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Componentes del Desarrollo Motor Típico y Atípico

Lois Bly Prefacio por Lauren Miller Beeler • Ilustraciones a Color

THE NEURO-DEVELOPMENTAL TREATMENT ASSOCIATION, INC.

Tabla de Contenido COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO Introducción..................................................................... 7 DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO • Neonato: 1-10 Días ...............................................9 • Dos Meses............................................................. 9 • Tres Meses...........................................................10 • Cuatro Meses ......................................................11 • Cinco Meses .......................................................12 • Seis Meses........................................................... 14 •SieteMeses ........................................................... 16 • Ocho Meses......................................................... 17 • Nueve Meses....................................................... 18 •DiezMeses ............................................................19 • Once Meses......................................................... 20 • Doce Meses......................................................... 21 • Resumen.............................................................. 22 ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO • Introducción........................................................ 23 • Una Historia del Tratamiento de Neurodesarrollo en Bebés..............................25 • ¿Cómo Comienza el Proceso de Desarrollo Atípico?..........................................................27 DESARROLLO ATÍPICO POR SEGMENTOS CORPORALES CONTROL DE CABEZA Y CUELLO Hiperextensión de Cuello • Típico ..................................................................29 • Atípico................................................................. 29 • Compensaciones .................................................29 • Experiencia..........................................................30 • Consecuencias .................................................... 30 • Experiencia..........................................................30 • Tratamiento ........................................................ 31

Asimetría de Cabeza y Cuello •Típico .................................................................. 31 • Atípico................................................................. 31 • Compensaciones .................................................32 • Consecuencias .................................................... 32 • Experiencia..........................................................33 • Tratamiento......................................................... 33 CONTROL DE HOMBRO Y EXTREMIDAD SUPERIOR • Típico ..................................................................34 • Atípico................................................................. 34 • Compensaciones .................................................35 • Experiencia..........................................................35 • Consecuencias .................................................... 36 • Experiencia.......................................................... 37 • Tratamiento .........................................................37 CONTROL PELVICO Y DE EXTREMIDAD INFERIOR Tono Bajo: Anteversión Pélvica • Típico ..................................................................38 • Atípico................................................................. 38 • Compensaciones: Prono .....................................39 • Consecuencias: Prono ........................................ 39 • Experiencia.......................................................... 40 • Consecuencias: Cuadrúpedo............................... 40 • Consecuencias: Sedente...................................... 41 • Experiencia..........................................................42 • Consecuencias: Bípedo....................................... 42 • Experiencia..........................................................44 • Tratamiento .........................................................44 Tono Alto: Retroversión Pélvica • Típico ..................................................................45 • Atípico................................................................. 45 • Compensaciones .................................................46 • Consecuencias .................................................... 46 • Tratamiento ........................................................ 48 CONCLUSIÓN ............................................................49 REFERENCIAS............................................................50

Componentes del Desarrollo Motor Típico Durante el Primer Año INTRODUCCIÓN Los hitos del desarrollo motor típico han sido bien documentados por varios autores.1-3 En Motor Skills Acquisition in the first yeat4 y en Motor Skills Acquisition Cheklisf se discuten los componentes motores específicos (aspectos kinesiológicos) utilizados para alcanzar estos hitos. El propósito de esta monografía es destacar algunos de los principales componentes requeridos para alcanzar los hitos de manera cualitativa. La “calidad” o la precisión de los movimientos tempranos son importantes al ser la base para movimientos futuros. De acuerdo con Saharmann,6(pl93)“...las alteraciones en la precisión del movimiento derivan en el desarrollo de movimientos compensatorios”. Es difícil definir la palabra “típico”. En términos de movimiento, típico, significa complejidad y variabilidad. Esta es la definición que utilizaré a lo largo de esta monografía. El desarrollo motor es descrito como desarrollo sensorio-motor. El sistema sensorial contribuye de forma considerable al desarrollo, estando involucrados todos los sistemas sensoriales: visual, vestibular y somatosensorial (propiocepción y táctil).7 Los bebés típicos son muy activos, repiten todos los movimientos una y otra vez desarrollando una conciencia de la sensación de los movimientos. La habilidad para moverse y hacer transiciones es una característica básica del desarrollo motor. El movimiento implica un desplazamiento o redistribución del peso, por lo tanto es importante, mirar y entender las direcciones y respuestas a los desplazamientos de peso. El estímulo sensorial para las reacciones posturales y de balance es proporcionado por el desplazamiento de peso.8 Las respuestas posturales y de balance pueden ser aprendidas y anticipadas.9 Históricamente, estas respuestas fueron identificadas como reacciones de ende-

rezamiento y equilibrio.10 Hoy en día se hace referencia tanto a las reacciones de equilibrio, como a las reacciones de enderezamiento. Durante el desarrollo motor los músculos del tronco comienzan a trabajar de numerosas y variadas formas. Los grupos musculares se equilibran unos a otros al desarrollar control muscular sinérgico. Por lo tanto, es especialmente importante que los músculos flexores antigravitatorios

axiales

(tronco)

balanceen

a

los

músculos extensores antigravitatorios (tronco). En la Figura A, el bebé está usando los extensores de tronco y caderas mientras que los músculos pectorales y abdominales balancean a los extensores para estabilizar y alinear los segmentos corporales. El desarrollo del control de cabeza, control de miembros superiores, y control de miembros inferiores es influenciado por el balance sinérgico de los músculos del tronco. Los movimientos de tronco se desarrollan en cada uno de los tres planos (sagital, frontal y transversal). Los músculos del tronco proporcionan estabilidad sinérgica a los músculos distales para mover los segmentos distales. El control y movimiento del tronco también influye en el control y movimiento de la cabeza y las extremidades.8, 11 El control de tronco en el bebé progresa desde el plano sagital, al plano frontal y transversal. En cada plano, los movimientos del tronco influencian los movimientos de las extremidades. La extensión y flexión de tronco (plano sagital) ayuda a facilitar la extensión y flexión en los miembros superiores e inferiores (Figura A). La flexión lateral de tronco (plano frontal) ayuda a facilitar la abducción y aducción de hombro y cadera (Figura B). La rotación de tronco (plano transversal) ayuda a facilitar la rotación de hombro y cadera (Figura C).

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Cuando el bebé logra asumir y mantener las posiciones de sedente y bípedo, la coordinación muscular le permite continuar practicando movimientos en los tres planos. El bebé puede realizar flexión, extensión, rotación, flexión lateral, y desplazamientos de peso en sedente y bípedo. Esto le permite al bebé realizar transiciones que le permiten moverse de una posición a

Figura A: La extensión de tronco (plano sagital) ayuda a facilitar la flexión de hombro y extensión de codo, y a la extensión de cadera, rodilla y flexión plantar de tobillo (plano sagital).

Figura B: La flexión lateral de tronco (plano frontal) ayuda a facilitar la abducción de hombro y cadera (plano frontal).

Figura C: La rotación de tronco (plano transversal) hacia la izquierda ayuda a facilitar la rotación externa de la cadera izquierda (plano transversal).

otra. Por ejemplo, moverse desde sedente a cuadrúpedo, desde cuadrúpedo a arrodillado a semiarrodillado, desde semiarrodillado a de pie, y la marcha. Los bebés con retraso del desarrollo tienen gran dificultad con las transiciones. Los componentes de movimiento que se presentan en esta monografía enfatizan el desarrollo progresivo típico del bebé de término y la integración del control muscular antigravitatorio en todas las posiciones típicas durante los primeros doce meses de vida.

DESARROLLO MOTOR TIPICO DURANTE EL PRIMER ANO Neonato: 1 - 1 0 Días El neonato de termino muestra actividad flexora fisiológica en tobillos, rodillas, caderas y codos. Esto es ilustrado por el repliegue flexor que ocurre cuando estas articulaciones son extendidas pasivamente.12 La flexión es observada tanto en prono como supino. En prono la flexión de caderas causa que el peso sea desplazado hacia la cara del bebé, la cual se encuentra hacia un lado (Figura 0.1). Aunque domina la “flexión fisiológica”, el neonato es capaz de levantar su cabeza extender en contra de la gravedad) y girarla hacia el lado contrario (rotación). A medida que el bebé levanta su cabeza, el peso es desplazado desde su cara hacia los hombros. Habitualmente esta actividad se acompaña con un marcado pataleo de las extremidades inferiores. El levantar la cabeza es un paso temprano en el desarrollo de la extensión antigravitatoria y desplazamiento de peso).

Aunque la mayoría de los bebés recién nacidos de término pueden intentar iniciar la flexión de cabeza, observándose una contracción visible de los músculos flexores de cuello, ellos carecen del control muscular para levantar la cabeza en contra de la gravedad (la flexión fisiológica no es sinónimo de flexión antigravitatoria. El desarrollo de la extensión antigravitatoria precede al desarrollo de la flexión antigravitatoria). Se debe tener en cuenta que los intentos del bebé por levantar su cabeza al ser traccionado a sedente indican que ha recibido feedback (retroalimentación) sensorial (visual, vestibular, y/o propioceptiva) indicándole que la posición de la cabeza es incorrecta.4 La postura del neonato en sedente manifiesta una falta de control muscular de tronco. Si se lo sostiene ligeramente, se inclinará completamente hacia adelante desde sus caderas. Su espalda es redondeada y su cabeza cae hacia adelante, sin embargo, puede levantarla momentáneamente y luego cae. El neonato demuestra sus capacidades más notables en bípedo, siendo estas capacidades el bípedo primario y la marcha automática.12, 14 Estas “habilidades” desaparecen gradualmente entre la cuarta y sexta semana.1

Dos Meses

Figura 0.1 Neonato: Flexión Fisiológica En supino, el neonato muestra “flexión fisiológica” en las extremidades, pero no está presente el control antigravitatorio de los flexores de cuello. Por lo tanto, el bebé puede traer brevemente su cabeza a línea media13 pero por lo general la mantiene rotada hacia un lado. Aunque es típico que la cabeza del bebé este rotada hacia un lado, es también importante que el bebé pueda traerla brevemente a línea media. La falta de capacidad para traer la cabeza a línea media puede indicar un problema motor. La falta de control flexor antigravitatorio es bien ilustrada cuando el bebé es traccionado a sedente.

El segundo mes esta caracterizado por una semi hipotonía (tono bajo),12 flexión disminuida, y aumento de la extensión y asimetría. La flexión fisiológica ha sido disminuida por la fuerza de gravedad e incremento de la actividad extensora. La extensión antigravitatoria aún no ha sido balanceada por una flexión antigravitatoria activa, por lo tanto, en actividades motoras gruesas parecería tener menos control con respecto al mes anterior.4 En supino la gravedad juega un papel muy importante en el incremento del rango de rotación de cabeza, rotación externa de hombro y rotación externa de cadera. La cabeza rota más hacia los lados a causa de la gravedad e incremento de la actividad unilateral de los extensores de cuello sin un contra-balance equivalente de los flexores de cuello. Al rotar más la cabeza hacia los lados, aumenta la posibilidad de estimular una

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reacción tónico cervical asimétrica (RTCA) (Figura 2.1). Esta es la clásica reacción de extensión del brazo en el lado facial y flexión del brazo en el lado craneal de la cabeza.10 La RTCA puede ser observada con mayor frecuencia en bebés con tono de predominio extensor. Sin embargo, esta reacción nunca es obliga-

húmero y estabilizan los brazos sobre el tronco mientras que el peso se sitúa sobre los antebrazos (Figura 3.1). La carga de peso sobre los antebrazos provee mayor propiocepción en las articulaciones del hombro.

toria, y generalmente sólo es momentánea.

Figura 3.1: Carga de peso sobre antebrazos a los 3 meses. Figura 2.1: RTCA vista a los 2 meses. Cuando la cabeza está hacia un lado, los ojos se mueven hacia el mismo lado. A los dos meses la visión lateral es dominante y frecuentemente se observa la atención ojo-mano y manotazos sin control hacia juguetes que se encuentren a su lado. En bípedo el bebé de dos meses presenta astasiaabasia (descoordinación motora y mala orientación de los pies).12 La marcha automática ya no está presente.

Tres Meses

En supino, es evidente el incremento en la simetría. La cabeza está con mayor frecuencia en línea media, con el menton aproximando el pecho (chin tuck) (Figura 3.2). Al encontrarse la cabeza menos hacia los lados, se reduce la ocurrencia de la RTCA, descansando las extremidades superiores sobre el pecho del bebé con sus manos juntas. El contacto y exploración de manos sobre cuerpo y mano con mano son etapas importantes para el incremento de la conciencia corporal. Al ser mantenida la cabeza en línea media, aumenta el control ocular en línea media.

El tercer mes se caracteriza por el comienzo de la simetría activa y control bilateral de los músculos de cuello y tronco. La cabeza se encuentra con menor frecuencia rotada hacia un lado, por lo tanto la RTCA es menos estimulada. Comienza la orientación de cabeza, ojos y manos a línea media. En prono, la extensión de cabeza/cuello acompañada de extensión de tronco superior (torácica) permiten al bebé de tres meses levantar y girar su cabeza. El bebé comienza a cargar peso sobre los antebrazos, levantando la parte superior del pecho de la superficie de apoyo. La carga de peso sobre los antebrazos es lograda con los músculos extensores de cabeza y tronco, y con los músculos flexores de la parte superior del pecho (especialmente pectoral mayor). Los pectorales aducen el

Figura 3.2: Supino a los 3 meses. En supino, la simetría en las extremidades inferiores es evidente, asumiendo la posición de “piernas de rana” con caderas en flexión, abducción y rotación externa, y con las rodillas en flexión (Figura 3.2).

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Al ser sostenido en sedente, el bebé de tres meses puede mantener la cabeza levantada con hiperextensión de cuello. Generalmente estabiliza la cabeza levantada con elevación

minales y la flexión de cabeza. Esto le permite al bebé aproximar el mentón hacia el pecho (chin tuck) y elongar el cuello (Figura 4.2b).

escapular. A menudo la boca abierta acompaña a la elevación escapular y la hiperextensión de cuello. El bebé de tres meses requiere de un sostén completo para sentarse. Cuando el bebé es colocado en bípedo, una vez más carga peso en sus pies. Ya ha pasado la fase de astasiaabasia. Las extremidades inferiores están abducidas y

las rodillas están extendidas rígidamente. No se puede provocar la marcha automática.

Cuatro Meses El cuarto mes es un mes de fuerte simetría. El bebé usa control simétrico bilateral de los músculos flexores y

extensores.4 Hay un balance entre los músculos flexores y extensores de cuello lo que permite al bebé mantener el control de cabeza en línea media en prono, supino y sedente. El bebé también puede mover fácilmente la cabeza desde y hacia la línea media. A menudo el bebé de cuatro meses se mueve hacia un patrón de extensión completa en prono, lo que demuestra el incremento en el control muscular extensor del bebé (Figura 4.1). Esta extensión es reforzada por una aducción escapular bilateral. La aducción escapular es frecuentemente utilizada para reforzar la extensión de tronco. La aducción escapular se ve también en el sedente, bípedo y marcha iniciales.

Figura 4.2: Carga de peso sobre antebrazos en prono a los 4 meses

Figura 4.2b: En prono, carga de peso sobre antebrazos con chin tuck y elongación del cuello. En prono, el bebé juega alternando activamente la inclinación de la pelvis entre anteversión y retroversión . La anteversión pélvica es acompañada de extensión lumbar, flexión de cadera, flexión de rodilla y dorsi-

Figura 4.1: Extensión en prono a los 4 meses. La fuerte extensión simétrica en prono es balanceada por la carga de peso simétrica sobre los antebrazos (Figura 4.2). Los músculos pectorales aducen los brazos en línea con el tronco. La aducción activa de hombros ayuda a facilitar la contracción de los músculos abdo-

flexión de tobillo (Figura 4.2). La retroversión pélvica es acompañada de extensión de cadera, extensión de rodilla, y flexión plantar de tobillo. Al cuarto mes la postura con las piernas en posición de rana, con caderas en flexión, abducción y rotación externa, es menos marcada que a los tres meses de edad. A los cuatro meses, los aductores de cadera juntan las piernas, elongando los abductores y flexores de cadera. El bebé puede rodar de manera accidental hacia un

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lado mientras carga peso en antebrazos. Generalmente el giro es iniciado por una fuerte extensión de cabeza y/o al colapsar el control de los músculos de un hombro cuando desplaza el peso hacia ese lado (el desplazamiento de peso controlado sobre antebrazos se observa generalmente a los cinco meses de edad). En supino, el bebé de cuatro meses muestra un incremento en el control de la actividad muscular flexora. El bebé levanta la cabeza, brazos y piernas para alcanzar sus rodillas con las manos (Figura 4.3). La posición de manos-a-rodillas le permite al bebé explorar su cuerpo y aumentar la conciencia corporal. Generalmente la visión guía el alcance.

Al ser traccionado a sedente desde supino, el bebé de cuatro meses inicia la elevación. Levanta su cabeza simétricamente, levanta la pelvis con los abdominales, flexiona los codos, las caderas y rodillas. Una vez que el movimiento es iniciado se elevan los hombros para estabilizar la cabeza (Figura 4.5).

Figura 4.5: Tracción a sedente a los 3-4 meses. Una vez en la posición sedente, el bebé se inclina desde sus caderas hacia adelante, seguido por una extensión de tronco. El bebé debe ser sostenido en sedente ya que todavía carece de control de tronco y caderas. Cuando es colocado en bípedo, el bebé carga peso en sus pies. Puede ser sostenido desde las manos en vez del tronco, lo que indica un aumento en el control de caderas y tronco.

Figura 4.3: En supino alcanzando manos a rodillas a los 4 meses. Frecuentemente, el bebé gira hacia un lado al llevar sus manos a las rodillas (Figura 4.4). Generalmente el giro es iniciado con la rotación de cabeza (cuando la cabeza gira, el cuerpo sigue como una unidad), manteniendo la simetría en decúbito lateral. Una vez en decúbito lateral, la retroalimentación visual y vestibular proporcionan un estímulo para el enderezamiento lateral de cabeza.

Cinco Meses El quinto mes es importante ya que emergen las capacidades de desplazamiento lateral de peso, reacción lateral de enderezamiento de cabeza y columna, y disociación de extremidades superiores e inferiores.4 En prono, el bebé de cinco meses, puede asumir y mantener la carga de peso sobre los antebrazos y con codos extendidos. Mientras carga peso sobre los antebrazos comienza a desplazar el peso lateralmente respondiendo con flexión lateral, lo que le permite alcanzar con una mano mientras se estabiliza sobre un hombro. En prono, al quinto mes puede asumir y mantener la posición de carga de peso con codos extendidos (Figura 5.1). Aunque ésta es una posición de extensión, es balanceada por el control de los músculos flexores con los abdominales y pectorales. Esta posición requiere

Figura 4.4: Giro de supino a decúbito lateral a los 4 meses.

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estabilidad de la cintura escapular, extensión activa de codo, muñeca y dedos, y cadera en extensión, aducción y rotación neutra La carga de peso con codos extendidos provee retroalimentación propioceptiva hacia todas las articulaciones que cargan peso, lo que contribuye posteriormente a un mayor desarrollo de la estabilidad.

La flexión lateral de columna facilita el ascenso de la pelvis, lo que a la vez facilita una reacción de equilibrio en la pierna del lado que no carga peso llevando a la cadera en abducción, flexión y rotación externa. La pierna que carga peso se aduce, extiende y rota internamente hasta neutro. Por lo tanto, las extremidades inferiores muestran movimientos disociados (Figura 5.2). Si el bebé desplaza excesivamente su peso hacia la derecha, girará sobre su espalda logrando así el “hito” del giro de prono a supino. Girar de prono a supino, a esta edad, es generalmente accidental e incontrolado; por lo tanto, la mayoría de los bebés no lo practican voluntariamente hasta mucho más tarde, cuando

Figura 5.1: Carga de peso con codos extendidos a los 5 meses. El aumento en control de la cintura escapular y de tronco permiten al bebé de cinco meses desplazar su peso en la pelvis y sobre los antebrazos para realizar el alcance con un brazo (Figura 5.2). Cuando el peso del bebé se desplaza hada un lado, su hombro no colapsa, y ya no cae como ocurría a los cuatro meses. La retroalimentación somatosensorial asimétrica en un lado proporciona un estímulo

poseen mayor control. En supino, el incremento en el control abdominal y de los músculos flexores de cadera permite al bebé de cinco meses levantar sus piernas llevando sus pies hacia sus manos y boca (Figura 5.3). Durante esta acción, la pelvis se eleva y se inclina posteriormente. El juego manoboca-pie contribuye al desarrollo de la conciencia corporal del bebé y proporciona estimulación sensorial a cada una de estas partes. El proceso de “desensibilización” puede ser preparatorio para el bípedo y marcha típica.

para el enderezamiento lateral de la cabeza y tronco en sentido opuesto al lado que carga peso. Por ejemplo, si el bebé se desplaza hacia la derecha, sitúa más peso en el lado derecho del tronco y en las extremidades derechas. La información sensorial de la nueva distribución de peso estimula el enderezamiento lateral de cabeza y tronco hada la izquierda, resultando en una elongación del lado derecho del cuello y tronco. Se elonga el lado que carga peso.4

Figura 5.3: Manos a pies en supino a los 5 meses. Desde supino, o desde la posición pies-a-boca, el bebé gira a decúbito lateral. En vez de mantenerse simétrico, como lo hacía a los cuatro meses, al quinto mes pasa a una postura de flexión lateral (Figura 5.4). El bebé flexiona lateralmente su cabeza en sentido opuesto al suelo, elongando el lado del tronco que esta sobre el suelo (“elongación del lado que carga peso”). La

Figura 5.2: El desplazamiento de peso en tronco y antebrazos permiten al bebé alcanzar con un brazo y una pierna.

pierna que queda abajo está extendida y aducida, y la otra está flexionada y abducida. El bebé muestra un aumento en el control de la flexión lateral y en la disociación de las extremidades inferiores.

componentes del desarrollo motor típico y

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Figura 5.4: El bebé de 5 meses de edad gira hacia decúbito lateral, utiliza flexión lateral y disociación de extremidades inferiores. Cuando el bebé de cinco meses es traccionado desde supino a sedente, la cabeza no cae hacia atrás. El incremento en el control abdominal estabiliza la caja torácica para la flexión de cabeza y cuello, y evita la elevación de la cintura escapular. El bebé se tracciona hacia arriba con los brazos; generalmente necesita asistencia para completar la acción. La actividad abdominal también asiste con flexión total de extremidades inferiores (este análisis muestra como la prueba de tracción a sedente puede ser utilizada para evaluar el desarrollo del control flexor antigravitatorio.) En sedente, el bebé de cinco meses continúa inclinándose desde las caderas hacia adelante. Todavía el control extensor de caderas no es suficiente para estabilizar la pelvis en posición vertical en sedente. Cuando el bebé se inclina hacia adelante, se apoya en sus manos (el apoyo con los brazos hacia adelante no es igual a la extensión protectora anterior. La extensión protectora anterior es una respuesta vestibular a un movimiento hacia adelante) (Figura 5.5). El apoyo con las manos hacia adelante le proporciona estabilidad al tronco. La estabilidad postural también se logra con aducción escapular bilateral simétrica, la cual es llamada posición en guardia alta. La posición en guardia alta refuerza la extensión de la columna vertebral pero puede causar la caída del bebé hacia atrás. La posición de guardia alta también le impide al bebé que haga un alcance hacia adelante.

Figura 5.5: El bebé de 5 meses de edad se mantiene en sedente inclinándose hacia adelante y apoyándose sobre brazos extendidos. Cuando el bebé es traccionado a bípedo, utiliza con frecuencia una fuerte extensión de rodillas para levantar su cuerpo. El bebé debe ser sostenido en bípedo pero carga todo su peso sobre sus piernas.

Seis Meses Al sexto mes el bebé tiene un buen control de cabeza siendo capaz de extenderla, flexionarla, e inclinarla lateralmente en contra de la gravedad. También se aprecia un aumento en el control de la cintura escapular observado al realizar alcances y en la extensión protectora anterior. El control y movilidad de tronco han aumentando, por consiguiente, son más apreciables los movimientos laterales de columna. En prono, hay una fuerte actividad extensora. Sin embargo, en la posición de carga de peso con codos extendidos esta extensión es balanceada por la actividad flexora (Figura 6.1). La extensión de cabeza-cuello esta balanceada por la flexión de cabeza-cuello, en consecuencia el bebé puede realizar chin tuck y elongar el cuello. Los extensores de tronco superior son balanceados por los flexores de tronco superior y por una buena estabilidad de la cintura escapular, lo que subsecuentemente permite flexión/aducción humeral, extensión de codo, y extensión de muñeca. Los extensores de tronco son balanceados por una contracción muscular abdominal (flexora) activa, reduciendo así el grado de lordosis. Una adecuada extensión de caderas es posible ya que los

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abdominales estabilizan la pelvis permitiendo a los músculos de la cadera trabajar desde una base estable.

Figura 6.1: En prono, carga de peso con codos extendidos a los 6 meses. A los seis meses el bebé tiene suficiente control de la

cintura escapular para desplazar peso sobre codos extendidos y realizar alcances hacia adelante. Sin embargo, por lo general regresa a cargar peso sobre sus antebrazos durante el desplazamiento de peso (Figura 6.2).

Figura 6.3: En supino, a los seis meses, puede alcanzar y jugar con sus pies en posiciones intermedias. El bebé de seis meses de edad puede girar de supino a prono. Este movimiento secuencial es iniciado con flexión, ya sea en extremidades inferiores o cabeza. Los componentes flexores dominan la acción hasta el decúbito lateral. En decúbito lateral hay una transición a flexión lateral con elongación del lado que carga peso. El enderezamiento lateral facilita la disociación de extremidades inferiores: La pierna que queda abajo se extiende y aduce, y la otra se flexiona y abduce. Al continuar la transición a prono la extensión se vuelve el componente dominante. El bebé de seis meses de edad puede sentarse independientemente mientras mantiene la espalda recta con chin tuck (Figura 6.4). El incremento en el control extensor de cadera ayuda a estabilizar la pelvis del bebé en una posición perpendicular.

Figura 6.2: En prono, a los seis meses de edad puede desplazar el peso y alcanzar. En supino el bebé de seis meses de edad posee el suficiente control abdominal y de extremidades inferiores para levantar su pelvis y piernas, manteniéndolas extendidas sobre su cuerpo. Puede también en esta posición alcanzar y jugar con sus pies en rangos medios (Figura 6.3). Cuando su peso se desplaza ligeramente de lado a lado, él es capaz de mantener el control.

Figura 6.4: Sedente independiente a los seis meses.

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De pie, el bebé de seis meses de edad, carga peso en ambas piernas. Tiene un adecuado control de tronco y caderas para sostenerse independientemente afirmándose de una persona u objeto firme. Puede pararse y rebotar hacia arriba y abajo con sus pies apoyados en el suelo. Cuando rebota, utiliza y ejercita las sinergias de los grupos musculares de extremidades inferiores. El rebote también proporciona estimulación propioceptiva y vestibular.

Siete Meses A los siete meses, el bebé es capaz de sentarse independientemente y comienza a realizar desplazamientos de peso en sedente. A menudo están presentes las reacciones protectoras extensoras hacia los lados. A los siete meses, el control de tronco en sedente es suficiente para permitir que el bebé pueda disociar las extremidades inferiores del tronco, por lo tanto, mientras el bebé está sentado comienza a intentar varias posiciones de sus extremidades inferiores. Generalmente para un bebé de siete meses la posición en prono es la predilecta ya que es aquí donde es más funcional (Figura 7.1). Raramente a los siete meses estará en supino ya que en prono posee la mayor diversidad de movimientos disponibles.

veces llamada posición de “maratón.” La principal característica de esta posición transicional es la disociación de extremidades inferiores. Una vez que el bebé asume el cuadrúpedo, puede percibirse una lordosis lumbar. Esta ocurre cuando los músculos abdominales no están suficientemente activos. Cuando los músculos abdominales no están suficientemente activos para dar soporte a la caja torácica, tampoco lo están los músculos de la cintura escapular. A menudo la estabilidad inicial en la posición cuadrúpeda es mantenida por una fuerte contracción (fijación) de los flexores de cadera (esta es una compensación que a menudo se mantiene en el desarrollo motor atípico). Con la práctica, el bebé que se desarrolla normalmente, aprenderá a usar los músculos abdominales para estabilizar el tronco (caja torácica y pelvis). Cuando los abdominales están activos, se reduce la lordosis y se activan los músculos de la cintura escapular. Cuando los abdominales están activos, el bebé no necesita fijarse con sus flexores de cadera y puede mecerse hacia adelante y atrás alternando la extensión y flexión de cadera. Desde cuadrúpedo el bebé puede pasar a sedente. Esta transición se inicia generalmente con un desplazamiento lateral de peso, reacción de balance de flexión lateral de tronco y disociación de extremidades inferiores4 (Figura 7.2).

Figura 7.1: Prono con desplazamiento lateral de peso y disociación de extremidades superiores e inferiores. Desde prono el bebé puede pasar a cuadrúpedo. En un comienzo esta transición se realiza a través de desplazamiento lateral de peso, (Figura 7.2), disociando las extremidades inferiores, elevando la pelvis sobre la pierna flexionada, y extendiendo codos para levantar el cuerpo a cuadrúpedo. Esta posición transitoria es a

Figura 7.2: El bebé realiza la transición de cuadrúpedo a sedente a través de un desplazamiento lateral de peso.

COMP O N E N T E S D E L D E S A R R O L L O M O T O R T Í P I C O D U R A N T E E L P R I M E R A Ñ O

de siete meses está comenzando a usar la rotación de tronco en sedente. Generalmente la es iniciada por la visión; el bebé mira un juguete rotando sutilmente su cabeza, cuello, tronco, pelvis y fémur hacia el juguete. El peso es desplazado hacia el lado facial. El bebé de siete meses puede intentar ponerse de pie desde la posición cuadrúpeda/gateo. Desde cuadrúpedo, alcanza hacia arriba colocando sus manos sobre un objeto firme, elevando y extendiendo su tronco. A menudo la movilidad de esta elevación inicial ocurre en la columna lumbar. La estabilidad de cadera-pelvis es generalmente mantenida por una fuerte contracción de los flexores de cadera. Una vez que las manos están firmes sobre la superficie el bebé empuja hacia abajo con ambos brazos mientras extiende simultáneamente ambas rodillas. Aunque las extremidades inferiores del bebé sostienen su peso, él depende de sus extremidades superiores para la estabilidad y control. Mientras está de pie sosteniéndose a sí mismo con sus manos, el bebé puede flexionar y extender ambas piernas activa y simultáneamente . Sin embargo, todavía no es competente en los desplazamientos laterales de peso de pie, por lo tanto, no levanta una u otra pierna.

Ocho Meses A los ocho meses, el control de tronco del bebé en sedente ha mejorado, utilizando sus extremidades inferiores con menor frecuencia para estabilidad posicional. Frecuentemente se sienta con rodillas extendidas (“long sitting”) y caderas aducidas en línea con el cuerpo, o con una pierna con la rodilla extendida y la otra con Figura 8.2: El bebé puede realizar transición a la rodilla en flexión (en posición de semianillo) (Figura cuadrúpedo desde la posición sedente. 8.2). Cuando las piernas están más alineadas con la pelvis, el bebé puede desplazar su peso a través de movi-mientos laterales y de de rotación sin realizar caerse. la transición El bebé ocho realizándolo meses puede El bebé también puede usar reacciones protectoras de desde sedente a cuadrúpedo.4 La transición es frecuenextremidades superiores cuando estas son necesarias. temente realizada sobre la pierna que está en posición de semianillo (Figura 8.2). El bebé puede regresar a sedente desde cuadrúpedo desplazando su peso hacia atrás y lateral, como lo hizo anteriormente. El bebé de ocho meses usa el gateo como el principal medio de locomoción. El gateo recíproco ocurre cuando el tronco tiene suficiente control para sostener la contra-

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rotación de la cintura escapular y pelvis. El bebé realiza transiciones desde cuadrúpedo a arrodillado a semiarrodillado frente a un mueble para llegar a estar de pie. Continúa dependiendo fuertemente de sus extremidades superiores para realizar la mayor parte del alzamiento. Una vez de pie, el bebé de ocho meses puede realizar marcha lateral independiente alrededor de los muebles manteniendo su cuerpo mirando hacia el frente, y alternando sus piernas y brazos en abducción y aducción (Figura 8.3).

Figura 8.4: El bebé camina hacia adelante usando una marcha en steppage.

Figura 8.3: El bebé realiza marcha lateral alrededor de los muebles. Cuando ambas manos del bebé son sostenidas, el bebé camina hacia adelante usando una marcha en steppage. Levanta cada pierna recíprocamente con una amplia abducción, rotación externa y flexión (Figura 8.4). La marcha en steppage no proporciona los componentes de extensión de cadera necesarios para avanzar y moverse hacia adelante independientemente. A pesar de que el bebé guía el movimiento hacia adelante inclinando su tronco, la persona que está haciendo caminar al bebé provee realmente el movimiento de progresión.

Nueve Meses El bebé de nueve meses es muy funcional en sedente siendo capaz de cambiar frecuentemente sus posturas en sentado. Puede iniciar y controlar una variedad de secuencias de movimiento y transiciones. Su control de tronco le permite además practicar y desarrollar aún más sus habilidades motoras finas y manipulativas. El bebé de nueve meses utiliza su marcada movilidad articular y control de cadera para variar la posición de sus piernas desde sentado con rodillas extendidas, a sentado lateral (Figura 9.1) y sentado en “W”. El bebé rota de manera independiente externa e internamente cada pierna con mínimas reacciones asociadas en el resto del cuerpo. Esta movilidad dinámica incrementa el desarrollo del control de tronco y la musculatura de las extremidades inferiores.

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO

más refinadas, pero cuando el bebé intenta nuevas habilidades motoras finas, regresa a una posición motora gruesa más estable. Por ejemplo, puede regresar a sentarse en anillo para experimentar una nueva habilidad motora fina. El bebé continúa utilizando el arrodillado, semiarrodillado y trepado. Su control para estas posiciones sigue mejorando a medida que desarrolla mayor control y movilidad pélvico-femoral. Estando de pie y realizando marcha lateral, el bebé de diez meses, continúa incrementando su rotación de tronco sobre la pierna que carga peso. Al realizar marcha lateral alrededor de los muebles, el bebé utiliza una sola mano para estabilizarse, mientras gira y mira a la Figura 9.1: El bebé asume el sedente lateral al rotar el

dirección en la cual se está moviendo (Figura 10.1).

tronco sobre la articulación de la cadera. A los nueve meses, el bebé puede moverse rápida y fácilmente desde sedente a cuadrúpedo, y viceversa. El gateo es su principal medio locomoción independiente. Desde arrodillado, el bebé puede realizar transición a semiarrodillado y traccionarse a bípedo. Aunque continúa utilizando sus extremidades superiores para equilibrarse y ayudarse, sus piernas se están volviendo más activas y fuertes. El trepado es un gran objetivo para los bebés de ocho y nueve meses utilizando la disociación de extremidades superiores e inferiores. Una vez que el bebé está de pie, realiza marcha lateral alrededor de los muebles y comienza a agregar rotación pélvica a la marcha lateral. Al incrementar la rotación activa de la pelvis, cambia el patrón de marcha en steppage, volviéndose más notoria la progresión hacia

Figura 10.1: El bebé utiliza rotación en bípedo.

adelante de cada pierna. Sin embargo, a los nueve meses, la rotación pélvica esta recién comenzando a desarrollarse. La rotación externa de caderas ha disminuido, pero el bebé aún utiliza una marcada flexión y abducción de caderas.

Diez Meses El bebé de diez meses continúa practicando las habilidades aprendidas en meses anteriores. Las habilidades motoras finas de la extremidad superior se vuelven

El aumento de control en la musculatura de las extremidades inferiores permite al bebé descender al suelo estando de pie frente a un mueble. Para descender, desplaza su peso hacia atrás y mantiene el equilibrio agarrándose del mueble con una mano. (Figura 10.2).

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

Figura 11.1: El bebé rota en la posición de sedente con rodillas extendidas.

Figura 10.2: El bebé desciende utilizando un desplazamiento posterior de peso.

Debido a las ya bien desarrolladas reacciones de equilibrio en sedente, el bebé puede realizar transiciones fluidas desde sedente a cuadrúpedo y a gateo sin detenerse entre las etapas. Puede arrodillarse o traccionarse a de

Al ser sostenido de ambas manos, el bebé de diez meses, camina hacia adelante con menor abducción de caderas, mayor extensión de caderas, mayor rotación

pie frente a los muebles pasando por semiarrodillado. El bebé de once meses puede ponerse de pie frente a un mueble extendiendo activamente sus piernas en lugar de traccionarse con sus brazos. Al tornarse las piernas más activas para ponerse de pie, el bebé realiza secuencias de movimientos bastante predecibles.4 Se arrodilla y luego pasa a semiarrodillado, levanta y desplaza su peso hacia adelante sobre su pierna flexionada, y rápidamente trae la pierna de atrás hacia adelante llegando a la posición de cuclillas. Luego se levanta con extensión bilateral simétrica de extremidades inferiores. De pie, el bebé de once meses, requiere mínima estabilidad de extremidades superiores, el control viene ahora desde las caderas y piernas. Una vez más la abducción de piernas asegura una base de apoyo amplia y estable (Figura 11.2).

pélvica y con una mayor longitud del paso4. La estabilidad y movilidad para esta acción del tronco inferior/extremidades inferiores es otorgada a través del soporte seguro desde las extremidades superiores. Si se disminuye la sujeción, el patrón de marcha se vuelve más inmaduro.

Once Meses El undécimo mes se caracteriza por un aumento de la exploración, utilizando el bebé su control motor y movilidad de numerosas maneras. El bebé de once meses no se mantiene tranquilamente sentado. Su posición en sedente varía desde rodillas extendidas (Figura 11.1) a sentado lateral. El bebé es capaz de rotar en sedente con rodillas extendidas.

20

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO

La postura en guardia alta es dominante cuando el bebé intenta caminar de manera independiente (Figura 11.3), utilizándola para incrementar la estabilidad de tronco.

Figura 11.2: El bebé se para con una amplia base de apoyo. Ahora al caminar sostenido de una o ambas manos, el bebé tiene suficiente control de tronco para asistir activamente con el desplazamiento de peso del tronco inferior/extremidades inferiores. Al caminar siendo sostenido de ambas manos, su longitud de paso es mayor y utiliza más rotación pélvica respecto a la que usaba a los diez meses.4

Doce Meses El bebé de doce meses tiene suficiente control de tronco para realizar flexión lateral y rotación como también flexión y extensión. El bebé puede moverse fácilmente desde y hacia el sedente. Puede realizar transiciones a cuadrúpedo o semiarrodillado-cuadrúpedo en preparación para levantarse. La posición de arrodillado es utilizada con frecuencia. El bebé de doce meses puede ponerse de pie usando solamente sus extremidades inferiores. Logra esto a través de la secuencia de arrodillado, semiarrodillado, desplazamiento de peso hacia adelante, cuclillas y luego extensión simétrica de ambas extremidades inferiores. Mientras esta de pie, el bebé puede desplazar lateralmente su peso y levantar las piernas alternadamente. Este desplazamiento de peso es generalmente acompañado de aducción escapular (guardia alta) y extensión de tronco. Se mueve rápidamente al caminar, debido a que no ha desarrollado aún el equilibrio y control necesarios para moverse lentamente (Figura 12.1).

Figura 11.3: Cuando el bebé intenta caminar sólo, la guardia alta es dominante.

Figura 12.1: Cuando el bebé camina sólo, se mueve rápidamente.

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

A medida se incrementa el control de tronco, la aducción escapular ya no es necesaria y los brazos del bebé cuelgan a su lado. Eventualmente balancea sus brazos

y piernas recíprocamente. Esto requiere contra-rotación de la cintura escapular y pélvica, lo cual es únicamente posible cuando hay estabilidad dinámica de tronco.

RESUMEN El proceso de desarrollo motor típico demuestra cómo el bebé continúa ganando control de tronco en los tres planos mientras se mueve más alto en contra de la gravedad. El incremento en el control de tronco le permite a las extremidades superiores e inferiores diso-

ciarse del tronco y entre ellas. Al incrementar el control de tronco, el centro de masa se vuelve más estable y el bebé puede angostar su base de apoyo moviéndose y realizando transiciones con mayor fluidez. Se vuelve cada vez más experto en explorar su medioambiente.

22

Análisis del Proceso de Desarrollo Motor Atípico INTRODUCCIÓN Para el desarrollo motor típico se requiere la misma

La siguiente es una presentación de observaciones clínicas de algunos de los impedimentos observados en el desarrollo motor atípico. comprensión del desarrollo motor atípico surge de un profundo conocimiento del desarrollo motor típico. En muchas situaciones, el desarrollo motor atípico comienza a lo largo del mismo proceso de desarrollo motor típico. Sin embargo, en el proceso atípico muchos componentes típicos están ausentes y/o hay una alineación inadecuada. Debido a estos componentes ausentes o alineación incorrecta, el bebé debe aprender a compensar para lograr la función. A menudo estas compensaciones toman forma de discrepancias sutiles en la calidad, o movimientos primitivos prolongados que pronto se vuelven patológicos si nunca son remplazados por el desarrollo de movimientos típicos más avanzados. Tempranamente los problemas de movimiento se presentan como movimientos de pobre calidad. Por lo tanto, a menudo es difícil realizar un diagnostico definitivo de los problemas de calidad ya que pueden ser sutiles y estar combinados con movimientos de buena calidad requiriendo de experiencia para ser detectados. El propósito de esta monografía es asistir al lector para identificar estas características sutiles de movimiento y planear programas de monitoreo e intervención. Los patrones de movimiento de pobre “calidad” pueden alterar la alineación articular conduciendo por consiguiente a adaptaciones en los movimientos. Es posible aplicar principios kinesiológicos para identificar la “calidad” de los componentes de movimiento. Por ejemplo, el hacer abdominales manteniendo la espalda recta con mínima anteversión pélvica disminuye la sustitución del uso de los músculos flexores de cadera en vez de la activación abdominal.

“calidad”. Compare la columna lumbar de los siguientes dos bebés (ver discusión de fijación más adelante en el texto). Bebé 1.A se desarrolla típicamente. Flexiona sus caderas, aplanando su columna lumbar con los músculos abdominales.

Bebé 1.B se desarrolla atípicamente. Flexiona sus caderas con los músculos flexores de cadera pero no usa sus abdominales. Se fija con sus flexores de cadera. Los siguientes dos bebés también ejemplifican la “calidad” kinesiológica durante el desplazamiento lateral de peso en prono.

23

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

Bebé 2. A muestra elongación del lado que carga peso en decúbito lateral. Esta elongación se logra por el control

Los siguientes dos bebés muestran la “calidad” kinesiológica durante el giro de supino a decúbito lateral.

muscular excéntrico. La elongación excéntrica proporciona una base de apoyo estable para la contracción activa antigravitatoria del lado que no está cargando peso.

Bebé 3.A se desarrolla típicamente. Muestra elongación en el lado que carga peso y flexión lateral en el lado sin carga de peso. También muestra disociación de extremidades inferiores.

Bebé 2.B no muestra elongación excéntrica del lado Bebé 3.B se desarrolla atípicamente. Gira con extensión y no realiza flexión lateral en el lado que no carga peso.

que carga peso. Presenta tensión en los músculos entre el fémur y pelvis, sobre-elongación de los músculos entre la pelvis y caja torácica, y tensión en los músculos entre la escápula y húmero. No desplaza su peso y no logra una contracción antigravitatoria del lado que no carga peso.

Cada uno de los bebés en las fotos “B” muestra una calidad de movimiento atípica. No habrá consecuencias a largo plazo si estos bebés se mueven en estos patrones sólo ocasionalmente. Sin embargo si estos bebés continúan usando estos patrones de movimiento y no utilizan otros patrones, seguirán un proceso de desarrollo motor atípico. Los bebés en las fotos “B” muestran impedimentos en el control motor, acción muscular sinérgica y alineación articular. Vea los ejemplos en la Tabla I de impedimentos primarios que conducen a compensaciones. Los impedimentos primarios (a menudo vistos como pobre “calidad” de movimiento) causan que el bebé desarrolle estrategias de movimiento compensatorios para poder funcionar.

24

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

Tabla I. Impedimentos Primarios que Conducen a Compensaciones Impedimentos Primarios

Compensaciones

Bebé 1. B

• Falta de control abdominal • Extensión de columna lumbar incrementada

Controla la pelvis fijándose con los flexores de cadera.

Bebé 2. B

• Falta de elongación excéntrica de los músculos del lado que carga peso • Sobre-elongación de los músculos del tronco inferior • Rango de movimiento disminuido de caderas hacia la aducción y extensión • Rango de movimiento disminuido entre la escápula y el húmero

Mantiene las piernas en posición de rana para no desplazar el peso (CM). Mueve la caja torácica como un todo sobre una pelvis fija.

Bebé 3. B

• Falta de balance sinérgico entre los músculos flexores y extensores del tronco • Movilidad de columna disminuida para la flexión lateral

Sobreuso de los músculos extensores de tronco.

A menudo estas compensaciones conducen a mayores consecuencias motoras atípicas. La combinación de impedimentos, compensaciones, y consecuencias a menudo conllevan a cambios en los tejidos y articulaciones, a deformidades, discapacidades, e impedimentos adicionales. De acuerdo con Sahrmann,6 (p 4) “... los movimientos repetitivos y posturas sostenidas alteran las características de los tejidos, lo cual eventualmente cambia el patrón de movimiento y, si es sub-óptimo, puede causar impedimentos”.

Para que el tratamiento sea efectivo es importante comprender e identificar los impedimentos primarios y sus compensaciones. A menudo las compensaciones son más obvias que el problema original, pero para lograr los mejores resultados se debe abordar y manejar tanto el problema original como sus compensaciones. De acuerdo con Sahrmann,6 (p 15) “La clave para un diagnóstico e intervención eficaz es la identificación de todos los impedimentos que contribuyen a un síndrome de deficiencia de movimiento específico.”

UNA HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE NEURODESARROLLO EN BEBÉS Las pioneras en el tratamiento de bebés fueron la fisioterapeuta Mary Quinton, y la Dra. Elsbeth Kong,

conducían a mayores problemas observables en niños mayores con parálisis cerebral (E. Kong, M. Quinton,

médico pediatra, en Berna, Suiza.15 Ellas trabajaron con bebés con trastornos del desarrollo o movimiento

apuntes de conferencias no publicados, 1976, 1978) El Equipo Suizo identifico bloques importantes en el

y con niños mayores con parálisis cerebral. Sus vastos

proceso de desarrollo motor que causan que los bebés inicien estrategias de movimiento compensatorias para

años de experiencia clínica les permitieron identificar tempranamente problemas sutiles en la calidad de los

lograr los objetivos del movimiento. Estas compensaciones contribuyen a la progresión del desarrollo motor atípico.

patrones de movimiento los cuales eventualmente

25

Tabla II. Proceso de Desarrollo Motor Atípico Terminología del Equipo Suizo

Terminología Actual

Comportamiento Motor

Problema Original

Impedimento Primario

Comportamientos presentes como resultado directo de la patofisiología del SNC

Compensaciones

Impedimento Secundario

Comportamientos que no son resultado directo de la patofisiología del SNC

Patrones por hábito

Anticipación (Feedforward)

Anticipación a los requisitos de movimiento

Deformidades

Deformidades

Cirugías

Cirugías

La información presentada en esta monografía está basada en la información que aprendí trabajando con la Sra. Quinton, Dra. Kong, y otros fisioterapeutas en el Zentrum für Cerebrale Bewegungsstörungen en Berna, Suiza (E. Kong, M. Quinton, apuntes de conferencias no publicados, 1976, 1978). También está basado

para actividades funcionales conducen al uso anticipatorio (“feedforward”) de estos patrones. Esto lleva a deformidades y cirugías (Tabla II). El feedforward se refiere a la anticipación de los requisitos posturales para mantenerse estable y/o moverse.

en mis muchos años de experiencia clínica activa. Kong y Quinton describieron el comienzo del proceso de desarrollo motor atípico con un “problema original”, a menudo relacionado a una calidad anormal de movimiento. Debido a este problema motor original el bebé

El feedforward es aprendido a través del feedback y la práctica.7 El objetivo de la identificación y tratamiento temprano es intervenir antes de que se desarrollen los patrones por hábito, y que los movimientos atípicos sean “normales” para el bebé y sus cuidadores, cuyos manejos también contribuyen a los patrones por hábito anticipatorios.

9(p 166), 16

desarrolla “compensaciones” para moverse. El uso continuo de estas compensaciones trae como consecuencia “patrones por hábito”. Los patrones por hábito, en sustituto a los movimientos típicos, resultan en “deformidades” que conducen a “cirugías”. El objetivo es prevenir los “malos” hábitos y limitar o prevenir las deformidades y cirugías (E. Kong, apuntes de conferencias no publicados, 1976, 1978). El proceso de desarrollo motor atípico en la terminología actual es descrito como “impedimentos primarios” que conducen a “impedimentos secundarios”. El sobreuso de impedimentos de movimiento

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ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

Tabla III. Signos de advertencia que se pueden observar en cada una de las categorías. Terminología Actual

Señales de Advertencia

Impedimento Primario

• Músculos sobre activos • Mala alineación articular • Músculos inactivos

Impedimento Secundario

• Músculos sobreutilizados • Mala alineación articular en cadena • Músculos subutilizados

Anticipación (Feedforward)

• Uso activo de lo antedicho para la función

Deformidades

• Deformidades por mala alineación articular

Cirugías

• Corrección de desbalances musculares • Corrección de mala alineación articular

¿CÓMO COMIENZA EL PROCESO DE DESARROLLO ATIPICO? A menudo el proceso de desarrollo motor atípico se inicia por una injuria al sistema nervioso central (SNC). La ubicación y extensión de la lesión afecta la capacidad y motivación del bebé para aprender a moverse. La ubicación y extensión de la lesión, afecta también a los impedimentos y la capacidad para desarrollar movimientos compensatorios. Los bebés con daño moderado al SNC compensarán antes y más rápidamente. Los bebés con daño severo tendrán limitada capacidad para compensar.17 A pesar de que el proceso de desarrollo motor atípico comienza patofisiológicamente con la injuria al SNC este no es el enfoque de esta monografía. El enfoque está dado en las observaciones clínicas de los componentes motores típicos (impedimentos primarios y secundarios) y las limitaciones funcionales (limitaciones en las actividades). De acuerdo con Kong (apuntes de conferencias no publicados, 1978), los bebés con trastornos motores a menudo se caracterizan por un déficit en el balance entre los músculos axiales extensores y flexores. Puede que

27

estos bebés tengan una fuerte extensión o hipotonía. Durante el desarrollo motor típico Ja extensión antigravitatoria axial (tronco) parece emerger antes que la flexión antigravitatoria.4 En el desarrollo motor atípico: (a) la extensión de tronco contra la gravedad se vuelve muy fuerte debido a que no se desarrolla o no se ha desarrollado lo suficiente la flexión axial (tronco) contra la gravedad para contrabalancear a la extensión (extensión fuerte), o (b) la extensión antigravitatoria no se desarrolla (hipotonía) (Kong E, apuntes de conferencias no publicados, 1978). Los bebés con una fuerte actividad muscular extensora no balanceada desarrollan tono atípico en los músculos extensores debido a que estos siempre están activos y nunca son elongados o balanceados por los músculos flexores axiales. Los bebés con hipotonía (tono postural bajo) tienen dificultades con la extensión y flexión axial antigravitatoria. Si bien el bebé tiene dificultades con la extensión axial antigravitatoria, puede desarrollar una fuerte extensión axial si se mantiene en supino por periodos

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

de tiempo prolongados. En supino aprende a girar con extensión (Bebé C). Por consiguiente, los músculos extensores axiales desarrollan fuerza pero no la extensión normal antigravitatoria que se desarrolla en prono. A medida que crecen, estos niños presentan una fuerte extensión aún cuando comenzaron con hipotonía. (Precaución: Al sentar a un bebé con hipotonía sin una adecuada alineación, puede que se flexione considerablemente ya que no es capaz de luchar contra la gravedad).

de los músculos del tronco. Los patrones de “fijación” son muy comunes en el desarrollo motor típico y en la adquisición de nuevas habilidades. Estas son utilizadas hasta que emergen otras sinergias musculares. Algunos ejemplos de patrones de fijación observados en el desarrollo motor típico son: • Elevación de hombros para el control de cabeza en el sedente inicial y tracción a sedente inicial. • Aducción escapular para estabilidad de tronco en el sedente inicial, bípedo y marcha inicial. • Flexión de cadera/anteversión pélvica para estabilizar la pelvis en el cuadrúpedo inicial y bípedo inicial.

Bebé C: Este bebé con hipotonía desarrollará una fuerte extensión axial si continúa girando con esta fuerte extensión.

La fijación también es conocida como “limitación de los grados de libertad”,18 restringiendo movimientos de ese segmento. El limitar grados de libertad (fijación) es una etapa normal durante la adquisición de habilidades observada durante desarrollo motor típico. Sin embargo, durante el desarrollo motor típico y en la adquisición de habilidades típicas, la fijación es una etapa en el proceso de maduración de los movimientos que es utilizada hasta que el cuerpo logra estabilizarse con la actividad de otras sinergias musculares.19,20 (p 19) En el desarrollo motor atípico los bebés pueden logar inicialmente la estabilidad de tronco utilizando patrones

Los bebés con hipotonía, con los músculos del tronco débiles o inactivos, tienen dificultad para estabilizar el tronco y cuerpo para mover la cabeza y extremidades. Los bebés con una fuerte extensión desbalanceada de

de fijación, pero debido a sus impedimentos carecen de otras opciones para establecer estabilidad. Los bebés con dificultades de movimiento utilizan constantemente patrones de fijación para estabilizarse

tronco también tienen dificultades para estabilizar su

debido a que no desarrollan control sinérgico normal

tronco y cuerpo para movimientos disociados de la

de tronco. Aunque la fijación inicial puede ser bene-

cabeza y extremidades. No se desarrolla la estabilidad

ficiosa para la tarea, ésta interfiere con el proceso típico

sinérgica normal de los músculos de tronco necesaria

para incrementar simultáneamente la movilidad y esta-

para la disociación de cabeza y extremidades.

bilidad. Al usar frecuentemente las fijaciones estas se

“Durante el movimiento de las extremidades es necesario una óptima contracción isométrica de los músculos del tronco para estabilizar apropiadamente las inserciones proximales de los músculos de las extremidades.”6 (p52) Durante el desarrollo motor típico, los patrones de “fijación” anteceden a la estabilidad sinérgica normal

vuelven fuertes y se convierten en parte del control postural anticipatorio, lo que posteriormente bloquea el proceso de desarrollo motor típico. En esta monografía se describen fijaciones no balanceadas en áreas específicas durante el desarrollo temprano. Estos patrones de fijación contribuyen al desarrollo de una pobre calidad de movimiento y al desarrollo motor atípico. Estas aéreas incluyen el control

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

de cabeza/cuello, control de hombros/cintura escapular,

de tronco será discutido en cada uno de los movi-

y control de pelvis/extremidades inferiores. El control

mientos de estos segmentos corporales.

DESARROLLO ATÍPICO POR SEGMENTOS CORPORALES: CONTROL DE CABEZA Y CUELLO Esta discusión está dividida en dos secciones: • HIPEREXTENSIÓN DE CUELLO • ASIMETRÍA DE CABEZA Y CUELLO

HIPEREXTENSIÓN DE CUELLO

Típico

de cabeza/cuello para iniciar los movimientos en todas las posiciones (supino, prono, sedente y bípedo). No tiene la capacidad para realizar flexión capital durante la elevación de cabeza. Los niños mayores con parálisis cerebral continúan levantando su cabeza con hiperextensión asimétrica de cabeza y cuello (Figura DMA 1).

En el desarrollo motor típico el recién nacido puede, en prono, levantar y girar su cabeza en contra de la gravedad. En supino el bebé puede llevar su cabeza a línea media, manteniéndola ahí brevemente.13 La flexión simétrica de cabeza con la aproximación sostenida del mentón (chin tuck) no se observa típicamente hasta el tercer a cuarto mes de vida. Generalmente hasta los tres a cuatro meses la elevación de cabeza en prono se logra con asimetría e hiperextensión de cuello. A los cuatro meses el bebé puede mantener la cabeza en línea media mientras esta

Figura DMA 1: Hiperextensión de cuello

en prono, cargando peso sobre sus antebrazos.4 La cabeza y cuello pueden ser mantenidos simétricos una

Compensaciones

vez que los músculos flexores balancean a los músculos

Si un bebé no tiene el balance de los músculos flexores

extensores de cabeza/cuello.

y extensores de cabeza/cuello deberá usar estrategias

Para el desarrollo típico del control de cabeza, es

compensatorias para estabilizar su cabeza. La compen-

necesaria la acción combinada y recíproca de los

sación más común utilizada para estabilizar la cabeza

músculos extensores y flexores de cabeza y cuello (ver

y cuello es la elevación de hombros (escápulas). La

desarrollo motor típico Figura 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 y 4.2b)

elevación de la cintura escapular estabiliza la cabeza pero exagera la hiperextensión e impide los movi-

Atípico

mientos típicos de la cabeza/cuello (Figura DMA 2).

En el desarrollo motor atípico no se logra la activación

Al descender los hombros, se vuelve obvia la falta de

simétrica de los extensores ni flexores de cabeza/cuello.

control de flexión antigravitatoria (Figura DMA 3). A

En consecuencia, el bebé no es capaz de traer su cabeza

menudo los músculos que elevan la cintura escapular están

a línea media y mantenerla ahí, y no puede realizar

muy tensos y no pueden ser descendidos manualmente.

chin tuck en supino y/o al cargar peso sobre antebrazos

El niño no será capaz de descender los hombros de manera

en prono. Parece ser especialmente difícil para el bebé

activa si no se consigue descenderlos manualmente. Se

flexionar la cabeza y el cuello.

requiere terapia específica para permitir al niño descender

El bebé puede utilizar una fuerte extensión asimétrica

sus hombros, desarrollando simultáneamente el control

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

de cabeza y cuello. A lo largo del tiempo, si el bebé o niño, utiliza la elevación de hombros para compensar el pobre control de cabeza, se verán involucrados varios componentes adicionales (ver “compensaciones” a continuación).

La elevación de hombros en sedente también contribuye al desarrollo de una cifosis torácica. La elevación de hombros para estabilizar la cabeza en sedente es un patrón de fijación que incrementa la hiperextensión de cuello y por lo tanto: • Evita el desarrollo del balance de los músculos extensores y flexores de la cabeza y cuello • Evita las reacciones de enderezamiento de la cabeza/cuello. Esto causará problemas de balance • Evita el giro de cabeza para mirar en diferentes direcciones • Limita o evita el desarrollo de la mirada hacia abajo. Esto contribuirá a muchos problemas visuales.

Figura DMA 2: Elevación de hombros para estabilizar la cabeza.

• Lleva la boca a una postura abierta, conduciendo a muchos problemas motores orales, especialmente el babeo La elevación de hombros en sedente tiene numerosas consecuencias complican el desarrollo del hombro y extremidad superior. Cuando la elevación de hombros es usada para estabilizar la cabeza, se obstaculiza la movilidad típica de la escápula. Por lo tanto, se inhibe el uso y desarrollo típico de la extremidad superior. Ver la sección más adelante sobre control de hombro y extremidad superior. La elevación de hombros en posición sedente tiene muchas consecuencias que sobre la columna y por lo tanto la alineación y desarrollo de tronco. La elevación de hombros es compensada con flexión torácica y lumbar. Esto conduce a una cifosis torácica. Consecuentemente, también será afectada la alineación de la pelvis, y el desarrollo y uso de las extremidades inferiores.

Figura DMA3: Falta de control de cabeza cuando se remueve la elevación escapular.

EXPERIENCIA: Eleve sus hombros y sienta su cuello en hiperextensión. Note que la elevación de hombros incrementa la cifosis torácica. Note también que cuando no se puede ver el cuello por posterior, este está hiperextendido.

EXPERIENCIA: En sedente eleve sus hombros y manténgalos ahí mientras trata de mover su cabeza, ojos, boca, tronco, y brazos.

Consecuencias La elevación de hombros (escapular) estabiliza la cabeza, pero cuando es usado constantemente puede traer varias consecuencias. Interfiere con el desarrollo de control de cabeza en los tres planos, reacciones de balance, control motor visual, control motor oral, y desarrollo de los hombros y extremidades superiores.

Perciba como su columna torácica se flexiona. Note que si usted se inclina hacia un lado, mientras mantiene sus hombros elevados, no realizará enderezamiento lateral de cabeza.

30

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

ASIMETRIA DE CABEZA Y CUELLO

Tratamiento

Típico

El tratamiento de las compensaciones y consecuencias debe comenzar con el tratamiento de los impedimentos primarios. El tratamiento siempre debe ser dirigido a un objetivo funcional. El objetivo debe ser significativo

Al momento del nacimiento en el desarrollo motor típico el bebé puede traer brevemente su cabeza a línea media. Al tercer o cuarto mes de vida el bebé puede traer y mantener la cabeza en simetría en línea media con un chin tuck activo. La orientación en línea media de la cabeza requiere el uso bilateral simétrico de los músculos de la cabeza y cuello. En supino es especialmente importante el uso simétrico de los flexores de cuello. La orientación en línea media de la cabeza disminuye la posibilidad de la estimulación de una respuesta tónico cervical asimétrica (RTCA). La orientación de la cabeza en línea media, con chin tuck activo permite llevar la mirada hacia abajo, conver-

para el bebé o niño y para sus cuidadores. La alineación y control de cabeza y cuello debe ser abordada en todas las posiciones. La alineación y el control de cabeza y cuello siempre están relacionados a la alineación y control del tronco y la pelvis. El tratamiento debe ser dirigido a: • Elongación de los músculos extensores de cabeza y cuello, mientras se activan los músculos flexores de cabeza y cuello. En un bebé menor esto puede realizarse en supino. Tenga precaución de no sobre flexionar la columna torácica del bebé en supino. La flexión de la columna torácica incrementará la hiperextensión de cuello

gencia visual, y movimientos simétricos de las extremidades. La orientación de la cabeza en línea media también permite juntar las manos y llevarlas hacia el cuerpo, lo que incrementa el desarrollo de la conciencia corporal (ver DMT Figura 3.2). La orientación de la cabeza en línea media y consecuente movimiento de la cabeza en los tres planos de movimiento, en todas las posiciones, contribuye al desarrollo de la movilidad normal de la columna y pelvis.

• Disminución de la elevación escapular aumentando la depresión escapular activa. Esto se logra mejor con alcances activos sobre la cabeza • Incremento de la extensión torácica. Generalmente esta es la primera etapa si el bebé o niño ha estado sentado por largo tiempo

Atípico Si el bebé no desarrolla la acción muscular flexora y extensora de cabeza y cuello bilateral simétrica, no será capaz de traer o mantener su cabeza en línea media. Consecuentemente, los movimientos asimétricos dominarán los movimientos del bebé (Figura DMA 4). El bebé puede comenzar a usar el RTCA para funcionar. Si este patrón se vuelve funcional, será difícil cambiarlo. Debe ser cambiado en actividades funcionales que incluyan simetría y rotación de cabeza y tronco hacia ambos lados. La rotación debe incluir a ambas extremidades superiores, trabajando conjuntamente con la cabeza y ojos poniendo atención a la actividad.

• Alineación del tronco y pelvis a neutro en sedente • Incremento de movilidad de la cintura escapular con el uso típico de las extremidades superiores • En sedente trabajar en aumentar el chin tuck alineando el tronco y la pelvis, y aumentando el control activo de cabeza en los tres planos de movimiento (sagital, frontal y transversal). El control específico oral y de mandíbula debe ser siempre iniciado luego de corregir la alineación de pelvis, tronco y cabeza • Trabajar el seguimiento visual binocular en todas las direcciones

31

COMPONENTES DEL DESARROLLO M O T O R T I P I C O Y A T Í P I C O

LOIS BLY

Consecuencias Hay muchas consecuencias relacionadas con la postura persistente de cabeza asimétrica. Una postura persistente asimétrica de cabeza es capaz de contribuir a: • Desarrollo atípico de control motor ocular, visión y percepción • Impedimentos motores orales • Desarrollo atípico de extremidades superiores • Disminución de la conciencia corporal • Escoliosis • Subluxación o luxación de caderas Si la cabeza del bebé es mantenida constantemente en una postura asimétrica, el bebé tendrá un pobre control y uso bilateral simétrico de extremidades supeFigura DMA 4: una posición asimétrica de cabeza puede provocar una RTCA.

Compensaciones Un bebé que es dominado por posturas asimétricas de cabeza alcanzará con un barrido unilateral de extre-

riores (Figura DMA 4). Esto conducirá a compensaciones y problemas adicionales de extremidades superiores. Si las manos no son capaces de juntarse y venir hacia el cuerpo puede ocurrir una disminución o pobre conciencia corporal debido a que limita las oportunidades de exploración del cuerpo, es decir, mano con mano, manos al cuerpo, manos a las rodillas, y manos

midad superior. El bebé tendrá dificultades con el uso

a los pies. El bebé también perderá el juego típico de

bilateral y simétrico de extremidades superiores. El

manos hacia la boca lo cual interferirá con el desarrollo

bebé también usará movimientos oculares descoordi-

motor oral.

nados hacia arriba y laterales ya que ha perdido la expe-

Una postura asimétrica de cabeza contribuirá a un

riencia de coordinación motora ocular y convergencia

pobre control motor ocular, conduciendo por lo tanto

visual que se desarrolla con la orientación de la cabeza

a un pobre seguimiento visual y pobre percepción visual.

a la línea media y chin tuck activo.

Si el bebé continua usando rotación de cabeza y

El giro constante de la cabeza a un lado causa que la

cuello asimétrico, sólo pondrá atención visual al brazo

columna rote en la misma dirección. Esta rotación

y mano del lado facial, ignorando el otro lado. Por lo

causa que el peso del bebé se desplace en esa dirección.

tanto, las posturas asimétricas de cabeza contribuirán

Esto es descrito como “desplazamiento de peso hacia

a problemas en el uso de esa extremidad superior y el

el lado facial”. En consecuencia, la columna muestra

uso bilateral de extremidades superiores.

una posición de mayor extensión y flexión lateral (Figura DMA 4).

La rotación de cabeza contribuye a la rotación torácica, rotación lumbar, y rotación pélvica. Si la cabeza está constantemente rotada hacia el lado y la columna rota, extiende y flexiona lateralmente en la misma dirección, se dan las condiciones para el desarrollo de una escoliosis (Figura DMA 5). Si la cabeza esta constantemente rotada en una dirección y raramente o nunca rota en la dirección

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

opuesta, la columna y pelvis rotan y el fémur sigue a la pelvis. La rotación pélvica deja a la pierna del “lado nucal” sin soporte. En consecuencia, la gravedad causa que el fémur vaya a rotación interna y aducción, quedando la cadera del “lado nucal” en una posición dispuesta para la subluxación o luxación de cadera (Figuras DMA 5 y 6). La posición asimétrica contribuye a menudo a la posición en “ráfaga” de extremidades inferiores (Ver figura DMA 6).

EXPERIENCIA: Rote su cabeza hacia un lado mientras está sentado. Note como usted puede monitorear visualmente su brazo hacia ese lado, pero no tiene conciencia visual del otro brazo. Si esto ocurre tempranamente durante el desarrollo puede suceder que el bebé ignore ese brazo. En supino rote y extienda su cabeza hacia un lado girando hacia decúbito lateral. Note que la pierna superior cuelga y cae hacia aducción y rotación interna

Tratamiento El tratamiento de las compensaciones y consecuencias debe comenzar con el tratamiento del problema original. Por lo tanto debe incluir lo siguiente: • Aumento de movilidad de cabeza, cuello, y columna Figura DMA 5: Una postura asimétrica de cabeza contribuye a la rotación de la columna y pelvis lo que causa rotación interna y aducción de la pierna del “lado nucal” (izquierda)

• Aumento del balance activo de flexiónextensión de la cabeza y tronco • Aumento de la orientación activa de cabeza y tronco hacia línea media • Incremento de la posición en prono con uso y carga de peso activo en extremidades superiores. Los codos deben estar frente a los hombros • En algunos casos, la posición supina deberá ser evitada Si el bebé tiene seis meses o menos, trabaje en flexión simétrica con elongación de extensores en supino. Incluir: • Alcance de manos a rodillas mientras mira sus rodillas

Figura DMA 6: Posición de extremidades inferiores en “ráfaga”. Esta es generalmente iniciada por la rotación asimétrica de cabeza y cuello con extensión.

• Alcance de manos a los pies. Asegure que la pelvis esté elevada En sedente: • Alinear a neutro la pelvis y tronco • Facilitar desplazamientos laterales de peso que

incluyan movimientos desde la pelvis alineada.

luxado, esta debe ser tratada quirúrgicamente. Todos

Incluir alcances de extremidad superior. Mover

los niños deben ser monitoreados por un ortopedista.

en ambas direcciones • Alineación y control de tronco rotando en

Si el niño ha tenido una reparación quirúrgica de una cadera luxada, la alineación y movilidad de cabeza,

ambas direcciones mientras alcanza usando

cuello y columna deben ser continuamente monito-

ambas extremidades superiores

reados. Recuerde que la cadera se puede haber luxado

• Adicionalmente, debe ser facilitado el uso simétrico de extremidades superiores, exploración del cuerpo, y convergencia y seguimiento ocular

como consecuencia de una postura asimétrica de cabeza y subsecuentemente a una rotación de columna y asimetría. Trate el impedimento primario, o la cadera puede luxarse nuevamente.

El objetivo del tratamiento temprano es prevenir la subluxación y luxación de cadera. Pero si ya se ha

DESARROLLO ATÍPICO POR SEGMENTOS CORPORALES: CONTROL DE HOMBRO Y EXTREMIDAD SUPERIOR Típico

del codo, muñeca y mano continúan a medida que el

En el desarrollo motor típico, el desarrollo del control

bebé practica los movimientos de la mano en varias

de hombro y extremidad superior están íntimamente

posiciones y agarra varios objetos. En sedente y de pie

relacionados con la alineación del tronco y desarrollo de

el bebé aprende a mover los brazos en contra de la

la movilidad y control escapular. Con frecuencia, en el

gravedad. El control de las extremidades superiores en

desarrollo temprano, las escápulas del bebé están elevadas,

sedente y de pie está muy relacionado con la alineación

aducidas, rotadas hacia abajo e inclinadas hacia adelante

y control desde la base de apoyo (la pelvis en sedente

(Figura DMT 0.1). Esto causa la extensión, aducción y

y los pies en bípedo). El desarrollo del control de las

rotación interna del húmero. Esto se nota especialmente

extremidades superiores es también dependiente de la

en prono. Al quinto mes de vida, el bebé ha desarrollado

alineación y control de tronco.

mayor control de los músculos escapulares en prono y supino y puede deprimir, abducir, rotar hacia arriba e

Atípico

inclinar la escápula hacia atrás. El control de los músculos

En el desarrollo motor atípico no se desarrolla la esta-

escapulares está relacionado con el incremento del control

bilidad escapular. La escápula del bebé a menudo se

de los músculos humerales. Al quinto mes el bebé puede

mantiene

flexionar los hombros sobre la cabeza y alcanzar en prono.

inclinada hacia adelante. El bebé tiene dificultades con

En supino puede alcanzar con las manos a las rodillas y

el control de la escápula sobre el tórax.

pies (ver DMT Figuras 4.3, 5.1, 6.1 y 6.3).

elevada,

aducida,

rotada

hacia

abajo

e

Por lo tanto, la carga de peso sobre los antebrazos y

A los cuatro meses típicamente el bebé en prono

con codos extendidos es difícil o imposible. Los intentos

asume y mantiene la carga de peso en antebrazos, a los

del bebé para cargar peso sobre los antebrazos se logra

seis meses carga peso con codos extendidos, y a los

con escápulas aladas debido a que las escápulas no

cinco meses realiza desplazamientos laterales de peso

están estables sobre el tórax. La falta de estabilidad

sobre los antebrazos. Estas acciones requieren estabi-

escapular impide el desarrollo de movimientos hume-

lidad de la escápula sobre el tronco, elongación de los

rales independientes y disociados como la rotación

músculos entre la escápula y húmero, y disociación del

externa completa, flexión, y aducción horizontal del

húmero de la escápula. La disociación y control selectivo

húmero. Los músculos entre la escápula y el húmero

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

no son elongados y no ocurre la disociación escapulohumeral. Esto dificulta el control selectivo de cada articulación de la extremidad superior. Si el bebé tiene dificultades para el control y movimiento escapulo-humeral en prono y supino, los problemas se verán agravados en sedente y de pie. La aducción escapular es usada a menudo para reforzar la estabilidad torácica en sedente y de pie. Si la aducción escapular es necesaria para la estabilidad de tronco, la escápula y, por lo tanto, el húmero no están libres para ser usados para el posicionamiento y control del codo, muñeca y mano.

Figura DMA 8: En prono es usada la aducción escapular, extensión de cabeza, y extensión completa del cuerpo para realizar desplazamientos de peso.

Compensaciones Si el bebé carece de estabilidad dinámica de la escápula sobre el tórax, será difícil la carga de peso sobre los antebrazos. Por lo tanto el bebé compensará en prono usando prolongadamente la extensión primitiva en la cual la aducción escapular es usada para reforzar la extensión de columna (Figura DMA 7). Esta postura impide la flexión humeral, rotación externa, y aducción horizontal.

Por otro lado el bebé puede compensar la falta de estabilidad escapular estabilizando el húmero, acercándolo hacia sí, ayudando a lograr soporte adicional para la extensión de tronco (Figura DMA 9). Ambas compensaciones inhiben aún más el desarrollo, uso, y movilidad de la cintura escapular y extremidades superiores.

Si el bebé no realiza carga de peso sobre sus brazos limita la entrada propioceptiva, lo que puede contribuir a la inestabilidad de la articulación del hombro.

Figura DALA 9: El húmero es mantenido cercano al tronco para extender y levantar el tronco de la superficie. Note las escápulas aladas bilateralmente. Figura DMA 7: El sobreuso de la aducción escapular en prono impide la carga de peso sobre antebrazos.

EXPERIENCIA: Recuéstese en prono posicionando sus brazos de una manera similar a en la Figura DMA 7. Al aducir sus escapulas rotándolas hacia abajo perciba como su cabeza y cuello se hiperextienden. Intente desplazar su peso manteniendo esta

Los bebés que no son capaces de lograr la carga de peso sobre sus antebrazos no pueden progresar a las siguientes etapas de carga de peso con codos extendidos y desplazamiento de peso sobre los antebrazos. Los bebés que no pueden desplazar el peso de una forma típica a menudo intentan realizar desplazamientos de peso con extensión de cabeza, aducción escapular, y extensión completa de su cuerpo (Figura DMA 8).

postura de extremidades superiores. Note como incrementa su extensión de tronco. Si usted continúa en esta posición pronto se abrirá su boca e incluso usted puede comenzar a babear.

35

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

Asuma la posición de extremidades superiores vista en la Figura DMA 9. Note como su cabeza y cuello se mantienen hiperextendidos. Intente moverse hacia adelante con los brazos en esta posición. El avance hacia adelante es difícil; por lo tanto girar será más funcional. Mientras usted está en prono abduzca gradualmente sus hombros y mueva sus brazos hacia adelante para que sus codos estén en línea con sus hombros. Figura DMA 10: La falta de control escapulo-humeral Perciba como su cabeza y cuello comienzan a flexevita que el bebé logre la carga de peso sobre las extreionarse y se siente más cómodo. Ahora asuma la midades superiores necesaria para realizar la trancarga activa de peso sobre antebrazos con sus codos sición a cuadrúpedo. levemente por delante de sus hombros. Mantenga activamente la abducción escapular y note como En sedente la aducción escapular es inicialmente usada sus movimientos de cabeza son más libres. para reforzar la extensión torácica. Esto se observa tanto en el desarrollo motor típico como atípico. En el desarrollo Consecuencias motor típico la aducción escapular ya no es necesaria La inestabilidad escapular y tensión de los músculos y cuando emerge la extensión torácica activa siendo los ligamentos entre la escápula y húmero inhiben el movimientos escapulares libres para disociarse del tronco. desarrollo típico de las extremidades superiores. La falta En el desarrollo motor atípico no se desarrolla la de estabilidad y movilidad típica de la cintura escapular extensión torácica controlada. Por lo tanto, el bebé requiere movimientos compensatorios en el tronco, codo, continúa usando la aducción escapular bilateral en sedente muñeca y mano para llevar la mano hacia un objeto. para compensar la pobre extensión torácica (Figura DMA La inestabilidad escapular y tensión entre la escápula 11). En consecuencia los movimientos escapulares y de y húmero evita que el bebé logre la carga de peso sobre la extremidad superior se ven impedidos debiendo el las extremidades superiores en prono y por lo tanto bebé realizar compensaciones para usar sus manos. evita que el bebé realice transiciones a cuadrúpedo y gatee (Figura DMA 10). El control escapular insuficiente interfiere con el desarrollo típico y uso de las extremidades superiores para la extensión protectora, alcances coordinados, agarre y habilidades de manipulación.

Figura DMA 11: El bebé usa aducción escapular para compensar la pobre extensión torácica. En sedente el bebé, generalmente, compensa flexionando aún más la columna torácica. Al incrementar

36

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

la flexión torácica la escápula se protruye y abduce. Esta compensación de flexión torácica permite a las manos alcanzar la mesa (Figura DMA 12).

• La fijación con elevación escapular limita los movimientos de la escápula • La elevación escapular promueve la flexión torácica • La flexión torácica es compensada por la aducción escapular • En sedente la flexión torácica es incrementada por los efectos de la gravedad y el deseo de llevar las manos a una superficie

Figura DMA 12: El niño incrementa la flexión torácica para llevar las manos sobre la mesa.

EXPERIENCIA: Siéntese en una silla cercana a una mesa y aduzca sus escápulas. Note como la aducción escapular incrementa su extensión torácica. Mueva su pelvis a una retroversión pélvica y flexione su columna torácica mientras mantiene la aducción escapular. Note como su escápula se mueve hacia la abducción mientras más se flexiona el tronco. Mientras usted flexiona el tronco sus manos se acercan a la mesa. Observe como sus muñecas se flexionan y se mueven hacia desviación cubital. Manteniendo esta postura del tronco, perciba cuán difícil es mover sus manos. Ver Figuras DMA 19 y 20.

Tratamiento Los problemas de la cintura escapular están asociados por lo general a problemas de la cabeza, cuello y columna torácica. Por lo tanto los problemas de la cabeza, cuello, columna torácica y cintura escapular deben abordarse en conjunto. ♦ El pobre control de cabeza es compensado por elevación escapular

Todo el tratamiento del hombro y extremidad superior debe ser abordado en un contexto funcional. El tratamiento debe abordar movimientos en posiciones y transiciones apropiadas para la edad (prono, supino, sedente y bípedo). Los objetivos de tratamiento incluyen: • Incremento en la extensión activa de tronco • Incremento en la movilidad activa escápulohumeral, especialmente durante los alcances en todas las direcciones • Incremento de la estabilidad escapular dinámica • La estabilidad escapular dinámica requiere de un tronco dinámico y bien alineado • Incremento de los movimientos activos disociados de húmero como la rotación externa, flexión y aducción horizontal durante alcances • Trabajar en la carga y desplazamiento de peso sobre extremidades superiores. Esto puede ser logrado en actividades de trepado, no sólo en prono o cuadrúpedo De acuerdo con Sahrmann,6 (p 4) “Debido a que el tronco proporciona sostén a las extremidades y sus inserciones musculares, su alineación afecta todos los otros segmentos corporales...La mala alineación de la cabeza, columna cervical y hombros no puede ser corregida sin corregir la alineación del tronco y cintura pélvica”.

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

DESARROLLO ATÍPICO POR SEGMENTOS CORPORALES: CONTROL PÉLVICO Y DE EXTREMIDAD INFERIOR Esta discusión está dividida en dos secciones: • TONO BAJO: ANTEVERSIÓN PÉLVICA • TONO ALTO: RETRO VERSIÓN PÉLVICA

TONO BAJO: ANTEVERSIÓN PÉLVICA

Típico Durante el desarrollo motor típico los bebés comienzan a jugar activamente en supino y prono inclinando la pelvis hacia ante y retroversión, a los tres o cuatro meses. Los movimientos de la pelvis son acompañados por movimientos sincronizados de las extremidades inferiores flexionándose con anteversión pélvica y extendiéndose con retroversión pélvica. Estos movimientos activos iniciales de la pelvis-extremidad inferior son movimientos en el plano sagital. La anteversión pélvica es lograda con extensión lumbar y caderas en flexión, abducción y rotación externa bilateral (DMT Figura 4.2b), rodillas en flexión y tobillos en dorsiflexión. Esta posición de “piernas de rana” ocurre tanto en supino como en prono. En prono la retroversión pélvica es lograda con activación abdominal produciendo una leve flexión lumbar, y el comienzo de la activación de los extensores y aductores de cadera (DMT Figura 6.1). Las rodillas se extienden y los tobillos realizan flexión plantar. En supino el bebé alcanza la retroversión pélvica contrayendo los abdominales, y flexionando y aduciendo sus caderas (DMT Figura 4.3). La práctica y activación alternada entre ante y retroversión acompañado de los movimientos de extremidades inferiores ayudan al bebé a desarrollar movilidad y control alrededor de cada una de las articulaciones (columna lumbar, pelvis, caderas, rodillas y tobillos). Los bebés de cinco meses practican los movimientos de la pelvis en el plano frontal cuando desplazan lateralmente el peso, respondiendo con reacciones de enderezamiento laterales. Las reacciones de enderezamiento laterales incluyen a la cabeza, columna, y flexión lateral de pelvis en contra de la superficie de carga de peso. Se elonga el lado que carga peso y se flexiona lateral-

mente el lado sin carga. Los movimientos de las extremidades inferiores acompañan al movimiento lateral de la pelvis. La cadera que carga peso se extiende, aduce y rota internamente (note que la cadera rota internamente desde la posición de rotación externa en reposo. Rota internamente hasta neutro.). La rodilla se extiende y es posible que el tobillo realice flexión plantar. La pierna que no carga peso responde con una reacción de balance que incluye flexión, abducción y rotación externa de cadera, flexión de rodilla, y dorsiflexión de tobillo. Las piernas se mueven en direcciones opuestas resultando en una disociación entre las extremidades (ver MDT Figura 5.2).

Atípico En el desarrollo motor atípico no ocurren los movimientos alternados de la pelvis y cadera. En supino la anteversión pélvica con flexión, abducción y rotación externa de caderas nunca es balanceada por los componentes flexores antigravitatorios (Figura 13). Los abdominales no se activan lo suficiente para inclinar posteriormente a la pelvis o balancear y elongar los extensores lumbares. La flexión y aducción antigravitatoria de caderas no se desarrolla para balancear y elongar los abductores de cadera. En consecuencia el bebé no desarrolla control normal del tronco inferior/pelvis. La falta de control de tronco/pelvis evita que el bebé practique los desplazamientos laterales de peso e interfiere por lo tanto con el desarrollo de las reacciones de balance típicas.

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

tatoria de tronco (abdominal) tiene un efecto circular en el desarrollo típico del control de cabeza y cuello.

Compensaciones: Prono La falta de control abdominal y control de tronco inferior y pelvis lleva al bebé a compensar manteniendo las piernas en “posición de rana” para controlar o impedir los desplazamientos de peso en prono. Esto evita que se voltee al intentar alcanzar (Figura DMA 14).

Figura DMA 13: Las piernas en “pusición de rana” incrementan la anteversión pélvica. Note la posición elevada y alada de la caja torácica. Las piernas en “posición de rana” es un problema original (descrito anteriormente) y también es una compensación (se describe a continuación). Las piernas en “posición de rana” bloquean el movimiento del

Figura DMA 14: Las piernas en “posición de rana” en prono evitan los desplazamientos laterales de peso.

centro de masa (CM) limitando los desplazamientos

Consecuencias: Prono

de peso. Si el peso no es desplazado, no se requieren

Son numerosas las consecuencias y compensaciones

las reacciones de balance.

de la anteversión pélvica. El bebé que continúa utili-

La mantención de la anteversión pélvica interfiere con la activación de los músculos abdominales. La

zando las piernas en “posición de rana” para estabilidad en prono incrementa la movilidad de las caderas hacia

debilidad de los abdominales en el bebé en desarrollo

la flexión, abducción y rotación externa, disminuyendo

influye en cómo el bebé aprende a controlar su CM.

la movilidad de las caderas hacia la extensión, aducción

El CM puede ser controlado por activación muscular o por posiciones. La falta de control de los músculos

y rotación interna. La anteversión pélvica y extensión lumbar se vuelven más fuertes y tensas.

abdominales obliga al bebé a controlar su CM con

Cuando el bebé intenta desplazar el peso en prono la

posiciones. Las piernas en “posición de rana” compensan la falta de control de los músculos alrededor

pelvis no se mueve, por lo tanto el CM no puede moverse y el peso no se desplaza. El movimiento se logra

del CM evitando que éste se mueva. Otra indicación de que la activación abdominal no

moviendo la caja torácica en vez de la pelvis (DMA Figura 15). Sin la activación de los músculos abdominales

es la adecuada para balancear la extensión lumbar y

la caja torácica se desplaza creando hipermovilidad entre

anteversión pélvica es la posición elevada y alada de la

la duodécima vértebra torácica y primera vértebra lumbar (T12-L1). Esta es un área común de deformidad

caja torácica (DMA 13). Las costillas inferiores están aladas anterior y lateralmente. Esta falta de balance es similar a lo que ocurre en la

en niños mayores con parálisis cerebral.

cabeza y cuello. La falta de desarrollo de la flexión anti-

elongado. El movimiento de la caja torácica resulta en

gravitatoria en la cabeza y cuello tiene un gran efecto en

una flexión lateral del lado que carga peso en vez de

el desarrollo típico de la flexión antigravitatoria a través del tronco. Y la falta de desarrollo de flexión antigravi-

elongación (compare la Figura DMA 15 con la Figura DMT 6.2). Si la posición de la pelvis y caderas nunca

Si la pelvis no se mueve, el lado que carga peso no es

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

cambia, las otras articulaciones de las piernas no cambiarán de manera normal. El desarrollo motor típico de las extremidades inferiores es impedido y emerge el desarrollo motor atípico de las extremidades inferiores.

versión pélvica se vuelve más fuerte para poder mantener el control sobre el CM. En cuadrúpedo el bebé o niño mantiene la lordosis con abducción, rotación externa y flexión de extremidades inferiores (Figura DMA 16). Estabiliza conjuntamente su pelvis, CM y cadera con flexión de caderas activa (fijándose con los flexores de cadera). Al fijarse se hace difícil practicar los desplazamientos de peso en cualquier dirección excepto hacia atrás. Los intentos por desplazarse hacia adelante y extender sus caderas generalmente resultan en la pérdida de estabilidad (soltar la fijación) y colapso.

Figura DMA 15: Al alcanzar el bebé con un brazo la pelvis no se desplaza. La caja torácica se desplaza, pero el lado no es elongado. La hipermovilidad entre T12-L1 y la falta de control de los músculos abdominales crea un patrón/proceso atípico para el desplazamiento de peso. Este punto de movilidad excesiva continuará siendo usado y se volverá más evidente en otras posiciones y en transiciones, por ejemplo desde el arrodillado a semiarrodillado y la marcha.

Figura DMA 16: Cuadrúpedo con anteversión pélvica y fijación con los flexores de cadera. Cuando el bebé se fija con los flexores de cadera es

EXPERIENCIA: Tenga precaución al realizar esta posición. En prono cargando peso sobre los antebrazos posicione sus piernas en la ““posición de rana”” (flexión de cadera, abducción, rotación externa y flexión de rodillas). Si no puede adquirir la posición de piernas de rana completa con flexión de rodillas, recuéstese con sus caderas abducidas y rotadas externamente, sus rodillas extendidas y sus tobillos en dorsiflexión. Note su marcada extensión lumbar.

difícil para el bebé desplazar su peso lateralmente a una pierna y luego gatear recíprocamente. Por lo tanto para moverse en cuadrúpedo mientras el bebé se fija con los flexores de cadera tendrá que mover ambas piernas juntas en un “salto de conejo”. Si el bebé o niño con tono bajo y anteversión pélvica alcanza la posición de arrodillado la movilidad ocurre en T12-L1 en lugar de la articulación de cadera. La articulación de las caderas no se mueve debido a la fijación con los flexores de cadera.

Mantenga las piernas en “posición de rana” e intente alcanzar con una mano. Note como flexiona lateralmente su tronco sobre el lado que carga peso ya que usted no puede mover la pelvis.

La nueva posición utiliza el mismo patrón de fijación de lordosis lumbar, flexión, abducción y rotación externa de cadera. Los niños que usan un fuerte patrón de fijación también mostrarán dorsiflexión de tobillo (Figura DMA 17). Como en los ejemplos previos el

Consecuencias: Cuadrúpedo

bebé no puede desplazar lateralmente su peso (CM) y

Cuando el niño comienza a levantarse en contra de la gravedad sin control abdominal la fijación con ante-

por lo tanto no puede moverse hacia semiarrodillado.

40

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

Figura DMA 17: Arrodillado con anteversión pélvica y fijación con los flexores de cadera. La movilidad ocurre en T12-L1. Note la flexión sinérgica de todas las articulaciones de la extremidad inferior: flexión de cadera, flexión de rodilla y dorsiflexión de tobillo.

Los bebés de tono bajo pueden sentarse en anillo si son dejados en esa posición. La posición de las extremidades inferiores en sedente en anillo es similar a la posición de rana usada en prono y supino. Esta posición de piernas proporciona una amplia base de apoyo y estabilidad lateral que evita que él se caiga hacia los lados. Sin embargo, esta postura exagera los problemas y compensaciones originales de las extremidades inferiores. El sedente en anillo a menudo incrementa la flexión de tronco e incrementa los problemas en las extremidades superiores (Figuras DMA 19 y 20). Cuando la columna torácica está flexionada la escápula no puede moverse hacia la depresión y rotación hacia arriba, resultando en la limitación de la flexión de hombro y uso de la extremidad superior (Figura DMA 20).

Consecuencias: Sedente Desde cuadrúpedo o arrodillado, el bebé puede pasar a sedente. Debido a que el bebé no es capaz de desplazar lateralmente el peso, el peso es desplazado hacia atrás y el bebé adquiere la posición “sedente en W”. El sedente en W cambia a las caderas desde la rotación externa con abducción a la rotación interna con abducción (Figura DMA 18). Estos cambios conducen a problemas adicionales en las extremidades inferiores que se tornan muy evidentes de pie y durante la marcha.

Figura DMA 18: Bebés con tono bajo realizan transición a sedente en W.

Figura DMA 19: La posición de sedente en anillo puede incrementar la flexión de tronco.

Figura DMA 20: La flexión de tronco limita los movimientos de la escápula y por lo tanto limita la flexión de hombro.

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

extiendan. Los pies están separados ampliamente para crear una base de apoyo ancha (Figuras DMA 21 y DMA 22). Esta postura hace difícil desplazar el peso lateralmente hacia la pierna que no carga peso. Por lo tanto la deambulación es difícil. Los bebés que están motivados por moverse y poseen el suficiente control motor desarrollarán compensa-

EXPERIENCIA: Tenga precaución al realizar esta posición. Cuadrúpedo: en cuadrúpedo relaje sus abdominales para ir hacia una lordosis. Realice dorsiflexión de ambos tobillos y mantenga esa posición. Note cómo los músculos de su cintura escapular ya no pueden contraerse para sostener la escápula sobre su caja torácica; su cuello se hiperextiende. Intente mecerse hacia adelante y atrás sobre sus manos mientras mantiene la postura lordótica. Será difícil moverse hacia

ciones para proporcionar la estabilidad necesaria para desplazar el peso y caminar.

adelante sobre sus manos. Mantenga la postura lordótica y levante una mano como si fuera a gatear hacia adelante. Apoye esa mano e intente levantar una pierna como si fuera a gatear. Ahora mantenga la postura lordótica y simultáneamente eleve un brazo y la pierna contraria como si gateara hacia adelante. Note cómo cada una de estas acciones se dificulta cuando hay una lordosis y los abdominales no estabilizan el tronco. Esta postura inhibe el gateo recíproco y promueve el salto de conejo”.

Figura DMA 21: El bebé de bajo tono se mantiene de pie con una amplia base de apoyo. Los desplazamientos laterales de peso para levantar un pie son difíciles.

Arrodillado: en la posición de arrodillado adquiera una amplia base de apoyo y realice anteversión pélvica con tobillos en dorsiflexión. Mientras está en esta postura intente moverse a semiarrodillado.

Cuando está de pie con una amplia base de apoyo el peso está en el borde medial de los pies y los pies están inicialmente pronados (dorsiflexión, eversión y abducción). Esta amplia base de apoyo, pies pronados y extensores de cadera débiles obligan al bebé a fijarse con sus flexores de cadera, descendiendo su centro de masa. A menudo esto ocurre cuando el bebé intenta ponerse en cuclillas (Figura DMA 21). Cuando el peso está sobre el borde medial de los pies y los pies están pronados la posición en cuclillas causa que las caderas se flexionen, aduzcan y roten internamente. La posición de caderas en bípedo con flexión, abducción y rotación externa se cambia a flexión, aducción y rotación interna debido a la base de apoyo.

Sentado en W: desde arrodillado a cuadrúpedo, cuidadosamente muévase a sedente en W. No intente esto si usted tiene problemas en las rodillas. En sedente en W intente rotar su tronco. Note cómo el movimiento ocurre en la intersección tóracó-lumbar. Note cómo esta posición pone un estrés considerable sobre el aspecto medial de las rodillas.

Consecuencias: Bípedo Cuando los bebés de tono bajo son puestos de pie la postura inicial de las extremidades inferiores es generalmente con flexión, abducción y rotación externa de caderas. Puede que inicialmente las rodillas se

42

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

Esta postura en “crouch” (“agazapada”) con marcada flexión de caderas es muy inestable. La extensión de caderas activa es necesaria para estabilizar el tronco y caderas en la posición de pie. Debido a la inestabilidad el bebé o niño buscará estabilizarse, fijándose fuertemente con los flexores de caderas o juntando las piernas (aducción de caderas). El contacto de muslo sobre muslo es un patrón fuerte de fijación. La flexión de los ortejos (garra) es otro patrón de fijación usado para incrementar la estabilidad de extremidades inferiores en bípedo. Las rodillas se vuelven un punto de movilidad incrementando más aún la posición en valgo, elongando los ligamentos mediales.

Figura DMA 22: El bebé de tono bajo se para con el peso sobre el borde medial de sus pies. Los pies están pronados: dorsiflectados, evertidos y abducidos.

Figura DMA 24: Una amplia base de apoyo es mantenida al flectar, aducir y rotar internamente las caderas; las rodillas se flexionan en una posición en valgo y los pies se pronan. Ésta es una posición estable que le permite al niño caminar, pero causa muchos otros problemas. Figura DMA 23: Cuando los pies están pronados la posición en cuclillas causa que las caderas se flexionen, aduzcan y roten internamente. Estos problemas de las extremidades inferiores se vuelven más exagerados cuando el bebé intenta caminar. La amplia base de apoyo y la pronación de pies causa que las caderas se flexionen, aduzcan y roten internamente, y las rodillas se flexionen y muevan a una posición en valgo. Mientras más se flexionan las caderas y rodillas, más incrementa la pronación (Figura DMA 24).

43

El bebé o niño pueden aprender a caminar manteniendo esta postura estable con fijación de las extremidades inferiores. El tronco es inclinado de lado a lado a la altura de T12-L1, quitando el peso de una pierna para avanzarla hacia adelante para caminar. El tronco se inclina alternadamente de lado a lado. A menudo esto es descrito como “marcha en crouch.” Debido a la extensa repetición de las compensaciones antedichas para la carga de peso y marcha, se pueden desarrollar rápidamente contracturas y deformidades en las caderas, rodillas, tobillos y pies. Es importante

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

recordar que estas contracturas y deformidades son el resultado de las compensaciones que el niño ha creado para poder funcionar. No eran parte del problema original. Durante el tratamiento esto debe ser recordado y considerado. El problema original y las compensaciones deben ser conjuntamente tratados (este niño comenzó con las piernas en “posición de rana”.) Los eventos significativos en el problema original fueron la mantención de la postura de rana y la falta del desarrollo de los abdominales y extensores de cadera en prono y supino. Cuando el bebé era puesto de pie, la amplia base de apoyo y los pies pronados agravaron el problema de la falta de estabilidad proximal. En una posición de carga de peso, los pies pronados pueden contribuir a la “marcha en crouch.” Note el cambio en la postura del niño cuando se alinean sus

Figura DMA 25: Compare esta foto con la Figura DMA 24. Los pies cambiaron desde la pronación a neutro, cambiando la alineación de ambas extremidades inferiores.

pies a neutro con yesos seriados (Figura DMA 25). Además de los pies pronados, la falta de extensión activa de caderas contribuye fuertemente a la “marcha en crouch.” Cuando las caderas están en flexión los

EXPERIENCIA: Descalzo, póngase de pie: párese con una amplia base de apoyo para que su peso esté en el borde medial de sus pies. Mantenga el peso en el borde medial de sus pies e intente levantar una pierna del suelo; intente caminar con el peso en el borde medial del pie. Es difícil estar de pie sobre una pierna cuando los pies están separados y el peso esta en el borde medial de los pies.

músculos rotadores internos son muy fuertes. La extensión de cadera es requerida para reducir la fuerza de rotación interna. Neumann discute la acción de los rotadores internos de cadera en referencia a la posición anatómica de la cadera, la cual es extensión de cadera. De acuerdo con Neumann, “Desde la posición anatómica, no hay rotadores internos primarios ya que ningún músculo esta óptimamente posicionado en el plano horizontal para producir un torque en rotación interna.”21 (p 415) y “Con la cadera acercándose a los 90

Para incrementar su estabilidad, flexione sus rodillas y junte sus muslos mientras mantiene sus pies separados. Esta es la postura de la “marcha en crouch”. Mantenga la postura de la marcha en crouch con el peso en el borde medial de los pies e intente caminar. Note cómo su tronco superior se inclina de lado a lado para descargar el peso de sus piernas.

grados de flexión, incrementa dramáticamente el potencial de torque para la rotación interna de los músculos rotadores internos”.22 (p 490)

Tratamiento Los problemas en la pelvis y extremidades inferiores están asociados a problemas en el control y alineación de tronco. Por lo tanto, los problemas del tronco y pelvis deben ser abordados en conjunto con los problemas de las extremidades inferiores. Reducir la anteversión pélvica e incrementar los

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ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

movimientos laterales y rotacionales del tronco y pelvis. • Incrementar la actividad de los músculos abdominales con movimiento en los tres planos • Incrementar el control sinérgico con los flexores de tronco trabajando en conjunto con los extensores de tronco. A menudo esto funciona mejor en el plano frontal (flexión lateral) y plano transversal (rotación) • Cambie las piernas desde la “posición de rana” a neutral en todas las posiciones • Incrementar la extensión activa de caderas Los bebés que mantienen las piernas en “posición de rana” no pueden mover la pelvis y por lo tanto no pueden desplazar el peso lateralmente. Por lo tanto: • Trabaje en desplazamientos laterales de peso en todas las posiciones, asegurándose que se elongue completamente el lado que carga peso • El lado que no carga peso debería enderezarse lateralmente • Trabaje estos componentes en prono, sedente, cuadrúpedo, arrodillado y bípedo, y en todas las transiciones desde y hacia estas posiciones

TONO ALTO: RETROVERSIÓN PÉLVICA

Típico Durante el desarrollo típico el bebé muestra una fuerte extensión de rodillas en el cuarto mes. Esta extensión de rodillas es generalmente acompañada de extensión y aducción de cadera y flexión plantar de tobillo (ver Figura DMT 6.1). En el desarrollo motor típico esta extensión sincrónica es balanceada por una flexión sincrónica de piernas (ver Figura DMT 6.3). El bebé se mueve desde la extensión y flexión sincrónica de ambas piernas a movimientos alternados de las piernas. Una pierna se flexiona y la otra se extiende; las piernas se mueven con movimientos disociados (ver Figura DMT 5.2). La fuerte extensión de rodillas es también balanceada por la flexión activa de rodillas en prono.

Atípico Los bebés con tono alto (marcada extensión) manifiestan un proceso de desarrollo motor atípico que es diferente al del bebé de bajo tono. Desde una edad temprana muestran una fuerte/desbalanceada extensión de cabeza y cuello, aducción escapular, seguida por una fuerte extensión de caderas, rodillas y tobillos (Figura DMA 26).

• Recuerde trabajar estos componentes en contextos funcionales Si el niño ha desarrollado compensaciones adicionales en bípedo, estas compensaciones deben ser tratadas al igual que el problema original: • Trabajar en la movilidad y control típico de la pelvis, caderas, rodillas y tobillos en bipedo. •

Trabajar en desplazamientos de peso sobre los pies. El bebé debe aprender a transferir el peso al borde lateral del pie

• Para controlar la base de apoyo proveer ortesis alineadas neutralmente • Recuerde trabajar estos componentes en un contexto funcional

Figura DMA 26: Bebé con fuerte extensión desde la cabeza a los tobillos. En bebés con tono alto la extensión de extremidades inferiores no es seguida por flexión. Las piernas no se mueven con movimientos alternados y no muestran

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

movimientos disociados. Debido a que el bebé no practica la flexión, abducción y rotación externa activa de las extremidades inferiores, los músculos extensores y aductores nunca se ven balanceados o elongados. Los movimientos activos y movilidad de cadera, rodilla y tobillo están limitados conduciendo a tensión y contracturas en los músculos y articulaciones. Figura DMA 29: Marcada extensión en prono. No hay flexión en extremidades inferiores. Note las escápulas aladas. Los bebés que están extremadamente extendidos se ven muy limitados en las actividades funcionales. Las actividades funcionales en prono y supino generalmente se limitan a rodar con extensión (Figura DMA 28). Las compensaciones del bebé de tono alto y extensión marcada generalmente no son producto de sus esfuerzos, sino que son resultado de las posiciones en las cuales son puestos. Debido al acortamiento de los músculos no poseen movilidad articular típica, por lo tanto obtienen movilidad desde los puntos de menor

Figura DMA 27: Si el bebé no practica la flexión antigravitatoria nunca balanceará o elongará los músculos extensores. El giro exagera estos componentes de extensión (Figura DMA 28).

resistencia en las posiciones en que son colocados (especialmente en sentado). Las consecuencias de esto son descritas en la siguiente sección.

Consecuencias Las consecuencias más evidentes del tono extensor alto son la tensión y contracturas articulares. Cuando el bebé es dejado en sedente él no puede flexionar completamente sus caderas debido a que sus extensores de caderas están tensos, en consecuencia se sienta sobre el sacro en vez de las tuberosidades isquiáticas. La tensión de los extensores de cadera causa una retroversión pélvica y flexión lumbar y torácica. Para reducir la tracción de los extensores de cadera tensos, las rodillas del bebé se flexionan, relajando a los isquiotibiales (Figura

Figura DMA 28: El giro exagera la fuerte extensión.

Compensaciones Una fuerte extensión de extremidades inferiores en prono y supino causa que la columna lumbar se extienda y lleve hacia la extensión al resto de la columna (Figuras DMA 26, 27, 28 y 29). La falta del pataleo con las extremidades inferiores desde y fuera de la flexión en supino es acompañada por la falta del uso activo de los músculos abdominales. Por lo tanto, los abdominales se elongan y vuelven débiles. Note la falta de contracción de los músculos abdominales en los bebés

DMA 30). Si el bebé se mantiene en esta posición flexionada por largos períodos, comienza a fijarse con el músculo recto abdominal (Figura DMA 31).

en las Figuras DMA 26, 27,28 y 29.

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ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

aprenden a sentarse de manera independiente asumiendo la posición de sedente en W, manteniendo la flexión de columna y retroversión pélvica. La flexión de rodillas reduce la tracción de los músculos isquiotibiales. La amplia base de apoyo estabiliza la postura del niño y le permite usar sus brazos. Los desplazamientos de peso lateral y las caídas hacia un lado están posicionalmente bloqueados. Si el niño de tono alto intenta gatear él realizará el gateo “en comando” debido a que no puede realizar la transición a cuadrúpedo (Figura DMA 32). El gateo “en comando” incrementa la extensión lumbar y la extensión de extremidades inferiores. En la Figura

Figura DMA 30: El niño con fuerte extensión en prono

DMA 32 note las escápulas aladas del bebé al intentar alcanzar con su brazo derecho.

tiene un sedente compensatorio en flexión.

Figura DMA 31: El bebé con extensión fuerte se fija con el recto abdominal cuando es posicionado en sedente si es que no se flexiona en las articulaciones de cadera.

Figura DMA 32: El niño intenta gatear “en comando”. Esto incrementa la extensión lumbar y la extensión de extremidades inferiores. Note las escápulas aladas al intentar alcanzar con su brazo derecho.

Irónicamente el bebé que está muy extendido a menudo se vuelve muy flexionado a medida que crece debido a las compensaciones que ocurren en sedente. Desarrolla flexión de columna atípica, retroversión pélvica y flexión

Si el niño puede realizar la transición a cuadrúpedo él avanzará hacia adelante moviendo ambas piernas simultáneamente, “saltando como conejo”. El salto de conejo compensa la falta de disociación de extremidades inferiores de la pelvis y entre ellas, y la falta de la capacidad para desplazar el peso lateral y diagonalmente. Es difícil para el niño con marcada extensión estar de pie ya que los pies están en flexión plantar y la base de apoyo es muy pequeña. Adicionalmente las caderas tensas en extensión, aducción y rotación interna no proporcionan el control dinámico para el bípedo o la marcha. El niño no se puede mantener de pie por sí mismo, y no puede desplazar su peso lateralmente o

de caderas y rodillas. Los músculos flexores, en consecuencia, se tensan. En el niño mayor la flexión excesiva parece ser el principal problema, sin embargo esta es una compensación (el niño en la Figura DMA 29 es el mismo niño visto en la Figura DMA 30. El niño en la Figura DMA 27 es el mismo niño visto en la Figura DMA 31.) Es difícil, y no es funcional para el niño que está muy extendido o muy aplanado, sentarse de manera independiente a menos que se le otorgue movilidad articular en la pelvis y cadera. Sin embargo muchos niños

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COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

disociar sus piernas para avanzar hacia adelante. El niño necesita un soporte total en bípedo (Figura DMA 33).

las articulaciones se activan y fortalecen Es importante trabajar para lograr movilidad y control en los tres planos. • Alinear en el plano sagital y enseñar al bebé y niño a moverse con control en los planos frontal y transversal •

Los desplazamientos de peso laterales activos y controlados con elongación y activación de los músculos del lado que carga peso y disociación de extremidades inferiores permitirán al bebé o niño realizar transiciones con control

• La rotación de tronco, pelvis y cadera incrementa la calidad de los movimientos transicionales Figura DMA 33: El niño con tono extensor fuerte exhibe extensión de cadera, rodillas y tobillos.

Tratamiento Los problemas en la pelvis y extremidades inferiores están asociados a problemas en la alineación y control de tronco. Por lo tanto, los problemas de tronco, pelvis y extremidades inferiores deben ser abordados en conjunto. La disociación de extremidades inferiores es clave para cambiar el patrón de extensión total. • Enfatizar la disociación de extremidades inferiores • Cargar al bebé con disociación de extremidades inferiores El tratamiento debe incluir actividades que incrementen la movilidad de todas las articulaciones. • Los músculos acortados deben ser elongados • Elongar en posiciones activas funcionales y durante transiciones • Trabajar en y para contextos funcionales, de esta manera el niño será capaz de usar la movilidad articular, longitud muscular, y fuerza en formas que sean significativas para él • Elongación en posiciones y contextos funcionales proporcionan una mayor persistencia a través del tiempo. Cuando el niño es activo y dinámico durante el tratamiento los músculos alrededor de

En bípedo evaluar los pies. • Proveer ortesis alineadas en neutral si el bebé o niño no puede asumir o mantener la alineación neutra de los pies. La base de apoyo influye en la alineación y uso de las estructuras sobre ésta, por lo tanto, en todo el cuerpo • De pie trabajar los movimientos en todos los planos. La marcha lateral alrededor de los muebles enseña a los bebés a mover su centro de masa sobre sus piernas. Este es un paso muy importante en el aprendizaje de la marcha

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

CONCLUSIÓN Esta monografía presenta sistemáticamente observaciones clínicas para el desarrollo motor típico y algunos de los impedimentos y compensaciones observados en el desarrollo motor atípico. Estos impedimentos pueden causar otras compensaciones y consecuencias dependiendo de la magnitud del daño neurológico, inteligencia y motivación. Las adaptaciones dependen también de cómo el bebé es manejado y el tipo y calidad de la intervención terapéutica. Esta profunda mirada de los impedimentos tempranos y compensaciones deben ser integrados al examen clínico, evaluación y plan de tratamiento. Los terapeutas que tratan bebés y niños con desarrollo

atípico sospechado o confirmado deben trabajar diligentemente para entender la postura y movimiento para proporcionar una intervención significativa. La intervención y manejo son los medios para ayudar a los niños y sus familias a lograr habilidades funcionales. Los terapeutas y familias determinan primero los logros funcionales deseados, y luego el terapeuta determina la intervención o estrategia de manejo apropiada para lograr estos resultados. Las elecciones en la intervención del terapeuta incrementan con el profundo conocimiento de la postura y movimiento que comprende el desarrollo motor.

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Sobre el autor Lois Bly, PT, MA, C/NDT, es instructora coordinadora de NDTA y terapeuta que ha ofrecido seminarios, talleres y cursos de NDT a través de los Estados Unidos de Norteamérica, Canadá, Australia, Brasil, Argentina, Chile, Perú, Inglaterra, Escocia, Irlanda, Sudáfrica y Hong Kong. La

señora Bly

fue certificada en

el Tratamiento

de Neurodesarrollo

por los Bobaths en Londres y recibió su certificación de instructora de NDT de Mary Quinton y la doctora Elsbeth Kong en Suiza. Estudió y trabajó con la señora Quinton y la doctora Kong en Suiza. Recibió su Maestría en Aprendizaje Motor en el Teachers College de la Universidad de Columbia, Nueva York, Nueva York. En el año 2000 recibió el premio a la excelencia de la NDTA. En el año 2009 recibió el premio APTA Pediatric Section Jeanne Fischer Mentorship. La

señora

Bly

es

autora

de

la

monografía

Components of Normal

Movement During the First Year of Life and Abnormal Motor Development, y los libros Motor Skills Acquisition in the First Year y Baby Treatment

Based on NDT Principies. Fue coautora del libro Facilitation Techniques Based on NDT Principies con Allison W hiteside. Recientemente publicó Motor Skills Cheklist basado en el libro Motor Skills Acquisition in the First Year. Todo esto fue realizado a través del poder del Espíritu Santo.