Compendio de Medicina Interna Cruz-Elizalde

Resúmenes y Apuntes Cuarta Edición

Edición

Jaime Cruz F. Lorenza Elizalde R.

Cuarta Edición

EDITORES

Jaime Cruz Fuentes Lorenza Elizalde

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Isidora Dubournais

2013 Impresiones Digitales

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Cardiología

Síntomas y Signos Cardiovasculares Electrocardiografía Fármacos utilizados en patología cardiovascular Bradiarritmias Taquicardias Supraventriculares Arritmias Ventriculares Angina Crónica Estable Síndrome Coronario Agudo Sin elevación de ST Infarto Agudo del Miocardio con elevación de ST Complicaciones de Infarto Agudo del Miocardio Insuficiencia Cardiaca Hipertensión Arterial Valvulopatías y enfermedades relacionadas Endocarditis Infecciosas Miocarditis y Miocardiopatías Enfermedades Pericárdicas Enfermedades de la Aorta Edema Pulmonar Agudo Jaime Cruz Lorenza Elizalde Isidora Dubournais

DOLOR TORÁCICO El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta a un Servicio de Urgencias. Existen múltiples causas de dolor torácico, muchas de las cuales no requieren ingreso hospitalario. El problema más importante a la hora de evaluar un dolor torácico estriba en diferenciar patología potencialmente mortal de molestias torácicas que no comprometen la vida del enfermo. Evaluación del dolor torácico Se basa en la clínica, exploración física y algunas exploraciones complementarias básicas, entre las que el electrocardiograma (ECG) ocupa un papel relevante. Es fundamental la realización de una Historia Clínica cuidadosa, recogiendo datos referentes a: 1. Factores de riesgo cardiovascular: 2. Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. 3. Antecedentes de infección 4. Fármacos utilizados 5. Antecedente de inmovilización: que haría sospechar TEP. 6. Características del dolo 73 Es obligado realizar una adecuada exploración física en los 5 minutos siguientes a la llegada del paciente, evaluar: 1. Estado general. 2. Signos vitales 3. Evaluación de yugulares 4. Auscultación cardíaca: en busca de soplos, roce pericárdico y tercer o cuarto ruido 5. Palpación torácica: encaminado a reproducir el dolor (orienta a patología osteomuscular). 6. Inspección torácica: en busca de lesiones dérmicas de Herpes Zoster o la presencia de contusiones. 7. Auscultación pulmonar: la presencia de crepitantes unilaterales orienta a neumonía, si son bilaterales hacia edema agudo de pulmón 8. Exploración abdominal 9. Exploración de EEII: palpar los pulsos periféricos, buscando asimetría que orientaría a disección de aorta (Disección Ao). Descartar TVP Pruebas complementarias Hemograma Puede descubrir la presencia de anemia intensa (que justificaría el dolor torácico) o leucocitosis con desviación izquierda (que impresionaría de proceso

infeccioso). Bioquímica Solicitar fundamentalmente enzimas como CK, CK-MB, troponinas, amilasa según sospecha clínica, ECG Un ECG normal no excluye un proceso grave. Rx tórax Busca infiltrados (neumonía, EAP), derrame pleural, línea de neumotórax, etc. Tomografía axial computarizada Se solicita ante sospecha de TEP, patología aórtica aguda, aneurisma de aorta torácico o abdominal. Ecocardiograma Ecografía abdominal Ante sospecha de proceso de origen intraabdominal (colecistitis, pancreatitis, abscesos). 74 Las características clínicas del dolor permiten distinguir diferentes perfiles clínicos, los cuales orientan a sus posibles causas. Estos perfiles se indican a continuación. PERFIL ISQUÉMICO Angina de pecho: frecuentemente opresivo, retroesternal o precordial con irradiación a brazo izquierdo, derecho o mandíbula, con una duración inferior a 20 minutos. Desencadenado con el ejercicio o estrés. Mejora con nitroglicerina, no varía con los movimientos respiratorios ni la postura. Suele asociarse a cortejo vegetativo importante (sudoración fría, náuseas y vómitos). Infarto de miocardio: de similares características al previo, pero de mayor duración, que no cede con el reposo ni nitroglicerina. PERFIL PLEURÍTICO: dolor punzante, de localización costal que puede irradiarse a cuello, que aumenta con la inspiración. Neumotórax: El paciente suele ser joven, delgado, fumador. Dolor repentino, de localización en zona costal lateral, que se asocia a respiración superficial y disnea. Neumonía: asociado a fiebre y tos con expectoración purulenta. TEP: antecedentes de inmovilización o de TVP. Dolor punzante, repentino, intensificado con la tos y la respiración. Se asocia con respiración entrecortada, disnea, tos, hemoptisis, síncope o palpitaciones. PERFIL OSTEOMUSCULAR: dolor insidioso, persistente, muy 6

localizado. Duración variable (incluso de días o semanas). Exacerbado con la tos y movilización. Se asocia con traumatismo. 4.- OTROS: Perfil de patología aórtica aguda: antecedentes de dolor súbito, intenso. En caso de disección aórtica puede asociarse a síncope, déficits neurológicos o insuficiencia aórtica, según avanza la disección.

Perfil esofágico: antecedentes de reflujo, disfagia o hernia de hiato. Duración variable. Se agrava con la ingesta, mejora con antiácidos. Perfil psicógeno: antecedentes de ansiedad. Duración variable (horas) con exacerbaciones. Se asocia a hiperventilación (parestesias) y palpitaciones. Perfil pericárdico: antecedentes de infección respiratoria IAM o uso de determinados fármacos. Dolor punzante, se agrava con la respiración y mejora inclinándose hacia delante o con la sedestación.

75 Causas de Dolor torácico CARDIOVASCULARES Isquémicas Síndromes Coronarios Agudos Angina estable Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Estenosis aórtica Insuficiencia aórtica PLEUROPULMONARES Embolismo pulmonar Neumotórax Neumomediastino Hipertensión pulmonar Infecciosas Traqueobronquitis Neumonía/absceso Pleuritis Tumores Broncopulmonares Metástasis pleurales Mesoteliomas Tumores mediastínicos Trauma Hematoma Fisura/fractura

No isquémicas Aneurisma disecante de la aorta Pericarditis Miocarditis Alteraciones valvulares Rotura de cuerda tendínea DIGESTIVAS Rotura esofágica Reflujo gastroesofágico Espasmo esofágico difuso Patología ulcerosa Patología biliopancreática Alteraciones en la motilidad intestinal MUSCULOESQUELETICAS Costocondritis/Síndrome de Tietze/Xifoldalgia Cervicoartrosis/radiculopatías Herpes zoster Contracturas musculares Fracturas/tumores óseos PSICOGENAS Ansiedad/depresión Síndromes de hiperventilación

Fernandez. Manual de Actuación de Urgencias H. Toledo

SINCOPE Síndrome clínico que se caracteriza por la pérdida brusca y transitoria de conciencia, no traumática; asociado a incapacidad de mantener el tono postural, debido a un trastorno reversible de la función cerebral. Es un problema común, la incidencia aumenta con la edad. En los servicios de urgencia el sincope corresponde a un 3-8% de las consultas; es un 2% de los ingresos hospitalarios y cerca de un 4% de los ingresos anuales a UCI.

metabólica: Actividad eléctrica: cuadros convulsivos o neuronales. Vascular: disminución de flujo sanguíneo local o sistémicos (a través de barorreceptores y mecano receptores) Toxico-metabólico: hipoxia, hipoglicemia, tóxicos, medicamentos, etc. Todos estos trastornos deben ser reversibles y transitorios para manifestarse como un sincope.

Fisiopatología La Formación Reticular (FR) en el tronco encefálico se encarga de mantener la conciencia. La FR puede ser afectada por actividad eléctrica, vascular, tóxico-

Etiología La identificación de la etiología es importante principalmente por el pronóstico asociado, aunque el síncope de causa desconocida bordea el 30%. 7

La causa más frecuente es la vasovagal (neurocardiogénico), pero el síncope cardiogénico es más importante y necesita rápida identificación, ya que se asocia a mayor mortalidad y riesgo de muerte súbita. (Mortalidad 30% el primer año y 50% al quinto año) Neurocardiogénico Vasovagal Hipotensión ortostática Hipovolemia Diuréticos Vasodilatadores Cardiovascular Arritmias TPSV Bloqueo atrioventricular WPW Mecanica Mixoma Trombosis de valvula protésica Infarto del Miocardio Tamponamiento pericárdico Estenosis aórtica Disección aórtica Ruptura de aneurisma aórtico Neurológico TIA/ACV Insuficiencia vertebrobasilar Migraña Aproximación Diagnóstica Está dirigida a la identificación de la causa del episodio sincopal y exclusión de otros desórdenes de conciencia. Las herramientas más importantes para lograr estos objetivos son la anamnesis, examen físico (identifican casi un 45% - 50% de las causas) y el electrocardiograma (a todos los pacientes) Es importante evaluar: Situación en que ocurre el evento, pródromo, estados post-evento, síntomas y signos asociados, antecedentes médicos, medicamentos y tóxicos, antecedentes familiares.

El electrocardiograma es diagnóstico hasta en 10%. Aproximadamente un 50% de los pacientes tienen un electrocardiograma alterado: anomalías en la conducción, infarto miocárdico e hipertrofia ventricular. Como alternativa, en el caso de que la sospecha de síncope cardiogénico arrítmico es alta se puede solicitar un holter de arritmias. También se puede realizar til test. (o prueba de la mesa: en la que se estimula la aparición de síncope al variar la posición del paciente) El estudio de laboratorio raramente es diagnóstico; hemograma, electrolitos, glucosa, nitrógeno ureico y creatinina son los más útiles. Recomendaciones de hospitalización - Pacientes ancianos: mayor prevalencia de cardiopatía, enfermedades pulmonares, metabólicas y polifarmacia. - Antecedentes de patología cardiovascular o en los pacientes en que se sospecha. Manejo Urgencia a. Reposo en cama. b. Elevar las extremidades inferiores durante 30 segundos c. Determinar la presión arterial y el pulso. d. Si no hay recuperación del estado de conciencia, estirar el cuello del paciente y elevar la mandíbula inferior para impedir que la lengua se desplace hacia atrás y bloquee las vías aéreas. e. Al recuperar la conciencia el paciente, debe levantarse con lentitud. f. Tomar ECG Tratamiento definitivo Depende de la causa del síncope. En la hipotensión ortostática se pueden permitir dietas altas en sal. El síncope del seno carotídeo suele tratarse con fármacos simpaticomiméticos como el sulfato de efedrina administrado por vía oral. Es útil también la atropina durante periodos cortos. Sabatine S. Pocket Medicine 4ª Edicion

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Es el registro de la actividad eléctrica del corazón. Su principal utilidad es diagnosticar las alteraciones de generación y conducción del estímulo, en segundo término se incluyen las alteraciones producidas por la cardiopatía isquémica. Calibración El Papel usado es una cuadrícula milimetrada; cada 5 mm hay una línea más gruesa, corre a 25 mm/s, por lo tanto: cada cuadrado pequeño en vertical representa voltaje, cada milímetro significa 0,1 mV. En el plano horizontal se representa tiempo, en donde cada cuadrado pequeño de 1 mm son 0,04 segundos, cada 5 mm se encuentra una línea gruesa que demarca un cuadrado grande de 0,2 segundos.

ECG NORMAL

Depolarización Auricular: Orden de despolarización 1. AD y nodo AV 2. AI El Vector de despolarización va de derecha a izquierda; de atrás hacia delante y de arriba hacia abajo (es paralela a la derivación D2). Depolarización de los ventriculos Vectores de despolarización Los vectores más importantes son los primeros dos: 1. Vector septal: De izquierda a derecha, de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante. 2. Vector de pared libre: De derecha a izquierda, de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante. 3. Vector de las masas paraseptales altas cercanas atrios: De izquierda a derecha, de abajo hacia arriba y de delante hacia atrás.

Según los vectores de depolarización será la morfología normal de las derivaciones, la desviación inicial será depeniendo del primer vector y el resto del QRS será dependiente del segundo vector. En las derivaciones precordiales, la morfología será: V1-V2: rS V5-V6: qRs

DERIVACIONES DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL Derivaciones bipolares D1: Diferencia de potencial entre brazo izquierdo (+) y derecho (-) D2: Diferencia de potencial entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-) D3: Diferencia de potencial entre pierna izquierda (+) y brazo izquierdo (-) Derivaciones monopolares aVR: Brazo derecho aVL: Brazo izquierdo aVF: Pierna izquierda

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V7: Intersección del 5º espacio línea axilar posterior V8: Intersección del 5º espacio línea medio escapular, inferior de la escápula V9: Intersección del 5º espacio línea paravertebral izquierda.

DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL Derivaciones precordiales monopolares V1: Intersección del 4º espacio intercostal derecho con el borde derecho del esternón V2: Intersección del 4º espacio intercostal izquierdo con el borde izquierdo del esternón V3: Entre V2 y V4 V4: Intersección del 5º espacio intercostal izquierdo y la línea medioclavicular V5: Intersección del 5º espacio intercostal izquierdo y la línea axilar anterior V6: Intersección del 5º espacio intercostal izquierdo y la línea axilar media

intercostal izquierdo y la intercostal izquierdo y la a la altura del ángulo intercostal izquierdo y la

Relación anatómica de las derivaciones II, III, Avf Superficie inferior V1- V4 Superficie anterior I, aVF, V5-V6 Superficie lateral aVR, V1 Aurícula derecha y cavidad de VI.

ONDAS EN EL ELECTROCARDIOGRAMA Onda P Refleja la depolarización auricular. Su duración normal es menor a 0,12 seg y la amplitud menor a 0,25mV (2,5 mm). Siempre es positiva en I y II, es invertida en aVR y puede ser isodifásica en V1. Para determinar la existencia de alguna patología es recomendable ver la derivación II. La onda está formada por un componente derecho inicial y un componente izquierdo, la alteración de estos componentes permite ver el crecimiento de las cavidades auriculares.

Intervalo PR Refleja la duración de la conducción a través del nodo AV y el haz de Purkinje. Se mide desde el inicio del P hasta el inicio del complejo QRS, su duración normal varía entre 0,12 a 0,20 seg. Aumenta en los bloqueos AV de 1er grado y disminuye en los trastornos como el Wolf-Parkinson-White. Complejo QRS Despolarización de los ventrículos Duración: 0.06 y 0.10 s R: Primera onda positiva del complejo Q: Primera deflexión negativa después de la onda P. S: Primera deflexión negativa después de la onda R. QS: Cualquier onda totalmente negativa Si la onda del complejo es < 5 mm se nombra con letra minúscula y con letra mayúscula si es > 5 mm En V3 el QRS es isodifásico. La onda T siempre debe ser concordante con el complejo QRS (si QRS es negativo la onda T deber ser negativa y viceversa)

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Ondas Q Las ondas normales son inferiores a 0,03 (s) y se puede encontrar en las derivaciones V1 a V3. Es patológica cuando mide más de 1/3 del QRS. Onda T Repolarización ventricular, las mujeres premenopáusicas pueden tener alteraciones en la onda T sin que ello signifique la presencia de una patología.

Intervalo QT Conjunto de la despolarización y la repolarización de los ventrículos Se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta cuando la frecuencia cardíaca es alta y se alarga cuando es baja Duración  ≤  0,44  s

Onda U Onda positiva que sigue a la onda T (repolarización de los músculos papilares) Segmento ST Período de inactividad que separa la despolarización ventricular de la repolarización ventricular. Se mide desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T y es un segmento isoeléctrico. Punto J: Punto de unión entre el final del complejo QRS y el segmento ST.

Interpretación del Electrocardiograma Orden en la interpretación del ECG 1) Estandarización (25 mm/s; 1 cm = 1 mV) 2) Ritmo 3) Frecuencia cardíaca 4) Eje 5) Onda P e intervalo PR 6) Complejo QRS 7) Onda T, Intervalo QT y segmento ST.

ritmo cardíaco está irregular. Otras formas son: 300 dividido por el número de cuadrados grandes que hay entre 2 QRS (da una idea gruesa) 1500 dividido por el número de cuadrados chicos entre 2 QRS

Ritmo Para estimar el ritmo cardiaco se necesita un registro largo   de   una   derivación,   por   ejemplo   DII   (“DII   largo”), que generalmente nos permite ver bien la onda P. El  termino  “ritmo  sinusal”  es  usado  cuando  el  ritmo  se   origina del nodo sinusal y se conduce hacia los ventrículos.

El eje eléctrico, se calcula utilizando el eje de Bailey (imagen arriba), existen varios métodos, uno que considero simple es revisando la derivación DI y aVF para determinar el cuadrante hacia donde se dirige el eje de los ventriculos. Cuando la derivación DI es positiva asegura que el eje está entre -90° y +90° Cuando aVF es positiva quiere decir que el eje está entre 0° y +180°. El eje normal debe estar entre -30° y +90°, para determinar el eje exacto hay que considerar no solamente el eje DI y aVF, además se debe determinar la derivación isodifasica que se encuentra perpendicular al eje. Se considera desviado a la derecha cuando es eje es mayor a +90° y desviado a la izquierda cuando es menor a 30°

Frecuencia Cardiaca La frecuencia cardiaca es posible calcularla contando las ondas R en tres segundos en el ECG y luego se multiplican por 20, esto es particularmente útil cuando el

Eje eléctrico

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CRECIMIENTO DE CAVIDADES Crecimiento auricular derecho (Onda P pulmonar) Aumento de la amplitud de la onda P por incremento de tamaño del componente derecho, la amplitud es superior a 0,25 mV en la derivación II. Desviación a la derecha del eje de la onda P. P positiva inicial immportante en V1.

Crecimiento Ventricular izquierdo El más importante es el criterio de Sokolow-Lyon: en donde la amplitud de la onda R de las derivaciones V5 y V6 sumada a la amplitud S en la derivación V1 resultan mayor a 3,5 mV. (igual a 35 mm.) Y al sumar la onda la onda S en V2 en vez de V1 resulta mayor a 4,3 mV (43 mm). ST- T oponente: cuanddo se presenta, se establece una fuerte sospecha de sobrecarga del ventrículo izuierdo. También suele haber desviación del eje a la izquierda

Crecimiento auricular izquierdo Hay aumento de la amplitud del componente izquierdo de la onda P (aumeno del ancho de P), por lo que se crea una onda bifásica (en doble lomo) con una duración superior a 0,12 (s) con una desviación a la izquierda de su eje. P negativa final importante en V1

Crecimiento Ventricular izquierdo 12

Crecimiento ventricular derecho Desviación del eje de QRS a la derecha Aumento del voltaje de las ondas R en V1-2 Índice de Lewis < 14 mm Patrón clásico de TEP: S1Q3T3

BLOQUEOS DE RAMA BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA

Es 2 a 3 veces más común que el bloqueo de rama izquierda. Puede darse en personas sanas, su incidencia es de un 10 a 15% en los pacientes sobre 80 años. No hay conducción en la rama derecha, pero el septum es depolarizado por la rama izquierda, lo que provoca una onda R en las derivaciones de ventrículo derecho (V1) y una pequeña onda Q en las derivaciones de ventrículo izquierdo (V6), luego se produce la excitación normal del ventrículo izquierdo que está indemne creando una onda R en V6 y una onda S en V1. Toma más tiempo de lo normal excitar el ventrículo derecho debido a la falla en la conducción, entonces lo hace después del ventrículo izquierdo lo que provoca una nueva onda R (R´) en V1 y una gran onda S en V6.

En un bloqueo de rama derecha, por lo tanto se puede esperar encontrar: Duración del QRS mayor a 0,12 segundos Onda rsR´, rSR´, rsr´ en V1 y V2 (derivaciones derechas) S ancha mayor a 0,4 (seg.) en V6 y I Inversión de onda T en V1 y V2 y alta en V5, V6 y I Generalmente el eje está normal Si se encuentra un BCRD hay que pensar en una alteración septal, pero, por sobre todo, hay que recordar que no hay tratamiento específico ni tampoco es necesario derivar a especialista. BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA

Se asocia casi siempre a enfermedades cardiacas, su prevalencia es muy baja (0,01%) por lo que siempre debe ser estudiado. 13

Si la conducción de la rama izquierda falla, la excitación del septum se produce desde la derecha a la izquierda (provocando un vector en esa dirección), causando una pequeña onda Q en las derivaciones derechas (V1) y una R pequeña en las derivaciones izquierdas (V6). El ventrículo derecho se depolariza antes que el izquierdo, y cuando este último logra depolarizarse creará otra onda R grande en V6 y una S en V1. La onda creada en V6 suele ser empastada porque el impulso viaja lentamente. El bloqueo de rama izquierda se ha relacionado también con una onda T invertida en I, V2, V5 y V6. No puede haber onda Q en V5, V6 o I, lo que dificulta el diagnóstico de infarto al miocardio. En el bloqueo de rama izquierda se puede encontrar: Duración de QRS mayor a 0,12 segundos Onda R ensanchada y empastada en V5, V6 y aVL Ausencia de onda Q en I, V5 y V6 Eje normal

Si se encuentra un BCRI se debe pensar en estenosis aórtica o enfermedad isquémica, pero si el paciente está asintomático, no es necesario tratar. Si el paciente ha tenido dolor torácico y se encuentra BCRI se debe pensar en infarto al miocardio y se debe realizar trombólisis. HEMIBLOQUEOS IZQUIERDOS

Hemibloqueo Izquierdo anterior Mucho más frecuente que el posterior. Duración del QRS entre 0,1 y 0,12 s. Hiperdesviación del eje cardíaco a la izquierda entre -45º y -75º Complejos qR empastados en D1 y aVL Complejos rS empastados en D2, D3 y aVF Hemibloqueo Izquierdo posterior Duración del QRS entre 0,1 y 0.12 s Hiperdesviación del eje cardíaco a la derecha entre +90º y +120º Complejos rS empastados en D1 y aVL Complejos qR empastados en D2, D3 y aVF Castellano, Electrocardiografía ECG Fast Incredibly Quick Hampton. ECG Made Easy Harrison Medicina Interna 17° Ed Morris. ABC of Clinical Electrocardiography

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Nitratos Se transforma en oxido nítrico haciendo su efecto sobre el musculo liso, disminuyendo su concentración intracelular de calcio via guanilatociclasa produciendo vasodilatación venosa, coronaria y arterial. En el infarto agudo al miocardio disminuyen el trabajo cardiaco, síntomas y dolor. Pierden eficacia con la administración prolongada (generalmente sobre 24 hrs por BIC) por tolerancia debido a que óxido nítrico consume grupo sulfhidrilo, cuyos depósitos celulares se agotan con su utilización prolongada. Efectos secundarios: cefalea pulsátil, rubeosis, hipotensión, taquicardia, síncope. Nitroglicerina Isosorbide Nitroprusiato

Antagonistas del Receptor AT1 del Angiotensina II

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Al inhibir la enzima convertidora de angiotensina producen una vasodilatación arterial y venosa, también contribuyendo a su efecto la disminución de la retención de sal y agua. Otros de sus efectos beneficiosos son la atenuación de la remodelación del ventrículo izquierdo y la disminución de la proteinuria, efecto que se logra debido a que sin Angiotensina II no se contrae la arteriola eferente en el glomérulo renal y se disminuye la presión intraglomerular. Mejoran la sobrevida en pacientes con insuficiencia cardiaca. Efectos adversos: Hipotensión arterial, Hiperkalemia, Insuficiencia renal, Tos. Tembién pueden presentar angioedema y agranulocitosis.

Se bloquea el receptor AT1 porque está relacionado con vasoconstricción, proliferación vascular, secresión de aldosterona, hipertrofia de miocito, aumento del tono simpático, al contrario del receptor AT2 que no se bloquea pues tiene efecto vasodilatador y de antiproliferación. Suelen usarse como alternativas a los IECA, no tienen como efecto adverso la Tos pues no se acumula bradicinina.

Antialdosterónicos Existen 2 tipos, los antagonistas de los receptores mineralocorticoides (Espironolactona) y los inhibidores directos del transporte de sodio (amilorida y triamtereno) Son diuréticos débiles, contraindicados en insuficiencia renal por riesgo de hiperkalemia. La Espironolactona es un antagonista del receptor nuclear de la aldosterona en el túbulo colector. Aunque es bastante específico, también boquea parcialmente el

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receptor androgénico nuclear por lo que puede formar ginecomastia.

Diuréticos Tiazidas

Bloquean el canal Sodio-Cloro en el Túbulo contorneado distal, provocando la excreción de estos electrolitos. Con VFG menor a 40 ml/min tienen escasa eficacia, salvo la metolazona (Pavedal®)

Digitálicos Los digitálicos producen dos efectos principales: inótropos positivos y Cronótropos negativos, en particular en los pacientes con fibrilación auricular. . Desde el punto de vista electrofisiológico produce prolongación del período refractario del nódulo A-V, especialmente por aumento del tono vagal. A nivel celular, el efecto principal de los digitálicos es la inhibición de la "bomba de Na+" (Na+-K+ ATPasa), lo que produce una menor salida activa de Na+ durante el diástole y un aumento de su concentración intracelular. Esto produce un mayor intercambio Na+-Ca++, lo que se acompaña de un aumento de la disponibilidad de Ca++ en la unión actino-miosina y secundariamente, de la fuerza contractil.

Hidroclorotiazida Metolazona (Pavedal ®) Diuréticos de Asa

Los más potentes, bloquean el canal Sodio-Potasio2Cloro en asa ascendente gruesa de Henle, por lo que no permite la reabsorción de estos electrolitos. Siguen siendo eficaces hasta las fases finales de la insuficiencia renal crónica

Adicionalmente, el aumento del Na+ intracelular puede producir cambios en el potencial de reposo, en la excitabilidad y en la velocidad de conducción de las fibras cardíacas, fenómenos que explican los efectos benéficos y tóxicos de estas drogas. La mayoría de los digitálicos se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad que varía entre el 65% y 100%. La Digoxina tiene una vida media de 1,6 días, es filtrada por los glomérulos y eliminada por los túbulos renales. En condiciones de función renal normal, el 85% es excretada por la orina y un 15% por la vía biliar. Alcanza una concentración estable después de 5 días de administrar la misma dosis. En presencia de una filtración glomerular disminuida se reduce la eliminación de la digoxina y se puede alcanzar niveles tóxicos con dosis habituales. 16

La Digoxina tiene una vida media de aproximadamente 5 días; se metaboliza de preferencia en el hígado y sólo un 15% se elimina por el riñón. Para alcanzar un nivel estable, se requieren de tres a cuatro semanas de dosis de mantención. El Cedilanid es un digitálico de acción rápida, de pobre absorción intestinal, por lo que sólo se utiliza por vía endovenosa. Su efecto se inicia a los pocos minutos de su administración y alcanza su máximo a los 20-30 minutos. En otros aspectos es muy similar a la Digoxina.

El tratamiento de la intoxicación digitálica consiste principalmente en suspender la droga y normalizar los niveles de potasio plasmático. Los digitálicos habitualmente producen un ligero desnivel negativo del segmento ST en el ECG, lo que se ha llamado signo de "acción digitálica". Este hallazgo no corresponde a intoxicación digitálica y debe diferenciarse de fenómenos isquémicos o de sobrecarga del ventrículo izquierdo.

Antiarritimos Clase I

Estabilizadores de membrana, bloquean canales de sodio y disminuye la velocidad de la fase 0 del potencial de acción cardiaco bajando la velocidad de conducción.

Intoxicación digitálica.

Numerosos factores acentúan sus efectos indeseables, como por ejemplo: hipopotasemia, isquemia miocárdica, edad avanzada, hipotiroidismo, etc. El uso combinado con otras drogas antiarrítmicas, tales como Quinidina, Amiodarona o Verapamil, también facilitan la intoxicación digitálica. Los síntomas de intoxicación digitálica incluyen manifestaciones generales, (decaimiento, anorexia, nauseas y vómitos, etc.) y una gran variedad de arritmias. Los síntomas generales son secundarios a efectos neurológicos centrales y las arritmias debidas los cambios sobre el potencial de acción. La arritmia más frecuente es la extrasistolía ventricular, simple o compleja. También se pueden observar bloqueos A-V (con ST en forma de cuchara) y bloqueos sino-auriculares. La arritmia más característica de intoxicación digitálica es la taquicardia paroxística auricular con bloqueo A-V. Los niveles plasmáticos de digitálicos sirven para confirmar o descartar una intoxicación cuando están definitivamente bajos o altos, pero no resuelven el problema en los casos intermedios, porque se puede presentar intoxicación en presencia de niveles clínicamente aceptables.

Se dividen según su velocidad de disociación con el canal de sodio en Tipo Ia intermedia, Ib rápida, Ic lenta. Ia Además de su efecto sobre el canal de sodio, inhiben repolarización con potasio, alargando el potencial de acción y QT, son inótropos negativos - Quinidina - Procainamida Ib -

Lidocaína

Ic Disminuye velocidad de conducción en las fibras de Purkinje, utilizados en cardioversión - Propafenona - Flecainida

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Clase II

Clase IV

Betabloqueadores Bloquean receptores adrenérgicos produciendo disminución de contractibilidad y frecuencia cardiaca, de esa forma bajan la demanda de oxígeno miocárdico y tienen efectos antianginosos. Disminuyen la velocidad de depolarización diastólica en fibras de conducción lenta (nodo sinusal y NAV) Los betabloqueadores tienen metabolismo renal o hepático según su hidrosolubilidad, son hidrosolubles y se excretan por via renal el atenolol y liposolubles son el propanolol y metoprolol. No solo tienen efectos betabloqueadores, hay alguno no selectivos que tienen efecto bloqueador sobre receptores alfa1 como el Carvedilol y Labetalol. Son beta1 selectivos el atenolol, metoprolol, Bisoprolol y el esmolol. El propanolol no es B1 selectivo.

Antagonistas del Calcio

El efecto más frecuente de los betabloqueadores son la astenia, bradicardia, bloqueos atrioventricular, broncoespasmo.

No dihidropiridinas Producen bradicardia y son utilizados como antiarrítmicos pues bajan la velocidad de conducción atrioventricular y aumentan periodo refractario. Con estos efectos reducen el consumo de oxígeno miocárdico. Verapamilo, Diltiazem El Verapamilo tiene mayor efecto inótropo (-) y menos efecto vasodilatador que el Diltiazem. No se deben usar junto a betabloqueadores por bradicardia.

Clase III

Amiodarona Bloquea canales de potasio, disminuye la velocidad de Repolarización, alarga el potencial de acción y periodo refractario, prolonga QT. No afectan canal de Sodio Tiene lento inicio de acción (2-3 días) y larga vida media de 6 meses. Se metaboliza en el hígado por lo que no se debe usar en insuficiencia hepática. El metabolismo renal no es significativo. Cruza la placenta y está presente en la leche materna. También está contraindicado en disfunción del nodo sinoatrial y uso de marcapaso. Efectos adversos: Bradicardia en ancianos, hipotiroidismo, toxicidad pulmonar, fotosensibilidad Sotalol

Su efecto es bloquear los canales de calcio celulares provocando vasodilatación al actuar sobre el músculo liso vascular, especialmente en arteriolas, y disminuyen la fuerza de contracción en las células cardiacas, reducen descarga sinusal. Hay 2 grupos principales las dihidropiridina y las no dihidropiridinas. Dihidropiridinas Tienen efectos vasodilatadores periféricos (arteriolares y coronarios) y casi nada de efecto inótropo negativo. Son especialmente eficaces en los ancianos en el manejo de la hipertensión arterial. Nimodipino, Nifedipino, Amlodipino.

Efectos secundarios: Cefalea, hipotensión, bradicardia y aumentan edema.

Adenosina Nucléosido endógeno de vida media corta que deprime conducción en nodo atrioventricular NEJM 2007 CTO 8° Manual Dr. Fajuri PUC 2009 Manual de Cardiología 4to año PUC Dr. Martinez. Farmacología Cardiovascular PUC

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Una arritmia es una alteración del ritmo cardiaco, cambio de lugar de iniciación o secuencia de la actividad cardiaca que se aparte de lo normal. Normalmente el ritmo se origina en el nodo sinusal y se conduce por todas las estructuras cardiacas por vías normales. Las bradiarritmias son hallazgos electrocardiográficos frecuentes, la mayoría son asintomáticos y no requieren tratamiento, pero pueden ser malignas y necesitan tratamiento precoz. La isquemia es una causa aguda importante de arritmias potencialmente peligrosas.

BRADICARDIA SINUSAL Se observa normalmente en el sujeto vagotónico y atletas, También suele presentarse en casos de hipertensión endocraneana, ictericia o hipotiroidismo y en pacientes con infarto del miocardio de localización diafragmática. Por último puede ser expresión de una enfermedad del nódulo sinusal.

Generalmente no requiere terapia. No existen alternativas farmacológicas recomendables para el manejo a largo plazo de una bradicardia sinusal sintomática. En casos agudos con alteraciones hemodinámicas (ej.: asociada a IAM), la atropina puede revertir la arritmia Cuando la bradicardia sinusal es severa y persistente, no atribuible a una causa corregible se requiere implantar marcapasos definitivo, es preferible uno de estimulación bicameral. Manual Fajuri

Manejo

ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL Etiología Puede ser intrínseca o extrínseca. Las causas extrínsecas son a menudo reversibles y deben ser corregidas antes de considerar el implante de un marcapaso. La causa más frecuente de disfunción extrínseca son los fármacos que ejercen acciones en el sistema autónomo, afectan la automaticidad o conducción del impulso cardiaco, se incluyen betabloqueadores, antagonistas del calcio, digoxina y drogas antiarrítmicas. Otras causas extrínsecas incluyen hipotiroidismo, apnea del sueño, hipotermia, hipoxia y aumento de la presión endocraneana. La disfunción intrínseca es de naturaleza degenerativa (más frecuente), se caracteriza por reemplazo fibroso del nódulo sinusal o de sus conexiones a la aurícula. La enfermedad coronaria aguda o crónica pueden asociarse con disfunción del nódulo sinusal aunque en el caso del IAM inferior esta anormalidad es transitoria. Otros pueden ser la pericarditis, miocarditis y cuadros de carditis asociada con LES, AR y desórdenes mixtos del tejido conectivo. Clínica La presentación más dramática es el síncope. El mecanismo del síncope es una pausa súbita en la formación del impulso sinusal o bloqueo de salida. La pausa en la

actividad del nódulo sinusal es acompañada frecuentemente por una respuesta inadecuada, retardada o ausente del marcapaso de escape subsidiario en la unión aurículo ventricular o miocardio ventricular, lo cual agrava las consecuencias hemodinámicas. No obstante, en varios pacientes, las manifestaciones clínicas de la enfermedad del nódulo sinusal son más insidiosas y se relacionan a una inadecuada respuesta de la frecuencia cardiaca para las actividades de la vida diaria que puede ser difícil de diagnosticar. Diagnóstico Electrocardiográfico Se puede encontrar bradicardia sinusal, pausa/paro sinusal, bloqueo sinoatrial y síndrome de bradicardiataquicardia. Hay que tener en cuenta que los pacientes entrenados físicamente pueden tener un ritmo cardiaco bajo o presentar ritmos normales similares a la enfermedad del nodo. Bradicardia sinusal inapropiada es un ritmo originado en el nódulo sinusal con una frecuencia < 60/min. No aumenta adecuadamente con el ejercicio

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Pausas sinusales de hasta 3 segundos Paro sinusal ocurre cuando hay un cese transitorio de la formación del impulso en el nódulo sinoatrial y se manifiesta como una pausa prolongada sin onda P.

Síndrome Bradicardia-Taquicardia se caracteriza por bradicardia sinusal mezclados con taquicardia sinusal o fibrilación auricular paroxística.

Manejo Puesto que la disfunción del nódulo sinusal no se asocia con aumento de la mortalidad (salvo que se acompañe de comorbilidades importantes) el objetivo de la terapia es el alivio de los síntomas.

El implante de un marcapaso es la intervención terapéutica indicada en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal sintomática. Las consideraciones farmacológicas son de gran importancia en la evaluación y manejo de pacientes con esta condición. Fármacos como betabloqueadores, antagonistas del Ca y antiarrítmicos pueden desencadenar/agravar la disfunción del nódulo sinusal y deberían ser discontinuados previo a la decisión de implante de un marcapaso. En ciertas circunstancias, la bradicardia sinusal no requiere tratamiento específico o solo un apoyo temporal de la frecuencia. La bradicardia sinusal es común en pacientes con infarto agudo miocárdico inferior o posterior y puede ser exacerbada por activación vagal inducida por dolor o uso de drogas como morfina. La isquemia de la arteria del nódulo sinusal probablemente ocurre en síndromes coronarios agudos más típicamente en aquellos con compromiso de la arteria coronaria derecha, no obstante, aun en presencia de infarto miocárdico, los efectos sobre la función del nódulo sinusal son transitorios. En el caso de Síndrome Bradicardia-Taquicardia se debe agregar manejo anticoagulante. www.basesmedicina.cl Bradiarritmias Manual Dr. Fajuri PUC 2009

BLOQUEOS ATRIOVENTRICULARES Traducen un trastorno en la conducción desde los atrios a los ventrículos. Etiología Fisiológica o Fisiopatológica Incremento de tono vagal Fibrosis o esclerosis de sistema de conducción Miocarditis Cardiopatía congénita Familiar Hiperkalemia Lupus neonatal Iatrogénico Drogas Digitalicos Bloqueo de canales de Calcio Betabloqueadores Amiodarona Adenosina Cirugía cardiaca Arritmia por ablación de catéter Bloqueo AV de primer grado

El intervalo PR está anormalmente prolongado, mayor a 0,2 seg y 0,18 seg en niños. La onda P siempre se sigue de un complejo QRS. Se debe a una enfermedad

degenerativa idiopática. No requieren tratamiento, pues son asintomáticos, se recomienda la estimulación cardiaca con marcapaso cuando el intervalo PR supera los 0,3 seg.

Bloqueo AV de segundo grado

Implica que algunos impulsos supraventriculares no despolarizan los ventrículosMobitz 1- Wenckebach Hay una prolongación progresiva del intervalo PR antes del bloqueo de una onda P. Habitualmente se asocia a complejos QRS angostos. Su progresión al bloqueo AV completo es excepcional es por eso que no requiere estudio ni uso de marcapaso, a menos que hayan síntomas o sea un bloqueo intra o infrahisianos. Mobitz 2 Implica cardiopatía subyacente, daño estructural del nodo AV. Se caracteriza por intervalos PR que se van alargando progresivamente. Se asocia habitualmente a complejos QRS anchos. Cuando el bloqueo AV es 2:1 no se 20

puede clasificar con certeza si es Tipo I o II, el ancho de los QRS puede orientar a uno u otro. El bloqueo AV de segundo grado avanzado se refiere a dos o más ondas P bloqueadas, pero con algunas ondas P conducidas. Generalmente es permanente y tiene muy alto el riesgo de progresar a Bloqueo AV completo, requiere marcapaso definitivo.

Bloqueo AV completo (Tercer grado)

Atrio y ventrículos con ritmo independiente, por lo que P y el complejo QRS no tienen relación entre sí. Presenta fatiga o síncope, requiere marcapaso definitivo aunque su frecuencia de escape sea mayor a 40 lpm. UpToDate 2013

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Arritmias de frecuencia cardiaca mayor a 100 por minuto y de origen supraventricular (QRS menor a 0,12 segundos) A) Taquicardia Sinusal B) Taquicardia Auricular C) Taquicardia paroxística supraventricular D) Fibrilación Auricular E) Aleteo Auricular

TAQUICARDIA SINUSAL Aumento de impulsos generados por nodo SA como respuesta fisiológica para mantener el gasto cardiaco o en forma inapropiada por alteraciones del tono autónomo. Generalmente es secundario a un proceso metabólico, farmacológico u stress emocional. Las consecuencias clínicas dependen de la presencia de cardiopatía. Se caracteriza por tener un ritmo regular, eje normal y ondas P consistentes que preceden a todos los QRS. Su manejo es la corrección de la causa cuando sea posible. Puede emplearse betabloqueadores para minimizar la taquicardia.

desproporcionada de la frecuencia sinusal al estímulo que lo provocó. Se observa especialmente en mujeres sin cardiopatía estructural y probablemente el mecanismo es multifactorial. No es común, puede ser sintomática con mareos, síncope y palpitaciones. El dolor torácico, cefalea y dolor abdominal son comunes. La otra forma es la taquicardia postural ortostática. Manejo Debe ser dirigido a tratar la causa, suprimiendo estimulantes como café. Tabaco, drogas. En casos en que persista sintomático son útiles los betabloqueadores sin actividad simpaticomimética intrínseca como Propanolol, Atenolol, Nadolol o Bloqueadores de Canales de Calcio Cronótropos (-) como Verapamilo y Diltiazem en ausencia de contraindicaciones.

Existen 2 variedades importantes: La taquicardia sinusal inapropiada donde se observa una elevación

Manual Fajuri

TAQUICARDIA AURICULAR Impulsos originados desde foco ectópico auricular, relacionadas con alteración cardiaca estructural, EPOC, alteraciones hidroelectrolíticas o toxicidad por digitálicos. Raras en jóvenes o pacientes sin cardiopatía de base. Presentan ritmo atrial regular y ritmo ventricular variable. P no tienen morfología normal, pueden ser ocultadas por la T lo que les da una forma elevada antes de cada QRS. La onda T es visible distorsionada por la P.

Se maneja farmacológicamente con betabloqueadores y calcioantagonistas para reducir la frecuencia ventricular. El ECG sirve para localizar el foco ectópico y evaluar la ablación.

TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR Las taquicardias paroxísticas supraventriculares son ritmos rápidos y habitualmente regulares en los que alguna estructura por encima de la bifurcación del haz de His es necesaria para su mantenimiento.

Son arritmias de pronóstico benigno en cuanto a la vida, aunque es típico que sean sintomáticas y crónicamente recidivantes, por lo que producen cierto

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grado de invalidez. Suelen aparecer en sujetos sin cardiopatía estructural.

Iniciar con manejo con maniobras vagales como masaje carotideo (no hacer en caso de soplo carotideo o bilateral) Se puede iniciar con Adenosina 6 mg EV, luego 12 mg EV Si no resulta con el uso de Adenosina, agregar Verapamilo de 5 a 10 mg en bolo EV En casos sintomáticos recurrentes puede ser necesario ablación por catéter de una probable vía accesoria.

Manejo:

Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) Es provocada por una vía accesoria a la normal de conducción (haz de Kent), está asociado a ciertas malformaciones congénitas (Enfermedad de Ebstein). Presentar intervalo PR corto (menor a 0,12 seg): excitación ventricular es más precoz que en condiciones normales, ya que la vía accesoria conduce el estímulo de forma más rápida que a través del NAV y el haz de His. También pueden encontrarse ondas delta-QRS: depende de la cantidad de masa ventricular que se depolariza por la vía accesoria. Si hay un retraso de conducción AV, prácticamente todo el miocardio será excitado por el haz anómalo y por tanto todo el QRS llega a ser prácticamente una onda delta. El manejo de episodios agudos es con maniobras vagales. Si no cede, mediante fármacos como la adenosina o ATP. En los enfermos con WPW y FA están contraindicados los betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina, ya que aumentan la conducción por la vía accesoria y pueden provocar fibrilación ventricular. En los pacientes con respuesta ventricular mal Tolerada se realiza cardioversión eléctrica. El tratamiento definitivo y de elección en los enfermos con WPW y arritmias sintomáticas es la ablación con catéter de radiofrecuencia de la vía anómala (éxito 90%)

FIBRILACIÓN AURICULAR Taquiarritmia supraventricular caracterizada por activación auricular descoordinada con disfunción mecánica de la aurícula. La fibrilación auricular es la más común de las arritmias y está asociada a complicaciones como insuficiencia cardiaca y enfermedad tromboembólica arterial, con un riesgo anual de 4,5% de ictus. Se estima que la FA afecta al 2% la población y su prevalencia aumenta con la edad, desde 0,5% entre los 50 a 59 años hasta 9% entre 80 y 89 años. Es más frecuente en personas con enfermedades cardiacas como hipertensión, enfermedad coronaria y/o valvulopatías.

El mayor riesgo asociado a la fibrilación auricular es la formación de trombos en la aurícula izquierda, los que pueden causar una enfermedad tromboembólica que en el 75% de los casos afecta a la circulación cerebral. Tienen 5 veces más riesgo que la población general. Además, la FA aumenta al doble el riesgo de muerte, el riesgo de hospitalización y se asocia a mayor deterioro cognitivo y a una menor calidad de vida, incluyendo menor capacidad para el ejercicio físico. Clasificación

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Es controversial la necesidad de clasificar la fibrilación atrial, pero la forma más aceptada es en paroxística, persistente o permanente. Paroxística quiere decir que los episodios terminan sin intervención en menos de 7 días (generalmente en 48 horas). Persistente: episodios duran más de 7 días o requieren de intervención como cardioversión para restaurar el ritmo sinusal. Permanente es cuando la arritmia es continua y la intervención para restaurar el ritmo sinusal han fallado o no han sido intentadas. Estas distinciones sirven para la predicción de respuesta a terapia, por ejemplo, responden mal a terapias farmacológicas con antiarrítmicas cuando son paroxísticas o permanentes. Todos requieren anticoagulación. Clínica Algunos pacientes tienen síntomas prominentes, incluyendo palpitaciones, disnea, intolerancia al ejercicio, dolor torácico y cansancio. Así también, muchos pacientes, particularmente en añosos, tienen un curso silente asintomático. Los síntomas son más notorios durante el inicio de la enfermedad, cuando los episodios son paroxísticos y tienden a disminuir a lo largo del tiempo, especialmente cuando la arritmia se vuelve persistente. Los síntomas resultan de la elevación de la frecuencia ventricular, ritmo irregular y la pérdida de la contribución atrial al gasto cardíaco. En el examen físico, los signos de FA incluyen una frecuencia cardiaca más rápida que lo esperado, que varía de paciente en paciente, un pulso irregularmente irregular (en ritmo y amplitud) tanto en pulso periférico y auscultación. También se debe sospechar en pacientes con agravamiento de insuficiencia cardíaca, fatigabilidad sin explicación, AVE embólico o embolia sistémica o síncope. Si la respuesta ventricular es excesiva, puede provocar hipotensión arterial, disnea por insuficiencia cardíaca o angina. Diagnóstico El Electrocardiograma es suficiente para el diagnóstico de una FA. Pero un ECG aislado mostrando un ritmo normal no descarta una FA porque puede ser paroxística. Se puede encontrar ausencia de ondas P, taquicardia y un ritmo ventricular irregular. El monitoreo por un tiempo más largo con un Holter puede ser útil si el primer estudio fue normal

El ECG, además, permite descartar enfermedad estructural: valvulopatías, disfunción ventricular izquierda e HVI, posibilita la evaluación del tamaño auricular. Puede ser de utilidad iniciar un estudio con Hemograma, electrolitos plasmáticos, función renal, pruebas de coagulación TSH, T4 libre, Radiografía de tórax y ecocardiograma. Tratamiento Al enfrentarse al paciente con fibrilación auricular es muy importante determinar el tiempo de fibrilación auricular que lleva el paciente, eso nos servirá a determinar si se planteará la necesidad de controlar el ritmo o frecuencia. El riesgo de ejercer un control del ritmo es la posibilidad suscitar un fenómeno embólico al mejorar la contracción auricular que puede liberar trombos formados en la aurícula, este riesgo aumenta post 48 horas de fibrilación auricular y el atrio izquierdo tiene un tamaño mayor de 5 mm2. Se prefiere cuando la fibrilación auricular tiene menos de 48 horas o el paciente presenta compromiso hemodinámico por lo que requiere un rápido paso a ritmo sinusal con cardioversión eléctrica. En los pacientes que no presentar urgencia se puede intentar una cardioversión farmacológica. En paciente con más de 48 horas de fibrilación auricular se podría intentar una cardioversión posterior a 3 semanas de tratamiento anticoagulante. Controlar la frecuencia es la opción en pacientes ancianos con síntomas menores, con fibrilación auricular de larga data, el objetivo es llevar la frecuencia a cardiaca a 80 latidos por minuto (aunque no se ha demostrado beneficios de ser tan estrictos en la frecuencia cardiaca una vez baja de 110). Salen de esta dicotomía los pacientes jóvenes que sufren el primer episodio de fibrilación auricular, generalmente  este  paciente  sufre  de  “gatilos”  como  son  las   infecciones o el consumo de alcohol.

Control de Ritmo

•Sintomático •Edad bajo 65 años •Sin hipertensión •Insuficiencia Cardiaca •Secundaria a factor precipitante

Control de Frecuencia

•Edad sobre 65 años •Sin Insuficiencia Cardiaca •Hipertensión •Enfermedad Coronaria

Elección entre control de ritmo v/s control de frecuencia (guias canadienses, UK NICE guideline, The Lancet 2012)

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Amiodarona 150 mg bolo EV, luego 600 mg en 24 horas.

FA bajo 48 hrs

Fármacos para control de frecuencia crónicos Digoxina 0,125-0,25 mg/día VO Atenolol 25 – 50 mg c/12 horas VO Propanolol 10 – 40 mg c/8 hras VO Verapamilo 80 – 480 mg/día VO Amiodarona 100 – 300 mg/día VO

HDN inestable

Si

No

Cardioversion electrica

Cardiopatia estructural

Si

Amiodarona

No

Propafenona

Manejo de Fibrilación de reciente diagnostico

Cardioversión eléctrica 1) Comprobar ayuno 6 hrs y consentimiento informado 2) Preoxigenar con naricera 3 litros/min, monitorizar
 3) Clexane 1 mg/kg peso
 4) Sedación 5) Midazolam: 5 mg EV o 0,15 mg/kg 6) Comprobar que paciente este dormido 7) Sincronizar, ubicar paletas en ápex y esternón, Seleccionar energía y cargar 8) Descarga Monofásico: 100--­‐-­‐200--­‐-­‐360--­‐-­‐360--­‐-­‐360  J Bifásico: 50--­‐-­‐100--­‐-­‐200  J   9) Comprobar pulso y ritmo al monitor 10) Administrar antagonistas de la sedación (midazolam: flumazenil ev 1 ampolla, y luego infusión continua de 3 ampollas flumazenil en 100 cc a 30 mg/hra) para conseguir adecuada dinámica respiratoria y normalizar nivel de conciencia. Fármacos utilizados en Fibrilación auricular Fármacos para control de frecuencia agudo Diltiazem 0,25 mg/Kg EV (3/4 ampolla de 25 mg), 1 ampolla 15 minutos después, luego se pasan 5 a 20 mg/hora (se preparan 5 ampollas en 100 ml SG5% a 5 a 5-15 ml/hora) Verapamilo 5 a 10 mg EV Propanolol 1 a 3 mg EV Atenolol 5 mg EV en 5 minutos, repetir en 15 minutos Lanatosido C (Cedilanid ®) 0,8 mg EV, luego 0,4 mg EV en 2 horas Digoxina 0,25 mg EV cada 2 a 4 horas (hasta 1,25 mg)

Fármacos para cardioversión farmacológica Propafenona 2 mg/Kg EV o por vía oral 300 a 600 mg Efectividad de 34 a 95% en 24 horas Se usa en FA de comienzo reciente, sin cardiopatía estructural (en realidad, sin cardiopatía isquémica), pues se ha demostrado aumento de mortalidad. Amiodarona 5 mg/Kg EV en 30 minutos (150-300 mg) Luego 600 mg en SG5% a pasar en 24 horas FA de comienzo reciente con cardiopatía estructural Mantención cardioversión farmacológica Propafenona 450-600 mg/día VO Amiodarona 200-300 mg/día VO Cuando se realiza cardioversión, iniciar anticoagulante siempre con monitoreo cardiaco Anticoagulación El score CHA2DS2 VASc es útil para tomar la decisión de como empezar el tratamiento anticoagulante y si es necesario. Está relacionado con el riesgo de Accidente cerebrovascular embólico. C H A D S V A S

Insuficiencia Cardiaca Hipertensión arterial Edad sobre 75 años (x2) Diabetes Stroke / ACV (x2) Enf vascular Edad entre 65 y 74 años Mujer

Si presenta 2 o más puntos en el CHA2DS2 VASc se debe iniciar tratamiento anticoagulante con objetivo de llevar el INR entre 2 y 3. (Evid: IA) Si solo presenta 1 punto, se puede iniciar tratamiento anticoagulante o aspirina 75 a 300 mg/día (el anticoagulante es mejor opción pero tiene más riesgos) (Evid: IIA) 0 puntos se debe dejar con aspirina o sin ella, pues no sería necesario (Evid: IB) La anticoagulación puede significar más un riesgo que un beneficio a los pacientes, por ejemplo en aquellos que 25

no tienen la independencia suficiente como para tomar sus medicamentos en forma apropiada o habitan en lugares alejados de centros de salud donde se pudiera controlar. El riesgo de sangrado es individualizable, mediante la aplicación de la escala HAS- BLED (más de 2 puntos indica alto riesgo de sangrado) Puntuación de HAS-BLED para evaluar el riesgo de sangrado por el tratamiento: Comorbilidad Puntos Hipertensión arterial (PAS> 160 mmHg) 1 Alteración hepática o renal trasplantado, en 1 o 2 diálisis, crea >2, cirrosis o bilis >2 GOT/GPT o FA 3 veces valor referencia. Stroke 1 Bleeding (activo o reciente) 1 Labilidad del INR 1

Edad > 65 años Drogas o alcohol (antiagregante, AINEs, o etilismo crónico) Máximo puntaje

1 1o2 9 puntos

Las terapias con ablación de focos ectópicos y nodo atrioventricular se deben considerar cuando no se logra control de frecuencia farmacológico y no hay tolerancia a medicamentos. Dra. Selamé. Guia Clínica de FA con Diagnostico reciente HRT ESC Guidelines 2012 An. Int Med. In The Clinic 2010 Lip et al. Lancet 2012

ALETEO O FLUTTER AURICULAR Arritmia causada por macroreentrada auricular, corresponde a un 10% de las arritmias supraventricular, aumenta su prevalencia con la edad y en el sexo masculino. Clínica Se manifiesta con palpitaciones, mareos, disnea, angor, síncope o insuficiencia cardiaca. Tiene riesgo de embolia tanto sola como en asociación con FA. Es más frecuente la 2:1 con frecuencia ventricular de 150 lpm. El ritmo atrial es más rápido que el ventricular, la onda P es anormal, tiene forma de dientes de sierra, se llama F (flutter waves).

Manejo El Tratamiento más eficaz del flutter es la cardioversión eléctrica con choque de baja energía (bajo 50 Joules). Los antiarrítmicos usados en fibrilación auricular no suelen ser efectivos en el flutter. Se debe utilizar una pauta de anticoagulación, similar a la utilizada en la fibrilación auricular a pesar de un riesgo embolígeno menor. Si el paciente va a persistir en flutter auricular, hasta poder ser cardiovertido eléctricamente, se debe tratar con betabloqueantes o calcioantagonistas (Verapamilo, Diltiazem) o digoxina, aunque el control de la frecuencia puede ser difícil. En los pacientes con riesgo de anestesia se puede intentar la cardioversión farmacológica con procainamida o Amiodarona. El tratamiento definitivo para prevenir recurrencias en el flutter auricular es la ablación por radiofrecuencia del istmo cavotricuspídeo cuyo bloqueo interrumpe la macroreentrada. CTO 7° Manual Dr. Fajuri PUC 2009

Flutter Auricular 4:1

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Son causas de muerte súbita. Responsables del 50% de las muertes cardiacas.

EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES Es un impulso prematuro en relación al ritmo dominante que se origina en un foco ectópico situado por debajo de la bifurcación del haz de His. Son trastornos del ritmo comunes, en individuos sanos o en pacientes con cardiopatía. En forma independiente aumenta con la edad. Pueden ser asintomáticos o sintomáticos. Los síntomas más frecuentes descritos por los pacientes son palpitaciones. Con menos frecuencia se pueden presentar síntomas de angina, hipotensión arterial cuando son muy frecuentes (bigeminismo) y/o repetitivas como dupletas y tripletas de diferentes tipos de extrasístoles. Reconocimiento electrocardiográfico Las manifestaciones electrocardiográficas de las extrasístoles ventriculares son: 1. Complejos QRS deformados y anchos (0.12 a 0.20 seg). 2. Cronométricamente prematuros con relación al ritmo de base. 3. Intervalos de acoplamientos fijos o variables. 4. Pausa compensatoria completa (disociación A-V) en 75% de los casos e incompleta en el resto (sin disociación atrioventricular). Clasificación La clasificación de los complejos ventriculares prematuros se hace por la morfología, si son monomórficos o polimórficos, si son pareados o bigeminados; si tiene más de tres consecutivos se le llama taquicardia ventricular. Son monomórficos cuando todas las extrasístoles son iguales y polimórficos cuando tienen morfología diferente cada uno. El bigeminismo es cuando entre cada complejo normal aparece una extrasístole alternándose. En el trigeminismo, se pueden observar 2 complejos normales alternándose con una extrasístole ventricular.

Tratamiento Evaluar si el tratamiento antiarrítmico es costoefectivo. Las extrasístoles aisladas en pacientes sin cardiopatía estructural son benignas y su única justificación de tratamiento sería mejorar la sintomatología. La terapia antiarrítmica administrada no ha mostrado disminución de la mortalidad, a excepción de los betabloqueadores en pacientes postinfarto. Los antiarrítmicos de clase I no se recomiendan para pacientes asintomáticos. En pacientes con cardiopatía estructural y arritmias ventriculares importantes IECA han mostrado reducción de las arritmias y de la mortalidad en falla cardíaca. En pacientes sin cardiopatía estructural, con muchos síntomas y sin mejoría con betabloqueadores o calcioantagonistas, se usa la ablación por radiofrecuencia del foco ectópico. Guía Arritmias Ventriculares Colombia 2006 Manual Dr. Fajuri PUC 2009

TAQUICARDIA VENTRICULAR A tres o más impulsos ectópicos que se originan por debajo de la bifurcación del haz de His a una frecuencia mayor de  120  latidos  por  minuto,  se  les  llama  “taquicardia   ventricular”.

Cuando dura más de 30 segundos lleva a un colapso hemodinámico que requiere cardioversión eléctrica, se le llama «taquicardia ventricular sostenida», de lo contrario es una taquicardia ventricular no sostenida.

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Los mecanismos implicados en su génesis son la reentrada y el automatismo anormal para las monomórficas; para las pleomórficas además se ha postulado actividad desencadenada (torsión de puntas). Etiología Enfermedad coronaria, Síndrome de Brugada, QT prolongado, Fármacos proarrítmicos, miocardiopatía dilatada. Clínica La taquicardia ventricular en la gran mayoría de las veces se presenta en pacientes con cardiopatías estructurales significativas. La cardiopatía isquémica es la que con mayor frecuencia se asocia con taquicardia ventricular recurrente sintomática (60%-75% con infartos previos). Los síntomas durante el episodio agudo dependen de la frecuencia ventricular, duración, presencia de cardiopatía de base y función ventricular. Por lo general, como la taquicardia ventricular sostenida se presenta en pacientes con compromiso de la función ventricular izquierda, la aparición súbita de frecuencia ventricular entre 140 a 220 latidos/minuto, o asincronía de la contracción ventricular y no raras veces insuficiencia mitral secundaria, hace que estos casos se asocien con presentación de colapso hemodinámico y/o síncope. La alteración eléctrica de la taquiarritmia más la disfunción ventricular, bajo gasto e hipotensión pueden conllevar a fibrilación ventricular y muerte. Sin embargo, no siempre la taquicardia ventricular ocasiona éste severo compromiso hemodinámico y puede tener tolerancia aceptable por el paciente. Los episodios autolimitados pueden ser asintomáticos y los eventos sostenidos a frecuencias lentas pueden ser hemodinámicamente tolerables. Examen físico: ruidos cardíacos rápidos, regulares, con signo frecuentes de disociación atrioventricular (75%): Onda   “a”   del   pulso   venoso   yugular   en   cañón,   irregular (cuando la contracción auricular se produce contra las válvulas AV cerradas). Reforzamiento intermitente del primer ruido cardíaco (cuando la contracción auricular precede a la contracción ventricular). Las maniobras vagales no modifican la arritmia.

Reconocimiento electrocardiográfico 1. Frecuencia ventricular: 140-220/latidos por minuto. 2. Intervalos RR regulares. 3. Disociación atrioventricular (75%). 4. Complejos de captura ventricular y de fusión 5. Complejos QRS anchos 6. Eje fuera de valores normales 7. En caso de que los complejos QRS muestren forma de bloqueo de rama derecha del haz de His: •  V1  y  V2:  Patrón  monofásico  o  bifásico  (muy  rara  vez   trifásico izquierdo). •  En  V6  patrón  RS  (R8 METS (miden consumo de oxígeno). Técnicas de imagen que utilizan radioisótopos, talio 201 o tecnecio 99 con una gama cámara cuando no se pueden hacer test de esfuerzo. Coronariografía es el gold estándar, no es de primera línea, está indicado en pacientes con síntomas mal controlados (clase 3 o más CCS), resultados alterados en el test de esfuerzo, depresión de ST superior a 1mm y 30

anormalidad en el movimiento de la pared, dolor torácico atípico, sobreviviente a paro cardiaco, arritmias ventriculares, paciente tratados con revascularización anteriormente que desarrollan angina. Para determinar la presencia de comorbilidades se puede pedir un perfil bioquímico (glucosa, creatinina), perfil lipídico, hematocrito (anemia) y función tiroidea (hipertiroidismo). La Radiografía de tórax, es importante para evidenciar consecuencias de la cardiopatía isquémica, cardiomegalia, aneurisma ventricular o signos de ICC. La ecocardiografía de reposo es útil para descartar patologías valvulares o miocardiopatía hipertrófica. Es útil en pacientes con soplos o ECG con hipertrofia miocardica. Manejo Se debe hacer una medición inicial de los factores de riesgo y prevención de nuevos episodios adoptando estilos de vida saludable. (Evid: IC) Factores de Riesgo Es recomendable el ejercicio regular según tolerancia, por lo menos unos 30 a 60 minutos de actividad física moderada por lo menos 5 días a la semana. (Evid: IB) Mantener un peso adecuado entre 18,5 y 24,9 de IMC, como estrategia inicial se espera disminuir la masa corporal en un 5 a 10% del peso inicial. (Evid: IC) Dejar el tabaco (Evid: IB) Debe mantenerse un LDL menor a 100 mg/dl, generalmente con dieta, puede ser necesario el uso de estatinas para lograr este objetivo. Se puede usar Atorvastatina de 10 a 80 mg/noche o Simvastatina 40 mg/día. La presión arterial sobre 140/90 debe ser tratada en forma farmacológica, incluyendo IECAs y/o betabloqueadores con adición de otras drogas como tiazidas o bloqueadores de canales de Calcio, el objetivo es mantener las presiones bajo 140/90 (Evid: IB) Fármacos Terapia para evitar infartos Antiplaquetarios Son de primera línea, Aspirina y Clopidogrel (antagonista no competitivo del receptor de ADP) es una buena opción si la Aspirina está contraindicada. La dosis de Aspirina fluctúa entre 75 y 162 mg/día con un uso que debe ser de por vida en ausencia de contraindicaciones. (Usualmente 100 mg/día) (Evid: IA) Clopidogrel 75 mg diarios. (Evid: IB) El dipiridamol no se recomienda.

Betabloqueadores También de primera línea en el paciente anginoso, pues tiene efecto anti isquémico y reduce la mortalidad del infartado e hipertenso, también es antiarrítmicos y fundamentalmente reducen el consumo de O2 miocárdico. Son bien tolerados pero pueden provocar bradicardia excesiva (controlar entre 50 y 60 lpm), bloqueos cardiacos, hipotensión y broncoespasmo. Pero lo efectos más comunes son la fatiga y la disfunción sexual. Mantener por 3 años en pacientes sin falla ventricular (Evid: IB) En pacientes con falla ventricular se prefiere el Metoprolol, Carvedilol y Bisoprolol (Evid: IA) IECA o ARA2 Deben ser indicados en caso de hipertensión, diabetes, disfunción de ventrículo izquierdo y/o enfermedad renal crónica a menos que esté contraindicado. (Evid: IA) En pacientes intolerantes a los IECA surgen como alternativa los ARA2 (Evid: IA) Se puede usar Enalapril de 5 a 20 mg c/12 hrs o Losartán 50 mg c/12 hrs. Terapia para evitar síntomas Betabloqueadores Antagonistas del calcio Son vasodilatadores coronarios y arteriolar, disminuyen la contractibilidad miocárdica y algunos, la frecuencia cardiaca. Nifedipino de acción retardada 30 a 90 mg al día Verapamilo 80 a 120 mg, 3 al día Diltiazem 30 a 90, 4 al día.. Se usan cuando los BB están contraindicados Nitratos Los nitratos son antianginosos de primera línea en el tratamiento de los síntomas, producen vasodilatación venosa sistémica, reduciendo así la tensión de la pared miocárdica y las necesidades de oxígeno y dilatando al mismo tiempo las arterias coronarias epicárdicas. Los pacientes deben tomas este medicamento para aliviar el dolor y 5 minutos antes de realizar cualquier esfuerzo, se pueden usar Nitroglicerina 0,6 mg sublingual o Isosorbide 5 a 10 mg VO. Revascularización Se recomienda bypass coronario para aumentar la sobrevida para pacientes con estenosis significativa (>50%) de una arteria coronaria. (Evid: IB)

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Se practica en pacientes cuya angina limita significativamente su calidad de vida, pese a llevar un buen tratamiento, aquellos que tienen enfermedad de vasos múltiple, disfunción sistólica o que tienen diabetes.

Se deben verificar cambios en la actividad física, cambios en el patrón de dolor, adherencia al tratamiento y control de comorbilidades. Ann Intern Med 2012

Seguimiento Controles cada 4 meses o 2 veces al año el primer año, luego anual si el paciente está estable.

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Los pacientes con enfermedad cardiaca isquémica pueden ser clasificados en angina crónica estable o síndrome coronario agudo (angina inestable, infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST o sin elevación del ST) Angina Inestable

Es la angina de pecho o molestia isquémica con por lo menos una de las tres características siguientes 1) surge durante el reposo (o con ejercicio mínimo) y suele durar más de 10 min 2) es intensa y su comienzo es reciente (seis semanas) 3) Es de intensificación constante (in crescendo) con relación al episodio anterior La presentación clínica también incluye vómito, molestias epigástricas y equivalentes anginosos como disnea. Si se da en reposo en pacientes jóvenes es característico de vasoespasmo por uso de cocaína o metanfetamina. La angina inestable puede presentar diaforesis, piel pálida, taquicardia sinusal, 3er y 4to ruido, estertores o hipertensión. Causas de angina inestable estudiadas mediantes angiografía Estenosis de la coronaria izquierda 5% Afección de tres vasos 15% Afección de dos vasos 30% Afección de un solo vaso 40% Estenosis coronaria crítica y Prinzmetal 10% Infarto miocárdico sin elevación del ST

Pacientes con síntomas de angina inestable que desarrolla evidencias de necrosis miocárdica reflejadas en la elevación de marcadores de necrosis (enzimas cardiacas). Fisiopatología Ambos cuadros clínicos pueden desarrollarse por: 1) Ruptura de placa o erosión que se acompaña de superposición de un trombo no oclusivo (causa más común) 2) Obstrucción dinámica (espasmo, en Angina de Prinzmetal) 3) Obstrucción mecánica progresiva por aterosclerosis o re estenosis luego de intervención coronaria percutánea.

4) Angina secundaria a procesos que aumenten la demanda de oxígeno miocárdico o la disminución de la oxigenación (como la taquicardia o anemia) Diagnóstico Electrocardiograma En la angina inestable, en un 30 a 50% se observa depresión del segmento ST, elevación transitoria del mismo segmento, inversión de la onda T o las dos alteraciones simultáneamente, según la gravedad del cuadro inicial. Un elemento importante que anticipa resultados adversos es la presencia de una nueva desviación del segmento ST, aun cuando es sólo de 0.05 mV. Los cambios de la onda T son sensibles a la isquemia pero menos específicos, salvo que incluyan nuevas inversiones profundas de la onda mencionada (0.3 mV). Biomarcadores Los pacientes con angina inestable que tienen mayores niveles de indicadores biológicos de necrosis como CK-MB y troponina están expuestos a mayor riesgo de muerte o de recurrencia del infarto del miocardio. Los niveles altos de estos indicadores son los que permiten diferenciar a sujetos con infarto sin elevación del ST de los que tienen angina inestable. Se advierte una relación directa entre la magnitud del incremento del nivel de troponina y la cifra de mortalidad. Sin embargo, en individuos sin un antecedente clínico claro de isquemia de miocardio, se han señalado pequeñas elevaciones de la troponina y pueden ser causadas por insuficiencia cardíaca congestiva, miocarditis o embolia pulmonar, o ser un resultado positivo falso. Por tanto, en los sujetos con datos de anamnesis confusos, los pequeños incrementos del nivel de troponina no pueden confirmar el diagnóstico de síndrome coronario agudo. La elevación de enzimas (Troponinas) se demora en 6 horas y 6-8 horas después aparecen en la periferia. Se recomienda hacer un segundo test a las 12 horas. Pronóstico Se puede evaluar la gravedad con el TIMI-score, cada uno de los ítems vale un punto. Edad mayor de 65 años Sobre 3 factores de riesgo de enfermedad coronaria Enfermedad coronaria conocida Uso de aspirina en los últimos 7 días Angina reciente en las últimas 24 horas Marcadores, enzimas miocárdicas (+) 33

Desviación del segmento ST sobre 0,5 mm Si el puntaje es mayor a 5 puntos, se debe realizar terapia de reperfusión inmediata. También existe el Score de GRACE. MANEJO Hospitalizar Reposo absoluto Monitoreo ECG continuo Oxigenoterapia si satura bajo 90%, presenta disnea o cianosis Profilaxis de úlceras de estrés con Ranitidina 50 mg c/8 h EV, evitar omeprazol (Evid: IA) Terapia anti isquemia Nitratos Disminuye la precarga, disminuye el consumo de oxígeno miocárdico y aumenta el flujo coronario. Se ha comprobado que disminuye los síntomas pero no ha tenido influencia en la mortalidad. Los nitratos endovenosos son más efectivos que los sublinguales por lo que se debe iniciar infusión con Nitroglicerina 50 mg en 250 cc SF a 3 cc/h en BIC (10 ug/min) titulando según EVA y presión arterial cada 15 minutos y aumentando hasta que ceda dolor o la PAS sea menor de 90 mmHg, siendo el objetivo bajar la PAM en un 10 %. No se deben usar en pacientes que hayan usado Sildenafil las últimas 24 horas y su infusión no debe superar las 24 horas. (Evid: IC) Betabloqueadores Los betabloqueadores inhiben los efectos de las catecolaminas circulantes y reducen el consumo de oxígeno miocárdico bajando la frecuencia cardiaca, presión arterial y contractilidad. Reducen 34% la mortalidad intrahospitalaria. Propanolol 40 mg c/12 hrs por vía oral o Carvedilol 6,25 mg c/12 h No usar si Killip es de III o más, frecuencia menos a 60 lpm, presión sistólica menor a 90 mmHg y bloqueo atrioventricular (Evid.: IB) Bloqueadores de calcio como Verapamilo son alternativas a los betabloqueadores pues producen vasodilatación coronaria, han demostrado disminuir la muerte súbita, el re infarto y mortalidad sobre todo en pacientes con disfunción de ventrículo izquierdo (Evid: IB) Terapia anti plaquetaria Aspirina 150 a 300 mg de carga, luego 75 - 100 mg/día Reduce la incidencia de infarto recurrente o muerte en angina inestable. (Evid: IA)

Clopidogrel un inhibidor del receptor P2Y12 de las plaquetas debe usarse con una carga de 300 mg seguido por 75 mg/día por 12 meses en adición a la aspirina porque reducen la incidencia de muerte cardiovascular, nuevo infarto o accidente cerebrovascular en comparación al uso exclusivo de aspirina. Se recomienda no usar junto a Omeprazol. (Evid: IA) Terapia anticoagulante Hay evidencia que la anticoagulación es efectiva en adición a la terapia anti plaquetaria. (Evid: IA) Heparina no fraccionada 5000 UI en bolo, luego mantener BIC a 1000 cc/h. El objetivo es subir TTPA 1,5 a 2 el valor normal alta titulando o Si se usa HBPM no necesita monitoreo de TTPA o Enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 horas SC. En caso de ser un paciente con enfermedad renal crónica con VFG 180/120 en pacientes asintomáticos. No amenaza órganos vitales. Emergencia hipertensiva: PA > 180/120, entre sus posibles complicaciones son encefalopatía hipertensiva, 51

HIC, disección aórtica, EPA, preeclampsia y eclampsia, angina inestable e IAM. Fisiopatología La presión arterial sistémica media (PAM) está determinada por el gasto cardiaco y las resistencias vasculares periféricas y responde básicamente a la ecuación: PAM = GC x RVP Otros 2 factores indirectos son la impedancia (resistencia vascular al flujo) y el volumen arterial diastólico. El gasto cardiaco está regulado por el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca, las resistencias periféricas están regulados por factores nerviosos, humerales y locales. Sobre estos determinantes directos intervienen los denominados indirectos como: Actividad nerviosa central y periférica autonómica La reserva corporal de Na+ y líquido extracelular Sistema renina-angiotensina-aldosterona Hormonas locales como prostaglandinas, kininas, péptido natriurético auricular y otros péptidos Ahora se sabe que el endotelio tiene una importante participación de vasoconstricción y vasodilatación arterial. Muchos de estos factores están interrelacionados en circuitos de autorregulación consiguiendo mantener la presión arterial en unos límites estrechos. El sistema nervioso autónomo, especialmente el simpático, juega un papel importante en el control circulatorio por mecanismo reflejo inmediato o actuando sobre el tono vascular. Como reflejo, responde a barorreceptores aórticos y carotideos con la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas produciendo vasoconstricción y aumento de la frecuencia cardiaca. Si disminuye el retorno venoso o baja la PA se activa el reflejo simpático produciendo aumento de frecuencia cardiaca y vasoconstricción. Si el estímulo disminuye, cesa la activación simpática volviendo a la situación basal. Los mecanismos que regulan la PA a largo plazo están relacionados con la regulación del sodio y líquido extracelular. El balance de sodio está determinado tanto por la ingesta como por la capacidad de excreción renal. El riñón juega un papel importante en la regulación de la PA y del balance hidroelectrolítico. Reacciona a cambios de la presión arterial con aumento de las resistencias vasculares renales, excreción de sodio y liberación de renina La renina, sintetizada como proenzima por el aparato yuxtaglomerular del riñón, interacciona en la circulación periférica con el angiotensinógeno, producido por el

hígado, para formar la angiotensina I que es transformada en la angiotensina II por la acción de la enzima convertidora de angiotensina producida por el endotelio, fundamentalmente en el lecho pulmonar. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor y el principal controlador de la síntesis y liberación de aldosterona por la corteza suprarrenal. A nivel renal actúa sobre las arteriolas y directamente en el túbulo produciendo reabsorción de sodio y en el aparato yuxtaglomerular inhibiendo la renina, estimula también la liberación de catecolaminas en la médula suprarrenal y en las terminaciones simpáticas. En el SNC aumenta la secreción de vasopresina y otras hormonas hipofisiarias, la actividad simpática, la sed y el apetito. En relación a la renina, el aparato yuxtaglomerular responde aumentando o disminuyendo su liberación según el tono de la arteriola aferente, la activación de terminaciones nerviosas propias o por catecolaminas circulantes o según fluctuaciones de iones como el sodio, cloro y calcio. La estimulación beta-adrenérgica es la principal responsable de la liberación de renina. La aldosterona, regulada su secreción por angiotensina II aumenta la absorción de sodio y excreción de potasio en el túbulo distal. A pesar de los esfuerzos en investigación, en la mayoría de las HTA (90%) no se encuentra una causa concreta. La alteración de uno o más de los múltiples factores que influyen el gasto cardiaco y resistencia vascular periférica, serían suficientes para iniciar el aumento de la presión arterial que se perpetuará como HTA mantenida. Hay factores de riesgo de HTA esencial: Raza negra Madre o padre HTA Ingesta de sal Consumo de alcohol Obesidad Dislipidemia Personalidad tipo A? Finalmente, la Hipertensión daña los vasos sanguíneos: Flujo pulsátil Cambios en células endoteliales, con remodelación y crecimiento de células musculares lisas Mayor resistencia secundaria al crecimiento de células musculares lisas. Aterosclerosis proliferativa o hiperplásica producto de daño endotelio.

Repercusiones cardiovasculares de la Hipertensión arterial

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Estudio y evaluación Screening: No se ha estimado un intervalo óptimo para realizarlo, el 2007 la TASK forcé recomendó un Screening cada 2 años en personas con presiones normales y anualmente a las con prehipertensión. Método adecuado de medición de presión arterial Asegurarse que el paciente haya descansado por lo menos 5 minutos antesde la medición Estando el paciente sentado, con el brazo apoyado al nivel del corazón y sin haber fumado por lo menos en los últimos 30 minutos previos, ni cafeína 1 hora antes. Se prefiere un esfingomanómetro de mercurio No usar ni descongestionantes ni colirios Asegurarse que el manguito sea del ancho apropiado (40% de la circunferencia del brazo) y que la longitud cubra 80% del brazo La aparición del primer sonido (fase 1) se utiliza para definir la presión sistólica y la desaparición del sonido (fase 5), define la presión diastólica Realizar 2 o más tomas de presión, separadas por 2 minutos o lo máximo posible, si varían más de 5 mmHg, repetirla Para el diagnóstico de hipertensión tomar 3 mediciones por lo menos separadas por una semana Inicialmente tomarla en ambos brazos, si varía, usar el brazo con la medición más alta Se debe realizar monitoreo ambulatorio con un Holter (Rev Med Ch 2009) en: HTA delantal blanco HTA sistólica episódica HTA resistente al aumento de fármacos Síntomas de hipotensión en las mediciones Disfunción autonómica

En el caso de comprobar hipertensión - Se debe hacer un control de enfermería que incluye medición de peso, estatuta, circunferencia de cintura. - Pruebas de laboratorio o Pruebas básicas Glicemia en ayunas Perfil lipídico Electrolitos plasmáticos (especialmente sodio y potasio) Creatinina, calcular clearance de creatitina Hemograma Orina completa (microalbuminuria) Electrocardiograma o Pruebas recomendables adicionales Ecocardiograma Ecografía carotidea Proteinuria Índice de presión arterial tobillo-brazo Oftalmoscopía Test de tolerancia oral a la glucosa Renina plasmática - Se necesita consulta por especialista cuando se sospecha de HTA secundaria, refractariedad verdadera al tratamiento, complicación asociada significativa Hay que tener cuidado especialmente en ciertos pacientes de alto y muy alto riesgo PA  ≥  180  y/o  ≥  110  mmHg   PA sistólica > 160 mmHg con PA diastólica baja (< 70 mmHg) Diabetes mellitus Síndrome metabólico ≥  3  factores  de  riesgo  cardiovascular   Una o más de las siguientes condiciones de daño orgánico subclínico: 53

1) HVI en electrocardiograma (sobre todo de esfuerzo) o ecocardiograma (sobre todo hipertrofia concéntrica) 2) Engrosamiento de la pared arterial carotidea o placas de ateroma 3) Aumento de la rigidez arterial 4) Aumento moderado de creatinina 5) Disminución de la tasa de filtración glomerular o del aclaramiento de creatinina (estimados) 6) Microalbuminuria o proteinuria Enfermedad cardiovascular o renal establecidas Manejo La modificación del estilo de vida es parte fundamental del tratamiento en todos los pacientes hipertensos. En etapa 1 y riesgo bajo deberían ser el único tratamiento, el resto debe recibir terapia farmacológica. Dieta restringida en sodio: 100 mEq/día, 6 g/día de Sal La dieta DASH es un dieta rica en frutas, vegetales y baja en grasas saturadas. Otras medidas pueden ser: evitar consumo de cafeína, aumentar el consumo de frutas y otros alimentos con fibra dietética Modificación de Estilo de Vida y Beneficio Baja de peso hasta un IMC 5 – 20 mmHg por cada 10 kilos menor a 25 Dieta DASH 8 – 14 mmHg Dieta Hiposódica 2 – 8 mmHg Actividad aeróbica 30 4 – 9 mmHg minutos al día Disminución de consumo 2 – 4 mmHg de alcohol Abandonar tabaco Bajo riesgo Cardiovascular Objetivos según JNC, AHA y NKF: En todos los pacientes: menos de 140/90 mmHg En mayores de 80 años: sería aceptable bajo 150/80 mmHg Diabetes mellitus: menor a 130/80 mmHg Enfermedad Renal Crónica: menos de 130/80 mmHg

Si presenta insuficiencia cardiaca: menos de 120/80 mmHg En pacientes con proteinuria: menos de 125/75 mmHg Terapia Farmacológica Pacientes con riesgo alto o muy alto suponen tratamiento farmacológico inmediato. Se prescribe también cuando la terapia no farmacológica es insuficiente para lograr la normotensión, el rendimiento de cualquiera de los fármacos tiene un rendimiento de 40 a 60% de los pacientes controlados. Hipertensos hiporrenémicos y ancianos responden mejor a los bloqueadores de los canales de calcio y diuréticos. Sujetos jóvenes e hiperrenémicos (HTA renovascular y otras) responden mejor a inhibidores de enzima convertidora, betabloqueadores y diuréticos tiazídicos En pacientes con síndrome metabólico o con alto riesgo de diabetes no es bueno iniciar con betabloqueadores ni tiazidas. El tratamiento puede iniciarse con un único fármaco, que debería administrarse a dosis bajas, en la mayoría de los estudios se recomienda iniciar con diuréticos tiazídicos. Se debe cambiar la clase de fármaco si no baja la presión arterial o hay efectos secundarios importantes. En la mayoría de los pacientes es necesario utilizar terapias combinadas a dosis bajas. Las siguientes son combinaciones que han demostrado ser efectivas y bien toleradas. - Tiazidicos e IECA - Tiazidicos y ARA2 - Calcioantagonista e IECA - Calcioantagonista y ARA2 - Calcioantagonista y tiazídico - Betabloqueadores y calcioantagonistas Drogas de primera elección Se recomienda iniciar con IECAs, de ser una hipertensión severa se pueden agregar diuréticos como tiazidas. En pacientes de edad avanzada se debe iniciar calcioantagonista. Los betabloqueadores ya no se consideran para monoterapia.

Fármaco recomendado y contraindicado según la situación clínica Hipertrofia de Ventrículo Evitar los vasodilatadores directos. Se puede usar IECA, calcioantagonistas, ARA2 izquierdo Puede ser necesario utilizar más de un fármaco. El más útil serían los IECA por ser beneficiosos Diabetes mellitus para la función renal. Hay que tener precaución diuréticos y betabloqueadores Enfermedad isquémica Beta bloqueador que puede alternarse con bloqueadores de canales de calcio. Los IECAs también son útiles, especialmente en pacientes post IAM. cardiaca Manejar lípidos y agregar aspirina. IECA y Betabloqueadores. Cuando es sintomática o terminal son útiles los IECA, BB, ARA2, Insuficiencia cardiaca espironolactona asociados a diuréticos de asa. 54

Fibrilación auricular Enfermedad renal crónica Jóvenes Gota Dislipidemia Asma Hipoaldosteronismo secundario Taquiarritmias Hipertiroidismo HTA sistólica aislada

Fármaco

IECA IECA o ARA2. En pacientes en fases terminales la utilización de mayores dosis de diuréticos puede ser beneficiosa. Alfabloqueadores o IECA No usar diuréticos Cuidado con diuréticos No betabloqueadores Diuréticos Betabloqueadores Betabloqueadores Calcioantagonistas Fármacos antihipertensivos orales Dosis baja Dosis alta

Tipo/efecto

Hidroclorotiazida

Diurético tiazida

12,5 mg/día

25 mg/día

Presentación Comprimidos 50 mg

Furosemida Espironolactona

Diurético de asa Antagonista de Aldosterona

20 mg c/12 horas 25 mg/día

40 mg c/8 horas 50 mg c/12 horas

40 mg 25 y 50 mg

Atenolol Propanolol Carvedilol

Betabloqueador

25 mg/día 20 mg c/12 horas 12,5 mg/día

50 mg c/12 horas 40 mg c/8 horas 25 mg c/12 horas

50 y 100 mg 10 y 40 mg 6,25 mg 12,5 mg 25 mg

Captopril Enalapril

IECA IECA

12,5 mg c/12 hrs 5 mg/día

25 mg c/8 horas 20 mg c/12 horas

25 mg 10 y 20 mg

Losartán Valsartán Candesartán

ARA2 ARA2 ARA2

25 mg c/12 horas 80 mg/día 16 mg/día

50 mg c/12 horas 320 mg/día 32 mg/día

50 y 100 mg 80, 160, 320 mg 8, 16, 32 mg

Nifedipino Amlodipino Metildopa Doxazosina

Bloq. Canal de Ca Bloq. Canal de Ca Simpatilitico Bloquador alfa

10 mg/día 2,5 mg/día 250 mg c/12 hrs 1 mg/día

20 mg c/8 hrs 10 mg c/12 hrs 500 mg c/12 hrs 4 mg c/12 hrs

10 y 20 mg 5 y 10 mg 250 mg 1, 2, 4 mg

Derivación a nivel secundario - Sospecha de HTA secundaria - HTA resistente a tratamiento - Emergencia hipertensiva - Daño de órgano blanco significativo Seguimiento Es más importante en pacientes con terapia farmacológica, debe volver en intervalos mensuales hasta que se logren las presiones objetivos. Los pacientes en etapa 2 o con complicaciones deben ser evaluados en

Contraindicaciones Gota, Síndrome metabólico, intolerancia a la glucosa, embarazo Hiperkalemia, ERC Asma, bloqueo atrioventricular, enfermdad arterial periférica, síndrome metabólico, intolerancia a la glucosa, EPOC Embarazo, hiperkaliemia, estenosis arteria renal bilateral Embarazo, Hiperpotasemia, Estenosis bilateral renal

forma aún más frecuente. Cuando se logre el control las visitas deben ser cada 6 meses. La creatinina y el potasio sérico deben medirse cada 6 meses – 1 año. Se puede agregar aspirina solo cuando el paciente está controlada porque el riesgo de ACV hemorrágico está incrementado en pacientes con HTA no controlada. JNC 7° Informe Nahum HTA Res MI PUC 2011

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Crisis Hipertensiva Es la situación clínica derivada de un alza de presión arterial que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implica la presión aumentada o por su asociación con condiciones clínicas subyacentes que se agravan con ascensos discreto de la presión arterial. Se distinguen: URGENCIA HIPERTENSIVA

Situación en la que no hay peligro vital u orgánico, pero en que los riesgos de la presión elevada hacen que deba ser controlada en forma relativamente rápida (días), pero no de forma inmediata. Se utilizan antihipertensivos orales de titulación rápida. EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Situación clínica en que la magnitud de la presión o las circunstancias en que se produce arriesgan la vida del paciente o la integridad de sus órganos vitales. Obliga a un control inmediato, en minutos u horas. Su manejo es intrahospitalario. Se requieren antihipertensivos parenterales. Causas de Emergencia Hipertensiva Hipertensión asociada a o Insuficiencia de ventrículo izquierdo aguda o Insuficiencia coronaria aguda o Aneurisma disecante de la aorta o Hipertensión severa asociada a síndrome nefrítico o Crisis renal esclerodérmica o Anemia hemolítica microangiopática o Hemorragia cerebral o Hemorragia subaracnoidea o TEC o Cirugía con suturas arteriales Encefalopatía hipertensiva Eclampsia Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros aumentos de catecolaminas Crisis post: o Supresión de Clonidina o Interacción con alimentos e IMAO o Cocaína Hipertensión previa a cirugía de emergencia en el postoperatorio No constituye una crisis hipertensiva una hipertensión etapa 3 aislada. Es por eso que se debe evitar tratar en

forma agresiva asintomáticos.

la

hipertensión

en

pacientes

Manejo Están contraindicados los medicamentos que bajan la presión arterial en forma brusca como el Nifedipino sublingual. Son buenos como alternativas para iniciar la terapia el captopril y la Clonidina, pues logran una baja de presión en forma gradual. El Captopril se usa 25 mg VO, si es necesario repetir se hace sublingual. El inicio de su acción es en 15 a 30 minutos y su duración del efecto es 6 a 8 horas. Precaución si hay depleción de volumen o estenosis de arterias renales o creatinina mayor a 3 mg/dl o kalemia mayor a 5 mEq/L, está contraindicada en embarazo. La Clonidina 0,1 a 0,2 mg oral, repetir 0,2 mg cada hora hasta completar 0,6 mg. El inicio de acción es más tardío 30 a 60 min, pero de mayor duración que el captopril (8 a 16 horas). En el caso de Emergencia hipertensiva debe ser derivado a un Servicio de Urgencia para su admisión inmediata y manejo apropiado. Si hay edema pulmonar requerirá nitroprusiato. CONTROL Y SEGUIMIENTO El paciente debe ser observado algunas horas, posteriormente dar de alta con seguimiento para alcanzar 160/100, luego 140/90 y llegar a 130/80. HIPERTENSIÓN MALIGNA

La hipertensión maligna abarca un síndrome de elevación grave de la presión arterial (la presión arterial diastólica suele ser, aunque no siempre, > 140 mmHg) con daño vascular que puede manifestarse particularmente como hemorragias retinianas, exudados y/o papiledema. Lo que hace que la hipertensión maligna tenga un pronóstico tan infausto es la alteración de la autorregulación como consecuencia de la exposición continua de la pared arterial a niveles muy altos de tensión arterial. Estudios histopatológicos de la pared vascular muestran una proliferación mioíntimal y necrosis fibrinoide. La gravedad de la respuesta proliferativa es paralela a la gravedad y tiempo de exposición a altas cifras tensionales . La necrosis fibrinoide representa el espasmo y la dilatación forzada de las pequeñas arteriolas. La extravasación de líquido al espacio extracelular se asocia con pequeñas hemorragias y, por supuesto, con daño de órganos diana. La condición particularmente peligrosa que se asocia a hipertensión maligna es la encefalopatía hipertensiva. Ésta se asocia con alteraciones reversibles de la función neurológica y puede incluir cefalea, deterioro del estado mental y alteraciones de la visión. También se asocia a esta 56

condición el deterioro de la función renal, que se ha descrito como factor pronóstico importante, estando las formas más severas de fracaso renal asociadas a una menor esperanza de vida a pesar de la rapidez y eficacia en el abordaje de la hipertensión. En algunos pacientes hay daño renal irreversible que necesita terapia sustitutiva, incluyendo la diálisis permanente. La hipertensión maligna también está asociada con la hemólisis, fragmentación de los glóbulos rojos y coagulación intravascular diseminada. Cuando la hipertensión maligna no se trata, el pronóstico es muy malo, con un 50 % de muertes en los siguientes 12 meses. La hipertensión maligna debe ser considerada como una emergencia hipertensiva. Se puede usar medicación oral si la presión arterial responde, marcándose como objetivo llevar la presión arterial diastólica a cifras por debajo de 100-110 mmHg en unas 24 horas.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL RESISTENTE Niveles de presión arterial sobre 140/90 mmHg pese a el tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos que incluyan a lo menos un diurético. Se considera 130/80 mmHg si el paciente es diabético o presenta insuficiencia renal crónica. Hay que diferenciarla de la pseudorresistencia que es la hipertensión arterial de delantal blanco o pseudohipertensión causada por ateroesclerosis, se puede ver el Signo de Osler que es causado por la disminución del colapso arterial. Causas Terapia subóptima Expansión extracelular de volumen Pobre adherencia a plan terapéutico Hipertensión secundaria Hipertensión de delantal blanco Pseudohipertensión Ingesta de sustancias que elevan la presión arterial como cocaína, corticoides, AINES Síndrome de apnea obstructiva del sueño Daño orgánico no reversible Diagnóstico Hematocrito, Hemoglobina, electrolito, glicemia, creatinina, perfil lipídico, orina completa con sedimento y electrocardiograma

Dieta hiposódica, reducción de peso corporal, ejercicios aeróbicos, no consumir alcohol Hidroclorotiazida 25-50mg/día si la VFC es mayor a 50 ml/min Diuréticos de asa (Furosemida 20 mg c/6-12 hrs, en dosis de 80 mg máximo) si la creatinina es menor a 30ml/min Pueden haber beneficios con antialdosterónicos como la Espironolactona en casos en donde se usan múltiples fármacos. HIPERTENSIÓN SECUNDARIA

Las Hipertensión arterial secundarias son las que se pueden atribuir a una causa específica, suponen el 10 a 15% de los pacientes con hipertensión arterial. Fisiopatología Está principalmente dada por una secreción hormonal inadecuada. A nivel renal se produce principalmente por: 1. disfunción de los mecanismos reguladores de sodio, que llevan a aumento de la volemia. 2. alteración de la secreción de sustancias renales vasoactivas que llevan a cambios en el tono arteriolar. Se debe sospechar de hipertensión secundaria cuando: Se inicia antes de los 20 años o después de los 50 años HTA severa, particularmente si se asocia a repercusión importante Cambio de severidad de hipertensión Refractariedad verdadera a la terapia Neurofibromatosis Enfermedad renal crónica Riñones disminuidos de tamaño Estenosis de arteria renal (soplo sistólico abdominal) Aumento de tamaño renal (poliquistosis renal) Enfermedad de Cushing Feocromocitoma (palpitaciones, cefalea, sudoración) Estigmas de neurofibromatosis Hiperaldosteronismo primario Coartación aórtica (presión arterial más baja en extremidades inferiores que superiores) Asimetría en tamaño renal Apnea del sueño Retinopatía Súbito agravamiento de hipertensión arterial

Manejo Más frecuente Medicamentos:

Esteroides,

Etiología de la Hipertensión secundaria Poco frecuente AINES, simpaticomiméticos, Hiperaldosteronismo

Infrecuente Feocromocitoma 57

antidepresivos Renal: glomerulonefritis, nefropatía intersticial, hidronefrosis, tumor renal Enfermedad vascular renal, aterosclerosis

primario Síndrome Cushing Coartación aorta

de de

la

HIPERTENSIÓN DE ORIGEN ENDOCRINO

Hiperaldosteronismo primario Se caracteriza por una producción excesiva de aldosterona, independiente de angiotensina II, por lo que la renina está suprimida. La mayor parte de los pacientes son asintomáticos; el resto presenta fatigabilidad, sed, poliuria y/o nicturia. La kalemia no es una herramienta de screening adecuada, ya que está disminuida en 50% de los pacientes con hiperparatiroidismo se encuentra una HTA, que se atribuye a la hipercalcemia o a un deterioro de la función renal. Sin embargo, la curación del trastorno rara vez lleva a una corrección de la presión arterial. El diagnóstico se basa en la detección de niveles elevados de PTH junto con hipercalcemia e hipofosfemia, aunque estas alteraciones pueden ser muy sutiles.

HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

La hipertensión renovascular es la segunda causa más frecuente de hipertensión secundaria, con una prevalencia de aproximadamente 2 % de los hipertensos adultos valorados en centros especializados. Se produce por una o más estenosis de las arterias extrarrenales, que en ancianos suelen ser de origen aterosclerótico. La displasia fibromuscular aparece en un 25 % del total de casos y es la variedad más común en adultos jóvenes. Clínica Una hipertensión de inicio abrupto o que empeora, así como la que es cada vez más difícil de tratar, sugiere la presencia de esta condición. Los signos de estenosis arterial renal incluyen soplo abdominal con lateralización, hipokaliemia y deterioro progresivo de la función renal. Sin embargo, estos signos no están presentes en muchos pacientes con hipertensión renovascular. Estudio

La determinación del diámetro longitudinal del riñón usando el ultrasonido puede usarse como un procedimiento de cribado. No obstante, una diferencia de más de 1,5 cm entre los dos riñones, que suele considerarse como diagnóstico inicial de estenosis de la arteria renal, solo está presente en el 60-70% de los pacientes con hipertensión renovascular. La ultrasonografía color-doppler es a menudo capaz de detectar estenosis de la arteria renal, particularmente cuando se localiza en el inicio del vaso. Además, permite determinar el índice de resistencia, que puede ser predictivo de los resultados de la angioplastia y dilatación. Hay evidencia de que la exploración de la vascularización renal mediante resonancia magnética angiográfica tridimensional reforzada con gadolinio y en apnea es el procedimiento de elección para el estudio de la hipertensión renovascular. Otro procedimiento de imagen con similar sensibilidad es el TAC helicoidal, que sin embargo requiere la aplicación de medios de contraste. 58

Una vez que hay sospecha fundada de estenosis arterial renal, la angiografía de sustracción digital intraarterial debería ser considerada para su confirmación. (gold estándar). Manejo Tema controvertido, no obstante, los datos disponibles justifican las siguientes recomendaciones: 1) La hipertensión refractaria, así como la disminución progresiva de la función renal representan indicación de revascularización 2) Cada vez menos la revascularización quirúrgica 3) La angioplastia sola es el tratamiento de elección en la displasia fibromuscular. El éxito es menor en la enfermedad aterosclerótica, que tiene una mayor frecuencia de reestenosis, la reestenosis puede ser reducida con la colocación de stents. 4) Terapia médica no es mejor que angioplastia, los cambios intensivos en estilos de vida, baja dosis de aspirina, estatinas y la administración de múltiples fármacos antihipertensivos. Se deberían usar diuréticos tiazídicos a dosis apropiadas y antagonistas del calcio, con la posible adición de IECA, excepto si la estenosis de la arteria renal es bilateral. El riesgo principal es el deterioro agudo de la función renal y el incremento de la creatinina sérica debido a una marcada reducción de la presión de perfusión distalmente a la estenosis. Esto ocurre con más frecuencia cuando se usan bloqueadores del sistema renina-angiotensina, pero los cambios de la creatinina sérica revierten normalmente al retirar el tratamiento. Journal of Hypertension 2007, 25: 1105–1187

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ESTENOSIS MITRAL La estenosis mitral (EM) es una obstrucción al tracto de entrada del ventrículo izquierdo debido a una anomalía estructural de la válvula mitral. La EM afecta a las mujeres preferentemente. Etiología Esta valvulopatía es mayoritariamente una secuela valvular de la enfermedad reumática (ER). Sin embargo, sólo en el 60% de los casos con EM existen antecedentes que sugieran ER. Muy infrecuentemente, hay casos de estenosis mitral congénita, evidentes en la infancia. Otras etiologías: mixoma, trombo en prótesis mecánica, mucopolisacaridosis, calcificación severa del anillo mitral. Fisiopatología, síntomas y signos Hay fusión de las comisuras de la válvula mitral lentamente progresiva, engrosamiento de velos, calcificación de los velos, y fusión de las cuerdas tendíneas, todo lo que contribuye a la reducción de área valvular mitral (normal, 4 a 5 cm2). Con la reducción del área mitral, el flujo sólo puede ocurrir con el establecimiento de una gradiente transvalvular de presión en diástole. El aumento de presión en la aurícula izquierda se transmite al capilar pulmonar y produce dilatación de esta cavidad. Cuando el área valvular se reduce bajo 1.5 cm2, se eleva bastante la presión de la aurícula izquierda, lo que se transmite en forma retrógrada al territorio veno capilar pulmonar. Cuando la reducción del área valvular baja de 1 cm2, la elevación de capilar pulmonar es mayor, se manifiesta como disnea ante esfuerzos habituales, o se hace presente en reposo, existiendo una reducción del gasto cardíaco. La presión de la arteria pulmonar asciende, pudiendo en ocasiones establecerse una hipertensión pulmonar significativa, que sobrecarga las cavidades derechas, llegando a producir eventualmente falla derecha. Clínica Congestión Pulmonar: Disnea progresiva de esfuerzo, progresando luego a ortopnea, eventualmente edema bimaleolar al sobrevenir falla derecha. Ocasionalmente palpitaciones y hemoptisis por hipertensión pulmonar.

La dilatación de aurícula izquierda por lo que hay riesgo de fibrilación auricular y embolismo. Al examen físico la actividad de ventrículo derecho en la palpación precordial, primer ruido acentuado por fibrocalcificación valvular, chasquido de apertura, rodada diastólica, refuerzo presistólico. Hepatomegalia, edemas, signos de insuficiencia de la tricúspide   (IT),   en   casos   “derechizados”.   Signos   de   hipertensión arterial pulmonar. También   se   pueden   observar   “chapas   mitrálicas”   que   son rubefacción malar.

Estudio ECG: muestra ritmo sinusal por lo general, pero puede sobrevenir FA; eje de QRS desviado a derecha, sobrecarga VD o BRD. Radiografía de Tórax: crecimiento de AI, AD o VD. Signos de hipertensión veno capilar pulmonar. Ecocardiograma: crecimiento AI, AD o VD. Eventualmente, pueden existir signos de hipertensión arterial pulmonar. A nivel de la válvula mitral, con fusión de comisuras, disminución del área valvular. MANEJO Tratamiento médico: La EM leve a moderada no necesita por lo general de indicaciones específicas. Cuando existe limitación de la capacidad funcional, el betabloqueo es apropiado, para disminuir la elevación de

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presión del capilar pulmonar asociada a la taquicardia del ejercicio. Los diuréticos también son usados para disminuir síntomas congestivos más avanzados, con manifestaciones en reposo, como ortopnea. Indicaciones de anticoagulantes orales (INR 2-3): EM con fibrilación auricular. EM en ritmo sinusal, con antecedente de embolia sistémica. EM con evidencia de trombo en aurícula izquierda.

Puede considerarse el TACO en la EM con dilatación importante de la aurícula izquierda. Resolución mecánica de la estenosis mitral: El paciente en CF II y mayor, es candidato a comisurotomía Percutánea y también con cirugía. www.basesmedicina.cl Valvulopatía Mitral CTO 8°

INSUFICIENCIA MITRAL Incapacidad de la válvula mitral para prevenir la regurgitación de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia el atrio izquierdo durante la sístole, lo que puede deberse a una alteración funcional o anatómica del aparato valvular mitral. Etiología Degenerativa (60-70%): relacionada a Prolapso Valvular Mitral y calcificación anillo Mitral aislada . Isquémica (20%): crónica más que aguda y más por disfunción muscular papilar que por rotura. Reumática (2-5%): Infecciosa (2-5%): EBSA que puede provocar ruptura de cuerdas, perforaciones en los velos o mala coaptación de los velos por interposición de vegetaciones. Otras: Post Radiación, congénitas (defectos septales atriales), traumáticas, miocarditis (disfunción músculo papilar), miocardiopatía dilatada (deformación del anillo y desplazamiento lateral de los músculos papilares con tracción de los velos), desordenes del tejido conectivo (asociada a Marfan y Ehlers-Danlos), LES (lesiones Libman-Sacks), inducidas por drogas etc. Fisiopatología y Manifestaciones Clínicas Al producirse la regurgitación en la sístole, el flujo provocará la aparición de un soplo holosistólico. Al volver la sangre al atrio y no estar disponible para ser expulsada por el ventrículo habrá un bajo gasto cardíaco. El aumento de volumen en el atrio izquierdo provocará la dilatación auricular y al igual que la estenosis mitral se puede crear una fibrilación auricular y el aumento del riesgo embólico. La presión de la aurícula izquierda puede ser trasmitida al capilar pulmonar y luego a la arteria pulmonar provocando disnea, disnea paroxística nocturna, ortopnea y congestión visceral. En la exploración física se puede encontrar choque de la punta desplazado e hiperdinámico, frémito sistólico, 1° tono apagado y envuelto en el soplo y el 2° tono puede estar desdoblado (acortamiento del período expulsivo del VI, se adelanta A2). También puede haber 4to ruido en la IM aguda.

Estudio Electrocardiograma: puede haber fibrilación auricular, crecimiento de AI. Radiografía de tórax: crecimiento de la AI y VI, congestión pulmonar solo en IM aguda. Ecocardiografía Pronóstico A los 5 años los pacientes con insuficiencia mitral severa sin cirugía, tienen una expectativa de sobrevida es de un 33%. Las complicaciones más comunes de la Insuficiencia Mitral son la Fibrilación auricular, la embolia cerebral y la endocarditis. Manejo En la I.M, los mecanismos de compensación permiten llevar una vida normal (asintomáticos) por años y el diagnostico suele ser por un examen médico de rutina. No existe terapia médica que afecte favorablemente el curso de la IM. Su tratamiento es: Digital en caso de aparecer FA. Diuréticos si hay congestión pulmonar. (Vasodilatadores sin efectividad demostrada). Recambio valvular 61

La cirugía se recomienda si los pacientes son sintomáticos y asintomáticos cuando tienen un diámetro

sistólico superior a 45mm y una fracción de eyección inferior a 0,6.

ESTENOSIS AÓRTICA Obstrucción progresiva del tracto del flujo de salida del ventrículo izquierdo. Son más frecuentes en las poblaciones de mayor edad. Es la principal lesión valvular en países desarrollados. Etiología Menores de 30 años: Congénita Puede ser por válvula unicúspide, bicúspide o tricúspide con fusión parcial de las válvulas. Entre 30 a 70 años: Reumática Sobre 70 años: Degenerativa Subvalvular: Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Fisiopatología y Manifestaciones Clínicas La disminución del área valvular normal a un cuarto de su tamaño normal puede provocar la obstrucción del flujo por la válvula aórtica y generar un soplo sistólico que se puede transmitir por las carótidas al cuello. El aumento de la dificultad para superar la válvula aórtica obliga al músculo cardíaco a aumentar la presión provocando una hipertrofia concéntrica en el ventrículo izquierdo. Debido a que se bloquea el flujo hacia la aorta hay un pulso disminuido (“parvus   et   tardus”),   se bloquea igualmente el flujo coronario y se puede producir disnea, angina o síncope. Debido a la hipertrofia del ventrículo puede provocarse una disfunción ventricular, insuficiencia cardiaca. También puede encontrarse choque intenso y sostenido, clic de eyección y desdoblamiento paradójico de R2 (también en bloqueo completo de rama izquierda).

Estudio Electrocardiograma: HVI- BCRI

Radiografía Tórax: crecimiento ventricular variable y calcificación aórtica. Ecocardiograma: permite realizar un diagnóstico con certeza, porque permite ver HVI, calcificación de velos y permite medir el gradiente valvular y el área Valvular. Coronariografía: sobre todo en pacientes mayores para observar si hay angina concomitante. Manejo Indicaciones Quirúrgicas (ACC/AHA 2006): Todos los pacientes sintomáticos con EA Severa Todos los pacientes con EA Severa que vayan a ser sometidos a Cirugía de Revascularización Miocárdica o cirugía de la Aorta o cirugía de otras válvulas Cardiacas. Pacientes con EA Severa y disfunción Sistólica VI (FE4cm y que no sean candidatos a cirugía. En pacientes asintomáticos es controversial la cirugía, el riesgo de muerte súbita es menos de 1% por lo que se prefieren seguir de cerca y operarlos apenas aparezcan los síntomas. Si la estenosis es muy severa 4m/s (gradiente máximo >60mmHg) Estenosis moderada: Gradiente máximo entre 36 y 60 mmHg Leve: Gradiente máximo 250 unidades Todd en adultos y >333 en niños mayores de 5 años. Aislamiento de estreptococos tipo A Es poco útil en el diagnóstico de afección aguda, porque puede ser (-) cuando comienza la enfermedad, y el resultado (+) sólo indica que el paciente tiene una infección por estreptococo A o es portador de este microorganismo Pronóstico En la mayoría de los casos, la sintomatología desaparece en unas semanas, aunque hay algunas manifestaciones que pueden persistir más tiempo, como la corea minor, que suele curar espontáneamente sin secuelas (como la artritis) Recidivas: sobre todo si hay afectación cardíaca y con mayor probabilidad durante los cinco años que siguen al primer episodio. Sólo se producen recidivas si hay nuevas infecciones faríngeas por estreptococos tipo A. Dependiendo del grado de inflamación y desestructuración del endocardio valvular y de la existencia de recidivas de la enfermedad, pueden aparecer después de varios años insuficiencias y/o estenosis valvulares, sobre todo de la mitral. Con mucha menor frecuencia, las

secuelas cardíacas de la fiebre reumática se manifiestan como insuficiencia cardíaca congestiva crónica por daño miocárdico difuso. TRATAMIENTO 1) tratamiento antibiótico inmediato. En adultos se recomienda 10 días con 500 mg de penicilina V (fenoximetilpenicilina) o bien bencilpenicilina benzatina (una inyección i.m. aislada de 1,2 millones de UI). Si hay alergia a penicilina, se puede administrar eritromicina (250 mg cada 6 h). 2) Reposo durante la fase aguda: Hasta que las alteraciones analíticas desaparezcan (normalización de los reactantes de fase aguda). El reposo completo prolongado en cama sólo se recomienda si existe carditis activa y persistente o insuficiencia cardíaca grave. 3) Profilaxis de nuevos episodios de fiebre reumática: En adultos está indicado el tratamiento cada 3- 4 semanas con una inyección IM de 1,2 millones de UI de penicilina G benzatina durante al menos 5-10 años tras el episodio agudo. En los niños se conservan las indicaciones pero se mantienen al menos hasta los 18 años de edad. De segunda elección son las penicilinas por vía oral, la eritromicina o la sulfadiacina. 4) antiinflamatorio: Aspirina: es lo más usado, se usan dosis de hasta 100mg/Kg/día, hasta que aparezcan efectos secundarios como tinitus, cefalea e hiperpnea. Generalmente hace desaparecer la artritis en 1-2 días AINEs Glucocorticoides: sólo se emplean si con los AINEs no basta o si hay datos de carditis con insuficiencia cardíaca moderada o grave. Es conveniente comenzar el tratamiento con antiinflamatorios solo cuando está claro el diagnóstico de fiebre reumática y tratar mientras tanto las artralgias con analgésicos como la codeína. El tratamiento antiinflamatorio se mantiene hasta varias semanas después de la normalización de la VSG y de la PCR, debiendo posteriormente retirarse de forma progresiva. Los niveles de ASLO tardan 6 meses en bajar tras el inicio del tratamiento. 5) Si hay corea minor son útiles los sedantes (sobre todo el diazepam) y el reposo completo. CTO 8° Ed

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Conjunto de alteraciones patológicas y clínicas que se acompañan de infección del endocardio, generalmente valvular. La infección de grandes vasos se denomina endarteritis y es indistinguible de la endocarditis infecciosa. Se han clasificada de acuerdo a su forma de evolución, en agudas, subagudas o crónicos. En general, los gérmenes más virulentos como el Staphilococo aureus producen cuadros más agudos, con compromiso de válvulas sanas y los menos virulentos como el Streptococo viridans más crónicas que afectan a válvulas enfermas.

PATOGENIA Para producir infección es necesaria una lesión endotelial donde se agrega fibrina y plaquetas. Se infecta y sigue la aposición de nuevas células con lo que se constituye una vegetación. Factores necesarios para producir una vegetación: lesión endotelial, hipercoagulabilidad local, bacteriemia, colonización de las vegetaciones.

Etiología de Endocarditis Infecciosa Endocarditi Predispone s Nasofaringe, piel, 20% Infección de piel, Drogas genitales femeninos 5% IV Hábitat

Stafilococus aureus Stafilococus epidermidis Streptococo viridans

Evolución Fulminante (40%) Variable

35%

Cardiopatías, Drogas IV

Subaguda, curación 90%

Streptococo fastidians

Orofaringe, digestivo, genital femenino Orofaringe

-

-

Streptococo bovis

Digestivo

15%

Streptococo agalactiae

Orofaringe, digestivo, femenino Vía aérea

Patología de colon, valvulopatías, Drogas IV Neoplasia de colon, alcohol, diabetes, insuficiencia hepática Neumonía, meningitis

Émbolo 33%, ICC 33%, recaída 33% -

Streptococo neumoniae Enterococo (faecalis, durans, faecium) Gram (-) Anaerobios Hongos

< 5% genital

Genitourinario, digestivo Digestivo, orofaringe, nasofaringe Medio ambiente

3% 11% < 5% 10%

Trauma, genitourinario Drogas IV -

< 5%

Drogas IV, antibióticos

Clínica Se sospecha en personas con mayor riesgo: recambio valvular, antecedentes de valvulopatías, drogadictos e inmunosuprimidos. Las manifestaciones están relacionados a los procesos patológicos subyacentes: Infección Síndrome febril con compromiso del estado general, anemia y esplenomegalia. Daño valvular

digestivo,

Mortalidad 50%, riesgo de embolia Mortalidad 50%, abscesos Mortalidad 40%, recaída 40% Embolo. ICC Mortalidad 20-50%, émbolos Mortalidad elevada

Aparición o agravación de soplos de insuficiencia valvular, insuficiencia cardiaca, aparición de bloqueo AV o abscesos anulares Embolismo Cerebrales (AVE), renales, extremidades. Inmunológicos Petequias en conjuntivas, dedos y paladar y lecho sublingual; hipocratismo, Nódulos de Osler (nódulo doloroso pequeño en purpejo de dedos, palmas, plantas y orejas) y glomerulonefritis.

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Se solicita ecocardiografía transesofágica donde se esperan ven vegetaciones valvulares, aumenta el potencial diagnóstico mediante el eco transesofágico. El factor reumatoide es positivo en un 50%, hay disminución del complemento sérico en un 5 a 40% de los pacientes. Angiografía cerebral detecta aneurismas micóticos. (no necesario en todos los pacientes) El Electrocardiograma inespecífico y en la radiografía de tórax se puede ver signos de insuficiencia cardiaca.

Nódulos de Osler

Manchas de Janeway (máculas eritematosa, no pruriginosa de ubicación similar a nódulos de Osler)

Mancha de Janeway

Laboratorio EXAMENES A SOLICITAR 3 Hemogramas seriados Ecocardiograma Hemograma con VHS PCR y perfil bioquímico Complemento Factor reumatoide Examen de orina TAC si hay sospecha de AVE Hemograma mostrará anemia y elevación de VHS (90%). Leucocitosis neutrofílica en un 20 a 30%. Orina completa con hematuria (30 – 50 %) Función renal con aumento de BUN.

Diagnóstico Una E.I. se sospecha en presencia de un cuadro febril arrastrado en un paciente con una cardiopatía susceptible. Para su diagnóstico se ha propuesto la utilización de una serie de criterios clínicos y de laboratorio, que ofrecen un alto grado de sensibilidad y especificidad: son los llamados criterios de Duke modificados. Estos criterios se dividen en criterios mayores y menores, para hacer el diagnóstico definitivo se requieren 2 mayores, 1 mayor más 3 menores o 5 menores. Probable con 1 mayor y 1 menor o 3 menores. a. Criterios mayores: 1. Bacteriemia sostenida Sobre 2 Hemocultivos (+) separados en 12 horas 3 Hemocultivos (+) en sitios diferentes 2. Afección endocárdica documentada por ECO (vegetaciones, absceso perianular, deshiscencia valvular) o Insuficiencia valvular nueva b. Criterios menores: 1. Anormalidades cardíacas susceptibles: valvulopatías, incluido prolapso mitral, prótesis valvulares, miocardiopatía hipertrófica, cardiopatías congénitas. 2. Uso de drogas endovenosas. 3. Fiebre superior a 38°C 4. Fenómenos inmunológicos (Nódulos de Ossler, glomerulonefritis, factor reumatoide (+)) 5. Fenómenos vasculares (embolias arteriales o pulmonares sépticas, aneurismas micóticos, hemorragias conjuntivales). 6. Hemocultivo único o de germen no habitual. El diagnóstico clínico de E.I. es definitivo cuando hay: 2 mayores 1 mayor y 2 menores 5 menores

Complicaciones de la Endocarditis infecciosa Cardiacas Insuficiencia cardiaca Shunt izquierda-derecha Miocarditis difusa

30 a 60%, indicación quirúrgica Ruptura de aneurisma en el seno de Valsalva Formación de inmunocomplejos 69

Trastornos de la conducción IAM Pericarditis Extracardíacas Neurológicas Renal Abscesos

Bloqueo de rama o bloqueo AV, pueden indicar la presencia de absceso Poco frecuente Muy poco frecuente 20 a 40%, AVE, meningitis, encefalitis, abscesos, paraplejia IRC secundaria a glomerulonefritis por inmunocomplejos Osteomielitis y Artritis Séptica

Tratamiento Se prolonga desde 4 a 6 semanas. Primero debe erradicarse el germen, se puede usar tratamiento empírico: EBA válvula nativa: Vancomicina+Gentamicina EBSA válvula nativa: Ceftriaxona+Gentamicina

mg/día por 4 a 6 semanas o Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas EV por 2 semanas. En válvula protésica: Cloxacilina 3 gramos cada 6 horas por 6 semanas + Rifampicina por 6 semanas o Gentamicina por 2 semanas. Si es resistente se usa Vancomicina o Linezolid por 6 semanas + Rifampicina o Gentamicina por 2 semanas

Luego ajustar según hemocultivo. Streptococo viridans, anginosus, bovis y otros Sensibles a penicilina: PNC sódica 5 millones cada 6 horas por 4 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg caa 8 horas por 2 semanas (no usar sobre 60 años o disfunción renal). La alterantiva es Ceftriaxona 2g/día por 4 semanas o Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 horas por 4 semanas. Si tiene un válvula protésica: PNC sódica 5 millones cada 6 horas por 6 a 8 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas EV por al menos 2 semanas. Enterococcus spp PNC 5 millones cada 6 horas EV por 6 semanas o Ampicilina 3g cada 6 horas por 6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas mínimo 2 semanas. Alternativa: Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 horas o Imipenem 1 gramo cada 6 horas EV o Linezolid 600 mg cada 12 horas por 6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas por 4 – 6 semanas. Grupo HACEK Ampicilina 3 gramos cada 6 horas EV por 4 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas EV por 2 semanas Alternativa: Ceftriaxona 2 gramos al día EV por 4 semanas o Ampicilina/Sulbactam 2 gramos cada 6 horas. Staphilococos aureus Sensible: Cloxacilina 3 gr. cada 6 horas o Cefazolina 2 gr. cada 6 u 8 horas por 4 a 6 semanas + Rifampicina 600 mg/día por 4 a 6 semanas o Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas EV por 3 a 5 días. Resistente: Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 horas por 4 a 6 semanas + Rifampicina 600 mg/día por 4 a 6 semanas. Si hay alergia a betalactámicos: Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 horas EV por 4 a 6 semanas + Rifampicina 600

Bacilos gram negativos Cefalosporinas de 3ra generación o Ciprofloxacino EV + Aminoglicósido por 4 a 6 semanas Germen desconocido Sub agudo: Ampicilina 3 gramos cada 6 horas EV o PNC 5 millones cada 6 horas EV por 6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas EV, máximo por 2 semanas. Agudos: PNC 5 millones cada 6 horas EV + Cloxacilina 3 gramos cada 6 horas por 4 a 6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas EV máximo 2 semanas Seguimiento con hemograma, VHS, ECO por varias semanas. Manejo quirúrgico de la EI solo en caso de Agentes Resistentes al tratamiento médico, destrucción valvular, embolización de grandes arterias, deterioro función renal, función cardiaca gravemente comprometida, disfunción protésica. Reposo en cama hasta que los signos de infección aguda e insuficiencia  cardiaca  hayan  cesado.    “La  respuesta   al  tratamiento  médico  ocurre  generalmente  al  tercer  día  “. Mortalidad EBSA: 10 a 20 %. Prevención: En los pacientes con soplo hay que mantener adecuada higiene oral, antibióticos en procedimientos dentales, respiratorios o esofágicos, Amoxicilina 2 gramos una hora antes del procedimiento o Clindamicina en caso de alergia. Previo a procesos genitourinarios o intestinales bajos, se recomienda Ampicilina 2 gramos intramuscular asociado a Gentamicina 1,5 mg/Kg, 30 minutos antes de empezar el procedimiento y 6 horas después Ampicilina 1 gramo Intramuscular. UpToDate 2012 Circ 2007 Basesdemedicina.cl

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MIOCARDITIS Afección cardíaca por un proceso inflamatorio. En un número desconocido de casos, la miocarditis aguda evoluciona hacia miocardiopatía crónica dilatada. Etiología Las causas más frecuentes son secundarias a un proceso infeccioso viral (Coxsakie, VIH, Adenovirus), aunque también pueden ser causadas por una infección bacteriana (Tifoidea, difteria) o protozoaria (Chagas, Toxoplasmosis), hipersensibilidad como en la fiebre reumática aguda o secundaria a agentes físicos como la radiación, agentes químicos o fármacos. Fisiopatología El daño miocárdico puede ser causado por invasión directa del miocardio, producción de una toxina miocárdica, mediación inmunológica o daño directo. MIOCARDITIS VÍRICA

Generalmente producida por virus Coxsackie B. Afecta a poblaciones jóvenes con mayor frecuencia. Clínica Varía desde un estado asintomático (sólo hay alteraciones transitorias del ST y de la onda T) hasta arritmias e insuficiencia cardíaca congestiva rápidamente mortal. Suele estar precedido unas semanas antes por un cuadro infeccioso vírico inespecífico de vías aéreas altas. Generalmente se asocia a pericarditis La exploración física es normal o inespecífica. En casos graves, se objetivan signos de insuficiencia congestiva, tercer ruido y soplo de insuficiencia mitral.

Electrocardiograma: inespecífico, signos de pericarditis o alteraciones inespecíficas del ST o pueden aparecer arritmias tanto supra como ventriculares o bloqueos. Laboratorio: elevación de la CPK-MB, así como de troponinas (no así en pericarditis aislada). Radiografía de tórax: normal o cardiomegalia con congestión pulmonar. Ecocardiograma: permite valorar la función ventricular y la movilidad segmentaria. Gammagrafía con galio 67 o anticuerpos antimiosina marcados con Indio 111: ayuda a identificar cambios inflamatorios. Biopsia endomiocárdica: confirma el diagnóstico. Tratamiento Sintomático: tratar la insuficiencia cardíaca congestiva y las arritmias si se presentan. Los antiinflamatorios no deben emplearse en la fase aguda, pero parecen ser seguros en la fase tardía. Los corticoides deben evitarse en la miocarditis viral aguda, así como el uso de inmunosupresores. El pronóstico es bueno, con mejoría sin secuelas en la mayoría de los casos. La miocarditis en el VIH, que en algunos casos se produce por el propio virus y en otros por otros gérmenes oportunistas. MIOCARDITIS BACTERIANA

Generalmente acompaña a una endocarditis infecciosa secundaria a la extensión de la infección por el anillo valvular. Se relaciona con las infecciones por S. aureus o enterocococos, Trypanosoma cruzi; toxoplasmosis, enfermedad de Lyme (borrelia) y difteria.

Diagnostico

MIOCARDIOPATÍAS Son un grupo heterogéneo de enfermedades que afectan primordialmente al miocardio y no son consecuencia de hipertensión, valvulopatías congénitas o adquiridas, enfermedad coronaria o anomalías pericárdicas. Pueden dividirse según sus causas en primarias y secundarias.

MIOCARDIOPATÍA DILATADA

La miocardiopatía dilatada (MCD) es un síndrome caracterizado por la presencia de dilatación de uno o ambos ventrículos con paredes de grosor normal y deterioro de la función sistólica. Su diagnóstico se hace con frecuencia con ecocardiografía.

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La MCD evoluciona a insuficiencia cardiaca progresiva, al deterioro de la función contráctil del ventrículo izquierdo, arritmias ventriculares y supraventriculares, trastornos del sistema de conducción eléctrica, tromboembolismo y muerte, sea súbita o relacionada con la insuficiencia cardiaca. Es una forma común e irreversible de enfermedad del músculo cardiaco, es la tercera causa más frecuente de insuficiencia cardiaca y la primera causa de trasplante de corazón. Aunque puede afectar a todas las edades es más frecuente en la tercera y cuarta década de la vida. Tanto su incidencia como su gravedad son mayores en la raza negra y en hombres. Etiología En muchos casos no es posible establecer la causa (Miocardiopatía primeria idiopática o primeria), pero hay más de 75 enfermedades específicas del músculo cardiaco que la pueden producir. Es probable que esta condición represente una trayectoria final común, resultado del daño miocárdico producido por una variedad de mecanismos citotóxicos, metabólicos, inmunológicos, familiares e infecciosos. Existen varios subtipos secundarios como por enfermedades endocrinas, tóxicas por alcohol o quimioterapia, periparto, post taquicardia mantenida, enfermedades del tejido conectivo, Chagas, hemocromatosis entre otras. Clínica No directamente relacionadas con la magnitud de la disfunción sistólica, pueden ser asintomáticas. Se genera una insuficiencia cardiaca de rápida instalación con ausencia de valvulopatía y enfermedad coronaria. Exámenes Radiografía de tórax: signos de insuficiencia cardíaca izquierda Electrocardiograma: alteraciones inespecíficas. • Taquicardia sinusal. • Taquiarritmias auriculares (FA) y en ocasiones ventriculares. • Anomalías del segmento ST y de la onda T • Bloqueo de rama izquierda Ecocardiograma: prueba diagnóstica fundamental. Muestra depresión de la función sistólica con dilatación difusa (no segmentaria) de las cavidades cardíacas. Además permite la visualización de trombos intracavitarios, así como la existencia de cierto grado de insuficiencia mitral, y permite descartar causas secundarias de la miocardiopatía.

Ventriculografía: muestra un ventrículo dilatado con hipokinesia global y función sistólica deprimida. Biopsia endomiocárdica: Sólo se realiza en algunas ocasiones en las que se sospeche alguna etiología específica: amiloidosis, vírica, etc. En general es poco útil. Tratamiento y Pronóstico La mayoría de los pacientes evolucionan en forma crónica y progresiva hacia un deterioro funcional que termina en el fallecimiento, sea por falla cardiaca o por arritmias (muerte súbita). También pueden experimentar fenómenos embólicos. En consecuencia debe efectuarse tratamiento sintomático de la insuficiencia cardiaca más anticoagulación a permanencia, eventual implantación de un desfibrilador y finalmente debe tenerse presente que estos son pacientes candidatos a ser trasplantados. El uso de antiarrítmicos debe evitarse. En casos avanzados puede requerirse el trasplante cardiaco. Miocardiopatía alcohólica Causa más frecuente de miocardiopatía dilatada secundaria. La interrupción del consumo puede detener o revertir el proceso. Otra forma de cardiotoxicidad del alcohol es el llamado "corazón de los días de fiesta", que consiste en taquiarritmias, sobre todo fibrilación auricular tras la ingesta abundante de alcohol. Miocardiopatía del periparto Típicamente en multíparas, de raza negra y mayores de 30 años. Generalmente ocurre en el último mes del embarazo o primeros meses después del parto. La causa es desconocida. El pronóstico depende de la normalización o no del tamaño cardíaco tras el parto. MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA

Es una enfermedad cardiaca clínicamente heterogénea y relativamente común, de origen genético. Es probablemente la más frecuente de las MCP. En EEUU es la causa más común de muerte súbita en jóvenes (incluidos deportistas entrenados). Se caracteriza por hipertrofia ventricular izquierda sin dilatación y sin causa evidente. Tiene dos características llamativas, la primera es que la hipertrofia suele ser segmentaria, habitualmente del septum interventricular, la segunda es que esta hipertrofia septal puede causar obstrucción dinámica a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo, dificultando su vaciamiento. En esta afección la falla ventricular es fundamentalmente diastólica, secundaria a un ventrículo grueso y rígido, esta falla resulta en una presión de llenado diastólico elevada y está 72

presente a pesar de haber un ventrículo hiperdinámico. La histología muestra una pérdida de la arquitectura con fibrosis importante, también se ve engrosamiento de las pequeñas arterias coronarias intramurales. Clínica El curso clínico es muy variable y puede ir desde pacientes asintomáticos hasta el debut sintomático en forma de muerte súbita (a menudo en jóvenes que están realizando algún esfuerzo físico). En los pacientes sintomáticos lo más habitual es la presencia de disnea de esfuerzo, también puede haber angina de pecho, fatiga, cuadros pre sincopales y síncope. Al examen físico, la combinación de pulso carotideo saltón y soplo de eyección en foco aórtico accesorio, soplo que a diferencia del originado en una estenosis valvular aórtica, no se irradia al cuello y no se asocia a pulso parvus e tardus. Cuando se acompaña de soplo holosistólico hacia la punta, debe pensarse que hay regurgitación mitral, asociación habitual en esta enfermedad. Diagnóstico El ECG con frecuencia muestra signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo asociados a ondas de necrosis. El ECG ambulatorio (Holter) puede mostrar arritmias supraventriculares y ventriculares. La Radiografía de tórax mostrará discreta cardiomegalia, aunque puede ser normal. El examen más útil e importante es el Ecocardiograma Doppler que muestra la hipertrofia y, cuando existe, las evidencias directas e indirectas de obstrucción dinámica a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo. En presencia de mala ventana acústica, realizar un examen de resonancia nuclear magnética. Se recomienda hacer un tamizaje en los familiares de primer grado de los pacientes conocidos y en atletas jóvenes, esto porque es la primera causa de muerte súbita en ellos. La forma más costo efectiva de realizarlo es con ecocardiograma Tratamiento y Pronóstico Deben evitarse los ejercicios intensos, la deshidratación, los digitálicos, nitritos, vasodilatadores, el alcohol y los diuréticos. Los betabloqueadores se han mostrado útiles en el alivio sintomático y al igual que la Amiodarona, probablemente en mejoría de sobrevida. Considerar también el uso, asociado o no a betabloqueadores, de diltiazem o verapamil y la disopiramida. Es muy importante mantener el ritmo sinusal, incluso en caso que el paciente caiga en fibrilación auricular crónica refractaria, debe considerarse el uso de marcapasos bicamerales.

En pacientes con obstrucción en reposo y con regurgitación mitral está indicado efectuar profilaxis de endocarditis infecciosa. La principal causa de muerte es la muerte súbita, son predictores de ella: edad menor de 30 años, taquicardia ventricular en el Holter, marcada hipertrofia ventricular, síncope sin otra causa y determinados patrones genéticos. No son predictores de muerte súbita la magnitud de los síntomas, finalmente el trasplante de corazón es una opción que debe tenerse presente. Debe considerarse la hospitalización de aquellos pacientes con síntomas refractarios al tratamiento médico, con síncope o paro cardiorrespiratorio recuperado, así como del que desarrolló fibrilación auricular o compromiso hemodinámico. El seguimiento de todos, incluidos los asintomáticos y leves, debe incluir la realización periódica de ecocardiograma, probablemente anual. MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA

Implica una insuficiencia cardíaca fundamentalmente diastólica debida a rigidez de pared ventricular por infiltración y fibrosis. Se compromete el llenado al final de la diástole (como en la pericarditis constrictiva) a diferencia del taponamiento cardíaco, en el que se compromete toda la diástole. Etiología Primaria o idiopática. Infiltrativa (amiloidosis, sarcoidosis, Gaucher, Hurler) Enfermedad por almacenamiento (Fabry, hemocromatosis, depósitos de glucógeno) Carcinoide Metástasis malignas Radioterapia Clínica Es muy similar a la de pericarditis constrictiva: intolerancia al ejercicio, astenia, disnea y dolor precordial. Suele ser más llamativa la clínica de insuficiencia cardíaca derecha. A la exploración física, presentan signos de congestión pulmonar y periférica (PVY alta, edemas, hepatomegalia). Puede haber signo de Kussmaul. A la auscultación, suele existir tercer tono, cuarto tono o ambos. Signo de Kussmaul: aumento de la presión venosa central con la inspiración Exploraciones complementarias ECG: ondas de bajo voltaje y alteraciones inespecíficas del ST y la onda T. Radiografía de tórax: silueta cardíaca de tamaño normal o ligera cardiomegalia. 73

Ecocardiografía: engrosamiento de ambos ventrículos, con aurículas dilatadas. Pueden aparecer imágenes de trombos adheridos al endocardio, sobre todo en la fibrosis endomiocárdica. La función miocárdica sistólica es normal Cateterismo: presenta elevación de la presión telediastólica de ambos ventrículos con morfología de raíz cuadrada (ondas "dip platteau"); también están elevadas la presión venosa central y la presión pulmonar enclavada. En la presión venosa central aparecen un seno "x" e "y" profundos. Biopsia endomiocárdica, TAC y RNM: estas técnicas son útiles y a veces necesarias para confirmar el

diagnóstico de miocardiopatía restrictiva y hacer el diagnóstico diferencial con la pericarditis constrictiva. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO El pronóstico es la progresión sintomática inexorable. No existe tratamiento posible, excepto el trasplante cardíaco. CTO 8° Ed

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PERICARDITIS AGUDA Proceso inflamatorio que afecta al pericardio. En la fase aguda se produce un exudado que puede engrosar y fibrosar el pericardio, cronificándose el proceso. Etiología 1. Pericarditis Aguda Viral o Ideopática La Causa más frecuente, preferentemente en hombres jóvenes, tendiente a recidivar. Se relaciona a Coxsackie B (el más frecuente), ECHO vitus, Influenza, adenovirus y mononucleosis. 2. Pericarditis post infarto (Síndrome de Dressler) Complicación del IAM. Aparece hasta 4 semanas después 3. Síndrome post pericardiotomia Aparece en pacientes que han sido sometidos a cirugía cardiaca. De evolución benigna en la mayoría de los casos que tiene a la recidiva. Se asocia a pleuritis y neumonitis. 4. Pericarditis bacteriana (purulenta) Se ve en inmunodeprimidos y pericarditis urémica. De muy alta mortalidad (70%), con evolución fulminante de pocos días. Hay sepsis asociada a taponamiento cardiaco. 5. Mesenquimopatías Aparece preferentemente en: LES (20 a 40% de los casos) Artritis reumatoide (menos del 10% de los casos) Esclerodermia PAN y otras vasculitis Dermatomiositis

Paciente presenta fiebre, asociado a dolor precordial intenso, opresivo o urente que aumenta con movimientos respiratorios y disminuye al inclinar el tórax hacia adelante (Dolor pericárdico). Este dolor puede durar varios días e irradiarse a regiones supraclaviculares, principalmente la izquierda. Al examen se puede encontrar Taquicardia y Roce (o frote) pericárdico que suele ser sistólico, tratar de auscular en espiración prolongada en el borde paraesternal izquierdo con el paciente inclinado hacia adelante. Es un signo patognomónico de pericarditis. No se escucha en todos los pacientes o sólo en alguna etapa de la evolución. Derrame pericárdico Producto de la inflamación. La sintomatología dependerá de la cantidad y de la velocidad con que se acumule líquido en el saco pericárdico. Puede haber acompañarse de fiebre. DIAGNÓSTICO Electrocardiograma Elevación del segmento ST difuso en "colgadura" (cóncavo hacia arriba en todas las derivaciones) con T positiva. Días después se normaliza, la onda T se aplana y más adelante se negativiza. Puede haber infradesnivel del segmento PR que indica inflamación de aurículas

6. Pericarditis urémica 35% de los pacientes con IRC, 15% de los hemodializados 7. Neoplasias Se puede observar en 5-15% de los pacientes con neoplasias malignas (cáncer broncogénico, cáncer de mama, leucemia, linfoma de Hodgkin y otros linfomas). Generalmente es hemorrágico, puede provocar taponamiento cardiaco. 8. Postradiación Puede aparecer hasta 1 año después. Clínica

Radiografía de tórax Cardiomegalia e imagen de la silueta cardiaca difusa Imagen en cantimplora o en tienda de campaña, si el derrame es abundante Ecocardiograma Estudio más usado y eficaz para el diagnóstico, permite diferenciar entre derrame y crecimiento de cavidades y estimar la cantidad de líquido. Puede ser normal. 75

Laboratorio Puede haber elevación de la CPK e incluso de la troponina por afectación del miocardio subyacente. TRATAMIENTO En lo posible debe ser etiológico Indicaciones: Reposo por 3 semanas Controlar periodicamente Analgesia o Indometacina 25 mg cada 8 horas x 10 días o Paracetamol 1 g cada 8 horas o Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas Corticoides En paciente que no responden, Prednisona 30 a 60 mg /d por 5 días

La colchicina es eficaz en la prevención de la recidiva, si son frecuentes y rebeldes se indica la pericardiectomía. Debe evitarse el uso de anticoagulantes por el riesgo de transformación hemorrágica. Pericarditis postinfarto El tratamiento es sintomático con analgésicos, ya que la administración de esteroides o antiinflamatorios evita la cicatrización y complica la evolución del infarto porque favorece la expansión del infarto y la ruptura de la pared ventricular. Pericarditis urémica con derrame Punción y administración de antiinflamatorios no esteroideos o corticoesteroides. Si recidiva se indica la decorticación pericárdica

PERICARDITIS CONSTRICTIVA Enfermedad generada por una restricción al llenado ventricular secundaria a rigidez del pericardio por inflamación, fibrosis o calcificación.

Las manifestaciones características son producidas por la insuficiencia cardíaca derecha Síntomas generales: astenia, adinamia y anorexia

Etiología La causa más frecuente es desconocida (pericarditis constrictiva idiopática) La pericarditis que más frecuentemente evoluciona hacia pericarditis constrictiva es la tuberculosa Fisiopatología El pericardio fibrosado forma una "coraza" que impide la distensión diastólica del corazón. El impedimento al llenado diastólico ventricular derecho tiene dos consecuencias: Es un obstáculo para el retorno venoso y condiciona una elevación de la presión venosa. El ventrículo derecho no puede aumentar su gasto cardíaco, lo que explica la ausencia de hipertensión pulmonar. El impedimento al llenado diastólico ventricular izquierdo tiene dos consecuencias: Hipertensión telediastólica, que puede causar hipertensión venocapilar pulmonar. Disminución del gasto cardíaco con caída de la presión arterial. También hay alteraciones de la función auricular y ventricular (no puede aumentar su volumen diastólico, se altera el mecanismo de Starling y no puede aumentar el gasto cardíaco)

Signos centrales: El corazón suele ser de tamaño normal. Es característica la ausencia de soplos y la presencia de un ritmo de 3 tiempos por aparición de un chasquido protodiastólico pericárdico (Lyan). Signos periféricos de hipertensión venosa sistémica: Ingurgitación yugular y de las venas de la cara. Hepatomegalia congestiva dolorosa. Derrame pleural derecho o bilateral (60%). Ascitis recidivante. Edema de miembros inferiores. Red venosa colateral del abdomen. Pueden existir síntomas secundarios a la hipertensión venocapilar (disnea de esfuerzo progresiva, incluso ortopnea). Signos de disminución del gasto cardíaco: Pulso de baja amplitud. Disminución de la presión sistólica con cifras normales de presión arterial diastólica (disminución del pulso). Pulso paradójico (de Kussmaul): aumento de la presión venosa central con la inspiración. Aunque es un signo típico de la pericarditis constrictiva, también puede observarse en la miocardiopatía restrictiva y en el infarto del ventrículo derecho. Alteración del estado general

Clínica 76

Diagnóstico Electrocardiograma doppler: las alteraciones no son patognomónicas o Complejos de bajo voltaje o Alteraciones de la repolarización ventricular (isquemia subepicárdica en derivaciones precordiales) o Signos de crecimiento auricular y fibrilación auricular. Radiografía de tórax: calcificaciones pericárdicas (50%) + cuadro sugestivo: bueno Ecocardiograma: permite el diagnóstico diferencial con la miocardiopatía restrictiva RM: ve con más precisión el engrosamiento. Cateterismo: la presión diastólica en el ventrículo tiene una morfología de raíz cuadrada o "dip platteau",

siendo esto muy similar a la miocardiopatía restrictiva, precisando a veces biopsia para diferenciarlas Diagnóstico diferencial Debe hacerse con la miocardiopatía restrictiva y la insuficiencia cardíaca, para lo que se utiliza la radiografía de tórax, la TAC, la RM, el ecocardiograma y el cateterismo cardíaco. TRATAMIENTO El tratamiento definitivo consiste en la pericardiectomía Se extirpa el pericardio parietal comprendido entre ambos nervios frénicos. La mortalidad quirúrgica se encuentra en torno al 11% y se relaciona con la clase funcional preoperatorio

TAPONAMIENTO CARDIACO Síndrome producido por un aumento de la presión intracardíaca secundario a derrame pericárdico que dificulta el llenado de los ventrículos y compromete el gasto cardíaco. Es una urgencia médica y ocurre con cantidades variables de líquido pericárdico. Etiología Son las mismas que en la pericarditis aguda, pero las más frecuentes son: Neoplasias Pericarditis urémica Viral o Idiopática Fisiopatología Cuando el derrame pericárdico llega a ser importante, comprime aurículas disminuyendo el retorno venoso y aumentando la PVC cuando comprime la derecha y produce congestión pulmonar al oprimir la izquierda. Finalmente disminuye el volumen sistólico y cae el gasto cardiaco.

Clínica Es importante distinguir la Triada de Beck: Yugulares ingurgitadas Hipotensión arterial progresiva y Shock Taquicardia con tonos apagados También se produce Pulso paradójico: descenso mayor a 10 mmHg en la presión arterial sistólica durante la inspiración. Puede aparecer en la pericarditis constrictiva, TEP, asma grave y EPOC Diagnóstico Radiografía de tórax: gran aumento de la silueta cardíaca, con forma de "cantimplora". Electrocardiograma: • Alternancia en la amplitud en ondas P, QRS y T (Alternancia eléctrica) • Disminución de la amplitud del complejo QRS que varía latido ha latido.

Ecocardiograma: lo más sensible y específico para confirmar el diagnóstico; detecta un movimiento paradójico de la pared del corazón. Cateterismo. Presión intrapericárdica igual que la de la AD. Igualación de presiones: son parecidas las presiones telediastólicas de AD, VD, arteria pulmonar y presión de enclavamiento pulmonar

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Tratamiento Pericardiocentesis Debe realizarse si hay compromiso hemodinámico. El aspecto macroscópico orienta al diagnóstico: (transparente: pericarditis aguda benigna, hemodiálisis, autoinmune; purulenta: pericarditis infecciosa; achocolatada: pericarditis amebiana; hemorragia: neoplasias, TBC, ruptura cardiaca o aórtica) Se Resuelven el 60% de los casos con una sola punción. Puede ser necesario abrir una ventana pericárdica o tratamiento quirúrgico, por falta de mejoría del cuadro clínico o por recidiva. Los diuréticos y los vasodilatadores están absolutamente contraindicados en el taponamiento cardíaco ya que, al disminuir la precarga, reducen el gasto cardíaco, pudiendo desencadenar un shock circulatorio.

Sí que es importante, como medida complementaria, expandir la volemia con suero salino, sangre o dextrano. Punción pericárdica La vía de acceso es la región subxifoidea. Posibles riesgos son: 1) reacción vagal, 2) Laceración de una arteria coronaria que puede producir hemopericardio, 3) Laceración de corazón (hemopericardio y taponamiento cardiaco), 4) Fibrilación ventricular. La aguja se introduce por debajo a la izquierda en dirección medio-clavicular en ángulo de 45° respecto a la pared abdominal, hasta alcanzar el saco pericárdico a través del diafragma.

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La aorta en adultos mide aproximadamente 3 cms de diámetro al origen, 2,5 cms de diámetro en descendente y 1,8 a 2 cms en el abdomen. Es más susceptible a romperse que otros vasos, especialmente en caso de dilatación aneurismática, debido a que la tensión de la pared estaría incrementada. (Ley de LaPlace, tensión= presión x radio)

ANEURISMA AÓRTICO Dilatación patológica de un segmento de vaso sanguíneo. El verdadero afecta las 3 capas del vaso, se distingue del pseudoaneurisma, donde solo se dilatan íntima y media. Los aneurismas pueden ser fusiformes cuando afectan a toda la circunferencia o sacciformes cuando solo afectan una porción y evaginan de la pared vascular. Los aneurisma pueden ser abdominales y torácicos, así como también toracoabdominales. Etiología Se asocia a aterosclerosis, no está claro si es anterior o posterior a la dilatación. También puede ser causado por Sindrome de Marfán y Ehlers-Danlos, sífilis, aneurismas tuberculosos, micóticos que se provocan por infecciones staphilocócicas, arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, espondiloartropatias. A su vez pueden crearse por mecanismos traumáticos. ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA

Etiología La necrosis quística de la media es la causa más frecuente de aneurisma de aorta ascendente, en cambio la aterosclerosis está más involucrado con descendentes y de la aorta torácica. Evolución El promedio de crecimiento es 0,1 a 0,4 cms/año, lo que es problemático pues el riesgo de ruptura está asociado al tamaño del aneurisma y presencia de síntomas, aumenta considerablemente el riesgo a los 6 cms en la ascendentes y 7 cms en la descendente. Clínica Una gran parte son asintomáticos, sin embargo, la compresión o erosión de tejidos adyacentes puede provocar dolor torácico, disnea, tos, disfonía o disfagia, puede llefar a ICC

por insuficiencia aórtica cuando son de aorta ascendente y comprimir VCS provocando el síndrome de vena cava superior. Estudio La radiografía de tórax es la primera prueba a realizar, se puede ver ensanchamiento mediastínico, desplazamiento o compresión de la tráquea o bronquio principal izquierdo. Para evaluar aorta ascendente proximal y torácica descendente se debe emplear la ecocardiografía, especialmente la transesofágica. La TAC con contraste y la RNM son pruebas sensibles y específicas, pueden ser útiles en aneurismas pequeños para vigilar su evolución. Tratamiento Los pacientes deben recibir tratamiento betabloqueador a largo plazo, además de controlar la HTA si hubiese. Cuando son aneurismas sintomáticos o el diámetro aórtico supere los 6 cms, o se haya incrementado más de 1 cm al año debe considerarse el tratamiento quirúrgico con implantación de un injerto. En los casos con Síndrome de Marfán se debe operar cuando supera los 5 cms. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Dilatación con aumento de 1,5 veces el diámetro normal. Son más frecuentes en varones, su incidencia aumenta con la edad. Puede encontrarse en el 2% de los varones mayores de 50 años. Al menor 90% de los aneurismas mayores de 4 cms presentan aterosclerosis y la mayoría se situa bajo las arterias renales. El pronóstico depende del tamaño del aneurisma. El riesgo de rotura de un aneurisma menor a 5 cms es 1 a 2% a los 5 años, y 20 – 40% en los mayores de 5 cms. La formación de trombo mural en el interior predispone a embolia periférica. Clínica 79

Generalmente no produce síntomas y suele detectarse durante una exploración de rutina en masa palpable, pulsátil y no dolorosa, También puede ser un hallazgo radiológico o ecográfico. A medida que crecen pueden volverse dolorosos, el dolor anuncia la rotura y es una urgencia médica. La rotura puede ser sin previo aviso y amenaza la vida.

La ecografía de abdomen puede delimitar las dimensiones transversales y longitudinales del aneurisma, así como revelar trombosis mural. Además es útil para la medición seriada del tamaño del aneurisma. La TAC con contraste y la RNM son útiles para indicar localización y tamaño de los aneurismas. Es de utilidad comparar la aorta con el diámetro de la vértebra L3.

Estudio La radiografía puede mostrar el borde calcificado del aneurisma, pero no todos están calcificados y no se ven.

Tratamiento Se indica cirugía en los aneurismas que crecen con rapidez o produzcan síntomas. Si son asintomáticos se recomienda cuando su diámetro supera los 5,5 cms

DISECCIÓN AÓRTICA Desgarro circunferencial o transversal de la íntima, habitualmente de la pared lateral derecha de la aorta ascendente donde hay más fricción hidráulica. Otra localización frecuente es la aorta descendente justo debajo del ligamento arterioso El fenómeno inicial es un desgarro de la íntima con disección secundaria de la media o una hemorragia de la media que diseca la íntima y la rompe. El flujo pulsátil diseca a lo largo de las láminas elásticas de la aorta y crea una falsa luz. La disección suele propagarse distalmente hacia la aorta descendente y sus ramas principales, pero también puede hacerlo en sentido proximal. En algunos casos se produce una interrupción secundaria de la íntima que provoca la reentrada de sangre desde la luz falsa a la verdadera. Hay 2 variantes anatomopatológicas y radiológicas: el hematoma intramural y la úlcera penetrante. Los hematomas intramurales crean un cuadro clínico clásico, la úlceras penetrantes suelen ser locales y no se acompañan de propagación extensa. CLASIFICACIÓN Como punto de referencia a la subclavia izquierda Stanford A.- Ascendente (disección proximal) 60% de los casos B.- Descendente (disección distal)

Factores de Riesgo HTA (70%), edad avanzada, enfermedad aterosclerótica, cirugía cardiaca previa y necrosis quística. También puede producirse en arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes o anomalías congénitas de la válvula aórtica. Clínica Es más frecuente entre los 60 y 70 años, más frecuente en varones. La disección aguda presenta con dolor de instauración brusca muy intenso, desgarrador asociado a diaforesis que se ubica en cara anterior o posterior del tórax, con frecuencia interescapular y se desplaza con la propagación de la disección. Puede presentarse también con síncope, disnea y debilidad. Al examen puede haber hipertensión o hipotensión, desaparición de pulso, insuficiencia aórtica, edema pulmonar y signos neurológicos de obstrucción de arteria carótida (hemiplejia, hemianestesia, paraplejia si hay isquemia medular) Estudio En las de aorta ascendente, la radiografía de tórax muestra ensanchamiento de mediastino (también en descendente) y derrame pleural generalmente izquierdo serosanguinolento (no indica rotura a menos que se acompañe de hipotensión). El ECG es útil para diferenciarlo de SCA. Rara vez afecta los orificios coronarios causando un IAM. También se puede hacer ECOcardio que es muy sensible pero es operador dependiente., TAC y/o RNM es el examen de elección se puede ver flap de disección con lúmenes verdaderos y falsos. La aortografía con menor sensibilidad permite hacer además Coronariografía si hay sospecha de cuadro coronaria. Tratamiento 80

Primero ABC, monitorización hemodinámica, diuresis y debe ingresar a UCI, si no hay hipotensión se debe tratar de reducir la contractibilidad cardiaca y presión para disminuir el desgarramiento. Debe usarse betabloqueador EV de acción corta como Labetalol hasta llegar a FC de 60 lpm. En el caso de ser necesario, debe acompañarse con infusión de nitratos para llevar la presión sistólica a 120 mmHg o menos, en el menor tiempo posible, de no poder usarse son útiles los antagonistas del calcio o IECA. La disección tipo A debe operarse de urgencia, tiene mortalidad de 1% por hora si no se opera y el tratamiento médico 58% versus el 26% del tratamiento quirúrgico y en las complicadas tipo B.

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Acumulación anormal y de rápido desarrollo de líquido en los componentes extravasculares del pulmón, lo que incluye tanto el intersticio pulmonar como los espacios alveolares (edema alveolar). Puede ser cardiogénico y no cardiogénico. Etiología Cardiogénico: todas las causas de falla ventricular izquierda crónica pueden llevar a edema pulmonar agudo. Suele ser manifestación de la exacerbación de la falla cardiaca crónica y los mecanismos desencadenantes pueden ser el infarto, la emergencia hipertensiva, la insuficiencia valvular aguda, miocardiopatías, postcardioversión, las arritmias de reciente comienzo, aumento de las demandas metabólicas (ejercicio, hipertiroidismo), la hipervolemia (ingestión de Na, transfusiones de sangre, embarazo). Todas estas causas tienen como denominador común en su génesis la alteración de la presión hidrostática intravascular. No cardiogénico: la injuria pulmonar aguda que puede llevar al síndrome de dificultad respiratoria aguda como el edema pulmonar de las alturas, el edema pulmonar neurogénico, el edema de re-expansión, la embolía pulmonar, neumonías infecciosas, intoxicaciones por órgano fosforados, el edema asociado con los úteroinhibidores o tocolíticos, la pancreatitis aguda hemorrágica y coagulación intravascular diseminada. En todos ellos la teoría fisiopatológica actualmente aceptada es la del incremento de la permeabilidad vascular, con menor participación de los cambios hidrostáticos intravasculares. Fisiopatología Los edemas pulmonares de origen cardiogénico han sido explicados por la aparición de un desbalance en la ley de Starling de los vasos. El incremento de la presión hidrostática sería el resultado de la disfunción diastólica y sistólica del ventrículo izquierdo, que se transmitiría a los vasos venosos pulmonares y se relaciona con el incremento de la presión capilar pulmonar. El líquido que escapa del vaso o que no puede ser reabsorbido se localiza inicialmente en el intersticio pulmonar y fluye en dirección central de manera que pueda ser reatrapado por los vasos linfáticos pulmonares, cuya función es dirigirlo hacia las venas sistémicas. Este factor que en condiciones normales impide el desarrollo del edema. Si se sobrepasa la capacidad de los linfáticos, el líquido en exceso se colecciona inicialmente en el intersticio axial peribroncovascular y en el espacio

subpleural posteriormente se puede producir llenado alveolar. En el edema pulmonar cardiogénico se asume que la permeabilidad endotelial no varía ni juega papel principal en la génesis. En los no cardiogénicos el llenado alveolar puede ser más temprano, pues en su fisiopatología operan tanto las alteraciones hidrostáticas como las anormalidades funcionales y anatómicas de la membrana alvéolo-capilar, con severa, difusa y rápida inundación del alvéolo. Clínica Todos los síntomas son manifestación del incremento del trabajo respiratorio por la disminución de la distensibilidad pulmonar debido a la acumulación de líquido en el intersticio y el edema alveolar. Se presenta con disnea severa, aparición de esputo (típicamente rosado que puede ser de aspecto espumoso) y cianosis. La diaforesis es manifestación de la respuesta adrenérgica al edema o de la pobre perfusión periférica. Otros hallazgos clínicos más comunes son la ortopnea, la taquicardia, taquipnea y el hallazgo de ruidos agregados pulmonares bilaterales, con mayor frecuencia estertores y sibilancias. En presencia de hipervolemia o cuando el desarrollo del edema es menos súbito, pueden encontrarse ingurgitación yugular, hepatomegalia y edemas, como manifestación de la falla ventricular crónica descompensada. En el examen físico puede encontrarse también galope ventricular y ansiedad. Diagnóstico El diagnóstico de EAP es eminentemente clínico y ningún complementario debe retrasar el inicio del tratamiento. 1. Las radiografías del tórax muestran opacidades moteadas que se diseminan hacia afuera, desde las áreas hiliares hasta los límites periféricos de los pulmones, con una distribución en "alas de mariposa". Si se trata de un edema de origen cardiogénico, con frecuencia se observan hipertrofia ventricular izquierda y vasos pulmonares aumentados de volumen. Puede detectarse derrame pleural y líneas B de Kerley como resultado del edema intersticial. Las líneas son marcas cortas y rectas que se observan en las regiones inferiores de los pulmones, causadas posiblemente, por el edema de los tabiques interlobulillares. En los

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cuadros de edema pulmonar no cardiogénico, no hay derrame pleural ni crecimiento de la silueta cardiaca. 2. En los gases arteriales, si se detecta una etapa temprana la PaO2, y la PaCO2 están disminuidas con un pH elevado; si se está frente a una etapa avanzada la PaO2 esta disminuida, el pH igualmente, pero la PaCO2 está aumentada. 3. Electrocardiograma: de gran valor para descartar un IAM. Casi siempre hay taquicardia. Pueden verse signos propios de la enfermedad de base, como bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda, etc.

Diagnóstico Diferencial Neumonitis por aspiración Asma Hipersecreción bronquial Enfermedad pulmonar crónica obstructiva Edema pulmonar no cardiogénico Bronconeumonía Síndrome de distress respiratorio del adulto

Edema pulmonar Agudo Cardiogénico Historia de infarto o insuficiencia cardiaca. Bajo gasto cardiaco, tercer ruido, edema periférico, ingurgitación yugular. Enzimas cardiacas elevadas, BNP elevado

Historia, Examen Físico, Laboratorio

Silueta cardiaca alargada, infiltrado central, línea B de Kerley presente

Radiografía de Tórax

Cámaras cardiacas aumentadas de tamaño, baja función del ventrículo izquierdo Presión superior a 18 mmHg

Ecocardiograma transesofágico Cateterización de la arteria pulmonar

Manejo EPA Cardiogénico Sentar al paciente al borde de la cama con las piernas pendientes para disminuir el retorno venoso. Oxigenoterapia para saturar mayor a 90%, se debe considerar la utilización de ventilación mecánica no invasiva que disminuye el retorno venoso, disminuye el trabajo ventilatorio, no se ha demostrado efecto sobre la mortalidad Nitroglicerina es la droga de primera línea, es un venodilatador y dilatador arterial en dosia altas. Tiene un inicio rápido y corta duración por lo que se debe administrar en infusión continua. El tratamiento no debería mantenerse más de 24 horas porque produce tolerancia. Se debe preparar 50 mg (1 ampolla) en 250 ml de Sol. Glucosada 5% iniciar a 15 ml/h (50 ug/min), se debe ir titulando cada 15 minutos, subiendo de a 3 ml/hora, el objetivo es disminuir la presión arterial en un 10%,

No cardiogénico Historia de aspiración o infección pulmonar o no. Estado hiperdinámico. Leucocitos elevados, pancreatitis o peritonitis. BNP bajo. Silueta cardiaca normal, infiltrado periférico, ausencia de líneas B de Kerley Normal tamaño de cámaras cardiacas, función del ventrículo izquierdo normal Presión menor o igual a 18 mmHg

en caso de presentar presión sistólica menor a 90 mmHg suspender Los IECA se pueden utilizar como alternativa como vasodilatador. Se puede usar Captopril 12,5 mg c/6 hrs Actualmente no se recomienda el uso de morfina, se ha demostrado un aumento de la necesidad de ventilación mecánica, hospitalizaciones, requerimiento de UCI y mortalidad La Furosemida, por mucho tiempo considerada como fármaco de elección no se debe usar en forma inmediata porque ante la alteración de la perfusión la disminución del volumen circulante afectará la irrigación renal. Además no todos los pacientes con EPA son hipervolémicos. Su efecto se inicia solo 40 minutos después de su administración. Es recomendable usar este fármaco, pero no en la fase aguda de presentación.

Dr. Arellano Med UCM Ware. NEJM 2005

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Enfermedades Respiratorias

Síntomas y Signos Respiratorios Exámenes complementarios de Función pulmonar Bases del tratamiento de Enfermedades Respiratorias Infecciones Respiratorias Neumonía Asma Bronquial Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Cor pulmonale Enfermedades pulmonares intersticiales difusas Derrame pleural Neumotórax Enfermedad Tromboembólica Neoplasias pulmonares Hipertensión pulmonar Síndrome distres respiratorio Insuficiencia respiratoria Trastornos ácido-base respiratorios Intoxicación por monóxido de carbono Tuberculosis Bronquiectasias Absceso Pulmonar

Jaime Cruz Lorenza Elizalde

DISNEA Sensación subjetiva de dificultad en la respiración, que engloba sensaciones cualitativamente distintas y de intensidad variable. Su origen es multifactorial, pudiendo intervenir factores fisiológicos, psíquicos, sociales y medioambientales del sujeto. Principales causas de disnea aguda Respiratorias No respiratorias Obstrucción de la vía aérea superior Edema agudo de pulmón cardiogénico Asma bronquial Acidosis metabólica Neumonía Hemorragia aguda extrapulmonar Neumotórax Ansiedad/Hiperventilación Derrame pleural Tromboembolismo pulmonar Traumatismo torácicos CAUSAS DE DISNEA

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Exploración física Debería iniciarse por la inspección de las vías aéreas superiores, buscando estridor que hace pensar en obstrucción de la vía aérea superior. Después, se prestará atención a la morfología del tórax, auscultación, deben investigarse signos de cardiopatía o de insuficiencia cardíaca. La presencia de acropaquias puede contribuir a establecer el diagnóstico. También deben ser explorados los pulsos distales, la presencia o no de edemas o de signos de trombosis venosa profunda. Diagnóstico La gasometría arterial y una radiografía de tórax resultan necesarias en la mayoría de las ocasiones. Valores gasométricos dentro de la normalidad no excluyen la presencia de patología respiratoria o cardíaca. La analítica sanguínea resulta aconsejable para descartar anemia, policitemia, insuficiencia renal o disfunción tiroidea. El electrocardiograma es útil para valorar arritmias o cardiopatía isquémica. La espirometría es el mejor método para la exploración de la disnea crónica.

Hemograma Creatinina sérica Radiografía de tórax Electrocardiograma Gases arteriales Saturación de oxígeno Espirometría

Exámenes complementarios en el paciente con disnea Anemia, poliglobulia, infección Insuficiencia renal Neumonía, atelectasia, derrame pleural, neumotórax, insuficiencia cardiaca Valvulopatías, insuficiencia cardiaca, miocardiopatías, derrame pericárdico Insuficiencia respiratoria, acidosis Hipoxemia e hipoxia Patrón obstructivo o restrictivo

TOS CRÓNICA 86

Es un síntoma frecuente. Es un reflejo, provocado en ocasiones de forma voluntaria, cuya principal finalidad es expulsar secreciones o material extraño de la vía área. Se encuentra directamente asociada al ruido generado por la expulsión brusca de aire al atravesar el orificio laríngeo. Su producción depende de la coordinación adecuada entre apertura y cierre de la glotis y musculatura respiratoria.

Existen diversas clasificaciones, por sonoridad (tos ferina, tos metálica, crup, etc.), temporalidad (nocturna, intermitente, persistente, estacional) con expectoración o no (seca o húmeda) o con síntomas concomitantes. La tos aguda es la que ha durado menos de 8 semanas y la crónica es la que tiene más de 8 semanas. Etiología 1.- Tabaquismo 2.- EPOC 3.- Asma 4.- Sinusitis – rinitis 5.- Reflujo gastroesofágico y faringolaríngeo 6.- Bronquitis eosinofílica 7.- Bronquiectasias 8.- Carcinoma broncogénico 9.- IECAs 10.- Enfermedad pulmonar difusa 11.- Post infecciosa

HEMOPTISIS La expulsión por la boca de sangre procedente del aparato respiratorio a nivel subglótico. La hemoptisis propiamente tal es expectoración de sangre fresca en cantidades masivas, en cambio la expectoración hemoptoica es la eliminación de esputo con estrías sanguinolentas. La hemoptisis constituye un dato clínico importante por la posibilidad de existencia de una enfermedad potencialmente grave. Puede ser causada por múltiples enfermedades, con una mortalidad variable de 7 a 30%, sólo el 5% tiene hemoptisis masiva, con una mortalidad de casi el 80%. La cuantía de la expectoración no es indicadora de la gravedad de la entidad clínica subyacente, aunque sí es determinante del manejo diagnóstico y terapéutico inicial. La hemoptisis masiva se considera desde 100 a 600ml en un periodo de 24 horas. Grado Leve Moderado Severo Masiva

Pérdida < de 30ml/24 horas 30 a 200ml/ 24 horas 200 a 500 ml/ 24 horas > a 600ml/24 horas o >150/ml horas

La mayoría de las hemoptisis proceden de la circulación bronquial. La circulación pulmonar es un sistema de bajas presiones y con menor frecuencia es el origen de la hemoptisis. Etiología

Existen múltiples causas de hemoptisis, las más frecuentes son las infecciosas o inflamatorias, predominan las bronquitis sobre la tuberculosis o bronquiectasias. El carcinoma broncogénico es el más frecuente en mayores de 45 años y fumadores. La hemoptisis masiva suele asociarse a tuberculosis, bronquiectasias, aspergiloma y carcinoma broncogénico. Vía aérea Bronquitis Aguda o Crónica Trauma de via aérea Bronquiectasias Fistula broncovascular Enfermedad de Dielafoy Cuerpo extraño Neoplasias Enfermedades parenquimatosas Enfermedades de tej. Conectivo Infecciones Tuberculosis Neumonía Abscesos pulmonares Vasculitis Alteraciones Vasculares pulmonares Hipertensión en atrio izquierdo Malformaciones arteriovenosas pulmonares Tromboembolismo pulmonar Misceláneas Hemoptisis catamenial Cocaina 87

Iatrogénica

Criterios de gravedad de hemoptisis Sangrado mayor de 500 – 600 ml en uno o dos días Velocidad: ritmo mayor de 100-150 ml/hora Capacidad funcional disminuida Repercusión hemodinámica Anemia Pruebas de laboratorio 1. Hemograma, permite evaluar el grado de pérdida sanguínea, así como, el seguimiento en los síndromes de hemorragia alveolar. 2. Estudio de coagulación: una coagulopatía por sí sola no suele provocar hemoptisis, aunque si existiese es necesario su corrección. La existencia de una coagulopatía no indica que el diagnóstico se cierre aquí, y deben siempre descartarse razonablemente otras enfermedades añadidas. 3. Gasometría arterial 4. Bioquímica general de sangre. La creatinina puede elevarse en los síndromes de hemorragia alveolar.

5. Análisis de orina y sedimento, que puede alterarse cuando existe nefropatía asociada (vasculitis). Radiografía de tórax AP y lateral. Una radiografía normal no descarta una entidad patológica potencialmente grave. Cualquier alteración radiológica puede justificar el sangrado. Además, la sangre aspirada puede originar infiltrados en segmentos posteriores e inferiores. Baciloscopía y cultivo de Koch Es imprescindible tomar tres muestras de esputo, para evitar las posibles pérdidas o contaminaciones. Citología de esputo Generalmente su rentabilidad es baja. Electrocardiograma Puede aportar datos sobre la presencia de hipertensión pulmonar, estenosis mitral u otras cardiopatías.

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Broncoscopía Más útil para el diagnóstico etiológico, así como para la localización del sangrado. La rentabilidad aumenta cuando hay lesiones en la radiografía. Debe indicarse de forma urgente en la hemoptisis masiva cuando: 1) existen alteraciones radiológicas no filiadas; 2) pacientes mayores de 40 años con historia de tabaquismo (carcinoma broncogénico); 3) hemoptisis mayor de30 mL/día. La rentabilidad aumenta cuando es precoz. Se deben tomar muestras de lesiones traqueobronquiales visibles y si no existiesen lesiones visibles dirigidas a las lesiones radiológicas. TAC torácico Puede detectar lesiones no visibles en radiografía o broncoscopía no diagnóstica. Menos útil en la fase aguda, ya que la sangre aspirada puede dar imágenes erróneas. MANEJO Hemoptisis leve-moderada Causa conocida Tratamiento etiológico, teniendo en cuenta que, ante un embolismo pulmonar el tratamiento es la anticoagulación aun cuando la manifestación sea la hemoptisis. Causa desconocida

1. Antibióticos. Una de las causas más frecuentes de hemoptisis son las infecciones. Deben emplearse quinolonas, macrólidos o betalactámicos. Si tras un ciclo antibiótico no cede la hemoptisis, está indicado realizar un segundo ciclo con uno de otra familia y si aun así no cede, se procederá al ingreso del paciente para estudio y tratamiento. 2. Antitusígenos. La tos funciona como mecanismo perpetuante de la hemoptisis. Los más empleados suelen ser los antitusígenos de acción central (codeína 30 mg cada 6-8 h). 3. Reposo. Si se conoce el origen del sangrado lo ideal es el reposo en decúbito lateral de dicho lado. Hemoptisis masiva o amenazante Es una situación urgente que requiere una evaluación y tratamiento precoces. Los objetivos prioritarios son el control de la vía aérea, un adecuado nivel de oxigenación y la estabilización hemodinámica del paciente, por lo que en muchas ocasiones se requiere su ingreso en una unidad de cuidados intensivos. UpToDate 2012 Muñoz A. Protocolo Hosp Univ. De Albacete

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RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Proyecciones de rutina son la anteroposterior y la lateral, en las cuales se puede ver el volumen pulmonar. Para considerarla correcta se deben ver por lo menos cinco espacios intercostales, en relación al arco anterior de la parrilla costal. La posición del paciente debe ser en bipedestación en inspiración máxima, solo en pacientes críticos el examen es en decúbito. Luego se debe detectar la presencia de nódulos o masas pulmonares patológicas y su densidad, así como alguna opacidad de aspecto infeccioso o atelectásico. También se debe analizar los ángulos costofrénicos para evaluar derrame pleural, después se analiza la silueta cardiaca, para inferir patología subyacente al aumento del flujo vascular pulmonar (EPA, ICC, cardiopatía congénita, enfermedad valvular). Se estudian los vértices pulmonares considerando alteraciones residuales retráctiles secundarias a TBC pulmonar, engrosamiento pleural (paquipleuritis) o cavernas o bulas enfisematosas. También es importante observar el diámetro del mediastino, considerando sarcoidosis, linfomas, metástasis mediastínicas, TBC ganglionar, etc.

Neumonía

Atelectasia

Cardiomegalia

Síndromes y aspecto radiológico Infección de uno o ambos pulmones, de tipo bacteriana, viral o micótica que ocasionan inflamación que se manifiesta como opacidad densa, segmentaria, lobar de uno o ambos pulmones homogénea o irregular. Puede asociarse con derrame pleural (pleuroneumonía). También debe revisarse tras la silueta cardiaca. Colapso parcial o total de parénquima pulmonar, por obstrucción de la vía aérea, lo que va a determinar el tamaño de la atelectasia. También puede producirse por insuficiencia respiratoria o ingestión de cuerpo extraño. Es el aumento en cualquier grado del tamaño del corazón, siendo la causa más frecuente la HTA, se 90

Derrame pleural Neumotórax Calcificaciones Nódulos

Masas

puede relacionar o no con congestión vascular, predominantemente perihiliar. Curva de Damoisseau Se puede observar la pleura parietal y el pulmón desplazado por un área radiolúcida Son de origen benigno y se relacionan con granulomas calcificados. Lesión densa redondeada u ovoidea lobulada o no, menor a 5 cm de diámetro. Se relaciona a metástasis (mama, testicular, renal, tiroideo) El nódulo pulmonar solitario debe ser estudiado con TAC de alta resolución dada la posibilidad neoplásica. Lesiones superiores a 5 cm. Opacidad, de diversas morfologías. La mayor parte de las veces se debe a cáncer pulmonar primario y debe ser estudiado con TAC.

PATRONES ESPIROMÉTRICOS La espirometría consiste en el análisis, bajo circunstancias controladas, del volumen de aire que los pulmones pueden movilizar en función del tiempo. Entre los diferentes los diversos índices derivados de una espiración forzada, los más usados son el VEF1 (o FEV1 volumen de espiración forzada en el primer segundo) y CVF (o FVC capacidad viral forzada). Son los más útiles debido a su reproducibilidad, facilidad de medición y su grado de correlación con la etapa de la enfermedad, condición funcional, morbilidad y mortalidad. TIPOS DE ESPIROMETRÍA Existen dos tipos fundamentales: simple y forzada. En la simple se solicita al enfermo que, tras una inspiración máxima, expulse todo el volumen de aire que sea capaz hasta alcanzar el volumen residual, utilizando para ello todo el tiempo que necesite, mientras que en la forzada deberá espirar todo el volumen en el menor tiempo posible. La espirometría forzada proporciona una información de mayor relevancia clínica, ya que refleja las propiedades mecánicas del pulmón. La representación gráfica puede ser con una curva flujo/volumen (Figura 1) o volumen/tiempo.

CONTRAINDICACIONES Relativas Falta de comprensión o colaboración del paciente Dolor torácico sin causa precisada Cirugía torácica reciente Aneurisma aórtico no complicado Aneurisma cerebral no complicado Hemoptisis reciente Absolutas Síndrome coronario agudo o IAM hace menos de 1 mes Neumotórax en el último mes Aneurisma aórtico complicado Aneurisma cerebral complicado Desprendimiento de retina reciente Síndrome de hipertensión endocraneana Valores normales Para interpretar correctamente el resultado de una espirometría es necesario relacionarlo con los valores de referencia obtenidos en individuos normales. a. La espirometría no es 100% sensible, ya que algunos enfermos no son detectados. Esto no significa que ellos carezcan de compromiso funcional b. Las alteraciones espirométricas no son 100% específicas, ya que algunos normales tienen pruebas "anormales". La alteración en estos casos es generalmente pequeña y de sólo uno de los índices. El resultado de una espirometría siempre debe ser analizado en conjunto con el resto de la información clínica, ya que aisladamente puede inducir errores. Limitación ventilatoria restrictiva Se caracteriza por disminución de la CVF con caída proporcional del VEF1, lo que se evidencia en una relación VEF1/CVF normal. 91

Limitación ventilatoria obstructiva con CVF normal Se caracteriza por disminución de la relación VEF1/CVF, con normalidad de CVF. Aun cuando en la mayoría de los casos existe disminución absoluta de VEF1, en algunos con CVF muy grande el VEF1 puede no salir del rango normal. Este tipo de alteración se observa en enfermedades con obstrucción de vía aérea en sus etapas menos avanzadas.

Se caracteriza por una disminución de todos los índices espirométricos. Se puede producir por dos mecanismos. a) En enfermos con obstrucción bronquial difusa avanzada pura, en los cuales el aumento del volumen residual es tan acentuado que disminuye la CVF. En estos casos la CPT es normal o alta. b) En enfermos en que existen simultáneamente obstrucción bronquial difusa y alguna enfermedad causante de restricción. En estos enfermos la CPT está usualmente disminuida.

Limitación ventilatoria obstructiva con CVF disminuida

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OXIGENOTERAPIA Métodos de administración de oxígeno La cánula nasal (naricera) aporta FiO2 desde 24% cuando se usa a 1 L/min, por cada L/min más que se aporte aumenta en 4% el FiO2, pero esta medida no es exacta por lo que se debe medir su dosificación con la saturación de oxígeno. No se recomienda aportar más de 5 L/min pues seca las mucosas. Aunque la respiración sea predominantemente oral se ha demostrado que una cantidad pequeña, pero suficiente de oxígeno entra al aparato respiratorio. Mascarilla de reservorio: aporta altas dosis de oxígeno

Mascarilla de Venturi puede aportar FiO2 en forma continua y regulada por el operador hasta 50% y a altos flujos, pero es incómoda para el paciente. Los flujos disponibles son FiO2 de 24, 28, 35, 40 ó 50%, esto se logra modificando el tamaño de la entrada de aire. Estos sistemas no necesitan humidificación.

Humidificación del oxígeno El oxígeno que se proporciona por los diferentes métodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes que se ponga en contacto con las vías aéreas, para evitar la desecación de éstas y de las secreciones. Riesgo de la oxigenoterapia Acentuación de hipercapnia El oxígeno que llega a los alvéolos con mala ventilación dilata los vasos previamente contraídos por la hipoxia alveolar, con lo que disminuye la relación V/Q de estas zonas, con ello, aumenta la perfusión de zonas mal ventiladas (con CO2 alto) disminuyendo la perfusión de zonas mejor ventiladas lo que incrementa el PaCO2 arterial. Otro mecanismo involucrado tiene relación con la afinidad de la hemoglobina por el CO2 que disminuye cuando esta se oxigena liberándose CO2 que pasa al alveolo donde

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su presión aumenta porque la ventilación es insuficiente para su remoción. Atelectasias por reabsorción Al emplear altas concentraciones de oxígeno este puede reemplazar completamente al nitrógeno del alveolo lo que puede causar atelectasias por reabsorción si el oxígeno difunde desde el alveolo a los capilares más rápidamente de lo que ingresa al alveolo en cada inspiración. Daño de vía aérea por utilización de Oxígeno puro

-

PaO2 bajo 55 por 3 semanas, con paciente estable PaO2 entre 55 y 59 que presenten además insuficiencia cardiaca derecha, poliglobulia con Hto sobre 56% o cor pulmonale.

Balones de Oxígeno E: pequeño, sirve para transporte rápido de pacientes H: grande, de 70 Kg que tiene capacidad para 9000 L de oxígeno a 2000 psi. Módulo de Autoinstrucción PUC

Cuando usar oxigenoterapia crónica

TERAPIA INHALATORIA Y FÁRMACOS La vía inhalatoria tiene claras ventajas para la administración de medicamentos al pulmón debido a que logra altas concentraciones en las vías aéreas de fármacos logrando efectos que solo se lograrían en altas dosis por otras vías, con los consiguientes efectos secundarios. Para que un aerosol tenga efecto terapéutico se requiere que alcance concentraciones suficientes en las vías aéreas distales, los factores involucrados en este proceso son: Tamaño de las partículas: Las partículas de menos de 10 micras de diámetro aerodinámico medio son filtradas completamente por las vías aéreas superiores. El depósito máximo se logra con partículas de aproximadamente 4 micras. Velocidad de flujo: cuando tiene mayor flujo sigue la inercia y tiene a depositarse en las vías aéreas superiores, por ello, la inspiración de un aerosol debe realizarse con un flujo bajo Depósito por gravedad: una vez alcanzadas las vías aéreas distales, es posible aumentar en depósito de particular si se efectúa una pausa inspiratoria que hace posible una mayor sedimentación por efecto de gravedad. Inhaladores de dosis medida Los aerosoles más usados en nuestro medio son los inhaladores presurizados de dosis medida (IDM). El envase sellado contiene el o los fármacos junto a propelentes a presión y lubricantes. Al agitar el envase, un depósito se llena con una cantidad fija de solución, la dosis medida del medicamento es entregada cuando se activa una válvula que libera la solución. Se obtiene el máximo depósito cuando Se coloca el inhalador en posición correcta con la válvula abajo Agitando el inhalador inmediatamente antes de la maniobra

Utilizando aerocámara (espaciador) pues esta distancia desde la boca disminuye la inercia de partículas que salen a 100 km/hra

Inhaladores de polvo seco Se emplea polvo micronizado, con eficacia similar a IDM. Su uso es más simple, pero su precio es más alto

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Adrenalina. Solución al 2,25% racémica Se usa en nebulización de 0,25 a 0,5 ml en 2 a 3 ml SF 0,9% cada 2 a 6 horas Inicia su acción a los 5 minutos, con un peak a los 20 minutos y dura hasta 3 horas

Nebulizadores Son recipientes de plástico dentro de los cuales se coloca un fármaco diluido en Sol. Salina al 0,9%. Un flujo de oxígeno o aire comprimido aspira el líquido, lo hace chocar contra una superficie y lo dispersa, transformando la solución líquida en aerosol, el cual es inhalado por el paciente mientras respira desde una mascarilla o boquilla conectada al nebulizador. Esta forma de producir aerosoles es menos eficiente, ya que solo 1 a 3% de la dosis llega al pulmón, el resto se deposita en la boca, en el ambiente o en las paredes del nebulizador. Por lo que los efectos secundarios de los fármacos son más frecuentes e intensos. Es el sistema más caro La ventaja es que no requiere la participación del paciente en forma activa, por lo tanto en un contexto de urgencia son útiles pues no requiere un entrenamiento previo del paciente.

Fenoterol Inhalador de dosis medida de 100 a 200 ug/dosis Se usan 2 puff cada 4 a 6 horas Inicio de acción a los 3 minutos, peak a las 2 horas con efecto hasta 6 horas Salbutamol Inhalador de dosis medida de 100 ug/dosis Se usa 2 puff c/4-6 hrs Inicio al minuto, peak a la hora y duración de hasta 6 horas. Nombres comerciales: Aerolin® Salmeterol Inhalador de dosis medida de 25 ug/dosis, también en polvo seco 1 – 2 puff cada 12 horas Inicio de acción a los 20 minutos, peak a las 5 horas y duración de hasta 12 horas Anticolinérgicos Provocan broncodilatación y disminución de la secreción. Bromuro de Ipatropio Inhalador de dosis medida de 20 ug Se usan 2 puff cada 6 horas, con un máximo de 12 puff al día Nombres comerciales: Aerotrop ® Atrovent ® Bromuro de Tiotropio Anticolinérgico de acción larga que se usa 1 puff al día

Broncodilatadores Corticoides Agonistas beta adrenérgicos Efectos adversos son la disfonía, tos y candidiasis Ejercen su afecto sobre el músculo liso bronquial, en dosis baja son seguros y beta2 selectivos provocando disminución de la concentración de calcio intracelular e inactivación de miosina, por lo tanto, se provoca relajación del músculo liso. Cuando se usa en dosis altas no son beta2 selectivos provocándose taquicardia, palpitaciones y arritmias.

Budesonida Inhalador de dosis medida de 200 ug Se usan desde 1 puff a las 7 am hasta 2 puff cada 12 horas. Nombres comerciales: Aerovial ®, Inflammide ® Fluticasona Inhalador de dosis medida de 125 y 250 ug 95

Se usan 1 a 4 puff cada 12 horas en asma; 1 a 2 puff cada 12 horas en EPOC. Nombres comerciales: Flixotide®

Combinaciones Combivent® Combinación de Salbutamol con Bromuro de Ipatropio Se puede utilizar desde 2 puff cada 6 horas, como máximo 3 puff cada 6 horas

Berodual ® Combinación de Fenoterol con Bromuro de Ipatropio Muy utilizado en nuestro medio en las exacerbaciones de asma y EPOC. Tiene como ventaja la utilización de Fenoterol en vez de Salbutamol, además se usa en forma de nebulización. Nebulización con 0,5 a 1 ml en SF 0,9% c/6 horas o más seguido en las crisis asmáticas o EPOC exacerbado. Módulo de Autoinstrucción PUC

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RESFRÍO COMÚN Síndrome benigno y autolimitado que representa un grupo de enfermedades causadas por varias familias de virus. En niños 5 a 7 episodios por año y en adultos 2 a 3 por año Etiología y epidemiología: Rhinovirus: > 100 serotipos (10 a 40%) Coronavirus (20%) Virus respiratorio sincicial (VRS). (10%) Virus Influenza, parainfluenza y adenovirus con menor frecuencia Algunos echovirus y virus coxsackie (generalmente se presentan con fiebre inespecífica, meningitis aséptica y faringitis) No existe cuadro clínico específico de cada virus. Patrón estacional: Rhinovirus y parainfluenza causan brotes en otoño y primavera VRS, adenovirus, y coronavirus en invierno y primavera Echovirus y virus coxsackie , en verano. Transmisión: Contacto directo, pequeñas partículas de aerosol y grandes partículas de aerosol El contacto directo es el mecanismo más eficiente de transmisión de Rinovirus (persona-persona, mano-mano). Algunos virus son viables en la piel hasta 2 horas. Saliva no es infectante Periodo de incubación de virus más comunes varía entre 24 y 72 horas Clínica: Enfermedad generalmente leve y de corta duración que produce síntomas en la vía aérea superior, especialmente rinorrea, congestión nasal, estornudos, odinofagia y tos seca asociado a malestar general, prurito

ocular y otalgia discreta. Los hallazgos al examen físico son escasos. Cuadro dura habitualmente 3 a 7 días, puede prolongarse hasta 2 semanas en un 25% de los casos (factores de riesgo de enfermedad severa son: corta edad, bajo peso de nacimiento, prematuridad, enfermedades crónicas, inmunodeficiencias congénitas, malnutrición, hacinamiento). Tratamiento: Manejo sintomático complicaciones)

(no

modifica

evolución

ni

Terapia sintomática: Bromuro Ipatropio nasal: mejora rinorrea y estornudos Cromoglicato de sodio intranasal e inhalatorio: disminuye severidad de la enfermedad Antihistamínicos: alivian rinorrea y estornudos (uso limitado por sedación y sensación de sequedad ocular, nasal y bucal) Antitusivos no han demostrado beneficios Descongestionantes: Pseudoefedrina oral o tópica es efectiva. Se recomienda uso por pocos días. No en niños. Otros: o calentamiento y humidificación del aire pueden mejorar síntomas (Cochrane, 2004) o odinofagia: uso de AINES (aspirina, paracetamol) o Terapia antiviral: sin beneficios demostrados Complicaciones: Sinusitis: 0.5 a 2.5% de adultos. Viral más frecuente que bacteriana Exacerbación asmática: IRAs se asocian a hasta 40% de exacerbación asma en adultos Otitis media aguda: en niños especialmente Descompensación insuficiencia cardiaca Res MI 2011 PUC

OTITIS MEDIA AGUDA Se define como la acumulación de líquido en el oído medio acompañada de signos y síntomas de inflamación. Es frecuente en niños, especialmente entre 3 a 36 meses, porque en ellos la trompa de Eustaquio es más

corta, horizontal, recta y ancha por lo que se favorece la infección. Puede producir secuelas. En adolescentes y adultos es menos frecuente.

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Patogenia Se produce por una inflamación y disfunción de la trompa de Eustaquio produciéndose retención de líquido en la trompa en donde se origina una infección bacteriana. Generalmente es precedida por una infección respiratoria aguda viral, lo que produce inflamación y obstrucción de la trompa de Eustaquio, o sea, el fenómeno principal ocurre a nivel de esta trompa. Etiología Generalmente de origen bacteriano, el microorganismo más frecuentes es el S. pneumoniae en un 37%, luego el H. influenzae. En un 20% de los casos hay una asociación de virus y bacterias. Bacteriana S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. pyogenes. Virus Virus respiratorio sincisial Parainfluenza Influenza Clínica Los síntomas más frecuentes son: Fiebre Otalgia, lo más frecuente en adultos Irritabilidad, en niños Otorrea es excepcional Diarrea Vómitos en niños pequeños. Anorexia Suele ser asintomática en los menores de 1 año. Diagnóstico La otoscopía de la OMA muestra: Normalmente el tímpano debería verse un blanco aperlado y brillante, en cambio en la otitis media aguda se ve eritematoso y lleno de vasos sanguíneos (signos de inflamación) Fluido en el oído medio. Tímpano abombado. Normalmente este se encuentra plano e incluso hendido hacia dentro algunas veces. Pérdida del triángulo luminoso que puede observarse en la unión de los huesos. Disminución de la movilidad. Lo más característico es el eritema y el abombamiento del tímpano.

La otitis media crónica dura más de 3 meses. La otoscopía de la OMC muestra: Decoloración mínima (amarillento). Nivel de pus en el oído medio. Tímpano retraído totalmente e incluso se pueden observar perforaciones Colesteatomas (keratomas)

Tratamiento Tiene el objetivo de evitar complicaciones como mastoiditis, meningitis y abscesos cerebrales. La resolución espontánea es de 81% (probablemente por etiología viral), la terapia antibiótica aumenta solo un 14%. Los pacientes con bajo riesgo de complicaciones son: o Mayores de 2 años o Apariencia no tóxica o Inmunocompetente o Pacientes que no pueden ser controlados regularmente. El resto de los pacientes debe iniciar tratamiento antibiótico, especialmente si son pacientes rurales. o El tratamiento de 1ª línea es amoxicilina por 10 días, 50 mg/Kg en los niños, dividido en 2-3 tomas. o El tratamiento de 2ª línea es: Amoxicilina + clavulánico, cefuroximo (muy caro), cotrimoxazol. En caso de alergia a la penicilina, se usan macrólidos como la claritromicina o la azitromicina.

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o El tratamiento de 3ª línea debe cubrir el S. pneumoniae resistente a penicilina. Por lo tanto, se usa: clindamicina, ceftriaxona, amoxicilina en altas dosis (lo normal en niños es 50 mg/kg/dia por lo que hay que administrar 70 mg/kg/día ya que la resistencia del neumococo es dosis dependiente) o amoxi-clavulánico por 10 días.

El tratamiento antibiótico siempre debe reevaluarse La timpanocentesis se realiza cuando hay fracaso de tratamiento, especialmente en pacientes de riesgo o cuando sospecho que la etiología es un germen resistente. Los descongestionantes y antihistamínicos no sirven

SINUSITIS AGUDA El 87% de los resfríos comunes afectan a los senos paranales lo que se considera rinosinusitis viral. Se considera aguda, cuando su duración es menor a 4 semanas de evolución Etiología Suelen ser causadas por los mismos virus que otras infecciones de las vías respiratorias superiores Rinovirus, Coronavirus y virus respiratorio sincicial, o bacterias como el S. pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable y en los niños Moraxella catarralis. El Staphilococo aureus solo es más frecuente en los pacientes que han sido intubados y presentan gran resistencia a antibióticos. Generalmente puede ser viral y bacteriana a la vez. Clínica Las manifestaciones agudas son la rinorrea, congestión, el dolor o la sensación de presión facial, cefalea y el exudado nasal purulento y espeso. El dolor se localiza en el seno afectado y a menudo empeora cuando el paciente se inclina hacia adelante o permanece en decúbito supino. Raramente, la sinusitis esfenoidal o etmoidal induce un dolor frontal o retrorbitario intenso. También puede haber obstrucción nasal, fiebre mayor a 38°C, eritema a nivel de los senos frontales y paranasales, hiposmia, anosmia o cacosmia (lo que podría indicar una alteración dental). Complicaciones Meningitis Absceso epidural Absceso cerebral Diagnóstico Es difícil diferenciar el origen viral del bacteriano. Se considera viral cuando dura menos de 10 días. El 40 – 50% de las sinusitis bacterianas dura más de 10 días. Los exámenes radiológicos son poco específicos y no se recomiendan de rutina (no usar en niños, no sirve). Tampoco para sospechar la etiología. La toma de cultivo es poco práctica y solo se hace eventualmente del seno maxilar.

Rinosinusitis maxilar derecha

Ocupación maxilar izquierda

Tratamiento La mayor parte de los pacientes mejora sin necesidad de tratamiento. Se deben aplicar medidas que faciliten el drenaje Hay que administrar antibióticos a los pacientes que no presentan mejoría o sufren un cuadro grave desde el inicio. La falta de respuesta puede obligar al drenaje o lavado quirúrgico. Se debe considerar la cirugía en los pacientes con afectación grave o complicaciones intracraneales Esquema farmacológico: Sinusitis Aguda: si los síntomas moderados con material purulento, congestión nasal o tos durante más de 7 días o bien síntomas graves como tumefacción facial unilateral, focal o dolor dentario o Tratamiento inicial: Amoxicilina 750 mg vía oral 2 veces al día durante 10 días 99

o Si

fracasa el tratamiento usar Amoxicilina/clavulánico 1500/125 mg 2 veces al día durante 10 días

o De segunda elección Levofloxacino 500 mg cada 12 horas por 7 días o En caso de alergia a las penicilinas Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 7 días.

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Es frecuente motivo de consulta ambulatoria (aproximadamente el 95% de las consultas primarias). Su etiología es variada y su enfoque depende de ella debido al uso indiscriminado de antibióticos, especialmente en niños menores de 2 años.

o Lesiones ulceradas discretas Los pacientes con FAE les va doler mucho la garganta que no van a poder tragar nada y van a tener mucha fiebre.

Etiología Es más frecuente que sean de origen viral, en un 50 a 80%. En el caso de las faringoamigdalitis bacteriana es más frecuente por S. pyogenes. Bacteriana S. pyogenes S. grupo C y G Corynobacterium diphteriae Arcanobacterium haemolyticum Chlamydia. Pneumoniae Micoplasma pneumoniae Viral VEB Influenza Adenovirus VHS Enterovirus Parainfluenza. VRS. Clínica La faringoamigdalitis estreptocócica (FAE) presenta: o Inicio brusco de odinofagia, no como en el resfrío que es esporádica y evolutiva. o Fiebre más de 39°C. o Eritema faringoamigdaliano o Exudado que no es exclusivo de etiología bacteriana, ya que el VEB también puede dar exudado. o Úvula enrojecida o Adenitis cervical que suele ser bacteriana. o Petequias en paladar blando (también por VEB) o Exantema en la piel de tipo escarlatiforme. o Puede ser unilateral Los síntomas sugerentes de infección viral son: o Coriza o Disfonía o Tos o Diarrea o Conjuntivitis o Estomatitis anterior

Diagnóstico El gold estándar para la confirmación etiológica es el cultivo faringoamigdaliano. Los exámenes de diagnóstico rápido son altamente específicos, aunque de menor sensibilidad. Se refiere a estos test pack que están en 30 minutos y que son para identificar estreptococo, Haemophilus y Neisseria, uno pone la muestra y vira dependiendo si está o no la bacteria involucrada, aunque me dice que está el germen no me dice cual es la sensibilidad, ya que no tengo el cultivo con el antibiograma. También existe para virus. Complicaciones Purulentas: o Adenitis cervical o OMA o Absceso retrofaríngeo (principal complicación, hospitalizar) o Absceso periamigdaliano o Sepsis o Infección metastásica o Síndrome de shock tóxico o Fasceitis necrotizante, compromiso de piel y subcutáneo por un foco a distancia. No purulentas: o Fiebre reumática o Glomerulonefritis postestreptocócica. El tratamiento va orientado a prevenir las complicaciones no purulentas que las otras que son mucho más raras. 100

Amoxicilina: 500 mg cada 8 hrs por 10 días. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son: Prevenir la fiebre reumática y prevenir complicaciones supuradas (1 a 2%) Disminuir la transmisibilidad: sin tratamiento el contagio se mantiene por 8 a 10 días y con tratamiento lo disminuyo a 3-4 días. Aliviar los síntomas, efecto modesto, ya que es un cuadro autolimitado. Por el tratamiento el cuadro del paciente no va a durar menos. Por esto es que los síntomas se manejan con antiinflamatorios y no con antibiótico. La FAE se trata con antibiótico para evitar la fiebre reumática. El tratamiento considerado de elección para la FAE continúa siendo la penicilina. Los Estreptococos del grupo A son 100% sensibles a la penicilina. Son aceptados como equivalentes desde el punto de vista de la erradicación y recurrencias: Penicilina benzatina: 1.200.000 u IM por 1 vez. actúa por 30 días.

Los esquemas alternativos son: o Claritromicina: 250 cada 12 hrs por 10 días. o Cefadroxilo: 500 mg cada 12 hrs por 10 días. (en niños) o Azitromicina: 500 mg/día por 5 días. La única que se puede utilizar por 5 días. Siempre conviene tratar con penicilina benzatina porque evita que el paciente falle en llevar su tratamiento antibiótico por los días suficientes al sentirse aliviado de sus síntomas Preguntar al paciente si es alérgico a la penicilina, en ese caso se usan los macrólidos y si es resistente, las cefalosporinas No se recomienda usar antivirales, excepto en la influenza, se recomienda agregar descongestionante, jarabe para la tos (efecto placebo) y antiinflamatorios.

LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA Inflamación aguda de la laringe que provoca diversos grados de obstrucción. Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o región subglótica. La edad más frecuente de presentación es entre 1 y 5 años con un pick en los 2 años, cuando no se presenta en este rango de edades hay que pensar en otras causas. Etiología La etiología más frecuente es viral: Parainfluenza 1 y 3, VRS, ADV. También se puede provocar por alergia, agente físico o químico.

Clínica Inicio generalmente nocturno y evolución rápida pero no extremadamente, si se presenta bruscamente durante el día cuando el niño esté jugando se debe hacer diagnóstico diferencial con aspiración de cuerpo extraño. Se presenta con ronquera o disfonía o afonía, tos disfónica ("perruna"), ruido audible o estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA LARINGITIS AGUDA GRADO I Puede regresar en forma espontánea. Disfonía tos y voz, estridor inspiratorio leve o Manejo ambulatorio, observación, control. intermitente, se acentúa con el llanto o Antipiréticos, antinflamatorios en caso de ser necesario. esfuerzo Indicación de regresar a consultar en progresión de síntomas. GRADO II Nebulización con adrenalina racémica al 2,25%: 0,5 ml con 3,5 ml de SF Disfonía tos y voz, estridor inspiratorio Como alternativa: Adrenalina común 2 ml con 2 ml de SF. continuo Nebulizar por 10 minutos con flujo de 6 lt/minuto, repetir cada 20 minutos Tiraje leve (retracción supraesternal, por un máximo de 3 veces. intercostal o subcostal) Observar por 2 horas después de la última nebulización, puede haber rebote o no mejoría, por lo tanto se debe hospitalizar. Corticoides por vía parenteral: Dexametasona EV 0,4 – 0,6 mg/Kg o prednisona 2 mg/Kg en 1 dosis, máximo 40 mg (también se puede usar betametasona). GRADO III Hospitalizar 101

Disfonía tos y voz, estridor inspiratorio y espiratorio Tiraje intenso y/o hundimiento de las costillas intenso Signos de falta de oxígeno o hipoxemia (palidez, sudoración, polipnea) Disminución del murmullo pulmonar GRADO IV FASE DE AGOTAMIENTO Disfonía, estridor Tiraje intenso Palidez, somnolencia, cianosis Disminución de la dificultad respiratoria

Nebulización con adrenalina racémica al 2,25%: 0,5 ml en 3,5 ml de SF. Alternativa: Adrenalina común 2 ml con 2 ml de SF. Nebulizar por 10 minutos con flujo de 8 lt/minuto, repetir cada 20 minutos por un máximo de 3 veces Observar por 2 horas después de la última nebulización Corticoides por vía parenteral: Dexametasona EV 0,4 – 0,6 mg/Kg/dosis o prednisona 2 mg/Kg en 1 dosis, máximo 40 mg Hospitalizar, traslado con oxígeno y con médico Intubar o uso de cricotirotomía con trocar grueso

Se recomienda evaluar la vía aérea cuando: - No mejora en 24-48 horas o hay deterioro clínico - Sospecha de cuerpo extraño - Edad inhabitual (bajo 6 meses o sobre 6 años) - Dismorfia cráneo facial

BRONQUITIS AGUDA Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolución benigna, autolimitada, generalmente de etiología viral. Etiología Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus y otros. Clínica Tos productiva, sin compromiso del estado general y sin fiebre o fiebre baja. El examen físico es poco relevante, se pueden encontrar roncus aislados.

Tratamiento Paracetamol 10-15 mg/Kg/dosis, máximo cada 6 horas en caso de fiebre sobre 38,5° rectal o 38° axilar. No usar mucolíticos ni antitusivos, tampoco amoxicilina a menos que haya sobreinfección bacteriana. En caso de hipersecreción bronquial se recomienda kinesiterapia respiratoria. Volver a consultar en caso de fiebre por más de 2 días, tos paroxística, CEG y dificultad respiratoria. Se puede complicar con neumonía y sobreinfección bacteriana.

VIRUS INFLUENZA Son virus ARN, de distintos tipos A, B, C. Su incubación es de hasta 2 días. El virus compromete el parénquima pulmonar, altera el epitelio traqueobronquial con disminución del tamaño de células y pérdida de cilios, esta condición predispone a una sobreinfección bacteriana. El virus tiene factores de patogenicidad que identifican las cepas A (Hemaglutinina, neuraminidasa), ejemplo Influenza A H1N1. Se trasmite por aerosoles, el periodo de mayor transmisión es durante las primeras 48 horas, aun si el paciente es asintomático, luego la excreción viral baja en forma progresiva. Clínica Es una enfermedad debilitante pero autolimitada.

Se caracteriza por un comienzo brusco de fiebre alta, calofríos, cefalea, compromiso del estado general, mialgias, lagrimeo. Estos síntomas sistémicos duran alrededor de 3 días. Los síntomas respiratorios son menos relevantes (tos seca, Odinofagia, rinorrea y obstrucción nasal, molestias retroesternales y ronquera), se acompañan de adenopatías cervicales. En ancianos pueden manifestarse con pocos síntomas, siendo la fiebre lo más relevante, incluso sin síntomas respiratorios. El periodo de convalecencia dura entre 1 y 2 semanas. Complicaciones Principalmente en ancianos puede causar una neumonía primaria o secundaria a infección bacteriana por neumococo, Staphilococo, Haemophilus.

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Las complicaciones no pulmonares pueden ser miositis (CK elevada), pericarditis, miocarditis, encefalitis, Guillain Barré, mielitis transversa. Diagnóstico Inmunofluorescencia directa, ELISA, cultivos virales (costosos y demoran mucho en la entrega de resultados) La radiografía de tórax muestra compromiso intersticial difuso.

El tratamiento es sintomático, los antivirales se pueden dar en mayores de 65 años, enfermedades crónicas, inmunosuprimidos, hospitalizados o muy sintomáticos. Amantadina 100 mg cada 12 horas por 5 a 7 días. Rimantadina 100 mg cada 12 horas Zanamivir 10 mg cada 12 horas Oseltamivir 75 mg cada 12 horas (Tamiflu ®) Vacuna, se debe vacunar a los mayores de 65 años, pacientes con enfermedades crónicas, personal de salud y residentes en casas de reposo

Tratamiento

BRONQUIOLITIS AGUDA - VIRUS RESPIRATORIO SINSICIAL Enfermedad aguda de lactante menor de 1 año que se desencadena por una infección viral y compromete la vía aérea pequeña, caracterizándose por tos, sibilancias y dificultad respiratoria. Etiología El 90% es causado por virus respiratorio sincisial, pero también puede ser causado por parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus, metaneumovirus y excepcionalmente Micoplasma. El VRS sobrevive 45 minutos en ropa y juguetes y hasta 6 horas en manos y estetoscopio. Clínica Se inicia similar a un resfrío común pero a las 48 y 72 horas aparece tos de intensidad variable, polipnea, sibilancias. En los casos más severos con dificultad respiratoria y para alimentarse. En los menores de 3 meses puede presentarse episodios de apnea. Al examen se puede encontrar taquipnea, retracción torácica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusión, espiración prolongada, sibilancias, roncus. En los casos más severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente.

Se puede evaluar con el Score de Tal Estudio Se debe identificar el virus pidiendo panel respiratorio que incluye virus respiratorio sincisial. La radiografía de tórax muestra hiperinsuflación, imágenes intersticiales, atelectasias subsegmentarias. El hemograma y la PCR son inespecíficos. Tratamiento No existe tratamiento específico Se debe hidratar bien y proveer de oxigenoterapia para mantener la saturación sobre 93% y PaO2 sobre 60 mm. Hay que manejar adecuadamente las secreciones. Medicamentos: Broncodilatadores: Salbutamol con aerocámara. Adrenalina en menores de 6 meses con 2 ml de adrenalina común con 2 ml de SF. Los corticoides solo se reservan para casos graves. En pacientes con inmunosupresión es útil la Ribavirina. Helio y óxido nítrico solo en pacientes graves.

Evaluación de gravedad

SINDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS En  Chile  es  causada  por  el  “Virus  Andes”  de  la  familia   bunyaviridae que es portado por el Oligorzomys Longicaudatus que es un roedor granívoro que habita desde la región de la II hasta la XII región. El hantavirus es un virus envuelto, es susceptible a la mayoría de los desinfectantes y detergentes, incluyendo el cloro. Además es lábil a radiaciones UV, se inactiva rápidamente en ambientes ventilados con exposición al sol. Se inactiva a temperaturas superiores a 37°C y en pH extremos.

Los pacientes afectados en Chile tienen un promedio de 31,4 años (rango: 0-76), el 71% de los individuos es de sexo masculino y tiene mortalidad de un 39%. Fisiopatología El virus produce un aumento de la permeabilidad vascular. Se incuba por 5 a 35días Se replica en el endotelio pulmonar y cardiaco, no produce destrucción celular 103

Provoca una intensa reacción inmunológica aumentando los linfocitos T Se liberan citoquinas como TNF-1, IL-1, IL-8 Hay inflamación y edema pulmonar no cardiogénico Clínica Se sospecha en pacientes de zona rural y/o con exposición a roedores salvajes y sus desechos. Se describen 2 fases: prodrómica y cardiopulmonar. La prodrómica inicia con fiebre prolongada, calofríos y mialgias, especialmente con la presencia de nauseas, diarrea, dolor abdominal y vómitos. No existe ni coriza ni tos. La fase cardiopulmonar generalmente aparece 4 días después y progresa a disnea de instalación súbita, con tos productiva, edema pulmonar con signología húmeda, trastornos hemorragíparos con hematuria, hemoptisis, gingivorragia y sangrado ginecológico y en algunos casos Shock, prácticamente todos los pacientes requieren de oxígeno y el 75% de VM. También es importante el compromiso renal y de conciencia. Diagnóstico La confirmación diagnóstica es mediante la detección de IgG o IgM contra Hantavirus en sangre mediante ELISA o PCR. Laboratorio en fase prodrómica Trombocitopenia (menor a 100.000 plaquetas/mm3) Inmunoblastos mayor a 10% en el hemograma

Leucocitos con desviación izquierda Hemoconcentración (hematocrito mayor a 45%) VHS normal o ligeramente elevada Radiografía con tórax con infiltrados difusos bilaterales Laboratorio en fase cardiopulmonar Hipoprotrombinemia Aumento de TTPK Aumento de la creatinina Aumento de LDH Aumento de CK Aumento de SGPT, SGOT Hiponatremia El CDC lo define como Fiebre sobre 38,3º Infiltrados difusos bilaterales Compromiso respiratorio que requiera oxigenoterapia Paciente previamente sano PRONÓSTICO Y MANEJO DE LA INFECCIÓN POR HANTA VIRUS Cuando la PaFiO2 es menor a 50 mmHg, el lactato en sangre es mayor a 4 mmol/L, hay taquicardia y fibrilación ventricular el pronóstico es menos favorable. El paciente debe ser hospitalizado, preferentemente en UCI, el tratamiento es sintomático, debido a que no se han comprobado que algún antiviral sea efectivo. Se han utilizado corticoides pero su efectividad no ha sido comprobada.

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la infección del parénquima pulmonar ocasionada por microorganismos adquiridos fuera del ambiente hospitalario, excluyendo a los que han estado hospitalizados durante los 3 meses previos, los pacientes postrados en asilos o con cuidados domiciliarios se consideran un subtipo de neumonía nosocomial. Es de gravedad variable. Representa aproximadamente el 3 al 5% de las consultas por enfermedades respiratorias en la atención primaria. Constituyen la tercera causa de muerte en Chile (11,5%), la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas y en pacientes mayores de 80 años. El 80% de las neumonías pueden ser manejadas de forma ambulatoria y solo un 20% es necesario hospitalizarlas.

El 97% de los casos fatales, corresponden a neumonías sin causa conocida. En todos los entornos de atención, el Estreptococos pneumoniae es el principal patógeno respiratorio aislado en la neumonía comunitaria del adulto. Se estima que un tercio de los casos son ocasionados por un conjunto de microorganismos: Haemophilus influenzae, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios (influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio y adenovirus), S aureus, bacilos Gram negativos entéricos, Legionella sp y anaerobios estrictos, cada uno de los cuales es responsable, en general, de menos de 10% de los casos. Destaca una mayor frecuencia de infección por bacilos Gram negativos, S aureus y Legionella sp en la UCI.

Factores de Riesgo Edad mayor de 65 años (GES) Tabaquismo, contaminación ambiental Hospitalización anterior Compromiso de conciencia o comorbilidad neurológica Comorbilidad coronaria o pulmonar Hepatopatía crónica, insuficiencia renal, diabetes mellitus Malnutrición, alcoholismo

Diagnóstico Clínico – radiológico Cuadro de evolución aguda o subaguda, caracterizado por compromiso del estado general, sensación febril, calofríos, dolor torácico de tipo pleurítico en ocasiones, tos con expectoración purulenta y dificultad respiratoria de magnitud variable; asociado en el examen físico a alteración de los signos vitales (taquicardia, taquipnea, fiebre superior a 37,8° C) y signos focales en el examen pulmonar: matidez, disminución del murmullo pulmonar, crepitaciones, broncofonía y egofonía. Al examen Físico también se puede encontrar Hipotensión (menor a 90/60 mmHg) Ausencia de fiebre o temperatura axilar superior a 40°C sobre todo en ancianos. Compromiso de conciencia

Principales mecanismos de adquisición de una neumonía Aspiración de contenido bucofaríngeo o gástrico, la inhalación de aerosoles (virus, Legionella sp, Mycobacterium tuberculosis), la diseminación hematógena de otro foco infeccioso, la iatrogénica (por instrumentalización de la vía aérea o espacio pleural) y la infección por vecindad. Etiología de la manejadas en ambiente hospitalario en Chile S. pneumoniae: 5,7 a 16,9% Haemophilus: 2,3 a 7% Gram (-): 4 a 7,8% S. aureus: 0,7 a 5,7% Legionella sp: 1,5 a 8,5% Desconocido: 51 a 76%

El adulto mayor (>65 años) suele tener neumonías de presentación atípica. Estos pacientes suelen no presentar los síntomas respiratorios clásicos o fiebre, consultando por síntomas inespecíficos tales como decaimiento, rechazo alimentario, somnolencia o confusión mental, o por descompensación de enfermedades crónicas. El cuadro clínico hará sospechar un cuadro infeccioso de las vías respiratorias inferiores, para confirmarlo es necesaria la realización de una radiografía de tórax. Se solicita radiografía cuando:

La Moraxella Catarrhalis también está involucrada. 105

Presenta tos, expectoración, fiebre, disnea y algún signo focal al examen físico Adulto mayor a 65 años, tiene compromiso de conciencia, fiebre o una descompensación de enfermedad crónica Con síntomas pero sin examen físico característico en enfermedad cardiovascular o pulmonar crónica Pese a que la radiografía de tórax es indispensable por lo que debe haber un cuadro clínico compatible. (todos los pacientes con tos productiva de esputo, falta de aire, crepitaciones a la auscultación con o sin fiebre o dolor torácico)

Condensación basal derecha

Infiltrado intersticial

Diagnóstico microbiológico y exámenes complementarios Los exámenes de laboratorio de rutina pueden ser innecesarias en pacientes bajo 50 años de edad, con sospecha de padecer NAC, sin antecedente de enfermedad neoplásica, cerebrovascular, renal ni hepática, ICC, DM y estado mental normal. De lo contrario se debe pedir: Hemograma completo: Anemia (Hematocrito menor a 30; Hemoglobina menor a 9 g/dl), Leucocitosis (más de 30 mil por mm3) o Leucopenia (menor a 4 mil por mm3). Útil en la evaluación pronóstica. Gases arteriales: Hipoxemia (PaO2 menor a 60 mm Hg). Creatinina, electrolitos y BUN: elevado (sobre 20 mg/dl). Sodio bajo 130 mEq/L es de mal pronóstico. Función hepática Glicemia: sobre 250 mg/dl es indicador de mal pronóstico en NAC No se recomiendan exámenes microbiológicos en pacientes que van a ser tratados en forma ambulatoria Hemocultivos Gram y cultivo de expectoración. Baciloscopía: para diagnóstico diferencial con tuberculosis.

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Edad Comienzo de Síntomas Síntomas en vía aérea superior Compromiso de estado general Calofríos Tos Expectoración Dolor pleural Fiebre Signos de derrame Signos de condensación Crepitaciones Leucocitosis mayor a 15000 Leucopenia menor a 4000 Rx condensación homogénea Rx compromiso intersticial

Diagnóstico diferencial Neumonía Bacterianas Toda edad Brusco Pueden anteceder Importante Presentes Inicialmente seca, luego productiva Frecuente Frecuente Elevada 15-50% Frecuentes Bronconeumonía Frecuente Frecuente ++ +

No bacterianas Jóvenes Gradual (virales puede ser brusco) Concomitantes Escaso Ausentes Intensa y persistente Ausente o mucosa Raro Escasa Raros Raros Escasas diseminadas Rara Rara + ++

Estratificación de Riesgo Cada pacientes se debe estratificar según riesgo, el CRB-65 es un sistema de clasificación primaria adecuado. Clasificación es el CRB-65 según guias de la Sochinf 2010 4 factores de riesgo que valen un punto cada uno Confusión Frecuencia Respiratoria > 30 Presión arterial < 90/60 (Blood pressure) Edad sobre 65 años de edad Criterios modificados ATS para definir neumonía grave adquirida por adultos en la comunidad Criterios menores: Frecuencia respiratoria sobre 30 PaO2/FiO2 < 250 Infiltrados multilobares Confusión/desorientación Uremia (NU > 20 mg/dl) Leucopenia bajo 4000/mm3 Trombocitopenia bajo 100000/mm3 Hipotermia bajo 36° C Hipotensión arterial requiriendo reanimación agresiva con líquidos Criterios mayores Ventilación mecánica invasiva Shock séptico con necesidad de vasopresores

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Gr.

CRB-65

1

0

2

1–3

3

2–4

Clasificación de pacientes según NAC en Rev Chil Infect 2010 SMART ATS -COP n/a n/a 1 A pacientes con menos de 60 años, sin evidencia de EPOC, asma, tabaquismo, alcoholismo o diabetes mellitus 1 B paciente de 60 años o más o EPOC, asmático, tabaquismo, alcoholismo o diabetes mellitus 3 SI 3 A NAC grave que requiere la internación en UCI

Manejo Ambulatorio

Hospitalizado Ambulatorio UCI

NAC causada por Pseudomona Aeruginosa Tratamiento CIM >4 ug/ml no existentes en Chile. Por lo tanto, los Hay que considerar la resistencia actual del betalactámicos siguen siendo efectivos. neumococo, en aumento a nivel mundial, 18% tendría Sin embargo, el uso indiscriminado de alta resistencia a penicilina (CIM >2 ug/ml), la resistencia cefalosporinas de tercera y fluoroquinolonas ha a la Eritromicina es 12% y 2% a Cefotaxima. La aumentado la diarrea por C. difficile, cepas de Klebsiella resistencia a fluoroquinolonas también ha aumentado. productoras de betalactamasas y cepas resistentes a La implicancia clínica de esto es controvertida pues no Cefotaxima y ceftazidima. La exposición a quinolonas se ha alterado la mortalidad, salvo los con alta resistencia ha asociado a un riesgo 3 a 4 veces mayor de desarrollar 3B

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bacteriemias nosocomiales por Staphilococo aureus meticilina-resistente, En el tratamiento ambulatorio generalmente no se necesita aislar el germen porque el tratamiento empírico falla cerca del 2%. Cambio a ATB orales se debe guiar por criterios de fiebre, función pulmonar, parámetros inflamatorios y tolerancia oral. Se sospecha pseudomona en pacientes con bronquiectasias, EPOC, uso prolongado de antibióticos o corticoides. Recordar que la mejoría radiográfica es lenta, 25% en 7 días, 53% al día 28. Es aún más lenta en NAC multilobar. Si no existe mejoría clínica en 48 a 72 horas, se debe considerar al paciente no respondedor a tratamiento o Hay condiciones clínicas que pueden hacer demorar la resolución de la neumonía: EPOC por alteraciones en tos y limpieza por cilios

Grupo 1A 1B

2A 2B

3A

3B

Alcoholismo y enfermedades neurológicas por aspiración, malnutrición, alteración de neutrófilos Insuficiencia cardiaca por edema Enfermedad renal crónica por hipocomplementemia, falla de macrófagos y neutrófilos e inmunidad humoral Cánceres por falla en respuesta inmune VIH Diabetes mellitus La edad sobre 50 años Severidad de la NAC Agente infeccioso (más rápido en gérmenes atópicos) o Hay que considerar gérmenes que no estén cubiertos por el manejo ATB empírico y complicaciones de NAC como empiema y abscesos pulmonares. Además se puede pensar en patología no infecciosa como neoplasias, desórdenes inmunológicos, alteraciones vasculares pulmonares como TEP o ICC. Alternativas de tratamiento según Rev Chil Infect 2010 Tratamiento inicial Vía Tratamiento alternativo Vía Días Amoxicilina 500 mg cada 12 horas Oral Claritromicina 500 mg cada 12 Oral 7 Amoxicilina 875 mg a 1000 mg cada 12 horas Oral Amoxi/clavulánico 875/125 mg cada 12 horas Oral Levofloxacino 750 mg/día Oral 7 Amoxi/sulbactam 875/125 mg cada 12 horas Oral Moxifloxacino 400 mg/día Oral Eritromicina 500 mg cada 6 horas Oral (en embarazadas) Amoxi/clavulánico 875/125 mg cada 8 horas Oral Ceftriaxona 1 g/día IV 7 Amoxi/Sulbactam 875/125 mg cada 8 horas Oral Levofloxacino 750 mg/día Oral Ampicilina/sulbactam 1,5 g cada 8 horas EV Moxifloxacino 400 mg/día Oral Ceftriaxona 1 g/día IM por 7 días IM Amoxicilina/clavulánico 875/125 Oral 7 mg cada 8 horas Amoxicilina/sulbactam 875/124 Oral mg cada 8 horas Levofloxacino 750 mg/día Oral Moxifloxacino 400 mg/día Oral Amoxi/sulbactam 1000/500 mg cada 6 horas + EV Ceftriaxona 1 g/día + macrólido o EV 7 – Macrólidos (o quinolona) levofloxacino o moxifloxacino 10 Amoxi/clavulánico 1000/200 mg cada 6 horas EV + Macrólido (o quinolona) Cefepime 1 g cada 8 horas + amikacina 15 EV Ceftazidima 2 g cada 8 horas + EV 7 – mg/kg/día + macrólido o levofloxacino 750 amikacina 15 mg/kg/día + 10 mg/día macrólido o levofloxacino 750 Piperacilina/tazobactam 4,5 g cada 8 horas + EV mg/día amikacina 15 mg/kg/día + macrólido o levofloxacino 750 mg/día * Macrólidos: Eritromicina 500 mg cada 6 horas, Claritromicina 500 mg cada 12 horas, Azitromicina 500 mg/día No usar ciprofloxacino en infecciones respiratorias

Recomendaciones para manejados en ambiente ambulatorio:

1.- Se sugiere confirmar el diagnóstico con una radiografía de tórax; si no es posible obtenerla, de igual forma inicial tratamiento empírico.

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2.- Medición de la saturación arterial de oxígeno mediante oximetría de pulso, y si la SaO2 es inferior a 90%, se recomienda derivar el enfermo al hospital. 3.- El paciente debe ser enviado a su domicilio con indicación de reposo, control de temperatura, hidratación oral y tratamiento oral. 4.- El paciente debe acudir a control al finalizar el tratamiento antimicrobiano o inmediatamente en caso de evolución desfavorable: persistencia de la fiebre por más de tres días, aumento de la dificultad respiratoria o compromiso del estado general, aparición de criterios de gravedad. Recomendaciones para pacientes con NAC de riesgo moderado hospitalizados en sala. 1.- Medir la saturación arterial de oxígeno con oximetría de pulso: si la SaO2 es inferior a 90% se debe corregir la

insuficiencia respiratoria, administrando oxígeno por naricera o mascarilla y se debe medir gases arteriales. 2.- Solicitar dos hemocultivos aeróbicos antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. 3.- Realizar la técnica de pesquisa rápida de virus respiratorios de hisopado o aspirado nasofaríngeo durante la época de alta circulación de virus en la comunidad. 4.- Si se detecta infección por virus influenza A o B se debe indicar aislamiento respiratorio en cohorte y prescribir terapia antiviral. 5.- Se ha propuesto como beneficiosa la utilización de corticoides en el manejo de la neumonía. No se ha visto mejora en la sobrevida pero si ha disminuido los días de hospitalización. Se puede utilizar Hidrocortisona (100 mg cada 8 horas EV)

Tratamiento antibiótico para la neumonía de etiología conocida Amoxicilina 750mg a 1 g cada 8 horas por 7 o más días Eritromicina 500mg cada 6 horas por 7 o más días Cefuroxima 750 mg cada 8 horas por 7 o más días Ceftriaxona 1-2 g/día iv o Cefotaxima 1 g cada 8 h iv. Micoplasma y Chlamydia Eritromicina 500 mg cada 6 u 8 horas por 7 días Azitromicina 500 mg al día por 5 días pneumoniae Claritromicina 500 mg cada 12 horas por 7 días Tetraciclina 500 mg cada 6 horas por VO por 14 días Cloxacilina 2-3 g cada 6 horas por 21 a 30 días Estafilococo Penicilina 12-20 millones U al día y metronidazol 500 mg c/6 hrs por mínimo 21 Anaerobios días Ceftriaxona 2g al día por 15 a 21 días Gram (-) Cefuroxima 750 mg a 1,5g cada 8 horas por 15 a 21 días Amikacina 15 mg/Kg (pseudomona) Cefalosporina de 2ª y 3ª E.V. por 3 a 4 días y después oral por 10 a 14 días Haemophilus Eritromicina (+ Rifampicina) 1g E.V. por 14 - 21 días Legionella Ceftazidima 2 g cada 8 h iv, asociado a Ciprofloxacino 500-750mg cada 12 horas Pseudomonas Aeruginosa Piperacilina/Tazobactam 4,5 g c/8 h IV, asociado a Ciprofloxacino 500-750 mg c/12 h VO/EV Duración del tratamiento: 14-21 días. Neumococo

Factores de mal pronóstico de neumonía Edad mayor a 65 años Patología asociada: diabetes mellitus, insuficiencia renal, alcoholismo Hospitalización reciente Fiebre superior a 36,5° C Taquipnea, hipoxemia (pO2 menor a 50 mmHg) Bacteriemia Inmunodepresión Staphilococo gram negativo Progresión radiológica

Complicaciones de las neumonías Pleuropulmonares Derrame pleural – empiema Atelectasia Absceso Excavación Insuficiencia respiratorio Síndrome de distrés Extrapulmonares Meningitis Endocarditis Pericarditis

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Resumen M. I. PUC 2011 UpToDate 2011 Rev Chil Infect 2010 J. Int Med 2006

Peritonitis Infartos esplénicos Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca

NEUMONÍA NOSOCOMIAL La neumonía nosocomial o intrahospitalaria es una complicación importante y frecuente en pacientes hospitalizados, especialmente en pacientes graves. Sería la segunda causa de infección nosocomial después de la infección urinaria y principal causa de mortalidad. Es una forma de neumonía especialmente grave y se asocia a complicaciones y mortalidades mayores en la NAC, con prolongación de la estadía hospitalaria y costos de manejo. Se considera que fue adquirida dentro del hospital cuando sus primeras manifestaciones clínicas se presentan en un paciente pasadas las 48 horas de hospitalizado, todos están expuestos, sobretodo los con enfermedades crónicas debilitantes y el uso previo de antibióticos. Las neumonías en centros geriátricos o de enfermos crónicos son en gran medida similares a las neumonías nosocomiales. La neumonía nosocomial es precoz cuando ocurre antes de 4 días y tardías después de los 4 días. La primera es menos grave. Diagnóstico Es clínico-radiológico y microbiológico. Se basa en la presencia de infiltrados pulmonares nuevos o progresivos visibles en la radiografía de tórax con al menos de los siguientes criterios: Fiebre sobre 38°C o hipotermia bajo 35° Secreciones traqueobronquiales purulentas Leucocitosis o leucopenia Estos criterios tienen alta sensibilidad pero baja especificidad, por lo que se sobretrataría con antibióticos y causaría un aumento de resistencias de gérmenes, lo que hace aún más difícil controlar estas infecciones. En consecuencia se debe hacer estudio microbiológico de estos pacientes para utilizar el ATB más apropiado: Hemocultivos anaerobios (2) Cultivo de esputo (si no puede expectorar puede ser necesaria la fibrobroncoscopía con LBA) En intubados se deben hacer cultivos cuantitativos de la vía aérea ya que su colonización es muy frecuente Punción diagnóstica de derrame pleural

El diagnóstico y tratamiento empírico serán evaluados a las 48-72 horas desde su inicio, según respuesta clínica y microbiológica. Factores de Riesgo Hospitalización prolongada Decúbito supino Sedantes o anestesia, pues deprimen reflejo tusígeno y facilita aspiración Enfermedades crónicas debilitantes Intubación o traqueotomía Sonda nasogástrica Compromiso de conciencia Antibióticos previos pues favorecen colonización bacteriana Alcalinización gástrica Inmunosupresión Etiología Depende de la flora bacteriana del centro hospitalario. Los gérmenes más frecuente asilados son: Bacilos gram negativos entéricos (Klebsiella p., Pseudomona a., acinetobacter calcoaceticus) Staphilococo aureus, la mayoría meticilino resistente, más en pacientes diabéticos, politraumatizados o con instrumentación de vía aérea, vías venosas Anaerobios en pacientes con riesgo de broncoaspiración S. pneumoniae, H. influenzae, hongos, Legionella y virus son menos frecuentes Pseudomona Aeruginosa, en UCI El 30% son polimicrobianas. Tratamiento Debe ser iniciado ante la sospecha clínica. En neumonías precoces, sin uso previo de antibióticos Se debe cubrir extrahospitalarios y enterobacterias como estreptococo pneumoniae, Haemophilus, SAMS, Klebsiella, E. coli. Se recomienda: Cefalosporinas de 2ª o 3ª generación no antipseudomónicas como cefuroximo 750 mg cada 8 horas, Ceftriaxona 1-2 g cada 12 horas o Cefotaxima 1-2

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g cada 8-12 horas, aminopenicilinas con inhibidores de betalactamasa como amoxicilina-clavulánico o levofloxacino y moxifloxacino. Neumonías tardías con uso previo de antibióticos Se debe cubrir bacilos gram negativos no fermentadores como pseudomona, acinetobacter y eventualmente Staphilococo aureus meticilino resistente. El esquema recomendado es una Cefalosporina antipseudomónica como la Ceftazidima 2 gramos cada 8 horas EV o cefoperazona asociada a una quinolona o un aminoglicósido (gentamicina 5 mg/Kg EV dividido en 3 dosis o amikacina 15 mg/Kg) o carbapenem en monoterapia. Si existe la sospecha de Staphilococo como en pacientes con TEC, DM descompensada o en diálisis se recomienda Vancomicina. Ruiz M. Neumonía nosocomial UCH Res EUNACOM PUC 2010 Rev Chil Infect

Neumonía aspirativa

Consecuencia pulmonar de la entrada de fluidos desde estómago o exógenos en la vía aérea. Para que un paciente sufra de aspiración se deben cumplir 2 requisitos: 1. Compromiso de reflejos que protegen vía aérea (cierre glótico, tos) 2. Efecto tóxico en vía aérea u obstrucción Predisponen a esto las alteraciones de conciencia de cualquier etiología, disfagia por déficit neurológico como en los pacientes que cursan con accidente cerebrovascular, enfermedades del esófago y estómago, traqueostomía, tubo orotraqueal, broncoscopía, endoscopía digestiva alta, sonda nasogástrica, uso de bloqueadores de la secreción gástrica. Fisiopatología Para que un inóculo sea peligroso para el paciente se debe aspirar por lo menos 25 ml, una vez se aspira, en 3 minutos ya se empieza a formar una atelectasia, con hemorragia peribronquial y degeneración de células bronquiales por neumonitis química.

A las 4 horas se puede encontrar una infiltración por polimorfonucleares y fibrina, posteriormente, ya pasadas 48 horas desde el daño inicial aparecen membranas hialinas, edema pulmonar y hemorragia con consolidación alveolar. Este ambiente permite la proliferación bacteriana especialmente de anaerobios, S. aureus y gram negativos. Clínica Hay inicio abrupto de síntomas, especialmente disnea. En caso de existir fiebre esta será baja. Al examen físico se puede encontrar cianosis, crepitaciones difusas, hipoxia severa. Cuando existe una proliferación bacteriana se pueden encontrar manifestaciones típicas de neumonía y esputo de muy mal olor. Radiografía Se encuentran infiltrados especialmente a lado derecho.

pulmonares

Tratamiento Se recomienda iniciar un esquema antibiótico con monoterapia de Clindamicina 600 mg c/8 h EV, luego de que el paciente se encuentre estable se puede dejar por vía oral (300 mg c/6h VO) hasta completar 7 a 10 días. Se prefiere la clindamicina frente a un betalactámico debido a que baja más rápido la fiebre, tiene menos resistencia, de menor costo y baja la sobreinfección por S. aureus. Como alternativas se puede usar una Aminopenicilina con un inhibidos de la betalactamasa como Amoxicilina/Ac. Clavulánico 875/125 mg c/12 h o agregar Moxifloxacino al tratamiento con Clindamicina (Sochinf). Otros esquemas antibióticos aceptados son: Ampicilina/Sulbactam 1,5 g c/12 h EV Imipenem 500 mg c/12 h EV También es importante determinar el cuadro que provocó la aspiración y corregirlo para evitar recurrencias. UpToDate 2012 Rev Chil Infect 2010

NEUMONÍA EN INMUNOSUPRIMIDOS Definición Infección pulmonar que se presenta personas cuya capacidad para combatir la infección está enormemente deteriorada.

Ante una respuesta inmunitaria defectuosa son susceptibles a las infecciones por gérmenes que no causan enfermedad en personas sanas (gérmenes

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oportunistas). Son, igualmente, más vulnerables a las causas usuales de neumonía. Agentes causales Existe una amplia gama de gérmenes que pueden causar neumonías en pacientes inmunosuprimidos, tanto oportunistas como gérmenes comunes: Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Bacilos gram negativos, Staphylococcus aureus, Legionella spp., Nocardia asteroides. Micobacterias: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium – intracellulare. Virus: Citomegalovirus, Herpes simple, Adenovirus, Varicela zoster. Hongos: Aspergillus spp., Cryptococcus spp., Cándida spp., Mucor, Histoplasma spp., Pneumocystis jirovecii. Presentación clínica Tos seca o con expectoración mucopurulenta, escalofríos, fiebre, fatigabilidad y CEG, puntada de costado, cefalea, pérdida de apetito, náuseas y vómitos, disnea. También pueden presentar rigidez articular, mialgias, adenopatías y sudoración. Tener en cuenta el estado basal del paciente y la causa de la inmunosupresión. Se pueden escuchar crepitaciones u otros ruidos respiratorios anormales a la auscultación. La ausencia de sonidos respiratorios puede ser un signo importante. Diagnóstico Se hará con el cuadro clínico, junto con exámenes de laboratorio según necesidad. Los exámenes a solicitar son: radiografía tórax, hemograma y VHS, gases arteriales, gram y cultivo de

expectoración (además de otras tinciones especiales según el caso) y en ciertos casos, FBC con LBA, TAC de tórax y biopsia de pulmón. Diagnóstico Diferencial Es muy amplio, ya que son múltiples las causas de infiltrados pulmonares: infecciosas, toxicidad por drogas antineoplásicas, neumonitis actínica, compromiso neoplásico, hemorragia pulmonar, TEP, atelectasias, derrame pleural, edema pulmonar, sd. distrés respiratorio agudo, enfermedad injerto contra huésped, neumonitis inespecífica, neumonía en organización criptogénica, bronquiolitis obliterante. Manejo Es extremadamente complejo ya que, por una parte, los microorganismos capaces de producir infección pulmonar son muy numerosos, y por otra el diagnóstico diferencial es muy amplio. Incluye ATB de amplio espectro y antimicóticos. Dada la enorme cantidad de gérmenes probables, es muy difícil plantear una terapia empírica racional, por lo cual el uso de exámenes invasivos (como lavado bronquioalveolar o biopsia de pulmón para diferenciar causas de infiltrados pulmonares) parece más justificado en estos pacientes. La responsabilidad del clínico general es detectar que un paciente tiene alguna de las condiciones que pueden comprometer gravemente el sistema inmune y obtener ayuda especializada para manejar al enfermo. Estudio diagnóstico complejo, tratamiento antimicrobiano amplio, elevado riesgo de complicaciones y letalidad.

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Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por un aumento en la respuesta del árbol traqueobronquial a múltiples estímulos, los síntomas se asocian a la limitación del flujo aéreo. La prevalencia en Chile es alrededor de 5 a 10%, es más frecuente en la infancia en varones (2:1), pero las prevalencias entre ambos sexos se igualan al llegar a los 30 años. El 70% es atópico. Factores de riesgo y precipitantes. Factores de riesgo Atopia: Producción de anticuerpos IgE en respuesta a alergenos específicos. Depende de factores genéticos. Hiperreactividad bronquial: Es el estrechamiento excesivo de la vía aérea en respuesta a estímulos endógenos y exógenos. Depende de factores genéticos. La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de asma Función pulmonar neonatal alterada Alergenos: o Intradomiciliarios: Ácaros, caspa de animales, cucarachas, hongos o Extradomiciliarios: Pólenes y mohos. o Sensibilizadores ocupacionales: Los agentes incluyen gases irritantes, plásticos y productos animales y vegetales (harina, ácaros, plumas, heces, etc.). Tiene un período de latencia de meses o años desde el inicio de la exposición. El mecanismo involucra reacciones alérgicas mediadas por IgE y por células. Tabaco y polución ambiental Infecciones: La infección por VRS o parainfluenza, sarampión reduce el riesgo. Teoría de la higiene: Las enfermedades alérgicas se deben a una respuesta inmunológica anormal a antígenos inofensiva mediada por una respuesta Th2. Muchas infecciones bacterianas y virales inducen una respuesta Th1, que downregula la respuesta Th2. La estimulación insuficiente de la rama Th1 de la respuesta inmune conduciría a una sobreactividad de la rama Th2. La lactancia materna protege contra el desarrollo de asma. Gatillantes de exacerbaciones Las exacerbaciones asmáticas pueden ser causadas por una serie de factores conocidos como gatillantes, que incluyen:

Alergenos Tabaco y contaminantes ambientales Infecciones virales, especialmente rinovirus y VRS Ejercicio físico, ambiente frio Drogas (aspirina y betabloqueadores) Alimentos y aditivos Reflujo gastroesofágico Fluctuaciones hormonales Estados emocionales Fisiopatología 1. Inflamación de la vía aérea Exposición inicial al alergeno lo que lleva a la elaboración de anticuerpos IgE específicos por células plasmáticas (esta producción parece estar relacionada con la sobreexpresión de Th2 sobre Th1 por influencias genéticas y ambientales). Estas IgE son secretadas y se unen a receptores de alta afinidad de mastocitos y basofilos Se inhala el alergeno y toma contacto con mastocitos lo que lleva a degranulación y liberación de mediadores (histamina, PG, LK) a la circulación lo cual lleva a broncoconstricción en pocos minutos (fase precoz). Esta fase precoz es a veces seguida por una fase tardía de recurrencia de la broncoconstricción muchas horas después. Esta fase coincide con un influjo de células inflamatorias (LT, eosinófilos, basofilos) y es reversible mediante el uso de b-agonistas. En general existe correlación entre la intensidad de esta respuesta inflamatoria (x ej eosinófilos en vía aérea) y la severidad de la enfermedad. Sin embargo, en ciertas circunstancias, esto no es así, donde la inflamación donde predominen neutrófilos pudiesen jugar un rol. 2. Contribución mesenquimo-epitelial Una teoría en la patogénesis de esta enfermedad toma en  consideración  la  “unidad  mesenquimo-epitelial”. De acuerdo a esta teoría, células estructurales (epiteliales bronquiales, fibroblastos, músculo liso y endotelio) elaboran mediadores y citokinas que contribuyen a la inflamación y/o el remodelamiento de la vía aérea. En esta visión, disfunción epitelial y la inflamación mediada por Th2 sirven como vías paralelas para enviar señales de proliferación vía citokinas interconectadas. 3. Obstrucción de la vía aérea Los mecanismos de obstrucción bronquial en el asma son diversos e incluyen: 114

a. Contracción del músculo liso bronquial (el mecanismo principal) Ocurre en toda la vía aérea Grandes: limitación del flujo aéreo y flujo disminuido Pequeñas (12% acompañado por una aumento absoluto del VEF1 en 200cc puede ser atribuido al broncodilatador con 95% de certeza. o Esta respuesta no es suficiente para el diagnóstico de asma ya que puede ser visto en EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística y bronquiolitis por lo tanto es importante que vuelva a la normalidad. o Existen falsos (-) (pacientes con asma pero sin cambio >12%) q puede ser debido a: inhalación incompleta del broncodilatador, uso reciente de algún broncodilatador, VEF1 cercano al 100%. Presencia de “asma   irreversible”   por   remodelamiento   de   la   vía   aérea.

o o

Búsqueda de alergias Es importante hacer una buena anamnesis. Los tres componentes en el diagnóstico de una alergia mediada por IgE son: la identificación del alergeno, demostración de IgE específica para ese alergeno y confirmación que los síntomas ocurren cuando es paciente es expuesto al alergeno. Por lo tanto: o Test cutáneo (intradérmico) o prick test (+) no es suficiente para hacer diagnóstico o Los   test   sanguíneos   “in-vitro”   se   basan en Inmunofluorescencia. Miden cantidades pequeñas de Ac IgE específicas. Costosas y poco sensibles. o La IgE sérica total no tiene valor como test diagnóstico para atopia (esto es discutible, en general valores de > 1000 sugieren condiciones asociadas como eczema). Otros Rcto de eosinófilos: Eosinófilos en sangre > 500/mm3 y eosinófilos en expectoración > 20%. Considerar enfermedades parasitarias, reacciones a drogas y síndrome de hipereosinofilia con compromiso pulmonar. Radiografía de tórax: normal en el período intercrítico o hiperinsuflación pulmonar en crisis

obstructivas., con aplanamiento del diafragma, aumento de espacios intercostales y aumento de campos pulmonares. Importante si se piensan diagnósticos diferenciales. Test de metacolina, sugerente si el VEF1 cae en un 20% Diagnóstico Diferencial Otras patologías que causan disnea y tos crónica en adultos - EPOC - Insuficiencia cardíaca, valvulopatías - TEP - Bronquiectasias, fibrosis quística - EPID - Manifestaciones atípicas de RGE - Aspiración u obstrucción localizada de vía aérea - Disnea psicógena Manejo Objetivos del tratamiento: Prevenir Mortalidad Reducir síntomas (frecuencia y calidad de vida) o Sin síntomas molestos o frecuentes, para evaluar los síntomas existen varios cuestionarios o Necesidad mínima de broncodilatadores (< 2 x semana) o Optimización de función pulmonar, evaluar con PEF o espirometría o Mantener ejercicio diario normal o Satisfacción del paciente y su familia Reducir riesgos (outcome adverso del asma y de su tratamiento) o Prevención de exacerbaciones o Optimización de terapia sin efectos adversos o Prevenir pérdida de función pulmonar Los componentes del tratamiento son: 1. Educación 2. Control ambiental 3. Manejo crónico 4. Manejo de las exacerbaciones Educación Ha demostrado disminuir las hospitalizaciones, mejorar la funcionalidad y la satisfacción del paciente. Se debe advertir al paciente a evitar los factores de riesgo, monitorizar sus síntomas, reconocer eventos que exacerban el asma, uso correcto de los medicamentos, reconocer signos de exacerbación y buscar atención médica en caso de necesitarlo. Control ambiental 116

Medidas que mejoran el control del asma y reducen la necesidad de medicamentos: Evitar humo de tabaco (activo o pasivo) Evitar o reducir exposición a alergenos ocupacionales. Evitar drogas, comidas o aditivos si exacerban los síntomas del paciente. Otras medidas razonables recomendadas pero que no han mostrado beneficio clínico son: o Lavar ropa de cama semanalmente con agua caliente y secar en una secadora o al sol. Eliminar alfombras, especialmente de las habitaciones. Usar fundas impermeables para las almohadas y colchones. Usar acaricidas. o Remover mascotas de la casa o al menos de las habitaciones. Bañar a las mascotas. o Reducir la humedad dentro de la casa. o Pólenes y mohos (del exterior): Mantener puertas y ventanas cerradas y permanecer dentro de la casa cuando la cantidad de alergenos es elevada. o La actividad física es un gatillante frecuente de crisis asmáticas, sin embargo no debe evitarse. Los síntomas pueden prevenirse mediante pre-tratamiento con un agonista beta2 de acción rápida (o antileucotrienos). o Se recomienda vacunación anual contra la influenza. o Vacuna anti-neumocócica en pacientes que requieran medicamentos controladores Manejo crónico El tratamiento farmacológico es fundamental. Lo primero es categorizar al paciente. Clasificación de Asma según severidad Síntomas menos de 1 a la semana en el Intermitente día y 2 al mes en la noche VEF1 es mayor a 80%, variabilidad de PEF menor a 20% Persistente leve Síntomas más de 1 a la semana en el día, no diario Síntomas más de 2 veces al mes nocturno VEF1 igual a 80%; variabilidad de PEF entre 20 y 30% Síntomas todos los días y más de una Persistente vez a la semana en la noche moderada VEF entre 60 y 80%, variabilidad de PEF sobre un 30% Síntomas diurnos frecuentes, Persistente continuos, altera las actividad física grave normal. Los síntomas nocturnos son frecuentes. VEF1 menor a 60%, variación de PEF superior a 30%

Las guías clínicas recomiendan un manejo escalonado, ir ajustándolo según control de enfermedad. Si se logra controlar la enfermedad por lo menos 3 meses, se debe disminuir el escalón de tratamiento en lo posible. Los escalones son: Escalón 1: Beta2 de acción rápida son los fármacos recomendados en la mayoría de los pacientes. Se usan SOS más que por horario. Escalón 2: Agregar un corticoide inhalado en dosis bajas. Una alternativa en pacientes que no toleran los corticoides inhalados son los antileucotrienos, teofilinas y cromoglicatos. Escalón 3: La opción recomendada es la combinación de un corticoide inhalatorio en dosis bajas y un agonista beta2 de acción larga. Esto ha demostrado ser más efectiva en controlar los síntomas de asma que aumentar la dosis de los corticoides inhalatorios. Una alternativa es la combinación de un corticoide inhalatorio en dosis bajas y un antileucotrieno. Escalón 4 La opción recomendada es la combinación de un corticoide inhalatorio en dosis moderadas-altas y un agonista beta2 de acción larga y puede agregarse un segundo controlador (antileucotrieno). Escalón 5: Agregar corticoides orales en la menor dosis posible. Las dosis equivalentes de corticoides inhalados son: Dosis de beclometasona: baja (200-500), intermedia (500-1000) y alta (1000-2000) Dosis de Budesonida: baja (200-400), intermedia (400-800) y alta (800-1600) Dosis de fluticasona: baja (100-250), intermedia (250-500) y alta (500-1000). Pacientes que pese a esto están inadecuadamente manejados, terapia anti IgE (omalizumab) puede ser considerada si es que hay evidencia objetiva (test cutáneo o ex in vitro, ver más arriba) de sensibilidad a un alergeno y si la concentración sérica de IgE está dentro del rango objetivo. El escalón 6 considera ocupar glucocorticoides orales diario o día por medio.

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algunos estudios en los que se postula aumento de mortalidad por uso de beta-agonistas de acción prolongada, por lo que no se recomienda su uso como

Medicamentos: Beta-agonistas: Relaja músculo liso, disminuye la liberación de mediadores por los mastocitos, aumenta el transporte mucociliar, disminuye la actividad de ciertas células inflamatorias y afecta el tono vascular y la formación de edema Mejoran claramente los síntomas, son de elección los de acción corta para síntomas agudos. Los de larga acción mejoran las función pulmonar, los días libres sin síntomas y baja la necesidad de medicación de rescate. Tienen algunos efectos adversos como temblor, Fármaco Beclometasona CFC Beclometasona HFA Budesonida (polvo seco) Mometasona Fluticasona

Dosis Baja 200-500

Dosis media 500-1000

100-250

250-500

200-400

400-800

100-250

250-500

100-250

250-500

Dosis alta Sobre ug Sobre ug Sobre ug Sobre ug Sobre ug

1000 500 800 500 500

monoterapia, Un análisis de subgrupo mostró que el riesgo era mayor en afroamericanos y en pacientes que no estaban recibiendo corticoides inhalatorios. Anticolinérgicos: Tienen un inicio de acción más lento que los beta agonistas (15 a 20 min) y alcanza menos broncodilatación. Su uso no está recomendado excepto si hay alguna contraindicación para beta-agonistas. Combinados estos medicamentos tendrían mejores resultados que en monoterapia. Efectos adversos: sequedad bucal, sabor amargo. Corticoides inhalados Constituyen la terapia antiinflamatoria de elección en el asma persistente. Reducen los síntomas asmáticos y exacerbaciones, mejoran la función pulmonar, mejoran la calidad de vida, reducen la mortalidad por asma y la inflamación de la vía aérea. Efectos adversos: Candidiasis orofaríngea, disfonía, tos por irritación de la vía aérea superior (prevenibles mediantes espaciador o enjuague bucal). Los efectos sistémicos no son problema a dosis hasta 400 ug/d de Budesonida o equivalentes.

palpitaciones por taquicardia, arritmias e hipokalemia. Hay 118

Antileucotrienos (montelukast, zafirlukast y pranlukast) Tienen un efecto broncodilatador leve y variable, y son menos eficaces como controladores que dosis bajas de corticoides inhalados. Constituyen una terapia alternativa en pacientes con asma persistente leve y son útiles en el asma inducida por aspirina. Son útiles como terapia asociada en pacientes con asma moderada-severa no controlada pese a corticoides inhalado. Efectos adversos: En general bien tolerados. Teofilina de acción prolongada Broncodilatador y tiene un modesto efecto antiinflamatorio, poco eficaz como controlador de 1ª línea. Es útil como terapia asociada en pacientes con asma no controlada pese a corticoides inhalados. Efectos adversos: Efectos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea), arritmias, convulsiones. Corticoides sistémicos Pueden ser necesarios en asma severa no controlada. Efectos adversos: HTA, diabetes, osteoporosis, supresión del eje H-H-S, obesidad, cataratas, glaucoma, fragilidad de la piel, debilidad muscular. Terapia anti-IgE (omalizumab) Es una alternativa limitada para pacientes con IgE elevada y está indicada en asma alérgica severa no controlada pese a corticoides inhalatorios. Su uso se ha asociado a mejor control del asma, reflejado por disminución de los síntomas, disminución de las exacerbaciones (26% en estudio) y menor uso de medicamentos aliviadores.

Efectos adversos: Segura en estudios. Criterios de Hospitalización en asma: Hospitalizacion anterior por asma grave, especialmente si requirió ventilación mecánica Asma grave en tratamiento con esteroides sistémicos o en aerosol en altas dosis Crisis prolongada antes de consultar Respuesta inadecuada después de 1-2 horas de tratamiento Persistencia de PEF menor del 60% del teórico o del mejor del individuo. Dudas en la adherencia a tratamiento Criterios de Derivación a Especialista Imposibilidad de confirmar el diagnóstico en un nivel primario de atención en un paciente con sospecha clínica convenientemente fundamentada Ausencia de respuesta al tratamiento adecuado con beta 2 agonista y corticoesteroides inhalados en dosis estándar. Presencia de de 2 o más crisis obstructivas en el último trimestre a pesar de tratamiento adecuado con salbutamol y corticoesteroides. Paciente con perfil de riesgo: antecedentes de crisis que requirieron ventilación mecánica, paro cardiorespiratorio, hospitalización o fueron de difícil manejo de atención primaria. Asma en embarazo, asma ocupacional y asma e intolerancia a aspirina y AINES.

CRISIS AGUDA DE ASMA Aumento considerable de síntomas asmáticos pese a la utilización de terapia adecuada. Evaluación de severidad Frec cardiaca Conciencia Menor a 100 Normal 100-120 Sobre 120 o Agitado bradicardia Tórax silencioso, disnea en reposo, Bradicardia/hipotensión, letargia Riesgo Vital 3. Corticoides: Indicados en crisis moderadas y severas, TRATAMIENTO especialmente en caso de mala respuesta a terapia Manejo inicial en servicio de urgencia, reevaluar cada 60 broncodilatadora inicial (PEF < 60% teórico después minutos. de la 1ª hora), crisis en paciente tomando esteroides 1. Oxígeno suficiente para una SaO2 > 90%. o necesidad de esteroides en exacerbaciones previas. 2. Nebulizar con salbutamol 0,5-1 cc en 3 cc SF cada 20 Dosis de 0.5-1 mg/kg de prednisona o prednisolona o min por 3 veces ó 4-8 puff cada 20 min por 3 veces. equivalente (40-60 mg/d de prednisona o 200-300 Similares en eficacia (con aerocámara) mg/d de hidrocortisona). Su efecto sólo es evidente a Si el paciente está hipertenso se debe preferir el las 4-6 horas. Administraciones orales y parenterales Fenoterol, como Berodual. Leve Moderada Grave

PEF Sobre 80% 60-80% Bajo 60%

Disnea Caminar Hablar Reposo

Frecuencia resp Menor a 30 por minuto Mayor a 30

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similares en eficacia. El retiro gradual no es necesario si la duración del tratamiento es menor a 3 semanas 4. En pacientes que no responden rápidamente a terapia inicial   con   agonistas   β2.   Nebulizar con Bromuro de Ipatropio 500 ug cada 20 min por 1-3 h ó 4 puff cada 10-20 min por 1-3 h. 5. Sulfato de Magnesio: Indicados en caso de PEF < 30% predicho o falta de respuesta a terapia inicial. Dosis de 2 g iv en 20 min. Contraindicado en Insuficiencia renal. (su utilidad no está clara) 6. VM en crisis asmáticas. Indicaciones: Insuficiencia respiratoria aguda, status mental deprimido, fatiga, enlentecimiento de la frecuencia respiratoria. El objetivo es mantener una adecuada oxigenación y ventilación alveolar minimizando las presiones elevadas de la vía aérea. Parámetros: Deben ser ajustados para evitar el atrapamiento aéreo. Intentar mantener una Ppl < 30 cmH2O (para evitar el barotrauma) y un autoPEEP < 10 cmH2O. Se recomiendan altos flujos inspiratorios (80100 l/min), bajos Vt (8 ml/kg), bajas FR (10-14 resp/min.), bajo PEEP extrínseco (< 80% PEEP intrínseco). Al alta: Puede considerarse alta si PEF post tratamiento en servicio de urgencia es > 60% predicho. Si PEF entre 4060% puede considerarse el alta si es posible asegurar una adecuada compliance con la terapia y seguimiento. De lo contrario se recomienda hospitalización. Las indicaciones post alta incluyen: 1. Salbutamol 2 puff SOS (o cada 4-6 h). Los anticolinérgicos proveen poco beneficio adicional y pueden discontinuarse rápidamente. 2. Corticoides orales por 7 días (Ej., prednisona 0,5 mg/kg) 3. Corticoides inhalatorios. Deben ser iniciados en todos los pacientes que han sufrido una crisis severa y reiniciada en los pacientes que los estaban recibiendo. 4. Control kinésico cada 24 horas, hasta por 4 semanas 5. Control médico en 48 horas, con especialista si la crisis fue severa o con riesgo vital. 6. Recomendar hidratación adecuada Serie Guías Clínicas Minsal N° 64 2008 Acevedo P. Res Med Int PUC 2011

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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos extrapulmonares que pueden contribuir a la severidad en algunos pacientes. El componente pulmonar está dado por limitación del flujo aéreo significativo no reversible completamente. La limitación del flujo aéreo es progresiva y está asociada con un respuesta inflamatoria anormal del pulmón partículas o gases nocivos. Es principalmente causada por el consumo de cigarrillos. La limitación de flujo aéreo características de la EPOC es causada por una mezcla de enfermedad de vía aérea pequeña (bronquiolitis obstructiva) y destrucción parenquimatosa (enfisema), la contribución de estas variables en un paciente EPOC puede variar. La obstrucción del flujo aéreo se diagnostica mediante la espirometría, donde se aprecia un patrón obstructivo caracterizado por una disminución de la relación VEF 1/CVF (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo/Capacidad Vital Forzada), a menos del 70% y una disminución del VEF 1 que debe ser menor al 80% del valor teórico. El síntoma específico es la disnea, la cual generalmente va acompañada de tos productiva por bronquitis crónica concomitante. Es progresiva, provoca invalidez y un serio deterioro en la calidad de vida. El reconocimiento de esta sintomatología suele coincidir con alteraciones estructurales ya avanzadas. En algunos pacientes hay un factor genético determinante como lo es el déficit de alfa1 antitripsina. Epidemiología El perfil etario ha cambiado, antes se pensaba que era una enfermedad de fumadores viejos. Pero se ha demostrado que un 70% de los pacientes EPOC son menores de 65 años. Si bien es más frecuente en varones, las tasas de mortalidad por EPOC se han ido equiparando entre ambos sexos. Siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad mundial. La prevalencia en Chile en mayores de 40 años es 6,3%.

90% se deben al tabaquismo, pero también pueden producirse por otros agentes como la exposición am contaminantes laborales o domésticos, como el humo producido por la combustión de biomasa como carbón o leña. La polución ambiental tendría un rol importante en la exacerbación de síntomas, pero no tendría un rol etiológico significativo. Hay diversos grados de susceptibilidad individual, sería genéticamente determinada. Fisiopatología El EPOC es una persistente reducción del flujo espiratorio forzado, aumento del volumen residual, distribución no uniforme de la ventilación y alteraciones en la ventilación y perfusión. También se caracteriza por: 1. Hipersecreción de mucus (hipertrofia glandular) y disfunción ciliar (metaplasia escamosa del epitelio respiratorio). 2. Limitación de los flujos espiratorios de la vía aérea, cuya consecuencia principal es la hiperinflación pulmonar, con un aumento de la capacidad residual funcional (CRF) a expensas de una disminución de la capacidad inspiratoria (CI). 3. Alteraciones del intercambio gaseoso: distribución ventilación / perfusión alterada. 4. Hipertensión pulmonar: vasoconstricción (de origen hipóxico principalmente), disfunción endotelial, remodelación de las arterias pulmonares y destrucción del lecho capilar pulmonar. 5. Efectos sistémicos: inflamación sistémica y emaciación (adelgazamiento patológico) de la musculatura esquelética. La limitación a los flujos espiratorios se produce por remodelación (fibrosis y estrechamiento) de la vía aérea de conducción pequeña (4 g/dl. 2. LDH o Refleja inflamación pleural, tiene especial interés en los derrames paraneumónicos. o >1.000U/L (aproximadamente el doble del límite superior de la LDH sérica) es un factor de mala evolución clínica (se asocia a mayor desarrollo de adherencias pleurales) que nos debe hacer sopesar la necesidad de colocar un tubo pleural o También se pueden observar cifras de LDH pleural >1.000U/l en el 40% de los derrames pleurales tuberculosos y en el 20% de los derrames malignos, sin que de ello derive ninguna decisión terapéutica. Además niveles elevados también se ven en AR y hongos. 3. Recuento celular o El número de leucocitos, tiene un valor limitado en el diagnóstico, aunque cifras superiores a 10.000/mm3 se han descrito mayoritariamente en derrames paraneumónico. o El recuento diferencial de leucocitos tiene gran interés en todos los exudados, debido a que el predominio de un tipo celular concreto acota el diagnóstico diferencial Polimorfonucleares: En procesos inflamatorios agudos. La neumonía es la causa más frecuente, también se pueden asociar con embolismo pulmonar, patología abdominal (pancreatitis, absceso subfrénico), infecciones víricas o tuberculosas en fase aguda, neoplasias o exposición al asbesto. Linfocitos: En transudados no tiene gran importancia. En exudados si adquiere importancia en el diagnóstico diferencial de un exudado ya que indica su naturaleza crónica. Frente a un exudado de 139

predominio linfocitario los dos principales diagnósticos a considerar son el cáncer y la tuberculosis. Así, el 90% de DP tuberculosos y el 80% de DP malignos son linfocitarios. Causas menos frecuentes de exudados con predominio de linfocitos son el DP postcirugía cardiaca en su fase tardía, la embolia pulmonar, el quilotórax, la pleuritis reumatoide (crónica), la sarcoidosis o el rechazo agudo de un trasplante pulmonar, entre otras. Eosinófilos: Contienen más de un 10% de eosinófilos. En las distintas series, las tres cuartas partes de los DP eosinofílicos se deben a infecciones (DP paraneumónicos y tuberculosos), neoplasias y causas desconocidas. Una miscelánea de entidades completa la lista de etiologías potenciales de DP eosinofílico, donde se incluyen traumatismos, neumotórax espontáneo, DP asbestósico benigno, infecciones parasitarias, fúngicas o virales, fármacos, embolia pulmonar, cirugía de bypass coronario, enfermedades reumáticas autoinmunes (artritis reumatoide) y vasculitis (síndrome de Churg-Strauss), infecciones abdominales, insuficiencia cardiaca, cirrosis, enfermedades pancreáticas o sarcoidosis. Cuanto mayor es el porcentaje de eosinófilos en líquido pleural (p. ej. >40%), menor es la probabilidad de neoplasia y mayor la de una causa idiopática. Tradicionalmente, se ha considerado que los DP eosinofílicos son a menudo secundaria a condiciones benignas y autolimitadas, como el resultado de la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural (p. ej. hemotórax, neumotórax, toracocentesis repetidas). Células mesoteliales: abundantes en transudados y variables en exudados. Su mayor aporte es el derrame TBC el cual es poco probable si existen > 5% de células mesoteliales. 4. Recuento de glóbulos rojos o Se requieren de 5.000–10.000 hematíes/mm3 en el LP para que éste tenga una apariencia rojiza. o Tan sólo 1 mL de sangre en un DP de tamaño moderado es capaz de producir un LP serohemático. o El valor diagnóstico de los DPs serohemáticos es limitado ya que lo son el 15% de los transudados y globalmente una tercera parte de los exudados. o De este modo, una concentración de hematíes en el LP superior a 10.000/mm3 se observa en >75% de los DP postraumáticos, el 60% de los DP secundarios a embolismo pulmonar, el 40% de los DP malignos y en una tercera parte de los DPs paraneumónicos.

o

Mayor interés tiene el hallazgo de un DP francamente hemático que sugiere tres posibilidades diagnósticas: cáncer, traumatismo y embolia pulmonar. En todo DP netamente hemático se debe determinar el hematocrito del LP (pleurocrito), ya que si éste supera el 50% del existente en sangre periférica estamos ante un hemotórax, la mayoría de los cuales son de causa traumática.

5. ADA o Cifras de ADA pleural superiores a 35U/l (S 93%, E 90%, LR+ 10) establece el origen tuberculoso de un exudado linfocitario. o Una S 100% y E 95-97% con valores sobre 45-60 UI/L, o Niveles aumentados también se pueden ver en otras condiciones, como AR, empiema, mesotelioma, cáncer pulmonar y otras neoplasias hematológicas. De hecho la mayoría de los falsos (+) de ADA se han descrito en derrames paraneumónicos y empiemas que contienen predominantemente neutrófilos. 6. Glucosa o Las concentraciones más bajas de glucosa, son propias de los derrames paraneumónicos complicados, empiemas y DP reumatoides o En el derrame pleural paraneumónico, concentraciones de glucosa 1 y un cociente de colesterol entre líquido pleural y suero < 1. Si persisten dudas sobre la existencia de un quilotórax un análisis de lipoproteínas que demuestre quilomicrones en el LP es definitivo. Al contrario, el análisis del LP en el seudoquilotórax revela la existencia de cristales de colesterol o de unas cifras de colesterol >250mg/dl. PCR para Mycobacterium tuberculosis No se recomienda su uso rutinario

Biopsia pleural con aguja Si no es posible determinar el diagnóstico con el líquido pleural y se sospecha tuberculosos o neoplasia. En el caso de la tuberculosis la rentabilidad es muy alta, 80% de compromiso difuso de la pleura. En el caso de

Estudios opcionales según sospecha clinica 141

la neoplasia es menor, 46 a 60%, por un compromiso parcheado. Toracoscopia Gold estándar en exudados sin etiología determinada por toracocentesis. Permite evacuar completamente el

derrame pleural, visualizar la cavidad pleural y tomar biopsias bajo visión directa de las lesiones sospechosas y efectuar al mismo tiempo pleurodesis. Resumen Medicina Becados PUC 2012 Dr. Cruz Mena. Derrame pleural

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Presencia de aire dentro del espacio pleural, que modifica la presión subatmosférica intrapleural y ocasiona colapso pulmonar o parcial. Clasificación El neumotórax puede clasificarse, según la etiología, en espontáneo y adquirido (iatrogénico o traumático). El espontáneo se divide a su vez en primario cuando no existe enfermedad pulmonar precedente evidente y secundario cuando hay enfermedad pulmonar subyacente. Catamenial cuando se produce en relación al ciclo menstrual. Epidemiología El neumotórax espontáneo primario ocurre tipicamente en hombres altos y delgados, entre 10 y 30 años. El factor de riesgo más importante es el tabaquismo. Fisiopatología y etiología Neumotórax espontáneo primario (NEP) El NEP está asociado al consumo de tabaco (RR 22 veces en hombres y 9 en mujeres) y con la constitución física o biotipo morfológico asténico o leptosómico. No influye la actividad física, tampoco los cambios climáticos y de presión atmosférica. Se supone que es el resultado de la formación y posterior rotura de bulas subpleurales, como hipotesis, se ha postulado que en el desarrollo de cabios estructurales en el parénquima pulmonar, cambios enfisematoides, influiría el mayor gradiente de presión desde el vértice hasta la base de la cavidad pleural, que ocasiona un aumento de la presión intraalveolar y una gran distensión en los alveolos subpleurales apicales con la consiguiente formación de quistes y posterior rotura, asociada a la existencia de degradación de las fibras elásticas pulmonares como consecuencia, sobretodo los fumadores, de la acción de mediadores liberados por los neutrófilos y macrófagos. Esta degradación ocasionaun desequilibrio de los sistemas proteasa-antiproteasa y oxidante-antioxidante, que da lugar a un daño irreversible del parénquima pulmonar, con la formación de enfisema y bullas. Tras la formación de bullas, la inflamación de las pequeñas vías aéreas incrementa la presión alveolar, con rotura y fuga de aire por el instersticio pulmonar hacia el hilio. Neumotórax espontáneo secundario Puede estar provocado por una gran cantidad de enfermedades, como procesos infecciosos (pneumocystis jiroveci, tuberculosis, neumonias necrosantes), enfermedades pulmonares intersticiales y del colágeno,

fibrosis quística y EPOC. La FQ y EPOC son las más frecuentes. Su fisiopatología es multifactorial y sigue siendo desconocida. El aire entra a la cavidad pleural tras la rotura alveolar como resultado como resultado de la necrosis pulmonar periférica o dependiendo del mecanismo propio de cada enfermedad de base. Clínica El grado de colapso pulmonar y la disminución de la capacidad ventilatoria que éste ocasiona guardan relación con el volumen de aire intrapleural. Sin embargo, los síntomas que refiere un paciente con NE secundario están más relacionados a la reserva funcional de los pulmones que con el grado de colapso pulmonar presente. El perfil del paciente con NE primario es un joven entre 20 y 30 años, alto, delgado o asténico, preferentemente varón. La clínica no guarda relación directa con el tamaño del neumotórax. Un 10% son asintomáticos. Un 90% ocurre en reposo o en escasa actividafísica. También se ve en personas con patrón de conducta tipo A. El paciente refiere dolor pleurítico homolateral, agudo o subagudo, que aumenta con los movimientos respiratorios profundos o con los brotes de tos y se alivia con la respiración superficial e inmovilización, y ciero grado de disnea de presentación repentina, que en ocasiones se acompaña de tos irritativa, todos los síntomas se ven acentuados con los movimientos respiratorios. Si el neumotórax es pequeño, el dolor puede ser el único síntoma y desaparecer horas después, en las 24 horas, incluso sin ser tratado o estar resuelto. El examen físico puede ser variable, normal, pero con frecuencia se observa taquicardia o puede cursar con mínima disminución o ausencia de murmullos pulmonares del hemitórax afectado, aumento de resonancia a la percusión y disminución de la transmisión de la voz. Generalmente es más frecuente a derecha y se produce bilateral hasta un 15% de los casos. En el NE secundario los síntomas son más intensos y llamativos. La presencia de disnea intensa, insuficiencia respiratoria y escasa reserva respiratoria funcional puede representar una amenaza vital, que requiere tratamiento inmediato. Además, de entre los síntomas que pueden aparecer según la enfermedad de base cabe destacar el dolor torácico homolateral, diferentes grados de hipoxemia con o sin hipercapnia e hipotensión arterial sistémica. La exploración física es poco reveladora debido a la propia enfermedad de base; predominan la abolición del ruido 143

respiratorio, hiperresonancia a la percusión y disminución de las vibraciones vocales. Segín el American College of Chest Physicians, un neumotórax es clínicamente estable cuando la frecuencia respiratoria es menor a 24 respiraciones/minuto, la frecuancia cardica se encuentra entre 60 y 120, la presión arterial sistémica está normal, saturación sobre 90% con oxígeno a presión ambiental y, por último, el paciente puede pronunciar frases completas entre respiraciones. También se incluye la ausencia de disnea. Pruebas complementarias El diagnóstico definitivo lo aportan las pruebas de imagen, entre las que destaca la radiografía de tórax anteroporterior en bipedestación e inspiración forzada, la cual identifica la pleura visceral. La TAC puede revelar lesiones fisiopatológicas de base que causen el NE, no se recomienda realizarla sistemáticamente a los pacientes con primer episodio de NEP o NES recurrentes, o bien para determinar la actitud ante fugas de aire persistentes o para planificar una intervención quirúrgica. Es útil en los casos de duda en el diagnóstico.

adecuada los síntomas que provoca, así como la enfermedad de base que lo ha ocasionado. Medidas generales Reposo. No hay evidencia que lo recomiende o descarte. Oxigenoterapia al ingreso. Los neumotórax se reabsorben 1,5% al día en forma espontánea, esto se acelera 4 veces si se aporta oxígeno suplementario. (Recomendación B). Esto se produce por que la inhalación de oxígeno reduce la presión parcial de nitrógeno en los capilares, con lo que aumenta la velocidad de reabsorción de gas contenido en el espacio pleural. Se pueden usar altos flujos, pero cuidado con los pacientes EPOC. Analgesia Profilaxis enfermedad tromboembólica con heparinas de bajo peso molecular (Enoxaparina 40 mg/día, Dalteparina 5000 U/día) El paciente debe dejar de fumar El neumotórax es una contraindicación para el vuelo y sólo se aceptará que el paciente viaje en avión cuando el pulmón haya reexpandido por completo. No debería ser admitido en un avión hasta 72 horas después de retirado el drenaje pleural y con una radiografóa de tórax que confirme resolución. También evitar submarinismo. Si está resuelto no necesita controles muy seguidas, Manejo espefico neumotórax primario La observación es la actitud de elección si no existe disnea. Si tiene disnea, pensear en NE secundario o aumento de tamaño de este y en la utilización de drenaje.

En los gases arteriales se puede encontrar alcalosis respiratoria. No se debe realizar en forma sistemática en estos pacientes. Tampoco se recomienda la evaluación de la función respiratoria ni un electrocardiograma salvo si no está claro el diagnóstico. Radiológicamente se clasificará: a) Parcial: si la pleura visceral ocupa una parte de la cavidad pleural b) Completo: separación ente pleura visceral y parietal se produce a todo lo largo de la cavidad pleural, pero sin llegar al colapso total No se recomienda usar clasificaciones en centímetros. Manejo El objetivo es la reexpansión del pulmón con la menor morbilidad posible, evitar las recidivas y tratar de forma

EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO Neumotórax espontáneo primario 30% de los pacientes pueden recidivar en los 2 años siguientes, las alternativas terapéuticas dependen del tamaño del neumotórax. Si el neumotórax es menor al 15% del hemitórax puede observarse clínicamente. Si es mayor al 15% y no hay compromiso hemodinámico puede efectuarse una punción espirativa con aguja fina. Cuando hay inestabilidad clínica debe instalarse un tubo de drenaje pleural hasta que cese la fuga por el tubo y hasta que el pulmón se haya expandido. En sujetos con actividades de riesgo como los buzos y pilotos puede efectuarse pleurodesis para evitar la recurrencia. En aquellos pacientes que recidiva el neumotórax debe efectuarse una pleurodesis, ya que de lo contrario habrá otra recidiva en el 70% de los casos. Neumotórax espontáneo secundario 144

La recurrencia tras un primer episodio se estima en torno al 43%, y ocurre generalmente en los primeros 6 meses. La mortalidad oscila entre el 1 – 17%. Todos deben ser hospitalizados, conectados a oxígeno y se les debe instalar un tubo de drenaje pleural. Además se les debe efectuar una pleurodesis luego del primer episodio.

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR El lecho vascular pulmonar retiene mecánicamente las partículas sólidas que normalmente forman o ingresan al sistema venoso. Cuando en condiciones patológicas éstas son de mayor tamaño o muy abundantes, se produce una oclusión vascular patológica llamada embolia. La embolia trombótica es la más frecuente 90% se originan en las venas profundas de extremidades inferiores. Factores de Riesgo Trombosis en el sistema venoso profundo en las extremidades inferiores (sobre todo en el territorio suprapoplíteo, >95%) Postcirugía Postparto Insuficiencia ventricular Fractura de extremidades inferiores Insuficiencia venosa profunda crónica Reposo prolongado en cama Obesidad Carcinomas (más frecuentemente: adenocarcinoma de pulmón) Estrógenos Embarazo Niveles elevados de anticuerpos antifosfolípidos Anticoagulante lúpico Estados de hipercoagulabilidad (déficit de antitrombina III, factor V de Leiden, proteínas C o S) Fisiopatología El sistema pulmonar puede ser afectado notablemente por un trombo debido a que es un sistema de bajo flujo, de bajas presiones y que posee escasas divisiones por lo tanto es muy susceptible a variaciones hemodinámicas y la oclusión de un solo vaso puede tener resultados catastróficos. Cuando se produce la embolia se desencadenan los siguientes procesos: Aumento de RVP, por reducción del lecho vascular con alteración de la hemodinámica de cavidades derechas Hiperventilación alveolar, por estímulo de receptores pulmonares de distensión e irritación, con PCO2 normal o disminuida Alteración V/Q, por el aumento del espacio muerto alveolar, broncoconstricción de pequeñas vías aéreas

y colapso alveolar por pérdida de surfactante en zonas hipóxicas, con la consiguiente hipoxemia Reducción de la distensibilidad pulmonar, por acúmulo de líquido en las zonas afectadas Alteración del intercambio gaseoso, debida al aumento del espacio muerto, discordancia V/Q, aparición de shunt derecha-izquierda y alteración de la difusión (por el descenso de la superficie de intercambio). Clínica Hay una gran variedad de síntomas, hasta ¼ de los pacientes sufren muerte súbita, así como también hay algunos que son asintomáticos. Ante la variedad de síntomas, la mayoría presenta una disnea de aparición súbita y generalmente inexplicable para el paciente (77%). También puede presentarse como síncope. Esta disnea se puede acompañar también con un dolor retroesteral o pleurítico (44%) por lo que se debe descartar un síndrome coronario. Estos síntomas se acompañan de tos en un 34%. Al examen físico el síntoma más importante es la taquicardia, además presentan taquipnea, disminución de los sonidos cardiacos, aumento de tonalidad de R2 con yugulares ingurgitadas de falla de ventrículo derecho. Cuando el TEP es masivo se puede presentar con alteraciones hemodinámicas como: Hipotensión sistólica bajo 90 mmHg Caida de la PAS sobre 40 mmHg por lo menos a 15 minutos PVC alta Si ocurre infarto pulmonar, que no es frecuente, se puede asociar a hemoptisis, febrícula y derrame pleural hemático.

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Joroba de Hampton: condensación pulmonar triangular periférica con base en la superficie pleural, típica del TEP con infarto pulmonar y que con frecuencia asocia derrame pleural serohemático. Gasometría arterial: Hipoxemia (por la pérdida de volumen e hipoperfusión pulmonares, la insuficiencia ventricular derecha y la disminución del gasto cardíaco) Hipocapnia. Es frecuente la existencia de un aumento del gradiente alveoloarterial de oxígeno.

Sospecha de TEP Se debe calcular el Score de Wells para determinar la probabilidad pretest de presentar TEP. Si la probabilidad es mayor a 6 existe una alta probabilidad, entre 2 a 6 mediana y bajo 2 es baja probabilidad. Score de Wells Presencia de TVP No hay probabilidad de que sea otro evento patológico Frecuencia cardiaca >100 TVP o TEP previo Hemoptisis Neoplasia

3 ptos 3 ptos 1,5 ptos 1,5 ptos 1 pto 1 pto

Diagnóstico Ante la sospecha clínica debe buscarse los factores predisponentes y descartar la presencia de TVP en miembros inferiores. En el 30 a 40% de los casos se puede encontrar aumento de las troponinas, pero bajan en 40 hrs (su elevación es menor a la que se encuentra en el IAM) Radiografía de tórax: Hallazgos inespecíficos: elevación del hemidiafragma, atelectasias laminares y pérdida de volumen. Manifestaciones específicas de TEP: Signo de Westermark: hiperclaridad pulmonar debida a oligohemia focal Asimetría de las arterias pulmonares (arteria pulmonar descendente derecha de mayor tamaño)

Electrocardiograma: Lo más frecuente es que sea inespecíficamente anormal La alteración más común es la taquicardia sinusal Signos de sobrecarga derecha en caso de TEP masivo: desviación del eje a la derecha, bloqueo de rama derecha, T invertidas en V1 y V4. Es muy infrecuente el patrón S1Q3T3 (es lo más específico) y  ondas  “P  pulmonale”. Determinación de dímero-D: Producto de la degradación del fibrinógeno. Primera prueba a realizar cuando la sospecha clínica de TEP es baja. (usar Score de Wells) Tiene un elevado valor predictivo negativo, por lo que ayuda a excluir el diagnóstico de TEP si resulta negativo. Por lo tanto, solo es útil si es normal. En el 95% de los pacientes se encontrará anormal, si es bajo 500 ng/ml con ELISA se excluye el TEP. Otras causas de elevación del dímero D (otras fibrinólisis endógenas): IAM, la cirugía, los carcinomas, o casi cualquier enfermedad sistémica. Gammagrafía de ventilación/perfusión: Test de screening más útil para descartar un TEP agudo clínicamente importante. No es interpretable en pacientes con patología pulmonar, como EPOC, en los que coinciden defectos de perfusión y ventilación TAC espiral con contraste: Angio TAC Útil para visualizar TEP centrales (de grandes arterias) pero puede no detectar trombos periféricos. Está especialmente indicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica, EPOC o cuando la radiografía de tórax ha resultado patológica. Es considerada la prueba diagnóstica de elección junto con la gammagrafía. Evitar la insuficiencia renal, realizando este examen si la creatinina es bajo 2 mg/dl. 147

Angiografía pulmonar: Es la prueba gold estándar Su mayor utilidad aparece cuando la probabilidad clínica de TEP difiere del resultado de la gammagrafía pulmonar, o cuando ésta tiene una probabilidad intermedia de TEP. Cuando la sospecha clínica sigue siendo alta y las pruebas diagnósticas negativas, debe realizarse una angiografía. Ecografía dupplex venosa de miembros inferiores: Es la prueba más disponible ante el paciente con sospecha de TEP. Es de elección en mujeres embarazadas con sospecha de TEP. Su utilidad es discutible. La embolia generalmente se acompaña de trombosis venosa asintomática. El signo más confiable es la ausencia de compresibilidad de un segmento venoso. Ecocardiografía: Se emplea ante pacientes con sospecha de TEP y clínicamente graves. Permite visualizar trombos importantes (baja sensibilidad) y signos de disfunción del ventrículo derecho, lo que permite estratificar el riesgo y definir el pronóstico. Tratamiento Iniciar soporte hemodinámico y respiratorio a los pacientes en shock. Tratar la hipotensión sistémica para prevenir le insuficiencia ventricular derecha y muerte por TEP (Evid: IC). Se recomienda el uso de vasopresores de ser necesario (Evid: IC) No se recomienda la fluidoterapia agresiva. Administrar oxígeno si presentan hipoxemia.

TEP hemodinámicamente estable (TEP de no alto riesgo) Cuando hay sangrado activo o alto riesgo de sangrado es mejor el uso de Heparina no fraccionada pues tiene un efecto reversible rápido con sulfato de protamina. De igual forma se considera de elección usar heparinas de bajo peso molecular. En embarazadas: mejor es el tratamiento con HBPM, pues permite continuidad del tratamiento. (Las HBPM como Clexane 1g/Kg c/12 horas SC no requieren control con exámenes) El tratamiento con heparina EV se mantiene de 5 a 7 días buscando un TTPA entre 1,5 -2.5 veces el valor de normal alto. A los 2 ó 3 días desde el inicio de la heparina, se pasa a anticoagulación oral, manteniendo un INR entre 2-3. No se inicia tratamiento directo con acenocumarol por tener un efecto protrombótico en las primeras 48 horas. No se benefician con tratamiento trombolítico. La duración del tratamiento con anticoagulantes orales depende de los factores de riesgo y del riesgo de sangrado del paciente, como líneas generales considerar: Primer episodio y causa reversible: 3-6 meses Episodios recurrentes o intratable o con neoplasia: de por vida. Usar filtro de vena cava en caso de contraindicación absoluta de TEP. TEP masivo con inestabilidad hemodinámica (TEP de alto riesgo)

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Se considera de elección el uso de trombolíticos si no hay alto riesgo de sangrado. Han reducido significativamente la mortalidad y la recurrencia. Estreptoquinasa, uroquinasa o el activador tisular del plasminógeno (rtPA). o Estreptoquinasa 250 mil U en carga en 30 minutos Luego 100 mil U/hora por 12 a 24 horas Acelerado: 1,5 millones U en 2 horas

o rTPA 100 mg en 2 horas Después se continúa la anticoagulación con HNF y después con los ACO. TEP masivos sin respuesta a trombólisis o con contraindicación de ella: embolectomía quirúrgica. UpToDate 2012 Thromb Haemost 2009 Guia ESC TEP 2008

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Es una condición frecuente, la incidencia anual es de 1 en 1000 personas El sitio más frecuente de TVP es en las extremidades inferiores, pero puede producirse en las extremidades superiores, senos cerebrales, retina y mesenterio Fisiopatología Triada de Virchow: Daño de pared del vaso, alteraciones del flujo o estasis circulatoria, hipercoagulabilidad. Se produce en el sistema profundo y no en el superficial porque el calibre de las venas es mayor, tiene un flujo de sangre mayor. Pero de igual forma un trombo superficial puede pasar al sistema profundo pues están comunicados. Hay que recordar que el sistema profundo está sometido a bombeo muscular por lo cual el evento trombótico que puede llegar a TVP se produce en deambulación. Factores de Riesgo El mayor factor de riesgo es la cirugía reciente, especialmente la artroplastia de cadera o rodilla. La hospitalización es un factor de riesgo independiente que aumenta el riesgo en 8 veces Edad Obesidad (RR 2,33) Hipertensión (RR 1,5) Diabetes mellitus (RR 1, 42) Viajes sentados de más de 6 horas TVP previo Cáncer activo Enfermedades médicas agudas como IAM, ICC, IR, infecciones Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome antifosfolipido Síndrome nefrótico Hemoglobinuria paroxística nocturna Enfermedades mieloproliferativas Síndrome de Behcet Trombosis venosa superficial Malformación venosa congénita

Reposo prolongado, inmovilización Paresia de extremidades Embarazo/puerperio ACO, terapia de reemplazo hormonal CVC Abuso de drogas EV Quimioterapia Trombofilias El tabaco y las Dislipidemia en un metanalisis de 63552 pacientes no resultaron factores de riesgo significativos. Prevención No es útil realizar un Screening Si es útil la prevención: Heparina no fraccionada 5000 U 2 o 3 veces al día Enoxaparina (Clexane) 40 mg/día Dalteparina (Fragmin) 5000 U/día Hay una reducción significativa de embolismos pulmonares fatales y no fatales (RR 0,4). Pero no se ha encontrado una reducción en las TVP sintomáticas (RR 0,47. IC: 0,22 – 1), tampoco hay mayor sangrado. No se ha afectado la mortalidad (RR: 0,7 IC 0,79 – 1,19) La heparina de bajo peso molecular tiene algunas ventajas sobre la HNF en la profilaxis. En la HNF usar 3 veces al día tendría mejores resultados que su uso cada 12 horas, pues baja la frecuencia de embolismo pulmonar y TVP proximal, aumentaría el riesgo de sangrado. En pacientes con contraindicación de anticoagulantes se recomienda la compresión. Clínica Se debe sospechar en pacientes con dolor y aumento de volumen en una pierna. Más aun en pacientes con historia de TVP, cáncer, cirugía reciente, inmovilización y aumento del diámetro de pierna sobre 3 cms en la pierna sintomática. El aumento de temperatura local, eritema y signo de Homan tiene limitado valor diagnóstico. Score de Wells Modificado Cáncer activo o en tratamiento paliativo Parálisis, paresia o inmovilización reciente de EEII 149

Cirugía reciente que requirió anestesia general o regional Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo Aumento de volumen de toda la extremidad Aumento de volumen en pierna 3 cms mayor a pierna asintomática (medida 10 cms bajo la tuberosidad tibial) Edema confinado a pierna sintomática Venas superficiales colaterales no varicosas TVP previa Hay un diagnóstico posible que no es TVP (disminuye 2 puntos) La TVP es posible si se suman más de 2 de estos ítems y no probable si el puntaje es 0 Diagnóstico Dimero D Es para descartar la TVP en pacientes con riesgo bajo o medio de TVP (Score de Wells hasta 2) Tiene buena sensibilidad pero poca especificidad. Si es positivo se debe hacer un dúplex de extremidades inferiores. Duplex de extremidades inferiores Tiene una sensibilidad de 94% en TVP proximales, 63% en TVP distales y 94% en ambas. Por lo tanto descarta la posibilidad de tener TVP proximal si es negativo, pero no lo descarta en las distales. Si es negativo sería útil repetirlo a la semana en base a la clínica y dímero D. El paciente debe ser tratado inmediatamente si este examen resulto positivo. Exámenes generales Es útil pedir un hemograma, pruebas de coagulación, función renal antes de iniciar el tratamiento. Diagnóstico diferencial Insuficiencia venosa Tromboflebitis superficial (vena varicosa, firme y tensa) Dolor muscular, trauma Pierna hinchada en paciente parapléjico Quiste de Baker Celulitis Linfedema ¿Qué condiciones se deben buscar en los pacientes que no tengan un factor desencadenante claro? Hay que considerar las trombofilias y las condiciones malignas.

Se debe considerar la evaluación de trombofilia en los pacientes que sufren de TVP menores de 45 años, tienen historia familiar de TVP, es recurrente, de un sitio inusual o sufre un Tromboembolismo grave. La pérdida de peso, mal estado general y otros síntomas específicos pueden hacer sospechar una condición maligna. Tratamiento Cuando se confirma el diagnóstico de TVP se debe iniciar tratamiento tromboembólico, para eso se deben usar heparinas en el manejo inicial y antagonistas de la vitamina K a largo plazo. El manejo hospitalario es obligatorio en pacientes con TVP bilateral, insuficiencia renal, peso menor a 70 Kg, inmovilidad recientes, insuficiencia cardiaca y cáncer debido a que tienen mayor posibilidad de resultados adversos como embolismo pulmonar, recurrencia, sangrado o muerte. El resto de los pacientes, en las condiciones ideales, pueden ser tratados en forma ambulatoria. En Chile, la mayoría de las TVP se prefiere hospitalizar. Heparina de bajo peso molecular Inhiben la generación de trombina actuando sobre factor Xa, también actúan sobre antitrombina inhibiendo factor IIa, Entre sus efectos adversos se cuenta el sangrado, Trombocitopenia, hipersensibilidad, osteorosis - Dalteparina (Fragmin) 200 U/Kg/día SC - Enoxaparina (Clexane) 1 mg/Kg cada 12 horas SC o 1,5 mg/Kg cada 24 horas SC - Tinzaparina 175 U/Kg/día SC Heparina no fraccionada Aumentan la actividad de antitrombina Tienen riesgo de trombosis, Trombocitopenia, hipersensibilidad, osteoporosis, aumento de enzimas hepáticas e hiperkalemia Iniciar con bolo de 5000 U EV (80 U/Kg) Continuar con infusión continua de 600 a 1000 U/hora (18 U/kg/hora); se prepara con 25000 U de HNF con 250 cc de Suero fisiológico con infusión de 6 a 10 cc/hora. Se debe controlar con los valores de TTPA a las 6 horas y 24 horas, el objetivo terapéutico es mantener los valores entre 1,5 y 2,5 veces el límite superior normal. Inhibidores directos de la trombina - Lepírudina - Bivalirudin - Argatroban Fondaparinux 150

Inhibidor del factor X Warfarina Inhibe la carboxilación hepática de residuos de ácido glutámico de los factores de coagulación dependiente de vitamina K (II, VII, IX, X). También inhibe la producción de proteína C y S Dar dosis inicial de 10 mg/día, superpuestos 4 o 5 días con heparina hasta que INR esté entre 2 y 3 por días consecutivos. Duración de la terapia Los pacientes con un factor de riesgo de corta duración como la cirugía, enfermedad aguda deben ser tratados por 3 meses, extendiendo este periodo según el factor de riesgo. 6 meses en los casos de factores de riesgo importantes de recurrencia

Tratamiento en contraindicación de anticoagulación Los filtros de vena cava pueden ser usados cuando hay alto riesgo de extensión o embolización como en inmovilizados, insuficiencia cardiaca o cáncer. Manejo de pacientes con Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) La TIH es una reacción inmunes que suele ocurrir a los 5 a 10 días de iniciar el tratamiento y es caracterizada por la reducción de 50% o más del conteo de plaquetas. Se debe suspender el uso de heparinas y Warfarina, se podría usar argatroban y lepirudina. En el caso de no contar con ellas se debe derivar. In The Clinic Deep Venous Thrombosis Ann Int Med 2008

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NÓDULO PULMONAR SOLITARIO Más que un diagnóstico es una hipótesis de trabajo, pues este nódulo debe estudiarse hasta tener bien clara la etiología, siempre. Opacidad radiológica única redondeada Menor a 3 cms Rodeada por parénquima pulmonar sano Asintomático Sin antecentes neoplásicos

Se debe tener en cuenta la edad, el tabaquismo, antecedentes de otros cánceres u otras enfermedades pulmonares, antecedentes familiares Recolectar información de estudios radiológicos previos y examinar los actuales para caracterizar los bordes, calcificaciones, necrosis central, adenopatías mediastínicas o hiliares. Pedir TAC de tórax multicorte y baciloscopía. Descartar hidatidosis con pruebas de serología en caso de ser necesario. Se puede pedir citología de expectoración, punción transparietal, fibrobroncoscopía, biopsias transbronquiales, punción bajo TAC, videotoracoscopia hasta toracotomía. No importa que tan invasivos sean los estudios diagnósticos con tal de llegar a un resultado. Etiología Siempre se debe sospechar el origen neoplásico maligno y estudiar intensivamente. Otras causas: - Granuloma infeccioso - Linfonodos intrapulmonares - Adenomas bronquiales - Granuloma no infeccioso como Wegener, nódulo reumatoide

Estudio

CANCER PULMONAR Segunda causa de muerte por cáncer en Chile, el grupo etáreo más afectado es el de 65 a 79 años Factores de Riesgo Depende del trabajo que realice la persona, su susceptibilidad individual a desarrollar un carcinoma. Las cicatrices remanentes de otras alteraciones estructurales también son sitio de desarrollo de neoplasia. Pero por la prevalencia de consumo en la población y sus efectos deletéreos al tejido pulmonar uno de los mayores factores de riesgo es el consumo de tabaco. Hasta un 90% de los cánceres son provocados por el tabaco.

Clínica 10% de los casos son un hallazgo radiológico en un paciente asintomático. Sin embargo la manifestación más frecuente es la tos o el cambio de patrón en la tos, la hemoptisis es mínima o moderada. La disnea puede presentarse por compromiso de la vía aérea principal. También el derrame pleural es de relativa frecuencia. Los cánceres alojados en la vía aérea pueden condicionar una obstrucción y ser la causa de una infección de las secreciones que no drenan y de una neumonía. Es menos frecuente el compromiso de pared torácica, invasión o compresión vascular como el síndrome de vena cava superior que produce edema, cianosis, distensión venosa de cuello y cara (distribución en esclavina). Se puede provocar un Síndrome de Claude-Bernard-Horner provocado por un tumor de Pancoast (tumor en ápice) Si hay invasión mediastínica provoca disfonía por compromiso del nervio laríngeo recurrente, parálisis diafragmática si compromete al frénico. 152

Clasificación histológica Se dividen en cáncer de células pequeñas y cáncer que no es de células pequeñas, se usa esta división inicial por el diferente pronóstico y tratamiento, el de células pequeñas es el que tiene más mortalidad. El más frecuente es el adenocarcinoma, luego el epidermoide. El más raro es el de células gigantes.

Células pequeñas o  “Oat  cell”

Epidermoide

Adenocarcinoma

Células gigantes

Datos Síndrome de vena cava superior Síndrome paraneoplásico Degeneración cerebelosa aguda Localización central Cavita Síndrome de Pancoast PTH-like (hipercalcemia) Localización central Más frecuente en no fumadores Sobre áreas cicatrizales Afecta pleura Osteoartropatía hipertrófica Localización periférica Ginecomastia Localización periférica

6.- Fibrobroncoscopía: para citología y biopsia 7.- Tomografía de emisión de positrones (PET) 8.- Punción pleural en el caso de presentar derrame 9.- Punción pulmonar con aguja: citología o biopsia 10.- Mediastinoscopía: quirúrgico, confirma presencia de cáncer y toma biopsia de ganglios mediastínicos 11.- Videotoracoscopía: en espacio pleural, toma biopsia de pleura y pulmón 12.- Toracotomía: el último paso si no se ha logrado el diagnóstico ETAPIFICACIÓN T0: sin evidencia tumor primario T1: tumor menor de 3 cm, rodeado de pulmón T2: sobre 3 cm, compromete bronquio principal pero a más de 2 cms de la carina, compromete pleura o se asocia a neumonía o atelectasia. T3: Compromete bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, compromete pared torácica, diafragma, pericardio o pleura mediastínica o tiene neumonía o atelectasia que compromete todo el pulmón. T4: tumor invasor a mediastino, vasos, corazón, esofágo, vértrebras N1: nodos peribronquiales o hilio ipsilateral N2: nodos mediastínicos ipsilaterales subcarinales N3: nodos mediastínicos contralaterales, supraclaviculares o escalenos M1: con metástasis a distancia (hueso, suprarrenal, hígado, cerebro) Etapa 1ª 1B 2ª 2B 3ª 3B 4

Diagnóstico 1.- Radiografía de tórax: puede ser normal, no tiene gran sensibilidad 2.- TAC de tórax con contraste: alta sensibilidad y especificidad 3.- Cintigrama óseo para eventuales metástasis óseas 4.- TAC de cerebro si sospecha metástasis cerebrales 5.- RNM de cerebro: si se sospechan metástasis más pequeñas cerebrales

T1 T2 T1 N1 T2 N1 ó T3 T3 N1 ó N2 T4

Sobrevida a 5 años 67% 57% 34% 23% 10% 5%

M1

1%

Tratamiento El de células pequeñas no es quirúrgico pues se considera que ya está diseminado al diagnóstico, el pronóstico es malo, se podría aumentar levemente la sobrevida con quimioterapia y radioterapia. Células no pequeñas - Resección quirúrgica hasta IIB y algunos III - Radio quimioterapia con intención curativa en IIIA con N2 o se agrega a la cirugía a los IIA-B y III - Tratamiento paliativo para los tumores en estadio IV. Manual AMIR

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Es un estado fisiopatológico más que una enfermedad en si, pues se presenta en las etapas avanzadas de enfermedades cardiacas y pulmonares. Además, con mucha menor frecuencia, se puede presentar como enfermedad primaria. La HTP se caracteriza por un aumento de la Presión Arterial Pulmonar, con falla ventricular derecha secundaria. Su definición está basada en mediciones por cateterismo cardiaco derecho y los criterios son: Presión Media de Arteria Pulmonar >25 mmHg (normal es 8 - 20). Clasificación Se divide en los siguientes grupos: 1: Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) 2: Causada por cardiopatía izquierda 3: Causada por enfermedades pulmonares y/o hipoxemia 4: Tromboembolismo Crónico 5: Miscelaneos Etiopatogenia La circulación pulmonar normal se caracteriza por altos flujos y bajas presiones, la presión media pulmonar a nivel del mar varía entre los 12 a 16 mmHg y nunca sobre 20 mmHg. Estas bajas presiones se explican por la baja resistencia vascular pulmonar. Los factores que influyen sobre la PAPm son la RVP, el gasto cardíaco (por eso aumenta con el ejercicio) y la presión de capilar pulmonar La HP puede ser primaria, si se desconoce su causa y su diagnóstico es de exclusión (0,1% de todas las HP), o secundaria si son parte o complicación de otras enfermedades. La HP primaria es la única con un daño primario de la arteria (también se denomina precapilar o vascular arterial), con un pronóstico especialmente ominoso. Son con frecuencia pacientes jóvenes que, sin una patología respiratoria o cardiaca previa presentan disnea, fatigabilidad y en ocasiones síncopes de esfuerzo. Los mecanismos causales son múltiples y pueden asociarse: Aumento de la presión del retorno sanguíneo pulmonar al corazón: enfermedad mitral, enfermedad veno-oclusiva Aumento del flujo sanguíneo pulmonar con shunts debidos a defectos septales auriculares y ventriculares Obstrucción en arterias pulmonares por enfermedad trombo-embólica

Estrechamiento por engrosamiento parietal de los vasos pulmonares de pequeño calibre: HP primaria, vasculitis secundarias a enfermedades del colágeno Vasoconstricción hipóxica: EPOC, fibrosis pulmonar Otras condiciones asociadas son enfermedades hepáticas, infección por VIH, SAHOS. Clínica Síntomas Poco específicos. Más característico es disnea de esfuerzo. Puede haber: Fatiga. Ortopnea. DPN (sólo aparece en HTP venosa). Angina de esfuerzos, poco frecuente. Síncope (ominoso). Hemoptisis. Voz ronca (Sd. de Ortner, por compresión del laríngeo recurrente por arteria pulmonar). Signos: Aumento de tonalidad R2, puede llegar a ser palpable (compararlo con A2). VD palpable, R3 derecho. Onda A yugular. Insuficiencia tricuspídea. Insuficiencia pulmonar. Falla derecha. Hipocratismo digital. Ascitis: es poco frecuente. EDEMA: una particularidad es el desarrollo de edema en ausencia de signos de falla derecha. Se cree que ocurre en pacientes con hipercapnia, donde hay reabsorción tubular de bicarbonato, y por ende sodio y agua, para mantener el pH normal. Otra teoría es la HIPOXEMIA, con retención renal de sodio secundaria a ella. Diagnóstico El desarrollo de HP puede sospecharse clínicamente cuando las molestias de la enfermedad causal se incrementan sin una explicación clara. En otros casos, la posibilidad puede surgir por hallazgos detectados en una radiografía de tórax o un electrocardiograma rutinarios. Radiografía de Tórax Crecimiento central de arterias pulmonares con oligohemia periférica. 154

Dilatación de cavidades derechas (V: disminución del espacio retroesternal, A: borde derecho prominente). Calcificación lineal de arterias pulmonares en HTP severa de larga data. Permite evaluar causar secundarias (Crecimiento Auricular Izquierdo, EPID). Electrocardiograma: Desviación del eje a la derecha presente en 79% de casos. R > S en V1. BCRD. P pulmonar en DII. Hipertrofia de ventrículo derecho presente en 87%.

Ecocardiograma Es el primer test en realizarse y sus hallazgos son: Crecimiento de cavidades derechas. Movimiento paradójico del septum interventricular (el septum se mueve hacia el VI durante el sístole). Insuficiencia tricuspídea, que en etapas avanzadas se debe a dilatación del anillo valvular. Derrame pericárdico.

Una vez que existe la sospecha clínica, debe seguirse un proceso diagnóstico que confirme la enfermedad, indique l causa y determine su gravedad.

Diagrama de flujo simplificado del estudio de la hipertensión pulmonar. HP = hipertensión pulmonar; DH = daño hepático; EID = enfermedad intersticial difusa; SAOS = síndrome de apnea obstructiva del sueño; HAP = hipertensión arterial pulmonar.

Estudios complementarios Cateterismo cardiaco derecho:

Este examen permite: Descartar un cortocircuito intracardíaco de izquierda a derecha 155

Determinar la reactividad vascular pulmonar a un vasodilatador de acción corta Establecer la gravedad de la enfermedad. Si el ecocardiograma no es sugerente de HP el estudio continúa de acuerdo al grado de sospecha clínica. Si la sospecha clínica de HP es baja, debe buscarse diagnósticos alternativos a los síntomas del paciente. Sin embargo, si la sospecha clínica es alta, se recomienda que el paciente se efectúe una prueba de esfuerzo o cateterismo cardiaco derecho, dependiendo de la magnitud de los síntomas. TRATAMIENTO Depende de la afección causal: Se refiere al tratamiento de la enfermedad de base: Grupo 1, HAP: IPAH, HAP hereditaria, HAP por otras causas (daño arteriolar) No hay terapia primaria efectiva para este grupo. Requieren terapia avanzada por especialista. Grupo 2: Tratamiento de la cardiopatía de base. Grupo 3, HTP: Oxigenoterapia es la única intervención que tiene demostrada reducción de mortalidad.

Anticoagulación como terapia primaria en este grupo es una extrapolación de la evidencia de la prevención del TEP recurrente. La evidencia en este grupo de pacientes en particular es escasa. Tromboendarterectomía primaria en pacientes seleccionados con obstrucción de las arterias pulmonares proximales. Grupo 5: Dirigida a la enfermedad de base. En todos los grupos: o Diuréticos: manejo sintomático del edema periférico y congestión pulmonar, con cautela para no bajar el RV y el GC. o Oxigenoterapia o Ejercicio o Anticoagulación: Estos pacientes están en riesgo elevado de TEP, por enlentecimiento del flujo pulmonar, dilatación de cavidades derechas, estasia venosa y tendencia al sedentarismo. Además trombos pequeños pueden tener alteraciones mayores en el delicado equilibrio hemodinámico de estos pacientes. Vergara L. Res Becados PUC 2012.

Grupo 4, HTP:

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Se define como edema pulmonar no cardiogénico con falla respiratoria en pacientes críticos. El pronóstico y evolución del SDRA depende del origen y la gravedad del insulto inicial, del estado inmunitario del paciente y de la presencia o desarrollo de otros órganos dañados. Estudios epidemiológicos recientes se ha visto que el SDRA tiene una incidencia anual del orden de 1 a 17 por 100.000 habitantes. Definición En la actualidad existen diversas opiniones acerca del uso del término apropiado de este síndrome, en general cumplen los siguientes criterios: 1) Evidencia clínica de distress respiratorio. 2) Radiografía de tórax que muestra edema pulmonar bilateral. 3) Hipoxemia difícil de corregir con oxígeno suplementario 4) Evidencias hemodinámicas de presión de arteria pulmonar (PCWP) < 18 mm Hg. Injuria pulmonar aguda (ALI): 1. Infiltrado bilateral 2. PCP < 18 ( Sin disfunción ventricular) 3. PaFi < 300 SDRA (Am J Crit Care 1994): 1. ALI con PaFi < 200 2. No importa el PEEP empleado 3. Diferencia arbitraria 4. VM no es requisito Causas Existen numerosas causas, tanto pulmonares como extrapulmonares, siendo la sepsis con un 40%, la principal responsable. Le siguen la neumonía, trauma, aspiración (Sd. Mendelson), pancreatitis y transfusiones múltiples. La duración del shock séptico es proporcional al riesgo de distrés. Etiología del SDRA Daño pulmonar Daño pulmonar indirecto Neumonía Sepsis Aspiración Trauma severo con shock y transfusiones Contusión pulmonar Bypass cardiopulmonar Embolia grasa Sobredosis de drogas Injuria inhalatoria Pancreatitis aguda Edema pulmonar por Transfusiones reperfusión

Fisiopatología del SDRA Al producirse la injuria pulmonar, se genera un daño alveolar difuso que afecta la superficie endotelial y epitelial que altera la función de barrera pulmonar, produciéndose una exudación al espacio alveolar, inactivando el surfactante, generando una cascada inflamatoria y alterando el intercambio gaseoso y la compliance pulmonar. Se describen 3 fases: 1) fase exudativa: primera semana, predomina exudación proteica y hemorrágica, edema por mayor permeabilidad y trombosis local 2) fase proliferativa: Segunda semana, se organiza el exudado y fibrina, hay daño de membrana basal y neumocitos I, proliferando fibroblastos y neumocitos II. 3) fase fibrótica: A partir del décimo día se produce acumulación de linfocitos y macrófagos, aumenta el contenido de colágeno, lo que traduce una disminución compliance pulmonar, menor número de capilares y engrosamiento de la íntima. A partir de entonces, en la gran mayoría de los casos, viene una etapa de resolución del SDRA donde se repara la barrera epitelial, los linfáticos se encargan de reabsorber el edema, se observa apoptosis de neutrófilos y neumocito tipo II, se termina la fase de fibroproliferación y se produce un clearence de la matriz fibrótica que puede durar hasta 12 meses. Aunque las anormalidades radiográficas se resuelven, un porcentaje queda con fibrosis microscópica. Manifestaciones Clínicas Se pueden desarrollar de una manera insidiosa en un período de horas o días después de iniciarse el evento. A veces coincide el desarrollo de SDRA con la enfermedad predisponente. Los síntomas comunes incluyen disnea, taquipnea, tos seca, dolor retroesternal, y agitación. El paciente manifiesta distress respiratorio de moderado a severo y puede tener cianosis. El cuadro clínico generalmente se deteriora, llegando eventualmente a ser necesaria la ventilación mecánica. Cuando el paciente está en un hospital apropiado, los parámetros hemodinámicos (usando un catéter de SwanGanz), muestran una presión de capilar pulmonar (presión wedge, PCWP) normal o casi normal. Esto nos proporciona una información muy importante, dado que unas presiones de llenado del ventrículo izquierdo altas son patognomónicas del edema pulmonar cardiogénico. Es necesario descartar otros diagnósticos que se pueden presentar de manera similar, especialmente el edema neurológico, edema de altura, insuficiencia cardiaca 157

descompensada o fibrosis pulmonar aguda (AIP o sd. de Hammanrich). Buscar factores de riesgo: etiologías predisponentes (Sepsis), abuso OH, enfermedad pulmonar previa y acidosis. Tratamiento El manejo del SDRA corresponde al área de tratamiento intensivo. Consiste básicamente en el soporte de la función respiratoria, mientras evoluciona el daño pulmonar y se ponen en juego sus mecanismos reparativos. Ventilación mecánica La ventilación mecánica es el principal recurso terapéutico en estos pacientes y su aplicación requiere de experiencia y conocimientos especializados. Si la ventilación mecánica es realizada con volúmenes corrientes muy superiores a lo normal, se puede provocar un daño pulmonar difuso indistinguible del SDRA. Teniendo en cuenta que el volumen de pulmón que permanece aireado en la etapa aguda de los pacientes con distrés respiratorio puede ser apenas un 20-30% del volumen pulmonar normal, el empleo de volúmenes corrientes estándar podría reproducir en ellos la situación de "volutrauma" experimental de los animales. De allí surgió la idea de utilizar en estos pacientes VC pequeños, del orden de 6-8 ml/kg. Debido a que con estos volúmenes corrientes habitualmente no se logra eliminar adecuadamente el CO2, la técnica es conocida con el nombre de "hipercapnia permisiva", puesto que para proteger al pulmón del daño inducido por el volumen, se permite a la PaCO2 elevarse. La hipercapnia permisiva se emplea en los pacientes con las formas más graves de SDRA, en los cuales los VC estándar provocan aumentos de la presión en el sistema respiratorio por encima del umbral recomendado de 35 cmH3O, cifra similar a la presión transpulmonar en sujetos normales El uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP, positive end expiratory pressure ) no altera el curso del proceso inflamatorio ni la cantidad de agua intrapulmonar, pero disminuye el trabajo respiratorio aumentado y mejora la oxigenación al reclutar alvéolos colapsados, dando así más tiempo para una eventual regresión del cuadro. Al hablar de mejor oxigenación, no nos referimos exclusivamente a la corrección de la PaO2, sino que también al transporte de oxígeno a los tejidos, lo que depende del gasto cardíaco y de la concentración y calidad de la hemoglobina. Es crítico evitar la inadecuada oxigenación tisular, ya que ésta puede favorecer la falla orgánica múltiple. Tanto la ventilación mecánica como la PEEP pueden reducir el gasto cardíaco, principalmente por una disminución del retorno venoso, produciéndose así la

paradoja de obtener una satisfactoria oxigenación arterial con una pobre entrega de O2 a los tejidos. Actualmente es posible medir con relativa facilidad el gasto cardíaco y el transporte periférico de oxígeno en forma seriada, atenuando estos riesgos. Manejo del Edema pulmonar Existen evidencias de que reducir o evitar grandes incrementos del agua intrapulmonar es un factor favorable en la evolución de estos pacientes. Esto puede lograrse: Evitando la sobrecarga hídrica. Recurrir precozmente a inótropos cardíacos en situaciones de inestabilidad hemodinámica, en lugar de administrar elevadas cantidades de volumen. Diuréticos y eventualmente vasodilatadores, si las presiones del capilar pulmonar se encuentran elevadas, ya que si hay un trastorno de permeabilidad, la extravasación de fluidos aumenta exponencialmente con las presiones hidrostáticas. Debe recordarse, sin embargo, que los vasodilatadores pueden agravar la hipoxemia, porque aumentan la perfusión en áreas de cortocircuitos. Corticoides El empleo de corticoides en la etapa precoz del cuadro no ha demostrado efectos beneficiosos claros en la evolución del síndrome. Una serie de estudios no controlados sugieren, sin embargo, que el empleo de corticoides en la etapa intermedia de proliferación acelera la recuperación del daño pulmonar y se asocia a una menor letalidad. Debido a que su utilidad no está claramente establecida, su prescripción debe ser cautelosa, en el sentido de descartar antes de ella la presencia de infecciones en evolución, que pudieran verse agravadas por la terapia esteroidal. Cambios de posición Cambiar a un paciente con SDRA de la posición supina al prono se asocia a una mejoría de la oxigenación en cerca del 80% de los casos. La mejoría es variable, pero en muchos pacientes permite reducciones significativas de la FIO2 y/o de la PEEP. Es más, en cerca de la mitad de los pacientes esta mejoría del intercambio gaseoso persiste al retornarlos a su posición original. La reapertura de áreas previamente colapsadas en las que se mantenía una adecuada perfusión explicaría la mejoría del intercambio gaseoso, por una reducción del cortocircuito.

En caso de encontrarse en un centro de baja complejidad, trasladar a uno que cuente con ventilación mecánica. Blaudrand. Res Med Int PUC 2004 SDR. Aparato Respiratorio PUC

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Falla del aparato respiratorio en su función de intercambio de gases en oxigenación o eliminación de CO2. Clínicamente se define como (con FiO2 21%): PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 45 mmHg Se define como parcial cuando solo afecta la PaO2 y global cuando afecta a ambas. Fisiopatología Mecanismos: Básicamente se explica por las siguientes alteraciones 1. Falla de intercambiador (lleva a hipoxemia) 2. Alteración de bomba o fuelle (lleva a hipercapnia) 3. Insuficiencia de ambos sistemas. Específicamente se puede encontrar Alteración de la difusión Alteración ventilación/perfusión (V/Q) Si aumenta la ventilación y disminuye la perfusión existirá una V/Q aumentada que se puede ver en enfisema donde hay más área de ventilación o vasoespasmo donde disminuye el flujo. Si disminuye ventilación y aumenta perfusión la relación V/Q disminuye disminuyendo la PaO2 y PaCO2, esto se puede ver en obstrucción de la vía aérea. Shunt Es la alteración V/Q = 0 (V/Q normal es = 0,8) Se produce por ausencia de ventilación (V = 0) como ocurre en las atelectasias y llene alveolar por fluidos, la respuesta a oxígeno es nula o mínima. Alteraciones no pulmonares Disminuirá la PaO2 en situaciones de bajo débito por alteración de perfusión. Alteraciones en la ventilación alveolar Si no hay adecuada ventilación alveolar no se expulsa CO2

Ins. Resp.

PaCO2 alto

Hiperventilación

PaCO2 normal

V/Q alto

Sedantes, ENM

EPOC

Shunt

Neumonia, Atelectasia

V/Q

Asma, EPIO

Clínica Se puede encontrar disnea, cianosis, taquicardia, taquipnea, sudoración, cefalea. Es importante también la aparición de alteraciones de conciencia desde la alteración de personalidad, confusión hasta llegar al coma. Manejo Se deben solicitar gases arteriales (no venosos) El objetivo con un paciente en insuficiencia respiratoria es revertir la patología subyacente, pero antes se debe estabilizar al paciente con oxigenoterapia y evitar alteraciones que puedan aumentar los requerimientos de oxígeno como fiebre, agitación, sepsis. También se puede ayudar al transporte de oxígeno mejorando el gasto cardiaco y la hemoglobina circulante. Bases del manejo A: Vía aérea B: Oxigenoterapia C: Corrección de acidosis D: hemodinamia y volemia Dr. Cruz Mena. Enfermedades Respiratorias

Etiología

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ACIDOSIS RESPIRATORIA Se debe a una disminución de la ventilación alveolar con elevación de la PaCO2. El aumento de la PaCO2 determina un aumento de H2CO3 y por consiguiente un incremento en iones H+ con caída del pH. Como mecanismo compensatorio el riñón elimina H+ y retiene bicarbonato, con lo que, al cabo de 24 horas, el pH comienza a subir. El equilibrio isoeléctrico se mantiene eliminando cloro. La compensación no es total, ya que el pH no llega a valores normales excepto en trastornos muy leves.

Alteración en la formación o integración de estímulos en los centros respiratorios

Alteración de la conducción de los estímulos

Causas de Hipoventilación Drogas depresoras del S.N.C. TEC o AVE Alteración del control respiratorio durante el sueño HTA endocraneana Síndrome de hipoventilación alveolar primaria o idiopática Lesiones medulares Lesiones de las vías nerviosas

Trastornos en la transmisión del estímulo en la placa motora Alteraciones muscular

del

efector

Alteraciones de la estructura y función de la caja torácica

Enfermedades broncopulmonares

Miastenia gravis Succinilcolina Curare Toxina botulínica Debilidad y fatiga muscular respiratoria miopatías parálisis periódica familiar alteraciones electrolíticas marcadas Traumatismos torácicos Cifoescoliosis Obesidad Toracoplastía Aumento global de la resistencia de la vía aérea: EPID.

Opiáceos, Barbitúricos, Anestésicos

meningitis, encefalitis, tumor endocraneano Por alteración de los centros respiratorios traumatismos, mielitis, poliomelitis, tumores síndrome de Guillain-Barré, porfiria aguda intermitente

déficit de potasio, magnesio, fosfatos

Incremento del espacio muerto o a una disminución del volumen corriente En estado terminal

En las acidosis respiratorias se pueden distinguir dos etapas: una aguda o no compensada y una crónica o compensada. Esta diferenciación es clínicamente útil, ya que el análisis conjunto de pH y PaCO2 con los hechos clínicos permite evaluar la capacidad compensatoria del riñón o la existencia de trastornos mixtos del equilibrio ácido básico. Por ejemplo, la persistencia de una acidosis no compensada en casos en que ha transcurrido un tiempo suficiente, hace pensar en que el riñón es incapaz de retener bicarbonato o plantear la posibilidad de que exista una acidosis metabólica concomitante con la acidosis respiratoria. El tratamiento de las acidosis respiratorias consiste en corregir la causa de la hipoventilación alveolar. La administración de bicarbonato a este tipo de pacientes sólo debe ser considerada sólo en casos muy graves (pH < 7,20) y como medida transitoria mientras se logra la corrección causal de la hipoventilación, debido a que su administración puede normalizar el pH, con lo que disminuye el estímulo ventilatorio y se acentúa aún más la hipoventilación, con agravación de la hipoxemia.

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Cuando se elimina rápidamente la causa en una acidosis respiratoria prolongada y compensada, como ocurre al corregir el broncoespasmo en un paciente obstructivo, se puede pasar a una alcalosis metabólica, porque el bicarbonato retenido compensatoriamente por el riñón demora más en volver a lo normal que la PaCO2. Esta alcalosis metabólica puede retrasar la mejoría del intercambio gaseoso, debido a que produce una disminución de la ventilación alveolar.

ALCALOSIS RESPIRATORIA Se produce por un aumento de la ventilación alveolar.

Ansiedad Lesiones del sistema nervioso central Hormonas y drogas Metabolismo aumentado

Hipoxemia Acidosis metabólica Aumento de reflejos propioceptivos pulmonares Hipotensión arterial

Causas de hiperventilación En forma crónica se encuentra en el síndrome de hiperventilación por neurosis focalizada en el aparato respiratorio. Meningitis, encefalitis, hemorragia cerebral, traumatismo encéfalocraneano, que excitan las neuronas de los centros respiratorios. La epinefrina y progesterona estimulan la respiración, presumiblemente por acción central. Produce hiperpnea sin alcalosis respiratoria, porque la mayor ventilación es proporcional a la mayor producción metabólica de CO2. Sin embargo, si el cambio metabólico es muy agudo o muy marcado, la ventilación puede aumentar en exceso (ejercicio violento, falta de entrenamiento, fiebre alta, hipertiroidismo, etc.). El descenso aislado de la PaO2, produce hiperventilación en grado variable y tardío. Provoca hiperventilación alveolar que actúa como mecanismo compensatorio al bajar la PaCO2 Irritación de los receptores J por infiltración del intersticio pulmonar, colapso de alvéolos, hipertensión pulmonar. Aumenta la ventilación por estimulación de receptores de presión aórticos y carotídeos o por caída del flujo sanguíneo cerebral, con aumento local de la PCO2 bulbar.

Ventiladores mecánicos mal regulados Dolor La disminución de la PaCO2 determina una caída de la concentración de H2CO3 con el consiguiente descenso en hidrogeniones y aumento de pH. Como mecanismo compensatorio, el riñón elimina bicarbonato, con lo cual el pH se normaliza al cabo de 24 a 72 horas. Nótese que éste es el único trastorno del equilibrio ácido básico que se puede compensar totalmente aún en casos de trastornos acentuados. El tratamiento de la alcalosis respiratoria es el de la enfermedad o condición causal. No obstante, en algunos pacientes con alcalosis respiratoria aguda intensa puede ser necesario corregir los efectos de la alcalosis como vaso contracción cerebral y tetania, lo que puede lograrse inhalando mezclas gaseosas ricas en CO2 o re-respirando dentro de una bolsa de plástico. En la alcalosis que se produce en la altura, se puede lograr una adaptación más rápida si se usa acetazolamida, que acelera la eliminación de bicarbonato por el riñón.

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El CO es producido por la combustión incompleta de hidrocarburos (tubos de escape de autos, sistemas de calefacción en mal estado, inhalación de humo) También, por la combustión incompleta del gas usado en calefactores de agua, sobre todo en baños mal ventilados. La intoxicación por monóxido de carbono (CO) es parte del diagnóstico diferencial de los pacientes que consultan por compromiso de conciencia. La sospecha diagnóstica va habitualmente asociada al antecedente de exposición a una fuente de monóxido de carbono. Sin embargo, hasta un tercio de los casos no son diagnosticados dado lo inespecífico de los síntomas (“gran   simulador”)   y   lo   variado   de   sus   formas   de   presentación. Fisiopatología El monóxido de carbono es la principal causa de intoxicaciones en el hombre, dado su ubicuidad. La letalidad asociada a la intoxicación por CO en distintas series varía entre 2% y 31%. Una vez en la sangre, el monóxido de carbono se une fuertemente a la hemoglobina, cuya afinidad es unas 200-230 veces superior a la afinidad por el oxígeno, formándose carboxihemoglobina. Esta situación produce una disminución del transporte de oxígeno a los tejidos y una desviación de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda, provocando hipoxia tisular. Además, el CO se une con menor afinidad a otras enzimas que contienen grupos hem, como la mioglobina y el citocromo p-450, afectando otras vías metabólicas del músculo esquelético y cardiaco. Clínica Inespecífica, reflejo de los trastornos funcionales subyacentes. Los síntomas más frecuentes corresponden a cefalea (“cefalea   de   invierno”), vértigo, náuseas, vómitos, somnolencia y síncope. Sólo el 6% de los pacientes se presenta con compromiso de conciencia, aunque en un 43% se detecta confusión mental o dificultad para concentrarse. Otros síntomas asociados a la intoxicación son dificultad respiratoria, cambios visuales, dolor torácico, dolor abdominal y dolor muscular, los que traducen la presencia de hipoxia tisular. Los pacientes pueden presentar síntomas y signos neuropsiquiátricos diversos hasta varios meses después del episodio, lo que se conoce como el síndrome

neuropsiquiátrico tardío, el cual es pesquisable sólo aplicando exámenes cognitivos específicos. Los signos clásicos de labios color cereza, cianosis y hemorragia retinal sólo en 2 a 3% de los casos. La sospecha diagnóstica se basa fundamentalmente en la historia de exposición. Debe preguntarse dirigidamente sobre fuentes de emisión de CO en el lugar de presentación de los síntomas que motivan la consulta, particularmente en aquellos con síntomas inespecíficos. Si la sospecha se mantiene, el diagnóstico clínico se confirma con la medición de la carboxihemoglobina en sangre. Laboratorio 1. Glicemia: Descartar hipoglicemia como causa de compromiso de conciencia. 2. Concentración plasmática de carboxi-hemoglobina (COHb): No existe diferencia significativa entre sangre venosa y arterial. El diagnóstico clínico se confirma con esta medición. Los niveles se deben estar por encima del 10%. En la población general, los niveles de carboxihemoglobina oscilan entre un 2-3% en no fumadores, y un 5-8% en fumadores. Cabe destacar que los niveles de carboxihemoglobina no predicen la gravedad del enfermo, riesgo de secuelas neurológicas ni el riesgo de muerte del caso individual. 3. Gases arteriales: Para cuantificar saturación de Hb y el grado de acidosis metabólica; existen reportes que señalan que la acidosis metabólica, sería mejor que COHb para estimar la severidad del cuadro y necesidad de oxigenoterapia hiperbárica. La saturación periférica (oxímetro de pulso) da un valor falsamente normal, pues COHb tiene un espectro de luz muy similar al de O2Hb. 4. ECG: busca de alteraciones isquémicas en pacientes inconscientes, con dolor torácico o con síntomas significativos o COHb>20%. 6. Estudios de imágenes (TAC y RNM): sólo se recomiendan como herramienta de diagnóstico diferencial. Tratamiento Recordar el ABC de la reanimación. 1) Descontaminación: Sacar a la víctima de la zona de exposición. 2) O2 al 100% vía máscara facial (sin reservorio) debe iniciarse apenas se sospecha el diagnóstico, en pacientes sin indicación de O2 hiperbárico. Se recomienda mantener por un mínimo de 6 horas. En caso de

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persistencia de sintomatología, considerar la derivación a oxigenoterapia hiperbárica. 3) Cámara hiperbárica: A todo paciente que presente convulsiones, coma, compromiso grave de conciencia o isquemia miocárdica, aunque no se haya cuantificado la COHb. Considerar también a mujeres embarazadas y niños. Una indicación relativa son los niveles de 30 a 35 % de COHb sanguínea (de todos modos son muy importantes las condiciones clínicas y patologías agregadas) e indicación absoluta son los niveles sobre 40%. Si el oxígeno es administrado en condiciones de presión atmosférica elevada (2 a 3 ATA) en cámara hiperbárica, la vida media desciende a alrededor de 23 minutos. Los beneficios de esta terapia en términos de secuelas neurológicas tardías y mortalidad no han sido demostrados

4) Tto. Convulsiones: Diazepam 10-20mg repetir cada 1015 min si es necesario, 0,2-0,5mg/Kg en niños cada 5 min. Lorazepam 2-4mg, 0,05 - 0,1/Kg en niños. Considerar fenobarbital o Propofol si no resultan estas medidas. Medidas generales: Mantener temperatura corporal normal. Mantener presión arterial. Control de niveles de COHb cada 2-4 hrs. Tratamiento del edema cerebral. Mantener en reposo 2- 4 semanas para minimizar las complicaciones neurológicas. Res EUNACOM PUC

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Enfermedad infectocontagiosa producida por el Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), responsable de variados cuadros clínicos, pulmonares y extrapulmonares, que incluyen manifestaciones generales y locales, asociadas a secuelas morfofuncionales y mortalidad. A pesar de ser una enfermedad bien conocida y curable, aún no ha logrado ser erradicada, dado que está asociada a factores de riesgo vigentes como son la pobreza, el subdesarrollo y la pandemia VIH/SIDA. La Tuberculosis es un problema de Salud Pública a nivel mundial. El bacilo es un parásito estricto, aerobio, muy sensible a la luz, carece de toxicidad primaria, su virulencia es variable y es de lenta multiplicación. Por esto, el daño que produce dependerá principalmente de la respuesta del huésped. Su resistencia a antimicrobianos, ya sea natural o adquirida, plantea dificultades terapéuticas. Se transmite por vía aérea, la población bacilar debe ser lo suficientemente abundante como para que se eliminen microorganismos al toser. El paciente bacilífero se identifica al demostrar la presencia de bacilos en expectoración mediante baciloscopía o cultivo de Koch. El reservorio de la enfermedad es la población humana infectada. La primo-infección ocurre cuando el bacilo inhalado llega al alvéolo donde es capturado por el macrófago alveolar, en cuyo interior se multiplica generando un proceso inflamatorio exudativo inicial con acumulación de macrófagos y monocitos y posteriormente la formación de un granuloma específico. Los bacilos pueden ser transportados por los macrófagos por vía linfática hasta los ganglios pulmonares, provocando una linfoadenitis. Se denomina complejo primario a la reacción local parenquimatosa asociada al compromiso del ganglio linfático tributario. El compromiso inflamatorio de capilares pulmonares da lugar a bacilemias que explican la aparición de tuberculosis extra-pulmonar. El paso de bacilos a un vaso sanguíneo da origen a una siembra hematógena que puede estar localizada en un segmento pulmonar (granulia) o ser sistémica (tuberculosis miliar), dando origen a múltiples granulomas pequeños. El control y curación de las lesiones granulomatosas determina la formación de cicatrices fibronodulares, que en alguna proporción conservan bacilos viables, responsables de futuras reactivaciones. Cuando no se logra controlar la multiplicación bacilar, se producen acúmulos de granulomas que forman nódulos y comprometen bronquiolos, bronquios y vasos, determinando enfermedad tuberculosa pulmonar. La primo-infección y su evolución a

complejo primario es autolimitada, con tendencia a la regresión espontánea y seguida de un periodo de latencia asintomático. Este período puede durar meses a años o eventualmente desarrollarse enfermedad. Se estima que sólo un 10% de los infectados se enferma en el curso de su vida. ingreso de bacilos al organismo produce una respuesta inmune de tipo celular, que se mantiene por toda la vida y que permite controlar futuras reinfecciones en la gran mayoría de los infectado Clínica En el 80% de los casos la tuberculosis se localiza en el pulmón. Las formas extrapulmonares pueden ser de cualquier localización, siendo las más frecuentes la ubicación pleural, ganglionar, meníngeo, peritoneal génitourinaria y cutánea. En un 5% de los casos la enfermedad pulmonar es acompañada por alguna localización extrapulmonar. La enfermedad tuberculosa puede cursar en forma subclínica o ser evidente a través de manifestaciones inespecíficas. La intensidad del cuadro clínico es variable, de acuerdo a la localización, extensión y severidad del daño orgánico. La tuberculosis pulmonar habitualmente cursa en forma crónica con manifestaciones generales y del aparato respiratorio. El síntoma más frecuente es la tos, inicialmente irritativa y luego productiva. El compromiso de vasos sanguíneos por el proceso inflamatorio necrotizante puede ocasionar hemoptisis, a veces intensa, con obstrucción de la vía aérea, compromiso hemodinámico y anemización. La presencia de focos subpleurales o invasión de la pleura origina dolor torácico y derrame pleural, ocasionalmente con características de un empiema. El cuadro clínico habitual es lentamente progresivo, caracterizados por períodos de progresión y regresión de la sintomatología, persistiendo siempre un cuadro basal de manifestaciones generales y respiratorias. En las formas pulmonares graves el curso es progresivo y el compromiso orgánico pulmonar y general cada vez mayor. No existe un cuadro clínico radiológico específico de tuberculosis pulmonar. La Tuberculosis miliar es una forma grave, mortal sin tratamiento, caracterizada por una invasión hematógena de todo el organismo por bacilos. Se observa de preferencia en niños no vacunados con BCG, ancianos debilitados y en pacientes con infección VIH/Sida. Se caracteriza por un 164

síndrome febril, al que se agrega compromiso del estado general, baja de peso, sudoración, tos seca o húmeda y disnea. En etapas tardías, se produce insuficiencia respiratoria. Se debe considerar la tuberculosis miliar en el diagnóstico de todo paciente con Fiebre de origen desconocido (FOD). En relación a Tuberculosis extrapulmonar, los signos y síntomas dependen del órgano comprometido. Si bien, la curación espontánea es frecuente, se producen secuelas funcionalmente severas y, en algunas formas, como la renal y, especialmente, la de sistema nervioso central, la letalidad es muy importante. Diagnóstico El diagnóstico de Tuberculosis es bacteriológico, mediante el aislamiento del bacilo de Koch por Baciloscopía o cultivo de Koch. Ocasionalmente el diagnóstico se efectúa a través de histopatología. Los exámenes radiológicos y la reacción tuberculínica (PPD) sólo sugieren el diagnóstico. La baciloscopía (tinción de Ziehl-Nielsen) permite identificar bacilos alcohol-ácido resistentes (BAAR). Se requieren 5000 a 10000 bacilos por mililitro de expectoración para que sea positiva. El cultivo de Koch es el método más sensible y específico y se considera el método diagnóstico de referencia. Su principal inconveniente es su lentitud, ya que habitualmente requiere treinta a sesenta días de espera. Es un procedimiento más complejo y de alto costo relativo. Examen histopatológico indicado en las localizaciones extrapulmonares. Radiografía de tórax: es el examen de mayor sensibilidad para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, inespecífico y más costoso que la Baciloscopía. La ubicación de las lesiones en los vértices pulmonares es muy sugerente pero inespecífica. En la diseminación hematógena el compromiso pulmonar se caracteriza por la existencia de innumerables pequeños nódulos de 2 milímetros repartidos difusa y homogéneamente en ambos campos pulmonares. Esta imagen radiológica se denomina patrón miliar Medición de Adenosindeaminasa (ADA) en líquidos orgánicos: líquido pleural, pericárdica, peritoneal y LCR en casos de tuberculosis. Con un valor de ADA en líquido pleural inferior de 44U/L el diagnóstico de tuberculosis pleural es improbable. Un valor superior plantea diferencial entre tuberculosis, empiema, linfoma y artritis reumatoidea, principalmente. En LCR un ADA mayor a 8 U/L es sugerente de tuberculosis, si bien puede observarse en otras causas de meningitis. Prueba tuberculínica (PPD): medición de la respuesta de hipersensibildad celular del organismo a la

inyección intradérmica de derivado proteico purificado. PPD reactivo se observa en individuos vacunados, infectados y enfermos. Reacción de Polimerasa en Cadena (PCR): busca ADN bacteriano. Tratamiento Asociado: para evitar la selección de resistentes. Prolongado: para erradicar el bacilo y evitar la aparición de resistencia. Controlado: para asegurarse que el paciente lo reciba en forma completa. Normado: de acuerdo a las pautas pre-establecidas. La Tuberculosis es una enfermedad de notificación obligatoria diaria y su tratamiento se basa en la quimioterapia abreviada de acuerdo a las normas del Programa de Control de la Tuberculosis. El tratamiento es gratuito para todos los enfermos. Las drogas de primera línea son Isoniacida (H), Rifampicina (R) y Pirazinamida (Z), a las cuales se agrega como cuarto medicamento, Etambutol (E) o Estreptomicina (S). El programa dispone para indicaciones excepcionales de Kanamicina (K), Etionamida (Et), Cicloserina (Cs) y Ciprofloxacino (Cp). La administración del tratamiento, preferentemente ambulatoria, debe ser controlada con la observación directa por personal de salud responsable. Los pacientes se clasifican en 2 grupos Enfermos nuevos, vírgenes a tratamiento (VT): pacientes que no han sido tratados o que han recibido medicamentos antituberculosos por menos de un mes. Según su condición bacteriológica, se distinguen dos situaciones: casos confirmados bacteriológicamente (baciloscopía y/o cultivo positivo), que son los enfermos de mayor prioridad para ser tratados, tanto por sus características clínicas de severidad como por ser las fuentes de transmisión; y, los casos sin confirmación bacteriológica, que son los confirmados por examen histopatológico. Enfermos con antecedentes de tratamiento antituberculoso: los antes Tratados (AT): son pacientes con recaída o abandono recuperados. Tienen alta prioridad para ser tratados, con el objetivo de evitar fracasos terapéuticos y transmisión de cepas resistentes. Los fracasos de tratamiento son los pacientes con falta de respuesta a tratamiento antituberculoso, con confirmación bacteriológica por cultivo y estudio de sensibilidad (generalmente se trata de multirresistencia). ESQUEMAS DE TRATAMIENTO Se distinguen tres diferentes esquemas de quimioterapia antituberculosa. 165

a) Tratamiento primario: indicado en enfermos nuevos de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, vírgenes a tratamiento, que estén confirmados bacteriológicamente. Drogas

Fase diaria Fase bisemanal 50 dosis 32 dosis 10 semanas 16 semanas Isoniacida 300 800 Rifampicin 600 600 Pirazinamida 1500 Etambutol 1200 Las dosis deben ajustarse cuando el paciente pese menos de 40 Kg o más de 60 Kg b) Tratamiento primario simplificado: indicado en pacientes nuevos, VT, sin confirmación. Fase diaria Fase bisemanal 50 dosis 32 dosis 10 semanas 16 semanas Isoniacida 300 800 Rifampicin 600 600 Pirazinamida 1500 Las dosis deben ajustarse cuando el paciente pese menos de 40 Kg o más de 60 Kg

Estreptomicina 750 Las dosis deben ajustarse cuando el paciente pese menos de 40 Kg o más de 60 Kg d) Esquema normado de retratamiento: los fracasos confirmados deben ser referidos al médico encargado del programa para su indicación Drogas

Fase inicial 60 dosis diarias 12 semanas Kanamicina 1000 Etionamida 750 Ciprofloxacino 1000 Pirazinamida 1500 Etambutol 1200 Las dosis deben ajustarse cuando de 40 Kg o más de 60 Kg

Fase continuación 300 dosis diarias 60 semanas 750 1000 1500 el paciente pese menos

Drogas

c) Tratamiento secundario: Reforzado, para pacientes AT, racaidas y abandonos recuperados. Se les tiene que hacer estudio de sensibilidad Drogas

Isoniacida Rifampicin Pirazinamida Etambutol

Fase diaria 25 dosis 1 mes 300 600 1500 1200

Fase diaria II 25 dosis 1 mes 300 600 1500 1200

Fase bisemanal 56 dosis 7 meses 800 600 2400

Reacciones adversas más frecuentes a los medicamentos antituberculosos Estreptomicina: reacciones alérgicas, oto y nefrotoxicidad, parestesias bucales Isoniazida: reacciones alérgicas; toxicidad: polineuritis periférica y hepatitis Pirazinamida: artralgias y Gota, hepatitis y reacciones alérgicas Rifampicina: ictericia con o sin otras manifestaciones hepáticas; hepatitis y reacciones inmunológicas, ya sean alérgicas, fiebre y artralgias (simulando un estado gripal) o alteraciones hematológicas. Conducta frente a las reacciones adversas a medicamentos: referir al médico especialista y suspender, de ser necesario, el medicamento responsable. Cuando no se identifique un responsable, se suspende el esquema completo. Módulo de Enfermedades Respiratorias; Escuela de Medicina Universidad de Chile; Tuberculosis

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Dilatación anormal y permanente de bronquios mayor a 2mm. Causada por destrucción de capas elástica y muscular de la pared bronquial Etiología 50% son de origen idiopático Infecciones respiratorias Neumonias Tuberculosis

Virales Alteración de la respuesta del huésped Inmunodeficiencias secundarias Inmunodeficiencias genéticas Fibrosis quística Disquinesia ciliar Misceláneos Artritis Reumatoide Síndrome de Sjogren Enfermedad inflamatoria intestinal Aspergilosis

Clínica Es dependiente de la extensión y la ubicación. Puede manifestarse de forma asintomática o puede haber síntomas de infección. Hay episodios recurrentes de bronquitis. Disnea con tos intermitente durante el día, empeora en las mañanas, expectoración (broncorrea purulenta mayor a 50 ml por día), puede haber hemoptisis. Al examen físico hay crepitaciones, roncus y sibilancias, hipocratismo digital, cianosis y datos sugerentes de cor pulmonar. La evolución es prolongada y tiende a ser crónica Las complicaciones son neumonía recurrente, empiema, neumotórax, absceso pulmonar, si hay hipoxemia se puede producir el cor pulmonar.

Confirma la presentación clínica el TAC de tórax (sensibilidad 97%)

Diagnóstico

Manejo

Otros exámenes Radiografía de Tórax, sensibilidad 50% pero con baja especificidad. Se   puede   ver   imágenes   en   “nido   de   golondrina” Hemograma Baciloscopía de Koch para descartar que el origen sea tuberculoso Cultivo para confirmar etiología. Determinación de alfa1 antitripsina y factor reumatoideo. Fibrobroncoscopía si hay hemoptisis, bronquiectasias localizadas.

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Es importante diagnosticar y tratar la patología de base Las infecciones respiratorias son frecuente es importante tratarlas, ambulatorio se usa amoxicilina-ácido clavulánico, Cloramfenicol o Quinolonas. El tratamiento intrahospitalario se deben utilizar aminoglucósidos endovenosos y antibióticos que tengan espectro antipseudomona. Si hay insuficiencia respiratoria se puede usar oxígeno.

La kinesiología respiratoria es importante por la acumulación de mucus. Si son bronquiectasias localizadas con hemoptisis masiva se puede hacer cirugía torácica y en los casos más avanzados trasplante pulmonar.

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Cavidad pulmonar localizada, generalmente mayor a 2 cms que contiene pus, resultado de la necrosis del tejido pulmonar con neumonitis en las regiones adyacentes, pudiendo ser único o múltiple. Es primario cuando es causado por un proceso localizado en el pulmón y secundario cuando es complicación de otras causas como embolia séptica vascular, rotura de absceso extrapulmonar hacia el parénquima pulmonar, neumonías. Empeoran su pronóstico la EPOC, inmunosupresión y la desnutrición. Agentes causales La gran mayoría de las veces el mecanismo de entrada es la aspiración de contenido orofaríngeo, siendo, por consiguiente, los anaerobios (90%) y bacilos gram negativos entéricos las causas más comunes de absceso. Menos común por gérmenes comunes productores de neumonía. En pacientes inmunodeprimidos los abscesos suelen ser causados por Nocardia, Criptococus, Aspergilus, Phycomyces, micobacterias atípicas. En mayores de 55 años con hábito tabáquico el carcinoma bronquial puede ser causa de abscesos. Clínica Puede ser aguda o insidiosa. Los síntomas más precoces suelen ser los de una neumonía, excepto que el absceso este totalmente encapsulado, el esputo es purulento y con frecuencia hemoptoico. La presencia de olor pútrido es típica de las infecciones por anaerobios, su ausencia no descarta el diagnóstico. El examen físico no difiere mucho al de la neumonía, sin embargo, se presenta con halitosis, hay focos sépticos dentarios y gran expectoración. En casos crónicos puede haber hipocratismo digital, el absceso puede comprometer la pleura y formar un empiema con o sin fístula broncopleural. Diagnóstico Es clínico-radiológico. En la radiografía se observa lesión cavitaria con nivel hidroaéreo en las partes declives o mal ventiladas del pulmón. La localización más frecuente es en los

segmentos posteriores de los lóbulos superiores, especialmente el derecho.

El TAC de tórax es cuando hay duda del diagnóstico y sospecha de causa secundaria como neoplasia. El esputo debe examinarse mediante tinción y cultivo para bacterias, hongos y micobacterias. Manejo Se realiza fisioterapia y drenaje postural del segmento comprometido para facilitar la eliminación de las secreciones, aunque puede provocar la difusión a otros bronquios con extensión del proceso o una obstrucción aguda, por lo que su indicación es controvertida. El antibiótico de elección es clindamicina 600 mg c/8 h EV y luego 300-450 mg c/8 h VO; ampicilina 2 g/6 hr EV o amoxicilina 750 mg/8 hr VO más metronidazol 500 mg/6 hr VO; ampicilina/sulbactam o amoxicilina/ác. Clavulánico. El tratamiento suele ser prolongado, 2 a 4 meses para lograr la cura y evitar la recaída, o hasta que se estabilicen los signos radiológicos (lo que puede ser posterior). El drenaje transcutáneo (transtorácico) se realizará en caso de que un absceso no se resuelva a pesar de tratamiento médico óptimo, de empiema, cavidad en crecimiento, necesidad de ventilación mecánica. Actualmente, dada la eficacia de los antimicrobianos no suele indicarse el drenaje transtorácico del absceso ni su resección quirúrgica.

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Nefrología

Síntomas y Signos Nefrourológicos Nefrolitiasis Equilibrio hidrosalino Equilibrio del metabolismo del Potasio Equilibrio ácido-base metabólico Síndrome nefrítico Síndrome nefrótico Glomerulopatías Injuria renal aguda Enfermedad renal crónica Infecciones del Tracto Urinario

Jaime Cruz

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HEMATURIA Presencia de sangre en la orina, macroscópica o microscópica o eliminación de la orina de una cantidad anormal de eritrocitos. Se considera desde el glomérulo hasta el esfínter urinario externo, los más distales se denominan uretrorragia. Se define hematuria como la presencia de más de 3 de eritrocitos por campo de 400 aumentos. (Cuando supera los 100 por campo se puede ver a simple vista y se considera macrohematuria). La hematina no siempre se ve y no siempre es roja. Puede ser solo microscópica o tener coloración café tipo “coca-cola”  o  “lavado  de  carne”,  esto  depende  si  la  sangre   es fresca o la hemoglobina ha sido transformada en hemoglobina ácida por efecto del pH urinario. Importante es determinar la presencia de coágulos. Clasificación Intensidad: macroscópica o microscópica Ritmo de eliminación: recurrente o persistente Asociación a otras manifestaciones clínicas: asintomáticas o sintomáticas Origen: Glomerular o Urológica Relación a micción: inicial, terminal, total Hematuria Glomerular Hematuria no glomerular Oscura   (“coca-cola”,   Color rojo vivo “lavado  de  carne”) Parcial (inicio, media Total micción, fin de micción) Indolora Coágulos Sin coágulos Dolorosa Glóbulos rojos Cantidad importante de dismórficos en examen sangre microscópico Puede producir anemia Cilindros hemáticos Glóbulos rojos de aspecto fresco al examen microscópico Relación a la micción - Total : renal o ureteral - Terminal: vesical - Inicial: uretroprostática - No relación a micción: posible uretrorragia Pseudohematuria o Falsa hematuria Alimentos

◦ Beeturia (betarraga), moras Fármacos ◦ Aminoglicósido, amitriptilina, anticonvulsivantes, diuréticos Pigmentos endógenos ◦ Hemoglobinuria ◦ Mioglobinuria

analgésicos,

Etiología de la hematuria Nefropatías médicas Se caracterizan por presentar cilindros hemáticos y hematíes dismórficos en el examen de orina. Pueden ser por nefropatías primarias o secundarias, como la Enf de Berger, GN postestreptocócica y GN rápidamente progresiva Tumores El 35% de las hematurias en pacientes mayores de 50 años se relaciona a tumores. Es por eso que toda hematuria debe considerarse de origen tumoral hasta que se demuestre lo contrario. Tumor renal: vasos neoformados e invasión de cálices Tumor tracto urinario superior: gran vascularización Tumores vesicales: Casi siempre debutan con hematuria Litiasis urinaria Es alternante, a veces aparece solo al final del día y se relaciona a dolor lumbar Litiasis renal es la primera causa de hematuria en la infancia Patología prostática La hematuria es una complicación En el cáncer de próstata, se ve en estadios avanzados por invasión uretral y/o cuello vesical Infecciones urinarias Es la causa más frecuente de hematuria Otros Procesos quísticos Fármacos y radiaciones Trastornos metabólicos Discrasias sanguíneas (Drogas anticoagulantes) Hematuria de estrés o post esfuerzo 170

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Hematuria ex vacuo: posterior a descompresión brusca de vejiga ESTUDIO DE LA HEMATURIA Anamnesis en relación a la hematuria ◦ Momento de aparición (inicial, terminal, total) ◦ Número de episodios (primer episodio) ◦ Color de orina y coágulos Síntomas acompañantes ◦ Urinarios, fiebre, púrpura, artritis, astenia, dolor abdominal, baja de peso Antecedentes ◦ Alimentos y medicamentos ◦ Edad ◦ Trauma reciente ◦ Sondaje vesical ◦ Diabetes ◦ Tabaco – Alcohol ◦ Antecedentes familiares ◦ Trastornos de la coagulación ◦ Ejercicio ◦ Menstruación Examen físico Presión arterial y temperatura Frecuencia cardiaca Lesiones cutáneas Puño percusión Examen abdominal o Masas tumorales, tamaño renal, vejiga Tacto rectal en varones Examen genital en mujeres EXAMENES Sedimento urinario Primer examen a realizar que confirma la hematuria En caso de presentar eosinofilia (más del 5% de los leucocitos en la orina) orienta a nefropatía tubulointersticial.

Morfología de eritrocitos El más específico de hematuria glomerular es el acantocito. Se busca también cilindros hemáticos y glóbulos rojos pequeños y dismórficos. La proteína de Tamm Horsfall sirve de matriz para aglutinar cilindros hemáticos, es secretada por el túbulo distal y asa descendente de Henle.

Hemograma y coagulación Si hay anemia sintomática requiere hospitalización La policitemia está relaciona a hipernefroma Descartar trastornos de la coagulación Proteinuria de 24 horas Sobre 1 g indicaría origen glomerular Función renal Cultivo de Orina Citología de Orina (exfoliativa) Cuando se sospecha tumor de urotelio (tipifica células malignas urotelial) No es diagnóstica Evaluaciones radiológicas o urológicas adicionales o Radiografía de tórax o Ecografía o Urografía intravenosa o de eliminación o TAC con contraste o Uretropielografía retrógrada o RNM o Arteriografía renal o Cistoscopía o Ureteroscopía diagnóstica Ghosh A. Mayo Clinic Internal Medicine Review Mengel; Family Medicine Ambulatory Care and Prevention 5ª Edicion Libro del Residente de Urología. 2007 Essential Urology: A guide to Clinical Practice Wollin T. Can Urol Assoc J 2009

SÍNDROME EDEMATOSO Aumento de volumen clínicamente evidente del líquido intersticial. Usualmente esto se produce cuando el paciente ha aumentado varios kilos de peso a expensas de varios litros de expansión del líquido intersticial. Se llama anasarca al edema masivo generalizado. (Facial, cavidades como pleura, peritoneal y periférico) El edema puede presentarse circunscrito o tener distribución generalizada. Este último se reconoce por la formación de fóvea y edema facial periorbitario. Fisiopatología

Un tercio del agua corporal total (ACT) está en líquido extracelular (LEC) y de éste, 75% corresponde al líquido intersticial y el resto al intravascular. 1. Alteración hemodinámica por ley de starling 2. Retención de agua y sodio por riñón Estos son mecanismos principales. Debe aumentar volumen 2 a 5 lts para manifestarse con edema. El movimiento de líquido entre el líquido intravascular y el líquido intersticial, está comandado por las fuerzas de Starling, que corresponden a la presiones hidrostáticas del 171

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líquido intravascular y del líquido intersticial y a las presiones oncóticas. En el líquido intravascular, la presión hidrostática está dada por el volumen intravascular y la presión oncótica por las proteínas plasmáticas, fundamentalmente albúmina. En el líquido intersticial, la presión hidrostática está dada por el volumen de líquido acumulado y la presión oncótica por las proteínas filtradas a este compartimiento. Las presiones hidrostáticas tienden a mover líquido hacia afuera del compartimiento de origen y las oncóticas a retener y/o a atraer líquido hacia el compartimiento de origen, a nivel de la microcirculación (extremos arteriolar y venoso de los capilares). El exceso de líquido intersticial no retornado al líquido intravascular a este nivel, lo hace a través del drenaje linfático. Por lo general estas fuerzas están compensadas, existiendo un estado de equilibrio entre estos 2 compartimientos. No obstante, si alguna(s) de estas fuerzas se altera en grado importante, habrá movimiento neto de líquido de un compartimiento a otro. Así, el aumento de presión hidrostática del líquido intravascular, disminución de presión oncótico del líquido intravascular, aumento de presión oncótica del líquido intersticial o la disminución de la presión hidrostática del líquido intersticial, moverán líquido desde intravascular al intersticial, originando edema. Debe existir por lo menos diferencia de presión hidrostática de al menos 15 mmHg para que produzca edema. Como compensación aumenta drenaje linfático. Estas alteraciones de las fuerzas de Starling se van a producir como resultado de condiciones que impliquen: 1. Expansión del intravascular por retención de Na+ y H2O 2. Disminución de la concentración de proteínas plasmáticas, especialmente de la albúmina. 3. Aumento de la permeabilidad capilar 4. Obstrucción vascular al flujo en el sistema de retorno o de drenaje. Presión oncótica por sí sola no es capaz de producir edema, esto es fundamental para entender edema en desnutrición, donde hay leucotrienos cisteinilados que aumentan permeabilidad. Los mecanismos fisiopatológicos tras cada una de estas condiciones son: 1. Activación de los sistemas renina-angiotensinaaldosterona (SRAA), simpático vasoconstrictor renal y de la ADH (antidiurético), como respuesta a situaciones de reducción del volumen circulante efectivo. 2. Disminución de la síntesis hepática, aumento del escape o fuga desde el liv por aumento de la permeabilidad vascular o por aumento de pérdidas renales o digestivas.

3. Daño capilar endotelial por fármacos, trauma, inflamación; que promueve vasodilatación y aumento de la permeabilidad. 4. Por obstrucción mecánica al flujo a nivel venoso o de los linfáticos, condicionando éstasis preobstrucción. Edema inducido por drogas: Aumento de reabsorción renal de sodio, el mecanismo no está claro, probablemente la caída de presión arterial por vasodilatadores y antihipertensivos estimula SRAA, SNS. Antagonistas del calcio por dilatación de esfínter precapilar. Edema por realimentación: Hasta por 3 días de ayuno. Se produce retención de sodio mediado por insulina, cuando se realimenta. Edema inducido por diuréticos: Por disminución de IV se activa SRAA. Se suspenden diuréticos y paciente no es capaz de cortar activación hormonal, por lo que se produce más edema. Debería mejorar en 3 semanas. Diagnóstico diferencial del edema: Frente a un paciente clínicamente edematoso, se debe tener en mente la posibilidad de alteraciones o patologías a nivel cardíaco, hepático, renal, nutricional, obstrucción al flujo venoso/linfático, fármacos   y   “otras”   (misceláneo) Cardíaco: La insuficiencia cardíaca, a consecuencia de la reducción del gasto cardíaco y de la volemia efectiva, estimula la activación del SRAA, simpático vasoconstrictor y de la ADH, promoviendo la retención de sodio y agua, resultando en una expansión del intravascular con aumento de la presión hidrostática capilar. Suele presentar congestión vascular pulmonar, congestión hepática, edema periférico y en casos avanzados, derrame pleural, ascitis e hipotensión. Hepático: Se presenta en situaciones de cirrosis y se caracteriza por concomitancia de ascitis, así como de datos clínicos y bioquímicos de daño hepático. En etapas avanzadas, también hay edema periférico en extremidades y es consecuencia de la hipoalbuminemia por falla en la síntesis hepática, sumada a la activación del SRAA, simpático y de ADH, por la hipovolemia efectiva resultante de la vasodilatación arteriolar esplácnica. No se produce EPA, porque obstrucción sinusoidal lleva a selectivo aumento de presión capilar bajo vena hepática, con normal ha reducido flujo a pulmón. Renal: Puede darse en síndrome nefrítico, síndrome nefrótico o Insuficiencia Renal. El edema resulta de la hipoalbuminemia y especialmente de la retención de Na+ y H2O inducida por hipovolemia efectiva inicial, llevando finalmente a expansión del liv. La IRA, por caída de la VFG produce retención de Na+ y H2O con hipervolemia secundaria a la expansión del intravascular. Suele presentar 172

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signos de congestión pulmonar en radiografías, antes de cardiomegalia importante, y no se asocia a tanta ortopnea, salvo concomitancia de disfunción cardíaca. Nutricional: Se da en situaciones de déficits de proteínas, por deficiente ingestión y/o malabsorción, resultando en hipoalbuminemia. Datos de la historia y la constatación de alteraciones tróficas, en la antropometría y en parámetros bioquímicos, denotarán un estado carencial. Obstrucción venosa/linfática: secundario a neoplasias, celulitis recurrente, ETC, infecciones, Qx, RDT, quemaduras. El edema por lo general será circunscrito, regional y retrógrado al nivel de la obstrucción, originando aumento del Ph con movimiento de líquido al lis. Dependiendo de la magnitud del secuestro de líquido en el lis, puede comprometer el retorno y con ello el GC y el circulante efectivo, activando el SRAA, llevando a retención de Na+ y H2O. Puede producirse por tromboflebitis, linfadenitis crónica, ablación ganglionar linfática regional, filariasis, etc. Sospechar cuando es localizado, antecedentes de causas previamente descritas, sg STEMMER (piel pegada). Engrosamiento tejido cutáneo y subcutáneo. Sin fóvea. Pero su presencia no lo excluye, puede ser inicial. Fármacos: Los mecanismos pueden ser vasoconstricción renal (Aines y ciclosporina), dilatación arteriolar (vasodilatadores), aumento de la resorción renal de Na+ (esteroides) y la lesión capilar (IL-2). Antagonistas de calcio posiblemente por vasodilatación. Otros/misceláneas: Hipotiroidismo, con el mixedema más frecuente pretibial y periorbitario, el hipercortisolismo, embarazo, edema cíclico premenstrual, edema idiopático. Edema idiopático: Mujer en edad fértil, puede ser premenstrual y después persistente. Asociado a problemas emocionales y obesidad. Manejo El tratamiento consiste en identificar y revertir el trastorno de base cuando sea posible, restringir la ingesta de sodio y usualmente de remover el exceso de líquido con diuréticos. Debe considerarse lo siguiente: 1. ¿Cuándo debe tratarse el edema? 2. ¿Cuáles son las consecuencias de la depleción con diuréticos? 3. ¿Cuán rápido debería ser depletado el edema?

El edema pulmonar es la única forma de edema “generalizado”   que   constituye   una   urgencia   vital   que   requiere su inmediata depleción. En todas las otras situaciones puede procederse más paulatinamente, pues la motivación sería el alivio de síntomas que no constituyen urgencia vital. Si la depleción es muy enérgica, puede comprometer severamente el volumen efectivo circulante, llevando a un colapso circulatorio con riesgo de hipoperfusión tisular, particularmente en situaciones de insuficiencia cardiaca muy avanzada o en cirrosis con ascitis intratable. Una forma objetiva de determinar la efectividad del tratamiento es pesar al paciente. Uso de Diuréticos: Depende de la situación clínica. En cirrosis se prefiere inicialmente Espironolactona, con adición posterior de furosemida según respuesta y evolución. Para otras causas de edema generalizado, se prefieren generalmente los diuréticos de asa, considerando dosis máximas más altas en casos de edema de origen renal. Pacientes con edema generalizado refractario podrían requerir diuréticos de asa en altas dosis, en combinación con otros diuréticos que actúen en otros sitios del nefrona, típicamente un diurético tiazídico. Se debe tener presente que los diuréticos de asa promueven pérdidas hipotónicas, generando balances acuosos negativos, mientras que los tiazídicos inducen preferentemente natriuresis y balances de Na+ negativos. Los diuréticos deberían usarse con cuidado o evitarse en pacientes con edema debido a insuficiencia venosa periférica, obstrucción linfática o ascitis secundaria a carcinomatosis peritoneal, ya que no inducen más depleción neta que la reducción del posible exceso de volumen plasmático, arriesgando una depleción del intravascular significativa, con potenciales consecuencias hemodinámicas adversas. Res Becados PUC 2010

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Epidemiologia Cálculos son más comunes en hombres que en mujeres y según estudios hechos en USA la prevalencia se ha incrementado en los últimos 30 años (probablemente relacionado con la obesidad). A la séptima década de vida un 12% hombres blancos y un 6% mujeres blancas habrá tenido algún episodio de litiasis. El tipo de cálculos predominante son de Oxalato de Calcio (CaOx) tanto mono como di-hidrato, a menudo mezclado con Fosfato de calcio (CaP) el cual puede servir de nido de nucleación del cálculo. Cálculos compuestos predominantemente por CaP (apatita) son menos comunes y vistos más frecuentemente en mujeres. Raramente drogas como Indinavir, Triamterene o efedrina pueden provocar litiasis. Tipos de cálculos: Oxalato de Calcio (76%) Fosfato de Calcio (12%) Ácido úrico (7%) Cistina (2%) Estruvita (2%) La probabilidad de recurrencia después de un primer episodio de litiasis (cálculos de calcio idiopático) es de un 40-50% a 5 años y 50-60% a 10 años, la cual se incrementa si se encuentra alguna enfermedad predisponente. Litiasis se relaciona con aumento de riesgo de padecer hipertensión arterial (especialmente en mujeres) Fisiopatología Super-saturación: el inicio y crecimiento de cálculos requiere la formación y retención de cristales en el riñón, lo que se forman en una orina saturada de sales. Así la proporción entre la concentración en la orina de una sustancia y su solubilidad se llama super-saturación. La super-saturación se correlaciona con el tipo de cálculo formado y el bajar este índice es efectivo para prevenir recurrencia. pH: es importante en determinar la solubilidad para fosfato de calcio (cae para pH > 6), ácido úrico (aumenta a pH >6) y cistina (correlación directa con pH). Inhibidores cristalización: impiden la nucleación, crecimiento y agregación de cristales in vitro e interfieren con la adhesión de cristales al epitelio renal. Ej. Citrato, pirofosfato, proteínas, glicosaminoglicanos, sin embargo, su rol aún está en investigación

La presentación inicial es un Cólico Renal es cual es un dolor severo causado por el tránsito de cálculos desde la pelvis renal al uréter, lo que genera espasmos y posibilidad de obstrucción. El dolor se inicia en el flanco y progresa hacia inferior y anterior irradiándose hacia la zona genital, mientras desciende el cálculo. El dolor no es modificado por cambio en la posición y se puede asociar a náuseas y vómitos. Casi siempre existe hematuria (aunque sea microscópica). Cuando el cálculo alcanza la unión ureterovesical puede causar poliaquiuria y urgencia miccional. Todos los síntomas se resuelven abruptamente cuando el cálculo se libera dentro de la vejiga. Diagnóstico Diferencial En relación a dolor en flanco y hematuria: necrosis papilar, embolia renal, tumor renal, infecciones tracto urinario. Evaluación Inicial En pacientes con sospecha de un cólico renal se recomienda realizar un TAC sin contraste (UroTAC) con una colimación de 5 mm o menos. La radiografía simple puede visualizar cálculos a base de calcio (incluyendo estruvita) en el riñón o uréter, pero no los de ácido úrico o purinas, también los de cistina pueden ser de difícil visualización. Cálculos de menos de 5 mm de diámetro usualmente pasan espontáneamente (aunque pueden requerir varias semanas de manejo), mientras que un 50% de los de más de 5 mm requieren de algún tipo de intervención y los de más de 10 mm tienen poca probabilidad de pasar. Manejo El manejo inicial de cálculos de menos de 5 mm en pacientes sin malformaciones anatómicas de la vía urinaria es esperar que baje el cálculo. El dolor se controla con AINEs u opiáceos. La presencia de algún signo de infección, incapacidad de ingerir líquidos, falla renal u obstrucción en un monorreno requiere hospitalización y manejo urgente. Grandes cálculos en la pelvis renal pueden presentarse con hematuria, infección o pérdida de la función renal más que un cólico. Los cálculos que ocupan más de 2 cálices son llamados staghorn calculi. La  tamsulosina  es  un  bloqueador  α-adrenérgico que se ha usado como terapia médica en la expulsión de cálculos, que   relaja   el   musculo   liso   (receptores   α   del   uréter   distal).   La dosis estudiada va de 0.2 0.4 mg día y se aplica para litiasis entre 5 y 10 mm.

Clínica 174

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Pacientes debieran ser instruidos en tamizar la orina para poder analizar el cálculo. El 10-20% de los cálculos sintomáticos no pasaran espontáneamente y requerirán de algún tipo de procedimiento. Este dependerá del tamaño, localización, tipo de cálculo, anormalidad anatómica o infección. La Litotripsia extracorpórea fragmenta cálculos en pequeñas piezas y es efectiva para los de menos de 2 cm, aunque los de cistina y fosfato pueden ser resistentes. Cálculos de gran tamaño, estruvita o cistina se prefiere la vía percutánea para acceso directo. La Ureteroscopía también es una opción. En el caso de la litiasis del polo inferior renal un estudio no mostró diferencias en los pacientes con litiasis < 1 cm entre Litotripsia vs nefrolitotomía percutánea mientras que otro estudio era a favor de la nefrolitotomía cuando el cálculo era > 1 cm. Manejo Específico Cálculos de Calcio: Hiperparatiroidismo Primario: 10-20% de los pacientes hacen litiasis y representan un 5% de los pacientes formadores de cálculos. Se detecta por elevación de la calcemia (10-11.5 mg/dl) usualmente acompañada por una fosfemia baja un nivel de PTH que está elevado o no suprimido. Un 85% corresponderá a un adenoma y el resto a hiperplasia o múltiples glándulas. Cáncer ocurre en < 1% y raramente causa litiasis. La hipercalcemia resulta en el aumento del calcio en el extracelular y luego en la carga filtrada en el riñón. La hipercalciuria estaría sobresaturada con respecto a oxalato de calcio y fosfato de calcio aumentando la incidencia de cálculos. Hipercalciuria Idiopática: 30-60% de los formadores de cálculo tiene hipercalciuria. Tienen calcemia normal y la exclusión de otras causas de hipercalciuria (exceso de vitamina D, ATR, enfermedades granulomatosas, esteroides, hipertiroidismo). De herencia familiar, poligénica y de fenotipo variable. Existe un aumento de la absorción de calcio intestinal mediado por la 1,25 dihidroxi-vitamina D y una baja capacidad renal de reabsorber el calcio filtrado. También puede haber una baja capacidad de reabsorber fosfato, por lo que puede encontrarse una fosfemia baja. Una dieta alta en sodio y azúcar incrementa la excreción de calcio en la orina, al igual que la ingesta elevada de proteínas. En cambio una dieta alta en la ingesta de calcio (8001200 mg/día) ha sido asociada con una baja formación de cálculos. Hipocitraturia: puede ser consecuencia de la acidosis, de la depleción de potasio o idiopático. Citrato quela calcio inhibiendo así la unión de calcio con oxalato o fosfato, así como también puede actuar en la

superficie de cristales preformados de CaOx y CaP como inhibidor del crecimiento. Hiperoxaluria: incremento de la absorción de oxalato debido a una dieta baja en calcio. Precursores dietéticos de oxalato (exceso de ácido ascórbico o proteínas) incrementan la oxaluria. o

o

Oxaluria Primaria: tanto la tipo 1(HP1) como la 2(HP2) son autosómicas recesivas. La HP1 es la más común y causada por una deficiencia de una enzima hepática (alaninaglioxilato aminotrasnferasa) localizada en los peroxisomas. El resultado neto es un incremento de la síntesis de oxalato con aumento de su secreción urinaria. La HP2 resulta de una deficiencia de las enzimas glioxilato reductasa e hidroxipiruvato reductasa. Las manifestaciones clínicas incluyen litiasis renal, nefrocalcinosis y falla renal. Hiperoxaluria Entérica: Aumento de la absorción de oxalato en todas las formas de enfermedades del intestino delgado y pancreático-biliares, como resultado de la mala-absorción, especialmente resección ileal o bypass. Se produce por aumento de la excreción de oxalato y por el volumen urinario bajo más la disminución de la excreción de citrato que ocurre en estos pacientes con diarrea.

Hiperuricosuria: disminuye la solubilidad de CaOx. Puede estar presente en pacientes con cálculos de CaOx como resultado de una ingesta elevada de proteínas. Enfermedades mieloproliferativas y drogas uricosúricas son otros factores contribuyentes. Cálculos de Fosfato de calcio: Cálculos compuestos por más de un 50% de fosfato de calcio son poco comunes y son consecuencia de una supersaturación persistentemente elevada en la orina. Los mayores determinantes de la supersaturación de CaP son pH urinario alcalino (> 6.3) combinado con hipercalciuria. Cálculos de ácido úrico y purinas Ácido Úrico: la mayoría no asociados con hiperuricosuria pero si a una baja solubilidad del ácido úrico debido a un bajo pH urinario. Aumenta el riesgo en pacientes con enfermedades diarreicas, diabetes, obesidad, gota y síndrome metabólico Cálculos de Purinas: los de xantina o 2,8dihidroadenina son radiolúcidos. Litiasis por xantina se presenta en pacientes con severa hiperuricemia tomando alopurinol o en raras formas de xantinuria Amonio-urato: más común en países en desarrollo y en niños. Se asocian a enfermedades diarreicas, abuso de laxantes, resección intestinal e hipokalemia Cálculos de Cistina

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Cistinuria es una enfermedad autosómica recesiva de las proteínas responsables del transporte de cistina en la membrana apical. Se diagnostica por historia familiar, análisis de los cálculos y por la medición de la excreción de cistina urinaria. Cálculos de Estruvita Mezcla de fosfato-amonio-magnesiano y carbonato de apatita, formado por infección del tracto urinario con microorganismos que poseen la enzima ureasa (Proteus, Providencia y a veces Klebsiella, Pseudomona y Enterococo). Ureasa hidroliza urea formando amonio y CO2, elevando el pH urinario (pH > 7) lo cual lleva a la formación de carbonato. Carbonato de calcio precipita con estruvita formando grandes cálculos. Antibióticos no son efectivos en erradicar la infección si están presentes los cálculos. Se ven en pacientes con infecciones urinarias recurrentes, instrumentalización vesical, vejiga neurogénica, diversión urinaria o presencia de material extraño. Tratamiento Incrementar ingesta de fluidos para pacientes con episodio único y sin enfermedad sistémica. Hiperparatiroidismo primario: cirugía Hipercalciuria idiopática: incrementar ingesta de fluidos (volumen urinario al menos de 2 L/día), restringir ingesta de sodio a 100 mmol/día o menos y evitar la ingesta alta de proteínas (> 1 gr/Kg/día) como también el consumo excesivo de carbohidratos. Para los recurrentes usar tiazidas (incrementa la absorción de calcio a nivel del túbulo proximal, inducido por la contracción de volumen) Hipocitraturia: álcali de potasio (citrato de potasio o bicarbonato) para evitar el efecto calciúrico del sodio. Citrato puede elevar el pH urinario incrementando así el riesgo de formación de cálculos de CaP si la calciuria permanece elevada, por lo que se evita si el pH es mayor a 6.5 o si la supersaturación de CaP permanece elevada.

Hiperoxaluria: HP1, altas dosis de piridoxina (baja la producción y excreción de oxalato), tratamiento definitivo es el trasplante hepático. Hiperoxaluria entérica, dieta reducida en grasas y oxalato, incremento de la ingesta de calcio con las comidas y aumento de la ingesta de líquidos. Se puede usar álcali de potasio o colestiramina. Hiperuricosuria: alopurinol y reducir ingesta de proteínas. Cálculos de Fosfato de calcio: tiazidas. Ácido Úrico: alcalinización de la orina con sales de potasio a 10-20 mEq 2-3 veces al día e incremento ingesta líquidos. pH debe elevarse a 6.0-6.5. Controlar kalemia. Si la excreción de ácido úrico permanece elevada se aconseja restringir proteínas. Purinas: pacientes con déficit de adenina fosforibosiltransferasa pueden recibir alopurinol. Amonio-urato: corrección de la hipokalemia, aumento ingesta de líquidos y control de la diarrea si es posible. Cistina: abundante ingesta de líquidos y mantener pH urinario alrededor de 7 (solubilidad cistina es alta a pH alcalino) con sales de álcali potásico, restricción de sodio e ingesta de proteínas (0.8 gr/Kg/día). Si esto falla se puede usar drogas que se unen a la cistina (contienen grupos sulfidrilo) formando disulfidos con la cistina, los cuales son más solubles que el homodímero de cistina, ejemplo de estas drogas son la D-penicilamina (1-2 gr día), tiopronina (400-1200 mg/dia). Efectos adversos incluyen fiebre, artralgias, rash, disgeusia, leucopenia y proteinuria. Verificar efecto del tratamiento y analizar recurrencias (cálculos de CaP por pH alcalino) Estruvita: remover cálculos y tratamiento antibiótico. Se ha usado el ácido acetohidroxamínico (inhibidor de la ureasa), sin embargo, su uso es limitado por los efector adversos (sobre 60% pacientes; cefalea, tromboflebitis, temblor, náusea, vómitos y rash).

Res Med Int PUC 2011

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Algunos conceptos necesarios para manejar los trastornos del equilibrio hidrosalino: Agua corporal total: En los hombres equivale a un 60% del peso corporal y en las mujeres un 50% del peso corporal. Distribución del agua corporal total: 60% corresponde a intracelular, 40% es extracelular, del cual, 1/5 es intravascular. La distribuación del agua entre los compartimientos es determinado por fuerzas osmóticas. Existe un osmol efectivo predominante en cada compartimento: Sodio en el extracelular y potasio en el intracelular. La osmolaridad plasmática puede ser medida directamente con un osmómetro, o ser estimada con la siguiente fórmula que generalmente incluye la suma del BUN (mg/dl)/2,8, pero la urea se considera un osmol no efectivo, por lo tanto se simplifica la fórmula.

Los valores normales son: Osmolaridad plasmática: 280 – 295 mOsm/Kg Osmolaridad plasmática efectiva: 270 – 285 mOsm/Kg La regulación de la osmolaridad es realizada por complejos mecanismos en que interviene el hipotálamo, la hipófisis y el riñón. Un aumento o una disminución de un 2% de la Osmolaridad es captado por osmorreceptores hipotalámicos que hacen que aumente o disminuya la secreción de ADH. El otro factor que regula la osmolaridad, es la ingesta de agua que depende de la sed.

HIPONATREMIA Disminución del nivel plasmático del sodio por debajo de 135 mEq/L, es uno de los trastornos electrolíticos más frecuente, afecta de 15 a 30% de los pacientes hospitalizados. La mayoría de las veces es leve y asintomática, pero puede producir mortalidad en formas graves. Puede producirse por 2 mecanismos básicos Pérdida de sodio Exceso de Agua La ganancia de agua puede ser por 1) alteración de mecanismos de eliminación renal del agua 2) por aumento de la hormona antidiurética 3) aporte externo. La pérdida del sodio puede ser 1) renal 2) extrarrenal Clínica Depende de la velocidad de instalación, los síntomas son predominantemente neurológicos y se hacen aparentes cuando la natremia llega a 120-125 mEq/L. y es aguda (menor de 48 horas) Inicialmente aparece cefalea, náuseas, vómitos y posteriormente se agrega compromiso de conciencia progresivo, convulsiones y eventualmente la muerte en relación a herniación cerebral por edema cerebral

difuso.Estas alteraciones son creadas por el edema celular pues se modifica el gradiente osmótico provocando entrada de agua a la célula, este cambio es potencialmente letal. Existen mecanismos de adaptación cerebral, comenzando por la salida de sodio y potasio desde el intracelular, pero se completa en algunos días con la salida de osmolitos orgánicos (inositol, taurina, glutamina) lo que demora 5 días. Se considera que una hiponatremia es crónica (existe adaptación cerebral) cuando han transcurrido 48 horas desde su inicio. En los pacientes con hiponatremia crónica hay más riesgo de desmielinización osmótica con la corrección rápida de la hiponatremia. Hay aun mayor riesgo de secuelas neurológicas o muerte frente a la presencia de hiponatremia son las mujeres en edad fértil sometidas a cirugías electivas, ya que los estrógenos y la vasopresina empeoran los mecanismos adaptativos cerebrales. Hipovolemia: Hipotensión, taquicardia, llene capilar retardado. Estudio Pedir Glicemia Electrolitos plasmáticos Nitrógeno ureico Creatinina, uricemia TSH

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Medir osmolaridad plasmática Medir osmolaridad urinaria en hiponatremia hipotónica o Menos de 100 mOsm/Kg: polidipsia primaria, potomania. o Mayor de 100 mOsm/Kg Medir la concentración de sodio urinario en la hiponatremia hipotónica o Menor de 20 mEq/L: disminución del volumen extracelular efectivo o Mayor de 20 mEq/l: SSIADH, IR, diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia SSRR, hipotiroidismo. Clasificación Hiponatremia Hiperosmolar (menos de 280 mOsm/Kg) Es provocada por sustancias hiperosmóticas en el invascular como la glucosa en las hiperglicemias y el manitol. Provocarán la salida del agua desde el intracelular hacia la vasculatura diluyendo la concentración de sodio. También caudarán la deshidratación celular que provocará síntomas neurológicos. Por cada 100 mg/dl que aumente la glicemia disminuirá la natremia en 1,4 mEq/L. Hiponatremia isoosmolar (Pseudohiponatremia) (entre 280 – 295 mOsm/Kg) Característico de: - Hiperproteinemia - Hiperlipidemia El aumento del contenido no acuoso del plasma reducirá de manera artificial la natremia, la osmolaridad plasmática seguirá siendo normal. Carece de importancia. Hiponatremia hipoosmolar (sobre 295 mOsm/Kg) La forma más frecuente. También conocida como dilucional. Depende del volumen se puede clasificar en hipovolémica, Normovolémica y Hipervolémica. Las hipervolémicas son típicas de lo síndromes edematosos como: Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Cirrosis hepática. La Normovolémica son provocadas por el aumento de la secreción de la hormona antidiurética o cuando la capacidad de eliminar el agua está rebasada. Puede ser: Síndrome Secreción innadecuada de hormona antidiurética (SSIADH): es una causa común de hiponatremia, se produce por la liberación no fisiológica de ADH desde la neurohipófisis o desde focos ectópicos, con lo cual se altera la excreción renal de agua libre.

Se puede producir en pacientes con enfermedades neuroquirúrgicos, enfermedades tumorales, pulmonares. La osmolaridad urinaria está alta (sobre 100 mOsm/L), el sodio urinario está alto siempre mayor a 20 mEq/L, creatinina y ácido úrico estarán bajos. En el postoperatorio: Ocurre en el 1% de los operados, se ha visto que la ADH sube hasta 10 veces en los pacientes anestesiados, manteniéndose elevada durante 3 días. Además contribuyen la utilización de suero glucosado. Hipotiroidismo: Disminuye el gasto cardiaco lo que aparenta una disminución del volumen intravascular que activa los mecanismos compensadores como la secreción de ADH. Insuficiencia Suprarrenal: provocará una disminución del VEC y el consecuente aumento de la secreción de ADH. Potomanía y polidipsia primaria: hay un consumo exagerado de agua sobre 12 litros al día, lo que provocará una incapacidad de eliminar toda el agua consumida. La hipovolémica puede ser de causa renal y extrarrenal. Se pueden diferenciar por el sodio urinario, y la fracción de excreción de Sodio. Pérdidas Renales (Sodio (u) >20 mEq/L, FE Na >1%) o Diuréticos, especialmente tiazidas, diuréticos de asa o Nefropatía perdedora de sal o Insuficiencia suprarrenal o Acidosis tubular renal o Insuficiencia renal Pérdidas Extrarrenales (Sodio (u) < 10 mEq/L, FE Na 100000) Falta de ingesta (Raro) Paso de potasio al interior de la célula

Alcalosis metabólica Estimulación betaadrenérgica Insulina Parálisis periódica hipopotasémica Medicamentos e Intoxicaciones Bario, tolueno, Digibind Pérdidas extrarrenales de potasio Digestivas Diarrea Fístulas Cutáneas Sudoración 181

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Quemaduras Pérdidas Renales de Potasio Diuréticos Hiperaldosteronismo primario Estenosis de arteria renal Síndrome de Liddle Clínica Se debe preguntar por ingesta alimentaria, diarrea, vómitos, también se debe investifar el uso de fármacos como diuréticos y laxantes. En el examen físico se puede encontrar hipertensión arterial por hiperaldosteronismos, signos de hipertiroidismo y signos de hipokalemia como alteraciones del ritmo cardiaco y disminución de fuerza muscular. Las manifestaciones clínicas son por hiperpolarización de la membrana celular. Predispone a arritmias como extrasístoles auriculares y ventriculares, en casos graves, hay taquicardia y fibrilación ventricular.

Manejo Se usa cloruro potásico (KCl), la ampolla trae 13,4 mEq por gramo (10 cc) de KCl El déficit es 200 a 400 mEq por cada 1 mEq que desciende el K+ desde 4 mEq/L. Si el potasio es menor a 2,5 mEq/L con presencia de alteraciones en el ECG o disminución de la fuerzas son graves, se requiere potasio endovenoso a una velocidad menor de 20 mEq/hora y en general, menos de 200 mEq/día, ojalá no la solución no supere los 40 mEq/L. Si se requieren cantidades mayores proporcionar por via central

Hay frecuentemente astenia y calambres junto con parestesias. Sin potasio no se produce vasodilatación por lo que hay vasoconstricción regional e isquemia. Hay estreñimiento e incluso íleo paralítico. Hay reducción moderada del filtrado glomerular y el flujo plasmático renal e inhibe la ADH por lo que aparece diabetes insípida nefrogénica. En la hipopotasemia crónica hay vacuolización del túbulo proximal y fibrosis intersticial, puede haber IRC pero es rara la uremia terminal, incluso se ha descrito formación de quistes renales. Diagnóstico Se debe pedir K+ urinario porque la respuesta renal es un K+ (u) menor de 30 mEq en 24 hrs o 15 mEq/L. El estado ácido básico también es importante. ECG: aplanamiento o inversión de ondas T y aparición de ondas U da la falsa impresión de prolongación del QT.

con monitorización electrocardiográfica (Desaparición de onda U es útil para evaluar respuesta) y controlar K+ cada 2 o 3 horas, no normalizar muy rápido. No usar soluciones glucosadas pues eleva la insulina y esto haría que entrase el potasio a la célula disminuyendo sus niveles plasmáticos. Un potasio mayor a 3 mEq/L la reposición debe ser via oral con sales de cloruro. Destaca para esto el Slow K que son comprimidos de 8 mEq cada uno. Si es crónica, se debe tratar fundamentalmente la patología de base.

HIPERPOTASEMIA (HIPERKALEMIA) Potasio sérico superior a 5,5 mEq/L, es la más grave de las alteraciones electrolíticas, puede producir arrimias fatales en cuestión de minutos por salida del potasio intracelular o disminución de la excreción, es frecuentemente iatrogénico.

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HIPERKALEMIA

Salida de potasio desde célula

Pseudo hiperpotasemia

Hemólisis

Acidosis

Déficit de Insulina

Trombocitosis

Clínica Las manifestaciones dependen de la magnitud y velocidad de alza del K+, muchas veces es asintomática. Se debe preguntar a los pacientes si es que uzan IECA, ARA2, Inhibididores de aldosterona, AINES. En el examen físico se debe buscar daño renal y signos de hiperkalemia como bradicardia y debilidad renal que puede llegar a parálisis flácida acompañada de parestesias. Diagnóstico El ECG sirve para medir la cardiotoxicidad de la hiperpotasemia con 6,5 mEq/L hay ondas T picudas, con 7 mEq/L se prolonga el intervalo PR y luego se ensancha el QRS, si el potasio supera los 8 mEq/L el QRS converge con la   onda   T   provocando   la   onda   sinuosa   “torsades   de   pointes”  y  se  produce  paro  cardiaco. También debe medirse función renal, estado ácidobase.

Destrucción tisular

Renal

Fármacos

Insuficiencia Renal

Hemolisis, trauma, quemaduras

Hiperaldosteronismo

Manejo Se debe manejar en forma precoz y eficaz. Es de urgencia cualquier cambio en el ECG o niveles de K+ superiores a 6,5 meq/L. Lo primero, en estos pacientes de gravedad, es utilizar gluconato de calcio endovenoso 1g (1 ampolla) para estabilizar membrana, esta medida no corrige los niveles de potasio plasmáticos. El gluconato cálcico se debe utilizar con cuidado en pacientes con tratamiento con digoxina pues puede provocar bradicardia, entonces debe ser más diluida e infundida lentamente Para disminuir los niveles de potasio plasmáticos son útiles la insulina, los agonistas beta2 y el bicarbonato para provocar alcalosis, todas estas medidas están destinadas a hacer que el potasio ingrese a la célula y disminuyan los nivels plasmáticos. La insulina se utiliza en infusión de solución glucosada para no alterar la glicemia, una opción es agregar 10 U de insulina cristalina en Sol. Glucosada 10% 500 cc. Se debe recordar que por cada 1 U de insulina se metabolizan 5 g de glucosa. Posterior al manejo se debe controlar los electrolitos plasmáticos. Se debe reservar el bicarbonato de sodio solo cuando hay una acidosis significativa. La Furosemida puede ser útil en pacientes con función renal conservada para aumentar la excreción renal. Si hay IRC y las medidas de urgencias fallan se debe recurrir a hemodiálisis, de hecho, es una indicación de diálisis de urgencia. La peritoneodiálisis es lenta para el manejo de la hiperkalemia.

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Hiperkalemia

Furosemida

Tratamiento urgente de la hiperkalemia 0,5 – 1ml nebulización Acción en 5 min 10 ml en 3 minutos Acción en 5 a 10 min 10 U insulina en 50g de Acción en 15 a 30 Glucosa (SG10% 500 cc) min 1/6M 250-500 ml Acción en 30 a 60 min Oral: 20-50g/4-6 hrs Acción en 1 hora Enema: 100g/4-6 hrs 40 a 200 mg IV Acción en 30 min

Diálisis

Hemodiálisis o PD

Salbutamol Gluconato cálcico 10% Insulina más glucosa Bicarbonato sódico Quelantes: Resincalcio

Minutos a horas

Desplaza potasio a la célula Antagoniza el efecto cardiaco Desplaza potasio a la célula Desplaza potasio a la célula Elimina el organismo Elimina el organismo Elimina el organismo

potasio

del

potasio

del

potasio

del

Avendaño Nefrología Semiología Argente-Alvarez

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Como el producto del metabolismo, las células producen y liberan al extracelular compuestos ácidos. El pH normal es 7,35 a 7,45. Regulación Se regula por 3 mecanismos en general: 1) Acción buffer o de taponamiento Primer mecanismos que entra en juego. Estos buffer están tanto intracelular como extracelular. En el extracelular los primeros en actuar son el sistema bicarbonato y las proteínas. En el intracelular las proteínas, fosfatos y hemoglobina requieren varias horas para alcanzar su máxima capacidad. El sistema bicarbonato/ácido carbónico es el de mayor actividad fisiológica y tiene como características ser un buffer con un extremo abierto relacionado a función pulmonar. H+ + HCO3- (H2CO3) = CO2 + H2O 2) Acción pulmonar Regula el pH con la excreción de CO2. 3) Acción renal Es un mecanismo más lento pero muy efectivo, alcanza su mayor rendimiento al cabo de varios días. Evita la pérdida de bicarbonato por la orina, reestablece el bicarbonato consumido en la acción buffer. Excreta una carga ácida igual a la producción diaria de los ácidos no volátiles. Valores normales de parámetros del Equilibrio ácido-base pH normal entre 7,35 a 7,45.

PaCO2 normal entre 35 y 45 mmHg, representa la ventilación alveolar. PaO2 entre 85 y 100 mmHg, representa la oxigenación tisular. Concentración de bicarbonato tiene valores normales entre 22 y 26 mEq/L. (promedio 24). Exceso de bases, los valores normales van desde -2 a +2. Acidosis-Alcalosis El   sufijo   “osis”   se   refiere   al   proceso   clínico   anormal   que lleva a la acumulación de ácidos o bases que pueden o no significar un cambio de pH. Principalmente indica una tendencia hacia el desequilibrio ácido básico. Se pueden distinguir inicialmente por el valor de pH, pero no siempre está alterado por lo que puede ser útil revisar otros patrones incluidos en los gases arteriales o venosos. Cuando hay pCO2 mayor a lo normal hay una acidosis respiratoria, si el pCO2 es menor a los normal hay una alcalosis respiratoria. El exceso de base (Base Excess) indica una acidosis metabólica cuando es negativo y una alcalosis metabólica cuando es positiva, superior a 2. El cambio inicial que provocó el desajuste en el equilibrio se denomina Trastorno primario, si se mantiene por un tiempo se ponen en juego mecanismos en el sentido contrario a éste denominados compensación. En general los desórdenes metabólicos son compensados en forma respiratoria y visceversa.

ACIDOSIS METABÓLICA pH bajo con baja concentración de bicarbonato. Se puede originar en una mayor pérdida de bicarbonato (Acidosis tubular renal, diarreas con deshidratación), aumento de producción de ácidos (cetoacidosis diabética, ERC) o disminución de excreción de ácidos (acidosis tubular distal) Fisiopatología y Clínica Característica es la hiperventilacipon compensatoria por estimulación del centro respiratorio, es una respuesta relativamente rápida pues los receptores pulmonares son muy sensibles a los cambios de pCO2 y de pH. También se produce vasodilatación generalizada que puede llevar a la hipotensión, especialmente cerebral acompañado de vasoconstricción pulmonar, muscular y esplénica.

Afectan la función cardiaca con disminución de la contractibilidad miocárdica, sensibilización cardica a arritmias como fibrilación ventricular cuando la acidosis es severa. Hay alteraciones electrolíticas con aumento del potasio plasmático pues sale del interior de las células al intercambiarse con hidrogeniones y calcio ionizado. Se encontrará a un paciente anoréxico con vómitos y nauseas. Disminuye la afinidad de Hb por el oxígeno lo que provocará una cianosis mayor de la esperada para la pO2 determinada por exámenes de laboratorio. Finalmente se puede producir depresión del SNC con somnolencia, convulsiones y coma. Estudio 185

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Electrolitos plasmáticos Gases venosos (arteriales solo si se sospecha patología pulmonar) BUN y creatininemia

Se comprueba la acidosis metabólica es: Disminución de la concentración de bicarbonato, sea por pérdidas o consumo Exceso de base negativo pH disminuido en mayor o menor grado, depende del tiempo de la compensación pulmonar, nunca estará en valores normales si el trastorno es severo. Etiología Se orienta el diagnóstico con la medición de anión GAP. El organismo tiene un equilibrio entre cargas positivas y negativas. Se comparan las cargas del sodio, cloro y bicarbonato, la diferencia entre cationes y aniones corresponde a los aniones que no son medidos en laboratorio de rutina que se requieren para equilibrar las cargas positivas de sodio. Se mide: Na+ - (Cl- + HCO3-) = 10 – 14 (valores normales) Hay que recordar que en la acidosis metabólica el bicarbonato está disminuido, si la disminución ha sido por pérdida, el anión que lo reemplaza para equilibrar los aniones es el cloro, en ese caso el anión GAP es normal. (“acidos  hiperclorémica”) Si la disminución del bicarbonato ha sido por el consumo en la acción buffer debido a un aumento de los ácidos, el anión agregado reemplaza al bicarbonato con lo que el anión GAP lo aumenta. Anión GAP normal Hiperaldosteronismo

Acidosis tubular distal Insuficiencia renal crónica Pérdidas digestivas (diarrea, intestinales, biliares)

laxantes,

fístulas

Anión GAP elevado Acidosis láctica Cetoacidosis de ayuno Cetoacidosis diabética Cetoacidosis etílica Intoxicación por salicilatos, metanol, etilenglicol, tolueno Rabdomiolisis masiva Manejo inicial Primero tratar la causa primaria, mejorar la hidratación del paciente. Se puede aportar bicarbonato solo es si el pH baja de 7,2. Exceso de Base x 0,3 x Kg de peso= mEq de bicarbonato a administrar. El bicarbonato se administra en matraces de sodio que vienen 2/3 molar de 250 ml que aportan 166 mEq de sodio y 166 mEq de bicarbonato, también hay ampollas a 8,4% de 10 y 20 ml, cada 1 ml es 1 mEq. Antes de administrar bicarbonato, se da gluconato de calcio endovenoso. Es importante vigilar los electrolitos, especialmente el potasio. El uso de NaHCO3 es más necesario en acidosis con anion gap normal (hiperclorémicas) y con anion gap alto por acumulación de iones no metabolizables (tóxicos, o en insuficiencia hepática).

ALCALOSIS METABÓLICA Aumento de Ph secundario a pérdidas de hidrogeniones por vía digestiva o renal o redistribución por aporte de bicarbonato. Causas de Alcalosis Metabólica Vómitos , Aspiración nasogástrica, Clorurorrea congénita, Pérdida de H+ por vía digestiva Adenoma Velloso, Laxantes Diuréticos, Hiperaldosteronismo, Hipercalcemia ,Síndrome Lacteo Pérdida de H+ por vía renal Alcalino Hipokalemia Redistribución de iones H+ Transfusiones Aporte de bicarbonato Alimentación luego de ayuno prolongado Cuando se vomita, en el duodeno no se compensa la secreción de ácido estomacal con la excreción de bicarbonato pancreático, por lo que solo se pierden hidrogeniones. Perpetuación de Alcalosis Metabólicas

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Disminución de la excreción de bicarbonato o aumento de su reabsorción tubular. La baja en la excreción puede ser provocada por deshidratación, disminución del VEC o por disminución del flujo plasmático renal. Pero es más frecuente el aumento de la reabsorción tubular de bicarbonato. Mecanismos Causantes del aumento de la reabsorción tubular de bicarbonato Déficit de VEC o por Hipoaldosteronismo

Hipokalemia

Hipocloremia

Disminuye la reabsorción de sodio porque el cloro es el regulador de la bomba cloro-sodio-potasio ATPasa. Produce hipoaldosteronismo secundario . Aumenta en el lumen tubular y va a sacar potasio e hidrogeniones. Disminuye la secreción y excreción de bicarbonato

Clínica Cuando es severa (sobre 7,6) puede comprometer la perfusión cerebral y miocárdica al causar vasoconstricción arterial (aunque es más intenso en alcalosis respiratoria). Anomalías neurológicas: cefalea, letargia, delirio, tetania, convulsiones y estupor. Hay predisposición a arritmias. También hay hipokalemia aumenta riesgo a intoxicación digitálica, debilidad y poliuria. Deprime la respiración causando hipercapnia e hipoxemia. Diagnóstico Es importante la concentración de cloro urinario que revela el estado de hidratación. Clasificación según la concentración de Cloro urinario Alcalosis metabólica sensibles a cloruro Alcalosis metabólica resistente a cloruro 187

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Concentración de cloruro menor a 25 mEq/L VEC contraído Pérdidas gastrointestinal de ácidos - Vómitos - Aspiración nasogástrica - Adenoma velloso Pérdida renal de ácidos Diuréticos, Posthipercápnico, Citrato

Diarrea con clorurrea Dieta deficiente en cloruro Alcalosis por contracción del VEC

Penicilina,

Cloruro urinario mayor a 40 mEq/L VEC expandido Con hipertensión arterial Hipoaldosteronismo, Síndrome de Cushing, HTA renovascular, Exceso de mineralocorticoides, Síndrome de Liddle, Ingestión de Regaliz Normotenso: - Síndrome de Bartter - Depleción de potasio - Administración de bicabonato - Hipercalcemia o hiperparatiroidismo - Antiácidos o kayexelate Síndrome de Gitelman Alcalosis por transfusión masiva

Manejo 1.- Tratar la causa subyacente 2.- Manejar estados que perpetuan la alcalosis (deshidratación, hipokalemia, hipocloremia) En la sal sensible el tratamiento consiste en la corrección de la hipovolemia con soluciones con cloruro al 9 por mil, que aporta sodio, cloro y potasio. En la sal resistente se usa inhibidor de la anhidrasa carbónica (Acetazolamida 250mg cada 12 horas). Si la alcalosis persiste, se le administra ácido clorhídrico que se prepara, viene en soluciones de 1 normal (1000 mEq por litro), se toman 150 ml y se agrega a un litro de agua destilada, en donde quedarán 1150ml con 150mEq de hidrógeno, entonces en un litro quedan 130 mEq, se administran por vía central 0,2 mEq/Kg/hora siempre controlando el ph, gases arteriales y electrolitos. También puede recurrirse a diálisis.

Para calcular la cantidad de hidrogeniones se usa: Peso x 0,5 x (bicarbonato real – bicarbonato objetivo)

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Correlato clínico de la inflamación intraglomerular y proliferación celular. Es de inicio agudo (días a semanas), caracterizado por hematuria (habitualmente microscópica), cilindros hemáticos, proteinuria sub-nefrótica (menor a 3.5g/día), expansión del volumen extracelular, hipertensión arterial y edema. Hay insuficencia renal por disminución de la filtración glomerular que puede traducirse incluso en oliguria [obstrucción por depósito de complejos inmunes, células inflamatorias y mesangiales, vasoconstricción intrarrenal (desbalance oxidativo) y aumento de la reabsorción tubular de sodio y agua]. Clínica Edema primero palpebral y escrotal que suele extenderse. Hipertensión arterial con caída de la filtración glomerular y SRAA reducido Ingurgitación yugular y congestión pulmonar secundaria a la hipervolemia secundaria Hematuria (30%) El pronóstico es variable, algunos curan de forma espontánea y otras pasan a la cronicidad. Signos característicos OLIGURIA PROTEINURIA EN UN RANGO NO NEFRÓTICO HEMATURIA EDEMA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Etiología Primarias

Glomerulonefritis membranoproliferativa Enfermedad de Berger Glomerulonefritis rápidamente progresiva Secundarias Infecciosas GN aguda postestreptococicas Endocarditis bacteriana Sepsis Hepatitis B Lupues Eritematoso Sistémico Púrpura de Schonlein-Henoch Síndrome de Goodpasture Crioglobulinemia Vasculitis Exámenes a solicitar Hemograma (moderada disminución de la hemoglobina, hematocrito y proteinemia por efecto de la hemodilución y ganacia de líquido), perfil bioquímico, función renal, orina completa (eliminación de Na disminuida, fracción de excreción < 1%), sedimento de orina (hematuria dismórfica) anticuerpos (ANA, anca), complemento (c3 y c4, estarán disminuidos), biopsia renal Complicaciones Insuficiencia cardiaca congestiva Hiperpotasemia Encefalopatia hipertensiva Manejo General Disminución de agua,Na, K Diuréticos, antihipertensivos Diálisis Manejo de la causa basal

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Síndrome caracterizado por Edema Proteinuria mayor 3.5 g/día Hipoalbuminemia bajo 3 g/dl Hiperlipidemia, lipiduria e hipercoagulabilidad. Infecciones recurrentes

disminución de la síntesis de polianiones a partir de las células epiteliales dañadas) es la mayor responsable del aumento en la filtración de proteínas. El resto de las manifestaciones son consecuencias de esta alteración primaria.

Etiología Primaria Glomerulopatía membranosa (más en adultos 30%) Enfermedad de cambios mínimos (más en niños, 20%) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (15%) Glomerulonefritis focal y segmentaria Secundaria Diabetes mellitus (nefropatia diabetica) Lupus Eritematoso Sistémico Amiloidosis Cáncer Mieloma/Linfoma Infecciones (VHB, Micoplasma, VIH, Malaria) Drogas (oro, AINES, Tamoxifeno, Litio) Fisiopatología Lo principal es la proteinuria que es causada por un aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular a macromoléculas circulantes. El ultrafiltrado glomerular debe atravesar células endoteliales fenestradas, membrana basal glomerular y células epiteliales con sus podocitos. La barrera en función de la carga iónica depende de la electronegatividad de la pared capilar, formada por cargas aniónicas presentes en las células endoteliales y especialmente en componentes aniónicos de la matriz extracelular localizados en glucosaminoglicanos polianiónicos. Esta barrera normalmente restringe el paso de pequeñas proteínas polianiónicas (70-150 A) como la albúmina. La barrera en función del tamaño depende de poros ubicados en la membrana basal glomerular y diafragmas ubicados entre los podocitos de las células epiteliales que restringen el paso de proteínas mayores a 150 A. La proteinuria en la mayoría de las enfermedades glomerulares se debe a trastornos estructurales que aumentan el número de poros relativamente no selectivos. La pérdida parcial de la selectividad aniónica contribuye a la pérdida de proteínas. La mayor excepción a este mecanismo, es la enfermedad por cambios mínimos, en la cual la pérdida de la barrera aniónica (aparentemente por

1. La hipoalbuminemia se debe a pérdida, mayor catabolismo renal y alteración en la producción hepática que no responde a la pérdida. 2. El edema se explica por dos teorías: la primera dice que hay pérdida de poder oncótico por hipoalbuminemia, la segunda, sería por reducción de 190

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la volemia efectiva y desencadenamiento de mecanismos retenedores de agua y sal (ADH, SRAA). La segunda sería la teoria más acertada. La hiperlipidemia se debe a una mayor síntesis para aumentar el poder oncótico y por pérdida urinaria de proteínas que regulan el metabolismo lipídico. La hipercolesterolemia y los fosfolípidos elevados son las anormalidades más constantes, pero pueden existir también aumento de lipoproteínas de baja densidad, triglicéridos y quilomicrones. La hiperlipidemia es inversamente proporcional a la concentración sérica de albúmina. En resumen, aumenta el colesterol LDL, VLDL, triglicéridos, ApoB, ApoCII, ApoE. La hipercoagulabilidad se debe a pérdida de ATIII, proteínas C y S, hiperfibrinogenemia (misma explicación que hiperlipidemia), disminución de fibrinolisis y agregación plaquetaria aumentada. Tienen riesgo de presentar eventos trombóticos como trombosis venosa renal. Hay disfunción endocrino por pérdida de albúmina y de proteínas transportadoras de hormonas son responsables de la mayoría de los trastornos metabólicos y endocrinos que se observan en pacientes con síndrome nefrótico. Especialmente tiroideas, del Calcio y vitamina D. Son más susceptibles a contraer infecciones. Dicha susceptibilidad ha sido atribuida a la disminución de los niveles de IgG y de los factores B y D del complemento, lo cual dificulta la opsonización de microorganismos encapsulados. Las infecciones bacterianas, especialmente la peritonitis pneumocócica fue la principal causa de muerte en niños con SN antes de la aparición de los tratamientos antibióticos. El uso conjunto de inmunosupresores en el tratamiento de estos pacientes convierten esta complicación en una constante preocupación para el médico tratante. Es frecuente observar anemia leve, la cual se debe a la pérdida urinaria y disminución en la síntesis de eritropoyetina, y a la pérdida urinaria de transferrina

Enfrentamiento diagnóstico Es importante cuantificar la proteinuria, ya que la cuantía de la misma orienta respecto a la severidad de la enfermedad de base y tiene implicancias pronósticas. Pacientes que tienen proteinuria mayor a 3 gr/día son considerados en rango nefrótico. Una alternativa a la medición de la proteinuria en orina de 24 horas es calcular la relación entre la concentración de proteínas y la de creatinina en una muestra aislada de orina. (MAU/creatitininuria)

Es de suma importancia evaluar el sedimento urinario en busca de otros signos de enfermedad glomerular como hematuria, cilindros hemáticos o lipiduria. Una vez documentada la proteinuria, el estudio inicial debe ir dirigido a buscar enfermedad primaria o es secundario a un trastorno sistémico. En este sentido el enfoque inicial puede ser guiado en cierta manera por la epidemiología. Así, trastornos sistémicos, especialmente la Diabetes mellitus deben ser rápidamente descartados. El laboratorio inicial debe incluir la medición de creatinina plasmática, perfil lipídico, glicemia y cuando la historia no es útil, una ecografía renal que permita descartar lesiones estructurales como nefropatía por reflujo o enfermedad poliquística. Una serie de tests serológicos suelen solicitarse como exámenes de rutina en estos pacientes. 1. Anticuerpos antinucleares, C3 y C4 (LES). 2. Electroforesis de proteínas (Amiloidosis o MM). 3. VDRL (nefropatía membranosa) 4.Serología VHB VHC (nefropatía membranosa y membranoproliferativa respectivamente). 5. Crioglobulinas 6. ASO (glomerulonefritis postestreptococica) El uso rutinario de estos exámenes ha sido sin embargo cuestionado. Además, los tests raramente fueron anormales. El rol de la biopsia renal es controversial pese a ser el gold standar. En general, la biopsia se utiliza cuando la etiología del SN está en duda con el fin de realizar el diagnóstico de la enfermedad de base y así orientar el manejo. No realizar biopsia en caso de riñón pequeño, HTA severa, quistes bilaterales, tumor renal, hidronefrosis o pielonefritis. Complicaciones Hipertensión arterial Edema agudo de pulmón Trombosis venosa de extremidades inferiores Trombosis de la vena renal Tromboembolismo pulmonar Insuficiencia renal crónica Aterosclerosis Desnutrición proteica grave Osteomalcia e hiperparatiroidismo secundario Anemia hipocrómica microcítica resistente al hierro Manejo Primero debe tratarse la enfermedad de base, controlar la proteinuria y tratar las complicaciones. Dieta hipoproteica: la dieta de 0,6 a 0,8 gr/Kg de proteína. Esto no ha demostrado disminuir la proteinuria. Una dieta hipograsa con 0,7 grs de 191

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proteína/Kg de peso mejora proteinuria y perfil lipídico. La desnutrición, sin embargo, es predictor de mortalidad en pacientes con IRC, por lo que se prefiere utilizar dietas con contenido normal de proteínas. AINEs: Se ha documentado una disminución en la proteinuria obtenida con el uso de AINEs. Sin embargo, sus potenciales efectos adversos, como el sangramiento gastrointestinal han limitado su uso. IECA/ARA2: Al bloquear el sistema renina angiotensina aldosterona evita el efecto vasoconstrictor sobre la arteria eferente del glomérulo disminuyendo la presión intraglomerular y la proteinuria. Se ha demostrado disminución de la progresión a Insuficiencia renal crónica y proteinuria en un 35-45%. Solo en los diabéticos se ha demostrado que los ARA2 como el Losartan tengan efectos positivos. Cuando se combinan IECA y ARA2 se ha visto mayor reducción de proteinuria, mayor disminución de presión arterial, pero con riesgo de hiperkalemia. Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridinas: se ha demostrado una disminución de un 30% de la proteinuria por neoformación de heparán sulfato en la membrana glomerular. Manejo de Edema La ausencia de hipovolemia en la mayoría de los pacientes, tiene implícancias terapéuticas ya que el exceso de fluido puede ser removido sin inducir depleción de volumen. El uso de diuréticos y una dieta hiposódica (1 – 2 g/día) constituyen los pilares de tratamiento. Dada la avidez renal de Na en estos pacientes, diuréticos de asa como la furosemida son indispensables. Al mismo tiempo es aconsejable inhibir la reabsorción de Na a nivel distal, en donde ésta está aumentada en pacientes nefróticos. Esto pude lograrse añadiendo tiazidas y antialdosterónicos. Nótese que la utilización de estos fármacos se potencia por el diferente lugar de acción de cada uno. A pesar de que la mayoría de los pacientes responde al uso de furosemida, se observa una menor natriuresis que

un pacientes normales. Esto se explica por la unión de la furosemida a la albúmina. La cantidad del fármaco unido a la albúmina disminuye con lo cual aumenta su distribución en el espacio extravascular y por ende, disminuye su llegada al riñón. Por otra parte, parte del fármaco filtrado que entra al lumen tubular se une a la albúmina filtrada dificultando su unión con los transportadores de Na. En la práctica, esto implica que mayores dosis son necesarias para lograr el objetivo deseado. Pacientes que no responden pueden requerir la adición de un diurético tiazídico para bloquear la reabsorción de Na a distintos niveles. El edema debe ser revertido lentamente ya que una natriuresis masiva puede agravar la insuficiencia renal, ocasionar hipovolemia y hemoconcentración, aumentando el riesgo de complicaciones tromboembólicas. Manejo de Hiperlipidemia Se debe buscar corregir la dieta, eliminar riesgo cardiovascular y fármacos como las estatinas. El uso de IECA otorga un efecto hipolipemiante adjunto que puede ser aprovechado. Manejo de complicaciones tromboembólicas La anticoagulación profiláctico es controversial, pero es útil cuando proteinuria es mayor a 10g/dia y/o albumina esta bajo 2,5 g/l Cuando ocurre un evento tromboembólico este debe tratarse con heparina seguido por tratamiento anticoagulante oral mientras el pacientes se permanezca nefrótico. El efecto de la heparina puede estar atenuado en estos pacientes dado el déficit de antitrombina III. Prevencion de complicaciones infecciosas Vacuna antineumococica Apuntes de Nefrología Clínica MEC246 PUC Res Becados PUC.

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La clasificación se basa en la histología y el cuadro clínico. La etiología no se conoce en muchas glomerulopatías. Las glomerulopatías primarias son las que afectan el riñón esencialmente, son idiopáticas. Las glomerulopatías secundarias son las que el compromiso renal forma parte de un trastorno sistémico (neoplasias, infecciones, autoinmunes, fármacos, hereditarias). Por esta razón, al

enfrentarse a una supuesta glomerulopatía se debe asegurar que no hay un cuadro secundario de base. El cuadro clínico puede variar entre un síndrome nefrítico y uno nefrótico, también puede provocar insuficiencia renal. La biopsia renal es importante para el diagnóstico y para evaluar el tratamiento. Las técnicas básicas son la microscopía óptica, microscopía electrónica e inmunofluorescencia.

Manifestaciones clínicas de las Glomerulopatías Nefrosis Tipo de Glomerulopatía ++++ Enfermedad de Cambios mínimos – Nefrosis lipoidea ++++ G. extramembranosa o membranosa +++ G. focal y segmentaria +++ G. fibrilar ++ G. mesangiocapilar o mesangioproliferativa ++ G. proliferative + G. aguda proliferativa difusa + G. rápidamente progresiva + G. por depósitos de IgA – Enf. de Berger

Nefritis + ++ ++ ++ +++ ++++ ++++ +++

ENFERMEDAD DE CAMBIONS MINICOS (Nefrosis Lipoidea) Las formas primarias se dan en niños (80% en menores de 16 años) y jóvenes, de preferencia en sexo masculino. Etiologia Principalmente idiopática pero también es importante considerar de causas secundarias, sobretodo en los adultos donde es frecuente como causa el linfoma. Idiopatica Secundaria Drogas (AINES, Ampicilina, penicilina) Toxinas (abejas) Infecciones Mononucleosis VIH Inmunizaciones Neoplasias Linfoma de Hodgkin Carcinoma Neoplasias trofoblasticas Obesidad Clinica

Su manifestación clínica es el Síndrome Nefrótico. Excepcionalmente pueden presentar hipertensión arterial o falla renal. Los glomérulos son casi normales al microscopio óptico sin depósito de complejos inmunes. En el microscopio electrónico se demuestra por desaparición de pedicelos o su ensanchamiento. Puede ser débilmente positiva para IgM en el mesangio. Inmunofluorescencia negativa Tratamiento y Pronóstico Tiene excelente respuesta a terapia corticoidal (90%) y por lo tanto buen pronostico.La mayoría de los niños recidiva después de 10 años de enfermedad, los adultos tienen una sobrevida funcional de 85 a 90% en 10 años o más. Prednisona 1 mg/Kg/dia por 4 semanas En caso de falla en el tratamiento con corticoides o recidivas frecuentes se puede usar ciclofosfamida, luego corticoides por 8 semanas. Res Becados PUC Dr. Peñaloza Nefrologia UCM

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GLOMERULOPATÍA MEMBRANOSA (extramembranosa) Principal cauda se síndrome nefrótico idiopático en adultos. Se presenta entre los 30 y 50 años con preferencia en el sexo masculino La forma idiopática evoluciona en 4 estadios

Estadio I: Hay depósitos granulares de complejos inmunes bajo los pedicelos Estadio II: Neoformación de la membrana basal entre los depósitos inmunes que se ven   como   “espinas”   dirigidas   hacia el podocito. Estadio III La membrana neoformada rodea totalmente el depósito   de   complejo   inmune   formando   “eslabones   de   cadena” Estadio IV El material formado por complejos inmunes ha sido reabsorbido en su mayor parte, existen irregularidades en el espesor de la membrana basal

El 80% de las biopsias se encuentran el estadio II o III. Puede haber compromiso vascular secundario con depósito hialino arteriolar, trombosis de la vena renal, daño tubular que pueden llevar a fibrosis intersticial. Se da en adultos y ancianos. Las formas primarias constituyen 2/3 de los casos. Las formas secundarias pueden ser por carcinomas en un 75%, linfomas, infecciones como sífilis y hepatitis B, tóxicos (mercurio, sales de oro), Enfermedades sistémicas como LES y enfermedades metabólicas como la diabetes. Se manifiesta con síndrome nefrótico. Tratamiento Tiene respuesta terapéutica pobre al uso de corticoides y Ciclofosfamida. Pero un tercio de los casos sanan solos, otro tercio puede haber insuficiencia renal terminal y otro tercio se mantiene durante años.

GLOMERULONEFRITIS FOCAL Y SEGMENTARIA (Hialinosis Focal y segmentaria) Puede presentarse en cualquier etapa de la vida. Etiologia Idiopatica Secundaria Agenesia renal unilateral Enf. Sickle Obesidad mórbida Cardiopatias congénitas cianóticas Nefropatia por VIH Clinica Se manifiesta con síndrome nefrótico que puede ser acompañado de hematuria e hipertensión arterial con insuficiencia renal debido a que un 50% de los pacientes progresa. A la Microscopía óptica hay lesiones segmentadas con abundante material hialino homogéneo y foco de esclerosis.

Al Microscopio electrónico hay desaparición de pedicelos total e irregularidad de la membrana basal. Inmunofluorescencia positiva a IgM en forma global y difusa, aunque es casi siempre negativa. Tratamiento Respuesta no mayor a 50% a corticoides, si no hay respuesta puede asociarse con inmunosupresores (Ciclosporina, micofenolato). Tiende a reproducirse en el injerto renal en un 40 a 50%. Prednisona 0,5 a 2 mg/Kg/día por seis meses, se puede disminuir a los 3 meses a 0,5 mg/kg/día. Ciclosporina en dosis de 5 mg/kg/día, contribuye a la reducción de la proteinuria Res Becados PUC Dr. Peñaloza Nefrologia UCM

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GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR Tipo I (G. membranoproliferativa, hipocomplementémica o mesangiocapilar) Es poco frecuente. Se caracteriza por proliferación del mesangio y capilares con depósito de complejos inmunes, especialmente en la matriz mesangial. Destaca la hipercelularidad mesangial. Puede ser idiopática o secundaria a enfermedades sistémicas e infecciones. Las infecciones que pueden provocar G.N.M.P. son la hepatitis B y C, endocarditis bacteriana y sífilis. Afecta predominantemente a niños y adultos jóvenes, aunque puede presentarse a cualquier edad. La manifestación clínica común es el síndrome nefrótico, también se puede producir síndrome nefrítico.

La I.F. demuestra complejos inmunes para complemento e inmunoglobulinas en forma de grumos que comprimen las arterias. La enfermedad es progresiva, de curso variable y hay pocos casos de remisión completa. No hay tratamiento efectivo, los resultados con inmunosupresores no son consistentes. Puede recurrir después de trasplante renal en un 20 a 30%. Tipo II (Enfermedad por depósitos densos) Hay depósitos densos dentro de la membrana basal que pueden comprometer toda la membrana. Tiene incidencia mucho más baja que el tipo I (GNMP) La manifestación clínica y pronóstico similares a la tipo I.

GLOMERULONEFRITIS POR DEPÓSITO DE IgA (Enfermedad de Berger o G. mesangial idiopática) Es la más frecuente de las Glomerulopatía primarias del adulto (25%). Puede presentarse a cualquier edad, pero el 65% de los pacientes están en la segunda o tercera década de la vida. Hay formas secundarias por Cirrosis Hepática, LES, Enfermedad Celiaca, dermatitis herpetiforme, Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosa, síndrome de Sjogren. Morfológicamente la Vasculitis de Schoenlein-Henoch es muy similar, pero varía el cuadro clínico. A veces se ve una asociación dentro de la familia, sin embargo, no se ha demostrado que sea hereditaria. Clínicamente se suele presentar con hematuria y proteinuria moderada, posteriormente suele asociarse a hipertensión arterial y deterioro de la función renal. La evolución clínica es variable, a veces cursa con exacerbaciones en relación a cuadros respiratorios. Un 10 a 15% puede progresar hacia la falla renal terminal. Se caracteriza con I.F. con depósitos de IgA. En un comienzo la lesión está circunscrita al mesangio pero posteriormente puede comprometer a las asas capilares libres.

Tratamiento El tratamiento es en base al manejo de la hipertensión arterial. El uso de IECA tendría un beneficio independiente, disminuye la hiperfiltración glomerular e inhibe la esclerosis glomerular. Se ha planteado el uso de ácidos grasos Omega 3 con beneficios en la fase inicial. El uso de corticoides tiene resultados limitados, se asocian a Ciclofosfamida. Se reproducen en el injerto renal en un 30%. Marcadores de mal pronóstico - Hipertensión - Proteinuria mayor de 2 g/día - Compromiso de la función renal al momento de la biopsia - Cambios glomerulares proliferativos y escleróticos - Fibrosis intersticial - Esclerosis vascular - Extensión de los depósitos a asas capilares periféricas

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (G. extracapilar, por semilunas, crescentica) Es una proliferación celular y/o fibrosa que ocupa el espacio de Bowman, surgiendo desde la cápsula de Bowman. Es extracapilar, fuera del penacho glomerular en forma de tela de cebolla. Compromete un 50% de los glomérulos.

Hay formas secundarias a LES, púrpura de SchonleinHenoch, Wegener, microangeitis necrotizante. Clínicamente se caracteriza por ser una insuficiencia renal rápidamente progresiva.

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Por inmunofluorescencia se puede clasificar en tres tipos: Tipo I: Patrón lineal Síndrome de Goodpasture (riñón-pulmón) con hematuria y hemoptisis.

Tipo II: Patrón granular Se asocia a LES, hay depósito de complejos inmunes Tipo III: Patrón negativo pauciinmune Asociado a Vasculitis (Wegener, PAN) hay presencia de ANCA. Idiopático no tiene ANCA (+)

GLOMERULONEFRITIS AGUDA (G. postinfecciosa, postestreptocócica) Relacionada en Streptococus piógenes en faringe o piel, de éstas sólo algunas son nefritogénicas. La incidencia varía ampliamente, se considera que hay factores predisponentes individuales. (Posiblemente genéticos) Existe una respuesta inflamatoria producida por la formación de depósitos por inmunocomplejos (antígenos estreptocócicos y anticuerpos) en el mesangio y las paredes glomerulares. La presencia de C3 en los depósitos, así como la cantidad de neutrófilos y células mononucleares en el infiltrado en las etapas agudas, sugiere que la lesión glomerular está mediada por complemento, neutrófilos y macrófagos. Clínica Ocurre más frecuentemente en niños. La mayoría se recupera espontáneamente, con resolución completa en pocas semanas. Hay período de latencia entre el inicio de la infección y el desarrollo de la GN, que es en promedio 1 a 2 semanas para la faringitis y 3 a 6 para las infecciones de la piel. Este período de latencia es muy importante para la diferenciación clínica de los episodios de hematuria. En la nefropatía IgA suele ocurrir, cuando está asociada a faringitis, en la primera semana del inicio de la infección. El inicio de los síntomas es generalmente abrupto, con hematuria, edema periorbitario e hipertensión. En muchos casos hay oliguria. En adultos el pronóstico es un poco menos favorable, algunos pacientes continúan con anormalidades. Proteinuria en rango nefrótico y oliguria severa han sido factores clínicos asociados con peor pronóstico. Diagnóstico Generalmente no hay necesidad de realizar biopsia. Laboratorio Parcial de orina: revela signos de inflamación glomerular con hematíes, cilindros hemáticos, hialinos, granulosos y epiteliales, así como albuminuria. Proteinuria: casi siempre presente y menor de 2 g/día, pero en 20 % de los pacientes puede alcanzar valores nefróticos (3,5 g/día). Volumen de orina: disminuido. Por lo general se observa oliguria, pero a veces llega a la anuria.

Urea y creatinina: pueden estar aumentadas en dependencia del grado de oligoanuria o anuria que presente el paciente. Complementarios para detectar la infección estreptocócica (actual o pasada): a) Exudado nasofaríngeo o de cualquier otro lugar si es necesario. b) Título de antiestreptolisina O (ASO): excede las 250 U Todd entre la primera y tercera semanas en alrededor de 70 % de los pacientes. Persiste por varios meses. - Dosificación del complemento sérico: se encuentra disminuido. Los niveles de C3 están bajos en más de 95 % de los pacientes durante las dos primeras semanas. También reducidos C5 y C9. Sin embargo, los componentes de la vía clásica C1, C4 y C2 son a menudo normales. Esto indica que la activación del complemento se realiza por la vía alternativa. - VHS baja - Hemograma: normal o anemia normocítica. La causa de la anemia posiblemente sea la expansión del volumen sanguíneo con la consiguiente hemodilución. Histopatología MO: glomérulos grandes, hipercelularidad y disminución o pérdida aparente de luces capilares. El compromiso es usualmente global y difuso. En algunos casos se pueden observar depósitos redondeados, bien definidos, en la parte externa de la pared capilar: jorobas o jibas ("humps"). IF: se evidencian depósitos gruesos, granulares, a veces irregulares, de C3 e IgG. La mayoría de depósitos inmunes están localizados en la parte externa de la MBG (subepiteliales). ME: se evidencia el cierre o disminución de luces capilares, edema celular y depósitos electrodensos, inmunes, en el lado epitelial de la membrana basal: las ya descritas jorobas. Manejo Para el tratamiento profiláctico se tiene en cuenta la patogenia, y está encaminado al tratamiento correcto de toda infección estreptocócica. Se recomienda penicilina 1 000 000 IM diario o cada 12 h durante 7-10 días. El tratamiento específico de la enfermedad consiste en: 1. Reposo. 196

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2. Dieta hiposódica: tiene como objetivo tratar o prevenir el edema y la hipertensión arterial. La cantidad de proteínas debe adecuarse según el daño renal. 3. Equilibrio hidroelectrolítico estricto. 4. Antibióticos como tratamiento específico de la glomerulonefritis postestreptocócica; su utilización es algo controvertida. En general se acepta que la penicilina debe usarse si existen cultivos positivos a estreptococos betahemolíticos del grupo A y que no reduce la gravedad ni la evolución de la enfermedad. De todas forma se recomienda el uso de la penicilina 1 000 000 IM diaria o cada 12 h durante 10 días 5. Diuréticos y medicamentos antihipertensivos: pueden usarse si existe hipertensión o edema importante, por

ejemplo, furosemida 20-40 mg cada 8 h. El antihipertensivo de primera línea son los IECA, por su efecto renoprotector. Limitan su uso la estenosis de la arteria renal, la insuficiencia renal severa y la hiperkalemia. 6. Tratamiento de las complicaciones si aparecen: a) Anuria: tratamiento de la insuficiencia renal aguda. b) Insuficiencia cardiaca c) Encefalopatía hipertensiva d) Síndrome nefrótico

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Síndrome caracterizado por disminución rápida de filtrado glomerular (horas o días), retención de productos de desecho nitrogenados y alteración del equilibrio hidroelectrolítico y ácido – básico. La mayor parte son reversibles, no obstante es causa importante de mortalidad intrahospitalaria debido a la gravedad de las enfermedades que la desencadenan. En la clínica, es complejo, principalmente por utilizar la creatinina como marcador, para esto tiene algunas limitaciones.

1. Depende de la masa muscular del paciente, pierde confiabilidad en estados nutricionales extremos y enfermedades con compromiso muscular. 2. Se secreta a nivel tubular en un 10% lo que puede aumentar en falla renal avanzada. 3. La tasa de filtración glomerular es mucho mayor cuando hay estabilidad de la función renal 4. La TFG normal pequeñas alzas de hasta 0,3 mg/dl pueden representar una importante pérdida de la función renal y asociarse con mayor mortalidad

Criterios de en Injuria renal aguda según RIFLE y AKIN Criterios Aumento de creatinina x 1,5 o Baja GFR sobre 25% Aumento de creatinina en 0,3 mg/dl Injuria II Aumento de creatinina x 2 o Baja de GFR sobre 50% Falla III Aumento de creatinina x 3 o Baja de GFR sobre 75%, o creatinina sobre 4 mg/dl o se inició terapia de sustitución renal Pérdida AKI con pérdida completa por 4 semanas Etapa final de enfermedad renal RIFLE Riesgo

AKIN I

Epidemiología Ha aumentado la incidencia. Esta alza por un lado ha sido explicada en relación a una medicina más compleja destacando: Drogas nefrotóxicas (QMT, ATB) Medio de Contraste Cirugías complejas Criterios de ingreso a UCI menos estrictos Sumado a un aumento de población susceptible (mayor edad, diabéticos) con menor función renal residual explican este aumento. En este sentido es esperable que continúe está tendencia en los próximos años. La prevalencia de IRA en pacientes de UCI es cercana al 37% (Recordar 1/3), otro estudio que solo considero la falla renal grave (BUN > 84 o necesidad terapia de remplazo renal TRR) mostró una incidencia periódica de 6% (2/3 requirieron terapia de reemplazo). Patogenia Fisiopatológicamente la Insuficiencia Renal aguda ha sido dividida en forma clásica en 3 modelos: 1) Pre renal: Disminución del flujo Renal 2) Renal: Enfermedad Parenquimatosa Intrínseca 3) Post renal: Obstrucción del flujo de orina

Flujo urinario < 0,5 ml/Kg/hr por 6 horas

< 0,5 ml/Kg/hr por 12 horas < 0,3 ml/Kg/hr por 14 horas Anuria por 12 horas

La causa pre renal es la más frecuente representando entre un 30 – 60% de los casos. Se produce por una disminución de la perfusión renal que se puede explicar por 4 mecanismos: Disminución de volumen absoluto Disminución de volumen circulante efectivo Vasodilatación inapropiada Vasoconstricción inapropiada Debemos recordar los mecanismos de autorregulación del flujo glomerular en la cual hay una arteriola eferente que cuenta con mayor densidad de receptores de angiotensina II que produce vasoconstricción y una arteriola aferente que, además de tener receptores de angiotensina II (menor densidad,) su tono también es influenciado por prostaglandinas vasodilatadoras. De esta forma en un paciente con hipovolemia en un primer momento disminuye el flujo renal lo que provoca una menor carga de sodio censado a nivel de la mácula densa. Esto determina mayores niveles de Angiotensina II lo que provoca vasoconstricción preferentemente de la arteriola eferente manteniendo así la presión intraglomerular y la tasa de filtración glomerular. Posteriormente al progresar hipovolemia aumentan más los niveles de Angiotensina II provocando

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vasoconstricción de la arteriola aferente con lo que cae más flujo renal provocando injuria. Todo paciente que este en una estado de bajo volumen circulante ya sea absoluto o efectivo depende de prostaglandinas vasodilatadoras a nivel glomerular por lo que son sensibles a la falla renal por AINEs. En estos estados compensatorios también hay elevación de los niveles de ADH provocando reabsorción de agua en conjunto con urea lo que explica en parte el mayor aumento de niveles de BUN respecto a la creatinina en los pre renales. En la enfermedad renal intrínseca se deben considerar causas que afectan los 4 componentes de la estructura renal: túbulos, intersticio, vasculatura y glomérulos. La causa más frecuente y más estudiada es la necrosis tubular aguda (NTA) que se produce por un insulto isquémico o tóxico de la estructura tubular. En un sentido se pueden entender la NTA de origen isquémico como un continuo de un estado de prerenalidad intenso y/o prolongado que lleva a alteraciones de la arquitectura histológica y funcional de los túbulos renales. Esto va más allá de la necrosis celular, ya que la necrosis es un hallazgo poco frecuente a la histología pese a alteraciones importantes de la funcionalidad renal. Dentro de los conceptos emergentes que explican la patogenia de la NTA destaca: 1) Cambios en flujo renal: Se redistribuye el flujo renal remanente privilegiando la perfusión de la corteza, llevando a una hipoxia medular sostenida pese a que se restablezca el flujo renal normal. Esto es mediado por vasoconstrictores y conlleva a una respuesta inflamatoria que mantiene la injuria renal en esta zona. 2) Factores tubulares: Se pierde integridad del citoesqueleto y la polaridad celular por lo que hay reubicación de proteínas de membrana. Además se pueden observar zonas de apoptosis y de necrosis, y si la injuria es severa hay descamación de células tanto viables como inviables las que pueden precipitar con la proteína de Tamm-Horsfall formando cilindros tubulares que pueden producir obstrucción de los túbulos. Elemento Exámenes previos Historia médica US renal Rx Oseas Hto/Hb SOC

3) Factores de reparación: la corteza mantiene un flujo preferencial, gran porcentaje de las células tubulares proximales solo sufren daño subletal por lo que son las primeras en entrar a una fase de regeneración y proliferación Por último la IRA post renal representa el 10% de los pacientes y debe corregirse rápidamente ya que al resolverla se puede obtener recuperación total de la funcionalidad renal. Muy importante es que tras el alivio de la obstrucción estos pacientes pueden evolucionar con poliuria post obstructiva descrita hasta de 20 L/día la cual puede durar hasta 1 semana. Además pueden presentar defectos en la concentración urinaria y acidosis tubular renal tipo IV (hiperkalémica). Diagnóstico Síntomas y signos muy inespecíficos: fatiga, debilidad, hiporexia, nauseas, vómitos, disminución de la diuresis, edema e HTA o complicación asociada como hiperkalemia severa o pericarditis urémica, sin embargo lo más frecuente hoy en día es su diagnóstico en contexto de otra patología aguda ej.: diarrea severa, sepsis. La insuficiencia renal aguda es un continuo, y para su diagnóstico dependemos de un marcador imperfecto que es la creatinina. En este sentido se han buscado nuevos marcadores entre los que destacan la Cistatina C, lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutrofilos, IL 18 y Kidney injury molecule 1 (KIM 1), que si bien aún no han sido introducidos a la práctica clínica, prometen ser marcadores más precoces de daño renal. El límite tiempo entre agudo y crónico ha sido fijado arbitrariamente en 3 meses considerando que después de ese periodo es improbable mejoras de la función renal. En este sentido es importante diferenciar en un primer momento si la falla renal diagnosticada es aguda, crónica o tiene un componente agudo sobre un daño renal de base. Para lograr esto hay algunas pistas de la clínica y el laboratorio que vale la pena recordar.

IRA IRC Creatinina normal Creatinina alterada No HTA, DM2, enf. Vascular Normal Riñones pequeños * (< 8 cm) Normal Osteodistrofia renal: osteítis fibrosa, quistes óseos Normal (aunque anemia se desarrolla en pocos Anemia frecuente** días) Células y cilindros tubulares Inespecífico

* Recordar causas de IRC con riñones de tamaño normal: VIH, nefropatía DM, MM, amiloidosis, enfermedad renal poliquística ** Si no hay anemia en IRC avanzada sospechar enfermedad renal poliquística o hipernefroma asociado. Considerar que todos elementos no tienen mucho valor en forma aislada y deben ser considerados en conjunto y relación con la historia clínica del paciente.

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Se debe abordar el punto de vista etiológico, en muchos pacientes pueden coexistir más de una causa siendo difícil determinar la de mayor relevancia (IRA multifactorial). Una forma práctica de enfrentar casos en que la causa no es evidente es primero descartar la causa postrenal, ya que si bien solo representa el 10% de los casos, muchas veces puede ser fácilmente reversible logrando mejoras de la función renal ad integrum. Es sugerente de esta etiología el antecedente de patología prostática, neoplasia pélvica o vejiga neurogénica, también es orientador la historia de cese abrupto de la diuresis. Al examen físico cobra importancia la palpación de globo vesical y en general se puede confirmar el diagnóstico mediante una ecografía renal o PieloTAC.

En segunda instancia es recomendable según la historia y el examen físico ver que tan probable que la falla renal sea producto de una disminución de la perfusión renal ya sea por déficit absoluto/relativo de VEC o alteraciones de la autorregulación renal. Dependiendo de la magnitud y duración del insulto y la reserva fisiológica del paciente, todos estos cuadros mencionados en la figura pueden provocar una IRA prerenal o una IRA renal (NTA isquémica). La diferenciación entre ambos cuadros no es banal ya que el riesgo de complicaciones, el tiempo y la posibilidad de recuperación completa es distinta, siendo el cuadro más desfavorable para la NTA (Hasta en 10% puede quedar en IRC). La siguiente tabla muestra algunos elementos para su diferenciación.

Indices diagnósticos séricos y urinarios Prerrenal Bajo 20 Sodio urinario (mEq/L) UNa Sobre 500 Osmolatidad urinaria Uosm Bajo 1 % Fracción de excreción de sodio (UNaPCr/PNaUCr) x 100 Sobre 20/1 BUN/creatinina razón Sobre 40 Creatinina urinaria/Creatinina plasmática Considerar causas renales con FeNa bajo: Rabdomiolisis y la nefropatía por contraste, y causas en las que se pueden alterar la relación BUN/crea: Aumentan BUN/Crea: Sangrado gastrointestinal, Hipercatabolismo, corticoides Disminuyen BUN/ Crea: Rabdomiolisis Finalmente si la causa aún no está clara buscar otras causas que puedan provocar IRA renal según los compartimentos renales NTA tóxica: Medicamentos (Aminoglicócidos, Cisplatino), Nefropatía por Pigmentos (Rabdomiolisis), Nefropatía por contraste NIA: Principal etiología es el uso de medicamentos (AINE, betalactámicos, diuréticos, anticonvulsivantes). Enf. Glomerular: Historia es fundamental, sobre todo ante la posibilidad de una enfermedad sistémica ej: Vasculitis, Endocarditis infecciosa, VIH.. Vascular: Microangiopatía trombótica, HTA maligna (crisis esclerodermia), embolía de colesterol, intoxicación por cocaína (sucedáneos de Sd. Nefrítico). En cuanto al estudio a realizar siempre se deben priorizar los elementos clínicos para decidir la extensión del estudio. También es importante la gravedad de la falla renal y la respuesta inicial a tratamiento ejemplo (aporte de volumen, suspensión de un fármaco), pero en líneas generales el estudio etiológico básico debe considerar: Creatinina/BUN: Para hacer diagnóstico y ver relación. Orina completa: Particularmente útil es la presencia de GR para sospecha de patología glomerular (GR dismórficos y cilindros hemáticos al SOC) o de

Necrosis tubular aguda Sobre 40 Bajo 450 Sobre 1 % Bajo 20

leucocitos sugiriendo NIA (eosinofiluria al SOC con tinción de Wright). Eco renal y vías urinarias: Para descartar elemento postrenal y hallazgos compatibles con enfermedad renal crónica (riñones pequeños, alteración diferenciación corticomedular). Recordar que si tras un estudio extenso no se lograr llegar a la causa de la IRA, se debe proceder a una biopsia renal. Tratamiento Como primer punto se debe considerar la prevención de su desarrollo. Para esto se sugiere: 1) Identificar poblaciones de riesgo: Edad avanzada, función renal alterada basal, diabetes mellitus, depleción de volumen, cirugías recientes. 2) Evitar agentes nefrotóxicos: AINE, Aminoglicósidos, IECA/ARA2 si hay inestabilidad en la función renal, Cisplatino. 3) Estrategias preventivas en ciertas circunstancias Medio de contraste: Buscar momento adecuado si no hay urgencia, usar la mínima cantidad de contraste, evitar la depleción de volumen, aportar SF (diversos esquemas ej: 1,5 a 3 cc/kg SF 6 - 12 hrs antes y 12 - 24 hrs después). La N Acetil cisteína se ocupa en muchos centros. Síndrome de Lisis tumoral: lo más importante es el aporte de volumen 2500-3000 cc/m2 día para mantener una diuresis de 2 ml/kg/hr. Durante mucho tiempo se ha realizado alcalinización de la orina (pH > 200

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7) para evitar el depósito intratubular de ácido úrico, pero se debe considerar que a su vez aumenta la precipitación de fosfato. Para disminuir la formación acido úrico se puede utilizar alopurinol (inhibidor de la xantina oxidasa), pero en países donde se cuenta con el recurso, se ocupa Rasburicasa que es más seguro y efectivo (permite el paso de acido úrico a alantoína la cual se elimina por la orina). De hecho no se recomienda la alcalinización de la orina si se cuenta con este fármaco. Rabdomiolisis: lo principal es el aporte de volumen agresvio que puede llegar a ser hasta 10 L/día. El aporte de bicarbonato es discutible por no mostrar beneficios en forma consistente. Tratamiento específico Muy relacionado con hacer el diagnóstico etiológico preciso. Algunos ejemplos: SHR: Protocolo de terlipresina o noradrenalina. NIA: Retirar fármacos, eventualmente corticoides (si es muy severa o no responde a retiro fármaco) Patología glomerular: Ya sea manifestada como Sd. nefrítico o GNRP que pueden ser subsidiaras de tratamiento inmunosupresor. En algunos casos plasmaferesis.

PTT/SHU: Plasmaferesis. Postrenal: Desobstruir. Tratamiento de complicaciones: La pérdida significativa de la función renal produce retención de productos nitrogenados manifestada por aumento del BUN, acidosis metabólica con disminución del bicarbonato plasmático y alteraciones hidroelectróliticas. Las alteraciones del Calcio/Fosforo suelen ser más prominentes en la IRC, mientras que en la IRA suele predominar la hiperkalemia ya que muchas veces puede haber un estado concomitante que aumente el K+ plasmático: Hipercatabolismo, trauma, sangrado gastrointestinal. Además la caída de la diuresis se relaciona con sobrecarga de volumen especialmente en pacientes que han sido reanimados agresivamente. Esta sobrecarga puede tener efectos deletéreos a nivel cardiaco llevando a congestión pulmonar o EPA, y en el setting de ventilación mecánica invasiva puede retrasar considerablemente el destete del ventilador con las graves consecuencias que esto trae. Existe tratamiento médico para algunas de estas complicaciones: Hiperkalemia Acidosis: Bicarbonato de Sodio Hipervolemia: diuréticos de asa

Modalidades de tratamiento de la Hiperkalemia Tratamiento Gluconato de Calcio 10%, 10 ml IV en 10 a 15 minutos Insulina 10 U IV con dextrosa 50 % 50 ml si glucosa plasmática es menor de 250 mg/dl, a pasar en 1 hora Beta agonista nebulizado Hemodialisis En vista de lo limitado del tratamiento médico, en muchas ocasiones es necesario recurrir a la terapia de remplazo renal, siendo lo más frecuente la hemodiálisis (intermitente o continua). La diálisis consiste en la difusión de moléculas en una solución a través de una membrana semipermeable gracias a un gradiente electroquímico. En la práctica esto se logra haciendo pasar la sangre por un filtro sintético que la pone en contacto con un dializado que cuenta con concentración de solutos adecuada para permitir la salida de algunos solutos como el BUN y el K, y la entrada de otros como el HCO3. Hoy en día se ocupan circuitos veno-venosos (con bomba), ya que tienen mejor clearance de solutos y evita las complicaciones de la canulación arterial. Al momento de considerar la indicación diálisis en el contexto de una IRA, primero se debe definir si existe o no urgencia: EPA

Inicio 1-3 min 30 min

Duración 30 – 60 min 4 -6 horas

30 min Inmediato

2 – 4 horas Al terminar

Urgencia hipertensiva refractaria a tratamiento Hiperkalemia/acidosis refractaria a tratamiento Encefalopatías urémica, convulsiones Otras manifestaciones graves del síndrome urémico como pericarditis En ausencia de estos criterios la mayoría de los nefrólogos suelen indicar diálisis cuando el BUN se acerca a 80 - 100 mg/dl considerando también que muchos de estos pacientes se benefician de mantener un balance hídrico neutro a negativo ej: pacientes sépticos postreanimación. Actualmente existen 3 temas de mayor controversia en cuanto a la diálisis en agudo: 1) HD intermitente vs continua: destacando el alto costo y demanda de personal que implica la diálisis continua, en un estudio realizado el 2006 no se muestran diferencias significativas

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Terapia de remplazo renal Intermitente Ventajas Desventajas Menor riesgo sangrado Peor estabilidad hemodinámica Más efectivo en Malo en HT endocraneana hiperkalemia Menor costo Menor dosis HD 2) Tiempo de inicio de HD: la tendencia actual es no esperar que se desarrolle una urgencia dialítica para indicar diálisis, ya que esto se asocia a mayor morbimortalidad. El momento exacto no está determinado, ya que en general son enfermos complejos con muchas variables a considerar. 3) Dosis de HD: Para la hemodiálisis crónica se ocupa el KT/V que en general debería ser mayor a 1,4 (en estudios no se ha demostrado que mejore SV con valores mayores). K= Clearence de urea del filtro T= tiempo de hemodiálisis V= volumen de distribución de la urea El KT/V representa lo adecuado de la diálisis para el clearance de solutos pequeños. En hemodiálisis aguda no están claro que el KT/V sea una forma adecuada de medir la dosis de diálisis debido a que la IRA es un estado dinámico en el cual no se alcanza un steady state metabólico. Además las necesidades de una paciente grave en IRA van más allá del clearance de

Ventajas Estabilidad hemodinamia Mejor soporte nutricional Menos arritmias

Continua Desventajas Mayor riesgo de sangrado Mayores problemas de acceso vascular Mayor costo

solutos pequeños sino que considera el control de múltiples variables: equilibrio acido-base, tonicidad, ELP y volumen intra y extravascular. Pese a estas limitaciones, hasta encontrar un marcador más efectivo de adecuación de hemodiálisis, se sugiere mantener un KT/V > 1,2 por tratamiento (cómo mínimo). Más allá de eso hay 2 revisiones sistemáticas que no han mostrado mayor beneficio con mayores dosis de diálisis. Pronóstico La mortalidad atribuible de la IRA es controversial. Solo está claro que aumentos pequeños de la creatinina de hasta 0,3 mg/dl se asocian a mayor mortalidad intrahospitalaria. De los que sobreviven el episodio hasta 1/3 quedan en hemodiálisis crónica. Mondaca C. en IRA Res MI PUC 2012 UpToDate 2012

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El concepto de enfermedad renal crónica (el término insuficiencia renal crónica ha quedado fuera de uso) es amplio, que recoge la evolución común de muchas enfermedades renales, independiente de su etiología. La ERC es tener una velocidad de filtración glomerular (VFG) menor a 60 mL/min/1,73m2 y/o la presencia de daño renal por 3 meses o más independiente de la causa. El daño renal se define como alteración en la estructura o función renal manifestado por alteraciones anatomopatológicas o marcadores de daño renal, incluyendo sangre, orina o imágenes. La baja de VFG define ERC porque para que baje de 60 debe haberse perdido de al menos la mitad de la función renal, lo que se asocia a complicaciones. (KDOQI – Ann Int Med 2003) Etiología La NKF KDOQI separa la ERC en 3 categorías etiológicas 1) Diabética: Lesión glomerular característica. Curso clínico bien establecido sobretodo para diabetes mellitus tipo 1:

Epidemiología Es común, su prevalencia se estima en 10% pero es habitualmente subdiagnosticada. Lo cual es un problema pues es tratable si su detección temprana.

microalbuminemia, proteinuria, hipertensión, deterioro de la filtración glomerular. 2) No diabética Glomerular Tubolointesticial Vascular, incluyendo la más frecuente, la hipertensión arterial Enfermedades renales quísticas 3) En trasplantado renal: donde juegan un rol factores inmunológicos y no inmunológicos. En Chile, las etiologías en adultos de IRC terminal más frecuentes son: 1. Diabetes 1 y 2: 30.4 % 2. Hipertensión arterial: 11.4 % 3. Glomérulonefritis crónica: 10.2 % 4. Desconocida: 24.4 % (diagnóstico en etapa terminal)

Los grupos de alto riesgo incluyen personas con diabetes, hipertensión e historia familiar de enfermedad renal. La prevención más costo-efectiva es detectar y tratar a estos pacientes. No se recomiendan métodos de Screening. 203

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Los factores de riesgo para desarrollar IRC son: 1. Hipertensión arterial 2. Diabetes mellitus 3. Edad avanzada 4. Sexo masculino 5. Raza afroamericana 6. Antecedentes familiares 7. Nacimiento prematuro 8. Enfermedad prostática 9. Nefrolitiasis 10. ITU a repetición 11. Enfermedades de origen autoinmune 12. Factores de riesgo cardiovascular.

2. Aparece glomeruloesclerosis focal y segmentaria (cambios cicatriciales del glomérulo), principalmente por el rol de angiotensina II y además por activación del endotelio, células inflamatorias y del mesangio glomerular.

Fisiopatología La enfermedad renal, siguiendo su evolución natural, progresa. Los tres facotres principales son: I. Hipertensión intraglomerular y Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria 2daria. Tras el insulto inicial los glomérulos remanentes sufren cambios morfológicos (hipertrofia) y hemodinámicos (dilatación arteriola aferente, constricción eferente, mayor flujo), que conducen al aumento de la presión intraglomerular y a la hiperfiltración. Angiotensina II propicia esta adaptación por efectos no sólo hemodinámicos. Se ha visto que aumenta la permeabilidad de la barrera podocitaria, e induce proliferación de células glomerulares y fibroblastos. Además hay activación del endotelio glomerular por el “shear   stress”;   el   endotelio   interactúa   con   células   inflamatorias, activándolas, y del mesangio, produciéndose desdiferenciación y profileración de éstas últimas. Es

importante el rol del TGF b1 en esta etapa. Hay aumento de la matriz extracelular. El  glomérulo  se  “microinflama”,  y  luego  cicatriza. Lo concreto es que: 1. Aumenta la permeabilidad de la barrera, filtrándose proteínas en más cantidad que lo normal.

II. Enfermedad tubulointersticial Se asocia fuertemente con la declinación del filtrado. Evidencia experimental sugiere que los cambios inflamatorios, la proliferación, apoptosis y finalmente fibrosis del intersticio son iniciados por la Proteinuria. Normalmente una pequeña cantidad de proteínas se filtra, y es reabsorbida por las células tubulares. El aumento de la carga proteica induce la liberación de múltiples mediadores inflamatorios, que culmina, igual que en el caso del glomérulo, con aumento de la matriz extracelular y fibrosis del intersticio; ésta puede ser en un principio reversible, si se detiene la injuria. Al igual que en el caso del glomérulo, Angiotensina II es un mediador central. III. Proteinuria Además de su rol en el modelo fisiopatológico enunciado, iniciando y manteniendo el daño tubulointersticial, se relaciona con progresión de la enfermedad renal, en observaciones clínicas. El estudio REIN mostró que la proteinuria basal era el mejor predictor del deterioro de la FG y de progresión a IRCT, independiente de la enfermedad de base.

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Para el resto de los mecanismos la contribución es más indirecta, en general potenciando los factores ya descritos: Hipertensión Arterial Sistémica: Se piensa que potencia el proceso por mayor Hipertensión Intraglomerular, Proteinuria y activación del endotelio. Dislipidemia: Podría contribuir a la activación de la célula mesangial. Retención de fosfatos: Además de producir enfermedad ósea, se ha asociado a la hiperfosfatemia con aumento de progresión. Potencial mecanismo causante: precipitación de fosfato de calcio en el intersticio, produciéndose inflamación y fibrosis. Metabolismo de los prostanoides: La producción de prostaglandinas está aumentada, para mantener la FG. Esta puede aumentar la proteinuria y en consecuencia la progresión del daño renal. Clínica Tiene manifestaciones clínicas muy variadas, repercute en otros órganos y sistemas. La diálisis reduce la incidencia y severidad de muchas de estas alteraciones por lo que las manifestaciones más floridas ya no se ven frecuentemente, además de que muchos de los pacientes se diagnostican estando asintomáticos. Alteraciones de los electrolitos En los pacientes estables el contenido de sodio y agua está modestamente aumentado. La retención de sodio (hipernatremia) se produce en ERC terminal y en síndrome nefrótico, lo cual agrava la HTA e Insuficiencia Cardiaca. La hiponatremia no es común pero se ve en pacientes con restriccón de agua. Hay un aumento adaptativo de la excreción de potasio por los nefrones remanentes por lo que la concentración plasmática se mantiene hasta que se presenta oliguria. Cuando se acompaña de acidosis metabólica con salida de potasio del intracelular y con el hipoladosteronismo hiporeninémico (frecuente en DM y enfermedades túbulointersticiales) se presenta la hiperkalemia en forma más precoz. Debe tenerse presente también que los IECA, ARA II, diuréticos ahorradores de potasio, betabloqueadores, antagonistas de la aldosterona y AINES suelen provocar hiperkalemia. La restricción del potasio en la dieta es la principal medida para el manejo de la hiperkalemia, en

caso necesario se pueden utilizar diuréticos de asa y resinas de intercambio iónico. Puede haber hipokalemia solo en caso de nefropatías intersticiales. En la etapa III hay una tendencia a desarrollar acidosis metabólica que se acentúa al llegar a la etapa terminal, con un bicarbonato que se estabiliza entre 12 y 20 meq/L. Clásicamente con anion gap elevado. La acidosis debe tratarse para prevenir la osteopenia y el catabolismo muscular. El bicarbonato de sodio oral es el tratamiento de elección para mantener un bicarbonato plasmático sobre 22 meq/L. La retención de fosfatos se inicia en forma precoz en las enfermedades renales y contribuye al desarrollo de hiperparatiroidismo secundario que juega un rol importante en la enfermedad ósea y otras complicaciones urémicas. Alteraciones nutricionales Hay malnutrición en ERC IV-V. Puede ser por baja ingesta de alimentos, malabsorción y aumento de catalismo por uremia y acidosis metabólica. Alteraciones Urinarias Afecta la capacidad de concentración de la orina, aparece isostenuria, el síntoma más precoz es poliuria y nicturia. Alteraciones cardiovasculares e hipertensión arterial Principal causa de muerte en ERC. Existe actividad aumentada del SRAA, aumento del tono simpático y reducción de prostaglandinas y cininas. Hay una tendencia ateroesclerosis por citoquinas y fragmentos del complemento. El aumento de la ingestión de calcio para combatir la hiperfosfatemia puede determinar la calcificación de las coronarias. Se pueden observar arritmias graves por alteraciones electrolíticas, disfunción del ventrículo izquierdo o enfermedad coronaria. Alteraciones neurológicas La encefalopatía urémica se presenta cuando la función renal cae a un 10 % de lo normal con síntomas y signos del SNC; pueden estar alteradas la conducta psicomotora, funciones cognitivas, memoria, lenguaje, percepciones y emociones; siendo a veces difícil distinguirla de daños cerebrales de otro origen. No existe una correlación entre el grado de encefalopatía y exámenes de laboratorio. Las neuropatías periféricas están presentes hasta en un 65 % de los pacientes. A menudo se localizan en las extremidades inferiores distales, son simétricas, mixtas, y están asociados a un proceso de desmielinización del SNC y cordones posteriores de la médula. No resulta fácil 205

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distinguirlas de otras. El tratamiento incluye analgésicos, anticonvulsivantes (gabapentina y carbamazepina), antidepresivos tricíclicos y ansiolíticos con resultados variables. El   síndrome   de   la   “piernas   inquietas”   es   otra   manifestación neurológica común. La disfunción autonómica también es común y se asocia con hipotensión postural, impotencia, alteraciones de la sudoración y de la motilidad gastrointestinal.

Los individuos con factores de riesgo deben someterse a pruebas para evaluar daño renal. Se detecta mediante 3 pruebas simples: Presión arterial Búsqueda de proteinuria/albuminuria en orina aislada, ya no se usa proteinuria de 24 horas porque es difícil de llevar a cabo y puede llevar a error. Estimación de la función renal (creatinina plasmática, edad, sexo, raza)

Alteraciones dermatológicas Palidez, equimosis, prurito, pigmentación y deshidratación. La piel se caracteriza por estar seca, atrófica y pigmentada de un color amarillento por los urocromos.

Proteinuria Los individuos normales excretan no más de 100 mg/día de proteínas por la orina, de presentar proteinuria (sobre 150 mg/día) generalmente es representación de enfermedad renal y es un marcador de riesgo de morbimortalidad cardiovascular y progresión de nefropatía. Se puede medir con Dipstick o cinta urinaria reactiva (tetrabromofenol), test de ácido sulfosalicílico, cuantificación de 24 horas, pero es mejor calcular el cuociente proteína (mg/dl) y creatinina (g/dl) en muestra de orina aislada, el valor normal es bajo 200 mg de proteína por gramo de cratinina.

Alteraciones osteometabólicas Hiperparatiroidismo secundario, enfermedad osteometabólica y calcificación de tejidos blandos. La PTH comienza a subir, aún cuando la hiperfosfatemia, disminución de la vitamina D e hipocalcemia no sean detectadas por los exámenes rutinarios. El desarrollo de hiperparatiroidismo secundario representa una respuesta compensatoria a la reducción de los niveles de calcio, vitamina D e hiperfosfatemia, y a menos que sea tratada adecuadamente progresa de forma inexorable. Alteraciones hematológicas Anemia con déficit de Eritropoyetina (EPO). La anemia es normocítica y normocrómica y existe una correlación entre los niveles de creatinina e intensidad de la anemia; en promedio el hematocrito baja de 30 % cuando la creatinina está en 6 mg/dL. en enfermos anéfricos la anemia suele ser severa. Alteraciones inmunológicas Mayor susceptibilidad a las infecciones, autoinmunes y neoplasias. Alteraciones Gastrointestinales Los síntomas más relevantes son: a. Anorexia b. Náuseas y Vómitos c. Dispepsia d. Estreñimiento y Diarrea e. Dolor Abdominal Los problemas digestivos más frecuentes son: a. Estomatitis, Gastritis y Enteritis b. Hemorragia Digestiva c. Pancreatitis Diagnóstico

Valor (mg/g creatinina) Excreción de proteína Normal Proteinuria Proteinuria nefrótica Excreción de albumina Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria

Bajo 200 Sobre 200 Sobre 3500 Bajo 30 30 – 300 Sobre 300

Estimación de la Filtración Glomerular: Diagnóstico & Estratificación de ERC. Se deben usar ecuaciones para estimar la FG, en base a Creatininemia y otros parámetros. El KDOQI recomienda la fórmula MDRD4 o bien Cockcroft-Gault, que da cleareance de creatinina en mL/min. Ninguna de las dos está validada en veganos, ni en extremos de edad ni de peso. Su rendimiento es similar o mejor que el clearance de creatinina con recolección de orina de 24 horas, en la mayoría de los estudios. Sobre el rol de la cistatina C, otro marcador sérico que se puede usar para estimar la filtración glomerular, la evidencia que respalda su uso por sobre el de la creatinina no es concluyente, lo cual, asociado a su mayor costo, hace que no sea recomendada de rutina para estimar la FG. Fórmula de Cockcroft Gault (más fácil de usar) VFG= (140 – edad) x peso / (72 x creatinina) Multiplicar por 0,85 si es mujer 206

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Etapa 0 1 2

VFG Sobre 60, sin daño renal Sobre 90 60 - 89

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30 - 59

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15 – 29

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Menos de 15 o diálisis

Descripción Determinar si hay factores de riesgo VFG normal con daño renal VFG levemente reducida con daño renal VFG moderadamente reducida con daño renal VFG severamente reducida con daño renal Falla renal terminal con necesidad de diálisis

Sedimento de Orina: Una verdadera biopsia renal exfoliativa. Imprescindible en la evaluación de la disfunción renal. Se buscan evidencias de glomerulitis (ej. acantocitos, cilindros hemáticos), de NTA o NIA sobreagregadas, etc... Es normal en las causas más frecuentes de IRC (Diabetes e HTA). Otros Exámenes Hemograma completo con VHS; ayuda en cuantificar la gravedad de la anemia Cinética del Fierro: déficit de fierro (ferritina está bajo 100 ug/ml y el porcentaje de saturación de transferrina está bajo el 20%) Glicemia: Resistencia a la insulina con glicemia normal Urea y Creatinina: El BUN (50% de la molécula de urea), valores normales son entre 5 - 20 mg/dl. Se puede calcular al dividir el valor de la urea en 2,2. Urea y BUN no son buenos marcadores de ERC porque puede aumentar por otras razones como el uso de corticoides, insuficiencia SSRR, diuréticos, catabolismo proteico aumentado, deshidratación y hemorragia digestiva. Perfil lipídico y Proteínas Metabolismo del calcio y fósforo Orina completa y sedimento: La orina va a ser alcalina, hematuria con glóbulos rojos dismórficos, cilindros hemáticos también glóbulos rojos fantasmas. Hay también proteinuria, lipiduria, cuerpos ovales de grasa y cilindros céreos. Electrolitos y ácido-base: acidosis metabólica, hipernatremia, hiperkalemia Coagulación: Aumento del tiempo de protrombina, TTPa y tiempo de sangría. Estudios de imágenes e histológicos La ecografía renal es el test imagenológico de primera línea. Puede revelar riñones pequeños o de tamaño normal, con signos de Nefropatía Médica: Pérdida de la diferenciación córtico-medular, aumento de la

ecogenicidad. Además sirve para descartar factor obstructivo significativo. Puede orientar a estenosis arterial, por asimetría de tamaño renal. Por último, en casos de tamaño renal muy disminuido ( o < de 30 ml/min), y usando además beta bloqueo o bloqueadores de canales de calcio. En pacientes que ya están en falla renal terminal se prefieren beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio y furosemida, por su mejor efecto reductor del VEC y de Kalemia. Fármacos antiproteinuricos: La disminución de ella usando iECA o ARAII disminuye la velocidad de declinación de la función renal, tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. Se reduce además el riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad. Usando la combinación de iECA + ARA2 se disminuye la proteinuria, pero no se ha demostrado disminución de la progresión de la enfermedad; de hecho, un estudio (ONTARGET) mostró   peores   outcomes   “renales”   clínicos   con el uso de la terapia combinada, y una tendencia no significativa a aumento de la mortalidad. Estudios pequeños, principalmente en Diabéticos apoyan el uso de Espironolactona sumada a un iECA o un ARAII para mayor disminución de proteinuria; su uso debe ser cauteloso porque aumenta el riesgo de Hiperkalemia. Faltan datos para poder recomendarlo en forma universal. Puede buscarse la reducción al 60% del basal. Las guías sign recomiendan reducirla todo lo posible, sin un objetivo numérico explícito. Ingesta Proteica. Aunque su efecto es controversial y a lo sumo “modesto”,   la   restricción   proteica   podría   disminuir   la   progresión de la ERC; esta recomendación nutricional debe balancearse con el riesgo de desnutrición que va aumentando a medida que progresa la disfunción renal. Las guías KDOQI recomiendan ingesta proteica reducida (0,6 – 0,75 gr. Proteína / kg/día, según la factibilidad), para pacientes con FG < 25 ml/min. Si se desarrolla o persiste desnutrición calórico proteica con ERC y FG reducida, a pesar de intentar optimizar el aporte, sugieren iniciar terapia de reemplazo renal (Diálisis vs Transplante renal). Para pacientes en Hemodiálisis, la recomendación es 1,2 gr/kg/día, y en Peritoneodiálisis, 1,3 gr/kg/día. Las guías SIGN no recomiendan la restricción proteica en ninguna etapa de la ERC. Control Glicémico Si bien puede disminuir la aparición de microalbuminuria o su progresión, no se ha demostrado que el control glicémico disminuya la progresión de la ERC 208

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Dislipidemia Se ha propuesto que ésta puede aumentar la declinación de la FG. Por otro lado la morbimortalidad cardiovascular, como ya se dijo, es muy importante en este grupo de pacientes. No hubo efecto en mortalidad ni en la disminución de la filtración glomerular. Así, su uso puede ser útil en un subgrupo de pacientes pero no puede recomendarse universalmente. Las guías SIGN recomiendan usarlas en pacientes cuyo riesgo CV estimado sea mayor o igual a 20% a 10 años. c. Tratamiento de las Complicaciones de la disfunción renal. La clasificación de UK propone modificaciones a las etapas   de   KDOQI,   introduciendo   el   sufijo   “p”   si   hay   proteinuria de más de 1 gramo, y separando la etapa III en IIIa (46-60 ml/min) y IIIb (30-45 ml/min); esto dado que las complicaciones se hacen más frecuentes bajo los 45 ml/min. En el paciente individual el momento de aparición de las complicaciones varía según etiología de la enfermedad renal, coexistencia de ATR, uso de fármacos, patologías concomitantes, etc. Complicaciones según clearance de creatinina (BMJ 2002) Sobre 90 60 – 90 Aumento de la concentración de la hormona paratiroidea 30 – 59 Baja la absorción de calcio Baja actividad lipoproteínas Malnutricion Inicio de hipertrofia de ventriculo izquierdo Inicio de anemia 15- 29 Aumenta concentración de triglicéridos Hiperfosfemia Acidosis metabólica Tendencia a la hiperkalemia Bajo 15 Azotemia Síndrome Urémico Debido a la acumulación de productos de desecho orgánico, normalmente aclarados por el riñón (no todos identificado aún). Si bien la urea representa el 80% del nitrógeno total en orina, los síntomas urémicos se correlacionan poco con su concentración sérica. Se ha propuesto a la urea como responsable de algunas de las anormalidades clínicas, como anorexia, náuseas, vómito, cefalea, disminución en la fracción de eyección, etc. Los componentes nitrogenados denominados moléculas medianas, con un PM entre 1.300 y 3.400 kd, parecen jugar un papel tóxico importante. Lo anterior podría explicar por qué los pacientes en diálisis peritoneal, que permite la remoción de partículas de PM elevado,

tienen menos neuropatía, retención grave de líquidos y pericarditis, que aquellos en hemodiálisis crónica, pese a que sus niveles de urea y creatinina son más altos en sangre. COMPLICACIONES DE LA ERC. FISIOPATOLOGIA Y MANEJO. Hematológicos: Su prevalencia aumenta progresivamente con el deterioro de la FG desde los 60 ml/min, sobretodo en Diabéticos. Es normocítica, normocrómica. La principal causa es que los niveles de EPO están disminuídos. Otras causas: a. El ácido úrico, el AMP cíclico, la creatinina y las poliaminas, como la espermita pueden inhibir la eritropoyesis. b. Hay aumento de pérdidas por disfunción plaquetaria y sangrado oculto. c. Hay disminución de la vida media de los GR (hemólisis). Debe evaluarse con Hemograma y cinética del fierro El objetivo de Hemoglobina es 11-12 gr/dL, sin tratar de llegar a valores normales (KDOQI 2007); en el estudio CHOIR el grupo con objetivo de Hg de 13,5 g/dL, en comparación con el de 11,3 gr/dL, tuvo más riesgo del outcome primario combinado, que incluída muerte, IAM, hospitalización y stroke. (NEJM 2006) Para mejorar la eritropoyesis se usa aporte de EPO. Se requieren depósitos adecuados de fierro (Sat TF> 20% y ferritina >100 ng/mL), aportándose en forma de Fierro Oral o EV. Disfunción plaquetaria: Principalmente por el ácido guanidín-succínico, que interfiere con la activación del factor III plaquetario por parte del ADP. Predisposición a sangrado mucocutáneo y pérdidas digestivas ocultas. Serie Blanca e Inmunidad Respuesta humoral y celular alteradas. Puede haber linfopenia, atrofia de los órganos linfoides y disminución de las células B circulantes, lo que predispone a infecciones. RAN es normal. La fracción C3 del complemento está disminuida y la respuesta cutánea a los alergenos está retrasada. Hay disminución de la respuesta linfocitaria a antígenos presentados, por ejemplo tras inmunizaciones. En general la ERC es un estado de Inmunosupresión adquirida. Las infecciones se presentan en forma atípica o atenuada, y tienen peor pronóstico. Osteodistrofia renal y Metabolismo Calcio Fósforo La elevación de la paratohormona es de las primeras anomalías de laboratorio asociadas a la disminución de la FG; se requiere una caída del 25% de ella para detectarla. Hay Hiperparatiroidismo secundario, presente en >50% de los pacientes con VFG 1000 UFC son diagnósticos con alta especificidad (97%). El tratamiento debe ser con una quinolona o cotrimoxazol por lo menos por 7 días. No se recomiendan tratamientos abreviados en hombres. Todos los hombres deben ser evaluados por posibles factores desencadenantes (especialmente uropatía

obstructiva), en caso de no identificarse algún predisponente debe realizarse estudio urológico completo. Prostatitis 25% de ♂ que llegan a los 80a habrán tenido un episodio de prostatits. Es el problema urológico más común en +99 90 90 +9 90 80 +4,5 Se encuentre en el 90% de los Hashimoto

Tratamiento El tratamiento de elección es la livotiroxina que es T4 que en tejidos periféricos se transforma en T3. Deben administrarse dosis progresivamente ascendentes, porque el paciente tiene mayor sensibilidad a la hormona tiroidea, existe el riesgo de una insuficiencia suprarrenal relativa al llevar rápidamente al paciente al eutiroidismo y, finalmente, es necesario estar atento para evitar el desencadenamiento de una insuficiencia coronaria

al administrar hormona tiroidea en dosis plena en pacientes con riesgo cardiovascular. La producción diaria de T4 es un sujeto estándar son 100 ug/día, de modo que un sujeto sin tiroides (hipotiroidismo severo) debiera requerir 100 ug/día, eso sería efectivo si la absorción de las tabletas fuera 100% pero es aproximadamente 70-80% por lo tanto se corrige y la dosis es alrededor de 125-150 ug/día (1 – 1,6 ug/kg/día, de peso ideal) en una sola dosis administrada antes del desayuno. Se recomienda empezar por dosis de 50-100 µg/d en gente sana y joven, en pacientes sobre 60 años o con hipotiroidismo de larga evolución se recomienda empezar por 25 a 50 µg/d. Aquellos con que tienen riesgo o sufrieron cardiopatía coronaria o arritmias empezar por 12,5 µg/d. El control de la terapia es clínico y con determinación de TSH a las 6-8 semanas el primer control. El objetivo terapeutico depende de la edad y es en general   menor   que   el   “normal”   para   el   diagnóstico,   en   menores de 80 años, se busca TSH de 0,5 a 2 mU/L y en mayores de 80 años 1 a 7,5 mU/L. Con eltratamiento cederían los síntomas en 6 meses. Hay fármacos que disminuyen la absorción de LTiroxina, entre los que se encuentran el sulfato ferroso y el sucralfato; o medicamentos que aumentan el clearance de la tiroxina como la rifampicina, fenitoína y carbamazepina.

Hipotiroidismo Subclínico Son pacientes que tienen TSH alto, con T4 normal Generalmente asintomáticos pero puede tener síntomas leves. ¿Cuándo tratar? Siempre que se encuentre una TSH mayor a 10 mU/L No tratar a los pacientes mayores de 75 años En caso de tener TSH entre 5 y 10 mU/L dependerá de las características clínicas y de laboratorio. Se trata si

presenta infertilidad, bocio, embarazo, colesterol alto, LDL alto, síntomas claros de hipotiroidismo, si se encuentran valores repetidos de 7 mU/L o si se encuentran anticuerpos. Iniciar el tratamiento con 12,5 a 50 ug/día. La dosis de 12,5 ug es mucho mejor usar en paciente coronario o de edad avanzada. Luego controlar cada 8 semanas

Coma mixedematoso Se ve en hipotiroideos expuestos a frío prolongado, sedantes, infecciones, TEP, IAM, ICC, ACV, HDA, traumatismos y cirugía. Clínica Se presenta como hipotermia, bradicardia e hipotensión, compromiso de conciencia hasta convulsiones. Además se puede encontrar síntomas típicos de hipotiroidismo con edema periorbitario, ROT lento, ileo, retención urinaria.

Exámenes Se encontrará una TSH muy alta. Se puede pedir radiografía de tórax en donde se puede encontrar derrame pleural o derrame pericárdico. El ECG se encontrará con bajo voltaje y bradiarritmia El hemograma puede presentar una anemia macrocítica La CK estará muy elevada También se encuentra hiponatremia. Gases arteriales con tendencia a retención de CO2 Tratamiento 231

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Mantener en habitación a 20-25ºC. Recalentar con mantas. Nunca calentar de forma activa porque produce vasodilatación periférica e hipotensión. Vigilar la función respiratoria. Controlar presión arterial Si existe hipoglicemia, corregir. Restricción hídrica para la hiponatremia. Si 60 años (europeos 70) Sexo masculino Radiación cuello-cabeza especialmente en infancia o adolescencia Radiación corporal por TMO Tiroidectomía previa 233

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Historia familiar de Cáncer tiroideo e 1 o más parientes de primer grado Síndromes de Cáncer tiroideo (Cowden, poliposis familiar, Complejo de Carney,NEM2/FMTC asociados a mutación RET, Sd. Gardner) en familiar de primer grado Crecimiento rápido de la masa Síntomas compresivos: Ronquera, disfonía, disnea, disfagia Síntomas de hipo-hipertiroidismo Examen físico Masa dura o > 4 cm Linfadenopatía cervical lateral o metástasis a distancia Parálisis cuerdas vocales o síntomas compresivos Fijación del nódulo a los tejidos circundantes Signos de hipo-hipertiroidismo 2. Marcadores séricos TSH En un nódulo > 1 cm en cualquiera de sus diámetros, pesquisado por palpación o imágenes, el primer examen a solicitar es una TSH. Con TSH baja, se debe solicitar un Cintigrama para documentar nódulo hiperfuncionante, isofuncionante o nofuncionante. En el caso de los nódulos hiperfuncionantes, rara vez son neoplásicos, por lo que no es necesaria la punción. En el caso de TSH alta o normal-alta lleva consigo un aumento en el riesgo de cáncer. 3. Estudio con imágenes Ecotomografía tiroidea Se debe solicitar en todo paciente en que se sospeche nódulo tiroideo. Es el examen de elección para el estudio inicial, ya que confirma si lo que palpamos es realmente un nódulo, diferenciarlos según composición, tamaño, caract ecográficas. Puede detectar nódulos no palpables (1/3 de los pacientes con nódulos tiene además otros nódulos no palpables), y, por último, la ecografía es una guía para los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y permite monitorizar los efectos del tratamiento. Las preguntas que busca contestar la ecografía tiroidea solicitada por sospecha de nódulo tiroideo son: 1. ¿Corresponde realmente a un nódulo tiroideo? 2. ¿Cuán grande es el nódulo? 3. ¿Características sospechosas? 4. ¿Es más de 50% quístico?* 5. ¿Tiene ubicación posterior en la glándula?* Características que sugierene malignidad: Hipoecogenicidad

Microcalcificaciones o de mayor tamaño Alto flujo al doppler Vascularización central Invasión a otros tejidos Adenopatías sobre todo las quísticas, microcalcificadas, hiperecoicas, pérdida de definición hiliar, vascularización intesna, redondas Bordes irregulares Ausencia de halo o halo incompleto Crecimiento documentado Nódulo más alto que ancho Sin embargo, la ecografía sólo puede ser sugerente de malignidad y no debe ser usada para descartar o confirmar en forma confiable la presencia de cáncer. Tamaño nodular: es bien estimado por la ecografía, pero no predice el riesgo de cáncer. Se ha puesto como valor de corte para ir a biopsia los nódulos >1 cm; sin embargo se ha observado que existen cánceres < a 1cm y la capacidad de invadir estructuras es igual para los nódulos > ó < de 1 cm. Por lo tanto un nódulo pequeño que tiene otras características sugerentes de malignidad debe ir igual a biopsia. Composición: cáncer papilar de tiroides es encontrado en el 87% de los nódulos sólidos, 7% de los mixtos y 6% de los quísticos. Es importante cuando se punciona un nódulo mixto, que se debe dirigir la aguja hacia la porción sólida. Microcalcificaciones: Estas últimas tienen una especificidad de 95% para Cáncer papilar de tiroides. Calcificaciones gruesas pueden encontrarse en nódulos benignos y malignos, pero su presencia en un nódulo solitario en un paciente joven, aumenta la sospecha de cáncer. Cintigrama tiroídeo Sirve para definir la funcionalidad del nódulo tiroídeo en pacientes con TSH suprimida, en miras a seleccionar los pacientes que irán a PAF. Se clasifican en nódulos hiperfuncionantes (o calientes) y nódulos hipofuncionantes (o fríos). Existe la posibilidad de que la cintigrafía no discrimine e informe como indeterminado. Si el nódulo es funcionante (o autónoma), casi siempre es benigno, mientras que los no funcionantes (que representan el 90% del total) tienen un riesgo de malignidad de 5%. Así, su mayor utilidad es en el paciente con TSH suprimida en que se evidencia un nódulo caliente, se evita la biopsia. Todo nódulo hipofuncionante o indeterminado debe ir a PAF. Además entrega información en pacientes con TSH suprimida sobre si el nódulo en estudio corresponde a un nódulo solitario o a un nódulo dominante en una glándula

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multinodular. Este examen no debe utilizarse para medir el tamaño del nódulo. Este examen puede realizarse con I-123; I-131 o T-99. Sin embargo, es preferible usar radio yodo, ya que se ha visto que en los cintigramas con Tecnesio existe hasta un 8% de nódulos fríos que son reportados como funcionantes, de los cuales una pequeña porción corresponde a Cáncer de tiroides. También sirve en BMN aunque sea con TSH normal, para determinar áreas hipofuncionantes candidatas a PAF Otros métodos El TAC o RNM tampoco pueden distinguir entre nódulos benignos y malignos y son poco utilizados. Tienen un rol en la evaluación del bocio subesternal, ya que éste no puede ser bien evaluado por la ecografía. Ojo con el TAC con contraste que puede inducir hipertiroidismo y/o captación de iodo disminuída por 3 meses. El PET-CT podría ser útil en la identificación de nódulos malignos; sin embargo no se utiliza por su excesivo costo y porque muchas veces no reemplaza a la biopsia por aguja fina. Cuando se detecta (incidentaloma) de esa forma, tiene indicación de biopsia por considerarse de mayor riesgo de malignidad. PAF (Punción con aguja fina) Es el método más preciso y costo-efectivo para evaluar los nódulos tiroideos. La tasa de falsos negativos históricamente ha estado alrededor de 5%. Indicaciónes Nódulo sólidos hipoecoico o con microcalcificaciones mayor a 1 cm Nódulo asociado a adenopatía o invasión extracapsular, o hay 2 características ecográficas que lo hagan sospechoso de malignidad o el paciente tiene factores de riesgo alto. Nódulos isoecoicos, hiperecoicos o sólidoquísticos, ≥1.5cm No tienen indicación de PAF : Nódulos espongiformes   <   2cm     (   si   ≥   2cm:   PAF u observación) Quístico puro: no tienen indicación de PAF, salvo terapéutica. En general se acepta que su riesgo de cáncer es bajo (0.5-3%), aunque hay series que reportan casi la misma prevalencia de cáncer que con nódulos sólidos. Por lo tanto se recomienda aspiración con análisis citológico del llíquido aspirado de cualquier quiste complejo de > de 2cm sin otros elementos sospechosos. El tamaño, el aspirado hemorrágico, o el crecimiento después de la aspiración (50-75% de los casos), otorgan mayor

riesgo de cáncer subyacente. Si el nódulo permanece palpable luego de la primera aspiración y la citología no fue diagnóstica, se recomienda PAF del componente sólido residual bajo eco. Manejo Tratamiento nódulo maligno: cirugía + yodo radiactivo (para evitar recidivas). Posteriormente requiere control endocrinológico, terapia de sustitución tiroídea (T4), control metabólico y de recidivas. Tratamiento nódulo benigno: -Si es un quiste simple: punción evacuadora de quistes simples -L-tiroxina para disminuir el crecimiento del nódulo -I-131 en nódulos autónomos La supresión de TSH es útil para disminuir el crecimiento de los nódulos tiroideos benignos, si se da T4 frena la TSH, disminuya el estímulo sobre el receptor de TSH y disminuyen las señales que normalmente conducirían a una mayor proliferación y crecimiento de los adenomas. Con dosis bajas al igual que el hipotiroidismo porque un exceso aumenta el recambio óseo y el riesgo de osteoporosis. Los riesgos son arritmias, accidentes coronarios y osteoporosis. Y el monitoreo de los niveles de TSH debe ser cada 3-6 meses, recomendamos mantener los niveles de TSH bajos dentro del rango normal, y evaluamos el tamaño el nódulo con la clínica y eventualmente con un seguimiento con ecotomografia. Cada vez que tengamos dudas y ser pertinente podemos repetir la punción y citología. Cirugía de nódulo tiroideo benigno: Se operan si presentan: síntomas locales, compresión de tráquea o esófago, ansiedad del paciente acerca del nódulo, crecimiento pese a l-tiroxina, quiste recidivante. Tratamiento cáncer tiroideo: Los cánceres diferenciados: Papilar y folicular: cirugía y como son diferenciados conservan la capacidad de captar el yodo (ya que tienen bomba Na-Yodo) y le damos dosis altas de yodo radioactivo, así que las células que quedan después de la operación van a captar el yodo y las vamos a limpiar, incluso podemos tratar metástasis con yodo radioactivo. El medular no, porque no es de células foliculares, sino que parafoliculares y no tienen bomba de yodo, por lo tanto es fundamental la cirugía oportuna debido a que si se extiende o da metástasis se va a comportar como cualquier otro cáncer con mal carácter. Además el cáncer medular produce calcitonina, eso puede producir diarrea, por lo tanto si llega un paciente con nódulo y diarrea puede ser 235

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un adenoma tóxico produciendo hipertiroidismo o es un cáncer medular.

El cáncer anaplástico es muy indiferenciado y su tratamiento en general es paliativo

BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO Es más frecuente en las mujeres y aumenta su prevalencia con la edad. Hay participación del déficit de yodo, de influencias genéticas, autoinmunitarias y ambientales. La mayor parte de los nódulos son de origen policlonal, lo que sugiere una respuesta hiperplásica a factores de crecimiento y citocinas producidas localmente. La TSH, que por lo general no está elevada, puede desempeñar un papel permisivo o contribuir al proceso. Clínica La mayoría de los pacientes son asintomáticos y eutiroideos. Se desarrolla habitualmente durante muchos años, y se detecta en la exploración física sistemática o cuando el paciente advierte un aumento de tamaño en la región del cuello. Puede provocar síntomas compresivos como dificultad para tragar, dificultad respiratoria o plétora, pero son raros Dolor repentino por hemorragia de un nódulo (pensar en lesión maligna) La desviación de la tráquea es frecuente, pero la compresión habitualmente debe superar 70% del diámetro traqueal para que se produzca una afección importante de la vía respiratoria. Ronquera, que refleja la afección del nervio laríngeo recurrente, también sugiere la existencia de un proceso maligno. Diagnóstico y exámenes complementarios Exploración física: se encuentran nódulos de diversos tamaños, no pudiendo palparlos todos por localizarse en la profunda, zona posterior o retroesternal del tiroides.

TSH: para excluir hipertiroidismo o hipotiroidismo subclínico, pero la función tiroidea suele ser normal. Pruebas de función pulmonar para valorar los efectos funcionales de la compresión traqueal y detectar traqueomalacia TAC o RM: para evaluar la anatomía del bocio y el alcance de la extensión retroesternal, que a menudo es mucho mayor de lo que cabe deducir por la exploración física. Tránsito baritado revela la magnitud de la compresión esofágica. Como el bocio multinodular no tóxico no parece predisponer al carcinoma de tiroides y porque no es posible tomar biopsia de todas las lesiones nodulares, las biopsias tiroideas sólo deben realizarse si se sospecha la existencia de un proceso maligno debido a un nódulo dominante o que aumenta de tamaño. Tratamiento La mayoría se trata de forma conservadora. La supresión con T4 rara vez es eficaz en la reducción del bocio y puede causar tirotoxicosis. El yodo radiactivo se está utilizando cada vez más ya que a menudo logra reducir el bocio y puede suprimir selectivamente regiones de autonomía. En la mayoría de los pacientes es posible lograr una reducción de 40 a 50% en el tamaño del bocio. Es poco frecuente la inflamación del tiroides y compresión traqueal secundaria a la radiación. Puede desarrollarse hipotiroidismo secundario y tirotoxicosis autoinmunitaria postratamiento Cuando se produce una compresión aguda puede ser necesario el tratamiento con glucocorticoides o cirugía. La cirugía sigue siendo muy eficaz, pero no está exenta de riesgos, especialmente en los ancianos con enfermedades cardiopulmonares.

BOCIO MULTINODULAR TÓXICO O ENFERMEDAD DE PLUMMER La patogenia es similar a la del bocio nodular no tóxico; se diferencian en que el primero tiene de autonomía funcional. No presenta mutaciones activadoras de receptores en las zonas hiuperfuncionantes Es la causa más frecuente de hipertiroidismo en ancianos Clínica y diagnóstico Las características del bocio, que es multinodular y puede ser retroesternal. Hipertiroidismo subclínico o tirotoxicosis leve.

El paciente suele ser anciano y presenta FA o palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, temblores o pérdida de peso. La exposición reciente al yodo en medios de contrastes o de otras fuentes, puede desencadenar o exacerbar la tirotoxicosis. El nivel de TSH es bajo. La T4 puede ser normal o estar mínimamente aumentada; la T3 está más elevada que la T4. La ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: presencia de nódulos hipo e hipercaptantes (alternando fríos y calientes). 236

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Tratamiento I131 a dosis más altas que en la enfermedad de Graves junto con betabloqueadores para normalizar la función

tiroidea y para reducir las áreas de autonomía y el tamaño del bocio Cirugía: si paciente joven, gran tamaño o dudas de malignidad.

ADENOMA TÓXICO O NÓDULO SOLITARIO HIPERFUNCIONANTE Es más frecuente entre los 30 y 50 años, con predominio en mujeres. Producido por un adenoma único, que suele ser de gran tamaño (ocasionalmente varios), sobre una glándula por lo demás normal. La malignidad es muy rara. La palpación del tiroides muestra un nódulo único. La patogenia de este trastorno se debe a mutaciones que estimulan la vía de señalización del TSH-R. La mayoría de los pacientes con nódulos solitarios hiperfuncionantes presenta mutaciones somáticas activadoras en el gen que codifica el receptor de TSH Clínica Nódulo tiroideo palpable La tirotoxicosis suele ser leve con ausencia de características clínicas indicativas de enfermedad de Graves u otras causas de tirotoxicosis Gammagrafía tiroidea: prueba diagnóstica definitiva, demostrando la captación focal en el nódulo hiperfuncionante y la disminución de la captación en el resto de la glándula, ya que la actividad de la tiroides normal está suprimida. Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Es la causa más frecuente T3-toxicosis.

Tratamiento I131 a dosis altas. Cirugía: en paciente joven, gran tamaño o dudas de malignidad. Se realiza tumorectomía con análisis histológico de la pieza. Res Med Interna Becados PUC 2012

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La excesiva concentración de T4 y T3 en la sangre se llama tirotoxicosis y el hipertiroidismo cuando la producción es exclusiva de la tiroides. Generalmente se usan en forma indistinta. -Condición clínica en la que hay un estado hipermetabólico secundario a un exceso de hormonas tiroideas, desde el punto de vista de laboratorio se caracteriza por TSH < 0,1mIU/L con T4 y T3 sobre el rango normal de referencia. El hipertiroidismo subclínico sin embargo se define con una TSH bajo el límite inferior del rango de referencia con T4 libre y T3 plasmáticas dentro de rangos normales. Afecta al 1% de la población general, al 2% de las mujeres y al 0,2% de los hombres Etiología 1.- Enfermedad de Graves (60 a 80%) 2.- Tiroiditis: fase tirotóxica de tiroiditis subaguda 3.- Adenoma tóxico (bocio mono o multinodular) o raramente un carcinoma tiroideo funcionante 4.- Otros Tumor pituitario secretor de TSH Resistencia pituitaria a la acción de T3-T4 Amiodarona Inducido por yodo Tirotoxicosis facticia Coriocarcinoma Clínica Síntomas Nerviosismo Sudoración Intolerancia al calor Palpitaciones Fatiga Pérdida de peso Taquicardia Disnea Debilidad Edema de pierna Síntomas oculares Defecación frecuente Fibrilación auricular

99% 91% 89% 89% 88% 85% 82% 75%

33% 15%

Signos Signo de Graefe: consiste en que al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de

arriba abajo, el párpado superior se va quedando atrás y se alcanza a ver la esclera entre el límite superior del iris y el borde del párpado.

Signo de Graefe

Diagnóstico El examen más importante es la TSH para diagnosticar hipertiroidismo, donde estará bajo, generalmente bajo 0,01 mU/L El embarazo y aumento de los estrógenos elevan T4 y T3 pero no alteran el TSH. A nivel sérico las hormonas tiroideas (T3, T4 y T4 libre) están elevadas en la mayoría de los casos. En menos del 5% T4 puede estar dentro de lo normal pero T3 se mantiene elevada, en estos casos se habla de Hipertiroidismo a T3 o T3 toxicosis. La captación tiroidea de yodo radioactivo está elevada lo que señala la hiperactividad de la glándula si bien hay casos en que ésta está muy baja como se señalará más adelante. Dado que la etiología más frecuente de hipertiroidismo es un trastorno autoinmune, la determinación de anticuerpos es muy importante. (TRAB, rara vez se solicitar, a no ser que estén embarazadas) Si se sospecha bocio nodular, además de la captación de yodo habría que hacer estudio morfológico con cintigrama o ecografía tiroidea. En ocasiones es necesario recurrir a otros exámenes como son la determinación de tiroglobulina (Tg) y de la bHCG (cadena beta de la gonadotropina coriónica). La tiroglobulina está discretamente elevada en todas las patologías tiroideas por lo que no constituye un examen de rutina pero es necesario medirla en casos como la Tiroiditis subaguda dolorosa (en que está muy elevada, señalando el daño tisular de la enfermedad) y cuando se sospecha que el paciente está ingiriendo subrepticiamente hormonas tiroideas con fines adelgazantes (en estos casos Tg está muy disminuida o ausente). En cuanto a la bHCG, es un 238

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examen básico para el diagnóstico de hipertiroidismo inducido por embarazo molar pues tiene propiedades TSH símiles y explican el hipertiroidismo de las pacientes. Alteración de otras pruebas de laboratorio: anemia normocítica o hipocroma, neutropenia con linfocitosis, disminución del colesterol, aumento de GOT, GPT y fosfatasa alcalina, aumento de la reabsorción ósea (hipercalciuria frecuente e hipercalcemia rara). Manejo No farmacológico Evitar: Realizar ejercicios exigentes Cafeína Descongestionantes Fumar (sobretodo si existen lesiones oculares) Sintomático Betabloqueadores Propanolol 20 mg c/6 hrs Atenolol 25 mg c/12 hrs Antitiroideos Disminuyen la síntesis de hormonas, casi igual de efectivos al compararse entre ellos, pero el propiltiuracilo puede causar daño hepático, por lo que se prefiere Tiamazol para iniciar el tratamiento. Thyrosol ® 10 a 30 mg/día. (Tiamazol), su contraindicación es el embarazo La segunda opción es Propiltiuracilo pero cuidado con el riesgo de daño hepático (dosis: 50 a 100 mg c/6 hrs) Oftalmopatía de Graves Es importante llevar rápidamente la TSH a valores normales. Realizar tiroidectomía o utilizar antitiroideos no modifican la historia de la enfermedad. El Yodo 131 aumenta la orbitopatía, sobretodo en fumadores, este daño se previene con corticoides, Prednisona 20 a 40 mg por 3 meses. Cuando es leve no debe considerarse en el tratamiento. Si es moderada o severa primero se debe tratar la oftalmopatía.

ENFERMEDADES ESPECÍFICAS ENFERMEDAD DE BASEDOW-GRAVES (Bocio difuso hipertiroideo)

Es la forma más frecuente de hipertiroidismo. Se da más frecuente en mujeres entre los 40 y 60 años. Es autoinmune, se producen anticuerpos contra el receptor de TSH simulando su acción estimulante (TRAb = Thyroid receptor antibody). Clínica Clínicamente la tríada clásica es hipertiroidismo + bocio difuso + signos oculares, (además pueden asociarse con menor frecuencia a mixedema pretibial y acropaquia tiroidea), sin embargo, no siempre están todos presentes. Respecto a los signos oculares, los más llamativos son la retracción palpebral, edema conjuntival (quemosis), protrusión del globo ocular (exoftalmo) y compromiso de los músculos extraoculares que dificultan la convergencia. El resto de las manifestaciones clínicas son las señaladas con anterioridad. Signos patognómicos de hipertiroidismo autoinmune son: el bocido difuso, orbitopatía, mixedema pretibial y acropaquia. La dermopatía ocurre en el 1-2% de los pacientes y casi siempre asociada a oftalmopatía severa. Como se trata de una afección de origen autoinmune, la detección de anticuerpos en el suero constituye un aporte importante para el diagnóstico diferencial. Como marcadores inespecíficos de trastorno autoinmune está los anticuerpos antitiroideos (ATA) es decir antitiroperoxidasa (antioTPO) y antitiroglibulina (antiTg) los cuales están presentes en el 75% y como marcadores específicos están TRAB, presentes en el 8590% y la inmunoglobulina tiroestimulante (TSI) la cual se mide solo en forma experimental. Estos dos últimos son confirmatorios de la etiología del hipertiroidismo.

Yodo radiactivo (I131) De elección en el bocio nodular tóxico, está contraindicado en el embarazo, se puede usar como tratamiento inicial o para pacientes que tras 1-2 años de uso de antitiroideos no entran en remisión. Tiroidectomía

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Es una afección autolimitada pues al cabo de 4 a 6 semanas los síntomas tirotóxicos desaparecen para evolucionar al hipotiroidismo (que puede ser poco aparente) para finalmente recuperarse totalmente alrededor de los 6 meses. Hipertiroidismo en embarazo

BOCIO NODULAR HIPERTIROIDEO

Puede ser multinodular (o enfermedad de Plummer) o Uninodular (o adenoma tóxico). El bocio multinodular se asocia a bocios nodulares de larga data y en áreas con deficiencia de Yodo. Recordar que la evolución natural de los bocios multinodulares eutiroideos (en los cuales se ha descartado el Cáncer de Tiroides) es hacia al hipertiroidismo, con una frecuencia anual de 2.5%. Respecto a los bocios uninodulares o adenomas tóxicos, estos son nódulos únicos, generalmente > 3 cm. y que pueden confundirse con un nódulo sospechoso de cáncer. De aquí la importancia de realizar medición de TSH en todo bocio nodular, ya que la probabilidad de Cáncer de Tiroides es muy baja en los bocios nodulares hipertiroideos. TIROIDITIS SUBAGUDA DE QUERVAIN

Patología de origen viral que compromete preferentemente al adulto joven. Probablemente es una de las patologías endocrinas más frecuentes de ver en atención primaria pero, como se la desconoce, el diagnóstico es errado o tardío. Clínicamente se caracteriza por un cuadro tipo gripal, con fiebre moderada y característicamente con dolor cervical irradiado a la región mastoidea; a estas manifestaciones se agregan las propias de un hipertiroidismo que puede ser muy intenso. Al examen físico hay fiebre, taquicardia, sudoración y, lo más importante, bocio duro muy sensible al tacto. El laboratorio típico es VHS muy elevada (habitualmente alrededor de 100 mm), hormonas tiroideas y Tg igualmente elevadas, TSH frenado y la captación tiroidea de radioyodo es muy baja.

Es importante destacar que en el embarazo los niveles de T3 y T4 totales aumentan progresivamente desde su inicio y hasta la semana 20. Esto se debe al aumento en la síntesis de TBG (tiroglobilin binding protein) por el hígado inducido por los estrógenos y disminución del clearence renal, la cual explica el alza de las hormonas tiroideas totales. Además la bHCG tiene efecto TSH-símil. De este modo es posible que la causa del hipertiroidismo en una embarazada sea por varias causas, pero destaca la enfermedad de Graves ((80%) y el hipertiroidismo gestacional transitorio asociado a bHCG e Hiperemesis gravídica. Este último cuadro aparece al comienzo del embarazo y los niveles de bHCG se correlacionan directamente con los de T4L e inversamente con TSH. Clínicamente este cuadro difiere de la enfermedad de Graves en varios aspectos: a) origen no autoinmune con ausencia de ATA y TRAB; b) ausencia de bocio; c) resolución en casi todos los pacientes a las 20 semanas; d) ausencia de otros signos de autoinmunidad tiroidea (oftalmopatía) y generalmente niveles bajos de T3, debido a la mayor frecuencia de vómitos, anorexia. Hipertiroidismo asociado a Amiodarona

Puede ocurrir hasta en un 23% de pacientes que reciben esta droga, especialmente en áreas con deficiencia de Yodo. Se divide en Tipo I y Tipo II. La Tipo I ocurre generalmente en un tiroides previamente enfermo, especialmente bocio nodular y se produce por aumento de la síntesis y liberación de hormonas que es inducida por el exceso de yodo. La Tipo II es una tiroiditis destructiva que produce libración de hormonas tiroideas preformadas. La distinción entre ambas es difícil muchas veces y en general la tipo I tienen captación baja o normal, aumento del flujo al eco doppler color, este último examen considerado el de mayor utilidad para diferenciar ambas entidades. La tipo II siempre cursa con captación baja de Yodo, hay disminución del flujo sanguíneo al eco doppler color y niveles más elevados de IL-6. Este fármaco también puede causar alteracciones agudas y transitorias de la función tiroidea e hipotiroidismo.

TORMENTA TIROIDEA Emergencia médica y se presenta clínicamente como hipertiroidismo severo acompañado de fiebre, compromiso 240

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de conciencia e insuficiencia de otros sistemas (cardiovascular, hepático, renal). Debe ser sospechado y tratado precozmente ya que su mortalidad es muy alta. El tratamiento se basa en el rápido bloqueo de la producción y acción de las hormonas tiroideas, combinando yodo, corticoides y propanolol. En algunos centros se utiliza asociado el propiltiouracilo aunque su acción no es inmediata. Inicialmente, Propiltiouracilo en dosis de saturación (600 mg VO, vía rectal o por sonda nasogástrica), a la hora después 5 gotas de yoduro potásico c/6 horas, posteriormente, PTU 200-300 mg c/6 horas. También, propanolol (40-60 mg c/4 horas VO o 2 mg IV c/ 4 horas) y dexametasona (2mg c/6 horas). Hipertiroidismo subclínico:

se define por TSH < 0,5mU/L o < 0.1 (con técnica ultrasensible) y T4L y T3 normales. En la evaluación del paciente se deben excluir otras causas de disminución de TSH como son el embarazo normal, síndrome eutiroideo enfermo, uso de dopamina o dobutamina y corticoides en dosis altas. Es más frecuente en mujeres, ancianos, pacientes con baja ingesta de yodo, ingesta de amiodarona, fibrilación auricular y aquellos con antecedentes de bocio. La evaluación deberá incluir una captación y cintigrama tiroideo, los cuales diferenciaran tiroditis destructiva de la Enf. De Graves o bocios nodulares. Un panel de expertos recomienda que se considere tratamiento cuando la TSH es < 0.1, en aquellos pacientes con Enf. De Graves o bocio nodular. Especial preocupación debe tomarse en pacientes con riesgo de fibrilación auricular y osteopenia en pacientes mayores.

Específicamente el tratamiento debe considerarse en todo paciente con estas patologías cuya edad es mayor de 60 años los cuales de por sí tienen mayor riesgo de enfermedad cardiaca, osteopenia u osteoporosis. En aquellos más jóvenes con TSH < 0.1 se les puede ofrecer tratamiento u observación, dependiendo de las características individuales. Parálisis periódica tirotóxica

Cuadro poco frecuente que sólo se asocia a la enfermedad de Graves. Se desencadena por ejercicio o comidas ricas en carbohidratos o sodio. El ataque puede ser generalizado o localizado (especialmente cuando se gatilla por ejercicio) y dura minutos, horas o incluso días. Los episodios se asocian a hipokalemia o a kalemias en rango normal bajo. El tratamiento consiste en la administración parenteral de potasio, con lo que cede el brote y evitar los factores gatillantes. No recurre una vez controlado el hipertiroidismo. Endocrinología UCH Manual de Semiología PUC Dr. Gacitúa Annals Internal Medicine, In The Clinic

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En Chile, la prevalencia de cáncer de tiroides es de 3,6%. Sin embargo, la mortalidad por cáncer de tiroides es muy baja: 0,8/100.000 habitantes en mujeres y 0,4/100.000 habitantes en hombres. Esto indica que el cáncer de tiroides tiene una evolución lenta y relativamente benigna en la mayoría de los casos; sin embargo, un número no despreciable de pacientes sufre un curso agresivo o recidivante. Etiología Son mecanismos importantes en la patogenia del cáncer de tiroides: mutaciones somáticas, habiendo varias descritas; TSH, como lo sugiere la presencia de receptores para dicha hormona en cánceres diferenciados, y la mayor incidencia de cáncer folicular en áreas de bocio endémico; herencia en el caso del cáncer medular de tiroides, en que el 25% es familiar; irradiación: dosis bajas de radioterapia externa predisponen al cáncer papilar de tiroides (hasta 30% de incidencia). No hay evidencia de que el I131 predisponga al cáncer tiroideo. Clasificación Los tumores tiroideos se pueden clasificar en epiteliales, no epiteliales, linfomas y otros. La gran mayoría de los tumores malignos son epiteliales. Los más frecuentes son el carcinoma papilar y el folicular, que derivan de las células foliculares. El carcinoma medular, que corresponde a un 6-10% del total, es derivado de las células C o parafoliculares (de origen embriológico diferente y productoras de calcitonina). Les sigue en frecuencia el carcinoma indiferenciado o anaplástico. Clínica El cáncer tiroideo se manifiesta, habitualmente, como bocio nodular; con menor frecuencia como adenopatía cervical única o múltiple y, en raras ocasiones, como metástasis a distancia de un tumor con histología de tiroides o bien de origen no precisado. La anamnesis y examen físico son inespecíficos, sin embargo, existen elementos orientadores como: nódulos en un paciente masculino; aparición de uno o más nódulos antes de los 20

o después de los 50 años; crecimiento rápido, especialmente si hay compromiso de cuerdas vocales; crecimiento pese a tratamiento con tiroxina; antecedente de irradiación cervical externa o de familiares con cáncer medular; la semiología con uno o más nódulos muy duros, de bordes poco netos y adheridos a otros planos, y la presencia de adenopatías satélites. Diagnóstico Es histológico. Sin embargo, son exámenes orientadores la cintigrafía (nódulo hipocaptante, aunque la mayoría de los nódulos benignos también son hipocaptantes), la ecografía (nódulo sólido o sólido-quístico de bordes irregulares, presencia de microcalcificaciones, ausencia de halo y vascularización central al Doppler), y la citología o histología de muestras obtenidas por punción con aguja fina, que tiene una sensibilidad >70% y una especificidad >90%. Tratamiento Es quirúrgico, generalmente con tiroidectomía total. Posibles complicaciones son el hipoparatiroidismo definitivo y la lesión del nervio laríngeo recurrente. Posteriormente se indica yodo radioactivo en pacientes con cáncer papilar o folicular para ablación de células remanentes del tiroides normal y tratamiento de metástasis. Se administra tiroxina para conseguir la supresión de TSH (hipertiroidismo subclínico) para evitar la estimulación de células tiroideas remanentes o neoplásicas. Pronóstico El pronóstico es muy variable. Algunos factores pronósticos son la histología, grado de diferenciación, tamaño y extensión, sexo (masculino peor pronóstico) y edad al momento del diagnóstico (>40 años peor pronóstico). Res EUNACOM PUC Res Med Int PUC 2012 Endocrinología UCH

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El síndrome de Cushing se produce como consecuencia de una exposición excesiva y prolongada a la acción de las hormonas glucocorticoides. Se debe a: Causas endógenas por aumento de la secreción de mineralcorticoides, andrógenos o estrógenos suprarrenales. Aquí, la principal causa es la enfermedad de Cushing. Causas exógenas por a la administración de glucocorticoides naturales o sintéticos o de ACTH.

Hipertricosis Amenorrea Estrías violáceas Cambios psíquicos Equimosis Edema Poliuria/polidipsia Clitoromegalia

80% 77% 67% 66% 65% 62% 23% 19%

Etiología La causa más frecuente del síndrome de Cushing es iatrogénica, por la suplementación exógena de corticoides. Comunes 99% Iatrogénica Poco comunes ( 5% Hemofilia B: Similar a la hemofilia A, responde a los mismos principios terapeuticos. La gravedad depende de la concentración de factor IX. Clínica Historia familiar de hemofilia: 70% de los casos Clínica hemorrágica: no sangra más rápido de lo normal, pero sí en forma más prolongada. o Sangrado anormal ante inmunizaciones u otras punciones (hematomas, equímosis) o Primer episodio de hemartrosis en relación al inicio de la marcha Hemorragias profundas: • Hemartrosis (65-80% de las hemorragias) o Articulación del codo, rodilla y tobillo o Tumefacción, dolor e incapacidad funcional o Cambios degenerativos (artropatía hemofílica): osteoporosis, atrofia muscular, artropatía crónica • Hemorragias musculares y cutáneas extensas: o Dolor a la movilización o Posibilidad de síndrome compartimental Hemorragias de compromiso vital • Hemorragias intracraneales: o Espontáneas o traumáticas o Primera causa de muerte en hemofílicos o Inicio precoz del tratamiento sustitutivo y profilaxis posterior prolongada • Hemorragias dentro o alrededor de la vía aérea • Hemorragias depletivas, con pérdida masiva de sangre y shock anémico hipovolémico Hemorragias de la cavidad oral • Ruptura frenillo lingual • Caída de pieza dental Epistaxis Hematuria Hemorragia digestiva

Las causas de mortalidad en los pacientes hemofílicos chilenos están dadas, en primer lugar por la hemorragia intracraneana, luego por VIH y Hepatitis C; estas tres causas dan cuenta del 75% de la mortalidad. Estudio 1) Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPK o TTPA). Puede ser normal o prolongado en hemofilia A y B leves. Un TTPK prolongado se observa también en portadoras de hemofilia, enfermedad de von Willebrand, déficit de otros factores de coagulación de la vía intrínseca y común, presencia de un inhibidor que incluye el anticoagulante lúpico. 2) Tiempo de protrombina es normal. 3) Cuantificación de factor VIII y IX (disminuido) es la prueba que permite diagnóstico de confirmación. 4) El tiempo de sangría es normal 5) Hemograma con recuento de plaquetas. Tratamiento Es necesario el tratamiento inicial con especialista hematólogo pediátrico o de adultos. TERAPIA DE REEMPLAZO 1) Concentrados liofilizados de factores de la coagulación: factor antihemofílico, FAH o Cada unidad por Kg de concentrado de factor VII, aumenta el 2% los niveles sanguineos. Para detener un sangramiento leve, se necesita un nivel sanguíneo de 30 a 50% del factor. Para detener un sangramiento moderado a grave, se necesita el 50 a 100% del factor. o El bolo IV de factor IX, debe ser 100 U/Kg, seguido de 50 U/Kg/d. 2) Crioprecipitado: alternativa en ausencia de liofilizado para tratar hemofilia A. Una unidad de crioprecipitado contiene de 80 a 100 U de factor VIII, una proporción similar de factor von willebrand, fibrinógeno (150 a 250 mg) y factor XIII. 3) Plasma fresco congelado: último recurso, pero factible de utilizar en hemofilia A y B si no hay liofilizados. Contiene todos los factores de coagulación, junto con los anticoagulantes naturales. en teoría cada ml. equivale a una unidad de factor de coaglación necesaria. TERAPIA ALTERNATIVA 1) DESMOPRESINA (DDAVP): Es un análogo sintético de la vasopresina. Aumenta dos a cinco veces (en forma transitoria) los niveles plasmáticos de factor VIII y

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H E M A T O L O GÍA 2) SELLANTES DE FIBRINA: son derivados sanguíneos y agentes farmacológicos y su uso específico es como adyuvante de la hemostasia y como tejido adhesivo. 3) ANALGESIA: Se recomienda el uso de Paracetamol y Clonixinato de Lisina. 4) No deben utilizarse los antiinflamatorios no esteroidales (AINES), ya que al inhibir la función plaquetaria potencian el sangrado. Evitar AA _________________________________________________________________________________________________________________________________

factor von Willebrand desde los depósitos existentes en las células endoteliales. TERAPIAS COADYUVANTES Favorecen y preservan el coágulo por tiempo mayor al fisiológico 1) ANTIFIBRINOLÍTICOS: La droga se une en forma reversible al plasminógeno y bloquea el sitio de unión del plasminógeno a la fibrina y la activación del plasminógeno a plasmina.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Conjunto de trastornos en los que se activa la coagulación en forma excesiva ocasionando trombosis. Paradójicamente, al consumirse los factores de coagulación y las plaquetas, en las etapas finales, se generan hemorragias generalizadas. Epidemiología Es una complicación que se da en aproximadamente 1% de los pacientes hospitalizados Fisiopatología La producción de trombina está regulada por múltiples factores antitrombóticos plasmáticos y endoteliales como la Antitrombina III y el factor inhibidor de la via extrínseca. Cuando estos factores se ven sobrepasados por la formación de trombina que se produce en una CID, con depósitos de fibrina que generan isquemia tisular y consumo tanto de plaquetas como de factores de coagulación. Lo s principales desencadenantes son la exposición del factor tisular por daño extenso del endotelio o por sobrexpresión de factor tisular por los monocitos en respuesta a endotoxinas y otras citoquinas. La vía intrínseca también se activa en algunos casos causando hipotensión. La fibrinolisis secundaria producida por la plasmina abre los vasos ocluidos y libera productos derivados de fibrina, los cuales pueden interfererir con la polimerización de la fibrina y agregación plaquetaria, favoreciendo el sangrado. Por otra parte, el exceso de plasmina genera degradación proteolítica de fibrinógenos y otros factores de la coagulación, causando una coagulopatía de consumo y exacerbando la diátesis hemorrágica. Etiología Puede desencadenarse por variados procesos, mas frecuentes: Sepsis (meningococo, stafilococo), Complicaciones obstétricas (desprendimiento placenta, óbito), Leucemia (esp leucemia promielocítica), Neoplasias

Complejos inmunes circulantes (esp transfusión incompatible, LES). Trauma Tóxicos Clínica y Laboratorio CID crónica descompensada Las manifestaciones de la CID dependen de la velocidad de instalación: si es lenta hay un exceso de procoagulantes con trombosis, pero el hígado compensa los factores de coagulación y la médula, las plaquetas, por ende la diátesis hemorrágica no es evidente. Se presenta como una trombosis venosa y arterial. Suele ser asintomática CID aguda descompensada Si la instalación es rápida, se produce la coagulopatía de consumo descrita en la consecuencia clínica de hemorragia sistémica con anemia hemolítica microangiopática Ma nifestaciones comunes Hemorragias (64%): petequias, equimosis, sangrado de mucosas, hemorragias internas Insuficiencia renal (25%): secundaria a hipotensión e isquemia por los microtrombos intrarrenales Insuficiencia hepática (19%): ictericia Insuficiencia respiratoria (16%): disnea, hemoptisis, SDRA Tromboembolismo (7%) Falla del SNC (2%): coma, delirium, TIA Diagnóstico Los hallazgos en exámenes de laboratorio cambian según sea una CID aguda o crónica Hallazgos de laboratorio CID aguda CID crónica Baja Variable Plaquetas Alta Normal TP Alta Normal TTPA Alta Normal Tiempo Trombina Baja Normal o alta Fibrinógeno pl. 280

H E M A T O L O GÍA trasfusión de plaquetas y factores de coagulación, y en casos seleccionados heparina. No hay evidencia para la trasfusión de plaquetas o PFC en pacientes sin hemorragias o sin alto riesgo de sangrado. Sí se recomienda en hemorragia activa, en riesgo de sangrar o que van a ser sometidos a procedimientos invaisvos Transfundo 1-2 U/cada 10 Kg de plaquetas cuando hay trombopenia 100 mg/dl La heparina se usa en CID crónicas compensadas con manifestaciones trombóticas, en abortos retenidos, hemorragia por hemangiomas gigantes, previo resección de un aneurisma aórtico, en leucemia promielocítica aguda, etc.

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Factor V Factor VIII Dímero D

Baja Baja Alta

Normal Normal Alta

Recordar Tiempo de sangría se afecta por alteración de la hemostasia primaria Tiempo de protrombina se altera si se afecta la via extrínseca El TTPA se altera si se afecta la vía intrínseca Tiempo de trombina mide la actividad del fibrinógeno Tratamiento Siempre en UCI. La CID aguda tiene una mortalidad entre 40 a 80%. Se debe corregir las causas subyacentes al trastorno y los desencadenantes. El tratamiento de soporte con fluidos,

Dittborn A. Med Int PUC 2011.

COAGULOPATÍAS ADQUIRIDAS Se define como coagulopatía adquirida a toda coagulopatía explicable por una causa secundaria y no por un defecto congénito de factores de la coagulación Las coagulopatías adquiridas se distinguen de las coagulopatías congénitas en cuánto éstas últimas son generalmente de historia desde la infancia o adolescencia temprana y existe el antecedente de historia familiar. Epidemiología Los desórdenes adquiridos de la coagulación son la forma más común de coagulopatía en la práctica clínica. Generalmente es el resultado de un tratamiento médico o de una enfermedad subyacente y no un desorden específico de la hemostasia. Las causas más comunes son: Coagulación intravascular diseminada, enfermedades hepáticas y la deficiencia de vitamina K – complicaciones de la terapia anticoagulante. Etiología Dependiendo de la causa de la coagulopatía ésta puede afectar las distintas vías de activación de la cascada de la coagulación. De esta forma se pueden distinguir causas que afectan la vía intrínseca de la coagulación (prolongación del TTPA), que afectan la vía extrínseca (prolongación del TP), que afectan a la vía común (prolongación de ambos) o que afectan la agregación plaquetaria (prolongación del tiempo de sangría). Clínica En general se presentan como sangrado de distintos tipos, pudiendo ser tanto compatibles con defectos de la hemostasia primaria o secundaria.

Diagnóstico Generalmente puede diagnosticarse conociendo la enfermedad de base de un paciente en cuestión y buscando la posible asociación de ésta a coagulopatía o al revés, desde el diagnóstico de una coagulopatía encontrar una enfermedad subyacente. El diagnóstico puede hacerse mediante las pruebas de coagulación, pudiendo separar las causas en: 1. Desórdenes asociados a prolongación del TTPA y del TP o Anticoagulación: Los medicamentos que interfieren con los factores de la coagulación usualmente interfieren con ambas pruebas pero no aumentan el tiempo de sangría. o Heparina: forma complejos con antitrombina y otros inhibidores de proteasa plasmáticos. o Warfarina: antagonista de vitamina K, se une a 2 enzimas fundamentales para la carboxilación de los factores II, VII, IX, X y las proteínas C, S y Z. Se altera en mayor cuantía el TP o Heparina de bajo peso molecular: inhibe la actividad del factor X activado. En dosis comunes no prolonga TP o TTPA, en altas dosis prolonga ambos. o Medicamentos que interfieren función plaquetaria: Aspirina (inhibición de la actividad de la COX); Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban (unión a la glicoproteína IIb-IIIa plaquetaria) Clopidogrel, Ticlopidina (unión al receptor plaquetario de ADP) o Coagulación intravascular diseminada: No es un diagnóstico específico, sino que es la manifestación de una patología subyacente. 281

H E M A T O L O GÍA hematológicas de células B (Mieloma Múltiple, Linfoma), postparto. Puede verse espontáneamente en pacientes mayores. o Asociados a inhibidores de otros factores de la coagulación: reportados en el 5% de los casos, generalmente asociados a deficiencia de otros factores de la coagulación. 3. Desordenes no asociados a prolongación del TP o del TTPA o Defectos plaquetarios: pueden ser causados por medicamentos que producen anticuerpos contra glicoproteínas plaquetarias (ej. procainamida). La insuficiencia renal crónica con uremia produce disfunción plaquetaria. Uso de medicamentos que alteran función plaquetaria. o Otros: deficiencia de factor XIII asociada a isoniazida, déficit de alfa-2 antiplasmina en pacientes con leucemia promielocítica aguda.

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o

Enfermedades Hepáticas: en el hígado se sintetizan todas las proteínas de la coagulación y se eliminan los productos activados de la coagulación. Las manifestaciones de las enfermedades hepáticas también favorecen el sangrado: hipertensión portal (várices esofágicas, gastritis hipertensiva), hemorroides. o Deficiencia de vitamina K: cofactor enzimático en la síntesis de los factores II, VII, IX, X y las proteínas C, S y Z. Se encuentra disminuida en pacientes desnutridos con antecedente de abuso de alcohol, nutrición parenteral prolongada, pacientes usuarios de Warfarina y uso de antibióticos que modifiquen la flora bacteriana intestinal (baja absorción) o Transfusión masiva: transfusión de más de 1.5 veces el volumen del paciente en 24 horas. Se produce coagulopatía como resultado de la dilución del plasma y las plaquetas, aumento de la concentración de citrato y depleción de calcio. o Otros desórdenes poco comunes: disfibrogenemias (en pacientes con enfermedad hepática), estados hipergammaglobulinémicos (Macroglobulinemia de Waldenström, Mieloma múltiple), Amiloidosis sistémica, trastornos facticios. 2. Desórdenes asociados a prolongación del TP o del TTPA o Asociados a inhibidores del factor VIII activado: pacientes con hemofilia A politransfundidos, enfermedades del tejido conectivo, neoplasias

Manejo inicial El manejo inicial involucra identificación y tratamiento de la causa de base en la medida que sea reversible. Transfusión de plasma fresco congelado y/o plaquetas según necesidad. Derivación a un centro de mayor complejidad en caso de compromiso hemodinámico para manejo posterior. Res EUNACOM PUC

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Gammapatías Monoclonales Fisiología de la Célula Plasmática La célula plasmática es una diferenciación del linfocito B, cuya única misión es la producción de una única cadena de anticuerpo durante toda la vida celular (semanas). Se desarrolla en los ganglios linfáticos, particularmente en los cordones medulares y en menor medida en médula ósea. La célula plasmática se genera luego de la estimulación del linfocito B a través de la presentación de antígeno. Una parte de su descendencia generará células de memoria y otra células plasmáticas. Las inmunoglobulinas son proteínas formadas por la unión de 2 cadenas pesadas de la misma clase designadas por letras griegas (Gamma, Alpha, Mu, Delta, Epsilon), las que se unen a 2 cadenas livianas del mismo tipo, lambda o kappa. Una célula plasmática va a producir una sola inmunoglobulina toda su vida.

Fisiopatología Las discracias de células plasmáticas comienzan por la pérdida en la capacidad de apoptosis. Esto lleva a la acumulación de un clon de células plasmáticas y luego al aumento de una gamma proteína monoclonal o proteína M. En el mieloma múltiple, luego de la pérdida de la capacidad de apoptosis, es necesaria la presencia de más de 109 células monoclonales para hacerse clínicamente relevante, por lo que la mutación inicial ocurre normalmente 5 años antes de la clínica. Durante este tiempo ocurren 2dos eventos (Second Hits) que le permiten al Mieloma múltiple aumentar la tasa de replicación y comportarse como neoplasia. La mantención normal de la célula plasmática requiere IL-6 producida por las células estromales. En MM, las mismas células tumorales son capaces de producir IL-6 con efecto paracrino. Además se sabe que VEGF es fundamental en la angiogénesis en este tumor, rol que explica la efectividad de talidomida en el MM. Proteína M: es posible cuantificar como reflejo de la enfermedad como diagnóstico y monitorización. Cada célula produce 1 ng/día aproximadamente, por lo que la relación con la carga tumoral es lineal. La capacidad antigénica puede mantenerse sobre el antígeno único. Diagnóstico de Gamapatía Monoclonal:

Las gamapatías monclonales son trastornos linfoproliferativos de células plasmáticas con capacidad de producir inmunoglobulinas. El diagnóstico requiere la demostración de la monoclonalidad, puede hacerse tanto en plasma, a través del componente M, como a nivel celular en médula ósea. La demostración de la proteína M se hace mediante electroforesis de proteínas en plasma o en orina, la que es capaz de detectar el peak monoclonal de la inmunoglobulina, observándose un peak angosto en la región gamma (o beta en caso de IgA). Además mediante anticuerpos (inmunofijación) es posible observar monofijación hacia alguna de las cadenas pesadas (IgG, IgA, IgM, más raro IgD e IgE) y demostrar restricción a una sola cadena liviana (kappa o lambda). También puede ocurrir que se demuestre secreción de cadenas livianas, sin presencia de cadena pesada y vice versa. La proteína M altera la interacción entre los eritrocitos, por lo que la VHS puede aumentar hasta sobre 100 mm/hr. Siempre debe descartarse mieloma múltiple en casos de VHS mayor a 100, sin causa clara. La proteína M puede también acompañarse se síndrome de hiperviscocidad, especialmente en IgM (Waldenström), porque pentameriza ó en IgA porque dimeriza. En estos casos debe solicitarse viscosimetría. Además, los anticuerpos monoclonales pueden presentar actividad hemolítica por crioaglutininas, debido a que pueden comportarse como anti-I, y con neuropatía periférica por actividad antimielina. La secreción de cadenas livianas puede también filtrarse a nivel glomerular y depositarse en el parénquima renal llevando a insuficiencia renal (riñón de mieloma). De la misma manera, algunas cadnas livianas tienden a acumularse y formar fibras de amiloide, depositándose en diversos órganos, manifestándose muchas veces sólo a través de las características de la enfermedad de depósito. Clonalidad de la Célula Plasmática: En médula ósea hay plasmocitosis medular, manifestado en general por un aumento en número de células plasmáticas y alteraciones morfológicas clásicas, como son: varios núcleos, nucleolos prominentes, acúmulos citoplasmáticos de cristales de Ig`s, etc. La infiltración suele no ser pareja, por lo que el porcentaje de células plasmáticas no es un fiel reflejo de la carga

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H E M A T O L O GÍA CD56(+), CD19(-) y bajo CD45 (antígeno leucocitario común). La citogenética es otra herramienta fundamental en la demostración de la clonalidad. Puede ser detectada hasta en 40-50% de los casos de MM mediante cariotipo en metafase y FISH en interfase. Las más frecuentes son las alteraciones de los locus de las cadenas pesadas (IgH) y livianas (IgL).

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tumoral, especialmente si es mielograma, a diferencia de la biopsia que suele ser más representativa. Cuando no se demuestra peak en la electroforesis de proteínas ni celularidad en médula ósea, es muy importante demostrar clonalidad mediante inmunohistoquímica o citometría de flujo. Las células plasmáticas son CD138(+) en inmunohistoquímica, mientras que por citometría de flujo son CD38(+),

MIELOMA MÚLTIPLE Neoplasia de células plasmáticas que infiltran difusamente la médula hematopoyética; además se producen en la médula masas tumorales con mayor densidad de células neoplásicas, las que determinan destrucción local de hueso, presumiblemente a través de la activación de los osteoclastos. Estas zonas predisponen a las fracturas. Como son numerosas en distintas partes del esqueleto, se denomina a la enfermedad 'mieloma múltiple'. En el mieloma múltiple puede haber además infiltración tumoral de bazo y ganglios linfáticos.

Epidemiología Representa el 10-15% de las neopasias hematológicas (Segundo lugar luego de LNH), dando cuenta del 1% de las muerte por cáncer en globo. El 70% de los pacientes tienen más de 60 años y el 90% más de 50 años. Es discretamente más frecuente en hombres y los factores de riesgo son rara vez identificables: radiación ionizante y exposición a benceno. Clínica Puede ser asitnomatico hasta en un 30% Dolor oseo Es la manifestación clínica mas frecuente, principalmente hay dolor en región lumbar aunque también se presenta en parrilla costal, esternón, pelvis, huesos largos proximales. Este dolor se exacerba con movimientos y tos Anemia normocitica normocromica Causada por la ocupación de la medula osea por las células plasmaticas Compromiso del estado general con perdidad de peso Infecciones a repetición Destaca un aumento de frecuencia de lesiones neumococicas Insuficiencia renal Proteinuria de cadenas ligeras que precipitan en tubulos Hipercalcemia

Sobre 0,5 mg/dl el rango normal, se debe a la destrucción del hueso por la celula tumoral Se manifiesta con nauseas, vomitos, poliuria, polidipsia, cefalea, somnolencia, irritabilidad Afeccion neurológica Radiculopatias generalmente lumbosacra, Sindrome de túnel carpiano. Compresión medular con paralisis irreversible Diatesis hemorrágica Debido a que la proteína M altera la función plaquetaria e inactiva factor X. Epistaxis, hematuria, equimosis Tumoracion Se puede encontrar sobre cráneo, clavículas, parrilla costal y esternón El 40% las manifestaciones clásicas se pueden abreviar  en  nemotecnica:  “CRAB” C (Calcio) R (Renal) A (anemia) B (bone – lesiones óseas Al examen físico se pueden encontrar hepatomegalia y esplenomegalia, macroglosia. Laboratorio Hemograma con anemia normocitica normocromica hiporegenerativa. Tambien se puede encontrar trombocitopenia hasta un 15% de los casos. Globulos blancos casi siempre normales. VHS muy alta, generalmente mayor a 100. Se encuentras globulos rojos agrupados en pilas de monedas (rouleaux) Hipercalcemia Insuficiencia Renal Se debe realizar mielograma y biopsia de medula osea que encontrara células plasmáticas en mas de un 10% Inmunoglobulinas plasmáticas en donde se encontrara un peak monoclonal en IgG (sobre 3,5 g/dl), IgA (sobre 2 g/dl)

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Orina con cadenas ligeras, proteina Bence Jones sobre 1g al dia Beta2 microglobulina, es una proteína producida por la línea linfocitaria, incluida las células plasmáticas, por lo que su aumento sobre 3,5 mg/l es un reflejo de la cantidad de células linfocitarias corporales, es factor pronostico. Electroforesis de proteínas con banda homogénea evidente. Cabe destacar que el peak monoclonal puede aparecer desde 2 hasta , representando un distinto tipo de cadena Radiografias con lesiones osteoliticas o fracturas en distintas partes del cuerpo, especialmente lumbares. Puede ser necesaria la resonancia nuclear magnética de columna en caso de lesión significativa. Citometria de flujo Cariotipo

Proteína M en suero >3gr/dl Proteína M en Orina Lesiones líticas Tratamiento Mieloma asintomático o mieloma quiescente: en estos casos la actitud es la abstención terapéutica y la observación porque el tratamiento no prolonga la supervivencia. - Mieloma sintomático: •   70   años:   quimioterapia   (melfalán   - prednisona, bortezomib). No está indicada la profilaxis antibiótica. Manual AMIR Res Becados PUC NEJM UpToDate

Diagnóstico Criterios: Sobre 10% de células plasmáticas en médula ósea más uno de lo siguientes:

MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM´S De etiopatogenia Desconocida, células linfoplasmocitoides secretan Ig M, tipo de cadenas Kappa, esta patología generalmente está asociada a neuropatías periféricas y enfermedades desmielinizantes, no causa lesiones líticas ni hipercalcemia, la falla renal es infrecuente. Tiene mejor pronóstico que el mieloma múltiple. Clínica Síndrome de Hiperviscosidad, debilidad, infecciones, epistaxis, problemas visuales, adenopatías y hepatoesplenomegalia, síntomas neurológicos, anemia de

enf crónicas con rouleaux, commbs +, crioglobulinas asociadas a Reynaud Diagnóstico Electroforesis en plasma y orina de proteínas más inmunofijación (permite saber si son monoclonales o policlonales y que tipo), y cuantificación de subclases IgM, IgA, IgG, TAC de abdomen, Biopsia de medula Ósea, estudio urinario, orina completa, proteinuria 24 hrs. Tratamiento En agudo plasmaferesis, en crónico Fludarabina, también se esta empezando a usar con éxito Rituximab.

GAMMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO Afecta al 1% de la población mayor de 50 años y al 3% de los mayores de 70 años. Clínica La persona se encuentra asintomática y sin signos de enfermedad. Componente monoclonal escaso en suero (IgG menor de 3g/dl, IgA menor a 2 g/dl), la proteinuria de Bence-Jones es mínima o negativa y la plasmocitosis medular es inferior al 10%. Pronóstico Hasta un 25% de los casos desarrollaran otras enfermedades asociadas a paraproteinas como amiloidosis, mieloma multiple, macroglobulinemia. No requiere tratamiento. Resumen Becados PUC 2012 Rev Med Chile 2009

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Leucemias Neoplasia maligna derivada de la proliferación anormal de leucocitos en la médula ósea que secundariamente pasarán a circular al torrente sanguíneo. La traslocación cromosómica es el mecanismo genético más importante involucrado en la patogenia de la leucemia aguda. Esta alteración puede activar un protooncogen, que determina la síntesis aumentada de una proteína anormal, que altera la diferenciación, la velocidad de crecimiento y la sobrevida de la célula comprometida.

De esta manera la célula neoplásica adquiere una ventaja replicativa respecto a la población de células normales acumulándose en la médula ósea, desplazando la hematopoyesis normal, invadiendo la sangre periférica y otros órganos. Dependiendo de las características de la célula originaria, podremos observar leucemias linfoides o mieloides, agudas o crónicas.

LEUCEMIAS AGUDAS Se entiende por leucemia aguda la patología derivada de la proliferación clonal de una célula hematopoyética inmadura (blasto), secundaria a una alteración genética adquirida, que pierde la capacidad normal de diferenciación y apoptosis infiltra la médula ósea desplazando la hematopoyesis normal, y pasa a la circulación sanguínea. La leucemia aguda es una patología infrecuente, presenta un leve predominio de sexo masculino, con una relación de 1,5: 1. De rápida instalación y con una clínica devastadora, determinan un gran impacto social y económico por ser patologías de mal pronóstico en el adulto y requerir tratamientos de alta complejidad, prolongados y de muy alto costo. La leucemia mieloide aguda se da principalmente entre los mayores de 65 años pues su incidencia aumenta con la edad. Fisiopatología La causa no es conocida, aunque en un bajo porcentaje de casos (10%), se pueden reconocen algunos factores precipitantes. Los factores genéticos tienen importancia indiscutida. Las enfermedades congénitas asociadas a fragilidad cromosómica (ej, Anemia de Fanconi, Sd. Down, Sd. Klinefelter) así como aquellas que comprometen la inmunidad se asocian a mayor riesgo de desarrollar leucemia aguda. Las radiaciones ionizantes constituyen un factor leucemogénico bien conocido. La exposición crónica a bencenos, la exposición a drogas alquilantes, procarbazina, antraciclinas en el contexto de tratamientos de neoplasias anteriores, también constituyen factores de riesgo para el desarrollo de leucemia. La infección por algunos virus (HTLV1, VEB, HIV) se asocian a un mayor riesgo. Existen varias patologías hematopoyéticas clonales crónicas, que tienen un alto riesgo de evolucionar hacia leucemia aguda:

Síndromes mieloproliferativos crónicos, Síndromes mielodisplásicos, lo que hace pensar que se requieran múltiples noxas genéticas de la célula hematopoyética que como evento final determinan el desarrollo de una leucemia aguda. Clasificación La leucemia aguda se clasifica según el tipo celular que le da origen en Leucemia mieloide aguda (LMA) , cuando proviene de una célula mieloide, Leucemia linfoblástica aguda (LLA) , cuando su origen es linfoide. Existe un grupo reducido de leucemias agudas, que no alcanzan al 2% de ellas que pueden tener características de dos líneas celulares, o tratarse de dos clones simultáneos de orígenes diversos, llamadas Leucemias bifenotípica y Leucemia aguda bilineal respectivamente. Clínica De instalación rápidamente progresiva, los síntomas suelen instalarse en uno o dos meses, la clínica de las leucemias agudas suele ser inespecífica por lo que se requiere un alto índice de sospecha para llegar a diagnosticarla. Prácticamente en todo paciente con Leucemia aguda se produce síndrome anémico, infecciones y aparición fácil de hematomas y sangramiento. Estos síntomas son secundarios a la infiltración medular por las células leucémicas, al desplazamiento de la hematopoyesis normal y pancitopenia secundaria. La caída de los glóbulos rojos, explica el síndrome anémico: astenia, adinamia, palidez, taquicardia. La caída de los neutrófilos explica la predisposición que tienen estos pacientes de presentar infecciones con presentaciones atípicas: fiebre alta, escasos signos inflamatorios locales, gran toxicidad sistémica, refractariedad a tratamiento. Finalmente, la presencia de

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trombocitopenia explica la aparición de síndrome purpúrico, con petequias, equímosis, gingivorragia, epistaxis y/ o metrorragia. En el caso de las leucemias agudas linfoblásticas el paciente puede presentar adenopatías generalizadas de mediano tamaño además de hepato-esplenomegalia secundaria a la infiltración leucémica de estos órganos. Cuando se trata de una leucemia linfoblástica T, puede presentarse Síndrome de vena cava superior, por asociarse a la presencia de masa tímica leucémica. Ocasionalmente el motivo de consulta puede estar en relación a artritis simétricas de grandes articulaciones secundarias al depósito de cristales de ácido úrico. La fiebre, adenopatías, hepato-esplenomegalia y compromiso del sistema nervioso central son más comunes en leucemia linfática aguda. En la leucemia mieloide aguda no hay compromiso del SNC. Laboratorio Es importante el hemograma que muestra anemia y trombocitopenia. El recuento de leucocitos puede ser normal, elevado o estar disminuido, sin embargo suele observarse neutropenia. La presencia de blastos en sangre periférica es habitual aunque la ausencia de ellos no descarta el diagnóstico. Dependiendo de la calidad del equipo los blastos serán marcados como linfocitos, monocitos o blastos propiamente tal. Hay elevación de la LDH. De esta manera, la presencia de un paciente con síntomas de anemia, fiebre, síndrome purpúrico, que presente una pancitopenia en el hemograma y LDH elevada debe hacer plantear una leucemia aguda entre los diagnósticos posibles. El per fil bioquímico suele ser normal. Por tratarse de tumores de alta tasa de replicación puede observarse aumento del ácido úrico, del potasio y del fósforo, aunque son alteraciones poco frecuentes en la práctica clínica. El aumento de la creatinina puede ser evidencia de una falla renal aguda por obstrucción tubular por cristales de ácido úrico o fosfato cálcico en el contexto de síndrome de lisis tumoral espontáneo. La confirmación del diagnóstico de leucemia aguda requiere de la participación del hematólogo. El mielograma, con la presencia de un porcentaje de blastos superior al 20%, permite certificar el diagnóstico de leucemia aguda. La morfología de ellos y de las células hematopoyéticas remanentes es la base para la clasificación morfológica de ellas (Clasificación FAB, Franco Americana Británica). Si hay bastones de Auer es característico de LMA.

TIPO LLA

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA CARACTERÍSTICAS L1 Blastos pequeños, cromatina compacta,

L2 L3

LMA

M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7

citoplasma agranular Blastos medianos, nucléolos prominentes cromatina laxa, nucléolo y citoplasma agranular Blastos pequeños, cromatina compacta y citoplama intensamente basófilo vacuolado. Linfoma de Burkitt Mínimamente diferenciada Sin maduración Maduración mieloide Promielocítica Diferenciación mielomonocítica Diferenciación monoblástica y monocítica Diferenciación eritroide Diferenciación megacarioblástica

Para conocer con mayor precisión el origen es fundamental el inmunofenotipo del clon leucémico. Este estudio identifica los antígenos de superficie de las células leucémicas y por lo tanto confirmar su origen hematopoyético, su inmadurez y si se t rata de serie linfoide o mieloide. Cuando la leucemia es de origen linfoide el inmunofenotipo también permite identificar si es de estirpe B o T, y el grado de diferenciación en cada caso.

El estudio citogenético de la leucemia aguda es un elemento diagnóstico fundamental dada su importancia pronóstica y terapéut ica. En la LLA se describen alteraciones cromosómicas de mal pronóst ico como son el cromosoma Philadelphia, correspondiente a la traslocación t (9; 22) , la t (4; 11) y el gen MLL. Al revés la presencia de más de 52 cromosomas en las células leucémicas linfoides se asocia a un mejor pronóstico. En el caso de las LMA, tiene un valor pronóstico y terapéutico fundamental y permite clasificar las en alto riesgo, cuando las alteraciones sugieren la presencia de una mielodisplasia, bajo riesgo cada vez que se presente la t (15; 17) , la inv(16) y la t (8; 21) . En el caso de la t (15; 17), la leucemia promielocítica aguda. Tratamiento Medidas Generales Hospitalización 287

H E M A T O L O GÍA biopsia de MO sin colecciones blásticas Menos de 5% de blastos en MO ( sin fenotipo leucémico, por ej. sin Auer Rods)

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Realización de exámenes generales Reducir carga bacteriana Régimen cocido Ducha diaria Colutorios con antiséptico Evacuación intestinal diaria Evitar contaminación gérmenes intrahospitalarios, Aislamiento de contacto (lavado de manos) Protección renal (síndrome de lisis tumoral), Hiperhidratación para forzar diuresis Manejo de cuadros febriles: antibióticos de amplio espectro, endovenosos (protocolo neutropenia febril). Apoyo transfusional: mantener hematocrito sobre 20%. Mantener plaquetas > de 20.000 x mm3. QUIMIOTERAPIA Diferentes drogas citotóxicas específicas para cada tipo de leucemia. La inducción (primer ciclo), pretende inducir la remisión completa de la enfermedad. Consolidación que corresponde a los siguientes ciclos de quimioterapia endovenosa y que están orientados a reforzar esta remisión completa. Prevención y tratamiento de compromiso de SNC que es fundamental en la leucemia linfoblástica aguda y en la LMA con hiperleucocitosis y se basa en la administración de quimioterapia directamente en el líquido cefalorraquídeo a través de una punción lumbar (intratecal), asociado a la administración de drogas citotóxicas en altas dosis por vía sistémica con el objeto que atraviesen la barrera hematoencefálica. Finalmente, en la LLA y en la leucemia promielocítica aguda se indica un tratamiento con quimioterapia oral por un período de uno o dos años que pretende reducir el riesgo de recaída de la enfermedad, denominado tratamiento de mantención. Existen situaciones específicas en que el tratamiento de quimioterapia se asocia a medicamentos que actúan a nivel molecular en forma específica sobre algunas alteraciones. Así, en la leucemia promielocítica aguda se incorpora el Ácido Transrretinoico y en la leucemia linfoblástica aguda Philadelphia positiva, el Imatinib. LMA 1º QT de inducción: Citarabina + una antraciclina. Objetivo: remisión completa, si no la hay se plantea Trasplante MO con donante HLA compatible. 2º: QT post remisión: Citarabina dosis altas + Etopósido. 3º si recidiva: etopósido con ciclofosfamida, ambos a altas dosis. CRITERIOS DE REMISION COMPLETA >1000 neutrófilos/ul y >100.000 plaquetas/ul sin transfusiones. o

Pronóstico Las leucemias agudas del adulto son patologías de mal pronóstico. Aunque los tratamientos de quimioterapia tienen por objeto la curación de la enfermedad, no pueden ser indicados a un porcentaje importante de pacientes por ser de mayor edad o por contar con comorbilidades que los contraindican. La sobrevida global en la LLA, de los pacientes que recibieron tratamiento de quimioterapia se acerca al 30 a 40%. Sin embargo existen diferencias importantes entre los pacientes que tengan riesgo estándar o alto. En el grupo de bajo riesgo la sobrevida global es cercana al 50 – 60%. En el grupo de alto riesgo no supera el 10 a 20%. Se clasifica como alto riesgo en LLA del adulto a todo paciente que al diagnóstico cuente con uno o más de los siguientes criterios: o Edad > 30 años o Leucocitos > 30.000 x mm3 o Inmunofenotipo ProB o Cromosoma Philadelphia ( t (9; 22) ) o Blastos en sangre > 1000 x mm3 en día 8 de quimioterapia La LLA Philadelphia positivo que presenta una sobrevida menor del 10% por lo que es considerada como de muy alto riesgo. La Leucemia mieloide aguda del adulto es de mal pronóstico, con sobrevida global cercana al 30% en el grupo que recibe tratamiento. El estudio citogenético permite diferenciar aquellas de bajo riesgo con una tasa de curación sobre 50%, entre las que destaca la t (15; 17), Leucemia Promielocítica aguda con una sobrevida superior al 80% con los tratamientos actuales. La LMA de riesgo intermedio tiene una sobrevida cercana al 20-40% y las de riesgo alto suelen ser refractarias a tratamiento. CASO CLÍNICO LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA Paciente hombre de 16 años sin antecedentes mórbidos, con historia de un mes de evolución de malestar general progresivo, disnea de mínimos esfuerzos, equímosis espontáneas y fiebre hasta 39ºC. Al examen: Destaca palidez intensa, temperatura 38,6ºC, poliadenopatías cervicales y axilares de 2 cm, gomosas, no dolorosas. Cavidad oral con aumento de volumen amigdaliano izquierdo donde se observa úlcera de 1 cm necrótica. Cardiaco RR2T taquicárdico con soplo sistólico del ápex II/VI sin irradiación. Examen pulmonar normal. Abdomen distendido, depresible hepatomegalia de 3 cm bajo el reborde y esplenomegalia de 6 cm bajo el reborde. Extremidades con equimosis múltiples y petequias en ambas piernas. Laboratorio:

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Destaca hemograma con Hb 4 g/ l, normocítica normocrómica, Leucocitos 38.000 x mm3, plaquetas 12.000 x mm3. Formula leucocitaria Basófilos 0%, Eosinófilos 4%, Monocitos 4%, Mielocitos 0%, Juveniles 0%, Baciliformes 0%, Segmentados 2%, Linfocitos 80%,

al frotis se observan blastos de pequeño tamaño, escaso citoplasma agranular. Bili T 1,6 mg/ dl, BD 1,2 mg/ dl, FA 465 U/ L, ALT 80 U/ L, AST 56 U/ L, GGT 303 U/ L, N. Ureico 12 mg/ dl, Creatinina 1,2 mg/ dl, Na 138 mmol/ L, Cl 102 mmol/ L, K 5 mmol/ L. LDH 645 U/ L.

www.basesmedicina.cl 15.5 Leucemias Agudas

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA Corresponde a los Síndromes Mieloproliferativos. Es un desorden mieloide crónico en donde hay una expansión clonal derivada de células stem o pluripotenciales. Se producen por alteraciones en las stem cells (presencia de cromosoma Filadelfia) que dan origen a la línea mieloide. El cromosoma Phi es característico de la enfermedad y corresponde a la translocación 9-22, que genera una proteína de fusión ABL-BCR, que se traducirá en una sobreactividad de la tirosina quinasa (que corresponde al Gen ABL y que es coestimulada por el Gen BRC). Entonces al haber una mayor actividad de esta enzima, se traducirán más señales de expresión y proliferación celular. Corresponde a un 15 a 20% de las leucemias, se produce alrededor de los 50 años, mayoritariamente en hombres, está relacionado a radiación y no hay antecedentes familiares. Clínica Asintomáticos en un 20 a 50% en las fases iniciales. Puede haber fatiga, malestar, baja de peso, saciedad precoz, dolor o masa en abdomen por esplenomegalia, muy grande. Es raro que existan infecciones, Hemorragias, trombosis (TVP, AVE, IAM, priapismo, trastornos en la visión, insuficiencia respiratoria). En el examen físico se puede encontrar esplenomegalia moderada o hepatomegalia leve, adenopatías. Los cloromas son raros y la rubefacción por liberación de histamina. Diagnóstico Por técnicas moleculares, se ve expansión clonal de una célula madre hematopoyética portadora de la translocación t (9; 22). De forma inevitable progresa a la fase crónica a fase acelerada a crisis blástica.

•  Serie  blanca:  leucocitosis  con   •  Serie  roja:  anemia  normocítica-normocrómica. •   Serie   megacariocítica:   trombopenia   - normal trombocitosis. - Médula ósea: hipercelular con una relación mieloide/eritroide 10:1 (normal 2-3:1). Blastos 10 x 109/L). Morfología típica (con 30% y/o biopsia medular compatible con LLC.

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manifestaciones clínicas de esta enfermedad son debidas a la infiltración progresiva de la médula ósea, ganglios linfáticos y otros tejidos por linfocitos, y a las alteraciones inmunológicas. Síntomas B (fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna). Síndrome anémico: de origen infiltrativo (aplasia pura de la serie roja) y por anemia hemolítica autoinmune. Infecciones (sobre todo bacterianas y de foco pulmonar, aunque también por herpes virus y gérmenes oportunistas): debidas a alteraciones de la inmunidad (hipogammaglobulinemia) y son la principal causa de muerte. Trombopenia: origen infiltrativo o autoinmune. Adenopatías bilaterales y simétricas. Esplenomegalia y hepatomegalia. Infiltración de otros tejidos (piel, riñón, pulmón, SNC): excepcional. Mayor riesgo de segundas neoplasias (carcinoma de piel, tracto digestivo y pulmón) y de fenómenos autoinmunes Diagnóstico Hemograma y frotis de sangre periférica: leucocitosis, linfocitosis (>85%, son linfocitos de pequeño tamaño y aspecto maduro con sombras de Gümprecht -linfocitos rotos por excesiva fragilidad-), anemia, trombopenia. Médula ósea: >30% de linfocitos. Citogenética (alteraciones en el 80% de los casos): del (13q), trisomía 12,... Inmunofenotipo: de linfocitos B (CD19+, CD22+) con coexpresión de CD5, CD23, CD20 (débil).

Pronóstico No altera sobrevida si hay infiltración de médula ósea intersticial o nodular Es de mal pronóstico (34% a los 2 años) si hay linfocitos atípicos, trisomía 12, 17p, 6q, B2 microglobulina, CD38, ZAP70 + Tratamiento No todos los pacientes se tratan, solo se curan con trasplante de médula ósea alogénico. Si hay Síntomas B Grandes adenopatías Anemia hemolítica Trombocitopenia autoinmune Infecciones recurrentes Progresión Transformación Se debe usar quimioterapia con Clorambucil, Fludarabina, Rituximab, Benzamustina Alemtuzumab y trasplante de médula ósea Manual AMIR

Importante

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Linfomas La neoplasia hematológica más frecuente que afecta al tejido linfoide. Se origina en linfocitos (B 85%, T 14%, NK < 1%) en estadios maduros. Los subtipos dependen de del estadio madurativo, y el comportamiento que va a tener.

LINFOMA NO HODGKIN Proliferación maligna del tejido linfático que se diferencian del Linfoma de Hodgkin por una variedad de características clínicas e histológicas. Es un grupo heterogéneo de enfermedades y que a menudo compromete tejidos extra nodales. El linfoma no Hodgkin (LNH) es una enfermedad de personas mayores. La mayor prevalencia está entre 45 y 70 años (media 54). Es 6 a 7 veces más frecuente que el linfoma de Hodgkin, su incidencia ha progresado en los últimos años, no se sabe la causa de este cambio en la incidencia.

Se caracteriza por aparición de adenopatías indoloras, de crecimiento progresivo en cualquier sitio, especialmente cervical, supraclavicular o axilar. Estos ganglios en general son mayores a 2 cm, más de 1 mes de evolución y no regresan con antiinflamatorios. Puede haber síntomas generales (síntomas B): fiebre, sudoración o baja peso (>10% peso corporal). Examen físico: ganglios gomosos, móviles, indoloros, no adheridos a la piel ni planos profundos, cervicales, axilares, inguinales, puede haber hepatoesplenomegalia, compromiso amigdaliano, tumor mediastínico o abdominal.

Etiología y Patogenia La etiología de la mayoría de los LNH es desconocida. Sin embargo, hay evidencia que la estimulación antigénica prolongada por infecciones virales o bacterianas, aumenta la probabilidad de desarrollo de linfoma. Hay varios ejemplos: Pacientes con infección por VIH tienen un mayor riesgo de desarrollar linfomas. Pacientes con inmunodeficiencia adquirida por uso prolongado de drogas inmunosupresoras, en receptores de trasplante de órganos sólidos tiene un riesgo aumentado para desarrollar linfomas. Niños con linfoma de Burkitt en África, tienen integrado el virus de Epstein Barr en las células malignas en el 90% de los casos. La leucemia/linfoma T del adulto, está asociada al retro virus humano HTLV-1 en el 100% de los casos. Linfoma gástrico asociado a mucosas (MALT), está asociado a la infección por la bacteria Helycobacter pylori. Linfoma primario de derrames, está asociado al virus herpes HHV8.

62 años, linfoma células grandes B, compromiso cervical y supraclavicular extenso

Se ha identificado alteraciones citogenéticas recurrentes en algunos linfomas, que comprometen genes específicos. Linfoma folicular: t(14;18), gen de Ig y Bcl2. Linfoma del manto: t(11;14), gen Bcl1 y ciclina D1. Linfoma de Burkitt: t(8;14), gen c-Myc y gen de Ig. Linfoma anaplástico células grandes: t(2;5), gen Alk. Clínica

23 años, VIH (+) con linfoma células grandes B, variedad plasmoblástica, en cavidad oral. Diagnóstico Se realiza por biopsia excisional de un ganglio o tejido comprometido. El estudio de inmunohistoquímica adicional es indispensable para un diagnóstico preciso. Son necesarios para etapificar Hemograma y VHS, pruebas hepáticas, creatinina, LDH, beta 2 microglobulina, 291

H E M A T O L O GÍA Micosis fungoide/Síndrome de Sezary Linfoma primario cutáneo T, CD30+: anaplásico células grandes Linfoma periférico T, no especificado Desórdenes linfoproliferativos asociados a inmunodeficiencia Linfomas relacionados al virus de inmunodefiencia humana Desordenes proliferativos post trasplante _________________________________________________________________________________________________________________________________

calcemia, pruebas coagulación, proteinemia total y albúmina, electroforesis proteínas. Serología: VIH, HTLV-1, VHB, VHC. Imágenes: Radiografía de tórax, TAC de tórax, abdomen y pelvis (ganglios patológicos > 2 cm). Biopsia de médula ósea: Cresta ilíaca postero superior (2 cm largo)

Linfoma linfoblástico T. Se observa una gran masa mediastínica, asimétrica. ETAPIFICACION HISTOLÓGICA (WHO) integra características clínicas, inmunológicas y moleculares Existen diferencias en los subtipos histológicos en diferentes partes del mundo. Asi, en el mundo occidental, Europa y USA. Predominan los linfomas de células B (80-90%), en Asia y países de menor desarrollo socioeconómico, aumentan los linfomas T (15-30%). 1. Neoplasias células B: Inmaduras: leucemia linfoblástica aguda. Maduras: incluye todos los linfomas B. 2. Neoplasias células T: Inmaduras: leucemia linfoblástica aguda T Maduras: incluye todos los linfomas T. Neoplasias de precursores B Leucemia/Linfoma linfoblástico de precursores B Neoplasias B maduras Leucemia linfática crónica/linfoma linfocítico (10%) Linfoma zona marginal B: extranodal (MALT) y esplénico de linfocitos vellosos Linfoma folicular (20%) Linfoma del manto Linfoma difuso células grandes B (40%) Linfoma de células pequeñas no hendidas o Burkitt Neoplasias de precursores T Linfoma linfoblástico/leucemia linfoblástica T Neoplasias T y NK maduras Leucemia/Linfoma T del adulto asociada a HTLV-1 Linfoma extranodal T/NK tipo nasal

ETAPIFICACIÓN CLINICA Ann Arbor. I. Un solo grupo ganglionar a un lado del diafragma o un solo sitio extraganglionar II. 2 o más grupos ganglionares a un lado del diafragma III. Ganglios sobre y bajo el diafragma IV. Compromiso difuso del tejido extraganglionar o médula ósea Se clasifica además, si no hay síntomas generales es A, con síntomas generales es B, si hay compromiso extranodal es E, X si hay una masa superior a los 10 cm de diámetro. EVOLUCION DEL CUADRO CLÍNICO En el aspecto clínico se observan claramente 2 formas clínicas de linfoma no Hodgkin. - Linfomas indolentes: se observan principalmente en personas mayores, la histología más común es el linfoma folicular. Constituye el 20% de todos los linfomas no Hodgkin. - Linfomas agresivos: se observan en personas jóvenes o mayores, la histología mas común es el linfoma difuso de células grandes B. Constituye el 40% de todos los linfomas no Hodgkin.

Curso clínico Edad Inicio Histología Pronóstico Sobrevida media

INDOLENTES Lento (meses/años) Mayor a 50 años Nodal Células pequeñas Bueno pero incurable 7 años

AGRESIVOS Rápido (semanas) Menor a 50 años Extranodal 30% Células grandes Curable 3 años

Pronóstico Depende de la histología, más que de la etapa clínica, a diferencia del Hodgkin. Además, dentro de los linfomas agresivos se han identificado otras variables pronósticas importantes, las que se conocen como Índice pronóstico Internacional o IPI. Factores adversos: Edad sobre 60 años Etapa III – IV LDH elevada 292

H E M A T O L O GÍA común, es el estómago (2/3) y el resto en intestino delgado, colon y recto. Existen 2 subtipos histológicos más frecuentes: Linfoma difuso de células grandes y linfoma MALT. A. Linfoma difuso de células grandes B gástrico, etapas localizadas, I E o II E: se trata igual que los linfomas de células grandes B, 4 ciclos R-CHOP, más radioterapia local. Las etapas avanzadas, III y IV, igual que los linfomas nodales, con 6 R-CHOP, sin radioterapia. Si se detecta presencia de Helicobacter pilorii (HP), se hará erradicación después de terminado el tratamiento. B. Linfoma MALT gástrico. La mayoría se presenta en etapa I E (sólo pared gástrica) o II E (con ganglios regionales). Generalmente se detecta la presencia de infección por helicobacter pilori (HP). El pronóstico es excelente. Las lesiones desaparecen en el 90% de los casos, solo con tratamiento antibiótico para erradicación HP (claritromicina, amoxicilina y omeprazol). _________________________________________________________________________________________________________________________________

Sitios extranodales sobre 2 Mal performance status Buen pronóstico si hay 2 o menos factores. Los pacientes VIH positivo tienen peor sobrevida por poca tolerancia a la quimioterapia y aumento de riesgo de infecciones. Tratamiento Se basa en la quimioterapia, radioterapia y en los agentes biológicos como los anticuerpos monoclonales. Los linfomas son muy sensibles a la radioterapia, sin embargo, los linfomas no Hodgkin se consideran enfermedades diseminadas, por lo tanto su valor es limitado. Los agentes biológicos o inmunoterapia como los anticuerpos monoclonales han demostrado aumentar el efecto de la quimioterapia, al usarlos asociados a la quimioterapia. El mejor ejemplo es el rituximab o anti CD20, que destruye linfocitos CD20 positivos, presente en los linfomas de estirpe B. Tratamiento de Linfomas indolentes. A. Etapas localizadas: I-II (Sobrevida global 80%) Radioterapia Quimioterapia : COP ó R-COP B. Etapas avanzadas : III-IV (Sobrevida global 60%) Asintomáticos: solo observación. Sintomáticos: Clorambucil en mayores de 70 años R-COP en menores de 70 años. Tratamiento de Linfomas agresivos células B. A. Etapas localizadas: I-II (SG 80%) Quimioterapia 4 ciclos R-CHOP + RT localizada B. Etapas avanzadas : III-IV (SG 50%) Quimioterapia 6-8 ciclos R-CHOP. Tratamiento de Linfomas agresivos células T. Quimioterapia 6-8 ciclos CHOP

CASO CLINICO LINFOMA NO HODGKIN Mujer de 68 años consulta en el policlínico de medicina, por haber notado aumento de volumen cervical, axilar e inguinal bilateral en forma progresiva, indoloros, en los últimos 7 meses. Notó además, sudoración nocturna, sin fiebre y baja de peso de 9 kilos en los últimos 5 meses. Antecedentes de Hipertensión arterial desde hace 4 años, bien controlada con enalapril. Al examen físico: Buen estado nutritivo, palidez moderada de piel y mucosas, ganglios palpables de 4x3 cm en región cervical derecha, 2x2 cm en axila derecha e izquierda y varios de 2x1 cm en ambas regiones inguinales. Hígado en el reborde y bazo a 3 cm bajo el reborde costal. Extremidades: leve edema pierna izquierda. CONDUCTA: enviar a cirugía para toma de biopsia

LINFOMAS GASTROINTESTINALES El tracto gastrointestinal es la localización extranodal más frecuente en linfomas no Hodgkin. La ubicación más

www.basesmedicina.cl Síndromes Linfoprolirativos 2

LINFOMA DE HODGKIN Son un grupo de enfermedades causadas por linfocitos malignos que se acumulan en los nódulos linfáticos. La clasificación de los linfomas como de Hodgkin dependen de la histología, al encontrarse células de ReedStemberg (derivada del linfocito de línea B del centro germinal)

Se estima que en Chile se diagnostican alrededor de 100 casos de linfoma de Hodgkin y 600 casos de linfoma no Hodgkin al año, su incidencia a permanecido estable a través de los años e incluso ha disminuido El Linfoma de Hodgkin se presenta mayoritariamente en personas entre los 20 y 40 años, media 37 años.

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H E M A T O L O GÍA ETAPIFICACIÓN CLÍNICA Ann Arbor y reconoce 4 etapas (IIV), presencia de síntomas generales y compromiso extranodal localizado. I.- Un solo grupo ganglionar a un lado del diafragma o un solo sitio extraganglionar II.- 2 o más grupos ganglionares a un lado del diafragma III.- Ganglios sobre y bajo el diafragma IV.- Compromiso difuso del tejido extraganglionar o médula ósea Se clasifica además, si no hay síntomas generales es A, con síntomas generales es B, si hay compromiso extranodal es E, X si hay una masa superior a los 10 cm de diámetro.

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Etiología y Patogenia La etiología del Linfoma de Hodgkin es desconocida. Se ha demostrado que el virus Epstein Barr (VEB) está integrado a las células malignas en el 50% de los casos. Sin embargo, al parece es sólo un cofactor. Clínica Se caracteriza por la aparición de adenopatías indoloras, de crecimiento progresivo en cualquier sitio, especialmente cervicales, supraclaviculares o axilares. Estos ganglios en general son mayores a 2 cm, más de 1 mes de evolución y no regresan con antiinflamatorios. Puede haber tos, si hay ganglios mediastínicos. Puede haber síntomas generales (síntomas B): fiebre, sudoración o baja peso (>10% peso corporal). Al examen físico: ganglios gomosos, móviles, indoloros, no adheridos a la piel ni planos profundos, cervicales, axilares, inguinales, poco frecuente hepatoesplenomegalia. Diagnóstico El diagnóstico del Linfoma de Hodgkin se realiza por biopsia excisional de un ganglio o tejido comprometido. El estudio de inmunohistoquímico adicional es indispensable para un diagnóstico preciso, ya que el tratamiento y pronóstico dependen de él. Son necesarios para etapificar Hemograma y VHS, pruebas hepáticas, creatinina, LDH, beta 2 microglobulina, calcemia, uricemia, pruebas coagulación, proteinemia total y albúmina, electroforesis proteínas. Serología: VIH, HTLV-1, VHB, VHC. Siempre se debe buscar VIH. Imágenes: Radiografía de tórax, TAC de tórax, abdomen y pelvis (ganglios patológicos > 2 cm). Biopsia de médula ósea: Cresta ilíaca postero superior (2 cm largo) ETAPIFICACIÓN La histología tiene poco valor pronóstico, no así la clínica HISTOLÓGICA Se basa en la descrita por la WHO e integra características clínicas, inmunológicas y moleculares. La WHO distingue 2 grupos histológicos en Linfoma de Hodgkin: Nodular de predominio linfocítico (5%, CD15, CD30 positivo) y Hodgkin clásico (95%, CD15, CD30 negativo). Este último esta subdividido en 4 formas. 1) Rico en linfocitos 2) Esclerosis nodular 3) Celularidad mixta 4) Depleción linfocítica

Pronóstico El ideal es hacer el diagnóstico en etapas iniciales de la enfermedad. Como la diseminación se produce por vía linfática retrógrada, el compromiso ganglionar avanza generalmente desde el cuello hacia el abdomen, pudiendo infiltrar por vecindad pared torácica, pulmón, pericardio o médula ósea. Las etapas localizadas tienen excelente pronóstico y el objetivo es reducir la toxicidad tardía relacionada al tratamiento. Para etapas avanzadas, se ha descrito un score de 7 factores pronósticos adversos, Indice de Hasenclever, que predicen fracaso a tratamiento: Sexo masculino Edad >45 años Etapa IV Hemoglobina 5 3) Hipersensibilidad 4) Intolerancia gastrointestinal 5) Osteoporosis 6) Alopecia 7) Prurito. Urticaria. 8) Uricosuria 9) Teratogenicidad Más frecuente entre las semanas 6 y 9 10) Síndrome del dedo púrpura Decoloración dolorosa de caras laterales y plantar de dedos de los pies. No suspender tratamiento 11) Necrosis hemorrágica de la piel Raro, se da en pacientes con déficit de proteína C y S

Manual AMIR Protocolo de Anticoagulación oral. Servicio de Salud Castilla, España

El anticoagulante oral más utilizado es el Acenocumarol, para mantener un control adecuado son precisos los controles de INR separados no más de 1 mes. Los exámenes se hacen antes de la toma de fármaco Se debe tomar una vez al día, a la misma hora, preferiblemente en la tarde, 2 horas postcomida. Es recomendable iniciar con Neosintrom 4 mg que es la presentación más frecuente Inicio del tratamiento En menores de 65 años sin factores de riesgo: 2 mg/día (1/2 neosintrom) Mayores de 65 años con factores de riesgo como ICC, insuficiencia hepática, mal nutridos: 1 mg/día (1/4 neosintrom) Al inicio, siempre hacer control a las 72 horas y luego diarios si es posible, hasta alcanzar INR objetivo en 2 controles sucesivos. Seguimiento Decidir dosis total semanal para el rango terapéutico. Pequeñas variaciones pueden ser muy significativas en INR INR 1,1 - 1,4: aumentar 10 a 20% la dosis semanal, control en 2 a 5 días, se puede usar HBPM profiláctica INR 1,5 – 1,9: Aumentar dosis semanal en 5 a 10%, control en 2 semanas INR 3 – 4,9 sin sangrado: Disminuir dosis semanal en 5 a 10%, control en 2 semanas INR 5 – 8: Suspender TACO 1 o 2 días, reducir dosis semanal 20%, control en 2 semanas. Si hay riesgo de sangrado, administrar Vitamina K 1-3 mg. 304

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Urgencias Hemato-oncológicas SÍNDROME DE LISIS TUMORAL Ocurre en pacientes con leucemia aguda y linfomas de alto grado (ej burkitt) por el gran recambio y muerte celular. También se ha descrito en carcinoma de células pequeñas, mama, sarcoma, tumores ováricos y de células Germinales y meduloblastomas Puede ocurrir en forma espontánea o después de terapia Factores de riesgo: 1 ( ya que en IR por otras causas la relación es 15mg/dl) - Hiperfosfatemia (>8mg/dl) - Hiperkalemia - Hipocalcemia - Falla renal Manejo Acetazolamida 5mg/kg/dia puede ser considerado para mantener la solubilidad del acido urico, pero como alcaliniza la orina (al igual que el bicarbonato) puede paradojalmente aumentar los depositos de fosfato de calcio Hiperkalemia: Kayexalate, diuréticos de asa, gluconato de calcio en caso necesario Hiperfosfemia: Kelantes de fosforo cmo el Amphojel Hipocalcemia: Se maneja sólo si es sintomática, ya que el aporte exógeno puede precipitar con el fosforo alto Indicaciones de Diálisis : Acidosis metabólica inmanejable, desbalance ELP, sobrecarga de volumen y uremia

SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR Es la compresión de la médula espinal provocada por compromiso tumoral de la columna vertebral, que se acompaña de manifestaciones neurológicas y autonómicas. Epidemiología Ocurre en 5 a 10% de los pacientes con cáncer, siendo la primera manifestación de éste en un 20% de los casos. El cáncer de pulmón, mama y próstata representan el 10 a 20 % de los casos cada uno; linfoma No-Hodgkin, mieloma y carcinoma de células renales representan el 5 a 10% de los casos; el resto son principalmente cáncer de colon, primario desconocido y sarcoma. Etiología Se induce daño a la médula espinal cuando la metástasis en cuerpo o pedículo vertebral aumenta de tamaño y comprime la duramadre subyacente, en otros casos puede haber extensión directa de una lesión paravertebral a través del foramen intervertebral. También se puede explicar el dolor por colapso de una vértebra,

expansión tumoral a nivel óseo y/o daño a fibras nerviosas adyacentes. Clínica El dolor localizado en la columna es el síntoma más frecuente (80 a 95%), pudiendo ser local, referido o radicular o mezcla de éstos. El sitio más común de metástasis en la columna torácica (70%), seguido de lumbosacra (20%) y cervical (10%); es común que el dolor sea referido a otra zona de la columna. Signos comunes son radiculopatía, debilidad de extremidades, cambios sensoriales, incontinencia esfinteriana y disfunción autonómica (ej. urgencia miccional, retención urinaria). El síndrome de cauda equina, por compromiso tumoral a nivel raíces nerviosas columna lumbosacras, refieren disminución de la percepción sensorial a nivel de las nalgas, muslos y región perineal. En un 20 a 80% de los casos presentan disminución del tono del esfínter anal con eventual incontinencia. La retención urinaria e

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H E M A T O L O GÍA Inicialmente el dolor puede ser tratado mediante uso inicial de AINES junto con paracetamol. Generalmente se requiere el uso de opioides (ej. morfina liberación prolongada 15 mg. cada 12 horas) y otros coadyuvantes: pregabalina o gabapentina (inicio: 100 mg. cada 12 horas) para dolor neuropático, bisfosfonatos para dolor óseo. Existe consenso respecto del rol de los corticoides en reducir daño a médula espinal. No se conoce la dosis óptima de Dexametasona a usar, se recomienda 6 a 10 mg. c/6 horas a disminuir durante o inmediatamente después de tratamiento definitivo. Complicaciones asociadas son: temblores, insomnio, delirium, hiperglicemia, infecciones oportunistas (profilaxis P. jiroveci). Posteriormente el paciente debe ser derivado para tratamiento definitivo, a ser decidido caso a caso. Las alternativas que más efectividad han demostrado son la Cirugía seguida de Radioterapia o el empleo de Radioterapia exclusiva o quimioterapia dependiendo del tipo de diagnostico. Fundamental rol de la rehabilitación, integrando a equipo tratante y familiares.

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incontinencia   urinaria   “por   rebalse”   son   patognomónicos   de este síndrome. Diagnóstico Resonancia Nuclear Magnética (RMN) es el gold standard para detección de enfermedad metastásica epidural y compresión medular. Es frecuente encontrar más lesiones que las que motiva consultar, por lo que se requiere idealmente imagen de la totalidad de la médula. Las radiografías de columna tienen inadecuada sensibilidad y falsos negativos cercano al 20%, por lo que su utilidad ha sido cuestionada frente a la disponibilidad de RNM. Manejo El tiempo entre inicio de la sintomatología y manejo efectivo de la compresión medular determina la presencia o no de secuelas a corto y largo plazo, por lo que el manejo constituye una emergencia.

Res EUNACOM PUC

SÍNDROME PARANEOPLÁSICOS Trastornos generados por tumores benignos o malignos que no se relacionan directamente a efectos de masa o invasión local. Los tumores neuroendocrinos como el carcinoma pulmonar de células pequeñas y los carcinoides son la causa más común, aunque practicamente, cualquier tumor tiene el potencial de producir hormonas, citoquinas o respuestas inmunológicas. Los síntomas derivados de esto pueden ser: hormonales, reumatológicos, dermatológicos y neurológicos. Endocrinos Los 3 más frecuentes a) Hipercalcemia b) SSIADH c) Cushing por ACTH Hematológicos Su gravedad está relacionada a la evolución del cáncer a) Eritrocitosis por EPO b) Granulocitosis por IL-6 c) Trombocitosis por IL-6 d) Eosinofilia por IL-5 e) Tromboflebitis Neurológicos Aparecen siempre antes del diagnóstico de cáncer y pueden afectar diferentes partes del Sistema nervioso Quilodran. Int Med PUC 2011

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Neutropenia Febril El riesgo de infección aumenta significativamente con neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos o RAN menor a 500 células por mm3, también se incluye un conteo menor de 1000 neutrófilos si se prevee que descenderán) y se relaciona directamente con la duración de esta. La fiebre es una lectura de temperatura sobre 38,3° o 2 lecturas sobre 38° con 1 hora de separación. Siempre se debe presumir que el neutropénico febril está infectado y debe ser valorado y tratado inmediatamente.

Las reactivaciones de VHS y VVZ son comunes en pacientes con cáncer hematológico, especialmente post quimioterapia o tratamiento corticoesteroidal. Otros como CMV juegan un rol menor en pacientes neutropénicos. Las infecciones por virus respiratorios ocurren esporádicamente en estricta relación con la estacionalidad. No hay datos nacionales publicados acerca de la incidencia de infecciones virales en niños o adultos chilenos durante el curso de episodios de NF.

Etiología Incluyen tanto cocáceas grampositivas como bacilos gramnegativos. En los últimos años, muchos centros de atención de pacientes con cáncer han experimentado cambios mayores en la etiología de las infecciones, mientras predominaban los bacilos gramnegativos a principios   de   los   80’,   la   frecuencia   de   las   bacterias   grampositivas aumentó marcadamente, transformándose en los patógenos predominantes en muchas instituciones en  los  90’.  A  fines  de  los  años  90,  se    reportaba una similar incidencia entre infecciones causadas por cocáceas grampositivas y bacilos gramnegativos. Algunos factores involucrados en estos cambios epidemiológicos son: aumento en la instalación de catéteres intravasculares, lo que favorece una mayor incidencia de infecciones por Staphyloccoccus coagulasa negativa y otras cocáceas grampositivas que colonizan la piel; la toxicidad sobre la mucosa oral de quimioterapia con altas dosis de citosina arabinósido y la reactivación de infecciones por virus herpes simplex (VHS), que permiten la traslocación de Streptococcus del grupo viridans; y el uso de profilaxis de infecciones bacterianas con fluoroquinolonas, que se ha relacionado a la disminución relativa de bacilos gramnegativos, como Escherichia coli, Klebsiella sp y Pseudomonas aeruginosa. Las infecciones fúngicas constituyen aproximadamente el 5%, pueden ser causadas por Candida sp, Aspergillus sp; otros hongos emergentes como Fusarium, Pseudallescheria boydii, Scedosporium, Rhizopus y Mucor representan el restante 10 a 20%. El grupo de Candida no-albicans resistente a azoles ha emergido en algunos centros, usualmente asociado al uso profiláctico de fluconazol. La frecuencia de infecciones por Pneumocystis jiroveci (ex-P. carinii) varía según el tipo de cáncer. En leucemia linfoblástica aguda (LLA) han sido reportadas frecuencias hasta 45%, dependiendo del tipo de quimioterapia y del grado de control de la leucemia.

Estudio Examen físico completo evitando el tacto rectal para no hacer traslocación bacteriana. Deben obtenerse cultivos de sangre, orina, heces, esputo y otros focos susceptibles. Lugares más frecuentes de infección: Orofaringe (25%), Tracto respiratorio (25% (senos paranasales, Pulmón)), región periodontal, esófago, colon, región perianal, piel, accesos vasculares, espacio subungueal. Tratamiento Se debe hacer tratamiento empírico cubriendo bacilos gram (-) incluyendo pseudomona y cocos gram (+). Se puede usar un beta lactémico con un aminoglicósido hasta que el RAN mejore. o No usar Vancomicina en la pauta inicial o Si son de bajo riesgo, es posible que mejoren o han tenido una evolución favorable y tengan cultivos negativos se pueden dar de alta con cotrimoxazol o fluoroquinolona oral. o La fiebre persitente sin otras variables clínicas no es indicación de suspensión de tratamiento empírico. o Puede añadirse antifúngico sistémico si la fiebre supera los 5-7 días. Deben aislarse los pacientes. La función del médico general es detectar la condición de neutropenia febril, hospitalizar, tomar cultivos e iniciar tratamiento empírico. Manual Washington de Terapéutica médica

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Diabetes y Nutrición

Diabetes Mellitus Complicaciones de la Diabetes Mellitus Malnutrición Dislipidemias Síndrome metabólico Apoyo nutricional

Jaime Cruz 308

Diabetes Mellitus La diabetes mellitus comprende un grupo de trastornos metabólicos que comparten el fenotipo de la hiperglicemia. Existen vatios tipos diferentes de diabetes mellitus debidos a una compleja interacción entre genética, factores ambientales y modo de vida. Dependiendo de la causa de diabetes mellitus, los factores que contribuyen a la hiperglicemia pueden ser el descenso de la secreción de insulina, decremento en el consumo de glucosa o aumento de la producción de ésta. El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la diabetes mellitus provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias a muchos sistemas orgánicos y supone una pesada carga para el individuo y sistema de salud. En USA es la primera causa de Enfermedad renal crónica terminal, amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores y ceguera. Clasificación Diabetes tipo 1 (Destrucción de las células beta que lleva a déficit absoluto de insulina) o Tipo 1 A: inmunitaria o Tipo 1 B: idiopática Diabetes tipo 2 Diabetes gestacional Otros tipos específicos de diabetes o Genéticos de función de células beta (MODY) MODY: diabetes de tipo de adulto de comienzo en la juventud o Genéticos de la acción de insulina o Enfermedad del páncreas exocrino o Endocrinopatías Acromegalia Cushing Feocromocitoma Hipertiroidismo SOP o Fármacos o químicos Corticoides, agonista beta adrenérgico, tiazidas, fenitoina, entre otros. o Infecciones (Rubeola, CMV, Coxsackie) o Síndrome del Hombre Rígido (anticuerpos contra receptor de insulina)

Diagnóstico Criterios Diagnósticos de Diabetes (ADA) Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicémica con una glucosa plasmática igual o mayor a 200 mg/dl (no requiere más exámenes para diagnosticar DM) o Glucosa plasmática en ayunas de por lo menos 8 horas mayor a 126 mg/dl (en 2 ocasiones) o Glucosa plasmática 2 horas postcarga de 75 g de glucosa disuelta en agua superior o igual a 200 mg/dl (en 2 ocasiones) o Hemoglobina glicosilada (HbA1c) mayor o igual a 6,5% (en 2 ocasiones) En Chile es difícil determinar si la HbA1c sería válida como método diagnóstico por no estar los laboratorios estandarizados, pero la American Diabetes Association la acepta como criterio. Además hay que tener en cuenta que los resultados pueden ser alterados por anemias y hemoglobinopatías. Categorías de mayor riesgo de presentar Diabetes Glucosa en ayunas de 8 horas entre 100 y 125 mg/dl (Glicemia basal alterada) o Glucosa postcarga de 2 horas de 75 g de glucosa entre 140 y 199 mg/dl (Intolerancia a la glucosa) o HbA1c entre 5,7 y 6,4 % La HbA1c entre 5,7 y 6,0% de 9 a 25% de aparición diabetes en 5 años, entre 6,0 y 6,5% tiene un riesgo de 25 a 50% a los 5 años. Con un RR de 20 comparado con una HbA1c menor de 5%. Es importante determinar estos grupos de riesgo debido a las posibilidad de ejercer una acción preventiva en el progreso hacia diabetes mellitus. La pérdida de masa corporal de 7% y el incremento de la actividad física como mínimo 150 minutos a las semana son muy efectivos en la prevención de diabetes mellitus con una reducción de hasta 58% a los 3 años la progresión a DM.

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La metformina debe ser considerada en estos pacientes, especialmente los con un IMC mayor a 35 kg/m2, menores de 60 años y mujeres que hayan sufrido diabetes gestacional. Tiene una fuerte evidencia de costo-efectividad y seguridad, mucho mayor comparado con otras drogas. Tiene menor efectividad que los cambios de estilo de vida a un plazo de 10 años. Screening Es importante considerar que los test de screening son los mismos con los que se hace el diagnóstico de Diabetes. Se debe buscar diabetes mellitus tipo 2 y prediabetes en individuos con sobrepeso u obesos que cumplan además con un factor de riesgo de diabetes como: Sedentarismo Familiares de primer grado con diabetes Latinos, Afroamericanos, asiáticos, oceánicos Diabetes Gestacional o madres de un bebé macrosómico Hipertensión HDL bajo 35 mg/dl o Triglicéridos sobre 250 mg/dl Síndrome de Ovario Poliquístico Glicemia basal alterada, Intolerancia a la Glucosa o HbA1c alterada Acantosis nigricans Enfermedad Cardiovascular En el caso de no presentar criterios, se debe estudiar a los mayores de 45 años. Si los resultados son normales, se deben repetir los exámenes cada 3 años, dependiendo de los resultados y el riesgo individual del paciente. Fisiología y Fisiopatología Insulina Producida por las células beta de los islotes pancreáticos. Inicialmente como un polipéptido de 86 aminoácidos llamado preproinsulina, luego se elimina un amino terminal y pasa a ser proinsulina. Luego se divide la proinsulina en péptido C, cadena A (21 aá) y cadena B (30 aá). Las cadenas A y B están unidas entre si por puentes disulfuro generando la molécula de insulina, que junto al péptido C se agregan en los gránulos secretorios de las células beta. Por lo tanto la secreción de insulina y péptido C son equivalentes, entonces, el péptido C sirve para medir la producción de insulina endógena. La insulina humana de uso farmacológico se produce por tecnología de ADN recombinante.

La glucosa es el regulador de la secreción de insulina junto a otros mediadores poco influyentes. Cuando la concentración de glucosa pasa de los 70 mg/dl se estimula la síntesis de insulina al incrementarse la traducción y procesamiento de la proteína. La glucosa entra a la célula beta por el GLUT2, se fosforila por glucocinasa (paso limitante en la velocidad de secreción de insulina), luego la glucosa 6-fosfato por vía de glucolisis genera ATP que inhibe al canal de potasio sensible a ATP, lo que depolariza la célula beta lo que abre canales de calcio dependientes de voltaje, entrando calcio a la célula y estimulando la secreción de insulina.

La insulina se secreta hacia la sangre venosa portal, degradándose un 50% en el hígado (el péptido C no se degrada). El resto llega a la circulación general. Al unirse a su receptor estimula la tirosina cinasa lo que se autofosforila y recluta moléculas de señalización intracelulares generando una cascada que llevará al efecto final de la insulina. Patogenia Diabetes Mellitus 1 Hay predisposición genética a destruir células beta (DM 1A, región HLA del cromosoma 6), por acción inmunitaria. Se empieza a declinar la masa de células beta y se trastorna progresivamente la secreción de insulina, se mantiene una tolerancia normal a la glucosa. La velocidad del declive de las células beta es muy variable de un individuo al otro, variando la velocidad de la instalación de la diabetes que no se hace evidente hasta la destrucción del 80% de las células beta. Los sucesos que llevan de esté déficit de insulina a una diabetes franca se asocian a menudo con un aumento agudo de las necesidades de insulina, como, por ejemplo, las infecciones y la pubertad. Después de la presentación inicial de la diabetes 1A, hay un periodo de “luna   de   miel”   durante   el   que   el   control   de   la   glicemia   con dosis bajas de insulina o sin ella puede ser suficiente,

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esto es mediado por la producción endógena de las pocas células residuales. Desde un punto de vista anatomopatológico, las células de los islotes pancreáticos son infiltradas por linfocitos (insulitis), después de la inflamación, los islotes quedan atróficos y desaparecen los inmunomarcadores. Los anticuerpos contra células de los islotes (ICA) son una combinación de anticuerpos contra moléculas como GAD, insulina, IA-2/ICA-512 y gangliósido del islote. Sirven como marcadores del proceso inmunitario de la diabetes tipo 1ª. La determinación de ICA puede ser útiles para clasificar el tipo de diabetes e identificar individuos con riesgo de padecerla. Los ICA están presentes en el 75% de las diabetes tipo 1 recién diagnosticadas, en el 5 a 10% de las diabetes tipo 2, 5% de las diabetes gestacionales y en un 4% de los familiares de diabetes 1. Predicen un 50% de riesgo de presentar diabetes tipo 1 a 5 años cuando son positivos y hay alteraciones en la secreción de insulina.

Aumento de la producción hepática de glucosa La resistencia hepática a la insulina refleja la incapacidad de la hiperinsulinemia de suprimir la gluconeogénesis lo que produce hiperglicemia de ayunas. Cuidados del Paciente Diabético Al diagnóstico, sospecha o control de un paciente diabético se debe hacer una adecuada anamnesis enfocándose en al presencia de complicaciones, hipoglicemias, tratamientos actuales y anteriores. También es importante realizar un examen físico enfocado en el IMC, presión arterial, palpación de tiroides, buscar acantosis nigricans y una extensa revisión de pies (inspección, palpación de pulsos distales, búsqueda de reflejos patelar y aquiliano, determinación de propiocepción, vibración y monofilamento)

Diabetes Mellitus Tipo 2 La resistencia a la insulina y la secreción anormal de ésta son aspectos centrales en el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2. Se caracteriza por 3 alteraciones fisiopatológicas Trastorno de la secreción de insulina Resistencia periférica a la insulina Producción hepática excesiva de glucosa La obesidad está relacionada a la resistencia a la insulina, los adipocitos secretan productos biológicos como la leptina que modulan la acción y secreción de insulina. En las fases tempranas del trastorno, la tolerancia a la glucosa permanece normal, a pesar de la resistencia a la insulina porque las células beta aumentan la producción en forma compensatoria. A medida que avanza la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora, los islotes pancreáticos se tornan incapaces de mantener el estado de hiperinsulinismo generandose intolerancia a los hidratos de carbono con grandes hiperglicemias postprandiales. Cuando declina todavia más la secreción de insulina y aumenta la producción hepática de glucosa aparece la diabetes manifiesta con hiperglicemia en ayuno. Finalmente, ocurre fallo en las células beta. Resistencia a la insulina La capacidad disminuida de la insulina para actuar con eficacia sobre tejidos periféricos como músculo e hígado. En DM2 resultado de susceptibilidad genética y obesidad. La resistencia es relativa, pues niveles altos de insulina mantendrán la glucosa en niveles normales.

Uso de Monofilamento

El estudio de laboratorio en pacientes diabéticos es útil en determinar el control y presencia de complicaciones. Se debe pedir: HbA1c si no hay resultado disponible en los últimos 3 meses Si el último año no están disponibles: Perfil lipídico Función hepática Proteinuria (relación albuminuria/creatininuria) Creatinina plasmática y TFG TSH si es DM1 o hay dislipidemia o es mayor a 50 años La diabetes es una enfermedad que requiere de un manejo multidisciplinario por lo que es importante derivar a los siguientes especialistas: Oftalmólogo Nutricionista Dentista Salud Mental en caso de ser necesario Control Glicémico y Objetivos en Adultos 311

HbA1c menor de 7% Este nivel está asociado a disminución de eventos microvasculares y macrovasculares. Un control glicémico más estricto, bajo 6% aumenta el riesgo por hipoglicemias severas y aumento de la mortalidad cardiovascular. Se recomienda medir 2 veces al año, en pacientes que cambian terapia o no logran los objetivos se deben medir trimestral. En pacientes de edad avanzada, con pronóstico de vida bajo, se debe establecer como metas HbA1c mayores. Glicemia de ayuna 90-130 mg/dl Glicemia postprandial menor de 180 mg/dl Presión arterial menor de 130/80 mmHg Lípidos o LDL bajo 100 mg/dl o HDL mayor a 40 mg/dl o Triglicéridos bajo 150 mg/dl o En caso de evento cardiovascular, LDL bajo 70 mg/dl Tratamiento Estilo de vida Puede llegar a bajar HbA1c hasta 2% Dieta Es el pilar básico del tratamiento de DM2. No existe evidencia concreta sobre las recomendaciones nutricionales de estos pacientes. 140 mg/dl, debe realizársele HbA1C (si éste examen no se ha realizado en los últimos 3 meses). Monitorización de glucemia en paciente no crítico. Se recomienda medir HGT cada 4 a 6 horas en pacientes en ayuno o con nutrición enteral o parenteral. HGT precomida en pacientes que se alimentan por vía oral. Metas glucémicas en el paciente no crítico. Glicemias pre-prandiales menores de 140 mg/dl Glicemias aleatorias menores de 180 mg/dl. Rangos más bajos pueden ser razonables en pacientes con control óptimo antes de la hospitalización. Para pacientes con enfermedad terminal y/o con limitada expectativa de vida ó en alto riesgo de hipoglucemia, glucemias menores a 200 mg/dl son razonables. Para evitar hipoglicemias, se sugiere que la terapia antidiabética sea re-evaluada cuando los valores de glucemia sean menores a 100 mg/dl. Si son menores de 70 mg/dl, obligan a replantear las dosis utilizadas.

Tratamiento de la hiperglucemia en el contexto no crítico. Terapia médica nutricional Se recomienda que ésta terapia nutricional se incorpore como parte del tratamiento metabólico para todos los pacientes. 1500 a 2000 Kcal/día, no hay estudios que sugieran dosis exactas. Transición desde el hogar al hospital: Es recomendable el uso de Insulinoterapia como el método preferido para alcanzar control metabólico en el paciente hospitalizado con hiperglucemia. Se recomienda la discontinuación de agentes orales hipoglicemiantes y la iniciación de insulino-terapia para la mayoría de pacientes con DM2 admitidos en el hospital. Se desontinuan los hipoglicemiantes por absorción errática y riesgo de hipoglicemia. Pacientes tratados previamente con insulina, deben recibir dosificación ajustada al estado clínico como forma de reducir el riesgo de hipoglucemias. Terapia farmacológica. Todo paciente con diabetes tratado con insulina en casa, debe ser tratado con esquema fijo de Insulina en el hospital. Se desaconseja el uso de la escala móvil de insulina ("sliding scale insulin therapy") como método único de control glucémico en pacientes hiperglucémicos con historia de DM2 durante la hospitalización. El esquema fijo de Insulina en el hospital consta de dosificación basal ó insulina de acción intermedia una ó dos veces al día, en combinación con insulina de acción rápida ó de corta acción administrada antes de las comidas, en pacientes con vía oral. Se sugiere el uso de esquemas de corrección de insulina como un componente del esquema de dosis fijo de Insulina, cuando los valores glucémicos estén fuera de metas. Transición del hospital a la casa. Re-instituir el esquema de Insulina o de hipoglicemiantes orales que el paciente traía de casa al

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momento del egreso, siempre y cuando estuviera el paciente compensado y según el objetivo de HbA1c que tengo para mi paciente. Se sugiere la iniciación del esquema de insulina ó hipoglicemiantes que el paciente traía al menos un día antes del alta para permitir la evaluación de la eficacia y la seguridad de dicha transición. EJEMPLO DE REGIMEN DE BOLO BASAL DE INSULINA PARA EL PACIENTE DIABÉTICO 2 NO CRÍTICO. Basal. Discontinuar hipoglicemiantes orales ó inyectables no insulínico. Iniciar Insulina: 0,2 - 0,3 U/kg en mayores de 70 años y tasa de filtración glomerular menor de 60 ml/min. 0,4 U/kg/día en pacientes sin vía oral con glucemias de 140-200. 0,5 U/kg/día para pacientes que tengan vía oral y con glucemias de 201 a 400 mg/dl. Distribuir la dosis calculada total en aproximadamente 50% basal y 50% de insulina nutricional. Dar Insulina basal una vez (glargina/detemir) ó dos veces al día (NPH), a la misma hora cada día. El ajuste en la dosis fijas de Insulina Basal ó nutricional pueden basarse en las dosis totales que se requirieron en el esquema de corrección, administrado las 24 horas previas. Dar insulina de acción rápida (prandial), en tres dosis igualmente divididas antes de cada comida. Suspenderla si no hay vía oral. Ajustar las dosis de insulina nutricional de acuerdo a los resultados HGT. Esto es importante principalmente con hiperglicemia en uno ó dos oportunidades del día (hiperglucemias "aisladas" que ocurren siempre a la misma hora del día).

(Ésta dosis de Insulina es ADICIONAL a la dosis de Insulina Nutricional ó Pre-prandial). Escala de Insulina Suplementaria Glucemia (mg/dl)

Dosis para Dosis “sensibles   a   “usuales”   la  Insulina” de Insulina

Dosis para “resistentes  a   la Insulina”

141-180 181- 220 221 – 260 261 – 300 301 – 350 351 – 400 >401

2 4 6 8 10 12 14

6 8 10 12 14 16 18

4 6 8 10 12 14 16

Ojo: las dosis de insulina de la noche en el esquema suplementario es la mitad de la dosis indicada en la columna.

Elección  de  la  “columna”: Si   el   paciente   puede   comer,   la   columna   “Dosis   usuales  de  Insulina”. Si el paciente no come, es anciano ó tiene falla renal  “Dosis  para  sensibles  a  la  Insulina”. Si el paciente recibe esteroides ó usaba más de 80U/día antes de la admisión, use la columna “Dosis  para  resistentes  a  la  Insulina”. Cambio de columna: Si a pesar de la columna elegida el paciente persiste con glucemias mayores a 140 mg/dl, desplácese a la columna de la derecha Si en la columna elegida el paciente hace hipoglucemias, desplácese a la columna de la izquierda. Si el paciente no es capaz de comer, dar insulina regular cada 6 horas (6-12-6-12) ó insulina de acción rápida siguiendo la columna "dosis para sensibles a la Insulina". Cuando se requiere el uso muy frecuente del esquema suplementario, eso quiere decir que el paciente necesita más Insulina Basal ó Nutricional.

Esquema de suplementación (corrección) de Insulina con análogo de insulina de rápida acción ó Insulina Regular.

J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38

Cetoacidosis diabética Complicación aguda de la diabetes Suele ser más frecuente en diabéticos tipo 1. Fisiopatología Resulta de la deficiencia absoluta de insulina combinado por el exceso de hormonas de contrarregulación (glucagón, catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento).

El déficit de insulina y aumento de glucagón promueve la neoglucogénesis, glicogenolisis y la formación de cuerpos cetónicos en el hígado. La cetosis resulta del incremento de la liberación de ácidos grasos desde los adipocitos que resulta en aumento de la síntesis de cuerpos cetónicos. Clínica

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El paciente se observa grave, muy comprometido y deshidratado. Se desarrolla generalmente en menos de 24 horas con náuseas, vómitos y dolor abdominal que puede ser severo y puede similar una pancreatitis. En casos graves se puede encontrar taquipnea o respiración de Kusmmaul por acidosis. Al examen físico se puede encontrar taquicardia, deshidratación, taquipnea, sensibilidad abdominal, letargia, obnubilación hasta coma. En algunos casos se puede encontrar aliento con olor a frutas que suele ser un signo clásico de este desorden. Deben buscarse signos relacionados a un factor precipitante como fiebre en caso de infección. Laboratorio Glicemia Pedir Hemoglucotest urgente No se necesitan grandes hiperglicemias para diagnosticar cetoacidosis diabética, se puede producir desde una glicemia sobre 250 mg/dl Cetonuria Cetonemia Permite detectar acetoacetato en sangre, pero no beta-hidroxibutirato que sería la prueba más específica, pues se produce 3 veces más que el acetoacetato. Cuando la cetoacidosis va mejorando el betahidroxibutirato se convierte en acetoacetato por lo que la cetonemia puede ser negativa al inicio o levemente positiva y puede aumentar posteriormente, por lo que no es un buen parámetro de resolución del cuadro. Gases arteriales Es importante determinar pH y bicarbonato que se encontrará frecuentes bajo 10 mg/dl. Electrolitos plasmáticos Lo más importante es saber el nivel del potasio que bajará una vez se inicie el aporte con insulina. Hay un déficit de potasio, pero secundario a la acidosis se encontrará normal en el plasma. También hay déficit de sodio, cloro, fósforo y magnesio. Permiten calcular anión GAP que estará elevado por la acumulación de ácidos endógenos. B-hidroxibutirato Cuerpo cetónico más específico y sensible, pero no todos los laboratorios cuentan con su medición (en HRT no está disponible) Función renal (creatinina y BUN) Hemograma Perfil lipídico

Presentará hipertrigliceridemia Criterios Diagnósticos Glicemia sobre 250 mg/dl pH arterial menor a 7,3 Bicarbonato menor a 15 mEq/l Cetonemia y cetonuria (+) Tratamiento Hospitalizar, de preferencia en unidad de cuidados intensivos Iniciar rápidamente hidratación parenteral, debe ser energética en el inicio pues la escasa perfusión tisular impide el efecto insulínico. Se utiliza Solución Fisiológica 0,9% a pasar 1 L/hora, luego, según respuesta clínica se puede variar a 250-500 ml/hora Iniciar administración de insulina cristalina, primero un bolo de 0,1 – 0,14 U/kg y luego continuar con infusión continua de 0,1 U/Kg/hora, el objetivo es bajar la glicemia entre 50-70 mg/dl por hora, para eso se controlará con glicemia cada hora. Cuando la glicemia es menor a 250 mg/dl se debe cambiar a Solución glucosada al 5% a 100 a 200 ml/hora, disminuyendo la infusión de insulina a la mitad, estabilizada la glicemia se inicia insulina cristalina c/6 horas, no cortando rápidamente la infusión para evitar el rebote. Se deben controlar electrolitos plasmáticos cada 2 horas, el riesgo es sufrir hipokalemia debido a que la administración de insulina y aumento del pH provocarán su ingreso a la célula y disminuirán sus niveles plasmáticos. Por lo tanto, antes de iniciar la administración de insulina se debe tener en mano los niveles de potasio, en caso de ser menores de 3,3 mEq/l se debe esperar su corrección previo a la administración de insulina. Para su corrección se aportaran 3 g de KCl por litro (30-40 mEq/L). La acidosis se debe corregir solamente si el pH disminuye de 6,9, pues la corrección del trastorno de las glicemias mejorará la cetoacidosis y la mayoría de los pacientes no requerirá de administración de bicarbonato. De ser necesario se deben aportar 100 ml de Bicarbonato en 400 ml de Agua bidestilada a 200 ml/hora. Guia GES Diabetes Mellitus 1 2011 Dr. Zamorano. Urgencias UCM 2011 Harrison. Medicina Interna 17ª Edición

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Coma Hiperosmolar Hay aumento exagerado de la glicemia (600 - 800 mg/dl y más) Se debe al déficit de agua corporal (deshidratación) y déficit relativo de insulina. Es característica la ausencia de cetosis. Si bien no se conoce el mecanismo exacto que protege a los diabéticos tipo 2 del desarrollo de cetoacidosis, parece ser que una cierta reserva insulínica actuaría a nivel hepático, impidiendo la génesis de la cetosis. Aparece habitualmente en ancianos diabéticos que sufren un cuadro infeccioso, como una neumonía o una sepsis de origen urológico. Causas Debut de DM2 Disminución de los líquidos por baja ingesta o tratamiento médico con diuréticos Tratamiento farmacológico con corticoides Enfermedades intercurrentes como infecciones Abandono del tratamiento Clínica

Deshidratación (por la diuresis osmótica que genera la hiperglicemia y la baja ingesta de agua), poliuria, sed y alteración del estado mental (letargia- coma) No hay náuseas, vómitos, dolor abdominal ni respiración acidótica. El paciente prototipo es un anciano con diabetes leve, con antecedentes de varias semanas de poliuria, pérdida del peso y disminución de la ingesta por la vía oral. Puede haber coagulación intravascular diseminada o microtrombosis por aumento de la viscosidad. Cuando el paciente entra en coma hay un 50% de riesgo de muerte. Laboratorio Hiperglucemia mayor de 600 mg/dl Medir urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, CPK. Osmolaridad plasmática elevada Puede existir acidosis metabólica leve con niveles de bicarbonato en plasma alrededor de 20 mEq/l, generalmente sin elevación de los cuerpos cetónicos. Esta acidosis suele deberse al aumento

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de ácido láctico causado por una mala perfusión tisular. Como consecuencia de la deshidratación, se produce un fracaso renal prerrenal con elevación de la creatinina, la urea y el BUN. Tratamiento Hospitalización, Sonda vesical siempre. Hidratación es la base del tratamiento o Si el sodio es mayor a 155 mEq se usa suero hipotónico (0,45%) o Si el sodio es menor a 155 mEq suelo salino isotónico (0,9 %) hasta que la glicemia sea menor a 250 mg/dl o Cuando la glicemia es menor a 250 mg/dl se pasa a suero glucosado. o Medir déficit de agua libre y reponer la mitad del déficit en 12 a 24 horas y la otra mitad en las siguientes 24 horas.

Déficit de agua: 0,6 x peso x (Sodio actual / Sodio deseado – 1) Insulina en dosis bajas continuas IV en bomba de infusión a razón de 6 UI/hora inicialmente, se administra en conjunto con la sueroterapia. Se debe conseguir un descenso de 75 – 100 mg/dl/hora hasta los 250 mg/dl Hemoglucotest seriado. Control seriado de electrolitos plasmáticos y electrocardiograma Profilaxis con heparina (si es de bajo peso molecular 20 a 40 mg SC) Pesquiza de infecciones y otras complicaciones. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes Complejo Hospitalario de Toledo, España

Hipoglicemia Se considera hipoglicemia a valores bajo 50 mg/dl. Una hipoglicemia severa (bajo 35mg/dl debe hospitalizarse) Etiología 1) Aumento de la insulina por drogas que aumentan la secresión de insulina como sitagliptina o sulfonilureas 2) Diferencias entre la ingesta y el tratamiento (omisión de comidas, exceso de insulina o hipoglicemiantes) 3) Ejercicio intenso 4) Insuficiencia renal (las necesidades de insulina disminuyen, pues se alarga la hemivida plasmática de la insulina, por lo que hay predisposición a la hipoglucemia si no se disminuye la administración de insulina exógena) 5) La insuficiencia suprarrenal o un déficit de GH asociados a la diabetes mellitus pueden predisponer a la hipoglucemia. Fisiopatología Existen dos mecanismos que se desencadenan cuando la glucemia es baja: la disminución de la liberación de insulina y el aumento de las hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el glucagón. Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actúan como apoyo. El cortisol y GH no actúan de forma aguda, sino que intervienen en casos de hipoglucemia prolongada. Los pacientes diabéticos están desprotegidos contra la hipoglucemia, ya que no hay posibilidad de

reducir la cantidad de insulina una vez administrada. Por otra parte, a medida que la diabetes avanza, se va alterando la respuesta contrarreguladora del glucagón y de las catecolaminas. Como los síntomas adrenérgicos iniciales de la hipoglucemia dependen de la liberación de catecolaminas, pueden producirse hipoglucemias inadvertidas al fracasar dicha respuesta. Clínica Vegetativos Adrenérgicos: palpitaciones, temblor y ansiedad Colinérgicos: sudor, hambre, parestesias Neuroglucopénicos: alteraciones de conducta, confusión, fatiga, convulsiones, pérdida de consciencia, muerte Al examen: taquicardia, hipertensión sistólica, palidez y sudor. La hipoglicemia recurrente lleva los umbrales de los síntomas vegetativos y de las respuestas contrarreguladoras a niveles inferiores de glucosa, lo que lleva a inconsciencia por hipoglicemia. Triada de Whipple 1) Síntomas compatibles con la hipoglicemia 2) Concentración baja de glucosa plasmática 3) Alivio de los síntomas después de elevar la glucosa plasmática Tratamiento

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Si el paciente presenta hipoglicemia, está alerta y puede comer se debe aportar glucosa por Via oral con bebida gaseosa, leche o jugo (no light). Si presenta hipoglicemia y está en régimen cero sin compromiso de conciencia se debe usar Glucosa al 50% 20 ml (o 30 ml de SG30% como alternativa) y continuar con infusión de SG5% a 100 ml/hora Si presenta alteración de conciencia se debe iniciar SG50% 10 ml (o 20 ml de SG30%) y luego dejar infusión continua de SG5% a 100 ml/hora

Si presenta alteración de conciencia sin vía venosa disponible se utiliza Glucagón 1 mg IM hasta por 2 veces. Luego de tomar cualquier medida de las antes descritas se debe medir HGT cada 15 minutos hasta que la glicemia alcance 80 mg/dl. J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS La Diabetes Mellitus genera daño circulatorio sistémico desde el momento que se inicia y se pueden observar lesiones histológicas en diversos tejidos a los 5 años de evolución de la enfermedad, manifiestandose clínicamente alrededor de los 10 años, en particular en los diabéticos mal controlados. El daño se produce a nivel micro y macrovascular, especialmente en la Retina, Riñón, Sistema Nervioso y Arterias. La Enfermedad Vascular comprende complicaciones Macro y Microvasculares: Complicaciones macrovasculares:

o o o

Aterosclerosis Coronaria acelerada Aterosclerosis cerebrovascular acelerada Enfermedad vascular de extremidades inferiores acelerada Complicaciones microvasculares o Retinopatía o Nefropatía o Neuropatía Las Complicaciones Crónicas también incluyen el pie diabético, con componentes de daño neuropatico micro y macrovascular.

Retinopatía Diabética La diabetes es la causa más frecuente de pérdida de visión por una causa evitable en personas de edad en países desarrollados. La duración de la diabetes se asocia a la gravedad de la retinopatía. 1) Está estrechamente relacionada con el daño que la hiperglicemia es capaz de hacer en los capilares de la retina. 2) Los pericitos retinales son los primeros en ser afectados, ya que acumulan sorbitol, pierden capacidad contráctil, y mueren. Simultáneamente, ocurre una vasodilatación capilar, que se debe en parte a la pérdida de pericitos, y en parte a la activación de la b2 -Proteín Kinasa C. Ya a estas alturas hay aumento de la permeabilidad capilar. Sin embargo, tienen que transcurrir 5 o más años desde el comienzo de la hiperglicemia para que esta permeabilidad aumentada de la membrana basal (glicosilación) produzca exudados céreos por exudación de lípidos y microhemorragias por grietas en los capilares. En este mismo momento comienzan a perderse las células endoteliales, debilitándose la pared capilar y dando origen a microaneurismas. Años después, la pérdida de células endoteliales llega a tal punto que se da

origen  a  los  ‘capilares  acelulares’,  simples  tubos  de   membrana basal, obstruídos en parte por microtrombos originados en el interior de los microaneurismas. A partir de este momento hay isquemia en extensas áreas de la retina, produciéndose microinfartos que se ven en el oftalmoscopio   como   ‘exudados   algodonosos’.   Como respuesta a la isquemia, la retina secreta un ‘factor     angiogénico’,   que   estimula   la   génesis   de   capilares de neoformación. Estos nuevos capilares son frágiles, y se rompen con gran facilidad, dando origen a hemorragias mayores en la retina primero, y en el cuerpo vítreo después. 3) Es la hemorragia vítrea la responsable final de la ceguera en la mayoría de los diabéticos Tratamiento Control estricto de la glicemia: efecto de prevención y retraso en la aparición Control de presión arterial (130/85) Fotocoagulación: En edema de mácula y retinopatía proliferativa Cirugía: En hemorragia vítrea, desprendimiento de retina y glaucoma neovascular.

Nefropatía diabética

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1) Causa del 44% de todas las insuficiencias renales terminales en occidente. La hiperglicemia crónica es también la responsable de esta complicación. 2) En los primeros años de la diabetes, la hiperglicemia produce cambios funcionales, como son la vasodilatación de las arteriolas aferente y eferente (Aldosa Reductasa y b2 -Proteín Kinasa C activadas), con aumento del flujo plasmático renal. Sin embargo, la activación de la b2 -Proteín Kinasa C hace que la vasodilatación sea mayor en la arteriola aferente que en la eferente, aumentando la presión de filtración y la filtración glomerular. 3) Ya después de 5 años de diabetes, la hiperglicemia se ha traducido en cambios moleculares y estructurales. El engrosamiento de la pared de las arteriolas aferente y eferente (glicosilación) normaliza eventualmente el flujo plasmático renal, y la membrana basal glomerular se engruesa y aumenta su permeabilidad, apareciendo microalbuminuria primero (30-200 mg/24 horas), y microalbuminuria después (>200 mg/24 horas). Simultáneamente las células mesangiales se multiplican (activación de b2 Proteín Kinasa C) y aumenta la cantidad de matriz mesangial. En esta etapa el paciente tiene macroalbuminuria en el rango de síndrome nefrósico, con hipertensión arterial en casi todos los casos. 4) Finalmente, la suma de matriz mesangial aumentada más el engrosamiento de la membrana basal glomerular estrangulan las asas capilares, reduciendo progresivamente el lumen de éstos. En esta situación sobreviene una progresiva disminución del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular, que llevan al paciente a la insuficiencia renal terminal. 5) Lo más importante es reconocer que la hiperglicemia ya está produciendo drásticos cambios en la fisiología renal años antes de la aparición de macroalbuminuria, hipertensión y caída de la función renal. De allí la importancia del buen control de la hiperglicemia desde el momento del diagnóstico de la patología. Screening

Test para detectar microalbuminuria anual en DM 1 > 5 años y en todos DM 2 desde el Dx. (E) -Creatinina sérica anual para estimar la TFG en todos los diabéticos independiente del grado de albuminuria. Una vez hecho el dg de microalbuminuria se recomienda su monitorización como marcador de respuesta a tto y progresión de enfermedad. Considerar referir a un experto en nefropatía diabética cuando el ClCr es < 60 ml/min/1,73 m2 o si hay dificultades en el manejo de la PA o la kalemia, y referir a un nefrólogo cuando el ClCr es < 30 ml/min/1,73 m2 Métodos de detección microalbuminuria: Razón albuminuria/creatininuria en muestra aislada (de elección) Recolección de orina de 24 h con creatinina, permitiendo la medición simultánea del Cl Crea. Recolección de orina en un tiempo determinado (ej, 4 h o nocturna) Al menos 2 ó 3 test en un período de 6 m deben ser positivos para hacer el diagnóstico de microalbuminuria. Manejo 1. Restricción proteica: 0,8-1,0 g/kg en etapas iniciales de enfermedad renal crónica y 0,8 g/kg en etapas avanzadas. 2. Control glicémico: Un control glicémico óptimo reduce el riesgo y retarda la progresión de la nefropatía. 3. Control de la HTA: PA < 130/80 reduce el riesgo y retarda la progresión de la nefropatía. 4. Estatinas permiten retardar la progresión de la enfermedad renal crónica, incluyendo la ND. 5. Control de la proteinuria: -Tanto un IECA o ARAII son adecuados para el tto de la micro y macroalbuminuria -Otras drogas como Calcioantagonistas, betabloqueadores y diuréticos pueden ser agregados si pacientes no mejoran con IECA-ARA o no los toleran

Neuropatía diabética Es la neuropatía mas común en el mundo y es la complicación sintomática mas comun de la DM. 50% de diabéticos desarrolara neuropatía a los 25 años de Dx 10-18% de pacientes tiene daño de nervios al momento  del  Dx,  sugiriendo  que  la  “  prediabetes”  podria   asociarse a nauropatia.

Factores relacionados Duración de DM: 7.5% al inicio hasta 50% a los 25 años de enfermedad Nivel de hemoglobina glicosilada Edad avanzada HTA

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Nefropatia Patología Degeneración axonal progresiva con disfunción de la célula de Schwann y secundariamente alteraciones de remielinización con pérdida progresiva y muerte de las fibras nerviosas más largas que inervan las extremidades dístales. -Cambios tempranos: mínima alteración fibras mielinizadas y no mielinizadas y regeneración axonal. Clasificacion Estudio Roshester (Neurology 1993): -Polineuropatía periférica - simétrica - distal (50% hasta 80%) DPN: Distal symmetric Polyneuropathy Mononeuropatia (25%) Neuropatía autonómica (7%) Otras (3%): Poliradiculopatia torácica y lumbar, mononeuropatia craneal Clinica: -Lo mas frecuente es la polineuropatia simétrica, distal, de predominio sensitivo. Pérdida progresiva de sensibilidad distal, primero vibratoria, al tacto fino, temperatura y dolor ; alteración en la propiocepción, reflejo aquiliano ausente o disminuido Afecta inicialmente en pies ascendiendo a parte mas proximal de extremidades inferiores y eventualmente extremidad superior con la progresión de la enfermedad Afecta preferentemente fibras gruesas largas: Parestesias,  hipostesias  en    “  guante y calcetin” En casos mas severos, disminución de fuerza motora y perdida de la mayoría de los ROT. Patron motor puro no es característico. Otras formas: PNP simétrica dolorosa. Dura 12 meses aprox. Empeora con roce de ropa o sabanas. Asociada a caquexia y depresión, especialmente en jóvenes con DM tipo I. Autonomica Cardiovascular: Intolerancia al ejercicio (inadecuada modulación simpática): taquicardia sinusal persistente en reposo y ausencia de variación de frecuencia durante respiración o valsalva Tono parasimpático disminuido durante la noche, lo que predispone a arritmogenesis nocturna Denervación cardiaca: FC fija, IAM indoloro y muerte súbita

Hipotensión postural hasta sincope (agravada por triciclicos y diarrea)

postural

Gastrointestinal: Esófago: Disfunción motora esofágica (disfagia, dolor retroesternal). Es Rara Gastroparesia: plenitud, nauseas, vómitos pero mas frecuente asintomática Enteropatia con constipación, diarrea o incontinencia fecal. Diarrea: exacerbaciones nocturnas severas o posprandiales. Genitourinario Vejiga neurogena: Perdida de inervación aferente autonómica (disminución de la sensación de vejiga llena con micción menos frecuente) y eferente (Empeora contractilidad vesical) Sexuales: dispareunia, de libido, eyaculación retrograda, disfunción eréctil.

Poliradiculopatias Lesión de una o más raíces nerviosas (torácicos o lumbar alto) con degeneración axonal Inicio en general agudo, pero puede ser gradual hasta en 3 a 4 meses Mas frecuente en ancianos y coexiste con polineuropatia periférica Dolor toracico punzante, constante y profundo que sigue una distribución costal o abdominal quemante intenso con exacerbación nocturna Debilidad motora con atrofia de músculos abdominales Curso de 1 año con recuperación completa Lumbar (amiotrofia diabética): Más frecuente en L2-L3-L4, con dolor lumbar bajo y glúteo, seguido de debilidad progresiva proximal de una pierna , atrofia y perdida de reflejos rotulianos. Recuperación espontánea en 6 meses a 2 años. Puede darse en pierna contralateral (en días o meses a años) Mononeuropatias Craneal: - Compromete principalmente III, también IV y VI y VII par (parálisis de Bell`s) - Dolor unilateral, ptosis, oftalmoplejia, diplopía y función pupilar preservada - El desarrollo es agudo. Aprox 50% de los pacientes inicia con dolor ocular o frontal,

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•

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que puede ser intenso progresando el déficit en 2 a 3 días. - Recuperación completa en 6 a 12 semanas y puede recurrir en lado puesto del cuerpo Periférica: Cubital, Mediano, cubital, radial, peroneo lateral. Ciática y obturador se afectan con menos frecuencia El inicio es agudo y se relaciona con dolor. Existe una tendencia a la afección de los nervios de una extremidad y después de cierto tiempo de los de la otra. Mononeuropatia múltiple

Screening Todos los pacientes deben ser evaluados al Dx y anualmente con test clínicos simples para búsqueda de DPN Test electrofisiologicos rara vez son necesitados (en casos atípicos). Búsqueda de signos y síntomas de neuropatía autonómica a los 5 años de DM 1 y en Dx de Dm 2 Evaluación de disfunción vesical en ITU-R, incontinencia o globo vesical.

Tratamiento Los pilares del tratamiento son: Control glicemico ( juega mayor rol en prevención que en corrección de ND establecida) Cuidado de los pies Manejo del dolor Manejo del dolor Guías consenso publicadas en el 2006 por un panel de expertos en polineuropatia diabética: Primera línea (dos o más estudios randomizados): Duloxetina, pregabalina, Triciclicos y oxicodona de liberación controlada. Segunda línea: (1 estudio randomizado): Carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, tramadol, y venlafaxina de liberación prolongada. Terapia tópica ( 1 estudio randomizado o casos control): Capsaina y lidocaina. Cuidados del pie: Screening EAO: Hx claudicación, evaluación de pulsos. Índice tobillo/braquial. Riesgo elevado los con > 10 años devolución

Complicaciones: Cambios tróficos (callos), ulceras indoloras, artropatía de charcot, bulas del diabético y oosteomielitis crónica

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Malnutrición La malnutrición puede ser por exceso o por déficit. Por exceso - Sobrepeso - Obesidad - Micro y macronutrientes específicos o Hipertensión o Cáncer o ECV o Dislipidemia Por déficit - Desnutrición calórica - Desnutrición proteica - Carencias específicas

DESNUTRICIÓN Desnutrición es por definición malnutrición por déficit. Déficit calórico y/o proteico a nivel que signifique riesgo para la salud. Constituyendo desnutrición calórica o proteica. Es frecuente, de hasta un 55% en pacientes hospitalizados. Inanición Crónica Es un riesgo continuo, la pérdida de peso de hasta 10% es seguro, entre 10 y 15% hay riesgo se debe pensar en apoyo nutricional. Las pérdidas entre 20 y 25% entran en la zona de riesgo de muerte, una vez que se pierde 30 a 35% hay riesgo inminente de muerte por caquexia. Clasificación Según IMC - Leve: 17 – 18,49 - Moderada: 16- 16,9 - Grave: menor de 16 Etiología 1.- Inanición a.- Disminución de la ingesta Social: pobreza, alcoholismo Psiquiátrica: anorexia, depresión leve, demencias Anorexia por VIH, cáncer o insuficiencia renal Dolor abdominal con la ingesta: pancreatitis, isquemia mesentérica b.- Disminución de la asimilación

Alteración del tránsito Alteración de la digestión Síndrome de malabsorción 2.- Estrés a.- Traumatismos: quemaduras, cirugías b.- Sepsis aguda c.- Inflamación aguda o crónica: TBC, VIH, colagenopatías, páncreas 3.- Mixto Metabolismo inútil y anorexia: VIH, cáncer Aumento de la demanda: EPOC Metaboismo anormal y baja digestión biliar: hepatopatía crónica Pérdida de proteínas: Chron, Colitis Ulcerosa Fisiopatología Con la disminución de la ingesta y el poco aporte de energía hace que se gasten las reservas calóricas de hidratos de carbono, neoglucogénesis, grasas, cetoácidos, pérdida de las proteínas. Como compensación del ayuno precoz se produce glucogenolisis y gluconeogénesis. Con el ayuno tardío (más de 3 días) comienza la cetogénesis. Clínica Disminuyen las reservas grasas, luego músculo en forma proporcional al peso y aparecen signos propios de la enfermedad de base. Hay bajo IMC, falta de fuerza, apatía, lesiones cutáneas, falla de respuesta inmune, mala cicatrización,

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atrofia muscular, falla de sistemas, proteínas plasmáticas normales. Caquexia cardíaca: Elevación de citokinas, hipermetabolismo, anorexia, náuseas, vómito, malaabsorción intestinal. VALORACIÓN DE LA NUTRICIÓN Peligro si: 1) Pérdida no voluntaria del 10% del peso corporal en 3 meses 2) Peso menor al 90% del peso ideal 3) IMC bajo 18,5 Anamnesis: - Pérdida de peso, leve bajo 5%, moderada entre 5-10%, grave sobre 10%. - Cambios de patrón dietético - Malabsorción - Deficit de nutrientes Evaluación física: - Estatura y peso (edema puede interferir), IMC - Pliegues (posterior al brazo) - Circunferencia - Función muscular al probar fuerza en grupos musculares - Hidratación Laboratorio - Albúmina: se correlaciona a las complicaciones (vida media larga) - Prealbúmina: puede ser considerada patrón para evaluar la nutrición, vida media corta, disminuye en la inflamación - Inmunocompetencia - Función renal - Función muscular - Creatinina Evaluación global subjetiva - Historia de cambios de peso en los últimos 6 meses y 2 semanas: cambios de dieta, ,síntomas gastrointestinales, capacidad funcional, otras enfermedades - Examen físico: pliegues, edema, atrofia, ascitis

Evaluación de pacientes Desnutrición proteíca

Aqui no hay falta de calorías, faltan las proteínas, porque por ausencia de consumo o porque las gastamos muy rápido por una enfermedad muy hipercatabolica. Se ve más frecuentemente en el alcoholismo ya que cada gramo alcohol aporta 10 calorías (cada gramo de grasa aporta 9 calorías, cada gramo de azúcar aporta 4 y cada gramo de proteínas también aporta 4) entonces los alcohólicos no ingieren proteínas. Fisiopatología Prima respespuesta a estrés por hipercatabolismo o alcoholismo. Frente al estrés metabólico: - Hay una Fase Ebb Baja del débito cardiaco, bajo consumo y transporte de oxígeno, bajo gasto energético, aumento de glucosa, lactato y triglicéridos lo que pueden llevar a shock - Fase flow Aumento de catecolaminas, aumento de hormonas de contrarregulación, aumento de citoquinas y prostaglandinas, lipólisis y uso de músculo en neoglucogénesis Diagnóstico Hay edema, se mantiene la grasa corporal Hay hipoproteinemia (baja prealbúmina), linfopenia, Disminución de la creatinina e hipoalbuminemia (leve: 3 – 3,5 g/Kg; moderado 2.5 – 2,9 g/Kg; severa menos de 2,5 g/Kg) También cae el colesterol TRATAMIENTO DESNUTRICION Realimentación de desnutrido - Cuidado con el síndrome de realimentación o Hipofosfemia, hipopotasemia, hipomagnesemia: debido a incremento de la insulina que hace que la célula capte estos electrolitos. o Sobrecarga de líquidos e insuficiencia cardiaca o Arritmias cardiacas o Intolerancia a la glucosa Realimentación Monitorear función cardiovascular y electrolitos antes y durante la realimentación Líquidos 800 ml/día más las pérdidas insensibles Un aumento de peso en 0,25 kg/día o 1,5 kg/semana puede indicar acumulación de líquido

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15 kcal/Kg al día, 100 g de hidrato de carbono y 1,5 proteinas/kg peso real, aumentar 2-4 kg/día de calorías cada 48 horas Sodio hasta 1,5 g/día y administración libre de potasio y fosfatos dependiendo de la función renal

Monitorear peso, balance hídrico, glucosa y electrolitos todos los días. Seguir el nitrógeno ureico para ver si las perdidas de proteínas han aumentado y la prealbumina para ver si hay construcción de proteínas. No tiene sentido tomar prealbumina mas seguido que 3 dias, dos veces por semana si.

OBESIDAD Aumento de peso secundario a acumulación de grasa corporal. Consecuencia de ingesta calórica que sobrepasa las necesidades del individuo y que se deposita como grasa. La obesidad es una enfermedad crónica de etiología multifactorial, sutratamiento debe ser de por vida y multidisciplinario. CLASIFICACIÓN Normal Sobrepeso Obeso clase I Obeso clase II Obeso clase III

18,5 – 24,9 25 – 29,9 30 – 34,9 35 – 39,9 Sobre 40

Fisiopatología La ingesta excesiva de energía lleva a la acumulación de lípidos en el tejido adiposo que produce una hipertrofia del adipocito. Cuando el adipocito ha alcanzado su máximo tamaño se forman nuevos adipocitos a partir de preadipocitos (hiperplasia). La diferenciación de los preadipocitos es influida por la lipoproteinlipasa (LPL) que tiene una actividad aumentada en la obesidad (se desconoce si dicho aumento es causa o consecuencia de). La obesidad abdominal o de tipo androide, típica de los varones se asocia a mayor morbilidad y mortalidad (HTA, diabetes, enfermedad cardiovascular, colelitiasis, hiperinsulinismo). Se caracteriza por la acumulación de grasa por encima de la cintura y por haber hipertrofia de adipocitos. Se habla de obesidad abdominal en las mujeres con radio de cintura sobre 88 cm y en los hombres de 102 cm. La obesidad ginecoide, que afecta principalmente a la mujer, se caracteriza por la acumulación de grasa en la mitad inferior del cuerpo (hipogastrio, caderas y muslos) y por haber hiperplasia de adipositos. PATOLOGIAS ASOCIADAS A OBESIDAD Diabetes tipo 2 61% Cáncer de endometrio 34%

Colecistopatía 30% Osteoartritis 24% Hipertensión 17% Enfermedad coronaria 17% Manejo - Dieta (500 a 800 calorias menos que los requerimientos) - Ejercicio para crear balance energético negatico y mantener función cardiovascular Terapia Farmacológica Es un tratamiento a largo plazo con objetivo de reducir más del 10% del peso y mantener. Discontinuar drogas en pacientes que no responden. Esta terapia debe ser asociada a terapia conductual. El objetivo de los medicamentos es disminuir el apetito, disminuir la absorción de alimentos, aumentar el gasto energético. Contraindicaciones del tratamiento farmacológico • IMC menor a 27,8 • Menor a 18 años o mayor de 60 años • Embarazo y lactancia • Hipertension no controlada • Enfermedad cardiaca no controlada • Glaucoma no controlado • Insuficiencia renal o hepatica • Abuso de drogas • Hipertension pulmonar • Farmacos • Enfermedad bipolar o depresion mayor Orlistat Bloquea la lipasa gastrointestinal reduciendo la absorción de grasa en 30%. Es efectivo en la baja y mantención del peso. Los efectos adversos pueden ser dolor abdominal, urgencia fecal, incontinencia fecal, deposiciones oleosas, spotting oleoso. Se recomienda suplementar las vitaminas solubles (A y E)

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CIRUGÍA Indicación • Obesidad mórbida • Obesidad severa más dos patologías asociadas • Compromiso a control con equipo multidisciplinario • Compromiso a controles periódicos permanentes • Sin contraindicaciones

Éxito en el 90% de los casos con una gran baja de peso, además mejora las comorbilidades. Tiene un riesgo de mortalidad de hasta 1% y morbilidad 10%. Complicaciones: malabsorción de fierro, calcio y vitaminas por lo que requiere suplementación. Banda Gástrica

Gastroplastía con bypass

Menor mortalidad (0%) y menor morbilidad. Pero tiene un riesgo económico elevado con menor baja de peso. Se puede complicar al migrar la banda, prolapso gástrico, trastornos en la motilidad gástrica .

CARENCIAS NUTRICIONALES Podemos tener déficit de vitaminas (de las que hay 2 tipos liposolubles e hidrosolubles), minerales (algunos los necesitamos en cantidades importantes y otros en trazas como el selenio, molibdeno, cromo) y de ácidos grasos esenciales. VITAMINAS Son compuestos orgánicos esenciales por lo que necesitamos un aporte externo. VITAMINAS LIPOSOLUBLES Son aquellas que para su absorción requieren bilis y jugos pancreáticos, ya que necesitan ser transportadas por micelas en la sangre y en quilomicrones (lipoproteína formada en el intestino) en la linfa, siendo este último el transporte principal. Este tipo de vitaminas se almacenan, por lo que podemos estar 6 meses sin consumirlas antes de presentar manifestaciones, todo gracias a nuestras reservas. Aquí encontramos 4 tipos: A, D, E, K.

Vitamina A Son todo los retinoides que poseen la actividad biológica del transretinol. Los carotenoides son

precursores de la vitamina A y los podemos encontrar en productos animales (en forma de retinol, como en carnes y huevo), verduras naranjas (zanahoria, zapallo, etc.) y verde oscuro (en las verduras las encontramos en forma de retinoide o carotenoide). Suele depositarse en un 90% en el hígado y el otro 10% se reparte entre el riñón, tejido adiposo y pulmón. Es esencial en visión, desarrollo óseo, inmunidad, tejido epitelial y reproducción. Sus acciones tienen que ver: Forma parte integral de la rodopsina en bastones de la retina, que son aquellas células nerviosas del ojo que pueden ver en la oscuridad. En resumen, se junta con la opsina para formar la rodopsina que es sensible a la luz y sufre un cambio conformacional que permite que se instale el potencial de acción ocular  y  nosotros  “leemos”  una  imagen. Diferenciación celular, porque activa receptores dependientes de retinol en ciertos genes específicos, es decir, es un factor modulador de la expresión génica.

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Antioxidante. ¿Qué pasa cuando me falta vitamina A (patología muy poco frecuente)? Tengo aumento de la queratinización de las membranas mucosas, respiratorias, digestivas y urinarias. Esto repercute en la función de barrera, por lo tanto, hay riesgo de infecciones. Lo más conocido es la ceguera nocturna y las úlceras cornéales. La mancha de Bitot es una hiperqueratosis de la córnea que son propias de la hipovitaminosis A y que es uno de los primeros signos de que la ceguera se va haciendo irreversible. Hay un momento en que esto va a progresar a úlcera y que no es efectivo administra vitamina A. ¿Qué pasa cuando hay exceso de vitamina A? En niños tenemos el craneotabes que es un reblandecimiento del cráneo, en donde este tiene muchos hoyitos como fontanelas Náuseas, vómitos. Fatiga, debilidad, dolor óseo. Alteraciones de la visión. Cefalea. Anorexia. Todo este cuadro suele simular un síndrome de hipertensión endocraneana Ante cualquier caso, lo mejor es comenzar una buena alimentación, antes que dar suplementos alimenticios a menos que tengamos una patología que lo amerite.

Vitamina D Los precursores de esta vitamina son esteroles vegetales (ergocolesterol) y animales (dehidrocolesterol). Recordemos que los vegetales no tienen colesterol, pero los esteroles vegetales, eventualmente podrían bloquear los efectos del colesterol o potenciador, en este caso, en que los 2 van a formar vitamina D. La Vitamina D2, que es la que se absorbe a través de los vegetales en el intestino junto con los lípidos. Tienen que formarse micelas para poder absorberse vitaminas, por lo que si hay mala absorción de lípidos, también va a haber de vitamina D. Si la señora con obesidad mórbida se hizo un bypass gástrico o si esta tomando xenical para bajar de peso, va a tener a tener mala absorción de lípidos, por lo que en estos casos vamos a tener que administrar suplementos

alimentarios. Se transporta unida a proteína transportadora que la lleva al hígado, piel, cerebro, huesos que es donde se va a almacenar La Vitamina D3 se transforma en la piel a partir de esteroles animales y que luego se activa hidroxilando en posición 1 y 25 en el hígado y en el riñón. Entre las funciones de la vitamina D, tenemos: En el intestino: Aumenta indirectamente la absorción de calcio y fosfato. En el hueso: Sensibiliza al hueso a la PTH (saca fosfato y calcio del hueso) y promueve la mineralización ósea y a nivel de órganos. En el músculo: Aumenta la captación de calcio y fosfato. Es Inmunomoduladora. Aumenta la queratinización. Induce una proteína captadora de calcio llamada calbindina-D en intestino, riñón y hueso y es por esto que aumenta la captación de calcio a todo nivel. La vitamina D tiene receptor además en páncreas, células hematopoyéticas y células cancerosas. Cuando falta la vitamina D, tenemos: En etapas de desarrollo tenemos el raquitismo que es el hueso con falta de mineralización por lo que se hace muy flexible y a medida de que el niño crece y con su aumento de peso el hueso se va doblando produciéndose genu varo. Osteoporosis, osteomalasia Cuando tenemos exceso de vitamina D, hay: Hipercalcemia Hipercalcificación ósea. Calcificación de tejidos blandos, incluso riñones y pulmones, ya que todos ellos tienen esta calbindina-D

Vitamina E Está en tocoferoles y tocotrienoles de alimento como cereales (como el maíz), aceituna, aceites vegetales, semillas, frutos secos (como las nueces), pero la comida sola no puede proveer la cantidad necesaria de esta vitamina, por lo que los suplementos alimenticios pueden ser de ayuda. Se almacena en hígado y grasa. Tiene una función antioxidante importante, pero aun no sabemos si sirve para evitar el infarto por disminución del estrés oxidativo, ya que la mayoría de los estudios han tenido que parar por el aumento de la

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incidencia de cáncer. Pero protege a la membrana celular de radicales libres y de la peroxidasas (PUFAs). La hipovitaminosis es muy rara y suele estar relacionada a malaabsorción muy crónica o una alteración en el transporte de lípidos como alfabetalipoproteinemias. Y esta falta de vitamina E produce: Anemias hemolíticas que se producen por deformidad en los glóbulos rojos porque no tenemos capacidad antioxidante, por lo que el hematíe deforma su membrana por el exceso de oxidación (talasemia, anemia falciforme, déficit G6PD) Degeneración neuronal. Distrofia muscular. Infertilidad, como se descubrió en las ratas. Neuropatía periférica. En el feto hay más problemas, como: Hiperbilirrubimemia provocada por la anemia hemolítica. Sindrome de insuficiencia respiratoria. Hemorrágia periventricular, que es la más severa, ya que puede producir secuelas a largo plazo. Fibroplasia retrolental que también produce secuelas permanentes. El exceso de vitamina E o hipervitaminosis produce un aumento en la acción o potencia de los anticoagulantes y es por esto que por ejemplo se debe bajar la dosis del neosintrón.

Vitamina K Se descubre en 1939 como un antihemorrágico. La K1 o fitokinona proviene de las plantas, la K2 de las bacterias intestinales y la K3 es sintética. Como nuestras bacterias fabrican esta vitamina, es muy raro que nos falte. Su absorción es junto con los lípidos por la linfa y por vía porta al hígado. Actúa en 4 de las 13 proteínas de la cascada de la coagulación (protrombina, factores VII, IX y X). Se encuentra en plantas verdes y grasa animal. Su función es la generación de trombina (factor II), por lo que su déficit produce un síndrome hemorrágico. Por lo que necesitamos la vitamina K para producir trombina a partir de la protrombina y los cumarínicos actúan a este nivel permitiendo la reducción de la vitamina K para que pueda seguir actuando en su ciclo. La falta de vitamina K puede estar dada por: malaabsorción

antibioterapia. Ileos que cambian nuestra flora. Recién nacidos por baja transferencia placentaria y falta de flora intestinal. Daño hepático crónico. El exceso de vitamina K puede provocar: Anemia hemolítica en ratas Kernicterus en niños, ictericia neonatal en su grado máximo, que en donde no esta totalmente la barrera hematoencefálica, la bilirrubina traspasa produciendo daño psicomotor.

VITAMINAS HIDROSOLUBLES Aquí pertenece el complejo B junto con la vitamina C. No se almacenan, sino que se excretan por la orina y actúan en mecanismos enzimáticos relacionados al metabolismo energético.

Complejo B Es cofactor o coenzima de muchos procesos, como: Vía de las pentosas. Ciclo de Krebs. Generación de energía. Generación de DNA y RNA, de lo que se encarga principalmente B1, B6 y B12, que son el compuesto de la famosa neurobionta. Formación de derivados del colesterol, de lo que se encarga la niacina o B5. Las más importantes de estas vitaminas porque tienen que ver con patologías específicas asociadas, son: a) Vitamina B1 o Tiamina: Esta relacionada con la transformación energética y conducción nerviosa periférica. Se encuentra en levaduras, carne de cerdo, leguminosas, granos enteros y nueces. El té, café, pescado crudo y mariscos contienen tiaminasas que destruyen las vitaminas. Está relacionado a alcoholismo y enfermedades crónicas como cáncer. El alcohol interfiere directamente con la absorción y síntesis de pirofosfato de tiamina y debe administrarse cuando se realimenta un paciente alcoholico crónico. CLINICA En sus primeras fases, la carencia induce anorexia y síntomas inespecíficos como irritabilidad. La carencia prolongada da lugar a beriberi, que clásicamente se divide en seca y húmeda (nervioso o

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cardiovascular). En cualquiera los pacientes refieren dolores y parestesias. El beriberi húmedo da síntomas cardiovasculares secundarios a la alteración del metabolismo energético del miocardio, ICC con gasto cardiaco alto, edema periférico y neuritis periférica. El beriberi seco provoca neuropatía periférica asimétrica de los sistemas motores y sensoriales con reflejos disminuidos. Afecta a las piernas y dificulta ponerse de pie a los pacientes afectados. Encefalopatía de Wernicke: causada por carencia crónica de tiamina en alcoholicos, da manifestaciones del SNC con nistagmo horizontal, oftalmoplejia, ataxia y alteraciones mentales. Cuando se acompaña de pérdida de memoria y psicosis confabulatoria se habla de Síndrome de Wernicke-Korsakoff. TRATAMIENTO En la carencia aguda deben administrarse 100 mg/día EV por 7 días, luego 10 mg/día oral hasta la recuperación del paciente. La mejora cardiovascular es a las 12 horas y la oftalmoplejia a las 24 hrs. La psicosis del síndrome de Wernicke-Korsakoff puede ser permanente o persistir durante meses. b) Vitamina B5 o Niacina: Descubierta en 1937, componente del NAD y NADP, o sea, ciclo de las pentosas y ciclo de Krebs. Tiene que ver con procesos de óxido-reducción en lo que es la generación de energía a partir de ácidos grasos y carbohidratos y proteínas. Participa en la síntesis de glucógeno y es absorbida en el intestino delgado. La falta de esta vitamina, produce: Debilidad muscular Anorexia Diarrea Erupciones dérmicas Pelagra: alteración a la piel que solo se ve en zonas expuestas a la luz solar. o Dermatitis o Demencia o Temblor o Inflamación de la lengua o Alteración gastrointestinal o diarrea, que es propia de todas las avitaminosis del complejo B. Esta vitamina se ha convertido en un medicamento en el que están todos los derivados del ácido nicotínico o acitimox que sirve para disminuir los niveles de colesterol no muy potentemente, ya que lo hace entre

un 10-15%, pero sube los niveles de HDL entre un 2025%. Por eso es muy bueno en dislipidemias con HDL aislado bajo, pero el inconveniente es que causa la liberación de grandes cantidades de histamina por lo que al cumplir 1 hora de haber administrado el fármaco el paciente se pone rubicundo, taquicárdico, con alta de temperatura. Por lo que tienen que tomar 1 aspirina (más adelante se puede cambiar por un antihistamínico) y a la hora después se toma el ácido nicotínico con lo que se inhibe la liberación de histamina pero no disminuye mucho por lo que es preferible que siga el tratamiento en la noche. Cabe decir que este tratamiento tiene menos efectos adversos que los fibratos y las estatinas. c) Vitamina B6 o Piridoxina: Descubierta en 1938. Incluye además piridoxamina y piridoxal, su absorción en intestino delgado superior, donde se fosforilan. Actúan en reacciones de transaminación y otras del metabolismo proteico Se necesita para formación de niacina Coenzimo de la fosforilasa, por lo que es necesaria para la liberación de glucógeno Necesaria en la formación de AA. Necesaria en la formación de esfingolípidos Regula la síntesis de GABA. La hipovitaminosis de B6 es rara, en general es por interacción con medicamentos como la isoniacida, anticoagulantes o por alcoholismo. Se ve asociado a algunas demencias, pero esto esta en investigación. La hipervitaminosis puede dar ataxia (puede ser que por demasiada mielina) y neuropatía sensorial severa reversible al quitar el exceso. d) Folato: Descubierto en 1946. Es una coenzima en el transporte de un carbono en metabolismo de ácidos grasos y síntesis de ácidos nucleicos, por lo que es importante en la síntesis de células de alto recambio. También esta relacionado con la síntesis de eritrocitos por formación del heme. La hipovitaminosis produce: Anemia megaloblástica Retardo en el crecimiento Glositis e) Vitamina B12: cianocobalamina e hidroixicobalamina. Se absorbe en íleon junto a factor intrínseco gástrico.

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Se transporta a los tejidos junto a proteína transportadora. Es necesaria en el metabolismo de células intestinales, médula ósea y tejido nervioso. Junto al folato, la colina y la metionina, participa en la transferencia de metilos para la síntesis de ácidos nucleicos, purinas e intermediarios de la pirimidina. La hipovitaminosis es muy rara, ya que los depósitos en el hígado duran entre 5 a 6 años, pero cuando hay produce: Síntomas de daño de ADN. Anemia megaloblástica. Glositis. Hiposperma. Alteraciones intestinales. Alteraciones neuropsiquiátricas. Degeneración subaguda de sustancia blanca cerebral, nervios ópticos, médula, nervios periféricos Parestesias, rigidez y debilidad de piernas. No se conoce hipervitaminosis.

Vitamina C Descubierta en 1928 y derivada de la hexosa. Su absorción es en el intestino delgado y se almacena en suprarrenales, riñones, hígado y bazo. Tiene capacidad oxido-reductora, ya que puede perder y captar H. Aumenta la absorción de fierro al reducirlo a ferroso. Por esta razón a los pacientes que toman

fierro se les dice que lo tomen con un jugo cítrico, por último con agua, pero nunca con leche ya que el calcio se toma de esta manera. Forma hidroxiprolina para colágeno por lo que es muy importante para las mucosas. Forma serotonina, norepinefrina (neurotransmisores) y folato. Ejerce acción sobre fibroblastos y osteoblastos. Promueve la síntesis de aminas y hormonas suprarrenales. Participa en el metabolismo del folato y de los leucocitos. Su déficit produce: Enfermedad periodontal, mala cicatrización y fragilidad capilar Hipovitaminosis: Escorbuto: si no se trata, el paciente muerte por hemorragia interna masiva por la fragilidad de las muscosas. Se manifiesta a través de: o Hiperqueratosis folicular o Encías edematosas e inflamadas o Pérdida de dentadura o Sequedad de boca y ojos o Pérdida de cabello o Piel reseca y pruriginosa o Cicatrización deficiente o Infecciones en áreas hemorrágicas Hipocondría Histeria Depresión

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Dislipidemias Conjunto de patologías que se caracterizan por alteraciones en los niveles de colesterol o triglicéridos que significan riesgo para la salud de lipoproteínas séricas y de los lípidos que las componen. Etiología Pueden ser por defectos genéticos, consecuencia de patologías y factores ambientales Defectos Genéticos - Hipercolesterolemia familiar - Dislipidemia familiar combinada - Hipercolesterolemia poligénica - Disbetalipoproteinemia - Hipertrigliceridemias familiares - Déficit de HDL Patologías causantes de dislipidemias - Obesidad - Diabetes mellitus - Hipotiroidismo - Colestasia - Insuficiencia renal - Síndrome Nefrótico Factores ambientales - Cambios en dieta - Drogas

o Xantomas eruptivos: nódulos cutáneos aislados o múltiples, de tamaño variable, color rojoamarillento, ubicados en áreas de flexión y en la región glútea o Xantomas tuberosos: consistencia dura adheridos a planos profundos con cambios variables de la piel circulante, en superficies de extensión del codo y rodilla o Xantomas tendinosos: afectan de preferencia al tendón de Aquiles y tendones de las manos extensores. Se manifiestan como nódulos duros o Xantomas palmares: Se manifiestan como placas y líneas subepidérmicas de color amarillento en la palma de las manos Xantelasmas: placas solevantadas de color amarillento, ubicadas en los párpados, pudiendo comprometer toda el área orbital

Clínica Arco senil: en personas de 40 a 50 años, la coloración azulada en el borde del iris que se produce por el depósito de grasa

Xantomas: Se manifiestan por depósitos cutáneos de grasa en varias partes del cuerpo. Clasificación y Diagnóstico Factores de Riesgo Hombre mayor a 45 años Mujer mayor a 55 años Antecedentes familiares

Riesgo Moderado Alto

LDL Mayor mg/dl Mayor mg/dl

HDL 160 130

Menor a 40 mg/dl

Triglicéridos Mayor a 200 mg/dl Mayor a 150 mg/dl

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Hipertensos Tabaquismo Colesterol HDL menor a 40 mg/dl

Máximo

Mayor mg/dl

100

Riesgo moderado con menos de 2 factores de riesgo, alto con 2 o más, máximo si hay enf. Aterosclerótica, diabetes o alt. Genética. Si el HDL es mayor a 60 mg/dl disminuye un factor de riesgo. Clasificación 1) Hipercolesterolemia aislada 2) Hipertrigliceridemia aislada 3) Hiperlipidemia mixta 4) Déficit de HDL aislado Tratamiento Objetivos Prevenir la patología cardiovascular LDL normal Controlar el Síndrome metabólico Prevenir la pancreatitis aguda hipertrigliceridemia

Iniciar las drogas Cuando hay un riesgo moderado hay un LDL mayor a 160 mg/dl Cuando hay un riesgo alto si es mayor a 130 mg/dl Cuando el riesgo es máximo cuando es mayor a 100 mg/dl

por

Hipercolesterolemia aislada: Estatinas Ezetimibe solo si el paciente no responde a otros tratamientos, combinado a estatinas Hipertrigliceridamia aislada Fibratos como primera línea Acipimox como segunda línea Omega 3 puede ser otra opción

Medidas no famacológicas Control de patologías primarias Suprimir drogas involucradas Cambios en la dieta Incrementar actividad física Suprimir el tabaco

No combinar estatinas con fibratos porque aumentan el riesgo de rabdomiolisis.

Drogas Hipolipemiantes Estatinas Inhibidores competitivas de la HMG CoA reductasa que regula la velocidad de biosíntesis de colesterol, aumentando el número de receptores de LDL y el catabolismo de estas lipoproteínas. Son las drogas más efectivas en reducir el nivel de LDL. También se ha visto que estabiliza la placa de ateroma, capacidad antioxidante y mejoría de la función endotelial, previniendo el desarrollo de nuevos eventos cardiovasculares agudos. Efectos adversos: Miopatía (elevación de la CPK 3 veces sobre el valor normal), aumento de las enzimas hepáticas, evitar en la insuficiencia hepática. Contraindicado en insuficiencia hepática, embarazo, lactancia, alcoholismo. Lovastatina inicialmente 10 mg una en la noche (máximo 80 mg) Atorvastatina inicialmente 10 mg una en la noche (máximo 80 mg) Pravastatina dosis inicial de 10 a 40 mg una en la noche (máximo 80 mg)

Simvastatina inicial 10 a 20 mg una vez en la noche (máximo 40 mg) Fluvastatina inicial 40 mg una al día (máximo 80 mg) Rosuvastatina inicial 40 mg una en la noche (máximo 20 mg) Fibratos Derivados del ácido fíbrico que actúan al estimular la enzima lipasa lipoproteica, produciendo disminución de la secreción de VLDL y aumento del catabolismo de triglicéridos. Estos efectos son por el aumento de oxidación de ácidos grasos por el hígado. Puede producir molestias gastrointestinales. Están contraindicados en disfunción hepática o renal clínicamente significativa, embarazo o lactancia. Gemfibrozilo dosis inicial de 300 mg una o dos veces al día (máximo 1200 mg/día) Fenofibrato dosis inicial de 200 mg una o dos veces al día (máximo 400 mg/día) Bezafibrato dosis inicial de 200 mg una o dos veces al día (máximo 400 mg/día) 334

Ciprofibrato dosis inicial de 100 mg una o dos veces al día (máximo 200 mg/día) Etofibrato dosis inicial de 500 mg una vez al día (dosis máxima) Resinas Moleculas no absorbibles que secuestran ácidos biliares en el intestino. Alterando la circulación enterohepático de sales biliares. No son muy usadas. Colesteramina y Colestipol. Derivados de ácido nicotínico Inhiben movilización de ácidos grasos libres desde los tejidos periféricos, reduciendo la resistencia

insulínica, la síntesis hepática de triglicéridos y la secreción de VLDL. Efectivo en reducir los triglicéridos y el nivel de colesterol total, aumenta el HDL hasta un 30%. Se puede producir intenso rush cutáneo debido a vasodilatación. - Acipimox 250 mg, 3 veces al día. - Niaspan 1 g y 1,5 g, una vez al día. Acidos grasos omega – 3 Derivados del aceite de pescado, actúan reduciendo la síntesis hepática de VLDL. Viene en cápsulas desodorizadas.

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Síndrome Metabólico Aproximadamente el 60% de nuestra población presenta sobrepeso u obesidad y sus complicaciones derivadas como diabetes, hipertensión y dislipidemia. Fisiopatología La liberación de ácidos grasos no esterificados (NEFA), factor de necrosis tumoral α (TNFα), angiotensinógeno, inhibidor-1 del activador del plasminógeno (PAI-1) e interleukina 6 (IL-6) ocurre principalmente desde el tejido adiposo visceral, al igual que la inhibición de la enzima lipoprotein lipasa (LPL) y la activación de la proteína transportadora de ésteres de colesterol (CETP). Esta característica del tejido adiposo visceral nos permitirá entender las manifestaciones clínicas y las estrategias terapéuticas a seguir en el Síndrome metabólico. Componentes 1. Obesidad Visceral Clave para la génesis del síndrome metabólico. Algunos de estos factores producen resistencia tisular a la acción de la insulina, lo cual es seguido por una hiperinsulinemia compensatoria. Esta hiperinsulinemia estimula la lipogénesis con lo cual se mantiene la grasa visceral. Del punto de vista clínico, la obesidad visceral se evalúa midiendo la circunferencia de cintura a la altura del ombligo, en la línea media entre el reborde costal y las crestas iliacas. Se consideran normales valores de < 94 cm en el hombre y < 80 cm en la mujer, alterados de 94 a 102 cm en el hombre y de 80 a 88 cm en la mujer, y muy alterados valores > 102 cm en el hombre y > 88 cm en la mujer. Esta medición, presenta una alta correlación con la medición de la grasa visceral por tomografía computada. 2. Hipertensión Arterial El tejido adiposo visceral libera angiotensinógeno. Por otro lado, la hiperinsulinemia produce aumento de la reabsorción tubular renal de sodio y agua, y aumento del gasto cardiaco y vasocostricción mediado por el sistema simpático, todo lo cual explica el aumento de la presión arterial. 3. Hiperglicemia Si bien la célula beta pancreática es capaz de compensar la resistencia insulínica con una hipersecreción compensatoria de la hormona, en el largo plazo se observa una disminución de esta capacidad, lo cual obedece a múltiples mecanismos.

4. Dislipidemia La mayor liberación de NEFA desde el tejido adiposo visceral determina un aumento en la síntesis hepática de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) ricas en triglicéridos (TG). Debido a la menor actividad de LPL, VLDL no se metaboliza por la vía endógena sino que intercambia sus TG por ésteres de colesterol con las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de alta densidad (HDL), mediado por la CETP. De esta forma, junto con la hipertrigliceridemia se observa un mayor catabolismo de HDL y un aumento en las formas densas y pequeñas de LDL, altamente aterogénicas. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME METABÓLICO Se requiere la presencia de 3 o más de estos criterios 1) Cintura sobre 88 cms en mujeres o 102 en varones 2) Colesterol HDL bajo 50 mg/dl en mujeres y bajo 40 mg/dl en hombres 3) Triglicéridos en ayuno sobre 150 mg/dl 4) Presión sanguínea sobre 130/85 mmHg 5) Glucosa en ayuno sobre 110 mg/dl Tratamiento El tratamiento del Síndrome Metabólico requiere de revertir las causas que lo producen, y para ello es esencial el estilo de vida saludable, entendido como un cambio conductual que contemple una alimentación equilibrada y actividad física regular. El uso de fármacos en el Síndrome Metabólico puede plantearse ante el fracaso de las medidas no farmacológicas. En caso de ser necesarios son un complemento de lo anterior y en ningún caso reemplazan el estilo de vida saludable. Las alternativas incluyen insulinosensibilizadores, anorexígenos, inhibidores de la absorción de carbohidratos, inhibidores de la absorción de lípidos e hipolipemiantes. Pronóstico El Síndrome Metabólico se asocia a mayor riesgo de diabetes, enfermedad cardiovascular, y mayor mortalidad cardiovascular y general. Lahsen M. Sección de Endocrinología, Hospital Clínico U. de Chile. Von Bernhard. Rv Med Chile 2010

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Apoyo Nutricional EVALUACIÓN NUTRICIONAL Debiese evaluarse el estado nutricional con el fin de determinar la necesidad de apoyo nutricional, estimar los requerimientos y recomendaciones de aporte de macro y micro nutrientes según objetivo y condición clínica, y establecer las técnicas de apoyo nutricional recomendables según la capacidad y función gastrointestinal de cada paciente. Básicamente la evaluación nutricional contempla: 1. Anamnesis completa 2. Ingesta de nutrientes e historia del peso 3. Examen Físico: Tejido muscular y adiposo 4. Exámenes de Laboratorio 5. Estado funcional Existen 2 tipos de evaluación nutricional, que se diferencian en su complejidad: Evaluación Nutricional Subjetiva Indicada en todos, requiere de mínimos conocimientos, es rápida y permite hacer un diagnóstico que orienta a una conducta consecuente en pacientes que requieren apoyo o que deben ser evaluados objetivamente. Es importante determinar en la anamnesia: Baja de peso > 5% en los últimos 3 meses, cambios en la ingesta alimentaria, síntomas gastrointestinales, capacidad funcional, actividad física, relación entre enfermedad actual y requerimientos nutricionales. El examen físico se debe enfocar en: peso, talla, IMC, grasa subcutánea (tríceps), masa muscular (deltoides), edema, ascitis, signos carenciales en piel y mucosas. Los diagnósticos probables son: Bien nutrido Desnutrición leve o en riesgo de desnutrición Desnutrido Evaluación Nutricional Objetiva Indicada en pacientes desnutridos, en riesgo de desnutrición o que serán sometidos a ayopo nutricional. Consiste en:

Peso, talla, IMC. Masa Grasa : pliegues cutáneos con calibrador, ej. : pliegue tricipital y subescapular Grasa Abdomina l: circunferencia abdominal. Masa Muscular : circunferencia muscular (perímetro brazo) Bioimpedanciometría: masa grasa Laboratorio Albúmina (VN > 3.5) Prealbúmina (VN > 20-40 mg/dl.) Transferrina (VN > 180) Creatinina urinaria (ajustada por peso y edad da un índice de la masa corporal) Recuento de linfocitos. Electrolitos, Mg y P. Nitrógeno ureico o urinario total: cuantificación de pérdidas totales de nitrógeno (balance nitrogrenado idealmente) Indicadores funcionales Dinamometría : mide la fuerza de la musculatura del brazo. Otros: función pulmonar, test cutáneos (inmunocompetencia), actividad habitual, escala de Karnofsky, evaluación global subjetiva (EGS) Cuanto se debe reponer Hay que considerar el gasto energético basal que es de 20 a 25 Cal/Kg, el factor de actividad que es 1,2 si el paciente está en reposo hospitalizado. Se debe tener en cuenta que algunas patologías requieren de un mayor aporte energético que otras. Por esto se debe dar a los pacientes hospitalizados entre 30 a 35 Cal/Kg Aportar: o 0,8 a 1,2 g/Kg al día de proteínas o 20 a 30% de las calorías totales en lípidos o Suplementar vitaminas, según requerimientos y pérdidas Como se debe reponer

Antropometría

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Puede ser apoyado oralmente con suplementos nutricionales especiales en pacientes que la dieta no alcanza a cubrir los requerimientos.

También puede ser de forma intensiva en forma enteral (nasoyeyunal) o parenteral.

NUTRICIÓN ENTERAL La nutrición enteral es una técnica de asistencia nutricional que consiste en la administración de nutrientes al tubo digestivo, mediante sondas de intubación Indicaciones Está indicada en pacientes que requieren asistencia nutricional por un tiempo mayor a 7 días, que no logren un aporte suficiente o tengan contraindicada la alimentación por vía oral. Es una condición necesaria que exista una función gastrointestinal que permita su utilización, aunque ello a veces es sólo parcial y se deba hacer un apoyo enteral-parenteral conjunto. La nutrición enteral, en comparación a la nutrición parenteral tiene ventajas notorias. Es más fisiológica porque mantiene el trofismo y la función del tubo digestivo y mantiene la integridad del sistema inmune, reduciendo el riesgo de traslocación bacteriana intestinal. Además, tiene menos complicaciones y es más barata. Por consiguiente, en pacientes que necesitan apoyo nutricional: si el intestino funciona, úselo. Vías y sondas Sondas nasogástricas y nasoenterales.- De poliuretano o de silicona de 8 a 12 French, longitud variable. Es preferible la intubación gástrica para aprovechar su rol de reservorio y de barrera microbiana   y   no   “saltarse”   el   duodeno   que   tiene   gran capacidad absortiva. Sin embargo, si hay un mal vaciamiento gástrico y riesgo de reflujo y broncoaspiración, debe hacerse una intubación postpilórica, en lo posible yeyunal alta distal al ángulo de Treitz. Siempre se debe hacer un control radiológico (radioscópico) para certificar una correcta intubación. Yeyunostomía quirúgica Gastrostomía endoscópica percutánea Administración Las fórmulas de nutrición enteral se administran con bombas de infusión, continua o con intermitencias que permitan cierta autonomía recomendable para algunos pacientes. El inicio de una nutrición enteral depende de la condición clínica del paciente, especialmente de la

función gastrointestinal. Puede comenzar con infusiones entre 10 a 30 ml/hora, para progresar según la tolerancia, llegando a los aportes deseados en 3 a 4 días. En pacientes con sondas gástricas que tengan riesgo de aspiración bronquial (por ejemplo, pacientes críticos) se debe controlar el residuo gástrico cada 4 a 6 horas. Si es mayor a 100 ml, se debe suspender o disminuir el flujo de la fórmula enteral. Fórmulas de nutrición enteral Se dispone de fórmulas líquidas, que son estériles y listas para usar y fórmulas en polvo que se reconstituyen con agua, en condiciones de estricta higiene para disminuir la contaminación bacteriana, evitando la presencia de gérmenes patógenos. Estas fórmulas también se pueden indicar por vía oral para una suplementación en pacientes con soporte oral asistido. Para ello se han desarrollado preparaciones con distintos sabores. Las fórmulas se clasifican en: Poliméricas, en base a proteínas intactas (derivadas de leche deslactosada), con maltodextrinas, aceites, minerales y vitaminas, con una composición de excelente calidad nutricional. Aportan entre 1.000 a 1.500 Cal y 35 a 45 g de proteínas por litro. Tienen osmolaridades tolerables para el intestino delgado. Algunas tienen fibra soluble y prebióticos. Ejemplos: Alicompadulto, ADN, Ensure, Osmolite Oligoméricas, contienen proteínas parcialmente hidrolizadas con suplementos de aminoácidos (arginina, glutamina). Son más caras y se indican excepcionalmente en pacientes con intestino muy corto o en casos de mala tolerancia digestiva a las fórmulas poliméricas. Ejemplo: Alitraq o Reconvan. Fórmulas especiales. Se han diseñado para diabéticos (Alicomp-diabéticos, ADN-diab, Glucalbbott) que se asocian a menores niveles de hiperglicemia. Fórmulas especiales para otras patologías tienen menor aplicación clínica Módulos: Hay módulos de proteínas (caseinato) y de hidratos de carbono (maltodextrinas) que se pueden agregar a las fórmulas básicas para ajustar los aportes a las necesidades de los pacientes.

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La mayor parte de los pacientes pueden ser tratados con fórmulas poliméricas. Se recomienda usar fórmulas oligoméricas (que son más caras) cuando hay Algunas Fórmulas de Nutrición Enteral ALICOMP ADN (22%) (22 %) Calorías /L 1000 1025 Proteìnas 45 36 g/L 130 132 H de C g/L 33 40 Lípidos g/L 0,9 0,7 Sodio g/L 1,3 1,3 Potasio g/L Caseinato, Caseinato Proteinas H de C Lípidos

OSMOLITE HN 1060 44 141 36 0,9 1,5 Caseinato Proteína soya

intolerancia a las poliméricas (diarreas) o en pacientes con grandes resecciones intestinales.

ALITRAQ (3 1/3 sobres) 1000 53 165 35 1,0 1,2

Hidrolisado Lactoalbúmina y pro- teína soya + Maltodextri Maltodextrin Maltodextrina grutana a mina y arginina pectina y Polimeros fructoglucosa,sacarosa oligosaAceite cártamo , fructosa cáridos Aceite soya Canola y TCM Aceite y Aceite cártamo canola coco coco MCT y soya

Complicaciones Las complicaciones deben prevenirse o tratar precozmente. Ellas pueden ser: 1) Mecánicas: lesiones locales por mala fijación de la sonda, infecciones de las ostomías, obstrucciones de las sondas por mal manejo de enfermería 2) Aspiración bronquial: es la complicación más grave que puede producir una neumonía aspirativa. Especial riesgo tienen pacientes debilitados, con compromiso de conciencia y con retención gástrica. Debe prevenirse con una correcta intubación (con comprobación radiológica), prefiriendo una postpilórica si el riesgo existe. Mantener al paciente con cabecera levantada (45º), vigilar que no haya desplazamientos de la sonda y en el caso de intubaciones gástricas en pacientes en riesgo, medir el residuo cada 4-6 horas. Si es mayor a 100 ml, se suspende el aporte o se reduce el flujo 3) Gastrointestinales: la más frecuente es la diarrea. La diarrea puede ser consecuencia de la enfermedad propia del paciente, por el uso de medicamentos asociados (antibióticos que

ALICOMPDiabético (21%) 1033 46 100 50 0,8 1,3

ADN-Diab (22 %) 1070 45 86 83 0,3 0,6

Caseinato,

Caseinato

Maltodextrina Polimeros glucosa pectina y fructo- fructosa, soya y oligosacáridos pectina Aceite canola, Aceite soya y coco y soya coco

generen una disbacteriosis intestinal) o por un problema con la fórmula misma. En relación a esto último, un rápido flujo de infusión en el intestino produce una diarrea osmótica; una fórmula contaminada es otra causa que debe prevenirse (importancia en la preparación de las fórmulas en polvo reconstituidas). Si la diarrea es masiva, debe suspenderse la nutrición enteral. Si es moderada, sin efectos sistémicos, debe evaluarse si hay elementos inflamatorios (leucocitos fecales, toxina de clostridium difficile). Si no es así, puede reducirse el flujo, cambiar el tipo de fórmula y eventualmente, se puede usar loperamida. La constipación debe tratarse con fórmulas con fibra 4) Metabólicas: el paciente puede desarrollar un síndrome de realimentación que debe prevenirse y tratarse. Es importante controlar las hiperglicemias usando si es el caso las fórmulas para diabéticos e insulina para mantener glicemias menores a 160 mg/dl Monitorización La monitorización clínica y nutricional es muy relevante para hacer un tratamiento seguro y efectivo .

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NUTRICIÓN PARENTERAL La nutrición parenteral es una técnica de asistencia nutricional que consiste en la administración de nutrientes por vía endovenosa. Indicaciones La nutrición parenteral está indicada en pacientes que requieren asistencia nutricional (desnutridos o en riesgo de desnutrición) por un tiempo mayor a 7 días, que no logren un aporte suficiente o tengan contraindicada la alimentación por vía oral o enteral. Hay condiciones en que el tracto digestivo no se puede utilizar. Algunas indicaciones específicas son: 1. Pacientes quirúrgicos complicados con ileo prolongado 2. Patologías digestivas graves 3. Pacientes críticos con disfunción intestinal, trasplantes o pacientes con neoplasias en quimioterapia con mucositis grave 4. Síndromes de malabsorción severos como resecciones intestinales (síndrome de intestino corto), diarreas prolongadas (pacientes con Sida). En muchos de estos casos, se puede iniciar una nutrición parenteral, progresando a la nutrición enteral a medida que la función gastrointestinal lo permita, para llegar a suspender el aporte endovenoso cuando el paciente esté recibiendo al menos el 70% de sus necesidades por vía enteral u oral. Nutrición parenteral periférica (NPP) La administración de nutrientes por venas periféricas está limitada por la alta osmolaridad de las soluciones, la que produce flebotrombosis. La tolerancia es buena cuando las osmolaridades son menores a 600 mOsm/l. Esto se cumple al indicar soluciones glucosadas al 5% (280 mOsm/l), aminoácidos al 3,5%( 350 mOsm/l) y emulsiones de lípidos (280-360 mOsm/l). Sin embargo, ello impide aportes suficientes para muchos pacientes (habría que darles volúmenes excesivos). La NPP es útil para dar un aporte nutricional parcial o un aporte más completo por pocos días (menos de 10) en pacientes con bajas demandas nutricionales El aporte calórico de la glucosa monohidra en soluciones glucosadas es de 3,4 Cal/g; los aminoácidos aportan 4 Cal/g y las emulsiones de lípidos al 10% entregan 1,1 Cal/ml y al 20%, 2,1 Cal/ml. Por ejemplo, si queremos dar una NPP completa a un paciente de 65 kg de peso sin hipercatabolismo por algunos días, podemos preparar una bolsa de 3 litros que contenga:

S. glucosada al 5% 1.500   ml…….75   g   glucosa………..255  Cal S. aminoácidos al 10%..............750  ml…….75   g  aminoácidos…..300  Cal Emulsión lípidos al 20%............500 ml 100  g  lípidos……...1.050  Cal La alta osmolaridad de los aminoácidos al 10% ( 1.000  mOsm/l)  es  “diluida”  por  la  glucosa  isotónica  y   la emulsión de lípidos ( 360 mOsm/l). Con la adición de electrolitos, minerales y vitaminas, la osmolaridad final de la mezcla es de 580 mOsm/l, que es tolerable y puede ser suficiente para ese paciente al recibir 1,2 g de aminoácidos/kg y 1.605 Cal (24,7 Cal/kg). Nutrición parenteral total central (NPTC) Esta técnica ha sido un avance notable para el tratamiento de muchos pacientes críticos médicos y quirúrgicos que se han beneficiado de ella. Hay pacientes con una insuficiencia intestinal grave (síndrome de intestino corto con resecciones masivas) que se han mantenido por años con una NPTC. Vía de infusión.- Para un aporte suficiente y por tiempo prolongado, dada la alta osmolaridad de las soluciones concentradas, se debe instalar un catéter central. La técnica más usada es la colocación por punción percutánea de la vena subclavia (se puede usar la vía yugular o la vena braquial con un catéter largo), comprobando radiológicamente que el extremo del catéter quede en la vena cava superior. La vena subclavia tiene ventajas para mantener sellado el sitio de punción en la piel (reducir infecciones). Los protocolos de enfermería para evitar contaminaciones e infecciones por catéter son muy importantes (curaciones, uso exclusivo del catéter o de una vía en catéteres de doble o triple lumen para la NPTC). Soluciones para NPTC.- Se dispone de: Soluciones glucosadas al 5 -10 -20- 30 y 50% Soluciones de aminoácidos al 8,5 – 10 - 12,5 y 15% Emulsiones de lípidos al 10 y 20 % Soluciones de electrolitos y minerales: NaCl – Na acetato – KCL – K acetato – KH2PO4 Ca gluconato – MgSO4 Oligoelementos: Zn, Cr, Cu, Mn, Se, Mo, Fe, F, I Vitaminas: A, D, E, K, complejo B, C Las soluciones de aminoácidos contienen todos los esenciales. No contienen glutamina (que es condicionalmente esencial), pero existen dipeptidos que

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se pueden indicar en la bolsa de NPTC. Las emulsiones de lípidos contienen triglicéridos de cadena larga con ác. grasos esenciales, principalmente 6, pero también existen mezclas con ác. grasos de cadena media (MCT) que son carnitino-independientes y son de fácil oxidación. Complicaciones.1) Catéter: Las complicaciones del catéter se presentan en la colocación (neumotórax, hemotórax, punción arterial, embolía aérea) que son poco frecuentes ( 140 mg/dl. Si se suspende la NPTC, mantener la vía con s. glucosada al 5 o 10% por 2 horas. Aminoácidos: En pacientes con insuficiencia renal o con insuficiencia hepática, un alto aporte puede aumentar el BUN o desencadenar encefalopatía portal. El BUN no debe ser mayor a 100 mg/dl y si es

el caso y el paciente necesita apoyo nutricional, se debe indicar diálisis Lípidos: Si no se administran lípidos, el paciente desarrollará una carencia de ácidos grasos esenciales. Esta se manifestará clínicamente en 2 a 3 semanas y se evita administrando al menos una emulsión al 10% 2 veces por semana. También hay pacientes que tienen una menor actividad de la lipasa intravascular y presentan hipertrigliceridemia (que produce un bloqueo de la fagocitosis del sistema retículo-endotelial y tiene riesgo de pancreatitis) Se debe controlar los triglicéridos, que no superen los 400 mg/dl. En la indicación de la bolsa se debe tener precaución con la concentración de cationes divalentes (Ca, Mg y Zn), ya que un exceso puede romper la estabilidad de la emulsión y producir una embolía grasa. Electrolitos, minerales y vitaminas: Es muy importante vigilar el balance hídrico y los electrolitos para ajustar los aportes de Na, K, Cl, P y Mg. Recordar que puede desencadenarse un síndrome de realimentación (ver capítulo Síndrome de Realimentación), que debe evitarse con suplementos de K, Mg, P y vitaminas (tiamina). Monitorización.La monitorización clínica, el cuidado de los catéteres centrales y la evaluación nutricional periódica son muy importantes. Los pacientes deben ser manejados con un objetivo nutricional, evitando un deterioro acelerado o mejorando su desnutrición cuando entran a una fase de anabolismo. Como cualquier tratamiento, debe ser seguro y efectivo. Res Med Puc Apuntes Nutrici

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Neurología

Examen Físico Neurológico Cefaleas Compromiso de Conciencia Déficit de funciones cerebrales superiores Enfermedad de Parkinson y Temblor Escencial Demencias Convulsiones y Epilepsia Esclerosis Múltiple Meningis, Encefalitis y Absceso cerebral Trastornos de los pares craneanos Botulismo y Síndrome de Guillain Barré Sindrome Cerebeloso Síndrome neuroléptico maligno Miastenia Gravis Miopatías Síndromes Vestibulares Trastornos del Sueño Enfermedad Cerebrovascular Traumatismo Encefalocraneano Síndrome de Hipertensión Endocraneana TRM y Síndrome medulares Delirium Esderosis Lateral Amiotrófica Tumores cerebrales

Jaime Cruz

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Examen Físico Neurológico La historia clínica y el examen físico son el aspecto más importante en el abordaje de cualquier trastorno neurológico, así como parte esencial en el intento de localizar una lesión. 1.- Examen mental El examen mental busca evaluar función cortical difusa. a.- Conciencia: capacidad de darse cuenta de uno mismo y del entorno. Localización: sustancia reticular, axil en mitad superior del puente. Cuantitativa o Vigil o Obnubilado: ojos abiertos, lento o Sopor superficial (responde a estímulos verbales) o Sopor profundo (responde al dolor) o Coma Cualitativa: contenido de la conciencia. b.- Orientación temporal y espacial: es lo primero que se compromete en daño al sistema nervioso central y lo último que vuelve a la normalidad. c.- Atención: se puede estimar pidiendo al paciente que invierta series. La inatención junto a la desorientación definen el síndrome confusional. Puede ser hipoactivo o hiperactivo cuando se acompaña de sudoración y aumento de presión arterial, en este caso, se habla de delirium. d.- Memoria Inmediata: depende de la atención, por lo que es difícil medirla en forma aislada, evaluar inversión de series. Corto plazo: 5 minutos, se puede medir pidiendo al paciente que repita tres objetos nombrados recientemente. Se altera en la enfermedad de Alzheimer. Largo plazo: Recordar nombres de presidentes u otros hechos que necesiten esta habilidad. En los pacientes alcoholicos con déficit de tiamina (B1), puede ocurrir una pérdida irreversible de la capacidad para recordar nueva información, la psicosis o demencia de Korsakoff. Pueden producirse demencias

korsakoideas en la encefalopatía hipóxico isquémica con daño de hipocampo, infarto talámico bilateral. e.- Lenguaje Fluidez Nominación Comprención Repetición La disartria es la dificultad para articular las palabras. La afasia es la pérdida del simbolismo del lenguaje, es localizable, el hemisferio izquierdo es dominante en el 95% de los diestros y 50 – 70% de los zurdos. La corteza primaria de lenguaje está en el área de Broco, motriz del lenguaje, frontotemporal. El área de Wernicke es la encargada de la comprensión, es temporal superior. El fascículo arquato es la conexión entre estas dos áreas y se encuentra en el giro supramarginal del parietal. Afasia motriz de Broca: paciente capaz de comprender pero no puede emitir una respuesta adecuada, leer (alexia), escribir (agrafia) y puede ser un paciente balbuceante. Afasia de Wernicke: fluencia aumentada o conservada pero la comprensión y repetición están alteradas. Afasia de conducción: el paciente puede nominar y comprender, pero no puede repetir. f.- Negligencias Evalua el hemisferio cerebral no dominante. Anosognosia: desconoce estar enfermo Prosopagnosia: desconoce caras que parecen ser conocidas Asomatognosia: desconoce su hemicuerpo como suyo. g.- Apraxias Pérdida de habilidad motora adquirida anteriormente sin paresia, se produce por una alteración difusa de la corteza cerebral y por Alzheimer. h.- Cálculo i.- Juicio: se puede evaluar haciendo al paciente decir semejanzas 2.- Examen de nervios craneanos I)

Olfatorio: 343

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No se hace de rutina. Se mide la capacidad de sentir olores con los ojos y boca cerrada. Las causas de lesión generalmente son el TEC por daño de la lámina cribosa. Las crisis uncinadas pueden ser causadas por epilepsia parcial simple de origen temporal con aparición súbita de un olor extraño, siempre el mismo. Se puede generalizar. II) Óptico Agudeza con cartillas de Snellen Reflejo fotomotor y examen de pupilas Campo visual El término homónimo tiene el mismo defecto en ambos ojos. o Lesión del nervio óptico: amaurosis completa ipsilateral o Lesión del quiasma: hemianopsia temporal homónima

o

Lesión tracto óptico: causa hemianopsia incongruente, que no es igual en cada ojo.

o

Lesión de radiación óptica superior: cuadrantopsia inferior contralateral Lesión radiación óptica inferior: cuadrantopsia superior contralateral

o

III) Oculomotor Hay desviación lateral por una paresia superior, inferior y medial. También hay midriasis. IV) Troclear Permite ver hacia la nariz, por lo que al dañarse el paciente   no   puede   bajar   escaleras   (“signo   de   Bielschowski”). VI) Abducens: Estrabismo convergente (incapacidad para mirar hacia lateral) V) Trigémino Sensibilidad de las 3 ramos en cara Reflejo corneal Apretar dientes y abrir dientes contra resistencia (masétero y pterigoideos) VII) Facial: motor, parasimpático y gusto Motor facial Evaluar  “arrugue  la  frente”,  “sonria”

Parálisis central: afecta a un lado de la cara sin incluir la frente y ojos. Páralisis periférica: afecta a un lado de la cara, completo. VIII) Vestibulococlear Audición: se puede evaluar en forma práctica, con escuchar el roce de los dedos. Prueba de Barany Marcha en tándem Nistagmus horizontal es de origen periférico, disminuye al fijar la mirada Nistagmus multidireccional es de origen central, no disminuye al fijar la mirada El nervio vestibulococlear después del tronco encefálico tiene tantas decusaciones que una lesión central no produce sordera. La lesión bilateral de las áreas primarias de audición solo producirán una sordera pura para las palabras. IX) Glosofaringeo Gusto del tercio posterior de la lengua Reflejo glosofaríngeo: estimulación de paredes faríngeas desencadena arcadas Elevación del velo del paladar, fonación, deglución Alteraciones son: o Disfagia o Bitonalidad de la voz o Parálisis del velo del paladar (se desvia hacia el lado enfermo) X) Vago Escape nasal Evaluar frecuencia cardiaca Evaluar función del tubo digestive XI) Accesorio El compromiso aislado del accesorio es raro Esternocleidomastoideo: el paciente no puede mover la cabeza hacia el lado de la lesión Trapecio: elevar hombros XII) Hipogloso Movimiento de la lengua, la parálisis provoca desviación hacia el lado enfermo 3.- Examen motor a.- Tono muscular: resistencia al movimiento pasivo de una articulación.

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Hipotonia: es la laxitud máxima, especialmente en la muñeca, puede indicar una lesión piramidal reciente Hipertonía espástica: tono muscular aumentado solo en la primera parte de la flexión y la extensión (“en  navaja”) Hipertonía plástica: aumento de la resistencia en “rueda  dentada”  característica  de  la  enfermedad  de   Parkinson. Hipertonía paratónica: resistencia al movimiento pasivo rápido se pierde en el movimiento pasivo lento. No localiza, es una lesión cortical difusa. Paratonía: rigidez al movimiento pasivo rápido, pero no así cuando es lento. Causado por enfermedad cerebral difusa o del lóbulo frontal. b.- Fuerza Evaluar extremidades superiores e inferiores Escala de Fuerza MRC (medical research council) 0: No hay indicio de movimiento 1: Inicia movimiento 2: Mueve, pero no en contra de la gravedad 3: Levanta contra gravedad 4: Levanta contra resistencia moderada 5: Fuerza normal Monoplejia: parálisis o debilidad grave de una extremidad. Monaparesia: debilidad menos grave de una extremidad. Hemiplejia – hemiparesia: debilidad en ambas extremidades de un solo lado del cuerpo. Paraplejia – paraparesia: debilidad en ambas extremidades inferiores. Cuadriplejia – cuadriparesia: debilidad en las 4 extremidades c.- Reflejos osteotendinosos Bicipital – C6 Tricipital – C7 Patelar – L3 – L4 Aquiliano – S1 Evaluar la existencia de clonus que es un movimiento involuntario por alternancia de contracción y relajación del músculo al hiperextender el tendón. Se gradúan de 0 a 5, 0 es sin respuesta, 2 es reflejo normal, 4 es hiperreflexia y 5 es clonus. Los reflejos se pierden fisiológicamente a partir de los 65 años.

Cuando no es fácil determinar si están disminuidos los reflejos se puede hacer la maniobra de Jendrassik (intento de separar los dedos de las 2 manos cuando están entrelazadas). También se puede empuñar la mano contralateral al lado en donde se está intentando obtener reflejos. d.- Reflejos superficiales Plantar: desde el borde lateral de la planta hasta el primer ortejo, un reflejo normal es flexor. Si hay extensión con abducción y el resto de los dedos flecta es signo de Babinski. Perianal: S2 – S4, se estimula la piel del periné desde el ano y se ve contracción del esfínter anal externo. Cutáneo abdominal: T8 – T12, se toca con suavidad cada cuadrante del abdomen con un objeto romo, la respuesta del músculo hace mover la cicatriz umbilical hacia el lugar del estímulo. Cremasteriano: L1 – L2, se evalua la cara interna del muslo, se eleva el testículo y se contrae el oblicuo mayor. e.- Trofismo Evaluar en forma bilateral buscando atrofia. f.- Movimientos involuntarios Temblor: hay que evaluar si es postural, de acción o intención (cerebeloso), reposo unilateral (Parkinson), mandibular, laríngeo. Corea: movimientos involuntarios, leves, breves, repetitivos, irregulares, similares a movimientos voluntarios, distales preferentemente, Atetosis: movimientos involuntarios reptantes Tics Balismo; de gran amplitud, proximales, generalmente en extremidad superior Fasciculaciones: ondulaciones irregulares visibles sobre la superficie del músculo debido a contracciones espontáneas de las unidades motoras individuales 4.- Examen sensitivo Tactil epicrítica Dolor y temperatura Estereognosia Propiocepción Dermatomos claves: C5: deltoides C6: pulgar C7: dedo medio

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C8: meñique D4 (C4): Pezones D10 (C10): Ombligo L1: región inguinal L4: maleolo interno L5: ortejos 1, 2, y 3 de los pies S1: maleolo externo 5.- Cerebelo Nistagmus Hipotonía Disartria Ataxia Dismetria: prueba índice nariz Disdiadococinesia: prueba de ampolleta Prueba de rebote

6.- Signos meníngeos Rigidez de nuca Signo de Brudzinski: flexión tomado desde occipucio produce flexión en rodillas, debe ser brusca Signo de Kernig: selevantan ambas piernas estiradas y el paciente tiende a flectarlas 7.- Marcha Marcha apráxica: no hay debilidad o incordinación, pero es incapaz de permanecer de pie sin apoyo o caminar en forma apropiada, los pies parecen estar pegados al suelo. Hemiparética Parkinsoniana o festinante Atáxica

Cuadro resumen de lesiones neurológicas Ubicación de la lesión Motor Sensibilidad ROT Hemianestesia En fase aguda Corteza cerebral o Corteza: Hemiplejia disarmónica contralateral contralateral pueden estar cápsula interna Cápsula interna: Hemiplejia disminuidos, armónica contralateral tardiamente estan Posible desviación conjugada aumentados de la mirada ("mira la Signo de Babinski lesión") Reflejos abdominales abolidos - Hemiplejias alternas Variable Aumentados Troncoencéfalo - Diplopia (Tardío) - Disartria - Dismetría - Adiadococinesia - Marcha atáxica - Nistagmo - Movimientos anormales Neuronas motoras Paresia y atrofia muscular en inferiores (astas anteriores determinados segmentos de la médula) Fasciculaciones Polineuropatía (nervios Paresia y atrofia muscular de periféricos) predominio distal A veces, fasciculaciones

Tono En fase agudo esta disminuido, luego puede estar aumentado  “en   navaja”  

En fase aguda está disminuido, luego aumentados  “en   navaja” Hipotonía

No afectada

Normales o disminuidos

No afectada

Disminuidos

Posiblemente disminuidos

Déficit sensorial Disminuidos distal, como "calcetín" o "guante" Parestesias Normales Unión neuromuscular Fatigabilidad más que paresia No afectada (miastenia gravis) Músculo (distrofia Paresia proximal más que No afectada Normales o muscular) distal disminuidos

Posiblemente disminuidos

Cerebelo

Normales Normales o disminuidos

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Cefaleas La cefalea constituye el motivo de consulta más frecuente en neurología y el síntoma neurológico más frecuente. El 5% de las cefaleas asocian malignidad. Por orden de frecuencia: la más frecuente es la cefalea tensional, después la cefalea vascular (jaqueca o migraña). Ambas constituyen más del 90%. La cefalea es generalmente un síntoma benigno; pero ante todo paciente con cefalea hay que descartar aquellas que son la manifestación de una enfermedad seria como meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores o arteritis de la temporal. Asociaciones a recordar Cefalea intensa, rigidez de cuello y fiebre: meningitis. Cefalea intensa y repentina, rigidez de cuello, vómitos y sin fiebre: hemorragia subaracnoidea Aumento del dolor al masticar: arteritis de células gigantes o neuralgia del trigémino. Aumento del dolor al levantarse, coger peso o toser: masa en fosa posterior o malformación de Arnold-Chiari.

Cefalea que aparece por primera vez en un paciente con neoplasia: metástasis cerebrales o meningitis carcinomatosa. Cefalea más frecuente asociado a fármacos: ergotaminicos Síntomas que sugieren un proceso subyacente grave Cefalea intensa y de comienzo agudo Empeoramiento subagudo a lo largo de días o semanas. Que dificulte el sueño o aparezca inmediatamente después de despertarse Exploración neurológica anormal. Fiebre y otros síntomas inexplicables. Vómitos que preceden a la cefalea. Cefalea desencadenada al inclinarse, levantar peso o toser. Padecer una enfermedad sistémica conocida (cáncer,  colagenosis,  vascular…). Comienzo a los 55 años o más Cefalea que cambia de características Aumenta con valsalva Antecedentes de trauma

CEFALEA TENSIONAL Causa de cefalea crónica más frecuente en la población general. Puede afectar a un 80% de la población en algún momento de su vida, más frecuente en mujeres. Etiopatogenia Es discutible plantear si es que existe predisposición genética. El estrés psíquico es desencadenante pues incrementa la actividad glutamatérgica. Clínica Se caracteriza por: Dolor opresivo, no pulsátil, muchas veces continua o que ocupa muchos días en el mes., Suele ser bilateral occipital o frontal, de intensidad leve/moderada no incapacitantes. Empeora en la tarde y no se agrava con la actividad física y presenta escasos síntomas asociados.

Es frecuente la asociación a estresores biopsicosociales y la percepció subjetiva de estos estresores. No son necesarias las exploraciones complementarias. Tratamiento Uno de los objetivos del tratamiento es evitar el abuso de analgésico. Lo primero que debe hacerse es identificar factores desencadenantes y manejarlos. o Sintomático: analgésicos (AINES o paracetamol). Paracetamol 1 g c/8 hrs VO Metamizol 200 mg c/8 hrs VO Ibuprofeno 400 – 600 mg c/ 8 hrs VO Ketoprofeno 25 – 50 mg VO Ketorolaco 10 – 30 mg EV o IM. o Preventivo: amitriptilina 10 – 75 mg/día.

JAQUECA O MIGRAÑA En EEUU, 10 a 20% de la población ha padecido de migraña, 80% de inicio antes de los 30 años. La mayoría

son pacientes mujeres jóvenes, 90% con antecedentes familiares.

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Es un proceso neurológico crónico de causa desconocida, caracterizado por episodios recurrentes de cefalea que suelen ser de localización unilareal, durar 4 a 72 horas, ser pursátiles, incrementarse con el esfuerzo y asociarse a fenómenos vegetativos y afectivos. Suele iniciarse entre los 15 y 30 años. 1) Aura: manifestaciones positivas o negativas que característicamente preceden a la cefalea. Visuales: los más frecuentes (escotomas, centelleos, líneas quebradas luminosas espectro de fortificación este último fenómeno es patognomónico de la migraña y nunca se ha descrito asociado a anomalías cerebrales estructurales). Sensitivas, motoras o del lenguaje. 2) Cefalea recurrente de predominio hemicraneal y de carácter pulsátil. 3) Se acompaña de náuseas, vómitos, foto y sonofobia. Dura de 3-6 h hasta dos días. Desencadenantes: vino, menstruación, hambre, falta de sueño, exceso de sueño, estrógenos... Alivian: el sueño, el segundo y tercer trimestre del embarazo (progestágenos?). 4) Pródromos: preceden en uno o dos días al inicio de la migraña y consisten en una sintomatología de tipo afectivo o sensorial originada por la activación del núcleo supraóptico. Puede ser un cambio de ánimo, irritabilidad, euforia, lentitud mental, hiper o hipoactividad, fatiga, bostezos, náuseas, diarrea, fotosensibilidad. Etiopatogenia En la actualidad se acepta una teoría neurovascular, según la cual la migraña se inicia por un mecanismo básicamente neuronal central, que acaba activando el sistema vascular periférico leptomeningeo que es el responsable del dolor. La activación del núcleo supraóptico hipotalámico es la responsable de los pródromos. La activación de la corteza occipital se relaciona al aura migrañosa. La activación del tronco cerebral, especialmente el locus coeruleous y nucleos del rafe desencadena la activación del sistema trigeminovascular y es la responsable de la crisis migrañosa.

Clasificación Sin aura o común (75%). Con aura o clásica (20%). Migraña complicada (o infarto migrañoso): cuando los síntomas neurológicos que preceden y acompañan a la cefalea son permanentes sugiriendo que se ha producido un infarto cerebral. Migraña basilar: el aura se caracteriza por la aparición de síntomas de afectación troncoencefálica (vértigo, disartria, tinnitus, diplopía, ataxia, etc.) y en ocasiones se asocia a los síntomas de un aura típica Carotidinia,   migraña   facial   (cefalea   de   la   “mitad   inferior”). TRATAMIENTO Medidas generales Informar al paciente del carácter de su enfermedad y reconocer posibles desencadenantes. Tratamiento sintomático Analgésicos Paracetamol 1 g VO Metamizol 1 g IV Los opioides no deben usarse en tratamiento agudo Los analgésicos no deben usarse por más de 15 días al mes. AINES En crisis leves o moderadas, son de elección Es útil su combinación con Domperidona 10 mg c/8 hrs VO o Metoclopramida 10 mg c/8 hrs VO Aspirina 500 mg a 1 g Ibuprofeno 400 a 600 mg c/8 hrs VO Ketorolaco 30 mg c/8 hrs EV Tratamiento preventivo Se indica si existe una alta frecuencia de crisis (más de 3 al mes), si las crisis resultan muy intensas y prolongadas, si la respuesta al tratamiento sintomático es inadecuada o induce efectos adversos por abuso. - Propanolol 40 mg/día - Amitriptilina 10 mg/día

CEFALEA EN RACIMOS O CLUSTER Cefalea caracterizada por ataques de dolor muy intenso de predominio orbitario o frontal de 15 a 180 minutos de duración y con síntomas autonómicos como

lagrimeo, rinorrea, inyección conjuntival. Más frecuentes en hombres. En la mayoría se presenta en forma episódica, generalmente en la noche, con cefalea diaria durante un 348

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periodo de tiempo llamado racimo. En la forma crónica el dolor persiste durante más de 1 año sin remisiones. Dolor retroorbitario punzante unilateral, recurrente y nocturno. Asocia: enrojecimiento ocular, lagrimeo, ptosis y obstrucción nasal homolateral. A veces síndrome de Horner. Crisis   periódicas   cada   año   (cada   “cluster”   dura   semanas, con 1-3 crisis diarias), de 45 minutos, al despertarse (nocturnas). Desencadenantes: el alcohol puede provocar la crisis en un 70% de los pacientes, pero deja de ser un desencadenante cuando el brote remite.

•   Prednisona:   el   más   eficaz   a   corto   plazo   para   detener   las crisis. •  Verapamilo:  efectivo  al  cabo  de  unos  días. •  Litio,  metisergida. •  Valprotato  y  otros  antiepilépticos,  el  topiramato se ha mostrado muy eficaz para estos casos. De la crisis: •  Oxígeno  inhalado  a  flujo  elevado  durante  1  minuto. •  Lidocaína  intranasal. •  Sumatriptan  subcutáneo. - El propranolol y la amitriptilina NO son eficaces. Manual AMIR

TRATAMIENTO Profiláctico (durante varias semanas):

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Compromiso de Conciencia La conciencia es el estado en que la persona se percibe a si mismo y al medio que lo rodea en forma adecuada. Para ello requiere estar despierto. El compromiso de conciencia puede ser cuantitativo (profundidad o grado de alerta) o cualitativo (contenido de la función mental.

No se produce nistagmus en coma porque es cortical Lesiones pontinas: miran hacia contralateral Lesión hemisférica: mira hacia el lado de la lesión Bobbing (rebote ocular) o Fondo de ojo: edema de papila o lesiones crónicas o Pupilas: tamaño, posición, RFM, simetría Origen metabólico: pequeñas reactiva Diencéfalo: pequeñas poco reactivas III par: dilatadas fijas unilateral, con anisocoria Mesencéfalo tectal: pupolas grandes fijas Mesencéfalo nuclear: pupilas fijas, sin alteraciones en el tamaño Puente: pequeñas fijas puntiformes o Reflejo corneal Motor o Inspección Flexión de decorticación (lesión supratentorial) o Tono o Patrón motor o Reflejo de Babinski Meningeos

Compromiso cuantitativo • Obnubilación: irritable, excitable, periodos de somnolencia, desorientación témporo espacial, lento, ojos abiertos. Incapacidad de invertir series automáticas • Sopor superficial: Ojos cerrados, respuesta con propósito Es alertado por estímulos vigorosos • Sopor profundo : responde con respuestas motoras con propósito a estímulos nocivos • Coma: ausencia de respuesta a estímulos, Ojos cerrados, no hay movimientos voluntarios Respuesta refleja o nula al dolor Ej. reflejo de descerebración APROXIMACIÓN AL PACIENTE COMPROMETIDO DE CONCIENCIA Nivel de conciencia Patrón respiratorio o Cheyne-Stokes: lesión cortical bilateral o Hiperventilación neurogénica central: infrecuente, indica destrucción de la formación reticular o Respiración apneustica: pausas, lesiones pontinas, hipoxia, hiperglicemia o Respiración atáxica (Biot): caótico, premortem, lesión de bulbo raquídeo y puente bajo. Ojos o Oculomotilidad: tono del párpado, reflejo de amenaza, desviación de la mirada. Reflejos oculocefálicos (vertical del mesencéfalo, horizontal puente) Reflejos oculovestibulares

COMPROMISO DE CONCIENCIA CUALITATIVA SÍNDROME CONFUSIONAL CAUSAS Puede ser tóxico metabólico por hipercapnia, alteraciones del sodio, hipercalcemia, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, intoxicación, infección postcirugía, síndrome de privación de drogas. Las alteraciones del potasio aislada no provoca compromiso de conciencia. También hay causas neurológicas por lesión parietal derecha, occipital, talámica o prefrontal. Cuando el paciente sufre de síndrome confusional, es de edad avanzada, está agitado y con hipertonía simpática es delirium.

COMA El coma es causado por un daño difuso bilateral o fallo del sistema reticular o ambos. Una lesión hemisférica unilateral no lleva a coma a menos que exista una compresión de tronco encefálico causada por herniación, comprometiendo la formación

reticular. El dañoi bilateral del tálamo e hipotálamo también pueden causar coma. Las drogas y las enfermedades metabólicas producen coma por la depresión de la corteza y la formación reticular.

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LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN SUPRATENTORIAL Se inicia con una disfunción focal neurológica Signos son progresivos, aumentan a medida que se van comprometiendo más áreas Signos motores Ejemplos de lesiones supratentoriales Hematomas Contusiones difusas Daño axonal difuso AVE Neoplasias Infecciones INFRATENTORIALES Compromiso súbito de conciencia Signos de localización de tronco preceden o acompañan al coma, va a tener compromiso de oculomotores Parálisis de nervios craneanos frecuente Trastornos respiratorios bizarros, frecuentes y presentes desde el inicio Ejemplo de lesiones infratentoriales Neoplasias AVE Traumas Hemorragias cerebelosas Enfermedades desmielinizantes Mielinolisis pontina central. COMA METABÓLICO Habitualmente la confusión y el sopor preceden a los signos motores. Los signos motores generalmente son simétricos. La reacción de las pupilas generalmente esta conservada excepto en intoxicación por colinérgicos, opiáceos o barbitúricos que van a dar pupilas simétricas. Es frecuente que haya asterixis, mioclonus y temblor, y las alteraciones acido base con hipo o hiperventilación también son frecuentes. Causas de coma metabólico: Hipoxia Alteraciones hidroelectrolíticas Alteraciones endocrinas (hipoglicemia, mixedema del hipotiroidismo severo) Insuficiencia hepática

Insuficiencia renal Drogas (aporte de familiares). A todo paciente que ingrese por compromiso de conciencia hay que hacer glicemia (o HGT) ENFRENTAMIENTO DEL PACIENTE EN COMA Es una urgencia médica. Debo hacer un examen físico rápido, lo ideal es que hayan 2 personas, una de ellas examinando al paciente y otra buscando información con los familiares. Es importante la historia ya que se debe precisar la forma de instalación (brusca, gradual), perfil temporal, antecedentes previos, intentos suicida, que otras enfermedades tiene, y que medicamentos estaba tomando. Hacer de inmediato tratamiento ABC: vía aérea permeable (si el Glasgow es menor de 8 hay que intubar), se debe colocar vía venosa, no usar soluciones hipotónicas, se debe hacer un hemoglucotest ya que la hipoglicemia es una gran causa de coma, y tomar una muestra de sangre para los exámenes de rutina. Al examen físico general, aparte de los signos vitales, tenemos que ver a la inspección si hay signos de trauma (detrás de la oreja un hematoma), color de la piel (ictericia por daño hepático, rubicundez por intoxicación por monóxido de carbono), el aliento. El examen neurológico: nivel de conciencia, patrón respiratorio que no es muy preciso ya que no tiene valor localizatorio, el examen ocular nos puede ayudar ya que vemos las pupilas, la oculomotilidad (usar refeljos oculocefalicos y oculovestibulares). En los pacientes que sospechamos trauma de columna no debemos usar los oculocefálicos porque podemos lesionar la columna. Siguiendo con el examen ocular, podemos hacer fondo de ojo y encontrar edema de papila y hemorragia subhialoidea, debemos ver el reflejo corneal, realizar examen motor y buscar signos meníngeos. Tamaño de las pupilas: las pequeñas orientan a origen metabólico, y las puntiformes (cabeza de alfiler) orientan a lesión a nivel de protuberancia. La anisocoria orienta a lesión neurológica. En cuanto al reflejo fotomotor, si no hay respuesta orienta a enfermedad de tipo neurológica salvo en el coma barbitúrico y en el colinérgico. EXAMENES COMPLEMENTARIOS TAC, resonancia, punción lumbar, EEG que nos puede orientar a que el paciente está haciendo un status no convulsivo o una disociación electroclinica, significa que el paciente tiene múltiples descargas eléctricas. Podemos hacer también una radiografía de columna para asegurarnos que no haya algún trauma, y exámenes

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como perfil bioquímico, gases arteriales, cultivo frente a un cuadro infeccioso, toxicológico y ECG para monitorizar al paciente.

En la muerte encefálica el corazón sigue latiendo, aunque no hay irrigación encefálica y la respiración es artificial.

MANEJO EN URGENCIA ABC, la intubación puede provocar maniobra de valsalva con riesgo de enclavamiento en el paciente. El cocktail de coma consiste en: Suero Glucosado al 50% 50 cc (no administrar si la glicemia normal). Y generalmente usamos al 30%. Tiamina 90 mg endovenosa. Si el paciente no lo necesitaba no le hará daño administrársela, pero si el paciente la necesitaba es muy importante su aporte. Flumazenil: solo en caso de sospecha de intoxicación por benzodiazepinas. Naloxona: solo en caso de sospecha de intoxicación con opiáceos (antagonista de opiáceos) Estos últimos en realidad se usan muy poco. Ademas se debe evaluar la presencia de hipertensión endocraneana y la posibilidad de herniación. En caso de convulsiones debemos tratarlas.

Criterios de muerte encefálica Coma por causa conocida que provoca un daño estructural encefálico total e irreversible. Por lo tanto un paciente en coma metabólico no cabe en este criterio. Excluir hipotermia 50% de pacientes con encefalitis severa. Cualquier alteración de focalización neurológica se puede manifestar siendo más frecuente la afasia, ataxia, hemiparesia, parálisis de pares craneanos y movimientos involuntarios. Puede haber además, compromiso de núcleos hipotalámicos causando disautonomía, alteraciones de la termorregulación, diabetes insípida y SIADH. Un grupo se manifiesta con formas atípica de enfermedad: convulsiones focales o generalizadas, rombo-encefalitis o encefalitis difusa afebriles. La romboencefalitis es un cuadro clínico caracterizado por compromiso mesencefálico, puente, bulbo raquideo y cerebelo, con manifestaciones multifocales como anisocoria, alteraciones de mirada vertical y horizontal, parálisis facial, disfagia, disartria, nistagmus, parálisis de cuerda vocal, alteraciones corticoespinales y cerebelosas. 88% de romboencefalitis virales son por virus herpes. Es importantes a considerar en diagnóstico etiológico: Época del año: enterovirus más en verano Prevalencia local Historia de viajes Contacto con insectos/animales ejemplo: Rabia (murciélagos), West Nile (mosquitos) Historia de vacunación Enterovirus Coxsackie/Echo Arbovirus West Nile/St. Louis Herpes HSV I HSV2 CMV VVZ Otros VIH Rabia

Meningitis Frecuente

Encefalitis Raro

Raro

Frecuente

Raro Frecuente Infrecuente Frecuente

Frecuente Raro Frecuente Frecuente

Frecuente Raro

Frecuente Frecuente

Como diagnóstico diferencial es importante considerar el ADEM (acute disseminated encephalomyelitis) el cual está mediado inmunológicamente en respuesta a un estimulo antigénico (por lo general vacunas). La importancia de

hacer el dg. correcto es que esta patología se trata con corticoides. Diagnóstico LCR: Pueden haber alteraciones similares a meningitis con pleocitosis linfocítica, salvo en pacientes muy inmunocomprometidos en que la reacción inflamatoria es menor. Sin embargo, la pleocitosis ocasionalmente puede ser intensacon un 10%que excede las 500 células. Los linfocitos atípicos son más frecuentes en EBV, HSV y CMV. 20% de los pacientes tienen GR elevados (>500/ul) generalmente con infección por HSV. En cuanto a Proteínas y glucorraquia sin diferencias significativas respecto a MV. PCR: La más utilizada es para HSV (mandatorio) que, comparado con biopsia, tiene S 98% y E 95-99 %. La positividad es de 98% en la primera semana de tratamiento antiviral, 50% entre 7-14 días. Si PCR sale (-) y cuadro es sugerente de etiología herpética se debe repetir en 3-7 días. También se dispone de PCR de CMV, VZV y EBV. Un resultado (-) no siempre descarta completamente la etiología. Cultivos virales: No recomendados. Serología: Su principal utilidad es en diagnóstico de encefalitis por HSV, principalmente en la primera semana de enfermedad. Se puede detectar IgM de algunos virus haciendo muy sugerente la etiología. Imágenes: Idealmente una resonancia, ya que permiten. 90% de pacientes con encefalitis por HSV tienen neuroimágenes alteradas, principalmente en lóbulos temporales. El TAC cerebral es menos sensible que RM (30% de pacientes en con encefalitis tiene TAC normal). EEG: No sirve para diagnóstico etiológico, pero se debe realizar a todos los pacientes para descartar status no convulsivo. Si puede ser sugerente de etiología herpética ya que más del 80% tiene focos de descarga epileptiforme lateralizada a temporal. Biopsia cerebral: Es el diagnóstico definitivo para encefalitis viral, sin embargo, con los medios de biología molecular (PCR) se reserva para pacientes con PCR (-), especialmente cuando hay deterioro pese a aciclovir endovenoso. Se realizan de la muestra cultivos celulares, PCR, examen histopatológico y de ultraestructura. La mortalidad en relación al procedimiento es baja (220/120 en pacientes que no reciben rtPA y mayor a >185/105 en pacientes que reciben rtPA. Restaurar antihipertensivos crónicos después de 24 horas de AVE. La razón teórica de disminución de la PA incluye la reducción de formación de edema cerebral, disminución del riesgo de transformación hemorrágica del infarto, prevención de daño vascular, disminución de la recurrencia temprana del Stroke. Por el contrario la agresiva disminución de la presión lleva a empeoramiento neurológico por reducción de la presión de perfusión cerebral en las áreas isquémicas. En la mayoría de los pacientes la presión arterial disminuye dentro de las primeras horas del stroke sin tratamiento médico específico. La hipotensión también es deletérea, se debe mantener la presión >120/90, si baja se debe corregir hipovolemia (usar Sol Fisiológica, no hipotónicas), arritmias y si es necesario el uso de vasopresores. De igual forma, la hipotensión es rara en estos pacientes, se asocia a outcome desfavorable. Tratamiento antiplaquetario Todos deben recibir aspirina dentro de 24 a 48 horas después del ACV en una dosis de 325 mg/día. (En la práctica 250 mg/día). Se ha visto disminución de

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muerte y recurrencia (Evid: IA). Se debe usar por lo menos 14 días. En pctes que reciben rtPA debe ser administrada después de 24 hrs. El principal efecto de la aspirina pareciera ser la prevención de eventos recurrentes. El uso de ticlopidina, clopidrogrel, dipiridamol en el ACV agudo establecido no ha sido evaluado. El bolo de Clopidogrel no ha sido estudiado en pacientes con ACV. La combinación de aspirina más clopidogrel no esta recomendado ya que no se dispone de datos. Trombolisis Activador recombinante del plasminógeno tisular (rtPA) Es útil dentro de las primeras 3 horas de AVE, manejada por neurólogo experto en unidades especializadas como UTAC. (no disponible en HRT) Iniciar con infusión de 0,9 mg/Kg (máximo 90 mg), pasar en 60 minutos, con el 10% de la dosis dada en bolo, el primer minuto. El paciente debe estar en UCI, valorando el estado neurológico cada 15 min durante la infusión y cada 30 minutos después por 6 hotas, luego cada hora durante las primeras 24 hrs del tratamiento. Si el paciente desarrolla cefalea severa, hipertensión aguda, nauseas, o vómitos, se debe suspender la infusión, y obtener un TAC cerebral de urgencia. Medir la presión cada 15min durante las primeras 2hrs, luego cada 30min las siguientes 6hrs, luego cada hora las siguientes 24hrs del tratamiento. Colocar sonda nasogástrica, catéter vesical o catéteres de presion intraarterial. Obtención de TAC de control, 24hrs antes Del inicio de anticoagulantes o agentes antiplaquetarios. Uso de rtPA en stroke agudo Criterios de exclusión: Historia Stroke o trauma craneal dentro de 3 meses anteriores. Hemorragia intracraneal anterior. Cirugía mayor dentro de 14 días previos. Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria dentro de 21 días previos. IAM en los 3 meses anteriores. Punción arterial en sitio no comprimible dentro de los 7 días previos Punción lumbar dentro de 7 días previos. Clínica: Mejoría rápida de los síntomas de Stroke. Signos menores o aislado de déficit neurológico. Convulsiones antes de stroke, es contraindicación si las alteraciones son debido a fenómeno post-ictal.

Síntomas sugerentes de HSA, si el TAC es normal. Presentación clínica consistente con IM agudo o pericarditis post-IAM PA > 185/110 persistente Embarazo o lactancia Sangrado activo o trauma agudo (fracturas) Laboratorio: Plaquetas 1.7 si warfarina. TTPK elevado si heparina. TAC Cerebral: evidencia de hemorragia Trombolisis intra-arterial Tratamiento en pctes seleccionados con stroke severo por oclusión de ACM < 6 hrs, que no son candidatos a rtPA endovenoso. Debe ser realizado en centros experimentados con acceso inmediato a angiografía cerebral e intervensionistas calificados. La trombolisis intra-arterial produce que una gran concentración de agente fibrinolítico se entregue al trombo. A pesar de la mayor tasa de recanalización observada con este procedimiento, los beneficios clínicos pueden ser contrarestado por el retraso de iniciación de terapia fibrinolítica. Plan de diagnóstico etiopatogénico Después del tratamiento agudo inicial, debe incluir: 1) Eco doppler carotídeo (circulación anterior y que sean candidatos a endarterectomía carotídea) 2) Ecocardiografía transtorácica o transesofágica 3) Angioresonancia en pacientes en que se sospeche una disección de alguna de las arterias responsables del flujo cerebral. 4) En casos especiales estudio de posible patología trombofilica. 5) Electrocardiograma y Holter de arritmias. Cuidados generales: Monitorización frecuente del estado neurológico y los signos vitales en las primeras 24 hrs. después de la admisión. Reposo absoluto inicial, con movilización temprana tan pronto como la condición se considere estable. Kinesiterapia. Las heparinas no mejoran resultados ni previenen recurrencias, aumentan riesgo de sangrado intraparenquimatoso por lo que no deben ser utilizadas inmediatamente post ACV Hidratación adecuada

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Evaluación trastorno deglución e instauración SNG para alimentación enteral temprana si es necesario. (Interconsulta a Fonoaudiología) Instauración de Sonda Foley inicial, en caso de ser necesaria, evitando el uso prolongado. Vigilancia y tratamiento de complicaciones infecciosas. Tratamiento de comorbilidades, no antihipertensivos. Inicio de Estatinas, Atorvastatina 80 mg/día para estabilizar la placa, no tienen un objetivo inicial según perfil lipídico. En el caso de ser embólico no se justifican. Evitar la hiperglicemia (>140 mg/dl), usar insulina cristalinas según HGT debido a que va a estar el paciente en régimen cero inicialmente. Tratamiento de complicaciones agudas neurológicas Edema cerebral Manitol o Soluciones hipertónicas. No usar corticoides. Transformación hemorrágica Hidrocefalia Evaluar necesidad de drenaje ventricular. Convulsiones No usar anticonvulsivantes profilaxis. Prevención Secundaria Consejería: dejar tabaco, dejar alcohol, baja de peso, ejercicio 30 minutos, 3 veces a la semana Tratar hipertensión: IECA asociado a diuréticos según necesidad Buscar llegar a HbA1c bajo 7% (dependiendo de la edad) En diabéticos: Simvastatina 40 mg/día Si hay estenosis carotidea severa se debe hacer endardectomía Si FA crónica o intermitente dejar TACO INR 2-3. Mantener Aspirina 100 mg/día RESUMEN INDICACIONES MANEJO AGUDO ACV ISQUEMICO: 1) Régimen cero inicial. 2) Posición decúbito supino 15° (primeras 24 horas), luego 30º. 3) O2  para  Sat02  ≥  93%

4) Trombolisis (AVE < 3 horas) 5) SF 0,9% 80 ml/hr (1gr Kcl cada 500) (regular según hidratación, presión arterial y presencia de encefalopatía perdedora de sal) 6) HGT cada 6 horas. Insulina crsitalina según HGT (glicemia > 140) 7) Temperatura > 37.5: Paracetamol 1 gr/8hrs EV SOS + medidas físicas y evaluar causa. 8) Si PA > 220/120 (en trombolisis > 185/110) Labetalol 10 – 20 mg IV en 1-2 min. Puede repetirse o doblar la dosis cada 10 min hasta un maximo de 300 mg o dar bolos iniciales de labetalol y luego iniciar infusión a dosis de 2 a 8 mg/min. Una alternativa práctica es usar Captopril 12,5 a 25 mg VO, la idea es disminuir la presión arterial un 10% el primer día. 9) Vasoconstrictores (noradrenalina o fenilefrina SOS) si déficit neurológico es dependiente de presión arterial. 10) Atorvastatina 80 mg cada dia VO 11) Omeprazol 20 mg c/12 hrs VO 12) Clexane 40 mg/día SC a partir del 2 -3 dia. 13) Sonda Foley y control de diuresis en caso de ser necesario. 14) Colchón anti escaras 15) TAC o RMN cerebral: si deterioro repetir (¿transformación hemorrágica?) 16) Hemograma, recuento de plaquetas, PBQ, creatinina, ELP, TTPK, TP e INR, CK, CK MB, Troponina, perfil de lípidos, Sed orina + urocutivo y RxTx + hemocultivo (si fiebre). 17) EKG 18) Ecocardiograma (Si estable) 19) Holter de arritmias (Si estable) 20) Doppler de carótidas (Si estable) 21) Kinesioterapia respiratoria y motora (post 24 a 48 horas de AVE) 22) SG 5% o Alimentación previa evaluación de deglución (Post 72 horas AVE) 23) Restaurar medicación antihipertensiva: de forma lenta (7 a 10 días) Serie Guias Clínicas MINSAL N°37, 2007 Sapag S. Med Int PUC 2008 Netter Atlas de Neuroanatomía

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICA Las hemorragias intracraneanas se dividen en hemorragia intracerebral o intraparenquimatosa y hemorragia subaracnoidea. Las Hemorragias Intraparenquimatosas representan el 10% - 30% de la ECV. Hay 30% - 50% de mortalidad a los 6 meses y solo el 20% de los pacientes son independientes a los 6 meses.

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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

Clínica No es fácil diferenciar la ECV hemorrágica de la isquémica. Generalmente la ECV hemorrágica presenta más cefalea, tiende a ser progresiva, hay mayor irritación meníngea por lo que se producen más convulsiones y signos meníngeos, también es más frecuenta la aparición de vómitos y alteraciones pupilares. El ACV hemorrágico aumenta la PIC como efecto de masa y la sangre por efecto tóxico de la oxihemoglobina fuera de los vasos va destruyendo parénquima. Etiología La causa más frecuente es hipertensión arterial, las hemorragias por esta causa tienden a ser en localizaciones constatantes y típicas. La hipertensión arterial crea una degeneración hialina de los vasos, formándose microaneurismas (de Charcot y Bouchard) y finalmente ruptura de estos vasos. Otras causas: Anomalías vasculares (angiomas, aneurismas y telangiectasias) Alteraciones arteriales: diversas arteritis (PAN, causadas por fármacos), la angiopatía amiloide. Diátesis hemorrágicas, en especial las relacionadas con ingesta de anticoagulantes. Hemorragias sobre lesiones cerebrales preexistentes, debido a metástasis, tumores vascularizados y granulomas. Hemorragias asociadas a la ingesta de fármacos o drogas: cocaína, anfetaminas y otros. Traumatismo craneano. Las localizaciones típicas por HTA son: Ganglios basales (hematoma putaminal) Cerebelo Troncoencefálico Menos típicas pero causadas por HTA también son el Tálamo y cabeza de núcleo caudado. Las localizaciones atípicas son Lobares Subaracnoidea Estudio Se debe hacer una TAC en forma inmediata. La RNM no es útil para el estudio inicial, sino para una examinación posterior. Finalmente, si se sospecha que la causa no es HTA, se deben estudiar la presencia de malformaciones

arteriovenosa, para estos e utiliza el AngioTAC, angioresonancia, arteriografía. Manejo Es importante la reanimación inicial, ABC. Tratamiento médico Base en medidas de mantenimiento: Asegurar vía aérea permeable e indicar oxígeno en casos necesarios (saturación 37,5°C, utilizar paracetamol, ibuprofeno Monitoreo cardíaco. Si hay hematoma, evitar el aumento de la PIC y su progresión (generalmente es por 1 día), para eso se debe pedir hemograma y pruebas de coagulación para descartar coagulopatías. Los hematomas de pequeño tamaño evolucionan bien, su tratamiento es médico. Los hematomas de gran tamaño que se acompañan de importante afectación del nivel de conciencia evolucionan mal, incluso con tratamiento quirúrgico y su mortalidad es muy elevada a pesar de esta terapéutica (no operar) Los hematomas cerebelosos constituyen un grupo aparte debido a su potencial compresión del tronco que puede ocasionar hidrocefalia y muchos de ellos pueden tratarse quirúrgicamente, necesitan drenaje ventricular o evacuación del hematoma. Evitar la hipertensión arterial (PAS sobre 180 mmHg) Revertir anticoagulación si está presente con plasma fresco congelado. Cirugía para hematomas de tamaño medio (sintomatología de curso progresivo con localización accesible y el pacientes no está comatoso) en algunos casos si la PIC es muy alta.

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Cuidados Evitar úlceras por presión con colchón antiescaras, cambios de posición seguidos, hidratación e higiene de la piel Cuidado de la vía urinaria Trombosis venosa profunda, se puede hacer vendaje de extremidades, bipedestación precoz, heparina que no aumenta el riesgo de progresión

Rehabilitación temprana Movilización Estimulación Reinserción social

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Corresponde a la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo. Etiología La causa más frecuente es el TEC Del resto de las causas, la más frecuente es la rotura de aneurisma 30-60% Malformaciones Vasculares 5-10% (arteriovenosas, sobre todo, cerebrales o espinales). Alteraciones de la coagulación (discrasias sanguíneas). Enfermedades inflamatorias de los vasos (arteritis y/o trombosis venosas). Otras: (infecciones diversas, tumores sangrantes) (5-10%) HTA 10- 15% Idiopática 15-30% ANEURISMAS Los aneurismas saculares (poseen un cuello y una cúpula) que se forman en la bifurcación de las arterias de gran calibre situadas en la base cerebral se rompen hacia el espacio subaracnoideo y frecuentemente, hacia el parénquima cerebral adyacente. Hasta el 5% de la población tiene aneurismas cerebrales, pero solo 1% al año sangre, generalmente son congénitos, hay algunos síndromes conocidos que lo provocan pero no los causan todos, estos son Ehler Danlos y Riñón poliquístico. Otras causas de aneurismas son la aterosclerosis, infecciones y trauma. Casi 85% de estos aneurismas aparece en la circulación anterior, sobre todo en el polígono de Willis, dependiente de las carótidas. Un 15% es de la circulación posterior, especialmente de la PICA (arteria cerebelosa posteroinferior) La lámina elástica interna de la arteria desaparece en la base del cuello y la capa media se adelgaza por la sustitución de las fibras musculares lisas por tejido conjuntivo. Son factores importantes para pronosticar peligro de que el aneurisma se rompa: El tamaño superior a 7mm de diámetro.

Los aneurismas íntegros son asintomáticos. Si se rompe, la clínica es muy variable y depende de la etiología, del volumen de sangre en el espacio aracnoideo y de la localización del sangrado. El sangrado por aneurisma es una enfermedad grave, 12 a 20% no alcanzan a ser atendidos, tiene una mortalidad de 50% a los 30 días, 50% de los supervivientes tiene secuelas mayores y solo 1/3 no tienen secuelas. El principal síntoma es la Cefalea intensa 10/10 EVA, de aparición brusca como una explosión, holocránea, asociada a náuseas, vómitos o alteraciones visualres. Los pacientes suelen describirla como el dolor de cabeza más intenso que han tenido en toda su vida. Si hay un sangrado importante puede provocar una alteración de conciencia. Hasta el 20% puede sufrir convulsiones También puede haber Síndrome Meníngeo (por la irritación cerebral que produce la sangre (meningitis química), focalización y coma súbito Diagnóstico Diferencial Migraña Meningitis Sinusitis Encefalopatía hipertensiva Estudio El TAC Cerebral detecta alrededor del 95% de los sangrados subaracnoideos realizados en un plazo de 24 horas. Permite ver la extensión y ubicación de la hemorragia subaracnoidea ayudando a establecer al aneurisma subyacente, identificar la causa de la deficiencia neurológica y a pronosticar la posibilidad de un vasoespasmo tardío. Si es dudosa o no se dispone de él, no hay focalizaciones o es urgente el diagnóstico diferencial con una meningitis, se hace una punción lumbar.

Clínica

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N E U RO L O GÍA Estudio de otras causas de hemorragia subaracnoidea - ECG: muestra cambios del segmento ST y la onda T similares a los que se observan en la isquemia cardíaca. El complejo QRS prolongado, el intervalo Q largo y las ondas T acuminadas o con inversión profunda son consecuencia de la hemorragia intracraneal. Después de una HSA se pueden producir daños estructurales reversibles miocárdicos producto de las catecolaminas circulantes, ocasionando una miocardiopatía reversible que puede causar shock insuficiencia cardíaca congestiva. Las disritmias ventriculares graves son raras.

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Realizar la PL antes de la TAC está indicado sólo en caso de que esta última no se puede realizar al momento en que debe descartarse una HSA. Cuando al TAC es claramente positivo no hay necesidad de efectuar la punción lumbar. El dato clave de un aneurisma roto es la presencia de LCR hemorrágico, a veces es necesario que transcurran algunas horas para que el LCR sea hemorrágico (por el descenso de la sangre al espacio lumbar) y unas 6 a 12 horas para que aparezca xantocrómico (coloración amarilla del LCR por metabolismo de la Hb a bilirrubina) que alcanza su máxima intensidad a las 48 horasy persiste por 1 a 4 semanas. Después de 12 horas en el LCR se pueden ver pleocitos e hiperproteinorraquia. Al cabo de unos días se puede observar pleocitosis reactiva e incluso hipoglucorraquia (meningitis química). La presión elevada y la presencia de xantocromía tras la centrifugación permiten diferenciar la hemorragia subaracnoidea de la punción traumática. Angiográfia cerebral: Una vez sospechada la HSA se realiza una angiografía convencional de los cuatro vasos (carótidas y vertebrales) para caracterizar el aneurisma y definir la presencia de otros aneurismas íntegros. La angiografía por CT es otro método y muchas veces es suficiente para planear el tratamiento definitivo. Angio TAC cerebral tienen una efectividad similar a la angiografía digital pero tienen la ventaja de ser un examen menos invasivo.

Es importante medir con frecuencia (diariamente o dos veces al día) los electrólitos por la posibilidad de hiponatriemia repentina en las primeras dos semanas después de la HSA. Pronóstico Las causas de muerte de estos pacientes son el resangramiento con mortalidad de 70%, que se presentan hasta en un 20% de los casos en las primeras 2 semanas. La otra causa de mortalidad es el vasoespamo (7% de las muertes) Tratamiento Se debe evitar la toxicidad causada por la sangre: Realizar ABC Suero fisiológico Oxígeno Fenitoina 100 mg cada 8 horas para evitar convulsiones. Nimodipino 60 mg cada 6 horas por 21 días para evitar el vasoespasmo HNF o HBPM al tercer o cuarto día de evolución o post-intervenció quirúrgica Inhibidores de la bomba de protones Dexametasona 4 mg cada 8 horas EV si hay signos meningeos La cirugía sirve para cerrar aneurismas sangrantes y prevenir su resangrado. Cuando son de la circulación anterior se intenta cerrar con clips mediante una cirugía abierta, las terapias endovasculares son mejores en las hemorragias posteriores. Las vantajas de una cirugía sobre las otras son discutibles.

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Traumatismo Encefalocraneano Trauma de cráneo más compromiso de conciencia Es la 3° causa de muerte en Chile, las mayores incidencias están en lactantes, adultos-jóvenes y ancianos. Siendo la primera causa de muerte entre los 20 y 40 años. El 75% es por accidentes de tráfico, 20% por caidas y 5% corresponde a lesiones deportivas. Produce importantes secuelas neurológicas en pacientes de edad productiva. Clasificación - TEC abierto o cerrado: según la presencia de ruptura de la duramadre con salida de LCR (rinorraquia, otorraquia). Las fracturas generalmente indican TEC abierto por la cercanía de la duramadre al hueso. Los signos de ojos de mapache (fractura de fosa anterior), Signo de Battle o hematoma retroauricular (fosa media) y hematoma faríngeo (fosa posterior) son signos de fractura de cráneo.

Primaria focal o difusa, lesiones de aceleracióndesaceleración. Secundaria, neurológicas o médicas. Gravedad según la escala de coma de Glasgow} TEC leve: Glasgow 13 a 15 TEC moderado: Glasgow 9 a 12 TEC grave: Glasgow 3 a 8 Daño cerebral por TEC - Injuria primaria: Consecuencia de trauma o Hemorragia subdural es causa de mortalidad de un 50% de los que la sufren o Hemorragia extradural tiene una mortalidad de un 30% - Injuria secundaria: Bioquímica nociva a causa de la injuria primaria o Isquemia Muerte de zonas umbrales Daño de membrana celular y neuronal Deño de membrana hematoencefálica que causarán de edema cerebral Manejo Pre hospitalario ABC con estabilización de columna cervical

Signo de ojos de mapache

Signo de Battle -

Según tipo de lesión:

Urgencia ABC avanzado Intubación si GCS < 8 o si hay dificultad respiratoria. Estabilización hemodinámica, examen neurológico (evaluación de la gravedad de TEC, necesidad de TC o Cx de urgencia, signos de focalización) Si hay signos de hipertensión intracraneana: manitol 20%, 1 gr/Kg, hiperventilación y evaluación por neurocirujano Radiografía cráneo: en GCS 15, si presenta signos clínicos para sospechar fractura de la base o bóveda craneal, GCS 14-15 si presentó compromiso de conciencia, cefalea, vómitos, agitación, etc. Radiografía de columna cervical: GCS 14-15 si hay dolor espontáneo o a la palpación, precipitación o zambullida, vuelco de vehículo. GCS 9-13 todos. TAC: a todos con GCS menores a 15, GCS 15 si es mayor a 60 años, antecedente de ingesta de OHdrogas, cefalea, vómitos, convulsiones, amnesia, coagulopatía, trauma sobre las clavículas. Destino

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TEC GCS 15 sin compromiso neurológico alta a domicilio luego de observación de 2 horas. GCS 14-15 con pérdida de conciencia transitoria u otra alteración neurológica observación en hospital por 24 horas, hospitalización formal si hay lesiones en la TAC, evaluación por neurocirugía si hay deterioro clínico. GCS 9-13 hospitalización en unidad intermedia o UCI si en TAC hay lesión ocupante de espacio. GCS < 8 hospitalización en UCI.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TEC Factores de riesgo Accidente de alta energía Muerte de uno de los accidentados Lesión penetrante de cráneo Edad sobre 65 años Epilepsia TACO o coagulopatía Enfermedad neuroquirúrgica previa Alcoholismo crónico Abuso de drogas Pérdida de conciencia mayor a 5 minutos Cefalea intensa y progresiva Vómitos explosivos Convulsiones Amnesia pre  y  posttraumática  (“lacunar”) Déficit neurológico Otorraquia, rinorraquia Signo de fractura de base de cráneo Agitación psicomotora Signos de alarma Deterioro progresivo de conciencia (disminución en la GCS) Signos de focalidad neurológica Cafalea progresiva Vómitos explosivos recurrentes Agitación psicomotora Convulsiones Manejo de paciente en Glasgow 15 Realizar Radiografía de Cráneo AP y lateral. Deben ser observados durante 2 a 4 horas, si no hay signos de alarmas pueden ser dados de alta con indicación de observación. Si presentan signos de alarma deben ser hospitalizados y sometidos a TAC y evaluación neuroquirúrgica.

TAC normal y evolución favorable sin signos de alarma deben ser dados de alta 24 horas después con indicación de reposo y observación a domicilio Manejo de paciente con Glasgow 13 o 14 Deben ser hospitalizados, mínimo 4 a 6 horas Radiografía de cráneo AP y lateral. Deben ser sometidos a TAC, la urgencia de este dependerá de la evolución neurolóogica y presencia o ausencia de fractura de cráneo o Los pacientes sin fractura ni signos de alarma que recuperan nivel normal de conciencia deben mantenerse en observación y ser evaluados con TAC dentro de las 24 horas de ingreso o TAC de urgencia en deterioro progrersivo de conciencia, signos focales, si no recupera Glasgow 15 en 4 a 6 horas, fractura de cráneo, independiente del nivel de conciencia. Signos de alarma por más de 4 horas. Manejo de pacientes con Glasgow 12 ABCDE Traslado rápido, compensar hemodinamia y ventilatoria antes de derivar a centro neuroquirúrgico. A: Oxigeno en la mayor concentración posible, no usar cánula orofaringea por la posibilidad de inducir vómito y broncoaspiración Intubar si : o Glasgow es menor a 8 en el momento o posible, sobretodo si va a ser trasladado o Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea o Insuficiencia respiratoria en evolución o Agitación que precise sedación o Compromiso circulatorio Como intubar en TEC Considerar siempre la posibilidad de lesión de columna inestable, evitar hiperextender con ayuda Lidocaina 1 mg/Kg en bolo IV para disminuir aumento de PIC por laringoscopía e intubación Sedar con Etomidato 0,15 a 0,3 mg/kg en bolo IV ó Midazolam 0,3 mg/Kg en bolo IV (no en pacientes inestables hemodinámicamente) Succinilcolina 1 mg/Kg en bolo Maniobra de Sellick B: La hipoxia en TEC grave aumenta un 50% la mortalidad Descartar neumotórax, hemotórax, torax inestable Saturar mayor a 95% y normoventilar (no hipo ni hiperventilar), con capnógrafo entre 35 y 40 mmHg.

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C: El TEC no causa hipotensión, la hipotensión en TEC aumenta la mortalidad hasta un 100%. Buscar hemorragias pues compromete la perfusión cerebral. 2 vias venosas periféricas calibre 14 0 16Fr en EESS, no en sitios lesionados Suero fisiológico 0,9% (no otra) hasta PAM no menor a 80 mmHg y pulso normal D: Todos los pacientes deben evaluarse con Glasgow (énfasis en respuesta motora), luego del ABC. Si hay anisocoria mayor a 2 mm con midriasis unilateral hay compromiso de III par craneano, secundario a herniación uncal, esto es una urgencia neurológica. Otras medidas - Cabeza en 30 grados de inclinación si está hemodinámicamente estable, en línea recta, sin rotación. - No comprimir demasiado el cuello con collar o tubo endotraqueal - Morfina 2 a 4 mg IV en bolos o infusión continua, pues el dolor aumenta la PIC - Midazolam 2 – 5 mg IV en bolo para la agitación que sube la PIC. (Glasgow antes y después de la sedación)

COMPLICACIONES 1. Infección SNC, aumenta la mortaliadad, es importante la detección precoz, no hay evidencia de que disminuya el riesgo de infección con uso de ATB profilácticos. 2. Convulsiones, son más frecuentes durante la primera semana, llegando a ser hasta un 30%. Factores de riesgo GCS 70, normotermia, normoglicemia, ELP normales. Medidas específicas: evaluar según causa. Qx de masa ocupantes que lo requieran 1ra elección Solución Salina Hipertónica 10% en 1-2 cc/Kg peso en bolo 2da elección Manitol 15% (15 gr/100cc), 0,5 gr/kg peso en 10 minutos

Causas Parénquima: Tumor, Absceso, Encefalitis, Quistes Sangre: Hematomas, Trombosis venosa cerebral LCR: Hidrocefalia hipertensiva Otras: Edema cerebral, Status epiléptico, Meningitis, Intoxicaciones, Insuficiencia Hepática Clínica (1) Cefalea: holocránea de mayor intensidad en las mañanas (2) Vómitos: explosivos. (3) Compromiso de conciencia en grado variable. Se relaciona con el grado de desviación de la línea media. (4) Edema de papila: Sólo 2% de las HPIC aguda, 50% crónicas. (5) Paresia uni o bilateral por compresión en algún sitio del trayecto del nervio abducens. (6) Triada Cushing: Hipertensión, bradicardia y trastorno respiratorio. Es signo muy tardío.

Osmoterapia (suero hipertónico algo mejor que manitol, la idea es llegar a Na de 150 promedio y osmolaridad que no pase los 320 Mosm/L) Cranectomía descompresiva como terapia rescate Derivación Ventricular Externa si necesario, NO hiperventilar (no sirve, efecto transitorio y disminuye más el flujo cerebral, por lo que aumenta isquemia, podría usarse muy transitoriamente pero lo otro es lo import). MONITORIZACIÓN

El aumento de la presión puede provocar herniaciones

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Traumatismo Raquimedular y Síndromes medulares Las causas de lesiones medulares son debidas a: 44% accidentes de tráfico, 24% a violencia, 22% caídas, 8% deportes (zambullidas) y 2% a otras causas. El 85% de los pacientes que sobreviven más de 24 horas está vivo a los 10 años, siendo la causa más frecuente de muerte las complicaciones respiratorias, la mortalidad es mayor durante el primer año. Las causas relacionadas mayormente a retardo del diagnóstico de trauma medular son el traumatismo múltiple, TEC, ebriedad e intoxicación por drogas y Radiografías inadecuadas (ej. no se ven las 7 cervicales). En general los pacientes presentan dolor, compromiso de conciencia y alteraciones en las condiciones generales. Los mecanismos que pueden producir lesiones vertebrales son flexión, extensión, compresión axial, distracción, rotación o combinaciones ente ellos. Es importante definir la estabilidad de la lesión, que es la habilidad de la columna de limitar el desplazamiento frente a una carga, previniendo así la lesión de la medula o las raices, la deformidad, y dolor por cambios estructurales.

Síndrome posterior

cordonal

Síndrome anterior

medular

Síndromes medulares Causas Sífilis terciaria Tumores posteriores Estenosis de ligamento amarillo

Isquémica (Síndrome de la arteria espinal anterior) Disección aórtica Aterosclerosis

Síndrome centromedular

Síndrome seringomielico Trauma Tumores

Síndrome Sequard medular)

Rara Traumatismo penetrantes Lesiones extramedulares compresivas

de Brown (Hemisección

Clínica Alteración propioceptiva ipsilateral (daño de vías posteriores) Parestesias que irradian a extremidades al flexionar el cuello Pérdida de la percepción termoalgésica contralateral (espinotalámico) Parálisis espástica bajo el nivel ipsilateral (por la emergencia de las vías motoras) Si es muy extensa puede provocar síndrome piramidal Déficit termoalgésica y parálisis espástica simétricas, generalmente bilateral

Déficit sensitivo contralateral Parálisis ipsilateral

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N E U RO L O GÍA neurológica el 29% de las cervicales, 15% de las torácicas y el 26% de las toracolumbares. Se recomienda que la primera rx en el paciente traumatizado sea de columna cervical lateral, en el servicio de urgencia, es imprescindible que se vea C7 y el borde superior de T1. Luego debe complementarse con las otras dos proyecciones. La ausencia de hallazgos patológicos en las Rx, predice casi con seguridad la ausencia de lesión inestable. La TC es mandatoria en pacientes con lesión neurológica, incertidumbre de la presencia de fx en la Rx simple, necesidad de establecer la extensión de la fx, determinar la posición del los fragmentos y para visualizar adecuadamente la columna cervical inferior. Para la evaluación de las partes blandas es mandatoria la utilización de RM, también en déficit neurológico progresivo, lesión medular en ausencia de lesión osea, localización exacta del nivel de lesión, exclusión de lesión operable y en pacientes con lesión incompleta para definir el compromiso medular. El uso de corticoides en trauma medular es controvertido, podrían ser usados dentro de las primeras 8 horas, metilprednisolona en bolo (30mg/kg) y luego infusión continua (5.4 mg/kg) por 24 hrs, mejoraría la recuperación neurológico, o bien, en las mismas dosis en las primeras 3 horas, con mantención por 24 hr, o en las primeras 8, con mantención durante 48 horas (NACSIS 3)

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Lesión completa, sin preservación de funciones bajo los 3 segmentos, hay perdida completa de la actividad sensitiva, motora y control de esfínteres, disfunción sexual, puede recuperar la actividad refleja. De estos un 3% tienen alguna recuperación a las 24 hrs, si persiste es de mal pronóstico funcional. La atención inicial debe estar orientada a prevención e identificación precoz, rescate y transporte adecuado a centro especializado, rehabilitación. En la etapa pre-hospitalaria, la victima debe permanecer en el lugar del incidente, siempre que no exista riesgo vital. La alineación de la columna debe hacerse con tablas espinales y con collar cervical semirrígido (Philadelphia). La intubación orotraqueal puede provocar movimiento cervical, la técnica más adecuada es la intubación nasotraqueal, especialmente con fibroscopio. La recomendación es que pacientes alerta, lúcidos, sin dolor cervical, sin otras lesiones confundentes y sin déficit neurológico pueden ser considerados con una columna estable y no necesitan de estudio radiológico. Todos los pacientes que no cumplan estos requisitos deben ser estudiados con Rx columna cervical (lateral, AP y AP con la boca abierta). En todo paciente con trauma múltiple o TEC debe evaluarse la columna entera ya que la incidencia de fx. cervical es 27%, torácica de 27%, toracolumbares de 38% y mas de una fractura 8%. De ellos presentan lesión

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Delirium Estado confusional agudo en el cual hay disminución de la comprensión, de la coherencia y de la capacidad de razonamiento. Es fluctuante en el tiempo. Se presenta con inatención, desorientación, y con una marcada alteración de la percepción. Hay hiperactividad autonómica. Epidemiología Un 20 -25% de los pacientes hospitalizados presentan delirium, concentrándose este en la población añosa. La presencia de delirium aumenta la morbi-mortalidad. Algunos factores de riesgo para presentar delirium son: polifarmacia, fractura o trauma, dependencia funcional, depresión, alteración sensitiva (hipoacusia, ceguera, etc), desorden metabólico, alcoholismo Etiología Puede ser secundario a diversas causas: Medicamentos: Ya sea por intoxicación o por déficit Enfermedad infecciosa: De cualquier tipo, Muy común es la ITU Post-operatorio Clínica Rápida aparición de estado confusional, fluctuante durante el día, aparece especialmente en la tarde y la noche. Imposibilidad de concentrarse o mantener la atención

Estado de alerta alterado, que varia desde hiperalerta al sopor Irritabilidad o ansiedad aumentada Diagnóstico Es clínico. Se realizan exámenes complementarios para encontrar la causa de la aparición del delirium. Los exámenes realizados son: Hemograma, Electrolitos plasmáticos, Glicemia, Calcio, albúmina, Pruebas hepáticas, Creatinina, Sedimento orina, ECG. Manejo Tratar enfermedad de base y suspender medicamentos que estén causando posibles intoxicaciones. En casos de alucinaciones o agitación, pueden administrarse las siguientes drogas usando la dosis efectiva más baja posible: Haloperidol 0,5 – 1 mg en la noche o c/12hrs Risperidona 0,25 – 0,5 mg en la noche o c/12hrs Para prevenir la aparición de delirium ha demostrado ser útil la orientación frecuente del paciente, mantener actividad mental, mantener con iluminación baja la habitación del paciente durante la noche, evitar cambios de habitación, uso de elementos que favorezcan la percepción del ambiente (lentes, audífonos) si corresponde, presencia de un familiar cercano

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Esclerosis Lateral Amiotrófica Forma más frecuente de enfermedad progresiva de motoneurona. Con predominio varones (2/1). Edad media de inicio: 61 años. Clasificación 2 formas: Esporádica (90%). ELA familiar (autosómica dominante): por mutaciones en el gen de SOD (superoxidodismutasa). Anatomía patológica Hay una degeneración de la segunda motoneurona (astas anteriores medulares y núcleos motores del troncoencéfalo, excepto los oculomotores) y de la primera motoneurona (cuerpo en la quinta capa del córtex motor, cuyos axones forman la vía piramidal). Primero puede afectarse selectivamente un tipo de neuronas, pero con el tiempo se afectan las dos. Formas especiales Esclerosis lateral primaria (predominio de primera motoneurona). Atrofia muscular progresiva (Aran-Duchenne): predominio de la motoneurona inferior. Parálisis bulbar progresiva (predominio de las neuronas de los núcleos troncoencefálicos). Clínica Signos combinados de primera y segunda motoneurona 2ª motoneurona (denervación): aparece pérdida de fuerza progresiva, que suele comenzar distal en una extremidad, y que es peor para la extensión. Hay atrofia progresiva de los músculos, calambres frecuentes y fasciculaciones. Si se afecta musculatura bulbar aparece disartria y disfagia.

1ª motoneurona: hiperreflexia, espasticidad. Hay afectación de las vías corticobulbares, con síndrome pseudobulbar, con disartria, disfagia y labilidad emocional. Aparece una parálisis generalizada progresiva, con disfagia, anartria y disnea. No hay alteraciones sensitivas, esfinterianas ni cognitivas. Motilidad ocular preservada. Nota: un caso clínico típico de ELA es: amiotrofia extensa aunque asimétrica, fasciculaciones, debilidad, exaltación de los reflejos miotáticos y una combinación de síndrome bulbar y seudobulbar. Babinski + e incontinencia de esfínteres en fases avanzadas. Motilidad ocular conservada. Diagnóstico Descartar otras causas de alteración de la motoneurona (RM normal o degeneración walleriana de vía corticoespinal, líquido cefalorraquídeo normal, descartar tóxicos...) Prueba diagnóstica esencial: electromiograma, que objetiva signos de denervación (fasciculaciones y fibrilación). Tratamiento Riluzol (discreto aumento de la supervivencia) y tratamiento paliativo. Pronóstico Infausto con supervivencia desde el inicio de 3 años (la causa de la muerte es habitualmente la insuficiencia respiratoria). Manual AMIR

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Tumores Cerebrales Segunda enfermedad maligna después de la leucemia. Primera frecuencia de tumores sólidos. Epidemiología Entre los 2-12 años 2/3 de los TU son infratentoriales. En menores y mayores son la ½ cada uno. Patología Células Gliales: Más frecuentes. Astrocitoma, ependimoma y glioblastoma multiforme. Tumores Neuroectodérmicos: Pueden estar en todo el SNC. En cerebelo (meduloblastoma), en cerebro, médula, o glándula pineal (pineoblastoma) Manifestaciones clínicas Dependientes de sitio, velocidad de crecimiento, edad del paciente, tipo de tumor. Dos tipos de presentación: a) Signos y síntomas de HIC, b) signos neurológicos focales. Los tumores de fosa posterior primariamente dan signos de HIC por obstrucción del LCR, al contrario que los supratentoriales. Alteraciones de personalidad son frectemente primer síntoma independiente de locación. Frecuentemente remite después de la extracción. Aumento de HIC: cefalea, vómitos, diplopía, edema de papila, bradicardia, HTA. Cefalea tiende ser matinal, disminuye de pie y aumenta con valsalva Pueden presentar estrabismo sin doble imagen ya que anula imagen del otro ojo, pueden presentarse con cabeza ladeada. Nistagmus: signo importantemente asociado a tu fosa posterior. Tumores supratentoriales: generalmente se manifiestas por déficit motores o convulsiones focales, aunque también pueden dar síntomas de HIC. TUMORES INFRATENTORIALES Astrocitoma cerebelar: o Tumor más frecuente de la fosa posterior y de mejor pronóstico. o Tienden a ser quísticos y con un nódulo de tu sólido. Pueden ser completamente sólido. o Generalmente dan síntomas de HIC por obstrucción del cuarto ventrículo o Tratamiento quirúrgico y radioterapia en astrocitomas de alto grado . o Sobrevida a 5 años es mayor a 90% Meduloblastoma:

o

Segundo tumor más frecuente de la fosa posterior y el más frecuente en menores de 7 años. o Origen celular desconocido, pero en ocasiones nace del techo del cuarto ventrículo. o Es capaz de dar metástasis extracraneal. o Pronóstico y tratamiento dependen del tamaño y diseminación del tumor y la edad del paciente. o Tratamiento quirúrgico seguido de radioterapia de todo el neuroaxis. Si hay irradiación del tumor en todas partes le dan quimioterapia, sino sólo en algunos centros. o Sobrevida a 5 a: 80-90% Gliomas del Tronco encefálico: o Tercer tumor más frecuente de la fosa posterior. o Son de 2 tipos 1) Con irradiación difusa de la protuberancia que son astrocitomas de anaplásticos y 2)Tu focales de bajo grado. o El primero con pésimo pronóstico (radioterapia luego cirugía a 5 años de 20%) a diferencia del segundo que responde a ciruugía sola de muy buena manera. o Síntomas derivados de compromiso de vía piramidal o núcleos de pares craneanos. Siendo los signos más frecuentes diplopia, y paresia facial. o Cambios de personalidad también son frecuentes. Signos de HIC son tardíos. Ependimomas o 10% de los tumores de fosa posterior. o Surge del IV ventrículo y produce síntomas de HIC. o Ataxia y signos focales están frecuentemente ausentes. o Edema papila es muy sensible. o Tratamiento quirúrgico +radioterapia con sobrevida a 5 años de 50% o Quimioterapia inútil. Otros tu de fosa posterior pueden ser benignos como el papiloma de plexo coroideo, dermoides, epidermoides, cordomas y teratomas. TUMORES SUPRATENTORIALES Craneofaringeoma: o Uno de los tumores más frecuentes o Está confinado a la silla turca o puede extenderse hacia los nervios ópticos, protuberancia o tercer ventrículo produciendo hidrocefalia. o Tumores con áreas sólidas y quísticas que tiende a calcificarse (90% visible a radiografía de cráneo simple o TAC)

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N E U RO L O GÍA examen y para determinar los límites de invasión del tumor. Si existe compromiso de la silla turca: evaluación endocrina

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o

Muchos niños debutan por talla baja debido a compromiso hipofisis, otros por hemianopsia bitemporal. o Síntomas de HIC son evidentes cuando existe hidrocefalia. o Tratamiento quirúrgico y radioterapia que es discutida y en general se deja cuando resección es incompleta. Quimioterapia no sirve. o 60% no muestran recurrencia. o Es necesario seguimiento endocrino. Gliomas del nervio óptico: o Se presenta con disminución de la agudeza visual y con palidez de los discos. o Estos tumores son primariamente astrocitomas de bajo grado y el 25% tiene neurofibromatosis. o Tratamiento se patea hasta que haya evidencia clínica o radiológica de progresión. o Radioterapia efectivo con tumores (90% sobrevida a 10 años) pero con efectos adversos en desarrollo en lactantes o Quimioterapia es efectivo en frenar el crecimiento en 70% por lo que es tratamiento de primera línea. o Puede invadir quiasma óptico y el hipotálamo produciendo alt del campo visual o el sd diencefálico (por invasión del hipotálamo: apetito insaciable, obesidad, diabetes insípida e hipogonadismo). o 25% presentan nistagmus grosero horizotal. o Resección del glioma confinado a un nervio óptico produce amaurosis, pero previene recurrencia o extensión al quiasma. Es la terapia de elección si el ojo ya está ciego por invasión tumoral. Astrocitomas y tumores gliales relacionados (ependimomas, oligodendrogliomas): o Peor pronóstico cuando están supratentoriales. o Pueden tener historia de epilepsia parcial compleja principalmente si el tumor esta en temporal. o Examen evidencia alteración en extremidades contralaterales. o Extirpación de un Astrocitoma de bajo grado lleva a una SV a 5 años de a lo menos 80% y los de alto grado a un 30%. Otros: pinealomas, papiloma del plexo coroideo, leucemia.

PRONÓSTICO: Como efecto de la radioterapia se ha descrito déficit neurosicológicos como: alteraciones verbales, función perceptual motora, rendimiento académico. Tambien se observan alteraciones por RNM. Mientrasmás pequeño> el daño por radiación. Alteraciones en la talla e hipotiroidismo son frecuentes después de la irradiación Tumores secundarios son muy raros. Braquiterapia al igual que uso de quimioterapia agresiva con resacte posterior de Tumores de médula ósea están en evaluación.

LABORATORIO RNM es el mejor método para detectar tumor en niños, además de la menor radiación, existe mejor nitidez principalmente de la fosa posterior que el TAC. Esto es importante para la sensibilidad del

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Enfermedades Infecciosas

Antimicrobianos Síndrome Febril Síndrome mononucleósico Micosis Enfermedades infecciosas de la piel Enfermedades del Viajero Enfermedades de Trasmisión sexual Enfermedades exantémicas Fiebre tifoidea Virus de la inmunodeficiencia humana Virus Herpes Parasitosis Septicemia y Shock Séptico Tétanos Mordeduras de animales Infecciones en pacientes inmunocomprometidos Diarrea por Clostridium Difficile

Jaime Cruz Isidora Dubournais

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Antimicrobianos ANTIBACTERIANOS Betalactámicos

Los betalactámicos tienen una estructura central (el anillo Betalactámicos) y mecanismo de acción en común. Se unen a las penicilin binding protein, importantes en la pared celular de las bacterias, pues une la pared de peptidoglicanos y los betalactámicos la inhiben, no permiten la síntesis de pared celular. Para una adecuada acción terapéutica necesitan un crecimiento bacteriano activo. La toxicidad más común son las reacciones alérgicas, especialmente a la Penicilina.

Gram positivos y negativos. También efectivas contra anaerobios. (NO B. fragilis). La ampicilina es indicada para manejar Listeria, Enterococos sensible, proteus y Haemophilus influenzae sensible. Amoxicilina (puede combinarse con ácido clavulánico) Ampicilina (puede combinarse con sulbactam) PENICILINAS ANTIPSEUDOMONICAS Contra gran negativos aerobios. Útiles en el manejo de infecciones por Pseudomona aeruginosa, Haemophilus influenzae, E. coli, Proteus. Piperacilina Ticarcilina

PENICILINAS PENICILINAS NATURALES De media muy corta, no superior a 30 minutos es por eso que se combinan por ejemplo con benzatina. Se excretan por vía renal. Penetran la mayoría de las cavidades inflamadas en el cuerpo. Tienen un espectro reducido, son activas contra Gram (+) no enterococos, ni estafilococos. Algunas cocos gram (-) Neisserias meningitidis, Listeria monocytogenes, Sífilis y N. gonorreae. Son sensibles a las betalactamasas y al pH ácido. Penicilina G, la única que puede usarse en infecciones del SNC pues cruza la barrera hematoencefálica, es inyectable. 2 a 4 millones de UI IV cada 4 – 6 horas. Penicilina G Benzatina: 1,2 – 2,4 millones de UI Penicilina V, única por vía oral 200 – 500 mg cada 6 u 8 horas. Penicilina G procaínica 600 mil a 1,2 millón de UI IM /día PENICILINAS RESISTENTES A LAS PENICILINASA ESTAFILOCÓCICA Tienen metabolismo hepático. Útiles contra gram positivos especialmente el Staphilococo aureus, no contra gram (-). Cloxacilina 500 mg a 1 gramo cada 6 horas Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas Oxacilina 1 – 2 g IV cada 4 horas Meticilina, no es usada en la clínica sino para detectar al resistencia del Staphilococo AMINOPENICILINAS (PENICILINA DE ESPECTRO AMPLIADO)

PENICILINA ASOCIADA A INHIBIDORES BETALACTAMASAS Ampicilina/Sulbactam Amoxicilina/ácido clavulánico Amoxicilina/sulbactam Ticarcilina/ácido clavulánico Piperacilina/Tazobactam

DE

LAS

CEFALOSPORINAS Hay que tener precaución cuando se combinan con aminoglicósidos porque pueden aumentar la nefrotoxicidad. PRIMERA GENERACION Contra gram positivos aerobios y algunos gram negativos. No cruzan BHE, pueden precipitar colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. Útiles como profilaxis quirúrgica. Cefazolina IV 1 g cada 8 horas Cefadroxilo oral 1 g cada 6 horas SEGUNDA GENERACION Útil contra gram positivos aerobios, gram negativos y algunos anaerobios (Cefoxitina). Aunque tienen un uso limitado. Cefoxitina IV, bueno contra B. fragilis. 1 – 2 g cada 6 horas. Cefuroximo oral 500 mg cada 12 horas TERCERA GENERACION 417

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Gram positivos y gram negativos, sobretodo en infecciones nosocomiales, útil contra Pseudomona. Las por vía oral son predominantemente contra gram negativos. Cruzan barrera hematoencefálica. La Ceftriaxona se excreta por la bilis y puede cristalizar. Ceftriaxona 1 – 2 g c/12-24 horas EV Cefotaxima 2 g c/ 6 horas EV Ceftazidima 1 g c/8 horas EV, excelente acción antipseudomona aeruginosa. Cefixime oral 400 mg c/12 horas. CUARTA GENERACION De gran espectro, efectivas contra gram positivos y negativos, muy activa con P. aeruginosa. Pueden ser administradas intramuscular excepto en diabéticos. No cruzan la barrera hematoencefálica. Cefepime 1 – 2 g IV c/ 12 horas Cefpirome 1 – 2 g IV c/ 12 horas

MONOBACTÁMICO Se une a penicilin-binding protein de las gram negativas aerobias, no de la gram positivo. Útil contra Yersinia pestis, Neisseria, Klebsiella, Serratia, Pseudomona y Enterobacterias. No tiene reacción cruzada con las penicilinas. Aztreonam IM o IV 1 – 2 g cada 6 horas CARBAPENEMS El anillo betalactámico tiene una alta resistencia al clivaje, puede haber reacción cruzada con pacientes alérgicos a la penicilina. Puede ser usada contra gram positivos y negativos, especialmente para infecciones nosocomiales. También cubre Listeria y Nocardia. No activos contra el Staphylococcus meticilin resistente y Enterococcus ampicilina resistente. Tiene un efecto convulsionante lo que limita su uso en meningitis. Hay que tener cuidado con la función renal del paciente. Imipenem – cilastatina 500 mg c/6 hrs EV. Meropenem 1 g c/8 hrs EV Ertapenem 1 g c/24 hrs EV o IM GLICOPEPTIDOS

Actúan en la pared celular de los gram positivos uniéndose al precursor de péptidoglicano D-alanina-Dalanina, también interviene con la síntesis de RNA. Especialmente útil en el tratamiento de infecciones por Staphilococo y Enterococo. Son nefrotóxicos y ototóxicos. Vancomicina 15 mg/Kg c/12 hrs EV (usualmente 1g c/12 horas) Teicoplanina 3 mg/Kg/día IV

Aminoglicósidos

Se unen a proteína S12 de las subunidad 30S del ribosoma, bloquea la formación de complejo de iniciación, produce lectura errónea del mensaje dando como resultado una proteína defectuosa, finalizando con un efecto bactericida. Necesitan oxígeno, tienen efecto con bacilos gram (-) aerobios. Son nefrotóxicos, producen necrosis tubular renal e insuficiencia renal. También son ototóxicos y provocan bloqueo neuromuscular (no usar con relajantes musculares). Es más frecuente la nefrotoxicidad en pacientes que son añosos, tienen enfermedad renal preexistente, hipotensos, o daño hepático. Estreptomicina, anti tuberculoso Amikacina 8 mg/Kg c/8 hrs ó 15 mg/Kg /día Gentamicina 2 mg/Kg c/ 8 horas ó 5 mg/Kg/día, primera opción para tratamiento empírico. Neomicina, sirve para el uso tópico Espectinomicina 7,5 mg/Kg c/ 12 hrs Kanamicina Tobramicina Tetraciclinas

Bloquean la inserción de aminoacil-tRNA, actuando sobre la subunidad 30S del ribosoma, pero su unión es transitoria por lo que son bacteriostáticos. Útiles contra gram negativos, positivos, micoplasma, Chlamydia y Rickettsia. Son bacteriostáticos por lo que no se usan frecuentemente como monoterapia, se acumula en huesos y dientes en el feto. Se usan en sífilis cuando hay alergia a la penicilina. Producen colitis pseudomembranosa Tetraciclina Monociclinas Doxiciclina Tigeciclina Cloranfenicol

Bacteriostático que se une la subunidad 50 S de los ribosomas bloqueando la síntesis proteica. Actividad contra gram positivo, aerobios, anaerobios y gram negativo. Cruza barrera hematoencefálica, produce aplasia medular y síndrome del niño gris Cloranfenicol Macrólidos

Inhiben la síntesis proteica RNA dependiente, uniéndose a la subunidad 50S ribosomal. Efectivos contra gram positivos, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Ureaplasma, H. pylori. La Azitromicina tiene actividad contra Gram negativos. Hay irritación gastrointestinal 418

E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S gram positivos y gram negativos. El levofloxacino puede usarse para cuadros respiratorios como neumonía, no así el ciprofloxacino. Efectos colaterales: náusea, anorexia, reacciones alérgicas, artropatía. Ciprofloxacino 500 mg c/ 12 horas VO Excelente cobertura de Pseudomonas y otros gram negativo. También contra Chlamydia, Mycoplasma y Ureaplasma. Norfloxacino Levofloxacino 500 mg c/12 horas VO o EV. También cubre meticilin sensible Staphilococo aureus. Moxifloxacino 400 mg oral al día

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particularmente con eritromicina. Puede haber hipoacusia transitoria en algunos pacientes, especialmente los de mayor edad. Pueden exacerbar la miastenia gravis y provocar taquicardia ventricular. Eritromicina 500 mg c/6 horas VO Claritromicina 500 mg c/ 12 horas VO Azitromicina 250 mg/día VO Roxitromicina Lincosamidas

Usan el mismo sitio de acción que los macrólidos (subunidad 50s). Actividad contra gram positivos, anaerobios (Clindamicina). No cruzan barrera hematoencefálica. La diarrea es común, en la mitad de los casos por C. difficile. Lincomicina Clindamicina Oxazolidonas

Bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica. Se fijan a la subunidad 50S, inhibiendo la formación del complejo de iniciación 70S. Linezolid Quinolonas

Inhibe la DNA girasa bacteriana y la topoisomerasa. Todas pueden ser administradas por vía oral, son contra

Trimetropim-Sulfametoxazol

Inhibe síntesis de ácidos nucleicos, se usa vía oral predomina sobre gram negativos, no cruza barrera hematoencefálica. Cotrimoxazol (T/S) Metronidazol

Produce radicales libres que dañan el DNA bacteriano. Excelente actividad contra anaerobios, Giardia, Trichomonas, penetra las paredes tisulares incluyendo los abscesos. Metronidazol 500 mg c/8 hrs VO

ANTIMICÓTICOS membrana fúngica. POLIENICOS Anfotericina B Se une a ergosterol de la membrana fúngica, formando poros que resultan en un déficit del potasio intracelular. Fungicida rápido. La nefrotoxicidad es observada en casi todos los pacientes, lo que puede ser evitado con una adecuada hidratación. Es reversible en la mayoría de los casos, si es una terapia prolongada puede causar daño permanente. Para reducir la nefrotoxicidad se usan preparaciones asociadas a lípidos (pero es mucho más caro). Pueden provocar fiebre, puede reducirse con paracetamol o corticoides. La flebitis es común, es por eso que se requiere una vía intravenosa central. Es el antifúngico preferido para infecciones fúngicas sistémicas severas. Efectivo contra la mayoría de los hongos excepto Cándida lusitanae, Fusarium y Pseudallescheria boydii. AZOLES Alteran la producción de ergosterol y la permeabilidad de

KETOCONAZOL De bajo costo y de amplio espectro contra levaduras y dermatofitos. Cada vez se usa menos por sus reacciones adversas hepáticas severas que pueden ser irreversibles. FLUCONAZOL De amplio espectro, se puede administrar por una vez a la semana. Se presenta en cápsulas de 150 mg. Se puede usar 300 mg por 4 semanas en piel queratinicida o 2 semanas en piel lampiña. Puede provocar náuseas, dolor abdominal y dermitis. ITRACONAZOL De amplio espectro, se administra con alimentos, tiene metabolismo hepático. Se excreta en el sebo quedando en piel por 3 a 4 semanas como efecto residual. Hay que tener cuidado en los pacientes con hepatopatías. Puede provocar trastornos gastrointestinales, cutáneos, cefaleas y elevación de las transaminasas. 419

Hay cápsulas de 100 mg, se usan 100 a 200 mg diarios o 200 mg cada 12 horas por 7 días.

E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Tienen efectos adversos como fotosensibilidad, diarrea, neuseas, cefalea, leucopenia, rash cutáneo, irritación de la boca o lengua.

FLUCITOSINA Altera la síntesis de DNA y RNA fúngica. Sistémico, penetra todos los fluidos, incluido LCR y es metabolizado en el riñón. Efectivo en micosis sistémicas y meningitis causadas por Cándida y Ciptococus neoformans. Las dosis altas causan depresión de la médula ósea sobre todo si se usa junto a anfotericina B. Nunca usar como monoterapia pues desarrolla resistencia rápidamente.

TERBINAFINA Único fungicida, solo para dermatofitos. Es lipofilico y se excreta en el sebo, donde se mantiene por 3 a 4 semanas. Muy bien tolerado. Se presenta en comprimidos de 250 mg. Puede provocar trastornos gustatorios y gastrointestinales

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GLISEOFULVINA (NO POLIENICO) Antimicótico sistémico, sólo útil contra dermatofitos, inhibe la mitosis y unión a tubulina. Se debe administrar junto a alimentos grasos. Su dosis es de 10-15 mg/Kg/día en niños, 500 mg/día en persona con menos de 80 Kg de peso y 1000 mg/día en personas de más de 80 Kg.

NISTATINA No se absorbe, útil en candidiasis del tracto intestinal. Hay comprimidos de 500 mil UI. En adultos se usan: 2 a 4 millones de UI cada 6 u 8 horas En niños menores de 2 años: 400 a 800 mil UI/día. En niños mayores de 2 años: 1 a 2 millones/día Puede provocar náuseas y vómitos.

ANTIVIRALES INHIBIDORES DE NEUROAMINIDASA DEL VIRUS INFLUENZA Inhiben desnudamiento, bloqueando proteína de la matriz viral M2. Esta proteína forma canales, que periten paso de protones para el cambio de pH durante desnudamiento. Amantadina Rimantadina Zanamivir, en pacientes de alto riesgo Oseltamivir, en pacientes de alto riesgo TERAPIA CONTRA VIRUS HERPES Vidaravina: herpes simplex y varicela zoster por vía parenteral. Aciclovir, análogo de Guanosina, puede ser usado oral, parenteral y crema

Clancicovir: análogo de guanosina, útil en infecciones por citomegalovirus, se administra en grupos de riesgo como inmunodeprimidos pero es muy tóxico. Foscarnet: no análogo de nucleósido, inhibe selectivamente las DNA polimerasa de virus herpes y hepatitis B, así como es útil en VIH. Puede ser tópico en herpes genital y oral. Sistémica en CMV en pacientes VIH. INHIBIDORES ANALOGOS DE NUCLEOSIDOS DE TRANSCRIPTASA INVERSA Inhiben la actividad de la transcriptasa inversa al ser incorporadas al DNA viral. - Zidovudina, Didanosina, Zalcitabina, Stavudina, Lamivudina, Abacavir, Tenofovir

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Síndrome Febril El centro termorregulador está situado en el Hipotálamo anterior y trata de mantener un equilibrio entre la producción y la pérdida de calor. La temperatura "normal del organismo en un adulto" puede oscilar en función de las características del individuo, el momento y el lugar de la determinación, entre 36.4º 37.7º C ya que: Se considera como media el intervalo entre 36.8º +/0.4º C. Existe un ritmo circadiano (mantenido incluso en los procesos febriles) con valores mínimos de la temperatura a las 6 horas y máximos a las 16 horas. En general se mide en la axila pero en ocasiones hay que hacerlo en el recto (habría que añadir 0.6ºC a la medida axilar), boca o en una muestra de orina. Es una consulta muy frecuente en Urgencias (5-10%), es originada muchas veces por procesos autolimitados y banales. Aunque deberíamos considerar siempre el origen infeccioso del síndrome febril, hasta demostrar lo contrario, no es exclusivo del mismo: neoplasias, enfermedades hematológicas, endocrino-metabólicas, colagenosis, fármacos, etc. pueden ser sus causas. Otras veces, nos encontramos ante enfermedades infecciosas que cursan sin fiebre e incluso manifestarse con hipotermia (sobre todo en ancianos, diabéticos, alcohólicos, inmunodeprimidos...). CONCEPTOS Fiebre: temperatura corporal a partir de los 38ºC como respuesta del organismo a distintas agresiones. Febrícula: intervalo entre 37-37.9ºC. Hipertermia: aumento de la temperatura por fallo del centro termorregulador. Fiebre de corta duración: Algunos autores hablan de Fiebre de "Breve duración" si lleva menos de 48 horas o "Fiebre Aguda" si está presente menos de una semana. Fiebre de larga evolución: cuando el proceso se prolonga más de 2-3 semanas. Fiebre de origen desconocido: existencia de temperaturas de más de 38.3ºC en determinaciones repetidas, con una duración de más de 3 semanas y donde no se ha podido llegar a un diagnóstico tras una semana de ingreso y estudio hospitalario. Por todo ello rara vez se diagnostica en Urgencias.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE PUEDEN SER ÚTILES Dependerán de la sospecha diagnóstica, que se basará en la historia, exploración física y la situación del enfermo. Las puebas "consideradas obligatorias" en todo enfermo que decido ingresar para estudio de un Síndrome Febril son las siguientes: Hemograma, Bioquímica (glucosa, iones, urea, creatinina), Orina, Radiografía de tórax y abdomen y Hemocultivos. Otros frecuentes. Hemograma: fijarse en la fórmula leucocitaria. Leucocitosis con neutrofilia desviación izquierda y leucopenia (infecciones graves, bacterianas), monocitosis (virales), eosinofilia (parásitos, fármacos), "linfocitos activados o atípicos (mononucleosis). Buscar anemia o trombopenia también. Bioquímica: glucosa, electrolitos plasmáticos, perfiles renal y hepático (su alteración es signo de mal pronóstico), CK (si sospecho rabdomiolisis). Gasometría arterial basal (si sospecho infección o insuficiencia respiratoria) Orina: nitritos positivos y leucocituria-piuria sugieren infección urinaria. Hemocultivos: se obtienen en enfermos con sospecha de bacteriemia, portadores de prótesis, endocarditis, osteomielitis. En pacientes que ingreso para estudio o que no tienen foco claro o que impresionan de gravedad. Antes de comenzar un tratamiento antibiótico empírico o simultáneos al mismo si urge comenzar con antibióticos. MEDIDAS SINTOMÁTICAS Medidas físicas: compresas empapadas en agua fría, baño, disminución de la temperatura ambiental, mantas hipotérmicas. Medidas generales: reposición hidroelectrolítica. Medidas farmacológicas: valorando la situación clínica y hemodinámica del enfermo se puede optar por Paracetamol (500 mg -1 gr) ó Metamizol (500 mg-2 gr). En casos seleccionados se podrán usar salicilatos, otros antiinflamatorios no esteroideos o esteroides. Síndrome Febril en Urgencia. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes, Complejo Hospitalario de Toledo, España

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) 421

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Cuadro febril prolongado sin etiología establecida a pesar de evoluacion intensiva. Criterios clásicos Temperatura mayor a 38,3 grados en varias ocasiones Fiebre de mas de 3 semanas de duración Evalucion al menos 3 oportunidades ambulatorio o 3 dias en hospital Las etiologías mas frecuentes en las FOD son las infecciones, neoplasias y mesenquimopatias. Clasificacion FOD clásica FOD en paciente neutropenico Fiebre sobre 38,3 grados Recuento absoluto de neutrófilos bajo 500/mm3 o se espera que baje de 500 en los próximos 2 dias No existe etiología luego de 3 dias, incluido 2 dias de incubación de cultivos Las causas mas frecuentes son infecciones oportunistas, aspergilosis, candidiasis y herpes. FOD nosocomial Temperatura mayor a 38,3 grados Paciente hospitalizado mas de 24 horas sin fiebre o incubando a la admisión Evaluacion al menos 3 dias Las causas mas frecuentes son enterocolitis por clostridium difficile, drogas, TEP, tromboflebitis séptica, sinusitis. FOD asociado a VIH Fiebre sobre 38,3 grados Duracion sobre 4 semanas para ambulatorios y sobre 3 dias en hospitalizados VIH confirmado Las causas mas frecuentes son CMV, Micobacterium avium complex, P. jiroveci, Sarcoma de Kaposi, Linfoma. Estudio El estudio básico debe incluir Historia y examen físico completo Hemograma PCR, VHS PPD / Baciloscopia Pruebas hepáticas (si están alteradas pedir serología hepatitis) Hemocultivos (3) Sedimento de orina y urocultivo Radiografia de torax Posteriormente se continúa estudio dependiendo de los resultados de los exámenes y la sospecha diagnostica

Etiologia Infecciosas Tuberculosis Abcesos intraabdominales Endocarditis bacteriana Infecciones virales (incluido VIH) Osteomielitis Abscesos dentales Otras Leptosporidiosis Psitacosis Sifilis Secundaria Tularemia Gonococcemia Meningococcemia Neoplasias Linfomas Carcinoma de células renales (Hipernefroma) Cancer de Colon Mixoma auricular Cancer pulmonar Inflamatorias no infecciosas Artritis Reumatoide Juvenil Arteritis de Celulas gigantes Sarcoidosis Lupus Eritematoso Sistemico S. Sjogren Enfermedad de Wegener Enfermedad de Behcet Artritis Reactiva Miscelaneas Hematomas Tiroiditis Subaguda Embolismo pulmonar Drogas Desordenes en la termoregulacion Hepatitis alcohólica Fiebre ficticia Hipertermia maligna Fiebre mediterránea familiar Manejo El tratamiento debe ir enfocado a la patología que provoco la fiebre, en el caso de no tener el diagnostico en paciente neutropenico se debe iniciar rápidamente cobertura antibiótica con espectro para gram negativo UpToDate

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Síndrome Mononucleósico Diferentes agentes etiológicos son capaces de producir este síndrome caracterizado por fiebre, linfocitosis reactiva y adenopatías. La linfocitosis es igual o mayor que 50%, con al menos 10% de linfocitos reactivos (atípico). La fiebre es de intensidad variable, según la causa, y las adenopatías también varían en número y tamaño, pudiendo estar ausentes en algunos casos. Los linfocitos reactivos (linfocitos de Downey) son linfocitos T (en su mayoría CD8), y se caracterizan por su mayor tamaño, citoplasma pálido, abundante, a veces vacuolar, y núcleo de forma irregular (monocitoide). Las causas más frecuentes y características del síndrome son virales, y entre éstas, la mononucleosis

infecciosa por virus Epstein-Bar y el síndrome mononucleósico por citomegalovirus. Otros virus: VIH Virus Herpes 6 Rubeola Sarampion Parvovirus B19 Toxoplasmosis Medicamentos (fenotiazidas, fenitoina, carbamazepina) Leucemia linfática crónica

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA El agente causal es el virus de Epstein –Barr (VEB), de la familia de los herpes virus. La transmisión del virus es por contacto  oral  directo  (“enfermedad  del  beso”),  y  raramente   por vía genital. La infección inicial ocurre en el anillo de Waldeyer, desde donde pasa a la circulación; las células infectadas son los linfocitos B de memoria, donde el virus se replica y es detectado por los linfocitos T que finalmente controlan su proliferación. La enfermedad se contrae preferentemente entre los 15 y 35 años de edad. En el niño pequeño, el virus causa un cuadro respiratorio alto inespecífico, y en los adultos mayores da un cuadro de fiebre prolongada inespecífico, sin los caracteres del síndrome mononucleósico. Clínica Los síntomas iniciales se producen 30 a 45 días después del contagio, teniendo un pródromo de astenia y fiebre seguida de faringitis exudativa, muy similar a una faringoamigdalitis estreptocócica, y adenopatías, preferentemente cervicales, pero que se pueden presentar en otros territorios. Un 50% presenta esplenomegalia, habitualmente moderada; con menos frecuencia, hepatomegalia. Diagnóstico Forma anticuerpos capaces de aglutinar eritrocitos de otras especies (equinos, ovinos): son los llamados anticuerpos heterófilos, presentes en el 85% de los enfermos después de las 2 primeras semanas. Su detección (reacción de Paul-Bunell) se efectúa por técnicas muy rápidas y sencillas tipo cualitativo (monospot, aglutinación por látex). En los casos negativos, el diagnóstico se confirma

midiendo anticuerpos IgG e IgM anti-capsídicos. La infección antigua se detecta por anticuerpos EBNA (antinúcleo viral). Curso y Complicaciones Remite entre 3 y 4 semanas. Algunos enfermos hacen un   “síndrome”   post-mononucleosis caracterizado por astenia y adinamia, que puede durar hasta 6 meses. Pueden presentarse complicaciones, generalmente benignas y poco frecuentes: hipertrofia amigdaliana, con obstrucción ocasional de la vía aérea alta; hepatitis (raramente ictérica); desarrollo de crioaglutininas, con prueba de Coombs directa, pero raramente con hemolisis clínica; infección faríngea estreptocócica secundaria, que sólo debe tratarse si hay demostración bacteriológica (pues las penicilinas ocasionan rash cutáneo en estos enfermos, sin que sean alérgicos a ellas). Una complicación grave pero muy rara es la ruptura espontánea del bazo, probablemente favorecida por hiperemia esplénica. Los pacientes quedan portadores asintomáticos del virus, y de ese modo pueden transmitirlo. Tratamiento Sintomático, principalmente reposo en el periodo agudo, y uso de analgésicos y antipiréticos. Excepcionalmente pueden usarse corticoesteroides (Dexametasona hasta 10 mg) por periodos breves: cuando hay obstrucción de la vía aérea alta o anemia hemolítica; en otras circunstancias, sólo aumentarán el riesgo de infección bacteriana secundaria.

SINDROME MONONUCLEOSICO CAUSADO POR CITOMEGALOVIRUS

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Pertenece también a la familia de los herpes virus. La infección por vía genital es más frecuente que por VRB, pero de curso asintomático. La infección por vía respiratoria da lugar al síndrome mononucleósico. La célula infectada primariamente es el histiocito, donde el virus se replica y provoca la reacción de linfocitos T. Por razones poco claras, es infrecuente en adultos jóvenes, y el rango etario de la enfermedad se extiende hasta los adultos mayores.

hemograma. En cambio, las adenopatías están ausentes o son discretas, lo mismo que la faringitis. Diagnóstico Sospechar en síndrome mononucleósico con anticuerpos heterófilos (-) IgM CMV de infección aguda. Incremento de 4 veces de IgG tomadas 2 a 4 semanas por separado.

Clínica El periodo deincubación es 30 a 40 días y los síntomas dominantes son fiebre, mialgias y linfocitosis reactiva en el

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Micosis Las infecciones fúngicas están producidas por un amplio grupo de hongos que rara vez producen infecciones graves en individuso inmunocompetentes. Micosis superficiales son aquellas que solo afectan la piel y mucosas. Las 3 micosis más frecuentes son 1) Pitiriasis versicolar 2) Dermatofitosis o Tiñas y 3) Candidiasis mucosa y cutánea. También hay micosis subcutáneas y micosis profundas, las que son poco frecuentes y graves.

DERMATOFITOSIS Se denominan dermatofitosis, tiña o tinea a aquellas micosis por hongos queratinofílicos. Los 3 géneros más importantes son microsporum, trichophiton y epidermophiton. Clínica Las micosis son pruriginosas, pero este síntomas es inespecífico. Si el prurito es generalizado generalmente no es micosis y el interdigital es sospechoso. La forma de las lesiones se rige por distintos patrones, se observan bordes policíclicos, lesiones en tiro al blanco o concéntricas (Tiña imbricata). No suelen ser bilaterales ni mucho menos simétricas. Poseen un borde activo con escama fina y adherida. Las micosis no poseen un olor característicos (la bromhidrosis la provoca una bacteria corynebacterium minutismo que crea una queratolisis punctata) Las formas clínicas más frecuentes son: Tiña de cuero cabelludo Tiña en piel lampiña Tiña inguinal Tiña de los pies y manos Tiña de las uñas u onicomicosis Tiña de Piel Lampiña

Hay placas eritematodescamativas más o menos anulares, crecimiento centrífugo, con mayor actividad inflamatoria en el borde que en el centro. Pueden ser placas únicas o múltiples. Más frecuente en niños. Es empeorada por el uso de corticoides tópicos. Manejo Se puede usar tratamiento tópico (azoles). El tratamiento oral no es obligatorio, pero en el caso de usarlo se recomienda Griseofulvina 10-15 mg/Kg en niños, 500 mg en pacientes de menos 80 Kg o 1 gramo en más de 80 Kg. El tratamiento se debe mantener por 3 a 4 semanas. Si no responde a tratamiento, se puede hacer biopsia. Tiñas del Cuero Cabelludo

Son propias de niños preadolescentes, en los cuales aparece una o más placas alopécicas, ligeramente escamosas, lesionan el pelo sin lesionar folículos por lo que el pelo se recupera. Las tricofíticas son generalmente varias placas pequeñas, parcialmente alopécicas en la cual coexisten pelos sanos y parasitados. Los pelos están rotos en la emergencia de la piel o muy poco por encima (Tiña de puntos negros) Las microspóricas son placas de mayor tamaño en la que todos los pelos están afectados. MANEJO El tratamiento oral es obligatorio, el fármaco de elección es la Griseofulvina por su efectividad y bajo costo 10-15 mg/Kg en niños, 500 mg en pacientes de menos 80 Kg o 1 gramo en más de 80 Kg. El tratamiento se debe mantener por 6 a 8 semanas. Tiña inflamatoria del Cuero Cabelludo o Querion de Celsio

Producida por especies zoofilicas que inducen una importante reacción inflamatoria. Se inicia en forma progresiva rápidamente en una lesión única, dolorosa, elevada, indurada en donde aparecen pústulas y supuración. La supuración elimina al pelo y puede dañar el folículo, dejando una alopecia cicatrizal. Se puede presentar en barba y otras zonas pilosas. MANEJO DE URGENCIA Griseofulvina 10-15 mg/Kg en niños, 500 mg en pacientes de menos 80 Kg o 1 gramo en más de 80 Kg. Mantener por 6 a 8 semanas Prednisona 1 mg/Kg Cloxacilina 500 mg c/6 horas por 7 a 10 días Onicomicosis

Hay un cambio de color, forma y textura de la lámina ungueal. También hay hiperqueratosis de la lámina. Provoca destrucción de la lámina, onicolisis.

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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Es la micosis más frecuente. Puede ser intertriginosa, hiperqueratócica y vesiculo-ampollar.

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MANEJO El tratamiento oral es obligatorio con Griseofulvina 1015 mg/Kg en niños (puede ser hasta 20 mg/Kg), 500 mg en pacientes de menos 80 Kg o 1 gramo en más de 80 Kg. El tratamiento se debe mantener por 1 a 2 años. También se puede ocupar Terbinafina 250 mg/día VO por 3 a 6 meses o hasta que la uña mejore. Tiña inguinal

Más frecuente en hombres, se asocia a micosis de los pies. Aparece con mayor frecuencia en verano. Se manifiesta como una placa eritematodescamativa, bilateral, no simétrica que se extiende hacia el muslo o glúteo. MANEJO Se deben revisar los pies para descartar tiña. Si la lesión es pequeña se puede dar tratamiento tópico con Clotrimazol. El tratamiento oral no es obligatorio, pero se puede usar Griseofulvina 10-15 mg/Kg en niños, 500 mg en pacientes de menos 80 Kg o 1 gramo en más de 80 Kg. El tratamiento se debe mantener por 3 a 4 semanas. Otra opción es la Terbinafina 250 mg/día oral por 2 a 4 semanas.

MANEJO Se usa Gliseofulvina VO por 1 a 2 meses. 10-15 mg/Kg en niños, 500 mg en pacientes de menos 80 Kg o 1 gramo en más de 80 Kg. La terbinafina es otra opción. El tratamiento de la tiña de las manos es igual pero por 6 a 8 semanas. En la tiña de las manos debe buscarse otras lesiones. OTRAS CONSIDERACIONES EN RELACIÓN AL TRATAMIENTO

Hay que manejar los factores que pueden mantener el riesgo de micosis. El tratemiento oral es obligatorio en: Tiña de manos y pies Onicomicosis Tiña del cuero cabelludo Tiñas extensas Tiñas inflamatorias Pacientes inmunosuprimidos En niños responden mejor en ocasiones los tópicos que los sistémicos. Dermatología UCM

Tiña de los Pies

PITIRIASIS VERSICOLOR Causada por el hongo levaduriforme Malassezia spp. (Malassezia globosa) Puede ser desencadenada por humedad, calor, seborrea y cremas. Estos factores hacen que el hongo pase de levadura a una forma filiforme patógena. Tiene una forma, tamaño y color variable. Pero mantiene una escama fina no adherida que se puede obtener al raspar la escama. Generalmente son placas de

diferentes colores, a veces adoptan formas geográficas, se pueden confundir con vitíligo. MANEJO Itraconazol 200 mg cada 12 horas por 7 a 15 días. También se puede usar Fluconazol o Ketoconazol.

CANDIDA Las especies de Cándida se ven en todos los tejidos en formas de levadura con pseudohifas (excepto Cándida glabrata). Las más comunes son C. albicans y C. dubliniensis, causan enfermedad en las mucosas y la mitad de los casos enfemedad invasora. C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei causan el restante de los casos de enfermedades infecciosas. Patogenia

Comensales comunes de boca, vagina y heces. Se aumenta la colonización luego del uso de ATB de amplio espectro. Si aumenta la colonización y se viola la integridad de mucosas, pasan a tejidos profundos y causan infecciones invasoras. En recién nacidos de bajo peso, neutropénicos, glucocorticoides y otros inmunosuprimidos hay susceptibilidad a la siembra hematógena, afecta a retina, riñones, bazo e hígado. Clínica 426

E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S inflamatorio inicial se produce el engrosamiento, rigidez y ruptura de las uñas. Aparece más frecuentemente en trabajadores que deben mantener sus manos bajo el agua. Candidiasis de vías urinarias: secundarias a sondas, puede causar cistitis y infecciones del tracto urinario altas. Candidemia: generalmente causadas por catéteres intravasculares o No neutropénicos Puede detenerse al retirar el catéter. Se puede sembrar en retina y causar desprendimiento, abscesos vítreos o externos en cámara anterior. Los pacientes notan visión borrosa, dolor o escotoma. o Neutropénicos Candidiasis hepatoesplénica por siembra en circulación portal desde el intestino. Hay fiebre, aumento de las fosfatasas alcalinas y múltiples abscesos pequeños, también lesiones cutáneas, pápulas eritematosas con centro necrótico. Otras o Neumonía, Artritis, Peritonitis en pacientes con peritoneodiálisis

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Muguet, oral, orofraringea: placas blancas adherentes en mucosa oral y faríngea, más común en recién nacidos, diabéticos, VIH y tratamientos antibióticos.

Candidiasis orofaringea y gastrointestinal: La esofágica es característica de pacientes VIH (+), siendo definitorio de SIDA. Pocas veces se presenta en pacientes sin enfermedad subyacente. Es frecuente el dolot torácico relacionado a las comidas. Su diagnóstico es endoscópico. Las lesiones gastrointestinales no esofágicas suelen ser casi exclusivas de pacientes con neoplasias subyacentes y cursan con ulceraciones e incluso perforaciones. Candidiasis vulvovaginal: De transmisión sexual, por lo que se debe tratar a la pareja también. Las pacientes de riesgo son las embarazadas, diabéticas, VIH, con antibióticos y anticonceptivos de alta carga estrogénica. Cursa con prurito, flujo blanquecino maloliente en grumos, dispareunia cuando es más crónica y ocasionalmente edema de labios mayores y menores. Candidiasis cutánea: relacionadas a zonas corporales de mayor calor y humedad. Se forman zonas de intértigo rojas maceradas, balanitis y prurito anal, según el lugar de localización.

Candidiasis submamaria Candidiasis ungueal: responsable de la mitad de los casos de onicomisis y paroniquias. Su inicio es inflamatorio con calor, rubor y tensión local con diseminación subungueal. Una vez pasado el periodo

Tratamiento Cutánea: Azoles tópicos o Nistatina. En la micosis interpliegues se debe limpiar y usar antimicóticos tópicos. Vulvovaginal: óvulos de azoles en vagina o Fluconazol 150 mg oral 1 vez Orofaringe: Clotrimazol oral 5 veces al día o Fluconazol 100 mg oral/día Esofágica: Fluconazol 100 – 200 mg/día, Itraconazol o Anfotericina B si falla el Fluconazol. Invasoras o No neutropénicos: Retirar catéter, Fluconazol 400 mg/día por hasta 2 semanas después de quedar afebril ó Anfotericina B 0,5 mg/Kg/dia + hidratación ó Caspofungina 70 mg/día o Neutropénicos: Anfotericina B 0,5 – 0,7 mg/Kg/día + hidratación hasta por 2 semanas luego de estar afebril. o Cuerpos extraños: retirar y debridar zona afectada Harrison´s Manual de Medicina 16ª Edición

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Enfermedades Infecciosas de la Piel La mayoría de las infecciones bacterianas de la piel constituyen las denominadas piodermitis (aquellas que en algún momento cursan con pus). Implican pérdida de resistencia de la piel normal ante la invasión de bacterias piógenas principalmente Staphilococo y Estreptococo.

IMPÉTIGO Es la piodermia más frecuente. Es una infección superficial muy contagiosa producida por Estreptococo generalmente del grupo A (Impétigo de Tillbury-Fox) y en menos casos por Staphilococo.

glomerulonefritis postestreptococica (4%). Se sospecha de infección staphilocócica cuando presentan un borde bien definido distribuido como tela de cebolla.

Clínica Se presenta en niños, periorificial, especialmente en la cara. Provoca prurito lo que facilita la diseminación, implantándose sobre piel sana y lesiones previas. La lesión elemental es una ampolla subcórnea que por ser superficial se rompe rápidamente, dando salida a serosidad que al desecarse deja costras amarillentas. Se acompaña de adenopatías sensibles. Hay que tener precaución con la posible

Tratamiento Antes de instaurar el tratamiento tópico o sistémico es útil tomar una muestr para examen bacteriológico. Tratamiento tópico: cremas, geles o ungüentos que contienen bacitracina, neomicina, gentamicina, ácido fusídico, eritromicina, tetraciclina o mupirocina. Antes de aplicar antibióticos hay que limpiar las lesiones con suero fisiológico Tratamiento sistémico: frecuentemente hay infección combinada de staphilococo y streptococo, por lo que hay que hacer tratamiento combinado de penicilina y Cloxacilina. O Eritromicina o lincomicina en pacientes alérgicos. Es útil es cultivo y antibiograma.

ERISIPELA Infección superficial con compromiso del dermis y vasos linfáticos causada por Streptococo beta hemolítico grupo A, menos frecuente el grupo G y C. Raramente por Staphilococo aureus. Es una infección de la piel por defecto de barrera. Hay un leve predominio en mujeres y es más frecuentes en edades extremas, mayor en adultos. Clínica Se presenta como una placa dolorosa, roja brillante, edematosa e indurada, el borde elevado progresivo, netamente diferenciada de piel sana circundante. Es útil el marcado de los bordes. Se acompaña de compromiso del estado general, fiebre con o sin linfangitis, descamación de vesículas y linfadenopatías. Se afecta principalmente la extremidad inferior, aunque también puede ser facial hasta un 20%.

Erisipela miembro inferior

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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S La mortalidad es menor a 1% con tratamiento, aumenta la mortalidad en inmunodeprimidos.

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Tratamiento Hospitalizar si: Cuadro clínico extremo Compromiso sistémico tóxico Enfermedad severa en inmunocomprometidos Tromboflebitis, TACO Razones psicosociales Edades extremas Si no se hospitaliza debe controlarse 48 horas después de iniciado el tratamiento

Erisipela en cara

Predisponen a erisipela los edemas, obstrucciones linfáticas, safenectomías, inmunocomprometidos con diabetes u alcoholismo, insuficiencia arteriovenosoa y estados paréticos. Diagnóstico Si la infección es no complicada no es necesario hacer más exámenes. En casos severos con signos sistémicos, riesgo de complicación se pide hemograma, BUN, creatinina, hemocultivos (positivos solo en un 5% de los casos), aspiración de lesión, abscesos o bulas. Pronóstico

Antibióticos Leve: Ambulatorio, Cefadroxilo 1 g c/12 horas por 10 días En alérgicos usar Estreptomicina 500 mg c/6 horas VO ó Claritromicina 500 mg c/12 horas VO. En pacientes hospitalizados se usa penicilina G 2 millones UI EV c/6 horas hasta mejoría clínica, completar esquema antibiótico de 10 días. Si se sospecha Staphilococo se usa Cloxacilina 1 gramo EV cada 6 horas. En alérgicos: Vancomicina 1 gramo EV cada 12 horas También puede ser útil levantar la extremidad y aplicación de compresas de suero fisiológico.

CELULITIS Se extiende con mayor profundidad en dermis y tejido subcutáneo. Su forma de extensión es por contiguidad, vía circulatoria o linfática Causada por Stafilococo aureus y Streptococo grupo A. En recién nacidos puede ser por estreptococo grupo B, en inmunodeprimidos por Neumococo y bacilos gram (-). Clínica Región eritematosa (no es placa, no suele ser solevantada), edematosa, bordes mal definidos, indurada, dolorosa, con aumento de la temperatura local. Fiebre y calofríos, CEG. Adenopatía regional. Bacteremia. Tratamiento Celulitis leve: se puede tratar ambulatorio con antibiótico oral o EV de vida media larga, reevaluar 24 – 48 hrs y si no responde se debe Hospitalizar. Hospitalización si: Celulitis complicada c/ signos sistémicos Compromiso profundo y extenso

Si hay extensas bulas o necrosis puede ser necesario el manejo quirúrgico Manejo en Emergencia Monitoreo Fluidos + vasopresores Antibióticos de amplio espectro Cirugía cuando corresponda Esquema Antibiótico En leves: Ambulatorio con Cloxacilina 500 mg cada 6 horas VO por 10 días También se puede usar Cefadroxilo 500 mg – 1 gramo cada 12 horas VO por 10 días. Moderada: Penicilina G sódica 2 millones EV cada 6 horas + Cloxacilina 1g EV cada 4 horas hasta mejoría, luego dar de alta con esquema antibiótico oral hasta completar 14 días En pacientes alérgicos se puede usar Clindamicina 300 mg EV cada 6 horas con o sin aminoglicósidos. 429

E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S En la Fascitis necrotizante: Ceftriaxona + Aminoglicósidos + Metronidazol, aseo quirúrgico

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Si es alérgico y es necrotizante: Clindamicina 600 a 900 mg EV cada 6 horas.

ANTRAX Causado por Staphilococo aureus Clínica Furúnculos interconectados, extensa, produce múltiples abscesos subcutaneos. Lesión inflamatoria, profunda, grande, indurada en nuca, espalda, muslos. que drena por múltiples foliculos.,fiebre, CEG, bacteremia. En ancianos y diabéticos. Su ubicación preferente es la región occipital.

Hospitalizar en los casos que haya un notorio compromiso del estado general o según la ubicación de la lesión, si no se hospitaliza, debe ser seguido en forma cercana para evitar las complicaciones en el caso de no realizar el tratamiento en forme adecuada. aseo quirúrgico curación con antibióticos locales cloxacilina endovenosa 1-2 gramos cada 6 horas por 10 días. o Alternativas son la clindamicina y cefazolina

Tratamiento

HIDROSADENITIS También nombrada como acné inverso o apocrinitis es una enfermedad supurativa crónica, a menudo cicatricial, de las regiones de la piel que poseen glándulas apocrinas (axila, región anogenital y, raras veces, el cuero cabelludo) Causada por Staphilococo aureus Clínica Abscesos intradérmicos o hipodérmicos que fistulizan, ubicados en axilas de preferencia. También puede verse en la región inguinal que es una variante más frecuente en varones. Es una lesión muy dolorosa Es más frecuente en mujeres Inicialmente la piel está sana, puede ser sobreinfectada por Streptococo, Staphilococo, E. coli, Proteus y pseudomona. Predisponen la depilación y desodorantes.

Tratamiento En las enfermedades crónicas de bajo grado puede ser útil la eritromicina 250 a 500 mg, 4 veces al día o Tetraciclina 250 a 500 mg, 4 veces al día o Minociclina 100 mg, 2 al día. Pero la resolución puede demorar semanas. En caso de dolor e inflamación grave se puede utilizar prednisona 70 mg día por 2 a 3 días, con reducción gradual por 14 días. Se debe hacer incisión drenaje de los abscesos agudos.

Evolución La gravedad varía en forma considerable, en algunos pacientes la afectación es leve y pasajera, en otros, es continua y progresiva.

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Enfermedades del Viajero Un 2 a 3% de los viajeros presentan estados febriles. Las enfermedades con distribución mundial son responsables de más del 50% de los casos. Precauciones: Vacunas o Fiebre amarilla o Fiebre tifoidea o Hepatitis A y B o Meningococo o Encefalitis japonesa Profilaxis para malaria Repelentes para mosquitos o DEET o Pirimetamina

Malaria Infección intestinal: salmonelosis y shigellosis Hepatitis Absceso hepático amebiano Signos no focales importantes Linfadenopatía generalizada: VIH, Sífilis, mononucleosis, toxoplasmosis Esplenomegalia: malaria, tripanosomiasis, brucelosis Anemia: hemolítica en caso de maria y bartonelosis Ictericia: hepatitis viral, leptospirosis, hemólisis por fármacos Poliartritis: fiebre reumática aguda Hemorragias: fiebre hemorrágica viral (Lassa, ëbola, fiebre amarilla, dengue) y septicemias (meningococo, leptospirosis, borreliosis, peste).

Principales causas de fiebre

MALARIA Es una enfermedad mortal causada por parásitos Plasmodium relacionada a picadura del Anopheles. Es la infección más frecuente a nivel mundial. Relacionada al vector Anopheles (única forma de transmisión), hay 7 a 10 casos por años en viajeros en Chile donde no hay infección autóctona desde 1947. Hay 4 tipos de Malaria humana. Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale. Plasmodium falciparum es el más mortal.

trofozoitos. Después de consumir y degradas de forma progresiva las proteínas intracelulares (principalmente hemoglobina), los trofozoitos se transforman en esquizontes, cuando el hematíe estalla se repite el ciclo. Clínica Incubación: 1 a 2 semanas y puede reactivarse. - Síntomas Fiebre, calofríos, astenia, cefalea, mialgias, dolor abdominal, dolor torácico, artralgias, disnea, vómitos y diarrea. La fiebre en una persona que ha regresado de una zona donde la malaria es endémica, debe considerarse como la causa más probable hasta que se demuestre lo contrario. - Examen físico Ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, exantema petequial, alteraciones de conciencia y anemia. Laboratorio Anemia normocítica – normocrómica. Hiperbilirrubinemia indirecta, Aumento de VHS y PCR. Diagnóstico: visualización del parásito en frotis de sangre teñido con Giemsa.

Al chupar sangre, las hembras de los mosquitas anopheles inoculan esporozoitos en los seres humanos, estos son transportados al hígado, se reproducer asexualmente y se produce merozoitos que penetran en la circulación e invaden los hematíes y se convierten en 431

E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Paludismo cerebral, hipoglicemia, acidosis láctica, edema pulmonar agudo no cardiogénico, insuficiencia renal, alteraciones hematológicas (anemia hemolítica)

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Tratamiento y Prevención Se puede prevenir y curar. Fármacos Cloroquina, mefloquina o primaquina Prevención: - Uso de repelentes DEET. - Quimioprofilaxis: cloroquina, doxicilina y mefloquina. Se indica 1 semana hasta 4 semanas después del viaje.

Complicaciones

DENGUE Es una enfermedad infecciosa aguda, febril, causada por un flavivirus RNA y transmitida por mosquitos. Aedes aegypti fundamentalmente, aunque también se ha comprobado transmisión por A. albopictus.

Aedes Aegipty Epidemiología En la mayoría de los países del Asia tropical, islas del Caribe, Centroamérica y Sudamérica, así como África occidental.

Etiología Agente causal. Es el virus del dengue, un virus ARN que cuenta con cuatro serotipos D1, D2, D3, D4. Huésped. El hombre, Aedes y algunos primates. Los seres humanos son los únicos capaces de expresar clínicamente la infección.

Transmisión. Picadura de la hembra del mosquito Aedes infectada. Luego que el mosquito pica a un individuo enfermo, el virus lleva a cabo un ciclo de multiplicación, de 2-15 días de duración (generalmente 7 días) requerido para hacerse infectivo, denominado periodo de incubación extrínseco, a partir de este momento el mosquito es portador del virus, y continua infectado para el resto de su vida y trasmite la enfermedad cada vez que pique. Periodo de incubación. El virus se puede encontrar en la sangre de una persona después de los 5-6 días de haber sido picada por un mosquito infectado, coincidiendo aproximadamente con el tiempo en que los primeros síntomas se desarrollan. Periodo de transmisibilidad. Desde el día antes de la fiebre hasta su final (promedio de 5 días). Clínica Fiebre por dengue, fiebre hemorrágica por dengue o shock por dengue. a) Fiebre por dengue: Enfermedad febril aguda con dos o más de las manifestaciones siguientes: Cefalea, dolor retrorbitario. mialgias, artralgias, exantema, manifestaciones hemorrágicas, leucopenia. b) Fiebre hemorrágica por dengue: Fiebre o antecedente reciente de fiebre. Manifestaciones hemorrágicas evidenciadas por: Petequias, equimosis o púrpura, Sangramientos en las mucosas, tracto gastrointestinal, sitios de inyección u otros. Trombocitopenia igual o menor a 100 000/mm. Extravasación de plasma manifestada por: Disminución de 20 % o más del hematócrito luego del tratamiento rehidratante, Hematócrito igual o mayor a 20 %. Signos asociados a la extravasación de plasma: derrame pleural, ascitis, hipoproteinemia. 432

E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S del vector. En el pacientes es muy importante la hidratación y el manejo de complicaciones. No se recomienda el uso de corticoides en el shock por dengue.

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c) Shock por dengue La clínica de las fiebres por dengue más evidencia de fallo circulatorio manifiesta por pulso rápido y débil, estrechamiento de la presión del pulso (tensión arterial diferencial de 20 mm Hg o menos) o la hipotensión arterial, así como extremidades frías y confusión mental. Exámenes complementarios 1) Hemograma: leucocitosis o leucopenia, linfocitos atípicos. Aumento del hematócrito igual o por encima de 20 % (hemoconcentración). Trombocitopenia, (bajo 100 000 en fiebre hemorrágica) en los casos más graves se puede observar tiempo de protrombina prolongado. 2) Orina: hematuria, albuminuria. 3) Hemoquímica: elevación de las transaminasas y de los niveles séricos de urea, hipoalbuminemia. 4) Radiografía de tórax: derrame pleural, edema pulmonar y alveolar. 5) Ecografía abdominal: ascitis, engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar. 6) Serológicos: a) ELISA IgM, detectables entre los 6-10 días Estos anticuerpos descienden a niveles no detectables en 30-60 días. b) Requiere solo una muestra sérica y es la recomendada.

Criterios de hospitalización: 1) Hemoconcentración. 2) Vómitos numerosos. 3) Sudación profusa, lipotimia, hipotensión arterial, frialdad de los miembros. 4) Manifestaciones hemorrágicas, independientemente del recuento plaquetario. 5) Dolor abdominal intenso, sobre todo si se acompaña de hepatomegalia. 6) Dolor torácico, dificultad respiratoria, disminución del murmullo vesicular o cualquier signo de compromiso ventilatorio. 7) Cianosis. Criterios de egreso: 1) Ausencia de fiebre durante 48 h. 2) Mejoría visible del cuadro clínico. 3) Hematócrito estable. 4) Después de 72 h de la recuperación del choque. 5) Recuento plaquetario en ascenso (por encima de 50 000/mm). 6) Ausencia de sufrimiento respiratorio secundario a derrame pleural o ascitis.

Tratamiento No hay tratamiento específico, no hay vacuna disponible y la única alternativa posible es la erradicación

Repelentes con DEET. Matarama, Medicina Interna, diagnóstico y tratamiento

FIEBRE AMARILLA Enfermedad viral hemorrágica producida por un virus RNA perteneciente a la familia Flaviviridae. Se le llama amarilla por la ictericia que aparece en algunos pacientes. Es trasmitida por el mosquito de género Aedes. Tiene alta mortalidad, de hasta un 50% de las personas con enfermedad severa sin tratamiento fallecen. Está ampliamente distribuida en América Latina, en las zonas correspondientes al Amazonas y en África subsahariana. Clínica Incubación: 3 – 6 días Se caracteriza por: Período febril inicial de 3 días acompañado de dolor muscular, cefalea, pérdida del apetito, nausea y vómito.

Remisión de un día (solo en un 15% de los pacientes) Reaparición de fiebre con ictericia, hemorragias, albuminuria y oliguria.También hay dolor abdominal y vómitos. La forma grave presenta daño hepático, renal y miocárdico así como hemorragias. De igual forma es difícil de diagnosticar, puede ser confundida con malaria, fiebre hemorrágica en dengue, leptospirosis y hepatitis viral. Tratamiento y Prevención No hay cura, el tratamiento es sintomático para la deshidratación y fiebre, es importante la vacunación que es segura (virus atenuado), no tan cara y muy efectiva. Provee de protección por 30 a 35 años.

CÓLERA

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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Todo coprocultivo positivo debe ser enviado a ISP y notificar en forma inmediata. También e puede encontrar un hematocrito elevado, leucocitosis con neutrofilia, elevación de la urea y creatinina por insuficiencia prerrenal. Acidosis.

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Infección gastrointestinal aguda caracterizada por diarrea secretora producida por Vibrio Cholerae (bacilo gram negativo). Tiene tendencia epidémica, de no ser tratada adecuadamente pueden producir la muerte. Último brote de cólera en Chile en 1997-1998 en San Pedro de Atacama. Etiología Vibrio Cholerae 01, hay dos subtipos el clásico y el Tor, que se diferencian en la producción de hemolisina. La forma de trasmisión es la ingestión de agua contaminada con heces humanas infectadas. Predomina como enfermedad pediátrica, pero afecta a todos por igual cuando es introducida a la población, la infección asintomática es más frecuente en el biotipo El Tor. La bacteria adhiere y se multiplica en células epiteliares del intestino delgado, secreta Enterotoxina que produce salida de agua y electrolitos resultando en diarrea acuosa. Clínica Los síntomas oscilan desde una infección asintomática o un cuadro diarreico leve hasta una enfermedad grave deshidratante que provoca la muerte en horas o pocos días. El síndrome suele comenzar como una diarrea líquida que da paso inmediatamente a la eliminación de heces claras e inodoras, con el aspecto característico de “agua  de   arroz”. El enfermo puede presentar vómitos, apenas se queja de dolor abdominal; los síntomas progresan rápidamente por las pérdidas de líquido hacia la deshidratación. Las complicaciones que derivan de la depleción de volumen y electrólitos incluyen insuficiencia renal aguada (IRA) por necrosis tubular aguda. Si el paciente es tratado adecuadamente, se evitan las complicaciones y el proceso es limitado, por lo que mejora en pocos días. Diagnóstico Se confirma con el aislamiento del microorganismo en las heces mediante coprocultivo, el examen en campo oscuro en 80% de los casos.

Tratamiento El aporte adecuado de líquidos y electrólitos es una medida terapéutica fundamental. MANEJO DE DESHIDRATACIÓN Ringer lactato a 100 mL/kg. En menores de un año deben calcularse 30 mL/kg en la primera hora y 70 mL/kg en las próximas 4 h. Los requerimientos de las primeras 24 h pueden ser de 200-350 mL/kg de peso. Durante el mantenimiento, el reemplazo en SRO debe ser equivalente a las pérdidas por las heces. Cerca de 10 % presentan deshidratación severa y shock por lo que la hidratación parenteral es esencial para prevenir la muerte. Adjunto a la terapia de rehidratación efectiva, los antibióticos deben ser utilizados. Aunque se piensa que solo disminuirían el tiempo y volumen de la diarrea. ANTIBIOTECOTERAPIA - Tetraciclina. Es el antibiótico de elección. 500 mg cada 6 horas. En el niño 50 mg/kg cada 6 h/3 días. - Trimetroprim-sulfametoxazole. 320/1600 mg 2 veces al día en adultos y 8mg/40mg/Kg en niños en 2 dosis por 3 días es el antibiótico de elección en el niño. - Doxiciclina. 300 mg en dosis simple en adulto y 6 mg/kg de peso en el niño por 3 días, debe administrarse con alimentos para evitar náuseas y vómitos. - Eritromicina. 500 mg cada 6 h o 30 mg/kg/día dividida en tres dosis en niños durante 3 días es una alternativa en pacientes portadores de V. cholerae resistente a la tetraciclina. Evolución: la mortalidad puede ser del 1% con tratamiento precoz, sin tratamiento 25-50% Matarama M; Medicina Interna Diagnóstico y Tratamiento Editorial Ciencias médicas La Habana

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Enfermedades de Transmisión Sexual Grupo de patologías en que la relación sexual es uno de los principales mecanismos de contagio. Además se pueden contagiar por contacto personal no sexual, transplacentaria, transfusiones, inoculación directa accidental. Principalmente entre los 15 a 39 años.

Uretritis Gonocócica (Gonorrea) Causada por Neisseria gonorrheae, un diplococco gram (-) intracelular. Cuyo reservorio es el hombre. Clínica El tiempo de incubación varía entre 2 a 8 días. Suele ser asintomática en mujeres o puede dar leucorrea inespecífica. En los hombres es asintomática en un 10%. Produce uretritis con secreción purulenta en un 90% y disuria. No solo se circunscribe al área genital, sino que a veces es disemina y se puede manifestar con petequias y pústulas acrales de base eritematosa, Fiebre, compromiso del estado general, Artralgias y/o artritis séptica. Otros: faringitis y/o estomatitis (Sexo oral), proctitis mucopurulenta( por coito anal o contaminación vaginal), conjuntivis( por autoinoculación, generalmente unilateral y secreción mucopurulenta), diseminada( Artritis, tenosinovitis y dermatitis). Complicaciones En hombres: Epididimitis, estrechez uretral, prostatitis aguda. En mujeres: Enfermedad inflamatoria pelviana (secuela infertilidad)

Clínico, si hay dudas del germen que la produce se puede pedir gram de secreción uretral en los hombres y en las mujeres, puede ser útil el cultivo de Thayer Martin que tiene una sensibilidad de 90% pero es difícil de realizar, no es muy útil el gram en las mujeres. También se puede analizar la orina de primer chorro pues es más representativa de la secreción uretral Tratamiento 1ra línea Levofloxacino 250 mg VO 1 vez o Ceftriaxona 250 mg IM 1 vez Alternativas Cefixima 400 mg VO 1 vez Ofloxacino 400 mg VO 1 vez Azitromicina 2 gramos en una sola dosis En las embarazadas se recomienda el uso de Ceftriaxona y Azitromicina. Abstinencia sexual hasta 7 días después del tratamiento. En el caso de que no se esté seguro que es la uretritis es gonocócica se puede combinar el uso de Ceftriaxona o levofloxacino con la azitromicina. Aunque en la práctica siempre es útil combinar el tratamiento porque los periodos de incubación se superponen y puede aparecer una UNG luego de tratar la gonorrea.

Diagnóstico

URETRITIS NO GONOCÓCICA Es una inflamación uretral de variada etiología, diferente a la gonocócica.

combinado cubriendo los microorganismos causantes de UNG.

Etiología C. trachomatis 30-50% aunque puede estar subestimado, Ureaplasma urealyticum 25%; Otros: (Trichomona vaginalis, VHS, Haemophilus, Hongos, Adenovirus) Tambien existe la Uretritis post gonocócica que sería una uretritis gonocócica producida posteriormente a una gonorrea y que aparece en un 25%, esto podría ser explicado porque el tiempo de incubación de la UNG es superior a la gonocócica (20 días versus 2 a 8 días) y cuando en la gonorrea no se realiza un tratamiento

Clínica Chalmydia Trachomatis: Bacteria gram (-); Asintomática especialmente en hombres; La clínica es: Inflamación de la mucosa local, descarga uretral, vaginitis y cervicitis, Causa proceso inflamatorio pelvico: 7 a 10 veces más riesgo de embarazo ectópico e infertilidad. Se diferencia de la uretritis gonocócica por tener un inicio gradual, con disuria variable, baja frecuencia de secreción uretral purulenta que es, más bien, mucopurulenta. Hay que tener en consideración que estas infecciones pueden causar artritis reactiva (Reiter). 435

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Diagnóstico Gram: Polimorfonucleares con ausencia de diplococos Gram negativos intracelulares. Cultivo de secreción Negativo para Neisseria gonorrhoeae Estudios para diagnóstico etiológico se recomienda sólo para Chlamydias (Inmunofluorescencia para Chlamydias), pero el no hay costo-beneficio.

Tratamiento Azitromicina: 1gr en dosis única VO Doxiciclina: 100 mg c/12 hrs VO por 7 días Tetraciclina 2 g/día por 7 días En embarazadas también se puede usar Eritromicina 500 mg c/6 hrs VO por 7 días

SÍFILIS Enfermedad infecciosa crónica causada por el Treponema pallidum, que es una espiroqueta, Alterna episodios de actividad con períodos de latencia. Clínica Clínica de la sífilis primaria: La incubación es de 4 semanas.Presenta una lesión única o chancro sifilítico (borde indurado, indoloro, de fondo limpio) , Se acompaña de adenopatías indoloras (pléyades). Ubicación: Genitales (90%), Extra genital (10%) en ano y boca. Desaparece en 3 a 6 semanas. Clínica de la sífilis terciaria: Gomas (nódulos indoloros que se ulceran en extremidades, cabeza, mucosa o cualquier órgano) Cardiovascular: Aneurisma torácico, Insuficiencia valvular, Miocarditis Estenosis coronária, Aortitis. Neurosifilis: compromiso Meningovascular , vasculitis del SN, Parálisis, Hemiplejia, Tabes dorsal, Trastornos psiquiátricos, Demencia, Convulsiones. Clínica de la sífilis secundaria: Las manifestaciones aparecen 2 a 8 semanas post chancro, porque hay diseminación de Treponemas. Se presenta en brotes, alternados con períodos sin manifestaciones. Tiende a resolverse espontáneamente. Se caracteriza por: Roséola sifilítica, CEG, adenopatías generalizadas, artralgias y alopecia. En mucosas se pueden encontrar condilomas planos. En realidad el cuadro clínico se puede confundir con diversas enfermedades, lo que la hace una gran simuladora.

Diagnóstico Exámenes serológicos no treponémicos: más de 14 días de infección para que sean positivos, puedo hacer el: VDRL: si está positivo sobre 1:8 es muy sugerente de sífilis y debo tratar, en embarazadas debo confirmar con test treponémico (FTA-ABS). También lo elevan las Mesenquimopatías, hepatopatías, embarazo, drogas, cáncer. Exámenes serológicos treponémicos: FTA-ABS o MHA-TP: confirmación del diagnóstico frente a test no treponémico de bajo título Persiste positivo toda la vida. Tratamiento Sífilis primaria Penicilina benzatina 2.400.000 UI Intramuscular cada 7 días por 2 veces. Doxiciclina 100 mg c/12 hrs por 15 días. Sífilis tardía latente o terciaria y Sífilis cardiovascular:

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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S PNC sódica 3 – 4 millones de U c/4 hrs por 14 días Sífilis congénita PNC sódica 50 mil U/Kg EV por 10 – 14 días Alternativa sífilis en embarazada Eritromicina 500 mg c/6 hrs por 15 días (temprana) y 30 días (tardía)

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Penicilina benzatina 2.400.000 U IM a la semana por 3 veces. Doxiciclina 100 mg VO c/12 hrs por 30 días Sífilis en VIH Penicilina benzatina 2.400.000 U IM a la semana por 4 veces. Neurosífilis

VIRUS PAPILOMA Los serotipos 6 y 11 del virus papiloma causa verrugas genitales o condilomas. Las lesiones están relacionadas a neoplasia intraepitelial y cáncer anogenital. Las lesiones aparecen hasta 2 años después de la inoculación. Manejo En el caso de lesiones en mujer se debe hacer PAP para descartar lesiones en cuello vesical. Hay diversas alternativas, unas autoaplicadas por el pacientes y otras que solo deben ser aplicadas por personal calificado. 1.- Autoaplicadas por el paciente - Podofilotoxina 0,5% 2 veces al día por 3 días consecutivos, luego se deja por 4 días sin aplicar. Se deben cumplir hasta 4 ciclos.

2.- Aplicadas por profesional - Crioterapia con nitrógeno líquido, no se recomienda en embarazo - Ácido tricloroacético al 80 – 90%, se neutraliza con talco o bicarbonato, se hace semanalmente. Es el tratamiento de elección en pacientes embarazadas. Hay formas complicadas como cuando las verrugas aparecen en meato urinario y ano. Deben ser tratados por médico especialista. Se hace crioterapia con nitrógeno líquido o se usa ácido tricloacético. McDonald. Mayo Clinic Images in Internal Medicine. 6ta Ed

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Enfermedades Exantémicas Se definen como exantemas a las enfermedades caracterizadas por una erupción generalizada aguda, la cual puede ser roja y/o rosada en piel, acompañada de fiebre. El exantema puede presentarse como manifestación principal de la enfermedad o ser sólo parte de un cuadro sistémico.

Etiológicamente se clasifican en exantemas infecciosos (generalmente virales) o en exantemas de causa no infecciosa, como vasculitis o medicamentos.

SARAMPIÓN Etilogía Morbillivirus, familia Paramixovirus. Puerta de entrada: Transmitido por las gotitas, altamente contagioso; mayores brotes en adolescentes y adultos jóvenes. Incubación: 8-12 días. Período de contagiosidad: desde periodo prodrómico hasta 5 días después de exantema. Inmunidad pasiva transmitida por la madre dura 6 meses. Puede haber brotes epidémicos. Inmunidad tras enfermedad es permanente. Clínica 4 períodos. 1) Período de incubación: Asintomático, dura unos 10 días. 2) Periodo prodrómico: 3-4 días, fiebre de ascenso rápido hasta alcanzar 39-40 ºC, catarro de vías respiratorias superiores, con coriza y tos seca, conjuntivitis, con lagrimeo, fotofobia, inyección conjuntival, secreción, enantema (manchas de Koplik). 3) Periodo exantemático: 4-6 días, persistencia fiebre, persistencia signos catarrales, exantema maculopapuloso se inicia en cara y detrás de orejas y se extiende hacia cara, cuello, tronco y extremidades, tendencia a la confluencia en cara y tórax. 4) Periodo de declinación: 2-3 días, desaparición de fiebre, de signos catarrales, de exantema, con descamación. Formas clínicas: 1) Sarampión clásico: descrito anteriormente. 2) Sarampión modificado: en los niños que reciben inmunoglobulina tras ser expuestos a la enfermedad. Período de incubación más prolongado (14-20 días),

Período prodrómico de 1-2 días o inexistente, Período exantemático es corto (2-3 días). Sin complicación. 3) Sarampión hemorrágico: Se complican los niños con fiebre elevada, rash más oscuro, manchas casi negras. Puede desencadenar una CID. 4) Sarampión atípico: solo en adultos vacunados entre 1963-1967 con una vacuna de virus inactivado. Raro Complicaciones Respiratorias son frecuentes, causadas por sobreinfección bacteriana: otitis media, neumonía o bronconeumonía (malnutridos e inmunodeficientes causa mortalidad), laringitis. Neurológicas ya el virus es neurotropo: encefalitis, panencefalitis esclerosante subaguda (años después de la enfermedad). Digestivas como apendicitis por hiperplasia linfoide del apéndice. Diagnóstico Clínico. Leucopenia durante los pródromos (< 2.000 linfocitos/mL es un signo de mal pronóstico), células gigantes multinucleadas en las secreciones; cultivo para virus; tinción inmunofluorescente de las células epiteliales respiratorias o urinarias; serología. Tratamiento Sólo sintomático.

RUBÉOLA La rubéola es una enfermedad infecciosa infantil autolimitada que no suele plantear ningún problema para el paciente, el problema es cuando se presenta en el

embarazo, ya que la rubéola congénita trae grandes secuelas para el feto. Etiología 438

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Rubella virus (togavirus RNA), virus rubeola atenuado usado en inmunizaciones puede causar una enfermedad con rash tipo rubeola, linfoadenopatías y artritis Transmisión: por secreciones respiratorias, paciente es contagioso desde inicio de los pródromos hasta 5 días después de la desaparición del rash cutáneo. La inmunidad es permanente, una vez que se adquiere la enfermedad. Clínica 1. Período de incubación 14-21 días (16 días), asintomático. 2. P. prodrómico 24-48 horas, aparecen síntomas catarrales, fiebre y adenitis retroauricular, cervical posterior y suboccipital. 3. P. exantemático 3-4 días, persistencia fiebre poco importante, exantema morbiliforme iniciado detrás de orejas y cara y extensión rápida a tronco y resto del cuerpo con desaparición en los puntos de inicio, no tiende a confluir, persisten adenopatías DIAGNÓSTICO 1. Clínico 2. Leucopenia con plasmocitosis. 3. anticuerpos hemaglutinantes en el segundo día de la erupción. 4. Cultivos para virus, serología 5. En embarazadas el método de elección es ELISA para determinar la IgM específica 6. Métodos moleculares determinan el ARN viral mediante RT-PCR.

Tratamiento Profilaxis con la vacuna o gammaglobulina (poco eficaz). Tratamiento sintomático. Aislamiento de contacto. No debe administrarse la vacuna viva atenuada a mujeres que puedan quedarse embarazadas en los 3 meses siguientes o a pacientes inmunosuprimidos. Rubeola Congénita

Ocurre durante el primer trimestre. Es efectiva la vacuna. Esta infección materna atraviesa la placenta e infecta al feto, produce malformaciones congénitas (sd de Gregg: cataratas, microcefalia asociada a retraso mental, sordera, cardiopatía), manifestaciones de tipo visceral (sd ampliado de rubéola congénita: retraso del crecimiento, hepatoesplenomegalia, púrpura trombocitopénica, manifestaciones oculares: coriorretinitis, microftalmía, opacidad corneal, glaucoma, síntomas neurológicos: síndrome meníngeo, encefalitis progresiva. Miocarditis. Signos pulmonares neumonía intersticial. Alteraciones óseas). Diagnóstico Sospecha clínica, determinar los anticuerpos anti IgM de la madre y en el recién nacido, hasta se puede sacar líquido amniótico y ver si es que el virus está presente. Diagnóstico Diferencial Sarampión: la temperatura se va elevando paulatinamente hasta el 5to día y ahí aparece el exantema, las manchas en la boca aparecen también con la t° elevada, aparece en la mayoría de la gente conjuntivitis o enrojecimiento de los ojos. Desde el comienzo de la enfermedad puede aparecer coriza y tos, esto puede ayudarnos un poco pero no darnos un diagnóstico certero del sarampión. En la rubéola no hay tanta fiebre, es poca, y aparece casi junto con el exantema, a diferencia del sarampión, hay adenitis durante toda la enfermedad, y hay pacientes que refieren malestar general, no hay conjuntivitis, no hay coriza. Escarlatina: la fiebre aparece bruscamente junto al exantema, y con faringitis por una bacteria. Exantema súbito: también se parece un poco, aparece la fiebre y cuando desaparece aparece el rash.

Complicaciones Artritis, Encefalitis, Púrpura trombopénica.

VARICELA Enfermedad de la niñez (menores de 13 años) contagiosa, ocurre en epidemias estaciónales.

Autolimitada en inmunocomprometidos

niños

normales,

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no

así

E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Sintomático. Baños de avena en agua tibia proveen una capa reconfortante sobre la piel, antihistamínicos pueden ayudar a aliviar el prurito, cortar las uñas para reducir las infecciones secundarias por rascado. Los antivirales no aportan gran beneficio.

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Etiología Virus varicela zoster Transmisión: por contacto directo, por gotitas, por vía aérea Incubación Aparece entre 10-21 días Período de contagiosidad: Contagia 1-2 días antes de brotarse y continúa contagiando mientras las costras y ampollas están presentes Clínica Fiebre, malestar, anorexia y exantema generalizado, exantema pruriginoso, inicio en tronco y en la cara y se esparce periféricamente, lesiones en diferentes estadios Diagnóstico Clínico. Erupción (mácula→pápula→vesícula→costra)

clásica

Prevención: Vacuna Varilrix® (Lab. Beecham) Varicela Biken® (Lab. Pasteur)

Smith-Kline-

Complicaciones Durante el embarazo hay riesgo de infección congénita del feto. Los recién nacidos corren el riesgo de infección grave si se exponen y sus madres no son inmunes. Puede presentarse una infección secundaria de las ampollas (vesículas). La encefalitis es una complicación seria pero poco común. Neumonia, miocarditis y artritis transitoria. .

Tratamiento

ERITEMA INFECCIOSO Etiología Primoinfección por Parvovirus humano B19 Transmisión: por gotitas, en contactos cercanos Incubación: 4-14 días Clínica El 20-60% de los individuos son asintomáticos Niños: pródromo de fiebre, compromiso del estado general, cefalea, coriza 2 días antes de la aparición del rash. Cefalea, dolor de garganta, fiebre mialgias, náuseas, diarrea, conjuntivitis, tos pueden aparecer junto al rash. Artralgias, poco común Prurito Adultos: síntomas constitucionales más severos con fiebre y adenopatías Artritis, artralgias que afectan manos, rodillas, muñecas, tobillos, pies. Duran por 3 semanas pero pueden persistir por meses Debilidad de los dedos Prurito más rash. El rash puede faltar Lesiones mucocutáneas: Placas edematosas, confluentes en las mejillas (“cachetadas”),   también   en   puente   nasal   y   región   periorbitaria. Duran entre 1- 4 días. Suelen faltar en los adultos. En superficies extensoras en extremidades, tronco y cuello: pápulas/máculas confluentes. También pueden aparecer en las extremidades después de instalarse las lesiones faciales, dan un aspecto reticulado y permanecen por 5-9 días.

Diagnóstico Clínico Serología: demostración de anticuerpos IgM anti parvovirus B19, seroconversión IgG, parvovirus en el suero Microscopía electrónica: células eritroides precursoras que muestran partículas tipo parvovirus

Complicaciones Crisis aplásicas en pacientes con anemia hemolítica crónica Infección fetal por parvovirus B19: la infección intrauterina puede complicarse con hydrops no inmune secundario a infección de los eritrocitos, hemólisis, anemia severa, anoxia y falla cardiaca. Anemia crónica prolongada asociada con lisis persistente de los eritrocitos en pacientes inmunocomprometidos. Tratamiento es sintomático.

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Fiebre Tifoidea Enfermedad bacteriana por Salmonella Typhi (bacilo gram negativo móvil de la familia Enterobacteriaceae), se caracteriza por fiebre prolongada, dolor abdominal, diarrea, delirio, manchas rosadas y esplenomegalia. Se trasmite via fecal – oral. Los principales focos de infección en la comunidad son los portadores fecales asintomáticos, las personas con la enfermedad o convalecencia.

Tratamiento Ciprofloxacino 500 mg/día oral por 2 a 10 días Alternativas: Ceftriaxona 2 g/día IV por 14 días Azitromicina 1 g oral por 1 día, luego 500 mg oral por 6 días ó 1 g/día oral por 5 días Cloramfenicol 500mg cada 6horas oral o IV por 14 días

Clínica El periodo de incubación varía de 8 a 28 días, según la cantidad de bacilos ingeridos por lo que la enfermedad se inicia en 1 a 2 semanas. Al inicio los síntomas son inespecíficos, con fiebre, escalofríos, cefalea leve que aumentan de intensidad durante la primera semana y pueden llegar a la postración del paciente. La evolución es gradual en 1 a 3 semanas con aumento de los síntomas iniciales, fiebre continua de 39 a 40°C, roséola en piel del tronco y abdomen, dolor abdominal difuso en cuadrante inferior derecho, diarreas acuosas o semisólidas y en algunos casos constipación. Muchos pacientes muestran alteración del estadomental, conducta anormal, delirio e insomnio. Al examen físico hay bradicardia relativa, lengua saburral, esplenomegalia blanda, hepatomegalia. La duración de la enfermedad en casos no tratados es de un mes o más, la 3ra semana es el momento más crítico donde puede ocurrir hemorragia o perforación intestinal en un 5% de los casos.

Si hay shock o compromiso de conciencia se asocia a dexametasona 3 mg/Kg de inicio, después 1 mg/Kg cada 6 horas por 8 dosis.

Diagnóstico Es fundamental el aislamiento del germen por: Hemocultivo, diagnóstico por excelencia, durante las 2 primeras semanas de enfermedad. Coprocultivo positivo hacia la 2ª o 3ª semana, aumenta la certeza del diagóstico Urocultivo positivo durante la 3ª semana en 30 a 40% de los pacientes Serología, se basa en la detección de anticuerpos aglutinantes contra los antígenos somáticos (O) y flagelar (H) Complicaciones Evitables con tratamiento antibiótico Hemorragia y perforación intestinal Neumonía, miocarditis, colecistitis, meningitis aguda y tromboflebitis Otitis media, pericondritis, espondilitis y periostitis 441

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Virus de la Inmunodeficiencia Humana El VIH pertenece a la familia de los retrovirus humanos y a la subfamilia lentivitus, hay 2; VIH1 más virulento que el VIH2. Es probable que se trate de una transmisión zoonótica desde el chimpancé (VIH-1) y el mono magabey (VIH2). Tras una primoinfección, asintomática en más de la mitad de los casos, persiste de forma clínicamente latente durante varios años. La mayoría de los pacientes desarrolla luego infecciones oportunistas o determinados tipos de neoplasias (sarcomas de Kaposi o linfomas de alto grado de malignidad) como consecuencia de una inmunodepresión (predominantemente de inmunidad celular) profunda e irreversible. A esta fase final de la infección por el VIH-1 se la denomina síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El VIH-1 infecta preferentemente a la subpoblación de células CD4+ tras unirse a los propios receptores CD4+, y produce en ellas un efecto citopático Mecanismos de Transmisión Sexual: el riesgo de infección por VIH por vía sexual en 1 relación es de 0,03 – 0,05%. Es mayor en la relación anal, luego vaginal y por último oral. o Homosexual: mayor riesgo hombre a hombre o Heterosexual: mayor riesgo hombre a mujer Sanguínea o Drogadicción endovenosa o Accidentes cortopunzantes o Transfusiones Vertical La terapia antirretroviral disminuye la carga viral sanguínea, en semen, disminuye la transmisión sexual, pero no elimina el DNA proviral en células seminales. El uso del condón disminuye el riesgo de transmisión a 0%, a menos que se rompa, lo que puede ocurrir en un 0,5% del sexo vaginal y 3,6% anal. En el caso de deseo de embarazo en una pareja donde el hombre es VIH (+) y la mujer VIH (-) se debe realizar lavado de espermios. Ciclo de Replicacion El VIH es un virus RNA que se destaca por la transcripción reversa. La replicación comienza cuando la proteína gp120 se una a la molecula CD4 que se expresa en la superficie de linfocitos T, pero puede estar en monocitos, macrófagos y células dendríticas. Cundo gp120 se une a CD4, el gp 120 hace un cambio conformacional que permite la unión a uno o mas

correceptores (CCR5, CXCR4) para entrar a la celula uniendo su membrana a el de la celula afectada. Mientras el virus se va haciendo paso para llegar al nucleo la enzima transcriptasa reversa va catalizando el paso RNA en DNA. Posteriomente el DNA viral entra al nucleo desde el citoplasma donde es integrado al cromosoma por la acción de la integrasa viral en forma selectiva. La activación celular es importante en el ciclo de replicación viral porque sin esto no se integraría el virus en el nucleo. ESTADIOS DE LA INFECCIÓN POR VIH ETAPA A Infección asintomática. Linfoadenopatía generalizada persistente. Infección aguda primaria. ETAPA B Condiciones atribuidas a infección VIH o son indicativas de defectos en inmunidad celular Candidiasis orofaríngea o vaginal de más de un mes Síndrome diarreico agudo por más de 1 mes Síndrome Febril prolongado Baja de peso de más de 10 kilos Leucoplaquia oral vellosa Herpes zoster, más de 1 episodio o más 1 dermatomo Listeriosis Nocardiosis Angiomatosis bacilar Endocarditis, meningitis, neumonía, sepsis Proceso inflamatorio pélvico Polineuropatía periférica Purpura trombocitopenico idiopático Displasia cervicouterina o cáncer in situ

ETAPA C Eventos definitorios de SIDA Candidiasis esofágica, traqueal o bronquial. Criptococosis meníngea o extrapulmonar. Neumonia por P. jirovecii. Criptosporidiasis crónica (más de 1 mes). Isosporosis crónica (más de 1 mes). Toxoplasmosis cerebral. Retinitis por CMV. Encefalopatía VIH. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. 442

E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S que raramente pueden provocar enfermedad en este grupo de individuos. En cambio, en inmunocomprometidos se pueden comportar como patógenos provocando enfermedad grave e incluso mortal. El desarrollo de infecciones está en relación con el grado de inmunodepresión. Corresponden con mayor frecuencia a reactivaciones que a infecciones agudas. Las Infecciones oportunistas en VIH son más frecuentes en este grupo de pacientes comparadas con las frecuencias de las mismas en otros inmunodeprimidos. Existen infecciones que no son oportunistas, pero son más frecuentes en estos pacientes. Estas son infecciones bacterianas que se pueden presentar a repetición: S. pneumoniae, S. aureus, Salmonella sp.

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Ulceras mucosas o cutáneas herpéticas crónicas (más de 1 mes). Neumonia recurrente: 2 o más episodios en 1 año. Bacteremia recurrente por Salmonella sp. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Enfermedad por micobacterias atípicas. Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de sistema nervioso central. Sarcoma de Kaposi. Cáncer cervicouterino invasor. Sindrome consuntivo. Conteo de CD4 A B C Mayor a 500 A1 B1 C1 200 – 499 A2 B2 C2 Menor a 200 A3 B3 C3 SIDA = conteo de CD4 menor a 200 o etapa C (evento definitorio de sida) Diagnóstico Dos exámenes de serología positiva de tamizaje para anticuerpos contra el VIH, realizados en el nivel local (ELISA). En caso de resultado positivo en ambos exámenes, la muestra se remite al Instituto de Salud Pública (ISP) de Chile para examen confirmatorio (Westernblott) La muestra es confirmada, lo que ocurre en el 60% de los casos inicialmente positivos al tamizaje local A la persona con ese resultado confirmatorio se le practica una segunda muestra de sangre para realizar un nuevo examen, único, con el mismo test de tamizaje original, denominada prueba de identidad para asegurar que el resultado confirmado corresponde a la persona. Manifestaciones Clinicas y Complicaciones

INFECCION OPORTUNISTA Neumonía P jirovecii Candidiasis Tuberculosis CMV: retinitis u otro órgano VHS Criptococus extrapulmonar Toxoplasmosis cerebral Criptosporidiosis

PORCENTAJE 35% 15% 10% 7% 5% 5% 5% 5%

NEUMONIA Y VIH

Es una de las infecciones más frecuentes. Etiología: Bacterias: S. pneumoniae (como en toda la población, sigue siendo el más frecuente, sin importar el recuento de CD4) Haemophillus, S. aureus, bacilos gram negativos. Virus: influenza, VRS.

Sindrome Retroviral Agudo

Aparece 2 a 4 semanas post exposición Se caracteriza por fiebre, fatiga, faringitis y baja de peso en la mayoría de los casos, pero, en conjunto, sus manifestaciones son inespecíficas y es difícil llegar al diagnostico. Tambien puede presentar mialgias y cefalea. En un 15% de los casos de presenta como un síndrome mononucleosico Presenta signos dermatológicos como rash eritematoso maculopapular no pruriginoso distribuido en cara y tronco, xerosis, rash urticarial, eritema multiforme, alopecia, ulceras orales y/o genitales.

INFECCIONES OPORTUNISTAS EN VIH Son infecciones producidas por agentes oportunistas, generalmente no patógenos en inmunocompetentes, ya

Infección oportunista de acuerdo al recuento de CD4 y adherencia a profilaxis: Pneumocystis jirovecii (el más frecuente de los oportunistas) Tuberculosis MAC diseminado Micosis endémicas (depende de la epidemiología local). Neumonia por Pneumocystis jirovecii

Se observa en pacientes con CD4 menor de 200, no debería ocurrir con CD4 mayores. Es un hongo. Su transmisión se desconoce, se postula que se contagiaría temprano en la vida como aerosol. La mortalidad es de 7 a 21% Clínica 443

E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S tratamiento antituberculoso. Si el CD4 es menor a 200 el inicio debe ser antes, no iniciar todo junto por toxicidad de los fármacos.

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Disnea progresiva, fiebre (79-100%) y tos no productiva por semanas. Examen físico: taquicardia, polipnea y el examen pulmonar puede ser normal o se puede encontrar crépitos o roncus. Se puede observar pérdida de peso. Diagnóstico Laboratorio: hemograma no característico, LDH elevada en un 95% de los casos, en un rango de 300 a 700, es factor pronóstico. GSA con hipoxemia y aumento de la gradiente A-a. Radiografía de tórax: infiltrado intersticial difuso retículo/nodular bilateral. Es menos frecuente ver infiltrados localizados, nódulos o cavidades, neumotórax y derrame (incomun). La radiografia puede ser normal hasta en un 10% de los casos. Diagnóstico definitivo: inmunofluorescencia o PCR positiva de expectoración inducida, gárgaras o LBA. Recordar medir recuendo CD4 y Carga viral. Tratamiento Trimetroprim/sulfametoxazol (Cotrimoxazol) 15 a 20 mg/kg/día cada 6 a 8 horas por 21 días. En caso de PaO2< 70 mmHg o gradiente Aa mayor a 35, se asocian corticoides que se administran previo a la primera dosis de antibióticos. Alternativas Dapsona/Trimetropim Clindamicina 300 mg/dia asociado a Primaquina 600 mg c/8 hrs Atovaquona 750 mg c/12 hrs VO en casos leves Pentamidina 4 mg/Kg/dia EV Tuberculosis

Es común en pacientes VIH positivos, puede ser una reactivación o progresión, se presenta generalmente con CD4 bajo 500. Puede manifestarse extrapulmonar en un 20 a 60% de los casos, afectando hueso, cerebro, tracto gastrointestinal, linfonodos, meninges, especialmente cuando el CD4 es bajo. Diagnostico Baciloscopia PCR de expectoración Cultivo de Koch Tratamiento Similar al del paciente no VIH Si el paciente esta en terapia retroviral, continuar En paciente sin terapia antiretroviral iniciar tratamiento estándar inmediatamente, si el CD4 es mayor a 200 iniciar la terapia retroviral 8 semanas después del

Mycobacterium avium complex

Formado por M. avium y M. intracellulare. Aparece en pacientes con CD4 menor a 100. Incidencia de 8 a 12% anual en estos pacientes Clínica Bacteriemias continuas, infectando varios parénquimas como hígado, bazo, medula osea, intestino, linfonodos, pulmón, piel, cerebro y ri;on. Presentan fiebre, sudoración nocturna, paliza, baja de peso, anemia, linfopenia, diarrea, dolor abdominal. Examen físico: hepatoesplenomegalia y adenopatías. El compromiso pulmonar aislado es infrecuente. COMPROMISO DE CONCIENCIA EN VIH

Se debe evaluar: causas estructurales neurológicas y tóxico-metabólicas. Existen una serie de patologías especiales: Toxoplasmosis cerebral: la más frecuente. Encefalopatía por VIH Leucoencefalopatía multifocal progresiva Linfoma primario del SNC Meningitis por Criptococcus, TBC meníngea, neurolues, encefalitis por VHS o CMV. Toxoplasmosis Cerebral

Es producida por Toxoplasma gondii. Puede presentarse como infección aguda o reactivación (más frecuente). Se produce con CD4 menor de 100. Es la causa mas frecuente de compromise neurologico focal. Clínica Compromiso de conciencia, convulsiones, signos focales. Es de curso subagudo. Diagnostico Serología IgG (+) PCR Toxoplasma en LCR TAC cerebral que demuestre lesiones típicas con doble refuerzo en anillos Diferencial: Linfoma primario del SNC, Leucoencefalopatía multifocal progresiva

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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Enfermedad desmielinizante causada por el virus JC (poliomavirus)

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Clinica La clínica es variable y grave, con evolución en semanas o meses Puede iniciar como disfunción cognitiva, demencia, ataxia, afasia y encontrarse focalización neurológica sin alteraciones sensitivas, hasta convulsiones. Diagnostico Resonancia nuclar magnética donde se espera encontrar lesiones desmielinizantes en diferentes lugares que se van sumando con el paso del tiempo. PCR para virus JC Biopsia Tratamiento Estos pacientes tienen un pésimo pronóstico sin terapia retroviral por lo que se debe iniciar en forma inmediata. CRIPTOCOCOSIS

Tratamiento Pirimetamina en asociación con sulfadiazina o clindamicina. Se observa mejoría al cabo de 2 a 3 semanas de tratamiento en el 90% de los casos, pero la resolución completa de las lesiones se observa entre 6 semanas a 6 meses. 6 semanas Sulfadiazina 1 a 1,5 g c/6 hrs VO Pirimetamina 200 mg. luego 50/75 mg/dia VO Acido Folinico 10 a 20 mg/dia Alternativas Clindamicina 2,4 grs. + pirimetamina: mejor tolerancia pero menos eficacia Cotrimoxazol (10 mg/Kg) Pirimetamina + azitromicina (1 gr), claritromicina (1 gr), atovacuona, doxiciclina (300 - 400 mg) Mantención Pirimetamina 25 – 75 mg/ día + Ácido folínico 10 – 20 mg/ día + Sulfadiazina 2 – 6 grs./ día Discontinuación: CD4 sobre 200 superior a 6 meses Aumento sobre 100 células/mm3 Habiendo completado tratamiento inicial Asintomático Leucoencefalopatia multifocal progresiva

Infeccion pulmonar asintomática propagarse a sistema nervioso central

que

puede

Clínica Lo más común es que presenten una meningitis cuando tienen CD4 menor a 50. Es de inicio insidioso con cefalea, fiebre de semanas de evolución y signos meníngeos hasta en un 33% de los casos. Diagnostico Antígeno sérico: 95% sensibilidad. Antígeno en LCR: >95% sensibilidad Cultivo de LCR: >95% sensibilidad. Uso de tinta china en LCR: 60 – 70% positividad LCR: proteinorraquia y pleocitosis leves Tratamiento Anfotericina B 0,7 mgs./ Kg. por 14 días asociado a Flucitosina Consolidación: fluconazol 400 mgs./ día por 10 semanas Retinitis por Citomegalovirus

Generalmente aparece con CD4 menor a 50. Diagnóstico: por oftalmólogo. Tratamiento: ganciclovir EV. Candidiasis esofágica

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Complicacion gastrointestinal mas común del VIH, mas frecuente en mujeres que en hombres Candida albicans es el agente más frecuente, aunque existe cierto aumento de las no albicans en últimos años. Se observa en enfermedad avanzada. Clínica Odinofagia y disfagia dolorosa que se puede o no acompañar de algorra. Dolor retroesternal permanente o intermitente, nauseas, anorexia, baja de peso. Diagnóstico La endoscopia digestiva alta muestra la imagen típica y permite hacer el diagnóstico diferencial. Tratamiento Fluconazol

Diagnostico Biopsia Tratamiento Terapia antiretroviral, quimioterapia y radioterapia

Tratamiento CANCER Y VIH

Estudios muestran mayor incidencia de cáncer en VIH (+) que en VIH (-): Sarcoma de Kaposi (1749 veces) Linfoma no Hodgkin (352) y Hodgkin (16) Cáncer anal (34) Cáncer cervicouterino invasor (22) Leucemias (5,3) Tumores cerebrales (4,4) Cáncer pulmonar (2,4) Sarcoma de Kaposi

Es la patología índice de SIDA en un 7% delos casos, con mayor frecuencia en homosexuales, relacionado a virus herpes simple 8. Clinica Se manifiesta con lesiones violáceas maculo papulares, peque;as, nodulares o decolorada en mucosas generalmente en zonas expuestas al sol Principalmente afecta la piel pero luego compromete linfonodos, mucosa oral, gastrointestinal, tracto respiratorio y genitourinario. Su curso puede ser indolente en el compromiso de piel primario y fulminante cuando se asocia a compromiso de vísceras.

Considerar: La enfermedad por VIH se mantiene activa durante todas las fases clínicas. No existe período de latencia. En etapas asintomáticas, existe alta replicación viral. La población viral tiene gran variabilidad genética lo que facilita las mutaciones y la resistencia viral. La magnitud de la carga viral se correlaciona con la progresión de la enfermedad. La carga viral permite el monitoreo de la terapia antiretroviral. El objetivo de la terapia antiretroviral es disminuir la carga viral al mínimo. La disminución de la carga viral disminuye la progresión de la enfermedad y disminuye la muerte por VIH. La terapia triasociada disminuye en forma importante la carga viral (indetectable en 80%) además aumenta los CD4, Disminuye los eventos definitorios de SIDA, la mortalidad y la resistencia a tratamiento. Tiene efecto sostenido en el tiempo. Disminuye la tasa de progresión de la enfermedad. Manejo general Etapificación Clínica / Laboratorio. Controles clínicos cada 1-3 meses. Controles CD4 y CV según etapas. Control hematológicos y bioquímicos. Pedir hemograma, PCR, VHS, creatinina, orina completa, pruebas hepáticas, perfil lipídico, carga viral, VDRL, VHB, VHC, IgG Toxoplasma, Serologia Tripanosoma cruzi (Chagas), PPD, PAP a todas las mujeres, Radiografia de torax. Tratamiento de enfermedad Interrecurrentes. Vacunación anti neumonía. 446

E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Sindrome metabólico: o Lipoatrofia: cara, extremidades, glúteos. o Lipoacumulación: abdomen, mamas, dorso. o Dislipidemia: aumento de colesterol y triglicéridos (IP, d4T). o Resistencia a la insulina, intolerancia a glucosa y diabetes.

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Profilaxis TBC y otras oportunistas. Evaluación continua. Control ginecológico y PAP cada 3 – 6 meses según etapa. Indicaciones de terapia antirretroviral CD4 menor de 350 Etapa B más alguno de los siguientes: o Candidiasis o Diarrea prolongada o Fiebre o Baja de peso (más de 10 kg) Etapa C Drogas antirretrovirales (Manejo de especialista) Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleosido Didanosina Lamivudina Stavudina Zalcitabina Zidovudina (AZT) Inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleosidos Delavirdina Lovirida Nevirapina Efavirenz Inhibidores de proteasa Indinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Idealmente se asocian 2 análogos de nucleosidos + 1 inhibidor de la trascriptasa no análogo de nucleosido o 1 inhibidos de la proteasa. Toxicidad de la terapia antirretroviral Es una de las mayores limitantes de la adherencia aunque generalmente son leves y transitorias. La incidencia puede ser mayor al 30%. Es la causa más importante de suspensión y fracaso en el corto plazo en Chile. Síntomas gastrointestinales Toxicidad hematológica: anemia. Pancreatitis Hepatotoxicidad Alteraciones neurológicas Polineuropatía Rash cutáneo e hipersensibilidad Acidosis láctica

Otras medidas Si CD4 es menor a 200 iniciar profilaxis contra P. jiroveci con Cotrimoxazol o Dapsona Si CD4 es menor a 50 iniciar profilaxis contra micobacterias atípicas con Azitromicina EMBARAZO Y VIH

Momento de la infección al niño: o Durante el embarazo: hasta 35%. o Durante el parto: hasta 65%. o Durante la lactancia: hasta 14%. Factores obstétricos que la favorecen: o Parto prematuro. o Bajo peso al nacer: menos de 2.500 gramos. o Infección ovular o corioamnionitis clínica. o Membranas rotas por más de 4 horas. o Contacto fetal con secreciones cérvico-vaginales y/o sangre. Vía del parto o Cesárea electiva: 50% de reducción de la transmisión. o Zidovudina + cesárea: 2% de transmisión. La recomendación actual de terapia antiretroviral considera el uso de 2 análogos de nucleosidos y uninhibidor de la proteasa a partir de la semana 24 de gestación. Además se debe suspender la lactancia materna en el post parto. La detección precoz de la infección por VIH en embarazadas es la intervención de mayor efectividad para reducir la transmisión vertical. También al hijo se le deja fármacos antirretroviral durante los primeros 3 meses y para verificar si está contagiado o no, se debe hacer PCR en tres oportunidades, ya que el test de ELISA siempre va a salir positivo por los anticuerpos que le transfirió la madre. En estos niños se utiliza AZT + 3TC, no se da triterapia.

Res Becados PUC Clases Infectologia UCM Harrison Medicina Interna 17 Ed. McDonald. Mayo Clinic Images in Internal Medicine

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Virus Herpes Son virus grandes envueltos, con cápside icosaédrica, ADN bicatenario, replicación y ensamblaje en núcleo, latencia.

Virus Herpes Simplex Tipo I y II El herpes simple es una infección que afecta principalmente la boca o el área genital. Los dos tipos de virus pueden estar presentes en ambos lugares. CLINICA HERPES SIMPLEX TIPOS I Y II VHS I: de cintura para arriba Labios, la boca y cara Más común Se adquiere en la niñez Se transmite por la saliva (beso) 90% adultos poseen Anticuerpos Genital si hay sexo oral

VHS II: de cintura para abajo Contacto sexual (ETS), una de las más comunes. Síntomas abarcan úlceras o llagas en los genitales. (lesiones orales y genitales), pueden estar incluso hasta en la región de los muslos. Complicaciones, como meningoencefalitis, infección ocular Individuos asintomático transmiten!!!! (son la mayoría) 20 al 30% de los adultos Anticuerpos positivos

Ulceras bucales Lesiones genitales Ampollas o ulceras en boca, labios, genitales Ampollas febriles Fiebre Agrandamiento de ganglios linfáticos (cuello e ingle)

El panadizo herpético es muy común en los médicos y odontólogos, ya que ellos revisan el área bucal con los dedos y quedan infectados y el virus se puede

trasmitir incluso cuando no hay presencia de síntomas o lesiones visibles, por eso siempre hay que ponerse guantes. Diagnóstico La mayoría de las veces solo es necesaria la clínica, se presenta en forma atípica en inmunodeprimidos, hay que hacer diagnóstico diferencial con chancro, cancroide, erupción medicamentosa, gonococia, foliculitis, impétigo buloso y dermatitis de contacto. Se puede tomar una muestra del lugar infectado y cultivarla, se marca el virus con anticuerpos monoclonales para diferenciar de VHS I y II. Otra técnica es hacer un frotis con tinción de Tzank, se van a poder observar células gigantes multinucleadas, no sirve para diferenciar de VHS I ó II. En caso de encefalitis se usa PCR. Tratamiento Primoinfección Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas por 7 días Valaciclovir 1 gramo VO cada 12 horas por 7 días Recurrencia Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas por 5 días Valaciclovir 1 gramo VO cada 12 horas por 5 días Para intentar supresión Aciclovir 400 mg VO cada 12 horas por 8 meses Valaciclovir 500 mg/día por 8 meses El aciclovir tópico utilizado en los labios no ha demostrado efectividad en el tratamiento.

VIRUS VARICELA-ZOSTER

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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Herpes Zoster oftálmico: más en inmunosuprimidos. Gran complicación, es por afectación de la rama frontal del trigémino, su frecuencia varía entre 8-56%. Puede aparecer semanas o meses después de la resolución de los síntomas. Se ven lesiones típicas, ademas se puede ver conjuntivitis, escleritis, epiescleritis, iridociclitis, pupila de Argyl Robertson, glaucoma, retinitis, coroiditis, neurítis óptica, atrofia optica, retracción del párpado, ptosis, exoftalmo y parálisis de músculos extraoculares. Ramsay Hunt Complicaciones neonatales. Afectación de sistema nervioso: debilidad muscular, paralisis de nervios craneanos, parálisis diafragmática, vejiga neurogénica, pseudos obstrucción colónica, Sd. Guillain Barre, mielitis transversa y miositis. Diseminación.

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Aquí se distinguen dos entidades clínicas que son la varicela y el herpes zoster que es la reactivación de la varicela. VARICELA (Ver Enfermedades exantémicas) HERPES ZOSTER

Infección recidivante del varicela-zoster. Las lesiones clásicamente aparecen a lo largo de un área corporal enervada por un sólo nervio espinal y solamente en un lado del cuerpo (unilateral). El tronco es el área más comúnmente afectada, mostrando un cinturón de erupción rectangular desde la columna vertebral, alrededor de un lado del tórax hasta el esternón. Pueden aparecer en el cuello o el rostro, particularmente en el nervio trigémino de la cara y producir lesiones en la boca o en los ojos y las lesiones en los ojos pueden llevar a ceguera permanente. El compromiso del nervio facial puede provocar parálisis facial. Diagnóstico Test de Tzank con células gigantes multinucleadas, pero el diagnóstico definitivo lo da la serología, pero el resultado lo sabremos después de que pase la enfermedad por lo que debe hacerse un diagnóstico por la clínica. Complicaciones Neuralgia post herpética. Sobreinfección bacteriana y piodermias, necrosis cutánea.

Tratamiento Generalmente no se trata, ya que desaparece espontáneamente, solamente se dejan analgésicos. Si se trata se debe iniciar dentro de las 24 horas de aparición del dolor. Aciclovir 400 mg 5 veces al día por 10 días. Hay Vacuna pero no es PAI (1 dosis en niños, 2 dosis en adultos) Tratamiento de la neuralgia Amitriptilina 30 – 100 mg /día por 3-6 y 8 semanas Gabapentina: 300 – 600 mg cada 8 horas

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Parasitosis PEDICULOSIS Infestación especie específica. Hay en el hombre hay 3 zonas, en el cuero cabelludo (pediculos capitis), piel lampiña (pediculos vestimentis) y zona pilosa genital (pthirus pubis o ladillas) Es una patología universal, afecta a 25% de los niños en edad escolar. Hay personas susceptibles. El p. pubis es de trasmisión sexual, el p. corporis o vestimentis está asociado a condiciones humanas miserables. Son ectoparásitos que pueden ser vectores biológicos, sus fecas y saliva provocan un efecto irritativo con eritema, pápulas y signo de grataje, pero su mordedura es indolora, se alimentan cada 4 horas, no vuelan pero si caminan rápido (20 cms/minuto) Los huevo o liendres se fijan firme a los pelos por una sustancia cementante insoluble al agua. PEDICULOS CAPITIS

Viven en el cabello por la mayor temperatura (los muertos no tienen piojos), se alimentan de sangre y no viven más de 1 día fuera del hábitat sin alimentarse. Pican, defecan y succionan a la vez. Para contagiarse se requiere contacto estrecho o a través de fómites. Los piojos contienen en su intestino bacterias como el Staphilococo aureus. Tienen forma alargada de 2 a 4 mm, ponen de 5 a 10 huevos diarios. Clínica En toda persona con prurito en cuero cabelludo hay que buscar pediculosis. Otras lesiones pueden ser impétigo en el cuero cabelludo. Tratamiento El tratamiento debe ser familiar y escolar. Tomar medidas para evitar el contagio. Las liendres se deben retirar en forma mecánica.

Como insecticida se prefiere la Permetrina al 1% (Kilnits ®), hay otras opciones como el Lindano al 1%, Decametrina al 0,2%, Malatión al 0,5% y Daltemetrina (Launol ®). Se usa un shampoo y se enjuaga y seca el pelo, luego se pone la crema toda la noche por 3 días consecutivos, se repite a la semana. PHTHIRUS PUBIS

Afecta la zona pubiana, pero puede encontrarse en otras zonas como las cejas. Son más gruesos con forma triangulares, miden 1 mm, prefieren permanecer anclados y con aparato chupador incrustado a la vez apoyándose en pelo, es por eso que se van a lugares donde los pelos estén más separados. Producen gran inflamación y pueden vivir hasta 36 horas fuera del huésped. Son de transmisión sexual. Clínica Sospechar cuando hay prurito intenso en la zona pubiana o se encuentran manchas puntiformes café rojizas en la ropa interior. Tratamiento Se debe rasurar la zona afectada o sacarlos con pinzas uno por uno, se prefiere en zonas donde no es estético rasurar como en las cejas. Se puede hacer un tratamiento similar a la cabeza. PEDICULOSIS CORPORAL

Es poco frecuente, se relaciona a condiciones humanas miserables. Se pueden encontrar entre las costuras de la ropa. Pueden ser vectores biológicos de enfermedades como el tifus exantémico (rickettsia) y fiebre de las trincheras (bartonella). No por las mordeduras, sino por las deposiciones.

ESCABIOSIS O SARNA Infestación cutánea por Sarcoptes Scabiei variedad hominis. Si es por variedad animal es autolimitado. Afecta a todo el grupo familiar y causa un prurito intenso.

Es altamente contagiosos con o sin síntomas, es de persona a persona, rara por fómites. Mide ¼ de mm, tiene un cefalotórax y estructuras pilosas que no le permiten retroceder, solo avanza.

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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Sarna incógnita: pica pero no se ve lesión, buscar nódulos.

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Clínica - Prurito intenso, nocturno y familiar. - Síntomas es personas cercanas - Lesiones específicas o Surco acariano Patognomónico, notorio hasta 2 cms, blanco, grisáceo, solevantado lineal o sinuoso. En zona interdigital, muñecas, pene, plantas en niños o Vesícula perlada Lugar donde muere la hembra. La hembra hace el trayecto porque el macho copula y muere. Vesícula trasparente, en palma, pliegue interdigital. No en abdomen ni glúteo. o Nódulo escabiótico Parte del ácaro muerto, puede hacer reacción inflamatoria, es muy pruriginoso. Siempre hay que revisar pene y escroto. - Lesiones secundarias Formas clínicas - Sarna costrosa o Noruega: es rarísima, tienen que existir miles de ácaros en un solo lugar. - Sarna nodular - Sarna animal

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Laboratorio Ácaro Test Tratamiento Se debe tratar a familiares y contactos, lavar la ropa a 60°. El tratamiento es de cuerpo entero, también hay que tratar las heridas. El Lindano al 1% era una buena opción, pero ahora se una la Permetrina crema al 5%, que sería el tratamiento de elección pues no es neurotóxico. Se aplica por 3 noches y se retira con un baño al día siguiente de cada una. Se repite a la semana. Este tratamiento es bien tolerado. También se puede usar vaselina azufrada al 5 – 10 % su problema es ser pestilente pero se recomienda cuando el infectado sea recién nacido o esté embarazada. El Crotamitón en loción al 10% no es muy efectivo. Hay una alternativa de tratamiento oral con Ivermectina (antiparasitario que la FDA no aprueba) solo en casos especiales utilizado por el especialista, no en menores de 2 años o con menos de 15 Kg.

FASCIOLASIS Zoonosis parasitaria producida por el trematode Fasciola hepática o Distoma hepaticum. Sus huéspedes definitivos son animales herbívoros, definitivo accidental es el hombre e intermediario es un pequeño caracol de agua dulce. Su mecanismo de transmisión es por la ingesta de berros contaminados con el parásito, no de persona a persona. El período de incubación es variable. Clínica y Diagnóstico La migración del parásito y su posterior localización en las vías biliares determina el cuadro clínico. El período de estado comienza con la parasitación de la vía biliar por las formas adultas y presenta: obstrucción biliar que puede ser definitiva o intermitente y liberación de Ag lo que produce fenómenos inmunoalérgicos. Lo más frecuente es que sean cuadros biliares intermitentes. El período de invasión va a presentar CEG y fiebre; dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia, leucocitosis

y eosinofilia, o sea es un cólico biliar que además tiene eosinofilia. También se puede ver hipergamaglobulinemia, alteración de las pruebas hepáticas (como cualquier cólico biliar), y síntomas inmunoalérgicos. Pero lo más característico es que tiene las fosfatasas alcalinas elevadas, aumento de la bilirrubina de predominio directo y aumento de las transaminasas y aumento de los eosinófilos, y esto es lo que nos debería hacer pensar que estamos frente a un cuadro de Fasciolasis. El diagnóstico con parasitológico seriado de deposiciones, un sondeo duodenal donde se pueden encontrar los huevos en la bilis. También se puede hacer búsqueda de formas larvales o adultas a través de una biopsia, el hemograma que muestra la eosinofilia, y se puede hacer IgG para F. hepática. Tratamiento Triclabendazol. Se previene no ingiriendo berros u otras plantas acuáticas silvestres o de origen desconocido.

TRIQUINOSIS Zoonosis cosmopolita provocada por nematodos del género Trichinella, para el hombre, la más importante es la Trichinella spiralis. Se puede contagiar por el consumo de carne mal cocida de cerdo (ingesta de larvas), pero además puede

estar en otros animales domésticos. No se transmite de persona a persona. El período de incubación es de 8 a 15 días después de la ingesta y hasta 45 días el período de transmisibilidad.

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E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S regresión, aunque el cuadro clínico dura alrededor de dos semanas. Además la Triquinosis se ve en grupos familiares que estuvieron comiendo en el mismo lugar.

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La Triquinosis tiene una fase intestinal donde se produce un traumatismo de la pared intestinal y fenómenos inflamatorios, después tiene una fase muscular donde tenemos infiltrados celulares, hipertrofia de fibras musculares, necrosis tisular, y fenómenos autoinmunes como: fibrosis de fibras miocárdicas y reacciones de hipersensibilidad, porque como ya dijimos este parasito se va a los músculos que están altamente irrigados. Clínica La fase intestinal desde el punto de vista clínico va a producir, náuseas, vómitos, cefalea, dolor abdominal y diarrea, y la fase de estado va a producir CEG y fiebre y principalmente mialgias intensas, edema palpebral y facial, conjuntivitis, hipereosinofilia, miocarditis y meningitis que es menos frecuente (más frecuente en niños), en los adultos es más marcada la fiebre, mialgia y la conjuntivitis. La convalecencia presenta debilidad muscular que va en

Exámenes Hemograma que muestra una eosinofilia relativa superior a 20% y absoluta mayor de 1.500, CK total está aumentada. También tenemos exámenes Inmunológicos, serología con una IgG (+) tardíamente, por lo tanto como toda serología hay que hacer la curva. Parasitológico que se hace por biopsia muscular tiene baja sensibilidad. Tratamiento Albendazol, el objetivo es matar a las hembras en el intestino y evitar la migración de larvas a la sangre, se pueden usar corticoides cuando el paciente está muy comprometido, con mucha fiebre y mucho dolor muscular.

HIDATOSIS Muy frecuente, de distribución mundial. Se reconocen 4 especies patógenas para el hombre, el Equinococus granulosus que es el más frecuente, el E. multilocularis, E. oligarthus y E. vogeli. Las larvas de éstos se enquistan en el hígado, pulmón y, con menor frecuencia, en otros tejidos (puede ser cualquier tejido). Endémica en Chile, se ve un aumento a medida que se avanza hacia el sur. El parásito vive en el intestino del huésped definitivo, el perro que al defecar, libera muchos huevos que son ingeridos por ovejas, cabras y vacas (huéspedes intermediarios) y en el tracto intestinal de éstos, los huevos invaden la pared intestinal y alcanzan la circulación portal. En el órgano definitivo del huésped intermediario, el huevo logra pasar a su estado larval o escólex y estos quistes con escólex viables son ingeridos por el perro y se transforma de nuevo en el parásito adulto, y así se mantiene el ciclo. El embrión atraviesa las paredes del intestino y migra a distintos órganos formado quistes hidatídicos, y el perro al comer las vísceras de estos animales vuelve a contaminarse El tejido invadido intenta destruir al huevo con mecanismos inflamatorios y si no es posible, lo cubre con una pared de tejido fibroso que es un ectoquiste, luego el parásito empieza a formar a su alrededor un cierre esférico, formándose así un quiste viable, entonces queda encapsulado, y adentro queda el parásito vivo. El quiste hidatídico o hidátide es una vesícula de tamaño variable llena de líquido y crecerá alrededor de 1 cm por año (a veces esto no es tan así y pueden ser gigantes a temprana edad). Está formado por pared que tiene 2 capas adosadas (albugínea y membrana germinativa) y en el contenido tenemos el líquido y vesículas prolígeras,

escólices y vesículas hijas, o sea tiene miles de vesículas que pueden hacer una siembra si este quiste se llega a romper. Clínica Frecuentemente es asintomática y los órganos más afectados son el Hígado (50 a 70%) y en un 80%, la lesión es única, sigue en frecuencia el pulmón (20 a 40%): y el 60% está en pulmón derecho y hasta un 60% de los pacientes con QH pulmonar, tiene además concomitantemente QH hepático. O sea siempre parte por hepático, pero a veces puede no formar el quiste hepático y sigue hacia pulmón. Otras localizaciones es el 10%, y pueden ser variables, como corazón, músculo, útero, renal. Se describen los siguientes síndromes: Tumoral: masa palpable. Doloroso: por destrucción. Hipersensibilidad (shock anafiláctico): cuando se rompe el quiste y puede haber prurito, urticaria, asma, shock y muerte. Los QH hepáticos cuando ya han crecido mucho pueden presentar dolor en HD, masa palpable, ictericia y fiebre. Las complicaciones de éste son rotura e infección, y la más grave es la rotura. Los quistes pulmonares suelen presentar tos, vómica (toser líquido) que es cuando se rompe el quiste a un bronquio y uno elimina el contenido del quiste, y también puede haber hemoptisis si rompe algún vaso. El shock anafiláctico y la siembra se ve en la rotura espontánea o durante la cirugía. En casos raros puede haber biliptisis que es patognomónico de quiste hidatídico en tránsito desde hígado a pulmón.

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Estudio Los exámenes de rutina son: Hemograma, donde se puede ver eosinofilia y leucocitosis y pruebas hepáticas, donde hay elevación de las transaminasas y/o hiperbilirrubinemia (cuando es hepático), también pueden haber reacciones serológicas IgG (+); imágenes, radiografía de tórax, ECO abdominal y TAC. Generalmente es un hallazgo, uno está estudiando al paciente por otra causa, y le pide la radiografía de tórax y aparece el quiste hidatídico.

Tratamiento La cirugía es el tratamiento definitivo del QH. El tratamiento médico está indicado cuando ya se produjo la siembra peritoneal o pleural en pacientes pediátricos con quistes menores de 5 cm y univesiculares. El albendazol es el fármaco de elección. La estrategia del tratamiento consiste en romper el ciclo del parásito, desparasitar a los perros cada 45 días, y las medidas higiénicas básicas son el agua potable, lavado correcto de verduras y evitar dar las vísceras a los perros.

TENIASIS La taenia saginata tiene una distribución mundial. El estado infectante es por Cisticercus cellulosae, el mecanismo de transmisión es el carnivorismo, la fuente infectante es la carne infectada con larvas de T. saginata, el huésped definitivo es el hombre y el huésped intermediario es el vacuno. Su ciclo es la ingesta de carne de bovino parasitada con Cisticercus bovis viable, después se produce evaginación del cestode, hay una fijación del escólex a la pared yeyunal, se producen generación de proglótidas grávidas y la salida por vía anal de proglótidas con huevos. La Taenia Solium también tiene distribución mundial, su estado infectante es el Cisticercus cellulosae, su mecanismo de transmisión también es el carnivorismo, pero acá la fuente infectante es la carne de cerdo infectada con larvas de T. solium. El hombre puede ser intermediario o huésped definitivo. Acá la parasitosis también es por la ingesta de carne de porcino. El ciclo es igual, en el duodeno se evagina el parásito, se fija el escólex a la pared intestinal, maduran las proglótidas grávidas y salen los huevos en las heces y contaminación del suelo. También, al fijarse al intestino, puede pasar a los vasos sanguíneos, llegando a

tejido celular subcutáneo, músculo, SNC y ojo, por eso una de las complicaciones que uno ve infrecuentemente, pero la mas grave es la neurocisticercosis, o sea compromiso del SNC por el Cisticercus y formaciones quísticas en el cerebro. Evoluciona a la forma larvaria que es el cisticerco, y se produce la cisticercosis, siendo su compromiso más grave el del SNC. Clínica Los síntomas son el meteorismo, dolor abdominal, náuseas y diarrea, nerviosismo y angustia y prurito anal. Los signos son: Eliminación de proglótidas, urticaria por las deposiciones e hipersensibilidad y complicaciones obstructivas a nivel intestinal que es poco frecuentes. Diagnóstico Test de Graham, ELISA y PCR Tratamiento Niclosamida o praziquantel, y la prevención individual es la ingesta de carne de vacuno y de cerdo de procedencia conocida y que este adecuadamente cocida, y obviamente la prevención colectiva es el control de mataderos.

TOXOCARIASIS Tenemos el toxocara canis y Toxocara catis, parásitos comunes de gatos y perros domésticos. Las formas juveniles de estos parásitos son adquiridas vía transplacentaria y los niños al comer tierra tienen un alto riesgo de ingerir huevos embrionados y de adquirir la enfermedad. La larva llega al intestino, y después hace el ciclo enterohepático, y puede irse a ojo, SNC y hígado. Las larvas de T. canis excretan Ag, los que activan el complemento y estimulan citoquinas y al migrar las larvas a través del tejido, hay una intensa respuesta inflamatoria. Los síntomas y signos son consecuencia de esta respuesta inmune. Clínica

Fiebre, tos, sudoración, dolor abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías, broncoespasmos, cuando es a nivel pulmonar, lesiones cutáneas, miocarditis, nefritis, convulsiones, nódulos pulmonares y neumonía, o sea puede producir diversas manifestaciones según el órgano donde va pasando, a nivel hepático o pulmonar. Estudio Anemia, hipereosinofilia, leucocitosis, hipergamaglobulinemia, y aumento de IgE, IgM e IgG. El Diagnostico se hace por Elisa con un 78% de sensibilidad y 92% de especificidad, también puede ser Western blot y Biopsia que muestra hallazgo de larvas en tejido afectado (granulomas eosinofílicos), básicamente a 453

E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S enfermedad sistémica, generalmente se da en niños de 5 a 10 años, y unilateral. La complicación más seria es la invasión de la retina con destrucción de la mácula. Puede ocurrir endoftalmitis o papilitis, glaucoma secundario y coriorretinitis. Uno no pude determinar a donde va a migrar el parásito, porque va a depender del sistema inmune que tanga cada persona, y también de la cantidad de parásitos que uno ingiera.

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nivel hepático o a nivel pulmonar. En un Lavado Bronquio alveolar (LBA) podemos ver el aumento de eosinófilos. La misma toxocara puede producir síndrome de larva migrans visceral, y la prevalencia de esta infección es desconocida, ocurre más frecuentemente en niños menores de 6 años y de sexo masculino, y las manifestaciones de la enfermedad varían desde asintomática a infección fulminante y muerte, o sea es el paso masivo que hace el parasito por una víscera, que produce toda una reacción inmunológica que produce shock anafiláctico y muerte, y también tenemos el síndrome de larva migrans ocular, en la cual el parasito migra finalmente al ojo, y esto se presenta en ausencia de

Tratamiento Albendazol, y se pueden usar como alternativas el tiabendazol o mebendazol. Usar Corticoides, Vitrectomía en el caso se síndrome de larva migrans ocular.

TOXOPLASMOSIS Es una zoonosis parasitaria del hombre, mamíferos y aves producida por un protozoo coccidio el Toxoplasma gondii. En el hombre esta infección es habitualmente asintomática, tiene una distribución que es cosmopolita, una prevalencia variable. Los mecanismos de transmisión son el Carnivorismo, por la ingesta de quistes, transfusional, transplacentario donde se transmiten los zoítos, por contaminación fecal con heces de gatos donde uno se contagia con ooquistes. La magnitud es variable y en Chile, 40% de la población adulta está infectada. El huésped definitivo son gatos y otros felinos, y el Intermediario son cientos de mamíferos incluido el hombre. El mayor grupo de riesgo son los inmunodeprimidos y las embarazadas no infectadas. En el hombre, consta de 2 fases una fase Proliferativa donde tenemos que los zoítos penetran las células, se multiplican y luego la rompen liberando taquizoítos. Después tenemos una forma quística, donde los zoítos penetran la célula formando una membrana quística, se multiplican y degeneran la célula formando un pseudoquiste. La patogenia se centra en la adquisición, donde se produce la diseminación sanguínea y linfática, la penetración y multiplicación del parásito y la lisis celular, y la producción de Focos necróticos, Exudados serosos, Focos de consolidación, fenómenos granulomatosos, que es lo que se ve en los VIH con toxoplasmosis cerebral, y la calcificación en parénquimas, que es cuando cicatriza la lesión. En el cuadro clínico tenemos la toxoplasmosis adquirida que puede ser ganglionar, ocular, etc, la Toxoplasmosis congénita. También tenemos etapas, que pueden ser aguda, latente o crónica y reactivación por inmunosupresión. La presentación depende de si el huésped es inmunocompetente o inmunosuprimido. Dentro de las formas adquiridas tenemos la Ganglionar, que es la mas frecuente que presenta cefalea, odinofagia, dolor abdominal, tos, náuseas, vómitos,

mialgias, artralgias, erupción cutánea y CEG y puede ser un cuadro febril, subfebril o afebril, y obviamente también con adenopatías. Y la forma Generalizada, con compromiso meningoencefálico, miocárdico, pulmonar, digestivo, hepático, esplénico y renal, y el mas frecuente es el compromiso de SNC. Hay también una forma exantemática con una erupción maculopapular, fiebre, CEG, neumonitis intersticial y alteraciones digestivas, la Cerebroespinal con convulsiones, signos meníngeos y adenopatías, Ocular con uveítis, retinitis, iridiociclitis y en el embarazo puede dar aborto, parto prematuro y mortinato. Diagnóstico El diagnostico en Inmunocompetentes en la forma aguda va a ser por una IgM (+), IgG (-) o (+) con títulos en ascenso o altos. la crónica tiene IgM (-) e IgG (+) con títulos bajos. También se puede hacer Estudio de LCR con PCR en LCR que es muy útil en inmunodeprimidos y también biopsia de tejidos. Tratamiento El tratamiento es en fase aguda sintomática y en embarazadas si hay seroconversión y/o primo-infección reciente. En Inmunodeprimido se realiza en la primoinfección o reactivación con daño en algún órgano blanco (SNC). Las drogas usadas son: Pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico, en embarazadas se usa Espiramicina (macrólido) y como alternativa se puede usar también Clindamicina. La profilaxis primaria se hace en embarazadas sero (-) e inmunodeprimidos, que es con cotrimoxazol, y no consumir carne de vacuno o cerdo poco cocida o cruda, y debemos realizar una eliminación adecuada de deposiciones de gato, por ejemplo se les recomienda a las embarazadas, o las embarazadas sero (-) o inmunodeprimidos que no tengan gatos, ni menos que sean responsables de recoger sus deposiciones y eliminarlas.

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LOXOSCELISMO Causado por la araña Loxosceles laeta o araña de los rincones. El hábitat de esta araña es urbano, se ubica en rincones, detrás de cuadros, en ropa colgada, en general en lugares donde la luz no llegue frecuentemente. Mide de 3 a 4 cm de longitud, café pardusca, cubierta de pilosidad en abdomen y patas. Clínica Formas clínicas de loxoscelismo - Cutáneo (90%) o Necrótico o Edematoso - Cutáneo-visceral (10%) Las lesiones se ubican generalmente en zonas expuestas como cara o extremidades. El compromiso cutáneo se caracteriza por: Dolor y/o ardor Edema y eritema Placa liveloide Escara negruzca Desprendimiento de la necrosis El compromiso cutáneo-visceral aparece dentro de las primeras 48 horas y provocar la muerte en un 13% de los pacientes a los 2 o 3 días, se puede encontrar: Compromiso del estado general con cefalea, náuseas, vómitos, agitación Fiebre Anemia – Ictericia Oliguria, hemoglobinuria, hematuria, albuminuria Mialgias Una forma característica con la que se pueden identificar las picaduras por loxosceles es una gran celulitis con un lesión central exofítica de coloración negruzca.

Loxocelismo 4to día Manejo de Urgencia Tratar de determinar con la historia si realmente fue una araña de rincón Hacer hemograma y perfil bioquímico (hay hemólisis) y sedimento de orina en busca de hematuria Mantener observado al paciente (no necesariamente hospitalizado) por lo menos 48 horas. Antihistamínicos por 3 días Analgésicos y frio local Esteroides locales y generales en etapa precoz (pulso de Prednisona 0,5 mg/Kg en pulso corto por 6 días) Hospitalizar en caso de compromiso sistémico Tratar las complicaciones (diálisis, injerto, antibióticos) Suero antivenenoso (efectivo si se usa en las primeras 6 horas, se usa más en niños o hay sospecha de compromiso visceral por hematuria) aunque no ha demostrado eficacia real No romper las lesiones pues no hay ningún beneficio terapéutico.

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Septicemia y Shock Séptico La sepsis es una enfermedad con una prevalencia y mortalidad elevadas. Infección: Proceso caracterizado por la presencia de microorganismos que desencadenan un cuadro inflamatorio. Bacteriemia: Presencia de infección con hemocultivos positivos. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) Presencia de 2 o más de los siguientes criterios: Frecuencia cardíaca superior a 90. Temperatura mayor a 38 ºC ó menor a 36 ºC. Leucocitos sobre 12.000 ó menos de 4.000 o leucocitos normales con más del 10% de formas inmaduras. Frecuencia respiratoria superior a 20. pCO2 menor a 32 mmHg. No es necesario que un paciente sea portador de una infección para desarrollar un SIRS Sepsis Infección sospechada o documentada con uno o más de los criterios de SIRS o cualquiera de los siguientes: Variables generales: o Alteración del estado mental. o Edema significativo o balance hídrico positivo o Hiperglucemia superior a 120 mg/dl en ausencia de diabetes. Variables inflamatorias: o Leucocitos sobre 12.000 ó menos de 4.000. o Número de leucocitos normal con sobre 10% de formas inmaduras. o PCR sobre 2 veces el valor normal. o Procalcitonina sobre 2 veces el valor normal. Otros: o Saturación de sangre venosa mixta SVO2 > 70%. o Índice cardíaco sobre 3,5 l/min. Sepsis severa Sepsis asociada a disfunción de órganos, hipotensión Hipoperfusión: o Variables de disfunción de órganos: Hipoxemia arterial (PaO2 / FiO2 < 300). Oliguria aguda: diuresis menor a 0,5 ml/kg/h durante al menos dos horas. Creatinina sobre 2 mg/dl.

Alteraciones de la coagulación (INR > 1,5/TTPA superior a 60 segundos). Trombocitopenia (< 100.000). Hiperbilirrubinemia o Variables de perfusión tisular Hiperlactacidemia > 2 mmol/l o Variables hemodinámicas: Hipotensión arterial definida como presión sistólica menor a 90 / presión media < 70 / caída de la presión sobre 40. Se habla de «sepsis severa de alto riesgo» cuando se asocia a fallo de dos o más órganos. SHOCK SÉPTICO

Hipotensión (PAS 38/< 36 ºC), taquipneico y taquicárdico, ocasionalmente puede presentar un rash cutáneo generalizado, con importante debilidad de forma global, hipotenso y frecuentemente con un estado mental alterado (confusión, agitación, estupor, coma...) por lo que éstas van a ser las manifestaciones fundamentales: Temperatura elevada/disminuida. Debilidad generalizada. Taquipneico. Alteración del estado mental. Taquicárdico. 456

E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Monitorización de hemodinamia Monitoreo de presión arterial invasiva con línea arterial, los dispositivos no invasivos no sirven en estos pacientes. Instalar catéter venoso central para monitoreo de presión venosa central en caso de inestabilidad hemodinámica y administración de drogas vasoactivas ___________________________________________________________________________________________________________________________-____________________________________________________________________

Hipotenso. Rash cutáneo (ocasionalmente). Pruebas Complementarias Hemograma: habitualmente encontraremos leucocitosis con desviación izquierda o leucopenia (esta última indica mayor gravedad). Bioquímica: frecuentemente con aumento de urea y creatinina, patrón de colestasis y trastornos electrolíticos. Elevación de lactato. Gasometría arterial: inicialmente alcalosis metabólica, apareciendo posteriormente acidosis metabólica con aumento de los niveles de lactato. Si existe síndrome de distress respiratorio del adulto encontraremos hipoxia severa. Coagulación: trombopenia y posteriormente desarrollo de coagulación intravascular diseminada (CID). Hemocultivos y urocultivos además de tinción de Gram y cultivo de secreciones sospechosas en busca del microorganismo etiológico. Se deben obtener un mínimo de dos cultivos de sangre; si crece el mismo microorganismo en ambos cultivos la posibilidad de que el germen sea el causante de la infección se refuerza. Punción lumbar: cuando sospechemos infección del SNC ( importante en ancianos o pacientes con demencia y síndrome febril sin claro foco de origen). Radiología de tórax, abdomen y senos paranasales, para demostrar presencia de infección a dichos niveles. Ecografía y/o TAC abdominal: en busca de abscesos intraabdominales. Ecocardiograma: si se sospecha la presencia de endocarditis. TRATAMIENTO Los aspectos fundamentales del tratamiento de la sepsis son: Controlar el origen de la infección. Tratamiento antimicrobiano. Soporte hemodinámico. Soporte orgánico incluyendo ventilación mecánica y tratamiento de reemplazamiento de la función renal. Sedación y analgesia según sea necesario. Nutrición adecuada. Tratamiento sintomático Siempre que exista hipoperfusión (hipotensión y/o acidosis láctica) se deben iniciar de inmediato las medidas de soporte vital con expansión de volumen y empleo de drogas vasopresoras.

Fluidoterapia Cristaloides, coloides y sangre. La Transusión de hematíes sólo cuando la cifra de hemoglobina sea menor a 7 mg/dl para mantener niveles entre 7,0-9,0 mg/dl. Recurriremos a la transfusión de plaquetas cuando su cifra sea menor a 5.000/mm3, entre 5.000-30.000/mm3 si existe riesgo significativo de sangrado y transfundiremos plaquetas para tener una cifra > 50.000/mm3 si se van a realizar procedimientos invasivos o si existe sangrado activo. El objetivo es mantener la tensión arterial, pero también la microcirculación y perfusión periférica. Deben mantenerse presiones venosas centrales mínimas de 8-12, pero superiores si el paciente está bajo ventilación mecánica, especialmente con PEEP. Fármacos vasoactivos y presores Cuando no se consigue remontar la presión arterial media, está indicada la utilización de aminas vasoactivas. Dado que con el proceso inflamatorio de la sepsis se pierde la capacidad de autorregulación de los órganos, el objetivo es superar la presión arterial media de 70 mmHg para optimizar la perfusión de los mismos, pero considerando los posibles efectos deletéreos en otros territorios como la circulación esplácnica (si provocamos una excesiva vasoconstricción). No hay evidencia de calidad para recomendar una amina sobre otra. Aunque existen bases fisiopatológicas para elegir la noradrenalina como de primera elección (mantiene la presión arterial media a expensas de vasoconstricción sin aumentar el gasto cardiaco ni el consumo de oxígeno. produce vasoconstricción preferentemente en la arteriola eferente glomerular con lo que aumenta la fracción de filtración y puede mejorar la diuresis; tanto la dopamina como la noradrenalina administradas a través de un catéter central son los vasopresores iniciales de elección) Considerar la dobutamina en pacientes con un gasto cardiaco bajo. Su acción sobre receptores ß2 puede causar hipotensión, por lo que en el shock se ha utilizado conjuntamente con noradrenalina. Mejora el flujo esplácnico. Los objetivos del tratamiento resucitador hemodinámico serían: 457

E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Añadir Vancomicina si hay catéter vascular o sospecha de staphilococo Cefotaxima o Ceftriaxona

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Mantener la presión arterial media sobre 70-80 mmHg. Alcanzar un gasto cardiaco < 3,5-4 l/min/m2 o SVO2 > 65-70%. Mantener un flujo urinario > 0,5-0,7 ml/kg/h. Disminuir los niveles de lactato. Mejorar la perfusión cutánea. Estabilizar y recuperar el nivel de conciencia. Noradrenalina Dobutamina Dopamina Vasopresina Fenilefrina

DROGAS VASOACTIVAS Alfa 1 y alfa 2 Vasoconstrictor Beta 1 y beta 2 Inótropo (+) cronótropo (+) Beta 1 y Vasodilatador dopaminergico cronótropo (+) Alfa 1 y alfa 2 V1 Vasocontricción Alfa 1 Vasocontricción

y y

Tratamiento antibiótico La mortalidad de los pacientes con sepsis y tratamiento empírico incorrecto es un 10-40% superior en relación a los que reciben tratamiento correcto. Iniciar el tratamiento antibiótico intravenoso dentro de la primera hora del diagnóstico de sepsis severa después de haber obtenido los cultivos apropiados. Se deben emplear uno o más fármacos activos contra las bacterias u hongos más probables considerando los patrones de susceptibilidad en la comunidad y en el hospital. Reconsiderar el antibiótico elegido a las 48-72 horas según el resultado microbiológico y la clínica con el fin de estrechar el espectro antimicrobiano para prevenir resistencias y reducir la toxicidad y costes. Una vez identificado el agente causal no hay evidencia de que la terapia combinada sea superior a la monoterapia. La duración del tratamiento debe ser típicamente de siete- 10 días y guiada por la respuesta clínica. TRATAMIENTO INICIAL EN SEPSIS GRAVE CON FUNCION RENAL NORMAL Inmunocompetente Piperacilina – tazobactam + gentamicina Ampicilina + gentamicina + clindamicina Imipenem Neutropénico Ticarcilina o piperacilina + tobramicina Imipenem

Esplenectomizado

Medidas de actuación para las seis primeras horas 1) Medición del lactato sérico. 2) Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico: Obtener dos-tres hemocultivos de punciones separadas y hacerlo sin intervalo para reducir el retraso del inicio del antibiótico. 3) Inicio precoz del tratamiento antibiótico: Cubrir gérmenes gram (+) y gram (-). Cubrir a los pacientes neutropénicos con más de un antibiótico dirigido a gram (+) y (-). 4) En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/l: Iniciar la resucitación con un mínimo de 20 ml/kg de cristaloides (500-1000 cc en 30 minutos) o dosis equivalente de coloides. Emplear vasopresores para tratar la hipotensión durante y después de la resucitación. 5) En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/l: Medir la presión venosa central y mantenerla > 8 mmHg. Medir la saturación venosa central de O2 y mantenerla > 70% mediante transfusión si el hematocrito < 30% y/o dobutamina si el hematocrito > 30%. 6) Vasopresores: Iniciar dopamina o noradrenalina. No esperar a que finalice la resucitación con líquidos para iniciar vasopresores si hay hipotensión profunda. 7) Catéter central: Colocar catéter venoso central cuando el paciente sigue hipotenso, mantiene la TA con fármacos vasoactivos o tiene elevación de lactato > 4 mmol/L. El objetivo del catéter venoso central es medir la presión venosa central y la SVO2. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L mantener la PVC en 8-12 o en 12- 15 mmHg si el paciente está en ventilación mecánica o tiene hiperpresión abdominal. No esperar al ingreso en UCI para administrar dobutamina

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Tétanos Trastorno de la neurotransmisión causado por Clostridium tetani (Gram positivo anaerobio) En Chile ocurren anualmente un promedio de 20 casos de tétanos. Un tercio de esos casos fallece. El incremento de los accidentes en Chile, aumenta el riesgo de adquirir tétanos. Por lo que es una enfermedad prevenible, es necesario enfatizar las medidas de control y complementarias de la vigilancia. Coberturas de vacunación a niños menores de 7 años. Inmunización pasiva para pacientes con heridas al momento de la 1ª consulta Definición de áreas de riesgo de tétanos neonatal Patología Se establece en una herida, en donde germina y si hay poco oxígeno produce una toxinas que se trasportan en forma retrógrada neuronal hacia la médula o tronco encefálico si la herida es en cabeza o cara. Las toxinas son la tetanolisina (daña tejidos) y Tetanospasmina (responsable del cuadro clínico) La toxina interfiere en la liberación de neurotransores inhibitorios como glicina y GABA, lo que crea una hiperactividad motora y simpática. Clínica Se incuba por 3 semanas máximo, aunque puede ser más corto por 2 días, un periodo de incubación corto tiene relación con la gravedad de la enfermedad. Se presenta con trismus, irritabilidad, diaforesis, dificultad para deglutir, sonrisa desfigurada (risa sardónica) se pueden encontrar inicialmente. Los signos tardíos son rigidez de grupos musculares, espasmo diafragmático, parálisis diafragmática, arritmias, cambios de presión arterial, hipertermia, rabdomiolisis hasta opistótonos. Se puede encontrar rigidez de los músculos próximos a la herida. El laringoespasmo y la inestabilidad autonómica ponen en riesgo la vida En 1/5 de los casos no está claro el punto de entrada, en caso de inmunización completa casi elimina la posibilidad diagnóstica. Diagnóstico Es clínico, por exclusión de otras posibilidades, se puede encontrar: Actividad continua de unidad motora Ausencia de periodo silencioso normal en masetero luego de reflejo mandibular CK elevada

Mioglobinuria Raro es encontrar microorganismos en la herida con cultivo anaerobio De igual forma pedir Hemograma, electrolitos, BUN/creatinina, gases (en caso de compromiso respiratorio), cultivo herida para C. tetani (positivo 1/3), serologia C tetani. Tratamiento Hospitalizar en UCI con control estricto de respiración y circulación. Aseo prolijo de la herida (incluido debridamiento quirúrgico inmediato) Inmunoglobulina antitetánica 6000 UI IM para adultos o niños, una sola dosis Penicilina G 1 millón UI cada 8 horas por 14 días, en niños 100 mil UI/Kg/día fraccionada cada 6 horas por 14 días Diazepam 10 - 30 mg IV o IM cada 4 ó 6 horas Clorpromazina 25 – 50 mg IV o IM cada 8 horas Al alta vacunar con toxoide tetánico porque la enfermedad no confiere inmunidad, entregar certificado de inmunización. Inmunización Activa: La serie inicial de tres dosis de vacuna triple (DPT) en el menor de un año, más las dos revacunaciones a los 18 meses y 4 años y la administración de una dosis de toxoide diftérico-tetánico en el escolar (2º año básico), confiere una firme protección hasta diez años después de cumplida la serie. De acuerdo a este concepto de inmunización activa completa, frente a una herida el caso será clasificado en cuatro categorías:

Prevención del Tétanos en caso de heridas Categoría 1 2 3 4 < 5 < 10 > 10 Nunca o años años años desconocido Herida Nada Nada Toxoide Esquema limpia completo Herida Nada Nada Toxoide Esquema sucia completo + Inmunoglobulina tetánica 459

E N F E R M E D A D E S I N F E C C IOS A S Categoría 3: Aquel que recibió un esquema completo o un booster más de diez años atrás Categoría 4: Aquel que nunca ha recibido un esquema de vacunación o cuyo estado inmunitario es desconocido - Inmunoglobulina 250 UI por una vez

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Categoría 1: Aquel que recibió un esquema completo o un booster dentro de los últimos cinco años Categoría 2: Aquel que recibió un esquema completo o un booster entre cinco y diez años atrás

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Mordeduras de Animales En Chile aproximadamente 20 - 60% de la población ha sido mordida por un animal. (80% por perro, 6% gato, 1-3% humanas) Combina distintos mecanismos de lesión (herida cortante, penetrante, desgarros y aplastamientos) asociado a colonización y eventual infección de la herida por: o Flora oral del animal que muerde: Pasteurella multocida gatos, pero también perros. Eikenella corrodens. humanos. Capnocytophaga canimorsus perros. Anaerobios especies de Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, etc. o Entrada de microorganismos de la piel por la herida: S. aureus y S. pyogenes. Manejo - Aseo de la herida. o Aseo profundo con irrigación a presión y eliminación de tejido desvitalizado. o Suturar sólo heridas en la cara o con menos de 8 hrs de evolución. -

Profilaxis antibiótica. o La infección es la complicación más frecuente. Pueden ser severas como artritis séptica, osteomielitis, abscedación y bacteremia. o Indicada en heridas profundas o cercanas a articulaciones, mordeduras de gato (80% se infectan), inmunocomprometidos o heridas que requieren cirugía o Se recomienda usar esquema profiláctico con cobertura amplia, que incluya cocáceas gram (+), bacilos gram (-) fastidiosos y anaerobios.

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Amoxicilina - Ácido clavulánico 875/125 mg cada 12 horas por 3-5 días. Si hay infección, extender a 14 días. Otra alternativa es cubrir anaerobios con Clindamicina o Metronidazol (500mg c/8hrs) y agregar Cotrimoxazol (forte 1 cp c/12 hrs) o Ciprofloxacino para cubrir P.mulltocida. Utilidad demostrada en heridas en manos y en mordeduras por humanos. Vacuna antitetánica. esquema del MINSAL para profilaxis de tétanos en general. Vacuna antirrábica. según esquema del MINSAL:

Mordedura de perro o gato: Animal observable: Observar 10 días. Vacunar si presenta síntomas de rabia (conducta inusual, agresividad, inquietud, fotofobia, disfagia, temblores, alteración motora). En caso de muerte del animal, esperar resultado estudio ISP y decidir si vacunar. Animal no observable: Vacunar SÓLO si el animal no fue provocado Si no fue vacunado dentro 10 dias, usar inmunoglobulina en el sitio de la herida (20 UI/kg) Mordedura de murciélago: Animal observable: Estudio serológico del animal (en ISP) con un tope de siete días. Si es positivo o demora más que este plazo, vacunar. Animal no observable: Vacunar. Res EUNACOM PUC

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Infecciones en pacientes inmunocomprometidos Introducción El número de pacientes inmunocomprometidos ha aumentado importantemente en los últimos años: pacientes hemato-oncològicos, trasplantados, receptores de inmunosupresores, corticoides, anticuerpos monoclonales, entre otros. En cualquier paciente la infección es el resultado del desbalance negativo y multifactorial entre la capacidad de las defensas del hospedero y la virulencia de los microorganismos invasores. En estos enfermos la infección se ve favorecida por la alteración de su sistema inmune. En general, un sistema inmunitario indemne ofrece protección contra la mayoría de los patógenos a través de una compleja interrelación entre superficies, células y factores solubles. Las infecciones son y serán la principal causa de morbilidad y mortalidad de pacientes Inmunocomprometidos. Por lo tanto un entendimiento cabal de las causas de infecciones y factores predisponentes es de gran importancia para el cuidado de estos pacientes.

Es raro encontrar una alteración pura del sistema inmune, generalmente estas son mixtas. A este listado debemos agregar situaciones de disfunción de órganos, como en pacientes esplenectomizados o con asplenia funcional, el riesgo principal son las infecciones por bacterias capsuladas: S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis.

Fisiopatología Los principales componentes del sistema inmune son 1. Mecanismo barrera (epitelio, secreciones, IgA) 2. Fagocitosis (PMN, macrófagos) 3. Inmunidad Humoral (Linfocito B y anticuerpos) 4. Inmunidad Celular (Linfocito T CD4 y citoquinas) 5. Complemento Cada uno de ellos tiene un rol en la inmunidad y el daño específico predispone a ciertas infecciones como se puede ver en la siguiente tabla:

Cuando nos enfrentamos a un paciente con sospecha de alteración de su sistema inmune basado en la historia de infecciones oportunistas, de mala evolución por gravedad o curso prolongado, el estudio básico consiste en solicitar: Hemograma y VHS VIH Cuantificación de inmunoglobulinas séricas Estudio de subpoblaciones linfocitarias Estudio de complemento (C3, C4, CH50) Test cutáneo de hipersensibilidad retardada (PPD)

Clínica TIPOS DE PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS En la práctica clínica nos encontramos con los siguientes grupos de pacientes Inmunocomprometidos: o Trasplantados de órganos sólidos (TOS) y de precursores hematopoyéticos (TPH) o Neutropénicos o VIH / SIDA o Usuarios de medicamentos inmunosupresores: quimioterapia, corticoides, metotrexato, ciclofosfamida, ciclosporina, etc o Portadores de enfermedades crónicas: diabetes, Insuf renal, cirrosis, etc o Asplenia anatómica o funcional

INFECCIONES EN TRASPLANTADO Tienen diferente riesgo de infección según corresponda a un trasplantado de órganos sólidos (TOS) o de precursores hematopoyéticos (TPH). En ambos casos influye la condición de base, el uso de inmunosupresores, las serologías, la temporalidad etc. pero dependiendo de uno u otro tipo de trasplante, incluso el órgano trasplantado pueden observarse diferencias en los patrones de infección: Ejemplos:

1. TPH versus TOS, en el primero existen las agravantes de la mucositis, la neutropenia y la enfermedad injerto contra huésped. 2. TOS, tienen mayor riesgo los procedimiento de urgencia que los electivos. 3. TPH, Mayor riesgo paciente con trasplante alogeneico que autologo. Sin embargo podemos señalar algunos factores comunes tanto para TPH como para TOS en el riesgo de adquirir infecciones frente a exposición a

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microorganismos en la comunidad y en el ambiente hospitalario junto al estado neto de inmunosupresión. El Riesgo de infección no es igual durante los siguientes meses del trasplante, por lo que es muy importante establecer la temporalidad post trasplante en que nos enfrentamos al paciente con infección, etapa temprana durante 1er mes, después del mes y tardía >l 3-6 mes. HITOS 1er mes • 3 tipos de infección: – presente en el receptor al momento del trasplante – del injerto – infecciones del postoperatorio • > 90% están relacionadas a la cirugía: herida qx, neumonia, ITU, CVC por agentes nosocomiales. • Factores claves son la naturaleza de la cirugía, la técnica, cuidado post-operatorio 1-6º mes • Efecto residual de eventos precoces • Aumenta el estado neto de inmunosupresión. • Las infecciones oportunistas (IO) son las más frecuentes: – Virus: CMV, EBV, HHV-6 – Hongos: P. carinii, Aspergillus sp, – Bacterias: Listeria monocytogenes, Nocardia >6º Mes 80% requiere el mínimo de inmunosupresión: o riesgo de infecciones similar a población general. o Lo más frecuente son las infecciones respiratorias. o IO son raras y muy relacionadas a grandes exposiciones

10% tiene infección crónica con CMV, EB, HBV, HCV 5-10% tiene episodios de rechazo recurrente que obliga a aumentar inmunosupresores y por lo tanto > riesgo de IO: P. carinii, L. monocytogenes, Cryptococcus. EVALUACIÓN CLÍNICA PACIENTE TRASPLANTADO CON INFECCIÓN Requiere intervención de urgencia o puede esperar? o UTIL TEMPORALIDAD (1er mes, 1º al 6º mes , > 6 meses) o Sospecha de sepsis, abdomen agudo, distres respiratorio, fiebre y compromiso neurológico o cobertura antibiótica amplia empírica inmediata post-cultivos o Pacientes estables o de presentación subaguda: estudio completo para realizar una terapia dirigida hemograma, pruebas hepáticas, LDH, sedimento orina, Rx tórax hemocultivos y urocultivo Alt. piel, ganglios, herida operatoria: cultivos y/o biopsia Si Rx tórax anormal: TAC y estudio dirgido (FBC, LBA, biopsia) Si hay alteraciones neurológicas :TAC o RNM y estudio LCR Siempre descartar infeccion por citomegalovirus (CMV) Muy importante conocer las serologías del donante y el receptor que establece los riesgos de infección, el cumplimiento de las profilaxis antibióticas, los contactos con familiares enfermos, entre otros.

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Diarrea por Clostridium Difficile Constituye el 15% a 25% de las diarreas asociadas a antibióticos El Clostridium Difficile es un gram positivo anaerobio productor de esporas y toxinas. Se denomina Difficile por su dificultad para aislar. Se trasmite via fecal-oral, persona a persona. Son importantes como mecanismo de transmisión los fómites. El 21% de los pacientes lo adquieren durante la hospitalización. Sus mecanismos de virulencia son la toxina A (enterotoxina), B (citotoxina) que son toxinas intracelulares que alteran la familia proteica Rho que está en el citoesqueleto, al dañarse se produce retracción y apoptosis celular con ulceración de mucosa intestinal con producción de mucus, células inflamatorias y estos detritos crean pseudomembranas. La toxina B es la más importante. El riesgo es mayor cuando se utiliza clindamicina, cefalosporinas, penicilinas, fluoroquinolonas y quimioterapia. También aumenta el riesgo las cirugías gastrointestinales, enemas, neutropenia, VIH. Prevención Se ha visto una reducción de diarrea por Clostridium difficile en aquellos centros donde se regula la utilización de antibióticos. (RR: 0,35) También es útil el aislamiento de contacto, asociado al lavado de manos con agua y jabón, porque el alcohol no elimina las esporas. Clínica Lo más frecuente es ser un portador asintomático, de hecho la mayoría de las personas pueden portarla sin tener diarra. Diarrea con dolor abdominal (más de 3 deposiciones en 24 horas) asociado al antecedentes de uso de antibióticos en los últimos 2 meses. También se pueden encontrar náuseas, vómitos y fiebre. En algunos casos se puede encontrar irritación peritoneal al examen físico. Es grave cuando se presenta como colitis fulminante (dolor, diarrea, distensión, fiebre, hipovolemia, acidosis láctica, hipoalbuminemia y leucocitosis), megacolon tóxico y perforación. Diagnóstico

Pedir toxinas A y B, tienen una sensibilidad de 6875% y especificidad de 90-95% (En HRT, solicitar en forma B2). Se pueden tomar hasta 3 muestras. Citotoxina B, sensibilidad de 94-100%, especificidad de 97%, Se demora 48 horas. Cultivo en ISP, permite determinar la cepa No se usa aglutinación en látex PCR para Clostridium Difficile, no accequible y de poca utilidad en comparación a otros métodos La colonoscopía puede mostrar pseudomembrarnas Otros estudios: Se deben pedir exámenes generales como hemograma, BUN/crea, radiografía de abdomen simple, TAC Sirven para evaluar factores pronósticos, se ha visto que tener una Creatinina superior a 2 y leucocitosis sobre 20000 estería relacionada a una mortalidad de 30%. Manejo Aislamiento de contacto NO usar Loperamida Evaluar suspender antibióticos según clínica Corrección de hidratación y electrolitos plasmáticos Medicamentos o En episodios leves a moderados: Metronidazol 500 mg c/8 hrs VO por 10 a 14 días (Evid: IA) o En episodios graves: Vancomicina 125 mg c/6 hrs VO por 10 a 14 días (Evid: IB) Es muy útil por via oral debido a que no se absorbe Vancomicina y metronidazol son similares en eficacia y recurrencia, pero se ha visto que en episodios graves la vancomicina es más efectiva, pero el metronidazol es más barato o En caso de no ser posible usar la via oral que es la via de elección se puede indicar: Metronidazol 500 mg c/8 hrs EV Vancomicina 500 mg c/6 hrs EV o En caso de Shock, ileo, megacolon o complicados se pueden usar ambos o En el segundo episodio: Repetir esquema inicial o Tercer episodio: Vancomicina 125 mg c/6 hrs VO por 14 días, luego c/12 hrs por 7 días, después c/24 hrs por 7 días y finalmente cada 2 días por 14 días 464

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No se usa metronidazol, debido a que dosis repetidas de este medicamento pueden ser neurotóxicos Probióticos como adyuvante, Sacaromyces Boulardi en diarreas largas (Evid: IIA) Clostridium Difficile. Annals Int Medicine In the Clinic 2010 UpToDate Jan 2013

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Gastroenterología

Síntomas y Signos Gastrointestinales Síndrome de Intestino Irritable Hemorragias del tracto digestivo Enfermedades gástricas Enfermedades esofágicas Litiasis biliar y sus complicaciones Enfermedades Pancreáticas Enfermedad inflamatoria intestinal Cáncer de Colorectal Síndrome de Malabsorción Enfermedad Diverticular Patología perianal Hepatitis Higado graso no alcoholico Insuficiencia hepática aguda Daño hepático crónico y sus complicaciones

Jaime Cruz Lorenza Elizalde

Síntomas y Signos Gastrointestinales DOLOR ABDOMINAL Síntoma muy común, que puede encontrarse en diversas patologías de gravedad variable. No solo es característico de afecciones gastroenterológicas, sino que también puede originarse en afecciones torácicas, ginecológicas, metabólicas, del sistema nervioso central y enfermedades sistémicas, entre otras.

Signo de Cullen Abdomen en Tabla Signo MacBurney Signo del Psoas

de

Signo de Rowsig Signo de Murphy Signo de MayoRobson Signo de Blumberg

Signos en Examen Físico Abdominal Coloración azulada rodeando al ombligo, manifestación de hemorragia en la cavidad peritoneal Gran aumento de la tensión de la pared abdominal a la palpación superficial, característico de irritación peritoneal Dolor a la palpación profunda en el punto de MacBurney Dolor en la fosa iliaca derecha al pedirle al paciente recostado que levante la extremidad inferior derecha contra presión ejercida sobre la misma. También se puede obtener abduciendo pasivamente la misma extremidad con la rodilla flectada. Dolor en la fosa iliaca derecha al presionar el hemiabdomen izquierdo. A la palpación mantenida en hipocondrio derecho, el paciente no puede inspirar con facilidad Dolor al puñopercutir en el ángulo costo vertebral izquierdo. Dolor al descomprimir abdomen. Esta respuesta se produce al juntar primero y luego separar el peritoneo visceral y el parietal, cuando ambos se encuentran inflamados.

Pruebas diagnósticas y su utilidad 466

Hemograma Perfil bioquímico Examen de orina Radiografía de abdomen simple Ecografía TAC abdominal Electrocardiograma Radiografía de tórax Enema opaco Arteriografía

Anemia (porfiria), leucocitosis (pancreatitis, colecistitis, perforación visceral) Hiperazoemia, cetoacidosis diabética, lipasa, amilasemia, bilirrubina Cetonuria, enfermedad renal, amilasuria, uroporfirinas. Hematuria y leucocitos en la orina (pielonefritis, cistitis) Obstrucción intestinal, úlcera perforada, pancreatitis aguda. En decúbito supino para ver cálculos ureterales. Litiasis biliar, páncreas o vesícula aumentados de tamaño. Embarazo ectópico, quiste ovárico, abscesos intraabdominales, hematomas encapsulados, aneurismas abdominales Pancreatitis, rotura de bazo, lesiones retroperitoneales, diverticulitis, masas abdominales IAM Neumonía Obstrucción colónica Isquemia intestinal de gran vaso

ICTERICIA Nivel de bilirrubina superior a 1 mg/dl pero clínicamente se define como superior a 2 mg/dl. La ictericia es una coloración amarillenta de los tejidos debida al depósito de bilirrubina. Para detectar aumentos ligeros de la bilirrubina sérica lo mejor es examinar las escleras, las cuales tienen afinidad especial por la bilirrubina. Cuando se detecta ictericia en las escleras, la bilirrubina sérica es, por lo menos, de 2 mg/dl. Otro lugar a examinar es la región sublingual. La piel puede llegar a tomar un color verdoso si la ictericia es de larga evolución. Hay que considerar que otras sustancias pueden cambiar el color de la piel y confundirse con ictericia, por ejemplo: caroteno, quinacrina y fenoles. Fisiopatología y Etiología La hiperbilirrubinemia se produce por el aumento de la bilirrubina o disminución de su excreción.

poder ser excretadas nuevamente por la bilis, una parte muy pequeña llega a la orina como Urobilinógeno (coluria) Hepatitis aguda y crónica, Cirrosis Hepática Ictericia neonatal Enfermedad de Criggler-Najjar Ictericia benigna del embarazo Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor Toxicidad por fármacos o drogas Enfermedad de Wilson Cirrosis biliar primaria Post-hepática Causada por trastornos colestásicos Coledocolitiasis

Pre-hepática (no conjugada o indirecta) La bilirrubina no conjugada (indirecta) se encuentra unida a la albúmina por lo que no se filtra en el riñón y no produce coluria, si hay disminución de la albúmina aumenta la bilirrubina no conjugada sérica. Hemólisis Enfermedad de Gilbert Eritropoyesis inefectiva (déficit de B12, ácido fólico, ferropenia grave, talasemia) Drogas (Rifampicina, probebecid, ribavirina) Hepática La bilirrubina no conjugada se conjuga con ácido glucorónico para formar bilirrubina conjugada, transforma el pigmento en hidrosoluble. Esta bilirrubina es secretada hacia los canalículos biliares con otros constituyentes de la bilis. En el intestino, la flora bacteriana desconjuga y se reduce a diversos compuestos llamados estercobilinógenos, que se eliminan por las heces y le confieren un color pardo (acolia), aunque se reabsorben algunas cantidades para

Cáncer de cabeza de páncreas Enfermedad de Dubin-Johnson Cáncer de vía biliar 467

Estenosis del colédoco ESTUDIO Hemograma con VHS Perfil bioquímico: bilirrubina sérica total mayor a 2 mg/dl, conjugada y no conjugada.

Transaminasas, fosfatasas alcalinas, tiempo de protrombina y albúmina. PCR Orina completa. Pigmentos biliares Otras pruebas deben ser solicitadas dependiendo de la sospecha clínica

DIARREA La diarrea consiste en la evacuación de deposiciones de consistencia disminuida con una frecuencia de defecación generalmente mayor a 3 veces, de más de 200 gramos en 24 horas . Se considera aguda cuando ura meno . Cuando supera los días se considera diarrea . Motivo de consulta habitual en los servicios de urgencia con predominio estacional. La principal complicación de las diarreas agudas es la deshidratación. Etiología Más del 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos, el 10% restante se debe a la ingesta de laxantes, antiácidos que contengan magnesio, lactulosa, colchicina, antibióticos, venenos, indigestón o transgresión alimentaria (diarrea simple) La mayoría de las infecciones se transmiten vía orofecal. Algunas pueden ser por aerosoles (virus Norwalk, rotavirus) o vía sexual. Las diarreas víricas suelen ser acuosas, autolimitadas y sin productos patológicos. En niños, la causa más frecuente es el rotavirus. En adultos, se debe pensar en virus Norwalk. Cuadros clínicos 1. Gastroenteritis Aguda Febril: Producida por gérmenes que invaden la mucosa del intestino, inflamándolo y produciendo una diarrea de tipo secretor. Ejemplo: Salmonella, Campilobacter, y Yersinia. Aquí existe un cuadro infeccioso, febril, acompañado de vómitos, diarrea abundante y por consiguiente, deshidratación. 2. Disentería Aguda Febril: Producida por gérmenes invasores que penetran y son capaces de dañar gravemente la mucosa del intestino grueso, en especial del rectosigmoides. Ejemplo: Shigella, Salmonella, Campilobacter, Yersinia y Clostridium. 3. Gastroenteritis Aguda no febril: Producida por una exotoxina liberada por una cepa de estafilococo en los alimentos. Pensar en una toxiinfección por toxina preformada de estafilococo cuando los vómitos comiencen a las pocas horas de

la ingesta. Se diagnostica si dos o más personas sufren el cuadro de diarrea aguda tras la ingesta de una comida común y que un análisis epidemiológico identifique a un alimento como responsable. Las diarreas por antibióticos adquieren importancia en pacientes hospitalizados. Los mecanismos por los cuales un antibiótico puede producir diarrea son: a) Inhibición de la flora intestinal y disminución de las defensas, predominio y desarrollo de cepas potencialmente patógenas como el caso de Clostridium Difficile que puede producir colitis pseudomembranosa. b) Exaltación de la virulencia de las bacterias intestinales que hasta ese momento se habían comportado en forma no patógeno c) Depresión de la síntesis proteica del epitelio intestinal d) Alteración de los mecanismos normales de digestión. Estudio del paciente con diarrea La mayoría de las diarreas son leves y autolimitadas por lo que no requieren estudios complementarios con el fin de llegar un diagnóstico etiológico preciso. Exámenes La prueba diagnóstica esencial es el análisis microbiológico de las heces: - Leucocitos fecales: propios de los cuadros enteroinvasivos (20% falsos positivos) - Coprocultivo es poco práctico, de bajo rendimiento y tardío. Debe pedirse en los casos severos o persistentes y en todo enfermo que se hospitaliza. - Exámenes parasitológicos - Exámen directo en busca de huevos o parásitos e inmunoanálisis para detectar toxinas bacterianas o Ag virales y protozoarios. - Otros: perfil hematológico, PCR Indicaciones para realizar estudios etiológicos en adultos con diarrea adquirida en la comunidad:

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Diarrea sobre 5 días o persistencia sin mejora superior por más de 48 horas Disentería Fiebre igual o superior a 38,5°C Pacientes inmunodeprimidos o mayores de 70 años Pacientes que se hospitalizan por diarrea Casos de brotes Sospecha de cólera Dolor abdominal intenso en mayores de 50 años Búsqueda de Campylobacter en Síndrome de Guillain Barré Busqueda de agentes etiológicos en la artritis reactiva Manejo Los objetivos del tratamiento en los pacientes afectados por diarrea son aliviar los síntomas, evitar las complicaciones, en lo posible acortar la enfermedad y también evitar la diseminación de agentes patógenos en la comunidad. Rehidratación, lo más importante Casos leves a moderados: Sed es el principal indicador para guiar el aporte de volumen Administración de líquido en forma oral Manejo ambulatorio Hospitalizar en caso de: Vómitos incontrolables Deshidratación grave con riesgo de shock hipovolémico Compromiso de conciencia Insuficiencia renal

o

Sal casera: 2 cucharadas soperas de azucar + 1/2 cucharadita de sal + 1 cucharadita de bicarbonato de sodio en un vaso de jugo de naranja, agregando agua hasta completar un litro. o En ambos casos la administracion debe ser en volumenes pequeños y frecuentes (cada 5 –10 min) para evitar acentuar los vomitos y mejorar su absorcion 2) Vía parenteral a) Cristaloides: Ringer Lactato b) Controlar: electrolitos plasmáticos, ácido – base, BUN/Creatinina y glicemia c) En caso de shock hipovolémico: Administrar volumen en forma rápida (1 litro en 10 a 15 minutos) a través de dos vías venosas adecuadas (No 14 o 16) en ambos brazos. Alimentación Régimen blando sin residuos (sin verduras, frutas, sin salsas, productos lácteos, condimentos o café), no suspender alimentación a menos que existan vómitos. Fármacos • Anticolinérgicos: sólo como alivio del dolor cólico intenso. Antidiarreicos: no están recomendados. Antieméticos o Antagonistas dopaminérgicos (procinéticos) Metoclopramida (10 mg cada 8/h iv o vo), Domperidona (10 mg cada 8/h iv o vo). Es mejor Contraindicada la cisaprida Otros medicamentos más potentes pero menos usados: Torecán (6,5 mg. IV o VO) e Izofran (4 a 8 mg iv. o vo.) • Antimicrobianos. Debido a que la mayor parte de los cuadros de diarrea en la comunidad tienen una evolución autolimitada que habitualmente no sobrepasa los 2 a 3 días, el uso de antimicrobianos se hace innecesario para la mayor parte de los casos y carece además de racionalidad científica.

Para la hidratación 1) Sales de rehidratación oral. Preferibles porque utilizan el mecanismo fisiológico de transporte junto a glucosa y sodio que se encuentra intacto en las diarreas agudas: o Sales de rehidratacion oral (OMS): 3 gr. de NaCl + 2,5 gr de NaHCO3 + 1,5 gr KCl + 20 gr glucosa, csp 1 Lt de agua. Indicaciones potenciales de antimicrobianos y sus limitaciones Diarrea persistente (> 5 Los estudios no revelan beneficio en el tratamiento de casos de diarrea por días) Campylobacter o salmonelosis zoonóticas. Diarrea de causa parasitaria Isospora belli en inmunocompetentes podría no tener beneficio clínico, si en inmunocomprometidos Cólera Tratamiento coadyuvante Paciente Según contexto clínico Inmunocomprometido Fiebre >48 h Empírico: Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas x 5 días o 750 mg c/12 h por 3 días.

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DIARREA CRÓNICA Diarrea que persiste por más de 4 semanas. Puede dividirse en: 1) Diarrea osmótica o malabsortiva. Causada por el acúmulo de solutos no absorbibles en la luz intestinal. Cesa cuando el paciente ayuna y el soluto gap del fluido fecal está aumentado (Gap osmótico fecal aumentado1 > 100 con un Na fecal < 60 mmol/L). Causas de diarrea osmótica Por ingestión de sustancias que se absorben mal (manitol, 90 mmol/L)). Suele haber acidosis hipokalémica (pérdida habitual de K+ y HCO3) No infecciosa: Zollinger-Ellison (gastrinoma), mastocitosis (histamina), carcinoma medular de tiroides (calcitonina), vipoma (VIP), síndrome carcinoide (serotonina), sales biliares (resección ileal, ileítis terminal) Infecciosa: enterotoxinas (E. coli, S. aureus, C. botulinum, C.perfringens, B. cereus). Otras: cafeína, diuréticos, laxantes, teofilina, adenoma velloso de gran tamaño 4) Diarrea por alteración de la motilidad intestinal. Hipermotilidad: síndrome de intestino irritable de predominio diarreico, hipertiroidismo, DM, carcinoide, insuficiencia suprarrenal. Hipomotilidad: DM, secundaria a vagotomia, hipotiroidismo, amiloidosis, esclerodermia, drogas (triciclicos), pseudobstruccion intestinal cronica. 5) Diarrea inflamatoria. Propia de la EII, colitis por radioterapia, gastroenteritis eosinofílica o asociada al SIDA. Hay daño y destrucción de las células epiteliales con una respuesta inflamatoria local y sistémica en distintos grados. Existe: a. Trastorno de la permeabilidad por erosión o ulceración de la mucosa y daño vascular b. Malabsorción por destrucción de las vellosidades

c. Secreción por hiperplasia de las criptas y secretagogos d. Hipermotilidad por activación neural y muscular debido a citoquinas y sustancias neuroendocrinas. e. Aumento a nivel local de mediadores inflamatorios como PG’s,  leucotrienos,  PAF,  peróxidos,  etc. 6) Diarrea facticia. Diarrea autoinducida, más frecuente en mujeres. Generalmente es acuosa, con hipocaliemia, debilidad y edemas. Se debe con frecuencia a abuso de laxantes (orienta la melanosis coli en la endoscopia baja) Etiología de las diarreas osmóticas Agente osmótico Causas Laxantes Polienitelglicol, lactulosa, contienen magnesio o sodio Antiácidos Contienen magnesio Aditivos Alimentos dietéticos, golosinas y elixires que contienen sorbitol, manitol o xilitol Drogas colchicina, colestiramina, Neomicina Malabsorción Déficit de disacaridasas congénita Fibrosis quística, abetalipoproteinemia, Malabsorción Déficit de disacaridasas post-enteritis adquirida Insuficiencia pancreática, enfermedades de la mucosa, resección intestinal, etc.

Etiología de las diarreas secretoras Agente Causas secretor Laxantes Fenolftaleina, antraquinonas, aloe, ácido ricinoleico (aceite de castor), bisacodilo, extracto de senna. Drogas efectos colinérgicos, furosemida, tiazidas, teofilina, hormona tiroidea, prostaglandinas. Tóxicos Arsénico, hongos (Amanita phalloides), organofosforados, toxinas de mariscos, cafeína, alcohol, metilxantinas, etc. Toxinas S. aureus, C. perfringens y botulínum, Bacillus cereus Alergia Alergia alimentaria sin alteraciones alimentaria histológicas Congénita Cloridrorrea congénita y diarrea Na congénita (ausencia intercambiador CLHCO3 y Na-H respectivamente) Enterotoxinas V cholerae, Escherichia coli toxigenica, C bacterinas yeyuni, Yersinia enterocolitica, K pneumoniae, C. difficile, shock toxico por 470

Laxantes endógenos Tumores productores de hormonas

S aureus. Acidos biliares o acidos grasos de cadena larga hidroxilados. Colera pancreatico y ganglioneuromas (VIP); tumor medular de tiroides, mastocitosis, adenoma velloso, etc.

Etiología de las diarreas inflamatorias Agente Causas Virus Rotavirus, agente Norwalk, VIH E Coli , Shigella, Salmonella, C yeyuni, Yersinia enterocolitica, Bacterias Mycobacterium avium y TBC, enfermedad de Whipple, C difficile, Chlamydia, etc. Giardia Lamblia, Cryptosporidium, Isospora, Parásitos Cyclospora, Ascaris, Trichinella, Entamoeba histolytica, helmintos, etc. CU, EC, Colitis microscopica (linfocitica), Inflamatorias colitis colagena, injerto versus huésped, alergia alimentaria, enterocolitis eosinofílica, etc. Vasculares Enteritis o colitis actinica, colitis isquemica (rara) Drogas Quimioterapia CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO Anamnesis Si es orgánica, establecer el nivel de origen de la diarrea: alto (intestino delgado) o bajo (intestino grueso), características de las deposiciones. Sugieren trastorno organico Diarrea de corta duración (Generalmente menor a 3 meses) Diarrea de predominio nocturne Continua más que intermitente Comienzo súbito Pérdida de más de 5 kilos de peso Velocidad de sedimentación elevada Bajo nivel de hemoglobin Nivel de albúmina bajo Peso diario de las heces mayor a 400 gramos Examen físico

Buscar úlceras orales, adenopatías, signos de hipertiroidismo, disautonomía, masa abdominal, signos de severa enfermedad aterosclerótica que pueden orientar a la etiología. Medir el impacto de la diarrea: pérdida de peso, anemia, desnutrición y deshidratación. No debe olvidar el tacto rectal. Generalmente el examen físico no es suficiente para establecer un diagnóstico, requiriéndose exámenes complementarios Exámenes complementarios Hemograma, VHS, perfil bioquímico, función renal (BUN/crea), electrolitos plasmáticos: informan acerca del impacto de la enfermedad. Son normales en los trastornos funcionales. PCR elevada que apoya el diagnóstico de enfermedad inflamatoria. Anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular, indicadores de enfermedad celíaca. Anticuerpos pANCA son positivos en más del 80% de los casos de colitis ulcerosa. Examen de deposiciones - Examen parasitológico - Los cultivos especiales para bacterias y la investigación de virus en sujetos inmunodeprimidos. - En una deposición aislada: 1.Leucocitos fecales. Su presencia denota inflamación con daño tisular. 2.Tinción de grasa (Sudan III) o el esteatocrito. Se correlacionan muy bien con el balance graso, cuando existen esteatorreas significativas (> 14 g/24 h). Este examen requiere una ingesta normal de grasa. 3.Medición de pH y sustancias reductoras en deposiciones. Un pH menor de 5,5 indica malaabsorción de hidratos de carbono. 4.La medición de electrolitos fecales y osmolaridad 5.Determinación de toxina A, de Clostridium difficile para el diagnóstico de diarrea asociada a antibióticos. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA DIARREA Lo primero es la rehidratación (vía oral o intravenosa). Antidiarreicos (loperamida, codeína): en caso de no ser colitis ulcerosa grave o diarrea por germen enteroinvasivo.

CONSTIPACIÓN La constipación es un síntoma, puede ser indicativa de numerosas enfermedades y el diagnóstico diferencial abarca un amplio espectro de patologías. Consenso Roma II: aquel paciente que no utiliza laxantes y refiere 2 o más de los siguientes síntomas, por un período de al menos 12 semanas (no consecutivas) en

los últimos 12 meses, en más de ¼ de los movimientos intestinales: 1. Evacuaciones con gran esfuerzo 2. Deposiciones duras o caprinas. 3. Sensación de evacuación incompleta

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4. Necesidad de manipulación digital para facilitar la evacuación 5. Frecuencia de defecación menor a 3 veces por semana. El 12 y 30% de la población presenta o ha presentado episodios de constipación y ha debido consultar. La constipación aumenta notoriamente después de los 60 años, observándose con mayor frecuencia en mujeres, raza negra, individuos con hábitos sedentarios, obesos y con una ingesta pobre en fibra y líquidos. Etiopatogenia Se puede clasificar como: Primaria (funcional o idiopática) o Secundarias. Se deben considerar las diversas causas y mecanismos que pueden conducir a esta patología, como lo son: A) Falla en la dieta y hábitos: Dieta pobre en residuos, ingesta de alimentos que favorecen heces duras (queso, arroz, chocolate, etc.), vida sedentaria, postración prolongada, abuso de laxantes, inestabilidad del reflejo rectal. B) Enfermedades anorrectocolónicas específicas: fisura anal, hemorroides, estenosis. cáncer, vólvulos, hernia, intususcepción, endometriosis, inflamatorias (diverticulitis, colitis isquémica, TBC, afecciones de transmisión sexual). Rectocele y prolapso rectal. C) Alteraciones de la motilidad: Tránsito lento idiopático, enfermedad diverticular, miopatías viscerales 1° y 2°, megacolon y megarrecto idiopático. D) Alteraciones psiquiátricas: Depresión, psicosis, anorexia nerviosa. E) Farmacológicas: Codeína y derivados, antidepresivos, compuestos de fierro, anticolinérgicos, antiácidos. F) Neurológicas: Aganglionosis (Hirschsprung, Chagas), lesiones espinales (trauma, esclerosis múltiple, paraplejias, tumores), cerebrales (tumores, enf. Parkinson). G) Endocrinometabólicas: Hipotiroidismo, embarazo, Diabetes Mellitus, S. urémico, Feocromocitoma, hiperparatiroidismo y otros estados hipercalcémicos. Constipación funcional Luego de descartar las causas secundarias, mediante estudios de la motilidad colónica y disfunción anorrectal. 1) Tránsito lento: Se manifiesta por un retardo en el paso de la   materia   fecal   por   el   colon.   La   “principal”   queja   es   la   defecación infrecuente. Se asociaría a una alteración del plexo mientérico, con disminución de ondas de contracción propulsivas.    El  término  “Inercia  de  colon”  se  reserva  para   casos más severos 2) Disfunción del piso pelviano: Esta condición se debe a una unión rectosigmoidea hiperactiva, motilidad anorrectal anormal, contracción paradojal del esfínter externo, descenso del periné y megarrecto. Se manifiesta por la dificultad en expulsar deposiciones desde la región rectosigmoidea hacia el ano.

La principal molestia del paciente es el gran esfuerzo para expulsar la deposición. 3) Constipación asociada a trastorno funcional digestivo: En estos casos la constipación se acompaña de molestias digestivas como: dolor y distensión abdominal, meteorismo y ruidos hidroaéreos aumentados. 4)  Pacientes  con  estudio  “Normal” Diagnóstico En la historia clínica es importante consignar edad, sexo, actividad física, hábitos alimentarios, uso de medicamentos (incluyendo laxantes). Historia obstétrica, neurológica, traumas, abuso sexual y problemas psiquiátricos. Completar historia con antecedentes mórbidos personales y familiares. En forma dirigida preguntar por: edad de comienzo, defecación con dolor (patología orificial), presencia de sangre en las deposiciones, si se asocia a CEG, cuál es su percepción del problema, dificultad defecatoria (frecuencia, consistencia, necesidad de desimpactación manual, episodios de fecaloma). En el examen físico además del examen general y segmentario, que debe incluir inspección perianal (fisura, fístulas, prolapso etc.) y tacto rectal (evaluar presencia de tumores, disfunción del piso pelviano y tonicidad esfínter anal), realizar un examen neurológico completo y ginecológico en el caso de las mujeres. Estudio La radiología simple de abdomen Puede mostrar la cantidad y distribución del contenido fecal. La presencia de megacolon o megasigma. El enema baritado puede evidenciar normalidad o causa orgánica de constipación. Estudio del paciente con tránsito colónico lento (causa primaria): Tránsito colónico. Objetiva, el tiempo de transito. Se administra por vía oral elementos radiopacos y se controla con radiografías simples de abdomen su progresión intestinal y evacuación. Evaluación del paciente con disfunción del piso pelviano (causa primaria): Defecografía. Consiste en una evaluación dinámica de la defecación que revela el comportamiento normal o patológico del recto, canal anal, periné y estructuras adyacentes. Manometría Anorectal. Evalúa la eficacia del aparato esfinteriano, la coordinación (reflejos rectoanal y recto esfinteriano), el umbral de percepción del deseo defecatorio y los reflejos de acomodación rectal. Electromiografía. Registra la actividad eléctrica en colon, no se usa de rutina, siendo de mayor utilidad en el esfínter anal, donde por ejemplo se puede detectar contracción paradojal de músculos puborectalis. 472

Tratamiento Como medida general, lo fundamental es corregir hábitos higiénicos-dietéticos (educación): •   Es importante recuperar el deseo fisiológico de la evacuación evitando inhibirlo •   Ingesta adecuada de líquidos: Se recomienda por lo menos 2 litros diarios, •   Consumo de fibra: La cantidad de fibra ideal para la formación de un peso fecal de 200 g diarios con un tiempo de tránsito de 40 a 48 h, varíable, pero la mayoría de la población logra este objetivo con el consumo de 30 a 40 g de fibra por día •  Aumentar la actividad física, •  Disminuir de peso en el paciente obeso •  Discontinuar fármacos que favorecen la constipación.

Primaria o funcional Laxantes •   Primera línea: formadores de volumen (Metilcelulosa, Semilla de plántago). •   Segunda línea: Laxantes hiperosmóticos (Lactulosa, Glicerina) o salinos (Hidróxido de Magnesio). •   Tercera línea: Laxantes emolientes (Aceite mineral, Docusato de Sodio), estimulantes (Aceite de castor) y antraquinonas (Cáscara sagrada). Es importante considerar patologías asociadas (ej: I.C., IRCr) y la presencia de melanosis coli. Constipación secundaria En este caso además de las medidas generales ya mencionadas, la terapia consistirá en la corrección si es posible de la alteración específica correspondiente. Res EUNACOM PUC

Terapia específica

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Síndrome de Intestino Irritable Se estima que es el resultado de una desregulación motora y sensorial del intestino delgado y grueso. La ausencia de anormalidades morfológicas, histológicas, microbiológicas y bioquímicas es una característica fundamental y la definen como una enfermedad de tipo funcional. Factores desencadenantes y agravantes Tensiones emocionales Intolerancia a alimentos, especialmente lactosa Menstruación Alergias alimentarias Uso de laxantes Infecciones gastrointestinales Posthisterectomía Reacción a enfermedades orgánicas Diagnóstico No existe un marcador específico por lo que su diagnóstico es característicamente por exclusión. Se basa en: 1. Anamnesis 2. Examen físico minucioso, incluyendo tacto rectal 3. Ausencia de lesión orgánica y alteraciones bioquímicas Criterios de Roma III Dolor o malestar abdominal durante al menos 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en el último año con dos de las tres características siguientes: Alivio con la defecación Inicio asociado a un cambio en la frecuencia defecatoria Aparición asociada a un cambio en la consistencia de las heces Apoyan el diagnóstico: Alteración en la frecuencia defecatoria (>3/día o 1500 cc) en hasta el 20% de los casos. La melena, definida como deposiciones negras, pastosas y de muy mal olor, es el resultado de la degradación de la sangre por bacterias intestinales. Requiere un sangrado mayor de 100 cc para su observación. Cuando se asocia a hematemesis fresca predice un sangrado masivo en hasta 30% de los pacientes. La melena indica que la sangre ha permanecido en el tracto digestivo más de 14 horas. Es muy importante realizar un tacto rectal en pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta, el hallazgo de melena al examen tiene un LR de 25. La hematoquezia es la evacuación de sangre reconocible por el recto, mezclada o no con deposiciones. Aunque habitualmente es la manifestación de una hemorragia digestiva baja, su origen puede ser alto en el 10 a 15% de los pacientes e implica generalmente un sangrado de alto volumen (> 1000 cc ). En el caso de una hemorragia crónica de bajo volumen, ésta generalmente es silenciosa, manifestándose por síntomas de anemia. Antecedentes importantes Ingesta de AINEs Estrés fisiológico (politraumatismos, quemaduras extensas intervenciones quirúrgicas) Historia de Síndrome Ulceroso Antecedentes de enfermedad hepática o ingesta excesiva de OH Vómitos previos excesivos sugieren desgarro de Mallory Weiss. Episodios previos de hemorragia Diagnóstico Analítica de urgencia: Perfil hematológico Pruebas de Coagulación, grupo y Rh Creatinina y Nitrogeno ureico o El BUN se puede elevar sobre 30 en HDA por las proteínas metabolizadas en el tracto digestivo Electrocardiograma Pruebas hepáticas Pruebas diagnósticas Endoscopía digestiva alta antes de 24 horas. Es el estudio de elección. Ha disminuido los requerimientos 475

de transfusión, días de hospitalización, necesidad de cirugía y mortalidad. En este procedimiento también es importante la toma de biopsia de la lesión y test de ureasa. o Está contraindicado absoluto en: Sospecha de perforación de viscera Inestabilidad hemodinámica con riesgo vital Insuficiencia respiratoria Postoperatorio menor a 7 días de cirugía de tracto digestivo superior o Contraindicaciones relativas IAM reciente Aneurisma aorta torácica Cirugía toracoabdominal reciente Falta de colaboración de paciente Clasificación Endoscópica de Forrest Las características del fondo del nicho ulceroso guardan relación con el pronóstico (recidiva) Ia Sangrado activo, en jet arterial 55% Ib Sangrado activo, rezumante, difuso 50% II a Vaso visible, sin sangrado 43% II b Vaso visible, coágulo adherido 22% II c Vaso visible, coágulo no adherido 7% III Lecho ulceroso limpio sin sangrado 2% El tratamiento endoscópico se puede hacer con inyección de adrenalina a 1:10000 o esclerosantes como monoetanolamina o polidocanol. También se puede utilizar termocoagulación, la combinación mejora el rendimiento. La comparación entre ambas sugiere que sería más efectiva la termocoagulación. Lavado gástrico a través de sonda nasogástrica tendría una sensibilidad de 94%. No es necesario hacerlo de rutina, solo en pacientes en los cuales no se ha confirmado el diagnóstico sindromático. la presencia de un lavado gástrico bilioso descarta un sangrado activo, mientras que el hallazgo de posos de café (sangre digerida) indica la existencia de HDA que no está activa en el momento. Angiografía: localización de extravasación de sangre, permite realizar embolización, necesita sangrado >0,5ml/min; se reserva para sangrados masivos o cuando no resultó la terapia endoscópica Estudios isotópicos con hematíes marcados (utilizada excepcionalmente) Estratificación de riesgo AIMS65 Albúmina menor a 3 INR mayor a 1,5

Glasgow menor a 14 Presión sistólica menor a 90 mmHg Paciente mayor de 65 años Manejo Inicialmente ABC; es el pilar del tratamiento. Reponer volumen con cristaloides a través de vías venosas gruesas periféricas (14, 16 o 18). Transfundir glóbulos rojos cuando hay signos de hipovolemia grave, o hemoglobina < 7 g/dl, el objetivo es mantener la hemoglobina entre 7 y 9 g/dl. Mayor cuidado se debe tener con los pacientes con enfermedades cardiacas, que deben ser vigilados en forma más exaustiva. Régimen cero y reposo en cama (pacientes de alto riesgo mínimo 24-48 horas). Se puede utilizar SNG. La endoscopía se debe realizar en todo paciente con HDA a no ser que existan contraindicaciones, en las primeras 24 hrs. En el caso de que recivan tratamiento anticoagulante, la corrección de coagulopatía (INR 1 a 2) es recomendable antes de la endoscopía pero no debe retrasarla. No usar procinéticos antes de la endoscopía. Tratamiento farmacológico Inhibidores de la bomba de protones vía endovenosa luego de la terapia endoscópica. Inicialmente omeprazol bolo de 80 mg EV, seguido infusión contínua de 8 mg/hora por 72 horas o 40 mg cada 8 horas EV. Al alta dejar indicado omeprazol 20 mg una vez al día y si es necesario tratamiento de erradicación de Helycobacter pilory. El ácido transxenamico (antifibrinolitico) no ha demostrado utilidad en el tratamiento de HDA. Evitar uso de ácido acetilsalicílico y AINEs Indicaciones quirúrgicas de HDA: Hemorragia masiva que no responde a maniobras de reanimación Sin disponibilidad de terapia endoscópica o fracaso tras 2 terapias endoscópicas adecuadas. Recidiva hemorrágica con shock. Diagnóstico de úlcera mayor a 2 cms. Presencia de estenosis que impida la terapia endoscópica y la perforación Las opciones quirúrgicas pueden ser: - Vagotomía + sutura + piloroplastía - Vagotomía selectiva + antrectomía - Gastrectomía subtotal distal

Tratamiento específico de causas menos frecuentes de HDA Síndrome de Mallory Weiss Angiodisplasia del tracto digestivo alto Lesión de Dieulafoy Autolimitado. La gran mayoría cierra Las endoscopías son generalmente Calor local o escleroterapia antes de 48 horas normales (incidencia significativa de 476

Inyección de adrenalina esclerosante (pocos) Evitar tratamiento térmico Ranitidina u Omeprazol

y

de

Transfusiones múltiples (por sangramiento crónico) Escleroterapia o la aplicación local de calor.

recidivas) La ligadura elástica-Endoclips Si recidiva hemorrágica: tatuar la lesión con tina china y realizar cirugía resectiva.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARICES ESOFAGOGASTRICA Las várices gastroesofágicas (VEG) traducen la aparición de hipertensión portal producto del daño crónico del hígado, habitualmente en etapa de cirrosis, y de la esquistosomiasis. En Chile, la gran causa de HDA por várices gastroesofágicas es la cirrosis hepática por alcohol. Un 30% de los individuos con cirrosis e hipertensión portal sangran por VEG durante su vida. Esta condición está relacionada con aumento de la mortalidad, tanto que se considera que el sangrado de las VEG es uno de los eventos que modifica más dramáticamente la evolución de un individuo cirrótico. Clínica Suele presentarse como una hemorragia violenta con compromiso del estado general. Más probable que sangren en pacientes C de Child Pugh y/o con várices gruesas. La HDA puede determinar aparición o profundización de una encefalopatía o de ascitis dependiendo del grado de reserva hepática y de la magnitud de la hemorragia. Las HDA favorecen las infecciones en cirróticos. Diagnóstico La endoscopía, debe ser realizada apenas se estabilice el paciente, permitiendo reconocer esofagitis, gastritis, Mallory Weiss y úlcera gastroduodenal, condiciones más frecuentes en alcohólicos que en población general. Tratamiento Se pueden abordar antes de que sangren, después de la hemorragia o en hemorragia activa. Al igual que la hemorragia digestiva alta no varicosa el manejo del ABC y la reposición de volumen son el pilar del tratamiento. Endoscopía: La mejor alternativa, se prefiere la ligadura elástica a la esclerosis (aunque las dos aseguran el control en el 95% de los sangramientos activos, la ligadura presenta menos complicaciones) En los casos en los que se identifica el sitio de ruptura de la VEG, se consigue un control más seguro de la hemorragia que cuando sólo se observa las várices con o sin sangre fresca en estómago. Una vez controlada la HDA se procede a la erradicación de várice esofágica, lo que se consigue en 5 sesiones adicionales instalando ligaduras.

En el sangramiento por várice gástrica se prefiere la inyección endovaricosa de cianoacrilato, la ligadura no parece segura y está proscrita la esclerosis. Fármacos usados la HDA por várices gastroesofágicas: La somatostatina y terlipresina son efectivas como tratamiento. No existe evidencia que justifique el uso de octeótrido en várices sangrantes, no se encuentra disponible vasopresina que estaba asociada a un significativo porcentaje de complicaciones. Terlipresina se usa en 2 mg, luego 1 a 2 mg cada 4 horas por 24 a 36 horas, esto en pacientes que pesan más de 70 Kg. Antes de realizar la endoscoía está comprobada la utilidad de utilizar un esquema antibiótico para evitar la peritonitis bacteriana espontánea que se puede dar hasta en un 50% de los pacientes cirróticos con hemorragia digestiva. Para esto se pueden usar cefalosporinas de tercera generación como la Ceftriaxona o quinolonas por 7 días. Balón de Sengstaken: Su utilización debería estar limitada a los casos en los que no se logra detener una HDA por endoscópica. El balón permite controlar el 80% de las hemorragias activas y su retiro se asocia a 50% de recidivas. Por lo tanto es una medida que solo puede ser utilizada en una real urgencia. Ventajas: disponibilidad y la facilidad de instalación. Desventajas: alta incidencia de complicaciones y la mala tolerancia. Complicaciones: ruptura de esófago, aspiración y el desplazamiento. TIPS (transyugular intrahepatic portosystemic shunt): Procedimiento radiológico intervencionista de segunda línea, que permite reducir la presión portal creando una comunicación porto sistémica que se introduce a través de la yugular. El TIPS permite controlar sobre el 95% de los sangramientos activos. Las complicaciones alcanzan en 20% e incluyen la aparición o profundización de la encefalopatía, sangramientos a peritoneo y oclusión o migración de la prótesis. Cirugía: Alternativa terapéutica de excepción que puede ir desde una simple ligadura de várices hasta un trasplante de hígado,   pasando   por   el   “shunt”   porto   sistémico   o   la   devascularización. 477

Trasplante hepático: Es excepcional, requiere de un paciente en al menos regulares condiciones generales y no infectado. Prevención CHILD A, várices pequeños sin puntos rojos: no profilaxis CHILD B o C , várices pequeños con puntos rojos: usar betabloqueadores Várices medianas: betabloqueadores o ligar Várices grandes: ligadura pues es más efectivo Post hemorragia: betabloqueadores a altas dosis

Se usan betabloqueadores para llegar a frecuencia cardiaca entre 55 y 60 lpm. Se inicia con propanolol 20 mg cada 12 horas o Nadolol 40 mg/día o Carvedilol 12,5 mg c/12 hrs. Pronóstico Es incierto y más grave que en los sangramientos no varicosos. En algunos casos, la HDA es incontrolable y termina con la vida del paciente por exsanguinación. Ann Intern Med 2010; 152: 101-113 UptoDate 2012

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Es la pérdida de sangre originada distal al ligamento de Treitz. En la mayoría de las ocasiones no es significativo,

Diverticulosis sangrantes (40%) Ectasias vasculares (30%) Colitis y proctopatía (21%)

Neoplasias de colon (14%)

Causas anorrectales (10%)

pero se debe completar su estudio por posibles causas neoplásicas.

Causas de Hemorragia Digestiva Baja Es arterial, suele ser indoloro, cesa espontáneamente en la mayoría de los casos. Los AINEs han sido implicados en este tipo de sangramiento. Angiodisplasias Isquémica Actínica Infecciosa Inducida por fármacos Inespecífica Enfermedad inflamatoria intestinal Se presenta con: Deposiciones con sangre, Diarrea, Tenesmo rectal , Síntomas sistémicos Sangramiento agudo o crónico asociado a cambio de hábito intestinal y presencia de mucosidad en la deposición Dolor abdominal, compromiso del estado general, baja de peso. Pueden presentarse como (en etapas iniciales suelen ser asintomáticas) Se asocia a deposiciones sanguinolentas La deposición podría ser de aspecto normal El examen proctológico puede ser diagnóstico Es recomendable hacer un estudio para descartar neoplasias

Origen alto (11%) Intestino delgado (9%) Otras causas. Lesiones isquémicas en el colon y ocasionalmente en el intestino delgado. Se presentan: o En pacientes añosos y ateroesclerosos o Asociado al uso de fármacos (estrógenos) o En valvulópatas o En pacientes debilitados, como manifestación de síndrome paraneoplásico o condiciones asociadas a trombofilia. o Asociados a cirugías complejas (aneurismas) o con circulación extracorpórea Pólipos y polipectomías Vasculitis (Panarteritis nodosa, Lupus, Schurg Strauss)

Divertículo de Meckel y pólipos juveniles junto con enfermedades inflamatorias (incluyendo la alergia a la leche de vaca) pueden ser considerados en lactantes y en casos pediátricos. Endometriosis Fístula aortoentérica Diagnóstico En la anamnesis se debe buscar: Magnitud y duración del sangramiento, presencia de dolor abdominal, fiebre, cirugía endoscópica previa, tenesmo rectal, antecedentes de enfermedad ulcerosa, EII, radiación del abdomen o pelvis, enfermedades hepáticas, 478

cardiopulmonar o renal, medicamentos consumidos, (incluso los automedicados), como anticoagulantes, AINEs y antibióticos. Debe interrogarse dirigidamente sobre molestias que pueden sugerir un infarto miocárdico, asociado a la pérdida hemática y de volumen o clínica de hipoperfusión en extremidades inferiores, especialmente en pacientes mayores o con antecedentes de patología cardiovascular. Se debe descartar arritmias o valvulopatías, buscar masas abdominales, dolor o signos de abdomen agudo, soplos abdominales, o signos cutáneos de radiación previa. Es importante la inspección anal, tacto rectal y anoscopía que muestren patología orificial. Pruebas Diagnósticas: Colonoscopía: es la prueba inicial por sensibilidad y potencial terapéutico. Debe realizarse precozmente. El problema es la limpieza del colon (solución de Polietilenglicol, más lavados intestinales) La sangre en el lumen suele tener un efecto laxante La visualización de sangre fresca o coágulos frescos en una determinada lesión, son diagnósticos. La presencia de una lesión sin estigmas de sangramiento debe hacer buscar una lesión concomitante proximal. La colonoscopía debe ser minuciosa, con exploración que incluya hasta el íleon terminal. La presencia de sangre fresca o coágulos frescos o adherentes, sugieren sangramiento en la zona o lesión encontrada (angiodisplasia, divertículo, pólipo, neoplasia). Identifica con facilidad EII, especialmente colitis ulcerosa y permite la toma de muestras para histología y cultivos específicos. En el 69-80% de los casos, la colonoscopía identifica el sitio de sangramiento. Pólipos: remoción completa. Divertículo sangrante: inyección de solución de epinefrina en el cuello del divertículo. Vaso sangrante: método seguro de coagulación (inyección submucosa de etanolamina o alcohol, etc), una endoligadura o un clip hemostático. Estos son útiles en angiodisplasias o lesiones actínicas. Arteriografía mesentérica selectiva cuando la colonoscopía no es diagnóstica, si la hemorragia es persistente o masiva (>0,5%ml/min) Tomografía computacional helicoidal: visualiza anomalías vasculares, para débitos< 0,07 ml/min Gammagrafía con hematíes marcados y con tecnecio 99 Cápsula endoscópica Enteroendoscopía Manejo Evaluar el estado hemodinámico, signos vasoconstricción periférica, nivel de conciencia Dieta absoluta Si hay alteración hemodinámica:

de

Hospitalización Vías venosas periféricas (y medir presión venosa central, si es necesario) Reposición de volemia, cuantificación volumen urinario, oxígeno si es necesario Transfusión sanguínea si hay shock o 5 cm de longitud; es circunferencial; produce obstrucción. T4: Tumor invade estructuras vecinas. Tratamiento Lo más importante es que estos pacientes puedan deglutir El tratamiento es complejo y multidisciplinario, el que está basado principalmente en la cirugía, en la Radioterapia (RT) y Quimioterapia (QT). Manejo preoperatorio La nutrición es muy importante en la preparación perioperatoria pues son hipercatabólicos, se espera que la albúmina esté a un nivel de 3 o 3,5, pues posteriormente se seguirá deteriorando. Proteger del riesgo de TVP y TEP Profilaxis ATB Sonda vesical si la cirugía va a ser prolongada, se usa para evaluar función renal Preveer problemas respiratorios en el paciente Postcirugía.

T0: Sin evidencia de tumor. Tis: Carcinoma in situ.

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Patología Biliar La colelitiasis es una enfermedad alta prevalencia y de alto costo para los sistemas de salud. En Chile, esta corresponde a un tercio de las intervenciones quirúrgicas anuales. Las prevalencias más altas se observan en poblaciones latinas con ancestro amerindio, siendo particularmente frecuente en nuestro país. Factores de riesgo 1. Factores de riesgo no modificables: Edad Se xo femenino Factores genético-raciales (mapuche) 2. Factores de riesgo potencialmente modificables: Obesidad Embarazo lípidos séricos Factores dietéticos Diabetes Mellitus, drogas, hipolipemiantes (fibrato). Clínica Hay estado asintomático, sintomático y la etapa de complicaciones

Colelitiasis Asintomática La mayoría de los pacientes con colelitiasis no tienen síntomas y a su vez, muchos pacientes portadores de litiasis vesicular pueden tener síntomas digestivos no atribuibles a esta enfermedad, sino que a otras enfermedades digestivas crónicas altamente prevalentes (litiasis asintomática en pacientes sintomáticos). Colelitiasis sintomática no complicada (cólico biliar simple)

El único síntoma específico atribuible a colelitiasis es lo que   denominamos   “cólico   biliar”.   El   cólico   biliar   simple   es   aquella crisis de dolor abdominal de al menos 30 minutos hasta 4 horas de duración, caracterizado por localización en epigastrio y/o hipocondrio derecho, que puede irradiarse al dorso derecho; respecto de la intensidad, al menos un ataque debe tener el antecedente de haber sido intenso limitando la actividad, produciendo dificultad respiratoria o requiriendo drogas analgésicas. Generalmente, se asocia a vómitos que no alivian las molestias y el tercer aspecto es la temporalidad, apareciendo 1 a 3 horas después de una comida copiosa o en la noche. Tratamiento Colelitiasis asintomática En Chile, la tasa de conversión de asintomáticos a sintomáticos o complicaciones es de aproximadamente un 5% anual, con una evolución más “agresiva”   que   en   países   de   baja   prevalencia.   Esto permitiría apoyar una conducta más proclive a la colecistectomía profiláctica en sujetos asintomáticos. Esta tendencia se ve reforzada por la alta prevalencia de cáncer vesicular en nuestra población. Sin embargo, nuestra realidad epidemiológica nos indica que, por ahora, los esfuerzos en nuestro país deben estar centrados en solucionar primero oportunamente el problema de todos los litiásicos sintomáticos. Colelitiasis sintomática no complicada. Una vez presentado un cólico biliar simple existe un 60-70% de probabilidades que recurra en el futuro próximo (2 años). A su vez, la probabilidad que se convierta en un cólico biliar complicado es 1-5% por año. La colecistectomía electiva, generalmente laparoscópica, es el único tratamiento definitivo.

COLEDOCOLITIASIS Cálculos en el colédoco, la complicación de la coledocolitiasis es la colangitis. Factores de riesgo Sexo femenino Ser chilena Alcohol Edad Obesidad ACO orales Estrógenos Antecedentes familiares Multíparas

Fisiopatología La mayoría de los cálculos son mixtos o de colesterol, se forman en la vesícula y migran al colédoco. Los originarios del colédoco son pigmentarios (bilirrubinato cálcico) y aparecen en anemias hemolíticas crónicas, colangitis crónica, dilatación crónica de la vía biliar. Clínica La forma clásica de presentación de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia, coluria y fiebre. Pero esto corresponde solamente a un tercio de los pacientes.

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La presencia de ictericia asociada a dolor abdominal tipo cólico debe hacer pensar, como primera posibilidad, obstrucción de la vía biliar. Diagnóstico Perfil bioquímico: bilirrubina entre 5-15 mg/dl, esta ictericia en el paciente es fluctuante. Fosfatasas alcalinas elevadas y transaminasas elevadas entre 2-10 veces (cercanos a 500 U/L) Ecografía abdominal: no siempre logra ver los cálculos en la via biliar, hay que sospechar coledocolitiasis en un paciente con la clínica característica y via biliar de tamaño superior a 8 mm. Colangioresonancia (más sensible que la ecografía). Permite ver en forma más definida la localización de los cálculos Ultrasonografía endoscópica o ecoendoscopia (lo más sensible; detecta cálculos hasta de 2 mm). Lo mejor es la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), puesto que permite también realizar maniobras terapéuticas (esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos).

Tratamiento Dos opciones - Cirugía de entrada: Colecistectomía (abierta o laparoscópica) + coledocostomía (con o sin colangiografía intraoperatoria) Se deja un tubo de drenaje en T de Kehr que se retirará en 4 semanas, antes de retirarlo, se debe realizar una colangiografía por sonda T. Si el colédoco está muy dilatado se practica una colédoco-duodenostomía o una colédoco- yeyunostomía, sin dejar sonda T. - CPRE con esfinterotomía endoscópica seguida de extracción de cálculo: Se considera de primera elección en todos los pacientes (antes que la cirugía), por ser menos agresiva y se ha de hacer en las primeras 24 horas. La colecistectomía se deberá realizar posteriormente, pero no muy alejada en el tiempo, ojalá antes de dar de alta el paciente pues dejar la vesícula biliar aumenta el riesgo de recurrencias. La CPRE también es la primera elección en pacientes colecistectomizados con coledocolitiasis residual y en pancreatitis agudas litiásicas graves.

COLANGITIS Infección de la vía biliar grave por: Obstrucción benigna: litiasis en la vía biliar, estenosis postquirúrgica, pancreatitis crónica, quistes coledocales, divertículos duodenales, parásitos. Obstrucción maligna: tumores de vía biliar o de ampolla de Vater, cáncer de cabeza de páncreas. Entrada retrógrada de gérmenes desde el duodeno (colangitis ascendente): post-esfinterotomías endoscópicas o postderivaciones biliodigestivas. La vía de entrada de la infección más frecuente es por vía portal. Los microorganismos que se cultivan más a menudo en la bilis de pacientes con colangitis incluyen E. coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis y Bacteroides fragilis Clínica Tríada de Charcot: fiebre intermitente, ictericia y dolor en hipocondrio derecho. Se puede agregar compromiso de conciencia e hipotensión lo que conforma la Pentada de Reynolds. En pacientes >70 años puede cursar de forma muy agresiva, originando una colangitis supurada o aguda tóxica con shock séptico. Estudio El diagnóstico (por lo menos la sospecha) de colangitis debe ser clínico, los exámenes son solo un apoyo o pueden ser utilizados para realizar el diagnóstico.

Son comunes la leucocitosis, hiperbilirrubinemia y aumento de la FA y las transaminasas. Es útil la ecografía abdominal si no se conocen de forma previa cálculos biliares en la vesícula biliar ya que revela la presencia de cálculos en la vesícula biliar, conductos dilatados y tal vez señala el sitio de obstrucción, pero no dilucida la causa. La prueba diagnóstica es la colangiografía retrograda endoscópica que también es útil para descomprimir la via biliar. Cuando no se dispone de CPRE está indicada una colangiografía trashepática percutánea. El estudio con TAC y RM delinean masas pancreáticas y periampollares, si existen, además de dilatación ductal. Tratamiento El tratamiento inicial de la colangitis es de urgencia, se debe realizar una reanimación de este paciente (A-B-C) y una derivación oportuna, si es que es necesaria, a un centro que cuente con UCI y Cirujanos. Se recomienda dejarlos con régimen cero, monitoreo hemodinámico y Sonda Folley para detectar repercusiones sistémicas que obliguen al uso de sustancias vasoactivas. Se deben agregar antibióticos endovenosos, puede ser útil iniciar con Ceftriaxona 1 g cada 12 horas asociada a Metronidazol 500 mg cada 8 horas endovenosos (otros esquemas pueden incluir clindamicina o ampicilinasulbactam)

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Es necesario drenar el conduccto biliar obstruido tan pronto se estabilice el paciente. Con la administración de antibióticos y las medidas de sostén, la mayor parte de las colangitis evolucionan favorablemente dentro de las primeras 24 a 48 horas, pero en los casos que no responden o que inicialmente se

presentan con un cuadro grave (repercusión sistémica con confusión mental o shock) se deberá pensar en la descompresión biliar inmediata. La tasa de mortalidad total de la colangitis aguda es de un 5%.

COLECISTITIS AGUDA Inflamación aguda de la pared vesicular incluída la mucosa. El 90- 95% de los pacientes tiene colelitiasis y el resto presenta colelitiasis alitiásica La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patología biliar previa (80%), o ser la primera manifestación de ésta (20%). La inflamación aguda de la pared vesicular suele presentarse tras la obstrucción del conducto cístico por un cálculo. La respuesta inflamatoria puede desencadenarse por tres factores: 1) inflamación mecánica producida por el aumento de la presión intraluminal y la distensión, con la subsiguiente isquemia de la mucosa y de la pared vesicular. 2) inflamación química originada por la liberación de lisolecitina (debida a la acción de la fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) y por otros factores hísticos locales. 3) inflamación bacteriana, que puede intervenir en 50 a 85% de los pacientes con colecistitis aguda. Los microorganismos identificados con mayor frecuencia en los cultivos de la bilis de estos pacientes son Escherichia coli y especies de Klebsiella, Streptococcus y Clostridium. Clínica Suele iniciarse con dolor similar al cólico biliar simple. Con el curso de las horas el proceso inflamatorio iniciado por la obstrucción del cístico puede llegar a comprometer toda la pared vesicular y el peritoneo parietal con: Prolongación del dolor por más de 4 horas, puede durar hasta varios días Puede ceder parcial y transitoriamente con analgésico Con frecuencia se acompaña de vómitos, escalofríos y fiebre Ocasionalmente el dolor puede ser más intenso en el dorso y fosa lumbar derecha con irradiación al hombro del mismo lado Puede haber coluria e ictericia (bilirrubinemia > 4 mg/dl, en un 25% de los casos) y elevación moderada de las transaminasas y fosfatasas alcalinas, aún si no hay coledocolitiasis. Leucocitosis (10.000- 15.000) con desviación a la izquierda En la exploración física: Dolor a la palpación superficial en el hipocondrio derecho Tope inspiratorio (signo de Murphy) Resistencia muscular

Puede haber masa palpable Evolución Alrededor de 75% de los pacientes sometidos a tratamiento médico experimentan remisión de los síntomas agudos al cabo de 2 a 7 días tras la hospitalización. En el 25% restante aparece alguna complicación de la colecistitis a pesar del tratamiento conservador. En este caso hay que proceder rápidamente a la intervención quirúrgica precoz. Alrededor de la cuarta parte de los pacientes que experimentaron remisión de los síntomas sufren una recidiva de la colecistitis antes de que transcurra un año. Complicaciones 1) Síndrome de Mirizzi o fístula colecistobiliar: es raro. El cálculo se impacta en el conducto cístico o el cuello de la vesícula, comprimiendo el colédoco, obstryéndólo y provocando ictericia. Se da en 0,7 % a un 1,4 % de los pacientes sometidos a cirugía biliar, generalmente se diagnostica cuando se está operando, es muy raro diagnosticarlo antes. Su tratamiento es quirúrgico con colecistectomía y reparación de la via biliar afectada. En el Síndrome de Mirizzi tipo III es necesario hacer una colecistecomía parcial para poder reparar la via biliar. Clasificación de Csendes para el Sd. De Mirizzi Tipo I Sólo compresión extrínseca de la vía biliar por un cálculo enclavado en el bacinete, o en el cístico. Tipo II Una fístula colecistobiliar que compromete hasta 1/3 de la circunferencia del conducto biliar Tipo III Una fístula colecistobiliar que compromete 2/3 de la circunferencia del conducto biliar. Tipo IV Una fístula colecistobiliar con destrucción completa de la pared del conducto biliar principal. 2) Empiema vesicular: suele ser consecuencia de la sobreinfección de la bilis estancada por una bacteria piógena. La clínica es similar a la de la colangitis, con fiebre elevada, dolor intenso en el hipocondrio derecho, marcada leucocitosis y, a menudo, postración. Hay un riesgo elevado de sepsis por gramnegativos o perforación vesicular. 490

Tratamiento: intervención quirúrgica urgente con cobertura antibiótica en cuanto se sospeche el diagnóstico. 3) Hidrops vesicular: se produce por la obstrucción prolongada del conducto cístico. La luz de la vesícula obstruida se distiende de manera gradual, ya sea por la acumulación de moco (mucocele) o de un trasudado líquido (hidropesía) producidos por las células del epitelio de la mucosa. La exploración física muestra una masa visible, fácilmente palpable e indolora en el hipocondrio derecho. El paciente con hidropesía vesicular suele estar asintomático, aunque también puede presentar dolor crónico en el hipocondrio derecho. Tratamiento: está indicada la colecistectomía por el riesgo de complicación con empiema, perforación o gangrena. 4) Gangrena y perforación vesicular: se deben a isquemia y necrosis de la pared. Suelen ser consecuencia de distensión de la vesícula, vasculitis, diabetes mellitus, empiema o torsión que origina oclusión arterial. A menudo la gangrena facilita la perforación de la vesícula, pero esta puede aparecer sobre una colecistitis crónica sin signos de alarma. Casi siempre las perforaciones localizadas son limitadas por el epiplón o por adherencias generadas por episodios recurrentes de inflamación de la vesícula. La sobreinfección bacteriana del contenido extravasado de la vesícula induce la formación de abscesos. El mejor tratamiento en la mayoría de los pacientes es la colecistectomía, pero algunos sujetos gravemente enfermos pueden controlarse con colecistostomía y drenaje del absceso. La perforación libre es menos frecuente, pero tiene una tasa de mortalidad aproximada de 30%. Estos pacientes pueden experimentar un alivio brusco pero transitorio del dolor en el hipocondrio derecho cuando se descomprime la vesícula distendida, seguido de signos de peritonitis generalizada 5) Fístulas colecistoentéricas: un cálculo horada la pared de la vesícula y el órgano adyacente. Es una complicación poco frecuente, 2-8% de los pacientes con patología biliar. Puede darse como una presentación crónica o una aguda. Las fístulas del duodeno son las más frecuentes, seguidas por las del colon, el estómago o el yeyuno, la pared abdominal y la pelvis renal. Las fístulas colecistoentéricas asintomáticas pueden diagnosticarse en ocasiones al detectar gas en el árbol biliar (aerobilia) en radiografías simples de abdomen. Los estudios con contraste de bario o la endoscopia del tubo digestivo superior o del colon pueden poner de manifiesto la fístula. Tratamiento en los pacientes sintomáticos: colecistectomía, con exploración del conducto colédoco y cierre del trayecto fistuloso. 6) Íleo biliar: obstrucción intestinal mecánica intermitente causada por el paso de un gran cálculo biliar a la luz intestinal. El cálculo suele pasar al duodeno por una fístula colecistoentérica. El lugar de la obstrucción por el cálculo

impactado suele ser la válvula ileocecal. La mayoría de los pacientes no refieren antecedentes de síntomas biliares ni manifiestan alteraciones sugerentes de colecistitis o fistulización. Se considera que los cálculos de gran tamaño (mayores de 2.5 cm de diámetro) predisponen a la formación de fístulas debido a la erosión gradual del fondo vesicular. Confirmación diagnóstica: radiografía simple de abdomen, estudio gastrointestinal con bario. Tratamiento: laparotomía con extracción del cálculo (o propulsión de éste hacia el colon). Debe realizarse también la evacuación de los cálculos de gran tamaño que contenga la vesícula. Diagnóstico El diagnóstico es clínico y su confirmación ecográfica. En la eco se visualiza una vesícula litiásica, distendida, de paredes engrosadas (>4mm), con un cálculo enclavado en bacinete e imagen de doble halo producida por edema de la pared. Estudio Hemograma: leucocitosis (10000-15000 con desviación a la izquierda) Bioquímico: bilirrubina (5 mg/dl aprox.) y algunas veces BUN elevado por deshidratación. La amilasa sérica se eleva pero no más de 1000 U/L Ecotomografía abdominal: gold estándar, se ve bastante bien la vesícula y vía biliar Tratamiento Si hay sospecha de colecistitis aguda se debe hospitalizar. Se recomienda el uso de antibióticos aunque no haya signos de infección El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía. La indicación quirúrgica no es urgente: se debe completar la evaluación del paciente, iniciar tratamiento antibiótico y lograr una adecuada hidratación. Sin embargo, no se debe dejar pasar más tiempo del estrictamente necesario, sobre todo en pacientes con signos de gangrena vesicular, con patología grave asociada (diabetes mellitus, uso de corticoides, inmunodeprimidos). En casos en los que el paciente se encuentra gravemente comprometido se considera prudente realizar una colecistostomía, procedimiento que incluso puede ser llevado a cabo con anestesia local o por vía percutánea guiada por ecografía. En los pacientes que presentan alteraciones anatómicas importantes, que dificultan técnicamente la colecistectomía debido al compromiso inflamatorio de la vesícula, se puede aconsejar la colecistectomía parcial o la colecistostomía. COLECISTITIS ALITIÁSICA

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En 5 a 10% de pacientes con colecistitis aguda no se detecta en la intervención quirúrgica obstrucción del conducto cístico por un cálculo. En más de la mitad de estos casos no se encuentra ninguna explicación para esta inflamación alitiásica. Factores desencadenantes de colecistitis alitiásica - Traumatismos o quemaduras greves - Puerperio de un parto prolongado - Postoperatorio de intervenviones ortopédicas o de otro tipo que no involucren la vía biliar - Hiperalimentación parenteral prolongada - Vasculitis - Adenoma obstructivo de la vesícula - Diabetes mellitus - Torsión de vesícula - Infecciones bacterianas inusuales (Leptospira, Streptococcus, Salmonella o Vibrio cholerae) - En sarcoidosis, enfermedades cardiovasculares, tuberculosis, sífilis, actinomicosis - Infestaciones parasitarias vasculares Aunque las manifestaciones clínicas de la colecistitis alitiásica son indiferenciables de las de la colecistitis con cálculos, el cuadro de una enfermedad grave subyacente complicada con inflamación aguda de la vesícula es característico de la enfermedad alitiásica.

La ecografía, el TAC y los estudios gammagráficos muestran una vesícula grande, tensa y estática, sin cálculos y con vaciamiento deficiente por períodos largos, pueden ser útiles para el diagnóstico en algunos casos. La frecuencia de complicaciones en la colecistitis alitiásica es mayor que en la litiásica. El éxito del tratamiento de la colecistitis alitiásica aguda depende sobre todo del diagnóstico y la intervención quirúrgica precoces, prestando especial atención a los cuidados posoperatorios. Colecistitis enfisematosa Es colecistitis aguda seguida de isquemia o gangrena de la pared vesicular y de infección por microorganismos productores de gas. Los patógenos involucrados con mayor frecuencia son: las bacterias anaerobias, como Clostridium welchii o perfringens, y aerobias, como E. coli. Ocurre con mayor frecuencia en varones ancianos y en diabéticos. Las manifestaciones clínicas son prácticamente indistinguibles de las de la colecistitis no gaseosa. El diagnóstico suele hacerse mediante radiografía simple de abdomen, que muestra gas en el interior de la luz vesicular el cual diseca la pared vesicular y forma un anillo gaseoso, o bien se extiende a los tejidos perivesiculares. Tratamiento: colecistectomía inmediata con antibioticoterapia adecuada.absceso perivesicular.

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Enfermedades Pancreáticas PANCREATITIS AGUDA Proceso inflamatorio pancreático agudo con una variedad importante de causas, en nuestro país, la más importante es la etiología biliar (80% de los casos). Mortalidad La pancreatitis aguda es leve en un 80% de los casos. Pese a que solo el 20% de los casos cumple con criterios de gravedad, el 95% de las muertes son provenientes de este grupo. La principal causa de muertes es la infección, especialmente la necrosis pancreática infectada. La mortalidad en pacientes sin necrosis es prácticamente 0%, en necrosis estéril 0 a 11%, y en necrosis infectada 40%. En los pacientes de mayor edad también están implicadas las patologías preexistentes Definiciones según nomenclatura internacional de Atlanta Pancreatitis Aguda Leve: sin compromiso sistémico ni complicaciones locales (necrosis, abscesos ni pseudoquistes). Recuperación sin incidentes antes de 3 días con terapia mínima de hidratación y analgesia. Muchas pasan desapercibidas, El TAC es normal o solo rebela edema pancreático (Balthazar A o B) Pancreatitis Aguda Severa: En general representa necrosis pancreática, pero en raras ocasiones una

pancreatitis edematosa intersticial puede desarrollar un cuadro severo. Criterios de Severidad: o Falla de órgano (presión sistólica bajo 90 mmHg, PaO2 bajo 60 mmHg, Creatinina sobre 2 mg/dl, Sangrado gastrointestinal sobre 500 ml/día) o Complicaciones locales o Sobre 3 criterios de Ranson o 8 o más puntos en APACHE II Colecciones líquidas agudas: Localizadas en o cerca del páncreas, carecen de pared. Se ven en el 30 a 50% de las pancreatitis severas, la mitad de ellas regresan espontáneamente, puden progresar a pseudoquistes o abscesos. Necrosis pancreática: área difusa o focal de parénquima no viable. Se asocia a esteatonecrosis peripancreática. El TAC es el gold estándar para su diagnóstico. Puede ser estéril o infectadas. Pseudoquistes agudos: Colección de jugo pancreático envuelto por una pared no epitelial. Su formación requiere de 4 o más semanas desde el inicio de la pancreatitis aguda. Son estériles y si aparece pus y/o bacterias se denominan abscesos pancreáticos.

Causas de Pancreatitis Aguda Litiasis Biliar 40% en el mundo, 80% en Chile, causa más frecuente, sobre todo en mujeres. El cálculo en su ubicación periampular puede provocar obstrucción, permitiendo reflujo de bilis hacia el Wirsung. Alcohol 20%, segunda causa más frecuente, sobre todo en varones. Generalmente en pacientes que han bebido más de 5 años en cantidades abundantes. No todos los pacientes alcohólicos tendrán pancreatitis, se verían implicados factores genéticos en su etiología y el hábito de fumar. Idiopática 15%, en un 2/3 de los casos se detectan microcálculos Metabólicas Hipercalcemia: depósito de calcio en conducto pancreático, activando Tripsinógeno. Hiperlipidemias (hipertrigliceridemia): 3% de las pancreatitis, asociada a diabetes mellitus mal controlada o a ingesta alcoholica. Frecuente en embarazadas. Se reconocen cifras de triglicéridos sobre 1000 mg/dl Insuficiencia renal Hereditaria Medicamentos Más frecuente en pacientes añosos o inmunodeprimidos. Aziatropina, Citarabina, L-asparaginasa, Antiretrovirales (didanosina, zalcitabina), Antibióticos (tetracicilinas, sulfamidas, metronidazol, nitrofurantoina, pentamida, eritromicina), Diuréticos (furosemida, tiazidas), Estrógenos, Ácido valproico, Esteroides, AINES, Furosemida Post-CPRE También postoperatoria, traumatismo abdominal. Trauma abdominal Vasculitis 493

Infecciones

Tumores Congénitas Autoinmune Misceláneas

Virus: parotiditis (pancreatitis urleana), hepatitis B, coxsackie, CMV, varicela zoster, VIH, son los mas importantes. Bacterianas: mycoplasma, legionella, leptospira, salmonella. Hongos: aspergilosis. Parasitos: toxoplasma, cryptosporidium, ascaris. Tumores pancreáticos o periampulares, el 10% debuta como pancreatitis Páncreas divisum (4 a 7% de la población), disfunción del esfínter de Oddi Rara, primario o secundario a colangitis esclerosante, cirrosis biliar primaria, fibrosis retroperitoneal, AR, Sarcoidosis o Sjogren. Insuficiencia renal, úlcera péptica perforada, hipotermia, picadura de escorpión

Etiopatogenia Es causada por una inapropiada activación del Tripsinógeno a tripsina y a la falta de una rápida eliminación de la tripsina activa dentro de las células acinares pancreáticas. Esta activación enzimática conduce a la autodigestión de la glándula e inflamación local. Esto ocurre cuando los mecanismos protectores en contra de la activación del Tripsinógeno son sobrepasados. Estos mecanismos incluyen la síntesis de tripsina como enzima inactiva, autolisis de tripsina activada, compartimentalización enzimática, síntesis de inhibidores específicos de la tripsina (inhibidor de proteinasserino de Kazal 1 o SPINK1) y bajas concentraciones intracelulares de calcio ionizado. Después del paso de Tripsinógeno a tripsina dentro de las células acinaras, varias enzimas son activadas, la elastasa, fosfolipasa A2, complemento y kininas. Adicionalmente, la inflamación es iniciada con producción local de mediadores como IL1, 6 y 8 desde neutrófilos, macrófagosy linfocitos. EL TNFalfa es liberado por macrófagos locales dentro del tejido pancreático y sus niveles se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. Hay daño de la microcirculación con disminución de la entrega de oxígeno al órgano y generación de radicales libres de oxígeno también contribuyen al daño. Clínica Se debe sospechar frente a cualquier paciente con dolor abdominal intenso, prolongado, localizado en

hemiabdomen superior, irradiado a ambos hipocondrios (“en   faja”)   especialmente   si   se     acompaña   de   anorexia, náuseas y vómitos, sensibilidad a la palpación adbominal y resistencia muscular. La presencia de signos como shock, íleo, dolor dorsal cuando están presentes ayudan al planteamiento diagnóstuco, pero sus baja sensibilidad hace que no deban ser exigidos para sospechar la presencia de pancreatitis aguda. Exploración física Distensión abdominal: paresia intestinal (RHA disminuidos o ausentes), falta de emisión de heces y gases. Deshidratación, fiebre, ictericia, taquicardia En pancreatitis graves: fiebre, signos de shock Ascitis que suele ser serofibrinosa, aunque también hemorrágica; esta última es indicación de cirugía temprana. Signo de Cullen (coloración azulada periumbilical) y signo de Grey Turner (coloración azul- rojiza en flancos), en caso de pancreatitis necrotizante, al producirse la infiltración sanguínea del omento menor y del ligamento redondo (hemoperitoneo). Es muy infrecuente (1%) Nódulos eritematosos parecidos a un eritema nodoso. Se debe a la necrosis de la grasa subcutánea Derrame pleural y atelectasias (más frecuente el izquierdo).

Sensibilidad de síntomas y signos en Pancreatitis Aguda Dolor abdominal 95% Dolor irradiado a dorso 50% Anorexia 85% Náusea, vómitos 75% RHA disminuidos 60% Fiebre 60% Resistencia muscular 50% Shock 15% Ictericia 15% Hematemesis 10% Historia de alcoholismo 50% Enfermedad de via biliar 30%

494

Laboratorio Amilasa, Lipasa Elevación de los niveles de amilasa o lipasa sobre 3 veces el límite superior normal, en ausencia de falla renal. Alguna guías (Sociedad Chilena de Gastroenterología) toman como valor de corte 2 veces para lipasa, 4 veces para amilasa (SyE 95%, LR +24). Ambos marcadores suben antes de 24 horas de iniciado el cuadro (lipasa a las 8 horas, amilasa a las 2 horas), pero que en el caso de la amilasa baja sus niveles a pocos días mientras que la lipasa se mantiene semanas (14 días) La elevación no se relaciona ni con la gravedad ni el pronóstico, no mejora el rendimiento medirlos en orina. Los niveles de amilasemia se pueden aumentar en parotiditis, tumores, enfermedad biliar, insuficiencia renal, obstrucción intestinal, embarazo ectópico, perforación visceral. Los niveles de lipasa suben también en enfermedad biliar, insuficiencia renal, obstrucción intestinal, perforación visceral, trauma intracraneal y uso de heparina. Hemograma o Leucocitosis con neutrofilia, como fenómeno reactivo. o Hemoconcentración e hipernatremia por deshidratación al aumentar el tercer espacio. Electrolitos plasmáticos y calcemia o Hipocalcemia, que se produce por saponificación intraperitoneal del calcio y/o alteración de la respuesta de las paratiroides. Pruebas hepáticas o Puede haber un aumento de la bilirrubina y/o las transaminasas por compromiso del drenaje de la bilis o por el propio edema pancreático que comprime el colédoco. o Las transaminasas elevadas sobre 3 veces tienen un valos predictivo superior al 95% para pancreatitis aguda de origen biliar (en particular la GPT). La sensibilidad es baja, por lo tanto que estén negativas no descarta el origen biliar.

Proteína C reactiva o Si es mayor que 150 mg/L en las primeras 48 h sospechar PA necrotizante. Deshidrogenasa láctica (LDH) o Mayor que 270 U/L sospechar PA necrotizante Pruebas de coagulación Urea y creatinina séricas. Gasometría arterial. Perfil lipídico o Para diagnosticar hipertrigliceridemia Pruebas de imagen No son necesarias para el diagnóstico. Radiografía simple de abdomen: poco específica, se ven imágenes cálcicas en hipocondrio derecho en las pancreatitis de origen biliar, en área pancreática (L1L2) sobre una pancreatitis crónica. Asa centinela o íleo difuso- yeyuno (por atonía gástrica y del intestino delgado), distensión gaseosa del colon ascendente y ángulo hepático. Radiografía simple de tórax: se puede observar derrame pleural y atelectasias laminares en hemitórax izquierdo. Ecografía abdominal: tiene una mal sensibilidad por mala visualización, hay edema y aumento del tamaño. Detecta complicaciones locales. Primera prueba para buscar etiología (detecta posible origen biliar) TAC abdominal: la mejor exploración para páncreas Es más sensible y específico en las complicaciones tempranas, informa sobre la gravedad de la pancreatitis (necrosis, áreas hemorrágicas) y sobre su posible morbimortalidad. El TAC permite guiar una punción-aspiración hacia colecciones pancreáticas o peripancreáticas. Utilizarlo antes de 72 horas puede subestimar el porcentaje de necrosis. Todo paciente con pancreatitis grave debe ser sometido a ester examen entre el tercer y décimo día de evolución, para determinar inflamación peripancreatica y la existencia de necrosis. Solo se puede solicitar el primer día en caso de duda diagnóstica. El uso de medio de contraste no agrava la evolución. Los pacientes con pancreatitis leve con adecuada evolución no requirirían TAC.

Índice de gravedad en pancreatitis aguda (TAC) I. Grado de pancreatitis aguda (Balthazar) A. Páncreas normal B. Pancreatitis edematosa C. Inflamación del páncreas y grasa peripancreática D. Una colección peripancreática de líquido E. Dos o más colecciones de líquido extrapancreáticas

Puntos 0 1 2 3 4

II. Grado de necrosis pancreática (TAC facilitada por contraste) A. Sin necrosis B. Necrosis de un tercio del páncreas C. Necrosis de la mitad del páncreas

Puntos 0 2 4 495

D.

Necrosis de más de la mitad del páncreas

6

Score Bajo 3, complicaciones hasta 8%, mortalidad 3% De 4 a 6, complicaciones hasta 35%, mortalidad 6% De 7 a 10, complicaciones hasta 92%, mortalidad 17% RNM y ColangioRM: útil para buscar coledocolitiasis (mejor que ECO). También es útil en buscar complicaciones sin la nefrotoxicidad del TAC. Ecoendoscopia: también útil para buscar coledocolitiasis con sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. Colangiopancreatografía retrógrada (CPRE): cuando se sospecha un cálculo enclavado en la papila de Vater, para realización de esfinterotomía y liberación del cálculo en las primeras 72 horas. Diagnóstico Diferencial Úlcera perforada: el dolor igualmente de gran intensidad, de comienzo más brusco y los vómitos no son tan profusos. Los pacientes tienen más signología de irritación peritoneal y la matidez hepática puede estar ausente. Las amilasas también se elevan. Los exámenes imagenológicos revelan aire subdiafragmático. Colecistitis aguda: existe dolor más localizado en hipocondrio derecho y la vesícula biliar puede estar palpable. La amilasemia también puede estar elevada. La ultrasonografía es diagnóstica. Colangitis: Dolor más localizado en el hipocondrio derecho, signología de un cuadro más séptico e ictericia más acentuada. El laboratorio también puede mostrar amilasas elevadas y las pruebas hepáticas son de tipo obstructivo. La ultrasonografía apoya el diagnóstico de colangitis al visualizar coledocolitiasis. Sin embargo, los pacientes con pancreatitis pueden tener cálculos en el colédoco y éstos son causa directa cuando están impactados en la ampolla de Vater. Cólico biliar Obstrucción intestinal: dolor intenso, los vómitos y las amilasas elevadas. El diagnóstico diferencial se hace por el examen abdominal que constata ruidos intestinales aumentados en tonalidad y frecuencia. La radiografía de abdomen simple corrobora el diagnóstico al visualizar los signos típicos de asas de intestino delgado dilatadas y niveles hidroaéreos. Isquemia mesentérica: el cuadro clínico inicial caracterizado por intenso dolor abdominal, distensión abdominal y elevación de amilasas, puede ser parecido a la pancreatitis aguda. El rápido deterioro de las condiciones generales y la presencia de deposiciones diarreicas con sangre orientan el diagnóstico hacia la trombosis mesentérica. Aneurisma disecante de aorta Neumonía basal IAM: algunos tipos de localización más posterior y transmural simulan el cuadro clínico inicial de la pancreatitis. En estos casos hay náuseas, vómitos, dolor localizado más hacia el epigastrio y amilasas elevadas. El ECG y la positividad de las enzimas marcadoras de necrosis miocárdica son los parámetros que finalmente permiten el diagnóstico diferencial Cetoacidosis diabética: en estos pacientes suele existir dolor abdominal y elevación de la amilasemia. Los antecedentes de diabetes, la lipasemia normal y la presencia de alteraciones de conciencia posibilitan diferenciar entre diabetes descompensada y pancreatitis Diagnóstico de gravedad de Pancreatitis Tiene gran importancia pronóstica y terapéutica. La combinación de métodos es lo mejor y la utilización de la TAC. Criterios pronóstico de Ranson Al ingreso o al diagnóstico Durante las primeras 48 horas Edad superior a 55 años Descenso del hematocrito superior a 10% Leucocitosis superior a BUN superior a 5 16000 Glicemia superior a 200 Cálcio sérico menor a 8 mg/dl mg/dl LDH sérica superior a 400 PaO2 menor a 60 mmHg U/L TGO sérica superior a 250 Déficit de base superior a 4

U/L

mEq/L Secuestro líquido estimado superior a 6 litros La presencia de tres o más criterios a las 48 horas indica gravedad.

496

El Score APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) permite evaluación de gravedad, si es de 8 o

más es grave, con una mortalidad entre 11 y 18%

Los criterios de Ranson tienen mayor valor durante las primeras 48 h, mientras a evaluación mediante el APACHE II y la TAC son útiles durante todo el proceso. Se han propuesto otros indicadores de gravedad, pero no son superiores, los que más han llamado la atención son

la PCR sobre 150 mg/L (S80%, E76%, VPP 67%), microglobulina, elastasa, fosfolipasa A2, antitrombina III, TNF alfa, el más destacado es la procalcitonina.

Tratamiento 1) Hospitalización. La pancreatitis grave debe ser atendida en centros que cuenten con cirujano, UCI, TAC y procedimientos endoscópicos como CPRE. 2) Soporte general Adecuada reanimación con volumen, suplementación de oxígeno si es necesario, control de trastornos electrolíticos y metabólicos, control de náuseas y dolor. Hay una gran pérdida de volumen intravascular al tercer espacio, por lo tanto, una rápida y adecuada restauración de volumen intravascular es la medida terapéutica inicial más importante en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave. La cantidad de volumen a aportar debe ser de 250 a 300 ml/hora

durante 48 hotas si la función cardiaca lo permite. Es importante ir controlando valores hemodinámicos y diuresis. En pacientes hemodinámicamente estables se puede instalar Sonda Folley. 3) Manejo nutricional Es un componente importante del manejo. Régimen cero, la sonda nasogástrica no se usa de rutina pero es útil ante náuseas o vómitos intensos, íleo paralítico o en formas severas de pancreatitis. Profilaxis de úlceras o gastritis de estrés. Un pH gástrico mayor que 4 disminuye la estimulación pancreática. (Usar Ranitidina 50 mg cada 8 horas por vía endovenosa u Omeprazol) Un paciente con pancreatitis leve, en que la realimentación oral se producirá en máximo 1 semana, no se ha demostrado beneficio de la 497

asistencia nutricional, aunque esto también está influenciado por el estado nutricional previo. Solo se debe hacer apoyo nutricional en pacientes que se espera tengan ayuno mayor a 7 días. Aun persiste discusión sobre la mejor ruta de aporte nutricional en pancreatitis grave. A favor de la nutrición parenteral se esgrime el concepto de reposo pancreático, en la premisa de que el páncreas necrótico mantendría su capacidad secretora, lo que no ha sido demostrado. El uso de nutrición enteral precoz (SNY o yeyunostomía) no aumenta la secreción pancreática, es bien tolerada, no presenta efectos adversos y se asocia a menos cantidad de complicaciones, eventos sépticos y tiene costos más bajos que la nutrición parenteral. Las limitaciones de la nutrición enteral son la presencia de íleo persistenten o la imposibilidad de colocar SNY. La utilización de SNY teóricamente sería más útil para conseguir reposo pancreático, pero no se ha demostrado mejores resultados que con SNG en estudios randomizados controlados, por lo tanto de igual forma se puede alimentar por via SNG. La realimentación debe hacerse en 3 pasos: primero un ayuno de 2 a 5 días, luego realimentar a pacientes sin dolor abdominal, enzimas en regresión iniciando dieta rica en carbohidratos, moderada en proteínas y lípidos. Finalmente, alimentación normal. 4) En caso de vómitos o sensación nauseosa se indicará un antiemético como la metoclopramida 10 mg c/8 hrs o domperidona 10 mg c/8 hrs EV. 5) Tratamiento del dolor (NO MORFINA, contrae esfínter de Oddi, pero no hay estudios que demuestren un efecto deletéreo en los pacientes con pancreatitis, pero ante el riesgo teórico es preferible no usarla) Se comenzará con metamizol 2 gr c/6 hrs IV. Si no cede se administrará tramadol, (dosis máxima 6 mg/Kg, en ampollas de 100 mg). Se puede utilizar la meperidina (petidina, demerol) 100 mg c/6 hrs EV. Si no hay efecto. Otra alternativa es usar Fentanyl 4 ampollas de 500 ug en 100 ml de Sol. Fisiológica a pasar en 2 ml/hora (dosis 1 – 2 ug/Kg/hora) Los AINES también son efectivos pero por sus complicaciones ocupan un lugar secundario. El consenso chileno de pancreatitis aguda no los recomienda, pero no hay evidencia suficiente para desestimarlos como tratamiento. 6) Profilaxis Antibiótica en Pancreatitis Aguda Grave En no menos del 30% de las pancreatitis agudas necróticas se produce infección bacteriana. Esto se correlaciona con el grado de necrosis, habitualmente en el día 10. La American Gastroenterological Association los recomienda para los casos que presentan necrosis sobre 30% por no más de 14 días.

Las cefalosporinas de tercera generación, las quinolonas, las penicilinas de espectro ampliado y los carbapenémicos dan una adecuada cobertura para la mayoría de los patógenos que producen infección de la necrosis pancreática como la E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, S. aureus, Enterococos. Es importante considerar la penetración en páncreas, la ampicilina, las cefalosporinas de primera y aminoglicósidos tienen baja penetración (grupo A). Las cefalosporinas de tercera generación y penicilinas de espectro ampliado tienen penetración moderada (grupo B) Las quinolonas, carbapenems y metronidazol tienen alta penetración en páncreas (grupo c) Entonces la opción puede ser una quinolona, cafalosporina de tercera generación o carbapenémico asociados con metronidazol. Parece razonable reservar los carbapenems para el tratamiento de la infección pancreática establecida. 7) Probióticos no han demostrado mejora en la mortalidad, no se recomiendan. Tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar en pancreatitis aguda Los pacientes con pancreatitis leve es razonable realizar la cirugía de 5 a 15 días de iniciada la enfemedad, cuando haya regresión clínica completa. Más precozmente es técnicamente difícil por la inflamación y diferirla más tiempo expone al paciente a una recidiva. Los pacientes con pancreatitis aguda grave, se prefiere diferir la cirugía, 1 o 2 meses después del alta, ya que en el período agudo tiene una alta morbimortalidad. Es indispensable realizar colangiografía intreoperatoria ya que si queda un cálculo en el colédoco, las posibilidades de recidiva son muy altas. Complicaciones Necrosis pancreática Área difusa o focal de parénquima pancreático no viable, el cual puede estar infectado o no. Se confirma con el TAC pero se puede sospechar en pacientes clínicamente grave o exámenes de laboratorio alterados como PCR mayor 150 mg/dl. Se debe usar profilaxis antibiótica, la cirugía no es útil, la necrosectomía aumenta la mortalidad. Colecciones líquidas agudas Cualquier colección en la proximidad del páncreas que carece de una pared de tejido de granulación o fibroso. Pseudoquiste pancreático Colección de líquido pancreático encerrado por una pared de tejido de granulación o fibroso no epitelizado. Son ocasionalmente palpables y su diagnóstico es más radiológico y rara vez regresan cuando persisten más 498

de 6 semanas o tienen más de 5 a 6 cms. Se diferencian de las colecciones líquidas agudsa en que estas son más precoces y no tienen cápsula. El tratamiento es conservador en los menores de 5 cms ya que pueden regresar, si miden más de 5 cms y tienen cápsula de más de 5 mm de espesor es raro que involucionen y deben ser tratados en forma activa, de igual forma los sintomáticos. Pueden presentar dolor, plenitud abdominal, saciedad precoz. Pueden realizarse distintos procedimientos: endoscópico se pueden puncionar y hacer anastomosis con estómago. Percutáneo se puncionan guiados radiológicamente dejando un catéter para drenaje si están comunicados a un conducto pancreático importante. Finalmente quirúrgico, se debe esperar unas 6 semanas para obtener una cápsula gruesa, se pueden derivar a estómago o intestino, opciones: cistoyeyunoanastomosis en Y de Roux, cistogastrostomía, cistoduodenostomía. Absceso pancreático Colección purulenta en la proximidad del páncreas que contiene poco tejido pancreático o ninguno. Puede pasar en un 1 a 4% de las pancreatitis agudas. Aparece tardíamente en la evolución, generalmente en la cuarta o quinta semana. Se caracteriza por fiebre muy alta. Su tratamiento es quirúrgico cerrado, evoluciona generalmente bien, cuando son periféricos y únicos puede intentarse la punción percutánea dejando un catéter y lavados. Necrosis pancreática infectada: Suele presentarse como a los 10 días de enfermedad, se debe sospechar cuando hay alteraciones locales susceptibles de infectarse como necrosis y/o colecciones agudas. Puede aparecer en el 40 a 60% de las pancreatitis agudas necróticas. Se debe sospechar cuando hay deterioro clínico como aumento de APACHE, aparición de fiebre, dolor abdominal, aumento del íleo o signología peritoneal, hemocultivos positivos o aparición de gas en

retroperitoneo. La manera de establecer el diagnóstico es la punción percutánea guida por Ecotomografía o tomografía y la confirmación es la presencia de bacterias al gram o cultivos positivos. Debe sospecharse en pacientes que no responden a tratamiento médico después de 72 horas en UTI, falla sistémica, TAC con más de 50% de necrosis o burbujas de gas. Se debe hacer remoción inmediata, dentro de 24 a 48 horas. El retiro de tejidos desvitalizados y/o infectados pancreáticos o peripancreáticos, del pus o de otras coleeciones. La colocación percutánea de uno o más drenajes debe basarse en el diagnóstico por imágenes, considerar diámetro y cuidado de los drenajes. Una opción es usar via percuténea, también puede ser abierta que tiene mayor mortalidad pero puede ser la única opción. Secuelas En estudios clínicos se ha demostrado que 2/3 de los pacientes que han tenido una pancreatitis aguda grave experimentan una disminuicón de la función exocrina y endocrina; así como cambios morfológicos. Está alteración en la función es más frecuente en la pancreatitis alcohólica que en la litiásica. La diabetes mellitus pancreatigénica es caracterizada por la deficiencia global de las tres hormonas glucoreguladoras, insulina, glucagón y PP. Adicionalmente, hay una combinación paradójica de aumento de la sensibilidad perifércia a la insulina y baja de la sensibilidad hepática a la insulina. Por lo tanto, la terapia con insulina es difícil, se vuelven hiperglicémicos si el suplemento es insuficiente. Consenso Pancreatitis Chile, Sociedad de Infectología, Sociedad de Gastroenterología Manual de Cirugía UCH Tratado de Cirugía Schwartz Resumenes Becados PUC Taichman et al. In The Clinic: Acute Pancreatitis. Ann Int Med 2010

PANCREATITIS CRÓNICA Inflamación crónica del páncreas con destrucción progresiva del parénquima reemplazado por fibrosis difusa local, acompañado por atrofia y desdiferenciación de células acinares con o sin calcificación. También puede ser provocada por una obstrucción del conducto pancreático. En Chile es una enfermedad rara. Etiología Está asociada al consumo de alcohol, es 2 a 4 veces más frecuente en hombres. Se presenta entre los 40 y 60 años, se inicia luego de 10 años de consumo de alcohol, pero se da en una pequeña parte de los alcohólicos.

También se relaciona la ausencia genética de la PSP o litostanina. La colelitiasis y anomalías congénitas del páncreas provocan pancreatitis aguda (fibrosis quística), pero raras veces crónica. Clínica Dolor abdominal en hemiabdomen superior irradiado a la espalda, puede ser casi permanente, aumenta su intensidad después de comer y el día después de una ingesta alcohólica, el alcohol puede tener efecto analgésico por lo que el dolo no aparecerá inmediatamente.

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Las forma avanzadas se caracterizan por esteatorrea, diabetes mellitus y baja de peso a consecuencia de la insuficiencia exocrina y endocrina. Diagnóstico Es difícil el diagnóstico precoz, por la baja sensibilidad de los exámenes, reserva funcional del páncreas y la difícil detección de las alteraciones morfológicas. Pruebas funcionales Medición de secreción enzimática (secretina, colecistoquinina) requieren jugo pancreático Medición de enzimas u hormonas en sangre o deposiciones (quimiotripsina, elastasa, tripsina) Examen morfológico Ecotomografía abdominal: limitada por meteorismo y la ubicación del páncreas. En fases avanzadas se ve dilatación del conducto y la presencia de calcificaciones. Radiografía simple de abdomen: AP, lateral, oblicua, puede detectar calcificaciones en formas avanzadas

TAC: sensibilidad alta en diagnosticar formas moderadas y severas. Detecta alteraciones del parénquima y dilatación de conductos. Resonancia nuclear magnética: Sensibilidad similar al TAC. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: gold-estándar, pero es invasiva Tratamiento y Pronóstico Tratamiento sintomático, abstinencia de alcohol no previene progresión pero disminuye complicaciones. Dolor: Analgésicos y espasmolíticos convencionales, si es incontrolable se interviene de forma invasiva. Insuficiencia exocrina: Diabetes mellitus: Insulina, pero una dosis baja. No es una enfermedad fatal, pero la esperanza de vida es menor.

500

Enfermedad Inflamatoria Intestinal Es un grupo de enfermedades que cursan con inflamación del tubo digestivo y que agrupa a la enfermedad de Crohn (EC), a la colitis ulcerosa (CU), colitis indeterminada, colitis pequeña y colitis colágena. Epidemiología La máxima incidencia de la EII ocurre entre los 15 y los 35 años y es similar en ambos sexos. Ocurre con más frecuencia en la raza judía, en los blancos y en las zonas urbanas. En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia de la EC, por lo que la EC y la CU tienen la misma prevalencia. El tener un EII aumenta la mortalidad en 4,72 veces. La sobrevida a 10 años es 97%, a 20 años 89% y a 30 años es 80%. Etiopatogenia La etiología de estas enfermedades es desconocida. Entre los factores que se sabe que juegan un papel patogénico figuran: Genéticos - EC está ligada al cromosoma 16 - CU está ligada al cromosoma 6p Infecciosos - No hay un agente específico - EC puede ser una respuesta anormal ante la flora bacteriana intestinal normal Ambientales - Su incidencia es mayor en zonas urbanas y desarrolladas - El tabaco es protector para la CU y empeora la EC Psicológicos - Se han descrito brotes de la enfermedad asociados a tensiones psicológicas importantes Inmunitarios - Relacionados con manifestaciones extraintestinales - EC: anticuerpos anti-saccaromyces cerevisae (ASCA) - CU: p-ANCA - Hay asociación con la agammaglobulinemia y la deficiencia de la IgA

-

Protegen: Lactancia materna, apendicectomía, tabaco Enfermedad de Chron Tabaco Infecciones intestinales Apendicectomía Anticonceptivos (RR 2) Estilo de vida occdental Antecedentes familiares (RR 30) - Protegen: Lactancia materna Síntomatología Dolor abdominal Diarrea crónica Heces con sangre con mucus y pus Compromiso de estado general Fiebre Pujo, tenesmo, urgencia (rectitis) Síntomas extraintestinales Hay que recordar que no toda colitis es EII, puede ser causada por bacterias, amebas y virales.

Diagnóstico Principalmente por la CLINICA -

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-

Factores de riesgo Colitis ulcerosa Infección gastrointestinal Estilo de vida occidental Antecedentes familiares (RR 4)

-

Examenes de laboratorio o Hemograma o VHS-PCR o Coprocultivo, parasitológico, C. difficile o Albúmina (enteropatía pierde proteína) o ANCA (CU) o ASCA (EC) Endoscopía o CU: participación rectal, continua o EC: segmentario, ulcera longitudinal, úlcera geográfica, úlceras aftoides, pseudopólipo Histología o Granulomas en EC o Abscesos crípticos en CU Radiología o Radiografía de abdomen simple o TAC o Enteroclisis por TAC o RNM o Cintigrama o ECO abdominal Serología o En Chile, no está tan disponible Genes 501

o

Serían útiles para la susceptibilidad

Tratamiento Debe ser multidisciplinario,depende del fenotipo, gravedad y actividad. - Psicológico Los pacientes con EII suelen tener una personalidad “especial” - Nutricional Estos pacientes suelen tener anemia, proteinuria, oligoelementos El manejo farmacológico debe ser escalonado, similar a una pirámide, en la primera línea están los 5aminosalicílicos (5-ASA) como la Sulfasalazina, son

antiinflamatorios de la mucosa con algunos efectos secundarios como alergias, neumonitis por Eosinófilos, nefritis eosinofílica. En la segunda línea de tratamiento está la prednisona, tanto oral como endovenosa, puede ser usada para rescate de enfermedad moderada o grave en 3 a 5 días. En la tercera línea, están los inmunomoduladores como la Azatriopina y la 6-mercaptopurina o el metotrexato. Estan indicado para pacientes refractarios a corticoides o dependientes de corticoides y en quienes por lo extenso de la enfermedad o por previas cirugías requieren evitar la cirugía. Más a la cima de la pirámide, en la cuarta línea está el Anti-TNF, Infliximab. La última opción de tratamiento es la cirugía.

COLITIS ULCEROSA EII que se caracteriza por compromiso continuo y sólo de la mucosa. Siempre hay afectación de la mucosa rectal y se distribuye en forma ascendente. La inflamación puede extenderse proximamente en un largo variable: rectitis/prostitis, colitis izquierda y colitis extensa o pancolitis. No suele llegar al intestino delgado. Clínica Síntomas intestinales Disentería o rectorragia. Descarga mucosa Dolor abdominal de tipo cólico, en el hemiabdomen izquierdo, que se exacerba con la alimentación y cede al obrar. CEG, baja de peso, anemia y fiebre en cuadros graves. Megacolon tóxico (5-7%) Examen físico. Las crisis se manifiestan con taquicardia, palidez de piel y mucosas. Al examen abdominal: sensibilidad a la palpación, RHA aumentados, distension abdominal marcada en casos de megacolon toxico (contraindica colonoscopia). Durante los períodos de remisión hay hallazgos inespecíficos o ausencia de estos. Diagnóstico Colonoscopía Método de elección para el diagnóstico, descarta cáncer colorrectal. Permite identificar la extensión de la lesión y toma de biopsias mucosas. En brote agudo grave realizar rectoscopía Estudios complementarios TAC abdomen – pelvis: permite identificar: abscesos intra-abdominales, dilatación colónica, edema de pared intestinal, aire libre.

Laboratorio complementario: hemograma (anemia, leucocitosis con desviación a la izquierda), VHS y PCR elevadas, perfil bioquímico, coprocultivo, examen de heces en fresco, coproparasitario, anticuerpos séricos (yersinia, CMV) Índice Truelove y Witts en la colitis ulcerosa Leve (1) Moderado (2) Deposiciones Menos de 4 4 a 6 diarias Rectorragia escasa variable Hb (gr/dl) Más de 14 10 a 14 hombre Más de 12 10 a 12 mujer Fiebre (°C) Afebril 37°- 38° Albúmina Más de 3,3 3,0- 3,3 (gr/dl) Leucocitos Menos de 10- 13 (x1000) 10 VHS Normal 15- 30 Potasio Normal 3,0 a 3,8 Pulso

Grave (3) Más de 6 abundante Menos de 10 Menos de 10 Más de 38° Menos de 3,0 Más de 13 Más de 30 Menos de 3,0 Más de 100

Menos de 80- 100 80 Inactivo: menos de 10; leve: 11-15; moderado: 16-21; severo: 22-27 Diagnóstico Diferencial Infecciones. Salmonella, Campylobacter, E enteroinvasora, Yersinia enterocolítica, Amebas Enfermedad de Crohn Colitis isquemica Reaccion a drogas Colitis actinica Síndrome de intestino irritable

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coli

Manifestaciones extraintestinales Dependientes de la actividad inflamatoria intestinal - Artritis periférica esclerosante - Eritema nodoso - Epiescleritis - Úlceras orales Parcialmente dependientes de actividad inflamatoria intestinal - Pioderma gangrenoso - Uveitis Independientes de la actividad inflamatoria intestinal - Colangitis esclerosante - Epondilitis - Sacroileitis Tratamiento. Depende de la gravedad y fase de la enfermedad. I. Crisis o exacerbación: corticoides + 5-ASA locales y sistémicos. Azatioprina o 6-Mercaptopurina se usan solo como agentes ahorradores de corticoides en esta etapa.

II. Actividad leve a moderada: 5-ASA (mejor que corticoides). III. Grave: Hospitalizacion, manejo hemodinamico y nutricional. Altas dosis de corticoides. Evitar la cirugia con inmunomoduladores. IV. Mantención de la remisión: 5-ASA Indicaciones de Cirugía. Urgente: colitis fulminante refractaria a tratamiento médico, megacolon tóxico, perforación, hemorragia masiva Electiva: refractaridad a tratamiento médico, displasia/ carcinoma, manifestaciones extra-intestinales refractarias a tratamiento médico, retraso del crecimiento en niños Complicaciones. Intestinales. Agudas: Megacolon toxico, hemorragia digestiva baja, perforación libre. Tardías: Ca de colon.

ENFERMEDAD DE CROHN La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio crónico que puede afectar a todo el tubo digestivo desde la boca al ano. Es ideopatica y carece de tratamiento específico. Esta enfermedad se presenta principalmente en jovenes entre los 20 a 30 anos, siendo las mujeres levemente más afectadas. La inflamacion es transmural con compromiso que puede llegar a la serosa e incluso formar fistulas y abscesos. La intensidad de la inflamacion es variable pero lo típico es la presencia de lesiones aftoideas, pero puede llegar a la formacion de ulceras las que tienden a adoptar una disposicion longitudinal y serpentiginosa. El patrón de compromiso es segmentario, no continuo, con áreas de mucosa normal, endoscópica e histológicamente, entre las comprometidas. Progresa con estenosis fibróticas, perforaciones y fístulas. Tiene granulomas en la biopsia en submucosa. Localización de la enfermdad de Crohn: Boca 6-9% Esófago menos 1% Estómago 1-7% Duodeno 1-7% Yeyuno 5% Ileocecal 75% Colon aislado 20% Perianal 50% Clínica Adopta dos formas principales, las con compromiso del íleon y aquellas en que el colon es el afectado. Esta

enfermedad inicia en forma larvada, se intercalan periodos sintomáticos con otros de relativo bienestar. En la etapa inicial los sintomas más frecuentes son dolores abdominales, diarrea y tambien meteorismo, a veces pérdida de peso y CEG. En ocasiones puede aparecer una fistula de un absceso perianal. Es necesario el examen de la región perianal y la búsqueda de compromiso extraintestinal. Ileitis El síntoma más relevante es el dolor, que puede ser permanente o tener exacerbaciones cólicas. A veces hay claros síntomas y signos de obstruccion intestinal. El dolor permanente es percibido en la fosa ilíaca derecha o en la región paraumbilical derecha, otras veces en el hipogastrio, y en este caso se puede acompanar de tenesmo rectal o disuria. Los dolores cólicos ocurren generalmente despues de las comidas. Ellos traducen el grado de compromiso parietal intestinal y tambien una cierta estenosis luminar. Pueden acompanarse de un aumento de RHA intestinales y distensión abdominal. Los pacientes pueden presentar diarrea liquida y de mal olor. La defecación generalmente no alivia el dolor abdominal. Algunos enfermos, en cambio, pueden sufrir de constipación. También pueden tener fiebre, que es variable y en general no supera los 38-38,5° C. Al examen físico abdominal, en más del 30% de los pacientes se palpa una masa en la fase ilíaca o flanco derecho, en algunos casos en el hipogastrio. Colitis. 503

En la crisis, la diarrea es abundante y de mal olor. Si hay compromiso rectal existe un sindrome disentérico; los dolores abdominales son menos intensos que en la forma ileal y se alivian parcial o totalmente con la defecacion. La fiebre es más alta, con más CEG. En esta forma clinica, el enflaquecimiento, la astenia, la adinamia y la anemia son en ocasiones marcados. La persistencia del sindrome febril puede llevar a plantear erróneamente el diagnóstico de la fiebre tifoidea. La existencia de masas abdominales palpables es más frecuente que en la forma ileal. Es en los pacientes con compromiso de colon en que el compromiso extradigestivo en más frecuente y marcado. Diagnóstico Esta enfermedad carece de un marcador diagnóstico propio. La colonoscopia con ileoscopia y biopsia Permite determinar la naturaleza patron del compromiso mucoso superficial en colon e ileon distal, siendo sugestivo de Crohn el compromiso segmentario, no-continuo y la presencia de lesiones aftoideas y/o ulceras longitudinales. Radiografia simple de abdomen: Sospecha obstrucción intestinal y ayuda a evaluar la extensión e intensidad en los casos de colitis de Crohn. El estudio radiológico es la forma para evaluar el compromiso de intestino delgado y especialmente el íleon en cuanto a su extensión. Ecografia abdominal Evaluar pared intestinal, fistulas y abscesos. El hemograma-VHS y la PCR son indicadores de actividad y/o complicaciones de la enfermedad. Endosonografia rectal: evaluacion de la enfermedad perianal. TAC de abdomen: diagnostico de abscesos, fistulas y complicaciones perianales. Autoanticuerpos tipo ASCA (anti-sacacaromyces cervisiae) en un 77% de los pacientes. Tratamiento El tratamiento de la enfermedad de Crohn depende del proceso patologico subyacente predominante como es: Inflamacion, Obstruccion, Absceso Fistula

Oral

Leve 5-ASA

CIRUGIA: La principal indicación quirúrgica es la enfermedad de Crohn con estenosis y en general aquella que no responde al tratamiento. La resección o plastía no es curativa y hay un 50%, aproximadamente, de probabilidad de recurrencia que requiera de re-cirugía en 10 años. Mantención de la remisión: La más efectiva medida profiláctica es la suspensión del tabaco. La terapia con inmunomoduladores (azatioprina o 6-mercaptopurina) son de probada eficacia en mantener la remisión en pacientes dependientes de corticoides, por lo que las indicaciones de su uso se han ido ampliando. La terapia de mantención con 5-ASA ha demostrado ser eficaz en disminuir las recaídas en los pacientes operados, al igual que el metronidazol via oral por 3 meses. Los corticoides no tienen un papel en la profilaxis de recaídas. Complicaciones Complicaciones locales: hemorragia, perforacion aguda, fistulas y abscesos, obstrucciones intestinales. Indicaciones quirúrgicas en obstrucción intestinal: Periodos asintomáticos cada vez más cortos. 1. Proceso de recuperación más prolongado. 2. ≥  2episodios de OI parcial que motivan hospitalización en lapso de 12 meses. 3. Necesidad de mantener corticoides por más de 3 meses post episodio agudo. 4. Necesidad de más de 15 mgrs de prednisona por tiempo prolongado (3-6 meses). 5. Retraso en la indicación quirúrgica implica riesgo de complicaciones por perforación. Complicaciones extraintestinales como compromiso ocular, cutaneo, articular, hepatico, amiloidosis y trombosis venosa. El riesgo de cancer especialmente colonico es mas alto que en la poblacion general en especial en las colitis de Crohn, por lo que vigilancia periodica es necesaria. Pronóstico Es incierto, varía de paciente a paciente, pero a pesar de control y tratamiento periodico es peor que la colitis ulcerosa, ya que aproximadamente hasta un 50% de los pacientes con enfermedad de Crohn, requieren una intervencion quirurgica en algun momento. Otras son la malabsorcion de acidos biliares por el compromiso ileal y la esteatorrea secundaria, junto a malabsorcion de vitamina B12.

Tratamiento de los brotes Moderado Agudo grave Corticoides + 5-ASA Hospitalización Régimen cero Antibióticos: pueden ser útiles. Inmunosupresores: se usan en los casos que no ceden a las medidas 504

Tópico IV

o

Corticoides 5- ASA

Corticoides 5-ASA

anteriores (ciclosporina y posteriormente azatioprina) Corticoides intravenosos (1 mg/kg/día de metilprednisolona) Al haber mejora se pasan a vía oral. Cirugía: en casos refractarios a tratamiento médico.

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Cáncer Colorrectal Enfermedad prevalente en países desarrollados. En nuestro país, su frecuencia va en ascenso. Ocupa el quinto lugar detrás del cáncer de estómago, pulmón, vía biliar y próstata. La edad promedio de presentación es a los 62 años. Etiología Existen evidencias de alteraciones a nivel genético que involucran a distintos proto-oncogenes, los que responderían a cambios en la secuencia adenoma carcinoma, junto con otros genes que se relacionan con la inestabilidad microsatélite. Algunas de estas alteraciones genéticas no sólo están relacionadas con la génesis del cáncer, sino que además influyen en la evolución, el pronóstico y la respuesta al tratamiento. Etiopatogenia Se ha intentado identificar factores ambientales y las evidencias no son absolutamente concluyentes. Entre ellos se deben mencionar con efecto protector a: dieta rica en fibras, AINEs, vitaminas (A, D, E), calcio y ejercicio físico. Tendrían efecto deletéreo: dieta rica en grasas de origen animal, colesterol y el alcohol. La enfemedad inflamatoria intestinal, los antecedentes familiares son factores de riesgo para cáncer de colon.

Tacto rectal anual Test de hemorragias ocultas en deposiciones, anual. Rectosigmoidoscopía flexible cada 3 a 5 años. En personas de riesgo elevado Colonoscopía a los 40 años Si el caso índice era de menor edad, 5 años antes de la edad que tenía al momento del diagnóstico. Si el examen es negativo, debe repetirse a los tres años y si nuevamente es negativo, una vez cada cinco años. Clínica Lamentablemente la mayoría consultan en etapas avanzadas, pues pueden en etapas tempranas son asintomáticos, los síntomas más relevantes son: Dolor abdominal (44%), Cambio del hábito intestinal (43%), Hematoquezia (40%), Astenia, adinamia (20%), Anemia hipocromasin causa aparente (11%), Baja de peso (6%) Se deben agregar como síntomas de localización rectal, el pujo, tenesmo, la proctorragia y el dolor perineal. Otras formas de presentación son la obstrucción intestinal baja; la perforación cubierta (la mayor parte de las veces al retroperitoneo) con un cuadro de absceso; perforación libre (al peritoneo) con una peritonitis; fistulización a otros órganos y carcinomatosis peritoneal. En el examen físico no debe faltar el tacto rectal. Localización

Detección precoz La mayor parte de estos cánceres se diagnostican en la fase sintomática, y es deseable hacerlo precozmente, para ello se distinguen dos grupos según riesgo: Grupos de riesgo : i. Pacientes que ya tuvieron un cáncer de colon o recto. ii. Parientes consanguíneos en primer grado de un enfermo con cáncer de colon o recto, o de un paciente tratado por pólipos adenomatosos menor a 50 años. iii. Portadores de enfermedades genéticas como: 1. Poliposis familiar del Colon., Síndrome de Gardner, Síndrome de Turcot, HNPCC síndrome de Lynch I o Lynch II (Cáncer Colorrectal Hereditario No Poliposo), Síndrome de Peutz Jeghers, Poliposis colónica juvenil y Poliposis juvenil familiar. iv. Portadores de Enfermedades Inflamatorias Intestinales: Las recomendaciones de pesquisa: En la población general (A partir de los 50 años de edad)

Diagnóstico Métodos de diagnóstico Test de sangre oculta en deposiciones: es poco sensible y medianamente efectiva Colonoscopía y biopsia. Se espera que sea hasta ciego. Es el examen de elección con sensibilidad y especificidad de 95% solo con colonoscopía. Colonoscopía virtual: podría ser útil como método de Screening, sensibilidad sobre 94% para pólipos sobre 1

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cms. Además entrega información sobre el estadio, localización y presencia de tumores sincrónicos. Enema baritada doble contraste de colon. pacientes en los que fue imposible realizar una colonoscopía completa, aumenta los falsos negativos. Antígeno CEA Hemograma Pruebas hepáticas: por posibles metástasis Histología 95% adenocarcinomas Dentro del otro 5% se pueden nombrar linfomas, sarcomas, carcinoides, carcinoma escamoso, carcinoma adenoescamoso. Diagnóstico Diferencial Dentro de los diagnósticos diferenciales se debe mencionar los linfomas no Hodgkin, carcinoides, melanomas, y el sarcoma de Kaposi entre otros. Etapificación Se han usado distintas clasificaciones, pero en la actualidad priman dos de ellas, la clasificación de Dukes modificada por Astler y Coller (no considera número de ganglios ni metástasis) y clasificación TNM.

-

Metástasis Hígado Pulmón Peritoneo Omento

Pronóstico La sobrevida global del cáncer de colon y recto continúa siendo de 50% a cinco años. Siendo el pronóstico directamente relacionado con el grado de invasión tumoral. Los estados I a III son potencialmente curables, el IV es no se considera curable y raramente viven más de 2 años.

Clasificación de Dukes – Astler y Coller A1: limitado a la mucosa (Carcinoma in situ) B1: penetra en muscular de la mucosa B2: penetra a través de muscular de la mucosa C1: B1 con ganglios afectados C2: B2 con ganglios afectados D: Metástasis distales TNM TX: no se encuentra tumor primario T0: sin evidencia de tumor primario Tis: in situ: intraepitelial T1: invade submucosa T2: invade muscular propia T3: traspasa muscular propia T4: invade otros órganos o perfora peritoneo visceral NX: no se puede medir N0: no metástasis a linfonodos N1: metástasis en 1 a 2 nodos regionales N2: metástasis en 4 o más linfonodos regionales M0: no metástasis M1: metástasis

Tratamiento El tratamiento del cáncer de colon y recto es la cirugía exclusiva o con terapias de neo o coadyuvancia, dependiendo de la etapa tumoral y la localización. Existen numerosos protocolos. Se espera tener un margen distal y proximal por lo menos de 5 cms. Según estadios 0-I: Cirugía II-III: Cirugía + quimioterapia 507

IV: Paliativo Estudio preoperatorio Colonoscopía con biopsia TAC abdomen y pelvis CEA Radiografía de tórax Laboratorio general Preparar colon con 4 Lt PEG 2 días de régimen líquido, fleet oral 2 veces el día previo, fleet enema el día de la cirugía Seguimiento

El objetivo es detectar los casos de recurrencia. Los casos tratados en Etapa II y III son los que supuestamente pueden beneficiarse del seguimiento. Recomendación ASCO Historia y examen físico cada 6 meses por 3 años, luego anual CEA cada 3 meses por 2 años Colonoscopía cada 3 años No TAC No Hemograma Res EUNACOM PUC Dr. I Robles. Cáncer de Colon Hosp. Salvador Dr. L. Revello Estudio de Cáncer de Colon Hosp. Salvador

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Síndrome de Malabsorción Etiología Falla en la digestión luminal 1) Patología pancreática que cause insuficiencia pancreática exocrina 2) Pancreatitis crónica, fibrosis quística, cáncer pancreático 3) Sd Zollinger Ellison (gastrinoma) la hipersecreción de HCl inactiva enzimas pancreáticas y sales biliares 4) Sd post gastrectomía 5) Disminución de sales biliares a nivel luminal 6) Hepatopatías y enfermedades de las vías biliares Sobrecrecimiento bacteriano: provoca disminución de la acidez gástrica, peristaltismo e Ig . a) Hipoclorhidria b) Disminución función pancreática

c) Hipogammaglobulinemia d) Fístulas, alteraciones postquirúrgicas, divertículos e) Hipomotilidad intestinal: esclerodermia, nefropatía diabética, pseudoobstrucción intestinal, hipotiroidismo, amiloidosis Lesiones de íleon y fármacos (neomicina, colchicina, colestiramina), por interrupción de la circulación enterohepática de las sales biliares Falla en la membrana del enterocito Déficit de enzimas. Disacaridasas (más frecuente: lactasa) Alteraciones congénitas en el transporte de membrana: cistinuria, enfermedad de Hartnup Alteración primaria de la mucosa intestinal

ENFERMEDAD CELIACA Caracterizada por intolerancia a la fracción gliardina del glúten y la atrofia de las vellosidades intestinales. La lesión de la superficie de las vellosidades puede inducir la disminución de hormonas pancreatotróficas (secretina y CCK), provocando una alteración en la digestión de las grasas y proteínas. Es más frecuente en mujeres (70%) Etiopatogenia Se asocia con factores genéticos (HLA de clase II), ambientales e inmunológicos. Se relaciona con la infección en la infancia de un adenovirus y una posible reacción de inmunidad cruzada Clínica Diferentes grados de malabsorción. A veces sólo ciertos nutrientes (Fe, Ca). Elevación de transaminasas en el 10%. Diagnóstico Síndrome de malabsorción Biopsia de intestino delgado anormal: aplanamiento de mucosa, acortamiento de vellosidades, hiperplasia de las criptas e infiltrado inflamatorio de la lámina propia Enfermedad Esprúe colágeno

Mejoría clínico-histológica tras dieta sin gluten (nueva biopsia al año de haberlo retirado). Presencia antiendomisio y antitransglutaminasa, que mejoran después de una dieta sin gluten. El antiendomisio también sirve para el seguimiento. Pronóstico Riesgo aumentado de tumores en 10-15% de los pacientes (linfomas, carcinomas orodigestivos, mamarios e intestinal) que disminuye con la dieta. Por lo que deben ser seguidos después del diagnóstico. Pueden desarrollar esprúe colágeno Tratamiento Dieta sin gluten Si no hay mejoría debe descartarse: diagnóstico incorrecto, incumplimiento de la dieta, desarrollo de un linfoma intestinal, esprúe colágeno, yeyunitis crónica no granulomatosa, déficit de lactasa o colitis linfocítica concomitantes Si no hay respuesta a la dieta sin gluten (esprúe refractario) está indicado el tratamiento con corticoides.

Clínica Diarrea acuosa crónica sin productos patológicos ni esteatorrea. Puede ser similar a la celíaca del adulto, pero no mejora con la supresión del gluten. Predominio en el sexo femenino.

Diagnóstico Biopsia intestinal. (Lesiones de enfermedad Celíaca + Banda de colágena bajo el epitelio)

Tratamiento

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Esprúe tropical

Linfoma intestinal difuso tipo mediterráneo (enfermedad de Seigman) Enfermedad de Whipple Rara enfermedad sistémica, producida por un bacilo perteneciente a los Actinomicetos grampositivo, llamado Tropheryma whippelli.

Enteritis eosinofílica

Abetalipoproteinemia (Basen-Kornzweig) Enfermedad autosómica recesiva con déficit de síntesis de apoproteína B por lo que no se forman quilomicrones y los TG se acumulan en las células intestinales SIDA Infestaciones

Síndrome de malabsorción producido por Klebsiella y otros agentes. Anemia (megaloblástica en un 60%; déficit fólico, hierro y B12) Déficit de calcio y vitamina D (diferencia con celíaca) Produce compromiso linfático, favoreciendo el sobrecrecimiento Se acompaña de enfermedad de cadenas pesadas alfa. Malabsorción (esteatorrea, alteración de D-xilosa, enteropatía pierde-proteínas y pérdida de peso) Artritis no deformante(puede preceder a malabsorción) Fiebre Adenopatías progresiva Anemia, hipoalbuminemia Melanosis cutánea Alteraciones neurológicas Confusión Pérdida de memoria Nistagmo Oftalmoplejía Tríada: ARTRITIS + DIARREA + FIEBRE Malabsorción, Grados variables de hemorragia Enteropatía pierde-proteínas e infiltración de la mucosa del intestino delgado por eosinófilos sin que exista vasculitis Eosinofilia periférica. Malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles. Acantocitosis Ausencia de lipoproteína beta en suero Colesterol y triglicéridos plasmáticos muy bajos Retinitis pigmentaria atípica Ataxia, pérdida de reflejos

Ácido fólico + B12 + antibióticos (tetraciclinas 1 mes), que llevan a la remisión.

Biopsia (patognomónica) macrófagos PAS+ en la mucosa ME Bacilos en el interior y alrededor de los macrófagos. Aplanamiento de las vellosidades y dilataciones linfáticas Diferenciar de macrófagos en las infección intestinal por Mycobacterium avium intracelular (tiene tinción ZiehlNielsen positiva)

Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) durante un año. Sin tratamiento es fatal.

Corticoides. oclusión: cirugía

Biopsia Enterocitos cargados de gotas de grasa.

Si

Dieta rica en triglicéridos de cadena media (no se transforman en quilomicrones) Suplementos de vitaminas liposolubles.

Biopsia intestinal Infiltración de mononucleares e histiocitos en la mucosa. Protozoos, helmintos. En nuestro medio, la Giardia lamblia.

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Enfermedad Diverticular La enfermedad diverticular de colon es un término amplio que implica la presencia de diverticulos de colon asociada a síntomas de grado variable de complejidad. La presencia de diverticulos colónicos (diverticulosis) en personas asintomáticas deber ser considerado un hallazgo y una etapa preclínica. Los procesos inflamatorios asociados a diverticulosis del colon se denominan diverticulitis. Son herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular hasta situarse por debajo de la serosa Son pseudodiverticulos ya que no poseen todas las capas de la pared, son adquiridos y son mucho más frecuentes que los diverticulos verdaderos Pueden situarse en cualquier parte del colon, pero son más frecuentes en colon sigmoides.

La presencia de diverticulos en el colon sin sintomatología específica se denomina diverticulosis. Se objetiva por colonoscopía, enema baritado o TAC de abdomen y pelvis. La sintomatología digestiva vaga como dolor abdominal que alivia con la defecación, descarga mucosa, diarre, estreñimiento o dispepsia. No hay CEG ni cuadro inflamatorio. El examen físico y el laboratorio puede ser normal.

Etiopatogenia No bien precisada, se puede relacionar a la baja ingesta de fibra, falta de actividad física. Puede ser por compartimentalización colónica con zonas de alta presión y alteraciones de la elastina de tenias colónicas. Epidemiología Prevalencia de 5 a 45%, predominan en colon izquierdo. Se considera la enfermedad intestinal más frecuente de los pacientes occidentales. La prevalencia aumentada con la edad hasta 65% sobre los 80 años. No hay diferenencia en la prevalencia por sexos, pero la diverticulitis aguda afecta más a los hombres cuando se presenta por debajo de los 40 años. DIVERTICULOSIS

COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULOSIS Diverticulitis aguda simple Diverticulitis aguda complicada - Absceso pericolodiverticular - Abscesos a distanccia - Peritonitis difusa fibrino-purulenta - Peritonitis fecal o estercorácea Estenosis de colon Fistulas Hemorragia digestiva baja DIVERTICULITIS AGUDA

Proceso inflamatorio agudo de uno o más diverticulos. Complicación más frecuente de enfermedad diverticular (12-25% de los pacientes) Ocurre por la presencia de heces duras que obstruyen el cuello de uno o más diverticulos, aumentan la presión intraluminal, determinando isquemia, necrosis y posible perforación. 70% de los pacientes evolucionarán sin complicación Clínica Dolor abdomianl de inicio rápidamente progresivo, semejante a cuadro apendicular, pero con localización en fosa iliaca izquierda. Puede acompañarse de tenesmo, 511

constipación, diarrea, anorexia y vómitos ocasionales, disuria y polaquiuria. Se puede encontrar fiebre, sensibilidad dolorosa y defensa muscular en fosa iliaca izquierda, masa palpable, signos de irritación peritoneal difusa, pérdida de la matidez hepática, silencio abdominal. Al laboratorio se puede encontrar leucocitosis con desviación izquierda, VHS y PCR elevada. Si hay anemia hay que pensar en cáncer de colon complicado. DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA Estadio I: Absceso pericolodiverticular Estadio II: Abscesos a distanccia Estadio III: Peritonitis difusa fibrino-purulenta Estadio IV: Peritonitis fecal o estercorácea Estudio radiológico Radiografía de abdomen simple: dilatación de intestino delgado y colon, ausencia de gas en ampolla rectal. Hay ausencia de gas en la ampolla rectal. Radiogrfía de tórax: hay aire libre bajo el diafragma (neumoperitoneo), si está perforada. Ecotomografía abdominal: grosor de pared de colon, abscesos, líquido o aire libre. TAC con contraste oral y endovenoso de abdomen y pelvis: es muy sensible y específico, se pueden ver los diverticulos inflamados, engrosamiento de pared colónica, peritonitis, fístulas y aire libre. Tratamiento Diverticulitis aguda no complicada: El tratamiento puede ser ambulatorio si el dolor es localizado, no hay CEG y vómitos, en pacientes con adecuado nivel socio-cultual, el hemograma sin alteraciones significativas y un TAC de abdomen y pelvis sin criterios de complicación. - Dieta líquida por 48 a 72 horas - Aumento progresivo de aporte de fibra: 30 gramos diarios - AINES - Antibióticos durante 7 a 10 días o Ciprofloxacino 750 mg 2 veces al día + Metronidazol 500 mg cada 6 horas

o

-

Amoxi-clavulánico 800/160 mg cada 8 horas o Cotrimoxazol forte 800 2 veces al día + metronidazol 500 mg cada 6 horas NO opiaceos CONTROL MÉDICO DIARIO La colonoscopía no es necesario hacerla en un episodio agudo

En pacientes hospitalizados Reposo digestivo SNG en caso de íleo Sonda Folley en caso de CEG Cristaloides ATB contra gram negativos y anaerobios Heparina Analgesia Cirugía de urgencia indicada en: Peritonitis generalizada Aire libre subfrénico Absceso sobre 3 cm y no es posible drenarlo subcutáneo Falta de respuesta a tratamiento médico por 3 días Obstrucción intestinal aguda Cirugía programada en: 2 o más episodios comprobados por TAC que fueran hospitalizados Extravasación de contraste, síntomas obstructivos o urinarios Imposible descartar una neoplasia Inmunodeprimido o usuario de corticoides Fístula Respuesta parcial a tratamiento médico o recidiva precoz Hay otras indicaciones, pero son aun controvertidas Los abscesos puede hacerse drenaje, en las peritonitis difusas es necesaria la laparotomía y aseo peritoneal, si hay material purulento con riesgo o materia fecal se puede hacer la operación de Hartmann, de ser bajo riesgo se puede hacer sigmoidectomá con anastomosis.

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Patología Perianal ABSCESOS ANORRECTALES

-

Colección supurada de cualquiera de los espacios anorrectales. Es una urgencia coloproctológica. Es 3 veces más frecuente en varones, se suele asociar a diabetes y condiciones de inmunodepresión. Etiología 95% es inespecífica se debe sospechar de un origen criptoglandular anal. También hay patologías específicas como fisura anal, trauma anorrectal, cuerpo extraño, radioterapia, neoplasia, enfermedad de chron, tuberculosis. Localización Interesfintérico, submucoso, perianal (más frecuentes, 50-60%), isquiorrectal, supraelevador. También hay un tipo que  se  denomina  en  “herradura”

Debridamiento quirúrgico radical, no debe demorarse Luego se hará aseo quirúrgico repetido y estadía en UCI. FÍSTULA ANORRECTAL

Trayecto inflamatorio de tejido granulatorio crónico entre canal anal o recto inferior (orificio interno) y piel perianal (orificio externo). Etiología Secundarias a un absceso anorrectal previo, trauma, TBC, Crohn, cáncer anal Clasificación de Parks Interesfinterianas (las más frecuentes), transesfinterianas, supraesfinterianas, extraesfinterianas

Clínica Dolor anorectal pursátil, persistente y progresivo. Se acompaña de fiebre y CEG variable. Al examen puede ser no visible, al tacto rectal se puede palpar. En el laboratorio se puede encontrar leucocitosis, VHS elevada. Estudio El diagnóstico es clínico, la endosonografía anorrectal puede mostrar los abscesos interesfintéricos o submucosos. La resonancia magnética y TAC de abdomen de pelvis permiten ver abscesos supraelevadores. Tratamiento Drenaje quirúrgico en pabellón bajo anestesia regional o general. Se usan antibióticos solo en inmunocomprometidos o con un proceso séptico local importante. No usar solo ATB ni esperar la fluctuación. ENFERMEDAD DE FOURNIER

Fasceitis necrotizante del periné de instalación aguda, gangrena de fascias con mínima supuración. Se presenta en pacientes diabéticos, alcoholicos e inmunosuprimidos. Es una emergencia quirúrgica. Tratamiento - Soporte de oxígeno y volumen - Sonda Folley - ATB de amplio espectro

Clínica Supuración perianal prolongada e intermitente. Dolor, tumoración y sangrado perianal. Al examen se puede ver orificio fistuloso externo y trayecto fistuloso palpable. Tratamiento Quirúrgico. Se debe identificar el orificio interno y el trayecto fistuloso, para poder hacer la fistulotomía (apertura del trayecto fistuloso) y cierre por segunda intención. ENFERMEDAD HEMORROIDAL

Provocadas por un agrandamiento excesivo de los plexos venosos hemorroidales: -Internos: por encima de la línea dentada o pectínea (submucosos, vasos rectales superiores). 513

Externos: vasos rectales inferiores cubiertos por piel anal Etiología Factor genético Estreñimiento Sedentarismo Obesidad Hipertensión intra – abdominal Embarazo Cirrosis hepática Clínica Los sintomas y signos se originan por alteraciones fisiopatológicas de los paquetes hemorroidarios. Los hemorroides internos puedes provocar sangrado, prolapso, descarga mucosa, prurito, incontinencia fecal pero mínimo dolor anal. Clasificación de Hemorroides internos Grado I: Sangrado anal Grado II: Sangramiento anal asociado a prolapso hemorroidal que se reduce espontáneamente Grado III: Prolapso hemorroidal que se reduce con maniobras manuales Grado IV: Prolapso permanente o de reproducción inmediata Los hemorroides externos son susceptible a trombosis hemorroidaria externa, dolor anal agudo, defecación violenta, trauma anal mantenido. Se puede ver masa parianal violácea menor a 2 cm, ulcerada, sangrante.

En los hemorroides internos sintomáticos se pueden hacer procedimientos médicos como la ligadura con banda elástica y escleroterapia. También puede hacerse un tratamiento quirúrgico como hemorroidectomía quirúrgica. Tratamiento de la fluxión hemorroidal Baños de asiento con agua caliente Dieta rica en residuos Suplemento de fibra AINES Formadores de volumen fecal Se debe hacer cirugía con hemorroidectomía de urgencia si hay gangrena FISURA ANAL

Ulceración lineal longitudinal del epitelio del canal anal que se extiende desde la línea pectínea al margen del ano. Pueden aparecer a cualquier edad, especialmente en 3ra y 4ª décadas. Afecta a ambos sexos por igual. No se conoce la etiología aunque hay teorías traumaticas que postulan que el estreñimiento y heces duras causarían erosión, sin embargo, 50% de los pacientes no tiene estreñimiento. Clínica Hay dolor anal agudo de inicio reciente, defecatorio y post defectorio, puede acompañarse de sangrado por ano escas de sangre fresca, estreñimiento y prurito anal. El tacto rectal y anoscopía son intolerables, frente a duda diagnóstica explorar bajo anestesia. La fisura anal puede ser crónica.

La fluxión hemorroidaria es un prolapso e incarceración de los paquetes hemorroidarios internos. Hay edema y trombosis de los hemorroides externos, con gran dolor anal. Hay riesgo de necrosis y gangrena. Tratamiento Hemorroides externos trombosados Reposo Dieta rica en residuos, libre de irritantes Calo húmedo local AINES Formadores de volumen fecal Cirugía en las primeras 48 horas, si hay paquete hemorroidario a tensión, asociado a absceso perianal y si es más grande de 3 cms. Los hemorroides internos sintomáticos, se debe hacer un tacto rectal (A TODOS) y rectosigmoidoscopía, los Grado I hay que intentar hacer tratamiento médico, si no responde o son de mayor grado debe derivarse al especialista.

Tratamiento La mayoría curan controlando el estreñimiento suplementando fibra 15 gramos diarios, mucílagos como formadores de volumen fecal y aplicar calor húmedo local. Nitroglicerina 0,2% tópica, buena respuesta en fisuras agudas Se han planteado otras terapias con toxina botulínica y nifedipino tópico Cuando la fisura no responde a tratamiento, se mantiene por más de 4 semanas, recidiva se debe hacer tratamiento quirúrgico con Esfinterotomía lateral interna

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Hepatitis Enfermedades inflamatorias del hígado causado por varios virus hepatotropos que difieren tanto en su comportamiento como en su epidemiología. Está relacionado a necrosis de células hepáticas es la resposable del cuadro clínico. Virus ARN de distribución mundial, aparentemente existe un serotipo único. Es trasmitido por vía enteral (fecal – oral), raramente postransfusional. Es muy prevalente en Chile, endémica, en la población la Ig VHA es positiva en un 90 a 100%.

Es un importante problema de salud pública que genera mortalidad, cronicidad hasta cáncer.

Hepatitis Viral A Bilirrubina: elevación de predominio directo Tiempo de protrombina: indicador pronóstico IgM VHA: se hace presente a los 14 días. Desaparece a las 4 semanas.

Clínica Incuba en 28 días (entre 15 a 45días). Se transmite en la última etapa de incubación y en la fase prodrómica precoz (desde 2 semanas previo a la aparición de ictericia) La forma clínica más frecuente en la que se presenta es la forma anictérica o inaparente. Hay 3 fases en la forma sintomático - Fase prodrómica - Fase ictérica - Fase de convalescencia Fase prodrómica Dura desde 4 a 5 días con compromiso del estado general con síntomas inespecíficos como fiebre, cefalea, dolor abdominal, anorexia, nauseas, vómito, mialgias, diarrea y constipación. En esta etapa aparece coluria que se antecede 3 días a la aparición de ictericia. Fase ictérica Dura desde 2 a 4 semanas con ictericia de intensidad variable, hepatomegalia dolorosa, coluria, acolia, esplenomegalia leve, baja de peso. Fase convalescencia En esta fase van desapareciendo los síntomas: primero, coluria, luego acolia y finalmente desaparece la ictericia. El hígado puede permanecer aumentado de tamaño algunos meses. 0,1 % puede evolucionar a hepatitis fulminante. El virus A no tiene reinfecciones ni estado de portador, tampoco evoluciona a hepatitis crónica. Exámenes complementarios Hemograma: leve leucopenia con linfocitos atípicos Transaminasas: se elevan sobre 10 veces el nivel normal. Precede a los síntomas en una semana, máximo al iniciarse la ictericia, se normalizan a la 5ta semana. Fosfatasas alcalinas: normales o levemente elevadas

Manejo No hay tratamiento específico, por lo tanto, se debe observar. No olvidar notificar. Es importante el reposo relativo, no en cama, ni forzado. Se debe mantener de 3 a 4 semanas con tranaminasas normales. Se debe hacer una vida normal excepto hacer deportes o actividad física exagerada y que el hígado necesita en todo momento de su recuperación un buen aporte sanguíneo. La alimentación debe ser liviana a tolerancia, liviana con líquidos abundantes, evitar alcohol. Hospitalizar si: - Hepatitis colestásica: ictericia y prurito intenso, elevación de bilirrubina sobre 12 mg/dl - Recaída o evolución bifásica - Insuficiencia hepática o hepatitis fulminante o Síntomas generales que permanecen en fase ictérica o Sangrado o Cambios en estado de conciencia Profilaxis

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Inmunoglobulina corriente 0,02 mL/Kg antes de 10 días de exósición a personas que conviven, cuidadores, compañeros de clase, personal que esté en contacto con fluidos corpotales, viajeros a áreas endémicas. No es necesario en colegio.

hepatopatías crónicas, trastornos de coagulación, brotes epidémicos. Efectiva, da protección casi al 100%. Recomendada en niños sobres los 12 meses. Dosis única en adultos. 2 dosis en niños. 0 y 6 meses.

Vacuna De usarse en poblaciones de riesgo que asisten a guarderías, manipulan alimentos, viajan a áreas endémicas,

Seguimiento Se sugiere control 1 vez al mes con transaminasas, bilirrubina y protrombina. La curación se obtiene con la normalización de las transaminasas.

Hepatitis Virus B Virus DNA, transmitido por productos sanguíneos y secreciones corporales. Chile es un país de baja endemicidad. Son importantes las partes del virus: - Antígeno core - Antígeno de superficie - Antígeno E

o

o o

Su eliminación es sinónimo de eliminación del virus Anticuerpo de supercie (HBsAc) Indica infección pasada que ha logrado eliminarse Anticuerpo IgM, IgG, total anticore (HBcAg) IgG es sinónimo de infección curada Antígeno E (HBeAg) Replicación viral e infectividad

Pronóstico Mejoría espontánea en el 80% de los casos 20 a 30% puede ser portador crónico (HBsAg + transaminasas normales) o padecer hepatitis crónica (HBsAg + transaminasas alteradas)

Clínica Incuba en mucho tiempo más que el virus A, desde 45 a 160 días. Se caracteriza porque la mayoría son asintomáticos (80-90%). La mayoría con aminotransferasas normales o levemente aumentadas. 10% evoluciona a cronicidad. La clínica, cuando es sintomática es muy similar al virus A. Pueden presentar exantema y acrodermatitis. Exámenes - Transaminasas: se elevean en la octava semana - Serología o Antígenode superficie (HBsAg) Elevado en la infección activa porque hay un exceso de él durante la replicación. Es detectable por 6 o más meses.

Vacuna Hepatitis B Es el mejor método para combatir la hepatitis B Las principales razones para incorporarla fueron desde el 1 de Junio de 2005 ▫ Indicadores epidemiológicos: no claros ▫ Grupos de riesgo: área de la salud, transfusiones. ▫ Riesgos de ser portador ▫ Acuerdos internacionales

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Hepatitis C Virus ARN que incuba en 7 días. Asintomático con elevación moderada de las transaminasas. Evoluciona dejando a 50% de loa pacientes cronico, 20% cirrosis, 10% hepatocarcinoma Transmisión parenteral (en niños, cuidado con los que requieren trnasfusiones)

• •

•

▫ Solo 20 a 30% desarrolla ictericia Incubación 6 a 7 semanas Antes de ser crónica existe un periodo silencioso de 15 a 30 años, llegando a fibrosis y cirrosis hepática Reduce en 10 años la expectativa de vida

Derivar para el tratamiento

Clínica • Hepatitis aguda en un 25%

HEPATITIS CRÓNICA Proceso necro-inflamatorio persistente, cuya duración se extiende más allá de 6 meses. Independiente de la etiología, se encuentran alteraciones histológicas características, como inflamación, necrosis, fibrosis en diversos grados, incluso hasta el desarrollo de cirrosis. Clasificación Morfológica de Hepatitis Crónica Crónica activa Crónica persistente Crónica lobulillar Infiltrado inflamatorio portal se La inflamación está limitada por el Necrosis aislada de hepatocitos en extiende hacia parénquima hepático, espacio portal, con necrosis y fibrosis acúmulos inflamatorios y aumento de puede haber necrosis en puente y mínima. células sinusoidales. No hay fibrosis ni tabiques fibrosos. La necrosis lobulillar inflamación portal es infrecuente

Autoinmune Virus B y C Drogas o Alcohol Cirrosis biliar primaria Enfermedad de Wilson

Etiología de Hepatitis crónica y Diagnóstico Diferencial Compromiso extrahepático, hipergammaglobulinemia, autoanticuerpos (+) Serología Historia de consumo de nitrofurantoina, isoniazida, metildopa, etc. Prurito, xantelasmas, xantomas, colesterol elevado, IgM elevada, anticuerpos antimitocondriales, histología. Cuadro neurológico, hemólisis, anillos de Kayser-Fletcher, ceruplasmina baja, cupruria de 24 horas elevada

Clínica Generalmente asintomáticos. También pueden presentar síntomas generales e inespecíficos por semanas a meses, seguidos de signos y síntomas de daño hepático

crónico (DHC) e insuficiencia hepática. El examen físico, en general es normal o puede haber un ligero aumento de la consistencia hepática. En el estudio clínico posterior se pesquisan alteraciones de laboratorio. 517

En estadios tardíos, cuando se ha producido cirrosis, podemos encontrar síntomas y signos de insuficiencia hepática crónica y de hipertensión portal (ascitis, encefalopatía, hemorragia digestiva), junto a estigmas de DHC en el examen físico. En ocasiones excepcionales, puede incluso tener una presentación fulminante, sin evidencias de enfermedad hepática previa. Diagnóstico Las hepatitis crónicas comparten elementos clínicos y de laboratorio, pero a su vez pueden tener características propias y exámenes específicos. En el laboratorio destaca elevación variable de transaminasas y de bilirrubina, con diversos grados de hipoprotrombinemia, según la forma clínica de presentación. En imágenes puede existir hepatomegalia en estadios iniciales, y luego disminución del tamaño hepático y diversos grados de esplenomegalia, pudiendo detectarse ascitis en etapas más avanzadas. La biopsia hepática confirma alteraciones de la arquitectura lobulillar con distintos grados de infiltración

inflamatoria portal. Puede haber además diversos grados de fibrosis y/o cirrosis. Manejo Manejo inicial dirigido a establecer el diagnóstico correcto. Luego, el tratamiento depende de cada entidad clínica, y en la mayoría de los casos es de resorte del especialista. Por lo tanto, se sugiere iniciar el estudio previo a la derivación: Virales (Serología), HAI (Hipergamaglobulinemia, ANA, ASMA, anti LKM, AMA título bajo), CBP (AMA, IgM elevada, colesterol elevado), Alcohol (GOT>GPT, GGT alta, score de Maddrey), Enfermedad de Wilson (clínica, ceruloplasmina baja, cupruria de 24hrs elevada). En casos particulares puede iniciarse tratamiento con corticoides en hepatitis alcohólica con un score de Maddrey > 32 o de etiología autoinmune. Además, frente a la sospecha de hepatitis por drogas, éstas deben suspenderse. Res EUNACOM PUC

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Hígado Graso no Alcohólico Es una enfermedad metabólica adquirida, que resulta del depósito de triglicéridos dentro de los hepatocitos (esteatosis). En la actualidad se acepta que la esteatosis hepática constituye la lesión precursora necesaria para la aparición de inflamación y luego fibrosis Causa frecuente e importante de elevación de aminotransferasas y de daño hepático crónico. Histológicamente se caracteriza por la presencia de infiltración grasa macrovacuolar, la cual puede estar asociada a grados variables de inflamación lobulillar con o sin fibrosis, y eventualmente puede desarrollarse una cirrosis hepática. No se conocen los mecanismos etiopatogénicos pero existen factores asociados: obesidad y sobrepeso (69-100%), diabetes mellitus tipo 2 (36-75%), hiperlipidemia (20-80%), fármacos y otros. Representa alrededor del 10-24% de la población general, alcanzando entre el 50-74% en individuos obesos. Por otro lado, sobre el 90% de los aumentos inexplicables de aminotrasferasas son causadas por HGNA. Clínica En la mayoría de los casos, es asintomático, sin embargo, puede progresar hasta una cirrosis en ausencia de manifestaciones clínicas. En ocasiones, pueden presentar astenia y dolor en hipocondrio derecho con hepatomegalia al examen físico. Los exámenes de laboratorio pueden ser normales o presentar leves alteraciones, tales como un aumento de aminotransferasas (2-3 veces su valor normal), siendo mayor el aumento de la pirúvica. Con menor frecuencia, existe una elevación de la fosfatasa alcalina y de la g-glutamil-transpeptidasa. En ocasiones se detecta una alteración del perfil metabólico del fierro (cifras altas de ferritina con saturación de

transferrina normal), cuyo significado en la actualidad es incierto. Los parámetros bioquímicos de función hepatocelular (albúmina, actividad de protrombina, bilirrubina) no suelen estar alterados. El grado de obesidad se correlaciona con la severidad histológica. Criterios Diagnósticos Es necesario que se cumplan tres condiciones: 1.- Ausencia de exposición al alcohol (ingesta menor a 40 g semanales) 2. Ausencia de otras causas de enfermedad hepática crónica, tales como: Hepatitis C, B, autoinmune, metabólica u otras. 3. Biopsia hepática con lesiones típicas, tales como: a) Esteatosis simple: depósito aislado de grasa en el citoplasma de los hepatocitos, de predominio macrovesicular y centrolobulillar b)   HGNA   con   inflamación   “Esteatohepatitis”   con   o   sin   fibrosis c) Cirrosis: nódulos de regeneración rodeados de bandas de fibrosis, puede observarse en los nódulos, esteatosis, cuerpos de Mallory, e infiltrado de polimorfonucleares. Tratamiento No existe ninguna terapia que mejore de las lesiones, ni tampoco su progresión. La mayoría de las medidas recomendadas consisten en modificar los factores de riesgo. La reducción del peso, el control de la hiperglicemia e hiperlipemia, y evitar o discontinuar el uso de fármacos potencialmente tóxicos. Lamentablemente, parece que estas medidas no son útiles en todos los pacientes.

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Insuficiencia Hepática Aguda Síndrome clínico potencialmente reversible, producido por insuficiencia hepática severa, con aparición de encefalopatía durante las primeras 8 semanas del comienzo de los síntomas, presencia de protrombina 30 mg/dL, debido en parte a la presencia de anemia hemolítica, aumento leve de las fosfatasas alcalinas, generalmente con una relación fosfatasa alcalina/bilirrubina 6,5 (TP > 100 seg) Creatinina > 3,4 mg/dl No Paracetamol INR > 6,5 (TP > 100 seg) O alguno de los siguientes 3 Edad menor a 10 o mayor a 40 años Halotano, drogas, Wilson Periodo de ictericia a encefalopatía mayor a 7 días INR > 3,5 (TP > 50 seg) Bilirrubina sobre 17,5 mg/dl Las contraindicaciones de trasplante son: FOM Infección no controlada Daño cerebral irreversible Neoplasia extrahepática

Manejo de las complicaciones 1) Encefalopatía/Edema cerebral El edema cerebral se desarrolla en el 80% de los pacientes con encefalopatía grado IV. La evolución de esta entidad lleva HIC y herniación cerebral las cuales son la principal causa de mortalidad. El edema cerebral lleva a injuria hipóxica. Se debe instalar captor de PIC en todo paciente con encefalopatía grado III o IV rápidamente progresiva. Se recomienda epidural que pese a ser menos exactos tienen menor morbilidad y mortalidad. Monitorizar: PIC, PPC Mantener objetivos PIC 60. La Lactulosa, a diferencia de la encefalopatía en DHC, no hay la misma evidencia de su utilidad en la FHA. Manejo de HIC en Encefalopatía hepática Intubación orotraqueal en grado III, IV Enema con lactulosa Lactulosa oral Fowler 30° Si PIC es mayor a 20 mmHg o Manitol 0,5 g/Kg EV o Bolo de solución salina hipertónica mantener sodio plasmático entre 145 y 155 mEq/L 2) Falla renal aguda

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3) Infección/Sepsis La sepsis complica hasta el 80% de los casos de FHA y causa la muerte en el 11%. La inmunidad de los pacientes con FHA está comprometida directamente y como consecuencia de los procedimientos invasivos y accesos vasculares. Los signos clásicos de infección (fiebre y leucocitosis) están ausentes hasta en el 30% de los pacientes infectados, por lo que se requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico y tratamiento. La detección y tratamiento precoz de la sepsis es crítica para mejorar el pronóstico. En general, el tratamiento debe guiarse por el resultado de los cultivos, que deben realizarse ante cualquier sospecha clínica. Algunos centros realizan hemocultivos seriados cada 12 horas. Los sitios de infección mas frecuentes son: Respiratorio (50%), urinario (22%), sepsis CVC (12%), bacteriemia espontánea (16%). Los micro-organismos que predominan son las cocáceas Gram (+), el 70%, siendo el Staphylococus aureus el más frecuente (36%). Le siguen los bacilos Gram (-), especialmente Escherichia coli. La infección por hongos habitualmente es más tardía y se detecta en aproximadamente un tercio de los enfermos, lo más frecuente es la infección por Cándida. Se debe sospechar si hay deterioro del estado de conciencia, leucocitosis persistente mayor de 20.000/mm3 o fiebre mantenida luego de una respuesta inicial positiva mayor de 20.000 /mm3 o fiebre mantenida luego de una respuesta inicial positiva a antibióticos de amplio espectro. Las estrategias de manejo de infecciones son variadas y no hay consenso unánime en su uso. El uso de profilaxis antibiótica es controvertido, si bien ha demostrado disminuir la incidencia de infecciones esto no se traduce en una disminución de mortalidad por lo que se hace difícil recomendar su uso rutinario, se recomienda evaluar según políticas infectológicas locales. Sin embargo hay cierto consenso en iniciar ATB de amplio espectro en los siguientes escenarios: Progresión a encefalopatía grado III y IV Hipotensión refractaria Presencia de SIRS.

5) Desnutrición Un aporte elevado de carbohidratos puede producir un déficit de tiamina, la cual debe ser aportada en forma profiláctica. La FHA es un estado catabólico, por lo que se requiere un aporte calórico de 35-50 kcal/kg, con 50% de las calorías no proteicas aportadas por lípidos. El aporte de 1 g/kg/día de proteínas permite mantener un adecuado balance nitrogenado. No hay estudios concluyentes que apoyen el uso de aminoácidos ramificados. El objetivo del apoyo nutricional es aportar las calorías y proteínas necesarias para la regeneración de los hepatocitos. 6) Coagulopatía Pueden desarrollar coagulopatía severa y hemorragia debido a la incapacidad del hígado de sintetizar factores de coagulación. El sitio de hemorragia más común es el gastrointestinal. Se recomienda la profilaxis para úlceras de estrés con inhibidores de bomba o bloqueadores H2. No esta recomendado el uso profiláctico de plasma fresco congelado, solo esta indicado con hemorragia activa o previo a procedimientos. En escenarios extremos se puede utilizar factor VIIa (40 ug/Kg ev) 7) Hemodinámico y respiratorio: La hipoxemia es frecuente y de etiología multifactorial. Entre sus causas se encuentra aspiración de contenido gástrico, neumonía, edema pulmonar, hemorragia intra-pulmonar y atelectasias. El desarrollo de distress respiratorio del adulto habitualmente es un evento terminal. Historia natural y marcadores pronósticos La evolución natural de una FHA es a la falla orgánica múltiple y la muerte. La única terapia que ha demostrado de forma consistente mejorar la sobrevida de estos pacientes es el trasplante hepático ortotopico. Dr. Salazar. Res MI Becados PUC 2012 UpToDate 2012

4) Alteraciones Metabólicas Hipokalemia: Muy común. Es esencial corregirlo ya que la hipokalemia incrementa la producción renal de amonio. Hiponatremia: Génesis en la hipoperfusión tisular que activa la ADH lo que altera la libe excreción de agua por el riñón. Hipofosfemia: Común, especialmente en la intoxicación por paracetamol. Hipoglicemia: Ocurre en el 40% de los pacientes, resulta por depleción de las reservas de glicógeno y alteración de la gluconeogesis.

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Daño Hepático Crónico y sus complicaciones Implica la presencia de un proceso necroinflamatorio difuso en el hígado, persistente y acompañado de fibrogénesis. Con el progreso de ésta, los septos fibrosos se anastomosan y se produce la reestructuración nodular del parénquima hepático. Engloba entidades que habitualmente, pero no siempre, son estadios sucesivos de un mismo proceso patológico. Hepatitis crónica Cirrosis hepática Formas intermedias Etiología Alcohólica (90%). Cirrosis de Laennec micronodular Postnecrótica macronodular posthepatitis o VHB o VHC Biliar o Obstrucción biliar extrahepática Congestiva Crónica o Insuficiencia cardiaca o Insuficiencia tricuspidea o Pericarditis constrictiva o Trombosis venas suprahepáticas (Sd. Budd Chiari) Inmunológica o Cirrosis biliar primaria o Colangitis esclerosante Depósito o Hemocromatosis o Enfermedad de Wilson (cobre) Criptogénica Hepatisis crónica por drogas Esteatohepatitis Presentación clínca Puede asintomática o se puede manifestar como una combinación de insuficiencia hepática, hipertensión portal y del síndrome causante. Etapa previa a cirrosis Anorexia, fatigabilidad, ictericia y alteraciones hemorragíparas. Etapa de cirrosis La cirrosis es frecuentemente indolente, asintomática y no sospechada hasta que se presentan sus complicaciones. Muchos de estos pacientes nunca

buscan atención médica y la cirrosis previamente no diagnosticada es encontrada en la autopsia. El diagnóstico en pacientes asintomáticos es usualmente realizado incidentalmente en exámenes de screening como transaminasas o ecografía abdominal. Dentro de las manifestaciones clínicas se encuentran: Arañas vasculares: Lesión vascular central rodeadas de numerosos otros vasos pequeños. Mas frecuente en tronco, cara y brazos. Con la compresión desaparecen y vuelven a aparecer desde el centro a la periferia. No esta claro por qué se producen, pero aparentemente sería por alteración en el metabolismo hormonal con aumento relación estrógenos/testosterona. Pueden verse también en embarazadas y en desnutridos severos. Puede ser visto también en personas sanas con un número generalmente menor de tres y con lesiones pequeñas. Eritema palmar: Por alteración de hormonas sexuales. Aumento del aspecto moteado palmar de mayor intensidad en eminencia tenar e hipotenar respetando el centro. Se puede ver también en embarazo, AR, hipertiroidismo y neoplasias hematológicas. Uñas: Las uñas de Muehrcke son uñas con bandas horizontales blancas separadas por color normal y las uñas de Terry tienen los 2/3 proximales blancos y tercio distal rojo. No son específicas de cirrosis y se asocian ambos a hipoalbuminemia. Acropaquia y osteoartropatía hipertrófica: Es más común en la cirrosis biliar primaria. Su etiología no es clara, se cree que por hipoxemia debido a shunt de derecha a izquierda en hipertensión portopulmonar. Contractura de Dupuytren: Se encuentra en 2/3 de los pacientes con cirrosis alcohólica. También se ve en DM; OH, tabaco, trabajo con máquinas que vibran, distrofia simpática (Sudek) y enfermedad de Peyronie. Ginecomastia: Hasta 2/3 de los pacientes con cirrosis tienen ginecomastia. Es causada posiblemente por el exceso de producción de androstenediona por parte de las adrenales, aumento de la aromatización de androstenediona a estrona y transformación de esta en estradiol. Otros signos de feminización son el cambio en

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distribución del vello, pérdida de vello axilar y torácico. Atrofia testicular: el hipogonadismo se manifiesta por impotencia, disminución de la libido sexual e infertilidad. Muy frecuente en hemocromatosis pero también en otras causas. Multifactorial. Puede existir hipogonadismo hipergonadotrofico, pero también habrían casos con influencia hipofisiaria con LH baja. El efecto tóxico del alcohol y el hierro también pueden influir. Hepatomegalia: el hígado cirrótico puede ser de tamaño grande, normal o pequeño. Cuando es palpable es firme y de consistencia nodular. Esplenomegalia: es común especialmente en pacientes con cirrosis no alcohólica. Se cree que es causada por congestión de la pulpa roja como resultado de la hipertensión portal. Sin embargo el tamaño esplénico no se correlaciona bien con la presión portal, por lo que debe haber otros factores involucrados. Puede haber hiperesplenismo con tamaño del bazo normal. Ascitis: en un estudio la ausencia de matidez en el flanco fue el predictor más exacto de ausencia de ascitis (LR (-) 0,2). La presencia de matidez en flanco sin embargo requiere cerca de 1500 cc para producirse. Caput medusae: por la HTP se permeabiliza la vena umbilical y de ahí puede llegar a las venas de la pared abdominal. Soplo de Cruveilhier- Baumgarten: es un zumbido venoso producto de la conexión entre el sistema portal y el remanente de la vena umbilical. Se escucha mejor en el epigastrio. Aumenta con valsalva. Fetor hepáticus: producto del aumento de dimetilsulfide. Refleja un shunt portosistémico importante. Ictericia. Clínicamente distinguible desde niveles de 2 a 3 mg/dl. Puede asociarse a coluria. Traduce compromiso de la función excretora hepática. Asterixis: Movimientos asincrónicos bilaterales en manos abiertas y en dorsiflexiòn en encefalopatía hepática. Desinhibición de la neurona motora. Patogenia desconocida. Puede darse en uremia y falla cardiaca grave. Parotidomegalia: Más de consumo de OH, infiltración grasa y fibrosis de las parótidas. Otras manifestaciones son los síntomas constitucionales como anorexia, baja de peso y características sugiriendo malnutrición. La diabetes mellitus se presenta en el 15 a 30% de los pacientes

con cirrosis (mayor en VHC). Se cree que es secundaria a resistencia y secreción inadecuada de insulina. También se observa con mayor frecuencia en hemocromatosis. La cirrosis puede acompañarse además de los síntomas propios de cada etiología. Diagnóstico Laboratorio Aumento de transaminasas, no aumentan más de 10 veces los valores normales, el predominio de ASAT (SGOT) se da en alcohólicos y debe ser 2 veces más que SGPT. Hipoprotrombinemia, se debe medir después de la administración de vitamina K, tiene valor pronóstico Hiperbilirrubinemia conjugada o mixta que puede ser normal cuando la patología está compensada. Hipoalbuminemia Hipergammaglobulinemia En el hemograma se puede ver pancitopenia o anemia, leucopenia o trombocitopenia aisladamente por el hiperesplenismo. En nuestro medio es importante pensar en el DHC como la primera causa de pancitopenia. Aumento de fosfatasas alcalinas y gammaglutamil transferasa VHS elevada en forma variable Glicemia normal o elevada, la intolerancia a la glucosa es frecuente. Estudio especial para determinar etiología (tener fundamento clínico) Virus hepatitis B: HBsAg y anti HBcore Virus hepatitis C: anti VHC Hepatitis autoinmunes: anticuerpos antinucleares, anti músculo liso y anti DNA Cirrosis biliar primaria: anticuerpos antimitocondriales Hemocromatosis: ferritina sérica, ferremias muy elevadas son sospechosas Enfermedad de Wilson: cobre en hígado, cupremia, cupruria de 24 horas. Ceruloplasmina en plasma. Déficit de alfa1 antitripsina: cuantificación en plasma Porfirias: en centro especializado Demostración de alteración morfológica Biopsia hepática por punción: el estudio histológico es el único que da certeza diagnóstica. Pero no existe correlación clínica con daño histológico. No

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se puede practicar si hay enfermedad hematológica o ascitis importante. Métodos por imagen: son sensibles y específicos (80%) para sospechar un daño hepático crónico especialmente en etapa de cirrosis. La ecografía, TAC y cintigrafía tienen rendimientos similares. Laparoscopía: tiene buen rendimiento diagnóstico en centros especializados. Clasificación Score Child-Turcotte-Pugh modificado 1 2 3 Normal I -II III - IV Encefalopatia 2,3 INR >3,5 2,8 -3,5 2 2–3 >3 Bilirrubina Normal Leve ModeradaAscitis Severa Child A: 5 a 6 puntos, sobrevida 100% al año Child B: 7 a 9 puntos, sobrevida 80% al año Child C: 10 a 15 puntos, sobrevida 45% al año

Tratamiento Además del tratamiento etiológico se debe considerar: 1) Prevención de complicaciones (Hemorragia Digestiva, Encefalopatía, ascitis, alteraciones de la coagulación) 2) Prevención, diagnóstico y tratamiento precoz de infecciones 3) Manejo nutricional (tienen riesgo de desnutrición). Debe siempre estar entre 30 y 50 Kcal/Kg. El aporte proteíco no debe ser inferior a 0,8 g/Kg debido a la existencia de un estado hipercatabólico, no está contraindicado ante la presencia de encefalopatía. No son necesarios los aporte vitamínicos, excepto en alcohólicos (Vitamina B y ácido fólico) y pacientes con colestasias crónicas (Vitaminas liposolubles) 4) No hay fármacos que mejoren la alteración morfofuncional. 5) Trasplante hepático constituye la solución terapéutica en pacientes con complicaciones.

Otro método de estratificación es el MELD.

ASCITIS Acumulación patológica de líquido en cavidad peritoneal. Es la complicaciónmás frecuente de la cirrosis y la cirrosis es la causa más frecuente de ascitis. Fisiopatología El incremento de la presión sinusoidal es un prerrequisito esencial para el desarrollo de ascitis. Tres procesos fisiopatológicos interrelacionados contribuyen al desarrollo de ascitis. Estos incluyen vasodilatación arteriolar sistémica (esplacnica), activación de la retención de sodio y agua y la hipertensión portal sinusoidal. La vasodilatación arterial esplácnica crea una hipovolemia efectiva, esto disminuye la PAM, lo cual es compensado en un principio con aumento de la frecuencia y gasto cardiaco (estado hiperdinámico). Ha medida que la vasodilatación empeora al progresar la enfermedad, ya no se puede compensarse. Esto activa mecanismos compensatorios como el sistema RAA, simpático y ADH. Aunque incapaces de revertir la vasodilatción arterial esplácnica, ellos producen vasocontricción de otros lechos como el renal, cerebral, músculo y piel. La secreción de ADH incrementa con una más profunda vasodilatación produciendo hiponatremia (marcador de enfermedad avanzada).

Finalmente el incremento de la presión hidrostática sinusoidal conduce a un movimiento de fluido desde el sinusoide al espacio de Disse. Esto se compensa en un principio con mayor flujo linfático hepático y torácico (aumenta hasta 24 veces). Cuando este mecanismo se sobrepasa comienza a drenarse dentro del espacio peritoneal. Esto es inicialmente absorbido por estomas de la superficie peritoneal diafragmática que comunican a linfáticos supradiafragmáticos. Cuando esto se sobrepasa se produce la ascitis. El cierre del fenestrado normal del epitelio sinusoidal lleva a una disminución de la permeabilidad lo que produce un líquido bajo en proteínas (gradiente de albúmina suero-ascitis > =1,1). Con el examen físico se pueden detectar acumulaciones superiores a 2 litros, la ecografía detecta hasta 100 ml. Toda ascitis diagnosticada por primera vez debe ser objetivo de paracentesis diagnóstico. (Exámenes químico, citológico y bacteriológico), también si hay aparición de fiebre, dolor abdominal, deterioro inexplicable de función hepática. Características de líquido ascítico en el cirrótico: Amarillo citrino y transparente Proteínas menores a 3 g/dl (transudado) pueden aumentar si hay hipertensión portal. 527

Celularidad escasa (menor a 100 celulas/uL) La presencia de líquido hemorrágico no traumático, obliga a una investigación completa para descartar neoplasia Tratamiento Toda ascitis debe tratarse, para evitar las complicaciones. La iniciación del tratamiento requiere controles iniciales de: Peso y circunferencia abdominal Proteinemia y albuminemia Nitrógeno ureico y creatinina Sedimento urinario Electrolitos plasmáticos y urinarios (sodio y potasio) Tratamiento ambulatorio En pacientes estudiados con función hepática estable, con ascitis escasa o moderada, sin otras complicaciones, requieren controles semanales de peso, evaluación de encefalopatía, grado de ascitis y edema. Se debe pedir electrolitos plasmáticos, creatinina, nitrógeno ureico. Medidas terapéuticas 1) Régimen estricto, en cama, al inicial el tratamiento 2) Régimen hiposódico estricto (0,5-2 g de sal) 3) Si no hay respuesta a la primera semana, usar espironolactona 50-100 mg cada 12 horas (comprimidos: 25 mg) (Alternativa: Amilorida 5-10 mg/día) 4) Si continua la falta de respuesta se duplica la dosis y se agrega furosemida 40 mg en la mañana (comprimidos: 20 – 40 mg) 5) Se espera baja de peso no mayor a 800 g/día para no reducir el volumen vascular, pesar 1 vez a la semana y controlar con exámenes: sodio, potasio, creatinina. 6) Si no hay respuesta a la terapia puede ser necesario hospitalizar

Hospitalización para diagnóstico por: Sospecha de peritonitis espontánea Falta de respuesta a tratamiento Ascitis a tensión, especialmente si hay dificultad respiratoria Inminencia de rotura de hernias Presencia de encefalopatía 1) Reposo absoluto 2) Régimen liviano 0,5 g NaCl, restricción de líquidos a 8000 – 1000 ml si hiponatremia hipervolémica. 3) Paracentesis, se envia cultivo 2 muestras de 10 ml, recuento celular y diferencial, concentración de proteínas y estudio de células neoplásicas. 4) Espironolactona 100 – 200 mg/día VO, dependiendo del sodio urinario, mayor dosis si el Na (u) es menor a K (u). 5) Mantener Furosemida o agregar 72 horas después de la Espironolactona a dosis de 40 a 80 mg/día VO. Se puede llegar hasta 160 mg/día. 6) Se espera diuresis de 1000 ml/día y baja de peso no mayor a 800 g/día para no reducir el volumen vascular, peso diario y controlar con exámenes: sodio, potasio, creatinina. 7) Suspender diuréticos sise presenta encefalopatía. Paracentesis evacuadora Se indica en las ascitis a tensión, con disnea o inminente rotura de hernias. Se pueden evacuar 5 litros en media hora, por catéter grueso, controlando pulso y presión arterial cada 10 minutos. Si el paciente no está edematoso se debe infundir albúmina humana libre de sodio o 3 U de plasma fresco congelado. Es más útil que los diuréticos en insuficiencia hepática con función renal normal y sin peritonitis bacteriana. Se repite diariamente hasta que desaparezca la ascitis. La última medida terapéutica sería la instalación de TIPS (shunt transyugular portosistémico intrahepático)

Tratamiento Hospitalario

SINDROME HEPATO RENAL Hay 2 tipos: SHR tipo 1 Deterioro rápido y progresivo de la función renal, con aumento de un 100% de la creatinina plasmática hasta un nivel superior a 2,5 mg/dl en menos de 2 semanas, o un descenso del 50% del clearance de creatinina hasta un nivel menor a 20 ml/min en igual período. En algunos pacientes este SHR se desarrolla espontáneamente, sin un factor precipitante

identificable, en otros, se relaciona con una complicación (peritonitis bacteriana). La aparición de un SHR se asocia a una elevada mortalidad a corto plazo. SHR tipo 2. Deterioro leve y progresivo de la función renal, su consecuencia clínica principal es la aparición de una ascitis refractaria. Además se han definido una serie de criterios mayores para el diagnóstico de este síndrome: 528

Disminución del filtrado glomerular: creatinina plasmática mayor a 1,5 mg/dl o clearance de creatinina menor a 40 ml/min. Ausencia de shock, infección bacteriana, hipovolemia, drogas nefrotóxicas. No mejoría de la función renal tras retirar diuréticos y expansión de la volemia con 1,5 litros de un expansor del plasma. Proteinuria menor a 500 mg/d y ausencia ultrasonográfica de uropatía obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa. Patogenia Se desarrolla siempre en pacientes con cirrosis hepática avanzada e hipertensión portal grave. La perfusión renal en pacientes cirróticos con ascitis sin insuficiencia renal se mantiene dentro de unos límites normales gracias a la existencia de un equilibrio entre los sistemas vasoconstrictores (SRAA, SNS y ADH) y vasodilatadores renales (NO, prostaglandinas). El SHR se desarrolla cuando la activación de los sistemas vasoconstrictores supera a los mecanismos

vasodilatadores, lo que conduce a una vasoconstricción renal y a una reducción del filtrado glomerular. Tratamiento Difícil manejo. Los únicos métodos eficaces, además del trasplante hepático, son los que determinan un aumento del volumen plasmático efectivo y los que inducen un descenso significativo de la presión portal (pero no son curativos, pueden servir de puente para el transplante hepático) •   Aumento   del   volumen   plasmático   efectivo.   Se puede lograr mediante agentes con potente efecto vasoconstrictor en el territorio esplácnico. Terlipresina asociada a albúmina, por no asociarse a complicaciones isquémicas (faltan estudios para asegurar su práctica en la clínica) •  Descenso   de  la   presión   portal.   Mediante la colocación de TIPS. Pero se asocia a una elevada incidencia de complicaciones (faltan estudios) El tratamiento de elección del SHR es el trasplante hepático, si bien esta indicación debe hacerse, si es posible, antes de la aparición del SHR.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA Infección del líquido ascítico (LA) que se produce en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal. Su prevalencia en cirróticos hospitalizados está entre 1030%; la recurrencia tras un primer episodio es 75% anual y la mortalidad es alrededor de 20%. La PBE es un factor predictivo de elevada mortalidad a mediano plazo, por lo que un único episodio, ya es indicación de trasplante hepático. En el 70% de las PBE los gérmenes responsables son aerobios gramnegativos, principalmente Escherichia coli y Klebsiella, el 20% son cocos grampositivos y enterococos en el 10% Clínica El 10 a 15% de los pacientes serían asintomáticos, pero cuando es sintomático presenta síntomas de peritonitis como dolor abdominal y fiebre moderada asociado a ascitis. También se presenta deterioro de la función hepática y renal. Diagnóstico Se basa en en examen citoquímico del sedimento de líquido ascítico y en el cultivo del mismo.

El diagnóstico de PBE se basa en un recuento de PMN igual o mayor a 250- 300/μl, siempre que predominen los PMN. Y además se encuentran cultivos positivos. Si no se encuentran bacterias se habla de una ascitis neutrofílicas que de igual forma requerirá antibióticos. Para este examen debe inocularse 10 ml de LA en 2 frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio). El hallazgo de una tinción de Gram positiva a varios gérmenes, es altamente sugestiva de peritonitis secundaria. El diagnóstico diferencial con la peritonitis secundaria (PBS) es muy importante. Debe sospecharse PBS cuando coexisten en el examen del sedimento del LA dos o más de los siguientes parámetros: Glucosa menor a 50 mg/dl Concentración de proteínas mayor a 10g/l LDH mayor a LDH del plasma, o Varios gérmenes en cultivo LA, tinción de Gram LA o  en  ambos  →  Ascitis  polimicrobiana. Tratamiento 1) Régimen cero 2) SNG 3) Solución glucosada 5% 40 cc/h 529

4) HGT c/6 h 5) Cefotaxima 2 g c/8 hrs EV por 5 días 6) Albúmina 1,5 g/Kg EV por 1 día, 1g/Kg hasta el tercer día 7) Lactulosa 8) Tiamina 120 – 150 mg/día EV (4-5 amp) Alternativas como antibiótico: Ceftazidima, Ceftriaxona y Amoxicilina/Ácido Clavulánico. En el caso de que estuvieran en tratamiento con quinolonas como profilaxis se debe seguir su tratamiento con ella con norfloxacino 400 mg c/12 h o Ciprofloxacino 500 mg c/12 h. Se considera resuelta la infección cuando desaparecen todos los signos locales y sistémicos, el recuento de PMN en LA es menor a 250/μl, el hemograma se ha normalizado y se ha negativizado el cultivo del LA, si éste era positivo. En los pacientes en los que no se resuelve la infección la mortalidad es muy elevada. Para pesquisar la falla del tratamiento debe hacerse paracentesis de control 48 h después de iniciado

el tratamiento antibiótico, para determinar el recuento de PMN y repetir el cultivo del LA. Criterios de la falla del tratamiento antibiótico Deterioro clínico rápido o ausencia de mejoría en signos y síntomas locales y sistémicos de infección dentro de las primeras 48 h. Ausencia de una disminución significativa (< 25%) en el recuento de PMN en el LA en paracentesis control (48 h). Ante un fracaso del tratamiento antibiótico debe: Descartarse una PBS. Modificar el tratamiento antibiótico empíricamente o según antibiograma si existe, siempre considerando la posibilidad de una PBS. Posterior a la resolución del cuadro se debe dejar profilaxis a los pacientes con más de una PBE, albúmina menor a 1g/dl y/o hemorragia digestiva con Ciprofloxacino 750 mg/día VO.

ENCEFALOPATIA HEPATICA Es un trastorno funcional y reversible del sistema nervioso que aparece en pacientes con enfermedades hepáticas agudas y crónicas. Se produce como consecuencia de la incapacidad del hígado para detoxificar ciertas sustancias con actividad cerebral. Clínica 1) Aguda o subaguda. 2) Aguda o subaguda recurrente. Episodios muy ocasionales de duración o intensidad variables, pero con normalidad absoluta en los intervalos. 3) Recidivante. Episodios sucesivos durante meses o años, aunque con medidas adecuadas pueden ser reversibles y controlables. 4) Crónica. Es permanente, oscilante en intensidad y habitualmente es progresiva e irreversible, sin intervalos libres de signos o síntomas de EH. Este tipo suele presentarse en pacientes con una cirrosis hepática y un elevado grado de anastomosis portosistémicas, ya sean espontáneas o quirúrgicas (shunt portocava). 5) EH latente. Sólo detectable mediante exploraciones complementarias. Hallazgos al examen físico Flapping tremor o asterixis. Disfunción neuromuscular que se manifiesta por una dificultad para coordinar diversos grupos

musculares y cambios en el tono muscular (rigidez, a veces en rueda dentada). Hiperreflexia y en fases más avanzadas convulsiones (focales o generalizadas) y posturas de descerebración. Hiperventilación. Muy ocasionalmente fetor hepático. Una manifestación infrecuente es la paraparesia espástica secundaria a desmielización de la médula espinal. Clasificación 1er Grado Discreto, euforia – depresión, bradipsiquia, trastornos del lenguaje, inversión del ritmo de sueño Asterixis (+/-) EEG: Ondas trifásicas 2do Grado Evidente, Somnolencia, comportamiento inadecuado, letargia. Asterixis (+) EEG: Ondas trifásicas 3er Grado Pérdida de conciencia, lenguaje incoherente, se ve dormido pero excitable EEG: Ondas trifásicas 4to Grado Coma profundo

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Asterixis (-) EEG: Actividad delta Diagnóstico Fundamentalmente clínico. o Electroencefalograma: alteraciones no específicas. Se caracterizan por una lentificación difusa de todo el trazado. o Los potenciales evocados visuales o auditivos, que sólo tienen utilidad en la valoración de la respuesta al tratamiento más que en el diagnóstico. Tratamiento Medidas generales: Identificación del factor precipitante. Hemorragia digestiva, trasgresiones dietéticas, estreñimiento, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, infecciones y uso de sedantes. Suspensión temporal de diuréticos. Dieta hipoproteica. La dieta pobre en proteínas deberá ser extrema en episodios agudos, con restricción total de proteínas de origen animal, para ir aumentando el aporte alimentario proteico de forma paralela a la mejoría del paciente, hasta los límites tolerados, que por lo general, en las formas crónicas, es de alrededor de 40- 50 g/día. Lavado intestinal. Su finalidad es evacuar restos fecales retenidos o restos de sangre en el caso de la

hemorragia digestiva. Se aconsejan enemas con 2 litros de agua con 100 cc de lactulosa una vez y máximo dos veces. Fármacos que disminuyan la flora colónica Lactulosa: En el colon es hidrolizado por las bacterias. Actúa como laxante osmótico. La lactulosa llega intacta al colon, donde por acción de la flora sacarolítica se desdobla, produciéndose ácido láctico que provoca acidificación en la luz intestinal. Este descenso de pH del lumen del colon disminuye la absorción y aumenta la excreción fecal del amoníaco. Dosis 30 cc/6 h. El objetivo es lograr 2-3 deposiciones pastosas al día. Lactitol (beta-galactósido-sorbitol): Semejante a la lactulosa. Tiene como ventajas ser menos dulce, producir menos flatulencia, tener menos efectos laxantes (la lactulosa puede provocar hipernatremia), ser más barato y tener igual eficacia. Neomicina: Antibiótico aminoglicósido no absorbible que disminuye la flora intestinal. La dosis 500 mg a 1 g/6 h, para reducirla progresivamente. Hasta un 10% de la neomicina se absorbe por la luz intestinal. Los tratamientos prolongados tienen como principal inconveniente la oto y nefrotoxicidad, la atrofia de las vellosidades intestinales con la malabsorción consiguiente y la posible infección secundaria por gérmenes resistentes. Se recomienda no prescribirla al existir compromiso renal, ni administrarla más de 10 días.

SÍNDROME HEPATOPULMONAR Y PORTOPULMONAR Se habla de SHP en pacientes que cumplen 3 condiciones: daño hepático crónico avanzado, aumento de gradiente A-a y evidencia de anormalidades vasculares intrapulmonares llamadas dilataciones vasculares intrapulmonares (DVIP). Su incidencia es muy variable entre series dado diferencias en criterios diagnósticos. Iría entre un 4-47%. Un 80% presentaban diagnóstico de DHC al momento del diagnóstico, solo un 20% debuta con SHP. Fisiopatológicamente se caracteriza por presencia de DVIP. Estos se producen por incapacidad del hígado de limpiar sustancias vasodilatadoras pulmonares, por producción de sustancias vasodilatadores por parte del hígado dañado y disminución de producción de sustancias vasoconstrictoras. El oxido nítrico jugaría un rol fundamental al estar aumentado en su síntesis y disminuido su clearance. Se produce un gran trastorno V/Q con un gran shunt derecha-izquierda determinando hipoxia secundaria.

Se caracteriza por presentar platipnea (disnea inducida por posición de pie o sentada) y de ortodesoxia (desaturación al tomar una posición semisentada o de pie y mejoría de esta en decúbito). Esto se debe a que en esta posición aumenta el flujo hacia las bases incrementando a su vez el flujo a través de los DIVP. Diagnóstico El diagnóstico se establece demostrando el DHC, la gradiente A-a aumentada y la presencia de DIVP. Para demostrar la presencia de DIVP se debe solicitar un ecocardiograma con contraste (generalmente burbujas de suero salino) que se inyecta i.v. y que deja en evidencia el shunt de derecha a izquierda. Se debe diferenciar de shunt intracardíacos por la temporalidad respecto a la inyección del contraste. Otras opciones diagnósticas son la cintigrafía con tecnecio marcado unido   a   albúmina   (que   debiese   quedar   “atrapado”   en   lecho vascular pulmonar pero que en caso de DIVP marca a nivel renal o cerebral) y angiografía pulmonar.

Clínica

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Tratamiento El tratamiento definitivo es el transplante hepático. Se han intentado muchas alternativas médicas con resultados no concluyentes. La línea mas promisoria es mediante la inhibición de la acción del oxido nítrico con diversas sustancias entre ellas la pentoxifilina. Sin resultados categóricos aún. Se debe recordar que existen otras causas de hipoxemia en pacientes con DHC. Se debe pensar siempre en la presencia de pleuroascitis o de hipertensión portopulmonar. Esta entidad esta dentro la hipertensión pulmonar tipo 1 de la OMS. Se caracteriza por la presencia de HTP en pacientes con DHC e hipertensión portal asociada. Estaría dada por la disminución del clearance de sustancias vasoconstrictoras como la serotonina, IL-1, endotelina-1, tromboxano B2 y eventualmente (hipótesis no confirmada) a la presencia acumulativa de fenómenos

embólicos a través de shunts porto-sistémicos. La clínica está dada por fenómenos propios de la hipertensión pulmonar y los secundarios al DHC. El diagnóstico se establece demostrando hipertensión pulmonar (mediante cateterización derecha) sin otras etiologías posibles en un paciente con hipertensión portal y DHC. En cuanto al tratamiento no hay evidencia en este grupo específico de pacientes. Se extrapola mucho de lo que se hace en aquellos con hipertensión arterial pulmonar idiopática. Se sugiere la anticoagulación y el uso de fármacos específicos como el Sildenafil, Bosentán y Epoprostenol. Lo que si se ha visto es que en una alta frecuencia, la hipertensión pulmonar regresa con el transplante hepático y que no es una alternativa útil el TIPS. Res MI Becados PUC 2012 Pocket Medicine 4Th Ed 2011

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Reumatología

Artritis y análisis de líquido sinovial Artropatías por cristales Artritis Reumatoidea Lupus Eritematoso Sistémico Síndrome de Sjogren Esclerosis Sistémica Progresiva Polimiositis y Dermatomiositis Síndrome Antifosfolípido Síndrome de sobreposición y EMTC Osteoartritis (artrosis) Pelviespondiloartropatías seronegativas Vasculitis sistémicas Lumbago Fibromialgia Reumatismo de partes blandas Infecciones Osteotendinosas

Jaime Cruz

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Artritis y Análisis de Líquido Sinovial MONOARTRITIS El enfrentamiento de la monoartritis requiere siempre de una evaluación para confirmar o descartar la artritis séptica debido a que el pronóstico de esta patología depende del inicio inmediato del tratamiento. Etiología Los tres diagnósticos más frecuentes son artritis infecciosa, artritis por cristales (gota o pseudogota) y traumatismos. Causas frecuentes de monoartritis Artritis infecciosas Bacterianas Gonocócicas Brucella Tuberculosis Depósitos de cristales Urato de sodio (Gota) Pirofosfato de calcio (Condrocalcinosis) Hidroxiapatitas Trauma o sobreuso Fractura de stress Cuerpo libre intrarticular Necrosis ósea avascular Causas menos frecuentes de monoartritis Lesiones de estructuras intrarticulares (rodillas y hombres) Osteocondritis disecante Hemartrosis (Hemofilia, TACO) Artritis Reumatoidea Juvenil Neuropatía o Enfermedad de Charcot Distrofia simpática refleja Enfermedad de Paget

Tumores óseos La artritis se manifiesta como dolor articular, rigidez y disminución del rango de movilidad articular. Al examen hay dolor a lamovilización de la articulación, disminución del rango de movilización articular y aumento de volumen articular. Puede además haber aumento de temperatura local y derrame articular. En las monoartritis agudas el inicio de los síntomas ocurre en horas y hasta 2 días, particularmente en las artritis bacterianas y en aquellas inducidas por cristales. El inicio extremadamente rápido del dolor en segundos o minutos sugiere trauma, fractura o la presencia de un cuerpo libre intraarticular. Las monoartritis crónicas pueden ser secundarias a infecciones por gérmenes menos habituales como TBC u hongos, a artritis inflamatorias o a causas estructurales. En las monoartritis crónicas es importante diferenciar exacerbaciones de una enfermedad preexistente de un proceso agudo sobreagregado. En las monoartritis de origen mecánico, el dolor articular ocurre sólo después del uso de esa articulación, cede con el reposo y no se asocia con síntomas sistémicos. En las de tipo inflamatorio suele haber rigidez de la articulación en las mañanas (rigidez matinal) o después de un período de inactividad (gelling), y esta rigidez mejora con el movimiento. El dolor ocurre tanto en reposo como con el uso de la articulación, y a menudo hay síntomas sistémicos como fiebre o malestar general. En el estudio de monoartritis es fundamental hacer un estudio del líquido sinovial antes de iniciar cualquier tratamiento. Diagnóstico Diferencial Monoartritis y Poliartritis PUC Reumatología para médicos de atención primaria

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL Es parte fundamental de la estrategia diagnóstica en pacientes con artritis. Aporta información directay valiosa referente a lo que ocurre dentro de la articulación. Existen dos trastornos en los que el análisis de LS proporciona el diagnóstico de certeza: la artritis infecciosa y la artritis inducida por cristales. Permite diferenciar entre artritis inflamatorias y no inflamatorias no siempre fáciles de establecer clínicamente. El hallazgo de LS inflamatorio en un paciente con artrosis

alerta a la presencia de patología asociada, como condrocalcinosis, AR, u otra enfermedad inflamatoria sistémica. El LS debe ser analizado lo más pronto posible para no alterar los resultados, idealmente antes de las 6 horas de su obtención. Una mayor latencia puede causar disminución del recuento de leucocitos por disrupción de las células, disminución en el número de cristales, principalmente de pirofosfato de calcio dihidrato (CPPD) o 534

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aparición de artefactos que simulan cristales. Se ha clasificado el LS de acuerdo a su aspecto macroscópico, recuento de glóbulos blancos y análisis químico en: normal, no inflamatorio, inflamatorio, séptico, y hemorrágico. La sobreposición de las características hacen que esta clasificación sea de utilidad diagnóstica limitada. Sin embargo destaca la importancia de diferenciar artritis inflamatoria de aquellas no inflamatorias, investigar una causa específica de la inflamación y alerta a la presencia de artritis infecciosa en LS de aspecto purulento a simple vista. El recuento total y diferencial de leucocitos es el de mayor utilidad en diferenciar entre procesos inflamatorios y no inflamatorios. Los parámetros macroscópicos de viscosidad, coágulo de mucina y las determinaciones químicas de glucosa, proteínas totales y deshidrogenasa láctica no aportan mayor información y no requieren ser solicitados de rutina. La turbidez del LS que impide la lectura de letras impresas a través del líquido, proporciona una rápida orientación a su carácter inflamatorio, pero no discrimina entre causa infecciosa, presencia de cristales u otra causa. El análisis de LS debe incluir: Estudio microbiológico (tinción de gran y cultivo de anaerobios) Citológico (recuento total y diferencial de leucocitos Cristales.

-

Artritis reactiva Espondiloartropatías Vasculitis sistpemicas Sarcoidosis

Séptico (en relación a leucocitos) - Artritis infecciosa - Gota - Condrocalcinosis - Artritis reumatoide - Artritis reactiva Hemorrágico - Traumatismo - Síndromes hemorragíparos - Tumores Debe asumirse que un LS altamente inflamatorio (leucocitos >100.000/mm3) es debido a una artritis infecciosa hasta probar lo contrario, aun en presencia de cristales por eventual coexistencia de ambas etiologías. Un recuento de leucocitos 0,5 g en 24 h ó >3 + si no se cuantifica ó b) cilindros celulares que pueden ser de eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos. Alteración neurológica. a) convulsiones ó b) psicosis Alteración hematológica. a) anemia hemolítica con reticulocitosis ó b) leucocitopenia, menos de 4000/mm3 en dos o más oportunidades ó c) linfopenia, menos de 1500/mm3 en dos o más oportunidades ó d) trombocitopenia, menos de 100000/mm3 en ausencia de drogas. Alteración inmunológica. anticuerpos anti-DNA natural (doble hebra) en títulos anormales, anticuerpos anti-Sm ó VDRL falso positiva, conocida por lo menos por 6 meses y confirmada por la inmovilización del Treponema pallidum o por la prueba fluorescente de adsorción del treponema. Anticuerpos Antinucleares por Inmunofluorescencia

Clínica El síntomas precoz más frecuente son las artralgias, seguido de las manifestaciones cutáneas. Las artralgias en la forma clásica es migratoria, pero simétrica, afectando más a rodillas, carpo e IFP, menos frecuentemente tobillos, codos, hombros y caderas. Existe

rigidez matinal pero no es tan prolongada como en artritis reumatoide, puede producir deformidad de manos pero son reductibles El 20 a 40% presenta Enfermedad de Raynaud que puede anteceder al resto de las manifestaciones.

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Las pacientes suelen presentar fatigabilidad, baja de peso por anorexia, síntomas gastrointestinales. La fiebre presente en el 50% de los casos es por actividad de la enfermedad y en general responde bien a antipiréticos, siempre hay que descartar infección como segunda causa en estos pacientes. Las muertes son por daño renal, inmunosupresores, aterosclerosis prematura por compromiso inflamatorio que puede crear infaro prematuro entre 35 y 45 años

Antinucleares Anti ds DNA Anti Sm Anti RNP Anti Ro Anti La Antihistona Antifosfolípido Antineuronal Antiribosómico

98% 70% 25% 40% 30% 10% 70% 50% 60% 20%

Diagnóstico El problema de los criterios es que muchos LES parten con una sola manifestación. En el debut solo el 20% cumple los criterios. AAN sobre 1:320 en mujeres; 1:80 en hombres

Autoanticuerpos Si es negativo, reduce la posibilidad de Lupus Específicos de LES, relacionado a nefritis, vasculitis, actividad del Lupus Específicos, complejo RNA nuclear, no relacionados a la actividad del Lupus No específico, complejo RNAy No específico, lupus subagudo cutáneo, neonatal, menos nefritis Conjunto a Ro, menor riesgo de nefritis Más frecuente en Lupus por drogas Cardiolipina y B2G1 Lupus activo del SNC Depresión y psicosis por lupus

Pronóstico Aumentan la mortalidad a 50% en 10 años, si al diagnóstico Creatinina superior a 1,4 mg/dl Hipertensión Síndrome nefrótico Anemia (Hb bajo 12,4 mg/dl) Hipoalbuminemia Hipocomplementemia (C3, C4) Paciente afroamericano Causas de muerte en lupus Nefritis e Insuficiencia renal crónica Infecciones por inmunosupresión Lupus activo Aterosclerosis (IAM, AVE) TRATAMIENTO Primero hay que ver el grado de actividad relaciona a la inflamación y severidad según la disfunción de órganos. Si el médico general diagnostica Lupus deber derivar a reumatólogo con la urgencia dependiente de la gravedad. Medidas generales Protección solar Dieta por el uso de corticoides No fumar porque aumenta la actividad Anticoncepción en caso de actividad por mayor riesgo de aborto y de la actividad con el embarazo.

AINES y Inhibidores de la COX2 Cercanos a dosis máximas, aumentan risgo de meningitis aséptica, elevación de transaminasas, hipertensión, disfunción renal. No hay diferencias con los inhibidores de la COX2. Usar cuando hay molestias musculoesqueléticas y serositis leve. Antimaláricos Hidroxicloroquina 200 - 400 mg/día por un mes Terapia de base más usada el LES, puede ser sola en problemas cutáneos, en alteraciones musculoesqueléticas que no responden a AINES y serositis. No se usan en nefropatía lúpica o alteración del SNC. Su inicio de acción es a las 6 semanas y no llega a su peak hasta los 4 meses. El Tabaco interfiere en su actividad. Tienen toxicidad retiniana por lo que debe evaluarse con oftalomología cada 6 meses con fondo de ojo, campo visual y agudeza visual. No usar en lactancia. Se elige sobre cloroquina porque produce alteraciones oftalmológicas mayores. Glucorticoides, Calcio y Vitamina D Prednisona 5 a 30 mg/dia (o 0,1-1 mg/Kg/día) cuando hay compromiso leve o moderado y especialmente hasta que otros inmunosupresores empieza a actuar. En compromiso severo como daño renal, hematológico, vasculitis, compromiso pulmonar o neurológico se puede usar Prednisona 1 -2 mg/Kg o Metilprednisolona 1 g por 3

Tratamiento Farmacológico 543

R E U M A T O L O GI A inmnunomodulador y en altas dosis antiproliferativo. Se describe efectividad en manifestaciones articulares y cutáneas, pero no existen estudios randomizados. Siempre se debe agregar Ácido Fólico diario o Folinico semanal. Es teratogénico y no se debe usar en daño hepático crónico. Dosis: 7,5 a 25 mg/semana.

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veces, la idea es que como mantención no sean necesarios más de 5 mg de o menos de prednisona. Bajan el antiDNA. Citotóxicos Ciclofosfamida: es de elección para la nefritis lúpica. Solo se usa en Lupus severo. La respuesta se inicia entre 3 a 16 semanas después. Tiene riesgo de infertilidad y adelanta la menopausia. Dosis: 1,5 – 3 mg/Kg/día VO 0,5-1 mg/m2/mes por 6 meses EV Micofenolato de mofetil, alternativa a la ciclofosfamida y si es un lupus refractario. En compromiso renal, hematológico y lupus grave. Dosis: 2-3 g/día Azatriopina es inmunosupresor, análogo de las purnias, usado como ahorrador de corticoides en dosis de 2 mg/Kg. Se puede usar en pacientes embarazadas porque es menos potente. Puede seguir al uso de ciclofosfamida. Su efecto adverso más importante es la mielosupresión. Metotrexate: análogo de ácido fólico que inhibe la dihidrofolato reductasa. En bajas dosis es

Biológicos Rituximab antiCD20 bloquean los linfocitos maduros. Se usa como terapia de excepción en lupus grave refractario. Puede causar citopenias, infecciones hasta leucoencefalopatía. Dosis: 1 g a la semana por 2 vecees cada 6 -12 meses. AntiTNF también se usa en Lupus En Resumen, en lupus leve a moderado se pueden utilizar corticoides en dosis bajas, antimaláricos y metotraxato. En Lupus grave se pueden utilizar corticoides en dosis altas, hidroxicloroquina e inmunosupresores como la ciclofosfamida (Rec: A) otros que se pueden usar son la azatioprina, micofenolato de mofetil.

NEFROPATÍA LÚPICA

Todos los pacientes tienen algún compromiso renal (si alguien le realizara una biopsia renal a todos los pacientes), clínicamente evidente en el 50% de los pacientes. La manifestación más frecuente es la proteinuria, generalmente en los primeros años de la enfermedad. Se produce por depósito de complejos inmunes que si se produce a nivel subendotelial se activa el complemento, llegan células inflamatorias generando hematuria, proteinuria y cilindros y morfológicamente se genera proliferación mesangial o glomerulonefritis proliferativa focal o difusa llevando a deterioro agudo de la función renal. Si se producen subepiteliales no hay migración celular y sólo se produce daño de células epiteliales con proteinuria con rango nefrótico. La nefropatía lúpica tipo III y IV hacen insuficiencia renal, la tipo V hace síndrome nefrótico, es de evolución lenta.

En las etapas III y IV (proliferativas) se pueden usar corticoides en dosis altas combinados con inmunosupresores como ciclofosfamida en pulsos EV mensuales o micofenolato de mofetil. Luego se irá disminuyendo las dosis de corticoides, el resto se mantiene En la etapa V no se ha dilucidado la mejor terapia, se pueden usar IECA o ARA2 para prevenir la progresión, en caso de necesitarlo se pueden utilizar inmunosupresores como la ciclofosfamida

Tratamiento No se trata en tipo I y II. Lupus originado por medicamentos

Hay ANA (+), fiebre, malestar general, serositis, artralgias, eritemas. Rara vez daña riñones o sistema nervioso central, antiDNA está negativo. Anticuerpos antihistona (+) Puede ser provocado por antiarrítmicos, antihipertensivos (hidralacina, IECA, betabloqueadores), anticonvulsivos (carbamazepina), antimicrobianos (isoniazida), estatinas, interferones biológicos, anti TNF Res Med Int Becados PUC 2009 Rev Chil Reumatologia 2012

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Síndrome de Sjögren Es una enfermedad crónica inflamatoria con carácterísticas autoinmunes que afecta a las glándulas exocrinas, especialmente lagrimales y salivales y tejido extraglandulares en foma de infiltración de linfocitos T CD4+ y linfocitos B. Es la segunda enfermedad reumatológica autoinmune más común después de la Artritis Reumatoidea. Tiene riesgo de aparición de linfoma. Prevalencia El Sjogren primario tiene una prevalencia de un 0,5 a 1% en la población general y del 3 a 5% en las poblaciones geriátricas (En Chile no hay datos). Afecta principalmente a mujeres entre la tercera y cuarta década de la vida (9 veces más en mujeres que en hombres) Patogenia Es una enfermedad de patogenia multifactorial y etiología desconocida. Hay infiltración linfocitaria de las glándulas exocrinas. En el suero, se pueden encontrar autoanticuerpos como Ro (60-75%), La (40%). Puede ser secundario a LES, escleroderma, cirrosis biliar primaria, tiroiditis, vasculitis, VIH, sarcoidosis Clínica Son importantes los síntomas relacionados con la disfunción de glándulas exocrinas afectadas, el desarrollo de la enfermedad es benigno y pueden pasar desde 8 a 10 desde la manifestación de los primeros síntomas hasta el desarrollo completo de la enfermedad. (Síndrome Sicca) Xeroftalmía: los pacientes se quejan de resequedad y dolor en los ojos (queratoconjuntivitis seca), también hay sensación de arena o cuerpo extraño, quemadura, picazón, visión borrosa, enrojecimiento y/o fotofobia. Los síntomas empeoran en el transcurso del día. Xerostomía: disminución de producción salival que ocasiona dificultad para tragar comida seca o para hablar continuamente, alteraciones del gusto, sensación de ardor, aumento de caries, problemas con la prótesis dental, síntomas de reflujo gastroesofágico, predisposición a candidiasis oral. La parotidomegalia uni o bilateral ocurre en 80% de los casos, no es especifica de Sjogren. 7% de los pacientes presenta hipertrofia de glándulas lacrimales. También se pueden afectar otras glándulas exocrinas, del tracto respiratorio, gastrointestinal, genital. Manifestaciones extraglandulares

Artralgias/Artritis (60%) Fenómeno de Raynaud (40%) Disfunción esofágica (35%) Linfadenopatía (15-20%) Afección pulmonar con enfermedad intersticial difusa (10%) Afección renal (30%) Vasculitis (5%) Alteraciones hepáticas (5%) Linfoma (5%) Diagnóstico Hay pruebas específicas como el Test de Schirmer. Se coloca un papel filtro debajo del párpado inferior y se mida la cantidad de humedad. Si se humedece menos de 5 mm en 5 minutos será un fuerte indicador de producción de lágrimas disminuido. Se puede probar las alteraciones anatómicas con la tinción de Rosa de Bengala, que se aplica en forma tópica y es captada por el epitelo debilitado y dañado de la córnea y la conjuntiva, lo que permite detectar la resequedad suficiente para que el epitelio sea dañado. Se puede hacer sialografía de glándula parótida, por introducción de un contraste radioopaco en el sistema ductal de la parótida. También se puede hacer biopsia de las glándulas salivales menores a través de la mucosa labial inferior Otras alteraciones de laboratorio: Aumento de VHS (80-90%) Anemia de enfermedad crónica (25-40%) Leucopenia (10%) Trombocitopenia (Rara) Hipergamaglobulinemia (80%) Factor Reumatoideo (80-95%) Anticuerpos antinucleares (70-90%) Anticuerpos Ro/SS-A (70-90%) Anticuerpos La/SS-B (40-50%) Crioglobulinas circulantes (30%) Existen también criterios del Síndrome de Sjogren donde la presencia de 4 de 6 de los items hacen diagnóstico. I) II)

Síntomas oculares por más de 3 meses Síntomas orales por más de 3 meses

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R E U M A T O L O GI A Para manejar la sequedad de la boca se recomienda beber agua a menudo evitando líquidos ácidos como la coca-cola, los chicles sin azúcar también ayudan y por último también se puede recomendar el uso de saliva artificial. Como estimulante de la secreción salival es útil el uso de bromhexina en tabletas, se vigilará la posible aparición de candidiasis. Los labios y fosas nasales pueden mejorar con cremas. Se aconseja prevenir las caries derivando a odontólogo cada 6 meses. La sequedad vaginal y la dispareunia mejoran con cremas lubricantes y la anhidrosis con cremas hidratantes. No son muchos los casos en que se requiere el uso de medicamentos en el Síndrome de Sjogren, se usan los corticoides y ciclofosfamida en caso de alteraciones extraglandular importante como en las manifestaciones renales. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III)

IV) V)

VI)

Síntomas oculares definidos por cualquiera de estos 2 test: a. Test de Schirmer sin anestesia (bajo 5 mm en 5 minutos) b. Rosa Bengala u otro Score. Histopatología: sialoadenitis linfocítica focal en glándulas salivales menores Afección de glándulas salivales definida por al menos uno de estos test: a. Flujo salivar bajo 1,5 ml en 15 minutos b. Sialografía parotidea mostrando sialectasias sin evidencia de obstrucción mayor en los ductos c. Cintigrafía salivar mostrando captación retardada, baja concentración y/o excreción tardía. Autoanticuerpos a. AntiRo b. AntiLa o ambos

Tratamiento Se considera una enfermedad incurable crónica, no se han identificado modalidades terapeúticas que alteren la evolución de la enfermedad. El médico de atención primaria debe explicar al paciente y a su familia respecto de la enfermedad, aconsejarlo que consulte periódicamente ante exacerbaciones o nuevas manifestaciones. También puede indicar medidas sencillas para tratar la sequedad ocular que puede mejorar usando lágrimas artificiales a demanda y por la noche lubricantes de mayor duración, en las mañanas al despertar poner un paño húmedo sobre los ojos, usar lentes de sol en caso de no tolerar la luz solar.

Criterios de Derivación 1.- Al Reumatólogo al sospechar Sd. Sjogren 2.- Al oftalmólogo en caso de presentar úlceras corneales que pueden ser graves. 3. Al hematooncólogo y reumatólogo en caso de sospechar la aparición de linfomas. 4. Al odontólogo para control y seguimiento

Reumatología para médicos de atención primaria Clases UCM 2007 UpToDate 2012 Dra. Massardo. Apuntes Reumatología PUC Ann Rheum Dis 2002

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Esclerosis Sistémica Progresiva Afectación del tejido conectivo caracterizada por excesiva producción de colágeno (fibrosis) y anormalidades vasculares que afectan tanto la piel como los órganos internos. Su presentación es heterogénea desde pequeñas placas cutáneas localizadas hasta una afección difusa y rápidamente progresiva con compromiso de diversos órganos y tejidos. No es una enfermedad frecuente. Predomina en el sexo femenino (15 a 20 veces más que en hombres), a cualquier edad, en especial entre la segunda y quinta década de la vida, siendo rara en niños y afectando todas las razas. Hay agentes ambientales que pueden inducir una esclerosis como silice, las vibraciones, cloruro de vinilo y silicona. Etiopatogenia Su etiología es desconocida. En relación a su patogenia se puede identificar tres alteraciones básicas: a) Fibrogénesis aumentada: los fibroblastos aumentan la biosíntesis del colágeno. b) Alteración de las células endoteliales: alteraciones microvasculares con hiperreactividad vascular, proliferación y esclerosis de arteriolas pequeñas y formación de trombos intravasculares c) Alteraciones de la inmunidad humoral (linfocitos B) y especialmente células (linfocito T) con producción de autoanticuerpos y/o activación de varias poblaciones de células inmunocompetente. Clasificación La Esclerodermia y los Síndromes esclerodermia símil se clasifican en:

Localizada

Sistémica

Lineal

Difusa

"Golpe de Sable"

Limitada o CREST

Morfea

Síndrome de Sobreposición

Fascitis eosinofílica

Inducida por factores ambientales

ES sin esclerodermia

Esclerodermia localizada Morfea

Esclerodermia  localizada  en  “golpe  de  Sable”

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Fenómeno de Raynaud Esclerodermia lineal

Difusa: Progresión rápida de fibrosis cutánea. Da compromiso proximal de extremidades, tronco, cara y compromiso visceral precoz. Es grave y poco frecuente. Limitada o CREST: Progresión lenta. Fibrosis limitada a distal y a cara. El compromiso visceral es tardío. El pronóstico es mejor. Nota: CREST Calcinosis (depósitos de calcio) Raynaud' Esophageal  dysmotility  (‘dismotilidad  esofágica’   Sclerodactyly Telangiectasia

Piel Al inicio se observa edema de dedos y manos o a veces de los pies. Semanas a meses después el edema es reemplazado por induración. Desaparecen los pliegues y las arrugas normales. La piel se ve brillante y cambia la pigmentación (hipo o hiper). La esclerosis cutánea patognomónica de ES es la de dedos, proximal en el dorso de las manos, cara, cuello y tronco. En la forma difusa avanza rápido y en meses puede afectar los brazos y antebrazos, cara y tronco. No se presenta compromiso de piel sólo un 2% de los enfermos (esclerodermia sin esclerodermia). Aparecen telangiectasias y calcinosis. Son notorios los cambios e la cara con marcadas líneas alrededor de la boca y disminución del tamaño de labios

Clínica El fenómeno de Raynaud es el primer síntoma en el 95% de los enfermos, precede a veces por muchos años la aparición de ES. Varios meses antes que sea claramente distinguible el engrosamiento de la piel aparecen edema de dedos y manos o artralgias o artritis de las pequeñas articulaciones de las manos en frecuencia variable. Raynaud Se caracteriza por una primera fase de vasoconstricción de las arteriolas digitales que se traduce por palidez, a menudo con parestesias y enfriamiento doloroso, para luego pasar a cianosis (hipoxia), la segunda fase es de vasodilatación, adquiriendo los dedos una coloración eritematoviolácea que luego en un ambiente cálido evoluciona a la normalidad. (blanco, azul y rojo). Además de los dedos se puede afectar ortejos, pabellones auriculares e incluso la. lengua. El frío es el principal factor desdencadenante, aunque también pueden mediar las emociones.

Cambios edematosos en las manos

Calcinosis

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R E U M A T O L O GI A También pueden presentar neuralgia del trigémino y síndrome del tunel carpiano. Los pacientes pueden quejarse de disfunción sexual y falta de lívido en mujeres.

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Cambios faciales en Esclerodermia

Gastrointestinal El esófago se compromete en el 80% de los enfermos, la mitad tiene disfagia y el 20 % reflujo.. Puede haber atonía gástrica, duodenal, del intestino delgado y grueso. La hipomotilidad del yeyuno o el íleon puede conducir a una malabsoción intestinal con diarrea, baja de peso, distensión abdominal, a veces con episodios de pseudoobstrucción. Renal Puede haber disminución del clearence de creatinina, hipertensión, hematuria microscópica o proteinuria. Aparece compromiso renal en la ES difusa. Ocurre en los primeros años de evolución y durante la fase de induración progresiva. A veces comienza bruscamente hipertensión maligna, hiperreninemia y falla renal oligúrica. Pulmonar: Es fecuente en la forma difusa y en el CREST. Es una causa importante de muerte. Se presenta como enfermedad pulmonar intersticial difusa o Hipertensión pulmonar en un número pequeño de enfermos con CREST y es de mal pronóstico. Corazón Evidencia clínica de compromiso miocárdico se encuentra en menos del 10% de los enfermos; y en ES difusa. Evidencias subclínicas de disfunción del ventrículo izquierdo son frecuentes. Se manifiesta por insuficiencia cardíaca y arritmias. La fibrosis reemplaza zonas de tejido cardíaco y del sistema excito-conductor.

Diagnóstico Hemograma: normal o con anemia normocítica normocrómica VHS normal o elevado Creatinina para buscar daño renal Anticuerpos antinucleares (90%) Antinucleolares (15-40%) Anticentrómero (40-50%) Asocidado a Esclerosis sistémica limitada, raro en individuos sanos. Más riesgo de HTP. Predictivo de Raynaud primario. Anti Scl 70 o antitopoisomerasa I (25-40%) Asociado a Esclerosis sistémica difusa Biopsia cutánea en etapas iniciales (muestra obtenida del tercio superior del antebrazo) se puede encontrar: atrofia de la epidermis, infiltración colágena en la dermis, infiltración perivascular por mononucleares. Tratamiento Si hay compromiso de: Raynaud: Nifedipino. No fumar y evitar el frío. Esófago: Ranitidina u Omeprazol. Alimentación blanda o papilla. También se puede usar procinéticos como la domperidona y metoclopramida. Articular: paracetamol, AINES o corticoides en bajas dosis (Prednisona 10 mg/día), también puede usarse el metotrexato Pulmonar: Corticoides en altas dosis (Prednisona 0,5-1 mg/Kg/día) Renal: IECA Telangiectasias: terapia con láser por Dermatólogo. Dra. Massardo. Apuntes de Reumatología PUC Clases Reumatología UCM 2007 UpToDate 2012

Otras manifestaciones iniciales de menor realce pero siempre importantes son artralgias y a veces artritis, mialgias, disminución de fuerzas, fatigabilidad, infiltración y rigidez de manos.

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Polimiositis y Dermatomiositis Son clasificadas como miopatías inflamatorias idiopáticas Son infrecuentes, 1 en cada 100000 habitantes, 2 veces más frecuente en mujeres. El peak de incidente se ve en adultos a los 40 a 50 años, pero puede aparecer a cualquier edad. Están muy asociadas a a la aparición de cáncer (1525% antes o después de manifestada la enfermedad) especialmente la dermatomiositis. Diferencias entre polimiositis (PM) y Dermatomiositis (DM) Ambas entidades comparten la debilidad muscular pero hay diferencias entre ambos. La DM está asociada con lesiones de piel características como el Signo de Gottron, rash heliotropo y eritrodermia generalizada. La DM está asociada con la deposición de complejos inmunes en los vasos y es considerada parte de una vasculopatía mediada por complemento. La PM se refleja por la injuria muscular directa mediada por linfocito T.

Rash Heliotropo: Es una erupción violácea sobre los párpados, con aumento de volumen. Es la manifestación cutánea más específica de la DM.

Manifestaciones Clínicas Debilidad muscular Es la manifestación más frecuente, el inicio es incidioso con deterioro gradual en un periodo de meses antes de buscar atención médica. También se han descrito inicios agudos. La distribución de la debilidad es simétrica y proximal, cuando es distal suele ser leve. Se puede objetivar pidiéndole al paciente que se pare luego de estar sentado lo que se verá alterado. También presentan mialgias y sensibilidad muscular en un 25 a 50% de los casos, son síntomas leves. No se ve atrofia muscular en fases tempranas incluso en pacientes con gran debilidad, esta alteración aparece en forma más tardía.

Signo de la V o del manto: Es una lesión eritematosa plana y difusa que se presenta sobre pecho, hombros y cuello en forma de V.

Alteraciones cutáneas Signo de Gottron: es una erupción eritematosa simétrica que se observa sobre las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. También se pueden ver en cara extensora de rodillas y codos simulando psoriasis.

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R E U M A T O L O GI A encontrar insuficiencia respiratoria por debilidad de diafragma, también asociado al síndrome antisintetasa.

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Esofágo La debilidad del tercio proximal lleva a disfagia, regurgitación nasal y/o aspiración.

Eritrodermia: Eritema que se parece al signo de la V pero se ve en una variedad de áreas cutáneas, incluyendo región malat y antebrazo.

Cardiaco Puede existir miocarditis, cuando es severa puede llevar a insuficiencia cardiaca pero es inusual. Puede elevarse la CK-MB. Síndrome Antisintetasa Sobre 30% de los pacientes con DM/PM tiene este grupo de síntomas. Se caracteriza por inicio agudo de síntomas constitucionales como fiebre, Raynaud, manos de mecánico, artritis y enfermedad pulmonar intersticial. No todos los pacientes con anticuerpos antisintetasa lo desarrollan. También hay casos de DM/PM amiopática que no desarrollan alteraciones musculares. Diagnóstico Se debe descartar el uso de colchicina, estatinas, hidroxicloroquina, alcohol y cocaina.

Manos de mecánico: está en relación con el síndrome antisinterasa.

Enzimas Creatinkinasa (CK), lactato deshidrogenasa (LDH), transaminasas deben ser medidas. Debe realizarse previo a la electromiografía que alterará los resultados. En la mayoría de los pacientes se eleva al menos una de estas enzimas. En casos severos la CK se puede elevar hasta 50 veces. Autoanticuerpos Relacionados a Enf. Del tejido conectivo: Anti-Ro, AntiLa, Anti-Sm, anti-ribonucleoproteina sugiere la sobreposición con otra enfermedad del tejido conectivo. Específicos para miositis: Se ven el 30% de los pacientes con DM/PM:

Lesiones en cuero cabelludo que simulan psoriasis. Eritema flagelar. Calcinosis: depósito de calcio en la piel Pulmonar: En el 10% de los casos de DM/PM se puede encontrar enfermedad intersticial difusa. También es posible

Anticuerpos antisintetasa Anti-Jo1: son lo más comunes y específicos de miositis. Están muy asociados a EPD, Raynaud, Artritis y manos de mecánico. Anti-anticuerpos contra partícula de reconocimiento de señales (SRP): se relacionan a miopatía severa de dificil control. Anti-M2: contra helicasa, se ve en eritrodermia y signo de la V. Electromiografía 551

R E U M A T O L O GI A Si no hay respuesta se asocian inmunosupresores (metotrexato y azatiopina). Cuando se usen estos medicamentos se recomienda dar profilaxis contra Pneumocystis jirovecii (Evid: IIB) con Cotrimoxazol 400/80 mg/día. La hidroxicloroquina puede ser usada como adyuvante. Si hay neumonitis es util es uso de ciclofosfamida, proteger de aspiración. Se debe proteger la piel del sol en pacientes cuyas alteraciones cutáneas sean fotosensibles. Es útil la rehabilitación kinésica.

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En el 11% puede ser normal, ayuda para el diagnóstico pero no es específica, es útil para determinar el sitio de biopsia. Biopsia de piel en DM Puede ser suficiente para confirmar DM en un paciente con la clínica específica. Biopsia de músculo Es el test diagnóstico por excelencia y excluye otras patologías. Debe ser abierta y no por aguja. Tratamiento Screening para cáncer cada 2 años Dosis altas de esteroides orales (Prednisona 1 mg/Kg/día fraccionada) hasta que la CPK se normalice o por 4 semanas. Luego, se reduce la dosis a 10 mg/mes. Cuidado con la osteoporosis inducida por corticoides.

Miller M. MD. UpToDate 2010 Miller M. MD. Rudnicki S. MD. UpToDate 2012

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Síndrome Antifosfolípido Desoden sistémico autoinmune que consiste en la combinación de: trombosis arterial y/o venosa (causa más frecuente de hipercoagulabilidad adquirida), abortos repetidos y títulos elevados de anticuerpos antifosfolípicos (anticardiolipinas, anticoagulante lúpico, anti beta2glicoproteina I). Se ha reconocido como una condición asociada al Lupus Eritematoso sistémico pero puede aparecer en forma independiente sin otra condición subyacente, por lo que se divide en primario o secundario. Otras causas de SAF secundario además del Lupus son las infecciones, drogas y neoplasias. Clínica Es 5 veces más frecuente en mujeres, la edad media de inicio de manifestaciones es a los 34 años, aunque el diagnóstico suele ser más tardio. La manifestaciones más frecuentes son la TVP, trombocitopenia (menos de 100000), lívedo reticularis, AVE/TIA, embolia pulmonar, pérdida fetal, anemia hemolítica, úlceras cutáneas entre otras. Las efecciones predominan en extremidades inferiores y pueden recurrir en un 9 a 69%. En las embarazdas puede causar preeclampsia, eclampsia y desprendimiento placentario. En el feto no solo provoca el aborto (30%, 66% antes de las 10 semanas) sino también está relacionado a la prematurez. Puede tener manifestaciones neurológicas, la más frecuente es la migraña, también puede desarrollar amnesia transitoria, corea, ataxia cerebelosa, convulsiones y Síndrome de Guillain Barré. Otras manifestaciones pulmonares son hipertensión pulmonar, alveolitis trombosante, SDRA. Hay manifestaciones cardiacas como engrosamiento valvular, disfunción valvular, angina, miocardiopatía, vegetaciones y trombos intracardiacos. También está relacionada a artralgias, artritis, NOA. Diagnóstico Todas las mediciones deben hacerse cada 3 meses Anticuerpos anticardiolipinas (80%). Pueden estar (+) en el 2 a 5% de la población normal. Anticoagulante lúpico (60% junto a otro, 20% aislado) es más específico Anti beta2 glicoproteina I (64% junto a otro, 10% aislado) es más específico. Se puede encontrar VDRL falso positivo

CRITERIOS Se debe cumplir 1 criterio clínico y 1 de laboratorio. Clínico 1.- Trombosis vascular arterial o venosa, deben estar confirmadas 2.- Patología del embarazo a.- Uno o más abortos con feto morfológicamente normal de más de 10 semanas b.- Uno o más nacimientos prematuros de neonato normal morfológicamente debido a complicación c.- 3 o más abortos espontáneos, consecutivos e inexplicables antes de las 10 semanas Laboratorio 1.- Anticuerpos anticardiolipinas IgG o IgM título medio o alto en 2 o más ocasiones separados por al menos 12 semanas. 2.- Anticoagulante lúpico en 2 o más ocasiones separadas por 12 semanas 3.- Anticuerpo anti beta2 glicoproteina I, IgG o IgM sobre p90 en 2 ocasiones separadas por 12 semanas Tratamiento Se debe eliminar factores de riesgo protrombóticos como el cigarrillo, la obesidad, HTA, ACO e hipercolesterolemia. La aspirina 75 mg/día en pacientes con anticardiolopínas y anticoagulante lúpico persistentemente alto. No previene recurrencias. En la profilaxis secundaria (post trombosis recurrente) se necesita anticoagulación oral con INR 2-3 (Evid: IA), debe mantenerse de por vida (Evid: IB), sobre 3 si es recurrente de trombosis venosa o arterial. La hidroxicloroquina puede servir de profilaxis en antifosfolípidos relacionado a LES. Además pueden usarse junto a corticoides en caso de trombosis con tratamiento anticoagulante adecuado. En caso de SAF catastrófico se puede usar Plasmaféresis e inmunoglobulina EV.

Manejo Obstétrico En mujeres sin trombosis con diagnóstico hecho, se deja Aspirina 100 mg/día tan pronto se embarace o previo. Heparina 5000 U c/12 horas tras documentar el embarazo viable o Clexane (Enoxaparina) 1 mg/Kg o Dalteparina (Fragmin) 5000 U/día.

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R E U M A T O L O GI A El médico general debe derivar para tratamiento, puede utilizar tratamiento con aspirina.

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Suspender cuando se comienza el trabajo de parto y reiniciar 12 horas post cesárea o 6 horas post parto vaginal por 6 semanas. En mujeres con trombosis se debe suspender anticoagulante oral e inicial Heparina 1000 U c/12 horas o Enoxaparina 40 mg/día o Dalteparina 5000 U/día. Suspender la noche antes de la cesárea. Se agrega Aspirina 100 mg/día.

Reumatología para médicos de atención primaria Dr. M. Gutierrez. Reumatología PUC

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Síndrome de Sobreposición y Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo Síndromes de Sobreposición Presenta características de 2 o más enfermedades del tejido conectivo (AR, LEG, PM/DM, ESP, EMTC), es decir, cumplen criterios.

Se excluye al síndrome de Sjögren que acompaña a las enfermedades autoinmunes y se habla de SS secundario en estos casos.

Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo Es una enfermedad del tejido conectivo que tiene rasgos de esclerodermia, de LEG y de Polimiositis. Se presentan al clínico con artritis, edema de manos, fenómeno de Raynaud, miositis y enfermedad pulmonar. Algunos enfermos tienen síndrome de Sjögren. La frecuencia del compromiso renal es extremadamente baja. Tienen una hipergamaglobulinemia difusa. En los exámenes de laboratorio inmunológico el paciente

presenta AAN (+) y característicamente títulos altos de anticuerpos anti-ENA (Extractable Nuclear Antigen) y a U1RNP (anticuerpos anti-ribonucleoproteínas). Con los años los pacientes pueden desarrollar un LEG o una ESP y otros continúan como una EMTC. No presentan compromiso renal ni del SNC en forma importante, la artritis es más frecuente y grave que la del Lupus, puede ser erosiva.

Enfermedades del tejido conectivo (ETC) no diferenciadas Tiene rasgos de enfermedad autoinmune pero no cumple criterios de diagnóstico para ninguna ETC determinada. En general son enfermos que presentan Raynaud, artralgias, fatiga, edema de manos o de partes blandas. Si el enfermo tiene alteraciones de la

microcirculación periungueal puede tratarse de una etapa inicial de esclerodermia o de una EMTC. No progresa. La terapia está dirigida a tratar las manifestaciones que la enfermedad presente y a observar la evolución.

Dra. L Massardo. Apuntes de Reumatología PUC Clases Reumatología UCM

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Osteoartritis (Artrosis) Enferemedad articular crónica con alteraciones degenerativas del cartílago articular. No infecciosa, evolutiva que compromete necesariamente el resto de la articulación. Hay sobrecrecimiento y remodelación de hueso subyacente. De mayor prevalencia en mayores de 65 años (casi el 100% de los mayores de 80 años la tiene), más frecuente en las mujeres. Es la segunda causa de incapacidad permanente, después de las enfermedades cardiovasculares. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son: 41% Rodillas 30% Manos 19% Caderas Etiología Hay un trauma biomecánico que puede provocar un desbalance entre síntesis y degradación de la matriz. Clásicamente se divide en dos categorías: primaria y secundaria. La primaria o ideopática se divide en localizada y generalizada (3 o más grupos articulares) Factores de riesgo implicados: Edad Sexo femenino Genética (influencia hasta un 60%) Nutrición Enfermedades endocrinas y metabólicas Obesidad Traumatismo Riesgos laborales La secundaria tiene una causa conocida y es localizada, por ejemplo en la Luxación congénita de la cadera. Clínica No todas tienen manifestación clínica evidente, es de un desarrollo lento que ocasiona dolor con rigidez y limitación de la movilidad de las articulaciones afectadas. El dolor es mecánico, no en reposo (aunque puede serlo en etapas avanzadas). Suele ser más importante al inicio de la marcha. Instalación del dolor insidiosa en el tiempo, no se puede precisar la fecha de inicio.

Deformidad ósea y atrofia del cuadriceps si afecta la rodilla. Rigidez articular matinal menor a 30 minutos Crepitación articular a la movilización, especialmente en rodilla. Rango de movilidad disminuido, con sensibilidad a la palpación. Derrame articular frio no inflamatorio en rodilla. Nódulos de Bouchar: interfalángicos proximales Nódulos de Heberden: interfalángicos distales Aumento duro en la articulación interfalángica distal. Los dedos se engruesan, hay un crecimiento óseo, se afecta la articulación carpometacarpiana Provoca inmovilidad y aumenta la probabilidad de que se atrofien los músculos En la cadera, lo primero que se afecta es la rotación interna No hay aumento de la temperatura local, ni fiebre, bloqueo o inestabilidad articular. Diagnóstico En la radiografía (pelvis AP y caderas en abducción, rodillas AP y lateral) se puede encontrar: Disminución del espacio articular Esclerosis subcondral Osteofitos marginales (o rotulianos en la rodilla) Geodas. (quistes subcondrales) Otros estudios. Si hay derrame se hace artrocentesis, el liquido debe ser claro, trasparente, filancia normal de 3 cms o más, gram y cultivo sin sepsis. Se debe pedir además glucosa, cristales, leucocitos y fórmula diferencial. Exámenes bioquímicos no son necesarios como primera aproximación. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CLINICO-RADIOLÓGICO Rodilla Dolor en rodilla más radiografía con osteofitos y a lo menos 1 de los siguientes criterios. Edad mayor de 50 años Rigidez menor de 30 minutos Crujido articular (crepitaciones óseas) Cadera VHS menor a 20 mm/hora Osteofitos radiológicos femorales o acetabulares Disminución del espacio articular en la radiografía 556

R E U M A T O L O GI A cardiaca, ya que en este grupo existe mucho más riesgo utilizar AINEs. Inhibidores de la COX-2: indicados en pacientes que tengan antecedentes de úlcera o de riesgo gastrointestinal, pero que no estén usando AAS porque en ese caso todo el beneficio se pierde. Este efecto es similar al dejar AINEs más Omeprazol. Drogas de Acción lenta: remedios naturales derivados del cartílago, con los que se obtienen respuestas para la terapia sintomática del dolor similares a los AINEs, pero claramente sin los efectos colaterales de estos. Tenemos al Sulfato de glucosamina, Condroitín sulfato y Diacereína. Aquí podemos encontrar el Finartrit® que es una mezcla con glucosamina 1500 mg y condroitin 1200 mg. al día. Fármacos Intraarticulares: paciente que tenga un derrame articular importante en la rodilla se debe puncionar y poner un corticoide. También se puede poner viscosuplementación con ácido hialurónico intraarticular, que es bastante caro y no esta muy demostrado. El liquido articular en una artrosis es transparente. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tratamiento Prevención Modificar el estress de la articulación (Educación del paciente, programa de ejercicios a largo plazo no solo 10 sesiones, baja de peso, aparatos de ayuda a la deambulación de ser necesarios, bastón en mano contralateral, zapatos de suela gruesa y blanda) Terapia no Farmacológica. La Kinesioterapia; ejercicio para disminuir el dolor y recuperar la funcionalidad, beneficio demostrado en artrosis de rodilla. Hay ejercicios muy fáciles de hacer para poder mejorar el cuadriceps. Mantener ejercicio en forma continua. Kinesioterapia mínimo 2 meses. Mejora el rango articular. Ejercicios isométricos aumentan fuerza muscular. Aeróbico bajo impacto, con zapatillas de aire comprimido. Terapia Farmacológica La primera opción farmacológica: Paracetamol 1 gr c/8 hrs, (máximo 4 gr/día), si no es posible controlar el dolor, se puede recurrir a opiaceos débiles orales titulando sus dosis. El Tramadol, viene formulado en 100 mg cada 40 gotas (1 ml) en Tramal ®, se puede usar 20 a 40 gotas por dosis, máximo 160 gotas al día (400 mg) Analgésicos Tópicos: No hacen ningún daño, pero sirven poco. Aquí tenemos la Capsaicina. AINEs: En general cuando no responden al paracetamol se utiliza otros antiinflamatorios, porque sabemos que existen artrosis que tienen mucha inflamación. Se debe preferir los de vida media corta. Considerar pacientes de edad, delgados con hemorragia digestiva, enfermedad ulcerosa, cuando están usando además corticoides, IECA, TACO, fumadores, Hipertensos, pacientes con insuficiencia

Terapia quirúrgica En algunos pacientes va a ser necesario tratar con cirugía, en especial a aquellos con una artrosis secundaria y localizada. Medidas conservadoras Osteotomías correctoras de ejes Artrodesis Aseos artroscópicos Tenotomías Artroplastía de reemplazo articular Se usan prótesis, se prefiere en pacientes mayores de 60 años

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Pelviespondiloartropatías seronegativas Es un grupo de enfermedades inflamatorias articulares con un compromiso axial predominante (especialmente columna y tórax en su parte anterior), poseen un origen autoinmune, son seronegativas (factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares negativos), tienen una asociación genética, evolucionan variablemente en forma subaguda o crónica y producen dolor y limitación funcional. CLINICA EN GENERAL Lumbago inflamatorio se da e pacientes jóvenes, no cede con el reposo, el dolor suele ser nocturno, despiertan con rigidez matinal, disminuye con el ejercicio. Suele estar asociados a manifestaciones inflamatorias en el laboratorio como VHS y PCR elevadas, eventualmente puede haber alteración de imágenes columna lumbar y/o sacroiliacas. - Oligoartritis asimétrica de piernas, no es una poliartritis simétrica como en el caso de la AR. Tiene manifestaciones extra-articulares como en piel, mucosas, ojos. Entesitis (inflamación del sitio de inserción del tendón al hueso, esto ocurre especialmente en el tendón de Aquiles y la fascia plantar, característico de esta enfemedad), compromiso de los dedos (como dactilitis o dedo en salchicha), corazón, pulmones (estos dos últimos son súper poco frecuentes). -

LABORATORIO En general VHS y PCR elevadas. No hay factor reumatoide ni auto anticuerpos. La radiografia simple no sirve en etapas tempranas, por lo que si sale normla no descarta la enfermedad.

El TAC es bueno, pero para etapas intermedias, pero lo supera la RNM. RNM es el de elección en etapas precoces. Cintigrama oseo no sirve mucho, solo nos dice que en tal putno hay una anormalidad. ASOCIACION GENETICA Espondiloartritis anquilosante: HLA-B27 (+) en un 90% de los casos Artritis reactiva: HLA-B27 (+) en un 75% de los casos. Artritis psoriática: HLA-B27 (+) en un 50% de los casos. Artriris de la enfermedad inflamatoria intestinal: HLAB27 (+) en un 50% de los casos. - Se estima que un 4% de la población general chilena es HLA-B27 (+), en la población caucásica se dice que esta cifra llega a un 20%. Por lo que más que un factor diagnóstico, tiene un alto valor pronóstico Es un antígeno del MHC CLASE I (HLA-I), tiene una herencia autosómica, (+). Su función fisiológica es la presentación de péptidos antigénicos y no es un factor etiológico sino que de susceptibilidad, por lo que no toda la población HLA-B27 (+) desarrolla EA y a la vez no todas las EA son B27 (+). TIPOS DE ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS Espondiloartritis Anquilosante Artropatía psoriática Artritis de la Extremidad inferior Artritis Reactiva (Síndrome de Reiter) Artritis crónica juvenil, Espondiloartropatía relacionada a VIH

ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE Enfermedad inflamatoria de causa desconocida, de compromiso axil, con aparición entre los 20 y 30 años (23 años promedio) con presencia del antígeno HLA-B27 en más del 90% de los casos. Es crónica, compromete a sacroiliacas en forma bilateral con compromiso ascendente de columna y este compromiso es regular y simétrico con entesitis de ligamentos vertebrales, progresa a anquilosis osea. Clínica Se sospecha en hombres (5 veces más que mujeres) jovenes con lumbago nocturno crónico y rigidez matinal. La rigidez no es solo matinal, sino que se va haciendo progresiva. El dolor inflamatorio mejora con el ejercicio,

pero se fatigan rapidamente. También hay síntomas generales como baja de peso, fiebre, sudoración y pueden sufrir depresión. La artritis periférica puede ser inicial o de más tardía aparición que el lumbago, puede relacionarse con tendinitis aquiliana o del supraespinoso. Puede desarrollarse osteoporosis. Las complicaciones extrarticulares más frecuentes son las oculares (uveitis aguda, cataratas, glaucoma) Puede afectarse el corazón con insuficiencia aórtica y complicaciones pulmonares. Es raro que se presente con síndrome de cauda equina, fibrosis pulmonar y peritoneal.

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Al examen hay menor movilidad de columna e hipersensibilidad. Test de Schober (+), disminución de expansión torácica (menor a 2,5 cm), cuando es grave provoca cambios posturales. Signo de Foliester, es la dificultad para apoyar cabeza contra pared al permanecer erguido.

VHS alta Afección precoz de cadera y columna Compromiso periférico oligoarticular Si nosotros no tratamos, es esperable que se produzca una rigidez corporal progresiva que llega a ser prácticamente total en la zona lumbar, dorsal y cervical, xifosis dorsal deformante progresiva que puede dar problemas respiratorios por lo que es esperable una limitación funcional insidiosa acentuada. La mortalidad es por insuficiencia aórtica, respiratoria y relacionadas al tratamiento. Si a los 7 u 8 años de evolución no ha provocado problemas testiculares se puede considerar benigna Tratamiento Kinesiterapia. Hay que preocuparse de mantener las posturas adecuadas, mantener la expansión de la caja torácica y distensibilidad de columna. Antiinflamatorios AINES tradicionales, o inhibidores de la COX2. Se puede usar Indometacina en dosis altas de 50 mg 3 veces al día pero no modifica el curso de la enfermedad. La elección depende de casa pacientes. Esteroides inyectables si la articulación no responde, no se usan orales.

Test de Schober

Criterios diagnósticos 1) Lumbalgia de tipo inflamatorio 2) Limitación de movimientos 3) Limitación de expansión torácica 4) Sacroileitis radiográfica definitiva Diagnóstico VHS elevada y anemia secundaria. El HLA-B27 no es diagnóstico Radiografía: se ven erosiones, anquilosis de la sacroiliaca, sindesmofitos, calcificaciones de los ligamentos vertebrales lo que se llama columna en caña de bambú, y calcificaciones en las entesitis Pronóstico Mal pronóstico en: Pacientes menores de 20 años Sexo masculino Socioeconómico bajo

Modificadores de la enfermedad Sulfazalazina, no se puede usar en pacientes con daño hepático crónico Metotrexato no se usa si hay retinopatía, patología tiroidea o enfermedad pulmonar intersticial difusa. Terapias Biológicas Anti TNF son muy efectivas pero tienen ciertos efectos secunadios como infecciones graves, pancitopenia, trastornos desmielinizantes, exacerbación de insuficiencia cardiaca, síndrome lupus-like

ARTROPATÍA PSORIÁTICA La psoriasis es una enfermedad frecuente que además de presentar compromiso cutáneo con placas eritematodescamativas y lesiones ungueales se asocia a compromiso articular como artritis seronegativa de interfalángicas distales, sacroiliacas y columna.

Se describe como autoinmune, se presenta en igual proporción en hombres y mujeres. Hay alta agregación familiar. Aparece cerca de los 37 años en promedio. Clínica

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Se caracteriza por una artritis crónica, progresiva y complicada . Se pueden distinguir 5 tipos de artritis psoriática: Interfalángicas distales (IFD) Oligoartritis asimétrica Poliartritis simétrica, similar a la AR, pero una diferencia puede ser que aquí podría estar comprometida las IFD. Poliartritis mutilante, en donde el compromiso es tan importante que los pacientes llegan con los dedos asi como atelescopados, es decir, les sobra tanta piel que como que se puede retraer. Artritis axial asimétrica, a diferencia de la EAA que es mas simetrica. La psoriasis cutánea esta presente en 80% y puede ser previa, concomitante o posterior al cuadro o simplemente estar ausente. Recalcar que la historia familiar es importante, buscar compromiso de uñas (pitting, engrosamiento del reborde blanco, manchas de aceite) y revisar el cuero cabelludo (placas que sobrepasan el límite del cuero cabelludo). Algo importante es que no hay relación entre actividad cutánea y articular. No son incomunes la uveitis y conjuntivitis. El 4% de los pacientes desarrolla insuficiencia aórtica.

Diagnóstico VHS y PCR elevadas, si es intensa puede elevarse el ácido úrico también En la radiografía se ven erosiones marginales en “bigotes”,   anquilosis   de   las   articulaciones,   osteolisis   de   falange Tratamiento Antiinflamatorios (evitar hiperrespuesta cutánea) Esteroides en dosis baja. Metotrexato si hay compromiso articular y cutáneo. Se pueden usar como alternativa la Sulfazalazina y Sales de oro Anti-TNF CTO 8°

ARTROPATÍAS DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL 10-20% de las Enfermedades Inflamatorias intestinales, más frecuente en Chron Oligoartritis simétrica migratoria Se encuentra ANCA y p-ANCA (anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos) Tratamiento Se maneja la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Pueden tener compromiso cutáneo como eritema nodoso (si esta presente uno siempre debe plantearse una EIIC) y paniculitis. Es importante identificar esta etiología ya que si es una EIIC no le vamos a poder dar AINES al paciente. En los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal a pesar de estar con inmunosupresores, igual puede desarrollar artritis, solo que la crisis debería ser más tenue a que si no se encontrara tomando sus medicamentos.

ARTRITIS REACTIVA Artritis aguda no supurada complicación de infección anterior. También llamada Síndrome de Reiter.

Shigella, Salmonella, Campilobacter, Chlamydia, Clostridium, Yersinia, Ureaplasma. No se incluye la E. Coli.

Microorganismos

Clínica Hay antecedentes de infección 4 semanas antes. 560

R E U M A T O L O GI A PCR y VHS elevadas, anemia leve y líquido sinovial con inflamación inespecífica. En la radiografía se pueden ver espolones óseos plantares, desaparición de espacio articular, erosiones marginales en larga evolución. La sacroileitis y espondilitis son secuelas tardías, pueden haber varios sindesmofitos en la porción central del cuerpo vertebral.

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Los síntomas generales son frecuentes (pérdidad de peso, fiebre, fatiga, malestar) Artritis asimétrica y aditiva de miembros inferiores muñecas y dedos. Es dolorosa y se acompaña de derrame, puede afectar mucho la capacidad funcional. Puede haber dactilitis  (“dedo  en  salchicha”), tendinitis, fascitis (especialmente molesto por el dolor en talón) y dolor lumbar. Si el patógeno es urogenital, se puede acompañar de uretritis, prostatitis, cervicitis, salpingitis. La afectación ocular es frecuente (conjuntivitis y uveitis), así como las afecciones cutáneas como la queratodermia blenorrágica, úlceras orales, balanitis circinadas y onicolisis. Son menos frecuentes las manifestaciones cardiacas, neurológicas o pulmonares. Diagnóstico

Tratamiento 1) Indometacina 75 a 150 mg/día divida en varias dosis 2) Si es persistente se puede usar Sulfazalazina 3 mg/día Aziatioprina 1-2 mg/Kg/día Metotrexaro 7,5 a 15 mg/semana 3) Kinesiterapia No usar corticoides CTO 8°

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Vasculitis Sistémicas Grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por inflamación de las paredes de los vasos sanguíneos provocando daños en la pared vascular y alteraciones en el flujo de sangre. La lesión del vaso puede llevar a hemorragias, formación de aneurismas, estenosis y obstrucción que lleva a la isquemia y eventualmente a la necrosis. Las vasculitis pueden ser primarias o secundarias, las secundarias pueden ser provocadas por enfermedades del tejido conectivo, medicamentos, drogas, infecciones (TBC, sífilis, hepatitis), neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal. Son enfermedades potencialmente letales y poco frecuentes con presentación inespecíficas. Patogenia El principal mecanismo por el cual se daña finalmente el endotelio es la hipersensibilidad, esto puede ser por 4 diferentes formas: 1.- Asociado a enfermedades atópicas: En donde un antígeno ambiental promueve la secreción de IgE que al mediar un nuevo contacto con el antígeno favorecerá la degranulación de mastocitos. Ejemplo: Síndrome de Churg-Strauss 2.- Asociado a anticuerpos (Hipersensibilidad tipo II): Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), son anticuerpos contra las proteinasa 3 (actividad proteolítica) y mieloperoxidasa (generador de radicales de oxígeno) de los gránulos azurófilos de polimorfonucleares y monocitos. El ANCA citoplasmático (ANCAc) y están dirigidos contra la proteinasa 3 y el ANCA perinuclear (ANCAp) contra la mierloperoxidasa. Ejemplo de vasculitis por anticuerpos: ANCA: Wegener, Micropoliangeitis, Churg-Strauss (33%) Anticuerpos antimembrana basal glomerular: Goodpasture AECA: tiene un objetivo dentro del endotelio que no es conocido del todo. Enfermedad de Kawasaki 3.- Asociado a complejos inmunes (Hipersensibilidad tipo III): Están caracterizados por complejos inmunes circulantes, hipocomplementemia. Ejemplos: Vasculitis crioglobulinémicas, Púrpura de Schonlein-Henoch y poliarteritis nodosa. 4.- Mediada por linfocitos T (Hipersensibilidad tipo IV): Hay una respuesta inmune local, principalmente linfocitos T, macrófagos y células gigantes. Ejemplo: Arteritis de la Temporal y Takayasu

CLASIFICACIÓN Según el tamaño del vaso que afectan I. Vaso pequeño Asociadas a ANCA o Granulomatosis de Wegener o Micropoliangiitis microscópica o Síndrome de Churg Strauss o Secundarias (infecciones y medicamentos) Asociadas a Complejos inmunes o Púrpura Schonleich Henoch o Crioglobulinemia o Urticarial hipocomplementémica o Síndrome de Good Pasture o Enfermedad de Behcet o Enfermedad del suero o Secundaria a otras ETC (LES, AR, Sjogren) o Secundaria a drogas e infecciones Paraneoplásicas o Neoplasias: Linfoproliferativas, mieloproliferaticas y carcinoma Asociada a enfermedad Inflamatoria Intestinal II. Vasos Medianos Poliarteritis Nodosa Enfermedad de kawasaki III. Vasos Grandes Arteritis de la temporal Enfermedad de Takayasu

PROCESO DIAGNÓSTICO Se debe sospechar vasculitis en manifestaciones que dependen del tamaño del vaso afectado y del órgano que irriga. Puede tener una clínica sistémica o limitada a un órgano, con síntomas no especifícos. Sospechar de compromiso pulmonar y renal simultáneo, hemorragia alveolar, nefritis, insuficiencia renal, sinusitis, compromiso ótico y de via aérea superior que no responde bien a tratamiento antibiótico. También se pueden presentar como demencia subaguda, ACV en paciente joven, lesiones cutáneas necrotizantes, fiebre de etiología no precisada, asma, eosinofilia y uveitis. Muy orientadores a vasculitis son la mononeuropatía múltiple o polineuropatía asimétrica, se produce por vasculitis de vasa nervorum, especialmente PAN. La púrpura palpable puede ser aislado en vasculitis por hipersensibilidad. Ante el hallazgo de un púrpura palpable debe descartarse compromiso de órganos. 562

R E U M A T O L O GI A Se pide hemograma con anemia normo-normo, VHS/PCR altas, función renal y sedimento de orina con proteinuria/nefritis, TAC de senos paranasales o Rx/TAC de tórax según sospecha, Electromiografía pra el compromiso periférico. Tomar Serología VIH, VHB, VHC que se asocian a fenómenos autoinmunes.

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Al examen se debe buscar fiebre, baja de peso, signos de enfermedades que producen vasculitis secundaria como Lupus, artritis, lesiones cutáneas, lesiones de via aérea superior, sensibilidad de Arteria Temporal, mononeuritis múltiple, pulsos a distal.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER Actualmente denominada Granulomatosis con Poliangeitis (Wegener) desde el 2011 por ACR. Vasculitis de pequeñas y medianas arterias, aunque también arteriolas y vénulas. Tiene alta mortalidad. Es granulomatosa de vías respirtorias superiores e inferiores con glomerulonefritis. Es poco frecuente, sin diferencias entre sexos y aparece a los 40 años en promedio. Clínica Se manifiesta con síntomas sistémicos como compromiso del estado general, fiebre prolongada, artralgias y ojos rojos. Es frecuente el compromiso de la vía aérea superior nasal, sinusal, traqueal (estenosis subglótica 16% de los pacientes por enfermedad activa o por formación de cicatrices), glótico. Puede parecer por largo tiempo una sinusitis (dolor sinusal, rinorrea purulenta o hemática) y puede provocar cambios en la estructura de la nariz (“nariz   en   silla   de   montar”) También puede haber hipoacusia, disnea, hemoptisis, tos, dolor precordial. Hay afección ocular en un 52% de los casos. Puede provocar daño renal en un 77% de los pacientes, que puede llevar a una insuficiencia renal que debe ser tratada con diálisis en un 10%. También puede afectar la piel en un 46% de los pacientes con púrpura, úlceras, nódulos subcutáneos. En el sistema nervioso se puede manifestar como mononeuritis múltiple.

Diagnóstico La VHS está intensamente alta, hay anemia con leucocitosis. En la radiografía de tórax hay nódulos e infiltrados pulmonares. En el sedimento de orina se puede ver hematuria dismórfica, proteinuria. En la histología hay inflamación granulomatosa. Es diagnóstica. Serología: Se puede encontrar un patrón citoplasmático del ANCA (ANCAc), la especificidad es mayor a 95% y tiene una sensibilidad de 100% cuando es en forma generalizada. Sirven para determinar remisiones y recaidas. Tratamiento DERIVAR A ESPECIALISTA Iniciar Metilprednisolona 7 a 15 mg/Kg (500 mg- 1g) al día por 3 días, luego Prednisona 1 mg/Kg/día más Ciclofosfamida 2 mg/Kg/día con hemograma para conteo de leucocitos que no deben bajar de 3000/uL hasta la remisión. Luego se continua con metotrexato o aziatropina. Si hay sinusitis aislada no se recomienda la ciclofosfamida que puede provocar cistitis, mielodisplasia (2%) y aumenta el riesgo de cáncer vesical (6%) UpToDate 2012 McDonald. Mayo Clinic Images in Internal Medicine 6th Edicion

MICROPOLIANGEITIS Afecta principalmente capilares, vénulas o arteriolas. Es una afección extremadamente grave

No afecta frecuentemente la vía aérea superior. Puede provocar compromiso del estado general, fiebre, afecciones pulmonares (hemoptisis grave por hemorragia

Clínica 563

R E U M A T O L O GI A A la histología hay inflamación necrotizante sin granulomas. Serología: Se puede encontrar un patrón perinuclear del ANCA (ANCAp), la especificidad es de 80% y sensibilidad de 50%. También puede indicar remisión o recaída. El compromiso de nervios periféricos se puede objetivar con una biopsia de nervio sural.

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intraalveolar), renales (hematuria, proteinuria, glomerulonefritis), piel y nervios periféricos. Causa más frecuente del Síndrome riñón-pulmón. Se encuentran artralgias, petequias y necrosis distal Diagnóstico En la radiografía de tórax se pueden ver infiltrados pulmonares. En el sedimento de orina puede tener hematuria dismórfica y proteinuria.

Tratamiento Dosis altas de corticoides y ciclofosfamida en pulsos. Si hay hemorragia alveolar, agregar plasmaféresis.

POLIARTERITIS NODOSA Vasculitis sistémica necrotizante de vaso mediano, puede afectar a cualquier órgano. Se ha asociado a Virus Hepatitis B y C y Crioglobulinemia. Es más común en mayores de 50 años, aunque puede ser a cualquier edad. Clínica Es inespecífica. Hay compromiso del estado general, baja de peso, fiebre, artralgias, lesiones cutáneas en un 60% como púrpura, lívedo reticularis y úlceras. Puede haber neuropatía sensitivo-motora en extremidades inferiores hasta 70%, lo que puede ser la primera manifestación de la enfermedad. Hay compromiso renal vascular sin inflamación glomerular. También hay dolor abdomina hasta dolor testicular, incluso insuficiencia cardiaca hasta un 20%. No afecta el pulmón.

Diagnóstico Al hemograma se puede encontrar anemia normocítica-normocrómica, leucocitosis neutrofílica (75%), trombocitosis y VHS elevada. Se puede encontrar antígeno de superficie de VHB en un 30% de los pacientes. Angiografía con dilataciones aneurismáticas. Si hay sospecha se debe hacer biopsia del órgano afectado. Pronóstico Sobrevida a 5 años sin tratamiento es de un 15%, si se somete a tratamiento esteroidal sube a 60%. Tiene complicaciones digestivas (perforación) y cardiovasculares (infarto) Tratamiento Prednisona más ciclofosfamida Tratar las complicaciones y la hipertensión.

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES (Temporal) – Polimialgia Reumática Arteritis de células grandes que afecta a ramas craneales que se originan del arco aórtico Clínica Generalmente los pacientes afectados son mayores a 50 años (casi exclusivamente), más frecuente en mujeres, se puede encontrar una arteria temporal sensible, claudicación mandibular, sensibilidad del cuero cabelludo, compromiso del estado general y fiebre. La Cefalea es frecuente y puede acompañarse de alteraciones visuales leves a ceguera por isquemia retiniana. También hay compromiso del estado general, anorexia, baja de peso, fiebre. El examen físico es normal salvo el aumento de la sensibilidad de la arteria temporal o alteraciones visuales.

La polimialgia reumática se caracteriza por fatiga, dolor en cintura pélvica y escapular, mialgias, artralgias y artritis. Diagnóstico La VHS está muy elevada (habitualmente sobre 80 mm/hora, es buen indicador de actividad de la enfermedad), el resto del laboratorio es normal. Se debe certificar con biopsia de arteria temporal. Si hay compromiso ocular no se debe esperar la biopsia. Tratamiento Corticoides 1 mg/Kg/día puede ser efectivo para evitar complicaciones.

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ARTERITIS DE TAKAYASU Arteritis de vasos grandes, afecta principalmente la aorta y sus ramas principales. Es una enfermedad infrecuente en nuestro país pero más frecuente en asia. La luz del vaso se estrecha y puede causar trombosis.

Diagnóstico Hay VHS elevada, el resto del laboratorio es inespecífico. Se diagnostica con la angiografía. Se puede encontrar el mediastino ensanchado a expensas del arco aórtico en la radiografía de tórax.

Clínica Se puede encontrar mayoritariamente en mujeres jóvenes. Inicia con síntomas inespecíficos como compromiso del estado general, fiebre, decaimiento o artralgias, luego evoluciona con frialdad de las extremidades, no se pueden palpar los pulsos radiales, mareos, síncope, soplos arteriales, claudicación de extremidades superiores e hipertensión arterial (presión asimétrica en miembro superior).

Pronóstico Buena sobrevida 94% a los 5 años, pero se pueden complicar con Insuficiencia cardiaca, AVE, IAM, insuficiencia renal, rotura de aneurismas. Suele ser crónica y recurrente, también puede haber remisión espontánea. Tratamiento Corticoides y en algunos casos es necesaria la cirugía.

ENFERMEDAD DE KAWASAKI Puede comprometer arterias medianas y grandes, particularmente las coronarias. Es característica de niños menores de 5 años. Clínica Se inicia bruscamente con fiebre alta de larga duración, se debe sospechar cuando ha superado los 5 días y no hay causa infecciosa en niños particularmente inquietos, agregándose conjuntivitis que no es supurativa, eritema de labios, mucosa oral con labios rojos y lengua aframbuesada, troncos, palmas, seguido de descamación. Se pueden encontrar adenopatías cervicales y exantema cuténeo polimorfo. Se puede acompañar de compromiso neurológico (convulsiones, meningitis aséptica), compromiso gastrointestinal con dolor abdominal, vómitos, diarrea e hidrops vesicular.

Puede haber pericarditis en la etapa aguda. Diagnóstico La VHS y PCR están elevadas, se puede encontrar anemia normo-normo y trombocitosis. En la angiografía o ecocardiografía pueden encontrarse aneurisma de arterias coronarias, pero el estudio indispensable en estos pacientes con síndrome febril prolongado es la ecocardiografia donde se pueden observar estas coronarias dilatadas y con aneurismas. Tratamiento Gamagloblina Ev precoz para disminuir las dilataciones coronarias. Debe darse aspirina (3-5 mg/kg/d) como antiagregante.

ARTERITIS DE SCHURGG-STRAUSS Compromete las arterias de mediano y pequeño tamaño con inflamación granulomatosa e infiltración de eosinófilos en piel y pulmón. Es una enfermedad infrecuente que se manifiesta mayoritariamente en mujeres, a cualquier edad (promedio: 48 años) Clínica Suele haber historia de atopía o asma, posteriormente se agregan manifestaciones sistémicas como lesiones cutáneas (lesiones nodulares) y daño neurológico periférico

(mononeuritis múltiple). abdominal y cardíaco.

Puede

haber

compromiso

Diagnóstico Biopsia de piel y pulmón (u otro tejido afectado) Pronóstico Sobrevida a 5 años promedio: 25%; el 39% de los pacientes desarrolla lesiones miocárdicas Tratamiento

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Glucocorticoides aislados, si fracasan, se agrega ciclofosfamida

PÚRPURA DE SCHONLEIN - HENOCH Ocurre en niños, con leve predominio en varones, suele aparecer en primavera. Hay depósito de complejos inmunes desencadenado por infecciones como el Virus respiratorio sincisial, fármacos, alimentos, picaduras, vacunas. Clínica Púrpura anafilactoide, palpable en nalgas y extremidad inferior, artralgias. Los pacientes pueden quejarse de dolor abdominal. Es importante determinar el daño renal por lo que se debe seguir con exámenes de orina.

Pronóstico Excelente, mortalidad muy rara. Tratamiento En general el tratamiento es sintomático, es muy importante que los pacientes guarden reposo. Estos pacientes se deben seguir con exámenes de orina anticipándose al daño renal si este llegara a ocurrir. Corticoides de ser necesarios.

SÍNDROME DE BEHCET Trastorno multiorgánico de igual proporción en hombres y mujeres. En varones es una enfermedad más agresiva. Clínica Trastorno multiorgánico, úlceras bucales y genitales (no se ubican ni en el glande ni la uretra). Las úlceras son dolorosas, poco profundas y con una base negrótica amarilla, persisten por 1 a 2 semanas y desaparecen sin cicatrices. Tendencia a la trombosis en un 50% de los pacientes (hasta un 25% de los pacientes desarrollan una TVP)

Artritis no deformande de rodillas y tobillos. La lesión más temida es la ocular en donde hay panuveitis bilateral y cicatrizante que puede llegar a la ceguera. Tratamiento Glucocorticoides Aspirina si hay tromboflebitis, colchicina si hay artritis y si hay compromiso ocular a los glucocorticoides se agrega azatriopina que mejorará el pronóstico.

Las vasculitis siempre requieren del tratamiento por un especialista, el médico general debe participar activamente en el seguimiento de cada paciente. Clases Reumatologia UCM Reumatología para médicos de atención primaria

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Lumbago Dolor localizado entre el reborde costal y el sacro, que puede o no tener irradiación, de causa intra o extrespinal. El dolor lumbar se presenta en un 80% de la población adulta por lo que es una de los motivo de consulta más frecuente, en algún momento de su vida y frecuentemente se presenta como dolores repetitivos. El dolor agudo o crisis, se define como una situación que provoca intolerancia a la actividad cotidiana. El dolor lumbar agudo tiende a mejorar en 4 a 6 semanas, independientemente de su causa. Los pacientes con dolor lumbar crónico que se prolonga por más de seis semanas, deben ser estudiados en forma más exhaustiva. Etiología 90-95% no es grave ni mortal y hasta un 85% no llegará a un diagnóstico etiológico, así como un 85 a 90% son autolimitados. Se pueden clasificar las etiologías en: Mecánicas o degenerativas Inflamatorias: AR o espondiloartritis anquilosante. También se incluye la espondilodiscitis que es la infección del cuerpo y disco intervertebral. Neoplasias: mieloma múltiple, linfomas, metástasis vertebrales. Metabólicas: Osteoporosis severa Causas extraespinales Alteraciones psicosomáticas Signos de Alarma: o Pacientes menores de 20 años o mayores de 50 (por el riesgo de alteraciones congénitas en los primeros y de neoplasia en los mayores) o Dolor progresivo o Fiebre o Duración mayor a 6 semanas o Antecedentes de traumatismo mayor (o no de tanto impacto si se sospecha osteoporosis) o Pérdida de peso o Dolor que empeora en reposo o dolor nocturno (sospecha de origen inflamatorio) o Dolor constante a pesar de dosis terapéuticas de AINES o Antecedentes de neoplasia o Antecedentes de inmunosupresión Corticoides 7,5 mg al día por lo menos 3 meses Diabetes mellitus, VIH, alcoholismo o Procedimiento quirúrgico reciente por potencial bacteriemia o Antecedentes de drogadicción

o

o

Síntomas neurológicos (parestesias, dolor irradiado a ambas extremidades inferiores, déficit motor o déficit sensitivo, Babinsky, clonus, hiperreflexia, disfunción vesical o anal, hipoestesia perineal) Mejoría al sentarse y al hacer flexión nocturna

Examen Físico Inspección de alineación de columna y simetría Palpación de procesos espinosos Movilidad funcional, flexoextensión, lateralización, rotación de la columna (fijar las caderas) TEPE (lumbociática): test de elevación de la pierna extendidad Lasegue-Gowers: rodilla flectada en 90°, se va extendiendo pasivamente y aparece el dolor con extensión de la cadera también, al dorsiflectar el tobillo duele más Signo de O´Conell (compromiso femoral): en decúbito prono se flecta pasivamente la rodilla y se hace extensión de cadera, duele en cara anterior de muslo. Reflejos osteotendinosos patelar o aquiliano Fuerza muscular Caminar  en  “puntillas”  o  en  talones Buscar    “cauda  equina” Examen Físico de Alarma Alteraciones neurológicas Fiebre Hipotensión, porque el dolor normalmente produce hipertensión Hipertensión extrema Masa abdominal pulsatil Aspecto pálido Dolor a la palpación de procesos espinosos Diferencias en amplitud de pulsos radiales Retención urinaria aguda Síndromes clínicos 1.- Dolor lumbar puro Dolor en la línea media o para vertebral uni o bilateral, sin compromiso de la extremidad inferior. Relacionado a un fenómeno de degeneración espinal. 2.- Dolor radicular Dolor lumbar con irradiación a extremidades inferiores. Puede ser lumbociática o claudicación neural intermitente. 567

R E U M A T O L O GI A Existe inflamación y dolor de las articulaciones facetarías o facetas, que también son denominadas apófisis articulares. Dolor puede estar referido a articulación sacroiliaca, glúteos, muslos, rodilla pero nunca pasa más a distal que rodilla. Hay dolor a la hiperextensión.

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Lumbociática Es un dolor de predominio distal, por debajo de la rodilla hasta tercio distal de la pierna por dorso o plantar. Hay causas mecánicas o irritativas que estimulan las raíces, como causa más frecuente está la hernia del núcleo pulposo o hernia discal. Aparece entre los 35 y 55 años, es un accidente en el fenómeno de degeneración discal. TEPE, Lasegue, Gowers (+), también duele con maniobra de Valsalva Síndrome de cauda equina Emergencia, producida por une hernia del núcleo pulposo central. Se presenta como lumbago severo con ciática bilateral, con compromiso sensitivo en silla de montar. Se acompaña de vejiga neurogénica, hipofunción genital y parálisis flácida de extremidades inferiores.

Tratamiento En el lumbago mecánico no complicado, se indica reposo relativo, lo que implica restringir actividades de la vida diaria, pero no requiere siempre de licencia médica, depende del trabajo del paciente. El dolor agudo se trata con analgésicos. Es importante cambiar las condiciones generales que indujeron la aparición del lumbago, si hay sobrepeso disminuirlo, si hay malas posiciones corregirlas y realizar una buena rehabilitación kinesica.

Claudicación lumbar o neural intermitente Radiculopatía secundaria a estenosis espinal, es decir, el canal está disminuido en diámetro, es una contricción circunferencial que ha sido lenta alrededor de la nariz. Se presenta como dolor lumbar de predominio proximal, especialmente en nalgas o de tipo ciática exacerbada por la bipedestación prolongada o por caminar. Síntomas se alivian por le flexión, signo del carrito de supermercado. La flexión empeora el dolor.

Lumbociática secundaria a hernia del núcleo pulposo El tratamiento incluye reposo en posición fetal, por un periodo de tiempo limitado ( 1 o 2 semanas según evolución) , posteriormente actividad física controlada. Para tratar el dolor se han usado AINES, gabapentina y en casos muy refractarios la inyección epidural de esteroides. En la mayoría de los pacientes, el dolor cede en 3 meses . Sólo un 5% de las hernias del núcleo pulposo requeren descompresión quirúrgica.

3. Dolor lumbar de tipo facetario o esclerotógeno

www.basesmedicina.cl 14.12.B Lumbago y Lumbociática

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Fibromialgia La fibromialgia (FM) es una enfermedad caracterizada por fatiga, trastornos del sueño y dolor músculoesquelético generalizado que afecta casi a un 3% de la población en USA. En Chile es una causa frecuente de consulta. Afecta preferentemente a mujeres de edad media. Aunque los pacientes con FM tienen dolores que se pueden confundir con otras patologías el dolor de esta enfermedad se localiza en los músculos y en los ligamentos y tendones peri articulares, por lo que debemos clasificarla como un reumatismo no articular difuso o reumatismo de partes blandas. El diagnóstico se basa en el examen clínico, no puede diagnosticarse a través de exámenes Su etiología es desconocida, su patogenia multifactorial, su tratamiento incluye educación y medidas farmacológicas y no farmacológicas, su pronóstico se considera benigno, sin embargo puede alterar considerablemente la calidad de vida de quienes la padecen. Clínica El 80% de los casos la FM se presenta en mujeres en la edad media de la vida, pero puede presentarse a cualquier edad. Los síntomas fundamentales de la FM son el dolor, la rigidez matinal o post reposo, las alteraciones del sueño, la fatiga general y las parestesias. El motivo más frecuente de consulta es el dolor esquelético crónico, es decir meses hasta años de evolución. El dolor puede afectar cualquier zona esquelética, en ocasiones el dolor puede comenzar en una o varias regiones del cuerpo. Ha sido descrito de diferentes formas, tales como ardor, punzada, cansado u otros y puede acompañarse de disestesias o parestesias sin distribución dermatómica. Su intensidad puede variar según la hora del día, el clima, el nivel de actividad física, los patrones de sueño el cansancio o fatiga y el estado tensional. La mayoría de los pacientes siempre siente algo de dolor, lo localizan en los músculos o las articulaciones y a veces lo describen como migratorio. Al examen físico se encuentran “puntos   dolorosos”   (tender  points)  o  “puntos  gatillo”  o  “puntos  fibromiálgicos”.   Estos   puntos     son   considerados   “positivos”   cuando un paciente refiere dolor al aplicarles una presión de 4Kg. (En clínica esto se logra apretando con el dedo pulgar con la fuerza necesaria para que se blanquee la uña del dedo del examinador) Los puntos dolorosos son:

1-2 Occipucio. Bilateral, en la inserción de los músculos suboccipitales. 3-4 Cervical inferior. Bilateral, en los aspectos anteriores de los espacios intervertebrales entre las vértebras C5-C7. 5-6 Trapecio. Bilateral, en el punto medio del borde superior. 7-8 Supraespinoso. Bilateral, en el punto de origen, supraescapular cerca del borde medio. 9-10 Segunda Costilla. Bilateral, en la segundas articulación costocondral, un poco lateral a la articulación en la superficie superior. 11-12 Epicóndilo. Bilateral, 2 cm. distal al epicóndilo. 13-14 Glúteo. Bilateral, en el cuadrante superior externo de la nalga en el pliegue anterior del músculo. 15-16 Trocanter mayor. Bilateral, posterior a la protuberancia trocantérea. 17-18 Anserino. Bilateral, en la almohadilla medial grasa cerca de la línea de la articulación.

Los puntos dolorosos parecen ser regiones donde la hipersensibilidad es mayor, pues les suele doler todo el cuerpo. Los pacientes pueden conciliar el sueño sin grandes dificultades, sin embargo tienen un sueño ligero o superficial que les hace despertar frecuentemente en la noche. A menudo el paciente se despierta y se levanta sintiéndose cansado, agotado, incluso después de haber dormido toda la noche, dado que el problema no es de la cantidad u horas de sueño, si no que del tipo o la calidad de éste.

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R E U M A T O L O GI A los ISRS se deben emplear aún en ausencia de depresión y su objetivo primordial es mejorar las alteraciones del sueño del paciente. Medicamentos más utilizados según síntoma a. Dolor Inhibidores de recaptacion duales ( Duloxetina o Milnacipram) o Alfa 2 delta ligando (pregabalina), asociados a Tramadol/ Paracetamol. b. Trastornos del sueño: mejores resultados han mostrado los Alfa 2 delta ligando o Amitriptilina 25 mg/ día, o Ciclobenzaprina, o Pramipexole ,o Zolpidem (y/ o Zoplicona) en asociación con terapia cognitivo conductual. c. Fatigabilidad Antidepresivos triciclicos (ATC) o Alfa 2 delta ligando. Sin efecto Ciclobenzaprina. d. Puntos sensibles: ATC o Duloxetina. Sin efecto Ciclobenzaprina. Además debe asociarse ejercicios aeróbicos baja intensidad Otros medicamentos que pueden utilizarse son gabapentina en dosis de 300-900 mg, el tramadol que debe usarse con precaución, en forma intermitente y nunca como el medicamento más importante. Solo en casos de una gran angustia o ansiedad se pueden usar ansiolíticos como el alprazolam o clonazepan, los que no mejoran el dolor y deben evitarse. Los AINES no son útiles y los corticoides solo son útiles como medidas locales.

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Puede haber rigidez localizada en manos o ser difusa, aparece temprano en la mañana o después de períodos de reposo o de cambios de la temperatura o humedad relativa. También hay alteraciones cognoscitivas como dificultad para concentrarse, sensación de confusión, “lentitud   mental”,   lapsus   de   memoria   y   disminución   de   memoria reciente. Con frecuencia tienen una personalidad vulnerable para depresión, ansiedad, somatizaciones, fobias y trastornos del pánico. Otros: cefalea, dolor torácico, sensación de hinchazón, colon irritable, disfagia lógica, síndrome dispéptico, poliaquiuria, tenesmo vesical, dismenorrea, síndrome de piernas inquietas. Diagnóstico Es clínico. Criterios de la ACR 1990: 1. Presencia de dolor músculo esquelético generalizado por más de tres meses en cada uno de los 4 cuadrantes del cuerpo. 2. Ausencia de otra enfermedad sistémica dolorosa 3. Presencia de 11 de los 18 puntos dolorosos o puntos fibromiálgicos (Cuidado: pueden variar cada día) Tratamiento No hay tratamiento definitivo, es sintomático e individualizado para cada paciente. Educación Eficaz. Es muy importante explicar a los pacientes cuales son los rasgos más relevantes de la enfermedad. Es una enfermedad real pero benigna, no va a provocar deformidades ni limitaciones físicas (evidentes) y no es una enfermedad progresiva, pero que sin embargo altera radicalmente la calidad de vida. Terapia Farmacológica Los fármacos deben usarse asociados e inicialmente en bajas dosis. Terapia básica. Amitriptilina y ciclobenzaprina. La mayor dificultad de su uso es determinar la dosis adecuada. En general se usan dosis menores a las utilizadas para la depresión. Deben ser administradas varias horas antes de acostarse, entre las 20 y 21 hrs. Se debe partir con dosis bajas Amitriptilina 25 mg o Ciclobenzaprina 5-10 mg. (1/2- 1 comp) Posteriormente se puede aumentar estas dosis. Dado los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos también se ha ensayado con buenos resultados con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la fluoxetina y la sertralina. Estos medicamentos se usan en la mañana, fluoxetina 20 mg o sertralina 50 mg. Tanto los AMT como

Ejercicios Los ejercicios aeróbicos, de acondicionamiento cardiovascular y muscular. Al inicio se debe tener cuidado porque los pacientes pueden experimentar un empeoramiento de los síntomas inmediatamente después de haberlos realizados. Se debe comenzar con esfuerzos pequeños y observar la tolerancia a ellos. Terapias complementarias Acupuntura, manipulación quiropráctica. El médico no es necesario que las recomiende, a libre elección del paciente siempre y cuando obtenga beneficios. Siempre es importante que un Reumatólogo evalúe al menos una vez al paciente y un psiquiatra solo si es muy necesario. Pronóstico Un 25% de los pacientes pueden remitir su enfermedad después de 2 años. Los más jóvenes y los que tienen presentaciones menos severas tienden a presentar mejores resultados. Los pacientes que responden pueden continuar refiriendo dolor persistente o intermitente de menor nivel y tolerable. Los medicamentos pueden ser necesarios por años. www.basesmedicina.cl 14.10.a Enfermedades reumatológicas

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Reumatismos de Partes Blandas Los reumatismos de partes blandas son cuadros dolorosos originados en las estructuras peri articulares como tendones, bursas, ligamentos y fascias, se incluye también en el grupo, los síndromes de atrapamiento de nervios.

EPICONDILITIS Y EPITROCLEITIS EPICONDILITIS

Síndrome doloroso frecuente, llamado también codo del tenista, localizado en epicóndilo lateral. El paciente tiene una historia de uso frecuente de pronosupinación y flexoextensión aunque también puede ser por trauma directo. Al examen hay hipersensibilidad a la palpación directa o maniobra contra resistencia a la extensión de muñeca, puede encontrarse además aumento de volumen en la zona. Diagnóstico Los exámenes complementarios generalmente no son necesarios, pero de necesitarse, la ecografía es el mejor examen.

Tratamiento AINES, reposo, fisioterapia y eventualmente el uso de corticoides locales. Puede ser útil el uso de brace o brazalete para el codo. Muy rara vez es necesaria la cirugía. EPITROCLEITIS (O EPICONDILITIS MEDIAL)

Similar a la epicondilitis, También llamada codo del golfista, es menos frecuente, el dolor se localiza en la epitróclea (medial) y se exacerba con la flexión de muñeca. El tratamiento es similar.

BURSITIS BURSITIS OLECRANEANA

La bursa olecraniana, localizada en la zona extensora del codo, es vulnerable a los traumas e infecciones pero además puede ser afectada por condiciones inflamatorias, como la artritis reumatoide o bien el depósitos de cristales como en la gota. Debido a que una de las causas es la infecciosa, es importante lograr un diagnostico etiológico de la bursitis lo más precoz posible. Existen algunas condiciones predisponentes como la diabetes y la inmunodepresión por fármacos, que deben interrogarse. Clínica Se manifiesta por dolor y aumento de volumen de la zona, no es infrecuente que sea causado por traumatismo. Debe buscarse eritema y aumento de temperatura local. Una vez realizado el diagnóstico de bursitis olecraniana, es mandatario realizar una punción de la bursa, para descartar el origen infeccioso, y solicitar el estudio del liquido, que incluya tinción de Gram y cultivo. Tratamiento Depende de la etiología. La punción muchas veces sirve además como tratamiento para el dolor al

descomprimir la bursa. Además se indica reposo, AINES, y en caso de ser una bursitis infecciosa: antibióticos, cuya duración debe ser entre 10 y 14 días BURSITIS TROCANTÉRICA

Cuadro de relativa frecuencia como causa de dolor de cadera. Es más frecuente en mujeres, habitualmente se asocia a sobrepeso y se debe a traumas o a factores mecánicos. Clínica Se manifiesta por dolor a veces urente en la zona lateral de cadera irradiado hacia muslo, se relaciona con la actividad pero el paciente puede referir dolor nocturno relacionado con el decúbito lateral del lado afectado. El examen físico se caracteriza por dolor a la compresión directa sobre la zona de la bursa y aumenta con la maniobra de abducción de cadera contra resistencia, habitualmente la movilidad de la articulación es conservada. Diagnóstico 571

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El examen complementario de elección es la ecografía de partes blandas que mostrara la bursa distendida con líquido. Tratamiento Reposo, asociado a fisioterapia, eventualmente la infiltración con corticoides.

AINES,

y

BURSITIS PREROTULIANA

Diagnóstico Ecografía de la zona. Tratamiento Reposo, AINES, punción evacuadora y eventualmente infiltración con corticoides si hay recidiva y se ha descartado la infección. BURSITIS ANSERINA

Es la inflamación de la bursa ubicada superficialmente desde el tercio inferior de la rotula hasta el tercio superior del tendón rotuliano. Sus causas más frecuentes son la traumática y la infecciosa, frente a esta posibilidad se hace mandatorio puncionar para descartarla. Clínica Dolor y aumento de volumen, habitualmente eritematoso de la zona anterior de la rotula, sin compromiso de la articulación.

La   bursa   de   la”   pata   de   ganso”,   que   está   compuesta   por los tendones del sartorio, semimembranoso y semitendinoso, en las personas portadoras de osteoartritis y obesos la bursa puede inflamarse y manifestarse con dolor medial de rodilla que aumenta al subir escalas y que se reproduce al palpar la zona. Como tratamiento es indica reposo, AINES e infiltración con corticoides.

TENOSINOVITIS DE QUERVAIN Es el compromiso del primer compartimiento extensor de la muñeca que comprende el abductor pollicis longus (abductor largo del pulgar) y el extensor pollici brevis (extensor corto del pulgar). Es más frecuente en mujeres y tiene relación a movimientos repetidos de la muñeca con flexión del pulgar, lo que produce un trauma de los tendones sobre el estiloides radial. El paciente consulta por dolor a nivel del pulgar, con impotencia funcional de grado variable. Al examen puede observarse aumento de volumen de la zona y positividad del signo de Filkenstein que consiste en provocar dolor al flectar el pulgar sobre la palma de la mano cubitalizando la muñeca. Un examen de apoyo a solicitar es la ecografía de muñeca, que ayuda además a descartar la artrosis trapeciometacarpiana, que da síntomas similares. Tratamiento Depende de la intensidad, pudiendo indicarse inmovilización, AINES, fisioterapia e infiltración con corticoides de ser necesario.

ENFERMEDAD DE DEPUYTREN Es un engrosamiento y acortamiento de la fascia palmar y se caracteriza por la presencia de un cordón fibroso superficial en la palma. Esto produce como una contractura en flexión de los dedos frecuentemente del segundo, tercero y quinto. No se conoce la causa de esta condición sin embargo es más frecuente en alcohólicos, diabéticos y epilépticos. El tratamiento, si bien puede ser exitoso con infiltraciones y fisioterapia en los estadios iniciales, habitualmente el manejo es quirúrgico.

SÍNDROME DE TÚNEL CARPIANO 572

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Signo de Tinel

Es una condición clínica que traduce el atrapamiento del nervio mediano a nivel del túnel carpiano. Es la manifestación más común de atrapamiento de un nervio y esto se explica en parte por la situación anatómica del nervio. Etiología Las causas tienen como factor común el aumento de la presión intra túnel. Las más comunes son: Diabetes, Hipotiroidismo, Embarazo, Fracturas, Traumas repetidos, Hemodiálisis, Tenosinovitis de cualquier origen, incluida la artritis reumatoide. Clínica Los síntomas se manifiestan en especial de noche y consisten en parestesias e hipoestesias de las áreas inervadas por el mediano, que corresponden a los 3 primeros dedos, más la mitad radial del cuarto por palmar dependiendo del tiempo de evolución puede existir disminución de fuerzas de la mano o sensación de torpeza. Al examen físico se debe buscar el compromiso neurológico con ciertas maniobras como son el signo de Tinel que consiste en percutir con un martillo de reflejo sobre el trayecto del nervio a nivel de la muñeca, se considera positivo cuando se reproduce la parestesia en el territorio del mediano, signo de Phalen, consiste en mantener ambas muñecas en flexión o extensión extrema por un minuto, durante el cual se reproducen las molestias. Además debe evaluarse el compromiso motor y observarse si existe hipotrofia de la eminencia tenar.

Signo de Phalen

Diagnóstico Electromiografia con velocidad de conducción nerviosa que muestra prolongación de la latencia distal. En los últimos años ha surgido como herramienta diagnóstica la ecografía de la muñeca que muestra el edema del nervio atrapado y el lugar de atrapamiento. Tratamiento Dependerá de las causas y el grado de compromiso del nervio, y conservador si es leve: con férulas antebraquiopalmar de reposo nocturno y uso de AINES aunque estos últimos no son muy efectivos. De ser necesario puede realizarse infiltración con corticoides la que debe ser realizado por profesionales de experiencia por el riesgo de punción del nervio. En casos moderados y/ o severos hay que considerar la resolución quirúrgica. www.basesmedicina.cl 14.10.B Reumatismo de partes blandas

CERVICALGIA Y CERVICOBRAQUIALGIA El dolor percibido en la región del cuello se denomina Cervicalgia (C). Cuando este dolor se irradia al brazo, antebrazo o mano, se denomina Cervicobraquialgia (CB). El dolor cervical puede deberse a: – En más 90% de los casos a trastornos musculoesqueléticos que se deben a exceso de uso, traumatismos, distensión muscular, posiciones viciosas mantenidas por períodos prolongados, o a deformación física de una estructura anatómica, que en la gran mayoría de los casos se debe a procesos degenerativos.

– Dolor referido de zonas no cervicales. – Afecciones médicas graves como infecciosas, tumorales o inflamatorias. La CB en gran medida es debida a compromiso de una raíz nerviosa cervical, lo que en personas jóvenes puede deberse con mayor frecuencia a una Hernia del Núcleo Pulposo (HNP) y en la población mayor a procesos artróticos con osteofitos que estenosan las áreas por donde pasa la raíz nerviosa

Anamnesis 573

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El dolor puede irradiarse hacia la zona occipital, lo que sugiere compromiso cervical alto desde C1 a C3. Si hay compromiso de C4 a D1 puede ocurrir irradiación del dolor al hombro, la región interescapular o pectoral alta o a la extremidad superior (CB). Tipo del dolor: el dolor suele ser sordo, profundo y aumenta con los movimientos cervicales. Si el dolor es eléctrico o se irradia «como un disparo» sugiere compresión radicular cervical. El dolor muy intenso, progresivo, que no calma con nada e incluso aumenta con el reposo, orienta a un proceso neoplásico, infeccioso o inflamatorio. La cervicalgia no complicada dura habitualmente menos de una semana. Anormalidades neurológicas en la anamnesis Pueden ser abundantes como hipoestesia, sensación de debilidad muscular, parestesias, generalmente ubicados en la extremidad superior o una alteración de la función esfinteriana con o sin trastornos de la marcha. Síntomas graves (banderas rojas): Fiebre Baja de peso Dolor intenso de reposo en decúbito Rigidez matinal prolongada Dolor óseo localizado Dolor visceral Haber tenido cáncer, especialmente mamas, próstata, pulmón o tiroideo. Haber tenido una infección grave en los últimos dos meses, ejemplo: pielonefritis o tifoidea. Haber sido sometido a algún procedimiento médico invasivo en los últimos dos meses. Drogas inmunosupresoras. Anemia, VHS o PCR elevados, sin explicación. Examen físico El examen físico tiene como objetivo principal ayudar a descartar un proceso infeccioso, neoplásico o inflamatorio y la detección de compromiso neurológico. Examen cervical Palpación de los músculos, ganglios, carótidas, tiroides buscando un sitio de dolor localizado. Movilidad de la columna cervical. Se deben evaluar: extensión, flexión, inclinación lateral, rotaciones Prueba de Spurling. Se reproduce o aumenta el dolor por compresión radicular al colocar la cabeza en extensión, inclinación lateral y se procede a efectuar presión desde encima de la cabeza hacia abajo.

Examen neurológico Observar la musculatura buscando atrofia o fasciculaciones. Evaluar la marcha. Hallazgos importantes al examen son la comprobación en un brazo de hipoestesia y disminución de un reflejo osteotendíneo o falta de fuerza muscular especialmente si hay concordancia con una raíz nerviosa. La debilidad muscular subjetiva, sin comprobación al examen físico no es significativa. C5 Cara ext. Brazo C6 Cara ext. Brazo, pulgar e índice C7 Dedo medio C8 Anular, meñique Cara int. Antbraz. T1 Cara int. Brazo

Deltoides

Reflejo Bicipital

Extensores de muñeca

Radial

Flexores de muñeca y tríceps

Triceps

Flexores de dedos

Abductores dedos

1) Distensión o contractura muscular cervical

Se asocia generalmente al dormir en mala posición o movimientos bruscos. Puede haber una influencia de trastornos de ánimo. Generalmente es posterior, con gran hipersensibilidad de los músculos afectados, limitación de la motilidad por dolor y contracción muscular y que produce pérdida de la lordosis cervical. No hay signos de alteración neurológica. Dura habitualmente menos de una semana y no requiere más estudio. En caso de durar más tiempo, se sugiere efectuar una radiografía de columna cervical, hemograma, VHS y perfil bioquímico. Manejo Analgésicos o antiinflamatorios, reposo cervical, relajantes musculares y fisioterapia con masoterapia, calor superficial y profundo y al ceder el dolor, ejercicios orientados a obtener relajación muscular. 2) Alteraciones degenerativas

Se presentan en cualquier parte de la columna. Esto produce daño articular con aparición de osteofitos. En los cuerpos vertebrales recibe el nombre de espondilosis; en las articulaciones interapofisiarias, espondiloartrosis y en las unciformes, que solo existen en la columna cervical, uncoartrosis.

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Las lesiones se traducen frecuentemente en dolor crónico con períodos de mayor intensidad asociada a disminución permanente de los movimientos cervicales. La radiografía es suficiente para detectar estas alteraciones. Manejo El tratamiento en estos casos es casi siempre conservador, semejante al anterior. Puede ser necesario el uso transitorio de un collar cervical blando. Si el dolor es severo, se prolonga por más de dos semanas, hay signos de compromiso neurológico o hay alteración de los exámenes de laboratorio, el paciente debe ser referido a un especialista. 3) Lesión de tipo latigazo

Ocurre con frecuencia en accidentes de tránsito con movimientos bruscos de hiperextensión. Los músculos pericervicales se distienden y desgarran. Los síntomas suelen aparecer 12 a 24 horas después del accidente, siendo la cefalea lo más frecuente. Además se observa dolor cervical, parestesias de brazos y al examinar al paciente, gran rigidez cervical.

No hay alteraciones neurológicas. Manejo El tratamiento es como el anterior y habitualmente mejoran alrededor de las 4 semanas. 4) Hernia de núcleo pulposo cervical

Generalmente de inicio brusco después de un esfuerzo o ejercicio violento con cervicalgia severa asociada a irradiación radicular al brazo. El dolor puede ser tan severo que no se tolera el movimiento cervical o del brazo afectado. Al examen físico la prueba de Spurling es positiva y puede haber signos neurológicos. Se debe inmovilizar el cuello con collar cervical, usar antiinflamatorios y referir a un neurocirujano. La Rx simple no revela la lesión. Debe ser evaluada con electromiografía y tomografía axial computada o resonancia nuclear magnética, que son las técnicas para visualizar la HNP. Alrededor del 80% de los casos se tratan médicamente y solo en el 20%, se requiere descompresión quirúrgica. Reumatología para médicos de atención primaria

HOMBRO DOLOROSO Para permitir este amplio rango de movimientos la articulación está relativamente poco contenida y depende de estructuras de tejidos blandos para su estabilidad y función. El daño de estas estructuras lleva al desarrollo de problemas que pueden ser difíciles de aclarar. Etiología Traumática (asociada movimiento) Inflamatoria (asociada a rigidez matinal) Neoplásica (dolor permanente) Neurológico (irradiación) Examen físico Ambos hombros deben ser examinados, para que el hombro no comprometido sirva de control. El examen se inicia con la inspección para evaluar deformidades evidentes, y posteriormente buscar signos de atrofia de deltoides o del supraespinoso que sugiera desuso o déficit neurológico. Deformidad de la cintura escapular puede ayudar a determinar lesiones traumáticas en clavícula y la articulación acromioclavicular. La presencia de equimosis sugiere traumatismo grave. El examen sigue con la palpación sistemática. Comienza con la articulación esternoclavicular extendiéndose lateralmente siguiendo la clavícula hasta la AC. A continuación la bursa lateral e inserción del manguito

rotador en húmero proximal. El tendón del bíceps se evalúa buscando sensibilidad con ligera palpación de la cara anterior de la cabeza humeral con el brazo en 10 de rotación interna. Evaluar rango articular pasivo y activo. La evaluación de la fuerza. Dos maniobras de pinzamiento del manguito rotador son utilizadas con frecuencia: 1) dolor por la flexión anterior glenohumeral máxima, debida al pinzamiento del tendón supraespinoso inflamado y la bursa subacromial bajo el borde anterior y lateral del acromion. 2) dolor por la flexión anterior a 90 , ligera aducción y rotación interna, causada por compresión de la inserción inflamada del supraespinoso en la tuberosidad mayor y la bursa subacromial bajo el ligamento coracoacromial. Para el examen del tendón bicipital se realiza la prueba de Speed. En ésta el paciente resiste una fuerza aplicada hacia abajo con el brazo a 90 de flexión anterior con las palmas hacia arriba y los codos extendidos. Radiología Debiera realizarse siempre en los cuadros dolorosos persistentes, e idealmente. Se recomienda la proyección anteroposterior verdadera donde el tubo de rayos X se orienta 45 hacia lateral. 575

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Cervicalgia Aguda Inespecífica

Frecuente en adultos jóvenes asociada a stress con espasmo muscular irradiado a escápula y hombro. Etiología desconocida Manejo No son necesarios los exámenes Es autolimitada, cede en 2 semanas, por lo tanto se debe tranquilizar al paciente, indicar analgesia y rehabilitación kinésica TRASTORNOS INTRÍNSECOS ESPECÍFICOS DEL HOMBRO

Patología del manguito rotador a) Síndrome de pinzamiento. Se describe como la presencia de dolor crónico en el hombro que resulta del atrapamiento real o relativo de los tendones del manguito rotador que ocurre durante la movilización glenohumeral. La compresión del manguito rotador se produce entre la cabeza humeral por la parte inferior y tercio anterior del acromion y el ligamento coracoacromial por arriba. Las causas son multifactoriales y pueden dividirse en estructurales y funcionales. Estructurales: Sobreuso en actividades de los brazos por encima de la cabeza. Tendinitis senil, que determina disminución de la vascularización y degeneración de los tendones. Formación de osteofitos de la articulación AC Traumatismos Artritis Reumatoidea Funcionales corresponde a inestabilidad glenohumeral, de las cuales la más frecuente es la anterior. En jóvenes con síndrome de pinzamiento persistente. Los pacientes generalmente refieren dolor en los movimientos sobre la cabeza o con actividades que resisten la función normal del manguito como conducir un vehículo. El dolor generalmente se localiza en la cara superior y lateral del hombro, sin embargo puede irradiarse al cuello o hacia el brazo. La irradiación rara vez se extiende bajo el codo, y se debe sospechar causas extrínsecas como radiculopatía cervical si predominan síntomas de la mano. El dolor nocturno que interfiere con el sueño es signo de tendinitis o desgarro del manguito. El examen revela sensibilidad a la palpación sobre el húmero proximal y en la inserción del manguito rotador. La limitación en el rango articular observada suele ser menos dramática que en la capsulitis adhesiva. Esta limitación puede ser causada por dolor comúnmente referido como arco doloroso que ocurre entre 60 y 120 de abducción activa, ya que la movilización pasiva produce escaso o ningún dolor.

Estudio Radiografia y Test para pinzamiento. Esta prueba consiste en inyectar 2 a 5 ml de lidocaína al 2% en bursa subacromial justo por debajo de la cara anterior y lateral del acromion. Los pacientes con verdadero pinzamiento reciben alivio del dolor en más del 50%. Si la debilidad persiste el manguito rotador está generalmente desgarrado. Si los síntomas persisten más de 3 meses a pesar de adecuado tratamiento puede hacerse ecotomografía y otros no disponibles como RNM. Tratamiento Síntomas leves son manejados con reposo, AINEs y kinesiterapia para preservar el rango articular y fortalecer los músculos del manguito rotador que incluye: compresas calientes, ultrasonido o aplicaciones de frío y ejercicios de rango articular a tolerancia. La inmovilización prolongada debe ser evitada para prevenir capsulitis adhesiva. Síntomas persistentes pueden requerir infiltración de corticoides con lidocaína de depósito La cirugía se usa en casos de pacientes jóvenes quienes han sufrido desgarro confirmado del manguito rotador derivado de traumatismo. También en pacientes de edad que presentan desgarros masivos del manguito de larga evolución que han fracasado con terapia convencional pueden responder a acromioplastia anterior y debridación por vía artroscópica. b) Tendinitis cálcica. “la   apendicitis   del   hombro”.   Es   calcificación del manguito rotador que afecta más frecuente al supraespinoso Luego del depóstico hay reabsorción, que sería causa de inflamación aguda. El compromiso de la bursa subacromial adyacente puede imitar síndrome de pinzamiento. CLÍNICA Tiene un inicio agudo y se caracteriza por una sensación de presión profunda, no relacionada con los movimientos que es desconcertante para el paciente. Los síntomas pueden durar entre pocos días y hasta tres meses. Los pacientes también pueden referir dolor con los movimientos sobre la cabeza por pinzamiento de la tendinitis cálcica y la bursa inflamada por el arco coracoacromial. DIAGNÓSTICO El estudio radiográfico revela depósito de calcio en los tendones del manguito rotador. MANEJO hielo en su fase aguda, calor, terapia física y AINEs. Si la rotura del depósito no ocurre dentro de la primera 576

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semana y el paciente se mantiene sintomático, puede intentarse la disrupción de éste con una punción a través de la bursa subacromial. Se plantea evacuación artroscópica del depósito cálcico en aquellos en que las medidas conservadoras no son efectivas. TENDINITIS BICIPITAL

Dolor en la región anterior del hombro y ocasionalmente en forma difusa. Puede presentarse como una entidad única, pero habitualmente acompaña al pinzamiento del manguito rotador. El dolor puede ser agudo, pero generalmente es crónico y se relaciona con pinzamiento del tendón del bíceps por el acromion. En esta patología el tendón puede estar al inicio hipervascularizado y posteriormente fibroso y la palpación en el surco bicipital revela dolor localizado. El dolor también puede reproducirse con la supinación contra resistencia del antebrazo con el codo flectado a 90 (prueba de Yergason) o en la flexión anterior del hombro contra resistencia con el codo completamente extendido (prueba de Speed). TRATAMIENTO Reposo, AINEs, compresas calientes y ultrasonido. Al disminuir el dolor están indicados ejercicios pasivos y luego activos. El tendón bicipital puede subluxarse del y se nota cuando se hace abducción pasiva a 90 y luego de rotación interna a externa sucesivamente. El desgarro del tendón ocurre en el borde superior del surco bicipital y produce crecimiento característico del vientre muscular (signo de Popeye). La subluxación y la rotura del tendón bicipital puede ser alarmante pero generalmente son bien tolerados y sólo requieren manejo conservador.

CAPSULITIS ADHESIVA “HOMBRO CONGELADO”

Proceso único del hombro que se caracteriza por restricción dolorosa de la movilidad activa y pasiva del hombro. Más frecuentemente afecta a mujeres en la sexta década de la vida y es bilateral hasta en 34%. Muchos casos son asociados a diabetes mellitus. La etiología está aparentemente relacionada a la reacción inflamatoria de la cápsula, que aumenta de espesor y se contrae. El dolor del hombro determina reducción en el uso e inmovilización de la extremidad. Si la inmovilización continú se exacerba y comienza un ciclo vicioso. Al examen físico hay pérdida de la movilización pasiva del hombro. Más manifiesta en la rotación externa a 0 y 90 de abducción, aunque en todos los planos la movilidad está restringida. El estudio radiográfico suele ser negativo. MANEJO AINEs, fisioterapia e infiltraciones de corticoesteroides. El tratamiento inicial de la capsulitis adhesiva se dirige a la movilización de la articulación glenohumeral. La terapia física incluye compresas heladas y ejercicios de rango de movimientos suaves. Son útiles los ejercicios pendulares. También sirve elevar los brazos subiendo con los dedos en la pared, los ejercicios activos y los de fortalecimiento muscular. Reumatología para médicos de atención primaria

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Infecciones Osteotendinosas ARTRITIS SÉPTICA Reacción inflamatoria que se produce tras la llegada de un germen a la cavidad articular y que en gran parte se debe a los propios mecanismos de defensa del huésped contra el germen y sus toxinas. Es una urgencia reumatológica porque puede producir una rápida destrucción articular, incluso la muerte. Etiología Patógeno Stafilococo Streptococo H. influenzae Klebsiellas, E coli y enterobacter Gram negativos Mycobacterias y Hongos Espiroquetas (Borrelia) Polimicrobianas Gonococo Mycoplasma Hominis

Grupo de riesgo Es el más común. En adultos sanos, en presencia de lesiones cutáneas, traumas, AR, prótesis articulares Adultos sanos, disfunción esplénica, diabetes, neonatos Niños pequeños Ancianos hospitalizados Inmunocomprometidos, infección intestinal, drogadictos IV, ancianos, neonatos VIH Antecedente epidemiológico de visita a área endémica Divertículos colónicos, heridas punzantes en la articulación, abscesos contiguos, prótesis articulares Jóvenes sexualmente activos, menstruación, embarazo, postparto inmediato Inmunosuprimidos con manipulación del tracto gastrointestinal, mujeres postparto, hipogammaglobulinemia

Etapas Anatomopatológicas 1) Sinovitis: hiperemia, tumefacción e infiltración leucocitaria de la sinovial; derrame intraarticular seroso, seropurulento y que, posteriormente, se hará purulento. 2) Flegmón capsular: todo el conjunto de tejidos articulares está infiltrado por el exudado seropurulento. Ya hay compromiso del cartílago articular 3) Compromiso óseo: condrolisis y osteolisis que determinarán un daño definitivo de la articulación. Vías de Infección Hematógena: La más frecuente, puede ser genitourinario, respiratorio, digestivo, cutáneo, etc. Por contigüidad Vía directa: A través de una lesión traumática, quirúrgica o por punción articular. Factores Predisponentes 1) Metabólicos: diabetes mellitus, nefropatías crónicas, alcoholismo, cirrosis, gota, condrocalcinosis. 2) Reumatológicos: artritis reumatoidea (causa más común de lesión articular que facilita el desarrollo de

3) 4) 5) 6)

una infección), LES y otras enfermedades autoinmunes (alteraciones de la inmunorregulación y terapia inmunosupresora) Neoplásicos: mieloma múltiple, leucemias, linfomas. Adicción a drogas endovenosas VIH: artritis infecciosas por hongos y oportunistas. Factores locales: inyecciones intraarticulares de corticoides, prótesis articulares

Clínica Fiebre moderada, sólo 30% con fiebre mayor de 39° Eritema, aumento de volumen con derrame articular, dolor e impotencia funcional de menos de 2 semanas de evolución Articulaciones más afectadas: rodilla (niños y adolescentes), cadera (lactantes y niños menores), hombro, muñeca y tobillo. o 80- 90% es monoarticular. En las oligoarticulares las etiologías más comunes son la artritis gonocócica y la relacionada con la artritis reumatoidea. La drogadicción IV se asocia a artritis séptica esternoclavicular y sacroilíaca

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R E U M A T O L O GI A a. Aumento de partes blandas b. Disminución del espacio articular. También puede aparecer gas (raro) c. Alteraciones óseas aparecen 8 y 10 día desde el inicio de los síntomas: erosiones, esclerosis, anquilosis ósea. 2) Cintigrafía ósea: es inespecífica. 3) TAC: útil para el diagnóstico de infecciones osteoarticulares y de tejidos blandos, sobretodo del tejido axial y articulaciones sacroiliacas 4) RNM: mejor resolución y precisa el grado de lesión en forma más precoz,

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El uso de líneas subclavias se asocia a artritis séptica esternoclavicular. La infección por Brucella se asocia a artritis séptica sacroilíaca. En artritis séptica de cadera pensar en bacteriemia o infección intestinal adyacente. Al hallar tensinovitis y lesiones cutáneas asociadas pensar en gonococo Si hay bursitis asociada pensar en S. Aureus. Diagnóstico No hay un Gold Estándar. Criterios diagnósticos Eich: PCR > 20 mg / dL Fiebre rectal > 38 VHS > 20 mm/h. Si dos de estos factores están presentes y, además, por ecografía articular se detecta aumento del líquido sinovial, hay una sensibilidad del 100% y una especificidad del 89% para diagnosticar artritis séptica Lo más importante es la sospecha clínica, que se confirma por artrocentesis, análisis y cultivo del líquido sinovial (para aerobios y anaerobios, bacilos ácido alcohol resistente y hongos). Características de un líquido séptico: a) Aspecto turbio b) Viscosidad disminuida c) Pleocitosis. Leucocitos >50.000/mm3 d) Predominio de polimorfonucleares e) Glucosa 100.000 cm3 en el líquido articular siempre deberá ser considerado y tratado como artritis séptica. También es obligatorio los cultivos de sangre (2 sets, en un 50% serán positivos), cultivo de secreción vaginal o uretral, orina, expectoración, faríngeo, deposiciones antes de iniciar el tratamiento. Otros exámenes a realizar son el hemograma (leucocitosis con desviación a la izquierda, PCR y VHS elevadas –son inespecíficos, sirven para el seguimiento), la artroscopia, la PCR de líquido sinovial (útil para Borrelia). Ante sospecha de infección gonocócica diseminada hacer siempre test para VIH y el VDRL Imágenes 1) Radiografía: poco útil en etapas iniciales de la artritis séptica pero se debe realizar para descartar osteomielitis Cambios radiográficos en orden cronológico:

Tratamiento La artritis séptica es una urgencia reumatológica por lo que requiere hospitalización. Se basa en 3 pilares: tratamiento antibiótico, drenaje y aseo articular y tratamiento kinésico temprano. 1.- Tratamiento antibiótico empírico inicial a) Asociación de un betalactámico con un aminoglicósido administrado por vía parenteral. Puede ser reemplazada por una monoterapia al conocer al germen involucrado. Después de unos 15 días de tratamiento puede cambiarse a un esquema oral. Se puede iniciar utilizando Cloxacilina 1gramo c/6 horas EV o Penicilina 2 millones de unidades c/6 horas EV. b) Duración del tratamiento: En la artritis gonocócica suele ser de 7 a 10 días. Para la artritis por Streptococo o Haemophilus hay un esquema de 3 a 4 semanas, pero la mayoría de las artritis infecciosas necesitan tratamiento durante 4 a 8 semanas. Si a pesar del tratamiento antibiótico y las punciones articulares evacuadoras persiste el cuadro, debe valorarse la necesidad de un drenaje quirúrgico. 2.- Tratamiento kinésico Debe efectuarse precozmente tratamiento kinésico. La inmovilización se mantiene hasta que desaparezcan los signos inflamatorios locales y se normalicen los parámetros biológicos. 3.- La punción y el drenaje de la cavidad articular debe ser realizada en forma sistemática y como parte del tratamiento; si no es accesible requerirá de artrotomía para el drenaje y aseo quirúrgico. ARTRITIS GONOCÓCICA

Corresponde a una artritis gonocócica diseminada, siendo 3 veces más frecuente en mujeres mientras que en hombres se asocia a homo- bisexualidad. Generalmente la infección gonocócica genital es asintomática. 579

R E U M A T O L O GI A Las lesiones macupopaulares son de corta duración: 3-4 días y suelen regresar espontáneamente, al igual que la tenosinovitis. Por el contrario, la artritis progresa. En general, las lesiones son asépticas. Artritis purulenta sin compromiso cutáneo Puede presentarse junto al cuadro anterior. Se caracteriza por oligoartritis asimétrica que compromete principalmente tobillos, rodillas y muñecas.

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Factores predisponentes: menstruación reciente, embarazo, postparto inmediato, deficiencias de complemento. Clínica Síndrome dermatitis+ poliartralgias+ tensinovitis Hay fiebre de comienzo agudo, calofríos, poliartralgias y compromiso del estado general Se acompaña de tenosinovitis de muñecas, dedos y tobillos.

OSTEOMIELITIS Inflamación y destrucción del tejido óseo producida por un agente infeccioso. Clasificación 1. Temporal: Aguda - Crónica 2. Según vía de entrada: a. Vía hematógena b. Por vecindad: osteítis. c. Por contaminación directa: fracturas expuestas, procedimientos médicos OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA Es la más frecuente 2ª a bacteremia. El germen proviene de un foco infeccioso preexistente (piodermitis, furúnculo, faringoamigdalitis,

neumonitis), pasa al torrente sanguíneo (bacteremia) y de allí se instala en el hueso. Niños y adultos mayores USA 1:5.000 niños/año, 50% 40 mm y Recuento leucocitario> 12.000; Diagnóstico Diferencial Artritis aguda: se puede ver reacción de la articulación vecina a un foco osteomielítico, lo que hace difícil el diagnóstico diferencial. Sarcoma de Ewing: diagnóstico diferencial más importante y difícil por la similitud clínica y radiológica. Es fundamental el estudio histológico de todos los casos de osteomielitis aguda que son intervenidos.

Clínica Inicio agudo o subagudo, rápidamente progresivo. Fiebre, cefalea, adinamia y CEG. En un principio, no hay dolor en el segmento esquelético afectado. Evoluciona con: fiebre en agujas, taquicardia, deshidratación, CEG progresivo, impotencia funcional, dolor metafisiario y signos inflamatorios locales. Cuando hay signos inflamatorios, ya ha ocurrido ruptura de la cortical ósea, absceso subperióstico y subcutáneo. Después ocurre la fistulización hacia el exterior. En esta etapa, debe considerarse que el diagnóstico es tardío y la enfermedad avanzada. Laboratorio Hemograma con leucocitosis y VHS sobre 100. PCR elevada. Hemocultivos y cultivo óseo. Radiografía: es tardía. Si el cuadro lleva varios días, se puede ver una zona metafisiaria con leve descalcificación. Si hay destrucción ósea, el diagnóstico es seguro, pero tardío Cintigrafía ósea: muy precoz, siendo de gran utilidad, aunque inespecífica. Un cuadro clínico sugerente y cintigrafía (+) confirma el diagnóstico. TAC: muy limitado en la osteomielitis aguda. Es superior a la RNM para ver destrucción y secuestro óseo, es decir, en la osteomielitis crónica.

Tratamiento Antibióticos EV: altas dosis por 3 a 4 semanas EV para luego continuar con terapia oral. Si no hay respuesta clínica en las primeras 72 hrs, el paciente debe ser reevaluado y plantear exploración quirúrgica. El antibiótico empírico de elección para el tratamiento de la osteomielitis aguda es: cloxacilina o cefazolina (cubrir S aureus) ATB solo es eficaz cuando no hay absceso o necrosis. En neonatos y niños inmunocomprometidos: cefalosporina de 3ª G para cubrir Gram (-). Se aconseja un curso completo de tratamiento EV por la poca tolerancia oral y mayor severidad del cuadro (compromiso multifocal, artritis séptica, sepsis y secuelas graves entre un 6-50%). Duración del tratamiento: controvertido. Históricamente, duración ev de 4 semanas, seguida de oral por un mes, independiente de la evolución y del germen. Actualmente, se emplean tratamientos abreviados basados en la respuesta clínica y de laboratorio del paciente para el cambio de vía de administración y la duración de éste, avalado por Peltola et al: niños mayores de 3 años, ATB EV hasta que cae la PCR (promedio 5 días), luego oral hasta normalizar PCR y VHS (promedio 23 días). Se requiere abordaje quirúrgico precoz: o Drenar y lavar. o Curetaje con extracción del material purulento y tejido óseo comprometido: cultivo y biopsia. o Drenaje. 581

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o Indicaciones de tratamiento quirúrgico: falla tratamiento ATB en 24-48h, presencia de absceso (por imagen o aspiración de pus), artritis séptica. En la osteomielitis crónica, el tratamiento antibiótico dura varios meses. JAIME CRUZ UC del Maule

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Paciente

Profilaxis de Tromboembolismo venoso Profilaxis de úlceras de estrés

Hospitalizado

Jaime Cruz

Profilaxis de Tromboembolismo venoso El Tromboembolismo pulmonar es la causa de mortalidad prevenible más frecuente en pacientes hospitalizados. De esto deriva la importancia de proveer a los pacientes de profilaxis contra la trombosis venosa. Manejo Hay 2 aproximaciones para prevenir el Tromboembolismo pulmonar: Profilaxis primaria usando drogas o elementos físicos que son efectivos para prevenir TVP Profilaxis secundaria con detección temprana y tratamiento de trombosis venosa profunda subclínica con test sensibles para TVP, pero ningún método ha sido aceptado para realizar esto por lo que siempre se prefiere el primer método. La profilaxis primaria es la preferida por ser más costo efectiva que el tratamiento de las complicaciones. Los métodos profilácticos disponibles para pacientes hospitalizados incluyen heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada, compresión neumática intermitente, y, cuando está disponible inhibidores de trombina o Xa. En general, la profilaxis para TVP debe ser considerada en pacientes médicos mayores de 40 años que va a tener movilidad limitada por 3 o más días y tiene factores de riesgo tromboembólico. También se considera que todo pacientes que entra a cuidados intensivos son considerados de alto riesgo de TVP. Presentan riesgo de sangrado los pacientes con úlcera gastroduodenal activa (OR: 4,15), sangrado en las 3 meses previos (OR: 3,64), plaquetas bajo 50000/mm3 (OR: 3,37). También tienen mayor riesgo los pacientes añosos, insuficiencia hepática, falla renal, estadía en UCI, CVC, enfermedades reumatológicos y neoplasias. Medidas Farmacológicas En pacientes hospitalizados e inmovilizados, la heparina no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular y fondaparinux han demostrado ser superior a placebo en prevenir el Tromboembolismo venoso. Heparina no fraccionada (HNF) Reduce la TVP (RR: 0,33) y TEP (RR: 0,64) comparado con placebo, pero no reducen mortalidad. En dosis de 5000 U c/8 horas SC tiene un riesgo significativamente menor de TVP que en dosis de 5000 U c/12 horas.

El riesgo de sangrar es mayor en la dosis cada 8 horas que en la cada 12. Heparina 5000 U c/8 – 12 horas Heparina de Bajo peso molecular (HBPM) Es más efectivo que la HNF, con menor riesgo de TVP y menos riesgo de hematoma en sitio de punción, pero sin diferencias en el riesgo de sangrado y trombocitopenia. Tampoco reduce la mortalidad. La dalteparina es más efectiva que la HNF es prevenir el Tromboembolismo pulmonar. Dalteparina 5000 U/día SC (Fragmin®) Enoxaparina 40 mg/día SC (Clexane®) No se requiere monitoreo con pruebas de coagulación cuando se utiliza profilaxis anticoagulante. El conteo de plaquetas se debe monitorear para descartar una trombocitopenia inducida por heparina (HBPM tiene menos riesgo). Aspirina Es muy efectiva en prevenir eventos trombóticos en pacientes que tienen riesgo de sufrir enfermedades relacionadas a aterosclerosis, pero en el caso del Tromboembolismo venoso hay muy poca evidencia que sugiera sus beneficios. No se recomienda su uso. Warfarina No es un agente apropiado porque su efecto se demora por lo menos 36 a 72 horas después de la primera administración y porque los pacientes, en forma aguda, presentan diferentes comorbilidades y pueden recibir medicamentos que pueden interactuar con warfarina, por ejemplo, los antibióticos. Métodos Mecánicos de Tromboprofilaxis Están indicados en pacientes con alto riesgo de sangrado o en los que presentan alguna lesión sangrante. La compresión neumática intermitente previene el TVP mejorando el flujo sanguíneo venoso en las piernas previniendo es estasis, también incrementa la actividad fibrinolítica endógena. No se debe usar en pacientes con isquemia en las piernas debido a enfermedad vascular periférica. UpToDate 2012 Ann Int Med. In The Clinic 2008

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Profilaxis de úlceras por estrés Las úlceras por estrés usualmente ocurren en el fondo y cuerpo del estómago, a veces, también, en el antro, duodeno o esófago distal. Pueden causar sangrado de capilares superficiales o ser más profunda causando erosión de submucosa causando una hemorragia masiva y perforación. Se estima que es posible encontrarla en un 1,5 a 8,5% de los pacientes que ingresan a UCI, puede llegar a ocurrir en el 15% de los pacientes de no recibir profilaxis. Fisiopatología La úlcera por estrés generalmente se inicia en la región proximal del estómago con horas de trauma o enfermedad severa. Provocándose un desequilibrio entre la protección de la mucosa y la producción de ácido por el estómago. Alteración de la protección de la mucosa El estómago es normalmente protegido por glicoproteínas en la mucosa que forma una barrera física a iones hidrogeno y atrapa bicarbonato que neutraliza los ácidos gástricos. Cuando aumentan las concentraciones de sales biliares en reflujo y toxinas urémicas, elevadas en los pacientes críticos, se daña la mucosa. También se disminuye la síntesis de glicoproteínas cuando el estómago sufre una perfusión disminuida como es el caso del shock, la sepsis o el trauma. Hipersecreción de ácidos Hay aumento de la estimulación de la gastrina en los pacientes con trauma, contribuyendo también la infección por H. pylori (pero la evidencia es limitada respecto a esto último) Factores de Riesgo Hay 2 factores de riesgo principales para sangrado gastrointestinal importante por úlceras de estrés: Ventilación mecánica invasiva por más de 48 horas (OR:15,6) Coagulopatía (OR:4,3) Definida como un recuento de plaquetas bajo 50000/mm3, INR>1,5. TTPA >2 veces el valor de control. Otros factores de riesgo o Shock o Sepsis o Daño hepático o Falla renal

o Trauma múltiple o Quemados sobre 35% superficie corporal o Trasplantados o Trauma craneano, espinal o Historia de úlcera péptica o Historia de sangrado gastrointestinal o Terapia con glucocorticoides o AINES Se ha visto que los pacientes que reciben alimentación enteral tendrían menos riesgo, de hecho es una forma de evitar las úlceras por estrés. Pronóstico Incrementa la mortalidad en pacientes con sangrado por úlcera de estrés. Profilaxis Algunas guías no recomiendan profilaxis de úlceras de stress en aquellos pacientes que toleran nutrición enteral. Indicaciones Es aceptado que la profilaxis debe ser indicada en pacientes en UCI, sobretodo en aquellos cursando con coagulopatía, ventilación mecánica por más de 48 horas, ulceración y/o sangrado gastrointestinal en el último año. También se debe considerar su uso en pacientes con otro de los factores de riesgo nombrados, aunque la evidencia respecto a su uso es limitada Fármacos Antagonistas del receptor H2 de Histamina Reducen la incidencia de sangrado, pero no tienen efecto sobre la mortalidad o el riesgo de neumonía intrahospitalaria. En los pacientes con nutrición enteral, incrementan la mortalidad e incidencia de neumonía, sin reducir el riesgo de sangrado. (Aunque los estudios que lo sugieren tienen importantes limitaciones, requiere mayores estudios) Inhibidores de la bomba de protones Son muy seguros y los más efectivos. Omeprazol en dosis 20 mg c/12 hrs. Sucralfato Protege la mucosa gástrica. Generalmente es bien tolerado, pero hay que tener cuidado con la toxicidad por aluminio que no aparece antes de 14 días. Sucralfato 1 g c/6 h VO o SNG UpToDate 2012 Guia Prof. Ulc. Estrés. Hosp. Neuquén Argentina 2011

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