COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT (KULUM medan 28,8.14).ppt

KURIKULUM VITAE NAME: dr IGP SUKA ARYANA, SpPD-KGer, FINASIM (Geriatrician, Internal Medicine, Sanglah Hospital/Udayana University) Education: MD (1997), Internist (2005), Geriatrician (2009), FINASIM (2011) Visiting research fellow, Kobe Jepang (2002), Geriatric Emergency Workshop, Singapore (2012) Workshop on Dementia, Beijing (2013), LLL nutrition Workshop, Bali (2013) Workshop on Antioxidant, Paris (2013) Oncology Geriatric Meeting (SIOG), Singapore (2014) Award: Young Investigator Award (YIA) AFES Singapura 2003, Manila 2005 Mustafa-Varon Award International On shock and Critical Care 2005 YIA ASMIHA Surabaya 2005, The best Free paper, TIG jakarta 2009. Organisasi IDI, PAPDI, PERGEMI, PEROSI, APGN, SIOG The Indonesian College of Internal Medicine (Residency Academic Affair) Secretary of TKP PPDS Ka P2KB PAPDI Bali

COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT (PENGKAJIAN GERIATRI KOMPREHENSIF)

IGP SUKA ARYANA DIVISI GERIATRI, BAGIAN/SMF PENYAKIT DALAM FK UNUD/ RSUP SANGLAH DENPASAR

CHARACTERISTICS OF GERIATRIC PATIENT • ELDERLY ≥ 60 TAHUN • DECREASE ORGAN FUNCTION/LIMITED RESERVED CAPACITY • MULTI-PATHOLOGY (CO-MORBIDITIES): CHRONIC AND ACUTE, PRONE TO POLYPHARMACY • COMPLEX PSYCHOSOCIAL PROBLEM • DIFFERENT/ ATYPICAL CLINICAL MANIFESTATIONS (GERIATRIC GIANT)

PERBEDAAN KARAKTER PENYAKIT PADA USIA MUDA & LANJUT USIA USIA MUDA SEBAB SAKIT TERSEMBUNYI

DARI LUAR JELAS,NYATA

LANJUT USIA DARI DALAM

SPESIFIK/TUNGGAL KUMULATIF/GANDA BARU TERJADI MULAI (ONSET) JELAS SEKALI PERJALANAN AKUT SELF LIMITED DAPAT KEKEBALAN VARIASIANEKA INDIVIDUIL PENYAKIT

TELAH LAMA TIDAK JELAS KRONIK PROGRESIF TIDAK KEBAL BESAR /

KECIL

RAGAM

STEIGLITZ, 1996

• TAMPILAN KLINIS MENYIMPANG, MENGAPA? • ANAMNESIS 

UNGKAPAN TIDAK EKSPLISIT,

KELUHAN TIDAK JELAS, FAAL KOGNITIF MUNGKIN 

• PEMERIKSAAN  • PERUBAHAN KESADARAN • INFEKSI ; SUHU SERING TDK MENINGKAT

• PENYAKIT TUMPANG TINDIH (KOMPLEKS)

• GANGGUAN STATUS FUNGSIONAL, WASPADA ! • TANDA PENYAKIT AKUT • FASE PENYEMBUHAN LAMBAT

PENGKAJIAN PARIPURNA PASIEN GERIATRI • PARIPURNA = HOLISTIK  BIO-PSIKO-SOSIAL • TERMASUK: ANAMNESIS DAN PF LENGKAP, STATUS FUNGSIONAL, KOGNITIF, MENTAL, NUTRISI DAN CAIRAN, OBAT-OBATAN, SOSIAL-LINGKUNGAN • PENGKAJIAN ASET YANG DIMILIKI • UNTUK MENINGKATKAN HASIL PENGELOLAAN [KURATIF, REHABILITATIF, PREVENTIF, PROMOTIF]

• MENCEGAH : • IATROGENESIS (INKORDINASI, POLIFARMASI, UNDERDIAGNOSIS, UNDERTREATMENT, EFEK SAMPING TNDAKAN DIAGNOSTIK) • INTERAKSI OBAT

DEFINITION • Comprehensive geriatric assessment (CGA) is a multidimensional, interdisciplinary diagnostic process to determine the medical, psychological, and functional capabilities of a frail elderly person in order to develop a coordinated and integrated plan for treatment and long-term follow-up

HISTORY • The roots of modern CGA practice go back approximately 70 years and are conventionally traced to the work of Marjory Warren in the United Kingdom

GOAL CLINICAL GOALS: MULTIDIMENSIONAL GERIATRIC SCREENING OF RELATIVELY UNSELECTED OLDER POPULATIONS TO REFER THOSE AT RISK FOR CGA OR OTHER MORE THOROUGH WORKUP TO IMPROVE PROCESS OF CARE: - IMPROVE DIAGNOSTIC ACCURACY - IMPROVE MEDICAL TREATMENT - ARRANGE FOR LONG-TERM CASE MANAGEMENT TO IMPROVE OUTCOMES OF CARE: - IMPROVE FUNCTIONAL STATUS - BETTER QUALITY OF LIFE TO CONTAIN COSTS OF CARE: - REDUCE USE OF UNNECESSARY FORMAL SERVICES - PROLONG TENURE IN THE HOME/COMMUNITY

COMPONENT OF ASSESSMENT OF THE ELDERLY

PHYSICAL

FUNCTION

PSYCHOLOGIC

SOCIOECONOMIC

COMPONENTS OF GERIATRIC ASSESSMENT • • • • • • • • • • • • •

VISUAL IMPAIRMENT HEARING IMPAIRMENT MALNUTRITION/WEIGHT LOSS URINARY INCONTINENCE BALANCE AND GAIT IMPAIRMENT AND FALLING POLYPHARMACY COGNITIVE ASSESSMENT AFFECTIVE ASSESSMENT ASSESSMENT OF FUNCTION ASSESSMENT OF SOCIAL SUPPORT ECONOMIC ASSESSMENT ENVIRONMENTAL ASSESSMENT SPIRITUALITY

•

GERIATRIC PROBLEMS Immobility

• • • • • • • • • • • • •

Instability/fall Incontinence (urinary & alvi) Intellectual impairment Infection Impairment of hearing & vision Irritable colon Isolation (depression) Inanition (malnutrition) Impecunity Iatrogenesis Insomnia Immune deficiency Impotence

14 I

INSTABILITAS & JATUH

PADA PS GERATRI  JATUH  AKIBAT & KOMPLIKASI  PENURUNAN KUALITAS HIDUP MEKANISME JATUH PD PS GERIATRI : 1. TERPELESET (SLIP) 2. TERSANDUNG (TRIP)

SLIP •

TERPELESET (SLIP)  GANGGUAN PENGLIHATAN & KORDINASI

•

POSISI JATUH PS BIASANYA AKAN TERAYUN KE BELAKANG

KOMPLIKASI : 1. CIDERA PADA DAERAH BOKONG 2. FRAKTUR VETEBRAE & PANGKAL FEMUR 3. CIDERA BAGIAN BELAKANG KEPALA

TRIP •

TERSANDUNG (TRIP)  KELEMAHAN OTOT PANGKAL PAHA  MENGANGKAT TUNGKAI ATAS DAN BAWAH  BIASANYA KRN GANGGUAN PROPIOSEPTIK

•

BIASANYA ARAH JATUH PS AKAN KE DEPAN

KOMPLIKASI : 1.

CIDERA BAGIAN FRONTAL KEPALA

2.

CIDERA PADA LUTUT

3.

FRAKTUR PD PANGKAL PAHA

JATUH  KOMPLIKASI  IMOBILISASI : 1. PNEUMONIA ORTOSTATIK 2. KONTRAKTUR 3. ATROFI OTOT 4. DEKUBITUS 5. TERISOLASI  GANGGUAN MENTAL ORGANIK  DEPRESI

JATUH

INSTABILITAS

INTRINSIK

EKSTRINSIK

FAKTOR INTRINSIK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

GAYA BERJALAN KONTROL POSTURAL KONDISI VERTIGO GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN GANGGUAN MUSKULOSKELETAL PENYAKIT SISTEMIK  CHF, PPOK

GAYA BERJALAN

• TERJADI PERUBAHAN GAYA BERJALAN  KAKI TIDAK TERANGAT CUKUP TINGGI SAAT MELANGKAH • PRIA  POSTUR TUBUH MEMBUNGKUK, KAKI TERBUKA LEBAR, & LANGKAH PENDEK • PEREMPUAN  POSISI KEDUA KAKI MENYEMPIT DENGAN JALAN YANG BERGOYANG

KONTROL POSTURAL • PD PS GERIATRI TERJADI PERUBAHAN THDP KONTROL POSTURAL • MENURUNNYA DAYA PROPIOSEPTIK • MELAMBATNYA REFLEK • MENURUNNYA TONUS OTOT • MENINGKATNYA AYUNAN POSTURAL • HIPOTENSI ORTOSTATIK

VERTIGO KONDISI YG SERING TERJADI SENSASI PUSING SPT BERPUTAR DAPAT DISERTAI KELUHAN INGIN MUNTAH  1. HIPERKOAGULASI 2. HIPERTENSI 3. GANGGUAN PEMBULUH DARAH VETEBROBASILAR 4. BPPV 5. SPONDILOARTROSIS SERVIKALIS

GANGGUAN PENGLIHATAN : 1. KATARAK 2. PENURUNAN ADAPTASI TERHADAP CAHAYA 3. DEGENERASI MAKULA

GANGGUAN PENDENGARAN  TERDAPAT GANGGUAN PD SISTEM N. VESTIBULARIS

PENYAKIT SISTEMIK • CHF, PPOK, TB PARU, ISK • GANGUAN SATURASI O2  HIPOKSIA • GANGGUAN ASAM BASA • GANGGUAN ELEKTROLIT  GANGGUAN HEMOSTASIS SEREBRAL  KELUHAN PUSING  INSTABILITAS

GANGGUAN MUSKULOSKLETAL • OA GENU  NYERI LUTUT • PLANTAR FACIITIS  NYERI PD TUMIT PD SAAT BERTUMPU • SPONDILOARTROSIS LUMBALIS  TJD GANGUAN AYUNAN BADAN SAAT BERJALAN

FAKTOR – FAKTOR LAIN : 1. MASALAH DEHIDRASI 2. STROKE AKUT 3. PARKINSON 4. DECONDITIONING EFFECT  RESEPTOR PROPIOSEPTIK  POSISI BERBARING  BERUBAH POSISI  BERDIRI  ADAPTAPSI RESEPTOR TSB LAMBAT  KELUHAN PUSING, KEPALA BERAT, SENSASI AKAN JATUH

FAKTOR EKSTRINSIK FAKTOR – FAKTOR : 1. CAHAYA PENERANGAN YANG KURANG 2. LANTAI KAMAR MANDI YANG LICIN 3. ADANYA UNDAKAN DI LINGKUNGAN 4. KARPET 5. MAINAN ANAK – ANAK 6. TALI SEPATU 7. PENGARUH OBAT - OBATAN

•

OBAT – OBATAN  DIURETIK, SEDATIF, ANTI HIPERTENSI

•

PEMERIKSAAN  GOLD STANDARD ?

TES : 1.

THE TIME UP-AND-GO TEST (TUG)

2.

FUNCTIONAL REACH TEST

3.

KESEIMBANGAN BERG

TUG • PS DIMINTA DUDUK PD KURSI SETINGGI 46 CM • BANGIT DAN BERJALAN SEJAUH 3 METER, KEMUDIAN BERBALIK ARAH • KEMUDIAN DIMINTA UNTUK DUDUK KEMBALI • PENILAIAN : . < 10 DETIK  MANDIRI PENUH . 10 – 19 DETIK  MANDIRI SEBAGIAN AKTIFITAS . 20 – 29 DETIK  VARIASI . > 30 DETIK  MOBILITAS TERGANGGU  RESIKO TERJADI JATUH . SENSITIFITAS & SPESIFITAS  87%

FUNCTIONAL REACH TEST • MENILAI KONTROLPOSTURAL DINAMIS PS • DENGAN MENILAI JARAK TERJAUH YANG DICAPAI TANPA MELANGKAH • PADA USIA 70 – 78 TAHUN : . PRIA  13,61 INCHI ± 1,55 . PEREMPUAN  10,67 INCHI ± 3,5 • BILA DIDAPATKAN NILAI KURANG DARI 6 INCHI  RESIKO TERJADINYA JATUH

UJI KESEIMBANGAN BERG •

UNTUK MENILAI AKTIFITAS DAN KESEIMBANGAN FUNGSIONAL

•

MELAKUKAN 14 MACAM KEGIATAN

•

PARAMETER PENILAIAN  0 (TIDAK MAMPU) SD 4 (NORMAL)

•

JENIS KEGIATAN :

1.

DUDUK TANPA BANTUAN

2.

DUDUK KE BERDIRI

3.

BERDIRI KE DUDUK

4.

TRANSFER

5.

BERDIRI TANPA DIBANTU

6. BERDIRI DENGAN MATA TERTUTUP 7. BERDIRI DENGAN KEDUA KAKI RAPAT 8. BERDIRI DENGAN POSISI KEDUA KAKI TANDEM 9. BERDIRI DENGAN SATU KAKI 10. ROTASI PUNGGUNG SAAT BERDIRI 11. BERPUTAR 3600 12. MENGAMBIL BENDA DI LANTAI 13. MELANGKAHI KURSI TANPA SANDARAN 14. MENGGAPAI KE DEPAN SAAT BERDIRI

• NILAI 56 – 54  APABILA ADA PENURUNAN 1 NILAI MAKA ODD RATIO JATUH AKAN MENINGKAT 3 – 4% • NILAI 54 – 46  APABILA ADA PENURUNAN 1 NILAI MAKA ODD RATIO JATUH AKAN MENINGKAT 6 – 8% • NILAI < 36  RESIKO JATUH ADALAH 100%

PENCEGAHAN • PENGKAJIAN SECARA PARIPURNA • MENENUKAN DAN MENGENALI FAKTOR – FAKTOR RESIKO • INTERVENSI  FAKTOR INTRINSIK DAN EKSTRINSIK • LATIHAN KESEIMBANGAN  PENGUATAN OTOT – OTOT PANGKAL PAHA • GAYA AYUNAN ATAU MELANGKAH • PENGGUNAAN ALAT BANTU • EDUKASI  PASIEN, KELUARGA, CARE GIVER

MASALAH IMOBILISASI PADA LANJUT USIA

Fungsi sensorik persepsi

DEFINISI & PENGERTI AN

Ketrampilan motorik Kondisi fisik Tingkat kognitif

Perubahan

IMOBILISASI

Kesehatan premorbid Variabel eksternal

Kehilangan gerakan anatomik akibat perubahan fungsi fisiologis  ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas mobilitas di tempat tidur, transfer, atau ambulasi  sindrom degenerasi fisiologis akibat aktivitas dan deconditioning

Penyulit sistemik, masalah sosial dan lingkungan

CAUSES OF IMMOBILIZATION • FALL • FRACTURE

• STROKE • DEMENTIA AND DEPRESSION • INSTABILITY • HIPNOTIC MEDICINE • IMPAIRMENT OF VISION • POLIPHARMACY • FEAR OF FALL

PENYEBAB UMUM IMOBILISASI PADA USIA LANJUT-1 Gangguan muskuloskeletal

Artritis Osteoporosis Fraktur (terutama panggul dan femur) Problem kaki (bunion, kalus) Lain-lain (misalnya penyakit Paget)

Gangguan neurologis

Stroke Penyakit Parkinson Lain-lain (disfungsi serebelar, neuropati)

Penyakit kardiovaskular

Gagal jantung kongestif (berat) Penyakit jantung koroner (nyeri dada yang sering) Penyakit vaskular perifer (klaudikasio yang sering)

Faktor sensorik

Gangguan penglihatan Takut (instabilitas dan takut akan jatuh)

Penyakit paru

Penyakit paru obstruktif kronis (berat)

Penyebab lingkungan

Imobilisasi yang dipaksakan ( di rumah sakit atau panti werdha) Alat bantu mobilitas yang tidak adekuat

Nyeri akut atau kronik lainlain

Dekondisi (setelah tirah baring lama pada kondisi akut) Malnutrisi Penyakit sistemik berat (misalnya metastasis luas pada keganasan) Depresi Efek samping obat (contoh kekakuan akibat obat antipsikotik)

IMOBILISASI DAN ULKUS DEKUBITUS

Fraktur dan nyeri Imobilisasi

• • • •

Penurunan kesadaran

Ulkus dekubitus • Kekakuan & kontraktur se Trombosis vena • Atrofi otot Hipotensi ortostatik • ISK Pneumonia

• NY. S, USIA 84 THN • OSTEOPOROSIS  INSTABILITAS/FALLS  FRAKTUR FEMUR DX  NYERI  IMOBILISASI  ULKUS DEKUBITUS

DECUBITUS

Pressure > 25 mmHg Capilary compression Intra artery thrombosis Skin ischemia Decubitus

COMPLICATIONS OF IMMOBILIZATION  ULCUS DECUBITUS (PRESSURE ULCER)  MUSCLE ATROPHY & JOINT CONTRACTURE  ATELECTASIS & PNEUMONIA  DECREASE BONE DENSITY  OSTEOPOROSIS  CONSTIPATION DEEP VEIN THROMBOSIS & PULMONARY EMBOLISM

BONE  OSTEOPOROSIS Immobility : • Increase bone resorption • Increase serum calcium • Inhibit PTH secretion and production of vitamin active vitamin-D3 (1,25(OH)2D)

Weight bearing  Muscle contraction  Bone stress Bone resorption  Osteoporosis

SPUTUM RETENTION & PNEUMONIA

IMMOBILIZATION  DIAPHRAGM MUSCLE & INTERCOSTAL FUNCTION   LIMITED MOVEMENT OF CHEST WALL  DIFICULTY IN SPUTUM SECRETION +

 Recoil elasticity  cough reflex

because of aging process

 cilia function

= Sputum retention

Pulmonary athelectasis & Pneumonia

MUSCLE & JOINT CONTRACTURE Immobilization  Movement of periarticular soft tissue, tendon, ligament, & muscle  movement between tissue surface contracture

MUSCLE WEAKNESS AND ATROPHY • Muscle strength  1-2%/day • During extended periods of immobilization : total muscle strength loss 40% • Muscle circumference : loss 2.121%

CONSTIPATION Immobilization Feces transit time in colon  Liquid absorption  Hard feces

Deep Vein Thrombosis & Pulmonary Embolism DVT (Deep Vein Thrombosis) is the formation of a blood clot within one of the large deep veins of the upper or lower limbs PE (Pulmonary Embolism) is the complication of DVT which occurs when a venous blood clot becomes dislodged and is carried by the blood to the lungs where it obstructs the arteries and reduces or prevents the flow of blood to the lungs.

PATHOPHYSIOLOGY OF DVT Immobilization Aging process •  coagulation factors • Vein valve rigidity Blood turbulence Accumulation of coagulation factors & leukocyte

DVT

Loss of muscle contraction Stasis Hypoxia Endothelial dysfunction  Coagulation factor secretion

WHAT DAMAGE CAN A CLOT DO ? Stroke

• Thromboembolism in atrial fibrillation

Coronary artery • Plaque rupture  unstable angina  Myocardial infarction (MI) / heart attack

Pulmonary embolism (PE)

Deep vein thrombosis (DVT) Venous thromboembolism

Natural History of VTE Risk factors

DVT of the calf

Hypercoagulabilit y

Extension to proximal vein

Pulmonar y embolism

Right-sided heart failure Shock

PENATALAKSANAAN IMOBILISASI • Evaluasi  CGA is a must !!! 1. Anamnesis Riwayat dan lama disabilitas/imobilisasi, kondisi medis, kondisi premorbid, nyeri, konsumsi obat, dukungan pramurawat, interaksi sosial, faktor psikologis dan lingkungan 2. Pemeriksaan fisik Kulit, status kardiopulmonal, muskuloskeletal, neurologis

PENATALAKSANAAN IMOBILISASI Evaluasi

 CGA !!!

3. Evaluasi status fungsional, mental, dan kognitif 4. Evaluasi tingkat mobilitas 5. Evaluasi adanya komplikasi/penyulit 6. Pemeriksaan penunjang sesuai indikasi  Menilai berat-ringan kondisi medis penyebab imobilisasi  Komplikasi imobilisasi (co: albumin, GD, elektrolit, hemostasis)

PENATALAKSANAAN IMOBILISASI • Tatalaksana Umum 1. Kerjasama tim interdisiplin  evaluasi pasien, target fungsional, rencana terapi 2. Edukasi pasien dan keluarga: bahaya tirah baring lama, perlu latihan bertahap & ambulasi dini, AKS semampu pasien 3. Review obat-obatan 4. Atasi infeksi, malnutrisi, anemia, gangguan cairan & elektrolit, defisiensi vitamin dan/atau mineral, kondisi/penyakit penyerta lain

PENATALAKSANAAN IMOBILISASI • Tatalaksana Umum 5. Latihan mobilitas di tempat tidur, LGS, penguatan otot, koordinasi & keseimbangan, transfer, dan ambulasi 6. Penyediaan dan latihan penggunaan alat bantu berdiri & ambulasi 7. Manajemen miksi dan defekasi

PENATALAKSANAAN IMOBILISASI

• Tatalaksana Khusus 1. Tatalaksana faktor risiko 2. Tatalaksana komplikasi 3. Pada keadaan khusus: konsultasi ke dr. spesialis yang kompeten

PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI AKIBAT IMOBILISASI ULKUS DEKUBITUS • Klasifikasi Shea yg dimodifikasi AHCPR

Stadium I: eritema nonblanchable pd kulit yang masih utuh Stadium II: lap. epidermis dan/atau dermis hilang Stadium III: lesi hingga ke jaringan lunak & lapisan fasia dalam Stadium IV: jaringan otot dan tulang sudah terlibat

Tabel 4. Skala Norton utk Mengukur Risiko Ulkus Dekubitus

 Penilaian risiko terjadinya ulkus dekubitus dg skala Norton Skor profilaksis  UFH, LMWH  Oral, NOAC

Antithrombotic Agent Trombolisis: alteplase, streptokinase  48 jam pasca terapi antikoagulan, dpt latihan

LGS pasif s/d aktif dg bantuan dan pemberian stoking elastis

HIPOTENSI ORTOSTATIK • PENCEGAHAN

• TERAPI

 Evaluasi obat & status  Mobilisasi bertahap hidrasi secepatnya  Latihan rekondisi dg tilt table  Diutamakan agar  Latihan rekondisi yg dimulai secepatnya dapat dg menegakkan sandaran duduk di tempat tidur tempat tidur secara dengan kaki bertahap menggantung ke bawah  Penggunaan stoking elastik sambil digerak-gerakan pada abdomen dan ekstremitas bawah

KONTRAKTUR • PENCEGAHAN

 Mobilisasi bertahap secepatnya  Proper positioning  Static splinting (pemberian foot board, ankle foot orthosis)  Menggerakkan pergelangan kaki & tungkai sesuai kemampuan pasien

• TERAPI

 Latihan LGS ekstremitas aktif & pasif disertai slow stretching min. 1-2 kali/hari utk menjaga seluruh rentang gerak sendi  Untuk mempermudah stretching ultrasound diatermi pd otot yg hendak dilatih.

PENUTUP • IMOBILISASI SERING DITEMUI PADA PASIEN USIA LANJUT • BERBAGAI KOMPLIKASI DAPAT TIMBUL AKIBAT IMOBILISASI • PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGIS DAN FARMAKOLOGIS PERLU UTK MENCEGAH KOMPLIKASI, MENGATASI KOMPLIKASI, DAN MEMPERCEPAT PROSES PENYEMBUHAN • DIPERLUKAN KESEPAHAMAN DALAM TATALAKSANA IMOBILISASI DAN KOMPLIKASI AKIBAT IMOBILISASI PADA ORANG USIA LANJUT

SUCCESSFUL AGING SUCCESSFUL AGING Continuing to function at the highest possible level in the context of the inevitable limitations that growing older places upon us (Getting the best from all possibilities for as long as possible in terms of physical, cognitive, emotional, social & psychological)