Clinical Pathway Bronkiolitis Akut

CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK JAKARTA SELATAN BRONKIOLITIS AKUT 2015 Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………..kg …………..cm ……………………………. Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat  Aktivitas  Aktivitas Pelayana Pelayanann ……... hari …….. …………. ………….. ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: …  …  Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis:   Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………   Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………   Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………  Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………..   Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Pemeriksaan Penunjang:   DTL AGD Baca Tes Mt   AGD Tes Mt ………….. CXR PA Tindakan: Oksigen Angkat Angkat IVFD ………….. Pasang IVFD Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg ………………. …………… …………… …………… …………… ………… Inj. Kemicetine 4 x … mg ………………. …………… …………… …………… …………… ………… :………………………….. ………………. …………… …………… …………… …………… ………… …………………………… ………………. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Hasil (Outcome) Hasil (Outcome)::   Kesadaran ………………. …………… …………… …………… …………… Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ………………. …………… …………… …………… ………………. ………………. ……………. ………………..   

 









  

   

  

Nama Perawat: Utama   Penyerta



Nama Dokter: Nama Pelaksana Verifikasi:



  Komplikasi



Diagnosis Akhir: Bronkiolitis Bronkiolitis Akut

ICD 10 J 21 ……….. ……….. ……….. ………..

………..



Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah Foto toraks PA Pemasangan IVFD & Inj. obat



Oksigen

 

 

ICD 9 - CM 89.0 89.7 90.5 87.44 99.2 93.96

9