clinical pathway CHF

CLINICAL PATHWAY FORM

LOG

Cronic Heart Failure Nama Pasien Jenis kelamin Umur/Tanggal La Diagnosa Masuk * Penyakit utam * Penyakit penye * Komplikasi Tindakan

KEGIATAN

: : : : : : : :

________________BB : ______ Kg ________________TB : ______ cm ________________Tgl. Masuk RS ________________Tgl. Keluar RS Kode ICD Tidak dengan Kode ICD : ______ ________________Kode ICD : ______ ________________Kode ICD : 15 ________________Kode ICD : ______

URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN Dokter UGD atau Dokter Spesialis 2. LABORATORI Darah lengkap Cardiac marker fungsi Hati Gula darah sewaktu Fungsi ginjal (ureum,creati Elektrolit 3. RADIOLOGI/I Thoraks foto ELEKTROMEDIK

4.

5. 6.

7.

EKG KONSULTASI Dokter Jantung Dokter Internis Dokter Anestesi Dokter Lain ASESMEN KLIPemeriksaan DPJP Co-Dokter/Dr. Ruangan EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa PENGISIAN F 2. Rencana Terapi : - Lembar Edukasi

HARI KE 1

2

3

- Informed Consent * Administrasi Keuangan 8. PROSEDUR ADMINISTRASI * Penjadwalan Tindakan 9. TERAPI/MED Antibiotik Injeksi Diuretik Furosemid 2x40mg

Cairan Infu Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Obat Oral

captopril 3x6,25mg Digoxin 2x0,25mg

10. DIET/NUTRISMakan lunak Makan biasa 11. TINDAKAN

12. MONITORIN 1.Perawat Monitoring Monitoring 2.Dokter Monitoring Monitoring 3.Dokter D Monitoring Monitoring

tanda vital 14 kebutuhan p tanda vital bising usus tanda vital luka op

13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri 14. OUTCOME

Keluhan : Nyeri daerah operasi PemeriksaaLuka operasi Lama rawatSesuai PPK 15. RENCANA PULANG/ EDUKASI

perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

(__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________) Keterangan

Beri tanda ( √ )

: : : :

Perawat Penanggu

Yang harus dilakukan Bisa ada atau tidak Bila sudah dilakukan

LOGO & NAMA RS No. RM : _______________ : ________________ : ________________ Lama Hari Rawat RENCANA RAWAT R.Rawat/Kelas Rujukan

HARI KE 4

5

Jam : _____ : _____ Jam : _____ : _____ : _______

Hari

: _________ / ____ : Ya / Tidak

6

7

KETERANGAN

Visite atas indikasi

diTTD keluarga,

pasien, dokter.

Obat Obat Obat Obat

Pulang Pulang Pulang Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

Perawat Penanggung Jawab :

___________________)