Como Llenar Una Licencia Medica (2)

Cualquier dato erróneo, omisión, enmendadura o corrección, es motivo de devolución o rechazo de la LM.

Sección A

Licencia Médica

(Esta sección es de responsabilidad del profesional que emite la LM)

La COMPIN, la unidad de Licencias médicas o la ISAPRE, en su caso, podrían rechazar o aprobar las licencias médicas reducir o ampliar el período de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art.16 D.S. N° 3/1984

N° 0 - 00000000

• El profesional debe completar todos los datos de esta sección, con letra SECCION A : USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL A.1. IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR clara y legible. NOMBRES

APELLIDO MATERNO

APELLIDO PATERNO

A1

RUN MóF

A1 • La fecha de emisión corresponde al día en que el profesional extiende la Licencia Médica.

FECHA INICO DE REPOSO DIA

FECHA EMISIÓN LICENCIA

TRABAJADOR DEL SECTOR PUBLICO: Deberá la licencia médica a su empleador dentro de los tres días hábiles contados de la fecha de incio del reposo. TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica dentro de los dos días hábiles contados de la fecha de emision y dentro del plazo de vigencia. TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábiles contados de la fecha de incio del reposo.

N° DE DIAS

MES

AÑO

SEXO

EDAD

• El cómputo de días otorgados será de días corridos lo que deberá anotarse con números y palabras.

N° DE DIAS EN PALABRAS

A.2. IDENTIFICACION DEL HIJO (Sólo para licencias por enfermedad grave Niño Menor de 1 año y Post Natales):

(Art. 199 y 200 del C delTrabajo; y juicio de adopción plena: ( Ley 18.867).

APELLIDO PATERNO

FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDO MATERNO

A.3. TIPO DE LICENCIA

A.4. CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO

1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMUN 2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL 4 = ENFERMEDAD GRAVE HIJO MENOR DE 1 AÑO 5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO 6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL 7 = PATOLOGIAS DEL EMBARAZO

A3 • Identificar la recuperabilidad laboral de trabajador (1=SI, 2=NO), si es 2=NO, se debe completar el cuadro “inicio del trámite de invalidez” (1=SI, 2=NO); siRECUPERABILIDAD es 1=SI, el trabajador deberá presentarLABORAL el certificado que lo acredite. FECHA ACCIDENTE DEL

INICIO TRAMITE DE INVALIDEZ

1 = SI 2 = NO

1 = REPOSO LABORAL TOTAL 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL

REPOSO PARCIAL

1 = SI 2 = NO

1 = SU DOMICILIO

LUGAR DE REPOSO

• Se debe identificar claramente el lugar de reposo. Detallar en la dirección si es calle, pasaje, villa u otro, también la comuna; además agregar teléfono de contacto del trabajador.

3 = OTRO DOMICILIO JUSTIFICAR SI ES OTRO (3) DIA

MES

AÑO DIRECCION: CALLE, N°, DEPTO, COMUNA

TRAYECTO 1 = SI 2 = NO

TELEFONO PERSONAL O DE CONTACTO MES

APELLIDO PATERNO

• Es importante contar con esta información para facilitar el contacto del trabajador cuando sea necesario.

AÑO

FIRMA DEL TRABAJADOR

APELLIDO MATERNO

CORREO ELECTRONICO

FAX

DIRECCION

TELEFONO

1 = MÉDICO 2 = DENTISTA 3 = MATRONA

ESPECIALIDAD

NOMBRES

REGISTRO COLEGIO PROFESIONAL

RUN

A4 • El profesional deberá indicar si el reposo es total (1) o parcial (2), y en este caso si es de mañana (a), tarde (b) o noche (c).

2 = HOSPITAL

A.5. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

• Todos estos datos deben ser completados con letra clara y legible.

A = MAÑANA B = TARDE C = NOCHE

SOLO PARA

TRABAJO O DEL TRAYECTO

• En el caso de LM tipo 5 (accidente de trabajo o del trayecto) se debe anotar fecha y hora del accidente, además es HORAS MINUTOS requisito adjuntar a la LM la Declaración Individual del Accidente de Trabajo (DIAT).

RUN

NOMBRES

• La Licencia Médica en el momento de su emisión debe ser firmada por el trabajador. FIRMA DEL PROFESIONAL

A.6. DIAGNOSTICO PRINCIPAL OTROS DIAGNOSTICOS ANTECEDENTES CLINICOS EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO

SECCION B : (USO EXCLUSIVO SERVICIO DE SALUD O ISAPRE) RESOLUCION N°

SERVICIO DE SALUD O ISAPRE

CODIGO ESTABLECIMIENTO

ESTABLECIMIENTO TIPO DE LICENCIA

DESDE

HASTA

AUTORIZADO POR

N° DIAS PREVIOS

DIAGNOSTICO 1= PRIMERA

DIA

MES

1 = AUTORIZASE 2 = RECHAZASE 3 = AMPLIASE 4 = REDUCESE 5 = PENDIENTE DE RESOLUCION REDICTAMENES

CAUSA DE MODIFICACION O RECHAZO

AÑO

DIA

MES

AÑO

CAUSA RECHAZO 1 = REPOSO INJUSTIFICADO 2 = DIAGNOSTICO IRRECUPERABLE 3 = FUERA DE PLAZO 4 = INCUMPLIMIENTO REPOSO 5 = OTRO (ESPECIFICAR)

DIAS

CODIGO

1 = REPOSO LABORAL TOTAL 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL

2 = CONTINUACION DOBLAR A = Con derecho a subsidio una vez verificados los requisitos dispuestos en el d.E.L N° 44/78. Ley 18.469 Y ley 16.744

SOLO PARA REPOSO PARCIAL

A = MAÑANA B = TARDE C = NOCHE

B = Con derecho a subsidio de cargo del empleador o entidad responsable art. 56 C= sin derecho a subsidio

Sección C

(Esta sección es de responsabilidad del empleador) SECCION C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR C.1. IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE • El empleador debe completar la totalidad de antecedentes solicitados, con letra clara y legible, además dejar consignada la fecha de recepción de la LM. RUN

FECHA RECEPCION LICENCIA POR EL EMPLEADOR

TELEFONO

DIA

MES

AÑO

FECHA INICIO DE REPOSO

COMUNA

CODIGO COMUNAL USO COMPIN

CIUDAD

OCUPACION

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR 0 = AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICULTURA Y PESCA

11= EJECUTIVO O DIRECTIVO 12 = PROFESOR 13 = OTRO PROFESIONAL 14 = TÉCNICO 15 = VENDEDOR 16 = ADMINISTRATIVO 17 = OPERARIO, TRABAJADOR MANUAL 18 = TRABAJADOR DE CASA PARTICULAR 19 = OTRO ESPECIFICAR

1 = MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS 2 = INDUSTRIAS MANUFACTURERAS 3 = CONSTRUCCION 4 = ELECTRICIDAD, GAS Y AGUA 5 = COMERCIO 6 = TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES 7 = FINANZAS, SEGUROS, BIENES MUEBLES Y SERVICIOS TECNICOS, PROFESIONALES Y OTROS 8 = SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONALES 9 = ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA

FECHA RECEPCION LICENCIA POR CCAF

C.2. IDENTIFICACION DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO REGIMEN PREVISIONAL

1 = D.L. 3501 INP 2 = D.L. 3500 AFP

CALIDAD DEL TRABAJADOR

SEGURO DE DESEMPLEO

1 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LA LEY N° 18.834 2 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO NO AFECTOO A LA LEY N° 18.834

LETRA (CAJA PREV.)

CODIGO

1 = SI 2 = NO

TRABAJADOR AFILIADO AFC

3 = TRABAJADOR DEPENDIENTE SECTOR PRIVADO

NOMBRE INT. PREV.

4 = TRABAJADOR INDEPENDIENTE

FECHA PRIMERA AFILIACION ENTIDAD PREVISIONAL

DIA

DIA MES AÑO ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACION SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 ó 7

1 = SI 2 = NO

CONTRATO DE DURACION INDEFINIDA

MES

AÑO

SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 ó 6

E = SERVICIO DE SALUD F = MUTUAL G = INP H = EMPLEADOR

A = SERVICIO DE SALUD B = ISAPRE C = C.C.A.F D = EMPLEADOR

NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO

C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y O SUBSIDIOS

LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PRIVADO Y LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PUBLICO DEBEN REGISTRAR ANOTACIONES EN LAS COLUMNAS C, D Y E CUANDO CORRESPONDA. LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PUBLICO QUE COTIZAN PARA DESAHUCIO Y AQUELLOS TRASPASADOS EN VIRTUD DEL D.F.L. 1-3063/80 ADEMAS DEBEN REGISTRAR REMUNERACIONES EN LA COLUMNA B

(INFORMACION DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD) MES AL CUAL CORRESPONDEN LAS REMUNERACIONES

CODIGO

C3 INSTITUCIONAL PREVISIONAL • Se deben registrar las remuneraciones correspondientes a los 3 meses anteriores al inicio de la LM.

MES

IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TRABAJADORES CORP. MUNICIPAL Y PUBLICO

N° DE DIAS

TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES PARA PENSIONESY SALUD ( TOPE 60 U.F)

C

B

• Estas remuneraciones corresponden a las remuneraciones imponibles del trabajador. (no incluir las remuneraciones ocasionales).

SUBSIDIO POR INCAPACIDAD LABORAL MONTO

% DESAHUCIO

,

N° DE DIAS

E

D

Remuneración imponible mes anterior inico de licencia médica (tope 90 u.f.) para trabajadores afiliada a AFC $

EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES ( TIPO 3 ) SE DEBE LLENAR ADEMAS EL RECUADRO SIGUIENTE MES AL CUAL CORRESPONDEN LAS REMUNERACIONES

CODIGO INSTITUCIONAL PREVISIONAL

AÑO

REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDAN A UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART. 10 DEL N° 44, 1978)

MES

AÑO

REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDAN A UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART. 10 DEL N° 44, 1978)

N° DE DIAS

IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TRABAJADORES CORP. MUNICIPAL Y PUBLICO

B

TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES PARA PENSIONESY SALUD ( TOPE 60 U.F)

C

SUBSIDIO POR INCAPACIDAD LABORAL MONTO

N° DE DIAS

D

E

La información debe correspondera los 3 meses anteriores al séptimo u octavo mes que precede al inicio de la licencia médica, según se trate de trabajador dependiente o inndependiente,

Las remuneraciones informadas deben corresponder a los dias efectivamente trabajados.

C.4. LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ULTIMOS 6 MESES

1 = SI 2 = NO

(INFORMACION OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE)

TOTAL DIAS

MES

Art. 13 El empleador deberá presentar la licencia médica ante el Servicio de Salud o Isapre correspondiente, dentro de los tres dias habiles siguientes de recepcionado el documento.

HASTA

DESDE DIA

CONTINUA

CONTINUA

respectivamente.

AÑO

DIA

MES

AÑO

NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

C4 • El empleador debe firmar la Licencia Médica e indicar nombre y timbre. Esta acción se traduce en el reconocimiento de la Licencia Médica.