagie : tumeur bénigne, rétrécissement, mégaœsophage, atrésie, etc. Les tumeurs bénignes, comme les kystes, les neurofibromes ou les papillomes verruqueux, sont plutôt rares. En dehors d’une gêne thoracique ou d’une déglutition difficile, ces tumeurs bénignes sont souvent découvertes par hasard au cours d’une endoscopie ou d’une radiographie. Les tumeurs bénignes sont habituellement traitées au laser pendant la fibroscopie. Le rétrécissement du sphincter œso-gastrique, plus fréquent chez le sujet âgé, provoque une déglutition très difficile et à terme, une dénutrition. Les rétrécissements de l’œsophage thoracique représentent habituellement la cicatrice d’une brûlure par ingestion de produit caustique, parfois d’un corps étranger. Le traitement des rétrécissements de l’œsophage est chirurgical.

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IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

Le mégaœsophage ou achalasie est une dilatation permanente de la partie inférieure de l’œsophage, au dessus d’un rétrécissement musculaire du sphincter œso-gastrique. Responsable de régurgitations et de dysphagie, il peut entraîner une œsophagite, un cancer de l’œsophage ou des infections pulmonaires ; chez l’enfant, il peut provoquer un retard de croissance. Le diagnostic se fait par radiographie avec ingestion d’un produit opaque, ainsi que par fibroscopie et manométrie œsophagienne (mesure des pressions). Le traitement chirurgical consiste à dilater l’obstacle musculaire au niveau du sphincter. La place des injections de toxine botulique (Botox®) est encore discutée. L’atrésie de l’œsophage est une malformation congénitale dans laquelle le haut et le bas du tube œsophagien ne sont pas reliés et se terminent en culde-sac chacun de leur côté. Aucune déglutition n’est possible. Parfois dépistée par l’échographie de fin de grossesse, l’atrésie de l’œsophage est dépistée systématiquement à la naissance. Elle impose le transfert du nouveau-né en milieu chirurgical spécialisé pour une intervention immédiate. Par ailleurs, de nombreuses maladies neuromusculaires générales retentissent sur l’œsophage : poliomyélite, Guillain-Barré, maladie de Parkinson, sclérose en plaques, hémiplégie, myasthénie, myopathie, sclérodermie. Elles provoquent une gêne voire une paralysie de la déglutition avec risque important de fausse route alimentaire.

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IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

Diverticule de l’œsophage Le diverticule de l’œsophage est une poche en forme de doigt de gant qui se développe à partir de la paroi œsophagienne. Il apparaît le plus souvent après 70 ans. Situé presque toujours dans la partie haute de l’œsophage, juste sous le pharynx, il porte alors le nom de diverticule de Zenker. La paroi postérieure de l’œsophage se déforme peu à peu à cause de la pression pendant la déglutition et d’une trop grande rigidité du muscle qui unit l’œsophage au cartilage cricoïde du larynx. Il se forme alors une sorte de hernie de la paroi œsophagienne à travers les fibres de ce muscle crico-pharyngien. Le diverticule de Zenker peut être de petite taille (moins de 1 cm), de taille moyenne (1 cm à 3 cm) ou de grande taille (plus de 3 cm). Plus rarement, un diverticule peut se situer au niveau de l’œsophage thoracique. Parmi les signes pouvant attirer l’attention, on peut citer une gêne ou une douleur à la déglutition (dysphagie) responsable d’une dénutrition progressive, une mauvaise haleine, des régurgitations d’aliments putréfiés, une toux sèche chronique, une voix enrouée, une suffocation à la déglutition. Les régurgitations peuvent entraîner une inflammation ou une infection pulmonaire si elles retombent dans les voies respiratoires. En outre, la fibroscopie œsophagienne est l’examen de référence pour explorer un diverticule de Zenker. En cas d’impossibilité, une radiographie avec ingestion de produit opaque aux rayons X est possible. Aucun traitement n’est réalisé si la gêne est très discrète. Les diverticules de petite taille sont traités par incision du muscle crico-pharyngien soit par une petite incision au niveau du cou, soit par voie interne pendant la fibroscopie. Les diverticules de taille moyenne ou de grande taille sont traités par ­section

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IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

du muscle et fixation de la poche derrière le pharynx, généralement par une incision au niveau du cou. Dans certains cas, les poches de grande taille sont enlevées entièrement par le chirurgien. L’alimentation et la boisson sont reprises dès le lendemain de l’intervention.

Cancer de l’œsophage Le cancer de l’œsophage frappe surtout l’homme à partir de 50 ans. C’est une maladie grave, de mauvais pronostic. Deux facteurs provoquent plus de 90 % des cancers de l’œsophage : une forte consommation d’alcool, notamment les apéritifs anisés et les eaux-devie consommées avec du café ou d’autres boissons chaudes, et la consommation de tabac, surtout quand elle est associée à l’alcool. D’autres facteurs, de moindre influence, ont été identifiés : la consommation abondante de boissons brûlantes, notamment le thé, qui explique la forte incidence de ce cancer en Chine, l’œsophagite, irritation de la muqueuse œsophagienne provoquée par un reflux gastro-œsophagien prolongé ou mal traité, l’ingestion accidentelle de produits caustiques, qui provoque des cicatrices susceptibles de se cancériser, et les anomalies de l’œsophage tel un diverticule. Le symptôme révélateur le plus fréquent est la dysphagie ou gêne à la déglutition. La gêne est ressentie d’abord pour les aliments solides, puis s’étend aux liquides. Une dysphagie mineure peut révéler un cancer avancé, alors qu’une dysphagie rapidement intense peut révéler un cancer débutant : il n’y a pas de corrélation entre l’importance de la dysphagie et l’avancée du cancer. À savoir : d’autres maladies peuvent provoquer une dysphagie comme les angines, les infections ORL ou les cancers de la gorge. 109

IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

D’autres symptômes sont néanmoins constatés, même s’ils sont plus rares et moins spécifiques. On peut notamment citer les douleurs mal définies au milieu de la poitrine, les enrouements, les toux persistantes, les salivations excessives, le hoquet irrépressible, les régurgitations, et à terme, un amaigrissement et une fatigue permanente dus aux difficultés alimentaires. Par ailleurs, la tumeur envahit peu à peu la lumière de l’œsophage, interdisant de plus en plus le moindre passage alimentaire. La tumeur peut aussi envahir les organes voisins : aorte, trachée, bronches. À distance, des métastases se développent dans le foie, les poumons, les ganglions lymphatiques. La chance de survie à 5 ans du malade est d’environ 20 % quand la tumeur limitée peut être opérée. Elle plonge à moins de 5 % quand la tumeur n’est pas opérable. La fibroscopie gastrique est l’examen essentiel pour diagnostiquer un cancer de l’œsophage. Elle montre la tumeur, évalue le degré d’obstruction de l’œsophage et permet d’effectuer des prélèvements examinés au microscope. Le scanner est indispensable pour évaluer l’extension de la tumeur vers le thorax, repérer des métastases dans les poumons, le foie ou les ganglions. Si la tumeur d’extension limitée est opérable, le traitement associe une cure initiale de chimiothérapie et de radiothérapie pour réduire son volume ; pendant ce temps, une sonde gastrique permet d’introduire directement les aliments et l’eau dans l’estomac. Enfin, toute la zone malade est retirée par chirurgie, avec remise en continuité de l’œsophage restant avec l’estomac. Si la tumeur n’est pas opérable, la chimiothérapie et la radiothérapie tentent d’en freiner le développement et de ralentir son évolution. Une sonde gastrique à demeure ou une prothèse œsophagienne permettent au malade de s’alimenter. 110

IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

Sachez d’autre part que pour limiter au maximum le risque de cancer de l’œsophage, il est essentiel d’arrêter le tabagisme et l’abus de boissons alcoolisées et de traiter rapidement un reflux gastro-œsophagien, une hernie hiatale ou une malformation œsophagienne.

Les maladies de l’estomac Les douleurs gastriques, l’ulcère, le reflux gastro-œsophagien, ou RGO, ainsi que le cancer sont les maladies de l’estomac les plus fréquemment rencontrées.

Douleur à l’estomac La douleur à l’estomac, ou douleur gastrique, est un symptôme très fréquent. Lorsque celle-ci est persistante, il est fortement recommandé de consulter un médecin, car elle peut cacher des causes plus graves. Les causes graves de douleurs persistantes attirent le plus souvent l’attention sur une maladie de l’estomac : gastrite (inflammation banale), gastro-entérite (avec diarrhée associée), ulcère gastrique, cancer de l’estomac. Ce peut également être le signe d’une maladie du bas œsophage : hernie hiatale, œsophagite. Trompeuse, une douleur de l’estomac peut révéler un ulcère duodénal, un cancer du pancréas ou une pancréatite, un infarctus du myocarde, une maladie pulmonaire, ou encore une maladie intestinale. Il ne suffit donc pas d’être soulagé par un pansement gastrique ou un médicament qui facilite la digestion pour se rassurer. Un examen médical auprès de son médecin traitant, puis parfois auprès d’un gastro-entérologue, est indispensable.

ÊÊPour aller plus loin, consultez notre fiche pratique : Soigner les maux d’estomac

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IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

Ulcère gastrique L’ulcère gastrique, également appelé ulcère de l’estomac, est une perte de substance creusée dans la muqueuse gastrique, le plus souvent sur la petite courbure. L’ulcère de l’estomac est dix fois moins fréquent que l’ulcère du duodénum. La majeure partie des ulcères gastriques est liée à la présence d’une bactérie, Helicobacter pylori, découverte en 1983 et dont le rôle a été confirmé en 1991. En outre, divers facteurs de risque facilitent la survenue d’un ulcère de l’estomac : le stress, l’abus d’alcool, le tabagisme. Les ulcères médicamenteux peuvent survenir en absence d’Helicobacter. Dans ces cas, les médicaments bloquent la synthèse de prostaglandines protectrices par la muqueuse gastrique. Les substances en cause sont l’aspirine, les corticoïdes, et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, type ibuprofène ou kétoprofène. La douleur, signe majeur, est ressentie dans le creux épigastrique, parfois dans le bas du thorax ou autour de l’ombilic. Elle évoque une brûlure, une crampe ou une sensation de faim impérieuse. Elle survient systématiquement avant les repas et semble calmée par une prise alimentaire, notamment d’aliments alcalins comme les produits laitiers. La douleur évolue par poussées de quatre à six semaines, plus fréquentes au printemps et à l’automne. Les autres signes, moins spécifiques de l’ulcère gastrique, sont le pyrosis (brûlure derrière le sternum) et la régurgitation acide, qui se voient aussi dans les hernies hiatales et le reflux gastro-œsophagien, les éructations, les nausées et vomissements, la perte d’appétit et de poids, la dyspepsie (digestion difficile), l’émission de selles noires et l’anémie lorsque l’ulcère saigne.

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IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

Sans traitement, l’ulcère semble guérir. Une nouvelle poussée survient le plus souvent quelques mois plus tard. Les traitements modernes limitent considérablement le risque de rechute. Parmi les principales complications possibles, on recense l’hémorragie avec vomissement de sang puis émission de selles noires (urgence chirurgicale), la perforation d’ulcère avec passage de liquide gastrique dans la cavité abdominale (urgence chirurgicale), la sténose de l’estomac avec altération des capacités digestives, et la très rare cancérisation de l’ulcère. La fibroscopie ou endoscopie gastrique est l’examen de référence. Elle est un peu désagréable pour certains, mais peu douloureuse. Elle montre directement l’état de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum. Elle permet au praticien de voir l’ulcère et d’en observer l’aspect intime. Elle s’accompagne d’une biopsie, prélèvement de muqueuse à la recherche d’Helicobacter pylori qui écarte l’hypothèse d’un éventuel cancer débutant. Généralement pratiquée sous simple prémédication (calmants et antalgiques), la fibroscopie gastrique peut éventuellement être réalisée sous anesthésie. La radiographie de l’estomac avec ingestion de substance opaque aux rayons X est abandonnée, sauf quand la fibroscopie est impossible. Par ailleurs, deux groupes de médicaments, en vente libre dans les pharmacies, peuvent soulager temporairement les symptômes : les pansements gastriques, qui protègent mécaniquement la muqueuse contre les sucs gastriques acides, et les anti-acides, qui neutralisent l’acidité. Le soulagement n’est que temporaire et une nouvelle poussée se produira plus tard. Le traitement actuel associe un antisécrétoire de type anti-H2 ou le plus souvent de type IPP (Inhibiteur de Pompe à Protons), qui diminue la sécrétion naturelle d’acide chlorhydrique par l’estomac, pendant un mois au moins, 113

IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

couplé à deux antibiotiques actifs sur Helicobacter pylori, pendant la première semaine. Les symptômes s’atténuent en quelques jours, et la guérison est presque toujours définitive. La prise prolongée d’antisécrétoires à faible dose est cependant possible en cas d’ulcère chronique. La chirurgie de l’ulcère gastrique n’est indiquée qu’en cas de complication grave (hémorragie, perforation, cancérisation). Pour limiter les risques d’ulcère gastrique, ne prenez jamais de médicaments agressifs pour l’estomac (aspirine, anti-inflammatoire) à jeun ni sur une longue période sans avis médical. Évitez ce qui avive la douleur comme l’alcool, le tabac, le café, les sodas caféinés, les épices fortes et les piments. Augmentez également votre consommation de laitages et traitez votre stress.

ÊÊPour aller plus loin, consultez notre fiche pratique : Soigner les ulcères gastriques

Reflux gastro-œsophagien Le reflux gastro-œsophagien, ou RGO, est la remontée du contenu de l’estomac dans l’œsophage. La forte acidité de ce contenu gastrique et la présence d’une enzyme (la pepsine) sont responsables d’une irritation de l’œsophage et des autres signes observés. Le RGO chronique touche près de 4 millions de personnes en France, mais une personne sur trois présente un reflux occasionnel. Chez l’adulte, le reflux gastro-œsophagien est dû à une défaillance du double système de fermeture qui sépare l’œsophage de l’estomac : le sphincter musculaire et l’angle naturel entre la grosse tubérosité gastrique et le cardia. La hernie hiatale, qui fait remonter une partie du cardia dans le thorax, est une cause majeure de ce reflux.

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IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

Divers facteurs favorisants ou aggravants sont connus comme le tabagisme, les boissons gazeuses, l’obésité abdominale (le rôle de l’obésité générale n’est pas démontré), la grossesse, les vêtements serrés sur l’abdomen, la position allongée après les repas. Le rôle des graisses cuites et de l’alcool, souvent cités, sont plus controversés. Les signes directs sont en outre très évocateurs : remontées et régurgitations acides dans la gorge avec une sensation de brûlure, irritation pharyngée (fausse angine) ou modification de la voix (fausse laryngite), sensations de brûlure derrière le sternum, aggravées en position couchée ou penchée en avant, et douleurs de la région épigastrique. Les signes indirects sont moins spécifiques : toux nocturne, bronchite à répétition, douleurs thoraciques faisant croire à une maladie cardiaque, hémorragie digestive, déglutition difficile. Chez le nourrisson, le reflux gastro-œsophagien, lié à l’immaturité de l’appareil digestif, est largement favorisé par la position allongée juste après les tétées ou les repas, la prise trop précoce de jus de fruits acides ou de boissons gazeuses, ainsi que l’usage de couches trop serrées. La régurgitation est toutefois banale chez le nourrisson et le jeune enfant : le médecin évoque donc un reflux gastro-œsophagien quand les rejets sont fréquents, abondants, persistants et très acides. Les signes associés aux rejets sont plus difficiles à interpréter : mauvaise prise des biberons avec refus de boire après quelques gorgées, ce qui peut entraîner un retard de croissance, pleurs et agitation après le repas ou pendant le sommeil, accès brutal de pâleur ou de cyanose (coloration bleutée) surtout après le repas, toux sèche chronique, bronchites ou bronchiolites à répétition, infections ORL à répétition (otites, laryngites, rhinopharyngites) même en dehors des périodes d’épidémie. En cas de RGO, l’examen de ­référence est la fibroscopie gastrique, qui élimine en même temps d’autres maladies possibles et

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IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

montre souvent une hernie hiatale. La mesure ­d’acidité (pHmétrie) et la mesure des pressions (manométrie ­œsophagienne) sont utiles en cas de doute. La fibroscopie et la pHmétrie ne sont demandées chez l’enfant qu’en cas de doute ou de saignement digestif probable avec anémie. Le traitement du RGO associe la suppression de tous les facteurs favorisants identifiés (tabac, repas copieux, boissons gazeuses, abus d’alcool, vêtements serrés) et le maintien en position assise ou debout pendant au moins une heure après la fin des repas. En parallèle, sont prescrits des antisécrétoires qui diminuent la sécrétion d’acide chlorhydrique dans l’estomac (voir hernie hiatale), des médicaments qui diminuent le tonus musculaire de la paroi gastrique, comme la dompéridone, et des anti-acides qui se gélifient en surface du contenu gastrique et tapissent la muqueuse. Le traitement est poursuivi au moins deux mois avant d’être suspendu pour évaluer le résultat. La chirurgie est réservée aux échecs du traitement médical avec complications (œsophagite, ulcère, hémorragie). Chez le nourrisson et l’enfant, le reflux gastro-œsophagien se guérit souvent spontanément avec l’acquisition de la station debout. En attendant, le médecin propose de coucher le bébé sur le dos ou sur le côté dans un lit incliné à 30° (tête plus haute que les pieds), d’éviter jus de fruits acides et boissons gazeuses, et d’épaissir le lait des biberons avec des pectines ou des amidons. Les médicaments ne sont proposés qu’en cas d’échec de ces mesures après une évaluation de deux mois environ. Ils sont identiques à ceux de l’adulte, mais à des doses adaptées à l’âge et au poids de l’enfant. Sachez par ailleurs que la prévention du RGO repose sur les mêmes mesures hygiéno-diététiques que son traitement médical, en évitant tous les facteurs favorisants.

ÊÊPour aller plus loin, consultez notre fiche pratique : Lutter contre les reflux gastro-œsophagiens

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IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

Cancer de l’estomac Le cancer de l’estomac est une tumeur maligne qui touche plus de deux hommes pour une femme, à un âge moyen de 60 ans à 70 ans. On en dénombre environ 6 000 nouveaux cas par an en France (cinquième cancer le plus fréquent), contre près de 9 000 il y a vingt ans. Les facteurs alimentaires du cancer de l’estomac ont été identifiés partout dans le monde : la consommation excessive de viande et de poisson fumé et de salaisons ; des techniques de conservation qui favorisent la libération de nitrosamines cancérigènes pendant la digestion ; la consommation excessive de sel et de nitrates ; une faible consommation de vitamines A et C dans des végétaux frais ; la consommation régulière de riz poli sur kaolin, autrefois responsable des nombreux cancers observés en Asie, mais aujourd’hui pratiquement abandonnée ; peut-être la consommation trop fréquente de boissons trop brûlantes, comme on boit le thé dans de nombreux pays ; l’alcoolisme chronique, uniquement sur les cancers du cardia à la jonction avec l’œsophage (en revanche, il n’existe aucun lien statistique entre abus d’alcool et cancer du corps de l’estomac), et enfin, le tabagisme. De plus, le risque de cancer de l’estomac est plus élevé quand il existe des antécédents dans la famille. Mais la part de responsabilité entre les facteurs génétiques et ceux liés au mode de vie reste encore floue. L’infection de la muqueuse gastrique par la bactérie Helicobacter pylori est un risque majeur. Le traitement systématique des ulcères de l’estomac avec éradication systématique de cette bactérie explique en partie la baisse des cancers de l’estomac depuis 20 ans. Le reflux gastro-œsophagien, les gastrites chroniques, des antécédents de chirurgie gastrique sont d’autres facteurs évoqués. Les symptômes d’un cancer de l’estomac apparaissent souvent tardivement, car la tumeur dispose de beaucoup de place pour se développer dans la poche gastrique. Ils prennent longtemps l’apparence de troubles digestifs

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IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

ordinaires tels qu’une digestion plus lente, une sensation vague de pesanteur gastrique, des régurgitations parfois un peu sanglantes, un hoquet rebelle, une simple gêne au début, puis une douleur de la région épigastrique, parfois rythmée par les repas comme dans un ulcère gastrique. Par ailleurs, les signes indirects et tardifs sont inquiétants : perte de poids et d’appétit, fatigue croissante, perception d’une masse sous la pointe du sternum, d’un ganglion derrière la clavicule gauche, hémorragie digestive (vomissement de sang, mais surtout selles noires), phlébite ou péritonite inexpliquées. L’extension du cancer gastrique aux organes voisins (pancréas, rate, épiploons) est plus ou moins rapide selon la nature des cellules cancéreuses. Puis, les cellules malignes migrent vers les ganglions lymphatiques de l’abdomen et du thorax ou forment des métastases en premier lieu dans le foie, qui draine le sang des veines portes venant du tube digestif. La survie à 5 ans reste basse, autour de 25 %, car le cancer de l’estomac est souvent détecté trop tardivement. Le médecin peut orienter son diagnostic vers une maladie de l’estomac grâce aux symptômes décrits par le malade et à son examen clinique. Il ne peut toutefois en affirmer la nature que grâce à des examens complémentaires :

ππla fibroscopie gastrique, examen clé de toutes les maladies gastriques ; ππla biopsie des lésions, qui montrera la présence de cellules cancéreuses ; ππune échographie abdominale, souvent peu significative ; ππun scanner thoraco-abdominal, demandé lorsque les symptômes sont peu évidents ou pour rechercher des métastases (ganglions, foie, poumons).

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IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

En outre, le premier traitement est la gastrectomie, c’est-à-dire l’ablation totale ou partielle de l’estomac par le chirurgien. Il sera souvent complété par une radiothérapie ou une chimiothérapie. Seules les tumeurs superficielles et de petite taille peuvent être enlevées sous fibroscopie. Dans les formes évoluées, une gastrostomie (ouverture de l’estomac avec pose d’une sonde à demeure) permet d’assurer une alimentation de confort. La moindre consommation de viandes et poissons séchés, les nouvelles techniques de polissage du riz et la lutte contre le tabagisme ont sensiblement réduit les facteurs alimentaires du cancer de l’estomac. Il a surtout été démontré que l’éradication systématique d’Helicobacter pylori est une prévention très efficace du cancer gastrique. Toute personne ayant présenté un ulcère associé à cette bactérie devrait subir une fibroscopie de contrôle, de préférence tous les cinq ans, pour s’assurer de l’absence définitive d’Helicobacter pylori.

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IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

AA Pour

aller plus loin

Astuce Ménagez votre estomac ! Tous les jours, nous soumettons notre estomac à des agressions (aliments, tabac, alcool) qui le fragilisent, ce qui se traduit bien souvent par différents maux et sensations de gêne. Toutefois, il est possible de remédier à cela en adoptant quelques réflexes simples. Tout d’abord, si, comme un adulte sur quatre, vous souffrez de remontées acides ou de régurgitations après avoir mangé, vous pouvez vous débarrasser de ce désagrément en fractionnant vos repas, afin de ne pas distendre votre estomac. Il est aussi conseillé d’éviter la position allongée ou semi-allongée moins d’une heure après la fin de votre repas. Si possible, une marche d’une vingtaine de minutes après les repas vous aidera grandement à digérer. Les vieux gastro-entérologues conseillaient même à leurs patients d’adopter un chien et de le promener. Par ailleurs, le plus souvent, on attribue nos troubles digestifs à la mauvaise qualité des aliments et au stress. Il est vrai que manger trop vite des aliments mal préparés ou avalés sans mastication peut irriter l’estomac et perturber la digestion. Cependant, le premier facteur de dyspepsie, nom médical de la digestion difficile, est le tabagisme. En effet, les goudrons et les résidus de nicotine, mélangés à la salive, arrivent dans l’estomac et perturbent la digestion. Il est donc inutile, la plupart du temps, de modifier votre alimentation. L’idéal est d’arrêter de fumer !

Questions/réponses de pro Médicaments contre les brûlures d’estomac Les médicaments en vente libre contre les brûlures d’estomac sont-ils efficaces ?  Question de Sheila ΔΔ Réponse de Craquotte

Ces médicaments, encore réservés à la prescription médicale il y a quelques années, sont parfaitement efficaces s’ils sont pris à bonne dose et surtout à bon escient. 120

IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

Une brûlure d’estomac peut relever de causes multiples, dont certaines imposent des traitements lourds ou chirurgicaux : le soulagement procuré par ces médicaments ne pourra être alors que de courte durée et risque de retarder le diagnostic de ces maladies comme l’ulcère de l’estomac ou la hernie hiatale. Parlez-en avec votre médecin, il vous dira si vous pouvez soulager vos brûlures avec ces médicaments sans vous mettre en danger ou si un bilan préalable est nécessaire.

Maladie de l’œsophage On m’a diagnostiqué il y a cinq mois une œsophagite suite à une gastroscopie, et je suis sous médication. J’ai encore des douleurs lorsque je mange et parfois aussi entre les repas. Combien de temps faut-il pour que les symptômes d’une œsophagite disparaissent ?  Question de Mimosas ΔΔ Réponse de Lili

Je vous conseille de vous tourner vers les traitements naturels. Votre traitement est certainement allopathique, ce qui signifie qu’il vise surtout à atténuer les symptômes, sans forcément en supprimer la cause. Je pense qu’un équilibrage alimentaire améliorerait votre cas. Il faudrait notamment supprimer les acides de votre alimentation. Sachez que l’acidose (acidification de l’organisme) est très peu connue par les médecins, pourtant elle touche plus de 80 % de la population (j’ai subi des mycoses vaginales à répétition, accompagnées d’infections urinaires à cause de cet état d’acidose). Voici une liste des aliments concernés : blé, pain, brioches, sucre, agrumes, viande rouge, produits laitiers, tomates, certains fruits (rhubarbe, pamplemousse), alcool, chocolat, sel, café, thé, boissons gazeuses/industrielles, céréales blanchies. Vous pouvez en revanche privilégier le bicarbonate de soude dans l’alimentation, le citron, les bananes, les poires, les viandes blanches, le soja, les légumineuses, les pommes de terre, le melon, l’huile d’olive. Bien sûr, il faut éviter au maximum les plats préparés, très agressifs pour votre estomac/œsophage. 121

IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac

ΔΔ Réponse de Cabinet de nutrition

Oui, il faut quelques semaines, voire quelques mois, mais surtout, il faut éviter les aliments acides (café, eaux et boissons gazeuses, jus de fruit du commerce, la tomate cuite, etc.). Privilégiez à la place les aliments alcalins (fruits et légumes crus ou cuits, sauf quelques-uns comme la tomate). Vous pouvez aussi manger quelques amandes non salées et boire du thé vert. Le jus de citron frais (pressé) et le vinaigre de cidre sont eux aussi alcalins (les autres sont acides).

Malabsorption intestinale Je souffre depuis des années de malabsorption intestinale. Le mois dernier, les gendarmes m’ont détecté 0,25 g d’alcool dans le sang alors que je ne bois jamais de boissons alcoolisées. Peut-il y avoir un lien ?  Question de Gaetanne ΔΔ Réponse de Craquotte

La présence d’alcool dans le sang sans avoir bu est parfaitement possible. Elle est due à la fermentation bactérienne des glucides dans le côlon en cas de malabsorption intestinale. Ce phénomène est bien connu au Japon, sous le nom de « Mei-Tei-Sho », et chez les gros consommateurs de riz. Il provoque la même hépatite avec augmentation des gamma-GT (enzymes hépatiques) que la consommation abusive d’alcool, ce qui peut poser un problème avec les autorités judiciaires en cas de contrôle d’alcoolémie positif. Des gastro-entérologues de Rennes ont imaginé en 1997 un test pour démontrer l’existence de cette fermentation alcoolique intestinale : la mesure d’alcool dans les selles après un repas de riz au lait. Le résultat était positif 74 fois sur 98. Ce test et l’avis d’un expert gastroentérologue peuvent être utiles en cas de problème avec les forces de l’ordre. Mais un résultat positif montre surtout l’importance de réduire l’apport en glucides complexes (céréales, pain, légumes secs), car le risque de cirrhose alcoolique est réel sans n’avoir jamais bu d’alcool !

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V.

Les maladies de l’intestin grêle On parle communément de maux d’estomac ; or, ces derniers peuvent toucher tous les organes du système digestif. Localiser la zone atteinte est alors essentiel pour traiter aux mieux les symptômes, et le trouble qui en est à l’origine. Parmi les organes de la digestion pouvant être touchés, on peut citer notamment l’intestin grêle. Ainsi, l’ulcère duodénal correspond à un trou creusé dans la muqueuse du duodénum, tandis que la gastro-entérite est une infection du tube digestif. La maladie de Crohn, maladie inflammatoire rare qui peut toucher tous les organes digestifs, et les parasitoses digestives, soit des vers intestinaux ou helminthes, peuvent également 123

V. Les maladies de l’intestin grêle

toucher l’intestin grêle. Par ailleurs, une occlusion intestinale correspond à l’arrêt total de la progression des matières et des gaz dans l’intestin grêle ou le côlon. Enfin, la péritonite (infection du péritoine) et la hernie inguinale et crurale (passage d’organes abdominaux à travers un orifice naturel) sont aussi des troubles qui atteignent cet organe de la digestion.

L’ulcère duodénal Le duodénum est la première portion de l’intestin grêle, juste après le pylore à la sortie de l’estomac. L’ulcère duodénal, dix fois plus fréquent que l’ulcère de l’estomac, est un trou creusé dans la muqueuse du duodénum.

Causes L’ulcère duodénal est presque toujours lié à la présence dans la muqueuse de la bactérie Helicobacter pylori. Les facteurs favorisants sont identiques à ceux de l’ulcère gastrique, c’est-à-dire le stress, l’abus d’alcool et le tabagisme. Il existe aussi des médicaments agressifs pour le duodénum, comme pour l’estomac, notamment l’aspirine, les corticoïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Des maladies rares sont également parfois en cause : le syndrome de Zollinger-Ellison (ulcères multiples dus à des tumeurs sécrétantes du pancréas) et la maladie de Crohn.

Symptômes La douleur, à type de brûlure ou de faim douloureuse au creux de l’estomac, est le signe majeur. Contrairement à l’ulcère de l’estomac, la prise d’un repas calme la douleur qui réapparaît une à trois heures plus tard et chaque fois que l’estomac est vide, la nuit par exemple. 124

V. Les maladies de l’intestin grêle

Les périodes douloureuses durent un à deux mois, avec des pics de fréquence au printemps et en automne, puis elles s’estompent jusqu’à la prochaine poussée. On observe accessoirement des nausées, une perte de poids ou des selles noires quand l’ulcère saigne.

Évolution En l’absence de traitement radical, l’ulcère duodénal récidive pendant de longues années. Mais après les traitements actuels, le taux de récidive ne dépasse pas 2 % par an. Deux complications majeures, révélatrices, dans près de 10 % des cas sont néanmoins possibles. Ce sont la perforation d’ulcère avec péritonite aiguë et l’hémorragie digestive.

Examens La fibroscopie gastrique est l’examen de référence pour le diagnostic d’un ulcère duodénal. Elle permet d’effectuer des biopsies et de rechercher la bactérie Helicobacter pylori. Si la fibroscopie est impossible, une radiographie du transit œso-gastro-duodénal avec ingestion d’un produit opaque aux rayons X montre l’ulcère.

Traitements Le traitement actuel de l’ulcère duodénal associe un antisécrétoire de type IPP (Inhibiteur de Pompe à Protons), très efficace pour réduire la sécrétion acide de l’estomac, pendant quatre à huit semaines, à deux antibiotiques actifs sur Helicobacter pylori, pendant les quatorze premiers jours. La guérison de l’ulcère est ensuite contrôlée par une nouvelle fibroscopie.

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V. Les maladies de l’intestin grêle

Un traitement d’entretien est parfois nécessaire, avec une petite dose quotidienne d’antisécrétoire. Attention toutefois, car le traitement des complications aiguës (perforation, hémorragie) est une urgence chirurgicale.

La gastro-entérite La gastro-entérite est l’infection du tube digestif, très fréquente, qui survient souvent par épidémies. On estime, par exemple, que chaque enfant présente au moins une gastro-entérite chaque année.

Causes Les gastro-entérites d’origine bactérienne sont dans l’immense majorité des cas d’intoxication alimentaire, isolés ou en petit foyer (famille, restaurant scolaire). Les gastro-entérites épidémiques sont, quant à elles, presque toujours d’origine virale. Plus de cent virus sont connus, dont beaucoup appartiennent à cinq familles principales :

ππles rotavirus, souvent

en cause chez les jeunes enfants (125 millions de cas recensés dans le monde chaque année) ;

ππles norovirus, plus fréquents chez l’adulte ;

ππles entérovirus ; ππles calcivirus ; ππles adénovirus. La transmission de ces virus se fait par le contact direct, les mains sales, l’eau et les aliments lavés avec une eau souillée. Les épidémies surviennent toute l’année, avec des pics plus fréquents début janvier, en début d’été et en automne, en même temps que les épidémies de bronchiolite et les premiers

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V. Les maladies de l’intestin grêle

cas de grippe. Contrairement à une rumeur tenace, les huîtres et coquillages consommés en fin d’année ne sont en rien responsables des épidémies hivernales. Par ailleurs, la diarrhée du voyageur peut être due à une bactérie, un petit parasite ou à un virus.

Symptômes Les symptômes de la gastro-entérite virale sont d’abord digestifs : des nausées et des vomissements, des douleurs abdominales diffuses, une diarrhée très liquide, parfois un peu retardée par rapport aux nausées. Les autres signes, peu spécifiques, sont une fièvre modérée autour de 38 °C et une forte fatigue. Par ailleurs, aucun examen de laboratoire n’est utile en cas de gastroentérite épidémique.

Évolution Habituellement, une gastro-entérite virale guérit spontanément en deux à quatre jours, avec une convalescence un peu plus longue chez les personnes fragilisées par l’âge ou la maladie. La principale complication de la gastro-entérite, surtout chez le nourrisson et le jeune enfant, est la déshydratation. Elle est repérable par une perte de poids du bébé, la sécheresse de la langue et de la bouche, des urines moins abondantes, un enfoncement des yeux, un creusement de la fontanelle chez le petit nourrisson, une apathie ou une irritabilité anormale, et une persistance du pli cutané après un pincement de la peau. 127

V. Les maladies de l’intestin grêle

Traitements La diarrhée est elle-même le meilleur traitement de la gastro-entérite : chaque selle élimine des milliards de germes. Mieux vaut respecter cette défense naturelle que tenter de la supprimer avec des médicaments. Par ailleurs, la grande majorité des gastro-entérites épidémiques ne nécessitent aucun traitement spécifique en l’absence de déshydratation. Il suffit en général de laisser le malade se reposer, de mettre son tube digestif au repos en ne lui proposant que des aliments très digestes comme les bouillons, soupes, purées, riz, yaourts, compotes, desserts gélifiés (la soupe de carottes est très souvent conseillée chez le nourrisson en remplacement du lait pendant un ou deux jours ; le riz blanc bien cuit et les desserts gélifiés au chocolat sont des anti-diarrhéiques naturels), et lui faire boire très régulièrement de l’eau un peu sucrée et salée. Bon à savoir : évitez les sodas contenant de la caféine (qui accélère le transit intestinal) et des bulles, ainsi que les jus de fruits acides (agrumes). En cas de déshydratation, il est néanmoins possible de préparer une solution de réhydratation en mélangeant une cuillère à café de sel et deux cuillères à soupe de sucre en poudre dans un litre d’eau ou en ajoutant un sachet de SRO (Solution de Réhydratation Orale) acheté en pharmacie et préparé avec la quantité d’eau indiquée, le plus souvent un biberon de 200 ml. Il est ensuite conseillé de faire boire l’enfant par petites quantités, quelques gorgées ou un petit verre, toutes les vingt minutes, pour éviter ou corriger une déshydratation débutante. Si les symptômes sont très gênants, vous pouvez utiliser, aux doses adaptées selon le poids, un anti-vomitif de type dompéridone (sur ordonnance) ou métopimazine (sans ordonnance), un anti-sécrétoire intestinal de type racécadotril (Tiorfan®, sur ordonnance) qui diminue le volume d’eau dans les selles, ou un absorbeur intestinal comme du charbon activé ou une argile, la diosmectite. 128

V. Les maladies de l’intestin grêle

Sauf cas particulier (voyage urgent, par exemple), les inhibiteurs de motricité intestinale tels le lopéramide sont déconseillés par la majorité des médecins, car ils freinent l’élimination naturelle des virus ou des bactéries.

ÊÊPour aller plus loin, consultez notre fiche pratique : Soigner une gastro-entérite

Prévention Les cas isolés ou familiaux de gastroentérite sont moins fréquents quand on respecte toutes les règles d’hygiène alimentaire et de conservation des aliments. Il est en revanche plus difficile d’éviter les gastro-entérites épidémiques. Deux attitudes peuvent cependant limiter les risques : tout d’abord, se laver les mains au savon ou avec un gel hydro-alcoolique plusieurs fois par jour, notamment au retour à la maison après le travail ou les courses, avant la préparation des repas ou après avoir touché un nourrisson malade ; ensuite, vacciner le nourrisson contre le rotavirus (vaccin disponible depuis 2006), ce qui n’évite pas les autres causes de gastro-entérite, mais protège le bébé contre la plus fréquente.

La maladie de Crohn La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire rare qui peut toucher tous les organes digestifs de la bouche à l’anus, mais souvent localisée à ­l’iléon terminal et au côlon. La première crise survient souvent entre 20 ans et 30 ans, puis de nouvelles crises se produisent après des rémissions de durée variable. La maladie de Crohn est regroupée avec la rectocolite hémorragique dans la famille des MICI (Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin).

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V. Les maladies de l’intestin grêle

Causes Les causes précises de l’inflammation de la maladie de Crohn ne sont pas connues, mais plusieurs facteurs sont identifiés :

ππun facteur génétique, avec un risque relatif multiplié par cinq dans certaines familles ;

ππun facteur environnemental,

avec une plus grande fréquence dans le mode de vie occidental même quand il est adopté par des populations migrantes – le rôle des excès de protéines animales (viande et poisson) a été évoqué ;

ππun facteur immunitaire, avec

le rôle déclenchant habituel d’une infection digestive virale ou bactérienne, une modification de la flore intestinale et un probable désordre immunitaire ;

ππle tabac, seul facteur favorisant clairement identifié.

Symptômes Chaque poussée inflammatoire se traduit par des douleurs abdominales, souvent diffuses et d’intensité variable, une diarrhée permanente, glaireuse ou sanglante, parfois l’émission de sang par l’anus, des lésions anales diverses, des douleurs articulaires, une fièvre, une fatigue et une perte de poids. Mais la maladie de Crohn peut aussi parfois se révéler par des troubles non digestifs tels que des rhumatismes inflammatoires ankylosants, une uvéite, souvent confondue avec une conjonctivite allergique ou infectieuse, des aphtes buccaux et un érythème noueux. 130

V. Les maladies de l’intestin grêle

Évolution Les crises sont séparées par des périodes de rémission plus ou moins complète. D’intensité variable, elles surviennent à une fréquence imprévisible. Les crises les plus fortes imposent en outre une hospitalisation. De nombreuses complications menacent comme la dénutrition par mauvaise assimilation des aliments, provoquant une perte de poids chez l’adulte et un retard de croissance chez l’adolescent. Une occlusion intestinale, des ulcérations intestinales, des abcès évoluant vers une péritonite, une anémie par malabsorption du fer, des rhumatismes invalidants, notamment du bassin (pelvispondylite) ou des mains (arthrite), une uvéite chronique, des calculs rénaux ou biliaires et un avortement spontané sont aussi à craindre.

Examens La coloscopie est l’examen de référence pour les localisations coliques de la maladie de Crohn. Elle permet d’effecteur des biopsies dont l’examen au microscope montre des lésions inflammatoires. L’entéroscopie par capsule vidéo a désormais remplacé l’examen radiologique dans les formes localisées à l’intestin grêle. D’autres examens sanguins ou radiologiques sont ensuite réalisés en fonction des signes observés par le médecin.

Traitements Le traitement des formes légères repose sur les médicaments de la famille des 5-ASA, dérivés des salicylés (proches de l’aspirine), dont la salazopyrine est le chef de file. Les formes ou les poussées plus sévères sont traitées par les corticoïdes dérivés de la cortisone. 131

V. Les maladies de l’intestin grêle

D’autre part, les formes sévères et rebelles aux corticoïdes sont traitées par des médicaments de l’immunité : immunosuppresseurs qui inhibent les réactions inflammatoires, et les très récents agents anti-TNF-alpha qui inhibent un facteur majeur de l’inflammation. Attention : les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène, kétoprofène, naproxène, aspirine) sont contre-indiqués chez les malades du Crohn, car ils peuvent déclencher ou aggraver une poussée. En parallèle, il est nécessaire d’exclure les aliments, différents selon les malades, qui ont déjà provoqué ou aggravé une crise. Il s’agit le plus souvent de la viande rouge, des produits laitiers, des céréales, de certains légumes. Pendant les crises, l’apport de fibres végétales (fruits, légumes, céréales complètes) est réduit autant que possible pour ne pas irriter la muqueuse intestinale. L’apport en sucre et sel doit être également limité pendant les traitements par corticoïdes. En période de rémission, il est généralement conseillé d’éviter les légumes secs, les choux, les salsifis, les fromages fermentés, les poissons fumés, les épices et l’alcool. Enfin, l’ablation de segments de l’intestin ou du côlon s’impose parfois lors de poussées extrêmes qui résistent aux traitements ou devant une complication (occlusion, péritonite).

Les parasitoses digestives Les parasites digestifs, vers intestinaux ou helminthes, sont assez fréquents, mais rarement dangereux. Chaque ver présente son propre cycle, son mode de contamination et ses manifestations spécifiques.

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V. Les maladies de l’intestin grêle

Vers ronds ou nématodes L’ascaris est un ver cosmopolite blanc rosé, de 15 cm (mâle) à 20 cm (femelle) de long. La contamination se fait par ingestion d’œufs (éliminés dans les selles) dans l’eau ou les aliments souillés. La phase larvaire, qui passe par le foie et les poumons, provoque une toux, une expectoration, un essoufflement et parfois des démangeaisons ; tandis que la phase adulte se traduit par des nausées, une diarrhée, des douleurs abdominales. Une infestation massive (plusieurs centaines d’ascaris parfois) peut aussi provoquer une occlusion intestinale. L’oxyure est, quant à lui, un petit ver blanc nacré de 3 mm (mâle) à 1 cm (femelle), qui vit dans le rectum et pond ses œufs la nuit au bord de l’anus. C’est le ver le plus répandu dans le monde, notamment chez l’enfant. La contamination se fait par les mains sales sur lesquelles se déposent les œufs pendant le grattage anal ; la larve devient adulte en trois semaines. Le signe majeur est la démangeaison anale nocturne, pouvant provoquer des troubles du sommeil ou des cauchemars chez l’enfant. Le trichocéphale est un ver effilé de 3 cm à 5 cm de long, qui vit dans le cæcum et l’appendice. La contamination se fait par ingestion d’œufs dans l’eau ou les aliments souillés. Une infestation massive peut donner des douleurs abdominales et des nausées. On trouve également des vers tropicaux comme l’anguillule, un petit ver de 2 mm à 3 mm, qui sévit aux Antilles et parasite le duodénum. La contamination se fait par pénétration des larves à travers la peau (bain en rivière ou marche pieds nus dans la boue). L’ankylostome fait aussi partie des vers tropicaux. De 8 mm à 15 mm de long, ce ver blanc sévit dans toute la ceinture tropicale. La contamination se fait par pénétration des larves à travers la peau. Plus que l’anguillule, l’ankylostome provoque une anémie, car il se nourrit de sang.

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V. Les maladies de l’intestin grêle

Enfin parmi les vers que l’on ne rencontre que rarement, on retrouve la trichine, un petit ver de 1,5 mm (mâle) à 4 mm (femelle) qui parasite de nombreux mammifères et oiseaux sauvages, notamment en Europe de l’Est. L’infestation humaine, rare et souvent liée à la consommation de gibier, provoque des douleurs musculaires, de la fièvre, un œdème du visage et des troubles digestifs. L’anisakis ou ver du hareng parasite, lui, les poissons de la mer du Nord (harengs, maquereaux, saumons) et de l’océan Pacifique. La contamination est liée à la consommation de poisson cru ou peu cuit. Il provoque des douleurs gastriques intenses et parfois une occlusion intestinale.

Vers plats ou cestodes Les cestodes comportent une tête munie de ventouses ou de crochets et un corps segmenté en anneaux qui s’éliminent les uns après les autres dans les selles. Le Taenia saginata et le Taenia solium sont les deux vers les plus diagnostiqués. Le Taenia saginata est un ver solitaire fréquent qui mesure entre 4 m et 10 m de long ; ses anneaux en forme de nouille mesurent 2 cm de long et 1 cm de large. Dans 99 % des cas, la contamination se fait par ingestion de viande de bœuf crue ou mal cuite. Ce ténia provoque de plus des troubles peu spécifiques : fatigue, douleurs abdominales, maux de tête, insomnie, palpitations, irritabilité, perte d’appétit. Le Taenia solium est aussi un ver solitaire, rare en Europe, qui mesure 2 m à 8 m de long. La contamination se fait par ingestion de viande de porc mal cuite. Il donne les mêmes troubles que le Taenia saginata, mais l’infestation peut se compliquer d’une cysticercose, présence de kystes parasitaires sous la peau, dans les muscles et surtout dans le cerveau.

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V. Les maladies de l’intestin grêle

Par ailleurs, les ténias du chien et du renard peuvent exceptionnellement infester l’homme. L’Hymenolepis nana est un petit cestode de 2,5 cm à 4 cm, plus fréquent en Amérique latine et autour de la Méditerranée, qui se transmet par les mains sales. Il reste néanmoins rare en Europe. Enfin, pouvant atteindre 20 m de long et présentant 4 000 anneaux, le Bothriocéphale est un ver géant, dont la contamination se fait par ingestion de poissons d’eau douce mal cuits. Il provoque les mêmes troubles que les ténias.

Trématodes Le seul trématode indigène en Europe est la douve du foie, parasite habituel du mouton, dont la larve transmise par un escargot d’eau contamine des plantes aquatiques comme le cresson. La douve parasite les voies biliaires. On peut aussi citer les bilharzies, qui sont des trématodes vivant en climat tropical.

Traitements et prévention Chaque parasite digestif est sensible à un ou plusieurs médicaments antiparasitaires comme le flubendazole, très actif sur les oxyures. La prévention repose sur une stricte hygiène des mains et une surveillance vétérinaire rigoureuse des produits alimentaires (viandes, cresson). Bien cuire sa viande, de bœuf notamment, n’est nécessaire que dans les pays où la surveillance vétérinaire est incertaine.

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V. Les maladies de l’intestin grêle

L’occlusion intestinale L’occlusion intestinale est un arrêt total de la progression des matières et des gaz dans l’intestin grêle ou le côlon, dû à un blocage mécanique ou fonctionnel de l’intestin et dont le traitement urgent est très souvent chirurgical.

Causes mécaniques Les occlusions intestinales d’origine mécanique sont dues à un obstacle qui bloque la progression des aliments dans l’intestin grêle. Parmi les causes mécaniques les plus fréquentes, on retrouve les brides, le volvulus, l’étranglement herniaire, l’invagination intestinale du nourrisson et différents types d’obstacle. Les brides et adhérences péritonéales sont des cicatrices internes, des tissus fibreux rigides qui naissent des réactions inflammatoires du péritoine après une intervention chirurgicale sur l’abdomen ou une infection (appendicite, salpingite, péritonite). Les brides et les adhérences demandent de quelques semaines à plusieurs mois pour se constituer. Elles sont plus fréquentes après une chirurgie classique par laparotomie (incision de la paroi), surtout si le ventre a saigné, qu’après une chirurgie par cœlioscopie. Du fait de ses mouvements permanents pendant la digestion, il arrive que l’intestin s’enroule ou se coude autour d’une bride, ce qui arrête immédiatement le transit intestinal. Le volvulus touche surtout l’intestin grêle, parfois le côlon. Pour une raison inconnue, une portion de l’intestin, une anse du grêle ou le cæcum par exemple, forme une boucle qui se tord sur elle même. Les vaisseaux nourriciers de cette portion sont étranglés, ce qui a pour conséquence d’arrêter le transit.

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V. Les maladies de l’intestin grêle

Par ailleurs, une hernie inguinale ou crurale correspond à la sortie d’une anse intestinale hors de la cavité abdominale, à travers un orifice naturel (canal inguinal, arcade crurale), mais anormalement élargi. La principale complication de ces hernies est l’étranglement de l’anse intestinale par le collet de l’orifice, comme une corde serrée autour du cou d’un pendu. Outre la douleur au niveau de l’orifice herniaire, l’occlusion est totale et immédiate. On parle d’invagination en cas de pénétration d’un segment d’intestin grêle (parfois du côlon droit), en amont dans le sens du transit, à l’intérieur de la portion suivante placée en aval, comme un doigt de gant dont on rentre l’extrémité en lui même. L’invagination intestinale aiguë se produit entre deux et vingt-quatre mois, avec un pic entre six et neuf mois. Elle touche deux bébés sur mille, avec une petite majorité de garçons. Plusieurs crises douloureuses peuvent se succéder, entre lesquelles tout redevient normal dans l’aspect et le comportement du nourrisson. L’une d’elles, parfois la première, provoque une occlusion intestinale non réversible spontanément. Enfin, trois types d’obstacle peuvent provoquer une occlusion intestinale : les tumeurs, bénignes ou cancéreuses, avec une occlusion plutôt progressive ; les corps étrangers ingérés par un jeune enfant, une pièce de monnaie ou un fragment de jouet par exemple ; les fécalomes et bézoards, c’est-à-dire des bouchons de matières fécales fibreuses et sèches bloqués dans le côlon.

Causes fonctionnelles L’occlusion fonctionnelle résulte d’une paralysie des muscles de la paroi intestinale ou colique. Cette paralysie est le plus souvent un réflexe de défense de l’intestin agressé par une intervention chirurgicale sur l’abdomen, avec une récupération du transit en deux à quatre jours. Elle peut aussi être causée par une infection aiguë (appendicite, salpingite, péritonite), par une douleur intense d’un calcul biliaire ou rénal (colique hépatique ou néphrétique), ou par un infarctus mésentérique, quand un caillot

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V. Les maladies de l’intestin grêle

vient boucher une branche de l’artère mésentérique qui nourrit une portion de l’intestin et le péritoine qui s’y rattache, ce qui provoque une nécrose (mort tissulaire) de toute la portion concernée. D’autre part, une hémorragie dans l’abdomen (rupture de la rate ou du foie après un traumatisme par exemple, perforation d’organe digestif ou génital) ou un abus de médicaments, contenant un opiacé par exemple (antalgiques puissants, antitussifs), sont aussi des origines possibles d’une occlusion intestinale fonctionnelle. Plus rarement, l’occlusion intestinale fonctionnelle fait suite à un traumatisme crânien, un déséquilibre du diabète, ou encore une insuffisance rénale majeure.

Symptômes En cas d’occlusion intestinale, quatre symptômes apparaissent de manière constante. Tout d’abord, on ressent des douleurs abdominales, diffuses ou plus localisées en fonction de la cause, permanentes ou entrecoupées d’accalmies, et d’intensité croissante. Ensuite, ces douleurs sont accompagnées de nausées et vomissements, d’autant plus abondants que le siège de l’occlusion est plus près de l’estomac ou que l’occlusion dure depuis plusieurs heures. On constate également un arrêt des matières et des gaz, parfois retardé par rapport aux débuts des autres signes. Enfin, un météorisme abdominal, c’est-à-dire un gonflement important avec une sonorité tympanique quand on percute le ventre avec les doigts, est aussi un symptôme régulièrement constaté. D’autres signes dépendent de l’origine du trouble, comme la fièvre en cas d’infection ou un état de choc en cas d’hémorragie interne abdominale ou d’évolution prolongée de l’occlusion.

Évolution L’intégrité de l’intestin est menacée par l’interruption de la circulation sanguine au niveau d’une anse intestinale étranglée par une bride, un volvulus ou un étranglement de hernie. Le segment asphyxié meurt rapidement et risque d’éclater dans la cavité abdominale.

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V. Les maladies de l’intestin grêle

Le même risque de perforation ou de rupture existe avec des anses très distendues par les gaz. La rétention de liquides dans l’intestin menace aussi gravement l’équilibre de l’eau et des sels minéraux, avec un risque important de déshydratation et d’état de choc d’évolution fatale.

Traitements Dans un premier temps, les médecins tentent de réduire la distension intestinale, avec la mise en place d’une aspiration par sonde gastrique, et de rétablir un meilleur état général avec une perfusion d’eau et de sels minéraux. Quelques occlusions fonctionnelles, par intoxication médicamenteuse par exemple, cèdent pendant cette réanimation. En outre, dans quelques cas, un geste peu agressif permet de résoudre l’occlusion :

ππle lavement sous pression, qui permet de lever une invagination intestinale du nourrisson ou un volvulus du côlon chez le sujet âgé ;

ππla fragmentation, instrumentale ou manuelle, d’un fécalome ou d’un bézoard chez la personne âgée.

Dans la grande majorité des cas, le traitement radical relève de la chirurgie, qui associe le traitement de la cause de l’occlusion et celui d’une éventuelle complication de type perforation ou nécrose d’une anse intestinale. Par ailleurs, que vous appeliez votre médecin traitant ou les urgences médicalisées, l’hospitalisation immédiate est la règle. Une radiographie de l’abdomen sans préparation et surtout un scanner abdominal sont pratiqués en urgence pour confirmer l’occlusion et tenter d’en déterminer l’origine. 139

V. Les maladies de l’intestin grêle

La péritonite La péritonite résulte de l’infection du péritoine, la fine membrane qui entoure tout le tube digestif. C’est une affection grave dont le traitement lourd nécessite de déterminer la cause.

Causes La contamination directe du péritoine par des bactéries véhiculées dans le sang est rare : seules la tuberculose péritonéale et l’infection du liquide d’ascite chez le cirrhotique répondent à ce mécanisme. La péritonite est le plus souvent la complication d’une lésion initiale : appendicite, surtout si elle est opérée avec retard, infection de la vésicule ou des voies biliaires (cholécystite), perforation d’ulcère de l’estomac ou du duodénum, rupture d’abcès du foie ou du pancréas, infarctus de l’intestin grêle par invagination chez le nourrisson, volvulus ou artérite mésentérique chez la personne âgée, colite, sigmoïdite, diverticules du côlon, cancers digestifs, suites d’une chirurgie abdominale, y compris par cœlioscopie, plaies et traumatismes de l’abdomen, salpingite ou infection utérine chez la femme.

Symptômes Deux signes dominent et doivent alarmer le malade ou sa famille : la douleur abdominale, constante, d’intensité et de localisation maximale variable selon la cause initiale, accentuée au moindre mouvement, et la contracture des muscles abdominaux, donnant au maximum un « ventre de bois » gênant les mouvements respiratoires de l’abdomen.

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V. Les maladies de l’intestin grêle

D’autres signes s’accentuent rapidement. La fièvre atteint souvent une température supérieure à 38,5 °C, et les nausées et vomissements deviennent permanents et sont aggravés par la moindre prise d’aliments ou de boisson. On note aussi une constipation aiguë, qui devient rapidement totale, avec un ballonnement important, et l’altération de l’état général (pâleur, fatigue intense, pouls filant, urines rares et foncées). Des formes larvées, avec une présence de signes peu spectaculaires, peuvent néanmoins s’avérer être une péritonite.

Évolution et examens La péritonite est une maladie grave, dont la mortalité avoisine 10 % dans une forme appendiculaire, et atteint 40 % dans une forme post-opératoire ou infection d’ascite. Les examens ne sont demandés par le chirurgien qu’en cas de doute, notamment sur la cause : radiographie ou scanner de l’abdomen, échographie abdominale et pelvienne. Le plus souvent, le diagnostic de l’origine du trouble est réalisé directement à ventre ouvert par le chirurgien.

Traitements Seules la tuberculose péritonéale et l’infection d’ascite ne reçoivent qu’un traitement médical à base d’antibiotiques. Dans tous les autres cas, le traitement obligatoire est l’intervention chirurgicale en urgence. Son but est à la fois de traiter la cause initiale (voir ci-dessus), mais aussi de laver le péritoine et d’y poser un drain qui permettra d’évacuer les sérosités jusqu’à guérison. Avant que les signes ne soient typiques, la douleur accompagnée de vomissements ou de fièvre impose une consultation rapide chez le médecin traitant. Dès que les signes, dont la contracture abdominale, deviennent typiques 141

V. Les maladies de l’intestin grêle

d’une péritonite, il est urgent de transférer le malade en milieu chirurgical après l’avis du médecin traitant ou du médecin de garde. On peut, pour le transporter, faire appel au centre 15 ou à un véhicule sanitaire privé.

La hernie inguinale et crurale La hernie est le passage d’organes abdominaux à travers un orifice naturel situé au niveau du pli de l’aine. Les hernies inguinales sont huit fois plus fréquentes chez le garçon ou l’homme que chez la fille, tandis que les hernies crurales se voient surtout chez la femme âgée.

Hernie inguinale Le canal inguinal relie la cavité abdominale et les bourses chez le garçon. C’est par cette voie que passe le cordon spermatique associant le canal déférent et les vaisseaux spermatiques qui irriguent les testicules. Un résidu de canal inguinal embryonnaire peut toutefois persister chez la fille. La hernie inguinale indirecte (dite aussi oblique externe) est d’origine congénitale quand la fermeture du canal inguinal, qui survient normalement entre la naissance et l’âge de 3 ans, est insuffisante. Elle est dite directe lorsqu’elle est due à la faiblesse de l’attache des muscles abdominaux sur les os du bassin, ce qui entraîne l’élargissement excessif du canal. Les facteurs qui favorisent la hernie inguinale directe sont le port de charges lourdes et l’excès de pression dans l’abdomen (météorisme, ascite). Chez le garçon, le sac herniaire contient du péritoine et parfois une anse d’intestin grêle que l’on peut longtemps faire rentrer dans l’abdomen par simple pression des doigts. Chez la fille, il n’est pas rare de trouver un ovaire dans le sac herniaire. 142

V. Les maladies de l’intestin grêle

Hernie crurale L’orifice crural, situé un peu plus à l’intérieur de la cuisse que le canal inguinal, est un petit espace laissé libre par l’insertion des muscles abdominaux (formant l’arcade crurale) sur le pubis. La hernie apparaît quand le surpoids, la faiblesse des muscles abdominaux et des efforts inadaptés élargissent cet espace et laissent passer péritoine et anse intestinale. Il existe aussi des hernies ombilicales, autour du nombril ; elles sont toujours d’origine congénitale. On diagnostique aussi des éventrations, qui correspondent au passage du péritoine et d’organes abdominaux à travers un orifice acquis, artificiel, comme une cicatrice chirurgicale, par exemple.

Symptômes Une hernie se traduit par la présence d’une saillie ou d’une tuméfaction perceptible au niveau de l’aine ou le long du cordon spermatique et dans une bourse. Elle peut être minime, ne contenant que du péritoine, ou plus volumineuse quand elle contient une anse intestinale ; elle peut même disparaître plusieurs semaines avant de ressortir. La hernie est accentuée par la toux et l’effort de poussée abdominale. Elle n’est cependant pas douloureuse. On dit que la hernie est réductible tant que l’on peut faire rentrer l’intestin dans l’abdomen avec une pression douce des doigts. Elle est dite irréductible quand cette manœuvre échoue. 143

V. Les maladies de l’intestin grêle

Évolution Une hernie ne se corrige pas spontanément avec le temps, même chez le jeune enfant. Elle ne peut que devenir permanente et s’accentuer au fil des années. La principale complication est l’étranglement, qui menace la survie de l’anse intestinale bloquée dans le sac herniaire. Les signes d’étranglement sont la douleur locale et le durcissement du sac herniaire, puis une occlusion intestinale apparaît avec des douleurs diffuses, un météorisme, des vomissements, un arrêt des matières et des gaz. En outre, le taux de récidive après une chirurgie est inférieur à 1 %.

Traitements Qu’elle soit inguinale ou crurale, le traitement de la hernie est chirurgical. L’opération peut être réalisée selon la technique classique avec incision de la peau ou par cœlioscopie. Le chirurgien peut ou non interposer une prothèse sous forme de plaque ou de grille pour ne pas trop étirer les muscles abdominaux. Les cas les plus simples sont parfois opérés sous anesthésie locale ou péridurale. La hernie étranglée doit en revanche être opérée en urgence, ce qui n’est pas le cas d’une hernie réductible et indolore. Bon à savoir : les bandages herniaires, qui compriment l’orifice inguinal ou crural pour limiter le volume du sac herniaire, ne sont utiles que sur de grosses hernies en attente de l’intervention qui reste indispensable.

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V. Les maladies de l’intestin grêle

AA Pour

aller plus loin

Questions/réponses de pro Fractionner les repas Après une résection intestinale, je dois fractionner mes repas, mais je ne sais pas comment faire. Comment déterminer une fraction ?  Question de Robinson.crusoé ΔΔ Réponse de Lætitia Martinez

Fractionner un repas, c’est le décomposer en plusieurs prises alimentaires distancées de quelques heures (1 h à 3 h, généralement), plutôt que de prendre un repas complet en une seule prise. Étant donné votre intervention chirurgicale, je suis étonnée que vous n’ayez pas reçu de conseils d’une diététicienne, ou a minima d’un médecin… Mais vous pouvez trouver des diététiciens libéraux à votre disposition. N’hésitez pas à en consulter un.

Remplacer les légumes Suite à un trouble intestinal, on m’a conseillé de manger plus de fibres végétales, mais j’avoue que je déteste les légumes. Puis-je les remplacer par des biscuits au son pour avoir ma dose quotidienne de fibres végétales ?  Question de Sidonie ΔΔ Réponse de Craquotte

Pour bien fonctionner, notre côlon a besoin de 15 g à 20 g de fibres insolubles par jour. L’idéal est de les trouver dans les fruits et les légumes, mais on peut aussi les trouver en mangeant du pain complet, du pain au son ou des céréales complètes, ou les produits industriels de type biscuits aux gressins ou au son. Attention à ne pas dépasser la dose utile, car l’intestin est facilement irrité par ces fibres dures. 145

V. Les maladies de l’intestin grêle

Je regrette tout de même que vous n’aimiez pas les légumes, car ils n’apportent pas que des fibres. Ils sont riches en vitamines et en sels minéraux, dont le potassium et le magnésium, mais aussi en micronutriments, dont quelques métaux difficiles à trouver ailleurs. Avez-vous essayé de remettre des soupes sur la table familiale ? C’est un excellent moyen de consommer des légumes variés (le nombre de recettes est pratiquement infini) et d’en tirer tous les éléments nutritifs sans s’en apercevoir.

Cause de l’irritation de l’anus ? Peut-on voir des œufs de vers au niveau de l’anus à l’œil nu ? Et peuvent-ils causer des irritations ?  Question de Google ΔΔ Réponse de Gusgusm

Il est possible de savoir si vous avez des vers en posant un scotch au niveau de l’anus. Les vers vont s’y coller (la peau fera barrière). Eh oui, les vers occasionnent des démangeaisons.

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VI.

Les maladies du côlon et du rectum Le rôle du côlon est de terminer la digestion, de récupérer l’eau du chyme intestinal et d’évacuer les déchets résiduels vers le rectum. Le rectum est quant à lui le dernier segment du tube digestif. Il assure le stockage des selles avant leur évacuation par l’anus. Parmi les maladies du côlon et du rectum les plus couramment rencontrées, on retrouve l’appendicite (inflammation de l’appendice situé à l’extrémité du cæcum), le syndrome du côlon irritable (troubles fonctionnels intestinaux), la colite (états d’irritation), la diverticulose (hernie), 147

VI. Les maladies du côlon et du rectum

les polypes intestinaux (tumeurs bénignes), le cancer du côlon et du rectum (dégénérescence d’une tumeur longtemps bénigne), la rectocolite hémorragique (maladie inflammatoire chronique de l’intestin), les hémorroïdes (veines de la région anale), la fissure anale (érosion), ainsi que la colique du nourrisson (douleur abdominale récurrente).

L’appendicite L’appendicite est une inflammation de l’appendice situé à l’extrémité du cæcum. C’est le motif le plus fréquent d’intervention chirurgicale sur l’abdomen.

Causes L’appendicite est due à une pullulation bactérienne dans le cul-de-sac que constitue l’appendice. Les germes en cause sont les germes habituels présents dans le côlon, mais on ignore généralement pourquoi ils se mettent à proliférer. Quelques facteurs favorisants ont néanmoins été évoqués, sans preuve formelle de leur implication :

ππles régimes trop riches en viande ; ππet les parasitoses digestives, dont les oxyures. Les infections virales saisonnières, tels les syndromes grippaux, peuvent par ailleurs donner un faux tableau d’appendicite dû à la réaction de ganglions dans le péritoine (adénite mésentérique), qui n’est souvent découvert que pendant l’intervention chirurgicale. 148

VI. Les maladies du côlon et du rectum

Symptômes La douleur existe presque toujours, elle est ressentie en général dans la fosse iliaque droite et est maximale au point de Mac Burney, à mi-distance entre l’ombilic et la crête de l’os iliaque. Son intensité, variable, sans aucune relation entre l’intensité de la douleur et la gravité de l’appendicite, peut retarder l’appel à tort au médecin. Elle peut aussi être ressentie dans le dos, la région lombaire ou sous le foie lorsque l’appendice n’est pas à sa place habituelle (appendice rétrocaecal, sous-hépatique), voire du côté gauche de l’abdomen. À l’inverse, des douleurs de la fosse iliaque droite peuvent être dues à d’autres causes que l’appendicite : calcul ou infection biliaire, infection urinaire ou génitale, pneumonie droite, par exemple. D’autre part, on observe dès le début ou après quelques heures d’évolution une fièvre modérée, comprise entre 38 °C et 38,5 °C, des nausées, des vomissements, une constipation inhabituelle, et parfois une diarrhée. L’appendicite peut se révéler d’emblée par sa complication majeure : une péritonite avec occlusion intestinale.

Évolution Sans traitement, l’appendicite évolue presque toujours vers une péritonite. C’est le risque principal, notamment chez le nourrisson et la personne très âgée, lorsque la douleur est très faible ou difficile à localiser. Après l’opération d’appendicectomie, la guérison en quelques jours est la règle, sauf complication infectieuse (abcès, péritonite). 149

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Examens Toute suspicion d’appendicite est adressée au chirurgien par le médecin. La numération sanguine confirme généralement une infection avec une élévation du nombre de globules blancs (leucocytes) polynucléaires, mais cette élévation s’observe dans toutes les infections bactériennes. Demandée en cas de doute uniquement, une échographie peut confirmer la dilatation ou l’empâtement de l’appendice.

Traitements Le seul traitement de l’appendicite aiguë est l’ablation chirurgicale de l’appendice ou appendicectomie, pratiquée depuis 1735. L’appendicectomie peut se pratiquer par une incision classique, dans la fosse iliaque droite, ou par cœlioscopie, avec une incision minime sous l’ombilic. Les résultats sont équivalents avec les deux techniques. La principale complication opératoire, assez rare, est l’abcès de la paroi sur la cicatrice. Au cours de l’intervention, le chirurgien vérifie aussi habituellement la présence sur l’intestin grêle d’un diverticule de Meckel, dont l’infection peut simuler une appendicite. En outre, si l’un de vos proches se plaint d’une douleur abdominale, de nausées et d’une fièvre modérée, laissez-le à jeun en attendant un avis médical, le chirurgien pourra ainsi l’opérer plus rapidement, au besoin. Ne cherchez pas non plus à faire tomber la température avec des antipyrétiques ou des linges frais, ni à diminuer la douleur avec une poche de glace ou une bouillotte chaude, car cela risque de masquer les signes et donc de retarder le diagnostic et le traitement. La première chose à faire est donc d’appeler sans tarder votre médecin traitant ou le médecin de garde.

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Le côlon irritable Le syndrome du côlon irritable, également appelé colopathie fonctionnelle, appartient au groupe des troubles fonctionnels intestinaux dans lesquels aucune anomalie organique n’explique les symptômes provoqués par la maladie. Il touche en Occident 10 % à 20 % de la population adulte, avec une forte majorité de femmes.

Causes On ne connaît pas de cause unique identifiable du côlon irritable. Mais deux mécanismes sont évoqués : des couches musculaires trop toniques dans la paroi intestinale, ou une trop grande sensibilité à la douleur viscérale. Plusieurs facteurs favorisants ont également été repérés : un terrain psychologique anxieux ou dépressif, très sensible aux effets du stress, un rôle possible des hormones féminines quand les troubles s’aggravent avec les menstruations, le rôle déclenchant d’une infection intestinale, noté dans 25 % des cas, la répétition d’erreurs diététiques, notamment les abus de fritures et de végétaux durs.

Symptômes La nature et la gravité des symptômes varient beaucoup d’une personne à l’autre et même chez la même personne d’une saison à l’autre. La plupart des signes apparaissent après les repas. On constate notamment une douleur abdominale, parfois sous forme de crampes ou de spasmes, qui disparaît habituellement avec l’émission de selles, ainsi qu’une constipation

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VI. Les maladies du côlon et du rectum

ou une diarrhée, parfois en alternance chez le même malade. La diarrhée peut s’accompagner de mucus ou de glaires dans les selles, et parfois d’aliments non digérés. D’autres signes sont aussi constants, comme un ballonnement et des flatulences, aussi bien en cas de diarrhée que de constipation et dont l’émission calme provisoirement la douleur, des borborygmes (bruits intestinaux très audibles pendant la digestion), un besoin urgent d’aller à la selle, avec une impression fréquente d’une émission incomplète, et plus rarement des nausées, une aérophagie, des douleurs à l’estomac, une mauvaise haleine.

Évolution Le syndrome du côlon irritable est une maladie chronique qui persiste de longues années. Il se produit généralement par crises de quelques semaines entrecoupées de périodes de rémission. Une crise peut être déclenchée par un stress, une émotion, un voyage, une erreur diététique. Il a été observé que certains rhumatismes inflammatoires, les douleurs de la fibromyalgie et le syndrome de fatigue chronique sont plus souvent associés au côlon irritable que dans le reste de la population. En revanche, les risques de cancer du côlon ou de complications organiques graves ne sont pas augmentés.

Examens Un examen des selles et un bilan sanguin éliminent les autres causes possibles de la douleur abdominale ou de la diarrhée, comme les parasites intestinaux ou les excès d’hormone thyroïdienne. À partir de 45 ans, la coloscopie est la règle pour détecter d’éventuelles anomalies du côlon (polypes, cancer) devant des signes peu spécifiques et parfois trompeurs. 152

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Traitements Chaque colopathe doit tenir un journal alimentaire sur lequel il note les menus sur une colonne et les signes observés sur une autre. Il peut ainsi, avec le temps, identifier les aliments qu’il tolère et ceux qui déclenchent des troubles. Il est généralement conseillé à un colopathe d’éviter les graisses cuites, surtout les fritures, les sauces et les aliments gras, le lait entier, les fromages fermentés, les boissons gazeuses, les légumes secs, les légumes qui fermentent (comme les choux, artichauts, navets, salsifis, bulbes – oignons, ail, échalote, les fruits secs ou féculents – bananes, châtaignes), les épices piquantes, remplacées au besoin par des fines herbes, les céréales complètes et leurs dérivés (pains au son, gressins). Une diététicienne peut établir des menus équilibrés en fonction des goûts et préférences de chacun. Les aliments de base seront alors le lait et les laitages demi-écrémés, les viandes et les poissons maigres, les fruits de mer, les œufs à la coque, le pain blanc, les pâtes, le riz blanc, les pommes de terre à l’eau ou en purée, les légumes tendres ou bien cuits, les fruits bien mûrs ou en compote, l’eau plate, en quantité. En parallèle, les médicaments sont choisis par le médecin en fonction de chaque cas :

ππun antispasmodique digestif en cas de douleur ;

ππun laxatif qui ramollit les selles en cas de constipation (pas de produit irritant) ;

ππun antidiarrhéique ou un antisécrétoire en cas de diarrhée persistante ;

ππparfois, une pectine, du charbon actif, des pansements intestinaux à base d’argile en cas de ballonnement et de flatulences.

La mésothérapie, l’acupuncture, les plantes médicinales sédatives, les probiotiques peuvent également représenter une aide significative. 153

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Contrôler son stress est aussi essentiel pour se soigner. Plus que des médicaments tranquillisants, c’est par le changement de mode de vie que le contrôle du stress peut soulager le syndrome du côlon irritable :

ππun peu d’exercice physique régulier (20 min par jour) ; ππla pratique du yoga ou de diverses techniques de relaxation ; ππune thérapie comportementale ; ππla participation à des groupes de parole. Sachez par ailleurs qu’on ne peut pas prévenir une maladie dont on ignore le mécanisme. Cependant, adopter à l’avance ou dès les premiers troubles les mesures diététiques et les habitudes de mode de vie peut éviter l’installation durable du côlon irritable.

Les colites On appelle colite, ou irritation du côlon, tous les états d’irritation qui affectent le côlon dans son ensemble ou sur un large segment.

Causes Les causes de colite sont très nombreuses : infectieuses, toxiques, post-radiothérapiques, inflammatoires, allergiques et fonctionnelles. L’inflammation du côlon est due à une infection par des bactéries : staphylocoques, colibacille (E. coli, dont quelques sérotypes sont très agressifs), clostridium, bacille tuberculeux, entérocoques, shigelles, salmonelles, vibrion du choléra en zone contaminée. Mais elle peut aussi être causée par des virus divers, des champignons, dont

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VI. Les maladies du côlon et du rectum

le Candida albicans, plus fréquents après une prise d’antibiotiques, ou des parasites unicellulaires comme les amibes, les lamblias, les bilharzies ou les infestations massives par des vers intestinaux. L’infection chronique ou récurrente par des bactéries est de plus favorisée par la présence de diverticules dans la paroi colique. La colite toxique la plus fréquente a pour origine la prise prolongée de laxatifs irritants, qu’ils soient de nature chimique (contenant de la phénolphtaléine, par exemple) ou d’origine végétale (bourdaine et autres plantes laxatives). D’autre part, la colite post-antibiotique peut être banale et guérir en quelques jours, mais la forme dite pseudo-membraneuse est une complication aussi redoutable que rare. Par ailleurs, les irradiations abdominales lors du traitement d’un cancer génital (utérus), sanguin ou lymphatique (leucémies ou lymphomes par exemple) peuvent induire une colite qui survient des mois ou des années plus tard. L’évolution est alors lente et progressive, mais inexorable. Parmi les causes d’origine inflammatoire, la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn sont deux maladies chroniques de l’intestin (MICI) qui affectent le côlon. Les allergies alimentaires sont aussi une cause possible de colite. Les œufs, le poisson, le lait de vache, les crustacés, l’arachide, les kiwis sont les aliments souvent retrouvés par l’enquête allergologique. Les intolérances alimentaires au lactose, au gluten (maladie cœliaque) ou à divers aliments plus rarement en cause provoquent également une colite. Elles sont dues habituellement à un défaut génétique sur une enzyme digestive. Enfin, le côlon irritable ou colopathie fonctionnelle est le prototype de la colite fonctionnelle, sans aucune anomalie organique. 155

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Symptômes Les symptômes de colite, peu spécifiques et très proches de ceux du côlon irritable, sont variables d’une personne à l’autre et selon son origine. Les plus fréquents sont :

ππune douleur abdominale, par-

fois sous forme de crampes ou de spasmes ;

ππune constipation ou une diarrhée, la diarrhée pouvant contenir du sang, du mucus, du pus ou des glaires ;

ππle ballonnement et les flatulences, dont l’émission calme provisoirement la douleur ;

ππdes borborygmes, des bruits intestinaux très audibles pendant la digestion, et de fausses envies urgentes d’aller à la selle.

Examen Le médecin demande différents examens pour identifier la cause de colite : examen des selles avec analyse bactériologique et parasitaire, bilan sanguin, radiographies. La coloscopie est l’examen de référence, car elle montre le côlon dans sa totalité et permet les prélèvements de tissus pour un examen au microscope.

Traitements Le traitement général repose sur les mesures diététiques qui éliminent les aliments mal tolérés, la suppression des médicaments irritants et une bonne hygiène de vie. Des médicaments symptomatiques peuvent aider à lutter contre la diarrhée, la constipation, la douleur, les spasmes et les flatulences. Le traitement spécifique est celui de la cause, quand il est possible.

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Le diverticule colique Un diverticule est une petite poche, une hernie développée à partir de la paroi du côlon. Le sommet de ce diverticule s’ouvre dans la lumière intestinale alors que la poche fait saillie à la surface externe du côlon. Les diverticules peuvent siéger sur toute la longueur du côlon, mais sont plus souvent localisés dans sa partie sigmoïde, juste avant le rectum.

Causes Les diverticules coliques sont très fréquents : ils sont présents chez au moins 10 % des plus de 50 ans et 50 % des plus de 70 ans. On parle alors de diverticulose. Trois ­facteurs favorisants sont identifiés :

ππle vieillissement, avec l’affaiblissement progressif des muscles de la paroi intestinale ;

ππla constipation chronique, responsable d’une pression excessive sur la paroi du côlon ;

ππun déficit en fibres végétales, qui favorise la constipation et réduit le volume de selles trop dures.

Symptômes Les diverticules coliques sont très souvent silencieux, ne se manifestant par aucun symptôme. Ils sont parfois découverts par hasard au cours d’une coloscopie pratiquée pour un autre motif (suspicion de cancer, saignement, colite fonctionnelle). L’inflammation ou l’irritation de diverticules peut néanmoins se manifester par des douleurs, le plus souvent dans la fosse iliaque gauche, une fièvre modérée, une constipation, et plus rarement une diarrhée. Le tout ressemble alors à une crise d’appendicite, mais localisée à gauche.

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VI. Les maladies du côlon et du rectum

Évolution La principale complication aiguë des diverticules coliques est l’infection (diverticulite), lorsque les bactéries commencent à pulluler dans la poche. Cette infection est alors responsable, selon les cas, d’abcès localisés, d’une péritonite, ou d’une sigmoïdite diffuse. Un saignement peut également apparaître si une petite artériole du diverticule est lésée par l’infection. La principale complication chronique des diverticules coliques est le rétrécissement (sténose) du côlon, qui peut faire croire au début à une forme de cancer.

Examens Deux examens s’imposent quand le médecin suspecte une diverticulose évoluée :

ππla coloscopie, qui reste l’examen de référence ; ππle scanner abdominal, avec étude soigneuse de la paroi du côlon, plus utile que le lavement baryté autrefois pratiqué.

Traitements Une diverticulose non compliquée ne justifie aucun traitement autre qu’une alimentation enrichie en fibres végétales pour améliorer le transit intestinal. Des antalgiques antispasmodiques peuvent cependant soulager une poussée d’irritation un peu douloureuse. 158

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Les complications (abcès, péritonite, sténose du sigmoïde) sont généralement traitées par l’ablation chirurgicale de la zone malade, ce qui représente une intervention assez lourde. Par ailleurs, la meilleure prévention est d’avoir dès l’enfance une alimentation riche en fibres végétales et une hydratation suffisante pour éviter toute période de constipation chronique. Manger au moins 400 g de fruits et légumes par jour, préférer le pain complet au pain blanc, surtout si les ascendants présentent déjà des diverticules, boire au moins 1,5 l d’eau par jour, sont alors les gestes indispensables à pratiquer.

Les polypes intestinaux Les polypes intestinaux sont des tumeurs bénignes qui siègent sur la muqueuse du côlon. Le polype est unique dans la majorité des cas, mais leur nombre peut dépasser la centaine chez certains sujets : on parle alors de polypose colique. En outre, des polypes du côlon ne doivent pas être négligés, car ils peuvent se transformer en cancer.

Facteurs de risque Les études montrent que les polypes du côlon sont favorisés dans les pays industrialisés par des régimes hypercaloriques, riches en viande et pauvres en fibres végétales. Les facteurs génétiques sont identifiés dans la polypose colique familiale. Cette maladie est due à un gène défectueux situé sur le chromosome 5. 159

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Symptômes Un polype colique reste longtemps silencieux, il ne se manifeste par aucun symptôme. Dans quelques cas, l’alerte est donnée par un petit filet de sang présent à la surface des selles, résultat d’une irritation mécanique du polype par les matières fécales. Un test systématique de dépistage du côlon par recherche de sang dans les selles peut également attirer l’attention. L’émission de glaires par l’anus évoque une forme particulière, les rares polypes villeux. La découverte de polypes intestinaux se fait presque toujours au cours d’une coloscopie.

Évolution Le plus souvent, les polypes restent stables et régressent même parfois spontanément. Le risque majeur est la transformation possible en cancer du côlon. On considère que tout polype de plus de 1 cm de diamètre présente un risque de cancérisation et doit être enlevé ou détruit par coloscopie. Le traitement de la plupart des polypes se fait en même temps que la coloscopie, par leur destruction immédiate réalisée par le gastro-entérologue pendant l’examen. Dans quelques cas de polypose multiple ou suspecte de cancer, leur ablation est réalisée dans un second temps par le chirurgien.

Traitements Seule une coloscopie peut détecter la plupart des polypes. Elle est effectuée, surtout à partir de 50 ans, en présence de signes digestifs comme des ballonnements, des gaz coliques abondants, un petit saignement anal, des hémorroïdes internes. 160

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Une coloscopie de contrôle est ensuite conseillée tous les cinq ans chez les anciens porteurs de polypes déjà traités. La coloscopie est systématique et régulière chez les membres d’une famille atteinte de polypose colique familiale, car le risque de cancérisation est réel et précoce, dès 40 ans. Le médecin traitant insiste souvent auprès de ses patients pour qu’ils effectuent un test Hémoccult à partir de 50 ans. Un résultat positif peut révéler un cancer ou un banal polype du côlon.

Le cancer du côlon et du rectum On découvre chaque année en France 33 000 nouveaux cancers colorectaux, ce qui en fait le cancer digestif le plus répandu. Sa fréquence augmente sensiblement à partir de 45 ans et atteint un pic vers 70 ans avant de décroître légèrement. Il affecte à égalité l’homme et la femme.

Causes Dans 75 % des cas, le cancer est clairement dû à la dégénérescence d’une tumeur longtemps bénigne, le polype du côlon ou du rectum. Dans 5 % des cas, il existe un facteur génétique familial, avec ou sans polypose rectocolique préalable. La polypose rectocolique familiale dégénère en cancer dans tous les cas avant 40 ans. Les autres facteurs de risque identifiés sont la rectocolite hémorragique, un apport calorique élevé et un excès de poids, ou un autre cancer (sein, utérus, ovaire). Le rôle de l’alimentation comme facteur de risque ou de prévention est discuté. Les excès de viandes grasses, de graisses animales et de féculents sont globalement suspectés, mais sans preuve formelle. Les substances produites

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par les grillades à feu vif sont cancérigènes, mais on ignore si les doses absorbées sont suffisantes pour provoquer un cancer chez l’homme. Les fibres végétales des fruits, des légumes (choux, brocolis) et des céréales complètes semblent protectrices dans diverses études et sans aucun effet dans d’autres ; mais il est certain qu’elles n’ont jamais un effet négatif.

Symptômes Le cancer du côlon et du rectum peut évoluer plusieurs années sans se manifester. Les premiers signes d’alarme sont peu typiques : douleur abdominale intermittente, ballonnement, flatulences par périodes, alternance de diarrhée et de constipation, fatigue, perte d’appétit et de poids, petite fièvre le soir, et pâleur due à l’anémie. Le signe le plus alarmant est alors la présence de sang rouge ou noir dans les selles, parfois en petite quantité à la surface des matières fécales, et un petit écoulement de selles après la défécation. Un cancer colorectal évolué se révèle parfois directement par une occlusion intestinale.

Évolution En absence de traitement, le cancer envahit le péritoine, l’intestin grêle, la vessie, les ganglions lymphatiques, puis les organes à distance (foie, poumons, cerveau). Dans ce cas, la survie ne dépasse pas 1 an à 2 ans. Globalement, le taux de guérison des cancers du côlon et du rectum est d’environ 50 %. Plus le cancer est dépisté et traité tôt, plus le taux de guérison est élevé. La destruction d’un polype en voie de cancérisation assure une guérison définitive, mais elle impose une surveillance régulière par coloscopie pour détecter une récidive éventuelle. 162

VI. Les maladies du côlon et du rectum

Examens L’examen des selles confirme la présence, parfois microscopique, de sang. Mais l’examen de référence reste la coloscopie qui montre directement la tumeur et permet d’en prélever un fragment. Le scanner abdominal n’est utile qu’en préparation de l’intervention chirurgicale, à la recherche de ganglions ou de l’extension du cancer.

Traitements Dans la grande majorité des cas, le premier traitement du cancer colorectal est l’ablation de la tumeur et de la portion du côlon (droit, transverse ou gauche) ou du rectum touchée. La continuité du côlon est rétablie immédiatement par le chirurgien quand cela s’avère possible. Si ce n’est pas envisageable, un anus artificiel est réalisé, afin d’évacuer les selles dans une poche posée sur la peau. La continuité de l’intestin est ensuite rétablie lors d’une deuxième intervention. Si l’ablation d’une tumeur trop étendue aux tissus voisins est impossible, un anus artificiel ou une dérivation interne du côlon contournant la tumeur assure un minimum de confort au malade. Une chimiothérapie complète parfois le traitement. D’autre part, un régime sans résidus est instauré avant l’intervention. Il exclut tous les fruits et légumes ainsi que les céréales complètes. Ce dernier est poursuivi quelques semaines ou quelques mois après l’intervention et en cas d’anus artificiel.

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En outre, le dépistage du cancer colorectal repose sur :

ππla surveillance précoce par coloscopie dans les familles à risque (polypose familiale) ;

ππune coloscopie systématique devant des troubles du côlon dès 45 ans ; ππla destruction des polypes sous coloscopie ; ππla recherche de sang dans les selles par un test de type Hemoccult proposé gratuitement par les caisses d’assurance maladie.

La rectocolite hémorragique La rectocolite hémorragique (RCH) est une maladie inflammatoire chronique de l’intestin. Elle affecte toujours le rectum et remonte plus ou moins jusqu’au côlon droit, vers l’intestin grêle. Elle débute habituellement en fin d’adolescence.

Causes La RCH est une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, probablement d’origine auto-immune (le corps s’attaque lui-même), mais dont le facteur déclenchant reste inconnu. Deux facteurs favorisants sont toutefois identifiés : la RCH est plus fréquente dans certaines familles (10 % des cas sont liés à un terrain familial) et chez les fumeurs et anciens fumeurs, surtout dans les mois qui suivent l’arrêt du tabac.

Symptômes Les poussées inflammatoires légères se traduisent par l’émission d’au moins quatre selles par jour contenant des glaires et du sang, des douleurs abdominales sur le trajet du côlon et du rectum, une fièvre modérée et une discrète fatigue. Ces signes sont beaucoup plus intenses lors des poussées sévères, jusqu’à vingt selles sanglantes par jour et une douleur abdominale très forte.

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Entre les poussées, on observe parfois une ou plusieurs selles sanglantes et une sensibilité abdominale diffuse. Dans quelques cas, des manifestations non digestives sont associées à la RCH : une uvéite (inflammation de l’intérieur de l’œil), des douleurs rhumatismales de la colonne vertébrale, du bassin et des hanches, des anomalies cutanées de type psoriasis, ou une inflammation des voies biliaires (cholangite sclérosante).

Évolution Chaque poussée peut évoluer vers la rémission ou un jour, vers une aggravation incontrôlable par les médicaments. Après chaque poussée, une rémission complète peut également s’installer pour une durée imprévisible, de quelques jours à plusieurs années. Les principales complications sont la perforation intestinale avec péritonite sévère, la dilatation gazeuse du côlon, l’hémorragie intestinale grave, la septicémie, et l’évolution vers un cancer dans les RCH très anciennes.

Examens L’examen de référence est la coloscopie, qui montre les lésions et permet de prélever des biopsies examinées au microscope. Les analyses de selles vérifient aussi l’absence de parasites ou de bactéries, tandis que les analyses de sang permettent de rechercher des désordres immunitaires et une éventuelle anémie.

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Traitements Le traitement médical des poussées légères ou modérées comprend un régime sans résidus excluant notamment les fruits, les légumes et les céréales complètes, un médicament de type 5-ASA ou salazopyrine, et de la cortisone par voie orale en cas d’échec. Le traitement médical d’une poussée sévère comprend une alimentation uniquement par voie veineuse, de la cortisone ou de la ciclosporine (médicament immunosuppresseur), aussi par voie veineuse, et des transfusions et des antibiotiques si nécessaire. Si ce traitement reste sans effets, le chirurgien pratiquera une ablation du côlon (colectomie totale). Entre les poussées, un traitement d’entretien (médicament) et la consommation régulière de probiotiques (yaourts spécifiques, par exemple) sont conseillés.

Les hémorroïdes Les hémorroïdes sont des veines de la région anale, qui comprend deux réseaux où se mélangent le sang artériel et le sang veineux : le réseau externe situé à l’extérieur du canal anal et le réseau interne situé autour du rectum et du canal anal. Un adulte sur deux présente au moins une hémorroïde à 50 ans.

Causes La cause principale des hémorroïdes est la faiblesse congénitale de la paroi veineuse. Les facteurs déclenchants ne provoquent pas les hémorroïdes, mais les révèlent, comme la sédentarité, le travail en position assise, le port régulier de charges lourdes, l’excès de poids, les épices, l’abus d’alcool, la constipation chronique, la grossesse et les tumeurs abdominales. 166

VI. Les maladies du côlon et du rectum

Symptômes En dehors des crises, les hémorroïdes externes forment une dilatation localisée à la marge de l’anus, non douloureuse et qui s’aplatit sous la pression du doigt. Les hémorroïdes internes ne sont détectables que par le médecin quand il pratique un toucher rectal. Elles peuvent aussi saigner, laissant un filet de sang rouge à la surface des selles ; un suintement et une démangeaison anale sont également possibles. La crise hémorroïdaire est une poussée d’inflammation qui provoque des douleurs, surtout au moment de la défécation, et une rougeur autour de la veine atteinte. La crise majeure est la thrombose hémorroïdaire : lorsqu’un caillot sanguin s’est formé dans la veine dilatée, la douleur intense est permanente, encore accentuée par la marche et la position assise, et empêchant le sommeil.

Évolution Une veine dilatée le reste. Ainsi, les hémorroïdes acquises pendant une grossesse peuvent régresser après l’accouchement, quand la pression baisse dans le ventre, mais elles ne disparaissent pas. Certaines hémorroïdes volumineuses ne se manifestent jamais alors que d’autres, plus petites, sont le siège de thromboses répétées.

Traitements Les hémorroïdes externes ne nécessitent aucun examen, tandis que les hémorroïdes internes, détectées par le toucher rectal, sont évaluées par une rectoscopie, examen du rectum à l’aide d’un tube lumineux. Les hémorroïdes qui ne gênent pas ne méritent aucun traitement. En cas

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de poussée modérée, les traitements locaux sous forme de pommade ou de suppositoire contiennent généralement un désinfectant, un anti-inflammatoire souvent de type cortisone, et un anesthésique local. Les médicaments par voie orale, de type veinotonique ou homéopathie, n’ont pas prouvé formellement leur utilité. Certaines personnes en sont satisfaites, d’autres ne remarquent aucune différence. En revanche, en cas de thrombose hémorroïdaire, une incision chirurgicale de la veine devra être pratiquée pour extraire le caillot. Il existe alors différentes techniques : la sclérose par injection de produit chimique dans la veine, la coagulation par courant électrique, le froid ou les rayons infrarouges, la ligature élastique du paquet veineux, ou l’ablation chirurgicale. Si vos hémorroïdes vous gênent ou sont irritées, quelques gestes quotidiens peuvent être utiles. Il est notamment conseillé de bouger, marcher, et renforcer doucement ses abdominaux. Les longues positions assises ou traumatisantes (vélo, cheval, moto) doivent également être évitées. En outre, les médecins recommandent de manger des fruits et des légumes, de boire beaucoup d’eau pour lutter contre la constipation, et d’aller à la selle tous les jours, mais sans prendre de laxatif irritant. Mieux vaut aussi supprimer les épices fortes, les mets acides et l’alcool. Enfin, une toilette locale deux fois par jour avec de l’eau tiède et un savon désinfectant doit être effectuée, et les sous-vêtements en coton seront à privilégier.

Les fissures anales La fissure anale est une érosion, une petite crevasse située au bord de l’anus, souvent le long d’un pli.

Causes Les facteurs de risque connus de la fissure anale sont l’âge (la fissure anale est fréquente chez le bébé avant 2 ans, puis chez les personnes âgées), la constipation chronique avec émission de selles dures, des diarrhées persistantes et prolongées irritant la muqueuse anale, l’accouchement, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, ainsi que le psoriasis. 168

VI. Les maladies du côlon et du rectum

Symptômes Une fissure anale se manifeste par une douleur vive ou une sensation de brûlure déclenchée par la défécation. On constate aussi un léger saignement de sang rouge, visible sur le papier de toilette, des démangeaisons, une rougeur anale, et des spasmes musculaires du sphincter anal.

Traitements Une fissure anale guérit une fois sur deux sous traitement médical. L’évolution vers une plaie chronique, atone, qui ne cicatrise pas, peut toutefois imposer une réparation chirurgicale. Le traitement médical associe des soins locaux (hygiène rigoureuse, bains de siège, crème ou suppositoire anti-inflammatoire), à un laxatif émollient pour ramollir les selles et à un régime assez riche en eau, en fruits bien mûrs et légumes cuits. Une pommade à 2 % de nitroglycérine parvient à guérir une partie des fissures en voie de chronicité. Très peu utilisée, car coûteuse, l’injection de Botox® peut également contrôler les spasmes du sphincter. Par ailleurs, le traitement chirurgical, simple et rapide, ne nécessite pas d’hospitalisation, sauf en cas d’anesthésie. Un patient sur deux présente toutefois une légère incontinence pendant les quelques jours qui suivent l’opération.

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La colique du nourrisson La colique du nourrisson est une douleur abdominale récurrente qui touche jusqu’à 20 % des nourrissons. Elle apparaît habituellement entre la deuxième et la troisième semaine de vie et peut durer jusqu’à l’âge de six mois, période où elle disparaît systématiquement.

Causes La colique du nourrisson est attribuée à l’immaturité des fibres nerveuses dans le tube digestif du bébé. Une intolérance aux protéines du lait de vache ou au lactose est parfois en cause. Aucune autre hypothèse n’a été démontrée.

Symptômes Au moins trois heures par jour, plutôt après les repas et le soir, et trois fois par semaine, le bébé pleure très fort et hurle en se tordant dans tous les sens. Il devient aussi tout rouge sous les efforts pour crier, et replie les jambes sur son ventre qui semble ballonné et dur sous les doigts. On observe également que le nourrisson s’agite pendant le sommeil et émet des flatulences. Ces crises de pleurs intenses inquiètent beaucoup les parents impuissants à calmer leur enfant. Pourtant, le nourrisson mange et prend du poids normalement. Dès que la crise est terminée, le nourrisson sourit, gazouille et redevient un bébé détendu. 170

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Examens Aucun examen n’est indispensable quand le médecin ou le pédiatre ont identifié une colique du nourrisson. En cas de doute, quelques examens radiologiques élimineront une malformation encore méconnue, un reflux gastro-œsophagien ou une hernie.

Traitements Les médicaments allopathiques sont inefficaces, mais l’homéopathie peut avoir un effet bénéfique modéré. Dans le cas de bébés allaités au lait maternel, sachez que ce dernier est parfait pour le nourrisson. Il est seulement recommandé, si le bébé est nourri au sein, de ne présenter à chaque tétée qu’un seul sein, que le nourrisson doit vider complètement. La mère doit aussi éviter les boissons gazeuses, l’alcool et les aliments qui peuvent altérer le goût du lait maternel. Pour les bébés nourris au lait artificiel, il est recommandé de diminuer le volume des biberons et d’augmenter leur nombre, cela fonctionne parfois. Il faut aussi bien respecter les proportions : une cuillère rase de poudre pour 30 g d’eau. Le biberon doit en outre être donné lentement, sans précipitation et dans une atmosphère calme (pas de musique ou de télévision trop forte). De plus, mieux vaut ne pas changer de lait sans en avoir parlé avec son pédiatre. Après la tétée, il est possible de coucher le bébé à plat ventre sur ses genoux et de lui masser le dos et de caresser doucement son ventre.

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VI. Les maladies du côlon et du rectum

Le bébé doit aussi être couché dans une chambre silencieuse et sombre, et une bouillotte pas trop chaude peut être posée sur son ventre. Le nourrisson pourra également garder sa tétine à sucer. Enfin, il est possible de le tenir bien droit contre soi, sa tête reposant sur une épaule, et en marchant lentement. Attention ! Ne secouez jamais votre bébé, même si ses hurlements vous exaspèrent. Inutile de tenter une diversification précoce, remplaçant le lait par des aliments, pour un bébé dont le tube digestif est probablement immature.

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AA Pour

aller plus loin

Questions/réponses de pro Inflammation du côlon Je souffre d’une inflammation du côlon depuis maintenant 2 ans. Mon spécialiste m’a prescrit du Fivasa, ce qui me soulage un peu, mais j’ai toujours des nausées et des effets indésirables comme des vertiges. Je suis un peu perdu. Est-ce qu’il existe des médicaments naturels qui pourraient m’aider ?  Question de Papillon2 ΔΔ Réponse de Martinez Lætitia

Pourquoi avoir uniquement le réflexe des médicaments ou autres compléments alimentaires ? Avant d’en arriver là, je vous conseille de vous adresser à une diététicienne qui pourra vous donner des conseils personnalisés sur votre alimentation, pour améliorer votre confort digestif.

Côlon nerveux Je souffre depuis un bon moment du côlon nerveux : à la moindre contrariété, mon côlon gonfle et me fait très mal. Avez-vous des conseils à me donner pour soulager la douleur ?  Question d’Amariane18 ΔΔ Réponse de Lili

Vous pouvez appliquer ce mélange à chaque moment désagréable : huile essentielle d’estragon, huile essentielle de basilic tropical, huile essentielle de menthe poivrée, huile essentielle de lavande, vraie huile essentielle de petit grain bigarade. Il faut mettre une goutte de chaque huile (soit cinq gouttes) pour quinze gouttes d’huile végétale de noisette. Il vous suffit ensuite de masser la zone douloureuse avec le mélange.

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Attention toutefois à ne pas utiliser d’HE chez la femme enceinte/allaitante, chez les enfants de moins de 7 ans, chez les personnes épileptiques. En cas de doute, demandez conseil à un aromathérapeute ou pharmacien ou médecin traitant.

Irritations chez l’enfant Mon fils de 5 ans dort mal depuis quelque temps et me dit que ses fesses le grattent. D’où cela peut-il provenir ?  Question de Sheila ΔΔ Réponse de Craquotte

Votre fils est probablement porteur d’oxyures, de petits vers qui se logent dans les lis de l’anus et du rectum et sont plus actifs en début de soirée et la nuit. Vous pouvez essayer de les voir en déplissant doucement l’anus de votre fils, juste avant l’heure du coucher ou d’en repérer dans des selles fraîchement émises. Un petit test de laboratoire, qui consiste à récolter des œufs d’oxyures sur la muqueuse anale grâce à un ruban adhésif, confirmera cette hypothèse. Le traitement est simple, avec un vermifuge pris à deux reprises, à quinze jours d’intervalle pour éviter les récidives.

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VII.

Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas Les glandes de la paroi de l’estomac sécrètent de l’acide chlorhydrique et des enzymes directement libérés dans la poche gastrique. En parallèle, des glandes annexes fabriquent les substances (enzymes, sels biliaires) nécessaires à la digestion chimique des aliments, et les déversent dans le tube digestif par l’intermédiaire de canaux. Les plus importantes sont alors les glandes salivaires, qui déversent leurs sécrétions dans la bouche, et le foie, dont l’une des innombrables fonctions est de sécréter la bile, stockée dans la vésicule biliaire entre deux digestions et déversée dans le duodénum au passage des aliments. Enfin, le suc du pancréas est déversé dans le duodénum. 175

VII. Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas

Parmi les maladies touchant le foie, on dénombre l’hépatite virale (inflammation du foie infecté par un virus), l’hépatite toxique (attaque et destruction des cellules hépatiques), la cirrhose (destruction irréversible des cellules hépatiques), et le cancer (tumeur maligne). Les maladies des voies biliaires comprennent les calculs biliaires (constitués de cholestérol pur ou d’un mélange cholestérol/calcium/sels biliaires), la cholécystite (infection ou inflammation de la vésicule biliaire), et le cancer des voies biliaires (touche la vésicule, le canal cystique vers le hile du foie ou le canal cholédoque jusqu’à l’ampoule de Vater vers le duodénum). D’autre part, la pancréatite (la glande s’autodigère) et le cancer (tumeur maligne) sont deux maladies qui touchent le pancréas.

Les maladies du foie Les maladies du foie sont l’hépatite virale, l’hépatite toxique, la cirrhose et le cancer.

Hépatite virale L’hépatite virale est l’inflammation du foie infecté par un virus. Elle commence toujours par une phase aiguë, puis elle guérit ou évolue vers une forme chronique qui menace gravement le foie. Les trois virus les plus souvent rencontrés sont appelés A, B et C. Mais d’autres sont parfois en cause. Le virus de l’hépatite A est un virus très résistant en dehors du corps, qui se transmet par l’eau, les aliments souillés et les mains sales, à partir des déjections de personnes porteuses du virus, malades ou non. L’incubation entre la contamination et la déclaration de l’hépatite dure entre quatre et six semaines.

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Le virus de l’hépatite A est de plus très répandu dans le monde, notamment en Afrique, y compris le Maghreb, en Asie et Amérique du Sud. En Europe et en Amérique du Nord, la vaccination presque systématique des jeunes générations a fortement diminué la fréquence et les risques. Le virus de l’hépatite B, très résistant, est cent fois plus contagieux que celui du sida. Il se transmet par le contact avec le sang, les seringues et les aiguilles (notamment chez les toxicomanes), un matériel médical non stérilisé, le tatouage, le piercing, les rapports sexuels non protégés, et de la mère à l’enfant pendant l’accouchement. L’incubation dure de 45 à 180 jours, avec une moyenne de deux à trois mois. Ce virus est en outre très répandu (plus de 350 millions de porteurs dans le monde) avec, dans les pays développés, une forte coïncidence avec le risque de sida en raison des comportements toxicomaniaques ou sexuels. Le virus de l’hépatite C, dont on connaît six variétés ou génotypes et de nombreux sous-types, ne se transmet que par le sang : transfusions, seringues partagées, instrument contaminé. L’incubation dure d’un à trois mois. Assez répandu (170 millions de porteurs dans le monde), on le retrouve souvent en association avec le virus du sida. En dehors de ces trois virus fréquemment observés, on en rencontre également d’autres à l’origine d’hépatites. Ainsi, le facteur delta de l’hépatite D est toujours associé au virus de l’hépatite B, dont il dépend pour sa réplication. Il n’est cependant fréquent que dans les régions équatoriales d’Afrique et d’Amazonie. Le virus de l’hépatite E, peu fréquent en Europe, se transmet comme celui de l’hépatite A, avec le porc comme hôte intermédiaire possible. Le rôle des virus de type F et G reste, quant à lui, hypothétique dans la survenue d’hépatites. D’autres virus peuvent aussi être impliqués : les virus du groupe herpès, de la fièvre jaune, du type B19, d’Epstein-Barr (responsable de la mononucléose), et les cytomégalovirus. 177

VII. Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas

Par ailleurs, une partie des hépatites virales (plus de la moitié pour le virus A) ne se traduisent par aucun symptôme, et la guérison survient sans que la maladie soit apparue. Quand l’hépatite se déclare, elle commence par un état grippal banal avec fièvre, courbatures, maux de tête, nausées, perte d’appétit, et un foie un peu sensible à la palpation. L’ictère ou jaunisse apparaît quelques jours plus tard et présente des urines foncées, une conjonctive oculaire colorée en jaune, une coloration plus ou moins jaune de la peau, des selles normales ou décolorées, et des démangeaisons diffuses possibles. L’ictère, accompagné de fatigue, dure deux à six semaines. Les hépatites à virus A ou E guérissent presque toujours spontanément, avec une fatigue qui persiste deux à trois mois. L’hépatite à virus B guérit, elle, spontanément dans 90 % des cas, devient chronique dans environ 10 % des cas et risque alors d’évoluer vers une cirrhose ou un cancer du foie. Chez un petit nombre de malades, il se produit d’emblée une hépatite fulminante, qui détruit totalement le foie en quelques jours ou quelques semaines. Enfin, l’hépatite à virus C guérit spontanément une fois sur quatre. Elle évolue lentement (plus de 10 ans parfois) vers une fibrose du foie avec risque de cirrhose ou de cancer. L’évolution des hépatites dues à d’autres virus dépend de leur virulence et de la résistance immunitaire du malade. Par ailleurs, pour diagnostiquer une hépatite, on passe d’abord par un bilan sanguin, qui montrera une inflammation du foie : les enzymes hépatiques seront élevées (plus de vingt fois la normale), et la bilirubine sera aussi élevée en cas de jaunisse déclarée sur le bilan hépatique. Le bilan sanguin permettra également de déceler la présence d’antigènes et/ou d’anticorps spécifiques au virus en cause sur le sérodiagnostic. La ponction-biopsie du foie n’est pratiquée que devant une forme grave, fulminante ou chronique sévère, pour laquelle on envisage une greffe de foie.

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Dans tous les cas, il est conseillé de s’abstenir d’alcool et de médicaments toxiques pour le foie (paracétamol, par exemple). Il n’y a pas de traitement spécifique des hépatites A et E, ni des hépatites B et C en phase aiguë ou débutante. Les hépatites B actives sont traitées par une injection hebdomadaire d’interféron pour éviter le passage à la chronicité, tandis que les hépatites C actives sont traitées par interféron associé à un antiviral tel la ribavirine. En cas d’hépatite fulminante ou de fibrose avancée, le seul espoir de guérison repose sur une greffe du foie. Les hépatites sont des maladies pouvant avoir des conséquences mortelles, il est donc vivement recommandé de mettre en place toutes les précautions connues. En ce qui concerne l’hépatite A, la prévention la plus efficace est la vaccination, très bien tolérée à tout âge. Elle est particulièrement recommandée avant un voyage, même court, en pays à risque. Les autres mesures préventives sont du domaine de l’hygiène : se laver les mains très souvent, ne boire que des boissons embouteillées, bien éplucher les fruits et les crudités, cuire les autres légumes. Pour l’hépatite B, la vaccination est aussi la prévention la plus efficace, particulièrement recommandée avant 7 ans et obligatoire dans les professions à risque comme les métiers de la santé. Malgré quelques présomptions et campagnes médiatiques, il n’existe aucune preuve formelle de responsabilité du vaccin anti-hépatite B dans la survenue de maladies comme la sclérose en plaques. Aucun effet secondaire de ce type n’a été rapporté après une vaccination chez les enfants, chez qui le risque d’hépatite chronique est plus élevé que chez l’adulte. Il est donc fortement conseillé de vacciner les nourrissons en même temps et dans la même seringue que les vaccins obligatoires

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de la première année, avec un rappel au début de l’adolescence. Les autres mesures préventives portent sur l’utilisation de seringues à usage unique par les toxicomanes, de matériel à usage unique pour les tatouages, piercings et le plus d’actes médicaux possible. Le port de préservatifs et le dépistage régulier du virus B sont indispensables afin de briser la chaîne de contamination. Enfin, il n’existe aucun vaccin contre l’hépatite C. Des mesures d’hygiène identiques à celles de l’hépatite B peuvent néanmoins être appliquées.

Hépatite toxique Parmi ses multiples fonctions, le foie assure la neutralisation et l’élimination de nombreuses substances présentes dans le sang. Lorsque la quantité ou la puissance du toxique dépasse les capacités métaboliques du foie, il attaque et détruit les cellules hépatiques : c’est l’hépatite toxique. Certains toxiques attaquent systématiquement le foie, mais leur effet dépend de la dose ingérée. D’autres produits, comme certains médicaments, ne sont toxiques que chez un faible pourcentage de sujets particulièrement sensibles à la molécule ou à ses dérivés métaboliques. L’alcool est le principal agent des hépatites toxiques dans le monde. Il peut provoquer une hépatite si le buveur y est très sensible, bien avant la stéatose ou la cirrhose. Près de mille médicaments sont répertoriés comme susceptibles de provoquer une hépatite toxique. Si la fréquence dépasse une hépatite pour cent malades, le médicament est retiré du marché. Les produits répertoriés provoquent en moyenne une hépatite pour 1 000 à 10 000 malades. Parmi les médicaments courants connus pour leur toxicité hépatique se trouvent notamment le très banal paracétamol, à doses massives (risque de mort au-delà de 25 g pour un adulte sain, bien en dessous sur un foie déjà

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lésé par l’alcool) ou en traitement prolongé, l’aspirine, le diclofénac, antalgique et anti-inflammatoire, les contraceptifs oraux et autres hormones oestrogènes, des antibiotiques (érythromycine, cycline, nitrofurantoïne, chloramphénicol, isoniazide, kétoconazole, un anti-champignon), des antiépileptiques dérivés de l’acide valproïque, des antipsychotiques de type phénothiazines, des hypotenseurs (captopril, méthyldopa, diurétiques thiazidiques), des médicaments, fibrates ou statines, contre le cholestérol, des gaz anesthésiques (chloroforme, halothane), des anticancéreux, les antithyroïdiens de synthèse… et bien d’autres. À noter : pour savoir si vos médicaments présentent un risque de toxicité hépatique, consultez la notice incluse dans sa boîte. Ce risque sera signalé dès qu’un seul cas a été prouvé. En cas de doute, demandez des examens de laboratoire (bilan hépatique) à votre médecin. Par ailleurs, plusieurs cas mortels d’hépatite toxique ont également été provoqués en Europe par des médecines traditionnelles chinoises ou une phytothérapie dans lesquelles une confusion avait été faite entre deux plantes voisines. Les champignons comme l’amanite phalloïde, l’amanite panthère et certaines variétés de lépiotes provoquent également une hépatite toxique grave, souvent mortelle. D’autre part, de nombreux produits industriels ou ménagers sont toxiques pour le foie : les solvants comme le tétrachlorure de carbone, le toluène ou le xylène, les hydrocarbures halogénés (chlorés, fluorés, bromés), le benzène, le phosphore et ses dérivés, le chlorure de vinyle, les métaux lourds (plomb, arsenic, béryllium, cuivre), et des insecticides et pesticides agricoles. Dans toutes les formes légères, c’est souvent un bilan par prise de sang qui montre l’hépatite. Dans les formes modérées, outre les signes spécifiques au toxique en cause, les principaux symptômes sont peu spécifiques : altération de l’état général (fatigue, perte d’appétit et de poids, fièvre parfois), et signes

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digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée). Dans les formes sévères ou fulminantes, c’est une jaunisse qui attire l’attention en premier. En outre, l’évolution de cette maladie est variable selon le toxique. Dans de nombreux cas, l’arrêt immédiat et définitif de l’exposition au toxique permet de stopper l’intoxication et donne au corps le temps de se régénérer. La longue convalescence demande jusqu’à plusieurs mois. Dans les formes graves, une évolution brutale (hépatite fulminante) conduit au décès en quelques jours dans 50 % à 90 % des cas. Pour déceler une atteinte du foie, on effectue un bilan sanguin, qui montre des enzymes hépatiques (gamma-GT, transaminases) très élevées, un taux de prothrombine abaissé, des phosphatases alcalines augmentées avec certains toxiques, dont les médicaments. Mais des analyses très spécifiques sont parfois nécessaires pour identifier le toxique en cause. Concernant les traitements, les formes légères ou modérées ne nécessitent que l’arrêt de l’exposition au toxique. Les formes sévères sont traitées, quant à elles, en réanimation. Lorsque le foie est détruit de manière irréversible, le seul espoir réside dans la greffe à condition de trouver à temps un donneur compatible. La prévention de l’hépatite toxique repose sur l’éviction du toxique possible (alcool, champignon non identifié, médicament mal toléré), mais aussi sur une surveillance du bilan hépatique en cas de traitement prolongé par un médicament répertorié. Les mesures de protection individuelle et collective dans le monde industriel ou agricole sont aussi essentielles.

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Cirrhose du foie La cirrhose du foie résulte de la destruction progressive, massive et irréversible des cellules hépatiques, remplacées par des tissus graisseux et fibreux disposés en nodules. À ce stade, le foie ne remplit plus les innombrables fonctions digestives et métaboliques dont il est le siège. Le foie cirrhotique est alors plus petit, plus dur et moins régulier qu’un foie normal. La stéatose ou dépôt de graisses dans le foie donne un gros foie lisse (comme un foie gras animal), mais qui fonctionne encore presque normalement. Les causes de la cirrhose du foie sont :

ππl’alcoolisme chronique dans 75 % des cas, dont 10 % en association avec le virus de l’hépatite C ;

ππl’hépatite chronique à virus C seul dans 15 % des cas ;

ππl’hépatite chronique à virus B dans 5 % des cas.

Les autres causes représentent ensemble 5 % des cas : hépatite toxique (médicaments, champignons, produits industriels), hémochromatose (surcharge en fer), maladie de Wilson (surcharge en cuivre), obstruction prolongée des voies biliaires, hépatites auto-immunes. Par ailleurs, la cirrhose reste longtemps silencieuse, sans se manifester, c’est la cirrhose compensée. Le foie est un peu gros, dur, indolore, et de petits angiomes stellaires (taches rouges en étoile sur la peau) apparaissent sur le thorax. Peu à peu se développent une fatigue, des nausées, une perte d’appétit. Les signes les plus typiques apparaissent quand le foie n’assure plus assez ses fonctions. On observe alors une jaunisse, une ascite (épanchement de liquide dans la cavité abdominale), des œdèmes des membres inférieurs, des saignements prolongés en cas de blessures, des troubles du caractère, de la personnalité, de la mémoire et de la parole.

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La complication majeure est la rupture de varices œsophagiennes qui se sont développées avec l’hypertension portale (excès de pression dans les veines portes qui vont du tube digestif au foie). Cette rupture se traduit par un malaise intense, une pâleur extrême et des vomissements de sang très abondants. Une fois la cirrhose décompensée, les complications se multiplient : saignements prolongés, hémorragies digestives, ascite abondante, parfois surinfectée, et troubles neurologiques et psychiatriques. Le bilan médical d’une cirrhose comprend des prises de sang pour mesurer les enzymes du foie (gamma-GT, transminases ASAT et ALAT, phosphatases alcalines), les facteurs de coagulation (prothrombine), les différentes protéines sanguines, et la présence de virus d’hépatite. Les médecins procèdent aussi à une échographie ou un scanner abdominal, à une fibroscopie gastrique pour rechercher des varices œsophagiennes, et à une biopsie (prélèvement de cellules) pratiquée à travers la peau. Pour freiner l’évolution, il faut faire cesser une cause encore active : arrêt absolu et définitif de l’alcool, traitement antiviral contre l’hépatite chronique B ou C, arrêt des médicaments toxiques, saignées en cas d’hémochromatose. Dans les cas les plus avancés et si aucune cause ne persiste, le dernier espoir est la greffe du foie. Le régime alimentaire doit également être équilibré, avec une ration normale en sel (5 g à 6 g par jour), même en cas d’ascite ou d’œdèmes. La prévention de la cirrhose du foie repose sur la lutte contre l’alcoolisme chronique, un problème qui peut commencer à tout âge, la vaccination contre l’hépatite B, le dépistage et le traitement précoce des hépatites C.

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VII. Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas

Cancer du foie Le cancer primitif du foie est une tumeur maligne qui s’est formée à partir des cellules hépatiques (hépatocarcinome), des cellules des canalicules biliaires (cholangiocarcinome) ou des vaisseaux sanguins (angiocarcinome). Il touche l’homme plus que la femme, souvent entre 40 ans et 50 ans. Il est également plus fréquent en Afrique et en Asie que dans les pays occidentaux. Les cancers secondaires du foie sont des métastases de cancers touchant d’autres organes, digestifs ou génitaux en particulier. Les cellules de ces métastases sont identiques à celles du cancer initial. L’hépatocarcinome survient le plus souvent sur un foie lésé par une cirrhose (alcoolique ou toxique) ou une hépatite B chronique active. Mais on constate que le rôle du virus de l’hépatite C augmente peu à peu en France. Des facteurs alimentaires ont aussi été évoqués, notamment en Afrique et en Asie, avec la consommation d’arachides ou de graines contaminées par un champignon qui libère une toxine cancérigène (l’aflatoxine B1 pour l’arachide). Le cholangiocarcinome, rare en Europe, pourrait être favorisé en Asie par une infection parasitaire de la famille des douves. Et l’angiocarcinome, exceptionnel, pourrait également être aggravé par des intoxications chroniques (arsenic, chlorure de vinyle). Les cancers de petite taille ne donnent aucun symptôme, alors que les cancers évolués peuvent se signaler par des signes peu spécifiques tels que de la fatigue, une perte d’appétit et de poids, une fièvre modérée, plus élevée le soir, et une douleur modérée dans la région du foie. En pratique, le cancer du foie est le plus souvent découvert grâce à la surveillance de maladies du foie déjà connues comme la cirrhose et l’hépatite chronique virale ou toxique. Sans traitement, le cancer du foie s’étend et produit des métastases dans d’autres organes (poumons, cerveau) à une vitesse variable, de quelques semaines à plusieurs années. 185

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Les complications hémorragiques et infectieuses sont fréquentes. Le caractère souvent trop tardif du diagnostic est responsable du faible taux de survie à 5 ans. L’examen de référence pour diagnostiquer un cancer du foie est l’échographie, qui montre une ou plusieurs masses anormales et permet de déclencher des examens plus techniques comme le scanner, l’IRM ou la ponction-biopsie du foie. Le bilan sanguin, quant à lui, montre des éléments non spécifiques : enzymes hépatiques augmentées, globules blancs trop nombreux, tests d’inflammation élevés. Le taux d’alpha-feotoprotéine est augmenté neuf fois sur dix, mais il l’est également avec d’autres maladies hépatiques ou des cancers digestifs, comme pendant la grossesse. Le traitement du cancer du foie se concentre sur l’ablation du segment hépatique dans lequel siège la tumeur : c’est l’hépatectomie partielle. Dans de rares cas, une greffe du foie peut être envisagée. La chimiothérapie et la destruction de la tumeur par le froid (cryothérapie), par le chaud ou par les micro-ondes ne sont indiquées qu’à titre palliatif, quand le cancer est inopérable.

Les maladies des voies biliaires Les maladies des voies biliaires comprennent les calculs biliaires, la cholécystite et le cancer.

Calculs biliaires Les calculs biliaires sont constitués de cholestérol pur (80 % des cas) ou d’un mélange cholestérol/calcium/ sels biliaires. Près de 15 % des adultes sont porteurs de calculs biliaires qui resteront silencieux toute leur vie plus de huit fois sur dix. Le cholestérol, le calcium et les sels biliaires sont des constituants de base de la bile dans laquelle ils sont dissous ; ils ne se transforment en calcul que si la bile est trop concentrée. La lithiase biliaire est en

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outre plus fréquente chez la femme que chez l’homme, sous l’effet des hormones féminines. Les autres facteurs qui augmentent le risque sont l’âge, la prise de progestatifs et la grossesse, l’obésité et le surpoids, le diabète de type 2 lié au surpoids, une hémolyse (destruction des globules rouges) due à une maladie génétique ou à une crise de paludisme par exemple, un terrain familial héréditaire, et les intolérances alimentaires, notamment au gluten ou au lactose. La grande majorité des calculs biliaires ne donne aucun symptôme. Ils sont découverts par hasard, à l’occasion d’une échographie abdominale le plus souvent ou lors d’une intervention chirurgicale sur l’abdomen pour un autre motif. Les calculs peuvent aussi se révéler par une complication telle que la colique hépatique, la cholécystite ou l’ictère (jaunisse). La colique hépatique est une crise de douleur aiguë, localisée sous les côtes droites. Elle est due à la mise sous pression de la vésicule quand un calcul (toujours de petite taille) se trouve bloqué dans le canal cystique ou le canal cholédoque. La douleur semble monter vers l’épaule ou se prolonger vers le dos et bloque la respiration, qui devient très pénible. Il n’y a ni fièvre ni jaunisse. Survenant en général après un repas plus copieux que d’habitude, la crise de colique hépatique dure de quinze minutes à quatre heures. Elle cesse dès que le calcul se débloque sous l’effet de la pression et des contractions de la vésicule biliaire. La cholécystite aiguë correspond à une infection de la vésicule biliaire et de son contenu, provoquée par le blocage prolongé d’un petit calcul dans les voies biliaires ou de gros calculs dans la poche vésiculaire. Elle est due à des bactéries véhiculées par le sang venant du tube digestif. Les symptômes typiques sont alors une douleur sous-costale droite, proche d’une colique hépatique, une fièvre supérieure à 38,5 °C, et en quelques heures, un ictère

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VII. Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas

avec coloration jaune des conjonctives de l’œil puis de la peau. Le risque majeur est alors la péritonite aiguë. De plus, la répétition de cholécystites aiguës peut aboutir à une cholécystite chronique, moins douloureuse, mais qui représente une gêne permanente. Par ailleurs, le blocage prolongé d’un calcul empêche l’élimination des sels biliaires, ce qui se traduit par un ictère ou jaunisse. Outre la coloration des conjonctives et de la peau, un ictère intense s’accompagne de démangeaisons permanentes. On peut très bien vivre des années avec des calculs biliaires, sauf si une complication survient. On peut également très bien vivre sans vésicule biliaire, qu’elle soit complètement saturée de sludge et de calculs ou qu’elle soit enlevée par le chirurgien. Il est alors prudent d’éviter les repas trop gras, car la bile est nécessaire à la digestion des graisses. Sachez d’autre part que la radiographie de l’abdomen ne montre que 20 % des calculs, quand ils contiennent du calcium, mais ne montre pas les calculs de cholestérol pur. L’échographie abdominale est l’examen de référence. Le radiologue peut ainsi observer toutes les situations, du gros calcul unique à la centaine de calculs millimétriques. Un taux sanguin élevé de bilirubine et d’enzymes hépatiques (transaminases ASAT et ALAT, gamma-GT) confirme ensuite le blocage des voies biliaires. Des examens plus invasifs, comme la radiographie des voies biliaires sous endoscopie, ne sont pratiqués qu’à l’hôpital pour des situations particulières. On ne traite pas les calculs biliaires s’ils ne se manifestent pas. En outre, une crise de colique hépatique se soulage avec des médicaments antalgiques et surtout antispasmodiques, tandis qu’une cholécystite aiguë se traite avec des 188

VII. Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas

antibiotiques particulièrement concentrés par le foie dans les voies biliaires. Trois types de traitements sont possibles quand la lithiase biliaire devient gênante :

ππUn médicament (de type acide ursodésoxycholique) capable de dissoudre les calculs de cholestérol pur en douze à dix-huit mois ; l’inconvénient majeur est que plus le calcul fond, plus il peut migrer dans les voies biliaires et provoquer une colique hépatique.

ππLa lithotritie ou lithotripsie, dans laquelle des ultrasons éclatent les calculs en petits fragments ; le principal inconvénient possible est là aussi la migration d’un fragment dans les voies biliaires.

ππLa cholécystectomie, ablation chirurgicale de la vésicule biliaire,

aujourd’hui pratiquée plus souvent sous cœlioscopie que par ouverture large de l’abdomen ; elle s’impose notamment en cas de cholécystite chronique ou de coliques hépatiques à répétition.

Quelques habitudes peuvent diminuer le risque de calculs biliaires, notamment la prévention de l’obésité et du surpoids par une alimentation équilibrée et une activité physique régulière. La consommation quotidienne d’huile d’olive et de végétaux riches en fibres est aussi très efficace, puisque les fibres piègent les sels biliaires et le cholestérol dans l’intestin, ce qui diminue leur réabsorption intestinale et leur recyclage dans le foie. La prise matinale, à jeun de préférence, d’une cuillère d’huile d’olive et de jus de citron ou de pamplemousse, est une recette recommandée par de nombreuses médecines alternatives.

Cholécystite La cholécystite aiguë est l’infection ou l’inflammation de la vésicule biliaire et surtout de son contenu. Elle touche surtout les femmes à partir de 40 ans. Dans 90 % des cas, l’infection se produit sur une vésicule encombrée par de la boue (sludge) ou des calculs biliaires, lorsque la bile ne parvient plus à

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VII. Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas

s’écouler normalement. Les facteurs de risque sont le surpoids, l’obésité, l’alimentation excessive et trop grasse, l’excès de cholestérol sanguin, une prédisposition familiale et des grossesses répétées. Dans 10 % des cas, la cholécystite est due à une infection :

ππbactérienne générale, comme la typhoïde ; ππvirale, comme l’hépatite A ; ππparasitaire, notamment par les douves. D’autre part, la cholécystite aiguë se manifeste par une douleur intense centrée sous le foie et les côtes droites, irradiant vers le dos et l’épaule droite, parfois tout le ventre, qui empêche toute respiration profonde, ainsi qu’une fièvre entre 38 °C et 39 °C, des nausées et des vomissements, une constipation subite après quelques heures, une jaunisse avec urines foncées et une coloration jaune des conjonctives et de la peau. Non traitée, une cholécystite risque de se compliquer par un abcès sous le foie, une péritonite, ou une rupture de la vésicule. Un traitement antibiotique peut maîtriser l’infection, avec le risque de passage à une forme chronique. Le traitement chirurgical règle, lui, tous les problèmes. C’est habituellement une analyse de sang qui confirme l’infection : globules blancs très nombreux, tests inflammatoires (VS, CRP) élevés. L’imagerie de référence est l’échographie, qui montre les parois épaissies de la vésicule et la présence de boue ou de calculs. Le scanner abdominal est quant à lui moins fiable. Devant un signe suspect de complication, l’ablation chirurgicale de la vésicule (cholécystectomie) est pratiquée en urgence, à ventre ouvert ou sous cœlioscopie. Un traitement antibiotique de cinq jours peut contrôler l’infection et 190

VII. Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas

permettre une cholécystectomie différée avec moins de risques d’infection post-opératoire. L’opération sous cœlioscopie est devenue la méthode de référence partout dans le monde. La prévention de la cholécystite est identique à celle des calculs biliaires. Elle consiste en une alimentation moins grasse et moins copieuse, une correction médicamenteuse des excès de cholestérol sanguin, et en la prise d’une contraception non hormonale. Le traitement précoce, médical ou chirurgical, des calculs biliaires est le plus sûr moyen d’éviter la cholécystite aiguë.

Cancer des voies biliaires Le cancer des voies biliaires touche la vésicule, le canal cystique vers le hile du foie ou le canal cholédoque jusqu’à l’ampoule de Vater vers le duodénum. Il représente moins de 0,5 % de l’ensemble des cancers et concerne surtout les femmes de 60 ans à 70 ans. Aucune cause directe du cancer des voies biliaires n’est connue. La présence très fréquente de calculs dans la vésicule n’explique pas obligatoirement ce cancer, car c’est une situation très banale. Quelques facteurs semblent néanmoins favoriser ce cancer rare tels que les malformations des voies biliaires, les parasites du foie et des voies biliaires (douves), une rectocolite hémorragique. Le cancer de la vésicule biliaire est souvent découvert par hasard, à l’occasion d’une ablation de la vésicule à cause de calculs. Dans d’autres cas, surtout si le cancer siège sur un canal biliaire, ce dernier se signale par un amaigrissement, une perte d’appétit, une fatigue croissante, une jaunisse d’apparition plus ou moins rapide, avec des démangeaisons diffuses quand elle devient intense, des vomissements répétés, et des douleurs abdominales sous le foie.

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VII. Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas

Le cancer des voies biliaires s’étend rapidement aux organes voisins : le foie, le péritoine, le duodénum, les ganglions abdominaux. Le pronostic est mauvais, avec une espérance de vie limitée, sauf s’il est découvert quand il se limite encore à la face interne de la vésicule : les chances de guérison sont alors élevées. Le bilan sanguin confirme la rétention de bilirubine (le pigment biliaire responsable de la jaunisse), l’atteinte éventuelle du foie, une possible anémie et un état inflammatoire. Les examens pouvant montrer un cancer sont, dans un premier temps, le scanner abdominal, l’IRM (très fiable), l’échographie (moins précise, même avec les appareils récents en 3D) et la cœlioscopie. En cas de doute persistant, le médecin peut demander une cholangiographie par voie rétrograde, c’est un examen radiographique avec injection de produit opaque introduit sous fibroscopie gastro-duodénale. Par ailleurs, l’ablation chirurgicale de la tumeur, des ganglions et des tissus voisins est réalisée chaque fois que cela est possible. Dans les autres cas, les interventions palliatives, qui permettent d’évacuer la bile à travers une prothèse ou par une dérivation du canal cholédoque, améliorent le confort du malade. Les soins de confort, notamment pour lutter contre la douleur, sont instaurés dès que nécessaires.

Les maladies du pancréas Les maladies du pancréas sont la pancréatite aiguë, la pancréatite chronique et le cancer du pancréas.

Pancréatite aiguë Le pancréas sécrète diverses enzymes qui permettent la digestion des aliments. Il est normalement protégé contre ses propres sécrétions, mais il arrive que ces défenses soient débordées et que la glande s’autodigère : c’est la pancréatite aiguë. 192

VII. Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas

La cause la plus fréquente est le blocage d’un calcul biliaire dans l’ampoule de Vater ou le sphincter d’Oddi. Ce calcul bloqué empêche les sucs pancréatiques qui s’accumulent dans le canal de Wirsung de s’évacuer dans le duodénum. L’alcoolisme chronique est aussi responsable de pancréatites chroniques dont l’une des complications est la crise de pancréatite aiguë. Les infections virales sont aussi parfois en cause : oreillons avant tout, hépatite B, cytomégalovirus et divers virus favorisés par le sida. D’autres origines, plus rares, sont possibles : parasites, excès majeur de triglycérides dans le sang, maladies auto-immunes, intolérances médicamenteuses (cimétidine en vente libre contre l’acidité gastrique surtout), hyperparathyroïdie, maladie de Crohn, porphyrie, suites d’intervention chirurgicale sur l’abdomen. Par ailleurs, la douleur est le signe le plus constant. Elle est maximale dans la région épigastrique ou décalée un peu vers la droite, irradiant vers le foie et dans le dos. Elle est de plus intense, de début brusque, nécessitant souvent des dérivés de morphine pour être soulagée. Les vomissements, d’abord alimentaires puis bilieux, débutent assez rapidement. La constipation aiguë tourne à l’occlusion intestinale avec l’arrêt des matières et des gaz, un réflexe qui traduit la souffrance de tout le tube digestif. Un état de choc avec une respiration haletante et un pouls filant est un signe important de gravité. La guérison peut laisser en outre des troubles digestifs résiduels et des douleurs persistantes. La principale complication est l’apparition de pseudo-kystes du pancréas, témoins de l’autodigestion de zones entières de la glande. Le décès survient dans 5 % à 10 % des cas. La douleur est si intense et l’état général si altéré qu’une hospitalisation est la règle. Les prises de sang et les analyses d’urine montrent une élévation des enzymes pancréatiques, amylase et lipase, dont les taux atteignent au moins cinq fois la norme du laboratoire. Des analyses spécifiques recherchent aussi une éventuelle infection virale ou parasitaire. En revanche, la radiographie apporte peu de renseignements, sauf pour mettre en évidence un état d’occlusion intestinale, mais l’échographie peut montrer un calcul biliaire bloqué dans la tête du pancréas. Elle est complétée par un scanner abdominal, qui met en évidence les plages d’autodigestion.

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VII. Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas

La mise au repos total du pancréas suppose une nutrition artificielle par voie intraveineuse, en service de réanimation ou de gastro-entérologie. Elle peut être relayée par une alimentation par sonde implantée dans le jéjunum. La douleur est soulagée par des antalgiques, pouvant aller jusqu’aux dérivés de morphine quand elle résiste aux antalgiques de base. Le traitement de la cause est par ailleurs indispensable : ablation d’un calcul biliaire, suppression totale de l’alcool, antiviraux, correction des triglycérides sanguins (régime sans sucre et sans alcool, médicaments anti-lipides). Le lavage chirurgical du péritoine s’impose quand le pancréas déverse des sucs directement dans la cavité abdominale. On peut réduire le risque de pancréatite aiguë en évitant ou en traitant les petits calculs des voies biliaires (les gros calculs dans la vésicule ne sont jamais en cause), en réduisant la consommation d’alcool, et en évitant les médicaments à risque chez les personnes qui ont déjà présenté une poussée de pancréatite ou qui présentent une anomalie des enzymes pancréatiques.

Pancréatite chronique La pancréatite chronique est due avant tout à l’alcoolisme chronique en Europe, et à la dénutrition en zone tropicale. Elle se traduit par une douleur épigastrique, une diarrhée persistante, un amaigrissement important, et parfois une jaunisse. Par ailleurs, la pancréatite chronique peut se compliquer de pancréatite aiguë, de diabète, ou d’une destruction complète du pancréas. Le traitement médical et chirurgical est complexe, même avec l’arrêt complet de l’alcool. 194

VII. Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas

Cancer du pancréas Le cancer du pancréas représente environ 2 % de l’ensemble des cancers. Plus fréquent à partir de 60 ans, il touche presque toujours la partie du pancréas qui assure les sécrétions digestives et très rarement les îlots qui sécrètent l’insuline. Deux fois plus fréquent chez l’homme, chez le fumeur et chez les personnes en surpoids, il serait également favorisé par l’alcool, le café, les graisses alimentaires et le diabète ; mais cela n’a pas été statistiquement démontré. Les symptômes du cancer du pancréas apparaissent tardivement et sont peu significatifs, au moins au début. On dénombre des douleurs abdominales irradiant vers le dos, une perte d’appétit et de poids, une fatigue, une diarrhée, une jaunisse progressive, et des démangeaisons qui apparaissent avant la jaunisse. Toutefois, beaucoup d’autres maladies digestives se traduisent par des symptômes identiques. Par ailleurs, le cancer du pancréas est la tumeur digestive qui présente la mortalité la plus élevée, avec un taux de survie à un an autour de 10 %. L’échographie abdominale peut montrer la tumeur et une dilatation des voies biliaires habituelle en cas de jaunisse. Mais l’examen de référence est le scanner abdominal qui montre la tumeur, son extension aux organes voisins et aux ganglions abdominaux. La chirurgie est le seul traitement possible qui permet de guérir d’une tumeur encore peu évoluée ou de soulager les douleurs dans une forme déjà avancée. La chimiothérapie complète parfois la chirurgie. De fortes doses d’antalgiques puissants (morphine et dérivés) sont nécessaires pour soulager les douleurs en fin de vie.

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VII. Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas

AA Pour

aller plus loin

Questions/réponses de pro Vaccination d’une hépatite virale La vaccination contre l’hépatite virale n’est-elle pas plus dangereuse qu’utile ?  Question de Jeanne28 ΔΔ Réponse de Craquotte

Le débat sur le rapport risques/bénéfices de la vaccination anti-hépatite dure depuis des années entre ses partisans et ses opposants, souvent hostiles à toute vaccination et favorables à une forme ou une autre de médecine traditionnelle dite douce. Aucune complication grave n’a été officiellement attribuée au vaccin contre l’hépatite B, même si quelques cas de maladies auto-immunes figurent parmi les conséquences suspectes de ce vaccin. Il faut opposer ce risque faible aux 1 000 à 2 000 victimes annuelles de l’hépatite B observées avant le début de la vaccination : le rapport est nettement en faveur du vaccin. Dans le cas de l’hépatite A, le vaccin apparaît plus comme une mesure de sécurité générale, pour couper les chaînes de contamination et casser les épidémies, que comme une protection individuelle indispensable. Mais comme aucune complication n’a été observée quand ce vaccin est inclus dans ceux du nourrisson, il n’y a aucune raison sérieuse de prendre le risque d’une maladie, certes souvent bénigne, mais qui demande parfois plusieurs semaines de convalescence.

Cancer du foie Quels sont les symptômes du cancer du foie ? Quels signes peuvent donner l’alerte ?  Question de LolaS

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VII. Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas

ΔΔ Réponse de CC

Les cancers du foie peu avancés ne montrent aucun symptôme spécifique. C’est pourquoi ils sont durs à déceler. Et les cancers évolués ont des signes peu spécifiques. On remarque une forte fatigue, une perte de poids, un peu de fièvre. On peut aussi ressentir une douleur au niveau du foie. En réalité, le cancer du foie est le plus souvent découvert grâce à la surveillance de maladies du foie déjà connues comme la cirrhose et l’hépatite chronique virale ou toxique.

Canaux biliaires Dans le système digestif, à quoi correspondent les canaux biliaires dans lesquels se logent les calculs ?  Question de Pierre07 ΔΔ Réponse de CC

Les voies biliaires servent à lier le foie au duodénum, elles comportent trois canaux. Le canal hépatique réunit les canalicules biliaires droit et gauche issus des lobes du foie. Il rejoint ensuite le canal cystique pour former le canal cholédoque. Le canal cystique relie, quant à lui, le canal hépatique et la vésicule biliaire : la bile excrétée par le foie remonte le canal cystique pour y être stockée. Elle suit le chemin inverse dès que des aliments pénètrent dans l’estomac. Le canal cholédoque réunit le canal hépatique et le canal cystique, il rejoint le canal de Wirsung qui draine les sucs pancréatiques. Au contact de la paroi du duodénum, ils traversent un anneau musculaire, le sphincter d’Oddi, et forment un léger renflement, l’ampoule de Vater, dont la papille s’ouvre dans la lumière intestinale. Les canaux biliaires peuvent être facilement obstrués par un calcul formé dans la vésicule biliaire par la cristallisation du cholestérol, notamment.

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VIII.

Les maladies diffuses de la digestion L’allergie alimentaire touche aujourd’hui 4 % des adultes et 8 % des enfants, soit cinq fois plus de personnes qu’il y a trente ans. On observe aussi des intolérances alimentaires, dont les plus connues sont celles au gluten et au lactose, qui peuvent provoquer plusieurs maux intestinaux. Une intoxication alimentaire ou toxi-infection peut aussi causer des problèmes digestifs. Elle correspond à l’ensemble des troubles provoqués par l’absorption d’aliments souillés par un germe agressif pour l’homme ou par ses toxines. 198

VIII. Les maladies diffuses de la digestion

Parmi les autres maladies diffuses de la digestion, on trouve l’indigestion (difficulté de l’estomac à évacuer un excès d’aliments) et les maladies métaboliques génétiques (déficience d’une enzyme).

L’allergie alimentaire L’ingestion d’un allergène alimentaire provoque une gamme de réactions très variables, aiguës et graves, ou chroniques et invalidantes, même à doses infimes. Un simple soupçon d’huile d’arachide ou d’œuf dans un plat préparé peut provoquer une réaction chez l’allergique.

Causes L’allergie est une réaction excessive du système immunitaire qui entre en contact avec un allergène. Trois facteurs de risque d’allergie alimentaire sont bien identifiés. Tout d’abord, l’hérédité joue un rôle important : avoir un parent allergique multiplie le risque par deux, avoir ses deux parents allergiques le multiplie par quatre. Ensuite, la diversification précoce est un facteur favorisant : le tube digestif de l’enfant n’est pas prêt à digérer des protéines étrangères autres que celles du lait maternel ou maternisé avant le sixième mois, et même le huitième mois pour le blanc d’œuf. Et enfin, les infections : beaucoup d’allergies alimentaires commencent après une diarrhée virale qui fragilise la muqueuse intestinale, parfois après une rhinopharyngite ou une angine. En outre, quatre aliments sont souvent responsables d’une allergie alimentaire chez l’enfant, chacun pouvant présenter une allergie à un ou deux aliments, rarement plus. On trouve par ordre décroissant de fréquence l’œuf, l’arachide (y compris l’huile), plus souvent en cause que l’œuf entre 3 ans et 6 ans, le lait et le poisson. Sont ensuite retrouvés les légumes secs, les noix et noisettes, le bœuf, les crustacés, la moutarde, la noix de coco, le porc.

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VIII. Les maladies diffuses de la digestion

Les autres aliments et les colorants représentent moins de 1 % de l’ensemble de ces allergies chez l’enfant. De nombreux aliments sont par ailleurs en cause chez l’adulte, avec possibilité d’allergies multiples ou croisées. On retrouve, par ordre décroissant de fréquence, les rosacées (cerise, abricot, pomme, fraises, framboises, prunes, pêches, poires), le groupe latex (banane, kiwi, avocat, châtaigne), les fruits secs, les ombellifères (carotte, persil, céleri, coriandre, fenouil, aneth), l’œuf, les fruits de mer, le poisson, le lait, la farine de blé, et les légumes secs. Tous les autres aliments et les colorants ou additifs représentent moins de 1 % des allergies alimentaires.

Symptômes L’allergie alimentaire doit être évoquée devant un eczéma atopique du nourrisson, l’urticaire ou des démangeaisons de l’enfant. Un œdème, une rougeur ou des picotements dans la bouche et la gorge, ainsi que de l’asthme sont aussi des signes courants. De même qu’une toux sèche persistante, une rhinite allergique hors saison de pollens, des aphtes récidivants, une diarrhée, des vomissements, ou un météorisme abdominal une ou deux heures après les repas.

Évolution et examen Sans traitement, l’allergie alimentaire de l’enfant évolue de façon variable : persistance toute la vie pour les uns, régression lente chez les autres. Deux complications graves menacent cependant : l’œdème de Quincke dans lequel le gonflement de la gorge finit par empêcher toute respiration, et le choc anaphylactique avec effondrement de la tension artérielle.

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VIII. Les maladies diffuses de la digestion

Le médecin confirme une allergie alimentaire grâce à une enquête alimentaire approfondie, des tests cutanés réalisés par l’allergologue, et des tests sanguins (dosages d’IgE sériques spécifiques d’un aliment, RAST qui regroupe plusieurs aliments). Ils sont toutefois inutiles si les tests cutanés sont nettement positifs. Par ailleurs, des tests de provocation, pratiqués en milieu hospitalier en cas de doute persistant, sont aussi réalisés.

Traitements Le traitement de l’allergie alimentaire et de ses conséquences repose avant tout sur l’éviction totale de l’allergène responsable : les aliments eux-mêmes, et tout plat cuisiné ou toute préparation susceptible d’en contenir, même à dose infime. Ce régime d’exclusion impose de ne consommer que des repas préparés à la maison ou dont la composition est parfaitement connue. Les plats cuisinés, surgelés ou en conserve, sont très souvent interdits. Les repas au restaurant sont imprudents, notamment en cas d’allergie à l’arachide ou à l’œuf. Pour maintenir l’équilibre alimentaire, il faut trouver des substituts aux aliments interdits, avec l’aide d’une diététicienne, par exemple. Un enfant allergique peut manger à la cantine scolaire les plats préparés par ses parents, apportés chaque matin et réchauffés sur place. Cette possibilité légale impose la mise en place d’un PAI (Plan d’Accueil Individualisé) co-signé par la famille, le médecin-allergologue ou le médecin traitant, le médecin scolaire et la direction de l’école. L’enfant allergique doit absolument apprendre à refuser les offres de ses camarades (pâtisseries, biscuits, confiseries). Après une ou deux années d’éviction sans manifestation allergique, une réintroduction prudente de l’aliment peut être tentée sous contrôle de l’allergologue.

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VIII. Les maladies diffuses de la digestion

D’autre part, les médicaments anti-allergiques peuvent apporter un bénéfice en traitement de crise après une erreur diététique, et en traitement de fond en cas d’asthme ou d’eczéma chronique. Chaque allergique, ou sa famille, doit disposer à portée de main de médicaments d’urgence à utiliser en cas d’urticaire aiguë, d’œdème de Quincke (corticoïdes) ou de choc anaphylactique (adrénaline auto-injectable). Ces médicaments et leur utilisation sont prescrits à l’avance par le médecin traitant ou l’allergologue. Une dose est également tenue à disposition de l’enfant à l’école (dans un endroit non fermé à clé) dans le cadre du PAI. Basée sur le principe d’une accoutumance progressive du corps à l’allergène identifié, la désensibilisation est une procédure longue (3 ans à 6 ans) et rarement indiquée en cas d’allergie alimentaire.

Prévention Pour diminuer le risque d’allergie alimentaire chez le nourrisson et l’enfant, privilégiez l’allaitement maternel, surtout si vous appartenez à une famille d’allergiques. Maintenez également un régime lacté strict, sans farines notamment, pendant au moins trois mois, et n’introduisez aucun aliment protéique animal (poisson, viande) avant la sortie des premières dents, ni de blanc d’œuf avant huit mois. Il est aussi déconseillé de donner un nouvel aliment moins de deux à trois semaines après une gastro-entérite virale. Pour éviter le contact involontaire avec un allergène exclu du régime, préparez vous-même vos repas à partir d’aliments frais, lisez attentivement la composition des ingrédients (épices, cubes de bouillon, corps gras, sauces) ou des aliments industrialisés que vous utilisez, et attention aux bâtons pour lèvres sèches et aux baisers si vous êtes allergique à l’arachide. 202

VIII. Les maladies diffuses de la digestion

Les intolérances L’intolérance au gluten, ou maladie cœliaque, traduit l’impossibilité à digérer le gluten, une protéine présente dans l’enveloppe des céréales. L’intolérance au lactose est, quant à elle, un déficit en lactase, l’enzyme digestive qui permet de transformer le lactose en galactose et en glucose.

Intolérance au gluten L’intolérance au gluten, également appelée maladie cœliaque, est une maladie de l’intestin grêle. Elle touche environ 1 enfant sur 2 500 en France, mais 1 sur 132 en Irlande et près de 1 sur 100 en Grande-Bretagne. Elle est plus fréquente chez la femme que chez l’homme, avec deux pics de survenue vers huit ou dix mois, puis autour de 40 ans. Le gluten est une protéine présente dans l’enveloppe des grains de céréales : blé, orge, seigle, épeautre (le gluten du maïs est bien toléré). Il existe un facteur héréditaire certain comme le montrent une forte concentration dans certaines régions d’Europe du Nord, la présence d’autres cas familiaux dans 90 % des cas, et l’appartenance de tous les malades à certains groupes tissulaires HLA (équivalent des groupes sanguins pour les cellules). Le mécanisme de la maladie cœliaque est de type auto-immun. Un jour, la muqueuse intestinale fabrique des anticorps pour se défendre, peut-être contre une infection virale (rotavirus de gastro-entérite). Quand ces anticorps sont présents, ils se lient avec le gluten des aliments, ce qui est toxique pour la muqueuse intestinale, qui se détruit. Les villosités de la muqueuse intestinale disparaissent et l’ensemble des aliments devient difficile à absorber. 203

VIII. Les maladies diffuses de la digestion

L’intolérance au gluten ne peut apparaître que dans une alimentation diversifiée, jamais pendant l’allaitement exclusif. L’allaitement maternel semble en outre protéger contre cette intolérance. Les signes généraux d’intolérance au gluten sont la fatigue et la perte de poids, parfois une anémie par carence en fer et en vitamines. Les signes digestifs sont des douleurs abdominales diffuses, des diarrhées graisseuses, parfois en alternance avec une constipation, des flatulences et des borborygmes. Des douleurs osseuses ou articulaires inexpliquées sont fréquentes. La majorité des maladies cœliaques sont soulagées par le traitement diététique. Deux risques rares, mais sévères sont surveillés : l’apparition d’un lymphome (prolifération anormale de lymphocytes) et l’apparition d’un cancer de l’intestin grêle. Par ailleurs, une recherche positive d’anticorps anti-gliadine (une fraction du gluten) dans le sang oriente le diagnostic du médecin. L’examen de référence est la fibroscopie duodénale avec biopsie de la muqueuse. L’examen du fragment au microscope montre, quant à lui, l’atrophie des villosités. Le seul traitement efficace est le régime d’exclusion : aucun aliment contenant du gluten (farines de blé, d’orge, de seigle) n’est autorisé. Sont interdits notamment le pain et tous les produits de boulangerie ou de pâtisserie à base de blé tendre, les pâtes et tous les produits à base de blé dur, les sauces, les crèmes glacées, les potages en sachet, les chocolats, la bière, la moutarde. D’innombrables produits industriels contiennent du gluten, notamment quand la composition du produit stipule la mention « amidons ». Le plus simple est de ne consommer que des produits frais ou étiquetés « sans gluten » par le fabricant et distribués en rayon ou magasin diététique. Le riz, le maïs, les châtaignes, le manioc sont autorisés. Le régime est en principe poursuivi toute la vie : l’intolérance au gluten ne se traite pas. 204

VIII. Les maladies diffuses de la digestion

Intolérance au lactose La cause de l’intolérance au lactose est un déficit en lactase, l’enzyme digestive qui permet de transformer le lactose en galactose et en glucose. L’intolérance n’est cependant pas une allergie aux protéines du lait. Le déficit congénital en lactase est rare, mais un peu plus fréquent chez les grands prématurés chez qui il se corrige en quelques semaines. La sécrétion de lactase diminue naturellement chez une grande partie des grands enfants et des jeunes adultes. Le lactose est alors digéré par des bactéries de la flore intestinale, produisant notamment du gaz hydrogène. Les signes d’intolérance au lactose se produisent trente minutes à deux heures après la prise d’un aliment contenant ce sucre : ballonnement et flatulences par production bactérienne d’hydrogène, douleurs abdominales diffuses, crampes d’estomac, vomissements, surtout chez le nourrisson, diarrhée par accumulation de lactose non digéré retenant l’eau dans l’intestin. Chez le nouveau-né atteint d’une forme congénitale, les pleurs intenses après chaque tétée et le retard dans la prise de poids alertent rapidement les parents et le médecin. En outre, l’examen le plus significatif est la mesure de l’hydrogène expulsé par les poumons après une prise de lactose au laboratoire. La sécrétion résiduelle de lactase étant variable selon l’âge et l’individu, l’exclusion du lait et de produits lactés est totale ou partielle selon la tolérance individuelle. Chez l’enfant et l’adulte, il faut penser à éviter les pâtisseries, crèmes glacées et produits dérivés du lait pouvant contenir du lactose. Les fromages et les yaourts sont souvent bien tolérés, car le lactose en a disparu. Chez le nourrisson, les laits de substitution sans lactose résolvent le problème. Et tout aliment dérivé du lait sera évité au moment du sevrage. La prise de comprimés de lactase est aujourd’hui accessible à tous en cas de signes digestifs importants.

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VIII. Les maladies diffuses de la digestion

L’intoxication alimentaire Une intoxication alimentaire, ou toxi-infection, est l’ensemble des troubles provoqués par l’absorption d’aliments souillés par un germe agressif pour l’homme ou par ses toxines. L’absorption accidentelle d’aliments naturellement toxiques, comme les champignons vénéneux, des baies ou des plantes toxiques n’est pas considérée comme une intoxication alimentaire, mais comme un empoisonnement.

Causes La toxi-infection alimentaire est due à l’ingestion d’aliments contaminés par une bactérie ou par des toxines bactériennes. Les toxi-infections alimentaires sont souvent collectives, touchant tous les membres d’une même famille, les convives d’un même repas ou les consommateurs du même restaurant scolaire ou professionnel. Les aliments le plus souvent responsables sont les œufs et les préparations à base d’œufs comme les crèmes pâtissières, les glaces ou les sauces, les laitages crus ou mal cuits, notamment des fromages, la charcuterie, les coquillages, les végétaux mangés crus. Les germes retrouvés sont alors les salmonelles ou plus rarement les shigelles, responsables de troubles de type typhoïde ou paratyphoïde, les staphylocoques dorés, parfois redoutables, les Escherichia coli (E. coli ou colibacilles), les souches O014.H4 et O107.H7 particulièrement agressives, plus rarement campylobacter, Clostridium perfringens et yersinia. De plus, certains aliments contiennent des toxines, comme la mytilosine qui s’accumule dans les moules, ou des toxines de plancton dans les huîtres sous certaines conditions climatiques. La toxine la plus dangereuse est la botuline, libérée dans des conserves ou des charcuteries familiales mal stérilisées. 206

VIII. Les maladies diffuses de la digestion

Signes Par rapport au repas contaminant, les troubles surviennent soit rapidement (1 h à 2 h pour le staphylocoque doré) soit après un temps de développement bactérien (6 h à 18 h pour les salmonelles ou les E. coli). On observe surtout une diarrhée, des nausées et vomissements, une douleur abdominale, parfois de la fièvre, une grande fatigue, une déshydratation, une chute de tension, des troubles de la conscience si la situation perdure, des troubles de la vision (vision double, pupilles dilatées) en cas de botulisme, et des troubles neurologiques avec d’autres toxines.

Évolution L’évolution d’une intoxication alimentaire est très variable selon le germe ou la toxine en cause. Par exemple, la guérison est presque systématique avec les salmonelles et les shigelles, spontanée ou après traitement, tandis que l’on constate une guérison rapide ou une évolution fatale avec les staphylocoques dorés. Le botulisme conduit lui à une évolution mortelle. Plus le sujet est fragile (nourrisson, personne âgée, porteur d’une maladie chronique), plus la déshydratation et les conséquences de la toxi-infection sont inquiétantes.

Prévention La prévention des toxi-infections alimentaires repose sur le respect du contrôle des produits alimentaires, du lieu de production (tests systématiques sur les œufs ou les coquillages, par exemple) jusqu’au lieu de vente avec interdiction de distribuer ou de ramasser et de consommer des aliments suspects. 207

VIII. Les maladies diffuses de la digestion

En parallèle, il faut abolir tout aliment qui présente des signes d’altération ou toute conserve suspecte (boîte bombée, mauvaise odeur), ainsi que toujours respecter la chaîne du froid pour le transport et la conservation des produits, pour la distribution comme dans la famille. Le respect des règles d’hygiène dans la conservation des aliments et la préparation des repas, à la maison comme dans la restauration collective ou commerciale, est bien sûr indispensable. Et il faut toujours être d’une grande prudence dans l’utilisation des restes. Enfin, être vigilant aux durées et aux températures pour les conserves et charcuteries familiales (plus moderne et hygiénique, la congélation ne présente aucun risque) est aussi important.

Qui consulter ? En présence de signes digestifs limités, consultez votre médecin traitant. Dès que des signes neurologiques, visuels ou généraux accompagnent les signes digestifs, appelez votre médecin traitant, le médecin de garde ou les secours médicalisés quand plusieurs personnes présentent les mêmes signes. L’hospitalisation est alors la règle. Le traitement d’une toxi-infection légère peut se limiter à une brève diète, ou comporter des antibiotiques, une réhydratation, des anti-émétiques contre la nausée, et des anti-sécrétoires contre la diarrhée. Attention : dès que deux personnes sont contaminées par le même germe, il s’agit d’un foyer de toxi-infection dont la déclaration aux autorités sanitaires est obligatoire pour que l’enquête détermine la source de contamination.

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VIII. Les maladies diffuses de la digestion

L’indigestion L’indigestion, ou plus exactement la maldigestion, traduit la difficulté de l’estomac à évacuer un excès d’aliments. Parfois évoquée sous le nom abusif de crise de foie, elle ne doit pas être confondue avec une intoxication alimentaire.

Mécanismes L’indigestion résulte d’un excès quantitatif (trop grande quantité d’aliments sur un même repas), et qualitatif (excès de matières grasses, de boissons alcoolisées, de pâtisseries, de glaces). L’estomac se contracte normalement pour évacuer le chyme gastrique, mais le pylore ne s’ouvre pas, ou pas assez, et l’estomac reste plein plus longtemps qu’à la normale.

Signes Variable d’un individu à l’autre, l’indigestion peut se manifester par des nausées, un vomissement, une pesanteur ou une gêne dans la région de l’estomac, une sensation de fatigue, l’envie de dormir, un mal de tête, ou l’absence totale d’appétit. La présence de fièvre, de diarrhée, d’un trouble de l’équilibre ou de la vision élimine l’hypothèse d’une indigestion banale et évoque une intoxication alimentaire. 209

VIII. Les maladies diffuses de la digestion

En cas d’indigestion, que faire ? Il faut un jour ou deux pour que l’estomac évacue son trop-plein. Il est conseillé de ne pas manger, mais de boire régulièrement de l’eau ou une infusion tant que la pesanteur gastrique persiste. Provoquer le vomissement peut aussi accélérer la récupération. La reprise de l’alimentation est progressive et légère pendant deux ou trois jours : soupes, viandes blanches, fruits bien mûrs, yaourts. Inutile de consulter un médecin, sauf si les signes associés évoquent une intoxication alimentaire ou si plusieurs membres de la famille ressentent les mêmes symptômes.

Les maladies métaboliques génétiques Les maladies héréditaires du métabolisme sont rares, une naissance sur 1 500 environ. Elles touchent à égalité les filles et les garçons et peuvent sauter une génération. Sur près de 10 000 maladies théoriquement possibles, un peu plus de 500 seulement ont été identifiées.

Causes La caractéristique commune des maladies métaboliques génétiques est la déficience d’une enzyme qui intervient dans la digestion des aliments ou dans l’utilisation des nutriments pour la synthèse des substances corporelles. L’enzyme, codée par un gène de nos chromosomes, est soit totalement absente, soit le plus souvent inefficace du fait d’une mutation partielle du gène. 210

VIII. Les maladies diffuses de la digestion

La très grande majorité de ces maladies se transmet sur le mode récessif. Il faut que le gène défectueux soit transmis par les deux parents (porteurs sains) pour que la maladie apparaisse. Le risque d’avoir un enfant malade est alors d’un sur quatre à chaque naissance, celui d’un enfant porteur sain (mais qui pourra transmettre le gène à ses propres enfants) est d’un sur deux à chaque naissance, et chaque enfant a une chance sur quatre d’être totalement indemne pour lui et sa descendance. Dans quelques cas, la maladie apparaît à la suite d’une mutation inopinée du gène impliqué, sans antécédents familiaux. Les maladies métaboliques génétiques sont classées en trois grands groupes selon leur mécanisme : accumulation de substances toxiques pour les tissus, déficit de production d’énergie qui provoque une déficience fonctionnelle des organes (foie, cerveau, cœur, muscles), et perturbation de la synthèse ou de la dégradation des protéines complexes. Elles sont également classées selon le métabolisme altéré : acides aminés et protéines, glucides, lipides, stérols, purines (résidus de l’ADN et de l’ARN), etc.

Conséquences Chaque maladie métabolique génétique possède ses propres symptômes, son évolution et ses conséquences spécifiques. Chez le nouveau-né, les maladies de révélation précoce provoquent souvent des troubles de la conscience allant jusqu’au coma, des convulsions, un manque de tonus musculaire, un refus alimentaire. Dans les maladies à révélation plus tardive, on observe le plus souvent des troubles neurologiques (du simple retard psychomoteur au retard intellectuel profond, troubles de la coordination motrice ou du langage, déficits visuels ou auditifs), des troubles psychiatriques 211

VIII. Les maladies diffuses de la digestion

(hallucinations, délires, confusion mentale), des troubles hépatiques (jaunisse, cirrhose précoce, malaises hypoglycémiques par défaut de métabolisme du glycogène dans le foie), et d’autres troubles divers (cataracte, déformations du squelette, anomalies musculaires ou cardiaques…).

Exemples de maladies Les maladies métaboliques génétiques sont nombreuses. On peut notamment citer la phénylcétonurie, les glycogénoses, la galactosémie et la fructosémie, les maladies de Wilson, de Fabry et de Gaucher. La phénylcétonurie entraîne l’accumulation de phénylalanine, un acide aminé toxique pour le système nerveux (retard mental, troubles neurologiques). Son dépistage à la naissance permet d’instaurer un régime alimentaire strict à base d’aliments synthétiques, qui évite l’apparition des complications. Les glycogénoses sont un groupe d’anomalies qui provoque une accumulation de glycogène dans le foie, le cœur et les muscles, entraînant des hypoglycémies et des défaillances cardiaques. En cas de galactosémie ou fructosémie, le défaut enzymatique provoque une accumulation de galactose ou de fructose, entraînant une intoxication progressive du foie. Par ailleurs, la maladie de Wilson correspond à un défaut enzymatique, qui provoque une accumulation du cuivre dans le foie, les yeux et le système nerveux. Un régime excluant les aliments contenant du cuivre freine les complications oculaires, cérébrales ou hépatiques. La maladie de Fabry est elle aussi un défaut enzymatique, qui crée l’accumulation d’un lipide complexe responsable d’atteintes oculaires, auditives, cutanées, rénales, cardiaques et neurologiques. Il existe néanmoins un traitement par administration d’une enzyme de substitution. Enfin, la maladie de Gaucher est un défaut enzymatique qui provoque l’accumulation lente d’une substance complexe, les glucocérébrosides, qui infiltre le foie, la rate, les os et le système nerveux. Un traitement par enzyme de substitution évite l’apparition de nouvelles complications.

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AA Pour

aller plus loin

Astuce Intolérance alimentaire ? Tenez un agenda ! L’intolérance à un aliment peut entraîner des troubles digestifs et parfois, des maux de tête ou des malaises. Si vous avez de telles réactions sans savoir quel aliment les provoque, il est conseillé de tenir un agenda strict, dans lequel vous dessinerez un tableau à deux colonnes. Chaque jour, sur la colonne de gauche, notez la nature et la quantité d’aliments (y compris les boissons et les épices) ainsi que l’heure de leur consommation. Sur la colonne de droite, notez l’heure et la nature des troubles qui apparaissent. Comparez ensuite les deux colonnes jour après jour, sur une période assez longue (trois mois). De cette façon, vous pourrez identifier les aliments responsables de vos problèmes. Il suffit alors de les exclure de vos menus pour ne plus être gêné. Dans tous les cas, consultez un nutritionniste qui vous informera et vous conseillera sur le régime à adopter pour éviter les carences.

Questions/réponses de pro Intolérance au gluten Je voudrais savoir avec précision quels sont les fromages et yaourts autorisés pour un malade cœliaque (intolérant au gluten). De plus, manger quatre à cinq repas par an avec gluten, lors des fêtes familiales, peut-il constituer un danger ?  Question d’Edson ΔΔ Réponse de Gusgusm

Tous les fromages et yaourts à base de céréales sont à éviter. Vérifiez aussi sur chaque étiquette la présence de gluten, blé, amidon de blé et dérivés. Le site de l’AFDIAG est assez complet également. 213

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ΔΔ Réponse de Costes

Concernant votre seconde question, et s’il s’agit d’une simple intolérance, pas de problèmes si cela reste marginal et exceptionnel. Vous allez simplement ressentir les habituels désagréments. Un de mes amis est intolérant au gluten et il ne souffre pas tant que cela lors des périodes de repas de famille, même s’il s’astreint ensuite à un régime strict pour limiter les effets indésirables.

Intoxications alimentaires Je suis choquée par la quantité d’intoxications alimentaires dont parlent les médias et par le temps qu’il a fallu pour trouver en été 2011 la source d’E. coli qui a tué une trentaine de personnes en Europe. Ne peut-on rien faire pour éviter cela ?  Question de Sidonie ΔΔ Réponse de Craquotte

Vous avez raison sur un point : les médias en parlent beaucoup. La moindre intoxication alimentaire collective dans une cantine scolaire ou un restaurant d’entreprise fait l’objet de multiples reportages. Savez-vous cependant que le nombre d’intoxications alimentaires, individuelles ou collectives, a été divisé par plus de cent depuis le début des années 1950 ? Cette baisse considérable a été obtenue grâce à de multiples mesures réglementaires et législatives sur l’hygiène des aliments, de leur production à leur mise sur la table, en passant par le transport, la conservation, la distribution et la préparation des repas. La grande majorité des cas résiduels sont liés à un non-respect de ces mesures par erreur humaine, par négligence ou par appât du gain comme les enquêtes des services de répression des fraudes le montrent chaque année dans la restauration ou la distribution. Malgré tous les progrès de la législation et de la surveillance, il restera toujours des situations d’exception comme l’épisode des graines germées contaminées par E. coli de l’été 2011. Il a fallu quelques semaines pour en identifier la source et régler le problème. Comparez ce résultat avec l’épisode du « pain du diable » qui tua cinq habitants et fit plus de trois cents malades, dont trente internés en psychiatrie à Pont-Saint-Esprit en 1951. Soixante ans plus tard, on ne connaît toujours pas avec certitude la cause exacte de cette intoxication.

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Index des questions et des astuces

I. L’appareil digestif La digestion commence dans la bouche : faites soigner vos dents ! Causes des palpitations ? Sténose du sigmoïde Intolérance alimentaire

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II. Les troubles digestifs Digestion difficile ? Fractionnez vos repas Problèmes gastriques Problèmes digestifs

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III. Les examens digestifs Échographie du tube digestif Fibroscopie gastrique Soulager la douleur

80 96 96 96

IV. Les maladies de l’œsophage et de l’estomac Ménagez votre estomac ! Médicaments contre les brûlures d’estomac Maladie de l’œsophage Malabsorption intestinale

98 120 120 121 122

V. Les maladies de l’intestin grêle Fractionner les repas Remplacer les légumes Cause de l’irritation de l’anus ?

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VI. Les maladies du côlon et du rectum Inflammation du côlon Côlon nerveux Irritations chez l’enfant

147 173 173 174

VII. Les maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas Vaccination d’une hépatite virale Cancer du foie Canaux biliaires

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VIII. Les maladies diffuses de la digestion Intolérance alimentaire ? Tenez un agenda ! Intolérance au gluten Intoxications alimentaires

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