Comprehensive Geriatric Assessment Form

 

!"#"$%&"' )* +," -./+0+1+" %. 230.345-6 78 9:.0$:; 8,0$0&&0." "?0:+?0@ 9"'0@0."; :.' 56 !A6

"#$%&'(')*+,' -'&+./&+0 10&'')+)2 3(+* +* .) +)/'&,+'4 .5$+)+*/'&'5 67'*/+#)).+&'8 9#& +/'$* )#*8 :; %?'.*' *7%%?@ /(' +)A#&$./+#) .*B'5 A#&8 !"#$%#$&' %# '#)#'#*+*$#* %# '+)&*$ *$ '#$#,#*#-#./ "#01,+*#* *$ '#.#*$ .$# 1.,&2.#%-&* #*$ 3#4#' 1%#*$ '#*&*$ .+)# %# 31)#*$ 1%# 5#*$$#*$ '#')+.,+'6#*1./7

:8C D./' !"8'%#79 !"8'%#79  HHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHH HHH E8C 9+?' F#8G HHHHHHHHHHH 4(./ 4.* @#7& %&',+#7* #007%./+#)  !D+*$ 28'12#C& *#O #*& ,& #*$ 1*-&*$ C#'1*$ '2#3#5&N7  '2#3#5&N7   HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH  HHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHH HH NM HA F#> .&' @#7 07&&')/?@ 4#&B+)2[  !D+*$ M1*C1O 0#-& ,& 3# #- *#$'#'2#3#5& %# 0#%+)+0+-#*7N ! ]'* !=&7  ! F# !M1*C17 HA ]'*> 4(./ +* @#7& #007%./+#) !D+*$ =&O #*& ,& #*$ 1*-&*$ '2#3#5&7 !  HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH  HHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHH HH

: ,#??'@V.??> *#00'&> '/0  HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHH H " L/('&*G  HHHHHHHHHHH

! ^.?.)0'

.)5 A?'S+V+?+/@  " ]#2. " 3.+0(+ " O+?./'* " ^.*+0 I1/./+0C */&'/0('*

9&'67')0@

D7&./+#)

! 1/&')2/(

/&.+)+)2  " Y'+2(/ ?+A/+)2  " \7)2'*   " 167./*   " "&7)0('*   " Y.?? %7*( 7%*  HHHHHHHHHHHHHH HHH " L/('&*G  HHHHHHHHHHH

E %?'.*' *%'0+A@ @#7& ?'+*7&' .0/+,+/@Z+'*G _________________ EQ8C P#VV+'* D# @#7 (.,' . (#VV@ !D#-& ,& 3# #- .#-2&&*$ )13#*$#*7!

!

 ]'* !=&7 !=&7  

!

  F# !M1*C17 !M1*C17  

HA ]'*> %?'.*' *%'0+A@ @#7 (#VV@Z+'*G _________________

PJN\3P #$%&'(')%*+ !"#*%#21)1*$ *$ "#*#*#4 %# D#)1C#C *$ F+5#-7  F+5#-7  ER8C 1'?A;M./'5 P'.?/( Ifg:CG !"#*%#21)1 P#4 4#7?5 @#7 &./' @#7& 07&&')/ */./' #A ('.?/( !"##*& *1-& 1'+'+21*$ #*$ ,#*$0#%#)+0+-#*$ 8%'#C& *$ 1-&*$ 0#)+%+$#*7R 0#)+%+$#*7 R TBU TEU TQU TSU TGU O##& 9.+& -##5 c'&@ 2##5 JS0'??')/ ! (.,' @#7 'S%'&+')0' %&#V?'$* 4+/( *?''%+)2 *70( .* A.??+)2 .*?''%> 4.B+)2 7% A&'67')/?@ 57&+)2 /(' )+2(/ #& 4.B+)2 7% '.&?@ !K# *#0#)1,#% *# 3+4#*O 0#-& ,& 3# #- *#$0#2&&* *$ ,2&3)8.#

 

!"#"$%&"' )* +," -./+0+1+" %. 230.345-6 78 9:.0$:; 8,0$0&&0." "?0:+?0@ 9"'0@0."; :.' 56 !A6 %# ,#$'+)&$ '+)#C *$ 512#, %# #$#C *# ,#$'+)&$O .#C#)#% *# ,#$$1%1*$ %# ,#$'+)&$O & .##$#*$ ,#$$1%1*$ %# +.#$#7N ! ]'* !=&7 !=&7   ! F# !M1*C17

ET8C D'%&'**+#) D7&+)2 /(' %.*/ $#)/(> (.,' @#7 V'') V#/('&'5 V@ A''?+)2 5#4)> 5'%&'**'5 #& (#%'?'** !K# *#0#)1,#% *# 1%#*$ 3+4#*O 0#-& ,& 3# #- *#0#2#.C#. *$ ,#$0#)+*$0&'O ,#$0#)+.3#-O & 0#4#)#* *$ ,#$6#%# %# 3+5#-7N !=&7   !M1*C17   ! ]'* !=&7 ! F# !M1*C17 EU8C P+*/#&@ #A 9.?? H) /(' %.*/ < $#)/(*> (.,' @#7 'S%'&+')0'5 A.??[  !K# *#0#2##*$ '#')&*$ 3+4#*O 0#-& ,& 3# #- *#0#2#*#% *# *$ ,#$0#C#,#O ,#$0#5+)&$O& ,#$0#'#,1)&0N7 ,#$0#'#,1)&0N7   ! ]'* !=&7 !=&7   ! F# !M1*C17 !M1*C17   "+&07$*/.)0'* *7&)5+)2 /(' A.??  !@*& ,& #*$ 0#)#$#-#* & .$# 3#$#- 3#$#- *# *#$1*$ %#*51 *$ 1*-&*$  ,#$0#5+)&$  ,#$0#5+) &$KL KL HHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHH D+5 @#7 *''B $'5+0.? /&'./$')/ .A/'& /(' A.??   !D#-& ,& 3# #- 0+.+*%+)'# %# .#*$$#$#.&' .#'#,&% .#5+)&$7N ! ]'* !=&7 !=&7   !M1*C17   ! F# !M1*C17 O#*/ A.?? 0#)*'67')0'* !?8%+)'# *$ "#$0#5+)&$7  "#$0#5+)&$7  ]'* !=&7 !=&7   F# !M1*C17 \#** #A "#)*0+#7*)'** !D#-& ,& 3# #- *#4#)#* *$ .#)#-N7 !  !  O(@*+0.? H)h7&@ !"1%10# !"1%10#)) *# ,1*%#)# '+)#C *$N7 !  !  1%&.+) !"1)#-7 !  !  9&.0/7&' !"#$0#3#)1 %# 3+'&7 !  !  ,#79 HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHH L/('&* !A3# ,#79 HHHHHHHHHHH 9'.& #A 9.??+)2 N&' @#7 .A&.+5 #A A.??+)2  O  OI#'#'#0&' I#'#'#0&' ,& 3# 0#-&*$ .#5+)&$ & .#C#,#7N ! ]'* !=&7 !=&7  

!M1*C17   ! F# !M1*C17

EW8C "#)*7?/./+#) 4+/( P'.?/(0.&' %&#,+5'& D#-& ,& 3# #- *#$,#,#'1*$1* %# '#$#,#$31$#- *$ ,#*$#*$#)#$#*$ ,#*$0#)+%+$#*N  ! ]'* !=&7 !=&7   !M1*C17   ! F# !M1*C17 HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHH   HA ]'*> /# 4(#$  !D+*$ =&O 0#*1*&7N HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH

#& #/('& %(#V+.*[ ] F T8 H)/'??'0/7.? 0.%.0+/@G ^&+2(/ N,'&.2' D7?? LV,+#7*?@ 5'$')/'5 K')/.??@ &'/.&5'5 [M 1')*#&+7$G "#)*0+#7*)'**G HHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHH HHH N//')/+#) *%.)G HHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHH HHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHH L&+')/./+#) A#& /+$'> %?.0'> .)5 %'&*#)G HHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHH HHHH K'$#&@ I&'0')/ .)5 &'$#/'CG HHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHH 97)5 #A +)A#&$./+#)G +)A#&$./+#)G HHHHHHHHHHHHH  HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHH H)*+2(/> h752'$')/> .)5 %?.))+)2G HHHHHHHHHHH ".?07?./+#)G HHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHH ^8 "&.)+.? F'&,'* 5%?J:$ O4K --M _1.'1/ `0/1:$ _0"$'/ `0/1:$ 2@10+* ---; -`; `` `-`---a; a a--

"8 K.)7.? $7*0?' /'*/+)2 -&.5+)2 IX;RC

2).%?J:$ O^K

 

!"#"$%&"' )* +," -./+0+1+" %. 230.345-6 78 9:.0$:; 8,0$0&&0." "?0:+?0@ 9"'0@0."; :.' 56 !A6 D8 K#/#& JS.$  K7*0?' 2% M \

)'0B A?'S#&*

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHH HHHH K7*0?' */&')2/(G HHHHHHHHHHH

*(#7?5'& .V570/#&*

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHH HH JS/&.%@&.$+5.?G  HHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHH K7*0?' ./&#%(@Z(@%'&/&#%(@G HHHHHHHHHHHH K7*0?' /#)'G ! 1%.*/+0 ! M+2+5 ! 9?.00+5 ! O.**+,' $#,'$')/ #A /(' h#+)/   ! 1?#4)'** .)5 &'570' *%#)/.)'+/@  

*(#7?5'& .5570/#&* '?V#4 A?'S#&*

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHH !  J)57&.)0'G  HHHHHHHHHHHHH 9./+2.V+?+/@   O&'*')0' #A *%#)/.)'#7* $#,'$')/*G ! 9.*0+07?./+#)   ! 3&'$#&*  

'?V#4 'S/')*#&* 4&+*/ A?'S#&* 4&+*/ 'S/')*#&* 2&+%

J8 M'A?'S'*

(+% A?'S#&* (+% 'S/')*#&* B)'' A?'S#&* B)'' 'S/')*#&* A##/ 5#&*+A?'S#&* A##/ %?.)/.&A?'S#&*

M'$.&B*G  HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH  HHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHH HHH  HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH  HHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHH HHH  HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH  HHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHH HHH

98 1')*./+#) 5%?J:$ b03,+ +%1@, 8:0.c+"J&"?:+1?" d%0.+ &%/0+0%.c#0)?:+%?*

2).%?J:$

_0.'0.3/

-8 "##&5+)./+#) .)5 -.+/  _0.'0.3/ 5%?J:$ 8%/+1?" _1.@+0%.:$ ?":@, I0J" 1& :.' 3% +"/+