Clinical Pathway Chf

CLINICAL PATHWAY FORM

Cronic Heart Failure Nama Pasien

:

Jenis kelamin

:

Umur/Tanggal Lahir

:

Diagnosa Masuk RS

:

* Penyakit utama

:

* Penyakit penyerta : * Komplikasi

:

Tindakan

:

KEGIATAN

URAIAN KEGIATAN

:

_______________ _______________ BB :  ______  ______ Kg _______________ _______________ TB :  ______  ______ cm _______________ Tgl.  ______ Masuk RS _______________ Tgl.  ______ Keluar RS Kod e ICD Tidak dengan Kode ICD : Komplikasi  ______ _______________ _______________ Kode  ______ ICD :  ______ _______________ _______________ Kod 1  ______ e 5 ICD :  ____  __  _______________  _______________ Kode  ______ ICD :  ______

Dokter UGD atau Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM

Darah lengkap Cardiac marker fungsi Hati Gula darah sewaktu Fungsi ginjal (ureum,creatinin)

:  ___________  _____ :  ___________  _____ Lama Hari Rawat

Jam : _____ :  _____ Jam : _____ :  _____ :  _______ Hari

RENCANA RAWAT R.Rawat/Kela s

:  _______  __ / ____ : Ya / Tidak

Rujuk an

HARI KE 1

1. PEMERIKSAAN KLINIS

No. RM :  ____________  ___

2

3 4

5

6

7

KETERAN GAN

  3. RADIOLOGI/IMAG ING ELEKTROMEDIK

Elektr olit Thoraks foto

EKG 4. KONSULTASI

Dokter Jantung Dokter Internis Dokter Anestesi

5. ASESMEN KLINIS

Dokte r Lain Pemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan

6. EDUKASI

Visite atas indikasi

1. Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resik o Komplikasi

7. PENGISIAN FORM

Progn osa 2. Rencana Terapi : - Lembar Edukasi - Informed Consent

8. PROSEDUR ADMINISTRASI

* Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan 9. TERAPI/MEDIKA MENTOSA Injeksi

Antibiotik

Diuretik Furosemid 2x40mg

diTTD keluarga, pasien, dokter.

Cairan Infus

Ringer Laktat , Nacl, Dextr ose 5%

Obat Oral

captopril 3x6,25mg Digoxin 2x0,25mg

10. DIET/NUTRISI

Obat Pulang Obat Pulang Obat Pulang Obat Pulang

Makan lunak Makan biasa

11. TINDAKAN

12. MONITORING 1.Perawat

2.Dokter Ruangan

Monitoring tanda vital Monitoring 14 kebutuhan pasieni Monitoring tanda vital Monitoring bising usus

3.Dokter DPJP

Monitoring tanda vital Monitoring luka op

13. MOBILISASI

1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri 14. OUTCOME Keluhan : Pemeriksaan Klinis Lama rawat

Nyeri daerah operasi Luka operasi Sesuai PPK

Tahapan mobilisas i sesuai kondisi pasien

15. RENCANA PULANG/ EDUKASI

Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Penanggung Jawab :

(________________________)

Perawat

(__________________________)