Clinical Pathway Stroke Hemoragik Dan Iskemik

CLINICAL PATHWAY STROKE HEMORAGIK Rumah Sakit Kelas B & C

No. RM Nama Pasien

:

………………………

BB

:

………Kg

:

………cm

:

…………

Jenis Kelamin

:

……………………….

TB

Tanggal Lahir

:

……………………….

Tgl.Masuk

:

………….

Jam

:

………..

Diagnosa Masuk RS

:

……………………….

Tgl.Keluar

:

………….

Jam

:

………..

Penyakit Utama

:

....................... ................................... ............... ...

Penyakit Penyerta

:

……………………….

Kode ICD

:

………….

Komplikasi

:

……………………….

Kode ICD

:

………….

R. Rawat/ kelas

:

……./…….

Tindakan

:

……………………….

Kode ICD

:

………….

Rujukan

:

Ya / Tidak

……………………….

Kode ICD

:

………….

Kode ICD

:

Z71.3

14 Hari (tanpa Kode ICD

Lama Rawat

:

Komplikasi)

Rencana Rawat

Dietary Counseling and Surveillance

HARI PENYAKIT KEGIATAN

1-2

3-4

5-6

1-2

3-4

5-6

7- 8

9 - 10

KETERANGAN

11-12

13-14

15-16

11-12

13-14

15-16

URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT 7- 8

9 - 10

1. ASES MEN AWAL Dokter IGD

Pasien masuk melalui IGD

Dokter Spesialis

Pasien masuk melalui RJ

ASESMEN AWAL MEDIS

  ASESMEN AWAL KEPE RAWATAN

Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko  jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.

Dilanjutkan dengan asesmen  bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya

Darah tepi lengkap GDS HbA1C Ureum – Creatinin 2. LABORATORIUM

SGOT – SGPT Analisa Gas Darah Elektrolit Profil Lipid Hemostasis Rontgen Thorax Brain CT SCAN + CT Angiografi

Usia > 40 tahun

Doppler Carotis 3. RADIOLOGI/IMAGING Transcranial Doppler  DSA Cerebral EKG Penyakit Dalam Jantung 4. KONSULTASI

Bedah Saraf Paru Rehab Medis

Lama Hari Rawat 14 Hari

Gizi 5. ASESMEN LANJUTAN

a.

Dokter DPJP

Visite harian/ Follow up

Dokter non DPJP/dr. Ruangan

Atas Indikasi/ Emergency

ASESMEN MEDIS Asesmen perkembangan harian TNRS

 b.

ASESME N KEP ERAWATAN

c.

ASESMEN GIZI

d.

ASESMEN FARMASI

Perawat Penanggung Jawab

Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)

Telaah Resep Rekonsiliasi Obat

Dilakukan dalam 3 Shift Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri,  biokimia, fisik/ kl inis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat  personal. Asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi

6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS

CVD Stroke Hemorrhagic

Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung  jawab.

 b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

Asupan cairan kurang berkaitan dengan kurangnya pemenuhan kebutuhan ditandai dengan kesulitan menelan, asupan cairan tidak cukup dibanding kebutuhan (NI – 3.1) Tidak cukupnya asupan makanan

Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis  berubah selama perawatan.

 peroral berkaitan dengan menurunnya kemampuan mengkonsumsi zat gizi energi dan  protein dit andai dengan terbatasnya asupan makanan setelah stroke (NI  – 2.1) Malnutrisi berkaitan dengan terbatasnya akses makanan ditandai dengan BMI < 18, kehilangan lemak subkutan dan otot (NI – 5.2) Kurang asupan serat berkaitan dengan kurang asupan buah dan sayur ditandai dengan tidak cukup dibanding dengan kebutuhan dan sulit BAB (NI – 5.8.5) Identifikasi kebutuhan dirumah 7. DISCHARGE PLANNING Kebutuhan perawatan suportif

Program pendidikan pasien dan keluarga LAMA RAWAT 14 HARI

8. EDUKASI TERINTEGRASI a.

EDUKASI/ INFORMASI MEDIS

Penjelasan Diagnosis

Oleh semua pemberi asuhan  berdasarkan kebutuhan dan  juga berdasarkan Discharge Planning.

Rencana terapi Informed Consent

 b.

c.

EDUKASI & KONSELING GIZI

EDUKASI KEPER AWATAN

Penjelasan pemberian makanan  bertahap sesuai hasil tes menelan, dimulai dari makananenteral/cair frekuensi 6 kali (porsi kecil sering) sesuai kemampuan, dilanjut ke  bentuk saring, lunak, biasa Pembatasan valsafa maneuver yang meningkatkan tekanan intrakranial

Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh  pasien dan atau keluarga Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk pada hari 1 atau ke 2

Posisi Pencegahan risiko jatuh Bantuan melaksanakan sehari-hari

d.

EDUKASI FARMASI

Informasi Obat

aktivitas

Meningkatkan kepatuhan  pasien meminum/ menggunakan obat

Konseling Obat PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI

Lembar Edukasi Terintegrasi

Di DTT Keluarga/Pasien

9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Anti Hipertensi  Neurotropik  a.

DIBERIKAN HARI

INJEKSI Diuretik (Manitol 20%)

SELAMA

Insulin Asering/12Jam  b.

CAIRAN INFUS Varian  Neurotropik Anti Hipertensi

c.

OBAT ORAL

Anti Diabetik Analgetik Statin

d.

Tergantung pilihan GA/RA

OBAT ANESTESI

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a.

TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS

Tindakan Bedah : Craniotomi

 b.

TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

Monitoring tanda tekanan intracranial

perubahan

Mengacu pada NIC

7

Monitoring kesadaran Monitoring perdarahan Memberikan posisi Manajemen  jatuh

pencegahan

risiko

 NIC : 1400 Manajemen Nyeri  NIC : 4120 Fluid Management  NIC : 6540 Infection Control  NIC : 2380  Management

 Medication

 NIC : 0221 Latihan Mobilisasi/ ROM  NIC : 2314 Medikasi IV  NIC : Medication : Oral

c.

TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

d.

TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI

 NIC : 4 190 P asang IV line dengan cairan RL Fase akut parenteral nutrisi, secepatnya diberikan enteral, apabila ada gangguan fungsi menelan makanan enteral/cair per oral/NGT fase pemulihan makan  per oral cair/saring/lunak/b iasa

Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis secara  bertahap Menyusun Software interaksi

Rekomendasi kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP

Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan

Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring Monitor perkembangan  pasien

Monitoring tanda-tanda vital Monitoring kesadaran Monitoring perubahan tekanan intrakranial Monitoring termoregulasi  b. KEPERAWATAN

Monitoring adanya tanda perluasan  perdarahan Monitoring keseimbangan cairan dan elektrolit

Mengacu pada NOC

Monitoring kekuatan otot Monitoring kemampuan melaksanakan ADL Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri

Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya

c. GIZI Monitoring Biokimia

d. FARMASI

Monitoring Fisik/klinis terkait gizi

Mengacu pada IDNT (International Dietetics &  Nutrition Terminology)

Monitoring Interaksi Obat

Menyusun Software interaksi

Monitoring Efek Samping Obat Pemantauan Terapi Obat

12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS ROM  b. KEPERAWATAN

Positioning Mobilisasi

c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS

Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai

TTv dalam kondisi stabil  b. KEPERAWATAN

Kemampuan mengenali tanda kenaikan tekanan intrakranial Kemampuan aktivitas dan mobilisasi

Mengacu pada NOC

Asupan makanan > 80%

Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/ klinis

c. GIZI Optimalisasi Status Gizi Terapi obat sesuai indikasi d. FARMASI Obat rasional

Dilakukan dalam 3 shift

Meningkatkan kualitas hidup  pasien

Status pasien/tanda sesuai dengan PPK

14. KRITERIA PULANG

vital

Sesuai NOC keperawtan Resume Medis dan Keperawatan RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

15

Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol

VARIAN

Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat  pulang.

 _____ - ____ - _____  Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Perawat Penanggung Jawab

Pelaksana

Verivikas

(____________________) Keterangan : Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan

(__________________)

(______________)

CLINICAL PATHWAY STROKE ISKEMIK Rumah Sakit Kelas B & C

No. RM Nama Pasien

:

…………

:

………………………

BB

:

………Kg

Jenis Kelamin

:

……………………….

TB

:

………cm

Tanggal Lahir

:

……………………….

Tgl.Masuk

:

………….

Jam

:

………..

Diagnosa Masuk RS

:

……………………….

Tgl.Keluar

:

………….

Jam

:

………..

Penyakit Utama

:

......................................

Penyakit Penyerta

:

……………………….

Kode ICD

:

………….

Rencana Rawat

Komplikasi

:

……………………….

Kode ICD

:

………….

R. Rawat/ kelas

:

……./…….

Tindakan

:

……………………….

Kode ICD

:

………….

Rujukan

:

Ya / Tidak

……………………….

Kode ICD

:

………….

Kode ICD

:

Z71.3

8 Hari (tanpa Kode ICD

Lama Rawat

:

Komplikasi)

Dietary Counseling and Surveillance

HARI PENYAKIT KEGIATAN

1

2

3

1

2

3

4

5

KETERANGAN 6

7

8

6

7

8

URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT 4

5

1. ASES MEN AWAL Dokter IGD

Pasien masuk melalui IGD

Dokter Spesialis

Pasien masuk melalui RJ

Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran,

Dilanjutkan dengan asesmen  bio, psiko, sosial, spiritual

ASESMEN AWAL MEDIS ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko  jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.

dan budaya

Darah lengkap GDS HbA1C Ureum Kreatinin SGOT – SGPT Profil Lipid 2. LABORATORIUM Hemostasis Asam Urat Urine Lengkap Analisa Gas Darah Elektrolit Albumin Globulin Rontgen Thorax Brain CT Angiography

SCAN

+

CT

Usia > 40 tahun

Doppler Carotis 3. RADIOLOGI/IMAGING

Transcranial Doppler  Cerebral DSA Echocardiography EKG Penyakit Dalam

4. KONSULTASI

Lama Hari Rawat 8 Hari Jantung

Paru Rehab Medis Gizi 5. ASESMEN LANJUTAN

a.

Dokter DPJP

Visite harian/ Follow up

Dokter non DPJP/dr. Ruangan

Atas Indikasi/ Emergency

ASESMEN MEDIS Asesmen perkembangan harian TNRS

 b.

ASESME N KEP ERAWATAN

c.

ASESMEN GIZI

d.

ASESMEN FARMASI

Perawat Penanggung Jawab

Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)

Telaah Resep Rekonsiliasi Obat

Dilakukan dalam 3 Shift Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri,  biokimia, fisik/ kl inis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat  personal. Asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi

6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS

CVD Stroke Iskemik 

 b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

00201 Risiko ketidakefektivan  jaringan perfusi serebral 00092 Ketidakmampuan melaksanakan aktivitas 00094 Risiko ketidakmampuan melaksanakan aktivitas 00015 Risiko konstipasi 0005Risikoketidakseimbangan temperature 00155 Risiko jatuh

Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung  jawab.

00248 Risiko gangguan integritas kulit 00132 Nyeri Akut

c. DIAGNOSIS GIZI

Asupan cairan kurang berkaitan dengan kurangnya pemenuhan kebutuhan ditandai dengan kesulitan menelan, asupan cairan tidak cukup dibanding kebutuhan (NI – 3.1) Tidak cukupnya asupan makanan  peroral berkaitan dengan menurunnya kemampuan mengkonsumsi zat gizi energi dan  protein dit andai dengan terbatasnya asupan makanan setelah stroke (NI  – 2.1) Malnutrisi berkaitan dengan terbatasnya akses makanan ditandai dengan BMI < 18, kehilangan lemak subkutan dan otot (NI – 5.2) Kurang asupan serat berkaitan dengan kurang asupan buah dan sayur ditandai dengan tidak cukup dibanding dengan kebutuhan dan sulit BAB (NI – 5.8.5) Identifikasi kebutuhan dirumah

7. DISCHARGE PLANNING Kebutuhan perawatan suportif

Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis  berubah selama perawatan.

Program pendidikan pasien dan keluarga LAMA RAWAT 8 HARI

8. EDUKASI TERINTEGRASI a.

EDUKASI/ INFORMASI MEDIS

Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Informed Consent

 b.

EDUKASI & KONSELING GIZI

Penjelasan pemberian makanan  bertahap sesuai hasil tes menelan, dimulai dari makananenteral/cair frekuensi 6 kali (porsi kecil sering) sesuai kemampuan, dilanjut ke  bentuk saring, lunak, biasa

Oleh semua pemberi asuhan  berdasarkan kebutuhan dan  juga berdasarkan Discharge Planning. Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh  pasien dan atau keluarga Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk pada hari 1 atau

ke 2

Posisi dan aktivitas c.

EDUKASI KEPE RAWATAN

Pencegahan risiko jatuh Bantuan melaksanakan sehari-hari

aktivitas

Informasi Obat d.

EDUKASI FARMASI

Meningkatkan kepatuhan  pasien meminum/ menggunakan obat

Konseling Obat PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI

Lembar Edukasi Terintegrasi

Di DTT Keluarga/Pasien

9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Trombolysis (Actilyse) Anti Hipertensi a.

INJEKSI Vitamin Insulin Asering

 b.

CAIRAN INFUS Varian Anti Hipertensi Anti Trombotik  Anti Koagulan

c.

OBAT ORAL Vitamin Statin Anti Diabetik Oral

d.

OBAT ANESTESI

Tergantung pilihan GA/RA

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

a.

TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS

Tindakan Bedah Dekompresi

:

Kraniotomi

Tindakan Neurontervensi Trombektomi Mekanik Monitotoring tanda tekanan intracranical

:

perubahan

Memberikan posisi Manajemen pencegahan risiko  jatuh  NIC : 1400 Manajemen Nyeri  NIC : 4120 Fluid Management  NIC : 6540  Infection Control  b.

TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

 NIC : 2380 Medication Management

Mengacu pada NIC

 NIC : 0221 Latihan mobilisasi/ROM  NIC : 2314 Medikasi IV  NIC : Medication Oral  NIC : 4190 Pasang IV line dengan cairal RL  NIC: 0580 Katerisasi  NIC : 0570 BladderTraining c.

TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

Fase akut parenteral nutrisi, secepatnya diberikan enteral, apabila ada gangguan fungsi

Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis secara

menelan makanan enteral/cair per oral/NGT fase pemulihan makan  per oral cair/saring/lunak/b iasa

 bertahap

Menyusun Software interaksi d.

TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI

Rekomendasi kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP

Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring Monitor perkembangan  pasien

Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan Monitoring tanda perubahan tekanan intrakranial Monitoring tingkat kesadaran Monitoring kekuatan otot

 b. KEPERAWATAN

Manajemen pencegahan risiko  jatuh

Mengacu pada NOC

Monitoring cairan dan elektrolit Monitoring risiko infeksi Monitoring kemampuan aktivitas Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri

Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya

c. GIZI Monitoring Biokimia

d. FARMASI

Monitoring Fisik/klinis terkait gizi

Mengacu pada IDNT (International Dietetics &  Nutrition Terminology)

Monitoring Interaksi Obat

Menyusun Software interaksi

Monitoring Efek Samping Obat Pemantauan Terapi Obat

12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS

Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai

ROM   b . KEP ERAWATAN

Positioning Mobilisasi bertahap

c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS TTV dalam kondisi stabil

 b. KEPERAWATAN

Kemampuan mengenali tanda kenaikan tekanan intrakranial Kemampuan aktivitas dan mobilisasi Kemampuan perawatan diri dirumah Asupan makanan > 80%

c. GIZI Optimalisasi Status Gizi Terapi obat sesuai indikasi d. FARMASI Obat rasional

Resume Medis dan Keperawatan RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

Dilakukan dalam 3 shift

Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/ klinis Meningkatkan kualitas hidup  pasien

Status pasien/tanda sesuai dengan PPK

14. KRITERIA PULANG

15

Mengacu pada NOC

Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol

vital

Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat  pulang.

VARIAN

 _____ - ____ - _____  Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Perawat Penanggung Jawab

Pelaksana

Verivikasi

(____________________)

Keterangan : Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan

(__________________)

(______________)