Clinical Mentoring 4 Hemorroid Dan Penatalaksanan

HEMORRHOID DAN PENATALAKSANAAN Dr.Asrul Muhadi, Sp.B

Sejarah Hemorrhoid  1700 SM: Papyrus (Mesir)  1398: Inggris  Kata hemorrhoid pertama kali digunakan

 Perancis kuno: emorroides  Yunani: haimorrhois  penyebab keluar darah (haema + rhoos  darah mengalir/mengucur)

HEMORRHOID  Adalah gejala pembesaran dan perpindahan distal dari bantalan anal yang normal

 Gejala: - gatal - perdarahan - prolaps mukosa - nyeri

Bantalan Anal  Merupakan Bantalan vaskular ditutupi oleh mukosa & muskularis mukosa

 Terputusnya bagian2 dari bantalan  3 bantal utama: kiri lateral, anterior kanan, posterior kanan

 Dikelilingi oleh ligamentum Parks(jaringan fisibroelastik yg merupakan bagian dari int. Sphincter, muskularis propia) dan muskulus Treitz (berasal dari mukosa otot rektum)

FUNGSI BANTAL ANAL  Melindungi lubang anus dari cedera saat defekasi

 berperan penting dalam kontinensi anal

 Otot submukosa dan serat jaringan ikat yang kembali ke dinding saluran anal ke posisi awal setelah perpindahan ke bawah sementara terjadi saat defekasi

STRUKTUR PEMBULUH DARAH BANTALAN ANAL YANG NORMAL  Normal: struktur sfingter dibentuk dari pelebaran tunika media yg terdiri dari 15 lapisan sel2 otot halus diantara pleksus vaskular, dalam rongga subepitelial zona transisional anal

STRUKTUR PEMBULUH DARAH PADA HEMOROID

 Hemoroid: : dilatasi dinding vessel yg mengalami penipisan di dalam submukosa pleksus arteriovenous, dengan tidak ada atau hampir datar penyempitan sfingter seperti pada pembuluh  Otot halus sfingter membantu mengurangi aliran arteri, sehingga membantu drainase vena secara efektif

ARTERI REKTALIS SUPERIOR PADA HEMORRHOID  Cabang terminal dari a. rektalis superior  diameter lebih lebar  aliran darah yang lebih besar,  kecepatan puncak yang lebih tinggi dan kecepatan akselerasi pada pasien hemoroid

 Peningkatan alirannya berpengaruh terhadap derajat beratnya hemoroid

 Hyperperfusion dari arteriovenous dapat menyebabkan timbulnya hemoroid

Morfologi dan Hemodinamik dari Pleksus Vaskular Anorektal Koordinasi pengisian dan drainase dari pembuluh pleksus anorektal diatur oleh mekanisme pembuluh intrinsik sfingter. Secara fungsi dan morfologi kegagalan fungsi dari meknisme tersebut dapat menyebabkan hemoroid

PATOLOGI HEMORRHOID mikroskopis:  Dilatasi abnormal dan distorsi saluran pembuluh darah,

 Perubahan destruktif jaringan ikat penyangga dalam bantal ananal (muskulus Treitz & ligamentum Park ) & muskularis mukosa

 reaksi inflamasi  Hiperplasia vascular  Berkurangnya struktur pembuluh darah sfingter

PATOGENESIS HEMOROID  Plexus hemorrhoidalis: - pada kondisi normal tidak menimbulkan gejala. - gejala baru akan timbul bila pleksus mengalami kongesti

 2 teori yang menjelaskan patogenesis hemoroid:

 1. teori vaskular  2. lemahnya jaringan penunjang

TEORI VASKULAR  Hemorrhoids adalah dilatasi varises dari radikula vena hemoroid

 Hemoroid interna: pembesaran varises vena dari pleksus hemoroid superior.

 Hemoroid eksterna: pembesaran varises vena dari pleksus hemoroid inferior

LEMAHNYA JARINGAN PENUNJANG PADA HEMOROID  Mengejan kronik: menghancurkan jaringan penunjang hemoroid (muskularis mukosa, m Treitz, Lig. Park)  bergeser ke bawah bagian dari lapisan anus.

 Prolaps Anal peregangan pembuluh hemorroidal superior dan medial + tekanan sfingter saat menutup anal menyebabkan hambatan terhadap aliran vena, menimbulkan predisposisi terjadinya trombosis

FAKTOR2 YANG BERPERAN TERJADINYA HEMOROID Anatomic

 Makanan dan obat-obatan

 Hereditas

 Infeksi

 Nutrisi

 Kehamilan

 Pekerjaan

 Exercise

 Iklim

 Batuk

 Masalah Psikologi

 Mengejan

 Usia

 Muntah

 Perubahan endokrin

 Pakaian terlalu ketat  Konstipasi

PATOGENESIS, PATOLOGI DAN TATA LAKSANA HEMOROID

Kebersihan Area Anus Feses dapat terperangkap pada kripta anus atau diantara lipatan kulit Kebersihan anus dan kripta anus sangat penting

Dilatasi Vaskular dan Bendungan Tergantung dari beratnya derajat hemoroid:

Stadium awal: Plebotrophic Stadium lanjut: bedah eksisi dan plebotropic

Derajat Hemoroid Interna  Grade 1: kongestif hemoroid non prolaps

 Grade 2: prolaps saat BAB, menghilang secara spontan saat BAB selesai

 Grade 3: prolaps saat BAB dan bisa dikembalikan dengan bantuan

 Grade 4: prolaps permanen yang tidak dapat dikurangi secara manual

The American Society of Colon and Rectal Surgeons

Klasifikasi Hemoroid Interna

Grade: I

Penonjolan vessel hemoroid, tanpa prolaps

II

Prolaps dengan valsava dan dapat kembali spontan

III

Prolaps dengan valsava, kembali dengan manual

IV

Prolap permanen dan tidak dapat dikembalikan secara manual

Kontrol Faktor Risiko 1. Modifikasi Gaya Hidup:

 Kebersihan daerah rektal,

2. Atasi penyakit yang meningkatkan tekanan intra abdomen

 Meningkatkan asupan serat

 BPH

dan cairan. Cegah sembelit atau diare

 Hindari latihan berlebihan yang meningkatkan tekanan intra abdomen

 Batuk  Dyspnea 3. Konsumsi makanan berserat

Terapi Oral Untuk Tahap Awal (Grade 1,2) Dan Grade III Kecil  fraksi flavonoid murni yang merupakan ekstrak botani dari buah citrus.

 Oral micronized fraksi flavonoid murni (hesperidin  diosmin  hidrosmin)

 meningkatkan tonus pembuluh darah, drainase limfatik, dan resistensi kapiler; juga diasumsikan memiliki efek anti inflamasi dan menyembuhkan luka.

World J Gastroenterol.2012; 18 (17) 2009 -2017

Penatalaksanaan konservatif / non bedah 1. Rendam air hangat dan sabun selama 15 menit, pagi dan sore

2. Flavonoid (diosmin hesperidin): - 3 x 2 kaplet selama 4 hari - 2 x 2 kaplet selama 3 hari

- 2 x 1 kaplet sampai mengecil

3. Haemocain salep (isi lidokain, hidrokortison, zinc okside) dioles 3-4 kali sehari di daerah wasir

4. Laktulosa syrup 20cc, 1x sehari malam hari 5. Dulcolax 5-10 mg

6. Anti inflamasi oral 7. Analgesik 8. Tranexamit acid 3x500mg

Dopler Guided Hemoroid Arteri Ligasi (HAL)  HAL: pertama kali dilaporkan oleh Morinaga (Jepang) 1995

 arteri yang membawa aliran darah diikat, tekanan internal pleksus dari hemoroid menurun, menyusut dan menjadi lebih kecil.

Menghilangkan Jaringan Penunjang dari prolaps Bantalan Anal  Eksisi Hemorrhoidectomy (Konvensional Hemorrhoidectomy)

 Lifting Prolaps bantalan anal (Meminimasi Invasif): - Scleroteraphy - Ligasi - Infra Red / Laser / Thermal Koagulasi - Recto-anal Repair - Stapler Hemorrhoidopexy

Eksisi Hemorrhoidectomy (Konvensional Hemorrhoidectomy)  Grade III & IV  Kebanyakan menghilangkan bantalan anal  Asupan mukosa bridge penting untuk mencegah striktur

 Hati-hati cedera sfingter

Lifting Prolaps Anal Bantal (Meminimasi Invasif)  Scleroteraphy  Rubber Band Ligation  Infra Red/ Laser/ Thermal Coagulation  Recto-anal Repair  Stapler Hemorrhoidopexy

SCLEROTHERAPY  Injeksi Submukosa di dasar hemoroid dengan 5 Ml 5% phenol oil, minyak sayur dll

 Menciptakan fibrosis submukosa dan jaringan parut, yang dapat mencegah atau meminimalkan prolaps mukosa

 Sejumlah penelitian: Membandingkan modalitas pengobatan yang berbeda dengan hasil yang tidak konsisten. Skleroterapi tampaknya menjadi pilihan yang kurang efektif.

 Komplikasi: Cedera persarafan parasimpatis periprostatic, Erectile Dysfunction, nyeri

RUBBER-BAND LIGATION  grade I - II  pada dasar hemoroid interna (1,52 cm proksimal linea dentata)

 RCT ligasi1x3 vs 3x1 : membandingkan outcome dan komplikasi yang ditimbulkan

 RCT membandingkan operasi

terbuka  hasil yang lebih baik pada grade III

 Meta analisis  scleroteraphy vs infra-merah koagulasi, RBL lebih unggul secara signifikan dan memiliki efektifitas jangka panjang

STAPPLER HEMORRHOIDOPEXY  Peck 1986, dikembangkan oleh Longo

 Berdasarkan teori melemahnya jaringan penunjang hemoroids

 Removal sirkular dari mukosa rektum bagian proksimal ke arah jaringan hemoroidal

 Tujuan untuk memotong arteri rektum tidak selalu dapat tercapai

HEMORRHOID ARTERY LIGATION (HAL) AND RECTO-ANAL REPAIR  HAL: pertama kali dilaporkan oleh Morinaga (Jepang) 1995

 Karena arteri yang membawa aliran darah diikat, tekanan internal dari hemorrhoidalis pleksus menurun, menyusut dan menjadi lebih kecil.

 HAL: prolaps kekambuhan tinggi di kelas IV (Perbaikan Recto-Anal) 2005 RAR

 RAR = Proctoplasty / mucopexy adalah mengangkat wasir kembali ke tempat milik untuk kelas III IV

STEP FOR RECTO-ANAL REPAIR (RAR) [MUCOPEXY]

NYERI PADA INTERVENSI HEMOROID  sensasi nyeri yang melewati free nerve ending

 Kanalis anus terdapat banyak free nerve ending



Setiap intervensi untuk mengobati wasir yang melewati lubang anus akan menghasilkan nyeri.

 hindari anal cushion & kulit anus:  mengurangi nyeri signifikan  mempertahankan fungsi canalis anus

INFLAMASI  anti-inflamasi mengurangi gejala hemoroid  penelitian menunjukkan bila dikombinasi dengan plebotrophic memberikan hasil yang lebih baik.

PERDARAHAN HEMORRHOID  Pengobatan medical:

 Diet tinggi serat  micronized flavonoid murni  intervensi bedah segera

Informasi pasca operasi  Sedikit nyeri pasca-operasi  Sedikit perdarahan pasca operasi pendarahan normal  Beberapa pasien: Temporary retensi urin  Tidak bisa duduk di kursi sampai dua minggu  Tidak bisa BAB/ sembelit  Beberapa mengalami prolaps

Instruksi pasca operasi 

Analgetika: parasetamol & ibuprofen

 Diet tinggi serat dan pencahar (lactulosa) untuk mencegah tinja impaksi / sembelit

 Mandi air hangat untuk mengurangi ketidaknyamanan  Basahi daerah luka dengan air untuk mengurangi rasa tidak nyaman dan tetap bersih

 Tidak ada aktivitas berat selama dua minggu ke depan  Tidak mengangkat barang yang lebih dari 5 kg selama dua minggu ke depan

 Tidak ada latihan selain berjalan selama dua minggu ke depan  Baik pria maupun wanita tidak melakukan aktivitas seksual selama 2 minggu

Kesimpulan  Hemoroid adalah adalah bantalan vaskular normal, penting untuk melindungi lubang anus dan berkontribusi dalam menjaga kontinensi anal.

 Symptomatic hemoroid karena kongesti dan prolaps bantal anal

 Dapat terjadi karena terdapat shunting arteriovenosa di bantal anal dan pembesaran arteri rektal dan berkurangnya aktivitas sfingter seperti otot pada pasien hemoroid, kerusakan jaringan penunjang pada bantalan anal

 Pengobatan rasional harus didasarkan pada patogenesis dan patologi hemoroid

Kesimpulan  Manajemen terapi untuk low grade hemoroid internal yaitu menghindari faktor risiko, diet tinggi serat dan flavonoid murni.

 Hemoroid interna kelas I & II dapat diobati secara konservatif dengan ligasi

 Operasi untuk hemoroid saat ini berubah dari menghapus tumpukan yang lebih menyakitkan untuk ligasi arteri dan mengangkat anal cushion ke posisinya (HAL_RAR) dan mempertahankan fungsi bantal anal

 Informasi pasca operasi dan instruksi harus ditujukan kepada pasien untuk memahami masalah dan untuk mencegah komplikasi

TERIMA KASIH