COMPLETO Ematologia

Ematologia

Concetti di emopoiesi Le cellule circolanti del sangue hanno una vita media variabile, a seconda del citotipo, ma comunque sempre breve, venendo ricambiate molto spesso. I processi di rinnovamento di tali cellule prendono il nome di eritropoiesi per i globuli rossi, granulo-monocitopoiesi per granulociti e monociti, megacariocitopoiesi e piastrinopoiesi per le piastrine; messi assieme, tali eventi danno luogo alla mielopoiesi. Inoltre, possiamo assistere anche alla linfopoiesi per le cellule linfocitarie, che, con la mielopoiesi, fa parte dell’ematopoiesi. I processi di regolazione dell’emopoiesi: • Proliferazione, in cui, da una cellula madre, si ottengono due cellule figlie, con caratteristiche morfo-funzionali diverse dalla cellula di origine; • Differenziazione, evento in cui iniziano a comparire le caratteristiche specifiche di ogni cellula, mentre vengono eliminate quelle che apparterranno ad altri tipi cellulari; • Commissione, in altre parole assegnazione del compito specifico alla cellula in maturazione, che diviene molto più specializzata; • Maturazione, processo che inizia dalla commissione, fino alla fine della programmazione cellulare; • Amplificazione, ovvero aumento del numero delle cellule in maturazione.

Il sangue può essere suddiviso in due parti, ovvero quella liquida e quella cellulata. Le cellule circolanti possono essere osservate e distinte per citotipo grazie al microscopio ottico, ma anche quantificate per mezzo dell’esame emocromocitometrico. La vita media delle cellule è limitata, si parla di 120 giorni (34 mesi) per gli eritrociti, mentre i granulociti hanno un tempo di dimezzamento, T/2, pari a 6/7 ore, a differenza di quello piastrinico, che dura 48 ore. La produzione giornaliera di eritrociti è molto alta, pari a 3x109/Kg. L’ontogenesi del midollo osseo: il processo di mielopoiesi inizia, con l’embriogenesi, a livello del sacco vitellino, per poi spostarsi in sede epatica al secondo mese di gravidanza. Successivamente vi è la fase splenica, seguita da quella finale, a livello

del midollo osseo, durante il quinto mese di gestazione, iniziando a livello delle ossa lunghe e di quelle piatte. Con l’invecchiamento, la mielopoiesi cala molto, persistendo solo nei corpi vertebrali e nelle creste iliache. Il midollo osseo è un microambiente unico, che supporta l’emopoiesi, che ha bisogno di molte componenti perché possa avere luogo; il midollo osseo, quindi, è considerato una’entità anatomo-funzionale. Per svolgere la sua funzione, tale entità ha bisogno di molti tipi cellulari, a livello dei quali possono insorgere diverse patologie. Tali citotipi sono: • Cellule endoteliali; • Cellule reticolari • Adipociti • Cellule stromali • Cellule endostee • Osteoblasti • Osteoclasti • Macrofagi • Linfociti

Tali cellule formano la struttura del midollo osseo, assieme alla matrice extracellulare, ottenuta grazie alle cellule mesenchimali, formata da molti elementi, tra cui fibronectina e proteoglicani. Le cellule mesenchimali depositano le proteine in modo da formare una trama reticolare molto complessa; le proteine stromali principali sono: • Proteoglicani; • Fibronectina; • Tenascina; • Collageno I-III e IV;

• Laminina; • Emonectina; • Trombospondina, che interagisce con il collagene; • Vibronectina.

La topografica: alcune cellule assumono sempre una posizione particolare all’interno del midollo osseo, come le cellule eritroidi, in posizione iuxtasinusoidale, o i megacariociti, che hanno una posizione parasinusoidale. La teoria della nicchia afferma che esistono due siti funzionali all’interno del midollo osseo, la nicchia osteoblastica e quella vascolare, all’interno delle quali vengono mantenute in stato quiescente le cellule staminali. Tali cellule, nella nicchia, sono in stretto rapporto con la matrice extracellulare e le cellule stromali. Le nicchie, normalmente, si trovano in uno stato quiescente, ma possono essere attivate, determinando la differenziazione delle cellule contenute al loro interno. Le cellule stromali, inoltre, hanno la capacità di spostarsi da una nicchia ad un’altra. Nel trapianto di midollo osseo, è necessario prima liberare lo spazio nelle nicchie, distruggendo le cellule ivi contenute, comprese quelle malate, per poi inserirvi nuove cellule da un donatore, che prolifereranno nelle nicchie ora vuote. La matrice extracellulare è altrettanto importante, come è stato dimostrato in topi affetti da anemia di Steel, non curati con un trapianto di midollo osseo, ma di tessuto splenico, all’interno del quale è presente il fattore di crescita stromale, il C-KIT Ligand. Le cellule staminali meno mature vengono definite pluripotenti, potendo dare origine a cellule sia della linea mieloide, sia a quelle della linea linfoide; in seguito, tali cellule iniziano a differenziarsi, passando allo stadio di cellule staminali multipotenti, che possono differenziarsi in solo una delle due linee cellulari, o mieloide o linfoide. L’attività proliferativa delle cellule staminali è inversamente proporzionale alla loro differenziazione. Come possiamo riconoscere i diversi stadi delle cellule staminali? Ciò è possibile grazie all’espressione di antigeni di superficie e/o per la capacità di dare origine, in vitro, a colonie, anche se questo è un processo molto più lento. L’eritropoiesi ci mostra due classi di cellule, ovvero BLU-E, che origina grandi colonie eritroidi, e CFU-E, cellule che formano piccoli aggregati cellulari. Le caratteristiche immunofenotipiche delle cellule staminali emopoietiche si possono osservare grazie ad anticorpi monoclonali, evidenzianti la presenza o

l’assenza di antigeni cellulari; oppure si ricorre alla citometria a flusso, che identifica diverse classi di cellule staminali e di progenitori commissionati. Esistono dei fattori di regolazione positivi per l’emopoiesi, ovvero: • Citochine, prodotte da cellule accessorie, ovvero le cellule stromali midollari; • Fattori di crescita ed interleuchine, suddivisibili in tre categorie, ovvero fattori di linea non specifici (G-CSF; IL-3; IL-4; GN-CSF), fattori di linea specifici e tre fattori che si occupano del reclutamento di progenitori primitivi inerti, cioè IL6, IL-11, IL-12, ai quali si può anche aggiungere FL-3.

Vi sono anche i regolatori negativi dell’emopoiesi, tra cui: • Fattori solubili; • Proteina infiammatoria macrofagica-1-α; • GATA-1 e GATA-2, fattori del controllo proliferativo differenziativo; • LTC-IC.

Le cellule staminali hanno un potenziale differenziativo che le suddivide in due tipologie, quelle ottenute dall’embrione e quelle di un soggetto adulto. Le cellule staminali embrionali si ottengono con la tecnica del trasferimento nucleare, in cui il nucleo di una cellula somatica viene inserito in un ovulo denucleato; successivamente, si sviluppa la blastocitosi, dalla quale vengono isolate le cellule staminali, per poi essere espanse in coltura ed indotte a differenziarsi in un determinato citotipo; sono cellule staminali totipotenti. Le cellule staminali adulte, però, non sollevano alcun problema etico, a differenza di quelle embrionali, sono, inoltre, facilmente ottenibili, ma con una minor capacità di espansione in vitro. Le cellule staminali adulte sono multipotenti, hanno una capacità differenziativa limitata per certi tipi di tessuti, ma sono facilmente applicabili clinicamente. Le cellule staminali hanno la capacità di bilanciare il loro auto-rinnovamento con la loro differenziazione, sono multipotenti fino a dieci linee cellulari, sono rare e hanno un robusto potenziale differenziativo.

Il dogma dell’embriologia afferma che le cellule staminali si trovino solo nei tessuti capaci di rinnovamento e riparazione, inoltre sostiene che esse si differenzino in dipendenza del tipo di tessuto determinato durante lo sviluppo fetale; tuttavia, recentemente è stato scoperto che solo alcune cellule rispettano tali principi del dogma. Le cellule staminali emopoietiche portano aventi il processo di emopoiesi per tutta la vita. Si può parlare di allotrapianto per tali cellule, che può essere familiare, o da un donatore non parente, o aploidentico, cioè un trapianto da un fratello o da una sorella non compatibili, nel caso in cui non vi siano altri donatori disponibili, cercando di eliminare parte dell’incompatibilità. Il trapianto allogenico può essere anche singenico, fra gemelli monozigoti. Inoltre, è possibile anche eseguire un autotrapianto di cellule staminali. Il purging, invece, è una tecnica particolare che consente di congelare le cellule staminali, per trattarle, eliminandone alcune caratteristiche particolari, non desiderate, prima di una terapia con tali cellule. Il test in vitro viene usato, invece, solamente su un individuo deceduto successivamente ad un trapianto. Il test in vivo, infine, è praticato su animali, come capre fetali. La plasticità: da una tipologia particolare di cellula è possibile arrivare ad ottenere un altro citotipo, grazie a specifici meccanismi d’azione. Le cellule staminali dei tessuti adulti hanno una capacità di proliferazione e differenziazione molto elevate, simili a quelle delle cellule staminali embrionali. Ad esempio, è stato possibile, di recente, rigenerare le cellule del muscolo cardiaco, precedentemente distrutte in seguito ad un infarto; ma già nell’anno 2000, è stato possibile creare cellule nervose, o trasformare cellule nervose in cellule del sangue. Da cellule progenitrici commissionate, si hanno vari tipi cellulari; dalle cellule mesenchimali si possono ottenere: • Cellule muscolari lisce • Adipociti • Osteoblasti • Condroblasti • Fibroblasti • Cellule endoteliali

I limiti nel poter usare le cellule staminali nella terapia non sono solo etici e morali, ma anche pratici, poiché tali cellule sono molto particolari, potendosi infettare molto facilmente; per questo, per poter eseguire terapie a base di cellule staminali, c’è bisogno di strutture specifiche, come la camera bianca, totalmente sterile, ma costosa da ottenere e mantenere.

Esame emocromocitometrico Il volume del sangue è definito come volemia, che corrisponde al 7% del peso corporeo. Il 46% del sangue è composto da cellule, per il 42% nelle donne. Il resto del sangue è dato dal plasma. Cellule e plasma, assieme, formano l’ematocrito. I globuli rossi possono anche essere chiamati emazie o eritrociti, i globuli bianchi sono conosciuti anche come leucociti, mentre le piastrine possono anche essere definite trombociti. Un prelievo venoso viene eseguito per mezzo di un ago “butterfly”, collegato ad un collettore, la camicia, dove vengono inserite delle provette “vacuum”, che permettono di aspirare il sangue. Viene eseguito uno striscio di sangue periferico, dopo una puntura con lancetta sul polpastrello, o dal prelievo venoso, ottenendo un preparato omogeneo con la goccia di sangue utilizzata, mandato al laboratorio di ematologia per essere letto; la strisciata del campione è data dal contatore automatico. La striscia indica la curva di distribuzione delle cellule, tra cui quella dei globuli rossi, evidenziando la loro età; più la curva è spostata a sinistra, più tali cellule sono vecchie. Tale informazione può essere utile per determinare quante cellule nuove vengono prodotte dal midollo osseo. Inoltre,

in tale esame, vengono indicati, per ogni cellula, sia il valore assoluto, sia quello relativo in percentuale. I globuli rossi, nella donna, sono presenti per un valore di 4,0-5,3x1012/l (quattro milioni-cinque milioni e tre per Mmc), nell’uomo invece sono 4,4-6,0x1012/l. Si può avere un aumento dei globuli rossi in diversi casi, tra cui: • Eritrocitosi • Policitemia vera • Poliglobulie secondarie Con il suffisso –emia, si indicano sempre delle neoplasie; con –osi un aumento numerico. La policitemia vera è una neoplasia, le poliglobulie secondarie non lo sono sempre.

I globuli bianchi sono, normalmente, 4,3-10x10 9/l (quattromilatrecento-diecimila); si parla di leucopenia se 10x109/l. La leucocitosi può essere fisiologica, come in risposta ad un’infezione; oppure,può essere dovuta ad una leucemia, dove si ha anche la presenza di cellule mature anomale. Le leucopenie sono sempre patologiche. Le piastrine sono, invece, 150-450x10 9/l, ma sono considerate normali anche fino a valori di 100 e di 500. Sotto i 100 si parla di piastrinopenia o trombocitopenia, valori oltre 500 determinano condizioni di piastrinosi o trombocitosi. Essendo l’intervallo delle piastrine molto ampio, è necessario conoscere quante piastrine sono presenti nel singolo individuo, per poter determinare stati di trombocitopenia o trombocitosi nel soggetto. La trombocitemia essenziale è una neoplasia, da non confondere con la trombocitosi, aumento generico delle piastrine. Esiste, per i leucociti, una formula leucocitaria: • Linfociti: 1,5-4,0 (20-50%); • Monociti: 0,2-0,9 (2-20%); • Neutrofili: 1,8-7,0 (40-75%); • Eosinofili: 0,1-0,5 (1-5%); • Basofili: 0,05-0,1 (0,5-1%).

Ognuno di tali citotipi può aumentare in determinate situazioni; si può parlare di neutrofilia, eosinofilia, basofilia, monocitosi, linfocitosi.

La forma dei globuli rossi può variare, fenomeno osservabile solo al microscopio elettronico; i casi di variazione della forma possono essere: • Elissocitosi; • Sferocitosi; • Drepanocitosi; • Poichilocitosi; • Anisocitosi; • Microcitosi se il volume è inferiore a 80 micron; • Macrocitosi se il volume è superiore a 100 micron.

I reticolociti: il globulo rosso elimina il nucleo quando esce dal midollo osseo, che, se messo sotto pressione, può accelerare la produzione di tali cellule, alcune delle quali restano incomplete , non mature; a causa di ciò, essendone prodotti così tanti, i globuli rossi immaturi, con frammenti interni di nucleo rotto, possono entrare in circolo. I reticolociti possono essere contati grazie a dei coloranti vitali, che non distruggono i frammenti interni di tali cellule, come il blu di metilene, che può dare anemie solo ad alte dosi, oppure si usa il blu di cresile. Con il blu di metilene, venivano prodotti sia il gelato dei puffi, sia una qualità di risotto, il risotto blu, che, ad alte quantità, causavano anemie. L’emoglobina, normalmente, ha un valore pari a 12-24 g/dl nella donna, 15-18 g/dl nell’uomo. In pochi giorni, i globuli bianchi e le piastrine possono crollare, come succede nel caso di risposta ad infezioni. Se le piastrine scendono a 50,000, di per se, non succede niente, ma, in presenza di una malattia emorragica, sommata alla trombocitopenia, essa può causare un’emorragia grave.

La determinazione della massa eritrocitaria non è compresa nell’esame emocromocitometrico, ma è un esame differenziale fra la policitemia vera, più grave, e la policitemia essenziale.

Mieloaspirato & Biopsia ossea L’aspirato midollare (MA) nell’adulto è, oggi, quasi sempre eseguito a livello della cresta iliaca posteriore, in genere a livello della spina iliaca. L’aspirato sternale, un tempo più diffuso, è stato ormai quasi del tutto soppiantato dall’aspirato dalle spine iliache posteriori superiori. Con il materiale ottenuto dall’aspirato midollare, grazie ad un ago cavo che ci fornisce un liquido midollare di consistenza pastosa, è possibile eseguire i seguenti esami: • Esame morfologico delle cellule con lettura al microscopio ottico; • Immunofenotipo; • Cariotipo; • FISH; • Esami culturali; • Biologia molecolare; • Esami virologici; • Determinazione del chimerismo in pazienti allo trapiantati. Talora, non si ottiene materiale midollare, ma solo sangue periferico, è la Punctio Sicca, che può essere dovuta ad una fibrosi, o a causa di cellule eccessivamente stipate, o per imperizia, specie se l’esame viene eseguito solo saltuariamente.

La biopsia osteomidollare (BOM) è un tipo di indagine invasiva, che permette di ottenere un frustolo di midollo emopoietico (core) circondato da lamelle ossee. Tale esame viene eseguito con un ago non cavo, più grande di quello usato nel mieloaspirato; quando l’ago ha raggiunto 1/3 della sua profondità, si procede con l’uso di una piccola trivella che affetta l’osso, portandone via un pezzo, ottenendo il frustolo di midollo con lamelle ossee. L’esame viene poi letto dall’anatomopatologo, dopo essere stato processato mediante fissazione/decalcificazione ed essere stato sottoposto a sezione. Le sezioni, ottenute in senso longitudinale, sono altamente rappresentative della struttura midollare. Da una biopsia ossea si ottengono le seguenti informazioni: • Valutazione della cellularità e della sua distribuzione nel contesto del midollo; • Stima dei megacariociti; • Valutazione dell’architettura dell’osso; • Punctio Sicca al mieloaspirato; • Ricerca di metastasi occulte; • Stadi azione dei disordini linfoproliferativi, dove la conoscenza del tipo di crescita neoplastica (nodulare, interstiziale, diffusa) fornisce importanti informazioni prognostiche; • Mieloma multiplo e gammopatie monoclonali correlate; • Malattie granulomatose Il mieloaspirato appare superiore alla BOM nella diagnostica delle leucemie acute, delle mielodisplasie e di diversi tipi di anemia, poiché fornisce dettagli della morfologia delle singole cellule più precisi rispetto alle sezioni bioptiche.

Citofluorimetria

Tale esame serve per valutare le particolarità delle singole cellule, anche molto rapidamente. La diffusione capillare della citofluorimetria è avvenuta negli anni ’80, con la messa a punto di nuovi fluoro-cromi, facilmente coniugabili con antigeni. La cellula staminale, con l’immunofenotipo, è CD14+; si caratterizzano le cellule con le molecole di superficie. Grazie a tale tecnica, si può eseguire anche la tipizzazione linfocitaria, o monocitaria. Il microscopio ottico rimane comunque, a tutt’oggi, indispensabile. Tale strumento può essere usato su di un campione purificato, mentre la citometria si applica su sangue intero. Con il microscopio ottico (MO), il campione deve essere centrato, non nella citometria, dove è presente una selezione elettronica. La sensibilità è limitata con il MO, elevata con la citometria, così come l’accuratezza; per questo, nella citofluorimetria, c’è anche la riproducibilità. Il MO, però, costa poco, a differenza della citometria. Nel MO, tuttavia, vi è la problematica della doppia marcatura, fattibile con la citometria, che riesce anche a contare 10.000 cellule in pochi secondi, a differenza del microscopio ottico, che ne conta 100-200 in 15-20 minuti. Nella citometria a flusso, le cellule vengono messe in sospensione, esse passano in fila indiana attraverso un volume limitato, andando incontro a riflessione e rifrazione; con la luce, viene emessa una fluorescenza, che viene raccolta, filtrata ed analizzata in modo digitale.

Le anemie Potevo dividere l’ematologia in due campi: l’ematologia oncologica (o oncoematologia) e l’ematologia non oncologica. L’ematologia oncologica è quella dove si affrontano i tumori, cioè le leucemie acute, le leucemie croniche, linfomi, mieloma. E quella non oncologica principalmente le anemie. Però questa distinzione non viene fatta se non nella vostra mente perché in realtà fra le anemie che spesso nel vostro immaginario immaginate come patologie di poca entità, vi sono invece patologie molto molto serie che possono essere più gravi anche di alcune malattie oncologiche oppure alcune anemie possono essere un segno di malattie oncologiche all’inizio; quindi è una distinzione non valida. E poi c’è quel grossissimo gruppo di malattie, non oncologiche, che però è tutto un gruppo a sé, la fisiopatologia e le malattie della coagulazione e le malattie emorragiche (in parte congenite e in parte no). Non fare confusione tra malattie mieloidi e malattie non mieloidi, linfoidi, e fra malattie acute e croniche, prima facciamo le anemie non oncologiche poi cominciamo tutta l’oncologia, facciamo la coagulazione che non è oncologica mentre l’oncologia ve l’alterno, una mieloide e una linfoide, una acuta e una cronica. È molto difficile per voi differenziare certe patologie anche perché spesso sono delle visioni un po’ sfumate,spesso queste visioni sono di tipo scolastico cioè per favorire l’apprendimento. Cominciamo con lo studio delle anemie. Le anemie sono molto importanti perché se parliamo in termini di percentuali l’insorgenza di queste situazioni, per fortuna direi, rispetto alle malattie oncologiche sono enormemente più frequenti, cioè tutta l’emato-oncologia è una piccola parte rispetto alle anemie che è una grandissima parte. Sempre nella vostra immaginazione collegate che l’anemia è una carenza di ferro, magari fosse così. Le anemie invece sono tantissime, sono talmente tante che anche la classificazione delle anemie è complicata, non c’è una sola classificazione che renda conto in realtà di tutte le anemie quindi tenerne presenti almeno tre o quattro classificazioni: tenere presente la morfologia, la quantità di emoglobina, la situazione in funzione dell’eritroblastogenesi e anche naturalmente la fisiopatologia. Tutte le volte che si parla di una malattia bisognerebbe prima attribuirle un nome poi specificare cosa intendiamo per quella malattia che stiamo per diagnosticare.

Un pochino di epidemiologia: cioè se è frequente, se è rara, se colpisce un’età piuttosto che un’altra, un sesso piuttosto che un altro, se ha una distribuzione geografica o meno e se ce l’ha se è in relazione ad abitudini alimentari abituali, geografiche, inquinamento ecc ecc, se c’è un agente eziologico, cioè qualcuno che determina la situazione. una fisiopatologia ti fa sapere come l’agente eziologico porta all’insorgenza della malattia, una sintomatologia, cioè quali sintomi dà quella malattia. attraverso i sintomi gli esami di laboratorio, che ovviamente saranno vari a seconda del tipo di malattia, si arriva a una diagnosi che non può prescindere dalla diagnosi differenziale, perché ci saranno malattie simili con le quali bisogna fare la diagnosi differenziale; una volta che avete la diagnosi dovete pensare a una certa prognosi cioè sapere se questa malattia guarisce, se è recidiva, se compromette la vita, se compromette la funzione e quali funzioni, e poi c’è la parte della terapia (su alcune malattie vi farò alcuni cenni molto molto superficiali, ma che ci servono per capire certe cose). Questo schematismo che vi ho fatto ve lo dovete mettere bene in testa ed è quello che vi accompagnerà tutta la vita. In ematologia è più applicabile che non in ematologia oncologica. La definizione: tutte le volte che abbiamo una riduzione dell’emoglobina sotto valori che consideriamo normali e/o abbiamo una riduzione del numero dei globuli rossi, abbiamo un’anemia. Guardate che non è corretto dire anemia = riduzione dei globuli rossi e stop, perché a volte non si hanno, mentre invece la riduzione di emoglobina è la condizione sine qua non. Questa riduzione dell’emoglobina e del numero è condizionata dal volume plasmatico perché ci sono alcune situazioni di tipo fisiologico come la gravidanza in cui c’è una diminuzione e questo non avviene oppure in situazioni di stress, qualunque sia esso, comunque di stress importante o in un soggetto che è iperteso o cardiopatico che fa uso di diuretici massicciamente ci può essere una situazione in cui salta tutto. Al di là di queste situazioni esistono dei valori standard che dovete sapere e si riferiscono all’uomo e alla donna in età adulta e che dice che l’uomo adulto debba avere intorno i 13,5 g/dl di emoglobina ma è normale averne un grammo o due di meno come un grammo o due in più. Per la donna adulta è sufficiente 11,5 g/dl, ovviamente è un po’ pochino, ma siccome i valori che trovate nelle ragazze giovani sono tutti molto bassi (i valori che trovate nei libri non si

considerano normali) oggi è considerata normale una donna con 11,5 certo con 10 no, naturalmente sarà normale anche una donna con 13-14 g di emoglobina. Vedrete in pediatria come i bambini hanno valori di emoglobina del tutto diversi, sono più bassi e nel primo mese e nei primi due anni c’è un forte consumo dovuto all’accrescimento, si considerano normali al di là se è un maschietto o una femminuccia i 10 grammi di emoglobina per poi fino alla pubertà anche qui avere una certa riduzione rispetto all’adulto ma si considerano valori normali ormai quelli prossimi a 11. uomini adulti 13.5g/dl donne adulte 11.5g/dl • bambini (1 mese-2 anni) 10 g/dl • bambini (2 anni-pubertà) 11 g/dl Cominciamo a classificare le anemie prima in un modo più semplice e più antico, che in materie tipo l’ematologia che hanno un grande tradizione secolare conta molto anche la storia dell’ematologia. Siccome nelle anemie c’era molta morfologia e molto microscopio, la prima classificazione non può prescindere da come le definivano 100-200 anni fa quando non c’era la biologia molecolare o cose di questo genere e sono talmente entrate nell’uso comune che oggi non possiamo prescindere di dire che un’anemia è normacromica, ipocromica, normocitica ecc ecc. Così a seconda del volume diremo che è normocitica quando abbiamo tra 85-95 µᶟ, che è tipicamente lo standard. Tutte quelle situazioni transitorie o permanenti, perché alcune come le forme talassemiche sono permanenti, altre quando c’è un forte consumo come l’anemia sideropenia, la microcitemia può essere solo transitoria ma al di sotto di 80 siamo nella microcitemia. Al contrario quando siamo sopra i 100 la chiamiamo macrocitica. Quindi per la situazione del volume che è la più semplice: micro- e macro-. Normocitica MCV 85-95 µᶟ Microcitica MCV < 80 µᶟ Macrocitica MCV >100 µᶟ Appena appena un po’ più sofisticata e un po’ più moderna ma sempre di un centinaio di anni fa, è la classificazione secondo le concentrazioni emoglobiniche e si calcola secondo questo valore: concentrazione emoglobinica media, che è uguale a globuli rossi in milioni diviso le cellule oppure l’emoglobina dell’ematocrito dove

vengono quei valori che sono tra 27 e 33 e allora diciamo che queste sono normocromiche e se invece siamo al di sotto sono ipocromiche. MCHC Hb g/dL : G.R milioni/ mL pg/cell 27.5-33.2 Non dovete imparare questa formula ma i limiti sì. Classificazione secondo il meccanismo patogenetico: 1)da ridotta formazione di eritroblasti 2)da ridotta formazione di eritrociti 3)da ridotta sintesi di emoglobina 4)da ridotta sopravvivenza degli eritrociti Un’altra classificazione un pochino più sofisticata (che è quella che seguirò, cioè seguirò la classificazione secondo il meccanismo patogenetico mescolandola secondo il meccanismo fisiopatologico, perché in realtà alcune anemie in una classificazione fanno parte di un gruppo, secondo un’altra classificazione di un altro): se abbiamo ad esempio che un’anemia è una carenza di emoglobina, l’emoglobina dov’è? dentro il globulo rosso; ora il globulo rosso ha un papà, una mamma, poi ha il nonno, il bisnonno e il trisavolo … cioè ha tutta una filiera di antenati; è chiaro che se questi antenati non ci sono ci sarà quindi una ridotta formazione di eritroblasti, cioè vuol dire che il problema è molto molto in alto. Oppure possiamo avere anemie perché sono gli eritrociti maturi che sono tali da essere tranquillamente generati, ma vivono meno; prima eritroblasti, poi ridotta formazione di eritrociti, cioè eritrociti che vengono generati in quantità minore pur essendo normali i “nonni”, il globulo rosso c’è ma è ridotta la sintesi; nell’ultimo gruppo ci sono i bisnonni, ci sono i figlioli, c’è la sintesi di emoglobina ma è ridotta la sopravvivenza del globulo rosso. Abbiamo detto che il globulo rosso vive 100-120 giorni, se i globuli rossi vivono anche 90 giorni abbiamo piano piano un’anemia, se invece i globuli rossi vivono per 40 giorni l’anemia si instaura in tempi molto rapidi. Quindi nel primo gruppo da ridotta formazione di eritroblasti ci sarà una riduzione consensuale dell’ematocrito e abbiamo detto che l’ematocrito è quella percentuale che ci dice quante sono cellule, gr, anche globuli bianchi e piastrine, e quanto è il volume. Quindi 43% di ematocrito vuol dire che nel sangue di una certa persona il 43% sono le cellule e (100-43) 57% è plasma. Quindi qui cominciamo già a fare una diagnosi, volendo una diagnosi differenziale, perché laddove c’è una riduzione dell’ematocrito, ci sarà una riduzione del numero degli eritrociti, ci sarà una riduzione dell’emoglobina, i reticolociti non ci sono e se fate un mieloaspirato gli

eritroblasti nel midollo saranno ridotti o assenti e poi facendo gli esami ematochimici e dosando il ferro circolante che è ridotto, quindi c’è iposideremia, potrete fare diagnosi che siete davanti ad un’anemia del primo gruppo, siete di fronte ad un’anemia da ridotta formazione di eritroblasti. Nel secondo gruppo, ridotta formazione di eritrociti, qui il midollo sarà normale anzi nel midollo ci sarà una iperplasia; perché un’iperplasia degli eritroblasti? Perché essendoci in periferia una riduzione di eritrociti, i meccanismi di controllo stimolano il midollo a produrre di più. Quindi il midollo sarà iperplastico, ma in periferia gli eritrociti sono pochi e anche i reticolociti sono bassi quindi qui siamo nel gruppo numero due. Nel terzo gruppo, da riduzione di emoglobina, ci sarà un problema sulla sintesi dell’emoglobina mentre invece il numero degli eritrociti è normale o ridotto perché è normale o ridotto? Normale perché teoricamente … [non continua la frase], poi è ridotto perché il midollo dice ma che ci lavoro a fare per fare tanti eritrociti e poi non vengono caricati di emoglobina? sono tutti meccanismi di compenso. Nel quarto gruppo la vita media degli eritrociti è accorciata, quindi dovremmo poi vedere quali sono gli esami che ci permettono di fare la diagnosi dell’accorciamento della vita media degli eritrociti. La classificazione fisiopatologica è un pochino più affascinante; mentre nell’altra vedevamo a che livello dell’eritroblastogenesi vi era il difetto o se vi era nell’incorporazione o nella vita media, qui invece è il meccanismo fisiopatologico puro. Allora distinguiamo innanzitutto un gruppo un po’ a sé stante che è la perdita acuta. Cioè il tubo si rompe e perde acqua, l’arteria o la vena si rompono e si perde sangue, quindi ovvio che vi sarà un’anemia. Altrimenti da un punto di vista fisiopatologico abbiamo che il midollo è insufficiente, però l’insufficienza midollare si può verificare per due meccanismi generali fondamentali: un’insufficienza midollare dovuta ad una produzione insufficiente, una produzione che non basta, ma può essere anche che la produzione è sufficiente ma non è normale cioè una produzione inefficiente cioè sufficiente numericamente ma inefficiente perché c’è un difetto di qualcosa. Delle insufficienze di produzione abbiamo l’aplasia del midollo, l’ipoplasia del midollo oppure la sostituzione del midollo con qualcos’altro; mentre invece la produzione inefficiente avremo le

displasie emopoietiche oppure certe forme differenziali come sono quelle da carenza di vitamina B12, di folati che sono indispensabili per la produzione. Dov’è che invece è alterata la sintesi di emoglobina? Nelle emoglobinopatie e nella carenza di ferro. Quando invece la vita media degli eritrociti dura di meno, abbiamo il gruppo della ridotta sopravvivenza, si ha quasi sempre per emolisi, cioè distruzione prima del tempo e nelle sedi non opportune del globulo rosso (la parola emolisi indica appunto la distruzione). Quindi questa è la classificazione fisiopatologica. • Perdite Acute • Insufficienza midollare: –Insufficiente produzione • Aplasia midollare • Ipoplasia midollare • Sostituzione midollare –Inefficiente produzione • Displasie emopoietiche • Carenza di B12 e folati • Alterata sintesi di Hb: • Emoglobinopatie, • Carenza di ferro • Ridotta sopravvivenza • emolisi Mano a mano che vediamo ogni singola forma di anemia cercherò di collegarmi con i quattro gruppi e con la classificazione fisiopatologica. Meccanismi patogenetici fondamentali: se nel primo gruppo il difetto era a livello della genesi degli eritroblasti, avremo un difetto nell’eritroblastogenesi, mentre invece avremo normali la formazione degli eritrociti, la sintesi di Hb e la sopravvivenza; se il secondo gruppo è degli eritrociti avremo che è normale la produzione a monte, che è normale la sintesi di Hb; nel terzo gruppo normali i nonni, normali gli eritrociti, normale la sopravvivenza, il difetto è nella sintesi di emoglobina; quarto gruppo è solo un difetto di sopravvivenza eritrocitaria con tutto il resto normale.

Cosa vuol dire test orientativi: cioè quali sono gli esami del sangue che il medico dovrebbe far fare nel caso di un’anemia. Questo che state per vedere è molto importante nella vostra professione anche se farete un lavoro che non ha niente a che fare con l’anemia perché l’anemia bene o male ve la trovate sempre, perché chi fa i tumori del pancreas c’avrà un’anemia, chi si dedicherà all’otorino, se sanguina, se ha un tumore del tumore, avrà un’anemia, se vi interessate di neurochirurgia quello c’avrà l’anemia per vari motivi quindi l’anemia, un po’ come il discorso dell’emocromo, non esiste branca della medicina in cui non serva capire l’emocromo come non esiste branca della medicina in cui non ci sia la possibilità di trovare un’anemia. E non potete sempre chiamare l’ematologo. Chiede: i recettori della transferrina, i reticolociti e l’eritropoietina e vedere che quando c’è una iperproliferazione, il recettore per la transferrina è diminuito, che i reticolociti sono diminuiti, che l’ertiropoietina può essere variabilmente dosata vi portano verso l’iperproliferazione e al contrario, un aumento dell’eritropoietina ci dice che si lavora o tanto a vuoto o che si rompono, cioè che si cerca di compensare inutilmente ad una situazione, qui perché c’è un’eritropoiesi inefficace, qui perché c’è una precoce distruzione. Tutte le volte che si ha un’anemia, l’organismo mette in pratica, in automatico, dei meccanismi di compenso, cioè cerca di bilanciare questa situazione. E come fa? Innanzitutto con un meccanismo molto semplice, aumentando la portata con la tachicardia, con la vasodilatazione splancnica cioè degli organi. Se voi avete un aumento della portata è chiaro che essendoci un pochino meno di contenuto si cercherà magari di compensare a questa riduzione e magari l’organismo ce la fa. Ci sarà appunto un bilanciamento del deflusso tra arteriole e arterie e di spostare certe situazioni da una parte all’altra. Aumentando la velocità oltre che la portata, con diminuzione delle resistenze, cercando di aumentare la cessione. Quando aumenta la cessione è come una macchina sotto sforzo, come se vado in bicicletta e aumento il numero di pedalate, comincio a sudare: succede che mi aumenta la temperatura. L’organismo farà lo stesso: aumenta la temperatura e diminuisce il pH. Abbiamo una macchina, l’organismo umano, sotto pressione. Questo si verifica anche parafisiologicamente in certe situazioni non patologiche. Questo è quello che avviene, ma il medico non vede l’aumento della gittata, della portata sì, sentirà il polso però prima di visitare un malato (il malato va visitato, se è una situazione di emergenza lo si visita direttamente mentre se non è di emergenza lo si interroga, si fa l’anamnesi, quanti anni ha, che fa nella vita ecc ecc, certo se uno

arriva al pronto soccorso sanguinante si vede subito se ha pallore, tachicardia ecc) qui passiamo direttamente a vedere questo individuo che sarà pallido, cioè più chiaro, o giallino cioè itterico. Gli prendiamo il polso e valutiamo il battito (normali 60) che saranno di più e poi noteremo qualche perdita di colpo, ci sono le extrasistoli; ci sono i soffi funzionali (cos’è un soffio: nel cuore ci sono delle valvole, sono dei lembi che si aprono e si chiudono, in condizioni normali sono sincronizzati ma ci sono delle situazioni in cui non sono sincronizzati e in quali situazioni non sono sincronizzati l’apertura o la chiusura dei lembi valvolari? o perché c’è un lembo valvolare che si è ammalato, cioè c’è una cardiopatia e allora un lembo o tutti e due saranno infiammati, saranno retratti e quindi non tengono più bene oppure quando si chiede una sforzo, il povero cuore finché non si abitua farà un po’ di confusione, cioè deve prendere il ritmo è come se dovesse imparare a ballare … se lo fa troppo svelto, fa confusione e quindi chiude un pochino prima o un pochino dopo, se si apre un pochino prima ci sarà sangue che passa da una parte, se un pochino dopo dall’altra e quel sangue in più che viene risucchiato o che esce fa un rumore del soffio; poi il cuore diventa uno sportivo impara il ritmo e quindi si abitua e il soffio scompare. Si chiamano soffi funzionali perché non sono organici, i soffi organici sono quelli da malattia, i soffi funzionali sono i soffi da situazione transitoria che poi scompariranno quando la situazione di normalità viene riacquisita). Cosa vuol dire astenia? Vuol dire riduzione delle forze: uno un po’ astenico quando s’arriva a maggio, in primavera ha fatto un po’ più sforzi qualunque genere essi siano oppure quando c’è un’anemia. Riduzione della memoria, vertigini, ronzii, acufeni, che sono i dolori alle orecchie, che possono essere legati alla’aterosclerosi ad esempio in un anziano, ma in chi sono transitorie queste situazioni sono tutti segni di anemia. La riduzione della resistenza agli sforzi vuol dire che uno non ce la fa, cioè se uno è un po’ anemico e abita al quinto piano si è abituato a farlo a passo leggero, specialmente una ragazza, ma se uno la fa tutti i giorni è molto allenata: se al quarto comincia a essere un po’ stanca sarà un po’ anemica, se già al terzo sarà bene che vada dal dottore perché vuol dire che la sua riduzione alle resistenze sta molto calando. Cominciamo con la singola descrizione delle anemie e guardiamo questa tabella fisiopatologica

Le anemie acute è un evento improvviso, subitaneo, inaspettato che ci ha determinato una perdita acuta; ci riferiamo il più delle volte all’incidente stradale, a un trauma sul lavoro, o a una ferita intenzionale cioè in campo legale come una coltellata o un colpo di pistola. Cosa succede quando si ha una perdita acuta, l’organismo reagisce immediatamente con una vasocostrizione generalizzata. L’afflusso dei liquidi se non è una ferita gravissima per parecchie ore può bilanciarsi (6-12 ore); ovviamente se superiamo un certo valore ci sarà shock emorragico,shock vuol dire che si ha perdita di coscienza, non si vede più, si diventa ciechi e sordi, il cuore può andare in fibrillazione cioè in follia totale, diciamo così, non è più efficace, le sue sistoli non portano sangue e si va incontro a morte. La situazione generale ci dirà appunto che c’è pallore, astenia, si suda, respiro affannoso, tachipnea, ci sarà una certa sonnolenza e amaurosi, una certa cecità. Una cosa che mi preme dirvi è che quando arriva un ferito grave al pronto soccorso è ovvio che deve fare gli esami del sangue perché l’emocromo è importante perché bisogna vedere tante cose insieme agli esami ematochimici per sapere se è a posto la glicemia, la creatinina, se ci sono tossici in mezzo … quello che veramente al medico di guardia gliene frega un bel nulla o quasi è il valore dell’emoglobina: ma come uno sanguina e non gliene importa nulla? No perché è normale perché questa vasocostrizione e quest’afflusso di liquidi all’inizio mascherano anche 1-2-3-4 grammi di perdita, quindi la necessità di trasfondere subito è legata non al valore dell’emoglobina, bensì molto di più a quello dell’ematocrito, ma anche all’aspetto visivo, vedere quanto uno sanguina, e a tutti i meccanismi diretti. Quindi mai considerare il valore dell’hb come un fatto dirimente per far qualcosa, altrimenti fate un omicidio perché quello muore senza hb. Dopo qualche ora chiaro che comincia a contare. Piano piano vedrete che l’anemia è (quando la vedete) di tipo normocitica, normocromica, che c’è una reticolocitosi, una leucocitosi e una piastrinosi. Quindi l’anemia è normocromica e normocitica dal punto di vista delle classificazioni più antiche. Vediamo i sintomi generali, che cosa succede allo sventurato che perde grandi quantità di sangue. Cosa accade alla persona che perde 500 ml (o ½ litro): la risposta è niente perché pensate a un donatore, 500 ml corrisponde a una donazione. Ci può

essere occasionalmente uno svenimento, per uno che non è abituato, uno che non ha mai fatto la donazione ma più che per la perdita di sangue sarà per la circostanza che ha determinato la perdita di sangue (uno ha preso una pugnalata, probabilmente sviene più per l’effetto che si vede pugnalare che non perché ha perso ½ litro). Se la perdita raggiunge il litro (o i 1000 ml) ci sarà una lieve ipotensione posturale, che vuol dire mettendosi in piedi (quant’è la pressione arteriosa normale in una persona adulta di peso normale? 80-120, ma per una persona della vostra età 80 è già tantino di minima, anche 70) tachicardia ed esercizio, cioè se uno cammina e arriva questo con un coltello sarà un po’ tachicardico. A 1500 ml avremo le vene del collo collassate in clinostatismo ed ipotensione posturale. Perché si parla di vene del collo collassate in clinostatismo? Ce ne saranno anche altre, però perché si parla delle vene del collo? Perché sono ben visibili, sono ben aggredibili (lo vedete anche nei film quando arriva un poliziotto per vedere se un individuo è morto). Con una perdita di 2000 ml o ben 2 l (noi abbiamo 5-6 l quindi comincia a essere una bella perdita): la gittata aumenta, pressione arteriosa ridotta a riposo, fame d’aria, il polso è filiforme, la cute sarà allo stesso tempo fredda e umida (pensate ai film dei cowboy quando uno è ferito gli mettono addosso una coperta anche se sono nell’Arizona con 47 grado all’ombra perché il povero ferito lo devono abbandonare ma avrà freddo). Quindi l’emorragico grave è sudato e avrà freddo. Naturalmente a 2500 ml viene l’acidosi lattica, lo shock e la morte. Questa è la perdita acuta e sarebbe la prima anemia che avete fatto, una delle più drammatiche. I sintomi sono molto importanti anche per espletare i soccorsi. Iniziamo a studiare il gruppo delle anemie del primo gruppo il cui difetto era alto, in cui c’è una ridotta o assente formazione degli eritroblasti. Si tratta di anemie che sono normocromiche, normocitiche o qualche volta lievemente macrocitiche che cioè hanno un MCV un pochino più alto di 85 fl se facessimo un mieloaspirato è ovvio che se l’eritroblastogenesi è difettiva abbiamo che gli eritroblasti sono ridotti o sono assenti. La causa che può determinare una assente o una ridotta formazione di eritroblasti può essere congenita o acquisita (primario o secondario, congenita o acquisita, sono concetti importanti; la parola costituzionale sta un po’ per primitiva, da causa sconosciuta, ma può essere anche intesa come congenita senza che

quando fu formulata la parola costituzionale si conoscessero bene i meccanismi che dimostravano la ragione, molte volte gli aggettivi specialmente in italiano vi disorientano; primitivo o eziopatogenesi sconosciuta, secondario o a causa nota). Quindi questa ridotta o assente formazione è congenita o è acquisita. Cominciamo a parlare delle insufficienze midollari, cioè nelle insufficienze midollari, della produzione insufficiente, no inefficiente, ma insufficiente. E parliamo di questi primi due gruppi: il midollo è aplastico, cioè non funziona per niente o ipoplastico, un po’ meno. Cominciamo con l’eritroblastopenia congenita o anemia di Diamond-Blackfan. È una malattia ereditaria. Molte di queste malattie sono pediatriche. È una malattia ereditaria, autosomica dominante, qualche volta è recessiva, che si manifesta nel primo anno di vita. Fu descritta da questo pediatra russo che poi emigrò in America, cioè da Diamond, nel secolo scorso, che è morto da poco, e dal signor Kenneth Blackfan, entrambi pediatri, quest’ultimo americano, e a quel tempo era ritenuta familiare ma solo perché non avevano i mezzi per dimostrare che era invece ereditaria. Oggi si sa che è dovuta a una riduzione della crescita di BFU-E (burstforming unit-erythroid, unità eritroide proliferante) o CFU-E (colony-forming uniterythroid, unità eritroide formante colonie) per scarsa sensibilità alla EPO cioè all’eritropoietina e all’ IL-3. Oggi sappiamo anche che è dovuta alla mutazione in un gene che si chiama RPS19, sito nel cromosoma 19 nel 25% dei pazienti. Sono malattie che insorgendo molto precocemente non sono solo anemie normocromiche, normocitiche, ma determinano un ritardo mentale, alterazioni scheletriche, oculari, del rene, leucopenia e piastrinosi. Ricordatevi che la piastrinosi nelle anemie molte volte non è vera, molte volte è piastrine altre volte è rossi e piastrine che con i contatori automatici vengono un pochino ipo o ipercalcolati e quindi non sono mai vere, talvolta occorre fare un conteggio mirato per vedere se sono vere. Esiste anche un’altra eritroblastopenia congenita o anemia di ShwachmannDiamond. Sempre una forma ereditaria, descritta ad Harvard. Qui abbiamo un gene che si chiama SBDS, siamo sul cromosoma 7. L’altra prevedeva per lo più alterazioni di tipo renale e scheletrico qui invece insufficienza del pancreas. Vediamo ora anemia aplastica, insufficienze midollari, eritroblostopenia selettiva. Le condizioni di insufficienza midollare generalmente provocano la pancitopenia, che vuol dire che oltre a una riduzione della serie rossa, spesso si riscontra anche quella dei bianchi, leucopenie, e delle piastrine, piastrinopenie. Quando c’è una riduzione di tutte le serie di parla di pancitopenia. Naturalmente prende anche

l’ematocrito e anche l’Hb. Occorre distinguere in primis riduzioni da aumentata distruzione periferica dalle patologia che invece vedono una ridotta produzione. Quindi in queste anemie plastiche o c’è un aumento della distruzione periferica o c’è invece una vera e propria riduzione della produzione. Incremento della distruzione periferica: tutte le volte che c’è una splenomegalia, cioè aumento della milza al di sopra della norma. In una persona che è alta 1,70-1,75 e che non è né grossissimo né magrissimo, una milza ha come diametro maggiore, longitudinale, 12 cm circa; con 13 cm vi è una piccola splenomegalia, con 14 ancora di più. Per la semeiotica tradizionale si va sull’arcata, espirazione profonda, poi si sente con la palpazione, cm per cm, quando poi è molto grande la sentite anche a destra che occupa di traverso tutto e arriva fino all’inguine, è una splenomegalia enorme, non ci vuole l’ecografia. Qualunque causa determini una splenomegalia, essendo la milza un organo emocateretico, quindi per globuli rossi, bianchi e piastrine, quindi non solo cimitero ma anche l’organismo che distrugge, è chiaro che ci può essere una situazione di questo genere. Dov’è che si ha una ridotta produzione midollare: nell’aplasia ma anche in malattie tumorali, nelle leucemie, nei linfomi, nel mieloma, nelle sindromi mielodisplastiche. Vedremo che c’è quando il midollo è infiltrato da tumori solidi di altri organi che si dice anche mieloftisi, nella tubercolosi che è tornata ma è più di tipo cutaneo, intestinale, ma anche nella vecchia TBC polmonare c’era molto questa situazione, le anemie melanoblastiche, la mielofibrosi e in alcune malattie quali l’emoglobinuria parossistica notturna e la sindrome emofagocitica. Sono tutte situazioni che portano ad un incremento della distruzione periferica. Possono essere primarie o secondarie. Le primarie cono congenite, fra quelle congenite la più famosa e meglio descritta è quella di Fanconi, ma esiste anche la forma idiopatica acquisita (idiopatica cioè la causa è sconosciuta). Le forme secondarie sono quelle da radiazioni, da medicine, da farmaci, da sostanze chimiche e da virus. Così vedete un po’ anche la eziopatogenesi di queste situazioni. Anemia aplastica: SAA (severe aplastic anemia) : 2 ∙ 106 casi all’anno, sono linfociti T citotossici che producono grandi quantità di gamma-interferone (g-IFN) e il fattore di necrosi tumorale (TNF): sono delle sostanze che possiamo chiamarle ormonali, cioè sono delle citochine che sono degli inibitori diretti dell’emopoiesi causando una up-regolazione dell’espressione dei FAS e quindi delle cellule staminali CD34+ inducendo quindi l’apoptosi. I linfociti T dei pazienti con anemia aplastica

evidenziano anche un’attività citotossica diretta contro le cellule staminali CD34; è importante anche la suscettibilità dell’ospite nel senso che alcuni aplotipi di HLA, i Dr2, sono più suscettibili di altri. L’anemia aplastica è nota anche come aplasia pura eritrocitaria o Pure Red Cell Aplasia (PRCA) è un’anemia aplastica della serie rossa, si distinguono forme idiopatiche associate al timoma (tumore del timo), a carcinomi (i tumori del sangue sono leucemie, linfomi ecc, i tumori solidi possono essere di origine epiteliale, sono i carcinomi o cancri, noti anche come adenocarcinomi o più differenziati, e quelli invece connettivali che sono i sarcomi; quindi quando si dice cancro per una leucemia si dice una cosa che non è giusta perché il cancro in realtà è un tumore solido e un tumore solido molto più spesso che mesenchimale o che connettivale sarà di tipo epiteliale e se lo fosse sarà un carcinoma; quindi quando abbiamo carcinomi abbiamo anemie aplastiche). Oppure avevamo detto da virus che sono i parvovirus B19 che inducono all’autoimmunità per danni tossici e virali. Possono esserci anche mutazioni tardive o l’EPN che è l’emoglobinuria parossistica notturna. Qual è la clinica: legata a una piastrinopenia, leucopenia, pancitopenia; se si fa una BOM (biopsia osteomidollare) è tipica una carenza importante di tutto. Cioè un deserto, vedete delle macchie bianche, c’è solo tessuto reticolare, non ci sono cellule emopoietiche mentre invece il mieloaspirato è un pochino più difficile da leggere, non avete il concetto di povertà, di desolazione, di deserto. Studio della stabilità cromosomica. Esiste uno score: score vuol dire punteggio; è una forma forse un po’ infantile se si va a vedere freddamente però è molto utile perché lo score è quello che ti permette la riproducibilità (cioè un medico a Stoccolma e uno a Hong Kong devono dare lo stesso nome alla stessa prognosi). Lo score ti obbliga a dire che se le piastrine sono meno 20000, se l’indice reticolocitario (% reticolociti dell’ematocrito del paziente/ematocrito normale) è meno dell’1% gli devi dare un 2; se i polimorfonucleati ovvero i neutrofili sono meno di 500 lo score è 2; se hai c’è riduzione cellulare midollare è 1; oppure se le cellule mieloidi sono meno del 30% dai 1; quando due fattori sono presenti hai poi da un punto di vista statistico, facendo la statistica dell’indice di sopravvivenza, vedrai che meno del 20% dei pazienti che hanno due fattori saranno vivi a 12 mesi quindi si tratta di anemie molto gravi. Diagnosi differenziale: mielodisplasia ipocellulare del midollo. Ci sono situazioni di mielodisplasia, cioè una serie di malattie a cavallo fra le anemie, le leucemie e le situazioni preleucemiche in cui ci può essere un’ipoplasia; ma anche una leucemia

(voi siete abituati a dire che la leucemia è un aumento del numero medio dei globuli bianchi e questo è vero ma non sempre e non subito, alcune forme anzi attraversano una fase aleucemica o subleucemica in cui non solo non ci sono blasti nel periferico ma anche i globuli bianchi sono ridotti al di sotto di 2000, però è una leucemia poi ci saranno altri elementi facendo una biopsia, un mieloaspirato, facendo la citofluorimetria vedete che è una leucemia e non è un’eritroblastopenia. L’anemia di Fanconi è molto frequente; è la forma più frequente di anemie ereditarie che viene trasmessa mediante la modalità autosomica recessiva. Si ha un difetto nella riparazione del DNA e per questo motivo predispone alle leucemie e a tumori solidi, quindi cosa bisognerà fare con un bimbo con un’anemia di Fanconi, tanto più che se lo trasfondo ecc va incontro a leucemia e tumori solidi? Bisogna trapiantare il midollo. È stata descritta anche una variante trasmessa con modalità legata al cromosoma X, descritta da un famosissimo pediatra svizzero-italiano, Guido Fanconi (morto pochi anni fa e che il prof ha conosciuto; era un pediatra, un anatomopatologo, un internista, un biologo molecolare, una persona coltissima, persone che dedicano la loro vita 27 ore su 24 allo studio di tutto, una persona piacevolissima). Anemia aplastica con anomalie fisiche, malattia autosomica recessiva in più del 90% degli omozigoti, e non è più così rara perché ce n’è 1/350000. Un tempo erano maggiori le cause di mortalità nel primo anno di vita infatti morivano per epatite, per trasfusioni, per malattie ricorrenti … oggi è in parte risolvibile; è chiaro che tutti i danni che si instaurano all’inizio non li recuperi più, quindi se devi fare un trapianto quanto prima lo fai e meno è il rischio di avere meno esiti permanenti. Le manifestazioni del Fanconi sono del tutto eterogenee: pancitopenia, ipogonadismo se siamo sull’ipogonadismo grave è probabile che questi ragazzi non ce la facciano a tornare normali e che quindi ci sia una sterilità, però poi oggi con le cure ormonali e con tutte queste cose qui non è detto, alterazioni dell’occhio e dell’orecchio stesso discorso, alterazioni del sistema nervoso centrale dipende come, quando, dove e perché, alterazioni della pigmentazione e sono molto suscettibili a certe infezioni, a infezioni di alcuni funghi, le candide. Spesso c’è un ritardo della crescita, difetti congeniti dello scheletro, microcefalia, ci può essere assenza del radio, è chiaro che quando non c’è il radio c’è poco da fare, nel tratto urogenitale, quindi interventi ricostruttivi complicatissimi, oggi la scienza tecnica e ricostruttiva fa delle cose miracolose (ho visto un ragazzo di Fanconi con tutta una

ricostruzione incredibile, con funzionalità anche sessuale, urinaria quasi normale) reni a ferro di cavallo, aree di intensa ipo o iperpigmentazione e ritardo mentale. Il danno midollare: proteine alterate, auto antigeni, sistema immunitario che con meccanismi indiretti va a colpire appunto le cellule staminali oppure radiazioni, farmaci, medicine, tossici, sostanze chimiche, virus determinano una tossicità diretta, il danno comunque si osserva a carico delle cellule staminali. Malformazioni scheletriche: vedete questo bambino, bassa statura, c’è un aumento della fragilità cromosomica, un difetto di repair (allungamento della fase G2), sono state identificate mutazioni del 9q22.3 del gene FAC; il FAC agisce come un sensore citoplasmatico del danno al DNA con un iperespressione del FAC bloccando il danno da mitomicina c, che è un agente mitotico che inibisce l’apoptosi. Ma la causa diretta a tutti questi meccanismi a cosa portano? determinano che ci sia una insufficiente produzione di eritropoietina e proprio perché c’è un insufficienza dell’eritropoietina le mettiamo nel primo grippo; è ridotta la sopravvivenza degli eritrociti, perdite emorragiche del tubo digerente da piastrinopenia uremica e queste sono quelle da insufficienza renale. Perché l’insufficienza renale? Generalmente l’insufficienza renale l’ ha quelle persone che hanno un danno renale da cause batteriche oppure da cause rigenerative. Dovrete poi distinguere le glomerulonefriti dalle glomerulonefrosi, la differenza fra –ite e –osi. Con una glomerulonefrite cronica (???) è di tipo normocromica e normocitica e ridotta eritropoietina con … più o meno alterata e creatinina normalmente elevata. Quindi tutte le volte che avete una creatinina aumentata e una EPO ridotta fate diagnosi di anemia da insufficienza renale e prescrivete l’EPO e fate la terapia sostitutiva e facendo così siete passibili di un errore clamoroso, si fa questo ma prima bisogna fare una diagnosi differenziale, perché un’anemia da insufficienza renale può anche essere un’anemia che fa parte di tutta un’altra situazione, di un’altra malattia, che è il mieloma e precisamente del mieloma micromolecolare che è molto rara ma il nefrologo tutte le volte che ha un’anemia quasi sempre prima di trattarla fa certi esami (dosaggi Ig ecc) e lo manda in ematologia per escludere che si tratti di un mieloma, chiaramente allora sì con l’eritropoietina per insufficienza renale ma dovrà fare molte altre cose, il mieloma è una delle malattie più terribili, oltre a morire si muore molto male, con dolore e con sofferenze atroci. Quindi ricordatevi che l’anemia da insufficienza renale o da danni renali è una anemia con riduzione dell’eritropoietina, sideropenia e creatinina elevata.

[i valori normali della creatinina e della bilirubina da sapere; la creatinina normale è uno tutto quello che è sopra uno non è normale; l’insufficienza renale comincia sopra 1,8-1,9 o anche 2. Oltre all’emocromo vanno saputi glicemia, azotemia, creatinina proteine totali, tracciato elettroforetico, dosaggio immunoglobuline, fosfatasi alcalina, gli acidi urici, transaminasi, gammaGT.] Circa la sostituzione del midollo: è chiaro che un’eritroblastopenia ci sarà quando la casa degli eritroblasti è occupata, se gli eritroblasti sono stati cacciati di casa saranno fuori dalla porta e fuori dalla porta non possono lavorare. Mielofitisica è un’anemia da sostituzione di normali cellule midollari con cellule che non sono emopoietiche che non sono eritroblasti, né rossi né bianchi, né piastrine, né macrofagi ma saranno cellule del tumore della mammella, del tumore del rene, del pancreas, del fegato, del collo ecc cioè la famosa metastasi. C’è un’invasione quindi ci sarà ad esempio tessuto mammario anomalo, patologico che è andato dentro il midollo, o tessuto polmonare che è andato dentro il midollo. Sarà normocromica con anisopolchilocitosi, che vuol dire anomalie di forma e di dimensioni, eritrofagocitosi, cioè quel fenomeno per cui il GR si mangia i GB, li ingloba. Metastasi di carcinomi mammari e prostatici, meno frequentemente rene, surrene, polmone, tiroide. Naturalmente ha a che fare con la diagnosi differenziale della mielofibrosi primitiva e secondaria, sono malattie neoplastiche ematologiche, che fanno parte (anche se denominate fibrosi) delle patologie mieloidi croniche insieme ad altre quattro malattie. Quindi la mielofibrosi è una delle 4 malattie mieloproliferative croniche. Ancora nel primo gruppo secondo l’altra classificazione, abbiamo la produzione inefficiente di tipo displastico, cioè che non sono fatte bene, mentre invece produzione inefficiente da carenza di vitamina B12 e folati, per determinate caratteristiche, non saranno più nel primo gruppo ma nel secondo e questa è già una prima discrepanza tra i due tipi di classificazioni. Quindi andiamo a vedere le anemie, le displasie emopoietiche che fanno parte della produzione inefficiente che a sua volta fa parte della insufficienza midollare. Insufficienza midollare, produzione inefficiente per displasia emopoietica. Vediamo le CDA (anemie disertropoietiche congenite – congenital dyserythropoietic anemias): sono dovute a una distruzione intramidollare assai precoce degli eritrociti con eritropoiesi midollare. Ci sono tre tipi, le cause sono diverse, alcune volte la

gravità è molto diversa così abbiamo che una diseritropoiesi congenita è di tipo 1 quando è ereditaria recessiva; tipo 2 HEMPAS (Eritroblastopenia ereditaria con multinuclearità con positività al test del siero acidificato) perché è positiva al siero acidificato perché vi sono certe interazioni enzimatiche che rendono possibile l’acidificazione; il tipo 3 è molto rara e abbiamo degli eritroblasti anche giganti e plurinucleati; sono forme rarissime ma bisogna sapere che esistono tre tipi diversi di anemie diseritropoietiche congenite. Tipo 1: un aspirato del midolla mostra una iperplasia eritroide, quelle più scure sono tutte cellule eritroidi, abbiamo dei megaloblasti, cioè degli eritroblasti molto grandi ed eritroblasti binucleati. Abbiamo delle anomalie che mostrano proprio questa sofferenza che sono i ponti, cioè due cellule unite dimostrano che c’è tutto un asincronismo. Questi sono mieloaspirati. Invece qui vedete un sangue periferico; questa è una forma di tipo 2 che mostra una spiccata anisocitosi e polchilocitosi dei gr: uno è più grande uno è piccolo, uno è tondo uno è a pera questo sembra una palla di rugby questo è affusolato, differenze di dimensioni e di forma. Vedete anche quelli che sembrano più scuri e quelli che sembrano quasi cellula bersaglio, molto schiariti … a voi bimbe quando fate un emocromo da anemia sideropenia è un segnale d’allarme, quando vede che ci sono dei GR di forma e di dimensione diversa e ci scrive spiccata o marcata anisopolchilocitosi, quindi sicuramente c’è un’anemia. Ma perché c’è una marcata anisopolchilocitosi, perché questa ragazza non fa ferro o ne fa poco quindi c’è una sofferenza midollare e anche l’anisopolchilocitosi non è necessariamente un segno di eritropoiesi è anche un segno di mancanza di materiale. Anemia sideropenia congenita di tipo 2: l’immagine è una sezione di un aspirato a ingrandimento molto forte, qui siamo almeno a 200 ingrandimenti. Eritroblasti multinucleati (2 o più); sono forme molto rare. Anemia diseritropoietica congenita di tipo 3: uno striscio mostra un’importante macrocitosi,sono molto grandi, anisocitosi, ma vedete anche una punteggiatura basofila che non sono reticolociti, sono danni della sofferenza degli eritroblasti. Questa invece è un aspirato sempre a forte ingrandimento, multinuclearità e carioressi, cioè sono fusi. E questi invece con un’altra colorazione (prima eravamo con May Grumwald Giemsa qui siamo con ematossilina-eosina) e quindi se siamo con ematossilina-eosina non

saremo nel mieloaspirato ma nella BOM, la biopsia osteomidollare, che dimostra il deserto del Sahara, non c’è materiale, mostra che c’è un pochino di roba, c’è un po’ di trama reticolare, c’è un pochino di cellule rosse, bianche e piastrine, ma siamo in una situazione di grave pancitopenia. E così abbiamo finito il primo gruppo e andiamo ora a vedere il secondo gruppo. E parliamo delle anemie come classificazione fisiopatologica, siamo ancora nell’insufficienza midollare, siamo ancora nella inefficiente produzione, ma siamo nel secondo gruppo o gruppo della carenza della B12 o dell’acido folico, o folati. Qui nel secondo gruppo le anemie sono grandi , quindi i gr sono grandi, e quindi abbiamo le anemie macrocitiche che sono caratterizzate da un aumento del volume dei gr, il cut-off possiamo stabilirlo a 98 cioè sopra 98 siamo nel caso della macrocitosi, tra tutte le anemie di tipo macrocitico le forme più importanti sono le anemie megaloblastiche, che poi vedete macrocitiche e megaloblastiche sono sempre più sinonimi. Per deficit della vitamina B12, per deficit di folati, per anomalie del metabolismo della vitamina B12 e dell’acido folico e per altri difetti della sintesi del DNA che possono essere congeniti o acquisiti, per colpa dei farmaci di diverse specie e categorie e qui avete tutta una serie di nomi che non dovete imparare ma che vi servono semplicemente per capire quanto sia facile trovare un’anemia macrocitica. È ovvio che in ematologia usiamo molto il e il ciclofosfamide, quindi tutti i quadri ematologici o quasi che hanno una malattia da leucemia o linfoma che si stanno curando o che hanno finito di curarsi o che fanno terapie da mantenimento che magari vanno benissimo come risposta alla loro malattia fondamentale, per esempio un’anemia macrocitica è molto difficile da curare perché il danno da questi farmaci che sono responsabili nel tempo insieme ovviamente all’uso sostitutivo dell’acido folico e della vitamina B12 piano piano si appiana. Quindi se vedete una macrocitosi e se siete medici di famiglia dovete fare molte domande su cosa fa ecc. Le cause di deficit della vitamina B12 sono di tipo nutrizionale, che è parte della dieta vegetariana, ma la dieta vegetariano se il midollo è normofunzionante non determina né anemia da vitamina B12 né anemia da carenza di ferro. È chiaro che una persona per lo più una ragazza perché ha le perdite con il ciclo che lì lì se le date anche una dieta vegetariana non ce la fa. Malassorbimento: patologie gastriche e patologie intestinali, celiachia…

Eccessiva utilizzazione: dove è che si consuma tanto? Nella gravidanza, nell’allattamento, nel prematuro, anemie emolitiche, nelle malattie infiammatorie croniche, nel metabolismo accelerato eccessiva perdita urinaria per malattia renali o epatiche, cardiache, in alcuni farmaci come anticompulsivanti o barbiturici, meccanismi multifattoriali . L’anemia megaloblastica è un danno nella sintesi del DNA, da carenza di vitamina B12 e di acido folico. C’è una normale colorazione del citoplasma con alterazione del rapporto tra il dessosi- e il ribonucleico. Qual è il contenuto di vitamina B12 normale? È di circa 2 mg nel fegato e 2 mg nei tessuti, cioè 4. La necessità è minima: è 2,5 µg al giorno, quindi praticamente ci deve essere una grave carenza affinché si possa avere queste anemie. Quello che c’è nel fegato e quello che c’è nei tessuti è assolutamente indispensabile al normale funzionamento con grandissime possibilità di riserva. La vitamina B12 è costituita da un piccolo gruppo di composti chiamati cobalamine. Le forme metabolicamente attive sono la metilcobalamina e la 5’deossiadenosilcobalamina, la quale è la più rappresentata nel nostro organismo. La vitamina B12 viene ingerita con gli alimenti e si lega al fattore intrinseco (FI) prodotto dalle cellule parietali gastriche. Cos’è il fattore intrinseco? IL FI è una glicoproteina (peso molecolare 45 kDa). Quindi si viene a creare il complesso vitamina B12-fattore intrinseco che cammina lungo il lume intestinale per arrivare alla stazione di arrivo che è l’ileo terminale, dove viene legato da una specifica proteina di membrana espressa dalle cellule intestinali ileali, la cubilina, la quale agisce come recettore per il FI. A questo punto il complesso FI-B12 viene assorbito grazie alla cubilina, il FI, che non serve più, viene degradato e la vitamina B12 è pronta per il trasporto nel circolo ematico. La vitamina B12 viene assorbita dal circolo portale, dove incontra il suo trasportatore o proteina carrier che è la transcobalamina (TC, precedentemente chiamata TCI) e l’aptocorrina (in precedenza chiamata TCII). La vitamina B12 è essenziale in diversi sistemi metabolici: eritropoiesi, replicazione cellulare, produzione delle cellule epiteliali,ma anche mantenimento della mielina e questo è importante perché ci spiegherà quei sintomi di tipo neurologico di questi tipi di anemia, e nell’accrescimento corporeo. Queste attività sono mediate dalla sua attività coenzimatica che sono implicate in due reazioni biochimiche: una come metil-B12, che sarà cofattore dell’enzima metionina-sintetasi, responsabile del fatto

che la metionina venga ottenuta dall’omocisteina, e come deossi-adenosil-B12, è cofattore della conversione del metil-malonil-CoA a succinil-CoA. E qui vedete una rappresentazione di come permetta la conversione del metilmaloni-coA a succinil-CoA. Anemia perniciosa: Fra le anemie macrocitiche e le anemie megaloblastiche c’è quella perniciosa, in alcuni libri c’è scritto che la perniciosa non esiste più che bisognerebbe dire perniciosiforme, cioè tipo la perniciosa perché la perniciosa sarebbe da carenze alimentari così gravi che da noi oggi non esistono più; purtroppo però stanno venendo le carenze alimentari un po’ per via degli homeless, per la piaga della droga e dell’alcolismo. Come dimostra anche il caso dell’unione sovietica: loro che bevono molta vodka un po’ per il freddo un po’ perché gli piace vi è un incremento di questo tipo di anemie. E anche purtroppo con la cocaina, con l’eroina e queste cose qui. Vediamo quindi l’anemia perniciosa scolastica che insorge oltre i 60 anni molto rara al di sotto della terza decade ed è dovuta a una riduzione della produzione del fattore intrinseco perché? O perché c’è un’atrofia gastrica e perché c’è un’atrofia gastrica? Il più delle volte perché ci sono anticorpi anti mucosa gastrica, il 90 % sono anticorpi contro le cellule parietali e il 60% contro il fattore intrinseco o contro il complesso FI-B12. Alcuni aspetti sono il pallore e l’ittero,cioè questo colore giallastro e perché ci sia ittero la bilirubina deve essere superiore a 1 ma non basta, bisogna sapere l’ittero e il subittero. La glossite e questa fa male, ovvio che se bevete la vodka, il whisky o la grappa a maggior ragione, ma anche lo zucchero anche un biscotto vi fa saltare, che poi diventa una concausa: te non mangi ma se mangi ti fai male e finisce che mangi ancora meno e allora bevi perché almeno al’inizio ti fa dolore ma poi sei fuori e il dolore passa. Abbiamo poi la cheilite angolare: è una disepitelizzazione, da non confondere con un’infezione da HSV-1 che nella sua prima fase in cui c’è la vescicola si chiama anche febbre sorda (è una denominazione nel linguaggio dermatologico dell’infezione erpetica, herpes 1, che si confonde molto con questa che non è un’infezione virale bensì un deficit di epitelio, è più rossa, non c’è niente di rilevato e quindi a volte serve anche il dermatologo per fare diagnosi differenziale tra un herpes e una cheilite angolare, in questo caso da deficit di vitamina B12).

Non so se avete mai visto una radiografia di un transito esofageo con bario oppure come in questo caso, un clismopago: il bario è per bocca il clismopago è per via rettale e poi si studiano le pareti. In questo caso c’è diarrea e altri sintomi: è una persona che ha una fortissima diarrea e ha dei grandi spasmi, se c’è lo spasmo il bario si ferma qui; ha un dolore fortissimo con scarica diarroica da spasmo documentata da liquido radiopaco che si è interrotto quindi questo è il caso di una grandissima diarrea, di una forma grave di artrite o quello che sia da deficit in questo caso di B12. Questo invece è un reperto autoptico, è un osso, è una vertebra di un soggetto morto che aveva un deficit di B12. I cordoni posteriori sono demielinizzati dimostrati dal fatto che dovrebbero essere fatti in tutt’altra maniera, appuntiti e allungati … ,parestesie, debolezza, atassia cerebellare e alterata pallestesia che è l’alterazione agli stimoli tattili, dolorifici. Pallestetico è quello che prende la caffettiera perché lì per lì non sente nulla ma poi si ustiona. Da notare che le neuropatie periferiche sono più frequenti nei deficit di vitamina B12 che nelle patologie sensoriali come quelle di tipo depressivo o dell’affezione che sono invece dovute ai folati. Quindi i folati sensitivo sensoriale, b12 motorio e parestesia. 01:42:50 Laboratorio anemia megaloblastica: MCV sopra i 100 spiccata anisopolchilocitosi, mega ovalociti, eritroblasti occasionali nel sangue periferico, che non ci dovrebbero essere perché devono stare nel midollo; bisogna fare la diagnosi differenziale per emolisi, cardiopatia, alcolismo puro (Alcolismo puro che determina un’aa sui generis), ipotiroidismo, anemia aplastica, granulociti ipersegmentati, piastrinopenia. Il midollo è blu, se si fa un midollo di anemia megaloblastica è molto iperattivo e ci sarà un asincronismo maturativo con effetti morfologici molto molto grandi; gli eritroblasti sono in iperproduzione, lavorano a tutta per cercare di produrre più globuli rossi quindi vedete come il midollo è blu, non è povero ma è ricchissimo; guardate questo qui con dentro fagocitosi, nuclei multipli, un po’ di tutto. Tutto questo perché l’eritropoiesi è inefficace, sarà aumentata la bilirubina indiretta, l’ittero sarà dovuto all’aumento della bilirubina diretta, se invece ci fosse stato un danno epatico [non continua…], aumento LDH, lattato deidrogenasi, indice specifico di flogosi, ma è un indice di proliferazione, LDH aumentato dice che qualcosa succede, mi sta aumentando la produzione nel midollo, isoenzima 1 dosaggio di b12 e dei folati dimostrerà che l’uno o l’altro o tutti e due sono ridotti, meglio si potessero fare intra eritrocitari, poi esiste un vecchio test che oggi si usa molto poco è il test di Schilling, che misura l’escrezione urinaria della vitamina B12: B12 marcata nelle urine nei soggetti con anemia perniciosa. Escrezione acido metilmalonico

aumentata. Marcare le urine vuol dire marcare il sangue; passa nelle urine materiale radioattivo, problemi da smaltimento, diciamo che si facevano molto quando mi ero appena laureato, ma oggi non si fanno più. E queste erano le anemie del secondo gruppo. Il terzo gruppo è immenso: nel terzo gruppo è ridotta la sintesi di Hb, nel primo erano gli eritroblasti, nel secondo gli eritrociti, ora siamo alla ridotta sintesi di Hb. Si tratta di anemie per lo più ipocromiche e microcitiche e in questo gruppo ci sono le forme più frequenti quali la carenza di ferro o anemia sideropenia e le talassemie. Le talassemie sono incluse in questo gruppo anche se sono anemie con eritropoiesi inefficace ma i gr sono molto ridotti di numero quando la sintesi di Hb è compromessa e i gr ipocromici perciò si preferisce che vadano nel terzo gruppo. E quindi emoglobinopatie e carenza di ferro. E vedrete che emoglobinopatia e talassemia non sono sinonimi, fra le emoglobinopatie ci sono le talassemie e le enizimopatie. Le alterazioni da difettosa sintesi di Hb possono essere di quantità o di qualità. Se abbiamo un’alterazione di qualità si hanno mutazioni nella catena globinica, se si hanno alterazioni della quantità per ridotta espressione di una catena come nelle talassemie. Ricordi di fisiologia anche queste cose le sapete ma preferisco farvi sempre dei richiami di tipo fisiopatologico. L’Hb è formata da un tetramero proteico che si chiama globina e dai quattro famosi gruppi eme, gruppo prostetico che contiene ferro bivalente ognuno dei quali è legato alla catena proteica. La globina è formata da due catene alfa e due catene non-α; in una tasca situata tra i quattro polipeptidi si inserisce l’acido 2,3difosfoglicerico, che regola l’affinità dell’O2 per l’emoglobina. Nel corso della vita embrionale fetale e adulta cambierà la struttura emoglobinica per adattarsi alle diverse situazioni e così abbiamo che nell’adulto il 97-99% sarà HbA mentre solo 13% sarà HbA2 e meno dell’1% di HbF. La catena α è codificata in duplicato da geni localizzati sul cromosoma 16 , le catene non-α, denominate β-like(β, γ, δ), saranno invece codificate da due geni situati in cluster sul cromosoma 11. Quindi una cellule diploide contiene quattro geni α e due geni β-like. Le catene α e β contengono 141 e 146 residui amminoacidici rispettivamente, e 64 amminoacidi sono situati in identica posizione. In cosa differiscono le β dalle γ e dalle δ?

differiscono per 39 e 10 residui amminoacidici, rispettivamente, cioè sono delle strutture diverse. Le malattie della globina possono essere causate o da una produzione anomala o da una riduzione della produzione. Quando la produzione dell’Hb è una ridotta produzione di una globina strutturalmente anomala abbiamo le emoglobinopatie; se è ridotta la produzione della sintesi di una globina α e/o β strutturalmente normali abbiamo le talassemie. Cominciamo con le anemie di questo tipo che sono una forma molto scolastica e molto caratteristica. Anemia falciforme: questa è una forma che colpisce prevalentemente le popolazioni nere e che oggi con la forte immigrazione si vedono anche molto spesso da noi. Falciforme perché le emazie hanno forma di falce (sickle cell) SCD o drepanocitosi. Mutazione puntiforme GAG-GTG che determina la sostituzione b6 con acido glutammico. Questa sostituzione determina una gelificazione specialmente a certe temperature, nella forma tense (deoxy) dell’Hb e si formano dei corpi gelificati che si chiamano corpi tactoidi. Questa gelificazione oltre che dalla temperatura è condizionata dal tempo, dai livelli di Hb, dalla presenza di sali di calcio e dal potassio. Questa formazione dei corpi tactoidi determina dolore, i sintomi variano in rapporto al fatto che sia un eterozigote e dalla quantità del 2,3DPG e dal contenuto emiglobinico medio che arriva al 50% dell’ HbS e al di sotto di un certo valore non si ha nessun sintomo e se c’è almeno un certo residuo di HbS che protegge dalla falcizzazione. La falcizzazione cos’è? È la crisi di rottura delle emazie, dei GR, anomalo fatti a falce che determinano dolore i corpi ingombrano determinano sofferenza tissutale. Ha un dolore come chi ha un’artritopatia grave (qualcuno di voi avrà qualche nonno o bisnonno che avrà un’artritopatia grave e avete sentito dire che la notte si deve alzare perché deve mettere la gambe giù dal letto) ma il dolore a cosa è dovuto? È un dolore da ridotto apporto arterioso alla zona. Il dolore e la falcizzazione possiamo considerarli come una conseguenza, poi però vedremo a livello della milza anche altre situazioni. E quali sono le cause? La deossigenazione, si ha una ciclizzazione per valori inferiori a 40 torr (la pressione si misura in Torricelli e la sigla è torr), questo può avere certe alterazioni cardiache e polmonari, stasi vascolari, nella milza, nei sinusoidi splenici; la temperatura che porta a vasocostrizione; l’acidosi a seconda di cosa si è mangiato o bevuto; circolo, microcircolo, ma molto molto le infezioni perché le infezioni? perché le infezioni determinano uno stato infiammatorio e lo stato infiammatorio cosa determina? Un “ipertutto” quindi tutti questi processi saranno esaltati.

I bambini molto piccoli, i neonati, sono protetti per 10 settimane perché abbiamo detto che nell’adulto l’HbF è meno dell’1%, nel neonato ce n’è molta di più. Si hanno delle crisi che sono di tipo vasocclusivo, possono determinare dolori alle ossa del torace come dolori che seguono l’infarto miocardico ma grandissimi dolori della milza che in certe zone per chiusura dei sinusoidi non viene più nutrita e cosa succede dove non arriva il sangue che il tessuti va in necrosi e il tessuto che va in necrosi cos’è? Un infarto. L’infarto in realtà è la conseguenza dell’occlusione, se si occlude un vaso importante e a valle c’è una zona che non è nutrita va incontro a distruzione. Tutta quella zona necrotica è un infarto. Oggi che cosa succede quando uno ha una crisi occlusiva delle coronarie, si usano alcuni farmaci, si fa un’ecografia per rimuovere l’ostacolo e non si ha infarto cioè non si ha la morte di quel tessuto. Qui invece la falcizzazione mi occlude un vaso importante della milza, un pezzo di milza non viene più nutrita e va incontro alla distruzione. Fino a che ci saranno terminazioni nervose finché non sarà compiuta la distruzione della porzione di milza ci sarà un dolore molto forte. Addirittura si può avere l’autosplectomia cioè se è massiva tutta la milza va incontro a necrosi, si autodistrugge. Naturalmente se l’infarto è cerebrale, a seconda delle zone che colpirà, si andrà incontro a morte se è massiva, se interessa una zona sensoriale diventerà cieco o sordo o muto o senza olfatto, senza vista o senza udito, oppure se è motoria avrà conseguenze motorie corrispondenti alla zona colpita; quindi sono cose molto molto serie. Se c’è un’infezione poi da Parvovirus determina l’aplasia, l’emolisi.. ovviamente vanno al pronto soccorso e quando uno lo sa si ricorre subito a sostanze più che altro di tipo antinfiammatorio, cortisone; sono urgenze ematologiche è chiaro che le conseguenze saranno in rapporto al numero delle crisi e all’entità delle crisi. è chiaro che un danno delle ossa con anormalità allo scheletro porterà anche a un danno della crescita; possono essere danni midollari ma del rene non del midollo, il 50% dei danni midollari si riferisce al rene. Priapismo, erezione prolungata e dolorosa che si ha in molte malattie ematologiche per trombosi o per occlusione temporanea o parziale dei seni cavernosi; reazione molto dolorosa e molto molto estesa ed esagerata. Questo lo troveremo molto in ematologia, come in molte forme di leucemia cronica. In passato quando arrivava un ragazzo o anche un adulto con un priapismo, 20-30 anni fa, si temeva una leucemia mieloide cronica con un esordio un po’ strano; però esordiva così o con una colica parotidea (si poteva chiudere il canale di Stenone). Negli ultimi 20 anni la diagnosi differenziale diventa quasi impossibile perché oggi invece che arriva al pronto soccorso un priapismo la prima cosa a cui bisogna pensare specialmente se è uno giovane ma ci vuole anche l’anamnesi, l’anamnesi non serve quando uno sta male ma qui sì perché se è un ragazzo giovane che ha voluto fare il buffone e si è preso una dose eccessiva di viagra o prodotti similari per

un’iperproduzione sessuale o roba del genere potrebbe rimanere in priapismo ma il risultato sarà lo stesso, ci vorranno iniezioni locali di papaverina o qualcosa che risolve lo stato di afflusso da farmaci; se c’è un’ostruzione bisognerà operare perché se no quello perde il pene e la sua funzione quindi come vedete le situazioni cambiano anche in funzione dei farmaci. Voi ridete ma appena usciti questi farmaci c’era la fila al pronto soccorso il venerdì e sabato sera perché era gente che esagerava o non pensava che se uno era già abbastanza normale e prendeva una dose enorme poteva capitare questi incidenti, sono cose che c’è un male cane e c’è una sofferenza e si può avere anche un’autoamputazione. Epatomegalia vuol dire invece aumento del volume del fegato anche lì per la stessa funzione della milza. Alterazione cardiaca, tachicardia e cardiomegalia. Infarti del polmone: febbre, dolore, aumento dei leucociti, infiltrati polmonari. Quindi come vedete c’è tutta una serie di diagnosi differenziali; ma quello che è importante è vedere la crisi di falcizzazione cioè vedere quanti eventuali danni ha determinato e su quali organi li ha determinati. Quindi può essere una cosa molto grave, quasi sempre da ricovero e accertamenti. Ulcera negli arti inferiori e danni retinici. Nei poveri ragazzi che arrivano con questa malattia le crisi sono gravi più che per la differenza di temperatura di dove vengono più che altro per le infezioni perché gli vengono delle situazioni igieniche così disagiate. La morfologia è importante perché si vedrà il gr anomalo. Esistono anche test di falcizzazione con metabilsolfito che determina l’insorgere della falcizzazione in vitro ovviamente, non in vivo se no lo ammazzate. Naturalmente l’elettroforesi dell’HB, ma non ti misura l’HbS, a . Non è un esame veloce o standard, non fa parte degli esami urgenti. Naturalmente poi per l’analisi molecolare ci vogliono settimane di tempo. Questa è un’elettroforesi dell’emoglobina su acetato di cellulosa come supporto. Colorazione di S.Ponceau, non è l’ematossilina-eosina. S, D, A2 e C corrono insieme. La linea più in alto mostra innalzamenti di questa emoglobina e quindi permette di fare diagnosi. Vedete qui questa è proprio una falce. Radiografia del torace di una ragazza di 18 anni ricoverata con una sindrome polmonare; perché poi a volte uno arriva al pronto soccorso con una situazione così, ed è nero, a volte potrebbero avere avuto delle crisi molto piccole che non sono

state diagnosticate nel suo paese di origine. Con una radiografia così potrebbe essere qualsiasi cosa ma c’è una cardiomegalia e per una ragazza di 18 il cuore è troppo grande (potrebbe andar bene per uno di 70-80 anni). C’è un’aumentata vascolarizzazione dei polmoni, tipica di un’anemia emolitica cronica ma anche di altre situazioni. Inoltre c’è un’ombreggiatura, soprattutto dei lobi inferiore e medio destro, che si è risolta lentamente con terapia antibiotica ed era considerata il risultato di infezione e ostruzione dei piccoli vasi. Naturalmente questa sono scintigrafie di perfusione e di ventilazione che dimostrano alterazioni. Questo è un ginocchio, un’ulcera enorme. Radiografia delle pelvi: necrosi e appiattimento della testa del femore. La testa del femore dovrebbe essere bella tonda, l’acetabolo e il processo condiloidei dovrebbe andarci bene dentro, invece è eroso, non articola più, non ha più liquido sinoviale, non piega. Radiografia della colonna vertebrale a lisca di pesce i corpi vertebrali sono alterati, sono sì concavi ma qui più che disco c’è uno spazio. Bimbo di 18 mesi con dolore, dita ingrossate, le mani sono rovinate per l’infarcimento delle ossa metacarpali dell’indice e dell’anulare. Non potrà fare lavori di tipo fine. Quella era la più famosa emoglobina S o anemia falciforme. Vediamo ora invece l’emoglobina C: omozigote, striscio di sangue periferico con cellule target, a bersaglio. Il paziente mostrava un’anemia emolitica leggera con basso valore globulare medio e contenuto emoglobinico, splenomegalia. Esiste quindi questa emoglobina patologica che è l’Hb C. Emoglobine instabili: ci sono delle emoglobinopatie con sostituzioni di un amminoacido di una regione che si lega all’eme, con sostituzione di residui non polari con residui polari che determinano una distorsione stechiometrica della molecola. Delezioni, inserzioni, sostituzioni nelle zone di contatto e introduzione di un amminoacido che in genere non c’è che è la prolina. Questo determina delle emoglobine molto molto instabili e la più famosa è quella di Hammersmith. L’ospedale di Hammersmith: uno dei più importanti ospedali di Londra, dove si fa tantissima ematologia. Tra le tante cose inventarono anche l’Hb di Hammersmith. Pioniere nel trapianto della leucemia mieloide cronica,che oggi si fa molto meno; è molto importante dal punto di vista cardiologico, c’è un legame molto stretto anche con pisa (è qui che il prof ha imparato a fare il trapianto del midollo). anni fa un professore della fisiologia clinica, un cardiologo, andò a londra e poi si spostò al gemelli,prof. Masi (?), cardiologo di giovanni paolo II. Il suo successore a vincere la

cattedra è stato un altro prof di pisa, il prof Camici, tutt’ora lì. Galton, grande studioso delle leucemie e tanti altri studiosi. (consiglia di andare a vedere una partita di calcio in Inghilterra perché è uno spettacolo bellissimo … ) Queste emoglobine hanno punteggiature basofili e contengono multipli corpi inclusi che sono precipitati denaturati di emoglobina, tipo corpi di Heinz. L’alterazione che determina l’instabilità di queste emoglobine è la sostituzione dell’amminoacido fenilalanina con serina in posizione 42. Per sostituzioni amminoacidi abbiamo queste emoglobinopatie e invece di prendere il nome della persona gli hanno dato il nome dell’ospedale. Insegnano tutto ad Hammersmith, è considerato un teaching hospital. Le malattie della globina possono essere ridotte da produzione di emoglobina strutturalmente anomala o una ridotta produzione della sintesi di una globina alfa e/o beta. E siamo nel campo delle talassemie. Intendiamo con la talassemia un disordine ereditario trasmesso con carattere mendeliano, autosomica, in cui si ha o la riduzione o la mancanza della sintesi di una o più catene globiniche. Quindi ci sarà una sintesi sbilanciata con danno agli eritrociti e anche dei loro precursori dovute alle sub unità prodotte in eccesso. È chiaro che quante più saranno le catene mancanti tanto più sarà il danno. Le classifichiamo secondo il loro difetto, se interessa i geni alfa oppure quelli beta, oppure se c’è una situazione di anomalie anche di altri geni che si chiamano rispettivamente g e d: • α-talassemie (α-Tal), si dovrebbe dire α-tal ma gli americani dicono a-tal • β-talassemie (β-Tal) • db-talassemie e persistenza ereditaria di HbF • Hb Lepore che è una variante. Catene dell’Hb: • Hb A α2β2 • Hb A2 α2δ2 • Hb F α2γ2g Glyg136Ala Vita fetale –Gower-1 ζ2ε2, Gower-2 α2ε2, Portland ζ2γ2 Non è che le dovete sapere. Per la sintesi della globina sono implicati rispettivamente i cromosomi 11 e 16; regioni non codificanti si trovano tra gli esoni.

Qui vedete i livelli della funzione difettiva, partendo dalla stabilità posttrasduzionale, la trascrizione dell’anomalia cromosomica, genica, fino ai livelli di funzione difettiva. Vedete la stechiometria di alfa e di beta; le mutazioni spesso sono di tipo levogiro, praticamente speculari. Si tratta in genere di delezioni ma sono anche note mutazioni puntiformi che causano forme positive o negative. La presenza delle talassemie in Europa e nel mondo: la talassemia parte dalla Spagna, meno la zona dove prevale la falciforme la C nel Senegal, conta molto per la malaria e altro. Nel mediterraneo distribuzione dei sottotipi tra Portogallo, Spagna, Francia è abbastanza indenne perché è a Roncisvalle che si fermò l’invasione araba, quindi la Francia è indenne alla talassemia al contrario di Spagna, Italia, Grecia, Turchia. Francia e Germania non ce l’hanno, Ungheria fa troppo freddo. Avremo quindi eterozigoti, omozigoti, addirittura idrope fetale, cioè il feto è pieno di acqua e se cerca di passare attraverso il normale canale da cui nasce, rimane intrappolato e muore e muore anche la mamma, se si fa il cesareo è lo stesso. Si ha la morte intrauterina del feto o al momento della nascita. Si sono fatti esperimenti di trapianto intrauterino, come un trapianto di midollo ma sono ancora cose molto sperimentali. La gravità clinica è in rapporto con il numero di geni deleti o inattivi: con assenza di 4 geni è gravissimo e sarà l’idrope fetale. C’è un’associazione con mutazioni localizzate sul cromosoma 16 che determinano ritardo mentale. Avremo quindi la talassemia major o malattia di Cooley che è la più importante, poi una intermedia, e poi talassemia minima, quella con macrocitosi, che è quella più diffusa in Italia e per diminuirne la frequenza anche notevolmente potrebbe anche bastare una generazione senza progenie (basterebbe che le mamme con macrocitosi, specialmente se ce l’ha anche il padre, non avessero figli e adottassero tanti bambini).

Talassemie

Malattia di Cooley o β-talassemia major È la forma più importante e più grave.

È bene però ricordare che ci sono forme ben più gravi, in cui manca la produzione di catene. Il feto non arriva a termine dello sviluppo o il feto nasce morto: in questo caso non parliamo di malattia di Cooley, ma è una situazione non vitale. Parliamo di β-talassemia major o malattia di Cooley quando siamo di fronte a una condizione che si verifica nei bambini nati da due portatori di una β-talassemia. La probabilità che da genitori con queste caratteristiche nascano dei figli con βtalassemia major è del 25%. La sintesi della catena β può o mancare completamente (e si indica con B0), oppure può essere presente in quantità modesta (e si indica con B+). Per una forma di compenso si ha un eccesso di sintesi di catene α, le quali tendono a precipitare sia negli eritroblasti, che nei GR maturi. Questo determina nel midollo emopoietico una eritropoiesi inefficace, e nel sangue periferico anche un'emolisi: quindi anche queste anemie sono forme di anemie emolitiche. Per questo le classificazioni non sono mai perfette. La quantità di catene α prodotte condiziona la gravità e la sintomatologia clinica della malattia. Si osserva anche un aumento della sintesi delle catene γ, che permettono la formazione dell'Hb fetale (HbF). Esistono forme anche di α-talassemia con ritardo mentale. È un'alterazione genetica del cromosoma 6. Ci sono una serie di varianti molto importanti, ma in ogni caso la gravità può essere molto varia. Thomas Benton Cooley (1871-1945), era un pediatra e un igienista: era originario di Arbor nel Michigan. In occasione probabilmente del centenario della sua nascita questa città è diventata il punto in cui si fanno le classificazioni cliniche dei linfomi. Essendo linfomi una malattia frequente capiamo l'importanza di questa classificazione. A seconda della delezione e della situazione omozigotica o eterozigotica ci sono una serie di varianti. Questo ci dice quanto sia variabile questa condizione patologica.

Quanto alla sua distribuzione geografica ricordiamo che la Sardegna è una regione con frequenza molto alta. La nascita di figli talassemici è stata notevolmente ridotta con l'introduzione della consulenza genetica e della diagnostica prenatale. In generale si è visto che esistono nella popolazione mondiale un 3% di portatori sani della β-talassemia. In Sardegna il valore arriva a 11-34%. Fisiopatologia • Si ha uno squilibrio nella sintesi delle catene, con le catene α che vengono a prevalere quantitativamente sulle α; • Persiste la sintesi dell'HbF; • Ci sarà un'iperattività midollare, perché l'eritropoiesi è inefficace; • Splenomegalia, perché per l'emolisi si distruggono molte cellule; • Si avranno anche anomalie nel metabolismo del ferro. Morfologia Nel sangue periferico non debbono esserci gli eritroblasti, ma qui li vediamo: son piccoli e abbastanza immaturi. La presenza di cellule immature non indica necessariamente una leucemia. Infatti ad anatomia patologica la diagnosi differenziale tra una talassemia ed una eritremia (leucemia della serie rossa) era molto difficile. Dato che vengono colpiti i bambini alla nascita ci saranno alterazioni scheletriche: il cranio è appiattito, si hanno problemi di ossificazione alle mani, problemi ai denti. All'autopsia possiamo vedere la teca cranica con tessuto spongioso e fibroso. I bambini devono ricevere subito una trapiantato di midollo, altrimenti muoiono per gravi alterazioni mentali o fisiche. Un tempo invece morivano per infezioni, in quanto erano sottoposti a regolari trasfusioni. Alla risonanza magnetica nucleare (RMN) di un paziente turco (perché si ha una grande incidenza anche nei turchi). La talassemia oggi si trova anche in Paesi non solo del mediterraneo.

Questo paziente ha addirittura degli ammassi di tessuto extramidollare, che nasce dalle coste e determina un'invasione.

emopoietico

Le alterazioni della crescita si manifestano come ridotta statura (nonostante i livelli di GH siano normali), mancanza dei caratteri sessuali secondari, discromie. Possiamo avere anche acortaciamento degli arti superiori. Nel midollo si ha un "accumulo marziale", cioè di ferro, che vediamo nella colorazione con ematossinil-eosina, o come macchie nere nella colorazione con blu di Prussia. Forma intermedia Generalmente si parla di talassemia major o minor. Gli anglosassoni preferiscono riconoscere una forma intermedia in cui l'anemia richiede l'occasionale necessità di supporto trasfusionale di concentrati di GR. Oggi non si fanno quasi più trasfusioni di sangue intero. Si necessita di un supporto trasfusionale quando si ha una doppia eterozigosi per geni talassemici "lievi" (cioè che sono in grado di produrre in quota discreta di catene β), o la presenza contemporanea di β talassemia omozigote e α-talassemia. Microcitemia o β- talassemia minor Di rilevante importanza sociale è la microcitemia, anche detta talassemia minima o trait β-talassemico. Il termine microcitemia è fuorviante, perché l'avere i GR piccoli è una condizione che si ha anche nell'anemia sideropenica. La microcitemia per cui non è sempre una talassemia: si deve dimostrare con esami opportuni che si tratti di una talassemia. È stata descritta in Italia da Enrico Greppi, professore a Firenze. Si parla anche di sindrome di Greppi Rietti Micheli. Questi trait B0 e B+ talassemici sono frequentissimi in varie zone italiane, oggi però con il melting pot si sono diffusi a livello mondiale. Sono condizioni cliniche caratterizzate da anemia lieve, da microcitosi e spiccata ipocromia. Il numero di GR è piuttosto elevato e sempre presente.

Il quadro clinico è silente, cioè non si ha alcun sintomo: le condizioni generali dei soggetti sono buone. Però l'importanza sociale dei trait talassemici è non indifferente perché queste forme comportano il rischio che nascano bambini affetti dalla forma major da due genitori che siano entrambi portatori. Si deve fare l'elettroforesi dell'Hb, quindi la ricerca di Hb patologiche. Questa situazione si potrebbe evitare effettuando l'elettroforesi delle Hb, cioè la ricerca delle Hb patologiche, prima di decidere di avere un figlio. Carenza di ferro Nel III gruppo ci sono le anemie più frequenti e importanti, tra cui l'anemia da carenza di ferro, cioè l'anemia sideropenica. Appartiene al gruppo delle anemie del III gruppo in quanto anche questa condizione determina un'alterata sintesi di Hb. Anche questa infatti è un'anemia ipocromica e microcitemica, come lo sono le talassemie. Come anche nelle altre anemie del III gruppo, si avrà un'eritropoiesi inefficace: condizione che corrisponde ad un'insufficienza midollare, anche se non rientrano nelle anemie del II gruppo. Contenuto di ferro (Fe): • 35 mg / Kg nelle femmine; • 50 mg / Kg nei maschi. Distribuzione: 65% Hb, 30% depositi, 3% mioblobina (Mb), 2% labile, 90%) dell'emolisi fisiologica si verifica in sede extravascolare, ad opera del sistema linfatico (milza, fegato). Rivedere il catabolismo dell'eme.

L'emolisi patologica è in rapporto a cause intra-/extraeritrocitarie, che comportano un incremento della distruzione degli eritrociti. Un primo effetto dell'emolisi è la stimolazione dell'eritrone, con iperplasia compensatoria della linea eritroblastica ed estensione anatomica del midollo emopoietico (allargamento dello spazio in cui vengono generate le emazie). Questa emolisi inizialmente sarà di tipo compensato, e sarà in grado di assicurare un numero efficiente di eritrociti, poi si avrà una situazione di scompenso.

Anemie emolitiche da difetto enzimatico o enzimopatie Deficit di G6P-DH Molto diffusa, interessa almeno 400milioni di persone (conosciute, alcuni portatori possono non accorgersi di questo difetto). Rappresenta il difetto enzimatico più frequente in ambito ematologico, ma anche in ambito generale. È più frequente nelle aree tropicali e nelle zone subtropicali. Deficit totali dell'enzima sono poco frequenti e sono incompatibili con la vita, quindi non sono osservabili in patologia.

Distinguiamo 5 tipi di deficit di G6P-DH, in base alla gravità della patologia:

I → severa, si presenta un grave deficit, associato ad anemia emolitica non sferocitica, poco frequente. II → severa, 1-99% ; nel midollo i blasti > 20%) . C’erano quindi neutrofili e blasti; ciò che non cambia appunto è la BLASTOSI. Se non ci fossero i blasti non si potrebbe fare il trapianto di cellule staminali. Meccanismi molecolari: Le mutazioni di prima classe: • Stimolano la proliferazione; • Proteggono dall’apoptosi. Le mutazioni di seconda classe(meno gravi): • Inibiscono la differenzazione.

Molta importanza si dà al gene Fms-like tirosinchinasi 3 (FLT3) che codifica per un recettore che – una volta attivato dal suo ligando, FLT3-ligando – stimola la sopravvivenza, la proliferazione e la differenziazione di cellule emopoietiche progenitrici primitive. Mutazioni attivanti del gene FLT3, comprese le duplicazioni tandem interne (25%) e le mutazioni puntiformi (5%) del dominio della tirosina chinasi, rappresentano le anomalie molecolari frequentemente osservate nelle cellule dei pazienti con leucemia mieloide acuta; queste mutazioni portano all’iperpressione o all’attivazione costitutiva della tirosina chinasi. Le duplicazioni tandem interne del dominio iuxtamembrana del gene FLT3 sono associate con una prognosi peggiore. TERAPIA Induzione

a

Consolidamento Sondaggio

CHEMIOTERAPIA INTENSIVA

standard alte dosi

TRAPIANTO DI MIDOLLO(ALLO-AUTO)

b

Mantenimento Recidiva/ schemi alternativi o Ottenimento della remissione; o Terapia post-remissione. Con una malattia come la leucemia acuta, il paziente non guarisce direttamente dopo uno o due o tre mesi ma attraversa prima una fase di remissione, cioè una fase in cui si ha la scomparsa dei sintomi (emorragici, citogenetici ..). Quindi a seconda della leucemia e di quello che comporta come terapia di mantenimento potremo avere un soggetto che è in remissione completa sotto osservazione e quello che è in remissione completa ma in mantenimento (ad esempio nelle linfoblastiche si fa molta terapia di mantenimento). Induzione: • Ara-C e daunorubicina; • Distruggere le cellule leucemiche del midollo. Consolidamento: • Con farmaci non cross-resistenti; • Eliminazione cellule leucemiche residue. Evoluzione delle LAM:

Chi muore entro 100 giorni dal trapianto allora muore a causa del trapianto. Chi ricade nella malattia dopo 5 anni e 1 giorno si dice che ha una malattia nuova; chi ricade dopo 4 anni e 11 mesi e 29 giorni è una recidiva.

Remissione completa; • • • • • • •

Guarigione( dopo 5 anni); Ricaduta (dopo 5 anni); Chemio resistenza e radio resistenza; Refrattarietà; Emorragie( spesso accompagnato da morte); Infezioni; Sepsi MOF(Multi Organ Failure).

SINDROMI LINFOPROLIFERATIVE Bisogna considerare tutta l’ontogenesi che è fondamentale per capire tante cose di questo argomento. Possiamo definire la leucemia linfoblastica acuta come derivante dalla trasformazione neoplastica di un precursore della linfopoiesi B o T oppure da una cellula staminale multi potente che genera blasti leucemici, di tipo linfoide, che circolano nel sangue periferico infiltrando organi e tessuti. Da questa definizione si può iniziare a dedurre la maggior tendenza infiltrativa delle leucemie linfoblastiche rispetto alle mieloblastiche. Se volessimo considerare, per un attimo, tutte le malattie linfoproliferative possiamo dire che possono essere ad espressione leucemica oppure ad espressione linfomatosa o con produzione di immunoglobuline. Cos’è la linfopoiesi? Un insieme di processi di proliferazione e di differenziazione cellulare che portano allo sviluppo del tessuto linfatico e alla formazione dei linfociti. Il sistema linfoide è preposto alla difesa dell’organismo grazie ai linfociti B e T che sono alla base dell’immunità adattiva che significa riconoscere un antigene e sviluppare la memoria con la produzione di anticorpi. L’immunità adattiva si integra con quella innata, che è capace di riconoscere un determinato antigene e sviluppare la memoria. Il processo linfopoietico prevede che la determinazione del destino differenziativo del precursore linfoide midollare coinvolga una restrizione, sempre maggiore, del potenziale di differenzazione. La possibilità di differenziarsi diminuisce nel tempo. Le varie tecniche di citofluorimetria e le tecniche immunoenzimatiche in associazione agli anticorpi monoclonali hanno permesso di individuare vari marcatori di superficie cellulare specifici per le diverse fasi di sviluppo. Perché?

Perché se noi vedessimo, ad un microscopio ottico, un linfocita B e un linfocita T su uno striscio di sangue periferico colorato con il metodo Giemsa si vedrebbero due cellule esattamente uguali senza saperle distinguere. Invece un linfocita NK( NaturalKiller) è ben diverso dal linfocita B o T (ben tondeggiante, piccolo, con un nucleo molto grande e con un citoplasma ridotto al limite) perché è grande, granulare con marcature definite (CD3-, CD16+ ,ecc.). L’ontogenesi B si svolge nel midollo a partire da un precursore comune; a livello midollare avviene la trasformazione del precursore in linfociti B naïve. Questo fenomeno comporta una proliferazione cellulare indipendente dall’antigene caratterizzata da una interazione recettore specifico BCR con conseguente riarrangiamento policlonale JH che interessa il gene che codifica per le catene pesanti delle immunoglobuline e che è importante perché risulta positivo in tutte le malattie linfoproliferative. In un secondo momento avremo il riarrangiamento che riguarda i geni che codificano per le catene κ e λ (leggere). Nel corso di questi eventi le cellule B in maturazione esprimono anche molecole di superficie tipiche della linea B secondo una sequenza predeterminata. L’ontogenesi T si svolge invece a livello timico con precursori linfoidi immaturi, che fuoriescono dal midollo e rientrano nel timo. Qui abbiamo: pre-T, grande linfocita timico, piccolo linfocita timico, timocita midollare. La maturazione antigene indipendente avviene nel midollo, quella dipendente avviene negli organi linfoidi periferici (linfonodi, milza, tessuto linfatico del digerente). Nella maturazione antigene dipendente, la cellula staminale è totipotente iniettata in vari stadi: pro-B, common B, pre- B, linfocita naïve. o Le cellule staminali linfoidi pro-B sono caratterizzate dall’avere il riarrangiamento genico delle Ig e sono ancora CD34+, cioè sono ancora staminali. Presentano però il marcatore TdT. Sono CD19+, CD79+ ed esprimono una HLA-DR di seconda classe; o Le cellule staminali common-B cominciano ad essere CD10+( CD10 è chiamato anche antigene common le leucemie CD10+ sono dette leucemie linfoblastiche common); o Le cellule pre-B presentano le catene IgM, diminuisce la reattività al TdT e soprattutto al CD10, sono CD19+ e CD24+. Bisogna però ricordare che esistono due sottotipi di classe pre-B, quella precoce e quella tardiva; o Le cellule naïve presentano IgM sulla membrana citoplasmatica, sono CD19+, CD20+, CD21+, CD22+, CD24+, CD10-, TdT-,CD34-. Questo linfocita lo troviamo nel midollo, nel sangue periferico ma anche nei linfonodi. Nella maturazione antigene indipendente avremo : • Linfocita intermedio (che espone sulla superficie cellulare IgM

e IgD);

• • •

Linfocita B maturo; Immunoblasta; Plasmacellula matura (presenta una notevole quantità di Ig nel citoplasma , sarà CD38+, CD78+).

Riarrangiamento molecolare IgH All’inizio si verifica la congiunzione del segmento D con il segmento J, seguito dalla congiunzione del segmento V con DJ. I geni riarrangiati possono essere trascritti in un mRNA che è il precursore delle IgH e che diventa poi un mRNA maturo per le IgH dopo l’eliminazione di tutte le sequenze non codificanti. La seconda parte di questo processo è caratterizzata dalla funzione delle sequenze di giunzione durante il riarrangiamento genico. In questo riarrangiamento abbiamo sequenze 3DH3, 5JH4 che si fondono coda a coda seguite poi dalla giunzione di DH3 con JH4 e anche da una delezione del prodotto del taglio. Si tratta di sequenze consenso molto conservate sia nelle Ig che nei geni per il TCR, ecco perché le trattiamo. Per i linfociti T il discorso è un po’ più semplice con fasi di maturazione nel midollo osseo, nel timo e nel periferico. Nel midollo abbiamo ancora la cellula staminale totipotente, una cellula che ormai è orientata in senso linfoide e una cellula staminale linfoide che è pro- T. Anche qui CD34 è espresso. Nella fase timica avremo: • Timocita immaturo; • Timocita corticale; • Timocita periferico; • Timocita midollare. Solo un cenno ai linfociti γδ che sono CD4-, CD8-. Sono inoltre cellule timoindipendenti,caratterizzano linfomi non Hodgkin. CLINICA: EPIDEMIOLOGIA DELLE LAL Quando abbiamo parlato delle cause chimiche, fisiche, tossiche, batteriche, virali che davano leucemie abbiamo già detto che la mieloblastica è la più frequente nell’adulto mentre la linfoblastica nel bambino. Infatti tutte le leucemie linfoblastiche rappresentano l’80% delle leucemie sotto i 15 anni di età, mentre sono solo il 20% le leucemie nell’adulto. Molto più frequenti sono le B rispetto alle T: 80% LAL linfociti B; Le T hanno quindi sia nella leucemia acuta, sia in quella cronica sia nel linfoma un significato prognostico negativo e per fortuna sono molto meno frequenti.

20% LAL linfociti T. Nelle leucemie croniche: 90% linfociti B; 10% linfociti. ETIOLOGIA sconosciuta: secondo Kinlen l’insorgenza di molti casi di leucemia linfoblastica acuta infantile in comunità (si parla generalmente di zone Norvegesi, di zone lontane con pochi scambi) che occupano spazi ristretti deriverebbe dall’esposizione di soggetti suscettibili, cioè di bambini che non sono immuni, ad agenti infettivi trasportati da soggetti carrier. Questa è l’ipotesi del “mixing population”. Secondo Greaves ci sono soggetti con un clone pre-leucemico insorto durante la vita fetale o subito dopo la nascita in un ambiente con un elevata, ed eccessiva, condizione igienica (infatti ci sono bambini che non fanno anticorpi) che andrebbero incontro a trasformazione leucemica dopo un contatto con agenti infettivi capaci di stimolare il sistema immunitario in una età, del soggetto, nella quale i linfociti sono molto reattivi. Questa è l’ipotesi dell’”esposizione ritardata”. Oltre a questa etiologia sconosciuta ci sono anche sindromi associate (nelle mieloblastiche avremo l’anemia di Fanconi), o anche sostanze chimiche associate e sicuramente precedenti trattamenti chemioterapici danno più facilmente malattie linfoidi e mieloidi. La classificazione FAB delle leucemie linfoblastiche acute è molto più semplice di quelle mieloblastiche. Abbiamo tre tipologie: o LAL 1 [L1] blasti piccoli, molto simili tra loro,con scarso citoplasma; o LAL 2 [L2] blasti più grandi, dimensioni variabili, contorno irregolare, nuclei irregolari che contengono evidenti nucleoli; o LAL 3 [L3] blasti di grandi dimensioni (si dicono Burkitt like), relativamente omogenei con citoplasma intensamente basofilo vacuolizzato. La L1 è la meno grave, la L2 è quella intermedia e la L3 è la peggiore. Nella L1 i blasti sono piccoli e uguali;facendo la mieloperossidasi MPO questa risulta negativa perché queste cellule non hanno l’enzima mieloperossidasi che è tipico della linea mieloide. Sono,invece , positive al PAS( PERIODIC-ACID SCHIFF) perché questo ultimo mette in evidenza i granuli di glicogeno di cui sono ricche queste cellule. Nella L2 i blasti sono un pochino più grandi , irregolari e hanno la stessa citochimica delle L1, cioè saranno positive al PAS. Nella L3 i blasti sono grandi chiamati Burkitt like perché queste grandi cellule hanno vacuoli (zone di liquido amorfo)nel citoplasma molto simili a quelli presenti nel nucleo delle cellule descritte nel linfoma infantile di Burkitt (tipico delle zone equatoriale dove piove molto e i bambini sono denutriti). Esistono varianti delle forme L1 ed L3 con vacuoli citoplasmatici positivi, blasti con granulazioni citoplasmatiche di natura lisosomiale, mieloperossidasi

negative e cellule a mirror ( ‘mirror’ significa specchio con manico e assumono proprio quella forma). MARKER FENOTIPICI:TdT (verde), antigene common CD10, CD19, CD3, CD7, Ig citoplasmatiche. Importante è, in questo caso, la classificazione EGIL(European Group for the Immunological Characterization of Leukemias) . Anche se una classificazione più utile è la classificazione clinica di Hoelzer , un ematologo pediatra tedesco che si è dedicato alla terapia della leucemia linfoblastica acuta. La prima classificazione di Hoelzer è facilissima perché dice che le leucemie linfoblastiche acute o sono B o sono T e che le B sono pro-B common, pre- B e B traslazionale mentre le T sono proT, timocita immaturo, comune e maturo. Facendo uno specchio della classificazione immunologica delle leucemie linfoblastiche B e T, si può vedere come i singoli marcatori sono positivi o negativi a seconda dello stadio di maturazione che è molto importante perché con questi si riesce esattamente a ben definire il tipo di leucemia. Nella classificazione WHO 2008 si osservano le leucemie linfoblastiche B, quelle T che presentano tutti i sottotipi (con anomalie citogenetiche) e quelle leucemie che non si possono altrimenti specificare. Le citogenetiche più importanti sono: (14;22), (14;23). Le più frequenti sono la (1;19) nella L1,la 9-11, molto grave è la Philadelphia (9;22), anche nelle forme common-pre B, è espressione di una anomalia tipica della leucemia mieloide cronica. Con Ph+ limitata a filiera linfoide si ha prognosi negativa. SINTOMI DELLA LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA I sintomi della leucemia linfoblastica acuta sono molto simili a quelli della leucemia mieloblastica con differenze. I sintomi sono legati all’infiltrazione a livello di certi organi, all’insufficienza midollare. Nella mieloblastica acuta erano completamente assenti le linfoadenomegalie, che nelle linfoblastiche sono presenti. Tra i sintomi avremo anche epatosplenomegalia, impegno mediastinico e sintomi in localizzazioni particolari (ossa, articolazioni,retina, reni e polmoni) .Quindi: Sintomi differenti legati a o Insufficienza midollare - anemia:astenia,pallore,tachicardia; -neutropenia:infezioni prolungate e ricorrenti; - trombocitopenie:petecchie. o Linfoadenopatie; o Epatosplenomegalia;

o Impegno mediastinico:tosse secca, dispnea, versamento pleurico; o Localizzazioni rare. o

L’emocromo aumenta ma non molto: leucociti> 100000/μl; ci sarà anemia e le piastrine, nel 30% dei casi, sono < 25000/μl. Si può verificare un interessamento del sistema nervoso che è peggiore delle altre localizzazioni. È necessario effettuare la puntura lombare, chiamata anche rachicentesi, per estrarre il liquido cefalorachidiano presente nel canale midollare e dai risultati ottenuti si può capire se è o meno interessato il SNC. Infatti il liquido cefalorachidiano non è coinvolto solo in casi avanzati della malattia ma può essere interessato dalla presenza di piccole percentuali di blasti anche all’esordio, in assenza di sintomatologia. Sul liquor (solitamente limpido e trasparente come acqua di roccia in una persona sana) devono essere eseguite le tecniche citofluorimetriche ed eventualmente anche quelle del PCR. FATTORI PROGNOSTICI Nei bambini piccoli la remissione completa si ha nel 90% dei casi, il 60% nei bambini un po’ più grandi. Per tirare fuori un fattore prognostico della mieloblastica ma anche della linfoblastica bisogna fare cariotipi molecolari complicati che richiedono molto tempo e molti soldi. Un fattore che si può ottenere subito, gratis tra l’altro, è proprio il valore della leucocitosi ( >25-35000/μl alla diagnosi sfavorevole). Nelle linfoblastiche c’è una fortissima correlazione tra il numero dei GB alla diagnosi e alla prognosi perché avere pochi linfociti è un fattore molto positivo, averne più di 30000 è molto negativo, averne più di 100000 è negativo. Anche il sesso è influenzante:essere maschi è molto peggio di essere femmina; essere L1 è meglio di

essere L2, essere L2 è meglio di L3. Nelle linfoblastiche acute si danno più numeri: il numero dei cromosomi è importantissimo perché avere una iperploidia (come succede nei neonati con 54 cromosomi) non è un problema visto che si tratta di anomalie transitorie che scompaiono con un po’ di chemioterapia facendo tornare il cariotipo normale. Ciò che è sfavorevole è proprio l’aneuploidia. Un’altra differenza tra linfoblastiche e mieloblastiche è la risposta al trattamento. Una persona che viene curata per una mieloblastica non va in remissione dopo il primo ciclo di sedute, nella linfoblastica invece se un soggetto risponde bene al primo ciclo è un segno positivo, anche da un punto di vista statistico, mentre una remissione che non si vede dopo 4-5 settimane è un effetto negativo. Anche l’MDR 170 è un fattore negativo. Gli adulti hanno prognosi peggiore. Uno dei problemi clinici più importanti della leucemia linfoblastica acuta è la risposta al trattamento nelle prime 4-5 settimane. Alcune metodiche hanno evidenziato una sensibilità importante nel riconoscere la malattia minima residua: • Tecniche di biologia molecolare : identifica il pattern clonale del riarrangiamento del gene; • Citofluorimetria : sfrutta la patologica espressione dei markers linfoidi da parte delle cellule leucemiche; in alcuni casi c’è un’anomalia quantitativa, in altri si condiziona l’espressione; permette di vedere nel tempo le recidive. La linfoblastica va comunque trattata nel tempo perché non ci si può fidare, nemmeno se dopo 4-5 settimane appare remissione.

NEUTROFILIA Il numero dei neutrofili è considerato normale tra 4000-10000 /l, ma si parla di neutrofilia quando il numero dei neutrofili supera 7500.

Ci sono forme congenite (molto rare) e forme acquisite (acute o croniche). La neutrofilia acuta si ha nelle infezioni batteriche, in un trauma, in post-chirurgia, nell’emorragia acuta, nell’infarto del miocardio o dell’intestino o in sindromi poco frequenti come le LAD. La neutrofilia cronica è reattiva e associata a tumori, a farmaci (steroidi in terapia prolungata per infiammazione cronica), a malattie mieloproliferative croniche, a patologie croniche di tipo internistico, a splenectomia (associata ad aumento delle piastrine), al fumo (in base al numero delle sigarette), a reazioni leucemoidi (in cui nel sangue circolante compaiono pochi elementi immaturi intermedi come meta mielociti e mielociti come quelli delle malattie mieloproliferative croniche con cui bisogna effettuare diagnosi differenziale, non difficile perché i soggetti hanno alterazioni gravi). NEUTROPENIA E’ lieve se il numero dei neutrofili è 12 mg/dl; C) IgG > 7g/dl; IgA> 5 g/dl; Proteinuria di B-J > 12g/24 h;D) > 3 lesioni osteolitiche 7) STADIO I: Devono essere presenti tutti i seguenti criteri: A) Hb>10.5 g/dl; Hct >32%; B) calcemia normale C)IgG 50 anni, VES elevata, più di 4 sedi coinvolte La classificazione di Cotswold ha gli stessi criteri di Ann Arbor, ma con accorgimenti che interessano il Bulky e l’interessamento extra nodale.Serve a individuare le persone candidate al trapianto LINFOMI NON HODGKING

Sono quelli più frequentii e per definizione in questi linfomi non si hanno cellule RS.Sono tra le neoplasie più curabili,ma talvolta estremamente aggressivi e maligni: la probabilità di sopravvivenza è estremamente varia. Sono un gruppo vastissimo e si hanno sia fattori ambientali sia fattori genetici. Il linfoma di Burkitt (nei vacuoli si trova del materiale amorfo che permette l’associazione con EBV) per questo virus la temperatura e l’altitudine sono importanti. EBV è il virus più diffuso ed è l’agente eziologico della mononucleosi infettiva ed è in grado di immortalizzare i linfociti B e si inserisce nel genoma in modo stabile. N.B. EBV non è la causa della malattia, ma è l’induttore della proliferazione. C’è un’importante associazione tre il linfoma di Burkitt e la traslocazione t(8;14) che giustappone c-myc al promotore Ig. La probabilità aumenta con l’età, si ha una variabile presentazione extranodale, variabile tipologia e si hanno implicazioni ambientali (fitofarmaci,solventi e radiazioni); sicuramente ci sono fattori predisponenti come le immunodeficienze congenite e acquisite.

Spesso i linfomi si trovano associati ad infezioni da HIV e HCV e si è visto che; in seguito a terapia per curare queste malattie si nota una regressione dei linfomi. Le patologie predisponenti sono tutti gli immunodeficit; in particolare tra quelli congeniti: –Atassia telangectasia –Sindrome di Wiskott-Aldrich –Sindrome di Bloom –Sindrome di Russel –Sindrome di Chediak Higashi –Carenza congenita di IgA

–Immunodeficit comune variabile –Immunodeficienza combinata grave –Agammaglobulinemia Tra quelli acquisiti: –Trapianti midollo e organi –AIDS E infine si hanno anche le Malattie autoimmuni: –Sindrome di Sjogren –LES N.B. e’ importante notare che fra gli esami che si possono fare la gastroscopia è uno di questi poiché nei linfomi non Hodgking si può avere interessamento intestinale. (per il resto gli esami da fare sono quelli che si fanno nell’hodgking. Si ha la classificazione di Rappaport, morfologica, (proposta negli anni ’50), quella di Lennert (detta anche di Kiel, in Europa), quella di Lukes and Collins (negli USA), proposte negli anni ’70, la Working Formulation, proposta dal National Cancer Institute nei primi anni ’80.Perchè si hanno così tante classificazioni? Si hanno tutte queste classificazioni perché fino a poco tempo fa era molto difficile la comunicazione fra clinico e anatomopatologo. Oggi abbiamo la R.E.A.L e quella proposta dalla WHO che (forse) permettono un dialogo fra le due figure, basandosi sulle tappe dell’ontogenesi delle celluleB. I linfomi hanno andamento clinico diverso e sono stati fatti più tentativi per prevedere il comportamento clinico .La WHO (2001) ha messo insieme : morfologia, fenotipo, alterazioni citogenetiche e alterazioni molecolari per cercare di risalire alla prognosi e alla terapia. Nella WHO troviamo: o NEOPLASIE DA PRECURSORI DEI LINFOCITI si ha un linfoma linfoblastico di derivazione dai precursori B o dai precursori T o NEOPLASIE A CELLULE B MATURE o NEOPLASIE A CELLULE T MATURE Nei linfomi si ha quindi l’espansione di un elemento della linea B o T che viene poi bloccato in una fase: più un linfoma è maturo meno è aggressivo. I T-LNH sono i meno comuni e il oro agente eziologico è HTLV-1.(si tratta di un linfoma a cellule T di tipo adulto)

E’ un retrovirus endemico nel Giappone sudoccidentale, nei Caraibi e nell’area sudorientale degli USA Occorre distinguere tre grandi gruppi, a seconda di: • capacità di leucemizzazione/diffusione • prevalente impegno nodale • impegno cutaneo/extranodale L’applicazione delle analisi di biologia molecolare ha un notevole ruolo nei B-LNH, alla diagnosi e nel corso della malattia. I test, eseguiti mediante tecniche di PCR, riguardano due particolari aspetti: - dimostrazione della presenza di popolazioni di linfociti B con riarrangiamento clonale del gene delle catene pesanti della immunoglobuline (gene IgH) dimostrazione della presenza di riarrangiamenti genici specifici di alcuni tipi di BLNH. Si eseguono analisi di PCR per: • riarrangiamento IgH • riarrangiamento BCL1/JH • riarrangiamento BCL2/JH • riarrangiamento del BCL6 Il riarrangiamento BCL1/JH si ritrova nel 70% dei casi di linfoma mantellare ed è in rapporto con la produzione della ciclina D1 da parte dei linfociti linfomatosi. Il riarrangiamento BCL2/JH caratterizza la maggior parte dei linfomi follicolari. La proteina BCL2 prodotta in questi linfomi blocca i meccanismi apoptotici. Il riarrangiamento del gene BCL6 si ritrova nel 3040% dei casi di DLBCL e nel 20% dei casi di linfoma follicolare di grado 3. I linfomi non Hodgking a cellule B sono associati a mutazioni non casuali (nello switchimg isotipico,nel caso di ipermutazioni somatiche e nella ricombinazione V(D)J ) Nel caso dei linfomi DLBCL si hanno delle ipermutazioni aberranti. Dobbiamo sostituire il termine MALIGNITA’ con AGGRESSIVITA’. Maligno è sinonimo di irreversibile, ma alcuni linfomi guariscono in oltre il 50% dei casi. Per esempio oltre il 50-60% dei casi di linfomi prima definiti ad alta malignità guariscono mentre percentuali molto basse di quelli a bassa malignità guariscono definitivamente. Da qui la necessità di sostituire malignità con AGGRESSIVITA’ in senso istologico e INDOLENTE ed AGGRESSIVO in senso clinico.

o INDOLENTE : linfoma che ha decorso cronico con sopravvivenza in anni anche se non curato o AGGRESSIVO : linfoma a decorso acuto e rapido con sopravvivenza breve se non curato. Se curato alta percentuale di cura. Quindi si parla di linfomi indolenti nel caso di quei linfomi in cui in seguito a cicli di terapia si ha il ritorno del tumore. I linfomi possono quindi essere altamente aggressivi(tra cui troviamo linfoma linfoblastico adi derivazione B o T, linfoma di Burkitt e leucemia prolinfocitica), aggressivi(linfoma primitivo del mediastino a grandi cellule B, linfoma a grandi cellule B diffuso e linfoma T enteropatico), moderatamente aggressivi(linfoma mantellare) e indolenti(linfoma a piccoli linfociti B, leucemia prolinfocitica, linfoma splenico B della zona marginale linfoma T angioimmunoblastico). La sintomatologia è più d’organo si parla di Indice Prognostico Internazionale (IPI) FATTORE PROGNOSI AVVERSA •Età >= 60 anni •Stadio III o IV •LDH Superiore alla norma •Numero di sedi coinvolte > 2 •Performance status ECOG >=2 o equivalente I linfomi aggressivi possono interessare tutte le età (la maggior incidenza si verifica 4°-5° decade) e sono colpiti più frequentemente i maschi. Sintomatologia Si hanno adenomegalie superficiali e profonde con sindrome mediastinica e interessamento delle sierose: pleura, pericardio, peritoneo. Si ha interessamento midollare (che è meno frequente nei linfomi di Hodgking .Si ha splenoepatomegalia e sintomi sistemici linfoma dipendenti possono essere presenti nel 40% dei pazienti all’esordio: •Febbre •Sudorazioni profuse •Calo ponderale I linfomi indolenti colpiscono prevalentemente gli anziani (55-60 anni) lieve prevalenza nel sesso maschile . La mediana di questi pazienti è di 8-10 anni e Il 20%

progredisce in una forma aggressiva.Tra i linfomi indolenti il più frequente e quello follicolare (CD20+)e si hanno 3 gradi che si distinguono sulla base delle cellule che lo compongono. Sintomatologia Si hanno adenopatie superficiali spesso simmetriche a lenta crescita evidenti in quasi tutte le stazioni linfonodali superficiali con o senza splenomegalia ;interessamento cutaneo in Micosi fungoide e sindrome di Sezary e nell’esame di laboratorio si può ritrovare: •Leucopiastrinopenia in assenza di stazioni linfonodali coinvolte •Componente sierica monoclonale •Anemia emolitica •Crioglobulinemia

EMORRAGIE

30-Aprile-2012

Rendu-Osler. La Rendu-Osler è l'emorragia più frequente del mondo poichè è il sanguinamento dal naso. Si ha spesso ad esempio quando in un bambino vi è epistassi. Osler è stato il primo ad inventare il programma residenziale di training dinico per i medici ed il primo a portare gli studenti di medicina fuori dalle aule ed inviarli in corsia per fargli fare dei programmi di apprendimento sul campo. Infatti negli Stati Uniti il sig. Osler è considerato il padre della medicina moderna. Ma che cosa è la Rendu Osler? E' il sanguinamento dal naso ossia una malattia caratterizzata da emorragia cutanea e delle mucose poichè la parete delle venule del naso è molto sottile quindi in queste forme il problema non è nel sangue ma è nel vaso, nella sua struttura. Per cui i test ematici come le piastrine e la coagulazione si presentano normali. Poi accade che crescendo nei ragazzi si ispessisce la mucosa oppure l'otorino fa la cauterizzazione cioè brucia il punto più sottile e non vi sarà più il sanguinamento. Porpora senile. Si manifesta negli anziani a livello specialmente dei polsi e delle gambe con delle macchie marroni che se sollecitate troppo o colpite sanguinano. Il mieloma multiplo, specialmente nella sua forma amiloidotica, quando colpisce la cute può dare delle gammopatie. Porpora di Schonlein-Henoch. Questa è una malattia molto più grave ed è la prima delle forme in cui si hanno manifestazioni anche gravi che colpiscono più organi. Questa malattia più che un problema della struttura del vaso è una vasculite cioè una malattia che studieremo con la reumatologia poichè sono vasculiti che vengono dopo infezioni da Streptococco Beta Emolitico.

Da notare con attenzione è che sono forme con lesioni della cute, lesioni intestinali e lesioni renali che esordiscono dopo due o tre settimane da episodio febbrile e possono avere anche un interessamento addirittura neurologico. In queste malattie gli esami di coagulazione sono normali. E' una malattia pediatrica di tipo prettamente tedesco come si può notare dal nome infatti Schonlein ed Henoch sono stati due pediatri importanti che hanno descritto questa malattia. Vedremo che il 70%-80% delle malattie ematologiche sono state descritte da pediatri. Sino ad ora abbiamo visto la fase vascolare delle malattie emorragiche, ora vediamo la fase piastrinica. Siamo ancora fuori dalla coagulopatia. Vediamo cosa succede quando una emorragia è imputabile ad una piastrina. Premessa: una piastrinopenia (tutto ciò che è sotto i 140.000) è ben difficile che dia una emmorragia di per sé, bisognerebbe che non ci fosse nemmeno una piastrina per sanguinare o che le piastrine fossero non funzionanti. (Una delle cose più incredibili è che nel tempo dei cellulari manca nella classe medica l'uso degli stessi.) Se prendiamo una piastrina vediamo che questa contiene dei granuli elettrondensi che hanno dei nucleotidi principalmente adeina, calcio e serotonina. I granuli aspecifici contengono fattori di crescita, fibrinogeno, fattore V di coagulazione e fattore di Von Willebrand (vWF). E poi vi sono dei lisosomi che contengono delle idrolasi. Il tutto circondato da membrana plasmatica che sarebbe poi il sito dei recettori per il fattore di coagulazione. A livello dei granuli elettrondensi dei lisosomi e della membrana vi possono essere delle alterazioni che sono responsabili delle intestinopatie. Come è che avviene l'adesione della piastrina all'endotelio vascolare? L'adesione è mediata dal fattore di Von Willebrand. Questo fattore è un trasportatore, gli inglesi lo definiscono un carrier, del fattore VIII. Ecco perchè molto spesso quando l'a-PTT è allungato non dobbiamo pensare subito che ci sia una emofilia per mancanza del

fattore VIII (come poi vedremo quello è), perchè la carenza di questo fattore oltre ad essere una cosa molto rara è anche impossibile che un chirurgo si trovi a dover operare un signore di 46 anni il cui a-PTT è improvvisamente allungato senza sapere di essere emofilico. È impossibile perchè un soggetto sa di essere emofilico sin dall'inizio della sua vita. Quindi bisogna indagare sul fattore di Von Willebrand per vedere se vi sia qualche problema! Perchè il deficit di fattore VIII potrebbe essere "finto" ossia la vera mancanza sta nel fattore di Von Willebrand poichè è proprio lui il carrier! Esistono anche problemi di aggregazione piastrinica. L'aggregazione piastrinica è una situazione necessaria affinchè si formi un trombo per tappare una lesione ma in senso patologico senza lesioni del vaso è il contrario. Dobbiamo quindi conoscere sia i fattori agonisti sia quelli antagonisti. Come avviene la piastrinopoiesi? La differenziazione del megacariocita come sappiamo è mediata dal fattore di crescita piastrinico ma sopratutto dall'interleuchina 3. Poi c'è l'espansione di colonie di tipo megacariocitario con degli inibitori che possono essere autoctoni ma anche esterni. Le patologie congenite delle piastrine sono situazioni piuttosto rare e sono diagnosticate dai pediatri perchè è difficile arrivare da adulti senza sapere niente. Alcune volte non sono forme pure perchè si possono associare problemi del numero di piastrine, come piastrinopenia e difetti funzionali, come piastrinopatia. Patia = funzione Penia = numero. Anche in questo caso esistono un numero infinito di piastrinopenie ereditarie Quella un pochino più importante tra le altre è la malattia di "Halveck" (non si capisce bene dalla registrazione) che è una malattia recessiva X con alterazione dei fattori di crescita regolatori del citoscheletro. Quindi abbiamo alterazioni morfologiche con riduzione di sopravvivenza. È caratterizzata da immunodeficenza di linfociti T. Da ricordare è che lo sviluppo dei linfomi non è solo legato ad una malattia patologica, infatti può capitare che una persona con piastrinopenia o piastrinopatia essendo immunodeficente prenderà facilmente tumori.

Quando c'è una piastrinopenia importante oltre alla riduzione del numero delle piastrine avremo che il tempo di emorragia è allungato sia che si tratti di piastrinopenia ereditaria sia che si tratti di una piastrinopenia non ereditaria. Piastrinopenie da aumentate distruzioni sono invece molto più frequenti. Possono essere piastrinopenie alla cui base ci sono fenomeni immunitari o anche fenomeni non immunitari. Quelli immunitari possono dipendere da anticorpi, autoanticorpi o da farmaci. Quelli non autoimmuni sono da consumo o da sequstro. Quelle da consumo più importanti sono le leucemie. Porpora piastrinopenica (trombocitopenica) autoimmune o malattia fi Werhlof.

idiepatica

o piastrinopenia

È una malattia importantissima. A questo punto possiamo fare una piccola disgressione: quale è la malattia ematologica più frequente? È l'anemia sideropenica. Quale è la malattia onco-ematologica più frequente? È la leucemia linfatica cronica (LLC). Il rapporto di frequenza tra l'anemia sideropenica e la leucemia linfatica cronica è enormemente a vantaggio della prima. Quale è la malattia emorragica in senso assoluto più frequente? È la malattia di Werhlof. In ordine di frequenza abbiamo che la sideropenica è molto più frequente della linfatica cronica, la porpora piastrinopenica è molto più frequente della linfatica cronica. Se diciamo che oggi la LLC non è più una entità a sé stante ma volendo è un linfoma non Hodgkin, e la mettiamo dentro ai linfomi vediamo che i linfomi sono frequentissimi. Quindi dobbiamo decidere se la piastrinopenia autoimmune è più o meno frequente dei linfomi; siamo in una "guerra" molto alla pari perchè se poi includiamo i linfomi sia non Hodgkin che Hodgkin, allora vedremo che avremo una battaglia quasi alla pari.

Questa malattia come abbiamo visto ha tante definizioni: porpora perchè c'è una porpora, piastirnopenica perchè mancano le piastrine, idiepatica perchè quando fu scoperta non si sapeva perchè veniva. Oggi sappiamo che è una piastrinopenia autoimmune e quindi chiamiamola come l'ha descritta il suo scopritore cioè Werhlof. La parola trombocitopenica non deve essere confusa con un altro tipo di porpora che è molto più grave ossia la porpora trombotica. Werhlof era un Tedesco che descrisse appunto la malattia di Werholf. Ma solo verso la fine dell'800 fu interpretata come una trombocitopenia la cui natura autoimmune fu scoperta nel 1951. Abbiamo circa 10 casi su 100.000 abitanti all'anno. È calcolato che esistono nel mondo centinaia di migliaia se non qualche milione di persone che hanno una piastrinopenia di Werhlof e non hanno idea di averla. Perchè esistono persone di 60-70 anni che non hanno mai avuto grossi problemi emorragici ma hanno questa malattia. Bisogna dire che è una malattia che è più frequente nel sesso femminile piuttosto che nel maschile. Si ha una vita media delle piastrine che si è accorciata. Si ha anche trasmissibilità placentare. La milza non è mai molto ingrandita. La diagnosi di una piastrinopenia che non si sappia da cosa deriva la si fa facendo un ago-aspirato del midollo perchè se lo si trova ricco di precursori piastrinici significa che è accorciata per cause autoimmuni la vita media. Cosa è che causa questa malattia? La distruzione delle piastrine da parte di anticorpi diretti contro una glicoproteina di membrana. ( Gp2b, 3a e Gp4). È di una frequenza immane. Esiste una forma pediatrica del bambino che è grave e di breve durata ma nell'adulto molto spesso si hanno forme subacute, subcroniche. Spesso si manifestano dopo un'infezione virale. Naturalmente chi ha l'HIV è più probabile che abbia queste forme. Potremmo pensare che se è una malattia autoimmune somministriamo al paziente anticorpi antipiastrine. Il 90% degli ospedali non vanno a fare la ricerca di anticorpi

antipiastrine perchè è un metodo poco sensibile, poco specifico e molto costoso e quindi lo lasciano fare agli ospedali più grandi. Ma se abbiamo 40.000 piastrine non vengono gli anticorpi. Quando si sospetta allora si deve fare un ago-aspirato del midollo così da trovare un midollo blu da quanto è ricco di megacarioblasti e megacarociti che sono ipertrofoci perchè cercano di compensare questa perdita. Ecco fatta la diagnosi. Quali sono i farmaci che sicuramente danno una piastrinopenia? La penicillina, la procainamide, sulfamidici, l'eparina e l'aspirina. I farmaci antiinfiammatori come l'Aulin oltre a determinare una leucopenia possono determinare anche una piastrinopenia. È consigliabile, se qualche volta capita di assumere questi farmaci, fare un emocromo anche per vedere se i nostri globuli bianchi sopportano questa situazone. Molto più consigliabile è usare il paracetamolo quindi ad esempio la Tachipirina. Spesso da molti medici il paracetamolo viene associato alla sola funzione antipiretica ma non è così poichè è un ottimo antiinfiammatorio ed un ottimo antidolorifico. Piastrinopatie. Sono difetti intrinseci della membrana, dei granuli o della secrezione. Per esempio tra quelle da difetto di membrana abbiamo la piastrinopatia di Glanzmann. Le piastrinopatie sono forme molto rare e molto specialistiche. Alcuni esempi sono : sindrome da piastrina grigia, difetto dei granuli alfa. Fino ad ora abbiamo parlato dell'anomalia del vaso e dell'anomalia nelle piastrine. Cominciamo ora a parlare delle coagulopatie. Coagulopatie. Danno prevalentemente emorragie di tipo mucoso e dei tessuti molli e non di tipo cutaneo come invece danno prevalentemente le altre. Le coagulopatie possono essere congenite o acquisite. Nelle coagulopatie congenite vi è emorragia ma il numero delle piastrine assolutamente normale, il difetto sta nella coagulazione.

è

Invece le coagulopatie acquisite saranno sempre secondarie ad altre patologie e quindi daranno oltre ad una emorragia anche una piastrinopenia o una piastrinopatia. Le cause più frequenti di questo tipo di coagulopatia sono consumo, acidosi, ipotermia etc. Microangiopatie trombotiche. Quando prima abbiamo parlato della malattia vasale chiamata porpora di SchonleinHenoch abbiamo notato che questa oltre alla porpora da anche danni a livello renale, intestinale, cerebrale, però da immunocomplessi, da vasculite; qui invece NO, infatti qui abbiamo questa porpora trombotica trombocitopenica che è caratterizzata da una anemia emolitica acuta con una variante che è una sindrome uremico-emolitica che sembra che non sia di origine ematologica ma è purtroppo una di quelle malattie che non si cura. La microangiopatia trombotica infatti oltre a essere molto grave o addirittura fatale, è anche rarissima. Se la porpora trombocitopenica o piastrinocitopenica è la malattia emorragica più frequente, questa invece è molto rara infatti si dice che si ha su 1-2 per milione di persone all'anno. Colpisce maggiormente le donne giovani ma anche i maschi. È caratterizzata da piastrinopenia, grave anemia emolitica, alterazioni neurologiche, alterazioni renali, e una febbre che va e viene ed è molto utile dal punto di vista diagnostico. Un tempo le donne morivano di parto per varie cause come ad esempio il fatto che il bambino non riuscisse ad uscire e rimanesse strozzato per cui moriva lui e la mamma ma la causa più frequente era una rarissima forma trombotico emorragica, una forma di emorragia che non si fermava mai, era la porpora trombotica. Ancora oggi è potenzialmente fatale se non si fa una diagnosi accurata e precoce. Accade che a carico delle arteriole capillari si formano microtrombi con piastrine potenzialmente occludenti il lume vascolare e si ha una proliferazione di cellule endoteliali che determinano un danno permanente se non si agisce in tempo con la plasmaferesi. Si hanno manifestazioni neurologiche, cefalea, paresi, convulsioni. Il soggetto malato diventa cattivo, matto, perde completamente il senno poichè si hanno microtrombi frontali. Il 74% dei pazienti manifesta anemia improvvisa, piastrinopenia, alterazioni del SNC.

La malattia si riconosce perchè c'è un'anemia improvvisa, aumento dei reticolociti ma più che altro si hanno questi famosi schistociti ossia emazie frammentate che se superano il 6-7% sono utili per fare diagnosi. La piastrinopenia è costante e molto severa e tutti i test della coagulazione sono nella norma. La pentade: • Manifestazioni emorragiche • Febbre • Alterazioni renali • Sintomi neurologici • Febbre

La cosa più incredibile di questa malattia è che può avvenire dopo una gravidanza,come abbiamo detto, ma molto spesso anche dopo una influenza. Il caso di cui parla il professore è quello di un ragazzo che quest'inverno ha preso tre piccole influenze e dopo la terza influenza invece di guarire come i suoi tantissimi coetanei ad egli progressivamente è venuta una cistite emorragica, una anemia emolitica, anuria, insufficienza renale, coma, rianimazione, intubazione e tracheotomia. È assurdo perdere una persona giovane e sana per non aver riconosciuto una malattia. È chiaro che se questa situazione viene in un paziente con carcinoma metastatico esso non andrà in rianimazione ma sarà la sua fine poichè un soggetto con carcinoma muore o di porpora trombotica o di esaurimento o di infezione. Però se è una persona con HIV va salvata, se è un trapiantato di midollo va salvato, ma più che altro nella maggior parte delle persone che hanno avuto l'influenza si trovano tossine anti Shigella dissenteriae, anti Escherichia Coli cioè una banale influenza era in realtà un'infezione più grave che ha poi determinato tale situazione. Oppure può essere anche un malato reumatolgico, un soggetto con un lupus ma può avvenire anche il contrario.

Come si formano? Si creano aggregati piastrinici. Multimeri del vWF sono potenti attivatori piastrinici; se si ha una carenza enzimatica, viene a mancare ADAMTS13, allora si ha un accumulo del vWF che a sua volta determina la formazione di trombi. Il professore parla di un caso di un malato ossia un ragazzo che tempo fa faceva uso di droghe ma quando si è ammalato di influenza pochi mesi fa non ne faceva più uso da tempo ma gli era rimasta una forma di depressione. Allora i suoi genitori a sua insaputa gli hanno somministrato psicofarmaci e a lui è venuto un Moskowitz. Facendo analisi è stata vista una piastrinopenia grave (3.ooo-4.ooo piastrine invece che 2oo.ooo), aumento delle LDH e una certa contrazione delle urine. Qui si può già intravedere la diagnosi di porpora. In questi casi si parte con la plasmaferesi. È stata sufficiente una settimana per salvarlo. Coagulopatie congenite. Sono più che altro le emofilie. Fibrinogeno. Abbiamo la ipofibrinogemia. Il fibrinogeno è sintetizzato dal fegato. Normalmente è 150-200. Solo se inferiore a 50 ci possono essere carenze. Fattore XIII. Composto da catene alfa e beta. Prodotto dal fegato. Fattore XII. Sintesi epatica, attiva il fattore XI e il fattoreVII. Fattore XII. Poi ci sono tutti i fattori che dipendono dalla vitamina K in cui vi sarà una carenza della vitaminaK che sarà reintegrata o per via orale o per via intramuscolare e subito aumenterà. Protrombina Fattore II. Si ha una forma gravissima in cui si hanno emorragie di un certo rilievo. Molte volte la carenza di questi fattori è mascherata da altri fattori.

Fattore VII. Carenza paucisintomatica che vuol dire sintomi minimi e sanguinamenti tardivi. Fattore IX. Fattore X. Carenza autosomica recessiva. Quale è la coagulopatia più importante? È la carenza del vWF. Quando un chirurgo fa un intervento, prima deve fare i test della coagulazione che devono essere recenti di circa 30 gg prima e non di più. Il vWF è una proteina di 250 KD sintetizzata dall'endotelio e dai megacariociti e viaggia sotto forma di multimeri. È presente nel plasma e nella matrice sottoendoteliale. Svolge un ruolo importante nell'emostasi poichè promuove l'adesione piastrinica al sottoendotelio. Facilita l'aggregazione piastrinica e svolge la funzione di carrier del fattore VIII. Il vWF è contenuto nei granuli alfa delle piastrine. Quindi se vi è una carenza di tale fattore si devono fare una serie di esami di laboratorio possibilmente prima dell'intervento chirurgico. Emofilia. L'emofilia è la carenza del fattore VIII e IX ed è molto più rara della carenza del vWF. L'emofilia è una malattia ereditaria trasmessa dal carattere recessivo legato al croosoma X. La malattia si manifesta quasi sempre nel sesso maschile e le femmine sono portatrici sane. Abbiamo circa 20 su 100.000 maschi che soffrono di emofilia ma molti hanno forme subcliniche e non sapranno mai di averla. L'emofilico non è un soggetto che sanguina, e anche se lo taglio bisogna che il livello residuo dell'attività del suo fattore VIII circolante sia ridotto. La forma grave si ha quando l'attività coagulante è solo o addirittura inferiore all'1%. È intermedia quando è tra l'1% e il 5% ed è lieve quando è sopra il 5%.

Quindi l'emofilico non è come sembra un soggetto che sanguina sempre ma dipende da quanto è la sua attività. Le manifestazioni emorragiche sono terribili, sono ematomi intramuscolari e sottocutanei. Quando non si conosceva la malattia, il bambino che iniziava a deambulare cadeva e picchiava il sedere e i ginocchi principalmente. Proprio in questi punti si creavano emorragie che a loro volta andavano a creare dei danni articolari. Se andiamo a vedere il PT è normale mentre l'a-PTT è lievemente allungato. La storia dell'emofilia. Quelli del New Hampshire erano discendenti della famiglia reale inglese, della Regina Vittoria. Nel 1800 inizio del '900 c'era una grande diffusione dell'emofilia. Sono molto belli gli studi che fecero negli anni '70, si parla di paleomedicina. A Pisa c'è il Prof. Fornaciari che è uno dei più grandi paleostorici di medicina nel mondo. Con questi studi cercarono di dimostrare che queste famiglie regnanti fossero malate di emofilia, ma non vi furono prove schiaccianti. Conclusero che potesse essere una forma di emofilia molto rara, un sottotipo B. Conclusero anche che il famoso Alessio figlio dello Zar Nicola II, pronipote della Regina Vittoria fosse affetto da emofilia. Un professore di genetica fece degli studi per cui dedusse che l'emofilia era di tipo B che coinvolge il gene FIX e dedusse che Alessio era affetto da emofilia B mentre la madre e la sorella Anastasia erano portatrici sane della malattia. Come si agisce. Ai primi segni di patologia oggi si fa un intervento che blocca le articolazioni dei ginocchi e quindi si impedisce al paziente di far piegare i ginocchi. Il paziente purtroppo dopo camminerà male. Come si elimina l'emofilia? Con lo stesso sistema della Beta Talassemia Minor, della microcitosi. Se tutte le ragazze con microcitosi non facessero più figli ma li adottassero allora la malattia scomparirebbe. Il grosso problema delle emofilie erano le infezioni.

L'emofilia B è trasmessa recessivamente e riguarda il fattore IX. L'emofilia C è una forma molto particolare quasi esclusiva della razza ebraica ed è legata al fattore XI. Ritorniamo al vWF e diciamo che la malattia di vW è la più frequente malattia emorragica ereditaria autosomica dominante, raramente recessiva. Vi sono molte varianti cliniche della malattia. Quando abbiamo un sanguinamento eccessivo rispetto alla lesione, se ci sono sanguinamenti frequenti in assenza di un taglio importante, se ci sono enormi ecchimosi, se ci sono frequenti epistassi con mucosa nasale integra, se le gengive sembrano sane ma sanguinano allora bisogna sempre pensare alla malattia di vW. Esistono 6 varianti. Coagulopatie acquisite Sono situazioni che non sono ematologiche, sono epatologiche, gastroenterologiche, internistiche, chirurgiche. Una carenza della vitamina K si ha nella malattia emorragica del neonato, nelle ostruzioni biliari, nel malassorbimento, se si perde l'antagonista di vitamina K, nel digiuno, negli alcolisti, nei CID, nella fibrinolisi sistemica, chi fa tante trasfusioni, chi fa chemioterapia etc.. Quindi una coagulopatia acquisita può avere miriadi di origini. Le conseguenze cliniche di una CID è che si ha un fallimento multiorgano. Cause di CID Patologie ostetriche, placenta previa, feto morto etc.. ma la CID è molto meno frequente della porpora trombotica. Una CID in un paziente terminale non si cura in alcun modo quindi egli morirà di CID. Quando c'è un a-PTT allungato ma non è un'emofilia e non è un vW, e in più vi è il fibrinogeno ridotto, D-dimero aumentato e si riduce l'antitrombina III e si riducono le piastrine, si può trattare solo di una CID. Nel Moskowitz e in tutte quelle malattie rare di cui sopra, ci sono solo le piasrtine ridotte mentre gli altri esami sono normali.

Se il D-dimero aumenta anche tutte le volte che hai una trombosi bisogna fare attenzione all'età delle persone. Perchè se si trova un D-dimero aumentato con aPTT normale e piastrine ridotte in una signora di 87-88 anni, non si sa perchè, ma non è rilevante. Questo solo nelle persone ansiane. Una cosa che non è ematologica ma è reumatologica è il signore con LAC. Esiste l'anticoagulante Lupico (LAC) conosciuto anche come Ac antifosfolipidi. Questo anticoagulante lupico è stato descritto nel 1952 ed è un inbitore acquisito di natura γ-globulinica. È ritenuto erroneamente come esclusivamente diretto contro componenti fosfolipidici nell'atttivaizone del FX e della protrombina. È un anticoagulante perchè allunga l'a-PTT ed è lupico perchè presente in patologie reumatologiche. C'è un paradosso cioè non è che fa sanguinare ma provoca trombosi arteriosa, venosa ed aborti. Questi autoAc non riconoscono il realtà fosfolipidi come la cardiolipina, ma una glicoproteina plasmatica β GPI. Quando si trova un a-PTT allungato dobbiamo richiedere: vWF, F VIII e FIX ma anche ricercare la carenza negli altri fattori e il LAC. Per prescrivere la pillola anticoncezionale deve essere escluso nella paziente uno stato trombofilico. Oppure chi trova una trombosi venosa all'ecodoppler deve far fare al paziente il Ddimero. I test genetici disponibili nelle diagnostiche di routine sono le famose mutazioni. Le tre mutazioni famose sono: la mutazione del fattore V, mutazione del gene della protrombina fattore II e test MTHFR. Chi ha una mutazione del fattore V ha un aumento di probabilità di avere una trombosi che va da 5 a 10 volte rispetto a un soggetto normale se è eterozigote, e di ben 100 volte se è omozigote. Questo è un soggetto che rischia di morire improvvisamente e in ogni momento se non sa di avere questo problema. Invece chi ha una mutazione del gene della protrombina c'è il rischio di avere una trombosi.

Invece la mutazione MTHFR è associata all'aumento di omocisteina. Se l'omocisteina è normale non importa fare il dosaggio dell'MTHFR. Poi esistono delle forme ereditarie di trombofilia. Un'altra patologia sono le trombosi venose profonde (VTE). I fattori predisponenti sono l'età, l'obesità, la gravidanza, la terapia oromonale sostitutiva, la prolungata stazione eretta. I principali fattori di rischio sono aterosclerosi, neoplasie,malattie ematologiche, insufficienza cardiaca, interventi chirurgici recenti, traumi, inattività, avere avuto episodi trombotici etc... Un fattore di rischio molto comune oggi sono i sedili degli aereei che sono troppo piccoli e stretti e le persone stanno ferme per tempi troppo prolungati.

Indice •

•

•

•

•

Pag. 2: introduzione concetti base;

e

Pag. 13: le anemie; Pag. 74: leucemie mieloidi acute, leucemie mieloidi croniche, policitemia vera; Pag. 127: trombocitemia essenziale, leucemia linfatica cronica, sindromi mielodisplastiche; Pag. 147: monoclonali;

gammopatie

•

•

•

Pag. 166: i linfomi; Pag. 179: le emorragie; Pag. 193: indice.