Clinical Pathway TB Paru

CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK JAKARTA SELATAN TUBERKULOSIS PARU 2015 Nama Pasien: ………………………… Diagnosis Awal: ………………………

Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Medis:…………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat ……... hari …….. …………. ………….. ……………. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

 Aktivitas  Aktivitas Pelayana Pelayanann

Diagnosis:   Penyakit Utama   Penyakit Penyerta   Komplikasi  Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter   Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Urin, Feses Feses   AGD, Gula Darah dan Elektrolit   Tes Mt Foto toraks PA Tindakan: IVFD:…cc/hr  Obat obatan: INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg   Pirazinamid Pirazinamid 2 x … mg Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome) Hasil (Outcome)::   Kesadaran Febris Defisit neurologis Pendidikan/R. Pemulangan: Varians:   

 

……...……... ……...……... ……...……...

……...……... ……...……... ……...……...

……...……... ……...……... ……...……...

……...……... ……...……... ……...……...

……...……... ……...……... ……...……...

(+ ) / ( -) ……...……...

(+ ) / ( -) ……...……...

(+ ) / ( -) ……...……...

(+ ) / ( -) ……...……...

(+ ) / ( -) ……...……...

……………….. ………………. ……...……...

……………….. ………………. ……...……...

……………….. ………………. ……...……...

……………….. ………………. ……...……...

…………….. ………………. ……...……...

………………. ……………….





  



……………



……...……... ……...……...

………………….. ……...……... ……...……...

……...……... ……...……... (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Gizi dan Imunisasi ……...……... ……...……...

……...……... (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Kontrol poliklinik ……...……...



……...……... ……...……...

……...……... ……...……... (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Penjelasan Penyakit ……...……... ……...……...

  

Nama Perawat:   Utama



Nama Dokter: ………………………….. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..

……...……... ……...……...

Diagnosis Akhir: Tuberkulosis Paru

  Penyerta



  Komplikasi



……...……... ……...……...

ICD 10  A 16 ……….. ……….. ……….. ………..

    

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Tindakan: Visite/Konsul Visite/Kon sul Anamnesis & P F Pemeriksaan mikroskop darah AGD, Gula Darah dan elektrolit Pemasangan IVFD Foto toraks PA

ICD 9 - CM 89.0 89.0 dan 89.7 90.5 90.5 99.2 87.44

10