Colocviu Anatomia Topografica

1. N.Pirogov – fondatorul chirurgiei operatorii şi anatomiei topografice (contribuţiile principale). Pirogov s-a nascut pe 13 noiembrie 1810 in orasul Moscova. La 14 ani s-a inscris la facultatea de medicina a universitatii din Moscova. In 1823 a sustinut teza Disertatie Medico-Chirurgicala ce contine primele intrebari privitor la anevrisme, la patologia si terapia lor. Dupa absolvirea universitatii, in 1828 a fost trimis peste hotare pentru a obtine titlul de profesor, el a pregatit disertatia (Oare ligatura aortei abdominale in anevrismul regiunii inghinale este o interventie usor realizabila si nepericuloasa). 4 ani mai tarziu dupa sustinerea tezei, Pirogov a fost numit profesor de chirurgie teoretica si practica in universitatea din Derpt. El a descoperit tehnica de imbalsamare, care ulterior dupa moartea sa (23 noiembrie 1881) a fost imbalsamat de doctorul Vavodtev. 2. Actul chirurgical – noţiune, etape, cerinţe după N.Burdenko. Fiecare operatie are 2 etape de baze:  Calea de acces  Procedeul operator Calea de acces este etapa incipienta a operatiei si consta in denudarea organului sau a unei parti a acestuia, care urmeaza sa fie supusa interventiei chirurgicale. Caile de acces, din punct de vedere anatomotopografic si cel al categoriei operatiei sunt diferite. Folosirea lor este conditionata de localizarea procesului patologic, de virsta, de sex si constitutia pacientului si de alti facoti. Calea de acces poarta un caracter individual. In fiecare caz e necesar sa se prevada denudarea organului in asa masura incit sa se asigure conditii maxime pt efectuarea rationala si completa a interventiei chirurgicale. Calea de acces aleasa corect constituie un moment important si responsabil care in mare parte determina sfirsitul favorabil al oparatiei. Procedeul operator este etapa decisiva a operatiei chirurgicale, care se efectueaza pe organe sau tesuturi afectate si prevede o extirpare maxima a focarului patologic prin separarea succseva strat cu strat a tesuturilor lezate cu restabilira integritatii lor functionale si anatomice. 3. Clasificarea operaţiilor chirurgicale. Operatiile chirurgicale se impart in: - Planificate - Urgente Planificate: se efectueaza dupa un control clinic detaliat si o pregatire respectiva antioperatorie a bolnavului. Urgente: au ca scop acordarea asistentei imediate. Alte clasificari: - Sangerande - Nesangerande Dupa caracter: - Radicale: cand focarul patologic este extirpat complet - Paliative: au drept scop de-a usura suferintele bolnavului, a micsora pericolul pentru viata si vindecarea lui definitiva Dupa termenul executarii: - Primara - Secundara - Repetata Dupa scopul urmarit: - Curative - Diagnosticate Dupa organul operat: - Gastrotomia (deschiderea peretelui stomacal) - Laparotomia (deschiderea cavitatii abdominale) - Rezectia (ficatul, intestinul) - Amputatia (limbii) 4. Transplantarea ţesuturilor – tipuri de grefoane, recoltarea şi conservarea lor. Tipuri de grefoane: - Autogena (o singura persoana prezinta si donorul si recipientul) - Alogena (in limitele unei specii):

-

o Isogena (donorul si recipientul sunt germeni univitelini) o Singena (donorul si recipientul sunt rude de gradul I) Xenogena (donorul si recipientul prezinta diferite specii) Explantate (inlocuirea unui tesut cu materiale sintetice)

Transplantarea organului in locul sau obisnuit se numeste transplantare ortotopica. Transplantarea organului in alta regiune anatomica se numeste transplantare heterotopica. Adaptarea organului sau a portiunii extremitatii in acelasi organism se numeste replantatie. In dependenta de grosime, transplantele pot fi: - Transplante subtiri (scindate) - Transplante groase (totale) Transplante subtiri (scindate) sunt alcatuite din epiderm si stratul papilar dermal, se prind de fundul plagii. Troficul lor fiind asigurat de lichidul tisular Transplante groase (totale) contin toate straturile dermale, restabilesc partial troficul prin patrunderea lichidului tisular in venele grefonului. Cerinte de transplantare: - Transplantarea se face doar pe plaga sangvinizata abundent si cand nu exista pericol unei infectari. Se face cand defectele sunt limitate. Colectarea pentru lambourile dermice se folosesc dermatoamele manuale sau electrice 5. Metode de conservare a organelor şi ţesuturilor pentru transplantare. 1. Congelarea: daca dureaza mult timp transplantarea 2. Pastrearea la T 4 grade C temporar Regiunea capului Anatomie topografică 1. Repere şi regiuni topografice în porţiunea cerebrală a capului. Portiunea cerebrala se imparte in: - Fornix crani (bolta sau calvaria) - Basis crani In fiecare deosebim suprafata externa si interna. Regiunea fornix (calvaria craniului) crani se imparte in: - Regiunea frontoparietoocipitala - Regiunea temporala - Regiunea mastoideana Regiunea mastoida este inclusa in fornixul cranian din considerente practice, necatind ca se refera la baza, deoarece dupa caracterul stratigrafic ea practic nu difera de alte regiuni ale fornixului. Este o regiunea accesibila examinarii externe si pentru interventii. Punctele de reper: - Glabela - Pterion - Arcul zigomatic - Porul acustic extern - Procesul mastoid - Linia temporala - Fontanelele - Linia nucala superiara - Protuberanta occipitala externa - Linia mediana (proiectia sinusului sagital superior) Pterionul nu este doar un punct, ci o zona unde se intalnesc osul osul frontal pariental, poriunea scuamoasa a osului temporal si aripa mare a osului sfenoid. Este un reper important, deoarece anterior se proiecteaza ramura anterioara a arterei meningee medie.

Baza craniului se imparte in: - Endobaza - Exobaza 2. Particularităţi de vârstă în structura porţiunii cerebrale a capului. Dimensiunile:  Lungimea capului: (dimensiunea anteroposterioara – distanta dintre glabela pina la ilion) este de 17-22 cm  Latimea capului: distanta dintre protuberantele temporale variaza in limitele de 14-16 cm 

Inaltimea capului: distanta de la mijlocul marginii anterioare a orificiului mare occipital (basion) pina la punctul cel mai inalt al suturii sagitale care este de 12-16 cm



Circumferenta capului: este linia trasata pe marginile supraorbitale si prin protuberata occipitala externa in medie este egala cu 54-58 cm

Forma: forma capului este conditionata de forma craniului. In dependeta de raportul dintre dimensiunile transversale si longitudinale deosebim: - Forma dolicocefalica (cap lung – cand predomina diametrul longitudinal anterooccipital) -

O forma brahicefalica (cap lat si scurt – cand predomina indeosebi dimensiunile transversale) O forma mezocefalica (cap cu dimensiunile medii)

In dependenta de marimea dimensiunilor verticale ale craniului deosebim: - Inalt – hipsicefalic (craniu in forma de turn) - Scurt – platicefalic - Cu dimensiuni medii – ortocefalic Craniul de obicei e asimetric, jumatatea din dreapta fiind putin mai dezvoltata. Varsta: diferentele de varsta in conformatia si dimensiunile capului sunt bine prinuntate. La nou-nascuti dimensiunile capului, comparativ cu cele a trunchiului sunt de 2 ori mai mari ca la adulti. Circumferinta capului depaseste circumferenta trunchiului. Se evidentiaza tuberculii frontali, insa aproape ca lipsesc arcadele supraorbitale. Portiunea cerebrala este mai bine dezvoltata decat cea faciala. Fontanelele: o mare parte din oasele craniului nou-nascutului si ale copiilor pana la un an nu sunt unite prin suturi, fisurile intre ele fiind umplute cu tesut conjunctiv, aceste zone lipsite de os se numesc fontanelele craniului. Fontanelele se impart in: - Fontanela anterioara - Fontanela posterioara - Fontanele laterale Fontanela anterioara are forma rombica si se afla la locul incrucisarii suturilor sagitala, coronara si frontala. Ea se inchide la varsta de 2 ani. Fontanela posterioara se afla la locul de intilnire dintre sutura sagitala si cea lombara. Ea dispare in decursul lunii a 2-a dupa nastere. Fontanela laterala mai mici si perechi, cate 2 din ambele parti, cea anterioara este numita sfenoidala, iar cea posterioara mastoidiana. Ambele fontanele se osifica in a 2-3 a luna dupa nastere. 3. Stratigrafia regiunii frontoparietooccipitale. Laturile: - Anterior: de marginea supraorbitala a osului frontal - Posterior: de linia nucala superioara - Lateral: linia temporala superioara

Stratigrafia: 1. Pielea 2. Tesutul subcutanat adipos– in el situează bride conjunctive perpendiculare si pachete neurovascular temporal, frontal, occipital. La aceste septuri (bride) adera tunica adventitiala a vaselor sanguine care trec prin tesutul subcutanat. Acest fapt conditioneaza hemoragii abudente in caz de leziuni traumatice ale tesuturilor moi, deoarece vasele capului raman larg deschise. Ea se opre ște prin presionarea pielii cu marginea degetelor in zona marginii plăgii si apoi se sutureaza. Aici are loc acumularea de hematom, puroi. 3. Aponevroza epicraniana– galea aponevrotica epicraniana situata intre venterul frontal si occipital ale muschiului occipitofrontal si bine reliefat in portiunea medie a regiunii. In partile laterale, din stanga si din dreapta, aponevroza devine esential mai subtire si continua cu fascia superficiala a regiunii temporale. 4. Spațiu subaponevrotic– aici este țesut conjunctiv lax sau adipos subtire lipsit de septuri. Are loc acumularea de puroi si hematom. 5. Periostul– se fixează la țesuturile osoase. Fiecare os aparte are periostul lui pt occipital, frontal si parietal. 6. Spațiu subperiostal– aici nu sunt vase in caz dacă apare puroi. In caz ca apare osteomielita, infec ția nu se raspândește ea ramine in același os. Acumularea de puroi, hematoame. 7. Oasele craniene– lamina externa este mai puternica decit cea interna. In fracturi lamina interna se rupe iar cea externa ramine integra. Între aceste 2 lamine este substan ța spongioasa diploe aici sunt vene diploice – ele nu colabeaza, pentru stopare se folose ște ceara care se aplica la orificiu osos si se opre ște hemoragia. Cind e aplicat forța spre lamelă, lamela externa este supusa for țelor compresii iar lamelă interna este supusa forțelor de extindere (se fracturează lamelă interna). La nou nascuti substanta spongioasa lipseste, ea se dezvolta mai tarziu de la 2-5 ani 8. Spațiu epidural– in el se localizează artera meningeea media. In fracturi apare hemoragii de la artera meningeea amplasată in mijlocul arcadei medie care provoacă hematom progresant. Aici se formeaza hematoame epidurale. 9. Pahameninge sau duramater encefalis– se găsește vena sinusurilor duramater. In sinusuri (dublarea duramaterului) de forma triunghiulara (septuri) au funcția de stabilitate si fixare. Tipuri de sinusuri: - Glabela cu occipital – sinusul sagital superior (deviază spre dreapta) - Sinus Pietros superior si inferior - Sinus sigmoid - Sinus confluent – la protuberanță occipitala cu deviere spre dreapta - Sinus transversale - Sinus sagital inferior se vărsa in sinusul rect si asta in sinus confluent. - Sinus cavernos: se comunica vena angulară si cu vena oftalmica. El formează alt sinus circular format de la sinus cavernos si intercavernos. Prin el trece venele emisare ce asigura legătura dintre cel superior si inferior. Ele sunt cele mai stabile. Se împart in: a. Fornixului (parietale, mastoidee, b. Bazele craniului 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Spațiu subdural la fel se formeaza hematoame supdurale. Meningeea arahnoidian- subțire, se rupe ușor Spațiu subarahnoidian– e plin cu lichid cefalorahidian. Se formeaza hematoame subarahnoidian Piamater encefalis sau meningeea vascular– sunt multe vene si artere Spațiul subpial– in caz de inflamație cu acumularea de puroi acest strat apare Creierul

4. Spaţii de ţesut celuloadipos şi difuzarea frontoparietooccipitală. Legea celor 3 particularitati: 1. 3 spatii celulare: - Spatiul celular subcutanat - Spatiul celular subaponeurotic - Spatiul celular subperiostal 2. 3 etaje venoase: - Reteaua venoasa subcutana (extracerebrala) - Venele diploice - Sinusurile venoase (intracerebrala) 3. 3 tipuri de hematoame si purulente:

purulenţelor

şi

hematoamelor

în

regiunea

- Subcutan - Subaponeurotic - Subperiostal (in limitele unui os) 4. Particularitatea de tripla veascularizatie a tesuturilor epicraniene: - Arterele trec deasupra aponeurozei - Adventitia vaselor este intim fixata de septurile fibroase verticale - Vasul ramine biant la leziune (nu colabeaza) 5. Sistemul venos al porţiunii cerebrale a capului, anastomozele şi însemnatatea lor practică. Sistemul venos Primul etaj sunt venele superficiale prezentate de venele subcutanate ale capului care insotesc arterele superficiale. Refluxul venos din ele se realizeaza in vena jugulara interna si partial in vena faciala, vena retromandibulara si vena jugulara externa. Al doilea etaj il constituie venele diploice dispunse in substanta spongioasa a oaselor plate ale craniului. Pina la osificarea suturilor, venele diploice sunt slab pronuntate si raspindite in limitele unui os. Al treilea etaj il constituie sinusurile venoase intracraniene ale duramater a creierului. Toate aceste 3 etaje comunica intre ele prin intermediul venelor emisare. Cele mai mari dintre venele emisare sunt localizate in regiunile occipitala, temporala si mastoidiana care trec prin mici orificii osoase. Aparitia si dezvoltarea proceselor purulente in regiunea capului prezinta un pericol din cauza antrenarii in procesul inflamator a venelor subcutanate, diploice, sinusurilor, meningelor si tromboza sinusurilor venoase. 6. Particularităţi de vascularizare a ţesuturilor epicraniene. Particularitatea de tripla veascularizatie a tesuturilor epicraniene: - Arterele trec deasupra aponeurozei - Adventitia vaselor este intim fixata de septurile fibroase verticale - Vasul ramine biant la leziune (nu colabeaza) Vascularizatia arteriala Vasele sanguine ale regiunii sunt situate in tesutul subcutan, orientate de jos in sus si au o directie radiala. Portiunea anterioara este vascularizata de: - Arterele supraorbitale si supratrohleara care pornesc din artera oftalmica a sistemului arterei carotide interne. - Artera angulara care vine din artera faciala. - Ramurile frontale ale arterei temporale superficiale care alimenteaza cu sange. Aceasta artera este ramura terminala a arterei carotide externe. Portiunea laterala este vascularizata de: - Artera temporala superficiala care da nastere la a.parietala, a.auriculara anterioara, a.parotidiene, a.temporala medie, a.faciala transversa, a.zigomatica. - Regiunea temporala este irigata si de arterele temporale profunde care isi ia originea din artera maxilara. Portiunea posterioara este vascularizata de: - Artera occipitala incepe de la artera carotida externa si se dispune la o distanta de 2 cm de la marginea posterioara a apofizei mastoide a piramidei osului temporal. Ea anastomozeaza cu artera temproala si cu artera auriculara posterioara care la fel este o ramura a a.carotide externe. - Artera auriculara posterioara se indreapta in sus de-a lungul apofizei stiloide a osului temporal, spre apofiza mastoida, deplasindu-se intre ea si pavilionul urechii, si da nastere la arterele stiloasmoidiana si timpanica posterioara, ramurile auriculara, mastoidiene si occipitale. 7. Stratigrafia regiunii temporale. Laturile – Puncte de reper: - Anterioara – este limitata de apofiza frontala a osului zigomatic, in cea de jos de arcada zigomatica. - Superior si posterior – este limitata de linia temporala superioara. Straturile: 1. Pielea 2. Țesutul subcutanat adipos – este slab pronuntat. 3. Fascia superficiala – reprezinta o continuare a aponevrozei epicraniene si se pierde in pielea fetei. Spatiul dintre aceste foite este umplut cu tesut celular adipos, prin care trece a.temporala medie (ramura din

a.temporala superficiala) si vena temporala superficiala si nervul auriculotemporal (asigura pielea regiunii, articulatia ATM). 4. Fascia temporala – constituita din 2 lamele: superficiala si profunda superior arcadei zigomatice se dedubleaza. O lamela fixeaza extern alta intern. Intre foite este inclus al 2-lea spatiu celular spatiu interaponeuroticum. Lamela profunda groasa cu elemente fibroase. Foarte intens se fixeaza de linia temporala, ce nu permite trecerea lichidelor patologice in alte regiuni ale capului. Ce din contra se indreapta in fosa infratemporala pe fata. Intre lamela profunda a aponeurozei temporale si m.temporal este plasat al 3-lea strat celular – subaponeurotic. 5. Spațiu subaponevrotic – contine cantitate considerabila de tesut celular care trece posterior de arcul zigomatic – corpul adipos Buccae. 6. Mușchiul temporal – indeplineste in forma de evantai fosa temporala. Fasciculele m.temporal, pornind din portiunea scuamoasa a osului temporal, converg in sens inferior si anterior si printr-un tendon scurt se fixeaza pe apof.coronara a mandibulei. Muschiul temporal indeplineste functia masticatoare, ridica si retropulseaza mandibula. In grosimea muschiului trec arterele temporale profunde din aretera maxilara si vena maxilara, ramurile musculare ale nervului mandibular (ramura a n.trigemen). 7. Periostul – intim fixat de os comparativ cu regiunea frontoparietooccipitala. 8. Scavama osului temporal – lipsit de stratul diploic, ramine doar lamelă externa si interna este sub țire si fragila. De aceea in regiunea temporala traumele sunt periculoase. 9. Spațiul epidural – in el situează trunchiul arterei meningeea media de 2-3 mm si hematomul creste in 2 h si este in mijlocul scvamei. 10. Duramater encefali 11. Creier Vascularizatia In stratul subcutanat se situieaza artera temporala superficiala si ramurile ei. In straturile profunde ale regiunii se ramifica arterele temporale pronfunde. Inervatia Inervatia este realizata de nervul auricolotemporal care constituie o ramura a n.trigemen. Muschii regiunii temporale sunt inervati de ramurile temporale ale n.facial si de nervii profunzi temporali din ramura nervului mandibular. Circulatia limfatica Circulatia limfatica eferenta se efectueaza in ganglionii limfatici superficiali si profunzi ai glandei parotide si in ganglionii preauriculari. 8. Căile de difuzare ale hematoamelor şi colecţiilor purulente din regiunea temporală. Particularitati: 4 spatii celulare de tesut adipos: - Spatiul celular subcutanat - Spatiul celular interaponevrotic - Spatiul celular subaponevrotic - Spatiul temporal profund Ariile de raspindire a purulentelor in regiunea capului: - Spatiul subcutanat - Spatiu interfascial - Spatiu subfascial - Spatiu subtemporal. 9. Anatomia chirurgicală a regiunii mastoidiene. Limitele: Corespund amplasarii apofizei mastoide a osului temporal. Straturile: 1. Pielea 2. Tesutul subcutanat 3. Fascia superficiala 4. Muschiul auricular posterior 5. Periostul – datorita fixarii acestor muschi, periostul mai intim se fixeaza de os.

La niveulul procesului mastoideu se fixeaza: - M.longitis capiti - Venterul posterior a m.digastric - M.splenius - M.sternocleidomastoideu. In limitele procesului se determina o suprafata neteda triunghiulara accesata pentru trepanatie in mastoidite, numit si trigonul de trepanatie. In grosimea osului se gasest celulele mastoide tapetate cu mucoasa si care contin aer. Mucoasa trece pe celule din cavitatea timpanica aceasta comunicare se face prin intermediul antrum timpani care conduce in recesus epitimpanicus unde sunt amplasate oscioarele. 10. Triunghiul de trepanare şi "patratul de atac" pe apofiza mastoidiană. Triughiul: - Posterior – ea este rugoase unde se fixează grupul de mu șchi, imparte in 2 creasta mastoidiana. Marginea anterioara a crestei apofizei mastoide. - Anterior – este neteda (limitată de la conductul auditiv extern spre virful apofizei mastoide. - Superior – linia orizontala arcadei zigomatice.

In interiorul apof mastoie se afla celulele osoase mastoidiene captusite de mucoasa. Dupa gradul de dezvoltare a acestora deosebim 2 tipuri de celule mastoidiene: - Pneumatica (multe celule ocupind toata cav apofizei) - Sclerotica (celule putine si slab evidentiate) Celulele mastoidiene comunica cu urechea medie sau cu cav.timpanica si se proiecteaza mai aproape de limita superioara a triunghiului la o adincime de 1-1.5 cm. Pt trepanare in recesul epitimpanic (se proiectează supero-anterior) care comunica cu celulele mastoidiene. Si trepanam in patrulaterul de atac cu limitele: a. Triunghiul se împarte in 2 – se trage o linie parlela cu arcada zigomatică mai jos de aauditic extern si alta linie care împarte triunghiul in 2 care se nume ște linia bisectara. Astfel triunghiul Chipault se împarte in patrulater. Patrulaterul folosit este superioro-anterior acesta este mărginit de următoarele forma țiuni anatomice importante: 1. Superior: - Tegumen timpani care se poate complica in meningita - Canalele semicirculare odată afectate duce la afectarea echilibrului 2. Posterior: de sinusul sigmoidian 3. Anterior: de canalul facial localizat la 1,5 cm Punctul de reper pt efectuarea corecta a procedurii este paralel cu porului acustic. Pentru a evita complicatiile in trepanare axul instrumentului de trepanatie trebuie sa corespunda axului porului acutstic extern. Vascularizatia Se realizeaza din a.auriculara posterioara prin ramurile ei mastoidiene si ramurile arterei occipitale. Inervatia Se realizeaza din n.occipital mic, n.auricular mare (din plexul cervical) si ramurile n.auricular posterior (de la n.facial). Circulatia limfatica eferenta Se efectueaza din ganglionii limfatici retroauriculari. 11. Anatomia topografică a meningelor encefalului.

Tunicele creierului. Creierul e acoperit de 3 tunici: - Externa – duramater - Medie – arahnoida cerebrala - Interna – piamater (contact direct cu creierul). Duramater Adera lax la oasele boltii craniului. La baza craniului, in special in jurul seii turcesti, pe panta si in regiunea piramidelor oaselor temporale ea adera intim la oase. In cav.craniana duramater formeaza un sir de prelungiri care in locul de insertie pe os se formeaza cavitati, fisuri de forma triunghiulara. Ele sunt lipsite de valvule, tapetate din interior cu endoteliu si se numesc sinusurile venoase ale duramater. Se deosebesc urmatoarele expansiuni ale duramater encefalice: - Coasa creierului – (flax cerebri) se intinde in directia sagitala de la crista gali pina protuberanta occipitala interna in adincime, ajunge la corpul calos si divizeaza emisferele creierului mare. - Cortul cerebral – (tentorium carebeli) e dispus aproape orizontal si se insereaza din anterior si lateral intre marginile superioare ale piramidelor osului temporal si procesului clinoideus al osului sfenoid, in partea posterioara dea lungul santului sinusului transversal al osului occipital. Cortul disparte cerebelul de emisferele creierului mare. - Coasa cerebelului – (faix cerebeli) e dispusa in plan sagital, porneste de la suprafata inferioara a cortului cerebelului si patrunde in fisura interemisferica a cerebelului. - Diafrahma seii – este o expansiune a duramater encefalice, ce acopera saua turceasca in forma de cort. In centrul ei se afla un orificiu prin care trece tija hipofizei, in care atirna lobul posterior al hipofizei. - Cavitatea trigeminala – pe suprafata anterioara a piramidei osului temporal, la varful ei e dispus ganglionul n.trigemen, in jurul caruia duramater, scindindu-se formeaza cav.trigeminala. Arahnoida encefalica Este o placa fina din tesut conjunctiv nevascularizat. Ea este situata nemijlocit sub duramater, separata de ea prin spatriul subdural, unita lax de piamater subiacent, fara a penetra santurile creierului. Arahnoida formeaza vilozitati, care patrund in lumenul sinusurilor venoase – granulatiile arahnoidiene. Piamater encefalica Patrunde in toate santurile creierului mare si in ventriculele cerebrale, unde formeaza plexuri vasculare. Ea este bine asigurata cu vase. Intre arahnoida si piamater se formeaza un spatiu subarahnoidian ingust care comunica cu cav subarahnoidiana a mad.spinarii si contine lichid cefalospinal. Portiunile dilatate ale spatiului subarahnoidian se numesc cisterne arahnoidiene ce comunica intre ele si cu ventriculele creierului. Deosebim citeva cisterne: - Cisterna chiasmatica dispusa anterior de chiasma optica - Cisterna fosei cerebrale laterale constituita din arahnoida si care acopera santul lateral al creierului - Cisterna interpedunculara ce se afla intre pedunculii creierului, posterior de infundibulul hipofizei. Ea este delimitata de puntea lui Varoli si marginile interne ale lobilori temporali ai creierului mare. - Cisterna cerebelomedulara dispusa intre suprafata inferioara a cerebelului si portiunea posterioara a medului oblongate. Aceasta cisterna prin apertura mediana si cea laterala, comunica cu cav.ventriculului IV, iar prin apeductul creierului intermediar (apeductul Sylvius) – cu ventriculul III si laterale. Inferior de cistera cerebelomedulara trece in spatiul subarahnoidian al maduvei spinarii. La nivelul marginii superioare a membranei atlantoocipitale adincimea cisternei ajunge pina la 1.5 cm. Aici se efectueaza puntia suboccipitala in scop diagnostic in afectiunile creierului si meningelor. 12. Spaţiile intermeningeale şi cisternele cerebrale, conţinutul lor. Sinusurile durei mater In cav.craniana duramater formeaza un sir de prelungiri care in locul de insertie pe os se formeaza cavitati, fisuri de forma triunghiulara. Ele sunt lipsite de valvule, tapetate din interior cu endoteliu si se numesc sinusurile venoase ale duramater. Duplicarea foitei dura mater formeaza sinusuri. Coasa creierului mare pe toata intinderea de insertie la oasele botii craniului contine sinusul sagital superior care in leziune provoaca hemoragie abudenta. Marginea inferioara libera a coasei creierului contine sinusul sagital inferior ce trece in sinusul rect care e dispus in locul unurii coasei creierului mare cu cortul cerebelului. Sinusul transversal este situat in locul de insertie a cortului cerebelului la sulcus sinus transver al osului occipital. Acest sinus trece in sinus sigmoidian dispus in santul sigmoidian al partii pietroase a osului temporal, si se varsa in bulbul superior al venei jugulare interne.

In grosimea cerebelului, linga proeminenta occipitala interna, trece sinus occipital. Astfel in regiunea proeminentei occipitale interne conflueaza sinusurile sagital superior, rect, occipital si transversal. Acest loc se numeste confluenta sinusala. Lateral de saua turceasca e dispus sinusul cavernos par. Anterior si posterior ele se unesc prin intermediul anastomozelor – sinusurilor intercavernoase si formeaza sinusul circular, care inconjoara saua turceasca. In sinusul cavernos se varsa venele oftalmice superioara si inferioara. Vena oftalmica superioara anastomozeaza cu venele fetei, in special cu vena angulara. Prin intermediul venelor emisare sinusul cavernos se uneste si cu plexul venos pterigoidian. Prin sinusul cavernos trece artera carotida interna. In duramater ce formeaza peretii sinusului se gasesc nervii abductor, oculomotor, trohlear si oftalmic. La peretele extern al sinusului adera ganglionul trigeminal, iar la partea anterioara de sus, acoperind sinusul intercavernos, se dispune chiasma optica. In cazul trombozei sinusului cavernos, in urma proceselor purulente din regiunea fetei, la bolnavi se observa strabismul convergent. Reflexul de la sinus cavernos are lor prin sinusurile pietroase inferior si superior dispuse in saturile pietroase ale piramidelor oaselor temporale si care se varsa in sinusul sigmoid care apoi in bulbul superior venos jugular. Spaţiile epidural, subdural, subarahnoidal. Spatiul epidural – spatiu care se afla intre cutia craniana si duramater. Spatiu subdural – spatiu care se afla intre dura mater si arahnoida. Spatiu subarahnoidal – spatiu care se afla intre arahnoida si piamater este umplut cu lichid cerebrospinal. Spaţiul subarahnoidian prezintă variaţii locale de formă şi dimensiuni datorită neregularităţilor de pe suprafaţa encefalului. La nivelul bazei encefalului şi în alte regiuni spaţiul subarahnoidian se dilată şi formează cisterne subarahnoidiene. 13. Sistemul arterial al capului, anastomoze şi însemnătatea lor practică. Vascularizarea encefalului. Artera meningea media este sursa principala in vascularizarea duramater. Patrunde in craniu prin foramen spinosum, fiind originara din a.maxilara interna. In cutia craniana se imparte in 2 ramuri: anterioara si posterioara. Vasele adera intim de duramater, iar pe os formeaza sulci meningei. La nivelul pterion vasul trece printr-un canal osos. Artera este insotita de 2 vene care spre deosebire de artrera trec in grosimea dureimater, sunt evidente in diametru si au aspect de sinus – sinus sfenoparietal care se dreneaza in sinus cavernos. La nivelul foramen oval si sinos comunica cu plexul pterigoidian. Pe craniu prin intermediul punctelor de reper si a unor linii conventionale poate fi determinata proiectia a.meningea media pe craniu.

Encefalul este vascularizat de arterele carotide si vertebrale. Artera vertebrala porneste cu prima ramura de la artera subclaviculara patrunde in foramen transversus al vertebrei C6 si se ridica in sus prin orificiile apof.transversale ale vertebrelor cervicale. In continuare ea patrunde prin orificiul occipital mare in cav.craniului, unde ambele artere vertebrale se unesc pe linia mediana, formand

artera bazilara, dispusa pe suprafata inferioara a puntii. De la artera bazilara pornesc 2 artere cerebrale posterioare participand din posterior la formarea cercului arterial cerebral. Artera carotida interna fiind o ramura a arterei carotide comune, se ridica spre baza craniului si prin canalul carotid al osului temporal patrunde in cav.craniului. Aici de la ea pornesc mai multe ramuri, in special: a.cerebrala anterioara, a.cerebrala medie si a.comunicanta posterioara. Artera comunicanta posterioara uneste a.carotida interna si a.cerebala posterioara. Arterele cerebrale anterioare constituie o anastamoza (a.comunicante anterioare) in urma caruia la baza creierului apare un circuit arterial inchis – circuitul arterial al creierului. De la circuitul arterial pornesc artera spre scoarta creierului si nucleii subcorticali. Sistemul venos al porţiunii cerebrale a capului, însămnătatea practică. Venele encefalului nu insotesc arterele. Venele capului profunde, luand inceputul de la plexurile venoase si confluind formeaza vena cerebrala mare care se varsa in sinusul rest. Reflexul singelui din sistemul venelor cerebrale superficiale are loc in sinusul sagital superior si in sinusurile venoase de la baza creierului. În grosimea durei mater se găsesc canale colectoare ale sângelui venos intracranian, formate prin dedublarea pahimeningelui, numite sinusurile venoase ale durei mater, sinus durae mater; prin ele sângele venos se scurge în direcţia de la encefal spre vena jugulară internă. Pereţii sinusurilor sunt rezistenţi, nu colabează, şi în caz de secţionare ele rămân întredeschise. Spre deosebire de vene, sinusurile nu dispun de valve. Aceste particularităţi morfologice ale sinusurilor pahimeningelui permit circulaţia liberă a sângelui de la encefal, independent de ondulaţiile presiunii intracraniene. Sinusurile venoase ale durei mater comunică cu venele superficiale ale capului prin mici vene comunicante, numite vene emisare. Sinusurile pahimeningelui mai dispun de legături şi cu venele diploice situate în substanţa spongioasă a oaselor bolţii craniene, care la rândul său se varsă in venele ţesuturilor moi externe ale capului. 14. Schema topografiei craniocerebrale Kronlein-Briusova.

Are urmatoarele limite: - Linia orizontala inferioara se traseaza pe marginea orbitala inferioara, pe arcada zigomatica si pe marginea superioara a conductului auditiv extern (a-c) - Lina sagitala de la glabela pe linia suturii sagitale pana la proeminenta occipitala externa - Perpendicular liniilor orizontale se suprapun 3 linii verticale: o Anterioara- prin mijlocul arcadei zigomatice o Medie- prin mijlocul condelui mandibular o Posterioara- prin punctul posterior al apofizei mastoide In locul intersectiei anterioare-verticale cu arcada zigomatica se proiecteaza trunchiul principal al arterei meningee medie: ramura anterioara a ei se gaseste la locul de intretaiere a verticalei anterioare cu orizontala superioara, iar ramura posterioara se gaseste la intersectia verticalei posterioarei cu orizontala superioara. Pozitia santului central al creierului e determinata de linia trasata de la punctul intersectiei verticale anterioare cu orizontala superioara pana la locul intersectiei verticalei posterioarei cu linia suturii sagitale (g). Proiectia santului lateral este determinata de bisectoarea unghiului dintre proiectia santului central si orizontal al superioarei. Proiectia arterei cerebrale anterioare este determinata de o linie orizontala anterior de locul intersectiei proiectiei santului lateral cu verticala posterioara paralel cu linia orizontala superioara. In patratul antero-inferior al schemei se proiecteaza artera carotida interna. 15. Repere şi regiuni topografice în porţiunea facială a capului. Portiunea faciala este situata in portiunea infero-anterioara a capului:

Limita superioara trece pe marginea supraorbitala, osul zigomatic si arcada zigomatica pana la orificiul auditiv extern o Limita inferioara corespunde limita inferioara a capului si trece pe ramura inferioara si baza mandibulei Scheletul osos facial este alcatuit din 14 oase: - 6 pare (nazal, lacrimal, zigomatic, maxilar, cornetul nazal inferior, palatin) - 2 impare (mandibula, vomerul) o

La formarea bazei osoase mai participa: - Apofiza oaselor temporale - Apofiza osului frontal - O parte din osul sfenoidal Punctele de reper externe: - La palpare pe fata se determina contururile orbitei, marginile aperturii piriforme si dorsul nasului, osul zigomatic, arcada zigomatica, fosa canina a maxilei, marginea anterioara a muschiului maseter, contururile mandibulei (corpul, unghiul, ramura) si cu articulatia ei Straturile fetei: 1. Pielea 2. Tesutul subcutanat este bine pronuntat ceea ce permite raspandirea hematoamelor si proceselor purulente 3. Muschii mimici 16. Sistemul venos facial, anastomoze şi importanţa lor practică. Venele fetei- sunt 2 retele: - Superficiala consta din v.faciala, v.retromandibulara - Profunda consta din plexul pterigoid si plexuri mai mici dispuse in grosimea muschilor si in spatiul celular intermuscular al portiunii faciale profunde Vena faciala insoteste artera faciala. Ea incepe de la unghiul medial al ochiului sub denumire de vena angulara, anastomozeaza larg cu venele oftalmice care la randul sau se varsa in sinusul cavernos al durei mater. Vena faciala colecteaza venele ce vin din regiunea frontala si orbitala, de la nas, pleoape, obraji, buze si barbie. Vena retromandibulara se formeaza prin confluenta a venelor temporala superficiale si maxilare. Ea colecteaza sange venos din regiunile care sunt irigate cu sange de ramurile terminale ale arterei carotide externe (artera temporala superficiala si artera maxilara). Vena retromandibulara se desprinde in grosimea glandei parotide, posterior de ramura mandibulei. In aceasta portiune se varsa venele minuscule ale pavilionului urechii, ale ATM, urechii medii, glandei parotide. Vena retromandibulara coboara jos in regiunea gatului si se uneste cu vena faciala. Trunchiul lor comun se varsa in vena jugulara interna. Reteaua venoasa profunda: Prin intermediul venelor oftalmice plexul pterigoid anastomozeaza dintr-o parte cu venele faciale superficiale, iar din cealalta parte cu sinusul cavernos al durei mater. 17. Prin care vene ale fieţei poate pătrunde infecţia în sinusul cavernos în caz de purulenţe din triunghiul nazo-labial. 1. V.faciala, v.angulara, v.oftalmica, sinusul cavernos 2. V.faciale superficiale, plexul pterigoid, v.oftalmica, sinusul cavernos Procesele purulente in jumatatea superioara a fetei mai sus de linia ce uneste unghiurile gurii decurg frecvent din cauza inflamatia venelor fetei. Acest fapt favorizeaza propagarea rapida a infectiei de-a lungul vaselor venoase in sinusul cavernos care va produce o feblita a sinusului, sinuso-tromboza sau meningita. 18. Topografia n.facial. N.facial este al VII nerv facial, trece prin canalul facial al piramidei si al osului temporal unde da urmatoarele ramuri:  N.pietros mare  N.muschiului scaritei  N.coarda timpanului N.facial iese din craniu prin orificiul stilomastoidian si patrunde in glanda parotida formand in grosimea ei plexul talpa gastei mari care are o orientare radiala a ramurilor:  Temporale

 Zigomatice  Bucale  Marginale ai mandibulei  Cervicale Pentru a evita lezarea n.facial inciziile pe fata se fac in directia radiala incepand de la lobul urechii. 19. Proiecţia orificiilor de ieşire a ramurilor terminale ale n.trigemen. Pentru n.mandibular, ramuri terminale: (toate aceste ramuri iese prin orificiul mandibular) - Bucal - Lingual - Alveolar inferior iese prin orificiul mentonier si formeaza n.mentonier Pentru n.maxilar, ramuri terminale: (iese prin orificiul infraorbital) - Infraorbital - Zigomatic Pentru n.oftalmic, ramuri terminale: (iese prin fisura orbitala superioara) - Frontal - Lacrimal - Nazociliar 20. Topografia n.maxilar. N.maxilar este nerv senzitiv, iese din craniu prin orificiul rotund si inerveaza pielea pleoapei inferioare, unghiul extern al ochiului, regiunea temporala, suprafata laterala a nasului, buza superioara, portiunea superioara a obrajilor, dintii si gingiile maxilei, mucoasa cavitatii nazale, palatul dur, sinusul osului sfenoid si sinusul maxilar. N.maxilar se imparte in 3 ramuri:  Infraorbital este cea mai mare ramura, iese pe fata prin foramenul infraorbital si in fosa canina se ramifica formand plexul talpa gastei mici. De la el pleaca: o N.alveolar superior da ramuri posterioare, medii si anterioare. Inerveaza dintii si maxila. Aceste ramuri formeaza plexul dentar superior de la care pleaca ramuri dentare si gingivale  Zigomatic are origine in fosa pterigopalatina, intra in orbita prin fisura orbitara inferioara. De la el pleaca ramuri:  o N. zigomaticotemporal inerveaza tegumentul din zona anterioara a regiunii temporale si partial tegumentul fruntii o N. zigomaticofacial inerveaza tegumentul regiunii zigomatice, proeminentele obrajilor 

Pterigopalatin are origine in fosa palatina unde se gaseste ganglionul pterigopalatin. De la el pleaca ramuri ce contin fibre simpatice si parasimpatice si senzitive: o Orbitale o Nazale superioare postero-laterale o Nazale superioare postero-mediale o Nazopalatin, ramurile nazopalatine formeaza 3 grupe de nervi:  N.palatin mare  N.palatin mic  Ramuri nazale postero-inferioare

21. Topografia n.mandibular. N.mandibular contine fibre senzitive si motorii.  Fibrele senzitive inerveaza pielea portiunii inferioare a obrajilor, timple, portiunea anterioara a pavilionului urechii si a conductului auditiv extern, a mandibulei, barbiei si buzei inferioare, mucoasa obrajilor si buzelor, portiunea posterioara si inferioara a cavitatii bucale, limba, dintii si gingiile mandibulei, ATM  Fibrele motorii inerveaza muschii masticatori, milohioidian, venterul anterior al muschiului digastric N.mandibular iese din craniu prin orificiul oval si se divide in ramuri senzitive si motorii. Ramurile senzitive se impart in:  N.auriculo-temporal incepe prin 2 radacini care cuprinde artera meningeala medie, se unesc intr-un trunchi si merg posterior de colul apofizei condiliene a mandibulei apoi se dispune in grosimea glandei parotide inaintea conductului auditiv insotind artera temporala superficiala. Pe parcursul sau, nervul da ramuri secretorii pentru glanda parotida, ramuri senzitive pentru ATM, pielea portiunii anterioare a pavilionului urechii, cartilajului conductului auditiv extern si se ramifica in straturile regiunii temporale  N.bucal inerveaza mucoasa si pielea obrajilor

 

N.alveolar inferior (senzitiv) patrunde prin orificiul mandibular care trimite ramuri catre toti dintii mandibulei si gingiei, apoi iese din canal prin orificiul mental sub denumirea de nerv mentonier N.lingual coboara intre muschii pterigoidieni si se ascunde sub mucoasa planseului cavitatii bucale, incrucisandu-se cu ductul excretor al glandei salivare submandibulare. El asigura inervatia mucoasei fetei superioare ale limbii de la varf pana la papilele caliciforme ale celor 2/3 anterioare. La nervul lingual se alipeste n.coarda timpani desprizandu-se de la n.intermediar si ducand fibre gustative pe mucoasa celor 2/3 anterioare ale limbii si fibre parasimpatice spre glanda salivara submandibulara si sublinguala

Ramurile motorii al n.mandibular se impart in:  N.maseter  N.temporal profund  N.pterigoid lateral  N.pterigoid medial  N.tensor timpani  N.milohioidian  N.digastric 22. Stratigrafia regiunii geniene. Limitele: - Superior marginea inferioara a orbitei - Inferior marginea inferioara a corpului mandibulei - Anterior de pliurile nazogenian si nazolabial - Posterior de marginea anterioara a muschiului maseter Straturile: - Pielea - Tesut celular subcutanat foarte bine dezvoltat. Aici se afla o depresiune in care se dispune corpul adipos al obrazului care reprezinta o acumulare de tesut grasos inglobat intr-o capsula faciala densa. Bula grasoasa e dispusa intre muschii maseter si buccinator - Muschiul buccinator - Fascia bucofaringiana inveleste muschiul buccinator (acest muschi este strabatut de canalul excretor al glandei salivare parotide). Din interior muschiul este tapetat de tunica mucoasa (prelungirea mucoasei cavitatii bucale), aici se gaseste papila canalului glandei parotide si orificiul Stenon Vascularizatia: - Artera faciala - Artera transversa a fetei - Artera bucala - Artera infraorbitala Inervatia: - N.infraorbital - N.bucal - N.mentonier 23. Stratigrafia regiunii parotidomaseterice. Limitele: - Superior arcada zigomatica - Inferior marginea inferioara a mandibulei - Anterior marginea anterioara a muschiului maseter - Posterior marginea posterioara a ramurei mandibulara care limiteaza cu fosa retromandibulara Straturi: - Pielea - Tesut subcutanat - Fascia proprie care inveleste glanda parotida - Fascia parotida acopera glanda parotida, formeaza o capsula fasciala si trimite in grosimea glandei septuri conjunctivale interlobulare. Fascia devine mai groasa pe fata exterioara si inferioara a glandei. Capsula fasciala este slab dezvoltata pe fata superioara, unde este un raport cu canalul auditiv extern si pe partea mediala in regiunea prelungirii faringiene, unde loja glandei parotide comunica cu spatiul parafaringian - Muschiul maseter

- Fascia maseterica care formeaza o capsula pentru bula grasoasa a obrazului 24. Loja şi teaca glandei parotide. Glanda parotida este cea mai voluminoasa glanda si se afla in fosa retromandibulara care constituie loja glandulara. Loja glandei parotide este limitata: - Anterior deasupra portiunii posterioare a muschiului maseter - Posterior apofiza mastoida, de inceputul muschiului sternocleidomastoidian si de venterul posterior al muschiului digastric - Superior de conductul auditiv extern - Inferior ajunge pana la unghiul mandibulei Fascia parotida acopera glanda parotida, formeaza o capsula fasciala si trimite in grosimea glandei septuri conjunctivale interlobulare. Fascia devine mai groasa pe fata exterioara si inferioara a glandei. Capsula fasciala este slab dezvoltata pe fata superioara, unde este un raport cu canalul auditiv extern si pe partea mediala in regiunea prelungirii faringiene, unde loja glandei parotide comunica cu spatiul parafaringian. Astfel se explica posibilitatea difuzarii puroiului din loja glandei parotide in spatiul parafaringian si in conductul auditiv extern. Ductul excretor al glandei parotide e dispus orizontal, paralel si mai jos de arcada zigomatica, pe fata exterioara a muschiului maseter. La marginea anterioara a acestui muschi sub un unghi drept ductul se indreapta in interior, penetrand muschiul buccinator, se deschide in mucoasa vestibulului cavitatii bucale intre molarii 1 si 2 superiori. Canalul excretor variaza dupa forma si pozitie, se proiecteaza pe o linie care uneste baza lobului urechii cu aripa nasului sau comisura bucala. 25. Formaţiuni anatomice situate în glanda parotidă. In formatiunea glandei parotide sunt situate artera carotida externa si ramurile ei terminale, vena retromantidulara, nervul auriculo-temporal, nervul facial si ganglionii limfatici parotidieni superficiali si profunzi. 26. Regiunea profundă a fieţei. Limitele: - Exterior ramura montanta ai mandibulei - Anterior tuberozitatea maxilarului - Medial apofiza pterigoida a osului sfenoid - Superior baza craniului Acest spatiu contine: - Muschi: muschiul pterigoid lateral si median, muschiul temporal - Tesut celulo-adipos - Vase si nervi 27. Spaţiile celuloadipoase temporopterigoidian, interpterigoidian şi pterigomandibular – delimitarea, conţinutul. In portiunea profunda a fetei deosebim 2 spatii de tesut celular interfascial: - Temporo-pterigoidian - Interpterigoidian Spatiul temporo-pterigoidian este situat intre muschii pterigoidian lateral si temporal, are aspectul unei fisuri sagitale. Comunica cu: - Corpul adipos al obrazului si cu fosa pterigopalatina - Cavitatea craniana cu orificiului rotund - Cavitatea orbitei prin fisura orbitala inferioara - Cavitatea nazala prin orificiul sfenopalatin - Cavitatea bucala cu canalul palatin Continutul: - Artera maxilara - Plexul venos pterigoidian Spatiul interpterigoidian este dispus intre muschii pterigoidian lateral si medial, are forma unei fisuri triunghiulare. Comunica cu: - Spatiul temporopterigoidian si spatiul parafaringian - Cavitatea craniana cu orificiul spinos si oval - Planseul cavitatii bucale cu nervul lingual Continutul: - Plexul venos - Artera maxilara

- Nervul mandibular (n.lingval si n.alveolar inferior) N.alveolar inferior si n.lingval sunt separate unul de altul de fascia interpterigoidiana. Existenta acestui sept interfascial prezinta un interes practic, deoarece poate fi argumentata anatomo-topografic anestezia mandibulara si pot fi explicate unele erori in executarea ei. Ambele spatii sunt umplute cu tesut conjunctiv lax care comunica intre ele si cu alte spatii celulo-adipoase (regiunea temporala, fosa pterigopalatina, bula grasoasa a obrazului). 28. Topografia planşeului bucal. Planseul bucal se intinde intre osul hioid si mandibula, e format din limba, muschii scheletici ai limbii: - Genioglos - Stiloglos - Hioglos - Diafragmul oral- muschiul milohioidian In stratul submucos al planseului bucal, intre muschii si organele aflate aici se gasesc spatiile sublingvael de tesut celulo-adipos. Spatiile celulare laterale ale planseului bucal sunt limitate din interior de limba si din exterior de mandibula. Aici sunt situate glandele salivare sublingvale cu canalul lor principal mare (Bartholini) si accesorii inconjurata de tesut celular. Aici se gasesc urmatoarele spatii: - Spatiul intermuscular intern este o formatiune impara dispusa intre cei 2 muschi genioglosi - Spatiile intermusculare externe sunt formatiuni pare situate intre muschii genioglos si hioglos - Spatiile celulare submandibulare sunt formatiuni pare si se gaseste glanda submandibulara situata mai jos de diafragmul bucal - Spatiul intermuscular inferior este o formatiune impara situata intre muschii milohioidian si venterul anterior al muschiului digastric 29. Căile de difuzare ale colecţiilor purulente din regiunea profundă a feţei. Spatiul temporo-pterigoidian este situat intre muschii pterigoidian lateral si temporal, are aspectul unei fisuri sagitale. Comunica cu: - Corpul adipos al obrazului si cu fosa pterigopalatina - Cavitatea craniana cu orificiului rotund - Cavitatea orbitei prin fisura orbitala inferioara - Cavitatea nazala prin orificiul sfenopalatin - Cavitatea bucala cu canalul palatin Spatiul interpterigoidian este dispus intre muschii pterigoidian lateral si medial, are forma unei fisuri triunghiulare. Comunica cu: - Spatiul temporopterigoidian si spatiul parafaringian - Cavitatea craniana cu orificiul spinos si oval - Planseul cavitatii bucale cu nervul lingual 30. Căile de difuzare ale puroiului din planşeul bucal. Procesele purulente aparute in spatiile intermusculare pot sa se difuzeze in limitele cavitatii bucale si sa se raspandeasca in regiunile limitrofe in:  Spatiul parafaringian pe parcursul nervului glosofaringian si al muschiului stiloglos  Portiunea profunda a fetei pe parcursul nervului lingual  Regiunea suprahioidiana pe parcursul nervului hioglos si vasele linguale 31. Topografia peretelui lateral al cavitatii nazale. Peretele lateral al cavitatii nazale este format din: - Oasele nazale si lacrimale - Labirintul etmoidal - Fata nazala a corpului maxilar - Apofiza frontala al osului maxilar - Lama perpendiculara al osului palatin - Lama mediala a apofizei pterigoide al osului sfenoid Pe peretele lateral sunt dispuse 3 cornete nazale: - Superior - Mediu

- Inferior Cele 2 cornete superioare sunt apofize ale osului etmoid, iar cel inferior este os independent. Cornetele nazale delimiteaza 3 meaturi: - Superior e dispus intre cornetul superior si mediu, in el se deschide sinusul sfenoid si celulele posterioare ale osului etmoid - Mediu e situat intre cornetul mediu si inferior, in el se deschide celulele anterioare si medii ale osului etmoid - Inferior este cel mai lung, e delimitat in partea superioara de cornetul nazal inferior si de partea inferioara a planseului cavitatii nasului. In el se deschide canalul nazolacrimal Toate meaturile in partea posterioara se deschid in septul nazal, iar prin coane in portiunea nazala a faringelui. Mucoasa cavitatii nasului tapeteaza toti peretii si continua in mucoasa sinusurilor paranazale. Mucoasa nazala are 2 regiuni: - Respiratorie ocupa suprafata de la fundul cavitatii nasului in sus pana la nivelul marginii inferioare al cornetului nazal mediu - Olfactiva este situata in zonele superioare ale cavitatii nasului de la bolta pana la partea superioara a cornetului nazal mediu 32. Comunicările orbitei cu regiunile adiacente. Cavitatea orbitei prezinta urmatoarele comunicari: - Cavitatea craniana prin canalul optic, fisura orbitala superioara si prin orificiile osului etmoid - Cu fosa infratemporala prin fisura orbitala inferioara - Cu fosa pterigopalatina cu canalul zigomatico-temporal - Cu cavitatea nazala prin orificiul sfenopalatin si canalul nazolacrimal 33. Corpul grăsos Bichat, valoarea lui clinică. In tesutul subcutanat al regiunii geniene se gaseste corpul grasos Bichat dispus intre muschii maseter si buccinator. Poseda prelungire temporala, orbitala si pterigopalatina. Procesele inflamatorii in acest corp adipos initial au un caracter limitat, iar in caz de liza a tecii fasciale, puroiul se difuzeaza in regiunile limitrofe. 34. Topografia n.oftalmic. Este prima ramura a nervului trigemen, este alcatuit din ramuri senzitive. El patrunde in cavitatea orbitala prin fisura orbitala superioara si se divizeaza in 3 nervi: - Nervul frontal se divizeaza in 2 ramuri: o Supraorbital o supratrohlear - Nervul lacrimal - Nervul nazociliar In portiunea posterioara a orbitei, pe partea laterala al nervului optic, intre el si muschiul rect extern al ochiului se dispune ganglionul ciliar de la care pleaca nervii ciliari brevis (scurti) catre globul ocular. 35. Topografia a.maxilare. Artera maxilara in portiunea initiala este acoperita lateral de ramura mandibulei, apoi trece prin fosa infratemporala si patrunde in cea pterigopalatina, unde formeaza ramurile sale terminale. Este destinata formatiunilor profunde ale fetei. Artera maxilara este subdivizata in 3 portiuni: - Mandibulara, artera ocoleste colul mandibulei si formeaza urmatoarele ramuri: o Artera auriculara profunda pentru ATM, canalul auditiv extern si cavitatea timpanica o Artera timpanica anterioara o Artera alveolara inferioara patrunde in canalul mandibulei impreuna cu vena si nervul alveolar inferior o Artera meningeala medie - Pterigoidiana pleaca spre toti muschii masticatori, muschiul buccinator, mucoasa sinusului maxilar si molarii superiori si se imparte in: o Artera maseterica o Artera temporala profunda o Ramuri pterigoidiene o Artera bucala o Artera alveolara posterioara superioara - Pterigopalatina prezinta 3 ramuri: o Artera infraorbitala

o o

Artera palatina descendenta Artera sfenopalatina

Artera maxilara vascularizeaza dintii, urechea externa si medie, meningele encefalului, muschii masticatori, tunica mucoasa a cavitatii nazale, sinusul maxilar si cavitatea bucala. 36. Topografia limbii. Limba este un organ muscular in care distingem radacina, corpul, varful si 2 fete: superioara si inferioara. Pe linia sagitala a dorsului limbii trece santul median. Pe dorsul limbii la limita dintre corp si radacina, dispus in sens transversal se gaseste un sant nu prea adanc sub forma de unghi deschis in anterior sau in forma de litera V. La varful acestui unghi se afla un orificiu orb (rudiment al canalului tireoglos). Persistenta acestui canal provoaca chisturi si fistule mediane care trebuie tratate in mod chirurgical. Tunica mucoasa acopera fata superioara, marginile limbii pe toata intinderea ei, iar pe fata inferioara doar portiunea corpului si varfului. Mai posterior de limitrofa mucoasa dorsului limbii contine amigdala linguala. Posterior de amigdala linguala, tunica mucoasa a radacinei limbii trece pe fata anterioara a epiglotei si formeaza 3 plici: mediana si 2 laterale intre care sunt dispuse 2 infundari. In aceste depresiuni deseori nimeresc corpuri straine. Dorsul limbii in partea anterioara are aspect catifelat in functie de forma si structura lor distingem papile linguale: - Filiforme - Fungiforme - Conice - Valate - Foliate Diverse zone ale tunicii mucoase se deschid numeroase canale excretorii ale glandelor mucoase, seroase si salivare. Limba este alcatuita din muschi proprii si scheletici. Muschii proprii sunt: - Muschii longitudinali superiori si inferiori - Muschiul transversal - Muschiul vertical Muschii scheletici sunt: - Genioglos (cel mai puternic) - Hioglos - Condroglos - Stiloglos In afara de tunica mucoasa, limba este inconjurata de o aponevroza constituita din fasciculele aponevrotice ale muschilor proprii. Vascularizatia: - Artera linguala Inervatia: - Nervul hioglos (nerv motor) - Nervul lingual (nerv senzitiv) - Ramurile linguale ale nervului glosofaringian (asigura inervatia 1/3 posterioare) - Nervul coardei timpanului (inerveaza 2/3 anterioare ale limbii- asigura senzatia gustativa) 37. Topografia vestibului cavităţii bucale. Este un spatiu capilar in forma de potcoava delimitat in exterior de buze si obraji, iar interior de dinti si gingie. In pozitia de ocluzie a arcadelor dentare, vestibulul comunica cu cavitatea bucala propriu-zisa prin spatiile interdentare ale dintilor superiori si inferiori si prin spatiul retromolar. Acest spatiu se foloseste pentru administrarea hranei in contracturile ATM, cand mandibula este imobila. In locurile de trecere a mucoasei de pe buze si obraji pe apofizele alveolare se formeaza fornixurile vestibului cavitatii bucale, iar pliurile ei poarta denumirea de cutele fundului de sac al mucoasei. Fornixul superior e dispus mai jos de sinusul maxilar. In vestibulul cavitatii bucale se deschid canale glandelor salivare mici si un canal de fiecare parte a glandei parotide. Canalul parotidian se deschide la nivelul molarului 2 superior. 38. Topografia palatului dur şi moale a cavităţii bucale.

Palatul dur este constituit din apofizele palatine ale maxilei unite printr-o sutura pe linia mediana precum si de lamele orizontale ale oaselor palatine captusite de mucoasa. In portiunea anterioara este intersectat de pliurile transversale. Palatul dur formeaza bolta. Straturile: 1. Mucoasa este aderenta de periost, lipseste stratul submucos. Intre mucoasa si periost sunt situate glandele mucoase si mixte 2. Periost 3. Osul Palatul moale este o prelungire a palatului dur, prezinta o formatiune musculara care contine o aponevroza palatina si este tapetata pe ambele fete de mucoasa. Palatul moale este format din urmatorii muschii: - Muschii levatori a valului palatin - Muschiul palato-faringian - Muschiul palato-glos - Muschiul uvulei Cavitatea bucala comunica in partea posterioara cu feringele prin vestibulul faringian. Intre arcurile palatine sunt dispuse amigdalele palatine. 39. Topografia dinţilor maxilei. 40. Topografia dinţilor mandibulei. Intervenţii chirurgicale 1. Toaleta chirurgicală a plăgilor craniocerebrale. Plagile boltii craniene pot fi: - Penetrante (cu lezarea durei mater si a creierului) - Nepentrante (fara lezarea durei mater) Pregatirea bolnavului: Parul in jurul plagii se rade in directia periferiei, pielea se dezinfecteaza cu eter, alcool si se badijoneaza cu iodonat. In traumatismul creierului e indicata puntia lombara. Lichidul cefalorahidian extras poate fi sanguinolent si se scurge sub presiune, fapt semnificativ in diagnosticarea afectiunilor. De obicei pt explorare se recolteaza 2-3 cm 3 de lichid cerebrospinal. Tehnica operatiei: Incizia pielii se face cu bisturiul, avind in vedere forma plagii, localizarea ei, directia radiala a vaselor si nervilor. Incizia se va efectua in chenar, atribuindu-i-se plagii o forma oval-alungita. In leziunile tesuturilor moi, excizia marginilor plagii trebuie sa fie foarte economa, fara lezarea periostului. Toaleta oaselor ranii se va face numai dupa o hemostaza minutioasa in plaga tesuturilor moi si desfacerea larga a marginilor ei. In fracturi cu eschile se inlatura corpurile straine si eschilele detasate. Dupa aceasta cu pensa ciupitoare se ciupesc marginile defectului osos, dindu-i plagii o forma oval-rotunda in scopul plastiei ulterioare a solutiei de continuitate a tesutului osos. Prin orificiul de trepanatie se inlatura eschilele placii interne a osului, care poate fi lezata pe o suprafata relativ mare. In cazul fracturilor infundate, daca tegumentele sunt mobile, ele se ridica si dupa un examen minutios al durei mater se asaza la loc conform curburii oaselor craniului. Daca dura mater e intacta, pulseaza, lipsesc simptoamele hematomului subdural, nu e necesar de a deschide si plaga tesuturilor moi, in acest caz se sutureaza etans. Daca dura mater este afectat se va deschide larg dura mater in scopul examenului amanuntit al creierului si pt a inlatura din tesuturile encefalului fragmentele osoase vizibile, cheagurile de singe si alte corpuri straine. Plaga se va spala cu sol.izotonica de NaCl clada, in care a fost dizolvat complexul streptomicina-clorcalica sau canamicina sulfata. Tesutul encefalic distrus si eschilele osoase mici urmeaza a fi inlaturate cu un jet de sol.izotonica de NaCl. In scopul curatirii canalului plagii, bolnavului i se propune sa tuseasca sau i se comprima venele jugulare, in consecinta tensiunea intracraniana se ridica. E necesar de a sutura dura mater, ceea ce uneori e imposibil din cauza leziunilor masive. In asa cazuri dura mater nu se sutureaza, ci se aplica suturi stratificate rare pe tesuturile moi. Sub marginile inciiziei cutano-aponevrotice se introduc drenuri, daca se presupune posibilitatea unei hemoraggii sau se efectueaza toaleta chirurgicala tardiva a plagii. 2. Incizii raţionale în regiunea craniocerebrală. La trepanatia decompresiva al craniului, dura mater se incizeaza in forma de cruce. 3. Procedee de hemostază din ţesuturile epicraniene. Pe vasele lezate se vor aplica pense hemostatice sau cleme speciale, prinzind totodata si aponevroza epicraniana. Pensele basculante incordeaza aponevroza epicraniana, inchizind lumenul vaselor beante.

Vasele sanguine se vor legatura prin transfixie, hemostaza se realizeaza prin electrocoagulare. Hemoragia din vasele intraosoase (v.diploice, v.emisare) se va opri prin chiturea marginii osoase cu ceara. Hemostaza hemoragiilor din vasele creierului se va afectua cu burete hemostatice, tampoane de tifon, umezite cu solutie peroxid de hidrogen 3%, sau prin irigarea cu solutie izotonica calduta NaCl. Frecvent se folosesc electrocoagularea, mai ales in hemoragiile venoase si aplicarea clemelor pe artere. 4. Metode hemostatice în hemoragii din oasele craniului. Sectionarea tesuturilor moi epicraniene este insotita de hemoragii abudente din vasele tesutului subcutanat. De aceea in cazul lezarii pielii, marginile plagii se vor comprima la oasele craniului, procedeu ce diminueaza hemoragia. 5. Hemostaza în lezarea a.meningee medie. Pentru hemostaza din dura mater, vasele ei se clampeaza (cu cleme speciale metalice) sau se aplica o sutura transfixianta si se ligatureaza ramurile principale ale a.meningea media. 6. Metode de hemostază în leziunile sinusurilor durei mater. Pentru hemostaza din granulatiile arahnoidei sau din peretii sinusurilor duramater se recurge la tamponarea temporara cu tifon, burete hemostatice sau cu lambou muscular. In lezarile masive ale sinusurilor, ele se ligatureaza pin 2 ligaturi de matase, aplicate la o distanta de 1-2 cm de la ambele margini ale plagii, sau dupa metoda lui N.N.Burdenko cind defectele se vor inchide cu duramater scindata. 7. Trepanaţia craniului – noţiune, indicaţii, procedee. Trepanatia (deschiderea cav.craniene) prezinta o cale de acces operator spre creier si meninge in scopul efectuarii unei interventii chirurgicale pe ele. Trepanatia se poate executa prin 2 cai: - Osteoplastica - Rezectionala Dezavantajul al rezetiei fenestrate a osului cranian este prezenta unui defect osos permanent, care poate fi inchis prin cranioplastie. Trepanatia osteoplastica prevede sectionarea si formarea unui lambou osos cu pedicul basculant in jos, ce include periostul si tesuturile moi. Acest lambou dupa operatie se va aseza la loc. De obicei se formeaza cu predilectie trepanatia osteoplastica. Pozitia pacientului In functie de locul operatiei, bolnavul se afla in decubit lateral sau dorsal, cu capul asezat pe un suport special. Daca interventia chirurgicala va fi in regiunea fosei craniene posterioare bolnavul va fi in decubit ventral sau lateral. Pregatirea pacientului Parul trebuie sa fie ras minutios, pielea dezinfectata cu eter, alcool si badijonarea cu iodonat. Anestezia In trepanatia craniana, se recurhe la narcoza prin intubare cu miorelaxanti asociata de ventilatie arteficiala pulmonara. In anestezie infiltrativa locala se foloseste sol.novocaina 0.5% si 5-10 ml sol.novocaina 2% pt efectuarea anesteziei tronculare. Hemostaza Incizia Dupa efectuarea hemostazei, cimpul operator trebuie sa fie bine vizibil si eliberat de sange. Pentru inlaturarea singelui si lichidului cefalorahidian se foloseste aspiratorul electric. Calea de acces spre diferite zone ale creierului se va alege dupa proiectia cea mai apropiata a focarului patologic (abces, tumoare, hematom), luand in consideratie permisiunea si posibilitatea anatomo-fiziologica a procedeului operator pe sectorul dat. Pentru descoperirea osului frontal, aripii mici a osului sfenoid si portiunii laterale a fosei craniene anterioare, se recurge la o incizie ce ocoleste proeminenta frontala, direct pe marginea piloasa a capului si apoi se orienteaza posterior si inferior, sfirsindo la 4-5 cm mai sus de limita superioara a pavilionului urechii. Baza larga a lamboului se reclina in jos. In cazul cand e necesar un acces operator, spre baza creierului, in regiunea fosei craniene anterioare, se croieste un lambou mare, bilateral din tesuturi moi in limitele scuamei frontale. Incizia se incepe lateral si mai sus de unghiul extern al unei orbite, se prelungeste in sus pe linia partii piloase a capului si se termina lateral si mai sus de unghiul extern al celelalte orbite. Pentru a descoperi lobul parietal si circumvolutiunile centrale ale creierului, lamboul cutanat se va croi intre proeminentele frontala si parietala. Baza lamboului ca corespunde nivelului limitei superioare a pavilionului urechii, iar partea libera va fi alaturi de sutura sagitala.

Pt a descoperi lobul temporal al creierului, pielea se va inciza in regiunea temporala corespunzator liniei semilunare de la care incepe m.temporal. Lamboul format va fi cu baza in jos spre regiunea arcului zigomatic – de la apof.zigomatica a osului frontal pina la baza apofizei stiloide. Pentru deschiderea fosei craniene posterioare se recurge la diferite cai de acces, in functie de localizarea focarului patologic in spatiul subtentorial. Incizia mediana se efectueaza dupa Nafftigher-Taun, incepind cu 4 cm mai sus de protuberanta occipitala externa si terminind linga apof.spinoasa a vertebrei C6. Acest acces e mai putin traumatic decit cel in forma de potcoava. Se foloseste si incizia paramediana dupa Egarov-Biusi-Adson, efectuata la mijlocul distantei dintre linia mediana si apof.mastoida. incizia se incepe cu 2 cm mai sus de linia nucala superioara si se termina pe gt intre muschiul trapezoid si muschiul sternocleidomastoidian. Incizia arbolenta sau semiarbolenta dupa Cushing se foloseste mai rar. 8. Trepanaţia osteoplastică a craniului (Olivecron, Vagner-Wolfe ). Trepanatia osteoplastica a craniului se efectueaza dupa metoda Olivecron. La inceput se croieste si se deplaseaza in jos lamboul cutanoaponevrotic, apoi separat se modeleaza lamboul osteoperiostal, unit cu patul matern printrun pedicul din tes.celular subaponevrotic si periost, unoeri si din muschiul temporal (la operatii in regiunea temporala). Modelarea a 2 voleuri separate e mai comoda din considerente ca permite, in caz de necesitate, a largi lamboul osteoperiostal si ai varia localizarea. Linia de incizia se executa in dependenta de localizarea focarului patologic. Se incizeaza pielea, tesutul subcutan si calota subaponevrotica. Dupa sectionarea calotei aponevrotica, marginile plagii se desfac. Lamboul cutanoaponevrotic se detaseaza pina la baza si se introduce sub el un burelet de tifon. Acest procedeu diminueaza putin hemoragia. Pe lambou se aplica o compresa de tifon umeda. Hemostaza se face prin electrocoagulare si aplicarea ligaturilor de matase. Periostul se incizeaza cu bisturiul la 0,5 cm intern de linia sectionarii pielii. Cu decolatorul el se decoleaza in ambele directii la o distanta de 1 cm. Pe osul eliberat de periost se fac 5-6 orificii cu trepanul electric sau trepanul de mina Doyen. Ramasitele lamei interne a osului se inlatura cu o chiureta ascutita. Ferastraul de sirma se trece dintr-un orificiu in altul cu ajutorul conductorului Polenov. Capatul liber al conductorului, fiind bont, are menirea de a separa duramater, prevenind lezarea ei. Pe ansele terminale ale ferastraului se imbraca minerele si consecutiv se taie portiunile intermediare osoase dintre orificiile de freza. Sectionarea osului se va dece sub un unghi din interior spre exterior, pt ca lamboul, asezat dupa operatie sa nu se infunde. Portiunea dintre orificiile inferioare nu se va sectiona complet, lasindu-se o punte periostala (ea alimenteaza osul). Sub lamboul osos se pun 2 elevatoare si compresind osul mai jos de baza, se fractureaza. In asa mod lamboul osos va fi sustinut de periost si muschi (daca trepanatia va fi efectuata in zona temporala). Sectionarea duramater, in functie de planul operatiei se va face liniar, in forma de cruce sau in forma de potcoava. In caz de hipertensiune intracraniana, dura mater poate fi foarte tensionata. In aceste cazuri se recomanda o puntie lombara si eliminarea a 10-20 ml de lichid cefalorahidian. Dupa terminarea operatiei, plaga se sutureaza in planuri etajate. Daca nu sunt indicatii pt decompriusiune, dura mater se sutureaza minutios cu fir continuu sau cu fir intrerupt. Lamboul osos se asaza la loc si se fixeaza cu suturi. Dupa aceasta in plan etajat se vor sutura tesuturile moi. Daca e necesar sub lamboul cutanoaponevrotic se va lasa un tub de dren. Pt profilaxia unui eventual edem cerebral, inainte de operatie, se vor folosi remedii deshidratante (diuretice) – administrarea intravenoasa a sol.hipertonice de manitol sau uree. 9. Trepanaţia decompresivă a craniului (Cushing). Indicatii: - Majorarea brusca a tensiunii intracraniene Trepanatia decompresiva poate fi realizata in diferite regiuni ale fornixului cranian. In timpul operatiei se inlatura o parte din os si se sectioneaza dura mater, acoperind orificiul numai cu tesuturi moi. Corespunzator liniei de insertie a muschiului temporar se face o incizie in forma de potcoava cu baza orientata spre arcada zigomatica. Se poate face o incizie lineara incepand mai jos de proeminenta osului parietal pana la marginea superioara al osului zigomatic. Daca incizia se face in forma de potcoava, atunci lamboul cutanat se separa de fascia temporala subiacenta si se lasa in jos. Se face hemostaza si in directiile verticale se incizeaza muschiul si fascia temporala. Cu decolatorul se detaseaza periostul pe o distanta considerabil 8-10 cm, se face un orificiu cu freza care apoi se largeste cu pensa ciupitoare. Dimensiunile orificiului vor fi 6-8 cm. In portiunea orificiului de trepanatie trebuie sa fie acoperita de arcada zigomatica. Dura mater se incizeaza in forma de cruce. Se sutureaza minutios tesuturile moi (exceptie dura mater). 10. Cranioplastia – noţiune, indicaţii, tipuri de materiale plastice. 11. Metode de plastie în defectele ţesuturilor epicraniene.

12. Antrotomia – indicaţii, etapele operatorii, complicaţii. Antrotomia sau trepanatia apofizei mastoide. Indicatii: - Inflamatia purulenta a urechii medii complicata de inflamatia purulenta a celulelor mastoidiene Incizia se face posterior, paralel pavilionului urechii, la 1 cm mai posterior de insertia ei, inceputul ei fiind la nivelul limitei superioare a urechii, iar sfarsitul la varful apofizei mastoide. Se decoleaza periostul si se denudeaza triunghiul de trepanatie Chipault. In limitele acestui triunghi se inlatura stratul superficial al osului pana nu vor fi deschise celulele osoase. Dalta trebuie sa fie orientata intern si inainte pana nu va deveni vizibila cea mai mare celula (antrum) ce comunica cu cavitatea timpanica. Cu o chiureta ascutita se face raclajul cavitatii, care sunt umplute cu puroi si cu granulatii. Cavitatea este uscata, apoi plaga se sutureaza si se dreneaza. 13. Incizii raţionale în regiunea facială. Inciziile efectuate pe fata sunt realizate in directie radiala a nervului facial. - Pe planseul cavitatii bucale se fac incizii in forma de guler sau incizie Voino- Iasenetki 14. Particularităţi în toaleta plăgilor maxilofaciale. Toaleta chirurgicala a fetei se executa sub anestezie locala. In aceasta regiune inciziile trebuie sa fie econom si moderate. In caz de leziuni asociate ale tesuturilor moi si dure mai intai se prelucreaza tesutul osos, marginile osoase ascutite se ciupesc, spinii se inlatura. In toaleta chirurgicala a plagilor din regiunea nasului, buzelor, pleoapelor ranile sunt suturate etans. Plagile limbii vor fi suturate cu fire de catgud. In caz de plagi in regiunile planseului bucal, radacinii limbii si glandei parotide se recomanda aplicarea suturilor etans. Dupa prelucrarea chirurgicala, plaga fetei este suturata strat cu strat inclusiv si muschii mimici. Pe plagile faciale se aplica suturi primare, etanse timp de 48 de ore dupa ranire. In caz ca plagile nu se pot apropia definitiv se folosesc: - Suturi cu plagi primare de decongestionare- pentru micsorarea tensiunii buzelor plagii la suturare cu par sau matase - Suturi primare directoare- pentru mentinerea temporara in pozitie normala a lambourilor musculocutanate - Suturi de apropiere- apropiere treptata a buzelor plagii - Suturi secundare precoce- pentru inchiderea plagii in caz de granulatie 15. Puncţia sinusului maxilar (Highmori). • Cu un ac special sau cu un trocar • Mucoasa nasului se badijonează cu o soluție 2- 3% de dicaină • Puncția se face prin meatul nazal inferior cu 1,5- 2 cm mai posterior de capătul anterior al cornetului naxal inferior • Sinusul se spală cu soluție de antiseptice după ce se introduc antibiotice 16. Trepanaţia sinusului maxilar (procedeul Caldwel-Luc). Indicatii: - Inflamatia purulenta a sinusului maxilar (inclusiv de origine odontogenă) - Tumori - Sinuzita cronică maxilară cu mucoasa hipertrofiată ireversibil, polipoasă cu empiem sinusal asociat - Prezența chisturilor - Prezența corpurilor străine Operatia se efectueaza cu anestezie locala. Anestezie locală prin infiltrație înaltî la tuberozitate, la gaura infraorbitară și prin imbibiție în meatul inferior. • • • •

Se incizează țesuturile moi pînă la os de-a lungul cutei fundului de sac conjunctival al vestibulului gurii, pe traiectul de la al II-lea molar pînă la incisivul medial Se detașează cu răzușa lamboul mucoperiostal, denudînd fossa canina în așa mod, ca să nu lezăm n. infraorbitalis Trepanarea în fossa canina de 1 cm², dacă se dorește reacoperirea orificiului de trepanare se confecționează un volet de 1 cm² pedicular periostal sau circumscris și păstrat ulterior ca viitoare grefă În cazul cînd apofiza alveolară e deteriorată de procesul osteomielitic, deschiderea sinusului maxilar se poate începe prin lărgirea bolții superioare a cavitatii sechestrale, fără a recurge la trepana ția specială a

• • • • • •

• •

peretelui anterior al sinusului. La fel se procedeaza și în cazul cînd este un defect în bolta sinusului maxilar ca urmare a invadării unui chist dentar Inspecția cavității sinusale, aspirația conținutului purulent Dacă diagnosticul se confirmă, atunci orificiul se lărge ște în a șa măsură ca să se poată examina minuţios sinusul, să se inlăture puroiul și să se chiureteze toată mucoasa deteriorată de polipi Sinusul trebuie deschis in așa mod ca să nu se lezeze osul în apropierea rădăcinilor din ților Îndepărtarea mucoasei sinusale prin decolare progresivă sau chiuretaj, zonele nemodificate ale mucoasei nu se inlătură După aceasta, din partea sinusului, în peretele lui medial, la mijlocul meatului nazal inferior, se face cu dalta un orificiu, care e necesar pentru a asigura drenarea secre ției sinusului in cavitatea nazală În operaţiile radicale asupra sinusului maxilar, uneori trebuie de deschis celulele labirintului etmoidal. În acest scop cu cleştele fenestrat sau nazal, prin sinus, se deschide partea superioară a peretelui sinusal medial (care este in același timp și peretele lateral al labirintului etmoidal), se disting celulele și se inlătură toate țesuturile modificate patologic Sinusul maxilar se drenează cu tuburi din policlorvinil și se spală cu solu ții antiseptice în combina ție cu antibiotice Lamboul mucoperiostal al vestibulului oral se suturează ermetic

17. Anestezia plexului nervos dental. Anestezia plexală este anestezia cel mai frecvent utilizată la maxilar. Presupune injectarea anestezicului supraperiostal şi difuzarea lui prin canalele haversiene in grosimea osului unde anesteziază ramurile dentare inainte ca ele să pătrundă În apexul dintelui. Acest tip de anestezie se poate utiliza doar in regiunile cu corticală osoasă subţire pentru ca anestezicul sa poata difuza. Tehnica se poate aplica la maxilar pe toată întinderea sa, cu rezerve în ceea ce priveşte molarul de şase ani unde structura osoasă a crestei zigomatico-alveolare împiedică difuzarea optimd a soluţiei anestezice. La mandibulă, numai zona frontală are o structură osoasă ce permite difuzarea transosoasă a anestezicului prin această tehnică. Acest procedeu asigură anestezia a 1-2 dinţi, a mucoasei vestibulare, periostului şi osului in zona in care s-a infiltrat substanţa anestezică. În medicina dentară şi chirurgia OMF această tehnică este frecvent folosită pentru: • Extracţii dentare • Rezecţii apicale • Inserarea implanturilor dentare • Intervenţii chirurgicale parodontale • Extirparea tumorilor gingivale şi a chisturilor de mici dimensiuni Puncţia anestezică se efectuează in vestibulul bucal, in mucoasa mobilă, deasupra apexului dintelui, acul având bizoul orientat spre planul osos. Direcţia oblică a acului permite injectarea supraapicală supraperiostală a soluţiei anestezice. Retragerea acului se va face lăsând atât mezial cât şi distal o cantitate mică de soluţie anestezică, procedeu care permite extinderea teritoriului anesteziat. Anestezia plexală a incisivilor centrali superiori necesită ca puncţia anestezică să se efectueze trecând cu acul din partea opusă prin frenul buzei superioare (anestezie transfrenuIară), deoarece permite abordul supraapical direct şi blocarea fibrelor nervoase contra laterale. Cantitatea de anestezic folosită in mod frecvent pentru anestezia plexală este de 1,5-1,7 ml. 18. Anestezia tuberală. Anestezia nervilor alveolari superiori și posteriori latuberozitatea maxilei pe calea endobucală. Indicaţii -Anestezia mucoasei vestibulare și a periostului distal de creasta zigomatico-alveolar ă; -Anestezia peretelui posterior al sinusului maxilar și a mucoasei sinusale care îl tapetează; -Anestezia M1,M2,M3 – (pentru șlefuiri, extirpări și extracții); -Anestezia osului alveolar în zona molarilor 1,2 și 3. Contraindicații. -Procese inflamatorii vestibulare în zona respectivă sau retrotuberozitar ă; -Coagulopatii datorită riscului de hemoragie prin înțeparea cu acul în plexul venos pterigoidian; -Tumori gingivo-alveolare în vestibulul superior (treimea distală); -În caz de trismus nu se poate efectua tehnica pe cale orală (anestezia se poate efectua pe cale cutanată).

Repere. •Creasta zigomatico-alveolară; •Rădăcina mezialăa M2; •Mucoasa mobilă; Teritoriul Anestezie. •Molarii superiori (cu excepția rădăcinei meziovestibulare aprimului molar); •Osul alveolar; •Parodonțiul; •Mucoasa vestibulară în dreptul molarilor; •Peretele posterior al sinusului maxilar și mucoasa sinusală adiacentă; •Zona premolarilor superiori. Tehnica.  Bolnavul este poziționat cu capul în extensie și gura întredeschisă(o deschidere ampla a cavită ții bucale se insoțește de o proiecție anterioară a marginii anterioare a mandibulei și a apofizei coronoide care proeminînd în vestibul, împiedică accesul spre tuberozitate);  Se îndepărtează părțile moi labio-geniene cu indexul mîinii stîngi cînd se practică anestezia la tuberozitatea dreaptă a pacientului și cu policele cînd se lucrează la partea stîngă, pulpa degetului fixînd reperul osos;  Înțepătura cu acul se face în mucoasa mobilă, deasupra rădăcinii mezialea M2, înapoia crestei zogimatico-alveolare;  Direcția acului este oblic în sus, înapoi și înăuntru (medial) făcînd un unghide 45 de grade cu planul de ocluzie al molarilor superiori;  După ce se ia contact cu osul, se pătrunde dea lungul tuberozită ții, pînă la o profunzime de 2,5-3,5 cm,înjectîndu-seprogresiv, continuu, anestezicul, pentru a reuși să anesteziem toate filetele nervilor alveolari postero-superiori care pătrund în os la nivele diferite;  Pe măsură ce acul avansează se va aspira în seringă pentru a controla dacă acul nu este într-un vas al plexului venos pterigoidian;  Cantitatea de anestezic este de 2-3 ml. Anestezia se instalează în 5-10 minute și durează între 1 și 2 ore. 19. Anestezia infraorbitală. Anestezia nervului infraorbital (anestezia la "gaura infraorbitaIă") are ca indicaţie principală practicarea de manopere terapeutice În teritoriul de inervaţie al acestui nerv. Gaura infraorbitală este situată: • La 6-8 mm sub rebordul orbitar inferior • La unirea celor 2/3 externe cu 1/3 internă a marginii infraorbitale, sub sutura zigomatomaxilară • La 5 mm Înăuntrul liniei verticale mediopupilare • Pe linia verticală care trece Între cei doi premolari superiori • Pe aceeaşi verticală care uneşte gaura supraorbitară cu gaura mentonieră Puncţia anestezică pe cale orală se practică in fosa canină, in mucoasa mobilă, deasupra şi lateral de vârful rădăcinii caninului. După ce se ia contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine, acul având o direcţie in sus, inapoi şi in afară pătrunzându-se in gaura infraorbitală. Pe tot parcursul efectuării acestei tehnici indexul mâinii stângi va fi fixat suborbitar, percepându-se astfel momentul pătrunderii aculuiÎn canal. Pentru anestezia dinţilor frontali este necesară pătrunderea in canal pe o distanţă de 6-10 mm intrucât nervii alveolari supero-anteriori şi eventual supero-mijlocii se desprind În canal la acest nivel. Dacă nu se poate pătrunde În canal, anestezia va fi incompletă, limitată doar la părţile moi. Puncţia anestezică pe cale cutanată se practică medial şi inferior de gaura infraorbitală, in dreptul aripii nazale, la 05-1 cm in afara şanţului nazogenian. Acul va străbate părţile moi şi va lua contact cu osul dându-i-se o direcţie in sus, inapoi şi in afară pătrunzând in canal nu mai mult de 0,5-1 cm pentru nu leza globul ocular prin intrarea acului in orbită. Pentru a evita acest accident, indexul mâinii stângi se va poziţiona pe podeaua orbitei, sub globul ocular, in timp ce poticele reperează gaura infraorbitală. Dacă vârful acului pătrunde În orbită şi substanţa anestezică este injectată În grăsimea orbitară poate apare diplopie tranzitorie prin anestezia ramurii inferioare a nervului oculomotor comun. În mod cu totul excepţional se poate produce lipsa temporară a vederii prin anestezia nervului optic. 20. Anestezia palatină. Anestezia nervului palatin mare la orificiul omonim.

Nervul palatin mare se deschide vertical în canalul palatin mare pîna la nivelul por țiunii superioare a palatului dur pîna la nivelul dinților incisivi. Inervează gingiile, mucoasa și glandele palatului dur, în traiectul său în canalul palatin mare dă una sau mai multe ramuri, care pătrund în fosele nazale prin ni ște orificii mici din lama verticală a osului palatin și inervează mucoasa cornetului nazal inferior, precum și a meatului mijlociu și inferior. Indicații. -Anestezia părților moi (mucoasei și periostului) palatine în zona molarilor și premolarilor. Contraindicații. -Anestezia pentru zona unui singur dinte; -Prezența inflamației în zonă. Repere. -Ultimul molar la un centimetru deasupra coletului acestuia; -La 0,5 cm înainte marginii posterioare a palatului dur și în unghiul diedru pe care îl formează creasta alveolară cu lama orizontală a osului palatin; -La 1 cm înaintea cîrligului aripii interne a apofizei pterigoide. Teritoriul anesteziei. - Mucoasa palatină în dreptul premolarilor și molarilor de la marginea gingivală pîna la linia mediană. Tehnica.  Bolnavul este poziționat pe fotoliu cu capul în ușoară extensie și arcadele dentare larg deschise;  Înțepătura anestezi că se practică în șantul palatin în dreptul M2,deci pu țin înaintea găurii;  Archer folosește ca loc de înțepare spațială dintre M1 și M2 și la jumătatea distanței dintre rafeul median al bolții palatine și marginea gingivală;  Acul va fi direcționat în sus, înapoi și ușor în afara, seringa ajungînd în dreptul comisurii de partea opusă;  Nu este necesară pătrunderea în canal, depozitul anestezic lăsîndu-se la 1cm sub mucoasă în dreptul găurii palatine. Substanța difuzează cu ușurința la acest nivel. Anesteziase instalează în citeva minute, durata ei fiind de 30-40 minute. 21. Anestezia incisivă. Anestezia la gaura incisivă se indică in asociere cu anestezia plexală sau tronculară periferică a nervilor infraorbitati pentru intervenţii in regiunea grupului dinţilor frontati superiori. Puncţia anestezică se face la nivelul papilei incisive care acoperă gaura incisivă, aceasta fiind situată: - Pe linia mediană, palatinal, Între incisivii centrali superiori - La 0,5 cm Înapoia şi deasupra coletului incisivilor centrali superiori Acest procedeu anestezic este destul de dureros datorită inervaţiei bogate de la nivelul papilei, aderenţei fibromucoasei palatine şi a lipsei ţesutului conjunctiv de la acest nivel. În scopul combaterii durerii provocate de puncţia anestezică este necesară anestezia de contact, puncţia pe marginea papilei şi injectarea cât mai lentă. Acul va fi introdus din lateral pe marginea papilei incisve, la 0,5 cm Înapoia şi deasupra marginii gingivale a incisivilor centrali superiori. Se dă acului o direcţie in sus, inapoi şi in afară, intrând În canalul incisiv pe o distanţă de aproximativ 0,5 cm. Se merge paralel cu axul incisivului central şi se introduce 0,20-0,50 mi soluţie anestezică . 22. Anestezia pterigopalatină pentru analgezia n.maxilar. Anestezia la nivelul orificiului rotund se face prin injectia pana la fosa pterigopalatina, blocand nervul aflat aici. Anestezia pterigopalatina se face prin 4 cai: - Infrazigomatico-pterigoidiana - Tuberala - Palatina - Orbitala Calea infrazigomatico-pterigoidiana: mai intai se determina mijlocul liniei tragoorbitala (linia ce uneste tragusul pavilionului urechii cu unghiul extern al orbitei), apoi se face punctia langa marginea anterioara a arcului zigomatic. Acul se introduce pana la lamina laterala a apofizei pterigoide a osului sfenoid si se apreciaza cu degetul adancimea acului introdus, apoi acul se extrage mai mult de jumatate din adancimea si din nou se introduce inauntru cu inclinare inainte la adancimea initiala. In asa mod se nimereste in fosa pterigopalatina unde se introduce solutia anestetica.

Calea tuberala: capul bolnavului e intors in directia opusa procedeului. Cu degetul aratator si mare prin palparea tesuturilor moi ale obrazului se determina creasta zigomatico-alveolara. Pe linia de proiectie a muchiei crestei se puncteaza tesuturile moi, nimerind pe suprafata crestei posterioare, acul se indreapta din anterior spre posterior, din inferior in superior si din extern in intern. Tot timpul cu varful acului in contact cu osul. Ocolind tuberul maxilar, acul se introduce pana in fosa pterigopalatina unde se injecteaza solutia. Calea palatina: bolnavul deschide larg gura si injectia se face in regiunea ultimului molar cu 0,5-1 cm mai intern de marginea alveolara si cu 1 cm mai in fata de orificiul palatin mare. Orientand acul oblic din anterior spre posterior si in jos se nimereste in gaura palatina mare. Daca acul a nimerit in os se injecteaza cateva picaturi de anestezie si alunecand atent pe os pana acul nimereste in gaura, apoi acul se introduce in canalul palatin mare cu 2,5-3 cm si se introduce solutia anestetica. Calea orbitala: palpand cu degetul aratator al mainii stangi, determinam marginea orbitala. Injectia se face mai la centru de mijlocul marginii infraorbitale. Eliminand putin anestetic, acul se orienteaza in sus pana la trecerea peste marginea infraorbitala, apoi alunecand pe peretele inferior al orbitei acul se introduce 3-3,5 cm si se introduce solutia anestetica. 23. Anestezia la nivelul orificiului oval pentru analgezia n.mandibular (calea infrazigomatică). Anesteticul se injecteaza spre orificiul oval al aripei mari al osului sfenoid si se blocheaza nervul mandibular. Sunt 2 cai: - Infrazigomatica - Mandibulara Calea infrazigomatica injectia se face la mijlocul liniei tragoorbitale la marginea inferioara a arcului zigomatic. Acul se introduce in profunzime pana la lama laterala a apofizei pterigoide si se determina adancimea punctiei, apoi se extrage acul in exterior pana la tesutul subcutanat si din nou se introduce in adanc la distanta initiala cu o deviere posterioara de 1 cm si se injecteaza solutia. Calea mandibulara prin palpare se determina unghiul mandibular si al marginii inferioare a mandibulei si se face injectia cu 1,5 cm din partea interna mai anterior de unghiul ei. Se masoara distanta dintre marginea orbitala a arcului zigomatic si locul injectiei, care este egala cu distanta de la el pana la orificiul oval. Acul patrunde pe suprafata interna a ramurei mandibulare, paralel cu marginea posterioara a ei, simtind cu acul osos la o adancime egala cu jumatatea distantei dintre locul injectiei si marginea inferioara a arcului zigomatic. Apoi capatul acului se abate de la os in interior si se introduce solutia anestetica. 24. Anestezia mandibulară. Anestezia n. alveolar inferior pe cale orală la spina Spix. Este una dintre anesteziile cele mai folosite in practica stomatologica. Sunt descrise atit tehnici orale, cit si tehnici cutanate, utilizate fiecare in fuctia de situatia clinica. Indicatii:  Interventii asupra osului si dintilor pe o hemiarcada si a mucoasei vestibulare de la gaura mentoniera la linia mediana.  Dintilor inferiori si a buzei inferioare Contraindicatii:  Procese inflamatorii sau tumori la locul de punctie. Tehnici alternative:  Anestezia la gaura mentoniera  Tehnica Gow-Gates Pozitia bolnavului este cu capul in continuarea trunchiului sau in usoara extensie, cu arcadele dentare larg deschise, expunindu-se ine regiunea retromolara. Reperele sunt:  Nivelul planului de ocluzie a molarilor inferiori  Creasta temporala medie si posterior de marginea anterioara a ramului mandibular  Plica pterigomandibulara situata de a lungul marginii anterioare a m.pterigoidean intern. Prin palparea cu indexului minii stingi, cind anestezia se practica pe partea dreapta a bolnavului sau cu policele, cind anestezia se efectueaza pe stinga se fixeaza puntul pt punctia anestezica. Locul de puntie este intre creasta temporala si plica pterigomandibulara, la 1 cm deasupra planului de ocluzie a molarilor inferiori. Directia acului este la inceput sagitala antero-posterior, pina cind se ia contact cu osul in zona crestei temporale, corpul seringii raminind paralel cu arcada inferioara.

Acul va progresa apoi in contact cu osul, inaintind in prfunzime pe fata interna a ramurei mandibulei si, pe masura ce patrunde, datorita oblicitatii acesteia, necesitatea mentinerii contanctului cu osul va deplasa progresiv corpul seringii catre linia mediana a mandibulei, ajungind chiar in dreptul caninului sau premolarilor arcadei opuse, in functie de gradul de inlcinare a ramului mandibular. Injectarea anestezicului se incepe in momentul in care acul atinge osul si continua pina la 1.5-2 cm in profunzime; la 1 cm adincime se anesteziaza n.lingual; apoi la 1.5-2 cm n-alveolar inferioar situat mai posterior. Anestezia se instaleaza in 5-10 min. 25. Anestezia tronculară periferică a mandibulei. 26. Anestezia torusală. Anestezia mandibulară (torusală), procedeul Vaisbrem. N. dentar inferior, n.lingual si n.bucal se gasesc foarte aproape unul de altul la nivelul tuberculului mandibular. Tehnica anesteziei:  Bolnavul cu gura larg deschisa. Locul intepaturii: • la dentati: in afara plicii pterigomandibulre, la 0,5 cm. sub planul ocluzal molar sup. • la edentati: in afara plicii pterigomandib., la 1,5 cm sub planul crestei alv. maxilare. Directia acului: perpendiculara pe mucoasa la locul intepaturii, corpul seringii fiind spre comisura de partea opusa in dreptul premolarilor sau molarilor. Profunzimea: 1,5-2 cm. (Pana cand acul intalneste osul la nivelul tuberculului mandibular, se lasa anestezic pt. n. Dentar inf. si n. bucal. Se retrage acul 5 mm si se depoziteaza anestezic pt. n. lingual.) 27. Operaţii chirurgicale în fisuri congenitale ale buzelor (heioplastica). Indicatii: - Fisura congenitala unilaterala si bilaterala a buzei superioare (buze de iepure) Operatia se face de la varsta de 8-12 luni, fiind cea mai favorabila. Operatia se face prin anestezia generala sau locala. In fisurile unilaterale partiale ale buzei superioare se folosesc 3 puncte de reper: - Central exact pe linia medie la nivelul proeminentei cutanate a tuberculului buzei superioare - Mai extern de primul pe locul flexurii liniei de limita (limita dintre piele si marginea rosie a buzelor ce corespunde bureletul lateral al buzei si limiteaza santul labial) - In partea opusa de la punctul central la o distanta egala intre punctul 1 si punctul 2 - Exterior de fisura, pe flexura liniei de limita la acelasi nivel cu punctul 3 Incizia se efectueaza strict pe linia de limita din punctul 3 si punctul 4. Dupa sectionarea pielii, tesutul subcutanat, muschiul orbicular si tunica mucoasa pe partea exterioara a defectului se formeaza un lambou triunghiular. Lamboul se rasuceste in jos si se sutureaza in incizia la bordura rosie pe portiunea medie a buzei dupa aplicarea in prealabil a suturii pe piele. Pe fornixul vestibulului cavitatii bucale se efectueaza o incizie (in forma de vatrai) pana la os cu o lungime de 1-1,5 cm. Dupa aceasta se detaseaza periostul bazei aripei nazale pentru a-l stramuta in pozitia normala. Se sutureaza muschiul, marginile pielii de la baza narii spre marginea buzei, apoi marginile mucoase in toata adancimea vestibulului cavitatii bucale. In fisurele complete a buzei superioare dupa procedeul Limberg-Obuhova. In scopul inlaturarii fisurii si restabilirii formei normale ale buzei se modeleaza din ambele parti cate un lambou triunghiular pentru a forma planseul cavitatii nazale si in scopul de-a mari inaltimea buzei. Langa marginea superioara externa a fisurii se croieste un lambou cutanat triunghiular care se deplaseaza printr-o rasucire de 90 grade in partea opusa in incizie de la baza septului nazal, iar in locul unghiului format pe partea externa a defectului se deplaseaza lamboul de la marginea septului. In asa mod se produce deplasarea unu in intampinarea altuia a doua lambouri triunghiulare cu unghiurile de 90 grade si 30 grade. Dupa suturarea plagii se formeaza o linie in forma de zigzag care sustine lambourile. 28. Operaţii chirurgicale în fisura congenitală a palatului dur (uranoplastia). Uranoplastia radicala dupa Limberg: Indicatii: - Fisura congenitala a palatului dur. Operatia se efectueaza la varsta de 6-7 ani Scopurile:

- Inlaturarea fisurii palatului dur (fisurorafia) - Alungirea palatului moale (retrotranspozitie) - Ingustarea portiunii medii a faringelui (mezofaringoconstrictie) Tehnica: - Marginile defectului se aviveaza cu un bisturiu in limitele palatului dur. Pentru aceasta se efectueaza o incizie in fasie a plicii mucoase cu latimea de 3-4 mm pe tot parcursul fisurii. Pe suprafata interna se mai face o incizie pana la os la o distanta de 2-3 mm de la marginea inciziei. Inciziile longitudinale se aviveaza marginile defectului, se reunesc printr-o incizie transversala practicata inaintea locului unde incepe fisura - Cu razusa dreapta se decoleaza lambourile muco-periostale pe tot parcursul palatului dur pana la gaurile palatine mari - Pe marginea posterioara a palatului dur se incizeaza mucoasa cavitatii nazale pana la nivelul orificiilor palatine - Pentru a elibera pachetul vasculo-nervos cu o dalta ingusta se efectueaza rezectia marginii posterioare a gaurii palatine mari (acest fapt ne permite mobilizarea pachetului vasculo-nervos si deplasarea lambourilor) - Se continua incizia spre posterior pe palatul dur si orientarea ei vertical in jos pe suprafata interna a apofizei alveolare mandibulare la nivelul ultimului molar (pentru mezofaringoconstrictie) - Tesutul parafaringian se decoleaza si se dezgoleste astfel muschiul pterigoidian medial - Pentru a diminua functionarea muschilor palatului moale se efectueaza osteotomia interlaminara (fracturarea si mobilizarea interna a aripii mediale a apofizei pterigoide al osului sfenoid impreuna cu mucoasa peretelui lateral al nazofaringelui si muschii palatini - Dupa ce se controleaza mobilitatea lambourilor palatine, pe palatul moale se aplica suturi in planuri etajate. Marginile lambourilor palatului dur se apropie cu ajutorul suturilor cu fire separate si printr-un surjet in U. Suprafata palatului se acopera cu o placa de masa plastica pentru protectie Uranofiloplastia radicala dupa Bernadski: - Prevede sectionarea premediata a pachetului vasculo-nervos ce ies din gaurile palatine mari si mici - Inlaturarea printr-un singur timp al defectului palatului dur dupa metoda Dudov - Formarea dublicaturii tunicii mucoase la limita dintre palatul dur cu cel moale si in sectorul distal al defectului palatului dur - Desfasurarea osteotomiei interlaminare prin introducerea unei pene din alo-sau xenos spongios conservat intre lamele aschiate ale apofizei pterigoide - Realizarea mezogaringoconstrictie prin 2 incizii orizontale a tunicii mucoase in partea posterioara a ultimilor molari superiori intre care se separa mucoasa modeland un lambou in forma de punte, stratifica tesuturile moi si se umplu nisele parafaringiene cu gheme de catgut, prelucrate prin fierbere - Lamboul in forma de punte putin ridicat se aseaza la loc si plaga se sutureaza pe linia celor 2 incizii orizontale - Tamponarea niselor parafaringiene cu catgut si suturarea etansa a plagii in sectoarele retromolare izbravesc bolnavii de bandajerile repetate, preintampina formarea cicatricelor neestetice pe tunica mucoasa si dezvoltarea contracturii mandibulare Regiunea cervicală Anatomie topografică 1. Repere şi triunghiuri topografice în regiunea cervicală. Din punct de vedere anatomotopografic, gatul se imparte in regiuni, limitele carora trec prin punctele de reper externe ale gatului. Planul frontal ce trece prin apofizele mastoida si acromiala imparte gatul in: - regiunile anterioara - regiunea posterioara. Regiunea posterioara se numeste occipitala sau nucala, consta din muschi bine dezvoltati care acopera vertebrele. Acesti muschi la randul lor, sunt acoperiti de muschiul splenius al gatului si muschiul trapez. Regiunea anterioara a gatului contine organele gatului, vasele de baza si nervii. Tot aici se afla si triunghiul medial al gatului limitat de mandibula si marginele anteromediale ale muschilor sternocleidomastoidieni. Linia mediana imaparte acest triunghi in 2 trigoane mediale (drept si stang) ale gatului. Ele sunt situate intre marginea inferioara a mandibulei, marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian si linia mediana a gatului. Planul conventional, dus prin corpul si coarnele mari ale osului hioid, imparte triunghiul medial al gatullui in 2 portiuni: - Regiunea suprahioidiana situata mai sus de plan. - Regiunea infrahioidiana dispusa mai jos de acest plan.

In aceste regiuni sunt dispuse triunghiuri, limitele carora servesc muschii profunzi al gatului. In regiunea suprahioidiana deosebim: - Triunghiul impar submental – limitele carora sunt venterele anterioare ale muschilor digastrici si corpul osului hioid. - Triunghiul submandibular – este delimitat de marginea inferioara a mandibulei, venterele anterior si posterior a muschiului digastric. - Triunghiul lingual (Pirogov) – se afla in limitele triughiului submandibular. In regiunea infrahioidiana deosebim: - Triunghiul carotidian – este marginit de venterul posterior al muschiului digastric, venterul superior al muschiului omohioidian, marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian. - Triunghiul omotraheal Triunghiul lateral al gatului este delimitat de marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian, marginea superioara a claviculei si marginea muschiului trapez. Regiunea gatului, localizata in limitele muschiului sternocleidomastoidian se evidentiaza ca diviziunea separata para – regiunea sternocleidomastoidiana, limitele careia corespund localizarii acestui muschi. In triughiul lateral al gatului se evidentiaza 2 triunghiuri: - Triunghiul omotrapezoid – limitat de marginea externa a muschiului trapez, venterul inferior al muschiului omohioidian si marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian. - Triunghiul omoclavicular – limitat de clavicula, venterul inferior al muschiului omohioidian si marginea posterioara sternocleidomastoidian. 2. Fasciile cervicale după V.Şevkunenko. Fasciiile gatului prezinta un schelet de tesut conjunctiv, situate in toate regiunile gatului, integrind organele. Dupa V.N.Sevkunenko deosebim 5 foite fasciale ale gatului. 1. Fascia superficiala a gatului 2. Fascia proprie a gatului 3. Fascia omoclaviculara 4. Fascia endocervicala 5. Fascia prevertebrala Fascia superficiala a gitului se afla mai profund deacit tesutul subcutanat si trece de pe gat in regiuniile vecine. Fascia superficiala a gitului cuprinde muschiul pielos, formandui teaca. Fascia proprie a gitului incepe de la ligamentele apofizelor spinoase ale vertebrelor cervicale, se dedubleaza si cuprinde muschiul trapez, urmeaza inainte si lateral. La marginea laterosuperioara a muschiului trapez, foitele fasciale se unesc si si indreapta anterior. La marginea posterioara a fiecarui muschi sternocleidomastoidian, foita fasciala din nou se desface si formeaza teaca acestui muschi. La marginea anterioara a muschiul fascia concreste si urmeaza inainte. Pe linia mediana anterioara foitele fasciale din partile dreapta si stanga concresc cu foita fasciala subiacenta. Foita externa a fasciei proprii a gatului da in profunzimea muschilor pe care-i acopera (m.trapez si sternocleidomastoidian) septuri ce impart muschii in fascicule separate. Aceasta creaza dificultati la separarea muschilor de foita fasciala externa. In partea inferioara fascia proprie se fixeaza de marginile anterosuperioare ale manubriului sternal si ale claviculelor, in cea superioara – de apofizele masotoide din partile dreapta si stanga se de marginea inferioara a mandibulei. La nivelul glandelor submandibulare salivare, fascia proprie a gatului, dedublindu-se, formeaza un sac pentru glanda submandibular. Lama externa si interna ale fasciei se fixeaza aici de marginea inferioara a mandibulei si de linia ei oblica. Fascia proprie da septuti spre apofizele transversale ale vertebrelor in asa fel incat ele formeaza parca o placa situata frontal, despartand portiunea anterioara a gitului de cea posterioara, morfologic confirmand impartirea conditionata a gitului in regiuni. Lama preintimpina raspinderea proceselor purulente care apar in tesutul interfascial al regiunii anterioare si celei posterioara a gitului. Fascia omoclaviculara este situata in profunzimea regiunii anterioare a gatului, se fixeaza sus de corpul osului hioid. Lateral fascia se limiteaza de muschii omohioidieni. La nivelul 1/3 medii a acestor muschi, in fascii se determina fibre dense, care cuprind tendoanele intermediale ale muschilor, contribuind prin aceasta la o fixare suplimentara. Marginea inferioara a fasciei omoclaviculare se fixeaza de marginile posterosuperioare ale claviculelor si manubriului sternal. Pe linia mediana fascia gitului concreste in regiunile superioare cu fascia proprie a gitului, formand linia alba a gatului. Fascia omoclaviculara formeaza teaca pt muschii pari, situati mai jos de osul hioid (m.sternohioid, tirohioid, sternotiroid, omohioid).

Aceasta fascie poate intr-un anumit grad sa contribuie la reglarea circulatiei sanguine in venele gatului. Faptul se lamureste prin prezenta unei stranse a fasciei cu peretii vasculari. La contractia fasciei, intinzindu-se mareste diametrul venelor. Fascia endocervicala consta din 2 foite: - Parietala – care tapeteaza cavitatea gatului din interior - Viscerala – care acopera organele gitului. Fascia parietala formeaza teaca pt pachetul principal vasculonervos si septul care desparte componentele acestui pachet vascular – a.carotida comuna, v.jugulara interna. Pe traiectul vaselor fascia endocervicala coboara in mediastinul superior, da fascicule de fibre fasciale spre vasele magistrale si pericard. La nivelul manubriului sternal, indreptandu-se in posterior, fascia partial acopera foita fasciala subiacenta. Neajugand pina la linia mediana, ea intoarce in anterior si trece pe suprafata posterioara, apoi pe cea anterioara a organelor gatului. Fascia viscerala trece pe organele gatului, acoperind laringele, traheea, faringele, esofagul, glanda tiroida. Spre venele magistrale ale gatului fascia endocervicala da ramificari care in momentul inspiratiei, la tensiunea negativa in vene impiedica colabarea lor. Aceasta poate duce, in caz de leziuni in regiunea gitului, la embolia gazoasa. Fascia prevertebrala incepe in partea posterioara a faringelui de la baza craniului, coboara in jos in cavitatea toracica, trecand in partea anterioara a coloanei vertebrale. Se evidentiaza bine si se fixeaza de apofizele transversale ale vertebrelor, formand teaca muschilor scaleni ai gatului (m.scaleni anteriori, medii, posteriori). Prelungirile fasciei acopera a.subclaviculara si plexul brahial in apropierea m.scalen anterior. 3. Spaţiile celuloadipoase ale regiunii cervicale. Foitele fasciale ale gitului concrescand formeaza spatii inchise, in alte cazuri intre fascii raman fisuri, umplute cu tesut celular lax, care contin vase si ganglioni limfatici. Deosebim urmatoarele spatii celulare: - Sacul par al glandei submandibulare - Sacul fascial par - Spatiul interaponevrotic suprasternal - Sacul orb - Spatiul previsceral - Spatiul retrovisceral - Spatiul celular al triunghiului lateral par - Spatiul prevertebral Sacul par al glandei submandibulare contine glanda submandibulara, tesut celular lax, ganglionii limfatici, a.faciala si v.faciala. Sacul este marginit de foitele fasciei proprii a gitului si de periostul mandibulei. Sacul fascial par este format de foitele fasciei proprii a gitului pt m.sternocleidomastoidian. acest spatiu fascial comunica cu tesuturile adiacente numai prin orificii, formate de vase. Spatiul interaponevrotic suprasternal este situat deasupra incizurii jugulare a sternului, intre foitele fasciale proprii si omoclaviculare. Acest spatiu incepe de la incizura jugulara a sternului si ajunge pina la mijlocul distantei dintre stern si osul hioid. Spatiul e liberal lateral, contine tesutut celular lax, ganglioni limfatici si arcul venos jugular. Sacul orb situat in partea posterioara a m.sternocleidomastoidian par. Limitele lui sunt: - Anterior – de paretele posterior al tecii m.sternocleidomastoidian. - Posterior – fascia omoclaviculara a gitului. - Interior – periostul marginii posterosuperioare a claviculei. - Exterior – este inchis, deoarece la marginea externa m.sternocleidomastoidian fascia proprie concreste cu a fascia omoclaviculara. Acest spatiu comunica cu spatiul interaponevrotic suprasternal, care serveste ca poarta pentru el, situat la marginea mediala a claviculei. Spatiul previsceral este amplasat intre foitele fasciei endocervicale. Se extinde de la nivelul osului hiod pina la manubriul sternal. O parte a acestui spatiu, situat mai jos de istmul glandei tiroide, se evidentiaza ca spatiu pretraheal. Aici in tesutul celular lax se afla ganglionii limfatici, venele care duc sangele de la regiunea istmului glandei tiroide (vv.istumului tiroide), o parte din plexul venos care duc singele de la (plexul venos tiroidian impar), a.istmului tiroidean. Acest spatiu este limitat de tesutul celular mediastinal numai prin septul fascial format la nivelul manubriului sternal, la trecerea foitei parietale a fasciei endocervicale in viscerala. Spatiul retrovisceral se afla intre fasciile endocervicala si prevertebrala ale gatului, mai posterior de faringe si esofag. El comunica nemijlocit cu tesutul celular al mediastinului posterior.

In regiunea posterioara a tesutul celular parafaringian sunt situati formatiuni anatomice de mare importanta: a.carotida interna si v.jugulara, n.vag, n.hipoglos, n.accesoriu si n.glosofaringean. Teaca para a pachetului vasculonervos este situata pe triectul fascicului vasculonervos principal al gatului (a.carotida comuna, v.jugulara interna, n.vag). Acest spatiu este limitat de foita parietala a fasciei endocervicale. In partea inferioara comunica cu tesutul celular mediastinal. Spatiul celular al triunghiului lateral par al gatului se afla intre foitele fasciei proprii si prevertebrale ale gitului. Acest spatiu este limitat din afara de teaca pachetului vasculonervos principal al gitului si marginea muschiului trapez. Septurile multiple de tesut conjunctiv limiteaza spatiul de fosa axilara. Portiune de tesut celular de sub muschiul trapex este legata cu tesutul celular supraclavicular. Pe traiectul vaselor arteriale, venoase si limfatice, situate in spatiul celular al triunghiului lateral al gitului (intre fasciile proprie si fascia prevertebrala), tesutul celular al spatiului descris comunica cu tesutul celular al regiunilor limitrofe. Tesutul celular al fosei supraclaviculare. Spatiul prevertebral – fisura situata intre fascia prevertebrala si vertebrele cervicale ce se extinde in jos pina la vertebra T3. In el se efla triunchiul simpatic cervical, muschii lungi ai capului si a gatului, muschii recti anteriori si alteral ai capului. 4. Topografia vaselor şi nervilor superficiali cervicali. In regiunea SCM de sub marginea externa al muschiului SCM spre straturile superficiale iese ramuri nervoase ale plexului cervical: - Nervul occipital mic inerveaza pielea regiunii occipitale - Nervul auricular mare ierveaza pielea fetei, pavilionul urechii, glanda parotida - Nervul transvers al gatului 5. Topografia nn.frenici în regiunea cervicală. Topografia: Este alcatuit din ramuri mixte ale plexului cervical. Este localizat intre C3 si C4. Acesta coboara pe fata anterioara a muschiului scalen anterior, trece intre artera si vena subclaviculara si prin apertura superioara a toracelui patrunde in cavitatea toracica. 6. Segmente arteriale critice pe gât – argumentare topografică. 1. Artera carotida comuna din pachetul vasculo-nervos medial al gatului 2. Artera subclaviculara din pachetul vasculo-nervos lateral al gatului La nivelul articulatiei sterno-claviculare drepte se bifurca trunchiul brahiocefalic in artera carotida comuna dreapta si subclavie dreapta. Artera carotida comuna stanga are origine de la arcul aortic. Artera carotida comuna trece in triunghiul carotid care apoi la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid se bifurca in 2 ramuri terminale: - A.carotida externa - A.carotida interna 7. Spaţiul celuloadipos previsceral al gâtului – delimitarea, conţinutul, difuzarea puroiului. Spatiul previsceral este amplasat intre foitele fasciei endocervicale. Se extinde de la nivelul osului hiod pina la manubriul sternal. O parte a acestui spatiu, situat mai jos de istmul glandei tiroide, se evidentiaza ca spatiu pretraheal. Aici in tesutul celular lax se afla ganglionii limfatici, venele care duc sangele de la regiunea istmului glandei tiroide (vv.istumului tiroide), o parte din plexul venos care duc singele de la (plexul venos tiroidian impar), a.istmului tiroidean. Acest spatiu este limitat de tesutul celular mediastinal numai prin septul fascial format la nivelul manubriului sternal, la trecerea foitei parietale a fasciei endocervicale in viscerala. 8. Topografia regiunii sternocleidomastoidiene. Limitele: se determina prin pozitia muschiului sternocleidomastoidian. Straturi: 1. Pielea 2. Stratul celuloadipos subcutanat 3. Fascia superficiala- contine muschiul pielos al gatului 4. Fascia proprie al gatului 5. Mushiul sternocleidomastoidian- pe suprafata muschiului sternocleidomastoidian trece vena jugulara externa care in portiunea inferioara conflueaza cu vena subclaviculara sau cu vena jugulara interna. Sub marginea externa a muschiului sternocleidomastoidian se gaseste plexul cervical: nervul occipital mic (inerveaza regiunea occipitala), nervul auricular mare (inerveaza pielea fetei, glanda parotida si pavilionul urechii), nervul transvers al gatului. Mai profund de muschiul sternocleidomastoidian se gaseste vena si artera sternocleidomastoidiana si nervul accesor.

Regiunea sternocleidomastoidiana in portiunea superioara trece artera carotida interna, la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid trece vena jugulara interna, iar la nivelul C2 nervul vag si trunchiul nervului vag formeaza ganglionul inferior, se mai gaseste nervul laringeu superior. In regiunea inferioara ale regiunii sternocleidomastoidiana se gasesc spatii intermusculare: o Spatiul antiscalen (intre muschiul scalen anterior si muschiul sternocleidomastoidian ce trece vena subclaviculara) o Spatiul interscalen (intre muschiul sclaen anterior si scalen mediu ce trece artera subclaviculara si plexul brahial). Inferior de spatiul interscalen venele jugulare externe si interne se unesc si vena subclaviculara formand unghiul venos stang si drept. Unghiul venos stang se varsa in canalul toracic iar cel drept in ductul limfatic drept format din trunchiul jugular subclavicular si bronhomediastinal 6. Fascia prevertebrala- se afla trunchiul simpatic care pornesc ramuri care se unesc cu plexul cervical format din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi cervicali spinali. Pe suprafata muschilor profunzi ai gatului dau ramuri spre nervii subiacenti. De la plexul cervical porneste nervul occipital mic, nervul auricular mare, nervul transvers al gatului, nervul frenic si nervii supraclaviculari 9. Proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos medial al gâtului. Continutul: - A.carotida comuna - V.jugulara interna - N.vag Sintopia: - Medial artera carotida comuna - Lateral vena jugulara interna - Posterior nervul vag (intre vena si artera) Proiectia: triunghiul carotid 10. Topografia triunghiului submandibular. Limitele: inferior de venterul muschiului digastric, superior de marginea mandibulei, lateral muschiul sternocleidomastoidian. In acest se gaseseste glanda submandibulara, si triunghiul lingval (nervul hipoglos, artera si vena lingvala). In acest spatiu este posibil ligaturarea arterei linguale. Straturile: - Pielea – este subtire, elastica. - Fascia superficiala – contine muschiul subcutanat al gitului (platisma). - Intre foitele superficiale si proprii ale gitului, sub marginea inferioara a mandibulei sunt situati citeva ganglioni limfatici. Tot aici trece ramura colii a n.facial si ramurile cutanate ale nervilor gitului (n.transversus coli) care perforand muschiul subcutanat al gatului se distribuie in tesututul celular subcutanat. - Fascia proprie a gitului formeaza un sac pentru glanda submandibulara. La nivelul mandibulei fascia se ingroasa si trimite in profunzime un sept care desparte loja glandei submandibulare de loja glandei parotide. Fascia acopera venterul anterior a m.digsatric, m.milohioidian, ganglionii limfatici, care se afla in triunghiul submental, m.geniohioidieni si m.genioglos situati in aceasta zona. - Portiunea profunda este formata din citeva muschi acoperiti de fascia proprie a gitului. Mai la mijloc este situat muschiul milohioidian care concrescand cu marginea mediala a aceluiasi muschi milohioidian care concrescand cu margiana mediala a aceluiasi muschi din partea opusa formeaza diafragma cavitatii bucale. Marginea posterioara a m.milohoidian se extinde intre marginea posterioara a copului osului hioid si portiunea posterioara a liniei oblice a mandibulei. De corpul osului hioid si portiunea superioara a liniei oblice a mandibulei. De corpul osului hioid este fixat septul tendinos care imparte venterul anterior si cel posterior a m.digastric. In apropierea septului, venterul posterior cuprinde m.stilohioidian care incepe de la apofiza stiloida a osului temporal si se insereaza de cornul mare al osului hioid. De la corpul si coarnele osului hioid in grosimea limbii se indreapta sub forma de evantai muschiul hioglos, situat mai profund. 11. Topografia triunghiului Pirogov pe gât. Limitele: anterior de marginea posterioara a muschiului milohioid, posterior de muschiul digastric si superior de nervul hipoglos. Aici trece artera lingvala. Deasupra muschiului hioglos se gaseste vena lingvala. Straturile: submandibular 12. Topografia triunghiului carotidian. Limitele: se determina prin pozitia muschiului sternocleidomastoidian. Straturi: 1. Pielea 2. Stratul celuloadipos subcutanat

3. Fascia superficiala- contine muschiul pielos al gatului 4. Fascia proprie al gatului 5. Mushiul sternocleidomastoidian- pe suprafata muschiului sternocleidomastoidian trece vena jugulara externa care in portiunea inferioara conflueaza cu vena subclaviculara sau cu vena jugulara interna. Sub marginea externa a muschiului sternocleidomastoidian se gaseste plexul cervical: nervul occipital mic (inerveaza regiunea occipitala), nervul auricular mare (inerveaza pielea fetei, glanda parotida si pavilionul urechii), nervul transvers al gatului. Mai profund de muschiul sternocleidomastoidian se gaseste vena si artera sternocleidomastoidiana si nervul accesor. Regiunea sternocleidomastoidiana in portiunea superioara trece artera carotida interna, la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid trece vena jugulara interna, iar la nivelul C2 nervul vag si trunchiul nervului vag formeaza ganglionul inferior, se mai gaseste nervul laringeu superior. In regiunea inferioara ale regiunii sternocleidomastoidiana se gasesc spatii intermusculare: o Spatiul antiscalen (intre muschiul scalen anterior si muschiul sternocleidomastoidian ce trece vena subclaviculara) o Spatiul interscalen (intre muschiul sclaen anterior si scalen mediu ce trece artera subclaviculara si plexul brahial). Inferior de spatiul interscalen venele jugulare externe si interne se unesc si vena subclaviculara formand unghiul venos stang si drept. Unghiul venos stang se varsa in canalul toracic iar cel drept in ductul limfatic drept format din trunchiul jugular subclavicular si bronhomediastinal 6. Fascia prevertebrala- se afla trunchiul simpatic care pornesc ramuri care se unesc cu plexul cervical format din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi cervicali spinali. Pe suprafata muschilor profunzi ai gatului dau ramuri spre nervii subiacenti. De la plexul cervical porneste nervul occipital mic, nervul auricular mare, nervul transvers al gatului, nervul frenic si nervii supraclaviculari 7. Semnele distinctive dintre aa.carotide externă şi internă  A.carotida externa este situata anterior si medial de a.carotida interna  A.carotida externa se ramifica iar a.carotida interna nu se ramifica pe gat  A.carotida interna se incepe cu o dilatatie- sinus caroticus  Comprimarea a.carotide externe in plaga stopeaza pulsatia a.temporale superficiale, palpatoare pe arcul zigomatic 8. Topografia triunghiului scalenovertebral. Limite: lateral muschiul scalen anterior, median muschiul lung al gatului si inferior pleura. Varful triunghiului corespunde tuberculului carotid al apofizei transverse a vertebrei C6. In triunghi este situat artera subclaviculara, portiunea terminala a ductului toracic, portiunea terminala a ductului limfatic drept si ganglionul inferior al trunchiului simpatic. Artera subclaviculara se divide in 3 portiuni: - De la inceputul arterei pana la spatiul interscalen- de la artera subclavie incepe artera vertebrala, trunchiul tirocervical si artera toracica interna. Trunchiul tirocervical se imparte in 4 ramuri:  Tiroida inferioara  Cervicala ascendenta  Cervicala superficiala  Artera suprascapulara - In spatiul interscalen- de la artera subclaviculara porneste trunchiul costo-cervical - De la spatiul interscalen pana la varful fosei axilare- de la artera subclaviculara porneste artera transversa a gatului. Ea strabate plexul brahial nervos 9. Topografia triunghiului lateral al gâtului. Limitele: anterior marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian, posterior de marginea superoexterna a muschiului trapez si inferior marginea superioara a claviculei. Straturile: 1. Pielea 2. Stratul adipos subcutanat 3. Fascia superficiala- se afla muschiul subcutanat (platisma) 4. Fascia proprie- e dispusa vena transversa a scapulei si 2-3 nervi suprascapulari 5. Fascia omoclaviculara- este prezenta numai in regiunea triunghiului omoclavicular, lipseste la nivelul triunghiului omotrapezoid Triunghiul lateral al gatului se divizeaza in 2 triunghiuri: - Triunghiul omoclavicular- inferior clavicula, superior venterul inferior al muschiului omohioid si anterior marginea posterioara a portiunii inferioare a muschiului sternocleidomastoidian

-

Triunghiul omotrapezoid- anterior muschiul sternocleidomastoidian, posterior muschiul trapez, inferior venterul inferior al muschiului omohioid

Triunghiul omoclavicular: Straturi: 1. Pielea 2. Stratul subcutanat adipos 3. Fascia superficiala- muschiul subcutan 4. Fascia proprie 5. Fascia omoclaviculara 6. Pachetul vasculonervos- artera si vena subclaviculara si plexul brahial. Plexul brahial este format din ramurile anterioare ale nervilor spinali (ultimii 4 cervicali si primul nerv toracic), iese prin muschii scaleni anteriori si mediani si formeaza 3 trunchiuri nervoase: superior (unirea nervilor 5-6 cervicali), mediu (nervul 7 cervical), inferior (nervul cervical 8 si primul toracic rahidian) Triunghiul omotrapezoid: Straturile: 1. Pielea 2. Stratul celuloadipos subcutanat 3. Fascia superficiala 4. Fascia proprie 5. Tesut celular prin care trece nervul accesor si ganglionii limfatici 6. Fascia prevertebrala 10. Căile de difuzare ale colecţiilor purulente din triunghiul cervical lateral.  Fisurile faciale comunicante pe gat contribuie la raspandirea hematoamelor si a proceselor inflamatorii  Din spatiul de tesut celular retrofaringean se raspandeste spre spatiul de tesut celular al mediastinului posterior  Procesele purulente din spatiile de tesut celular previsceral si vasculonervos se raspandesc in mediastinul anterior  Procesele purulente din spatiul retrovisceral seraspandesc in mediastinul posterior cauzand mediastenite purulente 11. Topografia spaţiului antiscalen. Spatiul antiscalen intre muschiul scalen anterior si muschiul sternocleidomastoidian ce trece vena subclaviculara. 12. Topografia spaţiului interscalenic. Spatiul interscalen (intre muschiul sclaen anterior si scalen mediu ce trece artera subclaviculara si plexul brahial). Inferior de spatiul interscalen venele jugulare externe si interne se unesc si vena subclaviculara formand unghiul venos stang si drept. Unghiul venos stang se varsa in canalul toracic iar cel drept in ductul limfatic drept format din trunchiul jugular subclavicular si bronhomediastinal. Artera subclaviculara se divide in 3 portiuni: - De la inceputul arterei pana la spatiul interscalen- de la artera subclavie incepe artera vertebrala, trunchiul tirocervical si artera toracica interna. Trunchiul tirocervical se imparte in 4 ramuri:  Tiroida inferioara  Cervicala ascendenta  Cervicala superficiala  Artera suprascapulara - In spatiul interscalen- de la artera subclaviculara porneste trunchiul costo-cervical - De la spatiul interscalen pana la varful fosei axilare- de la artera subclaviculara porneste artera transversa a gatului. Ea strabate plexul brahial nervos 13. Topografia glandelor tiroidă şi paratiroide. Glanda tiroida: este alcatuita din lobii drept, stang si istm. Istmul este situat la nivelul inelelor 2-3 ale traheei. Lobii au forma ovala si adera la trahee, laringe, faringe, esofag si acopera partial arterele carotide comune. Glanda are forma de fluture sau litera H. Glanda tiroida are o capsula proprie subtire de tesut conjunctiv care in adancimea ei pornesc septuri care o imparte in lobuli mici. Deasupra capsulei este situata capsula fasciala care provine din fascia endocervicala. Intre capsula fasciala si capsula glandei se determina un spatiu fisural umplut cu tesut celular lax in care se afla vasele glandei tiroide, ganglioni limfatici si glandele paratiroide. La glanda tiroida adera pachetul vasculonervos principal al gatului (artera carotida comuna, nervul vag, vena jugulara interna).

Vascularizatia: este efectuata de artera tiroida superioara, artera tiroida externa si artera subclavie. Reteaua venoasa a glandei este plexul venos tiroidian impar care se afla la marginea al istmului glandei. Inervatia: este efectuata de catre trunchiurile simpatice si nervii laringeeni. Glanda paratiroida: formatiuni pare situate intre capsula fasciala si proprie (capsula glandei tiroide) pe suprafata posterioara ai lobilor glandei tiroide. Numarul si pozitia lor este variabila, deobicei se intalnesc 2 glande parotiroide superioare si inferioare. Pentru aprecierea pozitiei glandelor paratiroidiene si identificarea ganglionilor limfatici este raportul reciproc intim cu ramurile superioare si inferioare ale arterei tiroide. Fiecare glanda parotida este invelita de o capsula proprie care cu ajutorul septurilor se indreapta in grosimea glandei si o divide in lobi slabi evidentiati. Vascularizatia: este efectuata de ramurile paratiroidiene de la arterele tiroidiene superioare si inferioare. Drenajul venos este realizat de venele tiroidiene superioare si inferioare. Inervatia: este de ramurile nervilor laringeeni superiori si inferiori si de ramurile simpatice. 14. Raportul nn.recurenţi cu traheea şi esofagul în regiunea cervicală. Posterior de trahee este situat esofagul, marginea stanga a caruia proemineaza usor. In acest spatiu dintre ele este situat nervul laringeu recurent. In dreapta n.laringeu recurent trece mai posterior de trahee la marginea ei dreapta. 15. Anatomia chirurgicală a ductului toracic pe gât. De la originea sa ductul toracic urca vertical prin orificiul aortal al diafragmei si in cavitatea toracica. Topografic canalul toracic deosebim: - Partea abdominala - Partea toracica - Partea cervicala Partea cervicala la nivelul vertebrelor C5-C7 formeaza arcul canalului toracic care inconjoara cupola pleurala si se deschide in unghiul venos stang sau in v.jugulara interna stanga In portiunea superioara a ductului toracic se varsa canale colectoare: o Bronhomediastinal stang o Jugular stang o Subclavicular stang De la membrul superior stang si jumatatea stanga a capului si a gatului, limfa se scurge prin trunchiul subclavicular stang si jugular stang care se varsa in venele ce formeaza unghiul venos stang. In portiunea inferioara a spatiului antiscalen se unesc venele jugulare externe si interne si v.subclaviculara formand unghiul venos stang si drept. 16. Zonele de drenare limfatică a ductului toracic şi a ductului limfatic drept. 1. Ductul limfatic drept primeste limfa din jumatatea dreapta al capului, gatului, toracelui, de la membrul superior drept si de la fata diafragmatica a ficatului. Ductul limfatic drept se varsa apoi in unghiul venos drept 2. Ductul toracic de la membrul superior stang si jumatatea stanga a capului si a gatului, limfa se scurge prin trunchiul subclavicular stang si jugular stang care se varsa in venele ce formeaza unghiul venos stang 17. Zona reflexogenă sinocarotidă. In regiunea bifurcarii arterei carotide comune este situata zona reflexogena, care are rol important in regularea circulatiei sangvine. In aceasta zona se localizeaza glomusul carotidian, sinusul carotidian, portiunea cervicala a arterei carotide interne, ramurile nervilor glosofaringian, nervul vag si trunchiul simpatic. Impulsurile care nimeresc din baro si hemoreceptori zonei carotide reflexogene influenteaza asupra nivelului tensiunii arteriale si componenta chimica a sangelui. Intervenţii chirurgicale 1. Incizii raţionale în flegmonul pachetului vasculonervos medial al gâtului. Flegmoanele tecii fasciale ale pachetului vasculo-nervos se deschid cu ajutorul instrumentelor ascutite, strat cu strat, sectionand teaca lui de-a lungul marginii anterioare a muschiului SCM. Cu instrumentul bont se patrunde spre pachetul vasculo-nervos. In tesutul celular care inconjoara vasele se introduce un dren. La raspandirea puroiului in triunghiul lateral al gatului, flegmonul se deschide prin incizia de Kervin. Incizia se face pe marginea antero-interna a muschiului SCM, apoi sectionand acest muschi se prelungeste paralel claviculei si putin mai sus de ea 2-3 cm pana la marginea anterioara a muschiului trapez. Plaga se dreneaza. 2. Incizii raţionale în flegmonul suprasternal, stratigrafia, complicaţii.

1. Incizia este tip Kocker, transversală și ușor concavă, la 2, 5 centimetri deasupra furculi ței sternale, cu extindere în lateral, spre marginea anterioară a mu șchilor sternocleidomastoidieni. Se secționează pielea și țesutul subcutanat cu un bisturiu fin. Incizia se va opri în zona avasculară de deasupra mu șchiului pielos al gâtului 2. Vasele mari vor fi ligaturate pe pense foarte fine 3. Se realizează decolarea celor două lambouri rezultate în urma inciziei, cel superior fiind împins până la marginea superioară a cartilajului tiroid, iar cel inferior până la manrubiul sternal. Trebuie evitată lezarea arcului venos transversal care unește cele două vene jugulare anterioare, deoarece lezarea poate cauza o embolie gazoasă. Se expun după decolare vena jugulară anterioară, marginea anterioară a sternocleidomastoidianului și musculatura subhioidiană și se secționează linia albă a gâtului care este avasculară, sec ționare întinsă de la fosa suprasternală până la cartilajul tiroid. Incizia nu ajunge însă până la glanda tiroidă, prin urmare se va introduce bisturiul sub mușchiul sternohioidian și se va căuta planul de clivaj dintre mu șchiul sternotiroidian și tiroidă 4. Spatiul se dreneaza bine cu drenaje de cauciuc 5. Daca flegmonul se raspandeste in spatiul previsceral, atunci se taie fascia proprie, omoclaviculara, muschii lungi care acopera laringele si traheea, foita parietala a fasciei endocervicale. Incizia se face cu 34 cm mai sus de incisura jugulara 3. Incizii raţionale pe gât în caz de flegmon retrovisceral. Procesele purulente al spatiului de tesut celular retrovisceral sunt prezentate de flegmoane si abcese retrofaringiene (retroesofagiene). Deschiderea abcesului retrofaringian prin cavitatea bucala mai frecvent se efectueaza la copii de varsta fragida. Cu departatorul bucal se deschide larg gura, se apasa in jos radacina limbii, pe peretele posterior proeminent al faringelui se badijoneaza cu solutie anestetica. Cu bisturiul dozat se efectueaza incizia longitudinala pe peretele posterior al faringelui, deasupra proeminentei maximale a focarului purulent. Dupa deschiderea lui, capul bolnavului se apleaca repede inainte, preintampinand in asa fel nimerirea puroiului in laringe. Flegmonul retrofaringian poate fi deschis din partea gatului, efectuand incizia de-a lungul marginii posterioare a muschiului SCM. In spatiul celular retrofaringian, dupa disecarea pielii, a tesutului celular subcutanat, fascia superficiala, a tecii muschiului SCM, se patrunde pe cale boanta. Rana se dreneaza. 4. Particularităţi în toaleta chirurgicală primară a plăgilor gâtului. Plagile gatului se caracterizeaza prin 4 simptome principale: - Canalul plagii este sinuos din cauza plasarii organelor gatului - Leziunile coloanei vertebrale si a MS sunt insotite si de lezarea tesuturilor moi ale gatului - Lezarea arterelor carotide, sunt lezari grave - Plagile gatului se caracterizeaza prin gradul lor de impurificare. Plagile laringelui, traheei, esofagului devin infectate si insotite de flegmoane si abcese Se determina 3 zone de lezare ale gatului: - De la marginea inferioara a mandibulei pana la osul hioid - De la osul hioid pana la cartilajul cricoid - De la cartilajul cricoid pana la incizura jugulara a sternului Cu cat zona lezarii este mai jos, cu atat este mai periculoasa, deoarece se deschid spatiile de tesut celular interfasciale. La toaleta chirurgicala primara se largesc canalele plagii, sunt ingustate si intortocheate: - Daca se prelucreaza plaga in regiunea triunghiului submandibular atunci ea se largeste paralel marginii inferioare a mandibulei) - Daca se prelucreaza plaga din regiunea triunghiului lateral al gatului, atunci se largeste paralel claviculei - Daca se prelucreaza plaga din regiunea sternocleidomastoidiana, atunci se largeste paralel marginii anterioare sau posterioare a muschiului sternocleidomastoidian Corpii straini se inlatura, tesuturile neviabile se excizeaza, plagile sunt drenate si apoi se face suturarea. 5. Blocajul vagosimpatic pe gât (A.Vişnevski). Indicatii: - Leziuni traumatice ale toracelui cu pneumotorax inchis si deschis insotite de soc pleuropulmonar - Plagi asociate ale organelor cavitatii torace si abdominale - Intreruperea impulsurilor dureroase din regiunile lezate Pozitia bolnavului: bolnavul este culcat pe spate, capul este retropulsat si intors in partea opusa in interventiile chirurgicale Tehnica:

-

Punctul de reper de introducere a acului serveste unghiul intersectiei venei jugulare externe cu marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian (la nivelul osului hioid) In locul punctiei muschiul sternocleidomastoidian impreuna cu pachetul vasculo-nervos se deplaseaza cu degetul si introducem un ac lung Acul se orienteaza de jos in sus, din exterior in interior pana la suprafata anterioara a vertebrelor cervicale Se retrage acul cu 0,5 cm de la vertebra si introducem in tesutul celular solutia anestetica La efectuarea corecta a blocajului apare hiperemia fetei si a sclerelor pe partea blocajului

6. Ligaturarea a.carotide externe – indicaţii, accesul, segmentul de predilecţie. Ligatura se aplica mai sus de locul ramificarii arterei tiroide superioare. 7. Accesul chirurgical în abordarea ductului toracic pe gât. Se secţionează pielea şi ţesutul adipos subcutan, orizontal paralel claviculei cu 1 cm mai sus de ea, de la linia mediană a gâtului spre stânga până la marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian. Se ajunge stratigrafic până la fascia a treia, sub care se localizează segmentul inferior al venei jugulare interne. După ce se vizualizează peretele venei, se trece la indentificarea porţiunii terminale a ductului limfatic, ce se varsă în unghiul venos stâng din posterioar. În cazul când ductul limfatic este identificat, se mobilizează şi se trage lateral, iar vena jugulară – medial. Apoi se fixează şi se introduce drenajul în lumenul ductului. Intervenţia se termină prin suturarea etanşă sau strat cu strat. După finisarea drenării efectuăm extubaţia. Se trage de dren uşor, iar înainte de acest gest, se astupă drenul, pe cel puţin 24 de ore, pentru a obţine staza limfei cu formarea ulterioară a trombului în dren şi în porţiunea terminală a ductului limfatic. 8. Ligaturarea a.linguale – indicaţii, accesul, zona preferată. 9. Denudarea esofagului pe gât. Indicatii: - Leziunile esofagului - Corpi straini inghititi - Diverticule - Tumori Pozitia bolnavului: culcat pe spate cu un sul sub omoplati. Capul retropulsat si intors in dreapta, deoarece esofagul se deplaseaza in stanga de la linia mediana si interventia chirurgicala se face pe stanga gatului. Tehnica: - Incizia se face de-a lungul muschiului SCM pe marginea lui anterioara, din stanga incizurii jugulare a sternului pana la marginea superioara a cartilajului tiroid - Strat cu strat sectionam pielea, tesutul subcutanat, fascia superficiala impreuna cu muschiul subcutan al gatului - Deschidem teaca muschiului SCM si deplasam muschiul lateral, denudam si sectionam fascia omoclaviculara si endocervicala a gatului, pachetul vasculo-nervos se deplaseaza in exterior impreuna cu muschiul SCM - Sectionam muschiul omohioidian, foita parietala a fasciei endocervicale - Se ligatureaza artera tiroida, care perforeaza fascia prevertebrala a gatului - In santul traheo-esofagian se descopera si se deplaseaza nervul laringeu recurent stang - Muschii sterno-tiroidian si sterno-hioidian impreuna cu traheea se abduc in dreapta - Denudam esofagul care se apreciaza datorita fasciculelor de fibre musculare orientate longitudinal si culorii lui roz-gri 10. Traheostomia superioară – indicaţii, tehnica, complicaţii. Indicatii:

-

Asfixia in urma laringospasmului Edemul coardelor vocale Tumori si leziuni ale laringelui Corpi straini in laringe si trahee In intubatie prin traheostoma la executarea anesteziei la copii Pozitia bolnavului: pe spate, cu un sul sub omoplati si cu capul retropulsat. Traheotomia se executa strict pe linia mediana a gatului. Traheotomia se imparte in: - Traheotomia superioara (traheostomie) - Traheotomia inferioara Traheotomia superioara (traheostomie): Printr-o incizie lunga de 5-6 cm de la mijlocul cartilajului tiroid in jos sectionam pielea, tesutul celular subcutan, fascia superficiala a gatului. Vena mediana a gatului se deplaseaza intr-o parte sau se ligatureaza, se sectioneaza lina alba a gatului, ligamentele care fixeaza istmul glandei tiroide de trahee si de cartilajul tiroid.

Cu un carlig bont istmul se trage in jos si se denudeaza inelele superioare ale traheei. In portiunea laterala a traheei se introduc 2 departatoare, ridicam putin traheea si laringele in partea anterioara si le fixam. Cu un bisturiu se sectioneaza de jos in sus 2-3 inele cartilaginoase al traheei si apoi se introduce canula. Ranile se sutureaza.

11. Traheostomia inferioară – indicaţii, tehnica, complicaţii. Traheotomia inferioara: Incizia se executa in plan longitudinal de la cartilajul cricoid pana la incizura jugulara a sternului. Se sectioneaza pielea, tesutul celular subcutan, fascia superficiala. Vena mediana a gatului se deplaseaza intr-o parte. Se deschide atent spatiul de tesut celular interaponevrotic suprasternal, sectionam fascia omoclaviculara si prevertebrala, deplasam muschiul sternohioid si sternotiroidian. Inelele traheei se deschid mai jos de istmul glandei tiroide la fel ca in traheotomia superioara. Complicatii: - Accesul chirurgical intr-o parte de linia mediana care poate provoca lezarea venei jugulare interne sau arterei carotide comune - Hemostaza insuficienta duce la aparitia asfixiei sau a pneumoniei aspiratorii - Lungimea inciziei care depaseste diametrul canulei contribuie la patrunderea aerului din trahee in spatiul de tesut celular interfascial si subcutanat cu aparitia emfizemului subcutan 12. Conicotomia – indicaţii, tehnica. Deschiderea laringelui prin secţionarea cartilajului cricoid şi a membranei cricotiroidiene (ligamentu l conic). Intervenţia se efectuiază în stări urgente când nu avem timp pentru traheostomie. Tehnica: pe linia mediană, mai jos de cartilajul tiroid, stratigrafic, vertical incizăm cartilajul cricoid şi membrana cricotiroidea unimomentan. În plaga formatăse introduce pensa şi se deschid branşele. Această manevră permite pătrunderea aerului în căile respiratorii. După instalarea unei respiraţii satisfăcătoare se efectuiază traheostomia din cauza că crico-conicotomia se poate complica cu condropericondrita, care mai apoi traumatizează aparatul vocal şi formează o stenoză laringiană. 13. Puncţia venei subclaviculare. Cateterizarea venei subclaviculare Pregătirea pacientului se face similar ca şi pentru cateterizarea venei jugulare interne. Poziţia pacientului va fi de asemenea în Trendelenburg, cu capul rotat în direcţie opusă cu membrele superioare întinse pe lângă corp. Echiparea medicului, pregătirea câmpului şi izolarea zonei ce urmează a fi puncţionată se face la fel ca şi în cazul venei jugulare interne. Puncţionarea se face la unirea treimii mijlocii a claviculei cu treimea laterală sau la unirea treimii mediale cu treimea mijlocie după infiltraţie cu xilină 1% la nivelul locului de puncţie. Acul de puncţie introdus la 15 o de planul tegumentului, va fi înaintat tangent la faţa inferioară a claviculei, aspirând continuu şi orientat dinspre anterior spre posterior şi dinspre lateral spre medial în direcţia incizurii sternale. Apariţia sângelui în seringă confirmă poziţia intravasculară, montarea cateterului se va face prin tehnica Seldinger descrisă anterior la cateterizarea venei jugulare interne.

14. Incizii şi particularităţi anatomo-chirurgicale în flegmonul submandibular. Se deschid printr-o incizie efectuata paralel marginii mandibulei la o distanta de 1-1,5 cm mai jos de ea pentru a evita pericolul lezarii ramurii marginale al nervului facial. Dupa sectionarea cu bisturiul a pielii, tesutului subcutanat, fasciei superficiale al gatului impreuna cu muschiul subcutanat, patrundem pe cale boanta in profunzime straduindu-ne sa nu lezam artera si vena faciala. Operaţii pe vase şi nervi pe cap şi gît 1. Tehnica venepuncţiei. Tehnica puncţiei venoase periferice 1. pacientul va fi poziţionat în decubit dorsal; 2. medicul va fi echipat cu mănuşi sterile; 3. membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia va accentua staza venoasă); 4. se aplică garoul aproape de locul puncţiei. Plasarea garoului la distanţă face ca patul venos în care se adună sângele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute. Garoul va fi strâns în aşa fel încât va fi întreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă). 5. după plasarea garoului pacientul este rugat să închidă şi să deschidă pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin în membrul respectiv cu o mai bună vizualizare a venelor; 6. se identifică vena ce urmează a fi puncţionată; 7. se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcool; 8. se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele mâinii stângi; 9. se ia acul sau CVP în mâna dreaptă fără a atinge cu mâna sau cu obiectele din jur zona care urmează a fi introdusă în venă. Se pătrunde prin piele la un unghi de 10o-15o până în venă după care înaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei

10. în cazul în care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vârful CVP a ajuns intravascular, fapt marcat de apariţia unei picături de sânge la capătul transparent al mandrenului, acesta va fi menţinut pe loc împingându-se în continuare în venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren. După ce canula de plastic a fost introdusă în totalitate intravenos se desface garoul, mandrenul metalic va fi retras cu o mână, în timp ce mâna cealaltă va comprima vena pe canulă pentru a evita extravazarea de sânge. Se spală canula cu ser heparinat după care se ataşează căpăcelul, trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată. 11. Fixarea CVP se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la care a fost montată canula

2. Tehnica venesecţiei. Venesectie (flebotomie)- deschidere pe cale operatorie a peretelui unei vene pentru a face să se elimine, în scop terapeutic, o cantitate de sânge. 

 

Flebotomia este o procedura prin care se scoate sange din organism. Flebotomia obisnuita trateaza pacientii care au prea mult fier in sange, precum in hemocromatoza, sau care au o productie mare de celule rosii, precum in policitemie. Scoaterea regulata a sangelui din organism scade nivelul fierului prin reducerea numarului de celule bogate in fier, precum hematiile Flebotomia este realizata intr-o clinica medicala. Procesul este similar procesului de donare a sangelui. Medicul insereaza un ac in vena si scoate aproximativ 500 ml de sange. Procedura dureaza aproximativ 30 de minute. Nu sunt necesare pregatiri speciale inainte de flebotomie Medicul va ruga pacientul sa stea intins sau pe scaun. In timpul procedurii, se monitorizeaza permanent tensiunea arteriala si pulsul

3. Denudarea şi legăturarea arterelor (facială, maxilară şi lingvală). Denudarea arterei carotide externe (maxilara si linguala): Indicatii: - Leziunile vasului - Plagile fetei asociate cu hemoragia din artera maxilara, glandei parotide sau tumori Pozitia bolnavului: culcat pe spate, capul intors in partea opusa a interventei chirurgicale Tehnica: - Printr-o incizie de 5-6 cm de la unghiul mandibulei prelungita de-a lungul marginii anterioare a muschiului sternocleidomastoidian. Denudam strat cu strat teaca pachetului vasculo-nervos - Vena jugulara externa din straturile superficiale se deplaseaza in sus - Denudarea arterei carotide Denudarea arterei carotide comune (externa faciala): Indicatii: - Leziuni traumatice - Anevrism - Investigatii angiografice - Administrarea substantelor medicamentoase daca nu e posibila introducerea prin punctie transcutanata Pozitia bolnavului: este culcat pe spate cu un sul sub omoplati. Capul este retropulsat si intors pe partea opusa a interventei chirurgicale Tehnica: - Cu o incizie de 5-6 cm de marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian, nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid - Sectionam strat cu strat pielea, tesutul celular subcutanat, fascia superficiala, muschiul subcutanat, peretele anterior al tecii muschiului sternocleidomastoidian - Muschiul sternocleidomastoidian se trage exterior, disecam teaca pachetului vasculonervos si gasim artera carotida comuna 4. Circulaţia colaterală în legăturarea arterelor (facială, maxilară şi lingvală). 5. Legăturarea, suturarea şi plastia vaselor. Operaţii pe nervi (neurorafia, neuroliza, neurotomia, plastia nervilor). Ligatura se aplica mai sus de locul ramificarii arterei tiroide superioare.     

Nevrotomie- secționare chirurgicală a unui nerv Neuroliza- distrugere a țesutului nervos Neurorafie- sutură a două extremități ale unui nerv secționat Neuroplastie- înlocuire chirurgicală a unor părți ale nervilor periferici cu ajutorul unor omogrefe preluate din măduva spinării Suturare- procedeu operator in care marginile plagii operatorii se unesc prin principiul suturarii



Plastia a vaselor- in caz de lezare a unei artere, aceasta este inlocuita cu autovena sau cu proteza vasculara sintetica din compusii polimeri

Tipuri de suturi: a. Suturile cu fir continuu (surjet): - Surjet simplu (Multanovski) – fasciile si aponevrozele - Surjet „in U” – m uschii disecati transversal in timpul operatiei b. Suturile cu fire separate – straturile groase ale tesutului subcutanat si pielea. Pe piele se leaga nodurile pe partea laterala a plagii c. Sutura Carrel- pentru vasele sangvine

Operaţii pe oasele maxilei şi mandibulei 1. Noţiune despre osteotomie, osteosinteză, osteoplastie, rezecţie osoasă şi trepanaţie.  Osteosinteza- intervenție chirurgicală care constă în reunirea și imobilizarea fragmentelor unui os fracturat cu ajutorul unor plăci sau fire metalice  Osteoplastie- operație de înlocuire a unui fragment de os sau a unui os întreg cu bucă ți corespunzătoare de os, de metal sau de material plastic  Trepanatie- operație care constă în executarea cu ajutorul trepanului a unei deschideri în oasele cutiei craniene, practicată în cazul extirpării anumitor tumori cerebrale, a scoaterii unor cheaguri de sânge 2. Plastia defectelor osoase. Indicatii: - Diferite defecte mandibulare - Rezectia si dezarticulatiile mandibulare in caz de tumori - Inlaturarea mandibulei hipoplaziate - Sechestrectomia masiva Anestezia: locala Osteoplastia mandibulei cu alotransplant liofilizat dupa Plotnikov: Indicatii: - Pentru defectele mandibulei Tehnica: - Pe o distanta de 1-1,2 cm de la capatul fragmentului ramas al mandibulei se inlatura din exterior stratul cortical osos pana la aparitia punctelor sangeroase - Pe suprafata plagii se perforeaza cu un trepan 2 gauri pentru o sutura din sarma - Suprafata interna a transplantului se pregateste pentru operatie perforand 2 gauri similare - La nivelul mandibulei se aseaza transplantul dupa principiul lacat rusesc si se fixeaza cu sarma Autosteoplastia mandibulei cu reinplantarea de fier dupa Bernardschii: Indicatii: - Adamantinoamele - Osteoblastoclastoame - Alte tumori benigne Tehnica: - In sectorul mandibulei afectat de tumoare se aplica transplantul modelat mecanic si asezat la locul initial in loja subperiostala care stimuleaza osteogeneza - Absorbandu-se incet el se substituie cu tesutul osos nou format