Compendiu de Recuperare Medicala Ioana Mircea

IOANA MIRCEA

COMPENDIU DE RECUPERARE MEDICALĂ

2004

Cuvânt înainte În societatea modernă, recuperarea medicală reprezintă un domeniu de mare actualitate, aflat într-o continuă dezvoltare. Motivele sunt lesne de înţeles, dacă luăm în considerare două aspecte esenţiale : incidenţa tot mai mare a bolilor cronice şi traumatismelor, precum şi creşterea numerică a populaţiei de vârsta a treia. Contribuie în plus accentuarea gradului de conştientizare a societăţii privind importanţa reintegrării individului, afectat de boală sau traumatism, în mediul familial şi socio-profesional. În ultimele decenii se constată o preocupare tot mai intensă a factorilor de decizie din sistemul de sănătate, în direcţia promovării autonomiei pacientului în viaţa cotidiană. Ori, tocmai acesta este scopul final al recuperării medicale : optimizarea calităţii vieţii, prin creşterea gradului de independenţă funcţională. Subliniez faptul că există numeroase situaţii patologice în care tratamentul medical şi chirurgical este limitat, astfel încât abordarea terapeutică majoră constă în recuperarea medicală. Intervenţia deficitului

reabilitativă

funcţional,

î şi

pentru

a

propune permite

ca

obiectiv

pacientului

primordial

reducerea

recâştigarea

maximei

independenţe; dacă recuperarea completă este imposibilă, atunci obiectivele terapiei se axează pe adaptarea individului la condiţiile disabilităţii restante. Recuperarea

medicală

este

un

domeniu

de

activitate

inter-

şi

multidisciplinară, cointeresând (în mai mare sau mai mică m ăsură) diverse specialităţi medicale, care au legătură cu refacerea sau ameliorarea stării de sănătate a unui individ, în diferite momente ale evenimentului morbid. Din acest motiv, apreciez ca fiind foarte importantă cunoaşterea, de către studenţii din învăţământul medical a posibilităţilor, metodologiei şi limitelor medicinii reabilitative, în condiţiile în care ea poate fi un instrument util pentru mai binele viitorilor lor pacienţi.

Consideraţiile de mai sus m-au determinat să scriu acest compendiu (având valoare de curs), cu intenţia de a oferi un ghid care să faciliteze formarea unui mod de gândire centrat pe asigurarea unui nivel acceptabil de calitate a vieţii pacienţilor, cu ajutorul mijloacelor specifice recuperării medicale. Compendiul se adresează studenţilor, medicilor de diverse specialităţi (între care menţionez în mod special medicii de familie, fără de care re-inserţia sociofamilială nu ar putea fi finalizată), precum şi terapeuţilor reabilitatori. Lucrarea constă din două parţi : recuperării medicale şi

În prima parte este descris cadrul general al

aspectele psiho-sociale corelate cu disabilitatea utilizate în domeniul

În partea a doua sunt expuse principalele modalităţi

recuperării şi tehnici intervenţionale specifice Pentru elaborarea acestui material am luat în considerare bazele ştiinţifice ale utilizării

metodologiei

reabilitative,

actualităţile

conceptuale

şi

tehnicile

moderne de aplicare a intervenţiei terapeutice. Lucrarea de faţă este rezultatul unei experienţe acumulate în decursul a două decenii de studiu şi practică clinică în domeniul medicinii reabilitative, timp în care nu am încetat să descopăr frumuseţea acestei specialităţi medicale şi cât de simplu este uneori să faci bine, dacă–i cunoşti şi exploatezi posibilităţile de intervenţie terapeutică.

Ioana Mircea medic primar recuperare, medicină fizică şi balneologie î

n

ştiinţe medicale

Oradea, 27.05.2004

d

o

c

t

o

r

CUPRINS I. PARTEA GENERALĂ Cap. 1 : Recuperarea medicală – noţiuni generale Introducere Obiectivele şi metodologia recuperării medicale Abordarea clinico-terapeutică în recuperarea medicală Actualităţi conceptuale Rolul medicului de familie în procesul reabilitativ Importanţa medicinii reabilitative în profilaxie Cap. 2 : Aspecte psiho-sociale particulare în disabilitatea fizic ă asociată cu handicap Consecinţele psiho-sociale ale disfuncţiilor fizice Reacţiile individului cu disfuncţie fizică Reacţiile societăţii faţă de disfuncţia fizică Adaptarea la disfuncţia fizică Etapele adaptării la disfuncţia fizică Consideraţii psiho-sociale asupra tratamentului reabilitativ al disfuncţiilor fizice Abordarea inter-personală în cadrul tratamentului de recuperare

II. METODOLOGIA SPECIFICĂ Cap. 3 : BALNEO-CLIMATOTERAPIA Climatoterapia Clasificarea bioclimatelor din România Aclimatizarea Balneoterapia Apele minerale Gazele naturale terapeutice Nămolurile terapeutice Cura balneo-climaterică

Cap. 4 : HIDROTERMOTERAPIA Termoterapia Bazele fiziologice ale termoterapiei Hidrotermoterapia Metode de hidrotermoterapie Cap. 5 : TERAPIA FIZICĂ INSTRUMENTALĂ Electroterapia Vibraţiile mecanice Magnetoterapia şi electromagnetoterapia Fototerapia Terapia LASER (electro) Termoterapia electro) Crioterapia Cap. 6 : KINETOTERAPIA Definiţie şi terminologie Bazele teoretice ale kinetoterapiei Testingul articular şi muscular Metode şi tehnici generale de kinetoterapie Aspecte metodologice particulare Efectele benefice ale exerciţiului kinetic Metode şi mijloace complementare utilizate în kinetoterapie Cap. 7 : MASAJUL Generalităţi metodologice Clasificarea masajului Condiţiile de executare a masajului Acţiunea fiziologică a masajului Indicaţiile masajului Contraindicaţiile masajului Procedeele (manevrele) de masaj Mobilizarea articulară

Cap. 8 : TERAPIA OCUPAŢIONALĂ Definiţie şi terminologie Bazele filozofice ale terapiei ocupaţionale Aspecte fundamentale în practica terapiei ocupaţionale Activităţile utilizate ca mijloc de tratament în terapia ocupaţională Principii metodologice de terapie ocupaţională Particularităţi psiho-sociale ale terapiei de grup Particularităţ i ale terapiei ocupaţionale în disabilitatea fizică cu handicap permanent Particularităţi ale terapiei ocupaţionale la vârstnici Particularităţi ale terapiei ocupaţionale în Psihiatrie Actualităţi conceptuale Cap. 9 : TERAPIA RESPIRATORIE Kinetoterapia respiratorie Pneumoterapia Terapia cu inhalaţii si aerosoli

1

Recuperarea medicală – noţiuni generale sinonime : reabilitare, reeducare, profilaxie terţiară

Introducere

Recuperarea medicală (RM) este cea mai nouă formă de asistenţă medicală, apărută în a doua jumătate a secolului XX, fiind într-o continuă dezvoltare şi în prezent. Reprezintă o continuare logică, absolut necesară, a actului terapeutic, de aceea recuperarea este denumită de unii autori „a treia medicină”, concept care subliniază legătura indisolubilă cu medicina profilactică („întâia medicină”) şi medicina terapeutică („a doua medicină”). Deşi în întreaga lume au apărut centre medicale specializate în asistenta de recuperare, iar în multe ţări există o specialitate medicală cu această denumire, totuşi se poate afirmă c ă recuperarea aparţine tuturor specialităţilor medicochirurgicale, în măsura în care patologia care face obiectul de activitate al acestora, determină deficit funcţional şi handicap.

Scurt istoric Recuperarea medicală s-a dezvoltat după la doilea război mondial, ca o necesitate pentru vindecarea sau compensarea invalidităţilor determinate de acesta. Epidemiile de poliomielita de la sfârşitul deceniului al 4-lea şi începutul celui de al 5-lea, au condus la apariţia a zeci de mii de cazuri de copii cu handicap, fapt care a impulsionat conturarea recuperării ca un domeniu nou al asistenţei medicale, cu obiective şi mijloace proprii. În contextul schimbării condiţiilor de viaţă în societatea de tip occidental, s-a manifestat atât o tendinţă generală de deplasare a morbidităţii de la bolile acute

2 spre patologia cronică şi traumatologie, cât şi o continuă creştere numerică a populaţiei de vârsta a treia, aspecte care au contribuit în mod esenţial la justificarea importanţei recuperării ca parte integrantă a sistemului de asigurare a calităţii vieţii. În acest sens, implementarea conceptului de recuperare s-a manifestat prin instituţionalizarea sa în toate ţările dezvoltate din lume. Treptat s-a conturat o specialitate medicală nouă, cu metodologie specifică, care utilizează echipamente medicale adecvate, au apărut unităţi medicale profilate, s-a dezvoltat cercetarea ştiinţifică în domeniu şi s-au editat lucrări de specialitate. Odată cu dezvoltarea preocupărilor societăţii moderne pentru asigurarea nu numai a sănătăţii, ci şi a calităţii vieţii, conceptul de recuperare continuă să se diversifice din punct de vedere metodologic, în paralel cu răspândirea sa pe plan mondial, sub atenta coordonare a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) În ţara noastră, primele unităţi medicale profilate pentru asistenţa de recuperare au fost Sanatoriile balneare pentru copii cu sechele de poliomielită (Gura Ocniţei, Techirghiol, 1 Mai). Apariţia serviciilor de RM şi fizioterapie a fost statuată în anul 1971, printrun ordin al Ministerului Sănătăţii. „Actul de naştere” al RM, prin care s-a implementat conceptul de RM în medicina românească, datează din anul 1974, cu ocazia celei de a V-a Sesiuni Ştiinţifice a Academiei Ştiinţelor Medicale. În acest context au fost iniţiate primele dezbateri între specialităţile medicale interesate, s-au precizat sarcinile şi cadrul organizatoric al RM şi s-a elaborat definiţia recuperării.

Definiţie Recuperarea reprezintă o „activitate complexă (medicală, educaţională şi socio-profesionala), prin care se urmăreşte restabilirea cât mai deplină a capacităţilor funcţionale, reduse sau pierdute de către o persoană (adult sau copil), în urma unor boli congenitale sau dobândite, ori a unor traumatisme,

3 precum şi dezvoltarea mecanismelor compensatorii şi de adaptare, care să-i asigure în viitor posibilitatea de muncă sau auto-servire, respectiv o viaţă activă, independentă economic şi/sau social” (definiţie formulată la a V-a Sesiune Ştiinţifică a Academiei de Ştiinţe Medicale Române din 22-23 ianuarie 1974). Rezumând această lungă definiţie, trebuie reţinut că recuperarea este procesul prin care se promovează optimizarea stării de sănătate fizică şi psihica (pierdută de un individ datorită unei boli sau traumatism), în contextul existent din punct de vedere socio-economic, vocaţional (profesional) şi/sau educativ. Aşadar, recuperarea este un proces complex şi unitar, deoarece are ca scop atât să restabilească s ănătatea individului, cât şi să-l redea familiei, locului de munca şi societăţii, ca pe o persoană utilă sieşi şi celor din jur. Se observă c ă în cadrul conceptului de recuperare există două aspecte complementare, egale ca importanţă : 1. recuperarea medicală 2. recuperarea socio-profesională Complexitatea acestor două obiective necesită o metodologie specifică fiecăruia şi impune crearea unor unităţi de asistenţă diferite ca scop, organizare şi dotare. Deşi asistenţa de RM există la noi în ţară de peste 30 de ani, încă se constată

persistenţa

unor

neclarităţi şi

confuzii

cu

privire

la

indicaţiile,

obiectivele şi limitele acesteia. Astfel, o parte a corpului medical, chiar în cadrul specialităţilor

beneficiare,

cunoaşte

destul

de

aproximativ

metodele

şi

posibilităţile acestei asistenţe. În acest sens, subliniem câteva noţiuni importante privind recuperarea în general şi recuperarea medicală în special : constituie „restantul

domeniul

de

lucru

al

recuperării

medicale

îl

funcţional” reprezintă

reeducarea

obiectivul

fundamental

al

recuperării

funcţională, având ca scop final optimizarea calităţii vieţii pacientului

îl

4 atât desfăşurarea procesului de

scopul

final

al

recuperării,

cât

şi

recuperare sunt axate pe conservarea demnităţii individului afectat de boală sau accident atinge scopul propus

metodologia prin care recuperarea medicală î şi

este strict individualizată, atât în funcţie de patologia în cauză cât şi de necesităţile/expectativele fiecărui pacient preveni instalarea sau

recuperarea

este

necesară

pentru a

permanentizarea deficitului funcţional, precum şi pentru a minimaliza consecinţele acestuia asupra independenţei funcţionale şi calităţii vieţii recuperarea medicală este întotdeauna o activitate multi-disciplinară (include diverse „figuri profesionale”) şi inter-disciplinară (necesită colaborarea între diferite specialităţi medico-chirurgicale) pentru optimizarea rezultatelor reeducării funcţionale este necesară implicarea activă a pacientului şi aparţinătorilor acestuia în desfăşurarea activităţii de recuperare medicală, conform conceptelor moderne de „reabilitare integrată” (implicarea pacientului) şi „reabilitare avansată” (implicarea aparţinătorilor) dată fiind complexitatea scopului propus, activitatea de recuperare se desfăşoară întotdeauna într-o echipă, din care fac parte diverse „figuri profesionale”, fiind coordonată de medicul specialist recuperarea

medicală

completează

posibilităţile

profilactice

şi

terapeutice medico-chirurgicale intervenţia terapeutică reabilitativă poate anterioară, concomitentă sau ulterioară celorlalte intervenţii medico-chirurgicale există faze ale bolilor din diverse domenii de patologie care constituie direct (uneori chiar exclusiv) obiectul de activitate al recuperării medicale există boli, sau faze ale bolilor din diverse domenii de patologie pentru care recuperarea medicală este contraindicată

5 recuperarea medicală are o metodologie specifică, care utilizează în scop profilactic şi terapeutic în special factorii fizici, cu acţiune asupra structurilor anatomo-funcţionale, mecanismelor fiziologice şi verigilor fiziopatologice deoarece prin modul lor de acţiune factorii fizici declanşează răspunsuri complexe

din

partea

organismului,

„prescripţia” acestor mijloace

terapeutice nu se deosebeşte cu nimic de oricare altă indicaţie medicală, din punctul de vedere al principiilor de competenţă în practica clinică recuperarea medicală poate utiliza şi alte posibilităţi terapeutice (medicaţia,

intervenţiile

chirurgicale

corective,

mijloacele

ajutătoare

pentru viaţa cotidiană), dar numai în scop adjuvant şi dacă sunt absolut necesare pentru optimizarea reeducării funcţionale pentru a-şi realiza scopul, activitatea de recuperare medicală impune conceperea unui proiect reabilitativ (care cuprinde obiectivele generale şi etapele

reabilitării,

echipa

de

recuperare),

pe

baza

căruia

se

organizează programul reabilitativ (care cuprinde obiectivele de etapă, detalierea mijloacelor utilizate şi modul de aplicare în practică) pentru optimizarea rezultatelor recuperării este necesară monitorizarea periodică a reeducării funcţionale şi adecvarea continuă a programului reabilitativ, în funcţie de evoluţia clinico-reabilitativă a pacientului monitorizarea evoluţiei reabilitative şi aprecierea finală rezultatelor recuperării se realizează

atât

prin

modalitatea

clinico-subiectivă

(aprecierea în funcţie de percepţia medicului şi a pacientului), cât şi prin modalitatea obiectivă (scale de evaluare). Subliniem faptul că asistenţa de RM este imperios necesară în prezenţa unei disfuncţii fizice sau psiho-senzoriale permanente, sau care se prelungeşte în timp. Desigur că şi în cadrul unei boli acute se poate instala un sindrom disfuncţional, dar, în general acesta dispare odată cu celelalte semne ale bolii,

6 în urma asistenţei medico-chirurgicale. În aceste cazuri, recuperarea medicală poate

fi

benefică prin scurtarea duratei fazei acute, cu ameliorarea

simptomatologiei

şi

reducerea

intensităţii

tabloului

clinic

disfuncţional,

consecinţa fiind ameliorarea gradului de independenţă funcţională a pacientului. Odată cu apariţia conceptului de recuperare, integritatea anatomică, ca şi condiţie a stării de sănătate, devine o noţiune perimată. Recuperarea prevede amplificarea conceptului de sanogeneză odată cu lărgirea cadrului terapeutic, prin asocierea la tratamentul medico-chirurgical clasic, a metodologiei proprii recuperării funcţionale. În cele mai multe cazuri, recuperarea funcţională nu apare spontan (in timpul unei convalescenţe pasive), ci este un proces care solicită participarea activă a pacientului pentru reantrenarea funcţiei deficitare şi atribuie medicului responsabilităţi privind re-inserarea pacientului în familie, profesie şi comunitate.

Clasificarea OMS Este binecunoscută secvenţialitatea clasică a unei boli : etiologie – efect patomorfic şi fiziopatologic – manifestare clinică. Din punctul de vedere al recuperării medicale, aceasta secvenţialitate este relevantă pentru o boală acută, dar nu şi pentru o boală cronică sau un traumatism. În aceste cazuri se ia în considerare şi secvenţialitatea patologiei pe linie disfuncţională : infirmitate – incapacitate – handicap. În sensul celor arătate mai sus, comisia de experţi ai Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, în urmă cu aproape 25 de ani, a alcătuit şi publicat un manual privind clasificarea consecinţelor bolii, în ceea ce priveşte incapacitatea, infirmitatea şi

handicapul

: ICIDH ( „International Classification of

Impairments, Disabilities and Handicaps”) OMS 1980. Infirmitatea („Impairment”) Infirmitatea reprezintă orice pierdere/anormalitate a unei structuri/funcţii (psihice, fiziologice, anatomice).

7 Infirmitatea poate fi temporară sau definitivă. Din definiţie rezultă faptul că infirmitatea este o noţiune largă, cuprinzând atât o pierdere anatomică (a unui ţesut, organ, segment sau membru), cât şi o disfuncţionalitate a unui organ sau sistem (cu sau fără pierdere de structură). Infirmitatea reflectă în principal tulburările de la nivelul organului lezat. De exemplu, infirmitate poate fi : -

pierderea unui deget sau a unui ochi

-

scăderea forţei musculare a unui grup muscular

-

lipsa de coordonare a mişcărilor unui segment

-

scăderea auzului

-

respiraţia dispneică, etc.

Incapacitatea („Disability”) Incapacitatea reprezintă reducerea/pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerată ca fiind normală/obişnuită pentru un individ. Incapacitatea poate fi : reversibilă sau ireversibilă progresivă sau regresivă Din definiţie rezultă faptul că incapacitatea este consecinţa unei infirmităţi, pe care o reflectă în termeni de performanţă funcţională şi activitate curentă. Aşadar, infirmitatea exprimă consecinţa locală a bolii (la nivelul organului lezat), iar incapacitatea exprimă

rezultatul

acesteia

asupra

individului

(capacitatea de a executa unele activităţi). În acest sens, există variate tipuri de incapacitate : -

de locomoţie

-

de dexteritate

-

de auto-îngrijire

-

de comunicare, etc.

Astfel, datorită diverselor infirmităţi, un bolnav nu poate : accidentat -

să urce o scară sau să meargă pe un teren să deschidă uşă sau un robinet

8 să scrie sau să înţeleagă cuvintele pe care le aude

greu audibilă,

să articuleze corect cuvintele sau vocea lui este

etc. Ţinând cont de cele expuse mai sus, subliniem doua aspecte importante : orice incapacitate are la bază o infirmitate incapacitate

nu orice infirmitate determină neapărat şi o

Handicapul („Handicap”) Handicapul reprezintă dificultatea unui individ de a realiza relaţii normale cu mediul de viaţă, în concordanţă cu vârsta, sexul, condiţiile sociale, economice şi culturale. Handicapul este determinat de o incapacitate (datorată prezenţei unei infirmităţi), dar se manifestă numai atunci când această stare de incapacitate intră în conflict cu mediul social, educaţional sau de muncă. Aşadar, handicapatul este un infirm care nu poate face faţă cerinţelor generale şi necesitaţilor speciale ale mediului în care trăieşte. În acest sens, persoana cu handicap nu se poate manifesta ca un individ cu identitate normală şi completă. De exemplu, individul cu diverse tipuri de handicap nu se poate manifesta normal/complet ca elev, ca muncitor, ca persoană independentă, ca soţ, ca prieten, etc. Din cele expuse mai sus, rezultă faptul că în cadrul acestei clasificări OMS, exista diverse tipuri de handicap : -

de orientare în mediu

-

de mobilitate

-

educaţional (de instruire)

-

ocupaţional (cu sau fără consecinţe economice)

-

de integrare socială sau familială, etc.

A „trata” handicapul înseamnă a obţine o implicare cât mai completă a pacientului în colectivitate şi/sau integrarea în mediul de viaţă şi de muncă, pentru a-şi putea asuma rolul care-i revine ca individ.

9 De asemenea, subliniem doua aspecte importante : nu orice infirmitate cu incapacitate determina handicap nu trebuie confundată noţiunea de „handicap” cu cea de „invaliditate”. „Invalid” este o persoana care şi-a pierdut, parţial sau total, capacitatea de muncă, pe o perioadă de timp, din cauza de boală sau accident, cu reducerea consecutivă a veniturilor realizate prin muncă. Aşadar, noţiunea de „invaliditate” are la bază un concept medical în strânsa corelaţie cu unul economico-administrativ. Bazat pe acest criteriu, în legislaţia din România exista trei grade de invaliditate. Încadrarea unui individ într-unul din aceste grade de invaliditate se justifică prin prezenţa anumitor forme, tipuri şi intensităţi de infirmitate şi incapacitate, cu sau fără handicap. „ICIDH – OMS 1980” are o importantă valoare pentru aprecierea clară a stării disfuncţionale, determinată de boală sau traumatism, precum şi a repercusiunilor acesteia asupra unui individ. În plus, această clasificare cuprinde şi conceptul modern de asistenţă recuperatorie, precum şi strategia acestei asistenţe. În prezenţa unei infirmităţi, asistenţa de recuperare medicală se va concentra direct asupra deficitului funcţional, utilizând metode tehnice adecvate pentru ameliorarea sau chiar dispariţia acestuia. De exemplu : se va proteza membrul amputat, se va reface mobilitatea unei articulaţii cu redoare, etc. Deseori, în prezenţa incapacităţii determinate de o infirmitate, strategia asistenţei de recuperare se complică, deoarece nu mai este suficientă doar încercarea de a ameliora deficitul funcţional la nivelul individului, ci devine necesară şi modificarea mediului ambiant. Această intervenţie are scopul de a facilita activităţile pacientului, care ar fi imposibil sau foarte dificil de executat, daca ele s-ar desfăşura în mediul obişnuit de viaţă şi/sau muncă al bolnavului.

10 De exemplu : la un pacient cu limitare marcată a mobilităţii articulare la nivelul şoldurilor sau genunchilor, se urmăreşte : -

ameliorarea infirmităţii : prin reducerea redorii articulare

-

estomparea incapacităţii de a urca sau de a coborî scările : prin micşorarea înălţimii treptelor de la nivelul scărilor locuinţei

-

evitarea

handicapului

privind

utilizarea

mijloacelor

de

transport în comun : prin prelungirea scărilor de acces în autobuze şi trenuri, până aproape de nivelul trotuarului sau peronului la o pacientă cu limitare marcată a mobilităţii degetelor şi deformări ale mâinilor prin poliartrită reumatoidă, se urmăreşte : -

ameliorarea

infirmităţii : prin reducerea inflamaţiei şi

ameliorarea prehensiunii -

estomparea incapacităţii de a se auto-alimenta : prin aplicarea unor manşoane pentru a îngroşa mânerelor tacâmurilor

Aceste exemple subliniază faptul că recuperarea incapacităţii nu înseamnă numai tratarea infirmităţii, ci şi ameliorarea condiţiilor de viaţă şi de muncă, cu modificarea mediului ambiant al individului. În plus, trebuie să luam în considerare şi faptul că pacientul trăieşte într-o colectivitate în care are un rol bine stabilit. Boala sau accidentul pot să afecteze nu numai funcţiile organismului singular, ci şi relaţiile individului cu colectivitatea şi/sau ambientul. Dificultatea sau imposibilitatea de a se integra în societate şi/sau mediul ambiant fac parte din noţiunea de „handicap”. De exemplu : -

un copil are dificultăţi în a urma programul normal de şcolarizare, deci are un „handicap educaţional”

11 Cauzele pot fi variate : surdomutitatea, cecitatea, deficitul motor sau psihic. Acest handicap poate fi estompat cu ajutorul şcolilor şi programelor de învăţământ speciale. -

un muncitor, după o boală sau accident, nu-şi mai poate exercita meseria (nu-şi mai poate câştiga existenţa), deci are un „handicap ocupaţional”

Acest handicap poate fi rezolvat prin re-profesionalizarea într-o meserie posibil de realizat cu restantul funcţional. Deoarece muncitorul nu-şi mai poate câştiga existenţa cu vechea meserie, el are şi un „handicap economic”. Noţiunea de „handicap economic” derivă din noţiunea de „handicap ocupaţional” şi

se

referă

la

un

venit

insuficient

pentru

a

putea

oferi

independenţă pacientului. Acest tip de handicap este deseori dificil de rezolvat, necesitând existenţa unei posibilităţi de a desfăşura activităţi lucrative paralele, sau ajutoare sociale, etc. Se observă c ă asistenţa handicapului ocupaţional şi economic necesită implicarea şi a altor instituţii decât cele medicale, dar medicul va participa întotdeauna la rezolvarea acestora în calitate de consilier.

Obiectivele şi metodologia recuperării medicale

Reţinem că recuperarea priveşte omul ca parte integrantă a colectivităţii şi mediului ambiant, scopul ei final fiind acela de a asigura pacientului o viaţă activă, independentă economic şi/sau social. Din cele expuse reiese faptul că recuperarea este un proces complex interdisciplinar şi multi-disciplinar, fiind implicaţi specialişti din diferite domenii de activitate, nu numai din domeniul medical. Aceasta înseamnă c ă analiza şi decizia privind recuperarea unui caz necesită o echipă formată din toţi

2

1

specialiştii implicaţi în conceperea şi realizarea programului de recuperare pe termen lung al respectivului pacient. La noi în ţară, realizarea acestui deziderat în practică este încă dificilă în prezent, fiind necesară perfecţionarea organizatorică a actualului sistem de asistenţă medicală. Indicaţiile recuperării medicale Pot fi sistematizate în următoarele domenii de patologie : Afecţiuni locomotorii de cauza neurologică, reumatologică, sau ortopedico-traumatologică Afecţiuni cardio-vasculare Afecţiuni respiratorii (inclusiv afecţiuni extra-pulmonare generatoare de disfuncţii ventilatorii) Afecţiuni reno-urinare Afecţiuni digestive Afecţiuni metabolice şi nutriţionale (inclusiv diabetul) Afecţiuni endocrine Afecţiuni genitale Afecţiuni senzoriale (văzul, auzul, inclusiv surdomutitatea şi tulburările de vorbire de diferite cauze) Afecţiuni psihice sau comportamentale În toate aceste domenii de patologie pot să apară infirmităţi generatoare de incapacităţi, care constituie obiectul de activitate al recuperării medicale, în cadrul unei abordări complexe socio-profesionale, educaţionale şi psihologice privind diversele tipuri de handicap ale acestor pacienţi. Metodologia recuperării medicale După cum asistenţa profilactică şi terapeutică şi-au precizat o metodologie specifică în funcţie de obiectivele lor, la fel şi asistenţa de recuperare şi-a definit propriile metode şi tehnici de lucru.

13 Metodele utilizate în recuperarea medicală se pot sistematiza în următoarele modalităţi terapeutice : Fizioterapia (terapia prin factori fizici), care include : -

Balneo-Climatoterapia

-

Hidro-Termoterapia

-

Electroterapia

-

Kinetoterapia

-

Masoterapia

Terapia ocupaţională (ergoterapia) Ortezarea Protezarea (inclusiv protezarea auzului şi văzului) Logopedia Terapia cognitivă (psiho-comportamentală) Terapia vocaţională (educaţională, re-profesionalizarea) Fiecare

dintre

aceste

modalităţi

terapeutice

are

propriile

tehnici

de

tratament, care, în fizioterapie se numesc „proceduri”, iar în ergoterapie sunt denumite „activităţi”. Odată cu dezvoltarea şi diversificarea conceptului de recuperare, s-au individualizat aspecte particulare privind reeducarea funcţională în diverse tipuri de disabilităţi, care beneficiază de metodologii reabilitative specifice. De exemplu : reeducarea deglutiţiei, reeducarea micţiunii şi defecaţiei, reeducarea vorbirii, etc. Pe lângă tehnicile proprii, recuperarea medicala utilizează, ca modalităţi adjuvante/complementare, diferite mijloace ale asistentei terapeutice, cum sunt: dietetica, medicaţia, intervenţiile chirurgicale, etc. Etapele recuperării Conform viziunii OMS, etapele procesului de recuperare sunt următoarele : I. Recuperarea medicală (medical rehabilitation) Reprezintă prima etapă a recuperării.

14 Coincide cu faza acută şi subacută a bolii şi se desfăşoară într-o secţie clinica cu profil medical sau chirurgical (reumatologie, neurologie, ortopedietraumatologie, etc). În această etapă se administrează tratamentul medico-chirurgical adecvat fazei acute a bolii, precum şi proceduri adjuvante menite să prevină sau să limiteze complicaţiile şi disfuncţionalităţile. Dacă după faza acută a bolii pacientul nu prezintă sechele disfuncţionale, el poate beneficia ulterior (după un anumit interval de timp) de tratament în staţiunile balneo-climaterice, cu scopul de a consolida rezultatele terapiei administrate şi prevenirii instalării în timp a unor procese degenerative (profilaxie secundară). II. Recuperarea profesională (vocational rehabilitation) Reprezintă a doua etapă a recuperării. Începe în momentul în care pacientul părăseşte secţia de spital cu sechele disfuncţionale, fiind axată pe problematica profesională (re-inserarea la locul de muncă avut anterior sau re-profesionalizarea). În această etapă există o colaborare între diferiţi specialişti, care evaluează: aptitudinile/capacităţile pacientului caracteristicile/solicitările locului de muncă Prin coroborarea datelor rezultate în urma acestor două bilanţuri, se obţin concluzii privind orientarea profesională a pacientului la finalul programului de recuperare funcţională în curs de desfăşurare. În baza concluziilor, pot exista mai multe soluţii privind pacientul în cauza : -

re-întoarcerea la postul de lucru şi/sau activitatea avute anterior (reprezintă soluţia ideală)

-

re-întoarcerea într-un post de lucru asemănător celui avut anterior, după o re-adaptare profesională şi modificarea utilajului (adaptat la deficienţa funcţională reziduală)

-

schimbarea postului de lucru/activităţii avute anterior

15 (re-orientarea profesională), după o nouă pregătire profesională adecvată restantului funcţional -

dirijarea spre un post rezervat persoanelor cu deficienţe

-

activitate într-un atelier protejat, destinat celor cu deficienţe similare

-

activitate la domiciliu. III. Recuperarea socială (social rehabilitation)

Reprezintă a treia etapa a recuperării. Este axată pe rezolvarea problemelor vieţii cotidiene, respectiv : auto-servirea, deplasarea în interiorul locuinţei, deplasarea în exterior cu diferite vehicule, etc. Pentru rezolvarea acestor probleme este necesară o aparatură specială, diverse mijloace tehnice corective adăugate uneltelor şi instrumentelor utilizate de pacient, adaptări ale mijloacelor de transport, etc. La rezolvarea acestor probleme participă tehnicieni specializaţi, în colaborare cu personalul medico-sanitar.

Echipa de recuperare („rehabilitation team”) Recuperarea medicală, fiind un domeniu de activitate complex, necesită o strânsa colaborare : -

inter-disciplinară : în cadrul unei echipe formată din personal calificat în recuperarea medicală

-

multi-disciplinară : prin colaborarea între echipa de recuperare şi alţi specialişti din diferite domenii medicale şi non-medicale.

Reţinem faptul că recuperarea necesită implicarea activa a unui grup coordonat şi integrat de profesionişti cu calificare specifică. Conform standardelor internaţionale, o echipă de recuperare completă este formată din următoarele „figuri profesionale” : medic specialist fiziokinetoterapeut ergoterapeut

16 asistentă socială infirmieră profesională logoped neuropsiholog tehnician ortoped specializat în ortezare şi protezare bio-inginer dietetician terapeut vocaţional terapeut specializat în socializare şi organizarea timpului liber. Cu excepţia medicului, fiziokinetoterapeutului şi infirmierei, celelalte „figuri profesionale” nu fac parte din echipa de recuperare a fiecărui caz, ci ele pot fi incluse în echipă în funcţie de necesităţile procesului reabilitativ. Fiecare dintre aceste „figuri profesionale” au un rol precis în recuperarea pacientului, scopul colaborării lor în cadrul echipei fiind acela de a satisface necesităţile de asistenţă, de terapie medicală şi reabilitativă ale pacientului. Rolul medicului specialist : -

responsabil de proiectul reabilitativ

-

stabileşte diagnosticul reabilitativ

-

gestionează direct problematica internistică

-

intră în raport cu medicii de alte specialităţi, al căror consult este necesar pentru rezolvarea cazului

-

coordonează echipa de recuperare în realizarea proiectului şi a diferitelor programe reabilitative

-

gestionează raporturile necesare cu pacientul şi familia sa

Rolul fiziokinetoterapeutului : -

asistă pacientul în desfăşurarea recuperării funcţionale

-

participă la elaborarea proiectului reabilitativ

-

realizează programul terapeutic privind infirmitatea şi disabilitatea motorie, conform indicaţiilor medicului specialist

17 -

se preocupă de aspectul educativo-informaţional în relaţie cu pacientul, familia, şcoala, ambientul de muncă, etc.

-

utilizează toate tehnicile de reeducare funcţionala, inclusiv cu ajutorul echipamentelor de terapie fizica

Rolul ergoterapeutului : -

ajută pacientul pentru recuperarea independenţei în activităţile vieţii

cotidiene mişcare,

:

comunicare,

igiena-integritatea

respiraţie,

eliminare,

alimentare-hidratare,

cutanată,

îmbrăcare,

somn-repaus,

timp

liber-relaxare-distracţie-hobby -

urmăreşte ameliorarea abilitaţii de soluţionare a problemelor, necesară pentru re-întoarcerea în propriul ambient domestic şi de muncă

-

participă la elaborarea proiectului reabilitativ

-

îşi exercită propriile competenţe specifice în cadrul programelor terapeutice, conform indicaţiilor medicului specialist

-

se preocupă inclusiv de aspectul educativ şi informativ, în relaţie cu pacientul şi familia sa, precum şi cu şcoala, mediul de muncă, etc. scopul esenţial este ameliorarea autonomiei funcţionale a pacientului

Rolul asistentei sociale : -

evaluează impactul social, relaţional şi economic al disabilitatii asupra

persoanei, familiei, muncii şi mediului de viaţă în complexitatea sa ajută pacientul şi familia în cazul unor necesităţi/situaţii particulare -

participă la elaborarea proiectului reabilitativ

-

stabileşte raporturi de colaborare cu serviciile sociale teritoriale pentru a facilita re-întoarcerea pacientului la domiciliu în condiţii siguranţă, sau instituţionalizarea sa

Rolul logopedului : -

ajută pacientul şi familia în relaţie cu autorităţile, în ceea ce priveşte practica legală şi birocratică în domeniul problemelor de asigurare, ajutoare financiare, mijloace tehnice auxiliare

-

colaborează/consiliază/ajută la elaborarea planului de externare

18 Rolul infirmierei profesionale (nurse) : -

participă (în colaborare cu personalul auxiliar) la elaborarea proiectului reabilitativ al pacienţilor spitalizaţi în structuri sanitare sau socio-sanitare (spitalizare continuă sau de zi)

-

evaluează necesităţile de asistenţă ale pacientului

-

colaborează la identificarea obiectivelor pe termen scurt şi lung, cuprinse în proiectul şi programul reabilitativ

-

activităţile desfăşurate se referă în special la necesităţile corelate cu auto-îngrijirea/„cura persoanei” (self-care)

-

competenţele profesionale interesează în mod particular multe dintre aşa-numitele „activităţi din viaţa cotidiană”

Observaţie : în sistemul de recuperare din România nu există încă „infirmiera profesională de reabilitare”, sarcinile ei fiind preluate în mare măsură de către asistenta medicală. Rolul logopedului : -

participă la elaborarea proiectului reabilitativ

-

se adresează pacienţilor cu probleme de : comunicare, abilitaţi lingvistice, memorie, gândire şi deglutiţie

-

conform indicaţiilor medicului specialist, utilizează tehnici terapeutice

specifice pentru recuperarea : tulburărilor de vorbire (de cauză centrală sau periferică), tulburărilor cognitive şi tulburărilor de comunicare în general, alterărilor deglutiţiei (indiferent de cauză), disfagiei -

educă

pacientul

şi

familia

privind

problematica

comunicării

şi

deglutiţiei/disfagiei Rolul (neuro)psihologului :

-

participa la elaborarea proiectului reabilitativ şi programelor terapeutice

-

furnizează suportul educaţional pentru a ajuta individul cu disabilitate şi familia acestuia să se adapteze modificărilor de viaţă

19 -

susţine întreaga echipă în procesul de recuperare

Rolul tehnicianului ortoped : -

participă la elaborarea proiectului reabilitativ

-

conform indicaţiilor medicului specialist, este responsabil de ameliorarea abilitaţilor pacientului prin utilizarea mijloacelor tehnice auxiliare, ortezelor şi protezelor

-

instruieşte pacientul şi familia pentru utilizarea funcţională şi întreţinerea protezelor, ortezelor şi auxiliilor tehnologice

Rolul terapeutului dietetician : -

evaluează

necesităţile

nutriţionale

ale

pacientului

şi

activează

procedurile pentru a le satisface -

furnizează educarea şi consilierea alimentară

Rolul educatorului profesional/terapeutului vocaţional : -

participă la elaborarea proiectului reabilitativ şi a programelor terapeutice

-

participă la desfăşurarea unora dintre programele terapeutice, în raport cu competenţele profesionale prevalente, pedagogice şi vocaţionale, precum şi conform cu indicaţiile medicului specialist

-

ajută persoana cu disabilitate şi familia acestuia să identifice şi să dezvolte abilitaţi sociale şi interese viitoare, să înţeleagă posibilităţile de viitor privind sfera ocupaţională, precum şi solicitările impuse de necesitatea re-integrării comunitare şi modul în care să le satisfacă

Rolul animatorului (terapeut specializat în activităţi recreative, socializare, organizarea timpului liber) : - participă la elaborarea proiectului reabilitativ şi programelor terapeutice - participă la desfăşurarea unora dintre programele terapeutice, în raport cu competenţele profesionale prevalente şi indicaţiile medicului specialist - ajută pacientul în dezvoltarea intereselor, ocuparea timpului liber în afara şedinţelor de terapie, în funcţie de obiectivele care trebuie atinse

20 Rolul bio-inginerului şi/sau specialistul în auxilii tehnologice : -

elaborează strategii şi furnizează echipamente pentru comunicare, controlul ambientului, amenajarea domiciliului, etc.

În desfăşurarea procesului de recuperare, uneori poate fi utilă şi intervenţia a încă două elemente ajutătoare pentru optimizarea acestuia : Asistentul spiritual (religios) : -

furnizează suportul spiritual şi emoţional persoanei cu disabilitate şi familiei acesteia, în relaţie cu schimbările de viaţă

-

ajută pacientul să accepte şi să convieţuiască cu disabilităţi iremediabile

Voluntarul : -

ajută pacientul pentru satisfacerea unor necesitaţi şi interese particulare, precum şi pentru ocuparea timpului liber

-

facilitează reluarea relaţiilor şi acceptarea disabilităţii restante

Rolul îndeplinit de fiecare dintre membrii echipei de recuperare impune competenţe specifice pentru realizarea sarcinilor care le revin. După

Beccastrini,

aceste

competenţe

specifice se grupează

în

„patrulaterul profesionalităţii”, fiind următoarele : ştiinţifico-profesionale = „a şti” tehnico-operative = „a şti să faci” organizativo-gestionale = „a şti să proiectezi şi să verifici” comunicativo-relaţionale = „a şti să fi”. În procesul de recuperare, un rol esenţial revine şi medicului de familie, care are în îngrijire pacientul respectiv : -

furnizează echipei de recuperare toate informaţiile privind pacientul, utile pentru conceperea proiectului reabilitativ şi realizarea programelor terapeutice

21 -

primeşte informaţiile asupra evoluţiei şi toate cunoştinţele utile pentru gestionarea medicală a pacientului cu disabilitate reîntors la domiciliu

Asupra importanţei medicului de familie în procesul reabilitativ vom reveni.

Alianţa terapeutică În procesul de recuperare, dată fiind complexitatea şi durata acestuia, este necesar să se stabilească o strânsă colaborare între : echipa de recuperare - pacient - aparţinători/familie Între aceşti trei factori participanţi la procesul de recuperare trebuie să existe o veritabilă „alianţa terapeutică”, materializată în cadrul unui aşa-numit „contract terapeutic”, prin care se defineşte proiectul reabilitativ şi care prevede realizarea programului reabilitativ într-o perioadă de timp determinată.

Abordarea clinico-terapeutică în recuperarea medicală

Recuperarea reprezintă un proces complex, care constă în soluţionarea problemelor privind nu numai factorii biologici (care condiţionează infirmitatea şi incapacitatea), ci şi factorii socio-ambientali, relaţionali, afectivi şi culturali ai pacientului cu disabilitate. ale

În acest sens, sunt necesare intervenţiile coordonate şi integrate

diferiţilor operatori, conform unui mod de lucru în grup. „Munca în echipă” este indispensabilă pentru alegerea corectă a activităţilor reabilitative şi organizarea unui ambient adecvat, aceste aspecte fiind orientate pentru a ajunge la maxima autonomie posibilă pentru un anumit pacient cu disabilitate. Actualmente, în medicina reabilitativă există patru elemente-cheie : pacientul cu disabilitate este elementul central : pacientul şi familia sa nu sunt numai obiectul tratamentului reabilitativ, ci sunt integraţi în echipa de recuperare ca şi componente active

22 unitatea bio-psiho-socială a pacientului : este necesară o abordare globală a pacientului, care implică un proces de „problem-solving” pentru soluţionarea problematicii complexe a fiecărui caz recuperarea se axează pe rezultatul final : obiectivul funcţional al autonomiei în diverse activităţi ale vieţii cotidiene, pe care îl doreşte pacientul şi pe care îl poate obţine, este mult mai important

decât

tehnicile,

tipul

şi

cantitatea

tratamentului

reabilitativ munca în echipă : grupul de lucru multi-profesional şi interprofesional

Proiectul reabilitativ Recuperarea este procesul de dezvoltare a unei persoane disabile, finalizat prin realizarea

întregului

potenţial

fizic,

psihologic,

social,

profesional,

ocupaţional şi educaţional, compatibil cu infirmităţile psihologice sau anatomice şi limitările ambientale. Subliniem faptul că recuperarea este un proces care se realizează cu ajutorul identificării unor obiective realiste pentru individul în cauză, care vor ghida

diversele

intervenţii

curative

şi

asistenţiale,

realizate

conform

metodologiei „problem solving” şi educaţionale. Proiectul reabilitativ individual

reprezintă

un

ansamblu

de

elemente

(elaborate de echipa de recuperare, coordonată de medicul responsabil) care se referă la următoarele aspecte : ţine

cont

în

manieră

globală

de

nevoile,

preferinţele

pacientului

(si/sau familiei, atunci când este necesar), de infirmităţile, incapacităţile şi abilităţile sale, pe lângă limitările impuse de situaţia ambientală şi resursele disponibile defineşte care sunt rezultatele dorite, expectativele şi priorităţile pacientului, familiei (atunci când este necesar) şi echipei de recuperare

23 demonstrează cunoaşterea şi înţelegerea echipei de recuperare privind ansamblul problematicii pacientului, inclusiv aspectele care nu fac obiectul unei intervenţii specifice de regulă, nu prevede o cuantificare a aspectelor de mai sus, dar oferă o descriere în termeni calitativi generali defineşte rolul echipei de recuperare privind acţiunile care trebuie realizate pentru a se ajunge la rezultatele dorite defineşte în linii generale timpii prevăzuţi, acţiunile şi condiţiile necesare pentru atingerea rezultatelor dorite este comunicat în mod comprehensibil şi adecvat pacientului şi familiei sale (atunci când este necesar) este comunicat întregului personal implicat în proiect constituie o referinţă pentru orice intervenţie îndeplinită de echipa de recuperare trebuie modificat şi adaptat atunci când : -

se manifestă o schimbare substanţială a elementelor în baza cărora

a

fost

elaborat

(necesitaţi,

preferinţe,

infirmităţi,

abilităţi-disabilităţi reziduale, limite ambientale sau ale resurselor, expectative, priorităţi) -

au fost atinse anumite rezultate bine precizate

-

se manifestă schimbări neprevăzute în ceea ce priveşte timpul, acţiunile, sau alte condiţii prevăzute în prealabil

Programul reabilitativ Este compatibil cu proiectul reabilitativ elaborat pentru pacientul respectiv. Programul reabilitativ individual reprezintă un ansamblu de elemente (elaborate de echipa de recuperare, coordonată de medicul responsabil) care se referă la următoarele aspecte : reprezintă modalitatea de implementare în practică a proiectului reabilitativ şi de verificare a validităţii acestuia

24 defineşte motivele pentru care pacientul necesită preluarea într-un anumit serviciu de medicină reabilitativă defineşte care sunt ariile de intervenţie specifică în perioada de recuperare identifica şi include obiectivele intervenţiilor care vor fi efectuate în perioada de recuperare defineşte timpii prevăzuţi pentru efectuarea intervenţiilor, precum şi modalitatea defineşte mijloacele de apreciere a rezultatelor, precum şi periodicitatea verificării individualizează personalul implicat în intervenţiile reabilitative şi responsabilităţile fiecăruia se actualizează periodic pe durata procesului reabilitativ

Actualităţi conceptuale Definiţia modernă a recuperării „Procesul de soluţionare a problemelor şi educare, în cursul căruia o persoana cu disabilitate este ajutată s ă ajungă la cel mai bun nivel de viaţă posibil, pe plan fizic, funcţional, social şi emoţional, cu cea mai redusă restricţie posibilă privind opţiunile sale operative, atât în sensul limitării infirmităţii sale, cât şi în ceea ce priveşte cantitatea şi calitatea resurselor disponibile. în

Pentru disabilitatile grave, procesul trebuie să implice şi familia şi,

general, ambientul de viaţă al pacientului”. În condiţiile metodelor

dezvoltării

conceptului

de

recuperare

utilizate, au apărut domenii particulare de recuperare : -

cardiacă

-

neurologică

-

ortopedică

şi

diversificării

25 -

respiratorie, etc.

Ele reprezintă „sub-specialităţi” ale medicinei reabilitative, care, deşi au metodologii specifice, au totuşi o caracteristică comună : utilizează activităţi şi intervenţii din medicina reabilitativă cu scopul de a recupera maximul nivel posibil al capacitaţii funcţionale a unui organ/sistem; aplicate împreună cu alte programe reabilitative, ele au ca finalitate redarea celei mai bune calităţi a vieţii unui individ cu disabilitate. Un proiect reabilitativ complet cuprinde obligatoriu un plan integrat sociosanitar, în care se regăsesc conexiunile strânse între : - programele de intervenţie sanitară, menite să dezvolte toate resursele potenţiale ale individului pentru diverse abilitaţi funcţionale - intervenţiile sociale orientate pentru dezvoltarea şi disponibilizarea resurselor şi potenţialităţilor ambientale Aceste conexiuni sunt orientate spre amplificarea şi întărirea intervenţiei reabilitative, cu scupul de a permite inserarea sau re-inserarea persoanei disabile în diversele cicluri ale vieţii sociale (şcoală, muncă, familie, timp liber, etc.).

Conceptul „problem-solving” care

Reprezintă o metodologie structurată pentru soluţionarea problemelor,

cuprinde 6 etape : - identificarea problemei - găsirea posibilelor soluţii („brain-storming”) - alegerea soluţiei - planificarea soluţiei alese - activarea soluţiei - verificarea impactului şi rezultatului

Medicina reabilitativă Reprezintă

un

complex

de

intervenţii

diagnostice,

terapeutice

şi

de

evaluare, precum şi alte procedee cu scopul de a realiza unele obiective fundamentale privind individul cu disabilitate (să se mişte, să meargă, să

6

2

vorbească, să se îmbrace, să mănânce şi să comunice eficient), dar mai ales să faciliteze re-întoarcerea acestuia (ca o persoană activă) în propriul ambient familial, de muncă, şcolar şi social. Medicina reabilitativă se caracterizează prin faptul că este axată nu pe boala propriu-zisă, ci pe consecinţele bolii, analizate în trei dimensiuni : infirmitate, disabilitate, handicap. În practică, obiectivul recuperării medicale este acela de a ajuta persoana disabilă s ă atingă cel mai înalt nivel de autonomie, permis de leziunile anatomice, fiziologice şi psihologice.

Calitatea vieţii Acest termen cuprinde multe aspecte, de la starea de bine fizică şi cognitivă până la relaţii inter-personale satisfăcătoare, sau ocuparea unui domiciliu confortabil, sau posedarea unui venit suficient pentru a putea trăi mai presus de necesităţile de supravieţuire biologică. se

În viziunea modernă asupra unui individ, conceptul de „calitate a vieţii”

corelează cu conceptul de „stare de sănătate”.

Tratamentul reabilitativ În sens larg, reprezintă nu numai o formă de terapie medicală, ci şi o formă de asistenţă

infirmieristică şi

tehnică,

sau

o

intervenţie

educativă,

sau

o

modalitate organizatorică particulară (de exemplu, la domiciliu sau în spital de zi).

Intervenţii reabilitative Schematic, se pot grupa în : tratamente = intervenţii cu scopul de a determina schimbări

pe

planul infirmităţii, incapacităţii sau handicapului condiţii

asistenţă = intervenţii cu scopul menţinerii celor mai bune permise de boală

educare-instruire pacientului sau altei consecinţele

=

persoane

intervenţii

cu

cunoştinţe

scopul utile

de

pentru

a a

transmite înfrunta

bolii.

27 Nu există o separare rigidă între aceste trei aspecte, care frecvent se suprapun.

Recuperarea intensivă (acută) Reprezintă un nivel de asistenţă în recuperarea medicală, caracterizat prin activităţi

direcţionate pentru recuperarea unor disabilităţi

importante

şi

modificabile, care necesită o puternică implicare terapeutică şi/sau de evaluare. Intervenţia/implicarea terapeutică specifică tehnico-reabilitativă are o durată de minim 3 ore pe zi.

Recuperarea extensivă (subacută) Reprezintă un nivel de asistenţă în recuperarea medicală, caracterizat prin intervenţii terapeutice cu implicare moderată (în raport cu o intervenţie asistenţială majoră), care se referă la activităţile direcţionate pentru : -

prevenirea agravărilor posibile la pacienţii disabili stabilizaţi

-

subiecţii având o disabilitate cu recuperare lentă, dar care nu pot beneficia/suporta un tratament intensiv

-

indivizii afectaţi de disabilitati cronice evolutive

Intervenţia/implicarea

terapeutică

specifica a personalului tehnico-

reabilitativ este de sub 3 ore pe zi, dar oricum minim 1 oră pe zi. Pentru persoanele non-autosuficiente se poate desfăşura pe o perioadă mai lunga de timp.

Recuperarea funcţională Reprezintă o combinaţie inter-profesională de tehnici, direcţionate pentru ameliorarea

prognosticului

funcţional

al

efectelor

patologice

disabilitante

localizate şi/sau generale. Cuprinde mai multe domenii de intervenţie : -

reeducarea motorie = prin aplicarea metodelor fizioterapeutice se urmăreşte recuperarea utilizării muşchilor afectaţi şi întărirea muşchilor intacţi

-

recuperarea profesională = folosind posibilităţile motorii recuperate şi studiind eventuala utilizare a unor auxilii tehnice, are ca scop

8 învăţarea funcţionale

sau

maxima

recuperare

a

tuturor

2

activităţilor

necesare pentru inserarea/re-inserarea profesională viaţă

recuperarea

abilitaţilor/capacitaţilor

necesare

pentru

o

autonomă în comunitate să

-

logopedia = pentru a-i permite individului să recupereze şi dezvolte capacităţile de comunicare

de

-

recuperarea autonomiei pentru evitarea sau reducerea necesitaţii asistenţă continuă

Recuperarea cognitivă Constă într-o intervenţie direcţionată pentru recuperarea activităţii cognitive, bazată

pe

identificarea,

evaluarea

şi

terapia

deficitelor

cognitive

şi

comportamentale ale pacientului. Este orientată terapeutic astfel încât să obţină modificări funcţionale prin: susţinerea/întărirea sau restabilirea modelelor de comportament dobândite anterior -

formarea de noi modele de activitate cognitivă sau mecanisme pentru compensarea compromiterii neurologice

Recuperarea profesională (vocaţională) Proces de evaluare, ameliorare şi dezvoltare a abilitaţilor fizice şi psihice ale persoanei disabile, cu scopul de a reduce infirmităţile şi disabilităţile, facilitând astfel ajungerea în situaţii lavorative cu poziţie identică celei avute de muncitorii non-disabili Acest obiectiv se realizează cu ajutorul instruirii identificării

profesionale

şi

unui traseu profesional adecvat.

Recuperarea socială Reprezintă un complex de acţiuni, activităţi şi intervenţii finalizate prin a oferi

subiectului

disabil

maxima

participare

posibilă

la

viaţa

socială şi

economică, cu cea mai mică (cu o minoră) restricţie posibilă privind opţiunilor sale operative, independent de gravitatea infirmităţii şi disabilităţii permanente, cu

scopul de a domina condiţiile de handicap.

29 În practică, obiectivul recuperării sociale este acela de a ajuta persoanele disabile să ajungă la nivelul maxim de calitate a vieţii, permis de disabilităţile reziduale (permanente/ireversibile).

Obiective imediate sau pe termen scurt Reprezintă un rezultat clinico-reabilitativ bine definit, care se intenţionează a fi obţinut într-un interval de timp scurt (ore, zile, 1-2 săptămâni). De exemplu : decanularea traheostomică

Obiectiv specific Reprezintă o stare clinică sau funcţională, exprimată în termeni cantitativi, care se intenţionează a fi obţinută sau menţinută prin intermediul unei anumite intervenţii reabilitative (de tip terapeutic, asistenţial, educativ, etc.). De exemplu : mersul autonom.

Obiectiv global (general) Reprezintă

rezultatul

final

al

tuturor

intervenţiilor

reabilitative

din

recuperarea medicală şi socio-profesională.

Obiective realiste (practic posibile) Reprezintă un ansamblu de potenţialităţi funcţionale, pe care pacientul le poate atinge în mod realist, ţinând cont de realele condiţii fizice, cognitivoafective, ambientale, socio-economice, etc.

Obiective teoretic posibile Reprezintă un ansamblu de potenţialităţi funcţionale, pe care pacientul le-ar putea dezvolta prin procesul de recuperare, dacă s-ar găsi în cele mai bune condiţii fizice, cognitivo-afective, ambientale, socio-economice, etc.

Planificarea Reprezintă individualizarea „obiectivelor teoretic posibile” şi a „obiectivelor practic posibile”, precum şi proiectarea intervenţiilor derivate/consecutive. În procesul de identificare a obiectivelor şi planificare a intervenţiilor trebuie implicaţi pacientul şi/sau familia sa.

30 Este probabil aspectul cel mai subapreciat al reabilitării, fiind în acelaşi timp şi unul dintre cele mai dificile.

Echipa inter-profesională (inter-disciplinară) Constă dintr-un grup de lucru centrat pe identificarea problemelor care împiedică o participare adecvată a persoanei disabile la viaţa cotidiană. Fiecare „figură profesională” componentă a grupului acţionează în mod integrat şi coordonat, împreună cu persoana disabilă şi familia acesteia, pentru soluţionarea acelor probleme în baza cărora au fost stabilite obiectivele grupului.

Echipa multi-profesională (multi-disciplinară) Grup de lucru în care fiecare „figură profesională” componentă a grupului acţionează independent de celelalte, dar rezultatul final este perceput ca şi suma rezultatelor obţinute separat de operatorii singulari.

Resurse Reprezintă un ansamblu de factori (umani sau nu, materiali = infrastructura şi non- materiali = suprastructura), care conferă posibilitatea de a se desfăşura procesul de recuperare (personal, profesionalism, clădiri, bani, relaţii), disponibili sau activabili cu scopul realizării obiectivele reabilitative dorite.

Evaluarea Constă în culegerea şi interpretarea informaţiilor, cu atribuirea unei anumite semnificaţii datelor obţinute prin măsurători şi observaţii clinice. Cuprinde : -

o explorare calitativă cu scopul de a defini natura disabilităţii şi cauza acesteia (când este posibil), precum şi a identifica posibilităţile existente pentru modificarea infirmităţii şi disabilităţii

-

un bilanţ cantitativ cu scopul de a măsura/cuantifica gravitatea problemelor

Evaluarea este un instrument util pentru procesul decizional.

31 Auxilii (mijloace tehnice ajutătoare, mijloace tehnice auxiliare, echipament adaptativ) Constau în aparatura/echipamentul utilizate pentru a ajuta adaptarea ambientului la necesităţile individului cu disabilitate. Sunt instrumente tehnologice având ca scop compensarea unor funcţii care, din diferite cauze, nu mai pot fi exercitate, sau sunt exercitate în mod anormal, ca urmare a unei leziuni fizice sau senzoriale. De exemplu : rampe, mânere, proteze auditive, etc.

Proteze Aparate care substituie (total sau parţial) lipsa unor segmente corporale, recuperând, în măsura posibilităţii, funcţia perturbată şi/sau aspectul estetic.

Orteze Dispozitive scheletice externe care, nu numai că menţin pasiv anumite raporturi

articulare,

dar

în

plus

facilitează,

ameliorează şi

controlează

funcţionalitatea acelor părţi ale corpului care prezintă o infirmitate.

Terapia ocupaţională (ergoterapia) Constă într-o serie de tehnici care au ca scop utilizarea funcţională a abilitaţilor dobândite în efortul muncii, sau în cursul altei ocupaţii, pentru obţinerea şi menţinerea maximei independenţe posibile în activităţile vieţii cotidiene sau pentru corectarea unor deficite funcţionale derivate din variate afecţiuni fizice. Activităţile utilizate în terapia ocupaţională sunt numeroase şi variază de la cele din viaţa cotidiană şi cele recreative, la cele care amintesc de activităţile lavorative (ergoterapia propriu-zisă).

Clasificarea modernă OMS În urma schimbărilor survenite în ultimii 20 de ani în domeniul cercetării ştiinţifice şi pe scara de valoare a societăţii moderne privind locul şi rolul persoanei disabile, OMS a considerat oportună revizuirea ICIDH-1.

2

3

Astfel, în anul 2001 a apărut o nouă clasificare OMS : „The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)”, cunoscută şi sub numele de ICIDH-2. În această clasificare este evidenţiată o nouă confirmare a dimensiunilor consecinţelor bolii, asociată însa unei viziuni esenţialmente pozitive a abilitaţilor reziduale ale individului afectat de o patologie disabilitantă. Astfel, se propune înlocuirea noţiunii „disabilitate (disability)” din ICIDH-1 cu „activitate (activity)” şi „handicap” cu „participare (participation)”. Funcţionalitatea termeni

(„functioning”)

şi

disabilitatea

(„disablement”)

sunt

generici care acoperă trei dimensiuni : -

funcţiile şi structura corpului

-

activităţile

-

participarea

Tot procesul care duce la handicap prin dezvoltarea incapacităţii (disability) este definit prin noţiunea de „disablement” şi este înţeles ca o dimensiune a disfuncţionalităţii („disfunctioning”), care se poate manifesta la trei nivele : - pierderea funcţiilor

sau

anormalitatea

structurilor

anatomice

sau

fiziologice („infirmitatea/infirmity”) -

limitarea activităţii

-

restricţia participării

Scopul general al ICF (ICIDH-2) este similar celui al primei versiuni (ICIDH-1) : facilitarea uniformizării terminologiei/noţiunilor care servesc ca model de referinţă pentru descrierea funcţionalităţii şi disabilităţii în ceea ce priveşte câteva componente importante ale sănătăţii omului. Clasificarea ICF intenţionează s ă acopere orice posibilă problematică în termeni de stări funcţionale asociate condiţiilor de sănătate la nivelul corpului, personalităţii şi societăţii.

33

Rolul medicului de familie în procesul reabilitativ Standardele de calitate în desfăşurarea procesului reabilitativ conferă medicului de familie un rol esenţial în cadrul colaborării inter-disciplinare. Din păcate, în ţara noastră medicul de familie rămâne în continuare în afara echipei de recuperare, în general el fiind angrenat numai în medicina profilactica şi curativa. Acest fapt ar putea probabil explica unele dintre dificultăţile şi chiar insuccesele înregistrate în asistenţa de recuperare. Necesitatea implicării active şi susţinute a medicului de familie în asistenţa de recuperare are la bază unele realităţi incontestabile ale asistenţei medicale a populaţiei, dintre care menţionam următoarele : - numărul pacienţilor care necesită asistenţă de recuperare medicală creşte odată cu creşterea morbidităţii prin boli cronice şi accidente, existând în permanenţă o discrepanţă între necesităţile de asistenţă recuperatorie şi posibilităţile acordării în unităţi medicale specializate - într-un procent mare de cazuri, asistenţa recuperatorie devine un proces îndelungat şi continuu, care oricum nu se poate desfăşura integral în unităţile medicale de profil - asistenţa recuperatorie ar necesita costuri foarte mari dacă s-ar desfăşura numai în unităţile specializate, iar menţinerea pe termen lung a rezultatelor terapeutice ar fi nesatisfăcătoare În ultimii ani se pune tot mai acut problema organizării asistenţei de recuperare şi la domiciliu, iar pentru unii pacienţi numai la domiciliu, situaţie în care medicul de familie este obligatoriu implicat în desfăşurarea procesului reabilitativ. Menţionăm numai câteva dintre atribuţiile medicului de familie în asistenţa de recuperare :

3

4 - în cadrul consultaţiei primare : depistarea deficitelor funcţionale şi şi

orientarea pacientului spre unităţile specializate pentru diagnostic tratament

- în cadrul bilanţurilor periodice : urmărirea evoluţiei bolii şi a deficitului funcţional, cu aprecierea oportunităţii trimiterii pacientului spre unităţile specializate

pentru

re-evaluare,

actualizarea

tratamentului,

re-

profesionalizare, etc. -

urmărirea complianţei pacientului la tratamentul reabilitativ prescris de medicul specialist cu scopul de a fi continuat la domiciliu

-

implementarea principiilor de ergonomie în activităţile casnice şi la locul de muncă (in colaborare cu medicul de întreprindere)

-

angrenarea familiei în procesul reabilitativ pe termen mediu şi lung, pentru ameliorarea sau menţinerea nealterată a restantului funcţional, etc.

Importanţa medicinii reabilitative în profilaxie Am arătat că asistenţa de recuperare se adresează deficitelor funcţionale generate în special de bolile cronice şi traumatisme. În ultimele decenii, însă, asistenţa medicală pune accentul pe profilaxie, în încercarea de a preveni apariţia unei boli cronice (profilaxie primară, sau de gr. I), prin combaterea cât mai precoce a factorilor de risc. Odată apărută o boală cronică, obiectivul principal al asistenţei medicale constă în prevenirea recurenţelor acute ale bolii, evitarea apariţiei complicaţiilor, evitarea unei evoluţii disfuncţionale (profilaxie secundară, sau de gr. II). OMS consideră asistenţa recuperatorie din cadrul bolilor cronice ca fiind o continuare a conceptului de asistenţă medicală (profilaxie terţiară, sau de gr. III).

35 În numeroase boli cronice nu se poate delimita profilaxia secundară de cea terţiară

(recuperarea

medicală),

ele

intricându-se

deseori

(mai

puţin

ca

obiective şi mai mult ca aspecte metodologice). De exemplu : antrenamentul la efort în boala coronariană este : - un obiectiv şi o metodă a profilaxiei de gr. II, în vederea combaterii factorului de risc (sedentarismul) - un important mijloc de reeducare funcţionala cardio-vasculară, în cadrul recuperării medicale

1

Aspecte psiho-sociale particulare în disabilitatea fizică asociată cu handicap

Consecinţele psiho-sociale ale disfuncţiilor fizice

Pierderea unei părţi anatomice sau a unei funcţii a corpului, reprezintă o experienţă personală complexă, care implică : atât distorsionarea imaginii corpului şi a imaginii despre sine ca persoană fizică, cât şi distorsionarea imagini despre sine ca persoană socială. În acest sens, rolurile individului ca persoană socială pot fi schimbate în mod semnificativ : rolul familial şi social, precum şi ocupaţiile profesionale şi de timp liber. De asemenea, independenţa/autonomia, inclusiv capacitatea de auto-îngrijire, pot fi pierdute parţial sau total, temporar sau permanent. Apariţia cotidiană.

disfuncţiei

fizice

implică

o

schimbare

bruscă

în

viaţa

Astfel : individul va trebui să se adapteze la : -

un nou mediu înconjurător (de exemplu ambientul din spital)

- un nou mod de a se alimenta (de exemplu prin sondă nazogastrică)

de

-

personalul de îngrijire (de exemplu infirmiera)

-

o nouă programare a timpului (de exemplu în funcţie de orele terapie)

intimitatea personală este perturbată : cu

-

trebuie să permită unor persoane străine să vină în contact corpul său

2 individul poate fi devastat psihic prin întreruperea drastică a atribuţiilor sale familiale, profesionale şi sociale. Ca urmare a disabilităţii, aceste atribuţii avute anterior pot fi modificate minor, major sau chiar complet eliminate Apariţia incapacităţii fizice afectează nu numai individul cu disabilitate, ci şi pe toate persoanele cu care el vine în contact în viaţa cotidiană. Răspunsul particular al individului şi reacţiile aparţinătorilor acestuia în faţa disabilităţii, vor avea un impact semnificativ asupra personalului implicat în recuperare, precum şi asupra procesului de recuperare. Adultul cu incapacitate este confruntat cu câteva probleme majore care se succed în timp : în primul rând cu supravieţuirea, urmează recâştigarea capacitaţilor fizice esenţiale, iar în final reluarea rolurilor care dau sens vieţii.

Reacţiile individului cu disfuncţie fizică

Ca rezultat al schimbărilor majore din viaţa individului, odată cu apariţia disfuncţiei fizice, sunt puse în funcţiune mecanismele individuale de apărare, în momentul în care individul încearcă : - să facă faţă interacţiunilor sociale şi sexuale schimbate - să-si controleze propria viaţă sau mediul înconjurător, printr-o acţiune fizică Concomitent individul este confruntat cu durerea fizică, frica, suferinţa. Schimbarea atitudinii familiei şi prietenilor îi poate provoca stres, teamă ca aceştia îl vor respinge sau vor reacţiona diferit. Reacţiile individuale faţă de disfuncţia fizică depind de : - imaginea anterioară asupra propriului corp - sensul/înţelesul psiho-social al disfuncţiei specifice în relaţie cu personalitatea individului De exemplu, paraplegia poate avea un înţeles foarte diferit :

3 - pentru un atlet, care îşi defineşte valoarea sinelui în termenii performantei fizice şi psihice - pentru un funcţionar, care îşi defineşte valoarea sinelui mai mult în termenii utilizării gândirii şi mâinilor. Deşi în general se consideră c ă disfuncţia fizică generează numai reacţii psihologice negative şi distructive, aceasta afirmaţie nu este în totalitate adevărată. Astfel : - disfuncţia poate fi privită uneori ca o „pedeapsă meritată”, în special dacă este asociată unei încercări nereuşite de suicid, sau unui comportament asocial, sau cu moartea unei alte persoane - această atitudine poate recompensa dorinţele masochiste şi, în mod paradoxal, poate duce la o stare de bine - disfuncţia poate fi interpretată ca o confirmare finală a lipsei de valoare a sinelui şi poate precipita suicidul, sau o reacţie psihotică - persoana care şi-a dorit dependenţa de cineva care să aibă grijă de ea, asigurându-i un confort relativ, poate fi satisfăcută prin apariţia disfuncţiei - dorinţele exhibiţioniste şi nevoia de a manipula/controla alte persoane, pot fi satisfăcute prin apariţia disfuncţiei fizice. - disfuncţia poate fi folosită de unii indivizi ca un mijloc de exprimare a ostilităţii sau de evitare a responsabilităţilor Invers, apariţia disfuncţiei fizice poate duce la o atitudine constructivă : schimbarea vieţii oferind oportunităţi sociale şi profesionale, care nu au fost relevate individului înainte de apariţia disfuncţiei fizice. Nu s-a dovedit că tipuri de personalitate particulare sunt asociate cu disfuncţii specifice, sau că severitatea şi tipul disabilităţii ar fi corelate cu gradul adaptării psihologice.

4

Reacţiile societăţii faţă de disfuncţia fizică Atitudinea atitudinea

altor

persoane

faţa

de

disabilitatea

fizică

influenţează

individului faţă de propria persoană. a

Un handicapat fizic gândeşte despre sine în termeni de deprecierea

propriei persoane. Puţini oameni se simt într-adevăr bine în compania handicapaţilor, inclusiv a persoanelor cu diverse malformaţii fizice. Neacceptarea

handicapaţilor

se

manifestă

printr-o

atitudine

negativă

„înrădăcinată” în persoanele non-handicapate. Este vorba despre o rezistenţă, un refuz de a intra în inter-relaţie socială, în diferite grade, cu un handicapat, pe care îl ostracizează. Prezenţa handicapaţilor constituie o „ameninţare” pentru indivizii nonhandicapaţi, în ceea ce priveşte propria vulnerabilitate faţa de o eventuală disabilitate. Pentru a evita acest sentiment de ameninţare, non-handicapatul respinge sau evită contactul cu persoana cu handicap sau malformaţie. Unele din originile atitudinilor negative faţa de handicapatul fizic pot fi regăsite în mass-media şi în literatură. Astfel, eroii nobili şi buni sunt sănătoşi fizic şi psihic, în timp ce personajele negative sunt deseori portretizate ca având trăsături urâte, sau o anumită infirmitate; aşadar, se creează o legătură între caracterul moral şi înfăţişarea exterioară. sau

Persoanele non-handicapate pot avea o atitudine de excesivă milă

curiozitate faţă de un handicapat. Handicapatul se simte dat la o parte de marea majoritate a persoanelor non-handicapate/normale şi este forţat în mod constant să lupte împotriva implicaţiilor negative ale disfuncţiei fizice şi să câştige adevărata acceptare socială. Persoanele disabilitate percep o lipsă de răbdare din partea nonhandicapatului. Indiferent daca aceasta impresie se datorează

non-

5 handicapaţilor, determină

sau

este

o

proiecţie

în

mintea

handicapaţilor,

ea

acelaşi sentiment de non-acceptare în forul interior al handicapatului. Handicapatul poate percepe o acceptare socială mai degrabă aparentă decât reală, aceasta fiind motivată de milă sau datorie. Această acceptare aparentă nu este mai de dorit decât non-acceptarea. În fiecare din aceste atitudini, handicapatul vede lipsa de dorinţă sau incapacitatea non-handicapatului de a-l recunoaşte aşa cum este în realitate. O altă tendinţă este de a judeca handicapatul nu numai după aparenta limitare fizică, ci şi în funcţie de factori psihologici, consideraţi a fi concomitenţi cu disabilitatea. Non-handicapaţii se adresează handicapaţilor fizici ca şi cum aceştia ar fi limitaţi şi mintal şi emoţional. Percepţia unei disabilitati fizice vizibile, este extinsă şi asupra altor caracteristici care nu sunt în mod necesar afectate. Un exemplu frecvent întâlnit este obiceiul de vorbi tare cu o persoana nevăzătoare ca şi cum ea ar fi şi surdă. În sens general, este un proces de desconsiderare, de subapreciere, iar persoana handicapată este în acest mod stigmatizată (fiind considerată a avea un statut social inferior), nedemnă de a fi acceptată în societate. În termeni medicali se spune „handicapat fizic”, „bolnav psihic”, „retardat mintal”, cu scopul de a clasifica un pacient într-o anumită categorie diagnostică; utilizaţi în sens peiorativ, aceşti termeni pot stigmatiza un individ. Stigmatizarea poate fi considerată ca o percepţie sau un comportament negativ al persoanelor normale faţa de o persoană cu handicap fizic, sau faţă de celelalte persoane care sunt diferite de primele. Persoanele handicapate fizic sunt privite în general cam în acelaşi mod cum sunt privite alte grupuri minoritare din populaţie. Stigmatizarea este un factor inerent în viaţa a aproape tuturor persoanelor handicapate. un

Relaţiile interpersonale între non-handicapat şi handicapat tind să urmeze model de la superior la inferior, sau să nu existe deloc.

6 Non-handicapaţii tind să adopte un comportament stereotip, inhibat şi super-controlat în relaţie cu handicapatul. La nivelul societăţii există o substanţială segregare a handicapatului fizic. Deşi, în parte, această

segregare

este

necesară

(de

exemplu

instituţionalizarea, sau şcolile speciale), fiind destinată s ă asiste persoanele disabilitate, în acelaşi timp însa le marginalizează psihologic şi le produce sentimente de inferioritate în relaţie cu semenii lor non-handicapaţi. Este imperios necesar ca acest tip de segregare să fie cât mai redus şi chiar să dispară.

Adaptarea la disfuncţia fizică În mod obişnuit, disfuncţia fizică determină un efect redus sau de scurtă durată asupra personalităţii. Structura personalităţii poate fi tulburată temporar în cadrul crizei provocate de schimbarea fizică, dar ea are capacitatea de a descoperi resursele pentru a integra inclusiv experienţa acestei crize în „self” şi a se reechilibra. Individul cu disfuncţie fizică trebuie să facă faţa fricii şi anxietăţii, pe care le poate învinge utilizând unele mecanisme de apărare : Refuzul se poate manifesta prin euforie şi o nerealistă lipsă de preocupare pentru starea de disabilitate Dependenţa excesivă se poate manifesta prin a ţine familia şi personalul de îngrijire cât mai aproape, sau prin a cere mai multă îngrijire decât este nevoie Bravura şi agresivitatea pot fi folosite pentru a disimula neajutorarea şi dependenţa Logoreea (vorbitul excesiv) poate fi un mecanism de detensionare emoţională

7 Unii indivizi pot fi neobişnuit de cooperanţi şi pot demonstra un interes deosebit pentru detaliile bolii şi tratamentului Cele mai multe dintre aceste mecanisme de apărare nu sunt conştientizate de persoana care le foloseşte. După Simon, adaptarea fundamentală la o disfuncţie fizică este indisolubil legată de procesul de dezvoltare a unei „noi imagini corporale de compromis”. Aceasta constă din percepţii multiple ale corpului, bazate pe experienţa trecută şi senzaţiile curente. „Self-ul/ego-ul/sinele” persoanei poate resimţi

anxietate,

ruşine,

sau

dezgust în relaţie cu imaginea corporală şi poate dezvolta reacţii de apărare pentru a evita efectul neplăcut al unei imagini corporale neplăcute. Sub influenţa inter-relaţiilor cu cei din jur şi în funcţie de nivelul cultural al societăţii în care trăieşte, handicapatul ajunge să accepte „imaginea corporală de compromis”,

care

încorporează şi

modifică

unele

dintre

trăsăturile

de

neacceptat. „Imaginea corporală de compromis” este un factor important în producerea efectelor emoţionale ale disfuncţiei fizice. Cei mai mulţi indivizi care se confruntă o disabilitate fizică, vor experimenta iniţial îngrijorare, anxietate şi frică în faţa bolii, acestea fiind în relaţie directă cu prezenţa disfuncţiei. Individul va trăi o frică reală legată de pierderea securităţii sau pierderea afecţiunii familiei, a aprecierii prietenilor şi colegilor. Apare o „pierdere a imaginaţiei” în ceea ce priveşte viitorul şi o preocupare serioasă că viitorul ar putea fi modificat în mod dramatic. Depresia este legată de pierderea unei parţi a corpului sau a funcţiei. Tristeţea şi depresia sunt de aşteptat să dureze un an. Aceste sentimente, împreună cu imaginea anterioară a corpului se estompează cu trecerea timpului şi odată cu ele dispare şi furia. Energia psihică poate fi astfel eliberată pentru noi activităţi şi adeseori individul se va implica total în efortul de recuperare.

8 Individul poate compensa sau chiar supra-compensa pierderea, iar în final apare „imaginea corporală de compromis”.

Etapele adaptării la disfuncţia fizică Există o inter-relaţie fundamentală între atitudinea unui individ faţa

de

disabilitate şi obţinerea succesului în procesul de recuperare. Kerr descrie procesul de adaptare la o disfuncţie fizică ca fiind o trecere progresivă prin 5 etape, care pot fi schematizate astfel : I. Şocul : „acesta nu sunt eu” II. Speranţa : „sunt bolnav, dar mă voi vindeca” III. Disperarea : „totul este pierdut” IV. Apărarea a) Normală : „voi continua, în ciuda bolii” a

b) Patologică : utilizarea unor reacţii de apărare puternice pentru nega efectele disabilităţii

V. Adaptarea : „este diferit, dar nu este rău” să

În discuţia despre procesul de adaptare la o disfuncţie fizică trebuie

reţinem două aspecte importante : - aceste etape nu se manifestă într-o succesiune continuă - un individ nu parcurge în mod obligatoriu toate aceste etape

I. Şocul Etapa de şoc apare imediat după instalarea infirmităţii, în perioada precoce de diagnostic şi tratament. nici

Pacientul nu poate înţelege faptul că organismul său este bolnav şi

extinderea sau gravitatea bolii/traumatismului. Consecinţa este manifestarea unei aparente lipse de anxietate, care pare celor din jur ca fiind nerealistă.

9 Pe măsură ce realitatea situaţiei devine din ce în ce mai evidentă, reacţia individului este de negare a bolii şi refuzul disabilităţii. Psihologic, pacientul se vede în continuare ca şi o persoană normală din punct de vedere corporal (anatomic şi funcţional), urmărind aceleaşi scopuri şi încercând să facă aceleaşi lucruri ca şi înainte de situaţia care a determinat instalarea disabilităţii. Este de fapt o incompatibilitate între condiţia fizică reală şi imaginea mentală despre propria persoană. Acest fapt explică impresia inadecvată a individului asupra bolii, posibilităţii de însănătoşire şi performanţelor viitoare. Percepţiile care sunt incompatibile cu imaginea despre sine sunt rejectate. Starea psihologică se modifică după instalarea disabilităţii, odată cu inevitabila confruntare între realitatea înconjurătoare şi modificarea funcţională evidentă. În această situaţie se manifestă o negare patologică a bolii, iar unele persoane (considerate anterior normale din punct de vedere psihologic) pot să rămână în acest stadiu. Uneori pacientul poate să blameze spitalul şi personalul medical pentru pierderea funcţiei datorată bolii sau traumatismului.

II.

Speranţa de însănătoşire

În această etapă, pacientul recunoaşte existenţa bolii, dar este convins că se va vindeca. Iniţial, pacientul „ştie” că se va vindeca. El face frecvente referiri la faptul că va fi din nou sănătos, discută planuri de viitor în care aspectul şi funcţionalitatea normală a corpului au rol esenţial. Singurul scop al pacientului este acela de a se însănătoşi, fapt care poate duce la : - permanenta căutare a metodei de tratament ideale - schimbarea continuă a spitalului/medicului

0

1

- încercarea oricărui mijloc empiric, interpretat ca modalitate de vindecare. Pacientul ameliorările

este

exagerat

de

preocupat

de

condiţia

fizică,

iar

minore pot fi supraestimate sau interpretate eronat. Individul este preocupat să obţină vindecarea deplină, deoarece pentru atingerea scopurilor personale din viaţă are nevoie de un corp integru. În acest sens, el considera ca disabilitatea este o barieră pentru tot ceea ce este important în viaţa personală. În condiţiile în care pacientul crede că vindecarea va avea loc în mod sigur, el nu are motivaţia de a învăţa să se acomodeze cu disabilitatea, iar implicarea sa în procesul de recuperare este minimă. O schimbare în aceasta atitudine nerealistă şi un pas important în direcţia etapei următoare se poate realiza atunci când, după terminarea terapiei din faza acută a bolii sau traumatismului, pacientul este înserat în condiţii mai apropiate de viaţa normală (compartimentul de recuperare, domiciliu) şi înţelege că vindecarea deplina nu va mai avea loc.

III.

Disperarea

Această etapă începe atunci când speranţa de însănătoşire este înlocuită de conştientizarea faptului că disabilitatea este permanentă. Este o revelaţie copleşitoare care poate duce la instalarea unei depresii acute, ce necesită intervenţia specialistului psiholog sau psihiatru. Totul pare pierdut, toate dorinţele anterioare par a fi de nerealizat. Motivaţia de a face faţa disabilităţii a dispărut. Poate să apară chiar şi tentativa de suicid. Dacă atitudinea celor din jur (inclusiv a personalului de recuperare) reprimă dorinţa pacientului de a-si exprima durerea pentru pierderea suferită, el va evita discuţiile despre trăirile sale şi va manifesta ostilitate. Rezultatul va fi „un pacient-problemă”, care nu va participa activ la programul terapeutic şi îşi va consuma timpul şi energia lamentându-se de personalul medical şi de sistemul de sănătate.

11 Pacientul poate rămâne în această etapă, daca se resemnează în faţa situaţiei, considerând ca îşi merită soarta. El poate pur şi simplu să se mulţumească să supravieţuiască, rămânând dependent şi posibil ostil. Astfel, el adoptă rolul de invalid şi poate deveni un rezident permanent al instituţiilor de îngrijire. Disabilitatea este percepută acum ca o barieră impenetrabilă în faţa scopurilor importante în viaţă. Spre deosebire de speranţa de însănătoşire care caracteriza etapa precedentă, vindecarea este văzută acum ca un ţel nerealist. Pentru a declanşa evoluţia spre etapa următoare, trebuie să se reducă bariera impusă de disabilitate. În măsura în care acest proces este realizabil, pacientul poate progresa în direcţia adaptării şi recuperării. În acest sens, un impact pozitiv îl are crearea de situaţii în care pacientul poate executa activităţi importante care erau posibile anterior (dintre acestea nu fac parte cele de auto-îngrijire). Mult mai deprimant decât pierderea fizică este sentimentul de pierdere a unor caracteristici psihologice : demnitatea, mândria, puterea de a lupta, încrederea în propria persoană. În acest caz, este utilă crearea unor situaţii în care pacientul poate observa persoane handicapate efectuând diferite activităţi prin care demonstrează aptitudini şi calităţi psihologice, considerate pierdute de către observator. În acest mod, pacientul poate conştientiza faptul că disabilitatea este irelevantă pentru realizarea multora dintre scopurile fundamentale în viaţa personală.

IV.

Apărarea

a) Normală Această etapă defensivă poate fi considerată normală dacă pacientul începe să facă faţa disabilităţii şi să „funcţioneze” în continuare în prezenţa acesteia. Se observă creşterea semnificativă a motivaţiei de a trăi cu disabilitatea.

12 Pacientul este mulţumit de realizările sale şi rezultatele recuperării, implicându-se în mod activ cu scopul de a deveni cât mai normal posibil. Bariera impusa de disabilitate este încă prezentă, dar este mai redusă şi mai puţin impenetrabilă, pacientul descoperind căile de a o ocoli. Pacientul anterior,

învaţă

s ă-si

realizeze

anumite

scopuri,

importante

utilizând alte modalităţi. Unele scopuri pot rămâne de neatins, implicând activităţi nerealizabile, motiv pentru care pacientul poate manifesta uneori un anumit grad de depresie. Evoluţia în direcţia adaptării apare prin schimbarea sistemului de activităţi terapeutice. Pacientul poate renunţa la imperativul de a avea un corp normal/întreg

dacă

poate

realiza

unele

activitatăţi

importante

în

pofida

disabilităţii, care devine astfel mai puţin relevantă. Atunci când deficitul fizic interferează cu scopul pe care şi l-a propus, pacientul trebuie să renunţe la activitatea respectivă, căutând să descopere modalităţi satisfăcătoare pentru a-si îndeplini alte scopuri importante.

b) Patologică Această etapă defensivă poate fi considerată patologică dacă pacientul utilizează mecanisme de apărare pentru a nega permanentizarea existenţei unei bariere parţiale impusă prin disabilitate. În funcţie de mecanismul de apărare utilizat de pacient, pot să apară diferite tipuri de comportament : - încercarea de a ascunde disabilitatea - negarea dorinţei de a obţine ceea ce este irealizabil - manifestarea unor sentimente negative faţa de cei din jur, pe care îi acuză că nu pot să-i accepte disabilitatea - încercarea de a-i convinge pe cei din jur că s-a adaptat bine la disabilitate, etc.

13 Negând

existenţa

barierei

impusă

prin

disabilitate,

pacientul

ratează

dezvoltarea unei noi „imagini de compromis”, acceptată atât conştient cât şi inconştient. În aceste cazuri pot să apară chiar şi reacţii psihotice. Uneori se manifestă reacţii de dependenţă, cu pierderea completă a motivaţiei de a se implica în procesul de recuperare şi renunţarea la orice efort în acest sens. Se observă o evidenta regresie psihologică, pacientul fiind incapabil să-şi exprime trăirile negative, reprimându-şi furia şi suferinţa psihică. Sub acţiunea unui stres adiţional, pacientul poate regresa în etapa precedentă, unde ar putea rămâne permanent, sau, după o involuţie temporară, poate progresa în etapa de adaptare.

V. Adaptarea Această etapă reprezintă o adaptare adecvată/optimă la disabilitate dacă pacientul

consideră

deficitul

anatomo-funcţional

ca

fiind

una

dintre

caracteristicile personale. Pacientul nu mai priveşte disabilitatea ca o barieră majoră ce trebuie învinsă, ci ca pe unul dintre numeroasele aspecte care fac parte din viaţa sa. El a descoperit modalităţi satisfăcătoare pentru a-si realiza necesităţile personale şi scopurile importante în viaţă. Totuşi, dacă o persoană cu handicap învaţă s ă facă anumite activităţi nu înseamnă automat şi ca ea a obţinut adaptarea dorită. Aceasta depinde de realizarea concomitenta a încă doua deziderate : echilibrul interior în relaţie cu filozofia personală de viaţă şi/sau convingerile religioase sentimentul de a fi acceptat în societate cu un statut egal celor din jur, bazat pe calităţile personale şi nu pe caracteristicile fizice, sau productivitate

4 Pentru

ca

adaptarea

să

fie

1

completă, pacientul trebuie ajutat să

conştientizeze aceste noţiuni abstracte şi să le implementeze în modul de viaţa cotidian.

Consideraţii psiho-sociale asupra tratamentului reabilitativ al disfuncţiilor fizice În tratarea disfuncţiilor fizice, pacientul trebuie privit ca un întreg. În conceperea strategiei şi programului de tratament, pe lângă condiţia fizică a individului, exista încă alte câteva aspecte importante : - disponibilităţile personale - problemele,

interesele,

experienţele,

necesităţile,

prejudecăţile,

credinţele personale - influenţele culturale şi reacţiile societăţii faţă de disfuncţia fizică Înţelesul pe care îl are disabilitatea pentru pacient reprezintă un factor fundamental în conceperea unui plan de tratament adecvat şi facilitarea procesului de adaptare. Din acest motiv, tratamentul direcţionat pentru a facilita adaptarea psihosocială trebuie să se bazeze mai mult pe reacţiile individuale faţă de disabilitate în circumstanţele date şi mai puţin pe reacţii şi caracteristici presupuse a fi similare tuturor pacienţilor cu acelaşi tip de disabilitate fizică, sau acelaşi grad de severitate a disabilităţii.

Relaţiile inter-personale Reacţiile psihologice ale pacientului şi relaţiile între pacient şi personalul de îngrijire sau familia sa, vor influenţa atitudinea pacientului faţa de disabilitate şi, frecvent, gradul de participare al acestuia în desfăşurarea programului de recuperare. Pacientul are nevoie de o persoană „căreia îi pasă şi care îl aşteaptă”, în caz contrar el îşi poate pierde chiar şi dorinţa de a trăi. Se întâmpla uneori, ca

15 unul dintre membrii echipei de recuperare să trebuiască să-şi asume acest rol pe parcursul procesului de recuperare. Devenind handicapat, este alterată condiţia de viaţă a individului, nu numai în ceea

ce

priveşte

capacitatea

funcţională,

ci

şi

în

ceea

ce

priveşte

interacţiunile sociale cu cei din jur. Individul cu un handicap apărut recent are numeroase întrebări privind identitatea personală şi speranţele de viitor. Iniţial, răspunsurile la aceste întrebări vin de la personalul de recuperare, în decursul desfăşurării tratamentului zilnic. Prin cuvintele şi acţiunile lui, membrii echipei de recuperare pot răspunde întrebărilor critice şi uneori chiar întrebărilor neexprimate ale handicapatului. Una dintre problemele cu care se confruntă un individ cu handicap este tendinţa non-handicapaţilor de a aprecia limitările fizice ca fiind mai severe şi mai restrictive decât sunt în realitate. Acest fapt se repercută asupra relaţiilor inter-personale, în ceea ce priveşte participarea sau nu a handicapatului la o anumită activitate, sau la o situaţie de socializare. Deoarece nu este posibil ca o persoană non-handicapată să poată aprecia corect capacităţile unei persoane handicapate şi pentru a se evita reacţiile psihologice negative din partea handicapatului, este mai bine ca decizia de participare sau non-participare să fie lăsată la latitudinea individului cu disabilitate. Aceasta participare poate fi facilitată prin modificări ale situaţiei date, sau prin asumarea de către handicapat a unor roluri alternative faţa de rolurile asumate de ceilalţi participanţi. Aşadar, rolul non-handicapatului este de a oferi oportunităţi pentru participarea handicapaţilor la schimburile şi inter-relaţiile sociale.

16

Abordarea inter-personală în cadrul tratamentului de recuperare Reacţiile echipei de recuperare pot fi pozitive sau negative. Reacţiile negative (sau de adversitate) ale personalului faţă de pacient pot fi cauzate de diverşi factori, între care menţionăm : - incompatibilitatea personală - idei preconcepute legate de un anumit tip de disfuncţie fizică, categorie de vârstă, sex, grup etnic Ele se pot manifesta în moduri variate : scurtarea duratei tratamentului, plictiseală, indicaţii nepotrivite, etc. Primul pas pentru eliminarea acestor reacţii adverse este conştientizarea existenţei lor. Este necesară o auto-analiză, sau analiza psihologică în cadrul echipei de recuperare, pentru înţelegerea motivaţiei şi identificarea posibilităţii de eliminare a reacţiilor negative. Uneori poate fi utilă şi discuţia cu pacientul respectiv. Dacă reacţia este cauzata de un comportament asocial sau nepotrivit al pacientului, stă în puterea acestuia să se schimbe pentru a fi acceptat de cei din jur. În

condiţiile

persistenţei

reacţiilor

negative,

în

ciuda

oricăror

masuri

corective, schimbarea terapeutului devine esenţiala pentru succesul recuperării. Rezultanta reacţiilor negative ale personalului va fi un răspuns negativ din partea pacientului. Aceste reacţii accentuează suferinţa pacientului şi pot determina un comportament negativist, manifestat printr-o aparentă pierdere a motivaţiei şi lipsă de cooperare. O atitudine a personalului care denotă încredere în capacităţile şi abilităţile pacientului de a raţiona ca adult şi a se implica în procesul de recuperare, demonstrează respect pentru drepturile pacientului şi convingerea echipei de recuperare ca individul cu disabilitate este o fiinţă umană.

17 Este important ca personalul de recuperare să nu trateze pacientul ca pe o persoană cu statut inferior, sau ca pe un copil dependent. De asemenea, este benefică o atitudine care ajută individul cu disabilitate să exploreze posibilităţile de contact social şi să-şi descopere noi aptitudini personale. Implicarea pacientului în echipa de recuperare reprezintă un element decisiv pentru exprimarea convingerii personalului că individul cu disabilitate este prin el însuşi un factor determinant în succesul reabilitării. Recuperarea

trebuie

focalizată

pe

ajutorarea

pacientului

ca

să-şi

reformuleze „eul” şi să-şi continue viaţa, în pofida importantei modificări a precedentei sale identităţi. Aceasta înseamnă dezvoltarea unei noi imagini despre sine, bazată pe sentimentul valorii intrinseci şi nu pe deficienţă şi autodispreţ. Aşadar, scopul recuperării este cel de a promova integritatea „eului” şi sentimentele de auto-apreciere. În

etapa

precoce

a

recuperării,

eforturile

trebuie

direcţionate

pe

remodelarea scopurilor fundamentale în viaţă, iar în etapele ulterioare ale recuperării, eforturile trebuie axate pe resursele (fizice, emoţionale şi tehnice) necesare pentru împlinirea acestor scopuri. Rolul echipei de recuperare trebuie să fie nu numai acela de a ajuta pacientul în direcţia progresului funcţionalităţii fizice, ci şi de asista individul în reconstruirea „eului” şi a respectului de sine, precum şi în procesul de adaptare la disabilitatea restantă. Din păcate, cele mai multe programe de recuperare se bazează pe „modelul medical”, în care rolul personalului este de expert autoritar, iar pacientul are un rol pasiv de dependenţă şi acceptare. Acest model poate fi potrivit în faza acută a bolii, sau imediat după un traumatism, situaţii în care pacientul are nevoie de o îngrijire medicochirurgicală intensivă.

8

1

Pasivitatea pacientului şi indicaţiile autoritare ale personalului sunt însă nepotrivite în suferinţe cronice, cu disabilităţi permanente. În aceste cazuri, comportamentul personalului trebuie schimbat de la o atitudine profesională activă-autoritară, la o atitudine mai pasivă, asistând pacientul în procesul de reconstruire a propriei vieţi. De asemenea, comportamentul pacientului trebuie schimbat de la un beneficiar pasiv al tratamentului, la un participant activ în procesul de recuperare. Aşadar, în decursul unui proces reabilitativ îndelungat, rolul principal va reveni pacientului, iar rolul secundar va reveni echipei de recuperare, deoarece problemele cu care se confruntă individul cu disabilitate sunt nu numai funcţionale, ci şi emoţionale, sociale, profesionale. Geis subliniază că definirea „eului” şi sentimentul propriei valori sunt factori critici în succesul recuperării. Reuşita adaptării la disabilitate depinde de auto-aprecierea în sens pozitiv, aceasta nefiind posibilă dacă individul continuă să-şi evalueze „eul” în termenii unei imagini de sine care nu mai există. în

Se pune întrebarea : cum poate echipa de recuperare să ajute pacientul

realizarea unei definiri pozitive a „eului” ? Reacţiile patologice de adaptare pot fi prevenite dacă personalul de recuperare este capabil să recunoască etapa de evoluţie în care se află pacientul în cursul procesului de adaptare, structurând abordarea terapeutică şi activităţile acestuia într-un mod compatibil cu particularităţile emoţionale ale individului aflat într-un anumit moment al procesului de adaptare. Pacientul trebuie încurajat, cu tact şi înţelegere, să-şi exprime sentimentul de pierdere, îngrijorarea, anxietatea, frica. Personalul nu trebuie să minimalizeze problemele pacientului sau să participe la refuzul acestuia de a recunoaşte disabilitatea. O atitudinea de acceptare a disfuncţiei fizice va ajuta pacientul să se auto-accepte. Este foarte importantă recunoaşterea precoce a reacţiilor patologice de adaptare şi a mecanismelor mentale de apărare folosite de pacient. Există

9

1

numeroase situaţii în care este utilă asistenţa psihologului, iar uneori este necesar un tratament psihiatric special : - depresia profundă - tendinţa de suicid - comportamentul bizar - confuzia - manifestările paranoide - comportamentul schizoid - sentimentul de vinovăţie exagerată Consilierea psihologică poate fi foarte utilă pentru : echipa de recuperare -

alegerea modalităţilor optime de abordare a pacientului

-

controlul sentimentelor adverse faţa de pacient

pacient -

facilitarea progresului în direcţia unei adaptări normale

În general, pentru majoritatea indivizilor definirea „eului” şi autoaprecierea sunt concepute în funcţie de standarde de productivitate şi realizare. Odată cu apariţia disabilităţii, aceste standarde nu mai sunt posibil de atins, motiv pentru care apar probleme în procesul de adaptare şi recuperare. În aceste condiţii, terapia implică ajutorarea pacientului ca să înţeleagă şi să experimenteze faptul că o persoană nu are nevoie să realizează un anumit standard de productivitate pentru a fi apreciată de cei din jur şi de ea însăşi. Tratamentul tradiţional era focalizat pe a ajuta pacientul să-şi dezvolte modalităţi mai bune de „a face ceva”. Daca accentul se pune numai pe „a face” sau „a fi eficient în atingerea scopurilor”, auto-evaluarea se focalizează pe standardul extrinsec al productivităţii. Tendinţa modernă este de a asocia tratamentului unele modalităţi tehnice, care să ajute pacientul să aprecieze simplul fapt de „ a fi”. Geis descrie noţiunea de „a fi” ca o activitate expresivă, spontană, care nu are un scop anume şi se realizează fără un efort deosebit. Ea este inclusă în

0

2

activităţi ca : baletul, dansul, teatrul, activităţi de timp liber, evenimente sportive, etc. de

În activităţile de „a fi” satisfacţia este intrinsecă, fiind legată mai mult

activitatea în sine, decât de scopul, sau rezultatul final al activităţii. În activităţile de „a face” satisfacţia este legată de scopul final, obiectul realizat sau efectul produs prin aceste activităţi. Înainte de instalarea disabilităţii fizice, definirea „eului”, sau sentimentul de auto-apreciere, se baza în mare măsură şi în cele mai multe cazuri pe „a face”. Odată cu apariţia disfuncţiei fizice, se produce o pierdere majoră a satisfacţiei personale bazată pe „a face”, care poate determina scăderea sentimentului de auto-apreciere. Acest fenomen poate fi contracarat prin direcţionarea pacientului spre satisfacţii colaterale, cu creşterea consecutivă a valorii „eului” ca rezultat al experienţei de „a fi”. În procesul de recuperare, metodele de tratament axate pe explorare, manipulare, joc, sau interese personale şi posibilităţi de alegere, care produc plăcere şi bucurie, pot promova auto-satisfacţia dată de „a fi”.

Concluzii Scopul recuperării este de a ajuta individul să-şi schimbe definirea eului de la modelul de auto-înfrângere la modelul de auto-mulţumire. Punctul-cheie

al

recuperării

constă

în

a

ajuta

reconstruiască imaginea corporală în termeni de acceptare.

pacientul

să-şi

1

BALNEO-CLIMATOTERAPIA Definiţie : este o metodologie complexă de tratament care utilizează factorii naturali de cură în practica medicală. Factori naturali reprezintă un termen generic care include : climatul apele minerale lacurile salinele, grotele nămolurile gazele terapeutice : mofete, solfatare plaja şi apele minerale marine folosite în cadrul balneo-climato-terapiei, în scop profilactic, curativ şi de recuperare. Aceşti factori naturali se utilizează în procesul de sanogeneză in două modalităţi complementare : climatoterapia balneoterapia

Climatoterapia

Reprezintă utilizarea acţiunii diverselor tipuri de climat în scop profilactic şi curativ, în asociere (sau nu) cu alte metode de tratament (de exemplu balneoterapia).

2 Climatul Este un termen care defineşte regimul mediu multianual al proceselor şi fenomenelor meteorologice caracteristice unei regiuni. D El depinde de : radiaţia solară circulaţia generală a maselor de aer factorii fizici condiţiile geografice : altitudine, relief, vegetaţie condiţiile geologice

Bioclimatul Defineşte caracteristicile unei zone climatice, în funcţie de influenţa elementelor ei componente asupra organismului uman sănătos şi bolnav. Bioclimatul poate influenţa în sens pozitiv sau negativ activitatea organismului, în cadrul tratamentelor balneare.

Indicii bioclimatici indicele de confort termic (relaţia temperatură-umezeală-vânt) - are cea mai confortabila valoare in climatul de dealuri şi în momentul de maximă încălzire al anului (luna iulie) : - scade în câmpie datorită disconfortului prin încălzire şi pe litoral datorită vântului ce determină disconfort prin răcire -

scade odată cu

creşterea altitudinii şi dispare la peste 1000m stressul bioclimatic (relaţia temperatură- umezeală -vânt) - cutanat : senzaţia cutanată percepută în cursul procesului de termoreglare, prin acţiunea temperaturii aerului şi vitezei vântului asupra sa - pulmonar : acţiunea tensiunii vaporilor de apă din aer asupra alveolei pulmonare şi mucoasei căilor respiratorii

3 - global : prin acţiunea însumată a celui cutanat şi pulmonar

Caracteristicile fizice ale aerului a) aeroionizarea - ionizare medie = 500-600 ioni mici şi mijlocii/cm3 pe fiecare polaritate şi cu predominanţa celor (+) (coeficient de unipolaritate medie = 9.2) - ↑ cu altitudinea – temperatura, viteza vântului - ↓ cu umezeala relativă - pe Litoral = 600-1300 ioni/cm3 cu predominanţa celor (+) - zone radioactive (Băile Felix) = 2000 ioni/cm3 cu predominanţa celor (-) b) chimismul aerului - O < 21%, N 78%, CO = 0.03%, Ar = 1%, gaze inerente (inclusiv 2 2≅ 2 H

i ozon) = 0.01% 2 ş

- aerosoli terapeutici naturali : marini cu Iod şi NaCl, salini cu NaCl

Aspecte de climatoterapie Meteorosensibilitatea = reactivitate ↑ la schimbări meteorologice Meteoroterapie = tratamentul cu factori naturali în condiţii locale (fără deplasări în alte regiuni) Climatoterapie = tratamente cu factori naturali într-o atmosferă diferită de cea a activităţii zilnice Asociaţii de factori = complex de factori : - cu acţiune termică asupra organismului (temperatura, umezeala, viteza vântului, radiaţia solară calorică - cu acţiune biologică fotochimică şi imunologică (radiaţii violete şi ultraviolete)

4

↑

- barici (↓ presiunii atmosferice, cu ↓ presiunii partiale O2 prin altitudinii) - electrici (aeroionizarea naturală, aerosoli terapeutici)

Formele de climatoterapie cele mai practicate sunt : • • băi

aeroterapia (briza de aer) helioterapia (baia de soare)- ± talasoterapia (baia de valuri) ± de nămol sau nisip (psamoterapie)

•

cura de teren

•

cultura fizică medicală dirijată

Clasificarea bioclimatelor din România În ţara noastră există trei tipuri principale de bioclimă : climat de câmpie climat de dealuri şi podişuri climat de munte fiecare dintre acestea având acţiuni diferite asupra organismului uman.

a) Bioclimat de câmpie (< 200m) şi de litoral (0-35 m) excitant-solicitant

Bioclima excitant-solicitantă de câmpie a) cele mai importante staţiuni : Amara, Lacul Sărat, Nicolina-Iaşi, Băile Felix, Buziaş (cu nuanţe moderate) b) caracteristici : - veri fierbinţi, ierni relativ reci

5 - umezeală moderată, precipitaţii reduse - stress cutanat, pulmonar şi global crescut - confort termic moderat chiar scăzut (prin încălzire) - solicitarea intensă a termolizei - solicitarea intensă a sistemului nervos central, sistemului nervos vegetativ, glandelor cu secreţie internă - creşterea capacităţii imunobiologice de apărare nespecifică - îmbunătăţirea metabolismului Calciuli cu favorizarea depunerii în os c) indicaţii : profilactice : - persoanele sănătoase cu predispoziţie pentru îmbolnăviri pe teren constituţional - deficienţe funcţionale şi organice ale aparatului locomotor pe fond nervos hiporeactiv - meteorosensibilitate - potenţial alergic - tulburări metabolice curative : - afecţiuni ORL repetate - rahitism - osteoporoză - boli reumatologice degenerative articulare şi abarticulare - sechele post-traumatice ale aparatului locomotor - sechele datorate leziunii unităţii motorii periferice - ginecopatii inflamatorii cronice - astm bronşic, bronşită, bronsiectazii în stadiu iniţial - TBC extrapulmonar (ganglionar, osteoarticular) stabilizat - resorbţia exudatelor d) contraindicaţii :

6 -

afecţiuni cardio-vasculare avansate

-

afecţiuni respiratorii cu deficit funcţional important

- boli neurologice asociate cu

centrale

şi

periferice

hiperreactivitate nervoasă -

TBC pulmonar stabilizat recent

-

boli endocrine pe fond hiperfuncţional

-

fibromatoză uterină cu menometroragii

-

tumori benigne cu potenţial de malignizare

-

boli reumatologice inflamatorii

e) indicate pentru : - aerohelio-terapie ± oncţiuni cu nămol rece şi imersie în lac

Bioclima excitant-solicitantă de litoral a) caracteristici : - aceleaşi de mai sus, dar umezeală ↑, presiunea aerului ↑, viteza vântului ↑ - confort termic relativ ↓ - stress bioclimatic ↑ b) indicaţii : Cele de mai sus, la care se adaugă : - dermatoze (eczeme, ihtioze, psoriazis, dermatite atopice) - HTA gradul I - bolnavi cu risc metabolic lipidic ↑ c) contraindicaţii : cele de mai sus d) indicaţii pentru : - aerohelioterapie - talasoterapie = climat de litoral + baie de aer + radiaţii solare + nisipul plajelor (psamoterapia) sau nămol terapeutic + apa mării (valurile)

7

b) Bioclima sedativ-indiferentă (de cruţare) de dealuri şi podişuri (200-300 600-800m) a) cele mai importante staţiuni : Slănic Moldova, Slănic Prahova, Govora, Băile Olăneşti, Băile Herculane, Bazna, Sovata, Moneasa, Ocna Şugatag b) caracteristici : - temperatură moderată - ierni destul de blânde, veri răcoroase - umezeală şi dinamică ↓ - confort termic cu valori maxime şi stress bioclimatic echilibrat (relaxant) c) indicaţii : - persoane care nu suportă variaţii termice-barice-actinice - cure de odihnă - stări de convalescenţă - boli reumatice inflamatorii (poliartrită reumatoidă, reumatism articular acut) - boli cardio-vasculare şi respiratorii în stare avansată şi cu rezerve funcţionale ↓ - sindromul de menopauză d) indicată pentru : - climatoterapie + aerosoli vegetali + aeroionizare (-) - saline (Slănic Prahova, Târgul Ocna, Praid, Cacica, Ocna Dej) - mofete = emanaţii de CO gaz uscat + emanaţii de CO artificial 22

(Covasna, Băile Tuşnad, Borsec, Buziaş, Balvanyas) - sulfatarea = vapori de H (Turia = 0.56 mg‰ H

S cu acţiune vasodilatatoare 2O + CO2 + H2

ile Harghita = 0.081 mg‰ H S, Bă 2S) 2

8 Microclimatul salinelor : • caracteristici : - temperaturi răcoroase apropiate de anotimpurile intermediare = 9-10-12°C - umezeală relativă ↓ = 60-70% - curenţi de aer practic inexistenţi cu viteza < 0.1m/s - ionizare moderată = 700ioni/cm3 , favorabilă ionilor (+) şi cu dispersie = 0.5-3µm în cantităţi de 60-80% - cantitaţi ↑de CO S cu ph uşor acid al aerului 2 şi H2 - prezenţa de Na-Ca-Mg - lipsa aeropoluanţilor - disconfort termic de răcire slab (ameliorat prin îmbrăcăminte) - indice de stress cutanat hipotonic moderat - indice de stress pulmonar echilibrat • metodele de tratament (speleoterapia) : 4 ore dimineaţa cu odihnă pe paturi

sau

scaune,

gimnastică

medicală

generală şi

respiratorie,

jocuri

distractive, plimbări, alergări cu caracter de moderat antrenament la efort, psihoterapie • indicaţii : - astm bronşic la copii şi adulţi cu debut cât mai precoce şi forme clinice uşoare şi medii - bronşite cronice simple - alergii ale căilor respiratorii superioare în afara puseelor - HTA - insuficienţă coronariană • contraindicaţii : - TBC pulmonar - cord pulmonar cronic decompensat - insuficienţă coronariană

9 - neoplasm bronho-pulmonar - status asmaticus - reumatism inflamator şi degenerativ în puseele acute - infecţii - pacienţi febrili - vârsta 1g/l (=conţinut în săruri minerale dizolvate) prezenţa elementelor chimice cu acţiune farmacologică dovedită, în concentraţie de minim : CO = 1 kg/l; Fe = 10 mg/l; Br = 5 mg/l;

2

I = 1 mg/l; H S = 1 mg/l; Ag = 0.7 mg/l; Fl-Str-Li-acid metaboric şi 2

salicilic compuşi radioactivi = absenţi, sau prezenţi în limite acceptate ca terapeutice ( 20° C , indiferent de conţinutul mineral (= apa termală) Conform standardelor acceptate pe plan internaţional, pentru a fi utilizată în scop terapeutic, apa minerală trebuie să posede anumite calităţi : -

să fie pură din punct de vedere bacteriologic (conţinutul organic în

apa

potabilă,

exprimat

prin

substanţe

oxidabile

la

permanganat < 2.5-3 mg O2/cm³) -

să aibă acţiuni fundamentate ştiinţific

-

să aibă un debit care poate să asigure valorificarea prin metodologia indicată

Apele minerale naturale se pot utiliza in doua modalităţi :

1) Cura externă (balneaţie externă) Complex de metode bazate pe utilizarea apelor minerale sub formă de băi, în general în staţiuni balneoclimaterice, în scop de profilaxie primară, tratament curativ (profilaxie secundară) şi recuperare funcţională (profilaxie terţiară).

2) Cura internă (crenoterapia) Tratament cu ape minerale terapeutice, în general utilizate la sursă (cura de băut).

4

1

Clasificarea apelor minerale Apele minerale se pot clasifica pe baza mai multor criterii. a) pe baza originii : ape de profunzime (juvenile) ape de suprafaţă (vadoase) ; majoritatea AM din România au origine pe

vadoasă, cu mineralizare diferenţiată în funcţie de structura rocilor care le străbat

ape din pânzele subterane captive (veterice, fosile, de zăcământ) b) pe baza vitezei de circulaţie: cu dinamică mare : bicarbonatate cu dinamică medie : sulfatate, calcare, magneziene, slab mineralizate cu dinamică redusă: sărate, iodurate, bromurate c) pe baza temperaturii: hipotermale = 20-31° C izotermale = 32-38° C hipertermale > 38° C d) pe baza presiunii osmotice comparată cu soluţie fiziologică de NaCl = 9500 mg% = 325 moli/l hipotone izotone hipertone

Tipuri de ape minerale I. Apele oligominerale -

mineralizare totală < 1g/l

-

nu conţin elemente farmacologice active şi nici gaze terapeutice în concentraţii minime admise

5 -

1

au efecte clinico-terapeutice dovedite Termale (acratoterme)

a) se utilizează în : 1) cură externă (balneaţie+kineto, în bazine şi cadă) : -

datorită factorului termic au efecte antialergice, sedative, antispastice, decontractante, vasodilatatoare, trofice

⇒

afecţiunile

aparatului locomotor

(reumatism

degenerativ-

inflamator-abarticular, post-traumatic), boli neurologice periferice şi centrale, afecţiuni ginecologice 2) cură internă : efecte diuretice şi antispastice pe tubul digestiv şi căile

-

biliare ⇒ afecţiunile rinichilor şi căilor urinare, tubului digestiv şi căilor biliare b) la : Felix (47°C),Vaţa de Jos (35-37°C), Moneasa (38°C) Reci < 20° C (acratopege) a) se utilizează în cură internă : -

efecte diuretice

⇒ afecţiuni ale rinichilor şi căilor urinare, boli metabolice b) la : Călimăneşti izvor 7, Slănic Moldova izvor 400 scări, Băile Olăneşti izvor 11 şi 12

II. Apele alcaline şi alcalino-teroase Ape alcaline -

ionul bicarbonic legat de cationii de Na şi K

-

origine : rocile sedimentare care conţin carbonaţi

-

în natură se găsesc rar ape alcaline pure, frecvent fiind alcaline mixte (conţin calciu, magneziu, fier, CO2)

-

mod de administrare : cura internă (crenoterapie), inhalaţii

16 a) în cura internă : - inhibarea secreţiei gastrice la administrarea cu 1 ½ ore înainte de masă - stimularea secreţiei gastrice la administrarea în timpul sau cu puţin înaintea mesei - efect bifazic la administrarea după mese (neutralizarea acizilor gastrici-stimularea secreţiei prin NaCl rezultat) - fluidizarea secreţiei de mucus stomacal - accelerează evacuarea stomacului - efect coleretic (fluidifică bila) - alcalinizarea urinei - influenţarea metabolismului hidrodectrolitic ⇒ afecţiuni digestive şi hepato-biliare, unele boli metabolice, procese inflamatorii ale căilor urinare şi litiaze urinare acide b) la : Slănic Moldova, Tinca, Malnaş, Bodoc, Ciunget Ape alcalino-feroase -

ionul bicarbonic legat de cationii de Ca şi Mg şi de obicei în asociere cu : NaCl (cloruro-sodice), CO (carbogazoase), H S (sulfuroase), ion 2

2

sulfat (sulfatate), Fe (feruginoase) -

au un caracter mixt

-

mod de administrare : cura internă (crenoterapie), inhalaţii, irigaţii, comprese/băi

a) se utilizează : 1) în cura internă pentru următoarele efecte biologice efecte biologice: - excito-motorii digestive - diuretice - antiinflamatorii şi antialergice - reglarea tulburărilor neuro-vegetative

17 - influenţarea proceselor metabolice fosfo-calcice (prin Ca) ⇒ cura de diureză în afecţiunile renale, stimularea secreţiei gastrice în gastrite hipoacide, tulburările metabolismului P-Ca 2) inhalaţii ⇒ afecţiuni ORL şi bronho-pulmonare 3) irigaţii vaginale ⇒ afecţiuni ginecologice cu secreţii abundente 4) comprese sau băi locale: ⇒ afecţiuni dermatologice pruriginoase b) la: Slănic Moldova, Sîngeorz Băi, Vatra Dornei, Calacea, Lipova, Biborţeni, Borsec, Covasna, Vâlcele

III. Apele cloruro-sodice (sărate) -

conţin minim 1g sare /kg apă (corespunzând la 393 mg sodiu şi 607 mg clor)

-

origine : rocile sedimentare bogate în sare

-

conţin de obicei şi alte substanţe (iod, brom, calciu, magneziu, fier, sulfat) şi gaze

-

mod de administrare : ⇒

cura internă, inhalaţii (apele hipotone-izotone < 15 g %o) ⇒ cura externă

(băi), irigaţii (apele hipertone >15 g %o) Hipotone, izotone şi uşor hipertone a) provin din izvoare minerale b) la : Călimăneşti, Căciulata, Slănic Moldova, Sângeorz Băi, Băile Olăneşti, Băile Heculane,Tuşnad, Buziaş, Covasna c) efecte biologice : 1) la nivelul mucoaselor : -

efecte osmotice cu apariţia hiperemiei şi intensificarea secreţiilor

18 -

efecte secretolitice

-

efecte calmante

-

efecte antiinflamatorii

⇒ gargarisme, inhalaţii, pulverizaţii (3-9 g/l, T = 34-38° C), în afecţiuni ORL şi bronhopulmonare ⇒ irigaţii vaginale în afecţiuni ginecologice inflamatorii 2) la nivelul tubului digestiv : -

creşterea secreţiilor şi a peristaltismului

⇒ crenoterapie în afecţiuni gastro-duodenale şi intestinale, cu scopul stimulării secreţiilor şi a peristaltismului Intens hipertone a) provin din apa : -

mărilor: Eforie Nord, Techirghiol

-

lacurilor sărate: Amara, Bazna, Ocna-Sibiu, Sovata, Balta Albă, Lacul Sărat

-

bazinelor subterane (unele şi sulfuroase, iodurate sau termale) : Slănic Moldova, Ocna Mureş, Ocnele Mari, Telega, Târgu Ocna, Ocna Şugatag

b) în cura externă : -

cumulează efectele termale + efectele de descărcare de G a corpului şi forţa hidrostatică de împingere în sus + efectele chimice ale NaCl după rezorbţie ⇒ hiperemia cutanată – excitarea receptorilor cutanaţi, efecte reactive de ergotrop

-

↓ hiperexcitabilitatea nervoase în tulburări neurologice

-

modificarea comportamentului în procesele de termoreglare periferică

-

echilibrarea tuburilor neuro-vegetative

⇒

afecţiunile

aparatului

locomotor

(reumatismale,

inflamatorii, post-traumatice) ⇒ afecţiunile neurologice periferice şi centrale

degenerative,

19

⇒ afecţiunile ginecologice discrinice şi înflamatorii ⇒ afecţiunile circulatorii periferice veno-limfatice

IV. Apele iodurate Iodurate mixte hipotone şi izotone (alcaline, cloruro-sodice, sulfuroase) a) în cura înternă: ↑ iodemiei şi a eliminării urinare de I, remanenţă în ţesutul limfoid-tiroidă-ficat ⇒ înfluenţarea directă a tiroidei şi indirectă a hipofizei – CSR – ovare ⇒ afecţiuni endocrine (tiroidiene şi ovariene) ⇒ metabolice (ateroscleroză, gută hiperuricemii) b) la: Călimăneşti, Căciulata, Băile Olăneşti Iodurate sărate hipertone (cloruro-sodice) a) în cura externă, inhalaţii, pulverizaţii, irigări vaginale : - resorbţia iodului prin tegumente şi mucoase + efect termal ⇒ vasodilataţie şi afectarea metabolismului lipidelor şi Ca ⇒ afecţiuni catarale ale CRS, bronşite cronice, afecţiuni circulatorii periferice

pe

fond

ATS,

afecţiuni

neurologice

reumatice degenerative şi abarticulare b) la : Băile Govora, Bazna, Icoana, Praid, Sărata Monteoru

V. Apele sulfatate Sulfatate sodice (glauberiene) Sulfatate magneziene (amare) a) în crenoterapia afecţiunilor hepato-biliare şi intestinale b) la : Ivanda, Breazu

periferice,

afecţiuni

20 VI. Apele feruginoase, de obicei şi carbogazoase sau mixte a) indicate exclusiv în anemii feriprive prin aport insuficient de fier b) la : Băile Tuşnad, Buziaş,Vatra Dornei, Malnaş, Lipova

VII. Apele arsenicale În prezent, sunt scoase din uz pentru că limita de toxicitate în apa potabilă este = 0.2 mg As/l

VIII. Apele sulfuroase a) pot fi : simple mixte : cloruro-sodice, carbogazoase, alcalino-feroase, termale b) în : 1) cura internă : - cresc secreţiile gastrice (sau le scad dacă sunt şi alcaline) - ↑ secreţiile şi peristaltismului intestinal - colagoge-colerice - antitoxice - diuretice (dacă conţin CO sau substanţe teroase) 2

- ↓ glicemiei la diabetici ⇒ constipaţii şi colite, afecţiuni cronice ale vezicii biliare, diabet zaharat, diateză urică, intoxicaţie cronică cu metale grele 2) cura externă : resorbţie prin tegumente → -

acid adenilic în tegument → vasodilataţie → ↓ TA şi îmbunătăţirea irigaţiei arteriale periferice ⇒

HTA

secundară,

aterscleroză,

ischemie

periferică

cronică,

angioneuroze vasoconstrictive, afecţiuni nervoase periferice, afecţiuni genitale inflamatorii cronice

21 -

intervenţie în metabolismul general →↓ glicemiei la diabetici ⇒ diabet zaharat

-

intervine în structura cartilajului articular →↑ acidului condroitin sulfuric ⇒ reumatism degenerativ şi inflamator

-

acţiune cheratolitică ⇒ psoriazis, eczeme cronice, urticarie cronică

3) inhalaţii : -

antiseptic şi dezinfectant al mucoasei căilor respiratorii

⇒ bronşite cronice, bronşiectazii, astm bronşic, sinuzite cronice, ozenă c) la : Băile Herculane, Băile Govora, Călimaneşti, Olăneşti, Nicolina-Iaşi, Mangalia

IX. Apele carbogazoase a) de obicei mixte: bicarbonatate, cloruro-sodice, feruginoase, sulfuroase b) în : 1) cura internă : -

stimularea secreţiei salivare-gastrice-biliare-pancreatice

-

↑ motilităţii intestinale

⇒ dispepsii hipostenice, gastrite hipo-anacide, vărsături incoercibile în sarcină -

↑diureza şi diluează urina

⇒ afecţiuni inflamatorii ale căilor urinare, diateze urinare -urică: cele cu componente alcalino-feroase (Bordoc, Ciunget) -oxalică:cele simple ( Borsec, Lipova) 2) cura externă : senzaţie subiectivă de înţepătură şi căldură -

hiperemia pielii, vasodilataţie la nivelul reţelei arteriale ⇒ ↑ debitului cardiac cu ↓ TA + ↓ pre-ejecţiei cu ↑ ejecţiei = efect de digitalizare

⇒ afecţiuni cardio-vasculare

22 c) la : Borsec, Buziaş, Covasna, Tuşnad, Lipova,Vatra Dornei

X. Apele radioactive (de obicei radonice) a) clasificare : -

intens concentrate > 100 UM (1 UM = 3.16 x 10-10 Curie/l)

-

moderat concentrate = 50-100 UM

-

slab concentrate < 50 UM

b) folosite numai în cura externă pentru tratamentul nevralgiilor, nevritelor, hipertiroidiilor, afecţiunilor dermatologice c) la : Băile Herculane (20 miliµ Curie/l), Sângeorz Băi (135 miliµ Curie/l), Băile Felix (0.37 miliµ Curie/l).

Reguli pentru crenoterapia (cura internă) cu ape minerale îmbuteliate Apele

minerale

îmbuteliate

(transportate)

comercializate,

reprezintă

o

modalitate de utilizare a acestor factori naturali, în tot cursul anului şi în afara staţiunilor balneare. Pot fi folosite de indivizi sănătoşi ca apă de băut (apă de masă), sau consumate de către bolnavi (apă minerală terapeutică). Consumul apelor minerale la domiciliu, de către indivizii sănătoşi sau cu diverse afecţiuni, necesită respectarea anumitor reguli pentru obţinerea unui tratament eficient şi prevenirea erorilor : fiecare AM are o anumita particularitate, dată de compoziţia ei chimică, care este inscripţionată pe eticheta fiecărei sticle indicaţia de administrare trebuie făcută de către medic (diferenţiat pe afecţiuni) deoarece chiar şi apele minerale de masă pot produce incidente în cazul ingerării inadecvate

3

2

este importantă conservarea calităţilor organoleptice şi terapeutice ale AM îmbuteliate

B. Gazele naturale terapeutice În ţara noastră există două tipuri : emanaţii de bioxid de carbon (mofete) emanaţii de acid sulfhidric (solfatare)

C. Nămolurile terapeutice (peloide = peloidoterapie)

Utilizarea peloidelor în terapie se bazează pe o particularitate a nămolului numită termopexie : capacitatea termică de absorbi căldura în proporţie ridicată şi a o retine, având termoconductibilitate redusa. Diferă de la un nămol la altul, fiind un indice de apreciere a calităţilor termoterapeutice.

Clasificare a) sedimente curative : •biolitice : organice : -turbă -nămoluri organice : -de putrefacţie = gytya -de semi-putrefacţie = sapropel anorganice : -nămolul de izvor -şlicuri -crete şi calcar -silicate •abiolitice : -argile şidrate

4

2

-loess-uri

b) pământuri curative (roci de sedimentare) : -luturi şi mare -tufuri calcaroase

Compoziţie a) faza solidă: •substanţe organice : -hidraţi de carbon : celuloză, lignină -componente humice: acizi humici, humaţi -componente bituminoase: ceruri, răşini -componente lipidice şi protidice •substanţe minerale: -

silicaţii

s

ăruri insolubile în apă: sulfaţii şi carbonaţii de Ca,

-structură argiloasă : SiO , cantităţi mici de oxizi 2

b) faza lichidă : apa : -lacurilor în nămolurile lacustre -minerală în nămolurile minerale şi unele turbe -de precipitaţii ionii : -carbonatat -sulfatat -

m

i

x

t

c) faza gazoasă : H , hidrocarburi 2S, CO2, H2, O2

Acţiune La contactul cu tegumentele ⇒ reflexe locale şi la distanţe = faza reflexă→eliberare de mediatori chimici (acetilcotina, grupa histaminei)→faza neurohormonală → vasodilataţie (la care contribuie şi Q)→rezorbţia elementelor chimice organice şi anorganice conţinute în faza lichidă⇒ ↑ reactivităţii enzimatice a celulelor epiteliale de absorbţie (citocromoxidate, fosfataza alcalină, ATP-aza), ↑ MPZ acide (acid hidraluronic) în substanţa

25 fundamentală

a

ţesutului

conjunctiv

diencefalo-hipofizo-suprarenal

sau

din

piele,

restabilirea

stimularea

echilibrului

lui

acţiunii

axului

funcţional, ↑

apărarea imunologică şi antitoxică

Metodologie de aplicare tampoane vaginale cataplasme împachetare cu nămol : - locală : strat de 1-2 cm, T = 38-45° C - generală : 30 kg nămol, T = 42° C, cedează 180 cal din care 100 cal pătrund în corp şi ↑ TC cu 1-2°C, durata =15-30’, zilnic sau la două zile, 12-15 băi oncţiunea cu nămol rece : expunere la soare 10-15’→ n ămol în strat subţire→ uscare nămol la soare în 30-60’ = culoare cenuşie→baie de 10-15’ în lac + înot şi mişcare →duş scurt cu apă dulce→odihnă în pat cel puţin o oră

Indicaţii -

afecţiuni reumatismale degenerative, inflamatorii şi abarticulare

-

sechele poliomielitice, afecţiuni neurologice ale nervilor periferici

-

afecţiuni ginecologice cronice utero-anexiale şi sterilitate

-

hipofuncţii ale glandelor cu secreţie internă

-

psoriazis, eczeme, urticarie cronică

Contraindicaţii Sunt contraindicatiile generale, la care se adaugă : - forme accentuate ale afecţiunilor de mai sus - astm bronşic - hepatită - ulcer gastric şi duodenal - nefrite şi litiază renală

26 - HTA cu TA sistolică > 18 mm Hg - hTA cu TA sistolică < 10 mm Hg

Staţiuni nămol de turbă : Vatra Dornei, Borsec, Someşeni, Felix nămol sapropelic : - de liman : Techirghiol, Eforie - de lac sărat continental : Amara, Lacul Sărat, Sovata, Bazna nămol mineral : - silicios iodat : Govora - feruginos : Geoagiu

Talasoterapia Termenul derivă din cuvintele greceşti thalasso = mare şi therapeia = tratament, aşadar tratament cu băi de mare. Este o metodă complexă folosită în scop profilactic, curativ şi de recuperare funcţională. Factorii care acţionează asupra organismului sunt : - factorul chimic : mineralizarea (concentraţia în săruri minerale), cu predominanţa clorurii de sodiu (Marea Neagră) - factorul termic : temperatura apei mării, dependentă de temperatura medie a aerului - factorul mecanic : presiunea hidrostatică, curenţii şi valurile apei mării Indicaţii : -

sechele de rahitism

-

disfuncţii endocrine (hipotiroidie, insuficienţă ovariană, etc.)

-

boli metabolice (obezitate)

27 -

unele boli dermatologice (de exemplu psoriazis)

-

stări post-traumatice

Contraindicaţii : -

rezerve funcţionale reduse ale aparatului respirator şi cardiovascular

-

stări

de

convalescenţă

după

boli

inflamatorii,

respiratorii

sau

ginecologice

Cura balneo-climaterică În funcţie de scopul pe care şi-l propune, cura balneo-climaterică poate fi: profilactică terapeutică de recuperare

I. Cura balneară profilactică Aplicaţii a) profilaxia primară - sindromul hipokinetic :↓ masei musculare, ↑ în greutate, ↓ capacităţii de efort - sindromul de decondiţionare : ↓ capacităţii de termoreglare a organismului b) profilaxia secundară - în afecţiuni cronice : ↑ capacităţilor adaptative ale unor funcţii sau ale întregului organismul şi, eventual, înlăturarea unor tulburări de reglare neurovegetativă - recidivelor: corectarea unor modificări posturale sau funcţionale restante şi eventual a mecanismelor de termoreglare

28 Metodologie a) aplicarea de factori termici contrastanţi : -

complex : helioterapie - băi de mare şi nisip cald - băi reci de mare

-

complex : helioterapie – ungeri cu nămol – băi de lac

-

complex : helioterapie – băi de lac / piscină / râu

b) mişcarea : -

forme de mişcare cu efort fizic ↑ progresiv : alergat, mers

-

gimnastică medicală de grup

-

înot

-

sport terapeutic

c) crenoterapia : -

cură de drenaj bilio-duodenal şi intestinal : ape minerale sulfuroase, alcaline, cloruro-sodice

-

cură de diureză : ape minerale oligominerale, sulfuroase, alcaline, hipotone

-

cură cu efect excito-secretor gastric : ape minerale carbogazoase

d) dietoterapia : -

reducerea greutăţii coporale la obezi

-

asigurarea repausului digestiv

-

regim dietetic de cruţare

e) cura de sudaţie : -

băi (la cadă, piscină, bazin) cu apă minerală sau simplă şi cu T ≥ 37°C

-

băi de aburi

-

băi generale de lumină

-

împachetarea generală cu nămol

29

f) aplicarea de factori mecanici : -

masaj

-

duş subacval

-

duş-masaj

Indicaţii a) în staţiuni : -

de pe litoral (excitant-solicitant) : Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol

-

din câmpie (excitant-solicitant) : Amara, Lacul Sărat, Balta Albă

-

zone colinare (sedativ-indiferent, de cruţare) : Govora, Herculane, Olăneşti,

Călimăneşti,

Căciulata,

Covasna,

Geoagiu,

Moneasa,

Calacea, Ocnele Mari Indicată pentru persoanele care lucrează : -

în subteran

-

în mediu cu noxe respiratorii

-

la temperaturi ↑

-

în mediu rece şi umed

b) în staţiuni cu posibilitate de crenoterapie : -

Olăneşti, Borsec, Călimăneşti, Căciulata, Sîngeorz, Slănic Moldova, Calacea, Lipova, Malnaş-Băi)

Indicată la persoanele de 65-70 ani cu profesii sedentare, supraponderali şi cu antecedente de constipaţie sau digestie dificilă

c) în staţiuni cu ape termale (toate staţiunile permanente) în care se practică cure de sudaţie-dietoterapie-terapie prin mişcare-aplicaţii de factori mecanici la : -

sedentari, hipomobili, supraponderali

-

persoane cu factori de risc pentru afecţiunile cardio-vasculare

30

II. Cura balneară terapeutică Se indică la bolnavii cu suferinţe în curs, care au nevoie de un tratament complex (în condiţii de sanatorizare), pe baza unui diagnostic complet (clinic şi paraclinic) al bolii şi a statusului evolutiv.

III. Cura balneară de recuperare Se indică la bolnavii cronici cu incapacitate de muncă, precum şi la unele categorii de deficienţe şi invalizi afecţiuni reumatismale : -

degenerative

-

inflamatorii

-

abarticulare

sechele post-traumatice ale aparatului locomotor afecţiuni neurologice : -

periferice

-

centrale

afecţiuni cardio-vasculare -

HTA

-

cardiopatia ischemică şi status post-infarct miocardic

-

arteriopatii periferice

-

sindromul post-trombotic

-

limfedemul cronic al memebrelor înferioare:

afecţiuni respiratorii şi ORL afecţiunile tubului digestiv şi hepato-biliare -

gastrite cronice

-

ulcer gastric şi duodenal cronic

-

sechelele stomacului operat pentru ulcer

-

enterocolopatii cronice nespecifice

1 - colecistopatii diskinetică),

cronice

nelitiazice

3

(inflamatorie,

sechele după colecistectomie -

hepatite cronice persistente

-

pancreatite cronice

-

persoanele cu risc de a face boli digestive

afecţiunile cronice ale căilor urinare -

litiază renală

-

pielonefrită cronică

boli de metabolism şi nutriţie -

diabetul zaharat

-

obezitatea

-

guta şi hiperuricemiile, diateza urică

afecţiuni ginecolgice afecţiuni dermatologice afecţiuni endocrine (cu hiper- şi hipo-funcţie)

Reguli de aplicare a curelor balneo-climaterice

o

Tratamentul balneo-climateric (tratamentul cu factori naturali de cură) are

metodologie specifică, fundamentată ştiinţific. Tratamentul balneo-climateric oferă posibilităţi largi de aplicare la toate categoriile de vârstă şi în toate cele trei etape ale procesului terapeutic (profilaxie primară, profilaxie secundară = tratament curativ, profilaxie terţiară = recuperarea funcţională). Terapia balneo-fizicală are, la fel ca orice tratament, reguli precise de aplicare, care ţin cont de : - indicaţii - contraindicaţii

32 - doze - limite iar nerespectarea acestora poate genera incidente şi accidente.

Măsuri de ordin general Indicarea unei cure cu factori naturali în staţiuni/localităţi balneo-climaterice impune un consult medical amănunţit pentru : depistarea contraindicaţiilor de ordin general precizarea diagnosticului de boală, fazei acesteia (acută, subacută, cronică) şi a stadiului evolutiv (compensat, decompensat) diagnosticarea

afecţiunilor asociate, care

ar putea fi

indicate/contraindicate pentru staţiunile în care se tratează boala principală Aceste date sunt necesare în vederea stabilirii orientative a indicaţiilor sau contraindicaţiilor tratamentului balneo-climateric (= contraindicaţii speciale). evaluarea rezervelor funcţionale ale aparatului sau sistemului afectat de boală Aceste date sunt necesare în vederea încadrării la una din posbilităţile de tratament din staţiunile balneare.

Reguli orientative privind efectuarea curei balneo-climaterice a) În scop profilactic Include perioada dedicată odihnei şi recreări (vacanţe, concedii). Se recomandă ca această perioadă să fie folosită şi în scop profilactic, prin tratamentul

efectuat

în

staţiuni/localităţi

influenţa factorii de risc pentru anumite boli.

balneo-climaterice

care

ar

putea

33 O atenţie deosebită trebuie acordată dozării factorilor naturali de cură cu care individul vine în contact in staţiune. În acest sens, deşi cura balneo-climaterică profilactică se referă la indivizi sănătoşi/aparent sănătoşi aflaţi în concediu/vacanţă, totuşi trebuie să se ţină cont de : -

fondul de reactivitate nervoasă, modificat datorită oboselii fizice /intelectuale, după un an de muncă

-

lipsa de antrenament faţă de solicitarea pe care factorii naturali o

exercită

asupra

bioclimatice şi

organismului, factorii

reprezentată

termici/chimici

ai

de

caracteristicile

apelor

minerale,

nămolurilor, etc. b) în scop curativ şi de recuperare Include categoria pacienţilor cu diverse afecţiuni. Eficienţa tratamentului depinde esenţialmente de respectarea indicaţiilor medicale, deoarece tratamentele balneo-climaterice sunt complexe solicitante care determină răspunsuri şi adaptări la diverşi stimuli. Astfel : - restabilirea ritmurilor biologice este un obiectiv al regimului sanatorial (veghe-somn) - respectarea dietei - respectarea temperaturii diverselor tratamente balneare, care se indică în raport cu boala şi particularităţile bolnavului - respectarea numărului tratamentelor, care trebuie aplicat cu pauze, deoarece organismul reacţionează la fiecare excitant (electric, termic, climatic), fiind necesar un timp de refacere pentru ca răspunsul la alt excitant să fie adecvat

34 -

după sosirea în staţiune este necesară o minimă perioadă de acomodare (1-2 zile) înainte de a intra în programul de fond

-

în funcţie de boală, un tratament balneo-climatic se poate repeta după 6 luni

-

în cazul curelor înterne (crenoterapie), a doua cură se poate efectua cu ape minerale îmbuteliate, la domiciliu.

Factori predispozanţi/factori de risc Reprezintă factori care sunt cunoscuţi a fi statistic asociaţi cu dezvoltarea anumitor afecţiuni la persoane aparent sănătoase. Balneo-climatoterapia şi hidrotermoterapia pot mobiliza mecanismele de apărare ale organismului, influenţând în sens corector factorii de risc. Factorii de risc, care pot fi cel mai mult influenţaţi prin metodologia specifică curei balneo-climaterice, sunt următorii : FR constituţionali deficienţe

constituţionale

hiperlaxitate şi

ale

instabilitate

aparatului

locomotor :

capsulo-ligamentară şi

musculo-articulară meteoro-sensibilitatea adaptarea defectuoasă la factori termici tulburări funcţionale cu diverse localizări, pe fond nervos hiper-/hiporeactiv potenţial alergic potenţial litogen FR din mediul extern activităţi în frig, umezeală, contraste termice sedentarism ortostatism prelungit

35 alimentaţie cu orar neregulat şi conţinut exagerat şi iritante digestive obezitate activităţi stressante activităţi în mediu cu radiaţii

ionizante,

unde

electromagnetice de înaltă frecvenţă, chesoane ; vibraţii, trepidaţii

mecanice, microtraumatisme

prin

unelte

pneumatice mediu cu noxe respiratorii mediu poluat cu metale grele apa potabilă cu carenţă de iod FR din mediul intern tulburări ale metabolismului lipidic, glucidic, calcic hiperuricemie

Contraindicaţii de ordin general ale curei balneare Se referă la stări fiziologice şi patologice care nu sunt compatibile cu terapia prin factori naturali : •

sarcina şi perioada de alăptare

•

afecţiuni în stadiul acut

•

afecţiuni cronice în fază de acutizare

•

tumori maligne

•

bolile sângelui şi ale organelor hematopoetice

•

hemoragii repetate

•

stările caşectice indiferent de cauză

•

purtătorii de germeni patogeni

•

bolile parazitare

•

epilepsie

•

psihopatii

36 •

alcoolism cronic

Contraindicaţii speciale ale curei balneare stadiile

avansate

ale

afecţiunilor indicate pentru tratamentul

balneoclimateric afecţiuni cu potenţial important de decompensare afecţiuni cu riscuri de accidente

Observaţie : menţionăm faptul că fiecare grupă de afecţiuni are şi contraindicaţii specifice, de care trebuie să se ţină seama în prescrierea tratamentului baleno-climateric.

Criza balneară (reacţia balneară) Se referă la complexitatea modificărilor vegetative determinate de acţiunea excitantă a factorilor naturali (fizici) utilizaţi în tratamentele balneoclimaterice asupra organismului uman. Se manifestă prin reacţii nespecifice de tip adaptativ, care depind de nivelul reactivităţii individuale : acelaşi excitant poate declanşa reacţii moderate sau marcate, putând influenţa evoluţia unei patologii fie în sens favorabil, fie spre decompensare. Acestea au o evoluţie fazică (după unii autori, apar la interval de 10 zile) şi se manifestă prin amplificarea simptomelor bolii. De exemplu, durerilor,

în

afecţiunile

aparatului

locomotor

:

accentuarea

stare de oboseală, mici subfebrilităţi. Necesită un examen medical pentru a se diferenţia de apariţia „acutizărilor” mai ales în bolile reumatismale inflamatorii, accident care trebuie prevenit prin dozarea adecvată şi supravegherea atentă a bolnavului.

1

HIDROTERMOTERAPIA (HTT) Termoreglarea (TR) Reprezintă un complex de mecanisme prin care organismul îşi menţine valorile homeostatice ale temperaturii (T) nucleului central.

Termoreacţia Este proprietatea de a sesiza senzaţia de rece-cald la excitanţi a căror temperatură este mai mică sau mai mare decât temperatura pielii. Există două tipuri de termoreglare :

1) TR chimică Constă în creşterea sau diminuarea producerii de căldură proprie de către organism. Este declanşată de : scăderea T mediului ambiant sub 30 grade = termogeneza creşterea T mediului ambiant peste 30 grade = termoliza

2) TR fizică Reglarea schimburilor calorice între organism şi mediul extern. Se realizează prin mijloace fizice : iradiere (60%) conducţie directă (3%) convecţie (12%) internă şi externă evaporare (perspiraţie insensibilă, transpiraţie, evaporare la nivelul mucoasei respiratorii) = este mijlocul principal când T mediului extern > T corpului. Mecanismele de TR solicită în mod special aparatul cardio-vascular şi respirator.

2 În HTT solicitarea acestora va fi direct proporţională cu valoarea excitantului termic folosit.

Termoterapia

(TT)

Definiţie Este o modalitate de tratament fizical care utilizează căldura (Q) generată de diferite surse : apă, aer, curent electric.

Bazele fiziologice ale termoterapiei A. Zonele fiziologice ale TR organismului a) Zona periferică (coaja) poikilotermă (ZP) • Conţine : 1. tegumentul cu : -

foliculi piloşi

- glande sudoripare care participă la termoliză (TL) prin evaporare -

bogaţi senzori tactili şi termici (Krause pentru rece şi Ruffini pentru cald)

2. ţesutul adipos : are o circulaţie mai bogată decât cea necesară numai pentru nutriţie 3. extremităţile • Funcţiile ZP : 1. Tampon ce permite ca un corp care produce Q să rămână la o T constantă într-un mediu cu T variabilă (există o reactivitate a circulaţiei respective în funcţie de T) 2. Mecanismele homeostatice au anumite limite, dincolo de care mecanismele de TR fizică nu mai sunt suficiente şi intervine

3 - Hipertermia = ↑ T centrale când ↑ de T depăşeşte anumite limite

→

termoliza - Hipotermia = ↓ T centrale când ↓ de T depăşeşte anumite limite →

TG

(termogeneză) (contracţii

iniţial

fără

tremor,

iar

ulterior

tremurândă

puternice şi sacadate ale muşchilor)

b) Zona centrală (miezul) homeotermă (ZC) • Caracteristici : 1. conţine : capul, toracele, abdomenul, pelvisul + conţinutul lor 2. nu are o vascularizaţie de TR, având doar o circulaţie funcţională care nu reacţionează consensual ca în ZP (nu există o reactivitate a circulaţiei respective în funcţie de T), ci prezintă modificări compensatorii ale circulaţiei periferice ( ce reacţionează în funcţie de stimulul termoterapic aplicat în ZP) ⇒circulaţia splahnică : este prima care întră în joc ⇒circulaţia pulmonară : este a doua care întră în acţiune ⇒ circulaţia renală : este a treia care întră în joc dacă circulaţia splalnică şi pulmonară nu fac faţă solicitărilor ⇒ circulaţia coronariană : întervine dacă există solicitări ale cordului ⇒ circulaţia cerebrală : nu prezintă variaţii fiind foarte fixă • Funcţiile ZC în TR : 1. T nu este egală fiind mai ↑ în zona de termoproducţie (ficat) iar egalizarea ei se face prin amestecul sângelui în cavităţile corpului

şi

apoi se distribuie sânge cu aceeaşi T 2. nu prezintă senzori şi de aceea Q endotisulară este remanentă Temperatura rectală,

Centrală (TC) : 37 °C, măsurabilă prin temperatura sublinguală, sau timpanică Medie centrală (TMC) : 34 -35 °C

4 Mediului (TM) : 25 °C Gradientul de T 1. Intern (GTI) : TC -TMC = 37 °C -34 - 35 °C ≅ 2 - 3 °C 2. Extern(GTE) : TMC - TM

B. Comportamentul TR a) Circumstanţele 1. În mediul rece : TC = 37 °C, TMC = 34 °C, TM = 18 °C ⇒ GTE ↑ ⇒ fluxul termic ↑ foarte mult şi ↑ pierderile de Q ⇒ deficit caloric ↑ ⇒ ↓TMC la aproximativ 30 °C ⇒ vasoconstricţie cu ↓ cantităţii şi fluxului sanguin 2.

În mediul cald :

TC = 37°C, TMC = 34°C, TM = 30°C ⇒ GTE ↓ ⇒ pierderea de Q↓ la 1/2 (sângele nu mai pierde decât 1/2 din Q metabolică) ⇒ ↑ TMC ⇒ vasodilataţie cu dublarea fluxului sanguin b) Deci GTE influenţează GTI 1. transport

pentru a compensa modificările de mai sus, în capacitatea de

a sângelui proporţional cu

intervin

modificări

în

debitul

circulator,

direct

gradientul = capacitatea de transport a sângelui 2. de la 18 - 19 °C (vasoconstricţie maximă) 3. la 30 °C (vasodilataţie maximă) reglarea se face prin cantitate de sânge din periferie, existând o relaţie matematică între TMC şi debitul circulator cutanat ⇒ la TM •

>28 - 30°C = există vasodilataţie maximă şi debit de sanguin periferic maxim ⇒ intervine TL = mecanismul evaporativ al secreţiei sudoripare

•

< 18 - 20 °C = există vasoconstricţie maximă dar aici intervine şi rezistivitatea ţesutului adipos

5 •

< 15 - 16 °C = intervine TG = tremurăturile (contracţii musculare)

C. Reacţia în HTT ale

Coloraţia tegumentului ⇐ sângele din vasele cele mai superficiale

a)

sânge

tegumentului ( plexuri venoase subpapilare superficiale) + tipul de care circulă : 1. Palid : •

plexurile venoase nu conţin sânge

• situaţii = vasoconstricţie : stări emotive, la rece dacă tegumentul era deja răcit 2. Roşu – roz : •

plexuri venoase umplute cu sânge în care predomină arii HTT

•

situaţii :

plexurile

cald ⇒ vasodilataţie ⇒ sângele este şuntat şi umple venulare rece pe tegumentul încălzit în prealabil (în hidroterapie) ⇒

-

vasoconstricţie produsă pe structuri mai mari ⇒ sângele bogat în O stagnează 2 - rece + factor mecanic (baie rece + prosop aspru) ⇒ vasodilataţie produsă de histamina eliberată prin degradare mastocitară 3. Cianotic : redusă

•

plexuri venoase umplute cu sânge în care predomină Hb

•

situaţii :

Hb

- afecţiuni cardio-vasculare : sângele în totalitate conţine redusă

- frig după o vasoconstricţie îndelungată = sângele sărăceşte în O , stagnează în plexuri şi nu există aport proaspăt 2

b) Aprecierea reacţiei în HTT

1. Aprecierea modificărilor de puls

6 ↑ cu 10 - 20 b/min în cursul unor proceduri de termoterapie generală = reacţie favorabilă ↑ la 120 - 140 b/min sau pulsul devine neregulat în cursul unor proceduri

de

termoterapie generală = reacţie nefavorabilă 2. Aprecierea puls/respiraţie

coeficientului

Hildebrand

=

coeficientul

N = 80/16 = 4 dac ă coeficientul < 4 = toleranţă moderată la procedura respectivă 3. Aprecierea senzaţiilor subiective ale bolnavului durerea în extremităţi la rece, în timpul procedurii -

considerată ca reacţie normală dacă dispare la sfârşitul procedurii -

dacă persistă după procedură şi se însoţeşte de paloare, cianoză, frig în extremităţi atunci reacţia este anormală şi se întrerupe tratamentul senzaţia de arsură la procedurile fierbinţi - pe suprafaţă limitată ea trebuie suportată de bolnav -

dacă apare însă durere în extremităţi la pacienţii cu vasculopatie periferică, precordială la coronarieni, sau abdominală se întrerupe tratamentul

semnele ce apar tardiv după procedură : tulburări de somn, apetit, TR; acestea reprezintă semne ale tulburărilor de reglare datorită supradozării şi trebuie diferenţiate de reacţia (criza) balneară 4. Aprecierea reacţiei dermo – vasculare (RDV) RDV bună : vasodilataţie cu aflux de sânge, culoare roz - roşiatică a pielii, încălzire tegumentului chiar la aplicaţii reci, senzaţia de plăcut, dispariţia în 2 - 5 sec a unei pete albe postdigitopresiune tegumentară (metoda Dalmady) RDV negativă : piele de găină, tegument palid-cianotic, senzaţia de frig sau chiar frisoane, posibilitate asocierii unor semne generale (moleşeală, cefalee, inapetenţă, insomnii), dispariţia în 8 - 9 sec a unei pete albe post-digitopresiune tegumentară ( metoda Dalmady)

7

Hidrotermoterapia (HTT) Definiţie Hidrotermoterapia (HTT) reprezintă un complex de metode care folosesc apa în cura externă şi tehnici diverse bazate pe acţiunea (separată, sau cumulată) a excitanţilor termic, mecanic şi chimic. Apa este utilizată în diferite stări de agregare (solidă, lichidă, gazoasă) şi la diferite temperaturi. Excitanţii chimici pot fi substanţe chimice (inclusiv CO S), extracte de 2

şi H2

plante, etc. Factorul termic poate fi reprezentat şi de generatoare de căldură cu aer cald, radiaţiile infraroşii, parafina, a căror aplicare însă este legată de apă.

Metode de hidrotermoterapie Tehnicile de tratament şi mijloacele utilizate în HTT sunt foarte variate, cu aplicaţii benefice în numeroase afecţiuni.

1. Compresele Metodă de HTT cu aplicaţie locală, a cărei acţiune se bazează pe efectul excitantului termic cald/rece/alternant. Cele mai folosite sunt : Compresele calde pentru efecte antialgic, antispastic, miorelaxant, hiperemiant Compresele reci pentru efectul antitermic, antiinflamator, vasoconstrictor, antihemoragic °C)

Compresa rece ((Priessnitz) stimulantă : compresă rece (T≤ 18 - 24

acoperită cu una uscată de pânză, cu durata de 2 – 6 ore.

8

2. Cataplasme Metodă de HTT cu aplicaţie locală, a cărei acţiune se bazează pe efectul excitantului termic cald (mai rar rece), la care se adaugă diferite substanţe organice sau anorganice. Pot fi umede, sau uscate. Efectul este antialgic, antispastic, decontracturant, resorbtiv. El depinde în mare măsură de substanţa utilizată (sare, muşeţel, nămol, etc.).

3. Termofoarele (Hidrofoarele) Dispozitiv (de obicei din cauciuc) în care se introduce apă la diverse T, fiind aplicat pe o regiune limitată. Efectul este similar compresei, dar acţiunea excitantului termic este mai îndelungată.

4. Fricţiunile Fricţiunile sunt proceduri în care pe lângă factorul termic intervine în mare măsură şi factorul mecanic. Se aplică în două moduri : parţiale, care interesează extremităţile complete, de obicei reci Pot fi reci 16-18º C, sau alternante de 38-40º C cu 16–18º C. Au ca rezultat o reacţie vasculară (vasoldilataţie la rece). Se aplică : în scop profilactic pentru călirea organismului surmenaj fizic şi intelectual sedentarism ortostatism prelungit după aparate gipsate

9

5. Spălările Sunt proceduri la care acţionează în principal factorul termic. Acţiunea factorului mecanic (prosopul muiat în apă) este mai redusă, dar totuşi existentă şi favorizează acţiunea primului. Pot fi reci, calde, alternante (de 38-40º C, urmate de 18-22º C). Se aplică în modalitate parţială sau completă.

6. Afuziunile Metodă de HTT care se bazează pe acţiunea excitantului termic rece şi contrastant, cu aplicare parţială sau generală. Acţiunea factorului termic este cea mai importantă, fără ca factorul mecanic să fie neglijabil. Afuziunile constau din turnări de apă fără presiune asupra diverselor regiuni ale corpului, cu o stropitoare fără rozetă sau cu un furtun. Afuziunile pot fi clasificate după următoarele criterii: •

Temperatură : ⇒

Reci 18-22º C;

⇒

Calde 38-40º C;

⇒

Alternante 38-40º C, urmate de 18-22º C (se începe cu apă caldă şi se termină cu rece)

•

Modul de aplicare ⇒

Parţiale : (mai ales la membrele inferioare); se pot aplica şi la

domiciliu ⇒

Completă : cu bolnavul în ortostatism se încep turnările pe partea

posterioară ascendent, de la călcâi la omoplat, se trece

10 prin zona interscapulară şi se coboară pe partea opusă; apoi se întoarce bolnavul şi se toarnă după aceeaşi regulă ⇒

fulger : la fel ca cea completă, dar la final se aplică un duş cu

presiune de 1,5 atmosfere de la 3 - 5 m distanţă (factorul mecanic devine predominant). Mod de acţiune : influenţează reactivitatea vasculară, în sensul adaptării la contrastele termice tonifică peretele venos favorizează circulaţia de întoarcere Indicaţii : stări de oboseală, insomnii ortostatism prelungit adaptare defectuoasă la factori termici varice în stadii incipiente tulburări ale troficităţii musculare, după aplicare prelungită de aparat gipsat

7. Băile Metodă de HTT care cumulează acţiunea excitantului termic şi mecanic (de diferite intensităţi), la care se adaugă uneori şi factorul chimic. Factorul termic este reprezentat de apa la diferite temperaturi. Factorul mecanic este reprezentat de imersia în apă (suportată de diferitele regiuni ale corpului sau corpul în întregime) şi/sau fricţiunile, valurile, etc. Factorul chimic este reprezentat de diverse substanţe utilizate în băile medicinale. Se aplica după diferite tehnici.

11 Băile se clasifică după temperatură, regiune şi metodologie în modul următor : a) Băi simple : Generală : Constituie o procedura solicitantă pentru organism (gradul de solicitare fiind dependent de intensitatea excitantului termic şi cantitatea de apă folosită în baie). □ la temperatura de indiferenţă de 34–35º C : pentru stimulare elimării Q metabolice) şi se foloseşte numai în reumatismul înflamator şi afecţiuni vasculare periferice ⇒ tonicizante cu o durată de 10-15 minute ⇒ calmante cu o durată

de 15-30-60 minute □ reci de 18-20º C, şi răcoroase de 20-23º C : ⇒ băi reci complete excitante cu o durată de 10-30 secunde

până la 1 minut, la care se aplică în prealabil o spălare a feţei cu apă rece ⇒ băi de imersiune reci, excitante şi tonizante : 3-5 imersii de

3-10 secunde, bolnavul fiind aşezat pe un cearceaf cu care este imersionat; ⇒ baia cu valuri - într-o vană umplută ½ sau ¾ cu apă, iar cu

un dispozitiv se produc valuri (în sensul de la picioare spre umeri), timp de 3-5 minute. ⇒ baia de jumătate (“halbbad”) ⇒ baia cu peria

□ calde de 36-39º C şi fierbinţi de 40-43º C : ⇒ simple de 36-37º C, cu o durată de 15-30 minute ⇒

kinetoterapeutice de 36-37º C, cu o durată de 20-30 minute ⇒ cu masaj (factorul mecanic devine primordial) : într-o baie de 36-39º C

12 □ băi fierbinţi de 40-43º C : ⇒

complete (piretoterapie)

⇒

simple : 1 minut pentru efecte calmante şi 5-10 minute pentru efecte excitante

Parţiale : □ de mâini, de picioare sau de şezut ⇒ reci de 15-18º C, cu o durată de 1-5 minute ⇒ calde de 38-40º C, sau fierbinţi de 40-45º C, cu o durată de 10-

20 minute ⇒ alternante : băi calde de 40º C timp de 2-3 minute, apoi băi reci de

15-18º C timp de 20-30 secunde, cu repetarea alternantă de 3-5 ori ⇒ ascendente (Hauffe) : când apei de 36º C i se creşte C,

temperatura cu 1º C 1-2 minute, până la temperatura de 40-44º / cu durata totală de 15-30 minute

□ speciale: ⇒ plimbatul prin vană sau prin râu cu apa de 10-20 cm, timp de

5-10 minute, dimineaţa cu picioarele goale ⇒ călcatul prin apă : în apă rece sub 15º C şi la un nivel de 10-15

cm bolnavul se plimbă 1-5 minute cu picioarele goale b) Băi medicinale: ♦ cu îngrediente chimice (iod, sulf, sare, sublimat, săpun), plante medicinale şi substanţe

organice

înrudite

(malţ,

tărâţe

de

grâu,

amidon, flori de fân, muştar, mentă, coajă de stejar sau castan, muştar). Într-o vană cu apă de 25-35º C se introduc, în anumite proporţii, substanţele respective şi bolnavul se îmbăiază timp de 5-10-20 minute. ♦ cu bule de diverse gaze (CO ) : într-o vană cu apă la 30-35º C se 2, O2 introduce în apă gazul de la un generator de bule.

13 Durata băii este de 5-20 minute. Bulele aderă la firele de păr ale tegumentului şi realizează un “micromasaj” local. Totodată prin excitarea receptorilor periferici se generează o vasodilataţie locală şi un schimb termic între zona centrală şi periferică a organismului. Rolul factorului mecanic este mic, însă cu efecte benefice. c) Băi speciale : ♦ Băi de abur : T ≈ 50-55º C şi D = 10-15 min □ complete □ partiale : cap, trunchi, mâini, picioare, şezut ♦ Băi de aer cald : T ≈ 60-70º C şi D = 10-20 min □ complete □ parţiale ♦ Băi de lumină : T ≈ 50-55º C şi D = 10-15 min □ cu becuri albe : D = 5-20 sec - completă (generală) : dulap căptuşit cu 20-25 becuri x 100 W sau 35-40 bec x 60 W ⇒ RIR ⇒încălzirea aerului la T = 70-80° C ce determină ↑TC cu 1°C după 8-10 min - parţiale : cap, umăr, ceafă, membrul superior, membrul inferior, partea superioară, partea inferioară □ cu becuri de diverse culori - complete - parţiale ♦ Băi de soare, nisip, nămol : T ≈ 50-55º C şi D = 10-15 min □ băi de soare : D = 3-5min→ 30-40 min - generale - parţiale □ băi de nisip : T = 45-60º C, D = 20-40 min □ băi de nămol : -

în zona de termoindiferenţă

14 -

căldură: nămol de turbă cu Tmax = 47° C (la T nămol = 42°C acelaşi efect ca la T apa = 40°C datorită termopexiei, precum şi termoconductibilităţii < apa)

-

oncţiunea cu nămol rece : deşi aparţine terapiei cu factori contrastanţi, are efect hipertermizant prin Q metabolică + Q radiantă

8. Duşurile Duşurile sunt aplicaţii de apă cu temperatură variabilă şi sub presiune, cu ajutorul unor dispozitive speciale. Reprezintă o metodă de HTT în care factorul mecanic (presiunea de intensităţi diferite) se adaugă celui termic (temperatura : caldă, rece, alternantă), căpătând o importanţă cel puţin egală. În plus, au importanţă forma jetului şi direcţia aplicării acestuia. Duşurile se clasifică în modul următor : După temperatura apei : ♦ reci de 18-20º C, timp de 1-1 ½ minute, cu caracter excitant ♦ calde de 38-40º C şi fierbinţi de 45º C, care în aplicaţie sub 5 minute au efect calmant, iar în aplicaţie peste 5 minute au efect excitant ♦ alternante de 38-40º C, timp de 40 secunde, urmate de 18-20º C, timp de 10-15 secunde, având efecte tonifiante După forma jetului produs de dispozitivul de evacuare : ♦ duşuri rozetă cu efect calmant ♦ duşuri sită cu efect tonifiant ♦ duşuri sul cu efect excitant (dacă se aplică sub forma duşului 2-

alternant, cu o presiune de 1,5-2 atm şi de la o distanţă de 2-4 m, cu 4 alternanţe, realizează “duşul scoţian”)

5

1

După direcţia de aplicare a jetului : ♦ orizontale ♦ verticale ascendente sau descendente, de tip : ⇒

general

⇒

local - duş de şezut

Dintre excitantul

modalitatile

tehnice

speciale

care

accentuează

mecanic se remarcă : ⇒

Duşul-masaj : efectuarea masajului sub jeturi de apă la 38-400 C

potentează efectele masajului în condiţii de relaxare musculară şi analgezie datorită apei calde ⇒

Dusul subacval : masaj sub apă, efectuat cu ajutorul unui jet de apa

la 36-370 C şi presiune 1-6 atm; asociază efectul trofic al unui masaj puternic, efectuat în condiţii de analgezie şi relaxare musculară; stimulează peristaltismul intestinal, stimulează

contractilitatea

musculaturii peretelui venos Indicaţii : -

duşul alternant : în scop profilactic pentru călirea organismului (adaptare la factori de termici)

-

duşul masaj : afecţiuni locomotorii post-traumatice, reumatismale, neurologice

-

duşul subacval : afecţiuni locomotorii reumatismale, post-traumatice, neurologice ; constipatie habituală ; varice încipiente (favorizează circulaţia de întoarcere)

Contraindicaţii : - fragilitate vasculară - varice în stadiu avansat

9. Împachetările

16 Reprezintă metode de HTT care constau din înfăşurarea unui segment sau corpului în întregime, în materiale diverse şi după tehnici diferenţiate. Se bazează pe acţiunea excitantului termic, la care se adaugă factorul chimic în cazurile în care se aplica diverse substanţe active. Se clasifică în : a) Umede : T= 18 - 20 °C, D = 1 ½ ore de

faza de excitaţie (minutul 0 - 15) → faza de calmare (minutul 15 - 50) → faza hipertemie (minutul 50 - 90) D scurtă (10 min)-medie (40-50min)-lungă (50-90 min) • Completă : nu aduce Q din exterior, dar produce hipertermie în minutul 50-90 prin acumularea Q metabolice • Parţială (de trei sferturi, inferioară, superioară, trunchi) Indicaţii : -

sedare în insomnii şi tulburări neurovegetative (în climax, boala ulceroasă, prurit psihogen, etc.)

-

efect antitermic în stări febrile

-

efect hipertermic

Contraindicaţii : -

boli de piele

-

rezerve funcţionale scăzute ale aparatului cardio-vascular şi respirator

-

hipertensiune arterială

-

vârste înaintate

b) Uscate : complete, D = 1 ½ ore; efect general de HTT contrastantă Indicaţii : - profilactic : călire a organismului prin ameliorarea mecanismelor adaptative la condiţiile variabile din mediu extern

7

1

- curativ : afecţiuni cu metabolism scăzut : hipotiroidie, obezitate endocrină Contraindicaţii : - rezerve funcţionale scăzute ale aparatului cardio-vascular şi respirator - stări de astenie fizică şi psihică - stări de convalescenţă după afecţiuni care au necesitat repaus prelungit la pat - convalescenţă după afecţiuni cu potenţial evolutiv important (reumatism inflamator) c) Cu parafină : 420 C, spălare 220 C; termoterapie locală prin transfer de căldură în ţesuturile subiacente, având efect antialgic, decontracturant, hiperemiant Se pot aplica în moduri variate : pensulare pentru regiuni întinse : G (grosime) = 0,5 - 1 cm, D = 30 - 60 min. manşoane pentru articulaţiile mari băi de parafină pentru extremităţi feşi parafinate pentru articulaţiile mici plăci de parafină pentru regiuni plane : G = 2 - 3 cm, D = 20 - 40 min Indicaţii : - afecţiuni ale aparatului locomotor de natură reumatismală, post-traumatică, neurologică - pregătirea unui program de kinetoterapie sau masaj (în cadrul recuperării funcţionale a afecţiunilor aparatului locomotor) Contraindicaţii : - nu se aplică pe zone cu tulburări de sensibilitate sau de circulaţie arterială - nu se aplică pe zone cu procese inflamatorii (articulare, nervoase)

18 - nu se aplică pe zone cu tulburări circulatorii sechelare Precauţii : - se aplică numai pe piele sănătoasă şi după epilarea sau ungerea (cu ulei) a pielii păroase d) Cu nămol : G = 2 - 3 cm, D = 20 - 40 min; combină factorul termic local cu calităţile terapeutice ale structurii şi compoziţiei nămolului Indicaţii : - afecţiuni ale aparatului locomotor de natură reumatismală, post-traumatică, neurologică - afecţiuni ginecologice, etc. Contraindicaţii : - afecţiuni reumatismale inflamatorii - nevralgii acute - stări după flebite/tromboflebite, arterite - rezerve funcţionale scăzute ale aparatului cardio-respirator - afecţiuni ginecologice în stadiu acut sau subacut, fibromatoza uterină, etc. e) Cu nisip (baia de nisip) : T = 45 - 60 ° C, D = 20 - 40 de min

10. Aplicaţii speciale ■ Băile cu vârtej de apă (whirl-pool) Într-o vană cu apă la temperaturi variate, cuprinse între 18 º C şi 39 º C, se realizează vârtejuri de apă, fie prin mijloace rotatorii, fie prin duze, care introduc aer sub presiune. Factorul mecanic este dominant, realizând un masaj tonic general. ■ Psamoterapia (tratament cu nisip)

9

1

Baia cu nisip este o meă de HTT uscată, care se efectuează în zona litoralului marin. Este cea mai veche metodă de HTT. Combină acţiunea excitantului termic (helioterapie şi căldura înmagazinată de nisip) cu excitantul mecanic şi chimic reprezentat de granulele de nisip în contact cu pielea. Modul de acţiune : efect hipertermic care declanşează reacţiile de termoliza. Este o procedură foarte solicitantă pentru organism, de aceea se efectuează numai sub supraveghere medicală. Indicaţii : - reumatism degenerativ în faza compensata - obezitate - hipotiroidie Contraindicaţii : - vârsta înaintată - stări de denutriţie şi/sau deshidratare - convalescenţă după afecţiuni febrile - tulburări neurovegetative - hipertiroidie La indivizii sănătoşi, psamoterapia în asociere cu talasoterapia poate fi o metoda de termoterapie contrastanta, utilizabilă în scop profilactic. ■ Terapia cu factori contrastanţi (cura Kneipp) Din această categorie fac parte : •

băi în bazine cu apă termală în aer liber, urmate de duşuri reci

•

bazine de mers : mers lent prin apă caldă de 38-40º C şi întors rapid

prin

apă rece de 18-20º C, 4-5 alternanţe •

helioterapie, urmată în ordine de oncţiuni cu nămol rece, băi de lac şi masaj uscat

0

2

■ Sauna Metodă de HTT contrastantă, cu aplicaţie generală, bazată pe acţiunea excitantului termic contrastant (cald-rece) şi a celui mecanic. În plus, produce o profundă relaxare psihică. Deşi este o procedură solicitantă pentru organism, este bine tolerată în condiţii de antrenament. Există două variante : •

clasică finlandeză : T aer = 70-80-100°C, umiditate relativă = 60-80%, TC↑ lent cu 1°C/10-12 min

•

artificială (electrică)

Indicaţii : - în scop profilactic realizează călirea organismului prin antrenarea mecanismelor adaptative la schimbările de mediu extern - în scop curativ : obezitate, gută, predispoziţie pentru unele afecţiuni dermatologice (acnee, furunculoză) Contraindicaţii : - fragilitatea vasculară şi toate celelalte contraindicaţii ale HTT

11. Aplicaţia de rece a) Simplă Nu se foloseşte, cu excepţia următoarelor proceduri care se utilizează de obicei ca proceduri de răcire după aplicaţii calde : flori

•

Baia cu plante medicinale (muştar, coajă de stejar, muşetel, mentă, de pin, malţ, amidon) : T = 20-25° C, D = 5 min

•

Băi cu bule de diverse gaze şi în special CO : T apei = 30° C,

2

CO absorbit prin tegumente = 30-35 ml CO O/1 m² S tegument şi 2 2/1 l H2 20-

determină vasodilataţie periferică contra gradient ⇒↓TC cu 0.4-0.7°C / 30min

1 sec

•

2

Băi reci complete în cadă, piscină sau bazin : T ≤ 15°C, D = 10-30 →1 min

•

Băi de imersiune rece : T = 15-18° C, D = 3-10 sec x 3-5 ori

•

Băi cu valuri : T = 28-32° C, D = 3-4 min

•

Baia cu peria : T = 32-34° C, D = 3-5 min

•

Baia de jumătate (Halbad) : -

simplă : T = 32° C, D = 3-5 min

-

cu răcire : T = 32° C → 29-30° C, D = 3-5 min

b) Crioterapia Reprezintă adevărata aplicare de rece local. Metodă de HTT bazată pe acţiunea excitantului termic rece la T sub 00 C, sau foarte aproape de T de îngheţ. ⇒↓ conductibilitatea nervilor aferenţi, ↓ excitabilitatea directă a fibrei musculare, ↓ tensiunea musculară şi viteza de contracţie odată cu ↑ duratei de contracţie, ↑ vâscozitatea în ţesuturi şi articulaţii. Modalităţile de aplicare sunt următoarele :

2

2

• punga cu gheaţă aplicată în zone cu procese inflamatorii • masajul cu gheaţă : cu un calup mare de gheaţă se freacă uşor zona algică şi sau contracturată, cu mişcări alternate în ambele / sensuri şi circulare, până când apare analgezia (în medie 5-7 minute); este urmat obligatoriu de mişcări şi manevre articulare • flux de aer rece pe tegument • evaporarea de lichide volatile la S corpului şi care iau Q din ţesuturi : Kelen aplicare 20 sec→ pauză 10 sec → reluare • comprese cu gheaţa granulată • fricţiuni cu gheaţă solidă • baie foarte rece de extremităţi : T = 2° C, D = 20-30 sec • comprese foarte umede cu apă şi gheaţă: T = -5°C, D=4 min Indicaţii : - procese inflamatorii articulare - combaterea contracturii musculare în afecţiuni locomotorii de cauză neurologică sau post-traumatică

1

TERAPIA FIZICĂ INSTRUMENTALĂ Noţiuni introductive

Terminologie Timp de decenii, în limbajul medical curent a fost folosit termenul de „fizioterapie”, care definea, în general, utilizarea diferitelor forme de energie fizică pentru recuperarea funcţională

a

aparatului

locomotor,

după

un

traumatism sau o patologie invalidantă. În ultimii ani, se preferă termenul de „terapie fizică instrumentală”, înţeleasă ca şi utilizarea energiilor fizice în scop terapeutic, aplicate cu ajutorul unor aparate specifice. Definiţie Electroterapia constă dintr-un complex de metode care se bazează pe aplicarea curentului electric, energiei cuantice şi undelor electromagnetice, în scop profilactic, curativ şi de recuperare. Electroterapia este o ramură a fizioterapiei instrumentale, care utilizează efectele terapeutice obţinute prin diferite tehnici de aplicare curentului electric, în mod

direct

(electroterapia

propriu-zisă)

sau

indirect

(ultrasonoterapia,

actinoterapia, laserterapia, magnetoterapia). În ultimele decenii, se remarcă faptul că electroterapia se îmbogăţeşte continuu cu noi forme şi variante de aplicare terapeutică a curentului electric sau energiilor generate cu ajutorul acestuia. În plus, aparatele moderne realizează asocieri de forme de energie, cu rezultate terapeutice deosebite. Această dezvoltare a electroterapiei se explică atât prin aprofundarea bazelor ştiinţifice, cât şi prin integrarea microelectronicii în tehnica medicală.

2 Noţiuni de electro-biologie Deplasarea particulelor încărcate electric (electroni sau ioni) se numeşte curent electric, iar mediul în care se produce aceasta deplasare reprezintă conductorul electric. În funcţie de frecvenţa sa, curentul electric se clasifică în : Curenţi de joasă frecvenţă : de la 1 la 800 Hz Curenţi de medie frecvenţă : de la 800 la 10.000 Hz Curenţi de înaltă frecvenţă : de la 10.000 la 80.000 Hz. Ţesuturile organismului uman conţin mari cantităţi de soluţii coloidale şi electrolitice fiind un conductor de gr. II (metalele sunt conductori de gr. I). Cu cât un ţesut conţine mai multa apă, cu atât va conduce mai bine curentul electric, iar rezistenţa sa va fi mai mică. Cel mai bine conduc curentul electric următoarele ţesuturi : - sângele - limfa - lichidul cefalo-rahidian - bila - corpul vitros Mai puţin bune conducătoare de curent electric sunt : - ţesutul celular subcutanat - muşchii - substanţa cenuşie. Cele mai descendentă,

slabe

conducătoare

de

electricitate

sunt,

în

ordine

următoarele organe şi ţesuturi : - inima - plămânii - ficatul - oasele - nervii - ţesutul adipos Cea mai mare rezistenţă la trecerea curentului electric o are stratul cornos al tegumentului, a cărui grosime variază în diferite regiuni ale corpului.

3 Terapia cu curent electric determină o serie de efecte asupra organismului : termice chimice electromagnetice Aceste efecte biologice sunt responsabile de producerea următoarelor acţiuni terapeutice : excitomotorie vasomotorie (vasodilataţie) antialgică-sedativă vehiculantă (de transport). Tehnologia modernă pune la dispoziţia medicinii reabilitative numeroase şi variate tipuri de curenţi, fiecare dintre aceştia având propriile caracteristici (fizice, tehnice şi aplicative), care determină reacţii diferite ale organismului, din care rezultă specificul indicaţiilor, contraindicaţiilor şi limitelor aplicării în terapie. În acest sens, indicaţiile generale ale electroterapiei sunt următoarele Excitomotorie în hipotrofii musculare în leziuni nervoase periferice Vasomotorie în tulburări trofice periferice Antialgică pentru combaterea durerilor de etiologie diversă Vehiculantă pentru introducerea ionilor medicamentoşi prin tegument (ionoforeza) Conductibilitatea electrică a ţesuturilor depinde mult de forma de curent utilizată: - Curentul galvanic şi curentul sinusoidal de joasă frecvenţă circulă doar prin spaţiile extracelulare (membranele celulare opun o mare rezistenţă) Curenţii de înaltă frecvenţă circulă cu uşurinţa prin ţesuturi (nu întâmpină rezistenţa membranelor celulare)

4 Menţionăm faptul că transpiraţia şi vasodilataţia cresc conductibilitatea pielii. Având în vedere neomogenitatea ţesuturilor, curentul electric le va străbate în mod inegal, astfel că cea mai mare cantitate trece prin zonele care opun cea mai mica rezistenţă (indiferent unde sunt plasaţi electrozii). În aceste zone densitatea (intensitatea) curentului va fi maximă, rezultatul fiind acumularea unui exces de căldură cu riscul apariţiei arsurilor. Subliniem un aspect important în terapie şi anume : cu cât distanţa dintre electrozi este mai mare, cu atât intensitatea curentului în ţesuturi va fi mai mică. Utilizarea curentului electric în terapie se bazează pe faptul că : - reprezintă

un

excitant,

care

stimulează

numeroşi

receptori,

provocând reacţii similare cu cele declanşate de stimulii specifici - poate fi modulat în frecvenţă şi intensitate (dozat) - reacţiile sunt reproductibile cu o mare acurateţe La stimulul electric se poate observa cel mai uşor relaţia dintre intensitatea semnalului şi reacţia de răspuns. Astfel : - cu cat intensitatea stimulului creşte, cu atât răspunsul va fi mai amplu şi mai nespecific, pana la inhibiţia funcţională sau distrugerea substratului daca stimulul are o intensitate pre redusă şi, mai ales, dacă este foarte regulat (monoton), se produce o adaptare rapidă a substratului, care nu mai reacţionează la un nou stimul. Studiile de electrofiziologie au demonstrat importanţa fundamentală a „stării iniţiale a substratului” : - dacă substratul este în hiperfuncţie (starea funcţională a structurilor anatomice este exacerbată, de obicei în stările patologice), acţionând chiar şi

cu

stimuli

electrici

de

mică

intensitate

se

poate

obţine

normalizarea funcţiei respective - dacă substratul este în hipofuncţie (inhibiţie funcţională), acţionând cu stimuli electrici adecvaţi se poate obţine revenirea la o stare normală a funcţiei respective

5 Curenţii de joasă şi medie frecvenţă acţionează în special asupra ţesuturilor uşor excitabile (nervi, muşchi, ţesuturi secretorii), în sensul creşterii sau scăderii excitabilităţii acestora, determinând mai ales efecte locale şi regionale. Curenţii de înaltă frecvenţă, precum şi formele de energie derivate din transformarea curentului electric, străbat cu uşurinţă regiuni mai întinse, inducând modificări mai complexe în organism, caracterizate prin efecte locoregionale şi generale. Aşadar, se remarcă marea complexitate a răspunsurilor organismului la aplicaţiile curentului electric, precum şi importanţa pe care o are alegerea adecvată a formei şi dozajului acestuia. Clasificări Fiind un domeniu vast şi în continua dezvoltare, nu există o sistematizare unitară a metodelor terapeutice utilizate în electroterapie. În acest sens, au apărut numeroase şi diverse clasificări, în funcţie de formele de energie utilizate, efectele şi indicaţiile terapeutice, domeniile conexe electroterapiei, etc. I) O clasificare principalelor

generală,

bazată

pe

efectele

biologice

ale

forme de energie fizică utilizate în scop terapeutic, ar putea fi următoarea : a) Electroterapia Cuprinde aplicaţiile energiei electrice (curentului electric) în scop terapeutic: -

antialgic (curenţi diadinamici, TENS, curenţi cu înalta frecventa, etc.)

-

stimulare neuromusculara (curenţi Kotz, curenţi exponenţiali, etc.)

Curentul electric poate fi utilizat şi ca vector pentru transportul ionilor activi, dintr-o substanţă cu acţiune farmacologică, în interiorul ţesuturilor biologice (ionoforeza şi iontoforeza). b) Termoterapia şi crioterapia Se referă la aplicaţiile de cald şi rece. Termoterapia poate fi sub-împărţită în : - exogenă (radiaţii infraroşii, termofor, etc.) - endogenă (radarterapie, marconiterapie, hipertermie, etc.)

6 c) Ultrasonoterapia Cuprinde vibraţiile mecanice (unde sonore), aplicate în scop terapeutic. d) Fototerapia Cuprinde aplicaţiile energiei luminoase, sub formă de : - Actinoterapie (radiaţiile ultraviolete) - Laserterapie e) Magnetoterapia II) În baza caracteristicilor diverselor forme de energie fizica utilizate, electroterapia se poate clasifica astfel : A. Forme de curent în care energia electrică se utilizează ca atare : I. Curenţi de joasă frecvenţă (0 – 1.000 Hz) a. Curent galvanic (curent continuu constant) b. Curenţi cu impulsuri - dreptunghiulare (TENS, Trabert) - triunghiulare (neofaradic) - trapezoidale - exponenţiale c. Curenţi diadinamici (Bernard) d. Curenţi sinusoidali (50 Hz) II. Curenţi de medie frecvenţă (1.000 – 60.000 Hz) (MF) a. Curenţi de MF pură b. Curenţi de MF redresată c. Salve de MF d. Curenţi interferenţiali (Nemec) III. Curenţi de înaltă frecvenţă (150.000 – 30.000 MHz) a. milion

Curenţi D`Arsonval (unde lungi) : 150.000 – 1 Hz

2

b. Curenţi de diatermie (unde medii) : 1 milion – milioane Hz

c. 100

Curenţi cu unde scurte continue : 10 milioane – milioane Hz

d. Curenţi cu unde scurte pulsatile : 27,12 MHz

7 e. Microunde (radarterapie) : 1.000 – 30.000 MHz B. Forme de energie generate prin transformarea curentului electric : 1. Fototerapia (terapia prin radiaţii luminoase) a) Terapia cu radiaţii infraroşii (R.I.) b) Terapia cu radiaţii ultraviolete (U.V.) c) Terapia LASER 2. Ultrasonoterapia şi infrasonoterapia 3. Magnetoterapia

8

Electroterapia A) Electroterapia antialgică Există numeroase forme de curenţi cu efect antialgic, dintre care amintim câteva mai frecvent utilizate în prezent (Tabela nr. 1). Tabela nr. 1 : Forme de undă utilizate în scop antialgic Tipul de curent Diadinamici

Forma de undă

Caracteristice utile în terapie

Monofazat

Efect antialgic bun

Difazat

Acomodare rapidă

Perioadă scurtă Perioadă lungă

TENS

Unda „spike”

Efect antialgic bun

Rectangulară simetrică

Aplicaţii

Rectangulară asimetrică

domiciliu

îndelungate

şi

Facil de aplicat

Frecvenţă Interferenţiali

medie Efect antialgic bun şi

(sinusoidali)

profunzime

în asociere cu vacuum-

Dificil de aplicat

în

terapia

Frecvenţă joasă monofazic Cu voltaj înalt

Efect antialgic optim Tolerabilitate optimă

Posibilitate de tratament în ap

Frecvenţă Trabert

rectangular

joasă Efect antialgic bun Acomodare rapidă

9 Este o metodă utilizată nu numai în medicina reabilitativa, ci şi în alte domenii cum sunt terapia durerii, ORL, medicina estetică, etc. Tehnici de aplicare Există unii factori foarte importanţi pentru asigurarea eficacităţii terapeutice a acestei metode : - alegerea adecvată a substanţei farmacologice - prepararea corectă a soluţiei apoase - degresarea tegumentului - aplicarea de comprese calde pentru creşterea vasodilataţiei locale - durata tratamentului nu trebuie să fie mai scurtă de 20-30 minute, deoarece în primele 15 minute trec prin tegument numai ionii indiferenţi Se recomandă ca după primele şedinţe să se verifice apariţia eventualelor la

reacţii cutanate, cauzate de intoleranţa la substanţa farmacologică, sau curentul continuu (galvanic). Aplicarea ionoforezei pe suprafeţele corporale neregulate (mână, picior, cot,

gleznă) se poate efectua prin imersia acestor segmente în apă, care a fost fiartă (degazeificată şi deionizată). Există numeroase substanţe cu acţiune farmacologică certă care se pot folosi în relaţie cu electroterapia. Cele mai utilizate în ionoforeza, precum şi amplasarea lor în funcţie de polaritatea ionilor activi sunt redate în Tabela nr. 2. Indicaţii terapeutice generale Sunt diverse şi evident în legătură cu substanţa farmacologica utilizată : -

tulburări circulatorii periferice

-

atroze, artrite

-

tendinite, bursite şi afecţiuni inflamatorii superficiale

-

afecţiuni post-traumatice

-

nevralgii

Contraindicaţii Sunt cele cunoscute ale electroterapiei. - dermatite, eroziuni, plăgi - hipoestezie - alergii

0

1

- vasculopatii - epilepsie - afecţiuni cardiace grave - purtătorii de pace-maker - prezenţa unei piese metalice în ţesut Tabela nr. 2 : Substanţe farmacologice utilizate în ionoforeză Tipologia Anestezice Antiinflamatoare nesteriodiene

l

Principiul activ Lidocaina 4%

Indicaţii durere acută

Polaritate negativă

Acetilsalicilatu

inflamaţii de etiologie diversă

negativă

Ketoprofenul Indometacinul

Cortizonice ul

Dexametazon

calcificări peri-articulare

Chelatoare EDTA Preparate galenice

Clorura calciu 1%

inflamaţii de etiologie diversă

de

afecţiuni ale SNV edeme osteoporoza Sudeck veruci cutanate

Sulfatul de magneziu 2,5% Nitratul argint 2% ina

de

Clorhidratul adrenalină 2% Iodura de

fara

polar

mod obişnuit leagă de un anestezic) negativă pozitivă

pozitivă

pozitivă micilor

edeme traumatice

pozitivă pozitivă

Alfachimotrips 1%

de

artropatii reumatice ale articulaţii

(in

ectazii venoase periferice

negativă

artroze cicatrici cheloide

negativă

reumatism articular

potasiu 1% Salicilatul de sodiu 1%

acut

11

Hialuronidaza 150 UI

edeme cronice post-traumatice limfangita

negativă

b) Iontoforeza Reprezintă o metodă care utilizează un tip particular de curent (în general un curent direct întrerupt de medie frecvenţă 8 kHz, cu duty cycle de 95%) şi un tip particular de electrozi, cu scopul de a vehicula în interiorul ţesuturilor biologice, ionii activi ai unei substanţe farmacologice, disociaţi în soluţie apoasă. Este o metodă relativ recentă, care reprezintă o evoluţie a ionoforezei. Este o metodă utilizată nu numai în medicina reabilitativă, ci şi în alte ramuri ale medicinii : urologie, terapia durerii, etc. Tehnici de aplicare Diferenţa esenţială dintre ionoforeză şi iontoforeză constă în faptul că aceasta din urmă utilizează un tip special de electrod, numit „rezervor” (are o capacitate de 3 cm3). Substanţa farmacologică nu vine în contact direct cu pielea, ci difuzează printr-o membrană semipermeabilă. În aceste condiţii, este absolut necesar ca substanţa utilizata sa aibă caracteristici bine definite în ceea ce priveşte mărimea şi greutatea moleculară. Acest

aspect

este

important

pentru

asigurarea

eficienţei

terapeutice

în

aplicarea iontoforezei, conform „legii predictivităţii cinetice”. Durata aplicării nu trebuie să depăşească 20-30 minute. Indicaţii terapeutice Deşi nu există încă o literatură vastă privind aplicaţiile iontoforezei în medicina

reabilitativă,

totuşi

se

conturează

rezultate

bune

în

patologia

inflamatorie acută : utilizând un amestec farmacologic pe bază de anestezic (lidocaina 4%), în asociere cu un cortizonic (dexametazon) la (+) , sau un antiinflamator nesteriodian (Ketoprofen) la (-). Limita metodei constă în costul ridicat (deoarece se utilizează electrozi de unică-folosinţa), comparativ cu alte metode cu aceeaşi finalitate terapeutică.

12 c) Curenţii diadinamici (curenţi Bernard) Sunt curenţi de joasă frecvenţă (impulsuri de 50 Hz sau 100 Hz), care au denumiri diferite în funcţie de mai multe combinaţii posibile. Forma impulsului este caracterizată de unde pozitive, care se obţin prin redresarea curentului alternativ. Impulsul de 50 Hz se numeşte „monofazat”, iar impulsul de 100 Hz se numeşte „difazat”. Durata unui impuls este de 10 milisecunde. Durata pauzei între doua impulsuri este tot de 10 milisecunde, în cazul curentului difazat. Forma numită „perioadă scurtă” constă din alternarea unui curent monofazat (50 Hz) de 1 secundă, cu un curent difazat (100 Hz) de 1 secundă Forma numită „perioadă lungă” constă din alternarea unui curent monofazat de 5 sau 10 secunde, cu o altă formă de undă de intensitate crescătoare şi descrescătoare care se suprapune peste acesta. Forma numită „sincopată” constă din alternarea unui curent monofazat de 1 secundă, cu o pauză de 1 secundă („sincopare

rapidă”), sau

unui

curent

monofazat

de

5

secunde, cu o pauză de 2 ½ secunde („sincopat lent”). Tehnici de aplicare O problemă importantă care apare în cazul aplicării impulsurilor electrice în scop antialgic, este fenomenul de „acomodare” a ţesuturilor şi terminaţiilor nervoase senzitive. Pentru evitarea, cel puţin parţial, a acestui inconvenient, au fost propuse protocoale de aplicare care prevăd asocierea şi alternarea diverselor forme de undă : minute)

şedinţele terapeutice vor fi de scurtă durată (maxim 15-20

majoritatea

se începe întotdeauna cu forma „difazat”, bine tolerată de

pacienţilor

13 se poate utiliza procedeul de inversare a polarităţii.

-

Electrozii se poziţionează pe zona dureroasă, sau de-a lungul unui nerv aferent. De obicei, pacientul va percepe o senzaţie de „furnicătură”, sau o senzaţie de „vibraţie” în cazul curentului „monofazat”. Se recomandă a nu se depăşi 8-10 şedinţe de tratament. Fiind curenţi de joasa frecventa monofazaţi, deci unidirecţionali, unii autori recomandă utilizarea lor în practica ionoforezei, ca o alternativă la curentul continuu (galvanic). Indicaţii terapeutice Indicaţiile terapeutice ale curenţilor diadinamici sunt în strânsa corelaţie cu tipul de undă. Diadinamic „ monofazat” Este frecvent utilizat în tratamentul edemelor, celulitei şi în cazurile în care se doreşte stimularea ţesutului conjunctiv. Efectul antialgic este tardiv, dar durează un timp mai îndelungat. Diadinamic „ difazat” Are un puternic efect antialgic, dar de durată redusă comparativ cu forma „monofazată”. Este indicat mai ales în tulburări vasculare (boala Raynaud). În asociere cu forma „monofazată” se indică în tratamentul algodistrofiei reflexe. Diadinamic „perioada scurtă” Este utilizat în tratamentul durerii secundare afecţiunilor inflamatorii ale tendoanelor, capsulei articulare şi ţesuturilor moi (tendinite, bursite, mioentezopatii, periartrite şi traumatisme în general). Diadinamic „perioada lungă” Este utilizat în tratamentul durerii musculare sau radiculare (mialgie, sciatalgie, brahialgie), în aplicaţie izolată sau asociat cu „perioada scurtă”. Contraindicaţii -

leziuni ale pielii

-

unele dermatite

4 -

pace-maker

-

materiale de osteosinteză în proximitatea segmentului tratat.

1

d) TENS Termenul defineşte o metodă de stimulare electrică trans-cutanată şi reprezintă acronimul englez al „Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation”. TENS sunt electrostimulatori cu dimensiuni reduse, alimentaţi de o baterie electrică, care generează impulsuri electrice cu efect antialgic. Spre

deosebire

de

toate

celelalte

forme

de

undă utilizate în

electroanalgezie, parametrii fizici ai curenţilor TENS sunt definiţi cu precizie : bifazică,

forma

de

unda

poate

fi

monofazică

rectangulară

sau

simetrică, asimetrică, sau „spike”. 400

-

durata (lărgimea)

impulsului

poate

varia

de

la

30

la

microsecunde -

frecvenţa variază de la 1 la 125 Hz

-

emisia de impulsuri poate fi în mod continuu sau în salve.

Efectul antialgic al TENS este dat de : activarea nociceptivi,

sistemelor

de

inhibiţie

periferică

a

stimulilor

conform teoriei „controlului porţii” (a lui Melzack şi Wall) stimularea endogene,

producerii

şi

eliberării

substanţelor

opioide

neuropeptide şi neuromediatori. Tehnici de aplicare Aplicarea TENS se poate face în două moduri principale : cu frecvenţă înaltă şi intensitate joasă Impulsurile utilizate au o frecvenţă între 60 şi 100 Hz. Intensitatea nu trebuie să declanşeze reacţii motorii, ci pacientul percepe numai o senzaţie de „furnicătură” la nivelul segmentului tratat. durată, de

În general, analgezia se instalează rapid, dar este de scurtă

aceea sunt necesare şedinţe de tratament îndelungate (chiar ore) şi

zilnice. Acomodarea apare rapid, de aceea este necesară ajustarea frecventă a intensităţii.

5

1

cu frecvenţă joasă şi intensitate înaltă Impulsurile utilizate au o frecvenţă între 1 şi 5 Hz. Intensitatea este capabilă s ă producă fasciculaţii musculare, care pot fi neplăcute. Durata aplicării este în jur de 30 minute. Efectul antialgic este mai îndelungat, iar acomodarea apare mai

târziu. deoarece

În general, tratamentul se începe cu TENS de intensitate joasă,

este o forma mai bine tolerată de către pacient. până la

Prima şedinţă terapeutică va oferi indicaţii privind timpul necesar

apariţia efectului antialgic şi durata acestuia. De obicei, se utilizează electrozi auto-adezivi de unică-folosinţă sau refolosibili, cu dimensiuni mici. Se aplică transversal pe zona de tratat, sau direct pe punctul dureros şi într-o zonă învecinată. Indicaţii terapeutice TENS se utilizează într-o multitudine de sindroame dureroase : -

durere acută post-operatorie

-

durere osteo-artro-musculară

-

algii de cauză obstetricală şi ginecologică

-

algii de cauză stomatologică şi maxilo-facială

-

durere cronică de cauză radiculo-nevritică

-

artrita reumatoidă

-

durerea din artroze, tendinite, entezite

-

fibromialgie

-

algoneurodistrofie

-

algii din patologia vasculară

-

cefalee şi hemicranie.

Contraindicaţii -

plăgi cutanate

-

nu se aplică pe mucoase.

Se recomandă prudenţă la pacienţi cu tulburări de sensibilitate.

Se evită aplicarea : -

la gravide

6 -

în proximitatea zonei precordiale

-

la pacienţi cu cardiopatii, sau pace-maker.

1

e) Curenţii interferenţiali (curenţi Nemec) de

Sunt curenţi de frecvenţă joasă, obţinuţi prin interferenţa a doi curenţi

medie frecvenţă. cu

Au un efect antialgic foarte bun, aplicarea lor fiind deseori asociată

vacuum-terapie. Indicaţii terapeutice Se utilizează în : dureri de cauză diversă -

nevralgie

-

hemicranie

tulburări trofice unele tulburări neuro-vegetative f) Electroterapia galvanică de înaltă frecvenţă Este o formă particulară de curent cu efect prevalent antialgic, utilizată mai ales în ultimii ani în SUA sub denumirea de „High Voltage Galvanic Stimulation (HVGS)”. Se diferenţiază caracteristici

de

alte

forme

de

electrostimulare

prin

anumite

ale curentului electric. nu

Deşi este vorba de un curent monofazic, totuşi durata scurtă a impulsului

îl situează în cadrul electroterapiei cu curent galvanic. Electrostimulatorul are o putere la ieşire de până la 500 volţi. Caracteristica principală constă în tipul de impuls : o undă monofazică cu „peak” dublu. Durata impulsului este foarte scurtă, fiind cuprinsă între 5 şi 75 microsecunde. Intensitatea curentului poate ajunge la maximum 2500 miliamperi, valoare dificil de obţinut cu alte tipuri de electrostimulatori. Aplicarea acestui tip de curent beneficiază de o tolerabilitate optimă din

partea pacientului (complianţă), datorată în special duratei scurte a impulsului,

7 precum ţesuturilor

şi

absenţei

efectelor

termice

sau

chimice

în

1

interiorul

traversate de curent. Tehnici de aplicare Electrostimulatorul dispune de un electrod indiferent de dimensiuni mari (dispersiv), care se poziţionează la o anumită distanţă de electrozii activi, care poate avea polaritate pozitivă sau negativă, în funcţie de indicaţii. Deasemenea, alegerea frecvenţelor este particularizată în funcţie de caz. În general sunt utilizate : -

frecvenţe mai înalte (80-100 Hz) pentru terapia durerii acute

-

frecvenţe mai joase (8-20 Hz) pentru terapia durerii cronice

Tratamentul poate fi efectuat şi în apă (imersiune), ceea ce facilitează o mai bună aplicare la nivelul segmentelor cu suprafeţe neregulate (mână, picior), permiţând executarea unor exerciţii terapeutice simple sub electroanalgezie. Pacientul „vibraţie”

percepe

o

senzaţie

de

„furnicătură”

plăcută,

sau

de

profundă, în funcţie de frecvenţele utilizate. Indicaţii terapeutice Depind de frecvenţele curenţilor aplicaţi. -

edeme

-

tratamentul durerilor acute şi cronice

-

spasmul muscular (contractura antalgică)

-

hipotrofia musculară prin neutilizare (imobilizare)

-

patologie circulatorie periferică

patologie (spasmul muşchilor disfuncţionale

endo-orală

de

pterigoidieni

în

cauza cursul

stomatologică-ortodontică sindroamelor

algice

ale articulaţiei temporo-mandibulare). În baza teoriei că impulsurile monofazice ale curenţilor, creând o acumulare temporară de sarcini pozitive sau negative, ar putea stimula regenerarea ţesuturilor, a apărut o nouă indicaţie terapeutică în tratamentul patologiei pielii şi ţesutului subcutanat: -

ulcus cruris

-

plăgi deschise

-

arsuri

18 Contraindicaţii şi limite Nu se aplică : -

în sarcină

-

la pacienţi cu stimulator cardiac (pace-maker)

-

în regiunea subclavie-carotidă

-

în zone cu neoplazii

B) Electroterapia de stimulare musculară Curentul electric poate avea asupra organismului nu numai efecte antialgice, ci şi o acţiune excitomotorie. În electroterapie, pentru stimularea neuromusculară, se pot utiliza numeroase forme de undă. Alegerea celei mai adecvate forme de undă pentru un anumit caz de tratat, depinde în primul rând de caracteristicile muşchiului care trebuie stimulat şi, în al doilea rând, de particularităţile cazului : stimularea muşchiului cu inervaţie normală (hipotrofie musculară de ne-utilizare, paralizie isterică) stimularea muşchiului denervat sau parţial inervat Formele de undă cele mai frecvent utilizate pentru stimularea musculară sunt prezentate în Tabela nr. 3. Tabela nr. 3 : Forme de undă utilizate pentru stimularea musculară Tipul de muşchi Muşchi cu inervaţie normală

Tipul de unda faradică rectangulară Kotz

Muşchi denervat sau parţial inervat

triunghiulară-trapezoidală (curenţi exponenţiali)

19 a) Curenţi de stimulare a muşchiului cu inervaţie normală Există mai multe tipuri de curenţi cu acţiune de stimulare a muşchiului normoinervat. Curentul faradic Este o formă de undă, în general bine tolerată, utilizată pentru stimularea muşchiului normoinervat şi parţial denervat. Aplicaţia principală a fost reprezentată de „stimularea electrică funcţională” (Functional Electrical Stimulation – FES). Curenţii rectangulari Forma de undă a impulsului rectangular se caracterizează prin : o creştere rapidă, o perioadă de stare cu durată variabilă şi o scădere rapidă spre 0. Aceşti curenţi, împreună cu curenţii Kotz, au înlocuit, de fapt, curentul faradic în stimularea muşchiului normoinervat. Curentul Kotz Sunt curenţi sinusoidali (alternativi) cu frecvenţă medie (2500 Hz), caracterizaţi printr-un efect excitomotor puternic. Utilizarea acestei forme de undă particulare oferă unele avantaje : -

creşterea discretă a masei musculare

-

creşterea forţei dezvoltate de muşchi

-

o complianţă bună

Studiile conduse de Kotz în 1971, au relevat parametrii optimi de stimulare (modularea în trenuri de 50 Hz) pentru obţinerea unei scăderi a pragului de contracţie a muşchiului şi deci o mai bună eficacitate a terapiei. Tolerabilitatea (complianţa) pacientului la tratament este foarte bună, fiind asociată unor caracteristici particulare ale acestei forme de electroterapie : - selectivitate bună a fasciculelor musculare care sunt stimulate - oboseală musculară redusă - contracţie puternică a muşchiului, comparativ cu contracţiile izometrice voluntare normale b) Curenţi exponenţiali Se caracterizează prin impulsuri de forma triunghiulară, în care creşterea spre vârf este lentă, iar descreşterea spre 0 este mai bruscă.

20 Acest tip de undă este utilizat în tratamentul muşchilor denervaţi, adică în cazurile în care este prezentă o leziune neurologică periferică (axonotmesis, neuropraxie, neurotmesis). Subliniem faptul că parametrii acestei stimulări (intensitatea şi durata stimulului) se reglează în funcţie de curba intensitate-timp (I/t), obţinută prin examenul electrodiagnostic. Pentru a obţine o contracţie musculară optimă, stimulul trebuie să aibă doi parametrii specifici : -

o intensitate superioară reobazei

-

o durată minimă necesara pentru o buna contracţie

Cu acest tip de impuls este posibilă stimularea selectivă a muşchiului paralizat, fără cointeresarea grupelor musculare sănătoase din vecinătate. Pentru a evita apariţia oboselii musculare, pauza dintre impulsurile singulare trebuie să fie suficient de lungă. Menţionăm că în literatură există discuţii contradictorii privind eficacitatea reală

a

electroterapiei

de

stimulare.

Astfel,

unii

autori

consideră

c ă

electrostimularea poate întârzia re-inervarea colaterală („sprouting”) şi cea terminală. De asemenea, se pare că la nivelul fibrei musculare denervate se va manifesta o scădere a sensibilităţii la acetilcolina. Cu toate acestea, în lipsa aplicării terapiei de electrostimulare, apare în mod frecvent o atrofie de ne-utilizare ireversibilă. Tehnici de aplicare În tratamentul de electrostimulare se utilizează electrozi de cauciuc grafitic, sau mai bine electrozi adezivi re-folosibili, având dimensiuni mici pentru a evita implicarea a două fascicule (grupe) musculare adiacente. Poziţionarea electrozilor trebuie să urmeze traiectul muşchiului, fără a fi necesară găsirea punctelor motorii. Se recomandă atenţie pentru a evita aplicarea electrodului pe tendon, sau pe joncţiunea tendo-musculară. Intensitatea curentului este reglată în funcţie de apariţia unei contracţii izometrice vizibile, fără a provoca pacientului nici o senzaţie neplăcută.

1

2

Durata aplicării variază între 5-10 şi 20-30 minute, în funcţie de suferinţa nervoasă şi mărimea/profunzimea muşchiului stimulat. Se recomandă întreruperea tratamentului imediat ce pacientul este capabil să realizeze, în mod voluntar, o contracţie musculară validă, fără durere şi respectând biomecanica articulară.

22

Vibraţiile mecanice O vibraţie mecanică este o succesiune de presiuni-relaxări, care se aplică la suprafaţa corpului, fie în mod perpendicular, fie în mod tangenţial. Vibraţiile utilizate în scop medical se clasifică în două categorii : vibraţii de frecvenţă joasă (de la 1 la 400 Hz) vibraţii de frecvenţă înaltă (de la 500 kHz la 3 MHz). Ultrasunetele constau din vibraţii (sunete) non-perceptibile de către urechea omului. Ultrasonoterapia reprezintă aplicarea energiei sonore în scop terapeutic. Vibraţiile mecanice datorate undelor sonore sunt produse prin „efect piezoelectric” : proprietatea unor cristale de a se electriza, atunci când sunt comprimate (şi invers).

Ultrasunetele Undele ultrasonore, propagandu-se prin mediul traversat, provoacă unele oscilaţii dependente de vâscozitatea mediului respectiv. Rezultatul constă în formarea unor zone de presiune şi depresiune. „Sonoforeza” reprezintă o metodă care utilizează vibraţiile mecanice (ultrasunetele), transmise în mod continuu, pentru a facilita traversarea percutană a substanţelor farmacologice sub forma de gel, emulsie, cremă şi pomadă. Efecte terapeutice Efectele aplicării ultrasunetelor sunt multiple : Mecanice Constau în micromasaj şi microcontracţii cu deformare celulară, care se traduce printr-o accelerare a mitozei celulare şi metabolismului. Termice Căldura

endogenă

produsă de ultrasunete produce efecte asupra

vascularizaţiei superficiale şi profunde, precum şi asupra fiziologiei neuronale. Astfel, apare :

3 -

un efect antialgic la nivelul neuronului nociceptiv

-

un efect spasmolitic la nivelul neuronului motor

- un asupra

efect

simpaticolitic,

cu

consecinţe

2

antiinflamatoare

neuronului ortosimpatic. Chimice Constau în flocularea coloizilor, eliminarea gazelor, distrugerea bacteriilor. În plus, ultrasunetele au un puternic efect fibrolitic. Prin creşterea permeabilităţii cutanate, favorizează creşterea absorbţiei unor preparate medicamentoase sub forma de gel, spumă, pomadă, emulsii. Substanţe farmacologice cele mai frecvent utilizate în „sonoforeză” şi indicaţiile lor sunt prezentate în Tabela nr. 4. Tabela nr. 4 : Substanţele farmacologice utilizate în sonoforeză Patologia

Principiul activ Antiinflamatoare nesteroidiene

Inflamatorie

(diclofenac, ketoprofen, etc.) Cortizonice

Dureri acute de etiologie

Anestezice

diversă Cortizonice

Dermatite

Antibiotice (gentamicina, etc.)

Tehnici de aplicare pot

În funcţie de efectul prevalent care se doreşte a fi obţinut, ultrasunetele

fi aplicate în moduri diferite : -

în emisie continuă (predomină efectul termic)

-

în emisie pulsată (predomină efectul mecanic).

Ultrasunetele se aplică la nivelul ţesuturilor biologice prin intermediul unor traductori, cu dimensiuni variate (până la 5-7 cm2), în general din material ceramic.

4

iar

2

Aparatele utilizate în medicina fizică utilizează frecvenţe de 1 MHz,

puterea de emisie ajunge la 3 W/cm2 (Tabela nr. 5). Tabela nr. 5 : Dozarea ultrasunetelor (după Dumoulin şi De Bisschop) Frecvenţa (MHz)

Minim (W/cm2)

Maxim (W/cm2

1

0,22

3,2

3

0,07

1,07

Deoarece aerul atenuează ultrasunetele, este necesară interpunerea între transductor şi ţesutul tratat, a unui mediu de transmitere : gel, ulei de parafină, sau unele creme terapeutice („sonoforeză”). Ca şi tehnică alternativă se poate utiliza tratamentul în imersiune (apă deionizată sau fiartă în prealabil). Aceasta modalitate se recomandă în cazul aplicării ultrasunetelor la nivelul segmentelor corporale cu suprafaţa neregulată (mână, picior, cot, gleznă). Pentru a evita pericolul formarii de unde staţionare, este necesară continua deplasare a transductorului, prin mişcări lente şi uniforme de „du-te, vino”, sau circulare. Durata de aplicare a ultrasunetelor variază de la 8 la 20 minute. Indicaţii terapeutice -

analgezie în afecţiuni artrozice şi periartritice

-

facilitează resorbţia hematoamelor

-

facilitează rezoluţia spasmului muscular în contracturi

-

cresc plasticitatea ţesutului conjunctiv

-

favorizează o cicatrizare mai estetică şi mai funcţională

-

stimulează vindecarea ţesuturilor

-

reduc sau elimină depozitele calcificate

Aparatele mai sofisticate permit aplicarea ultrasunetelor în asociere cu electroterapia antialgică (cu frecvenţă medie sau cu voltaj înalt), realizând combinarea efectelor acestora, cu rezultate terapeutice sinergice.

5 Contraindicaţii -

afecţiuni care determina tulburări de percepţie termică

-

aplicarea pe organe ca : vase, cord, gonade

-

aplicarea pe leziuni neoplazice

-

boli infecto-contagioase (TBC)

-

la vârsta infantilă

-

în cazurile de întârziere în consolidarea fracturilor

-

pseudartroza

Se recomandă ca ultrasunetul să nu fie aplicat pe : -

zona intercostală antero-laterală sau abdomen

-

segmentele cu material de sinteză endotisulară

2

26

Magnetoterapia şi electromagnetoterapia Utilizarea câmpului magnetic în scop terapeutic este probabil una dintre cele mai vechi metode de tratament cunoscute de om încă din antichitate. În 1820 Oersted descoperă electromagnetismul, observaţia fiind dezvoltată de Ampere. În 1873 Maxwell elaborează teoria

care unifică definitiv

fenomenele

electrice şi magnetice : un fir străbătut de curent electric generează în jurul lui un câmp magnetic; o particulă încărcata electric, care se deplasează într-un câmp magnetic, este supusă acţiunii unei forţe (numită forţa lui Lorentz). Se poate afirma că un câmp electric variabil generează un câmp magnetic variabil, care stă la originea propagării unei succesiuni continue de impulsuri electromagnetice (unde electromagnetice). Aceste unde se propagă în eter cu aceeaşi frecvenţă ca şi curentul electric care le produce. Frecvenţele undelor radio sunt măsurate în hertzi, mergând de la 3 kHz la 300 GHz. În interiorul acestei game de frecvenţe există subdiviziuni privind banda de frecvenţă : LF, MF, HF, VHF, UHF. Interacţiuni între câmpul magnetic şi sistemele biologice Într-o clasificare a efectelor obţinute prin interacţiunea sistemelor biologice cu câmpurile

magnetice,

trebuie

diferenţiate

efectele

primare

de

efectele

secundare, cu consecinţele lor directe, care dau naştere unor manifestări fiziologice şi fiziopatologice cu importanţă clinică. Efecte predominant magnetice Corespund acţiunii directe a câmpului magnetic şi depind de trei posibilităţi de interacţiune : -

interacţiunea cu materiale feromagnetice, prezente în structura organismelor animale şi a omului

-

interacţiunea cu centrii paramagnetici, prezenţi în mod natural sau formaţi, cu reacţii intermediare

27 -

interacţiunea cu macromolecule diamagnetice, cu proprietăţi de anizotropie cu susceptibilitate magnetică, implicate în desfăşurarea activităţii enzimatice

Din aceste trei tipuri de interacţiune, care amintesc noţiunea clasică de magnetism ca şi forţă de atracţie şi respingere, iau naştere următoarele efecte: -

orientarea şi translatarea elementelor celulare

-

orientarea organitelor subcelulare şi macromoleculelor

-

rotaţia, translaţia şi/sau gradiente de concentraţie ale moleculelor paramagnetice

-

orientarea dipolilor electrici, cu consecinţe asupra organizării lichidelor conţinute în ţesuturi Efecte predominant electrice

Se ştie că un câmp magnetic variabil induce un câmp electric variabil. Intensitatea/calitatea

efectelor

apărute

prin interacţiunea

dintre

câmpul

electric şi ţesuturile biologice este în funcţie de caracteristicile undei şi, în primul rând, de intensitatea curentului indus în ţesuturi. Este important să ţinem cont de faptul că, în cadrul mecanismului de acţiune al unui câmp magnetic variabil, nu se poate separa complet efectul magnetic de cel electric. Aşadar, acţiunea câmpului magnetic are loc probabil datorită unui mecanism dublu : pe de-o parte printr-o acţiune directă magnetică, pe de alta parte prin inducerea unei acţiuni electrice. Efectele electromagnetismului Acţiunea câmpului magnetic se manifestă la trei nivele diverse de organizare biologică: -

moleculele protoplasmatice (în particular : ţesutul colagen)

-

membrana celulară

-

ţesutul nervos

Meritul descoperirii piezoelectricităţii îi revine lui Basset, iar Fukuda şi Yasuda au demonstrat că această proprietate se datorează colagenului şi că ea este prezentă în toate structurile proteice. Efectul fundamental determinat de un câmp magnetic (având caracteristici particulare privind intensitatea, frecvenţa, durata impulsurilor singulare şi

28 modalitatea de aplicare asupra ţesuturilor cu leziuni) constă în eliminarea potenţialului lezional, cu reechilibrarea consecutivă a potenţialelor electrice de membrană. În condiţii fiziologice, diferenţa între potenţialele electrice din interiorul şi exteriorul celulei este de -70 milivolţi („potenţial electric trans-membranal”). Orice agresiune asupra celulei, de natură mecanică (prin traumatism sau intervenţie chirurgicală), chimică sau fizică, determină scăderea diferenţei de potenţial la nivelul membranei. Consecinţa este inversarea pompei sodiupotasiu. Deoarece valoarea sarcinii electrice introduse astfel este pozitivă şi predomină la exteriorul membranei, se produce o diminuare a potenţialului de membrană. În plus, se manifestă o depolarizare parţială a biopolimerilor interstiţiali (compuşi în special din colagen) şi o reducere semnificativă a activităţii enzimatice, proprie fenomenelor normale de reparaţie. Undele electromagnetice îşi exercită acţiunea prin producerea (în virtutea efectului ionizant) unei creşteri a permeabilităţii selective a celulei, urmarea fiind refacerea la nivel fiziologic a diferenţei de potenţial al membranei. În ceea ce priveşte acţiunea analgezică a câmpului electromagnetic, hiperpolarizarea

membranelor

post-simpatice

determină

o

reducere

a

transmiterii informaţiei şi, în consecinţă, scăderea activităţii simpatice. Aşadar, apare o vasodilataţie relativă, cu creşterea disponibilităţii tisulare în oxigen şi eliminarea eventualei componente ischemice a durerii. În plus, se observă o scădere a activităţii fibrelor C cu diametru mic, dintre care 50% sunt responsabile de transmiterea componentei lente a durerii, deoarece conduc stimulii de la nivelul receptorilor periferici sensibili la acţiunea mediatorilor chimici ai durerii („pain producing substances”). Activitatea redusă a acestor fibre (în concordanţă cu teoria „controlului porţii” a lui Melzack şi Wall) contribuie la închiderea porţii. De asemenea, pare posibilă ipoteza că reechilibrarea membranei celulare ar determina

blocarea

substanţelor

algogene

şi

pro-inflamatoare

(între

care

histamina, serotonina, prostaglandinele, etc.), precum şi neutralizarea sau de

modularea producerii de radicali liberi, atât direct la nivelul conexiunii, cât şi

29 mediat

de

stimularea

diferitelor

reacţii enzimatice celulare. Stimularea

sistemului diencefalo-hipofizar sau a glandelor suprarenale provoacă o creştere a concentraţiei

sistemice

a

unor

substanţe

(între

care

endorfine

şi

catecolamine), care influenţează asupra controlului durerii şi asupra reglării proceselor inflamatorii. Modalităţi de producere Magnetoterapia Prin definiţie,

aparatul pentru magnetoterapie

este un dispozitiv

care

generează un câmp predominant magnetic, cu caracteristici specifice privind intensitatea,

extinderea

câmpului,

frecvenţa,

forma undei,

care permit

reproductibilitatea terapiei. Actualmente, sunt disponibile diverse tipuri de astfel de aparate, în care câmpul magnetic poate fi emis de :

În

-

un solenoid cu diferite forme şi dimensiuni

-

bobine sau plăci aplicate pe segmentul tratat

funcţie

de

patologia

tratată,

se

realizează

alegerea

parametrilor

(frecvenţa, intensitatea câmpului, durata aplicării) şi a tipului de aparat folosit. Câmpurile magnetice cele mai utilizate sunt emise de curenţi pulsatili : curenţi sinusoidali sau curenţi cu semi-undă unică sau dublă, cu frecvenţa variabilă (0-100 Hz), la care nu se produce inversarea polarităţii. Aceştia pot fi produşi în mod continuu sau cu pauză, caz în care se manifestă un câmp electric pulsatil. De asemenea, se utilizează câmpuri magnetice emise de stimuli rectangulari, cu frecvenţa de maxim 75 Hz şi intensitatea de cca 40 gauss. Electromagnetoterapia Aparatele

pentru

electromagnetoterapie

se

caracterizează

prin

predominanţa câmpului electric, faţă de cel magnetic. De obicei, se produc unde de intensitate joasă şi frecvenţă înaltă (16-20 MHz şi armonice), modulate între 10 şi 2000 Hz. În acest caz, câmpul electromagnetic este emis de un cuplu de antene din cauciuc conductiv, aplicate în contact direct cu segmentul corporal tratat. Indicaţii terapeutice

30 Efectele terapeutice ale câmpurilor electromagnetice asupra ţesutului osos sunt puţin cunoscute, interesul derivând din studiile lui Fukuda şi Yasuda privind proprietăţile piezoelectrice ale osului. În urma unei solicitări mecanice a osului se evidenţiază la nivelul ariei de compresiune o polarizare negativă, care provoacă osteogeneză, iar la nivelul ariei de tensiune se manifestă o polarizare pozitivă, care determină resorbţie osoasă. Alte studii au relevat prezenţa potenţialelor bioelectrice chiar şi la nivelul suprafeţelor osoase care nu sunt supuse solicitărilor, cu prezenţa sarcinilor electronegative în zonele unde se manifestă procese de creştere şi reparaţie. Patologia ortopedică şi traumatologică În deceniul şase al secolului trecut s-a dezvoltat cercetarea clinică privind aplicaţiile terapiei electromagnetice în stările de întârziere a consolidării osului. Basset a descoperit o tehnică care utilizează un cuplu de bobine suprapuse pe membrul

tratat,

osteogeneza;

care

primele

produc rezultate

un

câmp

pozitive

magnetic obţinute

capabil cu

să

această

stimuleze metodaăse

înregistrează în 1979. Cazuistica publicată de Basset relevă faptul că aplicarea câmpurilor electromagnetice timp de 12-16 ore/zi poate induce osteogeneza în 80% din cazurile cu întârziere în consolidarea osoasă. În studiile sale, Basset evidenţiază importanţa definirii exacte a impulsului utilizat, deoarece diverse impulsuri provoacă efecte diferite la nivel biologic. Impulsurile cu frecvenţa de cca 70 Hz produc rezultate pozitive în pseudartroza congenitală, osteonecroza şoldului, boala Perthes şi tendinitele cronice, favorizând consolidarea grefelor osoase. În necroza vasculară a capului femural este indicată aplicarea câmpurilor electromagnetice pe o durata de 6 ore/zi, cu o intensitate de 20-3- gauss. Un alt domeniu de acţiune a câmpului electromagnetic pulsatil (CEMP) este osteocondroza, unde se recomandă aplicaţii cu frecvenţa de 50 sau 100 Hz (în funcţie de diverşi autori), timp de 30 minute/zi, cu intensitate variabilă de la 60 la 400 gauss.

rii medicale : optimizarea calităţii vieţii, prin creşterea gradului de independenţă funcţională. Subliniez faptul că există numeroase situaţii patologice în care tratamentul medical şi chirurgical este limitat, astfel încât abordarea terapeutică majoră constă în recuperarea medicală. Intervenţia reducerea recâştigarea

reabilitativă

deficitului maximei

î şi

propune

funcţional,

pentru

ca a

obiectiv permite

primordial pacientului

independenţe; dacă recuperarea completă este

imposibilă, atunci obiectivele terapiei se axează pe adaptarea individului la condiţiile disabilităţii restante. Recuperarea

medicală

este

un

domeniu

de

activitate

inter-

şi

multidisciplinară, cointeresând (în mai mare sau mai mică m ăsură) diverse specialităţi medicale, care au legătură cu refacerea sau ameliorarea stării de sănătate a unui individ, în diferite momente ale evenimentului morbid. Din acest motiv, apreciez ca fiind foarte importantă cunoaşterea, de către studenţii din învăţământul medical a posibilităţilor, metodologiei şi limitelor medicinii reabilitative, în condiţiile în care ea poate fi un instrument util pentru mai binele viitorilor lor pacienţi. Consideraţiile de mai sus m-au determinat să scriu acest compendiu (având valoare de curs), cu intenţia de a oferi un ghid care să faciliteze formarea unui mod de gândire centrat pe asigurarea unui nivel acceptabil de

calitate a vieţii pacienţilor, cu ajutorul mijloacelor specifice recuperării medicale. Compendiul se adresează studenţilor, medicilor de diverse specialităţi (între care menţionez în mod special medicii de familie, fără de care re-inserţia sociofamilială nu ar putea fi finalizată), precum şi terapeuţilor reabilitatori. Lucrarea constă din două parţi :

În prima medicale şi

parte

este

descris

cadrul

general

al

recuperării

aspectele psiho-sociale corelate cu disabilitatea În partea a doua sunt expuse principalele modalităţi utilizate în domeniul recuperării şi tehnici intervenţionale specifice Pentru elaborarea acestui material am luat în considerare bazele ştiinţifice ale utilizării metodologiei reabilitative, actualităţile conceptuale şi tehnicile moderne de aplicare a intervenţiei terapeutice. Lucrarea de faţă este rezultatul unei experienţe acumulate în decursul a două decenii de studiu şi practic

ă clinică în domeniul medicinii reabilitative, timp în care nu am încetat să descopăr frumuseţea acestei specialităţi medicale şi cât de simplu este uneori să faci bine, dacă–i cunoşti şi exploatezi posibilităţile de intervenţie terapeutică.

Ioana Mircea medic primar recuperare, medicină fizică şi

balneologie r

î

n

d ştiinţe medicale

o

Oradea, 27.05.2004

CUPRINS I. PARTEA GENERALĂ

c

t

o

Cap. 1 : Recuperarea medicală – noţiuni generale Introducere Obiectivele şi metodologia recuperării medicale Abordarea clinico-terapeutică în recuperarea medicală Actualităţi conceptuale Rolul medicului de familie în procesul reabilitativ Importanţa medicinii reabilitative în profilaxie Cap. 2 : Aspecte psiho-sociale particulare în disabilitatea fizic ă asociată cu handicap Consecinţele psiho-sociale ale disfuncţiilor fizice Reacţiile individului cu disfuncţie fizică Reacţiile societăţii faţă de disfuncţia fizică Adaptarea la disfuncţia fizică Etapele adaptării la disfuncţia fizică Consideraţii psiho-sociale asupra tratamentului reabilitativ al disfuncţiilor fizice Abordarea inter-personală în cadrul tratamentului de recuperare

II. METODOLOGIA SPECIFICĂ Cap.

3 : BALNEO-CLIMATOTERAPIA Climatoterapia Clasificarea bioclimatelor din România Aclimatizarea Balneoterapia Apele minerale Gazele naturale terapeutice Nămolurile terapeutice Cura balneo-climaterică Cap. 4 : HIDROTERMOTERAPIA Termoterapia Bazele fiziologice ale termoterapiei

Hidrotermoterapia Metode de hidrotermoterapie Cap. 5 : TERAPIA FIZICĂ INSTRUMENTALĂ Electroterapia Vibraţiile mecanice Magnetoterapia şi electromagnetoterapia Fototerapia Terapia LASER (electro) Termoterapia electro) Crioterapia Cap. 6 : KINETOTERAPIA Definiţie şi terminologie Bazele teoretice ale kinetoterapiei Testingul articular şi muscular Metode şi tehnici generale de kinetoterapie Aspecte metodologice particulare Efectele benefice ale exerciţiului kinetic Metode şi mijloace complementare utilizate în kinetoterapie Cap. 7 : MASAJUL Generalităţi metodologice Clasificarea masajului Condiţiile de executare a masajului Acţiunea fiziologică a masajului Indicaţiile masajului Contraindicaţiile masajului Procedeele (manevrele) de masaj Mobilizarea articulară

Cap. 8 : TERAPIA OCUPAŢIONALĂ Definiţie şi terminologie Bazele filozofice ale terapiei ocupaţionale Aspecte fundamentale în practica terapiei ocupaţionale Activităţile utilizate ca mijloc de tratament în terapia ocupaţională Principii metodologice de terapie ocupaţională Particularităţi psiho-sociale ale

terapiei de grup Particularităţ

i ale terapiei ocupaţionale în disabilitatea fizică cu handicap permanent Particularităţi ale terapiei ocupaţionale la vârstnici Particularităţi ale terapiei ocupaţionale în Psihiatrie Actualităţi conceptuale Cap. 9 : TERAPIA RESPIRATORIE Kinetoterapia respiratorie Pneumoterapia Terapia cu inhalaţii si aerosoli

1

Recuperarea medicală – noţiuni generale sinonime : reabilitare, reeducare, profilaxie terţiară

Introducere

Recuperarea medicală (RM) este cea mai nouă formă de asistenţă medicală, apărută în a doua jumătate a secolului XX, fiind într-o continuă dezvoltare şi în prezent. Reprezintă o continuare logică, absolut necesară, a actului terapeutic, de aceea recuperarea este denumită de unii autori „a treia medicină”, concept care subliniază legătura indisolubilă cu medicina profilactică („întâia medicină”) şi medicina terapeutică („a doua medicină”). Deşi în întreaga lume au apărut centre medicale specializate în asistenta de recuperare, iar în multe ţări există o specialitate medicală cu această denumire, totuşi se poate afirmă c ă recuperarea aparţine tuturor specialităţilor medicochirurgicale, în măsura în care patologia care face obiectul de activitate al

acestora, determină deficit funcţional şi handicap.

Scurt istoric Recuperarea medicală s-a dezvoltat după la doilea război mondial, ca o necesitate pentru vindecarea sau compensarea invalidităţilor determinate de acesta. Epidemiile de poliomielita de la sfârşitul deceniului al 4-lea şi începutul celui de al 5-lea, au condus la apariţia a

zeci de mii de cazuri de copii cu handicap, fapt care a impulsionat conturarea recuperării ca un domeniu nou al asistenţei medicale, cu obiective şi mijloace proprii. În contextul schimbării condiţiilor de viaţă în societatea de tip occidental, s-a manifestat atât o tendinţă generală de deplasare a morbidităţii de la bolile acute

2 spre patologia cronică şi traumatologie, cât şi o continuă creştere numerică a populaţiei de vârsta a treia, aspecte care au contribuit în mod esenţial la

justificarea importanţei recuperării ca parte integrantă a sistemului de asigurare a calităţii vieţii. În acest sens, implementarea conceptului de recuperare s-a manifestat prin instituţionalizarea sa în toate ţările dezvoltate din lume. Treptat s-a conturat o specialitate medicală nouă, cu metodologie specifică, care utilizează echipamente medicale adecvate, au apărut unităţi medicale profilate, s-a dezvoltat cercetarea ştiinţifică în domeniu şi s-au editat lucrări de specialitate. Odată cu dezvoltarea preocupărilor societăţii moderne pentru asigurarea nu numai a sănătăţii, ci şi a calităţii vieţii, conceptul de recuperare continuă să se diversifice din punct de vedere metodologic, în paralel cu răspândirea sa pe plan mondial, sub atenta coordonare a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) În ţara noastră, primele unităţi medicale profilate pentru asistenţa de recuperare au fost Sanatoriile balneare pentru copii cu sechele de poliomielită (Gura Ocniţei, Techirghiol, 1 Mai). Apariţia serviciilor de RM şi fizioterapie a fost statuată în anul 1971, printrun ordin al Ministerului Sănătăţii. „Actul de naştere” al RM, prin care s-a implementat conceptul de RM în medicina românească, datează din anul 1974, cu ocazia celei de a V-a Sesiuni Ştiinţifice a Academiei

Ştiinţelor Medicale. În acest context au fost iniţiate primele dezbateri între specialităţile medicale interesate, s-au precizat sarcinile şi cadrul organizatoric al RM şi s-a elaborat definiţia recuperării.

Definiţie Recuperarea reprezintă o „activitate complexă (medicală, educaţională şi socio-profesionala), prin care se urmăreşte restabilirea cât mai deplină a capacităţilor funcţionale, reduse sau pierdute de către o persoană (adult

sau copil), în urma unor boli congenitale sau dobândite, ori a unor traumatisme,

3 precum şi dezvoltarea mecanismelor compensatorii şi de adaptare, care să-i asigure în viitor posibilitatea de muncă sau auto-servire, respectiv o viaţă

activă, independentă economic şi/sau social” (definiţie formulată la a Va Sesiune Ştiinţifică a Academiei de Ştiinţe Medicale Române din 22-23 ianuarie 1974). Rezumând această lungă definiţie, trebuie reţinut că recuperarea este procesul prin care se promovează optimizarea stării de sănătate fizică şi psihica (pierdută de un individ datorită unei boli sau traumatism), în contextul existent din punct de vedere socio-economic, vocaţional (profesional) şi/sau educativ. Aşadar, recuperarea este un proces complex şi unitar, deoarece are ca scop atât să restabilească s ănătatea individului, cât şi să-l redea familiei, locului de munca şi societăţii, ca pe o persoană utilă sieşi şi celor din jur. Se observă c ă în cadrul conceptului de recuperare există două aspecte complementare, egale ca importanţă : 1. recuperarea medicală 2. recuperarea socio-profesională Complexitatea acestor două obiective necesită o metodologie specifică fiecăruia şi impune crearea unor unităţi de asistenţă diferite ca scop, organizare şi dotare. Deşi asistenţa de RM există la noi în ţară

de peste 30 de ani, încă se constată persistenţa unor neclarităţi şi confuzii

cu

privire

la

indicaţiile, obiectivele şi limitele acesteia. Astfel, o

parte a corpului medical, chiar în cadrul specialităţilor

beneficiare,

cunoaşte

destul de aproximativ metodele şi posibilităţile acestei asistenţe. În acest sens, recuperarea în

subliniem

câteva

noţiuni

importante

privind

general şi recuperarea medicală în special : domeniul „restantul

de

lucru

al

recuperării

al

recuperării

medicale

îl

constituie

funcţional” obiectivul

fundamental

îl

reprezintă

reeducarea

funcţională, având ca scop final optimizarea calităţii vieţii pacientului

4 atât scopul final al recuperării, cât şi desfăşurarea procesului de de

recuperare sunt axate pe conservarea demnităţii individului afectat boală sau accident

metodologia prin care recuperarea medicală î şi atinge scopul propus de

este strict individualizată, atât în funcţie de patologia în cauză cât şi necesităţile/expectativele fiecărui pacient

recuperarea

este

necesară pentru

a

preveni instalarea sau

permanentizarea deficitului funcţional, precum şi pentru a minimaliza consecinţele acestuia asupra independenţei funcţionale şi calităţii vieţii recuperarea medicală este întotdeauna o activitate multi-disciplinară (include diverse „figuri profesionale”) şi inter-disciplinară (necesită colaborarea între diferite specialităţi medico-chirurgicale) pentru optimizarea rezultatelor reeducării funcţionale este necesară implicarea activă a pacientului

şi aparţinătorilor acestuia în desfăşurarea activităţii

de

recuperare

medicală, conform conceptelor moderne de „reabilitare integrată” (implicarea

pacientului)

şi

„reabilitare

avansată”

(implicarea

aparţinătorilor) dată fiind complexitatea scopului propus, activitatea de recuperare se desfăşoară întotdeauna într-o echipă, din care fac parte diverse „figuri profesionale”, fiind coordonată de medicul specialist recuperarea

medicală

completează

posibilităţile

profilactice

şi

terapeutice medico-chirurgicale intervenţia terapeutică reabilitativă poate anterioară, concomitentă sau ulterioară celorlalte intervenţii medico-chirurgicale există faze ale bolilor din diverse domenii de patologie care constituie direct (uneori chiar exclusiv) obiectul de activitate al recuperării medicale există boli, sau faze ale bolilor din diverse domenii de patologie pentru care recuperarea medicală este contraindicată

5 recuperarea medicală are o metodologie specifică, care utilizează în scop profilactic şi terapeutic în special factorii fizici, cu acţiune asupra structurilor anatomo-funcţionale, mecanismelor fiziologice şi verigilor fiziopatologice

deoarece prin modul lor de acţiune factorii fizici declanşează răspunsuri complexe

din

partea

organismului,

„prescripţia” acestor mijloace

terapeutice nu se deosebeşte cu nimic de oricare altă indicaţie medicală, din punctul de vedere al principiilor de competenţă în practica clinică recuperarea medicală poate utiliza şi alte posibilităţi terapeutice (medicaţia, intervenţiile chirurgicale corective, mijloacele ajutătoare pentru viaţa cotidiană), dar numai în scop adjuvant şi dacă sunt absolut necesare pentru

optimizarea reeducării funcţionale pentru a-şi realiza scopul, activitatea de recuperare medicală impune conceperea unui proiect reabilitativ (care cuprinde obiectivele generale şi etapele reabilitării, echipa de recuperare), pe baza căruia se organizează programul reabilitativ (care cuprinde obiectivele de etapă, detalierea mijloacelor utilizate şi modul de aplicare în practică) pentru optimizarea rezultatelor recuperării este necesară monitorizarea periodică a reeducării funcţionale şi adecvarea continuă a programului reabilitativ, în funcţie de evoluţia clinico-reabilitativă a pacientului monitorizarea evoluţiei reabilitative şi aprecierea finală rezultatelor recuperării se realizează

atât

prin

modalitatea

clinico-subiectivă

(aprecierea în funcţie de percepţia medicului şi a pacientului), cât şi prin modalitatea obiectivă (scale de evaluare). Subliniem faptul că asistenţa de RM este imperios necesară în prezenţa unei disfuncţii fizice sau psiho-senzoriale permanente, sau care se prelungeşte în timp. Desigur că şi în cadrul unei boli acute se poate instala un sindrom disfuncţional, dar, în general acesta dispare odată cu celelalte semne ale bolii,

6 în urma asistenţei medico-chirurgicale. În aceste cazuri, recuperarea medicală

poate

fi

benefică prin scurtarea duratei fazei acute, cu ameliorarea

simptomatologiei şi

reducerea

intensităţii tabloului clinic disfuncţional,

consecinţa fiind ameliorarea gradului de independenţă funcţională a pacientului. Odată cu apariţia conceptului de recuperare, integritatea anatomică, ca

şi condiţie a stării de sănătate, devine o noţiune perimată. Recuperarea prevede amplificarea conceptului de sanogeneză odată cu lărgirea cadrului terapeutic,

prin

asocierea

la

tratamentul

medico-chirurgical

clasic,

a

metodologiei proprii recuperării funcţionale. În cele mai multe cazuri, recuperarea funcţională nu apare spontan (in timpul unei convalescenţe pasive), ci este un proces care solicită participarea activă a pacientului pentru reantrenarea funcţiei deficitare şi atribuie medicului responsabilităţi privind re-inserarea pacientului în familie, profesie şi comunitate.

Clasificarea OMS Este binecunoscută secvenţialitatea clasică a unei boli : etiologie – efect patomorfic şi fiziopatologic – manifestare clinică. Din punctul de vedere al recuperării medicale, aceasta secvenţialitate este relevantă pentru o boală acută, dar nu şi pentru o boală cronică sau un traumatism. În aceste cazuri se ia în considerare şi secvenţialitatea patologiei pe linie disfuncţională : infirmitate – incapacitate – handicap. În sensul celor arătate mai sus, comisia de experţi ai Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, în urmă cu aproape 25 de ani, a alcătuit şi publicat un manual privind clasificarea consecinţelor bolii, în ceea ce priveşte incapacitatea, infirmitatea şi

handicapul

: ICIDH ( „International Classification of

Impairments, Disabilities and Handicaps”) OMS 1980. Infirmitatea („Impairment”) Infirmitatea structuri/funcţii

reprezintă

orice

pierdere/anormalitate

a

unei

(psihice, fiziologice, anatomice).

7 Infirmitatea poate fi temporară sau definitivă. Din definiţie rezultă faptul că infirmitatea este o noţiune largă, cuprinzând atât o pierdere anatomică (a unui ţesut, organ, segment sau membru), cât şi o

disfuncţionalitate a unui organ sau sistem (cu sau fără pierdere de structură

). Infirmitatea reflectă în principal tulburările de la nivelul organului lezat. De exemplu, infirmitate poate fi : -

pierderea unui deget sau a unui ochi

-

scăderea forţei musculare a unui grup muscular

-

lipsa de coordonare a mişcărilor unui segment

-

scăderea auzului

-

respiraţia dispneică, etc.

Incapacitatea („Disability”) Incapacitatea executa o

reprezintă

reducerea/pierderea

aptitudinii

de

a

activitate considerată ca fiind normală/obişnuită pentru un individ. Incapacitatea poate fi : reversibilă sau ireversibilă progresivă sau regresivă Din definiţie rezultă faptul că incapacitatea este consecinţa unei infirmităţi, pe care o reflectă în termeni de performanţă funcţională şi activitate curentă. Aşadar, infirmitatea exprimă consecinţa locală a bolii (la nivelul organului lezat), iar incapacitatea exprimă

rezultatul

(capacitatea de a executa unele activităţi). În acest sens, există variate

acesteia

asupra

individului

tipuri de incapacitate : -

de locomoţie

-

de dexteritate

-

de auto-îngrijire

-

de comunicare, etc.

Astfel, datorită diverselor infirmităţi, un bolnav nu poate : -

să urce o scară sau să meargă pe un teren accidentat

-

să deschidă uşă sau un robinet

8 -

să scrie sau să înţeleagă cuvintele pe care le aude

să articuleze corect cuvintele sau vocea lui este greu audibilă, etc. Ţinând cont de cele expuse mai sus, subliniem doua aspecte

importante : orice incapacitate are la bază o infirmitate nu orice infirmitate determină neapărat şi o incapacitate Handicapul („Handicap”) Handicapul reprezintă dificultatea unui individ de a realiza relaţii normale cu mediul de viaţă, în concordanţă cu vârsta, sexul, condiţiile sociale, economice şi culturale. Handicapul este determinat de o incapacitate (datorată prezenţei unei infirmităţi), dar se manifestă numai atunci când această stare de incapacitate intră în conflict cu mediul social, educaţional sau de muncă. Aşadar, handicapatul este un infirm care nu poate face faţă cerinţelor generale şi necesitaţilor speciale ale mediului în care trăieşte. În acest sens, persoana cu handicap nu se poate manifesta ca un individ cu identitate normală şi completă. De exemplu, individul cu diverse tipuri de handicap nu se poate

manifesta

normal/complet

ca

elev,

ca

muncitor,

ca

persoană

independentă, ca soţ, ca prieten, etc. Din cele

expuse mai

sus, rezultă faptul că în cadrul acestei clasificări OMS, exista diverse tipuri de handicap : -

de orientare în mediu

-

de mobilitate

-

educaţional (de instruire)

-

ocupaţional (cu sau fără consecinţe economice)

-

de integrare socială sau familială, etc.

A „trata” handicapul înseamnă a obţine o implicare cât mai completă a pacientului în colectivitate şi/sau integrarea în mediul de viaţă şi de muncă, pentru a-şi putea asuma rolul care-i revine ca individ.

9 De asemenea, subliniem doua aspecte importante : nu orice infirmitate cu incapacitate determina handicap de

nu trebuie confundată noţiunea de „handicap” cu cea

„invaliditate”. „Invalid” este o persoana care şi-a pierdut, parţial sau total, capacitatea de muncă, pe o perioadă de timp, din cauza de boală sau accident, cu reducerea consecutivă a veniturilor realizate prin muncă. în

Aşadar, noţiunea de „invaliditate” are la bază un concept medical

strânsa corelaţie cu unul economico-administrativ. Bazat pe acest criteriu, în legislaţia din România exista trei grade de invaliditate. Încadrarea unui individ într-unul din aceste grade de invaliditate se justifică prin prezenţa anumitor forme, tipuri şi intensităţi de infirmitate şi incapacitate, cu sau fără handicap. „ICIDH – OMS 1980” are o importantă valoare pentru aprecierea clară a stării disfuncţionale, determinată de boală sau traumatism, precum şi a repercusiunilor acesteia asupra unui individ. În plus, această clasificare cuprinde

şi conceptul modern de asistenţă recuperatorie, precum şi strategia acestei asistenţe. În prezenţa unei infirmităţi, asistenţa de recuperare medicală se va concentra direct asupra deficitului funcţional, utilizând metode tehnice adecvate pentru ameliorarea sau chiar dispariţia acestuia. De exemplu : se va proteza membrul amputat, se va reface mobilitatea unei articulaţii cu redoare, etc. Deseori, în prezenţa incapacităţii determinate de o infirmitate, strategia asistenţei de recuperare se complică, deoarece nu mai este suficientă doar încercarea de a ameliora deficitul funcţional la nivelul individului, ci devine necesară şi modificarea mediului ambiant. Această intervenţie are scopul de a facilita activităţile pacientului, care ar fi imposibil sau foarte dificil de executat, daca ele s-ar desfăşura în mediul obişnuit de viaţă şi/sau muncă al bolnavului.

0

1

De exemplu : la un pacient cu limitare marcată a mobilităţii articulare la nivelul şoldurilor sau genunchilor, se urmăreşte : - ameliorarea infirmităţii :

prin reducerea redorii articulare - estomparea incapacităţii de a urca sau de a coborî scările : prin scărilor

micşorarea

înălţimii

treptelor

de

la

nivelul

locuinţei de

- evitarea

handicapului

privind

utilizarea

mijloacelor

transport în comun : prin prelungirea scărilor de acces în autobuze şi trenuri, până aproape de nivelul trotuarului sau peronului la o pacientă cu limitare marcată a mobilităţii degetelor şi deformări ale mâinilor prin poliartrită reumatoidă, se urmăreşte : -

ameliorarea infirmităţii : prin reducerea inflamaţiei şi ameliorarea prehensiunii

-

estomparea incapacităţii de a se auto-alimenta : prin aplicarea unor manşoane pentru a îngroşa mânerelor tacâmurilor

Aceste exemple subliniază faptul că recuperarea incapacităţii nu înseamnă numai tratarea infirmităţii, ci şi ameliorarea condiţiilor de viaţă şi de muncă, cu modificarea mediului ambiant al individului. În plus, trebuie să luam în considerare şi faptul că pacientul trăieşte într-o colectivitate în care are un rol bine stabilit. Boala sau accidentul pot să afecteze nu numai funcţiile organismului

singular, ci şi relaţiile individului cu colectivitatea şi/sau ambientul. Dificultatea sau imposibilitatea de a se integra în societate şi/sau mediul ambiant fac parte din noţiunea de „handicap”. De exemplu : - un copil are dificultăţi în a urma programul normal de şcolarizare, deci are un „handicap educaţional”

1 Cauzele pot fi variate : surdomutitatea, cecitatea, deficitul motor sau psihic. Acest handicap poate fi estompat cu ajutorul şcolilor şi programelor de învăţământ speciale.

1

-

un muncitor, după o boală sau accident, nu-şi mai poate exercita meseria (nu-şi mai poate câştiga existenţa), deci are un „handicap ocupaţional”

Acest handicap poate fi rezolvat prin re-profesionalizarea într-o meserie posibil de realizat cu restantul funcţional. Deoarece muncitorul nu-şi mai poate câştiga existenţa cu vechea meserie, el are şi un „handicap economic”. Noţiunea de „handicap economic” derivă din noţiunea de „handicap ocupaţional” şi se referă la un venit insuficient pentru a putea oferi independenţă pacientului. Acest

tip de handicap este deseori dificil de rezolvat, necesitând existenţa unei posibilităţi de a desfăşura activităţi lucrative paralele, sau ajutoare sociale, etc. Se observă c ă asistenţa handicapului ocupaţional şi economic necesită implicarea şi a altor instituţii decât cele medicale, dar medicul va participa întotdeauna la rezolvarea acestora în calitate de consilier.

Obiectivele şi metodologia recuperării medicale

Reţinem că recuperarea priveşte omul ca parte integrantă a colectivităţii şi mediului ambiant, scopul ei final fiind acela de a asigura pacientului o viaţă activă, independentă economic şi/sau social. Din cele expuse reiese faptul că recuperarea este un proces complex interdisciplinar şi multi-disciplinar, fiind implicaţi specialişti din diferite domenii de activitate, nu numai din domeniul medical. Aceasta înseamnă c ă analiza şi decizia privind recuperarea unui caz necesită o echipă formată din toţi

2 pe

specialiştii implicaţi în conceperea şi realizarea programului de recuperare termen lung al respectivului pacient.

1

La noi în ţară, realizarea acestui deziderat în practică este încă dificilă în prezent, fiind necesară perfecţionarea organizatorică a actualului sistem de asistenţă medicală. Indicaţiile recuperării medicale Pot fi sistematizate în următoarele domenii de patologie : Afecţiuni locomotorii de cauza neurologică,

sau

reumatologică,

ortopedico-traumatologică Afecţiuni cardio-vasculare Afecţiuni respiratorii (inclusiv afecţiuni extra-pulmonare generatoare de disfuncţii ventilatorii) Afecţiuni reno-urinare Afecţiuni digestive Afecţiuni metabolice şi nutriţionale (inclusiv diabetul) Afecţiuni endocrine Afecţiuni genitale Afecţiuni senzoriale (văzul, auzul, inclusiv surdomutitatea şi tulburările de vorbire de diferite cauze) Afecţiuni psihice sau comportamentale În toate aceste domenii de patologie pot să apară infirmităţi generatoare de incapacităţi, care constituie obiectul de activitate al recuperării medicale, în cadrul unei abordări complexe socio-profesionale, educaţionale şi psihologice privind diversele tipuri de handicap ale acestor pacienţi. Metodologia recuperării medicale După cum asistenţa profilactică şi terapeutică şi-au precizat o metodologie specifică în funcţie de obiectivele lor, la fel şi asistenţa de recuperare şi-a definit propriile metode şi tehnici de lucru.

3 în

Metodele

utilizate

în

recuperarea

medicală

se

pot

sistematiza

1

următoarele modalităţi terapeutice : Fizioterapia (terapia prin factori fizici), care include : -

Balneo-Climatoterapia

-

Hidro-Termoterapia

-

Electroterapia

-

Kinetoterapia

-

Masoterapia

Terapia ocupaţională (ergoterapia) Ortezarea Protezarea (inclusiv protezarea auzului şi văzului) Logopedia Terapia cognitivă (psiho-comportamentală) Terapia vocaţională (educaţională, re-profesionalizarea) Fiecare dintre aceste modalităţi terapeutice are propriile tehnici de tratament, care, în fizioterapie se numesc „proceduri”, iar în ergoterapie

sunt denumite „activităţi”. Odată cu dezvoltarea şi diversificarea conceptului de recuperare, s-au individualizat aspecte particulare privind reeducarea funcţională în diverse tipuri de disabilităţi, care beneficiază de metodologii reabilitative specifice. De exemplu defecaţiei,

:

reeducarea

deglutiţiei,

reeducarea

micţiunii şi

reeducarea vorbirii, etc. Pe lângă tehnicile proprii, recuperarea medicala utilizează, ca modalităţi adjuvante/complementare, diferite mijloace ale asistentei terapeutice, cum sunt: dietetica, medicaţia, intervenţiile chirurgicale, etc. Etapele recuperării Conform viziunii următoarele :

OMS,

etapele

procesului

de

recuperare

sunt

I. Recuperarea medicală (medical rehabilitation) Reprezintă prima etapă a recuperării.

4 Coincide cu faza acută şi subacută a bolii şi se desfăşoară într-o secţie

1

clinica cu profil medical sau chirurgical (reumatologie, neurologie, ortopedietraumatologie, etc). În această etapă se administrează tratamentul medico-chirurgical adecvat fazei acute a bolii, precum şi proceduri adjuvante menite să prevină sau să limiteze complicaţiile şi disfuncţionalităţile. Dacă după faza acută a bolii pacientul nu prezintă sechele disfuncţionale, el poate beneficia ulterior (după un anumit interval de timp) de tratament în staţiunile balneo-climaterice, cu scopul de

a consolida rezultatele terapiei administrate şi prevenirii instalării în timp a unor procese degenerative (profilaxie secundară). II. Recuperarea profesională (vocational rehabilitation) Reprezintă a doua etapă a recuperării. Începe în momentul în care pacientul părăseşte secţia de spital cu sechele disfuncţionale, fiind axată pe problematica profesională (re-inserarea la locul de muncă avut anterior sau re-profesionalizarea). În această etapă există o colaborare între diferiţi specialişti, care evaluează: aptitudinile/capacităţile pacientului caracteristicile/solicitările locului de muncă Prin coroborarea datelor rezultate în urma acestor două bilanţuri, se obţin concluzii privind orientarea profesională a pacientului la finalul programului de recuperare funcţională în curs de desfăşurare. :

În baza concluziilor, pot exista mai multe soluţii privind pacientul în cauza - re-întoarcerea la postul de lucru şi/sau activitatea avute anterior (reprezintă soluţia ideală) - re-întoarcerea într-un post de lucru asemănător celui avut anterior, după o (adaptat la

re-adaptare

profesională şi

deficienţa funcţională reziduală)

modificarea

utilajului

-

schimbarea postului de lucru/activităţii avute anterior

5 (re-orientarea profesională

profesională),

după

o

nouă

adecvată restantului funcţional -

dirijarea spre un post rezervat persoanelor cu deficienţe

pregătire

1

- activitate într-un atelier protejat, destinat celor cu deficienţe similare -

activitate la domiciliu. III. Recuperarea socială (social rehabilitation)

Reprezintă a treia etapa a recuperării. Este axată pe rezolvarea problemelor vieţii cotidiene, respectiv : cu

auto-servirea, deplasarea în interiorul locuinţei, deplasarea în exterior diferite vehicule, etc. Pentru rezolvarea acestor probleme este necesară o aparatură specială,

diverse mijloace tehnice corective adăugate uneltelor şi instrumentelor utilizate de pacient, adaptări ale mijloacelor de transport, etc. în

La rezolvarea acestor probleme participă tehnicieni

specializaţi,

colaborare cu personalul medico-sanitar.

Echipa de recuperare („rehabilitation team”) Recuperarea medicală, fiind un domeniu de activitate complex, necesită o strânsa colaborare : - inter-disciplinară : în cadrul unei echipe formată din personal calificat în recuperarea medicală alţi

-

multi-disciplinară : prin colaborarea între echipa de recuperare şi specialişti din diferite domenii medicale şi non-medicale.

Reţinem faptul că recuperarea necesită implicarea activa a unui grup coordonat şi integrat de profesionişti cu calificare specifică. Conform standardelor internaţionale, o echipă de recuperare completă este formată din următoarele „figuri profesionale” : medic specialist fiziokinetoterapeut

ergoterapeut

6 asistentă socială infirmieră profesională logoped

1

neuropsiholog tehnician ortoped specializat în ortezare şi protezare bio-inginer dietetician terapeut vocaţional terapeut specializat în socializare şi organizarea timpului liber. Cu excepţia medicului, fiziokinetoterapeutului şi infirmierei, celelalte „figuri profesionale” nu fac parte din echipa de recuperare a fiecărui caz, ci ele pot fi incluse în echipă în funcţie de necesităţile procesului reabilitativ. Fiecare dintre aceste „figuri profesionale” au un rol precis în recuperarea pacientului, scopul colaborării lor în cadrul echipei fiind acela de a satisface necesităţile de asistenţă, de terapie medicală şi reabilitativă ale pacientului. Rolul medicului specialist : -

responsabil de proiectul reabilitativ

-

stabileşte diagnosticul reabilitativ

-

gestionează direct problematica internistică

este

intră în raport cu medicii de alte specialităţi, al căror consult necesar pentru rezolvarea cazului

a

-

coordonează echipa de recuperare în realizarea proiectului şi

diferitelor programe reabilitative -

gestionează raporturile necesare cu pacientul şi familia sa

Rolul fiziokinetoterapeutului : -

asistă pacientul în desfăşurarea recuperării funcţionale

-

participă la elaborarea proiectului reabilitativ

- realizează disabilitatea

programul

terapeutic

privind

infirmitatea

şi

motorie, conform indicaţiilor medicului specialist

7

1

- se preocupă de aspectul educativo-informaţional în relaţie cu pacientul, familia, şcoala, ambientul de muncă, etc. - utilizează toate tehnicile de reeducare funcţionala, inclusiv cu ajutorul

echipamentelor de terapie fizica Rolul ergoterapeutului : vieţii

ajută pacientul pentru recuperarea independenţei în activităţile

cotidiene : comunicare, respiraţie, eliminare, alimentare-hidratare, mişcare, igiena-integritatea cutanată, îmbrăcare, somn-repaus, timp liber-relaxare-distracţie-hobby - urmăreşte ameliorarea abilitaţii de soluţionare a problemelor, necesară pentru re-întoarcerea în propriul ambient domestic şi de muncă - participă la elaborarea proiectului reabilitativ - îşi exercită propriile competenţe specifice în cadrul programelor terapeutice, conform indicaţiilor medicului specialist - se preocupă inclusiv de aspectul educativ şi informativ, în relaţie cu pacientul şi familia sa, precum şi cu şcoala, mediul de muncă, etc. scopul esenţial este ameliorarea autonomiei funcţionale a pacientului Rolul asistentei sociale : - evaluează impactul social, relaţional şi economic al disabilitatii asupra persoanei, familiei, muncii şi mediului de viaţă în complexitatea sa ajută pacientul şi familia în cazul unor necesităţi/situaţii particulare -

participă la elaborarea proiectului reabilitativ

- stabileşte raporturi de colaborare cu serviciile sociale teritoriale pentru a sau

facilita re-întoarcerea pacientului la domiciliu în condiţii siguranţă, instituţionalizarea sa

Rolul logopedului : - ajută pacientul şi familia în relaţie cu autorităţile, în ceea ce priveşte practica asigurare,

legală şi

birocratică

în

domeniul

problemelor

de

ajutoare financiare, mijloace tehnice auxiliare -

colaborează/consiliază/ajută la elaborarea planului de externare

8 Rolul infirmierei

1

profesionale (nurse) : - participă (în colaborare cu personalul auxiliar) la elaborarea proiectului reabilitativ al pacienţilor spitalizaţi în structuri sanitare sau sociosanitare (spitalizare continuă sau de zi) lung,

evaluează necesităţile de asistenţă ale pacientului colaborează la identificarea obiectivelor pe termen scurt şi cuprinse în proiectul şi programul reabilitativ

cu

-

activităţile desfăşurate se referă în special la necesităţile corelate auto-îngrijirea/„cura persoanei” (self-care)

- competenţele profesionale interesează în mod particular multe dintre aşa-numitele „activităţi din viaţa cotidiană” Observaţie : în sistemul de recuperare din România nu există încă „infirmiera profesională de reabilitare”, sarcinile ei fiind preluate în mare măsură de către asistenta medicală. Rolul logopedului : -

participă la elaborarea proiectului reabilitativ

- se abilitaţi

adresează

pacienţilor

cu

probleme

de

:

comunicare,

lingvistice, memorie, gândire şi deglutiţie - conform terapeutice

indicaţiilor

medicului

specialist,

utilizează

tehnici

specifice pentru recuperarea : tulburărilor de vorbire (de cauză centrală sau periferică), tulburărilor cognitive

şi

tulburărilor

de

comunicare

în

general, alterărilor deglutiţiei

(indiferent de cauză), disfagiei - educă

pacientul

şi

familia

privind

problematica

comunicării

şi

deglutiţiei/disfagiei Rolul (neuro)psihologului :

- participa la elaborarea proiectului reabilitativ şi programelor terapeutice - furnizează suportul educaţional pentru a ajuta individul cu disabilitate şi familia acestuia să se

adapteze modificărilor de viaţă 19 - susţine întreaga echipă în procesul de recuperare Rolul tehnicianului ortoped : - participă la elaborarea proiectului reabilitativ - conform indicaţiilor medicului specialist, este responsabil de ameliorarea

abilitaţilor pacientului prin utilizarea mijloacelor tehnice auxiliare, ortezelor şi protezelor - instruieşte pacientul şi familia pentru utilizarea funcţională şi întreţinerea protezelor, ortezelor şi auxiliilor tehnologice Rolul terapeutului dietetician : - evaluează

necesităţile

nutriţionale

ale

pacientului

şi

activează

procedurile pentru a le satisface - furnizează educarea şi consilierea alimentară Rolul educatorului profesional/terapeutului vocaţional : - participă la elaborarea proiectului reabilitativ şi a programelor terapeutice - participă la desfăşurarea unora dintre programele terapeutice, în raport cu competenţele profesionale prevalente, pedagogice şi vocaţionale, precum şi conform cu indicaţiile medicului specialist - ajută persoana cu disabilitate şi familia acestuia să identifice şi să dezvolte abilitaţi sociale şi interese viitoare, să înţeleagă posibilităţile de viitor privind sfera ocupaţională, precum şi solicitările impuse de necesitatea re-integrării comunitare şi modul în care să le satisfacă Rolul animatorului (terapeut specializat în activităţi recreative, socializare, organizarea timpului liber) : - participă la elaborarea proiectului reabilitativ şi programelor terapeutice - participă la desfăşurarea unora dintre programele terapeutice, în raport cu competenţele profesionale prevalente şi indicaţiile medicului specialist - ajută pacientul în dezvoltarea intereselor,

ocuparea timpului liber în afara şedinţelor de terapie, în funcţie de obiectivele care trebuie atinse

20 Rolul bio-inginerului şi/sau specialistul în auxilii tehnologice : - elaborează strategii şi furnizează echipamente pentru comunicare, controlul ambientului, amenajarea domiciliului, etc. În desfăşurarea procesului de recuperare, uneori poate fi utilă şi intervenţia

a încă două elemente ajutătoare pentru optimizarea acestuia : Asistentul spiritual (religios) : - furnizează suportul spiritual şi emoţional persoanei cu disabilitate şi familiei acesteia, în relaţie cu schimbările de viaţă - ajută pacientul să accepte şi să convieţuiască cu disabilităţi iremediabile Voluntarul : -

ajută pacientul pentru satisfacerea unor necesitaţi şi interese particulare, precum şi pentru ocuparea timpului liber

-

facilitează reluarea relaţiilor şi acceptarea disabilităţii restante

Rolul îndeplinit de fiecare dintre membrii echipei de recuperare impune competenţe specifice pentru realizarea sarcinilor care le revin. După

Beccastrini,

aceste

competenţe

specifice se grupează

în

„patrulaterul profesionalităţii”, fiind următoarele : ştiinţifico-profesionale = „a şti” tehnico-operative = „a şti să faci” organizativo-gestionale = „a şti să proiectezi şi să verifici” comunicativo-relaţionale = „a şti să fi”. În procesul de recuperare, un rol esenţial revine şi medicului de familie, care are în îngrijire pacientul respectiv : - furnizează echipei de recuperare toate informaţiile privind pacientul, utile pentru conceperea proiectului reabilitativ şi realizarea programelor terapeutice

21 - primeşte informaţiile asupra evoluţiei şi toate cunoştinţele utile pentru gestionarea medicală a pacientului cu disabilitate reîntors la domiciliu Asupra importanţei medicului de familie în procesul reabilitativ vom reveni.

Alianţa terapeutică În procesul de recuperare, dată fiind complexitatea şi durata acestuia, este necesar să se stabilească o strânsă colaborare între : echipa de recuperare - pacient - aparţinători/familie Între aceşti trei factori participanţi la procesul de recuperare trebuie să existe o veritabilă „alianţa terapeutică”,

materializată în cadrul unui aşa-numit „contract terapeutic”, prin care se defineşte proiectul reabilitativ şi care prevede realizarea programului reabilitativ într-o perioadă de timp determinată.

Abordarea medicală

clinico-terapeutică

în

recuperarea

Recuperarea reprezintă un proces complex, care constă în soluţionarea problemelor privind nu numai factorii biologici (care condiţionează infirmitatea şi incapacitatea), ci şi factorii socio-ambientali, relaţionali, afectivi şi culturali ai pacientului cu disabilitate. ale

În acest sens, sunt necesare intervenţiile coordonate şi integrate

diferiţilor operatori, conform unui mod de lucru în grup. „Munca în echipă” este indispensabilă pentru alegerea corectă a activităţilor reabilitative şi organizarea unui ambient adecvat, aceste aspecte fiind orientate pentru a ajunge la maxima autonomie posibilă pentru un anumit pacient cu disabilitate. Actualmente, în medicina reabilitativă există patru elemente-cheie : pacientul cu disabilitate este elementul central : pacientul şi familia sa nu sunt numai obiectul tratamentului reabilitativ, ci sunt integraţi în echipa de recuperare ca şi componente active

22

unitatea bio-psiho-socială a pacientului : este necesară o abordare globală a pacientului, care implică un proces de „problem-solving” pentru soluţionarea problematicii complexe a fiecărui caz recuperarea se axează pe rezultatul final : obiectivul funcţional al autonomiei în diverse activităţi ale vieţii cotidiene, pe care îl doreşte pacientul şi pe care îl poate obţine, este mult mai important decât tehnicile, tipul şi

cantitatea

tratamentului

reabilitativ munca în echipă : grupul de lucru multi-profesional şi interprofesional

Proiectul reabilitativ Recuperarea este procesul de dezvoltare a unei persoane disabile, finalizat prin realizarea întregului

potenţial

fizic,

psihologic,

social,

profesional,

ocupaţional

şi

educaţional, compatibil cu infirmităţile psihologice sau anatomice şi limitările ambientale. Subliniem faptul că recuperarea este un proces care se realizează cu ajutorul identificării unor obiective realiste pentru individul în cauză, care vor ghida

diversele

intervenţii

curative

şi

asistenţiale,

realizate

conform

metodologiei „problem solving” şi educaţionale. Proiectul reabilitativ individual

reprezintă

un

ansamblu

de

elemente

(elaborate de echipa de recuperare, coordonată de medicul responsabil) care se referă la următoarele aspecte : ţine cont în manieră globală de nevoile, preferinţele pacientului (si/sau

familiei,

atunci

când

este

necesar),

de

infirmităţile,

incapacităţile şi abilităţile sale, pe lângă limitările impuse de situaţia ambientală şi resursele disponibile defineşte care sunt rezultatele dorite, expectativele şi priorităţile pacientului, familiei (atunci când este necesar) şi echipei de recuperare

23 demonstrează cunoaşterea şi înţelegerea echipei de recuperare privind ansamblul problematicii pacientului, inclusiv aspectele care

nu fac obiectul unei intervenţii specifice de regulă, nu prevede o cuantificare a aspectelor de mai sus, dar oferă o descriere în termeni calitativi generali defineşte rolul echipei de recuperare privind acţiunile care trebuie realizate pentru a se ajunge la rezultatele dorite defineşte în linii generale timpii prevăzuţi, acţiunile şi condiţiile necesare pentru atingerea rezultatelor dorite este comunicat în mod comprehensibil şi adecvat pacientului şi familiei sale (atunci când este necesar) este comunicat întregului personal implicat în proiect constituie o referinţă pentru orice intervenţie îndeplinită de echipa de recuperare trebuie modificat şi adaptat atunci când : -

se manifestă o schimbare substanţială a elementelor în baza cărora a fost elaborat (necesitaţi, preferinţe, infirmităţi, abilităţi-disabilităţi reziduale, limite ambientale

sau ale resurselor, expectative, priorităţi) -

au fost atinse anumite rezultate bine precizate

-

se manifestă schimbări neprevăzute în ceea ce priveşte timpul, acţiunile, sau alte condiţii prevăzute în prealabil

Programul reabilitativ Este compatibil cu proiectul reabilitativ elaborat pentru pacientul respectiv. Programul reabilitativ individual reprezintă un ansamblu de elemente (elaborate de echipa de recuperare, coordonată de medicul responsabil) care se referă la următoarele aspecte : reprezintă modalitatea de implementare în practică a proiectului reabilitativ şi de verificare a validităţii acestuia

24 defineşte motivele pentru care pacientul necesită preluarea într-un anumit serviciu de medicină reabilitativă defineşte care sunt ariile de intervenţie specifică în perioada de recuperare identifica şi include obiectivele intervenţiilor care vor fi efectuate în

perioada de recuperare defineşte timpii prevăzuţi pentru efectuarea intervenţiilor, precum şi modalitatea defineşte mijloacele de apreciere a rezultatelor, precum şi periodicitatea verificării individualizează personalul implicat în intervenţiile reabilitative şi responsabilităţile fiecăruia se actualizează periodic pe durata procesului reabilitativ

Actualităţi conceptuale Definiţia modernă a recuperării „Procesul de soluţionare a problemelor şi educare, în cursul căruia o persoana cu disabilitate este ajutată s ă ajungă la cel mai bun nivel de viaţă posibil, pe plan fizic, funcţional, social şi emoţional,

cu cea mai redusă restricţie posibilă privind opţiunile sale operative, atât în sensul limitării infirmităţii sale, cât şi în ceea ce priveşte cantitatea şi calitatea resurselor disponibile. în

Pentru disabilitatile grave, procesul trebuie să implice şi familia şi,

general, ambientul de viaţă al pacientului”. În condiţiile dezvoltării conceptului de recuperare şi diversificării metodelor utilizate, au apărut domenii particulare de recuperare : - cardiacă - neurologică - ortopedică

5

2

- respiratorie, etc. Ele reprezintă „sub-specialităţi” ale medicinei reabilitative, care, deşi au

metodologii specifice, au totuşi o caracteristică comună : utilizează activităţi şi intervenţii din medicina reabilitativă cu scopul de a recupera maximul nivel posibil al capacitaţii funcţionale a unui organ/sistem; aplicate împreună cu alte programe reabilitative, ele au ca finalitate redarea celei mai bune calităţi a vieţii unui individ cu disabilitate. Un proiect reabilitativ complet cuprinde obligatoriu un plan integrat sociosanitar, în care se regăsesc conexiunile strânse între : - programele de intervenţie sanitară, menite să dezvolte toate resursele potenţiale ale individului pentru diverse abilitaţi funcţionale - intervenţiile disponibilizarea

sociale

orientate

pentru

dezvoltarea

şi

resurselor şi potenţialităţilor ambientale Aceste conexiuni sunt orientate spre amplificarea şi întărirea intervenţiei reabilitative, cu scupul de a permite inserarea sau re-inserarea persoanei disabile în diversele cicluri ale vieţii sociale (şcoală, muncă, familie, timp liber, etc.).

Conceptul „problem-solving” care

Reprezintă o metodologie structurată pentru soluţionarea problemelor,

cuprinde 6 etape : - identificarea problemei - găsirea posibilelor soluţii („brain-storming”) - alegerea soluţiei - planificarea soluţiei

alese - activarea soluţiei - verificarea impactului şi rezultatului

Medicina reabilitativă Reprezintă un complex de intervenţii diagnostice, terapeutice şi de evaluare, precum şi alte procedee cu scopul de a realiza unele obiective fundamentale privind individul cu disabilitate (să se mişte, să meargă, să

6 vorbească, să se îmbrace, să mănânce şi să comunice eficient), dar mai ales

2

să faciliteze re-întoarcerea acestuia (ca o persoană activă) în propriul ambient familial, de muncă, şcolar şi social. Medicina reabilitativă se caracterizează prin faptul că este axată nu pe boala propriu-zisă, ci pe consecinţele bolii, analizate în trei dimensiuni : infirmitate, disabilitate, handicap. În practică, obiectivul recuperării medicale este acela de a ajuta persoana disabilă s ă atingă cel mai înalt nivel de autonomie, permis de leziunile anatomice, fiziologice şi psihologice.

Calitatea vieţii Acest termen cuprinde multe aspecte, de la starea de bine fizică şi cognitivă până la relaţii inter-personale satisfăcătoare, sau ocuparea unui domiciliu confortabil, sau posedarea unui venit suficient pentru a putea trăi mai presus de necesităţile de supravieţuire biologică. se

În viziunea modernă asupra unui individ, conceptul de „calitate a vieţii”

corelează cu conceptul de „stare de sănătate”.

Tratamentul reabilitativ În sens larg, reprezintă nu numai o formă de terapie medicală, ci şi o formă de asistenţă infirmieristică şi tehnică, sau o intervenţie educativă, sau o modalitate organizatorică particulară (de exemplu, la domiciliu sau în spital de zi).

Intervenţii reabilitative Schematic, se pot grupa în : tratamente = intervenţii cu scopul de a determina schimbări pe planul infirmităţii, incapacităţii sau handicapului asistenţă = intervenţii cu

scopul menţinerii celor mai bune condiţii permise de boală educare-instruire pacientului sau altei consecinţele

=

intervenţii

persoane

cu

cunoştinţe

scopul utile

de pentru

a

transmite a

înfrunta

bolii.

7 se

Nu există o separare rigidă între aceste trei aspecte, care frecvent

2

suprapun.

Recuperarea intensivă (acută) Reprezintă un nivel de asistenţă în recuperarea medicală, caracterizat prin activităţi

direcţionate pentru recuperarea unor disabilităţi

importante

şi

modificabile, care necesită o puternică implicare terapeutică şi/sau de evaluare. Intervenţia/implicarea terapeutică specifică tehnico-reabilitativă are o durată de minim 3 ore pe zi.

Recuperarea extensivă (subacută) Reprezintă un nivel de asistenţă în recuperarea medicală, caracterizat prin intervenţii terapeutice cu implicare moderată (în raport cu o intervenţie asistenţială majoră), care se referă la activităţile direcţionate pentru :

pot

-

prevenirea agravărilor posibile la pacienţii disabili stabilizaţi

-

subiecţii având o disabilitate cu recuperare lentă, dar care nu beneficia/suporta un tratament intensiv

-

indivizii afectaţi de disabilitati cronice evolutive

Intervenţia/implicarea tehnico-

terapeutică

specifica a personalului

reabilitativ este de sub 3 ore pe zi, dar oricum minim 1 oră pe zi. Pentru persoanele non-autosuficiente se poate desfăşura pe o perioadă mai lunga de timp.

Recuperarea funcţională Reprezintă o combinaţie inter-profesională de tehnici, direcţionate pentru ameliorarea prognosticului funcţional al efectelor patologice disabilitante localizate şi/sau generale. Cuprinde mai multe domenii de intervenţie : se

-

reeducarea motorie = prin aplicarea metodelor fizioterapeutice

urmăreşte întărirea

recuperarea

utilizării

muşchilor

afectaţi

şi

muşchilor intacţi - recuperarea recuperate

profesională

=

folosind

posibilităţile

motorii

şi studiind eventuala utilizare a unor auxilii tehnice, are ca scop

8 învăţarea funcţionale

sau

maxima

recuperare

a

tuturor

activităţilor

2

necesare pentru inserarea/re-inserarea profesională viaţă

recuperarea

abilitaţilor/capacitaţilor

autonomă în comunitate

necesare

pentru

o

să

-

logopedia = pentru a-i permite individului să recupereze şi dezvolte capacităţile de comunicare

de

-

recuperarea autonomiei pentru evitarea sau reducerea necesitaţii asistenţă continuă

Recuperarea cognitivă Constă într-o intervenţie direcţionată pentru recuperarea activităţii cognitive, bazată

pe

identificarea,

evaluarea

şi

terapia

deficitelor

cognitive

şi

comportamentale ale pacientului. Este orientată terapeutic astfel încât să obţină modificări funcţionale prin: susţinerea/întărirea sau restabilirea modelelor de comportament dobândite anterior - formarea de noi modele de activitate cognitivă sau mecanisme pentru compensarea compromiterii neurologice

Recuperarea profesională (vocaţională) Proces de evaluare, ameliorare şi dezvoltare a abilitaţilor fizice şi psihice ale persoanei disabile, cu scopul de a reduce infirmităţile şi disabilităţile, facilitând astfel ajungerea în situaţii lavorative cu poziţie identică celei avute de muncitorii non-disabili Acest obiectiv se realizează cu ajutorul instruirii profesionale şi identificării unui traseu profesional adecvat.

Recuperarea socială Reprezintă un complex de acţiuni, activităţi şi intervenţii finalizate prin a oferi subiectului disabil maxima participare posibilă la viaţa socială şi economică, cu cea mai mică (cu o minoră) restricţie posibilă privind opţiunilor sale operative, independent de gravitatea infirmităţii şi disabilităţii permanente, cu scopul de a domina condiţiile de handicap.

2

9 În practică, obiectivul recuperării sociale este acela de a ajuta persoanele disabile să ajungă la nivelul maxim de calitate a vieţii, permis de disabilităţile reziduale (permanente/ireversibile).

Obiective imediate sau pe termen scurt Reprezintă un

rezultat clinico-reabilitativ intenţionează

bine

definit,

care

se

a fi obţinut într-un interval de timp scurt (ore, zile, 1-2 săptămâni). De exemplu : decanularea traheostomică

Obiectiv specific Reprezintă o stare clinică sau funcţională, exprimată în termeni cantitativi, care se intenţionează a fi obţinută sau menţinută prin intermediul unei anumite intervenţii reabilitative (de tip terapeutic, asistenţial, educativ, etc.). De exemplu : mersul autonom.

Obiectiv global (general) din

Reprezintă

rezultatul

final

al

tuturor

intervenţiilor

reabilitative

recuperarea medicală şi socio-profesională.

Obiective realiste (practic posibile) Reprezintă un ansamblu de potenţialităţi funcţionale, pe care pacientul le poate atinge în mod realist, ţinând cont de realele condiţii fizice, cognitivoafective, ambientale, socio-economice, etc.

Obiective teoretic posibile Reprezintă un ansamblu de potenţialităţi funcţionale, pe care pacientul le-ar putea dezvolta prin procesul de recuperare, dacă s-ar găsi în cele mai bune condiţii fizice, cognitivo-afective, ambientale, socio-economice, etc.

Planificarea Reprezintă „obiectivelor practic

individualizarea

„obiectivelor

teoretic

posibile”

şi

a

posibile”, precum şi proiectarea intervenţiilor derivate/consecutive. În procesul de identificare a obiectivelor şi planificare a intervenţiilor trebuie implicaţi pacientul şi/sau familia sa.

0

3

Este probabil aspectul cel mai subapreciat al reabilitării, fiind în acelaşi timp şi unul dintre cele mai dificile.

Echipa inter-profesională (inter-disciplinară) Constă dintr-un grup de lucru centrat pe identificarea problemelor

care împiedică o participare adecvată a persoanei

disabile la viaţa cotidiană. Fiecare „figură profesională” componentă a grupului acţionează în mod integrat şi coordonat, împreună cu persoana disabilă şi familia acesteia, pentru soluţionarea acelor probleme în baza cărora au fost stabilite obiectivele grupului.

Echipa multi-profesională (multi-disciplinară) Grup de lucru în care fiecare „figură profesională” componentă a grupului acţionează independent de celelalte, dar rezultatul final este perceput ca şi suma rezultatelor obţinute separat de operatorii singulari.

Resurse Reprezintă un ansamblu de factori (umani sau nu, materiali = infrastructura şi non- materiali = suprastructura), care conferă posibilitatea de a se desfăşura procesul de recuperare (personal, profesionalism, clădiri, bani, relaţii), disponibili sau activabili cu scopul realizării obiectivele reabilitative dorite.

Evaluarea Constă în culegerea şi interpretarea informaţiilor, cu atribuirea unei anumite semnificaţii datelor obţinute prin măsurători şi observaţii

clinice. Cuprinde : - o explorare disabilităţii şi

calitativă

cauza acesteia identifica posibilităţile disabilităţii - un bilanţ gravitatea

cu

(când

existente cantitativ

scopul este

pentru cu

scopul

de

a

posibil),

a

natura

precum

modificarea de

defini

şi

a

infirmităţii

şi

măsura/cuantifica

problemelor Evaluarea este un instrument util pentru procesul decizional.

31 Auxilii (mijloace auxiliare,

tehnice

ajutătoare,

mijloace

tehnice

echipament adaptativ) Constau

în

aparatura/echipamentul

utilizate

pentru

a

ajuta

adaptarea ambientului la necesităţile individului cu disabilitate. Sunt instrumente tehnologice având ca scop compensarea unor funcţii care, din diferite cauze, nu mai pot fi exercitate, sau sunt exercitate în mod anormal, ca urmare a unei leziuni fizice sau senzoriale. De exemplu : rampe, mânere, proteze auditive, etc.

Proteze Aparate care substituie (total sau parţial) lipsa unor segmente corporale, recuperând, în măsura posibilităţii, funcţia perturbată şi/sau aspectul estetic. Orteze Dispozitive scheletice externe care, nu numai că menţin pasiv anumite raporturi articulare, dar în plus facilitează, ameliorează şi controlează funcţionalitatea acelor părţi ale corpului care prezintă o infirmitate.

Terapia ocupaţională (ergoterapia) Constă

într-o

serie

de

tehnici

care

au

ca

scop

utilizarea

funcţională a abilitaţilor dobândite în efortul muncii, sau în cursul altei ocupaţii, pentru obţinerea şi menţinerea maximei independenţe posibile

în

activităţile

vieţii cotidiene sau pentru corectarea unor

deficite funcţionale derivate din variate afecţiuni fizice. Activităţile utilizate în terapia ocupaţională sunt numeroase şi variază de la

cele din viaţa cotidiană şi cele recreative, la cele care amintesc de activităţile lavorative (ergoterapia propriu-zisă).

Clasificarea modernă OMS În urma schimbărilor survenite în ultimii 20 de ani în domeniul cercetării ştiinţifice şi pe scara de valoare a societăţii moderne privind locul şi rolul persoanei disabile, OMS a considerat oportună revizuirea ICIDH-1.

2 Astfel, în anul 2001 a apărut o nouă clasificare OMS : „The International Classification of Functioning, Disability and Health

3

(ICF)”, cunoscută şi sub numele de ICIDH-2. În această clasificare

este evidenţiată o nouă confirmare

a

dimensiunilor consecinţelor bolii, asociată însa unei viziuni esenţialmente pozitive a abilitaţilor reziduale ale individului afectat de o patologie disabilitantă. Astfel, se propune înlocuirea noţiunii „disabilitate (disability)” din ICIDH-1 cu „activitate (activity)” şi „handicap” cu „participare (participation)”. Funcţionalitatea („functioning”) şi disabilitatea („disablement”) sunt termeni generici care acoperă trei dimensiuni : - funcţiile şi structura corpului - activităţile - participarea Tot procesul care duce la handicap prin dezvoltarea incapacităţii (disability) este definit prin noţiunea de „disablement” şi este înţeles ca o dimensiune

a

disfuncţionalităţii („disfunctioning”), care se poate

manifesta la trei nivele : - pierderea sau anormalitatea structurilor anatomice sau funcţiilor fiziologice („infirmitatea/infirmity”) - limitarea activităţii - restricţia participării Scopul general al ICF

(ICIDH-2) este similar celui al primei versiuni (ICIDH-1) servesc

: ca

facilitarea

uniformizării

terminologiei/noţiunilor

care

model de referinţă pentru descrierea funcţionalităţii şi

disabilităţii în ceea ce priveşte câteva componente importante ale sănătăţii omului. Clasificarea

ICF

intenţionează

să

acopere

orice

posibilă

problematică în termeni de stări funcţionale asociate condiţiilor de sănătate la nivelul corpului, personalităţii şi societăţii.

3

Rolul medicului reabilitativ

de

familie

în

procesul

3

Standardele de calitate în desfăşurarea procesului reabilitativ conferă medicului de familie un rol esenţial în cadrul colaborării interdisciplinare. Din păcate, în ţara noastră medicul de familie rămâne în continuare în afara echipei de recuperare, în general el fiind angrenat numai în medicina profilactica şi curativa. Acest fapt ar putea probabil explica unele dintre dificultăţile şi chiar insuccesele înregistrate în asistenţa de recuperare. Necesitatea implicării active şi susţinute a medicului de familie în asistenţa de recuperare are la bază unele realităţi incontestabile ale asistenţei medicale a populaţiei, dintre care menţionam următoarele : - numărul pacienţilor care necesită asistenţă de recuperare medicală creşte odată cu creşterea morbidităţii prin boli cronice şi accidente,

existând

în

permanenţă

o

discrepanţă

între

necesităţile de asistenţă recuperatorie şi posibilităţile acordării în unităţi medicale specializate - într-un procent mare de cazuri, asistenţa recuperatorie devine un proces îndelungat şi continuu, care oricum nu se poate desfăşura integral în unităţile medicale de profil - asistenţa recuperatorie ar necesita costuri foarte mari dacă s-ar desfăşura numai în unităţile specializate, iar menţinerea pe termen lung a rezultatelor terapeutice ar fi nesatisfăcătoare În

ultimii

ani

se

pune

tot

mai

acut

problema

organizării

asistenţei de recuperare şi la domiciliu, iar pentru unii pacienţi numai la domiciliu, situaţie în care medicul de

familie

este

obligatoriu

implicat

în

desfăşurarea

procesului

reabilitativ. Menţionăm numai câteva dintre atribuţiile medicului de familie în asistenţa de recuperare :

4 - în cadrul funcţionale şi orientarea diagnostic şi tratament

consultaţiei pacientului

primare spre

:

unităţile

depistarea

deficitelor

specializate

pentru

3

- în cadrul bilanţurilor periodice : urmărirea evoluţiei bolii şi a deficitului funcţional, cu aprecierea oportunităţii trimiterii pacientului spre unităţile

specializate

tratamentului, - urmărirea prescris de

pentru

re-evaluare,

actualizarea

re- profesionalizare, etc.

complianţei

pacientului

la

tratamentul

reabilitativ

medicul specialist cu scopul de a fi continuat la domiciliu - implementarea principiilor de ergonomie în activităţile casnice şi la locul de muncă (in colaborare cu medicul de întreprindere) - angrenarea familiei în procesul reabilitativ pe termen mediu şi lung, pentru ameliorarea sau menţinerea nealterată a restantului funcţional, etc.

Importanţa medicinii reabilitative în profilaxie Am arătat că asistenţa de recuperare se adresează deficitelor funcţionale generate în special de bolile cronice şi traumatisme. În ultimele decenii, însă, asistenţa medicală pune accentul pe profilaxie, în încercarea de a preveni apariţia unei boli cronice (profilaxie primară, sau de gr. I), prin combaterea cât mai precoce a factorilor de risc. Odată apărută o boală cronică, obiectivul principal al asistenţei medicale constă în prevenirea recurenţelor acute ale bolii, evitarea apariţiei complicaţiilor, evitarea unei evoluţii disfuncţionale (profilaxie secundară, sau de gr. II).

OMS consideră asistenţa recuperatorie din cadrul bolilor cronice ca fiind o continuare a conceptului de asistenţă medicală (profilaxie terţiară, sau de gr. III).

5 În numeroase boli cronice nu se poate delimita profilaxia secundară de cea terţiară

(recuperarea

medicală),

ele

intricându-se

(mai puţin ca obiective şi mai mult ca aspecte metodologice).

deseori

3

De exemplu : antrenamentul la efort în boala coronariană este : - un obiectiv şi o metodă a profilaxiei de gr. II, în vederea combaterii factorului de risc (sedentarismul) - un important mijloc de reeducare funcţionala cardio-vasculară, în cadrul recuperării medicale

1

Aspecte psiho-sociale particulare în disabilitatea handicap

fizică

asociată

cu

Consecinţele psiho-sociale ale disfuncţiilor fizice

Pierderea unei părţi anatomice sau a unei funcţii a corpului, reprezintă o experienţă personală complexă, care implică : atât distorsionarea imaginii corpului şi a imaginii despre sine ca persoană fizică, cât şi distorsionarea imagini despre sine ca persoană socială. În acest sens, rolurile individului ca persoană socială pot fi schimbate în mod semnificativ : rolul familial şi social, precum şi ocupaţiile

profesionale

şi

de

timp

liber.

De

asemenea,

independenţa/autonomia, inclusiv capacitatea de auto-îngrijire, pot fi pierdute parţial sau total, temporar sau permanent. Apariţia disfuncţiei fizice implică o schimbare bruscă în viaţa cotidiană. Astfel : individul va trebui să se adapteze la : - un nou mediu înconjurător (de exemplu ambientul din spital) - un nou mod de

a se alimenta (de exemplu prin sondă nazogastrică) - personalul de îngrijire (de exemplu infirmiera) - o nouă programare a timpului (de exemplu în funcţie de orele de terapie) intimitatea personală este perturbată : - trebuie să permită unor persoane străine să vină în contact cu corpul său

2 individul poate fi devastat psihic prin întreruperea drastică a atribuţiilor sale familiale, profesionale şi sociale. Ca urmare a disabilităţii,

aceste atribuţii avute anterior pot fi modificate minor, major sau chiar complet eliminate Apariţia incapacităţii disabilitate, ci şi

fizice

afectează

nu

numai

individul

cu

pe toate persoanele cu care el vine în contact în viaţa cotidiană. Răspunsul particular al individului şi reacţiile aparţinătorilor acestuia în

faţa

disabilităţii,

vor

avea

un

impact

semnificativ

asupra

personalului implicat în recuperare, precum şi asupra procesului de recuperare. Adultul cu incapacitate este confruntat cu câteva probleme majore care se succed în timp : în primul rând cu supravieţuirea, urmează recâştigarea capacitaţilor fizice esenţiale, iar în final reluarea rolurilor care dau sens vieţii.

Reacţiile individului cu disfuncţie fizică

Ca rezultat al schimbărilor majore din viaţa individului, odată cu apariţia disfuncţiei fizice, sunt puse în funcţiune mecanismele individuale de apărare, în momentul în care individul încearcă : - să facă faţă interacţiunilor sociale şi sexuale schimbate - să-si controleze propria viaţă sau mediul înconjurător, printr-o acţiune fizică Concomitent individul este confruntat cu durerea fizică, frica, suferinţa. Schimbarea atitudinii familiei şi prietenilor îi poate provoca stres, teamă ca aceştia îl vor respinge sau vor reacţiona diferit. Reac

ţiile individuale faţă de disfuncţia fizică depind de : - imaginea anterioară asupra propriului corp - sensul/înţelesul relaţie cu

psiho-social

al

disfuncţiei

specifice

în

personalitatea individului De exemplu, paraplegia poate avea un înţeles foarte diferit :

3 - pentru termenii

un

atlet,

care

îşi

defineşte

valoarea

sinelui

în

performantei fizice şi psihice - pentru un funcţionar, care îşi defineşte valoarea sinelui mai mult în

termenii utilizării gândirii şi mâinilor. Deşi în general se consideră c ă disfuncţia fizică generează numai reacţii psihologice negative şi distructive, aceasta afirmaţie nu este în totalitate adevărată. Astfel : - disfuncţia poate fi privită uneori ca o „pedeapsă meritată”, în special dacă este asociată unei încercări nereuşite de suicid, sau unui comportament asocial, sau cu moartea unei alte persoane - această atitudine poate recompensa dorinţele masochiste şi, în mod paradoxal, poate duce la o stare de bine - disfuncţia poate fi interpretată ca o confirmare finală a lipsei de valoare a sinelui şi poate precipita suicidul, sau o reacţie psihotică - persoana care şi-a dorit dependenţa de cineva care să aibă grijă de ea, asigurându-i un confort relativ, poate fi satisfăcută prin apariţia disfuncţiei - dorinţele exhibiţioniste şi nevoia de a manipula/controla alte persoane, pot fi satisfăcute prin apariţia disfuncţiei fizice. - disfuncţia poate fi folosită de unii indivizi ca un mijloc de exprimare a ostilităţii sau de evitare a responsabilităţilor Invers, apariţia disfunc

ţiei fizice poate duce la o atitudine constructivă : schimbarea vieţii oferind oportunităţi sociale şi profesionale, care nu au fost relevate individului înainte de apariţia disfuncţiei fizice. Nu

s-a

dovedit

că

tipuri

de

personalitate

particulare

sunt

asociate cu disfuncţii specifice, sau că severitatea şi tipul disabilităţii ar fi corelate cu gradul adaptării psihologice.

4

Reacţiile societăţii faţă de disfuncţia fizică

Atitudinea altor persoane faţa de disabilitatea fizică influenţează atitudinea individului faţă de propria persoană. Un handicapat fizic gândeşte despre sine în termeni de deprecierea a propriei persoane. Puţini oameni se handicapaţilor, inclusiv

simt

într-adevăr

bine

în

compania

a persoanelor cu diverse malformaţii fizice. Neacceptarea

handicapaţilor

se

manifestă

printr-o

atitudine

negativă „înrădăcinată” în persoanele non-handicapate. Este vorba despre o rezistenţă, un refuz de a intra în inter-relaţie socială, în diferite grade, cu un handicapat, pe care îl ostracizează. Prezenţa handicapaţilor constituie o „ameninţare” pentru indivizii non- handicapaţi, în ceea ce priveşte propria vulnerabilitate faţa de o eventuală disabilitate. Pentru a evita acest sentiment de ameninţare, non-handicapatul respinge sau evită contactul cu persoana cu handicap sau malformaţie. Unele din originile atitudinilor negative faţa de handicapatul fizic pot fi regăsite în mass-media şi în literatură. Astfel, eroii nobili şi buni sunt sănătoşi fizic şi psihic,

în timp ce personajele negative sunt deseori portretizate ca având trăsături urâte, sau o anumită infirmitate; aşadar, se creează o legătură între caracterul moral şi înfăţişarea exterioară. Persoanele non-handicapate pot avea o atitudine de excesivă milă sau curiozitate faţă de un handicapat. Handicapatul se simte dat la o parte de marea majoritate a persoanelor non-handicapate/normale şi este forţat în mod constant să lupte împotriva implicaţiilor negative ale disfuncţiei fizice şi să câştige adevărata acceptare socială. Persoanele disabilitate percep o lipsă de răbdare din partea non- handicapatului. Indiferent daca aceasta impresie se datorează

non-

5 handicapaţilor, sau este o proiecţie în mintea handicapaţilor, ea determină

acelaşi sentiment de non-acceptare în forul interior al handicapatului. Handicapatul poate percepe o acceptare socială mai degrabă aparentă decât reală, aceasta fiind motivată de milă sau datorie. Această acceptare aparentă nu este mai de dorit decât non-acceptarea. În fiecare din aceste atitudini, handicapatul vede lipsa de dorinţă sau incapacitatea non-handicapatului de a-l recunoaşte aşa cum este în realitate. O altă tendinţă este de a judeca handicapatul nu numai după aparenta limitare fizică, ci şi în funcţie de factori psihologici, consideraţi a fi

concomitenţi

cu

disabilitatea.

Non-handicapaţii

se

handicapaţilor fizici ca şi cum aceştia ar fi limitaţi şi mintal şi

adresează

emoţional. Percepţia unei disabilitati fizice vizibile, este extinsă şi asupra altor caracteristici care nu sunt în mod necesar afectate. Un exemplu frecvent întâlnit este obiceiul de vorbi tare cu o persoana nevăzătoare ca şi cum ea ar fi şi surdă. În

sens

general,

este

un

proces

de

desconsiderare,

de

subapreciere, iar persoana handicapată este în acest mod stigmatizată (fiind considerată a avea un statut social inferior), nedemnă de a fi acceptată în societate. În termeni medicali se spune „handicapat fizic”, „bolnav psihic”, „retardat mintal”, cu scopul de a clasifica un pacient într-o anumită categorie diagnostică; utilizaţi în sens peiorativ, aceşti termeni pot stigmatiza un individ. Stigmatizarea poate

fi

considerată

ca

o

percepţie

sau

un

comportament negativ al persoanelor normale faţa de o persoană cu handicap fizic, sau faţă de celelalte persoane care sunt diferite de primele. Persoanele handicapate fizic sunt privite în general cam în acelaşi mod cum sunt privite alte grupuri minoritare din populaţie. Stigmatizarea este un factor inerent în viaţa a aproape tuturor persoanelor handicapate. Relaţiile interpersonale între non-handicapat şi handicapat tind să urmeze un model de la superior la inferior, sau să nu existe deloc.

6 Non-handicapaţii tind să adopte un comportament stereotip, inhibat şi super-controlat în relaţie cu handicapatul. La nivelul societăţii există o substanţială segregare a handicapatului fizic. Deşi, exemplu

în

parte, această

segregare

este

necesară

(de

instituţionalizarea, sau şcolile speciale), fiind destinată s ă

asiste persoanele disabilitate, în acelaşi timp

însa le marginalizează psihologic şi le produce sentimente de inferioritate în relaţie cu semenii lor non-handicapaţi. Este imperios necesar ca acest tip de segregare să fie cât mai redus şi chiar să dispară.

Adaptarea la disfuncţia fizică În mod obişnuit, disfuncţia fizică determină un efect redus sau de scurtă durată asupra personalităţii. Structura personalităţii poate fi tulburată temporar în cadrul crizei provocate de schimbarea fizică, dar ea are capacitatea de a descoperi resursele pentru a integra inclusiv experienţa acestei crize în „self” şi a se reechilibra. Individul cu disfuncţie fizică trebuie să facă faţa fricii şi anxietăţii, pe care le poate învinge utilizând unele mecanisme de apărare : Refuzul lipsă de

se poate manifesta prin euforie şi o nerealistă

preocupare pentru starea de disabilitate Dependenţa familia şi

excesivă

se

poate

manifesta

prin

a

ţine

personalul de îngrijire cât mai aproape, sau prin a cere mai multă îngrijire decât este nevoie Bravura şi agresivitatea pot fi folosite pentru a disimula neajutorarea şi dependenţa Logoreea (vorbitul detensionare

excesiv)

poate

fi

un

mecanism

de

emoţională

7

Unii indivizi pot fi neobişnuit de cooperanţi şi pot demonstra un interes deosebit pentru detaliile bolii şi tratamentului Cele mai multe dintre aceste mecanisme de apărare nu sunt conştientizate de persoana care le foloseş

te. După Simon, adaptarea fundamentală la o disfuncţie fizică este indisolubil legată de procesul de dezvoltare a unei „noi imagini corporale de compromis”. Aceasta constă din percepţii multiple ale corpului, bazate pe experienţa trecută şi senzaţiile curente. „Self-ul/ego-ul/sinele” persoanei poate resimţi

anxietate,

ruşine,

sau dezgust în relaţie cu imaginea corporală şi poate dezvolta reacţii de apărare pentru a evita efectul neplăcut al unei imagini corporale neplăcute. Sub influenţa inter-relaţiilor cu cei din jur şi în funcţie de nivelul cultural al societăţii în care trăieşte, handicapatul ajunge să accepte „imaginea corporală de

compromis”,

care încorporează şi

modifică

unele dintre trăsăturile de neacceptat. „Imaginea corporală de compromis” este un factor important în producerea efectelor emoţionale ale disfuncţiei fizice. Cei mai mulţi indivizi care se confruntă o disabilitate fizică, vor experimenta iniţial îngrijorare, anxietate şi frică în faţa bolii, acestea fiind în relaţie directă cu prezenţa disfuncţiei. Individul va trăi o frică reală legată de pierderea securităţii sau pierderea afecţiunii familiei, a aprecierii prietenilor ş

i colegilor. Apare o „pierdere a imaginaţiei” în ceea ce priveşte viitorul şi o preocupare serioasă că viitorul ar putea fi modificat în mod dramatic. Depresia este legată de pierderea unei parţi a corpului sau a funcţiei. Tristeţea şi depresia sunt de aşteptat să dureze un an. Aceste sentimente, corpului se

împreună

cu

imaginea

anterioară

a

estompează cu trecerea timpului şi odată cu ele dispare şi furia. Energia psihică poate fi astfel eliberată pentru noi activităţi şi adeseori individul se va implica total în efortul de recuperare.

8 Individul poate compensa sau chiar supra-compensa pierderea, iar în final

apare „imaginea corporală de compromis”.

Etapele adaptării la disfuncţia fizică Există o inter-relaţie fundamentală între atitudinea unui individ faţa de disabilitate şi obţinerea succesului în procesul de recuperare. Kerr descrie procesul de adaptare la o disfuncţie fizică ca fiind o trecere progresivă prin 5 etape, care pot fi schematizate astfel : I. Şocul : „acesta nu sunt eu” II. Speranţa : „sunt bolnav, dar mă voi vindeca” III. Disperarea : „totul este pierdut” IV. Apărarea a) Normală : „voi continua, în ciuda bolii” b) Patologică : utilizarea unor reacţii de apărare puternice pentru a nega efectele disabilităţii V. Adaptarea : „este diferit, dar nu este rău” În discuţia despre procesul de adaptare la o disfuncţie fizică trebuie să reţinem două aspecte importante : - aceste etape nu se manifestă

într-o succesiune continuă - un individ nu parcurge în mod obligatoriu toate aceste etape

I. Şocul Etapa de şoc apare imediat după instalarea infirmităţii, în perioada precoce de diagnostic şi tratament. Pacientul nu poate înţelege faptul că organismul său este bolnav şi nici extinderea sau gravitatea bolii/traumatismului. Consecinţa este manifestarea unei aparente lipse de anxietate, care pare celor din jur ca fiind nerealistă.

9 Pe măsură ce realitatea situaţiei devine din ce în ce mai evidentă, reacţia individului este de negare a bolii şi refuzul disabilităţii.

Psihologic, pacientul se vede în continuare ca şi o persoană normală din punct de vedere corporal (anatomic şi funcţional), urmărind aceleaşi scopuri şi încercând să facă aceleaşi lucruri ca şi înainte de situaţia care a determinat instalarea disabilităţii. Este de fapt o incompatibilitate imaginea

mentală

impresia

inadecvată

despre a

propria

între

condiţia fizică reală şi

persoană.

individului

asupra

Acest bolii,

fapt

explică

posibilităţii

de

însănătoşire şi performanţelor viitoare. Percepţiile care sunt incompatibile cu imaginea despre sine sunt rejectate. Starea odată

cu

psihologică

se

modifică

după

instalarea

disabilităţii,

inevitabila confruntare între realitatea înconjurătoare şi

modificarea funcţională evidentă. În această situaţie se manifestă o negare patologică a bolii, iar unele persoane (considerate anterior normale din punct de vedere psihologic) pot să rămână în acest stadiu. Uneori pacientul poate să blameze

spitalul şi medical pentru

personalul

pierderea funcţiei datorată bolii sau traumatismului.

II.

Speranţa de însănătoşire

În această etapă, pacientul recunoaşte existenţa bolii, dar este convins că se va vindeca. Iniţial, pacientul „ştie” că se va vindeca. El face frecvente referiri la faptul că va fi din nou sănătos, discută planuri de viitor în care aspectul şi funcţionalitatea normală a corpului au rol esenţial. Singurul scop al pacientului este acela de a se însănătoşi, fapt care poate duce la : - permanenta căutare a metodei de tratament ideale - schimbarea continuă a spitalului/medicului

0 - încercarea modalitate de vindecare.

oricărui

mijloc

empiric,

interpretat

ca

1

Pacientul este exagerat de preocupat de condiţia fizică, iar ameliorările minore pot fi supraestimate sau interpretate eronat. Individul este preocupat să obţină vindecarea deplină, deoarece pentru atingerea scopurilor personale din viaţă are nevoie de un corp integru. În acest sens, el considera ca disabilitatea este o barieră pentru tot ceea ce este important în viaţa personală. În condiţiile în care pacientul crede că vindecarea va avea loc în mod sigur, el nu are motivaţia de a învăţa să se acomodeze cu disabilitatea, iar implicarea sa în procesul de recuperare este minimă. O schimbare în aceasta atitudine nerealistă şi un pas important în direcţia etapei

următoare

se

poate

realiza

atunci

când,

după

terminarea terapiei din faza acută a bolii sau traumatismului, pacientul este

înserat

în

condiţii

mai

apropiate

de

viaţa

normală

(compartimentul de recuperare, domiciliu) şi înţelege că vindecarea deplina nu va mai avea loc.

III.

Disperarea

Această etapă începe atunci

când speranţa de însănătoşire este înlocuită de conştientizarea faptului că disabilitatea este permanentă. Este o revelaţie copleşitoare care poate duce la instalarea unei depresii acute, ce necesită intervenţia specialistului psiholog sau psihiatru. Totul pare pierdut, toate dorinţele anterioare par a fi de nerealizat. Motivaţia de a face faţa disabilităţii a dispărut. Poate să apară chiar şi tentativa de suicid. Dacă atitudinea celor din jur (inclusiv a personalului de recuperare) reprimă dorinţa pacientului de a-si exprima durerea pentru pierderea suferită, el va evita discuţiile despre trăirile sale şi va manifesta ostilitate. Rezultatul va fi „un pacient-problemă”, care nu va participa activ la programul terapeutic şi îşi va consuma timpul şi energia lamentându-se de personalul medical şi de sistemul de sănătate.

1

1 Pacientul poate rămâne în această etapă, daca se resemnează în faţa situaţiei, considerând ca îşi merită soarta. El poate pur şi simplu să se mulţumească să supravieţuiască, rămânând dependent şi posibil ostil. Astfel, el adoptă rolul de invalid şi poate deveni un rezident permanent al instituţiilor de îngrijire. Disabilitatea este percepută acum ca o barieră impenetrabilă în faţa scopurilor importante în viaţă. Spre deosebire de speranţa de

însănătoşire caracteriza etapa

care

precedentă, vindecarea este văzută acum ca un ţel nerealist. Pentru a declanşa evoluţia spre etapa următoare, trebuie să se reducă bariera impusă de disabilitate. În măsura în care acest proces este realizabil, pacientul poate progresa în direcţia adaptării şi recuperării. În acest sens, un impact pozitiv îl are crearea de situaţii în care pacientul poate executa activităţi importante care erau posibile anterior (dintre acestea nu fac parte cele de auto-îngrijire). Mult mai deprimant decât pierderea fizică este sentimentul de pierdere a unor

caracteristici

psihologice

:

demnitatea,

mândria,

puterea de a lupta, încrederea în propria persoană. În acest caz, este utilă crearea unor situaţii în care pacientul poate observa persoane handicapate efectuând diferite activităţi prin care demonstrează aptitudini şi calităţi psihologice, considerate pierdute de către observator. În acest mod, pacientul poate conştientiza faptul că disabilitatea este irelevantă pentru realizarea multora dintre scopurile fundamentale în viaţa personală.

IV.

Apărarea

a) Normală Această pacientul

etapă

defensivă

poate

fi

considerată

normală

dacă

începe să facă faţa disabilităţii şi să „funcţioneze” în

continuare în prezenţa acesteia. Se observă creşterea semnificativă a motivaţiei de a trăi cu disabilitatea.

1

2 Pacientul este mulţumit de realizările

sale recuperării,

şi

rezultatele

implicându-se în mod activ cu scopul de a deveni cât mai normal posibil. Bariera impusa de disabilitate este încă prezentă, dar este mai redusă şi mai puţin impenetrabilă, pacientul descoperind căile de a o ocoli. Pacientul învaţă s ă-si realizeze anumite scopuri, importante anterior, utilizând alte modalităţi. Unele

scopuri

pot

rămâne

de

neatins,

implicând

activităţi

nerealizabile, motiv pentru care pacientul poate manifesta uneori un anumit grad de depresie. Evoluţia în direcţia adaptării apare prin schimbarea sistemului de activităţi terapeutice. Pacientul poate renunţa la imperativul de a avea un corp normal/întreg dacă poate realiza unele activitatăţi importante în pofida disabilităţii, care devine astfel mai puţin relevantă. Atunci când deficitul fizic interferează cu scopul pe care şi l-a propus, pacientul trebuie să renunţe la activitatea respectivă,

căutând să descopere modalităţi satisfăcătoare pentru a-si îndeplini alte scopuri importante.

b) Patologică Această etapă defensivă poate fi considerată patologică dacă pacientul

utilizează

mecanisme

de

apărare

pentru

a

nega

permanentizarea existenţei unei bariere parţiale impusă prin disabilitate. În funcţie de mecanismul de apărare utilizat de pacient, pot să apară diferite tipuri de comportament : - încercarea de a ascunde disabilitatea - negarea dorinţei de a obţine ceea ce este irealizabil - manifestarea unor sentimente negative faţa de cei din jur, pe care îi acuză că nu pot să-i accepte disabilitatea - încercarea de a-i convinge pe cei din jur că s-a adaptat bine la disabilitate, etc.

3 Negând

existenţa

barierei

impusă

prin

disabilitate,

pacientul

ratează dezvoltarea unei noi „imagini de compromis”, acceptată atât

1

conştient cât şi inconştient. În aceste cazuri pot să apară chiar şi reacţii psihotice. Uneori

se

manifestă

reacţii

de

dependenţă,

cu

pierderea

completă a motivaţiei de a se implica în procesul de recuperare şi renunţarea la orice efort în acest sens. Se observă o evidenta regresie psihologică, pacientul fiind incapabil să-şi exprime trăirile negative, reprimându-şi furia şi suferinţa psihică. Sub acţiunea unui stres adiţional, pacientul poate regresa în etapa

precedentă, unde ar putea rămâne permanent, sau, după o

involuţie temporară, poate progresa în etapa de adaptare.

V.

Adaptarea Această etapă reprezintă o adaptare adecvată/optimă la disabilitate dacă pacientul una

dintre

consideră

deficitul

anatomo-funcţional

ca

fiind

caracteristicile personale.

Pacientul nu mai priveşte disabilitatea ca o barieră majoră ce trebuie învinsă, ci ca pe unul dintre numeroasele aspecte care fac parte din viaţa sa. El a descoperit modalităţi satisfăcătoare pentru a-si realiza necesităţile personale şi scopurile importante în viaţă. Totuşi, dacă o persoană cu handicap învaţă s ă facă anumite activităţi nu înseamnă automat şi ca ea a obţinut adaptarea dorită. Aceasta depinde de realizarea concomitenta a încă doua deziderate : echilibrul interior în relaţie cu filozofia personală de viaţă şi/sau convingerile religioase sentimentul de a fi acceptat în societate cu un statut egal celor din jur, bazat pe fizice, sau

calităţile

personale

şi

nu

pe

caracteristicile

productivitate

4

1

Pentru ca adaptarea să fie completă, pacientul trebuie ajutat să conştientizeze aceste noţiuni abstracte şi să le implementeze în modul de viaţa cotidian.

Consideraţii tratamentului

psiho-sociale

asupra

reabilitativ al disfuncţiilor fizice În tratarea disfuncţiilor fizice, pacientul trebuie privit ca un întreg. În conceperea strategiei şi programului de tratament, pe lângă condiţia fizică a individului, exista încă alte câteva aspecte importante : - disponibilităţile personale - problemele, prejudecăţile,

interesele,

experienţele,

necesităţile,

credinţele personale - influenţele culturale şi reacţiile societăţii faţă de disfuncţia fizică Înţelesul pe care îl are disabilitatea pentru pacient reprezintă un factor fundamental în conceperea unui plan de tratament adecvat şi facilitarea procesului de adaptare. Din acest motiv, tratamentul direcţionat pentru a facilita adaptarea psiho- socială trebuie să se bazeze mai mult pe reacţiile individuale faţă de disabilitate în circumstanţele date şi mai puţin pe reacţii şi caracteristici presupuse a fi similare tuturor pacienţilor cu acelaşi tip de disabilitate fizică, sau acelaşi grad de severitate a disabilităţii.

Relaţiile inter-personale Reacţiile psihologice

ale pacientului şi relaţiile între pacient şi personalul de îngrijire sau familia sa, vor influenţa atitudinea pacientului faţa de disabilitate şi, frecvent,

gradul

de

participare

al

acestuia

în

desfăşurarea

programului de recuperare. Pacientul are nevoie de o persoană „căreia îi pasă şi care îl aşteaptă”, în caz contrar el îşi poate pierde chiar şi dorinţa de a trăi. Se întâmpla uneori, ca

5 unul dintre membrii echipei de recuperare să trebuiască să-şi asume

1

acest rol pe parcursul procesului de recuperare. Devenind handicapat, este alterată condiţia de viaţă a individului, nu numai în ceea ce priveşte capacitatea funcţională, ci şi în ceea ce priveşte interacţiunile sociale cu cei din jur. Individul cu un handicap apărut recent are numeroase întrebări privind identitatea personală şi speranţele de viitor. Iniţial, răspunsurile la aceste întrebări vin de la personalul de recuperare, în decursul desfăşurării tratamentului zilnic. Prin cuvintele şi acţiunile lui, membrii echipei de recuperare pot răspunde întrebărilor critice şi uneori chiar întrebărilor ne-exprimate ale handicapatului. Una dintre problemele cu care se confruntă un individ cu handicap este tendinţa non-handicapaţilor

de a aprecia limitările fizice ca fiind mai severe şi mai restrictive decât sunt în realitate. Acest fapt se repercută asupra relaţiilor interpersonale, în ceea ce priveşte participarea sau nu a handicapatului la o anumită activitate, sau la o situaţie de socializare. Deoarece nu este posibil ca o persoană non-handicapată să poată aprecia corect capacităţile unei persoane handicapate şi pentru a se evita reacţiile psihologice negative din partea handicapatului, este mai bine ca decizia de participare sau non-participare să fie lăsată la latitudinea individului cu disabilitate. Aceasta participare poate fi facilitată prin modificări ale situaţiei date, sau prin asumarea de către handicapat a unor roluri alternative faţa de rolurile asumate de ceilalţi participanţi. Aşadar, rolul oportunităţi pentru

non-handicapatului

este

de

a

oferi

participarea handicapaţilor la schimburile şi inter-relaţiile sociale.

6

Abordarea inter-personală tratamentului de

în

cadrul

recuperare Reacţiile echipei de recuperare pot fi pozitive sau negative.

1

Reacţiile negative (sau de adversitate) ale personalului faţă de pacient pot fi cauzate de diverşi factori, între care menţionăm : - incompatibilitatea personală - idei preconcepute legate de un anumit tip de disfuncţie fizică, categorie de vârstă, sex, grup etnic Ele se pot manifesta în moduri variate :

scurtarea tratamentului,

duratei

plictiseală, indicaţii nepotrivite, etc. Primul

pas

pentru

eliminarea

acestor

reacţii

adverse

este

conştientizarea existenţei lor. Este necesară o auto-analiză, sau analiza psihologică

în

cadrul

echipei

de

recuperare,

pentru

înţelegerea

motivaţiei şi identificarea posibilităţii de eliminare a reacţiilor negative. Uneori poate fi utilă şi discuţia cu pacientul respectiv. Dacă reacţia este cauzata de un comportament asocial sau nepotrivit al pacientului, stă în puterea acestuia să se schimbe pentru a fi acceptat de cei din jur. În masuri

condiţiile

persistenţei

reacţiilor

negative,

în

ciuda

oricăror

corective, schimbarea terapeutului devine esenţiala pentru

succesul recuperării. Rezultanta reacţiilor negative ale personalului va fi un răspuns negativ din partea pacientului. Aceste determina

reacţii

accentuează

suferinţa

pacientului

şi

pot

un comportament negativist, manifestat printr-o aparentă

pierdere a motivaţiei şi lipsă de cooperare. O atitudine a personalului care denotă încredere în capacităţile şi abilităţile pacientului de a raţiona ca adult şi a se implica în procesul

de recuperare, demonstrează respect pentru drepturile pacientului şi convingerea echipei de recuperare ca individul cu disabilitate este o fiinţă umană.

7 Este important ca personalul de recuperare să nu trateze pacientul ca pe o persoană cu statut inferior, sau ca pe un copil dependent.

1

De asemenea, este benefică o atitudine care ajută individul cu disabilitate să

exploreze

posibilităţile

de

contact

social

şi

să-şi

descopere noi aptitudini personale. Implicarea pacientului în echipa de recuperare reprezintă un element decisiv pentru exprimarea convingerii personalului că individul cu disabilitate este prin el însuşi un factor determinant în succesul reabilitării. Recuperarea reformuleze

„eul”

trebuie şi

focalizată pe ajutorarea pacientului ca să-şi

să-şi

continue

viaţa,

în

pofida

importantei

modificări a precedentei sale identităţi. Aceasta înseamnă dezvoltarea unei noi imagini despre sine, bazată pe sentimentul valorii intrinseci şi nu pe deficienţă şi auto- dispreţ. Aşadar, scopul recuperării este cel de a promova integritatea „eului” şi sentimentele de auto-apreciere. În etapa

precoce a recuperării,

eforturile

pe remodelarea scopurilor fundamentale în

trebuie direcţionate

viaţă, iar în etapele ulterioare ale recuperării, eforturile trebuie axate pe resursele (fizice, emoţionale şi tehnice) necesare pentru împlinirea acestor scopuri. Rolul echipei de recuperare trebuie să fie nu numai acela de a ajuta pacientul în direcţia progresului funcţionalităţii fizice, ci şi de asista individul în re-construirea „eului” şi a respectului de sine, precum şi în procesul de adaptare la disabilitatea restantă. Din

păcate,

cele

mai

multe

programe

de

recuperare

se

bazează pe „modelul medical”, în care rolul personalului este de expert

autoritar,

iar

pacientul are un rol pasiv de dependenţă şi

acceptare. Acest model poate fi potrivit în faza acută a bolii, sau imediat după un traumatism, situaţii în care pacientul are nevoie de o îngrijire medico- chirurgicală intensivă.

8

1

Pasivitatea pacientului şi indicaţiile autoritare ale personalului sunt însă nepotrivite în suferinţe cronice, cu disabilităţi permanente. În aceste cazuri, comportamentul personalului trebuie schimbat de la o atitudine profesională activă-autoritară, la o atitudine mai pasivă, asistând pacientul în procesul de

reconstruire

a

propriei

vieţi.

De

asemenea,

comportamentul

pacientului trebuie schimbat de la un beneficiar pasiv al tratamentului, la un participant activ în procesul de recuperare. Aşadar,

în

decursul

unui

proces

reabilitativ

îndelungat,

rolul

principal va reveni pacientului, iar rolul secundar va reveni echipei de recuperare, deoarece problemele cu care se confruntă individul cu disabilitate

sunt

nu

numai

funcţionale, ci şi emoţionale, sociale,

profesionale. Geis subliniază că definirea „eului” şi sentimentul propriei valori sunt factori critici în succesul recuperării. Reuşita adaptării la disabilitate depinde de auto-aprecierea în sens pozitiv, aceasta nefiind posibilă dacă individul continuă să-şi evalueze „eul” în termenii unei imagini de sine care nu mai există. Se pune întrebarea : cum poate echipa de recuperare să ajute pacientul în realizarea unei definiri pozitive a „eului” ? Reacţiile personalul

patologice de

de

adaptare

pot

fi

prevenite

dacă

recuperare este capabil să recunoască etapa de

evoluţie în care se află pacientul în cursul procesului de adaptare, structurând abordarea terapeutică şi activităţile acestuia într-un mod compatibil cu particularităţile emoţionale ale individului aflat într-un anumit moment al procesului de

adaptare. Pacientul trebuie încurajat, cu tact şi înţelegere, să-şi exprime sentimentul de pierdere, îngrijorarea, anxietatea, frica. Personalul

nu

trebuie

să

minimalizeze

problemele

pacientului

sau să participe la refuzul acestuia de a recunoaşte disabilitatea. O atitudinea de acceptare a disfuncţiei fizice va ajuta pacientul să se autoaccepte. Este

foarte

importantă

recunoaşterea

precoce

a

reacţiilor

patologice de adaptare şi a mecanismelor mentale de apărare folosite de pacient. Există

9 numeroase situaţii în care este utilă asistenţa psihologului, iar uneori este necesar un tratament psihiatric special : - depresia profundă - tendinţa de suicid - comportamentul bizar - confuzia - manifestările paranoide - comportamentul schizoid - sentimentul de vinovăţie exagerată Consilierea psihologică poate fi foarte utilă pentru : echipa de recuperare - alegerea pacientului

modalităţilor

optime

de

abordare

a

- controlul sentimentelor adverse faţa de pacient pacient - facilitarea normale

progresului

în

direcţia

unei

adaptări

În general, pentru majoritatea indivizilor definirea „eului” şi autoaprecierea sunt concepute în funcţie de standarde de productivitate şi realizare. Odată cu apariţia disabilităţii, aceste standarde nu mai sunt posibil de atins, motiv pentru care apar probleme în

1

procesul de adaptare şi recuperare. În aceste condiţii, terapia implică ajutorarea pacientului ca să înţeleagă şi să experimenteze faptul că o persoană nu are nevoie să realizează un anumit standard de productivitate pentru a fi apreciată de cei din jur şi de ea însăşi. Tratamentul tradiţional era focalizat pe a ajuta pacientul să-şi dezvolte modalităţi mai bune de „a face ceva”. Daca accentul se pune numai pe „a face” sau „a fi eficient în atingerea scopurilor”, autoevaluarea se focalizează pe standardul extrinsec al productivităţii. Tendinţa modernă este de a asocia tratamentului unele modalităţi tehnice, care să ajute pacientul să aprecieze simplul fapt de „ a fi”. Geis descrie noţiunea de „a fi” ca o activitate expresivă, spontană, care nu are un scop anume şi se realizează fără un efort deosebit. Ea este inclusă în

0

2

activităţi ca : baletul, dansul, teatrul, activităţi de timp liber, evenimente sportive, etc. În activităţile de „a fi” satisfacţia este intrinsecă, fiind legată mai mult de activitatea în sine, decât de scopul, sau rezultatul final al activităţii. În activităţile de „a face” satisfacţia este legată de scopul

final, obiectul realizat sau efectul produs prin aceste activităţi. Înainte

de

instalarea

disabilităţii

fizice,

definirea

„eului”,

sau

sentimentul de auto-apreciere, se baza în mare măsură şi în cele mai multe cazuri pe „a face”. Odată cu apariţia disfuncţiei fizice, se produce o pierdere majoră a satisfacţiei personale bazată pe „a face”, care poate determina scăderea sentimentului de auto-apreciere. Acest fenomen poate fi contracarat prin direcţionarea pacientului spre satisfacţii colaterale, cu creşterea consecutivă a valorii „eului” ca rezultat al experienţei de „a fi”. În procesul de recuperare, metodele de tratament axate pe explorare, manipulare, joc, sau interese personale şi posibilităţi de alegere, care produc plăcere şi bucurie, pot promova auto-satisfacţia dată de „a fi”.

Concluzii Scopul recuperării este de a ajuta individul să-şi schimbe definirea eului de la modelul de auto-înfrângere la modelul de automulţumire. Punctul-cheie al recuperării constă în a ajuta pacientul să-şi reconstruiască imaginea corporală în termeni de acceptare.

1

BALNEO-CLIMATOTERAPIA

Definiţie : este o metodologie complexă de tratament care utilizează factorii naturali de cură în practica medicală. Factori naturali reprezintă un termen generic care include :

climatul apele minerale lacurile salinele, grotele nămolurile gazele terapeutice : mofete, solfatare plaja şi apele minerale marine folosite în curativ şi de

cadrul

balneo-climato-terapiei,

în

scop

profilactic,

recuperare. Aceşti factori naturali se utilizează în procesul de sanogeneză in două modalităţi complementare : climatoterapia balneoterapia

Climatoterapia

Reprezintă utilizarea acţiunii diverselor tipuri de climat în scop profilactic şi curativ,

în

asociere

(sau

nu)

cu

alte

metode

de

tratament (de exemplu balneoterapia).

2 Climatul

Este un termen care defineşte regimul mediu multianual al proceselor şi fenomenelor meteorologice caracteristice unei regiuni. D El depinde de : radiaţia solară circulaţia generală a maselor de aer factorii fizici condiţiile geografice : altitudine, relief, vegetaţie condiţiile geologice

Bioclimatul Defineşte caracteristicile unei zone climatice, în funcţie de influenţa elementelor ei componente asupra organismului uman sănătos şi bolnav. Bioclimatul activitatea

poate

influenţa

în

sens

pozitiv

sau

negativ

organismului, în cadrul tratamentelor balneare.

Indicii bioclimatici indicele de confort termic (relaţia temperatură-umezealăvânt) - are cea mai confortabila valoare in climatul de dealuri şi în momentul de maximă încălzire al anului (luna iulie) : - scade în câmpie datorită disconfortului prin încălzire şi pe litoral datorită vântului ce determină disconfort prin răcire - scade odată cu creşterea altitudinii şi dispare la peste 1000m stressul bioclimatic (relaţia temperatură- umezeală

-vânt) - cutanat : procesului de

senzaţia

cutanată

percepută

în

cursul

termoreglare, prin acţiunea temperaturii aerului şi vitezei vântului asupra sa - pulmonar : acţiunea tensiunii vaporilor de apă din aer asupra alveolei pulmonare şi mucoasei căilor respiratorii

3

- global : prin acţiunea însumată a celui cutanat şi pulmonar

Caracteristicile fizice ale aerului a) aeroionizarea - ionizare medie = 500-600 ioni mici şi mijlocii/cm3 pe fiecare polaritate şi cu predominanţa celor (+) (coeficient de unipolaritate medie = 9.2) - ↑ cu altitudinea – temperatura, viteza vântului - ↓ cu umezeala relativă - pe Litoral = 600-1300 ioni/cm3 cu predominanţa celor (+) - zone radioactive (Băile

Felix) = 2000 ioni/cm3 cu predominanţa celor (-) b) chimismul aerului - O < 21%, N 78%, CO = 0.03%, Ar = 1%, gaze inerente (inclusiv 2 2≅ 2 H i ozon) = 0.01% 2 ş - aerosoli terapeutici naturali : marini cu Iod şi NaCl, salini cu NaCl

Aspecte de climatoterapie Meteorosensibilitatea = reactivitate ↑ la schimbări meteorologice Meteoroterapie = tratamentul cu factori naturali în condiţii locale (fără deplasări în alte regiuni) Climatoterapie = tratamente cu factori naturali într-o atmosferă diferită de cea a activităţii zilnice Asociaţii de factori = complex de factori : - cu acţiune termică asupra organismului (temperatura, umezeala, viteza vântului, radiaţia solară calorică - cu acţiune biologică fotochimică şi imunologică (radiaţii violete şi ultraviolete)

4 - barici (↓ presiunii atmosferice, cu ↓ presiunii partiale O2 prin ↑ altitudinii) - electrici (aeroionizarea naturală, aerosoli terapeutici)

Formele de climatoterapie cele mai practicate sunt : • • băi

aeroterapia (briza de aer) helioterapia (baia de soare)- ± talasoterapia (baia de valuri) ± de nămol sau nisip (psamoterapie)

•

cura de teren

•

cultura fizică medicală dirijată

Clasificarea bioclimatelor din România În ţara noastră există trei tipuri principale de bioclimă : climat de câmpie climat de dealuri şi podişuri climat de munte fiecare dintre acestea având acţiuni diferite asupra organismului uman.

a) Bioclimat de câmpie

(< 200m) şi de litoral (0-35 m) excitant-solicitant

Bioclima excitant-solicitantă de câmpie a) cele mai importante staţiuni : Amara, Lacul Sărat, Nicolina-Iaşi, Băile Felix, Buziaş (cu nuanţe moderate) b) caracteristici : - veri fierbinţi, ierni relativ reci

5 - umezeală moderată, precipitaţii reduse - stress cutanat, pulmonar şi global crescut - confort termic moderat chiar scăzut (prin încălzire) - solicitarea intensă a termolizei

- solicitarea intensă a sistemului nervos central, sistemului nervos vegetativ, glandelor cu secreţie internă - creşterea capacităţii imunobiologice de apărare nespecifică - îmbunătăţirea metabolismului Calciuli cu favorizarea depunerii în os c) indicaţii : profilactice : - persoanele sănătoase cu predispoziţie pentru îmbolnăviri pe teren constituţional - deficienţe funcţionale şi organice ale aparatului locomotor pe fond nervos hiporeactiv - meteorosensibilitate - potenţial alergic - tulburări metabolice curative : - afecţiuni ORL repetate - rahitism - osteoporoză - boli reumatologice degenerative articulare şi abarticulare - sechele post-traumatice ale aparatului locomotor - sechele datorate leziunii unităţii motorii periferice - ginecopatii inflamatorii cronice - astm bronşic, bronşită, bronsiectazii în stadiu iniţial - TBC extrapulmonar (ganglionar, osteoarticular) stabilizat - resorbţia exudatelor d) contraindicaţii :

6 -

afecţiuni cardio-vasculare avansate

-

afecţiuni respiratorii cu deficit funcţional important

-

boli

neurologice

centrale

şi periferice asociate

hiperreactivitate nervoasă -

TBC pulmonar stabilizat recent

-

boli endocrine pe fond hiperfuncţional

-

fibromatoză uterină cu menometroragii

-

tumori benigne cu potenţial de malignizare

-

cu

boli reumatologice inflamatorii e) indicate pentru : - aerohelio-terapie ± oncţiuni cu nămol rece şi imersie în lac

Bioclima excitant-solicitantă de litoral a) caracteristici : - aceleaşi de mai sus, dar umezeală ↑, presiunea aerului ↑, viteza vântului ↑ - confort termic relativ ↓ - stress bioclimatic ↑ b) indicaţii : Cele de mai sus, la care se adaugă : - dermatoze (eczeme, ihtioze, psoriazis, dermatite atopice) - HTA gradul I - bolnavi cu risc metabolic lipidic ↑ c) contraindicaţii : cele de mai sus d) indicaţii pentru : - aerohelioterapie - talasoterapie = climat de litoral + baie de aer + radiaţii solare + nisipul plajelor (psamoterapia) sau nămol terapeutic + apa mării (valurile)

7

b) Bioclima sedativ-indiferentă (de cruţare) de dealuri şi podişuri (200-300 600-800m)

a) cele mai importante staţiuni : Slănic Moldova, Slănic Prahova, Govora, Băile Olăneşti, Băile Herculane, Bazna, Sovata, Moneasa, Ocna Şugatag b) caracteristici : - temperatură moderată - ierni destul de blânde, veri răcoroase - umezeală şi dinamică ↓ - confort termic cu valori maxime şi stress bioclimatic echilibrat (relaxant) c) indicaţii : - persoane care nu suportă variaţii termice-barice-actinice - cure de odihnă - stări de convalescenţă - boli reumatice inflamatorii (poliartrită reumatoidă, reumatism articular acut) - boli cardio-vasculare şi respiratorii în stare avansată şi cu rezerve funcţionale ↓ - sindromul de menopauză d) indicată pentru : - climatoterapie + aerosoli vegetali + aeroionizare (-) - saline (Slănic Prahova, Târgul Ocna, Praid, Cacica, Ocna Dej) - mofete = emanaţii de CO gaz uscat + emanaţii de CO artificial 22

(Covasna, Băile Tuşnad, Borsec, Buziaş, Balvanyas) - sulfatarea = vapori de H S cu acţiune vasodilatatoare 2O + CO2 + H2 (Turia = 0.56 mg‰ H

ile Harghita = 0.081 mg‰ H S, Bă 2S) 2

8 Microclimatul salinelor : • caracteristici : - temperaturi răcoroase apropiate de anotimpurile intermediare

= 9-10-12°C - umezeală relativă ↓ = 60-70% - curenţi de aer practic inexistenţi cu viteza < 0.1m/s - ionizare moderată = 700ioni/cm3 , favorabilă ionilor (+) şi cu dispersie = 0.5-3µm în cantităţi de 60-80% - cantitaţi ↑de CO

S cu ph uşor acid al aerului şi H2 2

- prezenţa de Na-Ca-Mg - lipsa aeropoluanţilor - disconfort termic de răcire slab (ameliorat prin îmbrăcăminte) - indice de stress cutanat hipotonic moderat - indice de stress pulmonar echilibrat • metodele de tratament (speleoterapia) : 4 ore dimineaţa cu odihnă pe paturi

sau

scaune,

gimnastică

medicală

generală şi

respiratorie,

jocuri

distractive, plimbări, alergări cu caracter de moderat antrenament la efort, psihoterapie • indicaţii : - astm bronşic la copii şi adulţi cu debut cât mai precoce şi forme clinice uşoare şi medii - bronşite cronice simple - alergii ale căilor respiratorii superioare în afara puseelor - HTA - insuficienţă coronariană •

contraindicaţii : - TBC pulmonar - cord pulmonar cronic decompensat - insuficienţă coronariană

9 - neoplasm bronho-pulmonar - status asmaticus - reumatism inflamator şi degenerativ în puseele acute

- infecţii - pacienţi febrili - vârsta 1g/l (=conţinut în săruri minerale dizolvate)

prezenţa elementelor chimice cu acţiune farmacologică dovedită

, în concentraţie de minim : CO = 1 kg/l; Fe = 10 mg/l; Br = 5 mg/l;

2

I = 1 mg/l; H S = 1 mg/l; Ag = 0.7 mg/l; Fl-Str-Li-acid metaboric şi 2

salicilic compuşi radioactivi = absenţi, sau prezenţi în limite acceptate ca terapeutice ( 20° C , indiferent de conţinutul mineral (= apa termală) Conform standardelor acceptate pe plan internaţional, pentru a fi utilizată în scop terapeutic, apa minerală trebuie să posede anumite calităţi : - să fie pură din punct de vedere bacteriologic (conţinutul organic în

apa

potabilă,

exprimat

prin

substanţe

oxidabile

la

permanganat < 2.5-3 mg O2/cm³) - să aibă acţiuni fundamentate ştiinţific - să aibă un debit care poate să asigure valorificarea prin metodologia indicată Apele minerale naturale se pot utiliza in doua modalităţi :

1) Cura externă (balneaţie externă) Complex de metode bazate pe utilizarea apelor minerale sub formă de băi, în general în staţiuni balneoclimaterice, în scop de profilaxie primară, tratament curativ (profilaxie secundară) şi recuperare funcţională (profilaxie terţiară).

2) Cura internă (crenoterapia) Tratament cu ape minerale terapeutice, în general utilizate la sursă (cura de băut).

14

Clasificarea apelor minerale Apele minerale se pot clasifica pe baza mai multor criterii.

a) pe baza originii : ape de profunzime (juvenile) ape de suprafaţă (vadoase) ; majoritatea AM din România au origine vadoasă, cu mineralizare diferenţiată în funcţie de structura rocilor pe care le străbat ape din pânzele subterane captive (veterice, fosile, de zăcământ) b) pe baza vitezei de circulaţie: cu dinamică mare : bicarbonatate cu dinamică medie : sulfatate, calcare, magneziene, slab mineralizate cu dinamică redusă: sărate, iodurate, bromurate c) pe baza temperaturii: hipotermale = 20-31° C izotermale = 32-38° C hipertermale > 38° C d) pe baza presiunii osmotice comparată cu soluţie fiziologică de NaCl = 9500 mg% = 325 moli/l hipotone izotone hipertone

Tipuri de ape minerale I. Apele oligominerale - mineralizare totală < 1g/l - nu conţin elemente farmacologice active şi nici gaze terapeutice în concentraţii minime admise

15 - au efecte clinico-terapeutice dovedite Termale (acratoterme)

a) se utilizează în : 1) cură externă (balneaţie+kineto, în bazine şi cadă) : - datorită factorului termic au efecte antialergice, sedative, antispastice, decontractante, vasodilatatoare, trofice ⇒

afecţiunile

aparatului locomotor

(reumatism

degenerativ-

inflamator-abarticular, post-traumatic), boli neurologice periferice şi centrale, afecţiuni ginecologice 2) cură internă : - efecte diuretice şi antispastice pe tubul digestiv şi căile biliare ⇒ afecţiunile rinichilor şi căilor urinare, tubului digestiv şi căilor biliare b) la : Felix (47°C),Vaţa de Jos (35-37°C), Moneasa (38°C) Reci < 20° C (acratopege) a) se utilizează în cură internă : - efecte diuretice ⇒ afecţiuni ale rinichilor şi căilor urinare, boli metabolice b) la : Călimăneşti izvor 7, Slănic Moldova izvor 400 scări, Băile Olăneşti izvor 11 şi 12

II. Apele alcaline şi alcalino-teroase Ape alcaline - ionul bicarbonic legat de cationii de Na şi K - origine : rocile sedimentare care conţin carbonaţi - în natură se găsesc

rar ape alcaline pure, frecvent fiind alcaline mixte (conţin calciu, magneziu, fier, CO2) - mod de administrare : cura internă (crenoterapie), inhalaţii

16 a) în cura internă : - inhibarea secreţiei gastrice la administrarea cu 1 ½ ore înainte

de masă - stimularea secreţiei gastrice la administrarea în timpul sau cu puţin înaintea mesei - efect bifazic la administrarea după mese (neutralizarea acizilor gastrici-stimularea secreţiei prin NaCl rezultat) - fluidizarea secreţiei de mucus stomacal - accelerează evacuarea stomacului - efect coleretic (fluidifică bila) - alcalinizarea urinei - influenţarea metabolismului hidrodectrolitic ⇒ afecţiuni digestive şi hepato-biliare, unele boli metabolice, procese inflamatorii ale căilor urinare şi litiaze urinare acide b) la : Slănic Moldova, Tinca, Malnaş, Bodoc, Ciunget Ape alcalino-feroase -

ionul bicarbonic legat de cationii de Ca şi Mg şi de obicei în asociere cu : NaCl (cloruro-sodice), CO (carbogazoase), H S (sulfuroase), ion 2

2

sulfat (sulfatate), Fe (feruginoase) -

au un caracter mixt

-

mod de administrare : cura internă (crenoterapie), inhalaţii, irigaţii, comprese/băi

a) se utilizează : 1) în cura internă pentru următoarele efecte biologice efecte biologice: - excito-motorii digestive - diuretice - antiinflamatorii şi antialergice - reglarea tulburărilor neuro-vegetative

17 - influenţarea proceselor metabolice fosfo-calcice (prin Ca)

⇒ cura de diureză în afecţiunile renale, stimularea secreţiei gastrice în gastrite hipoacide, tulburările metabolismului P-Ca 2) inhalaţii ⇒ afecţiuni ORL şi bronho-pulmonare 3) irigaţii vaginale ⇒ afecţiuni ginecologice cu secreţii abundente 4) comprese sau băi locale: ⇒ afecţiuni dermatologice pruriginoase b) la: Slănic Moldova, Sîngeorz Băi, Vatra Dornei, Calacea, Lipova, Biborţeni, Borsec, Covasna, Vâlcele

III. Apele cloruro-sodice (sărate) -

conţin minim 1g sare /kg apă (corespunzând la 393 mg sodiu şi 607 mg clor)

-

origine : rocile sedimentare bogate în sare

-

conţin de obicei şi alte substanţe (iod, brom, calciu, magneziu, fier, sulfat) şi gaze

-

mod de administrare : ⇒

cura internă, inhalaţii (apele hipotone-izotone < 15 g %o) ⇒ cura externă

(băi), irigaţii (apele hipertone >15 g %o) Hipotone, izotone şi uşor hipertone a) provin din izvoare minerale b) la : Călimăneşti, Căciulata, Slănic Moldova, Sângeorz Băi, Băile Olăneşti, Băile Heculane,Tuşnad, Buziaş, Covasna c) efecte biologice : 1) la nivelul mucoaselor : - efecte osmotice cu apariţia hiperemiei şi intensificarea secreţiilor

18 -

efecte secretolitice - efecte calmante - efecte antiinflamatorii ⇒ gargarisme, inhalaţii, pulverizaţii (3-9 g/l, T = 34-38° C), în afecţiuni ORL şi bronhopulmonare ⇒ irigaţii vaginale în afecţiuni ginecologice inflamatorii 2) la nivelul tubului digestiv : - creşterea secreţiilor şi a peristaltismului ⇒ crenoterapie în afecţiuni gastro-duodenale şi intestinale, cu scopul stimulării secreţiilor şi a peristaltismului Intens hipertone a) provin din apa : - mărilor: Eforie Nord, Techirghiol - lacurilor sărate: Amara, Bazna, Ocna-Sibiu, Sovata, Balta Albă, Lacul Sărat - bazinelor subterane (unele şi sulfuroase, iodurate sau termale) : Slănic Moldova, Ocna Mureş, Ocnele Mari, Telega, Târgu Ocna, Ocna Şugatag b) în cura externă : -

cumulează efectele termale + efectele de descărcare de G a corpului şi forţa hidrostatică de împingere în sus + efectele chimice ale NaCl după rezorbţie ⇒ hiperemia cutanată – excitarea receptorilor cutanaţi, efecte reactive de ergotrop

-

↓ hiperexcitabilitatea nervoase în tulburări neurologice

-

modificarea comportamentului în procesele de termoreglare periferică

-

echilibrarea tuburilor neuro-vegetative

⇒

afecţiunile

aparatului

locomotor

(reumatismale,

degenerative,

inflamatorii, post-traumatice) ⇒ afecţiunile neurologice periferice şi centrale

19

⇒ afecţiunile ginecologice discrinice şi înflamatorii ⇒ afecţiunile circulatorii

periferice veno-limfatice

IV. Apele iodurate Iodurate mixte hipotone ş

i izotone (alcaline, cloruro-sodice, sulfuroase) a) în cura înternă: ↑ iodemiei şi a eliminării urinare de I, remanenţă în ţesutul limfoid-tiroidă-ficat ⇒ înfluenţarea directă a tiroidei şi indirectă a hipofizei – CSR – ovare ⇒ afecţiuni endocrine (tiroidiene şi ovariene) ⇒ metabolice (ateroscleroză, gută hiperuricemii) b) la: Călimăneşti, Căciulata, Băile Olăneşti Iodurate sărate hipertone (cloruro-sodice) a) în cura externă, inhalaţii, pulverizaţii, irigări vaginale : - resorbţia iodului prin tegumente şi mucoase + efect termal ⇒ vasodilataţie şi afectarea metabolismului lipidelor şi Ca ⇒ afecţiuni catarale ale CRS, bronşite cronice, afecţiuni circulatorii periferice

pe

fond

ATS,

afecţiuni

neurologice

periferice,

afecţiuni

reumatice degenerative şi abarticulare b) la : Băile Govora, Bazna, Icoana, Praid, Sărata Monteoru

V. Apele sulfatate Sulfatate sodice (glauberiene) Sulfatate magneziene (amare) a) în crenoterapia afecţiunilor hepato-biliare şi intestinale b) la : Ivanda, Breazu

20 VI. Apele feruginoase, de obicei şi carbogazoase sau mixte a) indicate exclusiv în anemii feriprive prin aport insuficient de fier b) la : Băile Tuşnad, Buziaş,Vatra Dornei, Malnaş, Lipova

VII. Apele arsenicale În prezent, sunt scoase din uz pentru că limita de toxicitate în apa potabilă este = 0.2 mg As/l

VIII. Apele sulfuroase a) pot fi : simple mixte : cloruro-sodice, carbogazoase, alcalino-feroase, termale b) în : 1)

cura internă : - cresc secreţiile gastrice (sau le scad dacă sunt şi alcaline) - ↑ secreţiile şi peristaltismului intestinal - colagoge-colerice - antitoxice - diuretice (dacă conţin CO sau substanţe teroase) 2

- ↓ glicemiei la diabetici ⇒ constipaţii şi colite, afecţiuni cronice ale vezicii biliare, diabet zaharat, diateză urică, intoxicaţie cronică cu metale grele 2) cura externă : resorbţie prin tegumente → -

acid adenilic în tegument → vasodilataţie → ↓ TA şi îmbunătăţirea irigaţiei arteriale periferice ⇒

HTA

secundară,

aterscleroză,

ischemie

periferică

cronică,

angioneuroze vasoconstrictive, afecţiuni nervoase periferice, afecţiuni genitale inflamatorii cronice

21 -

intervenţie în metabolismul general →↓ glicemiei la diabetici

⇒ diabet zaharat -

intervine în structura cartilajului articular →↑ acidului condroitin sulfuric ⇒ reumatism degenerativ şi inflamator

-

acţiune cheratolitică ⇒ psoriazis, eczeme cronice, urticarie cronică

3) inhalaţii : -

antiseptic şi dezinfectant al mucoasei căilor respiratorii

⇒ bronşite cronice, bronşiectazii, astm bronşic, sinuzite cronice, ozenă c) la : Băile Herculane, Băile Govora, Călimaneşti, Olăneşti, Nicolina-Iaşi, Mangalia

IX. Apele carbogazoase a) de obicei mixte: bicarbonatate, cloruro-sodice, feruginoase, sulfuroase b) în : 1) cura internă : -

stimularea secreţiei salivare-gastrice-biliare-pancreatice

-

↑ motilităţii intestinale

⇒ dispepsii hipostenice, gastrite hipo-anacide, vărsături incoercibile în sarcină -

↑diureza şi diluează urina

⇒ afecţiuni inflamatorii ale căilor urinare, diateze urinare -urică: cele cu

componente alcalino-feroase (Bordoc, Ciunget) -oxalică:cele simple ( Borsec, Lipova) 2) cura externă : senzaţie subiectivă de înţepătură şi căldură -

hiperemia pielii, vasodilataţie la nivelul reţelei arteriale ⇒ ↑ debitului cardiac cu ↓ TA + ↓ pre-ejecţiei cu ↑ ejecţiei = efect de digitalizare

⇒ afecţiuni cardio-vasculare

22 c) la : Borsec, Buziaş, Covasna, Tuşnad, Lipova,Vatra Dornei

X. Apele radioactive (de obicei radonice)

a) clasificare : -

intens concentrate > 100 UM (1 UM = 3.16 x 10-10 Curie/l)

-

moderat concentrate = 50-100 UM

-

slab concentrate < 50 UM

b) folosite numai în cura externă pentru tratamentul nevralgiilor, nevritelor, hipertiroidiilor, afecţiunilor dermatologice c) la : Băile Herculane (20 miliµ Curie/l), Sângeorz Băi (135 miliµ Curie/l), Băile Felix (0.37 miliµ Curie/l).

Reguli pentru crenoterapia (cura internă) cu ape minerale îmbuteliate Apele

minerale

îmbuteliate

(transportate)

comercializate,

reprezintă

o

modalitate de utilizare a acestor factori naturali, în tot cursul anului şi în afara staţiunilor balneare. Pot fi folosite de indivizi sănătoşi ca apă de băut (apă de masă), sau consumate de către bolnavi (apă minerală terapeutică). Consumul apelor minerale la domiciliu, de către indivizii sănătoşi sau cu diverse afecţiuni, necesită respectarea anumitor reguli pentru obţinerea unui tratament eficient şi prevenirea erorilor : fiecare AM are o anumita particularitate, dată de compoziţia ei chimică, care este inscripţionată pe eticheta fiecărei sticle indicaţia de administrare trebuie făcută de către medic (diferenţiat pe afecţiuni) deoarece chiar şi apele minerale de masă pot produce incidente în cazul ingerării inadecvate

23 este importantă conservarea calităţilor organoleptice şi terapeutice

ale AM îmbuteliate

B. Gazele naturale terapeutice În ţara noastră există două tipuri : emanaţii de bioxid de carbon (mofete) emanaţii de acid sulfhidric (solfatare)

C. Nămolurile terapeutice (peloide = peloidoterapie)

Utilizarea peloidelor în terapie se bazează pe o particularitate a nămolului numită termopexie : capacitatea termică de absorbi căldura în proporţie ridicată şi a o retine, având termoconductibilitate redusa. Diferă de la un nămol la altul, fiind un indice de apreciere a calităţilor termoterapeutice.

Clasificare a) sedimente curative : •biolitice : organice : -turbă -nămoluri organice : -de putrefacţie = gytya -de semi-putrefacţie = sapropel anorganice : -nămolul de izvor -şlicuri -crete şi calcar -silicate •abiolitice : -argile şidrate

24 -loess-uri

b) pământuri curative (roci de sedimentare) : -luturi şi mare

-tufuri calcaroase

Compoziţie a) faza solidă: •substanţe organice : -hidraţi de carbon : celuloză, lignină -componente humice: acizi humici, humaţi -componente bituminoase: ceruri, răşini -componente lipidice şi protidice •substanţe minerale: silicaţii

-

s

ăruri insolubile în apă: sulfaţii şi carbonaţii de Ca,

-structură argiloasă : SiO , cantităţi mici de

oxizi 2

b) faza lichidă : apa : -lacurilor în nămolurile lacustre -minerală în nămolurile minerale şi unele turbe -de precipitaţii ionii : -carbonatat -sulfatat -

m

i

x

t

c) faza gazoasă : H , hidrocarburi 2S, CO2, H2, O2

Acţiune La contactul cu tegumentele ⇒ reflexe locale şi la distanţe = faza reflexă→eliberare de mediatori chimici (acetilcotina, grupa histaminei)→faza neurohormonală → vasodilataţie (la care contribuie şi Q)→rezorbţia elementelor chimice organice şi anorganice conţinute în faza lichidă⇒ ↑ reactivităţii enzimatice a celulelor epiteliale de absorbţie (citocromoxidate, fosfataza alcalină, ATP-aza), ↑ MPZ acide (acid hidraluronic) în substanţa

25 fundamentală

a

ţesutului

conjunctiv

din

piele,

stimularea

acţiunii

axului

diencefalo-hipofizo-suprarenal

sau

restabilirea

echilibrului

lui

funcţional, ↑

apărarea imunologică şi antitoxică

Metodologie de aplicare tampoane vaginale cataplasme împachetare cu nămol : - locală : strat de 1-2 cm, T = 38-45° C - generală : 30 kg nămol, T = 42° C, cedează 180 cal din care 100 cal pătrund în corp şi ↑ TC cu 1-2°C, durata =15-30’, zilnic sau la două zile, 12-15 băi oncţiunea cu nămol rece : expunere la

soare 10-15’→ n ămol în strat subţire→ uscare nămol la soare în 30-60’ = culoare cenuşie→baie de 10-15’ în lac + înot şi mişcare →duş scurt cu apă dulce→odihnă în pat cel puţin o oră

Indicaţii -

afecţiuni reumatismale degenerative, inflamatorii şi abarticulare

-

sechele poliomielitice, afecţiuni neurologice ale nervilor periferici

-

afecţiuni ginecologice cronice utero-anexiale şi sterilitate

-

hipofuncţii ale glandelor cu secreţie internă

-

psoriazis, eczeme, urticarie cronică

Contraindicaţii Sunt contraindicatiile generale, la care se adaugă : - forme accentuate ale afecţiunilor de mai sus - astm bronşic - hepatită - ulcer gastric şi duodenal - nefrite şi litiază renală

26 - HTA cu TA sistolică > 18 mm Hg - hTA cu TA sistolică < 10 mm Hg

Staţiuni

nămol de turbă : Vatra Dornei, Borsec, Someşeni, Felix nămol sapropelic : - de liman : Techirghiol, Eforie - de lac sărat continental : Amara, Lacul Sărat, Sovata, Bazna nămol mineral : - silicios iodat : Govora - feruginos : Geoagiu

Talasoterapia Termenul derivă din cuvintele greceşti thalasso = mare şi therapeia = tratament, aşadar tratament cu băi de mare. Este o metodă complexă folosită în scop profilactic, curativ ş

i de recuperare funcţională. Factorii care acţionează asupra organismului sunt : - factorul chimic : mineralizarea (concentraţia în săruri minerale), cu predominanţa clorurii de sodiu (Marea Neagră) - factorul termic : temperatura apei mării, dependentă de temperatura medie a aerului - factorul mecanic : presiunea hidrostatică, curenţii şi valurile apei mării Indicaţii : -

sechele de rahitism

-

disfuncţii endocrine (hipotiroidie, insuficienţă ovariană, etc.)

-

boli metabolice (obezitate)

27 -

unele boli dermatologice (de exemplu psoriazis)

-

stări post-traumatice

Contraindicaţii :

-

rezerve funcţionale reduse ale aparatului respirator şi cardiovascular

-

stări

de

convalescenţă

după

boli

inflamatorii,

respiratorii

sau

ginecologice

Cura balneo-climaterică În funcţie de scopul pe care şi-l propune, cura balneo-climaterică poate fi: profilactică terapeutică de recuperare

I. Cura balneară profilactică Aplicaţii a) profilaxia primară - sindromul hipokinetic :↓ masei musculare, ↑ în greutate, ↓ capacităţii de efort - sindromul de decondiţionare : ↓ capacităţii de termoreglare a organismului b) profilaxia secundară - în afecţiuni cronice : ↑ capacităţilor adaptative ale unor funcţii sau ale întregului organismul şi, eventual, înlăturarea unor tulburări de reglare neurovegetativă - recidivelor: corectarea unor modificări posturale

sau funcţionale restante şi eventual a mecanismelor de termoreglare

28 Metodologie a) aplicarea de factori termici contrastanţi : -

complex : helioterapie - băi de mare şi nisip cald - băi reci de mare

-

complex : helioterapie – ungeri cu nămol – băi de lac

-

complex : helioterapie – băi de lac / piscină / râu

b) mişcarea : -

forme de mişcare cu efort fizic ↑ progresiv : alergat, mers

-

gimnastică medicală de grup

-

înot

-

sport terapeutic

c) crenoterapia : -

cură de drenaj bilio-duodenal şi intestinal : ape minerale sulfuroase, alcaline, cloruro-sodice

-

cură de diureză : ape minerale oligominerale, sulfuroase, alcaline, hipotone

-

cură cu efect excito-secretor gastric : ape minerale carbogazoase

d) dietoterapia : -

reducerea greutăţii coporale la obezi

-

asigurarea repausului digestiv

-

regim dietetic de cruţare

e) cura de sudaţie : -

băi (la cadă, piscină, bazin) cu apă minerală sau simplă şi cu T ≥ 37°C

-

băi de aburi

-

băi generale de lumină

-

împachetarea generală cu nămol

29

f) aplicarea de factori mecanici : -

masaj

-

duş subacval

-

duş-masaj

Indicaţii a) în staţiuni : -

de pe litoral (excitant-solicitant) : Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol

-

din câmpie (excitant-solicitant) : Amara, Lacul Sărat, Balta Albă

-

zone colinare (sedativ-indiferent, de cruţare) : Govora, Herculane, Olăneşti,

Călimăneşti,

Căciulata,

Covasna,

Geoagiu,

Moneasa,

Calacea, Ocnele Mari Indicată pentru persoanele care lucrează : -

în subteran

-

în mediu cu noxe respiratorii

-

la temperaturi ↑

-

în mediu rece şi umed

b) în staţiuni cu posibilitate de crenoterapie : -

Olăneşti, Borsec, Călimăneşti, Căciulata, Sîngeorz, Slănic Moldova, Calacea, Lipova, Malnaş-Băi)

Indicată la persoanele de 65-70 ani cu profesii sedentare, supraponderali şi cu antecedente de

constipaţie sau digestie dificilă

c) în staţiuni cu ape termale (toate staţiunile permanente) în care se practică cure de sudaţie-dietoterapie-terapie prin mişcare-aplicaţii de factori mecanici la : -

sedentari, hipomobili, supraponderali

-

persoane cu factori de risc pentru afecţiunile cardio-vasculare

30

II. Cura balneară terapeutică Se indică la bolnavii cu suferinţe în curs, care au nevoie de un tratament complex (în condiţii de sanatorizare), pe baza unui diagnostic complet (clinic şi

paraclinic) al bolii şi a statusului evolutiv.

III. Cura balneară de recuperare Se indică la bolnavii cronici cu incapacitate de muncă, precum şi la unele categorii de deficienţe şi invalizi afecţiuni reumatismale : - degenerative - inflamatorii - abarticulare sechele post-traumatice ale aparatului locomotor afecţiuni neurologice : - periferice - centrale afecţiuni cardio-vasculare - HTA - cardiopatia ischemică şi status post-infarct miocardic - arteriopatii periferice - sindromul post-trombotic - limfedemul cronic al memebrelor înferioare: afecţiuni respiratorii şi ORL afecţiunile tubului digestiv şi hepato-biliare - gastrite cronice - ulcer gastric şi duodenal cronic - sechelele stomacului operat pentru ulcer - enterocolopatii cronice nespecifice

31 - colecistopatii

cronice

nelitiazice

(inflamatorie,

sechele după colecistectomie - hepatite cronice persistente - pancreatite cronice - persoanele cu risc de a face boli digestive afecţiunile cronice ale căilor urinare - litiază renală - pielonefrită cronică boli de metabolism şi nutriţie - diabetul zaharat - obezitatea

diskinetică),

- guta şi hiperuricemiile, diateza urică afecţiuni ginecolgice afecţiuni dermatologice afecţiuni endocrine (cu hiper- şi hipo-funcţie)

Reguli de aplicare a curelor balneo-climaterice Tratamentul balneo-climateric (tratamentul cu factori naturali de cură) are o metodologie specifică, fundamentată ştiinţific. Tratamentul balneo-climateric oferă posibilităţi largi de aplicare la toate categoriile de vârstă şi în toate

cele trei etape ale procesului terapeutic (profilaxie primară, profilaxie secundară = tratament curativ, profilaxie terţiară = recuperarea funcţională). Terapia balneo-fizicală are, la fel ca orice tratament, reguli precise de aplicare, care ţin cont de : - indicaţii - contraindicaţii

2 - doze - limite iar nerespectarea acestora poate genera incidente şi accidente.

3

Măsuri de ordin general Indicarea unei cure cu factori naturali în staţiuni/localităţi balneoclimaterice impune un consult medical amănunţit pentru : depistarea contraindicaţiilor de ordin general precizarea diagnosticului de boală, fazei acesteia (acută, subacută, cronică) şi a stadiului evolutiv (compensat, decompensat) diagnosticarea

afecţiunilor asociate,

indicate/contraindicate boala

pentru

care ar putea fi

staţiunile

în

care

se

tratează

principală Aceste date sunt necesare în vederea stabilirii orientative a indicaţiilor sau contraindicaţiilor tratamentului balneo-climateric (= contraindicaţii speciale). evaluarea rezervelor funcţionale ale aparatului sau sistemului afectat de boală Aceste date sunt necesare în vederea încadrării la una din posbilităţile de tratament din staţiunile balneare.

Reguli orientative privind efectuarea curei balneo-climaterice a) În scop profilactic Include perioada dedicată odihnei şi recreări (vacanţe, concedii). Se recomandă ca această perioadă să fie folosită şi în scop profilactic, prin tratamentul efectuat în staţiuni/localităţi balneo-climaterice

care ar putea

influenţa factorii de risc pentru anumite boli.

3

cu

3

O atenţie deosebită trebuie acordată dozării factorilor naturali de cură

care individul

vine în contact in staţiune. În acest sens, deşi cura balneo-climaterică profilactică se referă la indivizi sănătoşi/aparent sănătoşi aflaţi în concediu/vacanţă, totuşi trebuie să se ţină cont de : - fondul de reactivitate nervoasă, modificat datorită oboselii fizice /intelectuale, după un an de muncă - lipsa de antrenament faţă de solicitarea pe care factorii naturali o exercită asupra organismului, reprezentată de caracteristicile bioclimatice şi

factorii

termici/chimici

ai

apelor

minerale,

nămolurilor, etc. b) în scop curativ şi de recuperare Include categoria pacienţilor cu diverse afecţiuni. Eficienţa tratamentului depinde esenţialmente de respectarea indicaţiilor medicale, deoarece tratamentele balneo-climaterice sunt complexe solicitante care determină răspunsuri şi adaptări la diverşi stimuli. Astfel : - restabilirea ritmurilor biologice este un obiectiv al regimului sanatorial (veghe-somn) - respectarea dietei - respectarea temperaturii diverselor

tratamente balneare, care se indică în raport cu boala şi particularităţile bolnavului - respectarea numărului tratamentelor, care trebuie aplicat cu pauze, deoarece organismul reacţionează la fiecare excitant (electric, termic, climatic), fiind necesar un timp de refacere pentru ca răspunsul la alt excitant să fie adecvat

34 -

după sosirea în staţiune este necesară o minimă perioadă de acomodare (1-2 zile) înainte de a intra în programul de fond

-

în funcţie de boală, un tratament balneo-climatic se poate repeta după 6

luni -

în cazul curelor înterne (crenoterapie), a doua cură se poate efectua cu ape minerale îmbuteliate, la domiciliu.

Factori predispozanţi/factori de risc Reprezintă factori care sunt cunoscuţi a fi statistic asociaţi cu dezvoltarea anumitor afecţiuni la persoane aparent sănătoase. Balneo-climatoterapia şi

hidrotermoterapia pot mobiliza mecanismele de apărare ale organismului, influenţând în sens corector factorii de risc. Factorii de risc, care pot fi cel mai mult influenţaţi prin metodologia specifică curei balneo-climaterice, sunt următorii : FR constituţionali deficienţe

constituţionale

hiperlaxitate şi

ale

instabilitate

aparatului

locomotor :

capsulo-ligamentară şi

musculo-articulară meteoro-sensibilitatea adaptarea defectuoasă la factori termici tulburări funcţionale cu diverse localizări, pe fond nervos hiper-/hiporeactiv potenţial alergic potenţial litogen FR din mediul extern activităţi în frig, umezeală, contraste termice sedentarism ortostatism prelungit

35 alimentaţie cu orar neregulat şi conţinut exagerat şi iritante digestive obezitate activităţi stressante

activităţi

în mediu cu radiaţii

ionizante,

unde

electromagnetice de înaltă frecvenţă, chesoane ; vibraţii, trepidaţii

mecanice, microtraumatisme

prin

pneumatice mediu cu noxe respiratorii mediu poluat cu metale grele apa potabilă cu carenţă de iod FR din mediul intern tulburări ale metabolismului lipidic, glucidic, calcic hiperuricemie

Contraindicaţii de ordin general ale curei balneare Se referă la stări fiziologice şi

unelte

patologice care nu sunt compatibile cu terapia prin factori naturali : • sarcina şi perioada de alăptare • afecţiuni în stadiul acut • afecţiuni cronice în fază de acutizare • tumori maligne • bolile sângelui şi ale organelor hematopoetice • hemoragii repetate • stările caşectice indiferent de cauză • purtătorii de germeni patogeni • bolile parazitare • epilepsie • psihopatii

36 • alcoolism cronic

Contraindicaţii speciale ale curei balneare

stadiile

avansate

ale

afecţiunilor indicate pentru tratamentul

balneoclimateric afecţiuni cu potenţial important de decompensare afecţiuni cu riscuri de accidente

Observaţie : menţionăm faptul că fiecare grupă de afecţiuni are şi contraindicaţii specifice, de care trebuie să se ţină seama în prescrierea tratamentului baleno-climateric.

Criza balneară (reacţia balneară) Se referă la complexitatea modificărilor vegetative determinate de acţiunea excitantă a factorilor naturali (fizici) utilizaţi în tratamentele balneoclimaterice asupra organismului uman. Se manifestă prin reacţii nespecifice de tip adaptativ, care depind de nivelul reactivităţii individuale : acelaşi excitant poate declanşa reacţii moderate sau marcate, putând influenţa evoluţia unei patologii fie în sens favorabil, fie spre decompensare. Acestea au o evoluţie fazică (după unii autori, apar la interval de 10 zile) şi se manifestă prin amplificarea simptomelor bolii. De exemplu, în afecţiunile aparatului locomotor : accentuarea durerilor, stare de oboseală, mici subfebrilităţi. Necesită un examen medical pentru a se diferenţia de apariţia „acutizărilor” mai ales în bolile reumatismale inflamatorii, accident care trebuie prevenit prin dozarea adecvată şi supravegherea atentă a bolnavului.

1

HIDROTERMOTERAPIA (HTT) Termoreglarea (TR) Reprezintă un complex de mecanisme prin care organismul îşi menţine valorile homeostatice ale temperaturii (T) nucleului central.

Termoreacţia Este proprietatea de a sesiza senzaţia de rece-cald la excitanţi a căror

temperatură este mai mică sau mai mare decât temperatura pielii. Există două tipuri de termoreglare :

1) TR chimică Constă în creşterea sau diminuarea producerii de căldură proprie de către organism. Este declanşată de : scăderea T mediului ambiant sub 30 grade = termogeneza creşterea T mediului ambiant peste 30 grade = termoliza

2) TR fizică Reglarea schimburilor calorice între organism şi mediul extern. Se realizează prin mijloace fizice : iradiere (60%) conducţie directă (3%) convecţie (12%) internă şi externă evaporare (perspiraţie insensibilă, transpiraţie, evaporare la nivelul mucoasei respiratorii) = este mijlocul principal când T mediului extern > T corpului. Mecanismele de TR solicită în mod special aparatul cardio-vascular şi respirator.

2 În HTT solicitarea acestora va fi direct proporţională cu valoarea excitantului termic folosit.

Termoterapia

(TT)

Definiţie Este o modalitate de tratament fizical care utilizează căldura (Q) generată de diferite surse : apă, aer, curent electric.

Bazele fiziologice ale termoterapiei A. Zonele fiziologice ale TR organismului a) Zona periferică (coaja) poikilotermă (ZP) • Conţine : 1. tegumentul cu : - foliculi piloşi - glande sudoripare care participă la termoliză (TL) prin evaporare - bogaţi senzori tactili şi termici (Krause pentru rece şi Ruffini pentru cald) 2. ţesutul adipos : are o circulaţie mai bogată decât cea necesară numai pentru nutriţie 3.

extremităţile • Funcţiile ZP : 1. Tampon ce permite ca un corp care produce Q să rămână la o T constantă într-un mediu cu T variabilă (există o reactivitate a circulaţiei respective în funcţie de T) 2. Mecanismele homeostatice au anumite limite, dincolo de care mecanismele de TR fizică nu mai sunt suficiente şi intervine

3 - Hipertermia = ↑ T centrale când ↑ de T depăşeşte anumite limite → termoliza TG

- Hipotermia = ↓ T centrale când ↓ de T depăşeşte anumite limite →

(termogeneză) iniţial fără tremor, iar ulterior tremurândă (contracţii puternice şi sacadate ale muşchilor)

b) Zona centrală (miezul) homeotermă (ZC) • Caracteristici : 1. conţine : capul, toracele, abdomenul, pelvisul + conţinutul lor 2. nu are o vascularizaţie de TR, având doar o circulaţie funcţională care nu reacţionează consensual ca în ZP (nu există o reactivitate a circulaţiei respective în funcţie de T), ci prezintă modificări compensatorii ale circulaţiei periferice ( ce reacţionează în funcţie de stimulul termoterapic aplicat în ZP) ⇒circulaţia splahnică : este prima care întră în joc ⇒circulaţia pulmonară : este a doua care întră în acţiune ⇒ circulaţia renală : este a treia care întră în joc dacă circulaţia splalnică şi pulmonară nu fac faţă solicitărilor ⇒ circulaţia coronariană : întervine dacă există solicitări ale cordului ⇒ circulaţia cerebrală : nu prezintă variaţii fiind foarte fixă • Funcţiile ZC în TR : 1. T nu este egală fiind mai ↑ în zona de termoproducţie (ficat) iar egalizarea ei se face prin amestecul sângelui în cavităţile corpului şi apoi se distribuie sânge cu aceeaşi T 2. nu prezintă senzori şi de aceea Q endotisulară este remanentă Temperatura Centrală (TC) : 37 °C, măsurabilă prin

rectală,

temperatura

sublinguală,

sau timpanică Medie centrală (TMC) : 34 -35 °C

4 Mediului (TM) : 25 °C Gradientul de T 1. Intern (GTI) : TC -TMC = 37 °C -34 - 35 °C ≅ 2 - 3 °C

2. Extern(GTE) : TMC - TM

B. Comportamentul TR a) Circumstanţele 1. În mediul rece : TC = 37 °C, TMC = 34 °C, TM = 18 °C ⇒ GTE ↑ ⇒ fluxul termic ↑ foarte mult şi ↑ pierderile de Q ⇒ deficit caloric ↑ ⇒ ↓TMC la aproximativ 30 °C ⇒ vasoconstricţie cu ↓ cantităţii şi fluxului sanguin 2.

În mediul cald :

TC = 37°C, TMC = 34°C, TM = 30°C ⇒ GTE ↓ ⇒ pierderea de Q↓ la 1/2 (sângele nu mai pierde decât 1/2 din Q metabolică) ⇒ ↑ TMC ⇒ vasodilataţie cu dublarea fluxului sanguin b) Deci GTE influenţează GTI 1. transport cu

pentru a compensa modificările de mai sus, în capacitatea de a sângelui intervin modificări în debitul circulator, direct proporţional gradientul = capacitatea de transport a sângelui

2. de la 18 - 19 °C (vasoconstricţie maximă) sânge

3. la 30 °C (vasodilataţie maximă) reglarea se face prin cantitate de din periferie, existând o relaţie matematică între TMC şi debitul circulator cutanat ⇒ la TM

• >28 - 30°C = există vasodilataţie maximă şi debit de sanguin periferic maxim ⇒ intervine TL = mecanismul evaporativ al secreţiei sudoripare • < 18 - 20 °C = există vasoconstricţie maximă dar aici intervine şi rezistivitatea ţesutului adipos

5 • < 15 - 16 °C = intervine TG = tremurăturile (contracţii musculare)

C. Reacţia în HTT a)

Coloraţia tegumentului ⇐ sângele din vasele cele mai superficiale ale tegumentului ( plexuri venoase subpapilare superficiale) + tipul

sânge

de

care circulă : 1. Palid : • plexurile venoase nu conţin sânge era

• situaţii = vasoconstricţie : stări emotive, la rece dacă tegumentul deja răcit

2. Roşu – roz : •

plexuri venoase umplute cu sânge în care predomină arii HTT

•

situaţii : -

cald ⇒ vasodilataţie ⇒ sângele este şuntat şi umple plexurile venulare

-

rece pe tegumentul încălzit în prealabil (în hidroterapie) ⇒

vasoconstricţie produsă pe structuri mai mari ⇒ sângele bogat în O stagnează 2 - rece + factor mecanic (baie rece + prosop aspru) ⇒ vasodilataţie produsă de histamina eliberată prin degradare mastocitară 3. Cianotic : • plexuri venoase umplute cu sânge în care predomină Hb redusă • situaţii : - afecţiuni cardio-vasculare : sângele în totalitate conţine Hb redusă - frig după o vasoconstricţie îndelungată = sângele sărăceşte în O , stagnează în plexuri şi nu există aport proaspăt 2

b) Aprecierea reacţiei în HTT 1. Aprecierea modificărilor de puls

6 ↑ cu 10 - 20 b/min în cursul unor proceduri de termoterapie generală =

reacţie favorabilă ↑ la 120 - 140 b/min sau pulsul devine neregulat în cursul unor proceduri

de

termoterapie generală = reacţie nefavorabilă 2. Aprecierea coeficientului Hildebrand = coeficientul puls/respiraţie N = 80/16 = 4 dac ă coeficientul < 4 = toleranţă moderată la procedura respectivă 3. Aprecierea senzaţiilor subiective ale bolnavului durerea în extremităţi la rece, în timpul procedurii -

considerată ca reacţie normală dacă dispare la sfârşitul

procedurii -

dacă persistă după procedură şi se însoţeşte de paloare,

cianoză, frig în extremităţi atunci reacţia este anormală şi se întrerupe tratamentul senzaţia de arsură la procedurile fierbinţi - pe suprafaţă limitată ea trebuie suportată de bolnav -

dacă apare însă durere în extremităţi la pacienţii cu vasculopatie periferică, precordială la coronarieni, sau abdominală se întrerupe tratamentul

semnele ce apar tardiv după procedură : tulburări de somn, apetit, TR; acestea reprezintă semne ale tulburărilor de reglare datorită supradozării şi trebuie diferenţiate de reacţia (criza) balneară 4. Aprecierea reacţiei dermo – vasculare (RDV) RDV bună : vasodilataţie cu aflux de sânge, culoare roz - roşiatică a pielii, încălzire tegumentului chiar la aplicaţii reci, senzaţia de plăcut, dispariţia în 2 - 5 sec a unei pete albe postdigitopresiune tegumentară (metoda Dalmady) RDV negativă : piele de găină, tegument palid-cianotic, senzaţia de frig sau chiar frisoane, posibilitate asocierii unor semne generale (moleşeală, cefalee, inapetenţă, insomnii), dispariţia în 8 - 9 sec a unei pete albe post-digitopresiune tegumentară ( metoda Dalmady)

7

Hidrotermoterapia (HTT)

Definiţie Hidrotermoterapia (HTT) reprezintă un complex de metode care folosesc apa în cura externă şi tehnici diverse bazate pe acţiunea (separată, sau cumulată) a excitanţilor termic, mecanic şi chimic. Apa este utilizată în diferite stări de agregare (solidă, lichidă, gazoasă) şi la diferite temperaturi. Excitanţii chimici pot fi substanţe chimice (inclusiv CO S), extracte de 2

şi H2

plante, etc. Factorul termic poate fi reprezentat şi de generatoare de căldură cu aer cald, radiaţiile infraro

şii, parafina, a căror aplicare însă este legată de apă.

Metode de hidrotermoterapie Tehnicile de tratament şi mijloacele utilizate în HTT sunt foarte variate, cu aplicaţii benefice în numeroase afecţiuni.

1. Compresele Metodă de HTT cu aplicaţie locală, a cărei acţiune se bazează pe efectul excitantului termic cald/rece/alternant. Cele mai folosite sunt : Compresele calde pentru efecte antialgic, antispastic, miorelaxant, hiperemiant Compresele reci pentru efectul antitermic, antiinflamator, vasoconstrictor, antihemoragic Compresa rece ((Priessnitz) stimulantă : compresă rece (T≤ 18 - 24 °C) acoperită cu una uscată de pânză, cu durata de 2 – 6 ore.

8

2. Cataplasme Metodă de HTT cu aplicaţie locală, a cărei acţiune se bazează pe efectul

excitantului termic cald (mai rar rece), la care se adaugă diferite substanţe organice sau anorganice. Pot fi umede, sau uscate. Efectul este antialgic, antispastic, decontracturant, resorbtiv. El depinde în mare măsură de substanţa utilizată (sare, muşeţel, nămol, etc.).

3. Termofoarele (Hidrofoarele) Dispozitiv (de obicei din cauciuc) în care se introduce apă la diverse T, fiind aplicat pe o regiune limitată. Efectul este similar compresei, dar acţiunea excitantului termic este mai îndelungată.

4. Fricţiunile Fricţiunile sunt proceduri în care pe lângă factorul termic intervine în mare măsură şi factorul mecanic. Se aplică în două moduri : parţiale, care interesează extremităţile complete, de obicei reci Pot fi reci 16-18º C, sau alternante de 38-40º C cu

16–18º C. Au ca rezultat o reacţie vasculară (vasoldilataţie la rece). Se aplică : în scop profilactic pentru călirea organismului surmenaj fizic şi intelectual sedentarism ortostatism prelungit după aparate gipsate

9

5. Spălările Sunt proceduri la care acţionează în principal factorul termic. Acţiunea factorului mecanic (prosopul muiat în apă) este mai redusă, dar totuşi existentă şi favorizează acţiunea primului.

Pot fi reci, calde, alternante (de 38-40º C, urmate de 18-22º C). Se aplică în modalitate parţială sau completă.

6. Afuziunile Metodă de HTT care se bazează pe acţiunea excitantului termic rece şi contrastant, cu aplicare parţială sau generală. Acţiunea factorului termic este cea mai importantă, fără ca factorul mecanic să fie neglijabil. Afuziunile constau din turnări de apă fără presiune asupra diverselor regiuni ale corpului, cu o stropitoare fără rozetă sau cu un furtun. Afuziunile pot fi clasificate după următoarele criterii: •

Temperatură : ⇒

Reci 18-22º C;

⇒

Calde 38-40º C;

⇒

Alternante 38-40º C, urmate de 18-22º C (se începe cu apă caldă şi se termină cu rece)

•

Modul de aplicare ⇒

Parţiale : (mai ales la membrele inferioare); se pot aplica şi la

domiciliu ⇒

Completă : cu bolnavul în ortostatism se încep turnările pe partea

posterioară ascendent, de la călcâi la omoplat, se trece 10 prin zona interscapulară şi se coboară pe partea opusă; apoi se întoarce bolnavul şi se toarnă după aceeaşi regulă

⇒

fulger : la fel ca cea completă, dar la final se aplică un duş cu

presiune de 1,5 atmosfere de la 3 - 5 m distanţă (factorul mecanic devine predominant). Mod de acţiune : influenţează reactivitatea vasculară, în sensul adaptării la contrastele termice tonifică peretele venos favorizează circulaţia de întoarcere Indicaţii : stări de oboseală, insomnii ortostatism prelungit adaptare defectuoasă la factori termici varice în stadii incipiente tulburări ale troficităţii musculare, după aplicare prelungită de aparat gipsat

7. Băile Metodă de HTT care cumulează acţiunea excitantului termic şi mecanic (de diferite intensităţi), la care se adaugă uneori şi factorul chimic. Factorul termic este reprezentat de apa la diferite temperaturi. Factorul mecanic este reprezentat de imersia în apă (suportată de diferitele regiuni ale corpului sau corpul în întregime) şi/sau fricţiunile, valurile, etc. Factorul chimic este reprezentat de diverse substanţe utilizate în băile medicinale. Se aplica după diferite tehnici.

11 Băile se clasifică după temperatură, regiune şi metodologie în modul următor : a) Băi simple : Generală : Constituie o procedura solicitantă pentru organism (gradul de solicitare fiind dependent de intensitatea excitantului termic şi cantitatea

de apă folosită în baie). □ la temperatura de indiferenţă de 34–35º C : pentru stimulare elimării Q metabolice) şi se foloseşte numai în reumatismul înflamator şi afecţiuni vasculare periferice ⇒ tonicizante cu o durată de 10-15 minute ⇒ calmante cu o durată

de 15-30-60 minute □ reci de 18-20º C, şi răcoroase de 20-23º C : ⇒ băi reci complete excitante cu o durată de 10-30 secunde

până la 1 minut, la care se aplică în prealabil o spălare a feţei cu apă rece ⇒ băi de imersiune reci, excitante şi tonizante : 3-5 imersii de

3-10 secunde, bolnavul fiind aşezat pe un cearceaf cu care este imersionat; ⇒ baia cu valuri - într-o vană umplută ½ sau ¾ cu apă, iar cu

un dispozitiv se produc valuri (în sensul de la picioare spre umeri), timp de 3-5 minute. ⇒ baia de jumătate (“halbbad”) ⇒ baia cu peria

□ calde de 36-39º C şi fierbinţi de 40-43º C : ⇒ simple de 36-37º C, cu o durată de 15-30 minute ⇒

kinetoterapeutice de 36-37º C, cu o durată de 20-30 minute ⇒ cu masaj (factorul mecanic devine primordial) : într-o baie de 36-39º C

12 □ băi fierbinţi de 40-43º C : ⇒

complete (piretoterapie)

⇒

simple : 1 minut pentru efecte calmante şi 5-10 minute pentru efecte excitante

Parţiale : □ de mâini, de picioare sau de şezut ⇒ reci de 15-18º C, cu o durată de 1-5 minute ⇒ calde de 38-40º C, sau fierbinţi de 40-45º C, cu o durată de 10-

20 minute ⇒ alternante : băi calde de 40º C timp de 2-3 minute,

apoi băi reci de 15-18º C timp de 20-30 secunde, cu repetarea alternantă de 3-5 ori ⇒ ascendente (Hauffe) : când apei de 36º C i se creşte temperatura cu 1º C 1-2 minute, până la temperatura de 40-44º C, / cu durata totală de 15-30 minute □ speciale: ⇒ plimbatul prin vană sau prin râu cu apa de 10-20 cm, timp de

5-10 minute, dimineaţa cu picioarele goale ⇒ călcatul prin apă : în apă rece sub 15º C şi la un nivel de 10-15

cm bolnavul se plimbă 1-5 minute cu picioarele goale b) Băi medicinale: ♦ cu îngrediente chimice (iod, sulf, sare, sublimat, săpun), plante medicinale şi substanţe

organice

înrudite

(malţ,

tărâţe

de

grâu,

amidon, flori de fân, muştar, mentă, coajă de stejar sau castan, muştar). Într-o vană cu apă de 25-35º C se introduc, în anumite proporţii, substanţele respective şi bolnavul se îmbăiază timp de 5-10-20 minute. ♦ cu bule de diverse gaze (CO ) : într-o vană cu apă la 30-35º C se 2, O2 introduce în apă gazul de la un generator de bule.

13 Durata băii este de 5-20 minute. Bulele aderă la firele de păr ale tegumentului şi realizează un “micromasaj” local. Totodată prin excitarea receptorilor periferici se generează o vasodilataţie locală şi un schimb termic

între zona centrală şi periferică a organismului. Rolul factorului mecanic este mic, însă cu efecte benefice. c) Băi speciale

: ♦ Băi de abur : T ≈ 50-55º C şi D = 10-15 min □ complete □ partiale : cap, trunchi, mâini, picioare, şezut ♦ Băi de aer cald : T ≈ 60-70º C şi D = 10-20 min □ complete □ parţiale ♦ Băi de lumină : T ≈ 50-55º C şi D = 10-15 min □ cu becuri albe : D = 5-20 sec - completă (generală) : dulap căptuşit cu 20-25 becuri x 100 W sau 35-40 bec x 60 W ⇒ RIR ⇒încălzirea aerului la T = 70-80° C ce determină ↑TC cu 1°C după 8-10 min - parţiale : cap, umăr, ceafă, membrul superior, membrul inferior, partea superioară, partea inferioară □ cu becuri de diverse culori - complete - parţiale ♦ Băi de soare, nisip, nămol : T ≈ 50-55º C şi D = 10-15 min □ băi de soare : D = 3-5min→ 30-40 min - generale - parţiale □ băi de nisip : T = 45-60º C, D = 20-40 min □ băi de nămol : - în zona de termoindiferenţă

14 - căldură: nămol de turbă cu Tmax = 47° C (la T nămol = 42°C acelaşi efect ca la T apa = 40°C datorită termopexiei, precum şi termoconductibilităţii < apa) - oncţiunea cu nămol rece : deşi aparţine terapiei cu factori

contrastanţi, are efect hipertermizant prin Q metabolică + Q radiantă

8. Duşurile Duşurile sunt aplicaţii de apă cu temperatură variabilă şi sub presiune, cu ajutorul unor dispozitive speciale. Reprezintă o metodă de HTT în care factorul mecanic (presiunea

de intensităţi diferite) se adaugă celui termic (temperatura : caldă, rece, alternantă), căpătând o importanţă cel puţin egală. În plus, au importanţă forma jetului şi direcţia aplicării acestuia. Duşurile se clasifică în modul următor : După temperatura apei : ♦ reci de 18-20º C, timp de 1-1 ½ minute, cu caracter excitant ♦ calde de 38-40º C şi fierbinţi de 45º C, care în aplicaţie sub 5 minute au efect calmant, iar în aplicaţie peste 5 minute au efect excitant ♦ alternante de 38-40º C, timp de 40 secunde, urmate de 18-20º C, timp de 10-15 secunde, având efecte tonifiante După forma jetului produs de dispozitivul de evacuare : ♦ duşuri rozetă cu efect calmant ♦ duşuri sită cu efect tonifiant ♦ duşuri sul cu efect excitant (dacă se aplică sub forma duşului alternant, cu o presiune de 1,5-2 atm şi de la o distanţă de 2-4 m, cu 24 alternanţe, realizează “duşul scoţian”)

15 După direcţia de aplicare a jetului : ♦ orizontale ♦ verticale ascendente sau descendente, de tip :

⇒

general

⇒

local - duş de şezut

Dintre modalitatile tehnice speciale care accentuează excitantul mecanic se remarcă : ⇒

Duşul-masaj : efectuarea masajului sub jeturi de apă la 38-400 C

potentează efectele masajului în condiţii de relaxare musculară şi analgezie datorită apei calde ⇒

Dusul subacval : masaj sub apă, efectuat cu ajutorul unui jet de apa

la 36-370 C şi presiune 1-6 atm; asociază efectul trofic al unui masaj puternic, efectuat în condiţii de analgezie şi relaxare musculară; stimulează peristaltismul intestinal, stimulează musculaturii peretelui venos Indicaţii : -

duşul alternant : în

contractilitatea

scop profilactic pentru călirea organismului (adaptare la factori de termici) -

duşul masaj : afecţiuni locomotorii post-traumatice, reumatismale, neurologice

-

duşul subacval : afecţiuni locomotorii reumatismale, post-traumatice, neurologice ; constipatie habituală ; varice încipiente (favorizează circulaţia de întoarcere)

Contraindicaţii : - fragilitate vasculară - varice în stadiu avansat

9. Împachetările

16

Reprezintă metode de HTT care constau din înfăşurarea unui segment sau corpului în întregime, în materiale diverse şi după tehnici diferenţiate. Se bazează pe acţiunea excitantului termic, la care se adaugă factorul chimic în cazurile în care se aplica diverse substanţe active.

Se clasifică în : a) Umede : T= 18 - 20 °C, D = 1 ½ ore faza de excitaţie (minutul 0 - 15) → faza de calmare (minutul 15 - 50) → faza de hipertemie (minutul 50 - 90) D scurtă (10 min)-medie (40-50min)-lungă (50-90 min) • Completă : nu aduce Q din exterior, dar produce hipertermie în minutul 50-90 prin acumularea Q metabolice • Parţială (de trei sferturi, inferioară, superioară, trunchi) Indicaţii : - sedare în insomnii şi tulburări neurovegetative (în climax, boala ulceroasă, prurit psihogen, etc.) - efect antitermic în stări febrile - efect hipertermic Contraindicaţii : - boli de piele - rezerve funcţionale scăzute ale aparatului cardio-vascular

şi respirator - hipertensiune arterială - vârste înaintate b) Uscate : complete, D = 1 ½ ore; efect general de HTT contrastantă Indicaţii : - profilactic : călire a organismului prin ameliorarea mecanismelor adaptative la condiţiile variabile din mediu extern

7 - curativ : afecţiuni cu metabolism scăzut : hipotiroidie, obezitate endocrină Contraindicaţii : - rezerve funcţionale scăzute ale aparatului cardio-vascular şi respirator

1

- stări de astenie fizică şi psihică - stări de convalescenţă după afecţiuni care au necesitat repaus prelungit la pat - convalescenţă după afecţiuni cu potenţial evolutiv important (reumatism inflamator) c) Cu parafină : 420 C, spălare 220 C; termoterapie locală prin transfer de căldură în ţesuturile subiacente, având efect antialgic, decontracturant, hiperemiant Se pot aplica în moduri variate : pensulare pentru regiuni întinse : G (grosime) = 0,5 - 1 cm, D = 30 - 60 min. manşoane pentru articulaţiile mari băi de parafină pentru extremităţi feşi parafinate pentru articulaţiile mici plăci de parafină pentru regiuni plane : G = 2 - 3 cm, D = 20 - 40 min Indicaţii : - afecţiuni ale aparatului locomotor de natură reumatismală, post-traumatică, neurologică - pregătirea unui program de kinetoterapie sau masaj (în cadrul recuperării funcţionale a afecţiunilor aparatului locomotor) Contraindicaţii : - nu se aplică pe zone cu tulburări de sensibilitate sau de circulaţie arterială - nu se aplică pe zone cu

procese inflamatorii (articulare, nervoase) - nu se aplică pe zone cu tulburări circulatorii sechelare Precauţii : - se aplică numai pe piele sănătoasă şi după epilarea sau ungerea (cu ulei) a pielii păroase

18

d) Cu nămol : G = 2 - 3 cm, D = 20 - 40 min; combină factorul termic local cu calităţile terapeutice ale structurii şi compoziţiei nămolului Indicaţii : - afecţiuni ale aparatului locomotor de natură reumatismală, post-traumatică, neurologică - afecţiuni ginecologice, etc. Contraindicaţii : - afecţiuni reumatismale inflamatorii - nevralgii acute - stări după flebite/tromboflebite, arterite - rezerve funcţionale scăzute ale aparatului cardio-respirator - afecţiuni ginecologice în stadiu acut sau subacut, fibromatoza uterină, etc. e) Cu nisip (baia de nisip) : T = 45 - 60 ° C, D = 20 - 40 de min

10. Aplicaţii speciale ■ Băile cu vârtej de apă (whirl-pool) Într-o vană cu apă la temperaturi variate, cuprinse între 18 º C şi 39 º C, se realizează vârtejuri de apă, fie prin mijloace rotatorii, fie prin duze, care introduc aer sub presiune. Factorul mecanic este dominant, realizând un masaj tonic general. ■ Psamoterapia (tratament cu nisip)

9

1

Baia cu nisip este o meă de HTT uscată, care se efectuează în zona litoralului marin. Este cea mai veche metodă de HTT. Combină acţiunea excitantului termic (helioterapie şi căldura înmagazinată de nisip) cu excitantul mecanic şi chimic reprezentat de granulele de nisip în contact cu pielea. Modul de acţiune : efect hipertermic care declanşează reacţiile de termoliza. Este o procedură foarte solicitantă pentru organism, de aceea se efectuează numai sub supraveghere medical

ă. Indicaţii : - reumatism degenerativ în faza compensata - obezitate - hipotiroidie Contraindicaţii : - vârsta înaintată - stări de denutriţie şi/sau deshidratare - convalescenţă după afecţiuni febrile - tulburări neurovegetative - hipertiroidie La indivizii sănătoşi, psamoterapia în asociere cu talasoterapia poate fi o metoda de termoterapie contrastanta, utilizabilă în scop profilactic. ■ Terapia cu factori contrastanţi (cura Kneipp) Din această categorie fac parte : •

băi în bazine cu apă termală în aer liber, urmate de duşuri reci

•

bazine de mers : mers lent prin apă caldă de 38-40º C şi întors rapid prin apă rece de 18-20º C, 4-5 alternanţe

•

helioterapie, urmată în ordine de oncţiuni cu nămol rece, băi de lac şi masaj uscat

20 ■ Sauna Metodă de HTT contrastantă, cu aplicaţie generală, bazată pe acţiunea excitantului termic contrastant (cald-rece) şi a celui mecanic.

În plus, produce o profundă relaxare psihică. Deşi este o procedură solicitantă pentru organism, este bine tolerată în condiţii de antrenament. Există două variante : •

clasică finlandeză : T aer = 70-80-100°C, umiditate relativă = 60-80%, TC↑ lent cu 1°C/10-12 min

•

artificială (electrică)

Indicaţii : - în scop profilactic realizează călirea organismului prin antrenarea mecanismelor adaptative la schimbările de mediu extern - în scop curativ : obezitate, gută, predispoziţie pentru unele afecţiuni dermatologice (acnee, furunculoză) Contraindicaţii : - fragilitatea vasculară şi toate celelalte contraindicaţ

ii ale HTT

11. Aplicaţia de rece a) Simplă Nu se foloseşte, cu excepţia următoarelor proceduri care se utilizează de obicei ca proceduri de răcire după aplicaţii calde : flori

•

Baia cu plante medicinale (muştar, coajă de stejar, muşetel, mentă, de pin, malţ, amidon) : T = 20-25° C, D = 5 min

•

Băi cu bule de diverse gaze şi în special CO : T apei = 30° C,

2

CO absorbit prin tegumente = 30-35 ml CO O/1 m² S tegument şi 2 2/1 l H2 20-

determină vasodilataţie periferică contra gradient ⇒↓TC cu 0.4-0.7°C / 30min

1 •

2

Băi reci complete în cadă, piscină sau bazin : T ≤ 15°C, D = 10-30 sec →1 min

•

Băi de imersiune rece : T = 15-18° C, D = 3-10 sec x 3-5 ori

•

Băi cu valuri : T = 28-32° C, D = 3-4 min

•

Baia cu peria : T = 32-34° C, D = 3-5 min

•

Baia de jumătate (Halbad) : - simplă : T = 32° C, D = 3-5 min - cu răcire : T = 32° C → 29-30° C, D = 3-5 min b) Crioterapia

Reprezintă adevărata aplicare de rece local. Metodă de HTT bazată pe acţiunea excitantului termic rece la T sub 00 C, sau foarte aproape de T de îngheţ. ⇒↓ conductibilitatea nervilor aferenţi, ↓ excitabilitatea directă a fibrei

musculare, ↓ tensiunea musculară şi viteza de contracţie odată cu ↑ duratei de contracţie, ↑ vâscozitatea în ţesuturi şi articulaţii. Modalităţile de aplicare sunt următoarele :

2

2

• punga cu gheaţă aplicată în zone cu procese inflamatorii • masajul cu gheaţă : cu un calup mare de gheaţă se freacă uşor zona algică şi sau contracturată, cu mişcări alternate în ambele / sensuri şi circulare, până când apare analgezia (în medie 5-7 minute); este urmat obligatoriu de mişcări şi manevre articulare • flux de aer rece pe tegument • evaporarea de lichide volatile la S corpului şi care iau Q din ţesuturi : Kelen aplicare 20 sec→ pauză 10 sec → reluare • comprese cu gheaţa granulată • fricţiuni cu gheaţă solidă • baie foarte rece de extremităţi : T = 2° C, D = 20-30 sec • comprese foarte umede cu apă şi gheaţă: T = -5°C, D=4 min Indicaţii : - procese inflamatorii articulare

- combaterea contracturii musculare în afecţiuni locomotorii de cauză neurologică sau post-traumatică

1

TERAPIA FIZICĂ INSTRUMENTALĂ Noţiuni introductive

Terminologie Timp de decenii, în limbajul medical curent a fost folosit termenul de „fizioterapie”, care definea, în general, utilizarea diferitelor forme de energie fizică pentru recuperarea funcţională

a

aparatului

locomotor,

după

un

traumatism

sau o patologie invalidantă. În ultimii ani, se preferă termenul de „terapie fizică instrumentală”, înţeleasă ca şi utilizarea energiilor fizice în scop terapeutic, aplicate cu ajutorul unor aparate specifice. Definiţie Electroterapia constă

dintr-un complex de metode care se bazează pe aplicarea curentului electric, energiei cuantice şi undelor electromagnetice, în scop profilactic, curativ şi de recuperare. Electroterapia este o ramură a fizioterapiei instrumentale, care utilizează efectele terapeutice obţinute prin diferite tehnici de aplicare curentului electric, în mod

direct

(electroterapia

propriu-zisă)

sau

indirect

(ultrasonoterapia,

actinoterapia, laserterapia, magnetoterapia). În ultimele decenii, se remarcă faptul că electroterapia se îmbogăţeşte continuu cu noi forme şi variante de aplicare terapeutică a curentului electric sau energiilor generate cu ajutorul acestuia. În plus, aparatele moderne realizează asocieri de forme de energie, cu rezultate terapeutice deosebite. Această dezvoltare a electroterapiei se explică atât prin aprofundarea bazelor ştiinţifice, cât şi prin integrarea microelectronicii în tehnica medicală.

2

Noţiuni de electro-biologie Deplasarea particulelor încărcate electric (electroni sau ioni) se numeşte curent electric, iar mediul în care se produce aceasta deplasare reprezintă conductorul electric. În funcţie de frecvenţa sa, curentul electric se clasifică în : Curenţi de joasă frecvenţă : de la 1 la 800 Hz Curenţi de medie frecvenţă : de la 800 la 10.000 Hz Curenţi de înaltă frecvenţă : de la 10.000 la 80.000 Hz. Ţesuturile organismului uman conţin mari cantităţi de soluţii coloidale şi electrolitice fiind un conductor de gr. II (metalele sunt conductori de gr. I). Cu cât un ţesut conţine mai multa apă, cu atât va conduce mai bine curentul electric, iar rezistenţa sa va fi mai mică

. Cel mai bine conduc curentul electric următoarele ţesuturi : - sângele - limfa - lichidul cefalo-rahidian - bila - corpul vitros Mai puţin bune conducătoare de curent electric sunt : - ţesutul celular subcutanat - muşchii - substanţa cenuşie. Cele mai slabe conducătoare de electricitate sunt, în ordine descendentă, următoarele organe şi ţesuturi : - inima - plămânii - ficatul - oasele - nervii - ţesutul adipos Cea mai mare rezistenţă la trecerea curentului electric o are stratul cornos al tegumentului, a cărui grosime variază în diferite regiuni ale corpului.

3

Terapia cu curent electric determină o serie de efecte asupra organismului : termice chimice electromagnetice Aceste efecte biologice sunt responsabile de producerea următoarelor acţiuni terapeutice : excitomotorie vasomotorie (vasodilataţie) antialgică-sedativă vehiculantă (de transport). Tehnologia modernă pune la dispoziţia medicinii reabilitative numeroase şi variate tipuri de curenţi, fiecare dintre aceştia având propriile caracteristici (fizice, tehnice şi aplicative), care determină reacţii diferite ale organismului, din care rezultă specificul indicaţiilor, contraindicaţiilor şi limitelor aplicării în terapie. În acest sens, indicaţiile generale ale electroterapiei sunt următoarele Excitomotorie în hipotrofii musculare în leziuni nervoase periferice Vasomotorie în tulburări trofice periferice Antialgică pentru combaterea durerilor de etiologie diversă Vehiculantă pentru introducerea ionilor medicamentoşi prin tegument (ionoforeza) Conductibilitatea electrică a ţesuturilor depinde mult

de forma de curent utilizată: - Curentul galvanic şi curentul sinusoidal de joasă frecvenţă circulă doar prin spaţiile extracelulare (membranele celulare opun o mare rezistenţă) Curenţii de înaltă frecvenţă circulă cu uşurinţa prin ţesuturi (nu întâmpină rezistenţa membranelor celulare)

4 Menţionăm faptul că transpiraţia şi vasodilataţia cresc conductibilitatea

pielii. Având în vedere neomogenitatea ţesuturilor, curentul electric le va străbate în mod inegal, astfel că cea mai mare cantitate trece prin zonele care opun cea mai mica rezistenţă (indiferent unde sunt plasaţi electrozii). În aceste zone densitatea (intensitatea) curentului va fi maximă, rezultatul fiind acumularea unui exces de căldură cu riscul apariţiei arsurilor. Subliniem un aspect important în terapie şi anume : cu cât distanţa dintre electrozi este mai mare, cu atât intensitatea curentului în ţesuturi va fi mai mică. Utilizarea curentului electric în terapie se bazează pe faptul că : - reprezintă

un

excitant,

care

stimulează

numeroşi

receptori,

provocând reacţii similare cu cele declanşate de stimulii specifici - poate fi modulat în frecvenţă şi intensitate (dozat) - reacţiile sunt reproductibile cu o mare acurateţe La stimulul electric se poate observa cel mai uşor relaţia dintre intensitatea semnalului şi reacţia de răspuns. Astfel : - cu cat intensitatea stimulului creşte, cu atât răspunsul va fi mai amplu şi mai nespecific, pana la inhibiţia funcţională sau distrugerea substratului daca stimulul are o intensitate pre redusă şi, mai ales, dacă este foarte regulat (monoton), se produce o adaptare rapidă

a substratului, care nu mai reacţionează la un nou stimul. Studiile de electrofiziologie au demonstrat importanţa fundamentală a „stării iniţiale a substratului” : - dacă substratul este în hiperfuncţie (starea funcţională a structurilor anatomice este exacerbată, de obicei în stările patologice), acţionând chiar şi cu stimuli electrici de mică intensitate se poate obţine normalizarea funcţiei respective - dacă substratul este în hipofuncţie (inhibiţie funcţională), acţionând cu stimuli electrici adecvaţi se poate obţine revenirea la o stare normală a funcţiei respective

5 Curenţii de joasă şi medie frecvenţă acţionează în special asupra ţesuturilor uşor

excitabile (nervi, muşchi, ţesuturi secretorii), în sensul creşterii sau scăderii excitabilităţii acestora, determinând mai ales efecte locale şi regionale. Curenţii de înaltă frecvenţă, precum şi formele de energie derivate din transformarea

curentului

electric,

străbat

cu

uşurinţă

regiuni

mai

întinse,

inducând modificări mai complexe în organism, caracterizate prin efecte locoregionale şi generale. Aşadar, se remarcă marea complexitate a răspunsurilor organismului la aplicaţiile curentului electric, precum şi importanţa pe care o are alegerea adecvată a formei şi dozajului acestuia. Clasificări Fiind un domeniu vast şi în continua dezvoltare, nu există o

sistematizare unitară a metodelor terapeutice utilizate în electroterapie. În acest sens, au apărut numeroase şi diverse clasificări, în funcţie de formele de

energie

utilizate,

efectele

şi

indicaţiile

terapeutice,

domeniile

conexe

electroterapiei, etc. I) O clasificare generală, bazată pe efectele biologice ale principalelor forme de energie fizică utilizate în scop terapeutic, ar putea fi următoarea : a) Electroterapia Cuprinde aplicaţiile energiei electrice (curentului electric) în scop terapeutic: - antialgic (curenţi diadinamici, TENS, curenţi cu înalta frecventa, etc.) - stimulare neuromusculara (curenţi Kotz, curenţi exponenţiali, etc.) Curentul electric poate fi utilizat şi ca vector pentru transportul ionilor activi, dintro

substanţă

cu

acţiune

farmacologică,

în

interiorul

ţesuturilor

biologice

(ionoforeza şi iontoforeza). b) Termoterapia şi crioterapia Se referă la aplicaţiile de cald şi rece. Termoterapia poate fi sub-împărţită în : - exogenă (radiaţii infraroşii, termofor, etc.) - endogenă (radarterapie, marconiterapie, hipertermie, etc.)

6

c) Ultrasonoterapia Cuprinde vibraţiile mecanice (unde sonore), aplicate în scop terapeutic. d) Fototerapia Cuprinde aplicaţiile energiei luminoase, sub formă de : - Actinoterapie (radiaţiile ultraviolete) - Laserterapie e) Magnetoterapia II) În baza caracteristicilor diverselor forme de energie fizica utilizate,

electroterapia se poate clasifica astfel : A. Forme de curent în care energia electrică se utilizează ca atare : I. Curenţi de joasă frecvenţă (0 – 1.000 Hz) a. Curent galvanic (curent continuu constant) b. Curenţi cu impulsuri - dreptunghiulare (TENS, Trabert) - triunghiulare (neofaradic) - trapezoidale - exponenţ

iale c. Curenţi diadinamici (Bernard) d. Curenţi sinusoidali (50 Hz) II. Curenţi de medie frecvenţă (1.000 – 60.000 Hz) (MF) a. Curenţi de MF pură b. Curenţi de MF redresată c. Salve de MF d. Curenţi interferenţiali (Nemec) III. Curenţi de înaltă frecvenţă (150.000 – 30.000 MHz) a. Curenţi D`Arsonval (unde lungi) : 150.000 – 1 milion Hz b. Curenţi de diatermie (unde medii) : 1 milion – 2 milioane Hz c. Curenţi cu unde scurte continue : 10 milioane – 100 milioane Hz d. Curenţi cu unde scurte pulsatile : 27,12 MHz

7 e. Microunde (radarterapie) : 1.000 – 30.000 MHz

B. Forme de energie generate prin transformarea curentului electric : 1. Fototerapia (terapia prin radiaţii luminoase) a) Terapia cu radiaţii

infraroşii (R.I.) b) Terapia cu radiaţii ultraviolete (U.V.) c) Terapia LASER 2. Ultrasonoterapia şi infrasonoterapia 3. Magnetoterapia

8

Electroterapia

A) Electroterapia antialgică Există numeroase forme de curenţi cu efect antialgic, dintre care amintim câteva mai frecvent utilizate în prezent (Tabela nr. 1). Tabela nr. 1 : Forme de undă utilizate în scop antialgic Tipul de curent Diadinamici

Forma de undă

Caracteristice utile în terapie

Monofazat

Efect antialgic bun

Difazat

Acomodare rapidă

Perioadă scurtă Perioadă lungă

TENS

Unda „spike”

Efect antialgic bun

Rectangulară simetrică

Aplicaţii

Rectangulară asimetrică

domiciliu

îndelungate

şi

Facil de aplicat

Frecvenţă Interferenţiali

medie Efect antialgic bun şi

(sinusoidali)

profunzime

în asociere cu vacuum-

Dificil de aplicat

în

terapia

Frecvenţă joasă monofazic Cu voltaj înalt

Efect antialgic optim Tolerabilitate optimă

Posibilitate de tratament în apă

Frecvenţă Trabert

rectangular

joasă Efect antialgic bun Acomodare rapidă

9 Este o metodă utilizată nu numai în medicina reabilitativa, ci şi în alte domenii cum sunt terapia durerii, ORL, medicina estetică, etc. Tehnici de aplicare Există unii factori foarte importanţi pentru asigurarea eficacităţii terapeutice a acestei metode : - alegerea adecvată a substanţei farmacologice

- prepararea corectă a soluţiei apoase - degresarea tegumentului - aplicarea de comprese calde pentru creşterea vasodilataţiei locale - durata tratamentului nu trebuie să fie mai scurtă de 20-30 minute, deoarece în primele 15 minute trec prin tegument numai ionii indiferenţi Se recomandă ca după primele şedinţe

să se verifice apariţia eventualelor reacţii cutanate, cauzate de intoleranţa la substanţa farmacologică, sau la curentul continuu (galvanic). Aplicarea ionoforezei pe suprafeţele corporale neregulate (mână, picior, cot, gleznă) se poate efectua prin imersia acestor segmente în apă, care a fost fiartă (degazeificată şi deionizată). Există numeroase substanţe cu acţiune farmacologică certă care se pot folosi în relaţie cu electroterapia. Cele mai utilizate în ionoforeza, precum şi amplasarea lor în funcţie de polaritatea ionilor activi sunt redate în Tabela nr. 2. Indicaţii terapeutice generale Sunt diverse şi evident în legătură cu substanţa farmacologica utilizată : - tulburări circulatorii periferice - atroze, artrite - tendinite, bursite şi afecţiuni inflamatorii superficiale - afecţiuni post-traumatice - nevralgii Contraindicaţii Sunt cele cunoscute ale electroterapiei. - dermatite, eroziuni, plăgi - hipoestezie - alergii

10

- vasculopatii - epilepsie - afecţiuni cardiace grave - purtătorii de pace-maker - prezenţa unei piese metalice în ţesut Tabela nr. 2 : Substanţe farmacologice utilizate în ionoforeză Tipologia

Principiul activ Lidocaina 4%

Indicaţii

Polaritate

durere acută ul l nul

Acetilsalicilat

negativă

Ketoprofenul Indometacinu

inflamaţii de etiologie diversă

Dexametazo

inflamaţii de etiologie diversă

negativă

(in

Anestezice Antiinflamatoare nesteriodiene

Clorura calciu 1%

Cortizonice

Chelatoare Preparate galenice

calcificări peri-articulare

EDTA

Sulfatul de magneziu 2,5% Nitratul argint 2%

afecţiuni ale de SNV edeme osteoporoza Sudeck

se

fara

polarita

mod

obişn

leagă de un anestezic) negativă pozitivă

veruci cutanate pozitivă artropatii reumatice de ale micilor articulaţii

edeme Alfachimotrip traumatice sina 1% ectazii venoase Clorhidratul periferice de adrenalină artroze 2% cicatrici cheloide Iodura de potasiu 1% Salicilatul de sodiu 1%

reumatism articular acut

pozitivă pozitivă pozitivă negativă negativă

11

edeme cronice post-traumatice limfangita

Hialuronidaza 150 UI

negativă

b) Iontoforeza Reprezintă o metodă care utilizează un tip particular de curent (în general un curent direct întrerupt de medie frecvenţă 8 kHz, cu duty cycle de 95%) şi un tip particular de electrozi, cu scopul de a vehicula în interiorul ţesuturilor biologice, ionii activi ai unei substanţe farmacologice, disociaţi în soluţie apoasă. Este o metodă relativ recentă, care reprezintă o evoluţie a ionoforezei. Este o metodă utilizată nu numai în medicina reabilitativă, ci şi în alte ramuri ale medicinii : urologie, terapia durerii, etc. Tehnici de aplicare Diferenţa esenţială dintre ionoforeză şi iontoforeză constă în faptul că aceasta din urmă utilizează un tip special de electrod, numit „rezervor” (are o capacitate de 3 cm3). Substanţa farmacologică nu vine în contact direct cu pielea, ci difuzează printr-o membrană semipermeabilă. În aceste condiţii, este absolut necesar ca substanţa utilizata sa aibă caracteristici bine definite în ceea ce priveşte mărimea şi greutatea moleculară. Acest aspect

este important

pentru asigurarea

eficienţei

iontoforezei, conform „legii predictivităţii cinetice”. Durata aplic

terapeutice

în

aplicarea

ării nu trebuie să depăşească 20-30 minute. Indicaţii terapeutice Deşi nu există încă o literatură vastă privind aplicaţiile iontoforezei în medicina

reabilitativă,

totuşi

se

conturează

rezultate

bune

în

patologia

inflamatorie acută : utilizând un amestec farmacologic pe bază de anestezic (lidocaina 4%), în asociere cu un cortizonic (dexametazon) la (+) , sau un antiinflamator nesteriodian (Ketoprofen) la (-). Limita metodei constă în costul ridicat (deoarece se utilizează electrozi de unicăfolosinţa), comparativ cu alte metode cu aceeaşi finalitate terapeutică.

12

c) Curenţii diadinamici (curenţi Bernard) Sunt curenţi de joasă frecvenţă (impulsuri de 50 Hz sau 100 Hz), care au denumiri diferite în funcţie de mai multe combinaţii posibile. Forma impulsului este caracterizată de unde pozitive, care se obţin prin redresarea curentului alternativ. Impulsul de 50 Hz se numeşte „monofazat”, iar impulsul de 100 Hz se

numeşte „difazat”. Durata unui impuls este de 10 milisecunde. Durata pauzei între doua impulsuri este tot de 10 milisecunde, în cazul curentului difazat. Forma numită „perioadă scurtă” constă din alternarea unui curent monofazat (50 Hz) de 1 secundă, cu un curent difazat (100 Hz) de 1 secundă Forma numită „perioadă lungă” constă din alternarea unui curent monofazat de 5 sau 10 secunde, cu o altă formă de undă de intensitate crescătoare şi descrescătoare care se suprapune peste acesta. Forma numită „sincopată” constă din alternarea unui curent monofazat („sincopare

de

1

secundă,

rapidă”), sau

cu unui

o

pauză

curent

de

1

monofazat

secundă de

5

secunde, cu o pauză de 2 ½ secunde („sincopat lent”). Tehnici de aplicare O problemă importantă care apare în cazul aplicării impulsurilor electrice în scop antialgic, este fenomenul de

„acomodare” a ţesuturilor şi terminaţiilor nervoase senzitive. Pentru evitarea, cel puţin parţial, a acestui inconvenient, au fost propuse protocoale de aplicare care prevăd asocierea şi alternarea diverselor forme de undă : şedinţele terapeutice vor fi de scurtă durată (maxim 15-20 minute)

majoritatea

se începe întotdeauna cu forma „difazat”, bine tolerată de

pacienţilor

13

-

se poate utiliza procedeul de inversare a polarităţii.

Electrozii se poziţionează pe zona dureroasă, sau de-a lungul unui nerv aferent. De obicei, pacientul va percepe o senzaţie de „furnicătură”, sau o senzaţie de „vibraţie” în cazul curentului „monofazat”. Se recomandă a nu se depăşi 8-10 şedinţe de tratament. Fiind curenţi de joasa frecventa monofazaţi, deci unidirecţionali, unii autori recomandă utilizarea lor în practica ionoforezei, ca o alternativă la curentul continuu (galvanic). Indicaţii terapeutice Indicaţiile terapeutice ale curenţilor diadinamici sunt în strânsa corelaţie cu tipul de undă. Diadinamic „ monofazat” Este frecvent utilizat în tratamentul edemelor, celulitei şi în cazurile în care se doreşte stimularea ţesutului conjunctiv. Efectul antialgic este tardiv, dar durează un timp mai îndelungat. Diadinamic „ difazat” Are un puternic efect antialgic, dar de durată redusă comparativ cu forma „monofazată”. Este indicat

mai ales în tulburări vasculare (boala Raynaud). În asociere cu forma „monofazată” se indică în tratamentul algodistrofiei reflexe. Diadinamic „perioada scurtă” Este utilizat în tratamentul durerii secundare afecţiunilor inflamatorii ale tendoanelor,

capsulei

articulare

şi ţesuturilor

moi

(tendinite,

bursite,

mio-

entezopatii, periartrite şi traumatisme în general). Diadinamic „perioada lungă” Este utilizat în tratamentul durerii musculare sau radiculare (mialgie, sciatalgie, brahialgie), în aplicaţie izolată sau asociat cu „perioada scurtă”. Contraindicaţii -

leziuni ale pielii

-

unele dermatite

14

-

pace-maker

-

materiale de osteosinteză în proximitatea segmentului tratat. d) TENS

Termenul

defineşte

o

metodă

de

stimulare

electrică

trans-cutanată şi

reprezintă acronimul englez al „Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation”. TENS sunt electrostimulatori cu dimensiuni reduse, alimentaţi de o baterie electrică, care generează impulsuri electrice cu efect antialgic. Spre

deosebire

de

toate

celelalte

forme

de

undă utilizate în

electroanalgezie, parametrii fizici ai curenţilor TENS sunt definiţi cu precizie : bifazică,

forma

de

unda

poate

fi

monofazică

rectangulară

sau

simetrică, asimetrică, sau „spike”. 400

-

durata

(lărgimea)

impulsului

poate

varia

de

microsecunde -

frecvenţa variază de la 1 la 125 Hz

-

emisia de impulsuri poate fi în mod continuu sau în

la

30

la

salve. Efectul antialgic al TENS este dat de : activarea nociceptivi,

sistemelor

de

inhibiţie

periferică

a

stimulilor

conform teoriei „controlului porţii” (a lui Melzack şi Wall) stimularea endogene,

producerii

şi

eliberării

substanţelor

opioide

neuropeptide şi neuromediatori. Tehnici de aplicare Aplicarea TENS se poate face în două moduri principale : cu frecvenţă înaltă şi intensitate joasă Impulsurile utilizate au o frecvenţă între 60 şi 100 Hz. Intensitatea nu trebuie să declanşeze reacţii motorii, ci pacientul percepe numai o senzaţie de „furnicătură” la nivelul segmentului tratat. de

În general, analgezia se instalează rapid, dar este de scurtă durată, aceea sunt necesare şedinţe de tratament îndelungate (chiar ore) şi zilnice.

Acomodarea frecventă a intensităţii.

apare

rapid,

de

aceea

este

necesară

ajustarea

5 cu frecvenţă joasă şi intensitate înaltă Impulsurile utilizate au o frecvenţă între 1 şi 5 Hz. pot fi

Intensitatea este capabilă s ă producă fasciculaţii musculare, care neplăcute. Durata aplicării este în jur de 30 minute. Efectul antialgic este mai îndelungat, iar acomodarea apare mai târziu. În general, tratamentul se începe cu TENS de intensitate

1

deoarece

joasă,

este o forma mai bine tolerată de către pacient. până la

Prima şedinţă terapeutică va oferi indicaţii privind timpul necesar

apariţia efectului antialgic şi durata acestuia. De obicei, se utilizează electrozi auto-adezivi de unică-folosinţă sau refolosibili, cu dimensiuni mici. Se aplică transversal pe zona de tratat, sau direct pe punctul dureros şi într-o zonă învecinată. Indicaţii terapeutice TENS se utilizează într-o multitudine de sindroame dureroase : -

durere acută post-operatorie

-

durere osteo-artro-musculară

-

algii de cauză obstetricală şi ginecologică

-

algii de cauză stomatologică şi maxilo-facială

-

durere cronică de cauză radiculo-nevritică

-

artrita reumatoidă

-

durerea din artroze, tendinite, entezite

-

fibromialgie

-

algoneurodistrofie

-

algii din patologia vasculară

-

cefalee şi

hemicranie. Contraindicaţii -

plăgi cutanate

-

nu se aplică pe mucoase.

Se recomandă prudenţă la pacienţi cu tulburări de sensibilitate. Se evită aplicarea : -

la gravide

16

-

în proximitatea zonei precordiale

-

la pacienţi cu cardiopatii, sau pace-maker. e) Curenţii interferenţiali (curenţi Nemec)

Sunt curenţi de frecvenţă joasă, obţinuţi prin interferenţa a doi curenţi de medie frecvenţă. Au un efect antialgic foarte bun, aplicarea lor fiind deseori asociată cu vacuum-terapie. Indicaţii terapeutice Se utilizează în : dureri de cauză diversă -

nevralgie

-

hemicranie

tulburări trofice unele tulburări neuro-vegetative f) Electroterapia galvanică de înaltă frecvenţă Este o formă particulară de curent cu efect prevalent antialgic, utilizată mai ales în ultimii ani în SUA sub denumirea de „High Voltage Galvanic Stimulation (HVGS)”. Se diferenţiază de alte forme de electrostimulare prin anumite caracteristici ale curentului electric. Deşi este vorba de un curent monofazic, totuşi durata scurtă a impulsului nu îl situează în cadrul electroterapiei cu curent galvanic. Electrostimulatorul are o putere la ieşire de până la 500 volţi. Caracteristica principală constă în tipul de impuls : o undă monofazică cu „peak” dublu. Durata impulsului este foarte scurtă, fiind cuprinsă între 5 şi 75 microsecunde. Intensitatea curentului poate ajunge la maximum 2500 miliamperi, valoare dificil de obţinut cu alte tipuri de electrostimulatori. Aplicarea acestui tip de curent beneficiază de o tolerabilitate optimă din partea pacientului

(complianţă), datorată în special duratei scurte a impulsului,

17 precum şi absenţei efectelor termice sau chimice în interiorul ţesuturilor traversate de curent.

Tehnici de aplicare Electrostimulatorul dispune de un electrod indiferent de dimensiuni mari (dispersiv), care se poziţionează la o anumită distanţă de electrozii activi, care poate avea polaritate pozitivă sau negativă, în funcţie de indicaţii. Deasemenea, alegerea frecvenţelor este particularizată în funcţie de caz. În general sunt utilizate : -

frecvenţe mai înalte (80-100 Hz) pentru terapia durerii acute

-

frecvenţe mai joase (8-20 Hz) pentru terapia durerii cronice

Tratamentul poate fi efectuat şi în apă (imersiune), ceea ce facilitează o mai bună aplicare la nivelul segmentelor cu suprafeţe neregulate (mână, picior), permiţând executarea unor exerciţii terapeutice simple sub electroanalgezie. Pacientul percepe o senzaţie de „furnicătură” plăcută, sau de „vibraţie” profundă, în funcţie de frecvenţele utilizate. Indicaţii terapeutice Depind de frecvenţele curenţilor aplicaţi. -

edeme

-

tratamentul durerilor acute şi cronice

-

spasmul muscular (contractura antalgică)

-

hipotrofia musculară prin neutilizare (imobilizare)

-

patologie circulatorie periferică

patologie (spasmul

endo-orală

de

cauza

stomatologică-ortodontică

muşchilor pterigoidieni în cursul sindroamelor algice disfuncţionale ale articulaţiei temporo-mandibulare). În baza teoriei că impulsurile monofazice ale curenţilor, creând o acumulare temporară de sarcini pozitive sau negative, ar putea stimula regenerarea ţesuturilor, a apărut o nouă indicaţie terapeutică în tratamentul patologiei pielii şi ţesutului subcutanat: -

ulcus cruris

-

plăgi deschise

-

arsuri

18 Contraindicaţii şi limite Nu se aplică : -

în sarcină

-

la pacienţi cu stimulator cardiac (pace-maker)

-

în regiunea subclavie-carotidă

-

în zone cu neoplazii

B) Electroterapia de stimulare musculară Curentul electric poate avea asupra organismului nu numai efecte antialgice, ci şi o acţiune excitomotorie. În electroterapie, pentru stimularea neuromusculară, se pot utiliza numeroase forme de undă. Alegerea celei mai adecvate forme de undă pentru un anumit caz de tratat,

depinde în primul rând de caracteristicile muşchiului care trebuie stimulat şi, în al doilea rând, de particularităţile cazului : stimularea muşchiului cu inervaţie normală (hipotrofie musculară de ne-utilizare, paralizie isterică) stimularea muşchiului denervat sau parţial inervat Formele de undă cele mai frecvent utilizate pentru stimularea musculară sunt prezentate în Tabela nr. 3. Tabela nr. 3 : Forme de undă utilizate pentru stimularea musculară Tipul de muşchi Muşchi cu inervaţie normală

Tipul de unda faradică rectangulară Kotz

Muşchi denervat sau parţial inervat

triunghiulară-trapezoidală (curenţi exponenţiali)

19 a) Curenţi de stimulare a muşchiului cu inervaţie normală

Există mai multe tipuri de curenţi cu acţiune de stimulare a muşchiului normoinervat. Curentul faradic Este o formă de undă, în general bine tolerată, utilizată pentru stimularea muşchiului normoinervat şi parţial denervat. Aplicaţia principală a fost reprezentată de „stimularea electrică funcţională” (Functional Electrical Stimulation – FES). Curenţii rectangulari Forma de undă a impulsului rectangular se caracterizează prin : o creştere rapidă, o perioadă de stare cu durată variabilă şi o scădere rapidă spre 0. Aceşti curenţi, împreună cu curenţii Kotz, au înlocuit, de fapt, curentul faradic în stimularea muşchiului normoinervat. Curentul Kotz Sunt curenţi sinusoidali (alternativi) cu frecvenţă medie (2500 Hz), caracterizaţi printr-un efect excitomotor puternic. Utilizarea acestei forme de undă particulare oferă unele avantaje : -

creşterea discretă a masei musculare

-

creşterea forţei dezvoltate de muşchi

-

o complianţă bună

Studiile conduse de Kotz în 1971, au relevat parametrii optimi de stimulare (modularea în trenuri de 50 Hz) pentru obţinerea unei scăderi a pragului de contracţie a muşchiului şi deci o mai bună eficacitate a terapiei. Tolerabilitatea (complianţa) pacientului la tratament este foarte bună, fiind asociată unor caracteristici

particulare ale acestei forme de electroterapie : - selectivitate bună a fasciculelor musculare care sunt stimulate - oboseală musculară redusă - contracţie puternică a muşchiului, comparativ cu contracţiile izometrice voluntare normale b) Curenţi exponenţiali Se caracterizează prin impulsuri de forma triunghiulară, în care creşterea spre vârf este lentă, iar descreşterea spre 0 este mai bruscă.

20

Acest tip de undă este utilizat în tratamentul muşchilor denervaţi, adică în cazurile în care este prezentă o leziune neurologică periferică (axonotmesis, neuropraxie, neurotmesis). Subliniem

faptul

că

parametrii

acestei

stimulări

(intensitatea

şi

durata

stimulului) se reglează în funcţie de curba intensitate-timp (I/t), obţinută prin examenul electrodiagnostic. Pentru a obţine o contracţie musculară optimă, stimulul trebuie să aibă doi parametrii specifici : -

o intensitate superioară reobazei

-

o durată minimă necesara pentru o buna contracţie

Cu acest tip de impuls este posibilă stimularea selectivă a muşchiului paralizat, fără cointeresarea grupelor musculare sănătoase din vecinătate. Pentru a evita apariţia oboselii musculare, pauza dintre impulsurile singulare trebuie să fie suficient de lungă. Menţionăm că în literatură există discuţii contradictorii privind eficacitatea reală a

electroterapiei

electrostimularea

de poate

stimulare. întârzia

Astfel,

re-inervarea

unii

autori

colaterală

consideră

(„sprouting”)

şi

c ă cea

terminală. De asemenea, se pare că la nivelul fibrei musculare denervate se va manifesta o scădere

a sensibilităţii la acetilcolina. Cu toate acestea, în lipsa aplicării terapiei de electrostimulare, apare în mod frecvent o atrofie de ne-utilizare ireversibilă. Tehnici de aplicare În tratamentul de electrostimulare se utilizează electrozi de cauciuc grafitic, sau mai bine electrozi adezivi re-folosibili, având dimensiuni mici pentru a evita implicarea a două fascicule (grupe) musculare adiacente. Poziţionarea electrozilor trebuie să urmeze traiectul muşchiului, fără a fi necesară găsirea punctelor motorii. Se recomandă atenţie pentru a evita aplicarea electrodului pe tendon, sau pe joncţiunea tendo-musculară. Intensitatea curentului este reglată în funcţie de apariţia unei contracţii izometrice vizibile, fără a provoca pacientului nici o senzaţie neplăcută.

21 Durata aplicării variază între 5-10 şi 20-30 minute, în funcţie de suferinţa

nervoasă şi mărimea/profunzimea muşchiului stimulat. Se recomandă întreruperea tratamentului imediat ce pacientul este capabil să realizeze, în mod voluntar, o contracţie musculară validă, fără durere şi respectând biomecanica articulară.

22

Vibraţiile mecanice O vibraţie mecanică este o succesiune de presiuni-relaxări, care se aplică la suprafaţa corpului, fie în mod perpendicular, fie în mod tangenţial. Vibraţiile utilizate în scop medical se clasifică în două categorii :

vibraţii de frecvenţă joasă (de la 1 la 400 Hz) vibraţii de frecvenţă înaltă (de la 500 kHz la 3 MHz). Ultrasunetele constau din vibraţii (sunete) non-perceptibile de către urechea omului. Ultrasonoterapia reprezintă aplicarea energiei sonore în scop terapeutic. Vibraţiile mecanice datorate undelor sonore sunt produse prin „efect piezoelectric” : proprietatea unor

cristale de a se electriza, atunci când sunt comprimate (şi invers).

Ultrasunetele Undele ultrasonore, propagandu-se prin mediul traversat, provoacă unele oscilaţii dependente de vâscozitatea mediului respectiv. Rezultatul constă în formarea unor zone de presiune şi depresiune. „Sonoforeza” (ultrasunetele),

reprezintă

transmise

în

o

metodă

mod

care

continuu,

utilizează pentru

a

vibraţiile facilita

mecanice traversarea

percutană a substanţelor farmacologice sub forma de gel, emulsie, cremă şi pomadă. Efecte terapeutice Efectele aplicării ultrasunetelor sunt multiple : Mecanice Constau în micromasaj şi microcontracţii cu deformare celulară, care se traduce printr-o accelerare a mitozei celulare şi metabolismului. Termice Căldura

endogenă

produsă

de

ultrasunete

produce

efecte

asupra

vascularizaţiei superficiale şi profunde, precum şi asupra fiziologiei neuronale. Astfel, apare :

23

-

un efect antialgic la nivelul neuronului nociceptiv

-

un efect spasmolitic la nivelul neuronului motor

-

un efect simpaticolitic, cu consecinţe antiinflamatoare asupra neuronului ortosimpatic. Chimice

Constau în flocularea coloizilor, eliminarea gazelor, distrugerea bacteriilor. În plus, ultrasunetele au un puternic efect fibrolitic. Prin creşterea permeabilităţii cutanate, favorizează creşterea absorbţiei unor preparate medicamentoase sub forma de gel, spumă, pomadă, emulsii. Substanţe farmacologice cele mai frecvent utilizate în „sonoforeză” şi indicaţiile lor sunt prezentate în Tabela nr. 4. Tabela nr. 4 : Substanţele farmacologice utilizate în sonoforeză Patologia

Principiul activ Antiinflamatoare nesteroidiene

Inflamatorie

(diclofenac, ketoprofen, etc.) Cortizonice

Dureri acute de etiologie

Anestezice

diversă Cortizonice

Dermatite

Antibiotice (gentamicina, etc.)

Tehnici de aplicare În funcţie de efectul prevalent care se doreşte a fi obţinut, ultrasunetele pot fi aplicate în moduri diferite : -

în emisie continuă (predomină efectul termic)

-

în emisie pulsată (predomină efectul mecanic).

Ultrasunetele se aplică la nivelul ţesuturilor biologice prin intermediul unor traductori, cu dimensiuni variate (până la

5-7 cm2), în general din material ceramic.

24 Aparatele utilizate în medicina fizică utilizează frecvenţe de 1 MHz, iar puterea de emisie ajunge la 3 W/cm2 (Tabela nr. 5).

Tabela nr. 5 : Dozarea ultrasunetelor (după Dumoulin şi De Bisschop) Frecvenţa (MHz)

Minim (W/cm2)

Maxim (W/cm

1

0,22

3,2

3

0,07

1,07

Deoarece aerul atenuează ultrasunetele, este necesară interpunerea între transductor şi ţesutul tratat, a unui mediu de transmitere : gel, ulei de parafină, sau unele creme terapeutice („sonoforeză”). Ca şi tehnică alternativă se poate utiliza tratamentul în imersiune (apă deionizată sau fiartă în prealabil). Aceasta modalitate se recomandă în cazul aplicării ultrasunetelor la nivelul segmentelor corporale cu suprafaţa neregulată (mână, picior, cot, gleznă). Pentru a evita pericolul formarii de unde staţionare, este necesară continua deplasare a transductorului, prin mişcări lente şi uniforme de „du-te, vino”, sau circulare. Durata de aplicare a ultrasunetelor variază de la 8 la 20 minute. Indicaţii terapeutice -

analgezie în afecţiuni artrozice şi periartritice

-

facilitează resorbţia hematoamelor

-

facilitează rezoluţia spasmului muscular în contracturi

-

cresc plasticitatea ţesutului conjunctiv

-

favorizează o cicatrizare mai estetică şi mai funcţională

-

stimulează vindecarea ţesuturilor

-

reduc sau elimină depozitele calcificate

Aparatele mai sofisticate permit aplicarea ultrasunetelor în asociere cu electroterapia antialgică (cu frecvenţă medie sau cu voltaj înalt), realizând combinarea efectelor acestora, cu rezultate terapeutice sinergice.

25 Contraindicaţii -

afecţiuni care determina

tulburări de percepţie termică -

aplicarea pe organe ca : vase, cord, gonade

-

aplicarea pe leziuni neoplazice

-

boli infecto-contagioase (TBC)

-

la vârsta infantilă

-

în cazurile de întârziere în consolidarea fracturilor

-

pseudartroza

Se recomandă ca ultrasunetul să nu fie aplicat pe : -

zona intercostală antero-laterală sau abdomen

-

segmentele cu material de sinteză endotisulară

26

Magnetoterapia şi electromagnetoterapia

Utilizarea câmpului magnetic în scop terapeutic este probabil una dintre cele mai vechi metode de tratament cunoscute de om încă din antichitate. În 1820 Oersted descoperă electromagnetismul, observaţia fiind dezvoltată de Ampere. În

1873

Maxwell

elaborează

teoria

care

unifică

definitiv

fenomenele

electrice şi magnetice : un fir străbătut de curent electric generează în jurul lui un câmp magnetic; o particulă încărcata electric, care se deplasează într-un câmp magnetic, este supusă acţiunii unei forţe (numită forţa lui Lorentz). Se poate afirma că un câmp electric variabil generează un câmp magnetic variabil, care stă la originea propagării unei succesiuni continue de impulsuri electromagnetice (unde electromagnetice). Aceste unde se propagă în eter cu aceeaşi frecvenţă ca şi curentul electric care le produce. Frecvenţele undelor radio sunt măsurate în hertzi, mergând de la 3 kHz la 300 GHz. În interiorul acestei game de frecvenţe există subdiviziuni privind banda de frecvenţă : LF, MF, HF, VHF, UHF. Interacţiuni între câmpul magnetic şi sistemele biologice Într-o clasificare a efectelor obţinute prin interacţiunea sistemelor biologice cu câmpurile

magnetice,

secundare, cu

trebuie

diferenţiate

efectele

primare

de

efectele

consecinţele lor directe, care dau naştere unor manifestări fiziologice şi fiziopatologice cu importanţă clinică. Efecte predominant magnetice Corespund acţiunii directe a câmpului magnetic şi depind de trei posibilităţi de interacţiune : -

interacţiunea cu materiale feromagnetice, prezente în structura organismelor animale şi a omului

-

interacţiunea cu centrii paramagnetici, prezenţi în mod natural sau formaţi, cu reacţii intermediare

27 -

interacţiunea cu macromolecule diamagnetice, cu proprietăţi de

anizotropie cu susceptibilitate magnetică, implicate în desfăşurarea activităţii enzimatice Din aceste trei tipuri de interacţiune, care amintesc noţiunea clasică de magnetism ca şi forţă de atracţie şi respingere, iau naştere următoarele efecte: -

orientarea şi translatarea elementelor celulare

-

orientarea organitelor subcelulare şi macromoleculelor

-

rotaţia, translaţia şi/sau gradiente de concentraţie ale moleculelor paramagnetice

-

orientarea dipolilor electrici, cu consecinţe asupra organizării lichidelor conţinute în ţesuturi Efecte predominant electrice

Se ştie că un câmp magnetic variabil induce un câmp electric variabil. Intensitatea/calitatea

efectelor

apărute

prin

interacţiunea

dintre

câmpul

electric şi ţesuturile biologice este în funcţie de caracteristicile undei şi, în primul rând, de intensitatea curentului indus în ţesuturi. Este important să ţinem cont de faptul că, în cadrul mecanismului de acţiune al unui câmp magnetic variabil, nu se poate separa complet efectul magnetic de cel electric. Aşadar, acţiunea câmpului magnetic are loc probabil datorită unui mecanism dublu : pe de-o parte printr-o acţiune directă magnetică, pe de alta parte prin inducerea unei acţiuni electrice. Efectele electromagnetismului Acţiunea câmpului magnetic se manifestă la trei nivele diverse de organizare biologică: -

moleculele protoplasmatice (în particular : ţesutul colagen)

-

membrana celulară

-

ţesutul nervos

Meritul descoperirii piezoelectricităţii îi revine

lui Basset, iar Fukuda şi Yasuda au demonstrat că această proprietate se datorează colagenului şi că ea este prezentă în toate structurile proteice. Efectul fundamental determinat de un câmp magnetic (având caracteristici particulare privind intensitatea, frecvenţa, durata impulsurilor singulare şi

28

modalitatea de aplicare asupra ţesuturilor cu leziuni) constă în eliminarea potenţialului lezional, cu reechilibrarea consecutivă a potenţialelor electrice de membrană. În condiţii fiziologice, diferenţa între potenţialele electrice din interiorul şi exteriorul celulei este de -70 milivolţi („potenţial electric trans-membranal”). Orice agresiune asupra celulei, de natură mecanică (prin traumatism sau intervenţie chirurgicală), chimică sau fizică, determină scăderea diferenţei de potenţial

la

nivelul

membranei.

Consecinţa

este

inversarea

pompei

sodiu-

potasiu. Deoarece valoarea sarcinii electrice introduse astfel este pozitivă şi predomină la exteriorul membranei, se produce o diminuare a potenţialului de membrană. În plus, se manifestă o depolarizare parţială a biopolimerilor interstiţiali (compuşi în special din colagen) şi o reducere semnificativă a activităţii enzimatice, proprie fenomenelor normale de reparaţie. Undele electromagnetice îşi exercită acţiunea prin producerea (în virtutea efectului ionizant) unei creşteri a permeabilităţii selective a celulei, urmarea fiind refacerea la nivel fiziologic a diferenţei de potenţial al membranei. În

ceea

ce

hiperpolarizarea

priveşte

acţiunea

membranelor

analgezică

post-simpatice

a

câmpului

determină

electromagnetic, o

reducere

a

transmiterii informaţiei şi, în consecinţă, scăderea activităţii simpatice. Aşadar, apare o vasodilataţie relativ

ă, cu creşterea disponibilităţii tisulare în oxigen şi eliminarea eventualei componente ischemice a durerii. În plus, se observă o scădere a activităţii fibrelor C cu diametru mic, dintre care 50% sunt responsabile de transmiterea componentei lente a durerii, deoarece conduc stimulii de la nivelul receptorilor periferici sensibili la acţiunea mediatorilor chimici ai durerii („pain producing substances”). Activitatea redusă a acestor fibre (în concordanţă cu teoria „controlului porţii” a lui Melzack şi Wall) contribuie la închiderea porţii. De asemenea, pare posibilă ipoteza că reechilibrarea membranei celulare ar determina

blocarea

substanţelor

algogene

şi

pro-inflamatoare

(între

care

histamina, serotonina, prostaglandinele, etc.), precum şi neutralizarea sau de modularea producerii de radicali liberi, atât direct la nivelul conexiunii, cât şi

29 mediat de stimularea diferitelor reacţii enzimatice celulare. Stimularea sistemului diencefalo-hipofizar sau a glandelor suprarenale provoacă o creştere a sistemice

a

unor

concentraţiei

substanţe (între care endorfine şi catecolamine),

care

influenţează asupra controlului durerii şi asupra reglării proceselor inflamatorii. Modalităţi de producere Magnetoterapia Prin

definiţie,

aparatul

pentru

magnetoterapie

este

un

dispozitiv

care

generează un câmp predominant magnetic, cu caracteristici specifice privind intensitatea,

extinderea

câmpului,

frecvenţa,

forma

undei,

care

permit

reproductibilitatea terapiei. Actualmente, sunt disponibile diverse tipuri de astfel de aparate, în care câmpul magnetic poate fi emis de :

În

-

un solenoid cu diferite forme şi dimensiuni

-

bobine sau plăci aplicate pe segmentul tratat

funcţie

de

patologia

tratată,

se

realizează

alegerea

parametrilor

(frecvenţa, intensitatea câmpului, durata aplicării) şi a tipului de aparat folosit.

Câmpurile magnetice cele mai utilizate sunt emise de curenţi pulsatili : curenţi sinusoidali sau curenţi cu semi-undă unică sau dublă, cu frecvenţa variabilă (0-100 Hz), la care nu se produce inversarea polarităţii. Aceştia pot fi produşi în mod continuu sau cu pauză, caz în care se manifestă un câmp electric pulsatil. De asemenea, se utilizează câmpuri magnetice emise de stimuli rectangulari, cu frecvenţa de maxim 75 Hz şi intensitatea de cca 40 gauss. Electromagnetoterapia Aparatele

pentru

electromagnetoterapie

se

caracterizează

prin

predominanţa câmpului electric, faţă de cel magnetic. De obicei, se produc unde de intensitate joasă şi frecvenţă înaltă (16-20 MHz şi armonice), modulate între 10 şi 2000 Hz. În acest caz, câmpul electromagnetic este emis de un cuplu de antene din cauciuc conductiv, aplicate în contact direct cu segmentul corporal tratat. Indicaţii terapeutice

30

Efectele terapeutice ale câmpurilor electromagnetice asupra ţesutului osos sunt puţin cunoscute, interesul derivând din studiile lui Fukuda şi Yasuda privind proprietăţile piezoelectrice ale osului. În urma unei solicitări mecanice a osului se evidenţiază la nivelul ariei de compresiune o polarizare negativă, care provoacă osteogeneză, iar la nivelul ariei de tensiune se manifestă o polarizare pozitivă,

care determină resorbţie osoasă. Alte studii au relevat prezenţa potenţialelor bioelectrice chiar şi la nivelul suprafeţelor osoase care nu sunt supuse solicitărilor, cu prezenţa sarcinilor electronegative în zonele unde se manifestă procese de creştere şi reparaţie. Patologia ortopedică şi traumatologică În deceniul şase al secolului trecut s-a dezvoltat cercetarea clinică privind aplicaţiile terapiei electromagnetice în stările de întârziere a consolidării osului. Basset a descoperit o tehnică care utilizează un cuplu de bobine suprapuse pe membrul

tratat,

osteogeneza;

care

primele

produc

un

rezultate

câmp

pozitive

magnetic obţinute

capabil cu

să

această

stimuleze metodaăse

înregistrează în 1979. Cazuistica publicată de Basset relevă faptul că aplicarea câmpurilor electromagnetice timp de 12-16 ore/zi poate induce osteogeneza în 80% din cazurile cu întârziere în consolidarea osoasă. În studiile sale, Basset evidenţiază importanţa

definirii

exacte

a

impulsului

provoacă efecte diferite la nivel biologic. Impulsurile cu frecvenţ

utilizat,

deoarece

diverse

impulsuri

IOANA MIRCEA

COMPENDIU DE RECUPERARE MEDICALĂ

2004 Cuvânt înainte În societatea modernă, recuperarea medicală reprezintă un domeniu de mare actualitate, aflat într-o continuă dezvoltare. Motivele sunt lesne de înţeles, dacă luăm în considerare două aspecte esenţiale : incidenţa tot mai mare a bolilor cronice şi traumatismelor, precum şi

creşterea numerică a populaţiei de vârsta a treia. Contribuie în plus accentuarea gradului de conştientizare a societăţii privind importanţa reintegrării individului, afectat de boală sau traumatism, în mediul familial şi socio-profesional. În ultimele decenii se constată o preocupare tot mai intensă a factorilor de decizie din sistemul de sănătate, în direcţia promovării autonomiei pacientului în viaţa cotidiană. Ori, tocmai acesta este scopul final al recuperării medicale : optimizarea calităţii vieţii, prin creşterea gradului de independenţă funcţională. Subliniez faptul că există numeroase situaţii patologice în care tratamentul medical şi chirurgical este limitat, astfel încât abordarea terapeutică majoră constă în recuperarea medicală. Intervenţia deficitului

reabilitativă

funcţional,

î şi

pentru

a

propune permite

ca

obiectiv

pacientului

primordial recâştigarea

reducerea maximei

independenţe; dacă recuperarea completă este imposibilă, atunci obiectivele terapiei se axează pe

adaptarea individului la condiţiile disabilităţii restante. Recuperarea

medicală

este

un

domeniu

de

activitate

inter-

şi

multidisciplinară, cointeresând (în mai mare sau mai mică m ăsură) diverse specialităţi medicale, care au legătură cu refacerea sau ameliorarea stării de sănătate a unui individ, în diferite momente ale evenimentului morbid. Din acest motiv, apreciez ca fiind foarte importantă cunoaşterea, de către studenţii din învăţământul medical a posibilităţilor, metodologiei şi limitelor medicinii reabilitative, în condiţiile în care ea poate fi un instrument util pentru mai binele viitorilor lor pacienţi. Consideraţiile de mai sus m-au determinat să scriu acest compendiu (având valoare de curs), cu intenţia de a oferi un ghid care să faciliteze formarea unui mod de gândire centrat pe asigurarea unui nivel acceptabil de calitate a vieţii pacienţilor, cu ajutorul mijloacelor specifice recuperării medicale.

Compendiul se adresează studenţilor, medicilor de diverse specialităţi (între care menţionez în mod special medicii de familie, fără de care re-inserţia sociofamilială nu ar putea fi finalizată), precum şi terapeuţilor reabilitatori. Lucrarea constă din două parţi :

-

şi

În prima parte este descris cadrul general al recuperării medicale aspectele psiho-sociale corelate cu disabilitatea

În partea a doua sunt expuse principalele modalităţi utilizate în domeniul recuperării şi tehnici intervenţionale specifice Pentru elaborarea acestui material am luat în considerare bazele ştiinţifice ale utilizării

metodologiei

reabilitative,

actualităţile

conceptuale

şi

tehnicile

moderne de aplicare a intervenţiei terapeutice. Lucrarea de faţă este rezultatul unei experienţe acumulate în decursul a două decenii de studiu şi practică clinică în domeniul medicinii reabilitative, timp în care nu am încetat să descopăr frumuseţea acestei specialităţi medicale şi cât de simplu este uneori să faci bine, dacă–i cunoşti şi exploatezi posibilităţile de intervenţie terapeutică.

Ioana Mircea medic primar recuperare, medicină fizică şi balneologie î

n

ştiinţe medicale

d

o

Oradea, 27.05.2004

CUPRINS I. PARTEA GENERALĂ

c

t

o

r

Cap. 1 : Recuperarea medicală – noţiuni generale Introducere Obiectivele şi metodologia recuperării medicale Abordarea clinico-terapeutică în recuperarea medicală Actualităţi conceptuale Rolul medicului de familie în procesul reabilitativ Importanţa medicinii reabilitative în profilaxie Cap. 2 : Aspecte psiho-sociale particulare în disabilitatea fizic ă asociată cu handicap Consecinţele psiho-sociale ale disfuncţiilor fizice Reacţiile individului cu disfuncţie fizică Reacţiile societăţii faţă de disfuncţia fizică Adaptarea la disfuncţia fizică Etapele adaptării la disfuncţia fizică Consideraţii psiho-sociale asupra tratamentului reabilitativ al disfuncţiilor fizice Abordarea inter-personală în cadrul tratamentului de

recuperare

II. METODOLOGIA SPECIFICĂ Cap. 3 : BALNEO-CLIMATOTERAPIA Climatoterapia Clasificarea bioclimatelor din România Aclimatizarea Balneoterapia Apele minerale Gazele naturale terapeutice Nămolurile terapeutice Cura balneo-climaterică Cap. 4 : HIDROTERMOTERAPIA Termoterapia Bazele fiziologice ale termoterapiei

Hidrotermoterapia Metode de hidrotermoterapie Cap. 5 : TERAPIA FIZICĂ INSTRUMENTALĂ Electroterapia Vibraţiile mecanice Magnetoterapia şi electromagnetoterapia Fototerapia Terapia LASER (electro) Termoterapia electro) Crioterapia Cap. 6 : KINETOTERAPIA Definiţie şi terminologie Bazele teoretice ale kinetoterapiei Testingul articular şi muscular Metode şi tehnici generale de kinetoterapie Aspecte metodologice particulare Efectele benefice ale exerciţiului kinetic Metode şi mijloace complementare utilizate în kinetoterapie Cap. 7 : MASAJUL Generalităţi metodologice Clasificarea masajului Condiţiile de executare a masajului Acţiunea fiziologică a masajului Indicaţiile masajului Contraindicaţiile masajului Procedeele (manevrele) de masaj Mobilizarea articulară

Cap. 8 : TERAPIA OCUPAŢIONALĂ Definiţie şi terminologie Bazele filozofice ale terapiei ocupaţionale Aspecte fundamentale în practica terapiei ocupaţionale Activităţile utilizate ca mijloc de tratament în terapia ocupaţională Principii metodologice de terapie ocupaţională Particularităţi psiho-sociale ale

terapiei de grup Particularităţ i ale terapiei ocupaţionale în disabilitatea fizică cu handicap permanent Particularităţi ale terapiei ocupaţionale la vârstnici Particularităţi ale terapiei ocupaţionale în Psihiatrie Actualităţi conceptuale Cap. 9 : TERAPIA RESPIRATORIE Kinetoterapia respiratorie Pneumoterapia Terapia cu inhalaţii si aerosoli

1

Recuperarea medicală –

noţiuni generale sinonime : reabilitare, reeducare, profilaxie terţiară

Introducere

Recuperarea medicală (RM) este cea mai nouă formă de asistenţă medicală, apărută în a doua jumătate a secolului XX, fiind într-o continuă dezvoltare şi în prezent. Reprezintă o continuare logică, absolut necesară, a actului terapeutic, de aceea recuperarea este denumită de unii autori „a treia medicină”, concept care subliniază legătura indisolubilă cu medicina profilactică („întâia medicină”) şi medicina terapeutică („a doua medicină”). Deşi în întreaga lume au apărut centre medicale specializate în asistenta de recuperare, iar în multe ţări există o specialitate medicală cu această denumire, totuşi se poate afirmă c ă recuperarea aparţine tuturor specialităţilor medicochirurgicale, în măsura în care patologia care face obiectul de activitate al acestora, determină deficit funcţional şi handicap.

Scurt istoric Recuperarea medicală s-a dezvoltat după la doilea război mondial, ca o necesitate pentru vindecarea sau compensarea invalidităţilor determinate de acesta. Epidemiile de poliomielita de la sfârşitul deceniului al 4-lea şi începutul celui de al 5-lea, au condus la apariţia a zeci de mii de cazuri de copii cu handicap, fapt care a impulsionat conturarea recuperării ca un domeniu nou al asistenţei medicale, cu obiective şi mijloace proprii. În contextul schimbării condiţiilor de viaţă în societatea de tip occidental,

s-a manifestat atât o tendinţă generală de deplasare a morbidităţii de la bolile acute

2 spre patologia cronică şi traumatologie, cât şi o continuă creştere numerică a populaţiei de vârsta a treia, aspecte care au contribuit în mod esenţial la justificarea importanţei recuperării ca parte integrantă a sistemului de asigurare a

calităţii vieţii. În acest sens, implementarea conceptului de recuperare s-a manifestat prin instituţionalizarea sa în toate ţările dezvoltate din lume. Treptat s-a conturat o specialitate medicală nouă, cu metodologie specifică, care utilizează echipamente medicale adecvate, au apărut unităţi medicale profilate, s-a dezvoltat cercetarea ştiinţifică în domeniu şi s-au editat lucrări de specialitate. Odată cu dezvoltarea preocupărilor societăţii moderne pentru asigurarea nu numai a sănătăţii, ci şi a calităţii vieţii, conceptul de recuperare continuă să se diversifice din punct de vedere metodologic, în paralel cu răspândirea sa pe plan mondial, sub atenta coordonare a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) În ţara noastră, primele unităţi medicale profilate pentru asistenţa de recuperare au fost Sanatoriile balneare pentru copii cu sechele de poliomielită (Gura Ocniţei, Techirghiol, 1 Mai). Apariţia serviciilor de RM şi fizioterapie a fost statuată în anul

printr-

1971,

un ordin al Ministerului Sănătăţii. „Actul de naştere” al RM, prin care s-a implementat conceptul de RM în medicina românească, datează din anul 1974, cu ocazia celei de a V-a Sesiuni Ştiinţifice a Academiei Ştiinţelor Medicale. În acest context au fost iniţiate primele dezbateri între specialităţile medicale interesate, s-au precizat sarcinile şi cadrul organizatoric al RM şi s-a elaborat definiţia recuperării.

Definiţie Recuperarea reprezintă o „activitate complexă (medicală, educaţională şi socio-profesionala), prin care se urmăreşte restabilirea cât mai deplină a capacităţilor funcţionale, reduse sau pierdute de către o persoană (adult sau copil), în urma unor boli congenitale sau dobândite, ori a unor traumatisme,

3 precum şi dezvoltarea mecanismelor compensatorii şi de adaptare, care să-i

asigure în viitor posibilitatea de muncă sau auto-servire, respectiv o viaţă activă, independentă economic şi/sau social” (definiţie formulată la a V-a Sesiune Ştiinţifică a Academiei de Ştiinţe Medicale Române din 22-23 ianuarie 1974). Rezumând această lungă definiţie, trebuie reţinut că recuperarea este procesul prin care se promovează optimizarea stării de sănătate fizică şi psihica (pierdută de un individ datorită unei boli sau traumatism), în contextul existent din punct de vedere socio-economic, vocaţional (profesional) şi/sau educativ. Aşadar, recuperarea este un proces complex şi unitar, deoarece are ca scop atât

să restabilească s ănătatea individului, cât şi să-l redea familiei, locului de munca şi societăţii, ca pe o persoană utilă sieşi şi celor din jur. Se observă c ă în cadrul conceptului de recuperare există două aspecte complementare, egale ca importanţă : 1. recuperarea medicală 2. recuperarea socio-profesională Complexitatea acestor două obiective necesită o metodologie specifică fiecăruia şi impune crearea unor unităţi de asistenţă diferite ca scop, organizare şi dotare. Deşi asistenţa de RM există la noi în ţară de peste 30 de ani, încă se constată

persistenţa

unor

neclarităţi şi

confuzii

cu

privire

la

indicaţiile,

obiectivele şi limitele acesteia. Astfel, o parte a corpului medical, chiar în cadrul specialităţilor

beneficiare,

cunoaşte

destul

de

aproximativ

metodele

şi

posibilităţile acestei asistenţe. În acest sens, subliniem câteva noţiuni importante privind recuperarea în general şi recuperarea medicală în special : domeniul de lucru al recuperării medicale îl constituie „restantul funcţional” obiectivul

fundamental

al

recuperării

îl

reprezintă

reeducarea

funcţională, având ca scop final optimizarea calităţii vieţii pacientului

4 atât scopul final al recuperării, cât şi desfăşurarea procesului de recuperare sunt axate pe conservarea demnităţii individului afectat de boală sau accident

metodologia prin care recuperarea medicală î şi atinge scopul propus este strict individualizată, atât în funcţie de patologia în cauză cât şi de necesităţile/expectativele fiecărui pacient recuperarea

este

necesară pentru a

preveni instalarea sau

permanentizarea deficitului funcţional, precum şi pentru a minimaliza consecinţele acestuia asupra independenţei funcţionale şi calităţii vieţii recuperarea medicală este întotdeauna o activitate multi-disciplinară (include diverse „figuri profesionale”) şi inter-disciplinară (necesită colaborarea între diferite specialităţi medico-chirurgicale) pentru

optimizarea

rezultatelor

reeducării

funcţionale

este

necesară

implicarea activă a pacientului şi aparţinătorilor acestuia în desfăşurarea activităţii de recuperare medicală, conform conceptelor moderne de „reabilitare integrată” (implicarea pacientului) şi „reabilitare avansată” (implicarea aparţinătorilor) dată fiind complexitatea scopului propus, activitatea de recuperare se desfăşoară întotdeauna într-o echipă, din care fac parte diverse „figuri profesionale”, fiind coordonată de medicul specialist recuperarea

medicală

completează

posibilităţile

profilactice

şi

terapeutice medico-chirurgicale intervenţia terapeutică reabilitativă poate anterioară, concomitentă sau ulterioară celorlalte intervenţii medico-chirurgicale există faze ale bolilor din diverse domenii de patologie care constituie direct (uneori chiar exclusiv) obiectul de activitate al recuperării medicale există boli, sau faze ale bolilor din diverse domenii de patologie pentru care recuperarea medicală este contraindicată

5 recuperarea medicală are o metodologie specifică, care utilizează în scop profilactic şi terapeutic în special factorii fizici, cu acţiune asupra structurilor anatomo-funcţionale, mecanismelor fiziologice şi verigilor fiziopatologice

deoarece prin modul lor de acţiune factorii fizici declanşează răspunsuri complexe

din

partea

organismului,

terapeutice nu se deosebeş

„prescripţia” acestor mijloace

te cu nimic de oricare altă indicaţie medicală, din punctul de vedere al principiilor de competenţă în practica clinică recuperarea medicală poate utiliza şi alte posibilităţi terapeutice (medicaţia,

intervenţiile

chirurgicale

corective,

mijloacele

ajutătoare

pentru viaţa cotidiană), dar numai în scop adjuvant şi dacă sunt absolut necesare pentru optimizarea reeducării funcţionale pentru a-şi realiza scopul, activitatea de recuperare medicală impune conceperea unui proiect reabilitativ (care cuprinde obiectivele generale şi etapele

reabilitării,

echipa

de

recuperare),

pe

baza

căruia

se

organizează programul reabilitativ (care cuprinde obiectivele de etapă, detalierea mijloacelor utilizate şi modul de aplicare în practică) pentru optimizarea rezultatelor recuperării este necesară monitorizarea periodică a reeducării funcţionale şi adecvarea continuă a programului reabilitativ, în funcţie de evoluţia clinico-reabilitativă a pacientului monitorizarea evoluţiei reabilitative şi aprecierea finală rezultatelor recuperării se realizează

atât

prin

modalitatea

clinico-subiectivă

(aprecierea în funcţie de percepţia medicului şi a pacientului), cât şi prin modalitatea obiectivă (scale de evaluare). Subliniem faptul că asistenţa de RM este imperios necesară în prezenţa unei disfuncţii fizice sau psiho-senzoriale permanente, sau care se prelungeşte în timp. Desigur că şi în cadrul unei boli

acute se poate instala un sindrom disfuncţional, dar, în general acesta dispare odată cu celelalte semne ale bolii,

6 în urma asistenţei medico-chirurgicale. În aceste cazuri, recuperarea medicală poate

fi

benefică prin scurtarea duratei fazei acute, cu ameliorarea

simptomatologiei

şi

reducerea

intensităţii

tabloului

clinic

disfuncţional,

consecinţa fiind ameliorarea gradului de independenţă funcţională a pacientului. Odată cu apariţia conceptului de recuperare, integritatea anatomică, ca şi condiţie a stării de sănătate, devine o noţiune perimată. Recuperarea prevede amplificarea conceptului de sanogeneză odată cu lărgirea cadrului terapeutic, prin asocierea la tratamentul medico-chirurgical clasic, a metodologiei proprii recuperării funcţionale. În cele mai multe cazuri, recuperarea funcţională nu apare spontan (in timpul unei convalescenţe pasive), ci este un proces care solicită participarea activă a pacientului pentru reantrenarea funcţiei deficitare şi atribuie medicului responsabilităţi privind re-inserarea pacientului în familie, profesie şi comunitate.

Clasificarea OMS Este binecunoscută secvenţialitatea clasică a unei boli : etiologie – efect patomorfic şi fiziopatologic – manifestare clinică. Din punctul de vedere al recuperării medicale, aceasta secvenţialitate este relevantă pentru o boală acută, dar nu şi pentru o boală cronică sau un traumatism. În aceste cazuri se ia în considerare şi secvenţialitatea patologiei pe linie disfuncţională : infirmitate – incapacitate – handicap. În sensul celor arătate mai sus, comisia de experţi

ai Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, în urmă cu aproape 25 de ani, a alcătuit şi publicat un manual privind clasificarea consecinţelor bolii, în ceea ce priveşte incapacitatea, infirmitatea şi

handicapul

: ICIDH ( „International

Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps”) OMS 1980. Infirmitatea („Impairment”) Infirmitatea structuri/funcţii

reprezintă

orice

pierdere/anormalitate

a

unei

(psihice, fiziologice, anatomice).

7 Infirmitatea poate fi temporară sau definitivă. Din definiţie rezultă faptul că infirmitatea este o noţiune largă, cuprinzând atât o pierdere anatomică (a unui ţesut, organ, segment sau membru), cât şi o

disfuncţionalitate a unui organ sau sistem (cu sau fără pierdere de structură). Infirmitatea reflectă în principal tulburările de la nivelul organului lezat. De exemplu, infirmitate poate fi : -

pierderea unui deget sau a unui ochi

-

scăderea forţei musculare a unui grup muscular

-

lipsa de coordonare a mişcărilor unui segment

-

scăderea auzului

-

respiraţia dispneică, etc.

Incapacitatea („Disability”) o

Incapacitatea reprezintă reducerea/pierderea aptitudinii de a executa

activitate considerată ca fiind normală/obişnuită pentru un individ. Incapacitatea poate fi : reversibilă sau ireversibilă progresivă sau regresivă Din definiţie rezultă faptul că incapacitatea este consecinţa unei infirmităţi, pe care o reflectă în termeni de performanţă funcţională şi activitate curentă. Aşadar, infirmitatea exprimă consecinţa locală a bolii (la nivelul organului lezat), iar incapacitatea exprimă

rezultatul

acesteia

(capacitatea de a executa unele activităţi). În acest sens, există variate tipuri de incapacitate : -

de locomoţie

-

de dexteritate

-

de auto-îngrijire

-

de comunicare, etc.

Astfel, datorită diverselor infirmităţi, un

asupra

individului

bolnav nu poate : -

să urce o scară sau să meargă pe un teren accidentat

-

să deschidă uşă sau un robinet

8 -

să scrie sau să înţeleagă cuvintele pe care le aude

să articuleze corect cuvintele sau vocea lui este greu audibilă, etc. Ţinând cont de cele expuse mai sus, subliniem doua aspecte importante :

orice incapacitate are la bază o infirmitate nu orice infirmitate determină neapărat şi o incapacitate Handicapul („Handicap”) Handicapul reprezintă dificultatea unui individ de a realiza relaţii normale cu mediul de viaţă, în concordanţă cu vârsta, sexul, condiţiile sociale, economice şi culturale. Handicapul este determinat de o incapacitate (datorată prezenţei unei infirmităţi), dar se manifestă numai atunci când această stare de incapacitate intră în conflict cu mediul social, educaţional sau de muncă. Aşadar, handicapatul este un infirm care nu poate face faţă cerinţelor generale şi necesitaţilor speciale ale mediului în care trăieşte. În acest sens, persoana cu handicap nu se poate manifesta ca un individ cu identitate normală şi completă. De exemplu, individul cu diverse tipuri de handicap nu se poate manifesta normal/complet ca elev, ca muncitor, ca persoană independentă, ca soţ, ca prieten, etc. Din cele expuse mai sus, rezultă faptul că în cadrul acestei clasificări OMS, exista diverse tipuri de handicap : -

de orientare în mediu

-

de mobilitate

-

educaţional (de instruire)

-

ocupaţional (cu sau fără consecinţ

e economice) -

de integrare socială sau familială, etc.

A „trata” handicapul înseamnă a obţine o implicare cât mai completă a pacientului în colectivitate şi/sau integrarea în mediul de viaţă şi de muncă, pentru a-şi putea asuma rolul care-i revine ca individ.

9 De asemenea, subliniem doua aspecte importante : nu orice infirmitate cu incapacitate determina handicap nu trebuie confundată noţiunea de „handicap” cu cea de „invaliditate”.

„Invalid” este o persoana care şi-a pierdut, parţial sau total, capacitatea de muncă, pe o perioadă de timp, din cauza de boală sau accident, cu reducerea consecutivă a veniturilor realizate prin muncă. în

Aşadar, noţiunea de „invaliditate” are la bază un concept medical

strânsa corelaţie cu unul economico-administrativ. Bazat pe acest criteriu, în legislaţia din România exista trei grade de invaliditate. Încadrarea unui individ într-unul din aceste grade de invaliditate se justifică prin prezenţa anumitor forme, tipuri şi intensităţi de infirmitate şi incapacitate, cu sau fără handicap. „ICIDH – OMS 1980” are o importantă valoare pentru aprecierea clară a stării disfuncţionale, determinată de boală sau traumatism, precum şi a repercusiunilor acesteia asupra unui individ. În plus, această clasificare cuprinde şi conceptul modern de asistenţă recuperatorie, precum şi strategia acestei asistenţe. În prezenţa unei infirmităţi, asistenţa de recuperare medicală se va concentra direct asupra deficitului funcţional, utilizând metode tehnice adecvate pentru

ameliorarea sau chiar dispariţia acestuia. De exemplu : se va proteza membrul amputat, se va reface mobilitatea unei articulaţii cu redoare, etc. Deseori, în prezenţa incapacităţii determinate de o infirmitate, strategia asistenţei de recuperare se complică, deoarece nu mai este suficientă doar încercarea de a ameliora deficitul funcţional la nivelul individului, ci devine necesară şi modificarea mediului ambiant. Această intervenţie are scopul de a facilita activităţile pacientului, care ar fi imposibil sau foarte dificil de executat, daca ele s-ar desfăşura în mediul obişnuit de viaţă şi/sau muncă al bolnavului.

10 De exemplu : la un pacient cu limitare marcată a mobilităţii articulare la nivelul

şoldurilor sau genunchilor, se urmăreşte : - ameliorarea infirmităţii : prin reducerea redorii articulare - estomparea incapacităţii de a urca sau de a coborî scările : prin micşorarea înălţimii treptelor de la nivelul scărilor locuinţei - evitarea

handicapului

privind

utilizarea

mijloacelor

de

transport în comun : prin prelungirea scărilor de acces în autobuze şi trenuri, până aproape de nivelul trotuarului sau peronului la o pacientă cu limitare marcată a mobilităţii degetelor şi deformări ale mâinilor prin poliartrită reumatoidă, se urmăreşte : -

ameliorarea

infirmităţii : prin reducerea inflamaţiei şi

ameliorarea prehensiunii -

estomparea incapacităţii de a se auto-alimenta : prin aplicarea unor manşoane pentru a îngroşa mânerelor

tacâmurilor Aceste exemple subliniază faptul că recuperarea incapacităţii nu înseamnă numai tratarea infirmităţii, ci şi ameliorarea condiţiilor de viaţă şi de muncă, cu modificarea mediului ambiant al individului. În plus, trebuie să luam în considerare şi faptul că pacientul trăieşte într-o colectivitate în care are un rol bine stabilit. Boala sau accidentul pot să afecteze nu numai funcţiile organismului singular, ci şi relaţiile individului cu colectivitatea şi/sau ambientul. Dificultatea sau imposibilitatea de a se integra în societate şi/sau mediul ambiant fac parte din noţiunea de „handicap”. De exemplu : -

un copil are dificultăţi în a urma programul normal de şcolarizare, deci are un „handicap educaţional”

11 Cauzele pot fi variate : surdomutitatea, cecitatea, deficitul motor sau psihic. Acest handicap poate fi estompat cu ajutorul şcolilor şi programelor de învăţământ speciale.

-

un muncitor, după o boală sau accident, nu-şi mai poate exercita meseria (nu-şi mai poate câştiga existenţa), deci are un „handicap ocupaţional”

Acest handicap poate fi rezolvat prin re-profesionalizarea într-o meserie posibil de realizat cu restantul funcţional. Deoarece muncitorul nu-şi mai poate câştiga existenţa cu vechea meserie, el are şi un „handicap economic”. Noţiunea

de „handicap economic”

ocupaţional” şi

se

referă

la

un

venit

derivă din noţiunea de „handicap insuficient

pentru

a

putea

oferi

independenţă pacientului. Acest tip de handicap este deseori dificil de rezolvat, necesitând

existenţa unei posibilităţi de a desfăşura activităţi lucrative paralele, sau ajutoare sociale, etc. Se observă c ă asistenţa handicapului ocupaţional şi economic necesită implicarea şi a altor instituţii decât cele medicale, dar medicul va participa întotdeauna la rezolvarea acestora în calitate de consilier.

Obiectivele şi metodologia recuperării medicale

Reţinem că recuperarea priveşte omul ca parte integrantă a colectivităţii şi mediului ambiant, scopul ei final fiind acela de a asigura pacientului o viaţă activă, independentă economic şi/sau social. Din cele expuse reiese faptul că recuperarea este un proces complex interdisciplinar şi multi-disciplinar, fiind implicaţi specialişti din diferite domenii de activitate, nu numai din domeniul medical. Aceasta înseamnă c ă analiza şi decizia privind recuperarea unui caz necesită o echipă formată din toţi

12 specialiştii implicaţi în conceperea şi realizarea programului de recuperare pe termen lung al respectivului pacient.

La noi în ţară, realizarea acestui deziderat în practică este încă dificilă în prezent, fiind necesară perfecţionarea organizatorică a actualului sistem de asistenţă medicală. Indicaţiile recuperării medicale Pot fi sistematizate în următoarele domenii de patologie : Afecţiuni locomotorii de cauza neurologică, reumatologică, sau ortopedico-traumatologică Afecţiuni cardio-vasculare Afecţiuni respiratorii (inclusiv afecţiuni extra-pulmonare generatoare de disfuncţii ventilatorii) Afecţiuni reno-urinare Afecţiuni digestive Afecţiuni metabolice şi nutriţionale (inclusiv diabetul) Afecţiuni endocrine Afecţiuni genitale Afecţ

şi

iuni

senzoriale

(văzul,

auzul,

inclusiv

surdomutitatea

tulburările de vorbire de diferite cauze) Afecţiuni psihice sau comportamentale În toate aceste domenii de patologie pot să apară infirmităţi generatoare de incapacităţi, care constituie obiectul de activitate al recuperării medicale, în cadrul unei abordări complexe socio-profesionale, educaţionale şi psihologice privind diversele tipuri de handicap ale acestor pacienţi. Metodologia recuperării medicale După cum asistenţa profilactică şi terapeutică şi-au precizat o metodologie specifică în funcţie de obiectivele lor, la fel şi asistenţa de recuperare şi-a definit propriile metode şi tehnici de lucru.

3 în

Metodele

utilizate

în

recuperarea

medicală

se

pot

1

sistematiza

următoarele modalităţi terapeutice : Fizioterapia (terapia prin factori fizici), care include : -

Balneo-Climatoterapia

-

Hidro-Termoterapia

-

Electroterapia

-

Kinetoterapia

-

Masoterapia

Terapia ocupaţională (ergoterapia) Ortezarea Protezarea (inclusiv protezarea auzului şi văzului) Logopedia Terapia cognitivă (psiho-comportamentală) Terapia vocaţională (educaţională, re-profesionalizarea) Fiecare

dintre

aceste

modalităţi

terapeutice

are

propriile

tehnici

de

tratament, care, în fizioterapie se numesc „proceduri”, iar în ergoterapie sunt denumite „activităţi”. Odată cu dezvoltarea şi diversificarea conceptului de recuperare, s-au individualizat aspecte particulare privind reeducarea funcţională în diverse tipuri de disabilităţi, care beneficiază de metodologii reabilitative specifice. De exemplu : reeducarea deglutiţiei, reeducarea micţiunii şi defecaţiei, reeducarea vorbirii, etc.

Pe lângă tehnicile proprii, recuperarea medicala utilizează, ca modalităţi adjuvante/complementare, diferite mijloace ale asistentei terapeutice, cum sunt: dietetica, medicaţia, intervenţiile chirurgicale, etc. Etapele recuperării Conform viziunii OMS, etapele procesului de recuperare sunt următoarele : I. Recuperarea medicală (medical rehabilitation) Reprezintă prima etapă a recuperării.

14 Coincide cu faza acută şi subacută a bolii şi se desfăşoară într-o secţie clinica cu profil medical sau chirurgical (reumatologie, neurologie, ortopedie-

traumatologie, etc). În această etapă se administrează tratamentul medico-chirurgical adecvat fazei acute a bolii, precum şi proceduri adjuvante menite să prevină sau să limiteze complicaţiile şi disfuncţionalităţile. Dacă după faza acută a bolii pacientul nu prezintă sechele disfuncţionale, el poate beneficia ulterior (după un anumit interval de timp) de tratament în staţiunile balneo-climaterice, cu scopul de a consolida rezultatele terapiei administrate şi prevenirii instalării în timp a unor procese degenerative (profilaxie secundară). II. Recuperarea profesională (vocational rehabilitation) Reprezintă a doua etapă a recuperării. Începe în momentul în care pacientul părăseşte secţia de spital cu sechele disfuncţionale, fiind axată pe problematica profesională (re-inserarea la locul de muncă avut anterior sau re-profesionalizarea). În această etapă există o colaborare între diferiţi specialişti, care evaluează: aptitudinile/capacităţile pacientului caracteristicile/solicitările locului de muncă Prin coroborarea datelor rezultate în urma acestor două bilanţuri, se obţin concluzii privind orientarea profesională a pacientului la finalul programului de recuperare funcţională în curs de desfăşurare. În baza concluziilor, pot exista mai multe soluţii privind pacientul în cauza : -

re-întoarcerea la postul de lucru şi/sau activitatea

anterior

avute

(reprezintă soluţia ideală) - re-întoarcerea într-un post de lucru asemănător celui avut anterior, la

după o re-adaptare profesională şi modificarea utilajului (adaptat deficienţa funcţională reziduală)

-

schimbarea postului de lucru/activităţii avute anterior

5 (re-orientarea profesională

profesională),

după

o

nouă

1

pregătire

adecvată restantului funcţional -

dirijarea spre un post rezervat persoanelor cu deficienţe

-

activitate într-un atelier protejat, destinat celor cu deficienţe similare

-

activitate la domiciliu. III. Recuperarea socială (social rehabilitation)

Reprezintă a treia etapa a recuperării. Este axată pe rezolvarea problemelor vieţii cotidiene, respectiv : cu

auto-servirea, deplasarea în interiorul locuinţei, deplasarea în exterior diferite vehicule, etc. Pentru rezolvarea acestor probleme este necesară o aparatură specială,

diverse mijloace tehnice corective adăugate uneltelor şi instrumentelor utilizate de pacient, adaptări ale mijloacelor de transport, etc. în

La

rezolvarea

acestor

probleme

participă

tehnicieni

specializaţi,

colaborare cu personalul medico-sanitar.

Echipa de recuperare („rehabilitation team”) o

Recuperarea medicală, fiind un domeniu de activitate complex, necesită

strânsa colaborare : în

-

inter-disciplinară : în cadrul unei echipe formată din personal calificat recuperarea medicală

alţi

-

multi-disciplinară : prin colaborarea între echipa de recuperare şi specialişti din diferite domenii medicale şi non-medicale.

Reţinem faptul că recuperarea necesită implicarea activa a unui grup coordonat şi integrat de profesionişti cu calificare specifică. Conform standardelor internaţionale, o echipă de recuperare completă este formată

din următoarele „figuri profesionale” : medic specialist fiziokinetoterapeut ergoterapeut

16 asistentă socială infirmieră profesională logoped neuropsiholog

tehnician ortoped specializat în ortezare şi protezare bio-inginer dietetician terapeut vocaţional terapeut specializat în socializare şi organizarea timpului liber. Cu excepţia medicului, fiziokinetoterapeutului şi infirmierei, celelalte „figuri profesionale” nu fac parte din echipa de recuperare a fiecărui caz, ci ele pot fi incluse în echipă în funcţie de necesităţile procesului reabilitativ. Fiecare dintre aceste „figuri profesionale” au

un rol precis în recuperarea pacientului, scopul colaborării lor în cadrul echipei fiind acela de a satisface necesităţile de asistenţă, de terapie medicală şi reabilitativă ale pacientului. Rolul medicului specialist : -

responsabil de proiectul reabilitativ

-

stabileşte diagnosticul reabilitativ

-

gestionează direct problematica internistică

este

intră în raport cu medicii de alte specialităţi, al căror consult necesar pentru rezolvarea cazului

a

-

coordonează echipa de recuperare în realizarea proiectului şi diferitelor programe reabilitative

-

gestionează raporturile necesare cu pacientul şi familia sa

Rolul fiziokinetoterapeutului : -

asistă pacientul în desfăşurarea recuperării funcţionale

-

participă la elaborarea proiectului reabilitativ

- realizează disabilitatea

programul

terapeutic

privind

infirmitatea

şi

motorie, conform indicaţiilor medicului specialist

7

1

- se preocupă de aspectul educativo-informaţional în relaţie cu pacientul, familia, şcoala, ambientul de muncă, etc. -

utilizează toate tehnicile de reeducare funcţionala, inclusiv cu

ajutorul echipamentelor de terapie fizica Rolul ergoterapeutului : vieţii

ajută

cotidiene

pacientul :

pentru recuperarea

comunicare,

respiraţie,

independenţei

eliminare,

în activităţile

alimentare-hidratare,

mişcare, igiena-integritatea cutanată, îmbrăcare, somn-repaus, timp liber-relaxare-distracţie-hobby - urmăreşte ameliorarea abilitaţii de soluţionare a problemelor, necesară pentru re-întoarcerea în propriul ambient domestic

şi de muncă - participă la elaborarea proiectului reabilitativ - îşi exercită propriile competenţe specifice în cadrul programelor terapeutice, conform indicaţiilor medicului specialist - se preocupă inclusiv de aspectul educativ şi informativ, în relaţie cu pacientul şi familia sa, precum şi cu şcoala, mediul de muncă, etc. scopul esenţial este ameliorarea autonomiei funcţionale a pacientului Rolul asistentei sociale : -

evaluează impactul social, relaţional şi economic al disabilitatii asupra

persoanei, familiei, muncii şi mediului de viaţă în complexitatea sa ajută pacientul şi familia în cazul unor necesităţi/situaţii particulare -

participă la elaborarea proiectului reabilitativ

-

stabileşte raporturi de colaborare cu serviciile sociale teritoriale pentru a facilita re-întoarcerea pacientului la domiciliu în condiţii siguranţă, sau instituţionalizarea sa

Rolul logopedului : -

ajută pacientul şi familia în relaţie cu autorităţile, în ceea ce priveşte practica legală şi birocratică în domeniul problemelor de asigurare, ajutoare financiare, mijloace tehnice auxiliare

-

colaborează/consiliază/ajută la elaborarea planului de externare

18 Rolul infirmierei profesionale (nurse) : -

participă (în colaborare cu personalul auxiliar) la elaborarea proiectului reabilitativ al pacienţilor spitalizaţi în structuri sanitare sau socio-sanitare

(spitalizare continuă sau de zi) -

evaluează necesităţile de asistenţă ale pacientului

-

colaborează la identificarea obiectivelor pe termen scurt şi lung, cuprinse în proiectul şi programul reabilitativ

-

activităţile desfăşurate se referă în special la necesităţile corelate cu auto-îngrijirea/„cura persoanei” (self-care)

-

competenţele profesionale interesează în mod particular multe dintre aşa-numitele „activităţi din viaţa cotidiană”

Observaţie

: în sistemul de recuperare din România nu există încă „infirmiera profesională de reabilitare”, sarcinile ei fiind preluate în mare măsură de către asistenta medicală. Rolul logopedului : -

participă la elaborarea proiectului reabilitativ

-

se adresează pacienţilor cu probleme de : comunicare, abilitaţi lingvistice, memorie, gândire şi deglutiţie

-

conform indicaţiilor medicului specialist, utilizează tehnici terapeutice

specifice pentru recuperarea : tulburărilor de vorbire (de cauză centrală sau periferică), tulburărilor cognitive şi tulburărilor de comunicare în general, alterărilor deglutiţiei (indiferent de cauză), disfagiei - educă

pacientul

şi

familia

privind

problematica

comunicării

şi

deglutiţiei/disfagiei Rolul (neuro)psihologului :

- participa la elaborarea proiectului reabilitativ şi programelor terapeutice - furnizează suportul educaţional pentru a ajuta individul cu disabilitate şi familia acestuia să se adapteze modificărilor de viaţă 19 - susţine întreaga echipă în procesul de recuperare Rolul tehnicianului ortoped : - participă la elaborarea proiectului reabilitativ

- conform indicaţiilor medicului specialist, este responsabil de ameliorarea abilitaţilor pacientului prin utilizarea mijloacelor tehnice auxiliare, ortezelor şi protezelor - instruieşte pacientul şi familia pentru utilizarea funcţională şi întreţinerea protezelor, ortezelor şi auxiliilor tehnologice Rolul terapeutului dietetician : - evaluează

necesităţile

nutriţionale

ale

pacientului

şi

activează

procedurile pentru a le satisface - furnizează educarea şi consilierea alimentară Rolul educatorului profesional/terapeutului vocaţional : - participă la elaborarea proiectului reabilitativ şi a programelor terapeutice - participă la desfăşurarea unora dintre programele terapeutice, în raport cu competenţele profesionale prevalente, pedagogice şi vocaţionale, precum şi conform cu indicaţiile medicului specialist - ajută persoana cu disabilitate şi familia acestuia să identifice şi să dezvolte abilitaţi sociale şi interese viitoare, să înţeleagă posibilităţile de viitor

privind

sfera

ocupaţională,

precum

şi

solicitările

impuse

necesitatea re-integrării comunitare şi modul în care să le satisfacă Rolul animatorului (terapeut specializat în activităţi recreative, socializare, organizarea timpului liber) : - participă la elaborarea proiectului reabilitativ şi programelor terapeutice - participă la desfăşurarea unora dintre programele terapeutice, în raport cu competenţele profesionale prevalente şi indicaţiile medicului specialist - ajută pacientul în dezvoltarea intereselor, ocuparea timpului liber în afara şedinţelor de terapie, în funcţie de obiectivele care trebuie atinse

20 Rolul bio-inginerului şi/sau specialistul în auxilii tehnologice : - elaborează strategii şi furnizează echipamente pentru comunicare, controlul ambientului, amenajarea domiciliului, etc. În desfăşurarea procesului de recuperare, uneori poate fi utilă şi intervenţia

de

a încă două elemente ajutătoare pentru optimizarea acestuia : Asistentul spiritual (religios) : - furnizează suportul spiritual şi emoţional persoanei cu disabilitate şi familiei acesteia, în relaţie cu schimbările de viaţă - ajută pacientul să accepte şi să convieţuiască cu disabilităţi iremediabile Voluntarul : -

ajută pacientul pentru satisfacerea unor necesitaţi şi interese particulare, precum şi pentru ocuparea timpului liber

-

facilitează reluarea relaţiilor şi acceptarea disabilităţii restante

Rolul îndeplinit de fiecare dintre membrii echipei de recuperare impune competenţe specifice pentru realizarea sarcinilor care le revin. După

Beccastrini,

aceste

competenţe

specifice se grupează

în

„patrulaterul profesionalităţii”, fiind următoarele : ştiinţifico-profesionale = „a şti” tehnico-operative = „a şti să faci” organizativo-gestionale = „a şti să proiectezi şi să verifici” comunicativo-relaţionale = „a şti să fi”. În procesul de recuperare, un rol esenţial revine şi medicului de familie, care are în îngrijire pacientul

respectiv : - furnizează echipei de recuperare toate informaţiile privind pacientul, utile pentru conceperea proiectului reabilitativ şi realizarea programelor terapeutice

21 - primeşte informaţiile asupra evoluţiei şi toate cunoştinţele utile pentru gestionarea medicală a pacientului cu disabilitate reîntors la domiciliu Asupra importanţei medicului de familie în procesul reabilitativ vom reveni.

Alianţa terapeutică În procesul de recuperare, dată fiind complexitatea şi durata acestuia, este necesar să se stabilească o strânsă colaborare între : echipa de recuperare - pacient - aparţinători/familie Între aceşti trei factori participanţi la procesul de recuperare trebuie să existe o veritabilă „alianţa terapeutică”, materializată în cadrul unui aşa-numit „contract terapeutic”, prin care se defineşte proiectul reabilitativ şi care prevede realizarea programului reabilitativ într-o perioadă de timp determinată.

Abordarea clinico-terapeutică în recuperarea medicală

Recuperarea reprezintă un proces complex, care constă în soluţionarea problemelor privind nu numai factorii biologici (care condiţionează infirmitatea şi incapacitatea), ci şi factorii socio-ambientali, relaţionali, afectivi şi culturali ai pacientului cu disabilitate. ale

În acest sens, sunt necesare intervenţiile coordonate şi integrate

diferiţilor operatori, conform unui mod de lucru în grup. „Munca în echipă” este indispensabilă pentru alegerea corectă a activităţilor reabilitative şi organizarea unui ambient adecvat, aceste aspecte fiind orientate pentru a ajunge la maxima autonomie posibilă pentru un anumit pacient cu disabilitate. Actualmente, în medicina reabilitativă există patru elemente-cheie : pacientul cu disabilitate este elementul central : pacientul şi familia sa nu sunt numai obiectul tratamentului reabilitativ, ci sunt integraţi în echipa de recuperare ca şi componente active

22 unitatea bio-psiho-socială a pacientului : este necesară o abordare globală a pacientului, care implică un proces de „problem-solving” pentru soluţionarea problematicii complexe a fiecărui caz recuperarea se axează pe rezultatul final : obiectivul funcţional al autonomiei în diverse activităţi ale vieţii cotidiene, pe care îl doreşte pacientul şi pe care îl poate obţine, este mult mai

important decât tehnicile, tipul şi cantitatea

tratamentului reabilitativ munca în echipă : grupul de lucru multi-profesional şi interprofesional

Proiectul reabilitativ Recuperarea este procesul de dezvoltare a unei persoane disabile, finalizat prin realizarea întregului potenţial fizic, psihologic, social, profesional, ocupaţional şi educaţional, compatibil cu infirmităţile psihologice sau anatomice şi limitările ambientale. Subliniem faptul că recuperarea este un proces care se realizează cu ajutorul identificării unor obiective realiste pentru individul în cauză, care vor ghida

diversele

intervenţii

curative

şi

asistenţiale,

realizate

conform

metodologiei „problem solving” şi educaţionale. Proiectul reabilitativ individual

reprezintă

un

ansamblu

de

elemente

(elaborate de echipa de recuperare, coordonată de medicul responsabil) care se referă la următoarele aspecte : ţine cont în manieră globală de nevoile, preferinţele pacientului (si/sau familiei, atunci când este necesar), de infirmităţile, incapacităţile şi abilităţile sale, pe lângă limitările impuse de situaţia ambientală şi resursele disponibile defineşte care sunt rezultatele dorite, expectativele şi priorităţile pacientului, familiei (atunci când este necesar) şi echipei de recuperare

23 demonstrează cunoaşterea şi înţelegerea echipei de recuperare privind ansamblul problematicii pacientului, inclusiv aspectele care nu fac obiectul unei intervenţii specifice

de regulă, nu prevede o cuantificare a aspectelor de mai sus, dar oferă o descriere în termeni calitativi generali defineşte rolul echipei de recuperare privind acţiunile care trebuie realizate pentru a se ajunge la rezultatele dorite defineşte în linii generale timpii prevăzuţi, acţiunile şi condiţiile

necesare pentru atingerea rezultatelor dorite este comunicat în mod comprehensibil şi adecvat pacientului şi familiei sale (atunci când este necesar) este comunicat întregului personal implicat în proiect constituie o referinţă pentru orice intervenţie îndeplinită de echipa de recuperare trebuie modificat şi adaptat atunci când : -

se manifestă o schimbare substanţială a elementelor în baza cărora

a

fost

elaborat

(necesitaţi,

preferinţe,

infirmităţi,

abilităţi-disabilităţi reziduale, limite ambientale sau ale resurselor, expectative, priorităţi) -

au fost atinse anumite rezultate bine precizate

-

se manifestă schimbări neprevăzute în ceea ce priveşte timpul, acţiunile, sau alte condiţii prevăzute în prealabil

Programul reabilitativ Este compatibil cu proiectul reabilitativ elaborat pentru pacientul respectiv. Programul reabilitativ individual reprezintă un ansamblu de elemente (elaborate de echipa de recuperare, coordonată de medicul responsabil) care se referă la următoarele aspecte : reprezintă modalitatea de implementare în practică a proiectului reabilitativ şi de verificare a validităţii acestuia

24 defineşte motivele pentru care pacientul necesită preluarea într-un anumit serviciu de medicină reabilitativă defineşte care sunt ariile de intervenţie specifică în perioada de recuperare

identifica şi include obiectivele intervenţiilor care vor fi efectuate în perioada de recuperare defineşte timpii prevăzuţi pentru efectuarea intervenţiilor, precum şi modalitatea defineşte mijloacele de apreciere a rezultatelor, precum şi periodicitatea verificării individualizează personalul implicat în intervenţiile reabilitative şi responsabilităţile fiecăruia se actualizează periodic pe durata procesului reabilitativ

Actualităţi conceptuale Definiţia modernă a recuperării „Procesul de soluţionare a problemelor şi educare, în cursul căruia o persoana cu disabilitate este ajutată s ă ajungă la cel mai bun nivel de viaţă posibil, pe plan fizic, funcţional, social şi emoţional, cu cea mai redusă restricţie posibilă privind opţiunile sale operative, atât în sensul limitării infirmităţii sale,

cât şi în ceea ce priveşte cantitatea şi calitatea resurselor disponibile. în

Pentru disabilitatile grave, procesul trebuie să implice şi familia şi,

general, ambientul de viaţă al pacientului”. În condiţiile metodelor

dezvoltării

conceptului

de

recuperare

şi

diversificării

utilizate, au apărut domenii particulare de recuperare : - cardiacă - neurologică - ortopedică

5

2

- respiratorie, etc. Ele reprezintă „sub-specialităţi” ale medicinei reabilitative, care, deşi au metodologii specifice, au totuşi o caracteristică comună : utilizează activităţi şi

intervenţii din medicina reabilitativă cu scopul de a recupera maximul nivel posibil al capacitaţii funcţionale a unui organ/sistem; aplicate împreună cu alte programe reabilitative, ele au ca finalitate redarea celei mai bune calităţi a vieţii unui individ cu disabilitate. Un proiect reabilitativ complet cuprinde obligatoriu un plan integrat sociosanitar, în care se regăsesc conexiunile strânse între : - programele de intervenţie sanitară, menite să dezvolte toate resursele potenţiale ale individului pentru diverse abilitaţi funcţionale - intervenţiile sociale orientate pentru dezvoltarea şi disponibilizarea resurselor şi potenţialităţilor ambientale Aceste conexiuni sunt orientate spre amplificarea şi întărirea intervenţiei reabilitative, cu scupul de a permite inserarea sau re-inserarea persoanei disabile în diversele cicluri ale vieţii sociale (şcoală, muncă, familie, timp liber, etc.).

Conceptul „problem-solving” Reprezintă o metodologie structurată

care

pentru

soluţionarea

problemelor,

cuprinde 6 etape : - identificarea problemei - găsirea posibilelor soluţii („brain-storming”) - alegerea soluţiei - planificarea soluţiei alese - activarea soluţiei - verificarea impactului şi rezultatului

Medicina reabilitativă Reprezintă

un

complex

de

intervenţii

diagnostice,

terapeutice

şi

de

evaluare, precum şi alte procedee cu scopul de a realiza unele obiective fundamentale privind individul cu disabilitate (să se mişte, să meargă, să

26 vorbească, să se îmbrace, să m ănânce şi să comunice eficient), dar mai ales să faciliteze re-întoarcerea acestuia (ca o persoană activă) în propriul ambient

familial, de muncă, şcolar şi social. Medicina reabilitativă se caracterizează prin faptul că este axată nu pe boala propriu-zisă, ci pe consecinţele bolii, analizate în trei dimensiuni : infirmitate, disabilitate, handicap. În practică, obiectivul recuperării medicale este acela de a ajuta persoana disabilă s ă atingă cel mai înalt nivel de autonomie, permis de leziunile anatomice, fiziologice şi psihologice.

Calitatea vieţii Acest termen cuprinde multe aspecte, de la starea de bine fizică şi cognitivă până la relaţii inter-personale satisfăcătoare, sau ocuparea unui domiciliu confortabil, sau posedarea unui venit suficient pentru a putea trăi mai presus de necesităţile de supravieţuire biologică. În viziunea modernă asupra unui individ, conceptul de „calitate a vieţii” se corelează cu conceptul de „stare de sănătate”.

Tratamentul reabilitativ În sens larg, reprezintă nu numai o formă de terapie medicală, ci şi o formă de asistenţă

infirmieristică şi

tehnică,

sau

o

intervenţie

educativă,

sau

o

modalitate organizatorică particulară (de exemplu, la domiciliu sau în spital de zi).

Intervenţii reabilitative Schematic, se pot grupa în : tratamente =

pe

intervenţii cu scopul de a determina schimbări

planul infirmităţii, incapacităţii sau handicapului asistenţă = intervenţii cu scopul menţinerii celor mai bune condiţii permise de boală educare-instruire = intervenţii cu scopul de a transmite pacientului sau altei consecinţele

persoane

cunoştinţe

utile

pentru

a

înfrunta

bolii.

7 se

2

Nu există o separare rigidă între aceste trei aspecte, care frecvent

suprapun.

Recuperarea intensivă (acută) Reprezintă un nivel de asistenţă în recuperarea medicală, caracterizat prin activităţi

direcţionate pentru recuperarea unor disabilităţi

importante

şi

modificabile, care necesită o puternică implicare terapeutică şi/sau de evaluare. Intervenţia/implicarea terapeutică specifică tehnico-reabilitativă are o durată de minim 3 ore pe zi.

Recuperarea extensivă (subacută) Reprezintă un nivel de asistenţă în recuperarea medicală, caracterizat prin intervenţii terapeutice cu implicare moderată (în raport cu o intervenţie asistenţială majoră), care se referă la activităţile direcţionate pentru :

pot

-

prevenirea agravărilor posibile la pacienţii disabili stabilizaţi

-

subiecţii având o disabilitate cu recuperare lentă, dar care nu beneficia/suporta un tratament intensiv

-

indivizii afectaţi de disabilitati cronice evolutive

Intervenţia/implicarea

terapeutică

specifica a personalului tehnico-

reabilitativ este de sub 3 ore pe zi, dar oricum minim 1 oră pe zi. Pentru perioadă

persoanele

non-autosuficiente

se

poate

desfăşura

pe

o

mai lunga de timp.

Recuperarea funcţională Reprezintă o combinaţie inter-profesională de tehnici, direcţionate pentru ameliorarea

prognosticului

funcţional

al

efectelor

patologice

disabilitante

localizate şi/sau generale. Cuprinde mai multe domenii de intervenţie : se

-

reeducarea motorie = prin aplicarea metodelor fizioterapeutice

urmăreşte întărirea

recuperarea

utilizării

muşchilor

afectaţi

şi

muşchilor intacţi - recuperarea recuperate

profesională

=

folosind

posibilităţile

motorii

şi studiind eventuala utilizare a unor auxilii tehnice, are ca scop

8

2

învăţarea sau maxima recuperare a tuturor activităţilor funcţionale necesare pentru inserarea/re-inserarea profesională -

recuperarea

abilitaţilor/capacitaţilor

necesare

pentru

o

viaţă

autonomă în comunitate -

logopedia = pentru a-i permite individului să recupereze şi să dezvolte capacităţile de comunicare

-

recuperarea autonomiei pentru evitarea sau reducerea necesitaţii de asistenţă continuă

Recuperarea cognitivă Constă într-o intervenţie direcţionată pentru recuperarea activităţii cognitive, bazată

pe

identificarea,

evaluarea

şi

terapia

deficitelor

cognitive

şi

comportamentale ale pacientului. Este orientată terapeutic astfel încât să obţină modificări funcţionale prin: susţinerea/întărirea sau restabilirea modelelor de comportament dobândite anterior - formarea de noi modele de activitate cognitivă sau mecanisme pentru compensarea compromiterii neurologice

Recuperarea profesională (vocaţională) Proces de evaluare, ameliorare şi dezvoltare a abilitaţilor fizice şi psihice ale persoanei disabile, cu scopul de a reduce infirmităţile şi disabilităţile, facilitând astfel ajungerea în situaţii lavorative cu poziţie identică celei avute de muncitorii non-disabili Acest obiectiv se realizează cu ajutorul instruirii profesionale şi identificării unui traseu profesional adecvat.

Recuperarea socială Reprezintă un complex de acţiuni, activităţi şi intervenţii finalizate prin a oferi

subiectului

disabil

maxima

participare

posibilă

la

viaţa

socială şi

economică, cu cea mai mică (cu o minoră) restricţie posibilă privind opţiunilor sale operative, independent de gravitatea infirmităţii şi disabilităţii permanente, cu scopul de a domina condiţiile de handicap.

29 În practică, obiectivul recuperării sociale este acela de a ajuta persoanele

disabile să ajungă la nivelul maxim de calitate a vieţii, permis de disabilităţile reziduale (permanente/ireversibile).

Obiective imediate sau pe termen scurt Reprezintă un rezultat clinico-reabilitativ bine definit, care se intenţionează a fi obţinut într-un interval de timp scurt (ore,

zile, 1-2 săptămâni). De exemplu : decanularea traheostomică

Obiectiv specific Reprezintă o stare clinică sau funcţională, exprimată în termeni cantitativi, care se intenţionează a fi obţinută sau menţinută prin intermediul unei anumite intervenţii reabilitative (de tip terapeutic, asistenţial, educativ, etc.). De exemplu : mersul autonom.

Obiectiv global (general) Reprezintă

rezultatul

final

al

tuturor

intervenţiilor

reabilitative

din

recuperarea medicală şi socio-profesională.

Obiective realiste (practic posibile) Reprezintă un ansamblu de potenţialităţi funcţionale, pe care pacientul le poate atinge în mod realist, ţinând cont de realele condiţii fizice, cognitivoafective, ambientale, socio-economice, etc.

Obiective teoretic posibile Reprezintă un ansamblu de potenţialităţi funcţionale, pe care pacientul le-ar putea dezvolta prin procesul de recuperare, dacă s-ar găsi în cele mai bune condiţii fizice, cognitivo-afective, ambientale, socio-economice, etc.

Planificarea Reprezintă individualizarea „obiectivelor teoretic posibile” şi a „obiectivelor practic posibile”, precum şi proiectarea intervenţiilor derivate/consecutive. În procesul de identificare a obiectivelor şi planificare a intervenţiilor trebuie implicaţi pacientul şi/sau familia sa.

30 Este probabil aspectul cel mai subapreciat al reabilitării, fiind în acelaşi timp şi unul dintre cele mai dificile.

Echipa inter-profesională (inter-disciplinară)

Constă dintr-un grup de lucru centrat pe identificarea problemelor care împiedică o participare adecvată a persoanei disabile la viaţa cotidiană. Fiecare „figură profesională” componentă a grupului acţionează în mod integrat şi coordonat, împreună cu persoana disabilă şi familia acesteia, pentru soluţionarea acelor probleme în baza cărora au fost stabilite obiectivele grupului.

Echipa multi-profesională (multi-disciplinară) Grup

de lucru în care fiecare „figură profesională” componentă a grupului acţionează independent de celelalte, dar rezultatul final este perceput ca şi suma rezultatelor obţinute separat de operatorii singulari.

Resurse Reprezintă un ansamblu de factori (umani sau nu, materiali = infrastructura şi non- materiali = suprastructura), care conferă posibilitatea de a se desfăşura procesul de recuperare (personal, profesionalism, clădiri, bani, relaţii), disponibili sau activabili cu scopul realizării obiectivele reabilitative dorite.

Evaluarea Constă în culegerea şi interpretarea informaţiilor, cu atribuirea unei anumite semnificaţii datelor obţinute prin măsurători şi observaţii clinice. Cuprinde : -

o explorare calitativă cu scopul de a defini natura disabilităţii şi cauza acesteia (când este posibil), precum şi a identifica posibilităţile existente pentru modificarea infirmităţii şi disabilităţii

-

un bilanţ cantitativ cu scopul de a măsura/cuantifica gravitatea problemelor

Evaluarea este un instrument util pentru procesul decizional.

31 Auxilii (mijloace tehnice ajutătoare, mijloace tehnice auxiliare, echipament adaptativ) Constau în aparatura/echipamentul utilizate pentru a ajuta adaptarea ambientului la necesităţile individului cu disabilitate. Sunt instrumente tehnologice având ca scop compensarea unor funcţii

care, din diferite cauze, nu mai pot fi exercitate, sau sunt exercitate în mod anormal, ca urmare a unei leziuni fizice sau senzoriale. De exemplu : rampe, mânere, proteze auditive, etc.

Proteze Aparate care substituie (total sau parţial) lipsa unor segmente corporale, recuperând, în măsura posibilităţii, funcţia perturbată şi/sau aspectul estetic.

Orteze Dispozitive scheletice externe care, nu numai că menţin pasiv anumite raporturi

articulare,

dar

în

funcţionalitatea acelor părţi ale

plus

facilitează,

ameliorează şi

controlează

corpului care prezintă o infirmitate.

Terapia ocupaţională (ergoterapia) Constă într-o serie de tehnici care au ca scop utilizarea funcţională a abilitaţilor dobândite în efortul muncii, sau în cursul altei ocupaţii, pentru obţinerea şi menţinerea maximei independenţe posibile în activităţile vieţii cotidiene sau pentru corectarea unor deficite funcţionale derivate din variate afecţiuni fizice. Activităţile utilizate în terapia ocupaţională sunt numeroase şi variază de la cele din viaţa cotidiană şi cele recreative, la cele care amintesc de activităţile lavorative (ergoterapia propriu-zisă).

Clasificarea modernă OMS În urma schimbărilor survenite în ultimii 20 de ani în domeniul cercetării ştiinţifice şi pe scara de valoare a societăţii moderne privind locul şi rolul persoanei disabile, OMS a considerat oportună revizuirea ICIDH-1.

2

3

Astfel, în anul 2001 a apărut o nouă clasificare OMS : „The International

Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)”, cunoscută şi sub numele de ICIDH-2. În această clasificare este evidenţiată o nouă confirmare a dimensiunilor consecinţelor bolii, asociată însa unei viziuni esenţialmente pozitive a abilitaţilor reziduale ale individului afectat de o patologie disabilitantă. Astfel, se propune înlocuirea noţiunii „disabilitate (disability)” din ICIDH-1 cu „activitate (activity)” şi „handicap” cu „participare (participation)”. Funcţionalitatea termeni

(„functioning”)

şi

disabilitatea

(„disablement”)

sunt

generici care acoperă trei dimensiuni : -

funcţiile şi structura corpului

-

activităţile

-

participarea

Tot procesul care duce la handicap prin dezvoltarea incapacităţii (disability) este definit prin noţiunea de „disablement” şi este înţeles ca o dimensiune a disfuncţionalităţii („disfunctioning”), care se poate

manifesta la trei nivele : -

pierderea sau anormalitatea structurilor anatomice sau funcţiilor fiziologice („infirmitatea/infirmity”)

-

limitarea activităţii

-

restricţia participării

Scopul general al ICF (ICIDH-2) este similar celui al primei versiuni (ICIDH-1) : facilitarea uniformizării terminologiei/noţiunilor care servesc ca model de referinţă pentru descrierea funcţionalităţii şi disabilităţii în ceea ce priveşte câteva componente importante ale sănătăţii omului. Clasificarea ICF intenţionează s ă acopere orice posibilă problematică în termeni de stări funcţionale asociate condiţiilor de sănătate la nivelul corpului, personalităţii şi societăţii.

33

Rolul medicului de familie în procesul reabilitativ

Standardele de calitate în desfăşurarea procesului reabilitativ conferă medicului de familie un rol esenţial în cadrul colaborării inter-disciplinare. Din păcate, în ţara noastră medicul de familie rămâne în continuare în afara echipei de recuperare, în general el fiind angrenat numai în medicina profilactica şi curativa. Acest fapt ar putea probabil explica unele dintre dificultăţile şi chiar insuccesele înregistrate în asistenţa de recuperare. Necesitatea implicării active şi susţinute a medicului de familie în asistenţa de recuperare are la bază unele realităţi incontestabile ale asistenţei medicale a populaţiei, dintre care menţionam următoarele : - numărul pacienţilor care necesită asistenţă de recuperare medicală creşte odată cu creşterea morbidităţii prin boli cronice şi accidente, existând în permanenţă o discrepanţă între necesităţile de asistenţă recuperatorie şi posibilităţile acordării în unităţi medicale specializate - într-un procent mare de cazuri, asistenţa recuperatorie devine un proces îndelungat şi continuu, care oricum nu se poate desfăşura integral în unităţile medicale de profil - asistenţa

recuperatorie ar necesita costuri foarte mari dacă s-ar desfăşura numai în unităţile specializate, iar menţinerea pe termen lung a rezultatelor terapeutice ar fi nesatisfăcătoare În ultimii ani se pune tot mai acut problema organizării asistenţei de recuperare şi la domiciliu, iar pentru unii pacienţi numai la domiciliu, situaţie în care medicul de familie este obligatoriu implicat în desfăşurarea procesului reabilitativ. Menţionăm numai câteva dintre atribuţiile medicului de familie în asistenţa de recuperare :

34 - în cadrul consultaţiei primare : depistarea deficitelor funcţionale şi orientarea pacientului spre unităţile specializate pentru diagnostic şi tratament - în cadrul bilanţurilor periodice : urmărirea evoluţiei bolii şi a deficitului

funcţional, cu aprecierea oportunităţii trimiterii pacientului spre unităţile specializate

pentru

re-evaluare,

actualizarea

tratamentului,

re-

profesionalizare, etc. - urmărirea complianţei pacientului la tratamentul reabilitativ prescris de medicul specialist cu scopul de a fi continuat la domiciliu - implementarea principiilor de ergonomie în activităţile casnice şi la locul de muncă (in colaborare cu medicul de întreprindere) - angrenarea familiei în procesul reabilitativ pe termen mediu şi lung, pentru ameliorarea sau menţinerea nealterată a restantului funcţional, etc.

Importanţa medicinii reabilitative în profilaxie Am arătat că asistenţa de recuperare se adresează deficitelor funcţionale generate în special de bolile cronice şi traumatisme. În ultimele decenii, însă, asistenţa medicală pune accentul pe profilaxie, în încercarea de a preveni apariţia unei boli cronice (profilaxie primară, sau de gr. I), prin combaterea cât mai precoce a factorilor de risc. Odată apărută o boală cronică

, obiectivul principal al asistenţei medicale constă în prevenirea recurenţelor acute ale bolii, evitarea apariţiei complicaţiilor, evitarea unei evoluţii disfuncţionale (profilaxie secundară, sau de gr. II). OMS consideră asistenţa recuperatorie din cadrul bolilor cronice ca fiind o continuare a conceptului de asistenţă medicală (profilaxie terţiară, sau de gr. III).

35 În numeroase boli cronice nu se poate delimita profilaxia secundară de cea terţiară

(recuperarea

medicală),

ele

intricându-se

deseori

(mai

obiective şi mai mult ca aspecte metodologice). De exemplu : antrenamentul la efort în boala coronariană este :

puţin

ca

- un obiectiv şi o metodă a profilaxiei de gr. II, în vederea combaterii factorului de risc (sedentarismul) - un important mijloc de reeducare funcţionala cardio-vasculară, în cadrul recuperării medicale

1

Aspecte psiho-sociale particulare în disabilitatea fizică asociată cu handicap

Consecinţele psiho-sociale ale disfuncţiilor fizice

Pierderea unei părţi anatomice sau a unei funcţii a corpului, reprezintă o experienţă personală complexă, care implică : atât distorsionarea imaginii corpului şi a imaginii despre sine ca persoană fizică, cât şi distorsionarea imagini despre sine ca persoană socială. În acest sens, rolurile individului ca persoană socială pot fi schimbate în mod semnificativ : rolul familial şi social, precum şi ocupaţiile profesionale şi de timp liber. De asemenea, independenţa/autonomia, inclusiv capacitatea de auto-îngrijire, pot fi pierdute parţial sau total, temporar sau permanent. Apariţia disfuncţiei fizice implică o schimbare bruscă în viaţa cotidiană. Astfel : individul va trebui să se adapteze la : -

un nou mediu înconjurător (de exemplu ambientul din spital)

-

un nou mod de a se alimenta (de exemplu prin sondă nazogastrică)

-

personalul de îngrijire (de exemplu infirmiera)

-

o nouă programare

de

a timpului (de exemplu în funcţie de orele

terapie) intimitatea personală este perturbată : -

trebuie să permită unor persoane străine să vină în contact cu corpul său

2 individul poate fi devastat psihic prin întreruperea drastică a atribuţiilor sale familiale, profesionale şi sociale. Ca urmare a disabilităţii, aceste atribuţii avute anterior pot fi modificate minor, major sau chiar complet eliminate

Apariţia incapacităţii fizice afectează nu numai individul cu disabilitate, ci şi pe toate persoanele cu care el vine în contact în viaţa cotidiană. Răspunsul particular al individului şi reacţiile aparţinătorilor acestuia în faţa disabilităţii, vor avea un impact semnificativ asupra personalului implicat în recuperare, precum şi asupra procesului de recuperare. Adultul cu incapacitate este confruntat cu câteva probleme majore care se succed în timp : în primul rând cu supravieţuirea, urmează recâştigarea capacitaţilor fizice esenţiale, iar în final reluarea rolurilor care dau sens vieţii.

Reacţiile individului cu disfuncţie fizică

Ca rezultat al schimbărilor majore din viaţa individului, odată cu apariţia disfuncţiei fizice, sunt puse în funcţiune mecanismele individuale de apărare, în momentul în care individul încearcă : - să facă faţă interacţiunilor sociale şi sexuale schimbate - să-si controleze propria viaţă sau mediul înconjurător, printr-o acţiune fizică Concomitent individul este confruntat cu durerea fizică, frica, suferinţa. ca

Schimbarea atitudinii familiei şi prietenilor îi poate provoca stres, teamă

aceştia îl vor respinge sau vor reacţiona diferit. Reacţiile individuale faţă de disfuncţia fizică depind de : - imaginea anterioară asupra propriului corp - sensul/înţelesul psiho-social al disfuncţiei specifice în relaţie cu personalitatea individului De exemplu, paraplegia poate avea un înţeles foarte diferit :

3 - pentru un atlet, care îşi defineşte valoarea sinelui în termenii performantei fizice şi

psihice - pentru un funcţionar, care îşi defineşte valoarea sinelui mai mult în termenii utilizării gândirii şi mâinilor. Deşi în general se consideră c ă disfuncţia fizică generează numai reacţii psihologice negative şi distructive, aceasta afirmaţie nu este în totalitate adevărată. Astfel : - disfuncţia poate fi privită uneori ca o „pedeapsă meritată”, în special dacă unui

este

asociată

unei

încercări

nereuşite

de

suicid,

sau

comportament asocial, sau cu moartea unei alte persoane - această atitudine poate recompensa dorinţele masochiste şi, în mod paradoxal, poate duce la o stare de bine - disfuncţia poate fi interpretată ca o confirmare finală a lipsei de valoare a sinelui şi poate precipita suicidul, sau o reacţie psihotică - persoana care şi-a dorit dependenţa de cineva care să aibă grijă de ea, asigurându-i apariţia

un

confort

relativ,

poate

fi

satisfăcută

prin

disfuncţiei - dorinţele exhibiţioniste şi nevoia de a manipula/controla alte persoane, pot fi satisfăcute prin apariţia disfuncţiei fizice. - disfuncţia poate fi folosită de unii indivizi ca un mijloc de exprimare a ostilităţii sau de evitare a responsabilităţilor Invers, apariţia disfuncţiei fizice poate duce la o atitudine constructivă : schimbarea vieţii oferind oportunităţi sociale şi profesionale, care nu au fost relevate individului înainte de apariţia disfuncţiei fizice. Nu s-a dovedit că tipuri de personalitate particulare sunt asociate cu disfuncţii specifice, sau că severitatea şi tipul disabilităţii ar fi corelate cu gradul adaptării psihologice.

4

Reacţiile societăţii faţă de disfuncţia fizică Atitudinea atitudinea

altor

persoane

faţa

de

disabilitatea

fizică

influenţează

individului faţă de propria persoană. a

Un handicapat fizic gândeşte despre sine în termeni de deprecierea

propriei persoane. Puţini oameni se simt într-adevăr bine în compania handicapaţilor, inclusiv a persoanelor cu diverse malformaţii fizice. Neacceptarea

handicapaţilor

se

manifestă

printr-o

atitudine

negativă

„înrădăcinată” în persoanele non-handicapate. Este vorba despre o rezistenţă, un refuz de a intra în inter-relaţie socială, în diferite grade, cu un handicapat, pe care îl ostracizează. Prezenţa handicapaţilor constituie o „ameninţare” pentru indivizii nonhandicapaţi, în ceea ce priveşte propria vulnerabilitate faţa de o eventuală disabilitate. Pentru a evita acest sentiment de ameninţare, non-handicapatul respinge sau evită contactul cu persoana cu handicap sau malformaţie. Unele din originile atitudinilor negative faţa de handicapatul fizic pot fi regăsite în mass-media şi în literatură. Astfel, eroii nobili şi buni sunt sănătoşi fizic şi psihic, în timp ce personajele negative sunt deseori portretizate ca având trăsături urâte, sau o anumită infirmitate; aşadar, se creează o legătură între