Como Vencer El Insomnio. Tecnicas, Reglas y Consejos Practicos Para Dormir Mejor - Mariano Choliz Montanes (Ed. Piramide, 1994)

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ramo MARIANO CHOLIZ MONTAÑES ► Técnicas, reglas y consejos prácticos para dormir mejor.

COLECCIÓN «BIBLIOTECA PRÁCTICA»

Ilustración de cubierta: Detalle del cuadro La bella durmiente, de Bume-Jones (1833-1898).

Reservados todos los derechos. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 534 bis del Código Pe­ nal vigente, podrán ser castigados con penas de multa y privación de libertad quienes reprodujeren o plagiaren, en todo o en parte, una obra literaria, artística o científica fijada en cualquier tipo de sopor­ te sin la preceptiva autorización.

© Mariano Chóliz Montañés EDICIONES PIR Á M ID E , S. A., 1994 Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid Depósito legal: S. 148-1994 ISBN: 84-368-0805-3 Printed in Spain Impreso en Josmar, S. A. Polígono «E l M ontalvo», parcela 49. Salamanca

índice

Introducción.................................................................................

9

PARTE PRIMERA El sueño y el insomnio

1.

2.

Lo que todo el mundo debe conocer acerca del sueño

13

¿Para qué sirve el sueño? .................................................. El ritmo de la noche ........................................................... ¿Cuántas horas necesito dormir? ...................................... ¿Qué pasaría si no durmiera? ............................................ ¿Sueña todo el mundo? ...................................................... Causas del insomnio .......................................................... ¿Estoy s o lo ? ........................................................................ Los ancianos padecen insomnio con m ayor frecuencia ...

14 15 20 21 25 26 30 31

Características del insomnio...............................................

37

Introdu cción........................................................................ Clasificación de los trastornos del sueño ......................... Clasificación del insomnio ................................................. Evaluación del insomnio .................................................... Interpretación de los autorregistros ..................................

37 39 40 45 50

5

PARTE SEGUNDA Reglas y consejos para superar el insomnio 3.

4.

5.

6.

7.

8.

6

Regularizar el ciclo vigilia-sueño.......................................

57

Los ritmos biológicos ......................................................... El ciclo vig ilia -su eñ o .......................................................... Regularizar el ciclo vigilia-sueño ......................................

57 59 61

Respirar bien para dormir m e jo r ........................................

67

La respiración y la activación del organismo .................. Respiración para d o rm ir ....................................................

67 70

El vaso de leche t ib ia .........................................................

75

Los efectos del triptófano ................................................... Resumen ..............................................................................

75 78

Alimentación apropiada para el su e ñ o ...............................

81

La comida y el sueño .........................................................

81

Cómo utilizar los som níferos...............................................

87

Introdu cción........................................................................ Descripción y propiedades farmacocinéticas de los hip­ nóticos ............................................................................ Efectos producidos al dejar de consumirlos hipnóticos .. Los mecanismos de la adicción .........................................

87 89 94 100

Técnicas de relajación.........................................................

111

Consideraciones previas .................................................... Reglas generales para la relajación .................................. Indicaciones para relajación muscularp r o g r e s iv a Grupos musculares implicados en la relajación muscular progresiva ...................................................................... Imágenes mentales ............................................................. Autoverbalizaciones ........................................................... Condiciones a cumplir antes de comenzar la relajación .. Condiciones a cumplir después de larelajación ..............

111 112 113 115 118 120 121 122

9.

Control de los pensamientos que impiden d o rm ir............

125

La intención p a ra d ó jica ......................................................

127

Eliminar lo que interfiera con el su eñ o ...............................

135

La técnica del control de estímulo ....................................

136

Preparación de plantas m edicinales..................................

143

Obtención de las plantas medicinales .............................. Sustancias activas de las plantas medicinales .................. Formas de preparación m e d ic in a l.................................... Plantas medicinales en el tratamiento del in som n io Plantas con efectos secundarios ........................................ Fórmulas para el tratamiento del insomnio ......................

144 146 148 150 160 164

Facilitar la llegada del su eñ o.............................................

169

Normas para facilitar la aparición del sueño ....................

169

Condiciones ambientales apropiadas para el su e ñ o

173

Acondicionamiento del dormitorio ................................... Características de la cama y ropa de d o rm ir................... P o s ic ió n ...............................................................................

173 175 176

Reglas generales para la conciliación del sueño ...............

177

G losario........................................................................................

183

Referencias bib liográficas...........................................................

195

10.

11.

12.

13.

14.

7

LU Lo que todo el mundo debe conocer acerca del sueño

Todo tratamiento debe ser explicado adecuadamente de una forma clara y objetiva. Es un hecho constatado empírica­ mente que las expectativas de mejoría favorecen una evolu­ ción adecuada de la intervención terapéutica. Conocer el fun­ damento racional del tratamiento y creer en la bondad de su mecanismo de acción ayuda a la aparición de dichas expec­ tativas de éxito, al mismo tiempo que implica al propio indi­ viduo en el proceso terapéutico. La adherencia al tratamiento, es decir, cumplir disciplinadamente las tareas que el terapeuta aconseja al paciente para que realice no sólo durante la sesión, sino también durante el resto del día, es uno de los factores principales que determinan el éxito de la intervención. El hecho de que el paciente comprenda el proceso terapéutico, entienda su fundamento racional y sea consciente de su papel en el decurso del tratamiento favorece no sólo sus expectati­ vas de mejoría, sino el cumplimiento de las tareas que le sugiere el terapeuta. Otro de los motivos de explicar los fundamentos del sueño antes de comentar los posibles tratamientos para los diversos problemas de éste, es que muchas personas tienen ideas preconcebidas erróneas acerca de las características del sueño y del dormir. Una serie de explicaciones claras ayudan a eliminar tópicos y confusiones. No sólo sirven para tranquilizar 13

a los pacientes preocupados por algún problema que ellos consideraban de envergadura, sino que se pone de manifiesto que su problema no es tal, o que al menos tiene una solución viable.

¿Para qué sirve el sueño? Ni los propios investigadores saben exactamente para qué sirve el sueño. Quizá la pregunta formulada de esta manera no tenga sentido y el sueño no sirva para nada específi­ camente, sino que simplemente sea un fenómeno que ocurre necesariamente en todas las personas. Lo que todos están de acuerdo es que es necesario, imprescindible más bien, y que no hay ser humano capaz de vivir sin dormir. De todas las teorías que especulan sobre cuál debe de ser la función del sueño la que tiene más partidarios es la teoría de la reparación. Según esta teoría, durante la vigilia se produce un gasto metabólico importante que incluso se ma­ nifiesta^ en la destrucción de tejidos del organismo. Debe haber un período a lo largo de la jornada en el que el organismo se dedique a reparar y reconstruir lo que se ha destruido, así como a elaborar nuevas estructuras. El hecho de que durante el sueño se segregue la mayor parte de la hormona del cre­ cimiento parece avalar esta hipótesis. No obstante, no es una teoría que esté confirmada definiti­ vamente. Otros autores defienden otras posturas, como la de que el sueño tiene una función eminentemente de reposo. Según esta hipótesis, el sueño serviría únicamente para ahorrar energía. Se trata de un período de tiempo en el que el orga­ nismo consume muy poca energía que puede utilizar en mo­ mentos de necesidad.

PA R A SABER MÁS SOBRE LAS FUNCIONES DEL SUEÑO Com o verem os más adelante, a lo largo del sueño se suce­ den varias fases que se diferencian en el grado de profundidad del sueño, distinta actividad del organismo, etc. Podem os agru­ par las fases en dos grandes grupos: sueño S (sincronizado, de ondas lentas) y sueño D (desincronizado, de ondas rápidas). Los autores que defienden la teoría de que el sueño tiene función reparadora asumen que ambos tipos de sueño tienen funciones distintas. A continuación detallamos las características principales de ambos tipos de sueño. El sueño S tiene función restauradora del organismo. El sueño de onda lenta (SOL) es la etapa más profunda e intensa del sueño S, que aumenta después del ejercicio o cuando se ha incrementado el metabolismo. El sueño D parece más necesario en situaciones de estrés prolongado, cambios emocionales o aprendizaje. Es importante para la consolidación de lo aprendido y se precisa más sueño D cuanto más estrés haya habido durante el día [1.1].

El ritmo de la noche El nivel del sueño no es uniforme durante toda la noche. Desde el momento en que nos dormimos el sueño se va haciendo cada vez más profundo hasta que el organismo alcanza el nivel mínimo de actividad aproximadamente una hora después. A partir de entonces comienza de nuevo a ser cada vez más superficial hasta aproximadamente los 90 mi­ nutos, en que aparece la denominada fase REM. A lo largo de la noche aparecen 4 ó 5 ciclos de estas características, si bien las fases más profundas del sueño aparecen en los dos primeros ciclos. La figura siguiente representa la evolución del sueño a lo largo de una noche. La gráfica de dicha ñgura es un reflejo de cómo se distri­ buye la actividad cerebral a lo largo del sueño. Las denomi-

Movimientos d e los ojos:

xxxx

xx

O w w

Estado:

V

S

D

DV

S 4

Horas La actividad del EEG oscila cíclicamente a lo largo de la noche en ciclos de duración aproximada de 90 minutos. Los niveles más profundos acontecen en los primeros ciclos. En la segunda mitad el sueño es más ligero y aumenta la duración de la fase REM.

nadas fases del sueño (fases 1, 2, 3, 4 y fase REM) están definidas en función de su actividad cerebral y otras variables fisiológicas. Las fases 1 y 2 representan al sueño ligero y las fases 3 y 4 al sueño profundo. Las fases profundas tienen una actividad cerebral menor que las fases ligeras, pero en cual­ quier caso diferente de la actividad cerebral que se produce en la vigilia. Todas ellas forman parte de lo que se llama «sueño lento». Parece que el sueño lento cumple las funciones de restauración y reposo, puesto que cuando privamos a un individuo de la fase 4 (la más profunda del sueño) durante el día se encuentra más cansado y aletargado. La fase REM es la más enigmática. Su nombre refleja las siglas de Rapid Eye Movements, que quieren decir «m ovi­ mientos oculares rápidos». Durante esta fase la actividad muscu­ lar es muy baja y el durmiente mueve rápidamente los ojos, 16

movimiento que incluso es perceptible por debajo de los párpados. No obstante, la característica fundamental es que durante esta fase se tiene una actividad cerebral similar a la vigilia cuando se está relajado o en los momentos previos al sueño, es decir, ritmo alfa de actividad de las neuronas del cerebro. Por ello a la fase REM también se le denomina «sueño paradójico». Si una persona se despierta durante esta fase suele recordar vividamente lo que estaba soñando. Como puede comprobarse, el sueño alcanza su máxima pro­ fundidad (es decir, su menor actividad cerebral) en las primeras horas del sueño. Al final del sueño los ciclos no llegan a ser tan profundos, pero sin embargo aumenta la duración de la fase REM. Durante los primeros ciclos es cuando se ha producido la mayor parte de la función restauradora, mientras que más adelante el sueño es cada vez más ligero y las ensoñaciones aparecen con más frecuencia. Cuanto mayor sea la profundidad del sueño, más difícil será despertar al durmiente.

PA R A SABER MÁS SOBRE LAS FASES DEL SUEÑO Las características neurofisiológicas más importantes de las distintas fases del sueño son las siguientes: 1.

Fases del sueño: Fase V:

Estado de vigilia. A ctividad alfa de bajo voltaje, con frecuencias mezcladas.

Fase 1:

Transición vigilia-sueño. Actividad cerebral de 2-7 Hz. Presencia de ondas agudas en el vértex. No se presentan husos ni complejos K. Frecuencia actividad alfa en más del 50 por 100 de la fase.

Fase 2:

Sueño ligero. Presencia de husos y com plejos K. Pequeña proporción de ondas lentas.

Fase 3:

20-50 por 100 de actividad lenta (2 Hz). Amplitud de 75 m icrovoltios de pico a pico. Puede haber husos de sueño.

Fase 4:

Ondas lentas durante másde lamitad del tiem­ po de la fase. Puede haber husos de sueño.

Fase REM:

Sueño paradójico. Mezcla de frecuencias de bajo voltaje (similar a la fase 1). Presencia de movimientos oculares rápidos.

Las fases acontecen de forma cíclica aproximadamente cada 90 minutos, de manera que puede haber de 4 a 6 ciclos cada noche. Los primeros ciclos son completos. Posteriormente pue­ den suprimirse algunas de las fases en los ciclos, pero serán las últimas de éste. La fase REM puede ocurrir sin que hayan aparecido la 3 y la 4.

2.

Características fisiológicas del sueño lento: a) b)

18

Sistema esquelético: posición horizontal, aunque la pos­ tura varía individualmente. Sistema vegetativo: — Reducción de la frecuencia cardiaca. — Descenso de la presión arterial: de 5-10 mm Hg. — Descenso de la temperatura corporal. — Descenso de la temperatura del hipotálamo y región preóptica. — Respiración lenta y regular.

— Contracción pupilar. — Aumento de secreción de la hormona del creci­ miento durante las dos primeras horas de sueño.

3.

Características fisiológicas del sueño paradójico:

a)

Sistema esquelético:

b)

— Cambios tónicos:

Relajación total. Silencio eléctrico previo a acti­ vación del EEG. Recuperación súbita de tono al final del episodio. Desaparición de los reflejos monosinápticos (en un 90 por 100), polisinápticos y espinales.

— Cambios fásicos:

Sacudidas repentinas. Disminución del umbral excita­ ción del córtex motor. Actividad REM con movimientos conjugados y con miosis. Tren de 3-8 movimientos, de 2-5" de du­ ración y 5-10 veces por minuto.

Sistema vegetativo: — — — —

Ritmo cardiaco irregular. Tendencia a subir. Descenso de la presión arterial. Aumento del flujo sanguíneo cerebral. Descenso de la temperatura corporal mayor que en SL. — Aumento de la temperatura cerebral. — Respiración rápida e irregular.

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¿Cuántas horas necesito dormir? Ésta es una de las preguntas más frecuentes que realizan tanto los insomnes como las personas que no tienen problema de sueño alguno. No hay ninguna norma al respecto. Si cons­ tatamos las horas que duerme toda la gente y calculamos la media, es posible que ésta oscile alrededor de ocho horas. Pero dentro de este grupo de gente habría personas que dormirían cuatro horas diarias y otros diez y ello no representa alteración del sueño para ninguno de ellos. Aunque parezca trivial, cada uno debe dormir lo que necesite y solamente él mismo puede ser su norma de referencia. Si bien no existe una norma referente al número de horas que necesita dormir cada persona, parece claro que los niños necesitan dormir más cantidad de horas que los adultos (los lactantes alrededor de 17 horas diarias) y también se ha puesto de manifiesto que presentan mayor proporción de fase REM. Conforme se avanza en edad la necesidad de dormir es menor y ésta disminuye progresivamente hasta la vejez. No obstante, es necesario repetir que esto no se trata sino de meras des­ cripciones del tiempo que suele dormir la gente. El mejor punto de referencia para usted debe ser usted mismo. Si durante el día se encuentra cansado, somnoliento y lento de reflejos pruebe a dormir media hora más para ver si su pro­ blema estriba en carencia de sueño. Si después de seis horas se despierta y ya no puede conciliar el sueño, pero el resto del día se encuentra perfectamente, no intente dormir más horas. El organismo es lo suficientemente inteligente como para requerirle más horas de sueño si lo necesitara. No lo dude. Además, tal y como veremos más adelante, paradójica­ mente, muchos problemas de insomnio son debidos a que se pasan muchas horas más de las necesarias en la cama inten­ tando dormir cuando uno no tiene sueño.

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¿Qué pasaría si no durmiera? La privación del sueño ha sido un procedimiento de tortura aplicado desde antiguo. En el siglo xvi, Mathew Hopkins des­ arrolló un procedimiento de tortura «de bata blanca» basado en la privación del sueño. Las leyes inglesas no le permitían utilizar violencia física, pero no argumentaban nada de la violencia psicológica. Más recientemente otros regímenes han venido utilizando la privación de sueño como método de tortura para interrogar o hacer declarar a los prisioneros. Se han documentado casos de privación de sueño como tortura bajo los regímenes dictatoriales militares de Portugal y Ar­ gentina. No obstante, las secuelas graves producidas por la ausencia de sueño únicamente acontecen en los casos en los que se impide dormir por parte de otras personas, No se producen dichos efectos si no hay una fuerte imposición externa para impedir que se duerma, puesto que la necesidad de dormir es tan fuerte que el organismo por sí mismo dormirá lo nece­ sario. Ello no quiere decir que el patrón del sueño no pueda estar alterado, se duerma poco tiempo o que no resulte un sueño reparador. Evidentemente, si eso fuera así no habría lugar para este libro. Pero lo que queremos argumentar es que el sueño siempre aparece y que prácticamente todas las alteraciones del sueño se solucionan sin daños irreversibles. El dormir mal una noche no conlleva indefectiblemente agotamiento al día siguiente, sino que es posible que no se produzcan síntomas aparentes durante la vigilia. Si usted tiene una temporada en la que, por diversas circunstancias, ha dor­ mido poco y mal, no necesita para recuperarse dormir todas las horas de las que ha sido privado. Elabitualmente con una hora más de sueño se recuperan varias noches de insomnios y mal dormir. Aun en el caso de privaciones de sueño ex­ traordinariamente largas, que solamente se han podido realizar en condiciones muy controladas, la recuperación se produce en un tiempo relativamente corto. Según cita Dieter Zimmer, 21

un estudiante californiano consiguió estar en vigilia 11 días y 12 minutos. Para recuperarse solamente necesitó 15 horas de sueño. De acuerdo con los ciclos de vigilia-sueño y de tem­ peratura, es muy improbable que nadie pase más de 16 horas durmiendo sin despertarse.

PA R A SABER MÁS SOBRE LA PRIVACIÓ N DEL SUEÑO El hecho de que el sueño sea una necesidad ineludible ha despertado la curiosidad científica acerca de su función y de cuáles serían las consecuencias fisiológicas y mentales de su privación. Se han realizado numerosas investigaciones tanto sobre la privación total del sueño como sobre la privación selectiva de alguna de sus fases en concreto. Los resultados más interesantes los exponem os a continuación.

1.

Privación total de sueño

Consiste en im pedir dormir durante varias horas o días a un individuo. Este procedim iento de privación total de sueño se ha venido realizando desde el siglo pasado tanto con ani­ males como con seres humanos. Los efectos de la privación del sueño en humanos son los siguientes: — Después de las 24 horas los sujetos tienen imperiosa necesidad de dormir. A parece fatiga, ardor y sequedad de ojos. — Después de una privación de sueño de tres a cinco días aparecen alteraciones en la visión (diplopia, visión borrosa y de humo o niebla en paredes y puertas), sueños en vigilia, im ágenes hipnagógicas, escritura ilegib le y lectura dificultosa. — A partir del quinto día se constata la presencia de microsueños que aparecen cada vez más frecuentemente. Apari­ ción del «segundo aire», especie de aparente recuperación de

la fatiga. Algunos autores han reportado alucinaciones, des­ personalización y delirios paranoides. Las alteraciones psicopatológicas no han sido constatadas en la mayoría de las investigaciones sobre privación del sueño. No obstante, en el caso de los experimentos donde se han encontrado, dichos efectos desaparecen después de las pri­ meras horas del sueño. A nivel cognitivo, las alteraciones más importantes son las siguientes: Tareas aritméticas.

Disminución de la velocidad de rea­

lización de las operaciones. Atención. Las tareas que requieren vigilancia continua son las que más se deterioran por la falta de sueño, en concreto las tareas en las que se requiere atención selectiva para des­ cartar la información irrelevante. El potencial negativo lento que p reced e al potencial evoca d o ante un estímulo esperado (que es el que se considera índice neurofisiológico de la aten­ ción) disminuye después de una noche de privación y des­ aparece después de dos noches. — Memoria. La memoria inmediata es la que más sufre los efectos de la privación de sueño. — Tiem po de reacción. En comparación con sujetos no privados de sueño, en quienes se ha im pedido dormir aumenta el tiempo de reacción, especialmente cuando hay muchas seña­ les y conforme avanza el tiempo. — D éficit en tareas psicomotoras. Repercusiones electroencefalográñcas: — Disminución del ritmo alfa. Aumento del theta y delta. — A las 249 horas de privación la actividad EEG con los ojos abiertos y cerrados era idéntica. — Cuando se permitía dormir, los sujetos pasaron rápida­ mente por las fases 1, 2 y 3 hasta llegar a la 4 y no se presentó en ningún momento actividad alfa.

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Cambios m etabólicos: — Durante los primeros cuatro días aumenta la producción de ATP. A partir de ahí disminuye ostensiblemente. — Los efectos a nivel vegetativo han sido inconsistentes.

2.

Privación selectiva del sueño

El hecho de que en el sueño acontezcan fases diferenciadas que aparecen cíclicamente ha hecho preguntarse sobre la fun­ ción de cada una d e ellas. El procedim iento de investigación más usual ha sido la privación selectiva de la fase que se pretendiera investigar, despertando al sujeto cada ve z que apareciera en el sueño. Los experim entos más significativos son los que se refieren a la privación de la fase 4 (sueño lento) y a la fase REM (sueño paradójico). a)

Privación selectiva de la fase 4:

— Sensaciones corporales desagradables y malestar físico vago. — Rápido acceso a la fase 4 en la recuperación. b)

Privación de la fase paradójica:

Después de tres días de privación de sueño paradójico aparece un considerable efecto rebote de fase REM, es decir, cuando vu elve a dormirse aparece esta fase rápidamente, sin que se produzca la latencia normal de 90 minutos. La fase REM aparece tan repentinamente a partir de los tres días que si queremos privar totalmente d e esta fase a un individuo deberá despertársele incluso 350 veces durante la noche. En realidad, debido al efecto rebote y a la gran cantidad de despertares, el sueño lento (SL) también sufre una considerable privación (d el 10 al 40 por 100).

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Las conclusiones principales a las que lleg ó Dement refe­ rentes a la privación selectiva del sueño paradójico fueron las siguientes: — Aumento de ansiedad, irritabilidad y dificultad de con­ centración. — N ecesidad de despertar hasta 50 veces por noche a los 10 días de privación. — Aumento de apetito. A pesar de que las primeras investigaciones (alrededor de los años sesenta) detallaron que se producían graves secuelas por la privación de la fase REM, otorgando a ésta una función especial respecto a las demás fases del sueño, en la actualidad se ha demostrado que no se producen cambios psicológicos, conductuales ni clínicos irreversibles. Los únicos efectos cons­ tatados son: aumento de intentos por entrar en SP, reducción de la latencia para el primer episodio y rebote de SP durante las primeras noches de recuperación, además de las inevitables consecuencias de cansancio ñsico y mental debidas a un sueño fragmentado, lleno de despertares.

¿Sueña todo el mundo? Sí. Incluso los animales parece que sueñan. El 80 por 100 de los sueños se producen en la fase REM. De hecho se han realizado experimentos en los que se despertaba a los indivi­ duos cuando aparecía la fase REM y normalmente relataban estar soñando en ese momento. Si usted no recuerda el conte­ nido de los sueños probablemente es porque no se ha des­ pertado en esta fase, no porque no haya soñado. Previsible­ mente se producen 4 ó 5 ensoñaciones todas las noches. A los setenta años se estima que habremos tenido aproximadamente 150.000 ensoñaciones. Respecto al contenido de los sueños, la

mayoría de ellos se desarrollan en un ambiente común y 25

familiar, en la que los personajes suelen ser conocidos. Sueler abundar más las desdichas que los acontecimientos felices y solamente el 1 por 100 de los sueños tiene contenido sexual

PA R A SABER MÁS SOBRE LOS SUEÑOS El hecho de que sea precisamente durante la fase REM cuando se producen la mayoría de las ensoñaciones no debería extrañarnos, puesto que en esta fase la actividad cortical es similar a la de ciertos estados de vigilia. Durante esta fase el organismo presenta una hipotonía absoluta, reflejada en una disminución de la actividad electromiográfica, de menor m ag­ nitud incluso que en las fases más profundas del sueño. Este hecho tiene una considerable funcionalidad, puesto que si la actividad muscular fuera normal, dado que durante la fase REM se produce una importante actividad cerebral, el organismo podría responder con movimientos bruscos en respuesta a las ensoñaciones producidas. La hipotonía garantiza que no se produzcan dichos movimientos protegiendo, de esta manera, el sueño [1.2], En la actualidad, la ciencia no ha descubierto que el conte­ nido de los sueños tenga un significado especial en ningún caso. Parece ser únicamente fruto de la actividad cerebral que, como hemos puesto de manifiesto, durante la fase REM se parece más a un estado de vigilia en reposo que a cualquier otra fase del sueño. La secuencia de im ágenes y aconteci­ mientos mentales no relacionados entre sí o carentes de sentido es debido a la ausencia de control cognitivo durante el sueño, que acontecen por pura asociación de unas con otras.

Causas del insomnio Como veremos más adelante, una de las posibles clasifi­ caciones del insomnio se basa atendiendo a las causas que lo producen. Así, se suele distinguir entre insomnio relacionado con alguna causa mental u orgánica que previsiblemente pro­ 26

duzca esta alteración del sueño, e insomnio primario, en cuyo caso la ausencia o carencia de sueño no está producida di­ rectamente por ningún trastorno físico o psicológico, sino que el problema principal es la propia ausencia de sueño. En este último caso, si bien el sufrido insomne debe alegrarse de no padecer una enfermedad neurológica o mental que, en cual­ quier caso será más grave que la propia dificultad para dormir, el hecho de que no padezca ninguno de los trastornos que producen insomnio como parte de la sintomatología, no quiere decir que en el insomnio primario (también denominado fun­ cional) no existan factores relacionados que produzcan, facili­ ten o mantengan la dificultad de conciliar o mantener el sueño. De hecho, el insomnio puede cursar con un amplio repertorio de situaciones y comportamientos que debemos constatar. En la tabla siguiente describimos algunas de las condiciones que pueden producir insomnio.

Causas frecuentes de insomnio — Alteraciones en el ciclo vigilia-sueño. — Ansiedad y otros problemas emocionales. — M iedo a no poder dormir. — Deficientes condiciones ambientales del dormitorio. — Consumo de fármacos o sustancias excitantes. — A dicción a hipnóticos o alcohol. — Comportamientos del propio paciente que interfieren con el sueño. — Pensamientos que causan problemas y dificultan el sueño. — Activación excesiva e hipervigilancia.

PA R A SABER MÁS SOBRE LAS CAUSAS DEL INSOMNIO El insomnio está relacionado funcionalmente con múltiples factores. A continuación presentamos solamente algunos de los más relevantes.

1.

Factores psicoñsiológicos a)

Activación del sistema nervioso central [1.3].

Diferentes estructuras del tallo cerebral son responsables tanto del estado de alerta com o del sueño. Las estructuras principales en el estado de vigilia y activación son la sustancia negra y el locus coeruleus rostral. Por su parte, el rafé, una serie de núcleos que recorren el centro del tallo cerebral, parece una estructura importante en la producción del sueño. Los núcleos del rafé son ricos en serotonina, de forma que las lesiones en esta estructura hacen disminuir las concentraciones cerebrales de este neurotransmisor y producir insomnio. Se han descrito investigaciones en las que las lesiones del rafé produjeron insomnio en gatos durante más de 80 horas.

b)

Activación autonómica.

Una de las hipótesis más aceptadas durante mucho tiempo (denominada tradicionalmente «hipótesis de M onroe») es que los insomnes presentaban un nivel de activación simpático más elevado que quienes no padecían este trastorno de sueño. En concreto, los insomnes presentarían mayor temperatura rec­ tal, tasa respiratoria y cardiaca más elevadas, vasoconstricción, niveles superiores de conductancia de la piel y mayor cantidad de movimientos musculares. Tales parámetros diferenciarían a los insomnes de los no insomnes tanto durante el sueño como en estado de vigilia. No obstante, la hipótesis de Monroe no ha sido confirmada definitivamente, puesto que diversas investi­ gaciones no han logrado reproducir este patrón fisiológico diferencial [1.4].

2.

Factores cognitivos

La dificultad en conciliar el sueño suele estar relacionada con la aparición de pensamientos intrusivos que dificultan el

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dormir, alteran y retardan la aparición del sueño. Esta circuns­ tancia se agrava especialmente cuando el individuo sufre al­ guna situación problemática que facilita la aparición de dichos pensamientos intrusivos. Tales pensamientos alteran el sueño tanto en los individuos que padecen insomnio como en quienes duermen normalmente. N o obstante, parece que habitualmente los insomnes sufren con m ayor frecuencia pensamientos ne­ gativos e inquietantes que los no insomnes [1.5]. El capítulo 9 está dedicado a los procedimientos más útiles para solucionar los problemas de sueño debidos a la aparición de pensamientos desadaptativos.

3.

Factores em ocionales

Los trastornos emocionales que cursan con ansiedad y d e­ presión suelen manifestar insomnio en cualquiera de sus tres tipos: dificultad en conciliación de sueño, despertares nocturnos o despertar temprano. Habitualmente los pacientes sufren an­ siedad anticipatoria al tiempo de acostarse, lo que hace que, al sentir los síntomas, aparezcan pensamientos que anticipan con­ secuencias negativas y de fracaso. Dichos pensamientos em ­ peorarán la ansiedad, con lo que aparece un círculo vicioso difícil de solucionar. Los esfuerzos por parte del individuo de intentar dejar de pensar en el problem a sólo consiguen acre­ centarlo.

4.

Factores conductuales

Los factores conductuales quizá sean unos de los más im­ portantes en la génesis y mantenimiento del insomnio. La ausen­ cia de conductas de higiene del sueño, el consumo de sustan­ cias excitantes, la presencia de estímulos discriminativos de vigilia o la ausencia de estímulos de somnolencia, la presencia de estímulos condicionados asociados a activación e imposi­ bilidad de dormir, la alteración del ritmo de sueño-vigilia, etc.,

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son solamente algunos de los innumerables estímulos y res­ puestas susceptibles de análisis funcional y responsables de la alteración del sueño. Procedimientos como control de estí­ mulo, realización de conductas rituales en los momentos previos al acostarse, instauración de ciclos de sueño-vigilia adecuados, promoción de conductas de higiene del sueño, o incluso téc­ nicas de relajación y biofeedback, son algunas de las técnicas terapéuticas conductuales profusamente utilizadas en el trata­ miento del insomnio.

¿Estoy solo? Nada de eso. El insomnio es un trastorno frecuente en la sociedad actual. Existen muchos datos epidemiológicos de investigaciones realizadas con una importante cantidad de personas en todos los países del mundo (ver el trabajo de Ju­ lio Bobes para una revisión de diferentes estudios). Los datos varían en unas investigaciones y en otras, dependiendo del país donde se haya realizado, la edad de la muestra y el año de la investigación. Como resumen podemos señalar que se trata de un problema frecuente (entre el 20 y el 30 por 100 de la población sufren insomnio de forma crónica o temporal), que aumenta con la edad y prevalece en las mujeres so­ bre los hombres. Se trata de un problema de nuestro tiempo porque parece que el número de insomnes va en aumento. A pesar de estos datos, el insomnio debe ser un problema fá­ cil de resolver para la mayoría de la gente (me dará la razón después que haya puesto en práctica algunas de las suge­ rencias que le presentamos en este libro). Gran parte de los problemas de insomnio se solucionan con la incorporación de hábitos adecuados y eliminación de los inadecuados. Se trata de las denominadas «reglas de higiene del sueño».

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lo s ancianos padecen insomnio con mayor frecuencia El insomnio es uno de los problemas que se presentan con mayor frecuencia en la vejez. La proporción de personas aquejadas de insomnio aumenta con la edad, lo cual podría atribuirse, en principio, a los efectos propios de esta etapa de la vida. De hecho, muchas enfermedades y trastornos, de los que los ancianos padecen con mayor frecuencia, conllevan alteraciones en el sueño. No obstante, muchos de los problemas de insomnio que se presentan durante la vejez tienen una explicación alternativa. Los ancianos necesitan dormir menos cantidad de tiempo, como también necesitan comer menos, puesto que su actividad metabólica es más lenta. Y de hecho duermen menos. Si a esto le añadimos que habitualmente están más cansados al final del día y que desgraciadamente tienen menos aficiones, trabajo o interés por las actividades cotidianas, el hecho es que se acuestan temprano y se levantan tarde. Si un anciano se acuesta a las once de la noche y se levanta a las nueve de la mañana ha pasado diez horas en la cama. Si suponemos que solamente tiene necesidad de dormir cinco horas el resultado es que ha pasado otras cinco en vela intentando dormir sin poder conseguirlo. Su problema no es de insomnio, sino de organización de su tiempo libre. La gerontopsicología se hace imprescindible [1.6].

PA R A SABER MÁS SOBRE EL INSOMNIO EN AN C IAN O S Según un trabajo realizado por Bootzin y Engle-Friedman, las causas más comunes de la alteración del sueño en los ancianos son las siguientes: Trastornos respiratorios. Apnea del sueño e hipoapnea. La frecuencia de disminución del flujo respiratorio y la interrupción

de éste (posiblem ente debido a trastornos cardiovasculares) aumenta con la edad, lo que produce aumento en los desper­ tares nocturnos. Trastornos musculares. Mioclonias nocturnas y parestesias nocturnas. Se trata de trastornos musculares que aumentan su frecuencia con la edad y son responsables en gran m edida de los problemas de sueño. Polifarmacia. El consumo de fármacos para diversos tras­ tornos propios de la v e je z pu ede alterar la conciliación o el mantenimiento del sueño. Los más característicos son los pro­ ductos para combatir el asma, antidepresivos tricíclicos, anti­ convulsionantes, antihipertensivos, o antiparkinsonianos. Inactividad La inactividad conduce a diversos períodos de adormecimiento durante la vigilia, que alteran el sueño nocturno. Parece que la evolución del sueño durante la noche es una continuación de la siesta. Debido a que las siestas que se producen al atardecer contienen un componente mayor de sueño lento, esta fase será privada del sueño nocturno, que será menos reparador y más superficial, con despertares más frecuentes [1.7]. Variables cognitivas. Las variables cognitivas y em ocio­ nales son unas de las más importantes en la pérdida de sueño de los ancianos. Habitualmente el momento de acostarse es utilizado para recordar problemas o episodios cargados em o­ cionalmente que le im piden conciliar el sueño, lo que a su vez condiciona este momento y lugar para despertares y ausencia de sueño. Hábitos inadecuados. Algunos ancianos se acuestan pronto y se levantan tarde no porque tengan sueño o estén cansados, sino porque están aburridos y quieren dormir. Piensan que estando más tiempo en la cama se favorecerá el sueño, cuando puede producir lo contrario: el acostarse se asocia a ausencia de sueño y sirve com o un estímulo discriminativo de retardo en dormir. En el caso de que el anciano se encuentre cansado, aunque no con sueño, al final del día, puede realizar alguna tarea que le relaje o simplemente reposar en un sillón. Es preferible que mientras no tenga sueño el anciano esté cómo-

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damente sentado o recostado en un sillón, aunque se quede pensando y no duerma. A l fin y al cabo es lo mismo que haría en la cama acostado, con la diferencia de que en la cama sentiría la obligación de dormir y al no p oder conciliar el sueño se pondría nervioso y atribuirá la falta de sueño a la presencia de alguna enferm edad o trastorno. La ansiedad con­ siguiente hará que los problemas en los que piensa se magni­ fiquen y ello perjudicará todavía más al sueño. Sin embargo, en caso de que siga nuestro consejo de retardar el momento de acostarse hasta que com ience a tener sueño, el dormitorio y toda la situación que le rodea se asociará a somnolencia en lugar de a problemas, ansiedad y noches en vela.

Notas al capítulo 1 [1.1] Hartmann (1973) es uno de los defensores de la hipótesis de que el sueño tiene función restauradora. Según este autor, el sueño D consiste fun­ damentalmente en una fase anabólica, momento en el que se sintetizan macromoléculas (proteínas y A R N ) del sistema nervioso central, especialmente. Estas m acromoléculas se utilizan para las funciones del sueño D. Los niveles bajos de catecolaminas incrementan el sueño D, de forma que este tipo de sueño pu ede ser un mecanismo de feedback homeostático de restauración de las catecolaminas cerebrales o de los sistemas que contienen catecolamina. La forma en que el sueño D produce la recuperación de las catecolaminas todavía se desconoce. Probablemente sea mediante reconstrucción sinóptica empleando macromoléculas previam ente sintetizadas. [1.2] Parece que el hecho de visualizar im ágenes durante la fase REM debe estar controlado por las estructuras de la región dorsal de la protube­ rancia que pueden dar origen a la excitación del tracto visual y la consiguiente activación del sistema visual. En cuanto a la hipotonía muscular se hipotetiza